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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Complicações do IAM
GLAUCIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA
Professora Adjunto de Cardiologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro
glaucia @mls.com.br
2011
COMPLICAÇÕES DO IAM
• Ruptura -parede livre do VE-septo interventricular-músculo papilar
• Regurgitação Mitral-dilatação ventricular-disfunção do m. papilar-ruptura do m. papilar
• Trombos• Infarto de VD • Aneurisma ventricular
-verdadeiro-pseudo
Oh, Seward, Tajik, 1994 mod
CHOQUE CADIOGÊNICO
CATETER DE SWAN-GANZ
DISTÚRBIO COMENTÁRIOS
POAP ~ PDFAP
regurgitação mitral POAP > PDFAP, onda v
rotura do septo salto oximétrico, onda v
equalização diastólica
colapso x, pulso paradoxaltamponamento
choque hipovolêmico POAP ~ PDFAP
embolia pulmonar POAP < PDFAP
choque cardiogênico
equalização diastólica colapso y, Kussmaulinfarto de VD
choque séptico SvO2 , extração de O2
PVC POAP DC RVS
PERFIL HEMODINÂMICO
CRITÉRIOS HEMODINÂMICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou 30mmHg abaixo
do valor basal
Pressão Capilar Pulmonar > 18mmHg
Índice Cardíaco < 1,8 L/min/m²
Índice de Resistência Vascular Sistêmica > 2.000
dinas/s/cm³/m²
Diferença Arteriovenosa de O2 > 5,5 mL/dL
* ESTABILIZAR PA (VASOPRESSORES)
* VENTILAÇÃO MECÂNICA SE NECESSÁRIO
* TRATAR CONGESTÃO PULMONAR(DIURÉTICO+VENODILATADORES)
* TRATAR DOR TORÁCICA
* RESTAURAR O RITMO SINUSAL NORMAL
* OTIMIZAR O STATUS METABÓLICO
* DIMINUIR A PRÉ-CARGA ( VASODILATADORES)
* BALÃO DE CONTRAPULSAÇÃO AORTICO
* PREPARAR PACIENTE PARA APTC E/OU RVM
CHOQUE CARDIOGÊNICO
IAM DE VD
• Descrição inicial em 1930 - Sanders Am Heart J 1930; 6: 820
• Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com IAM inferior
• 3 a 8% dos IAM de VD têm manifestações clínicas
• IAM isolado de VD ocorre em menos de 5%
• Sinal de Kussmaull-aumento da pressão venosa jugular na inspiração > 10mmHg
• ETE pode detectar o infarto atrial
Clin Cardiol 1992,69
IAM DE VD
N EJM 1998;338:933
IAM INFERIOR + VD
IAM INFERIOR + VD
Feigenbaum, 1994
IAM VD - Complicações
AM J Cardiol 1983: 52; 912
JACC 1983: 1; 554
• Mais comum na 7a década, entre o 3o e o 6o dia do IAM
(descrito até a 3a semana)
• Ocorre em 8 a 17% dos óbitos hospitalares por IAM,
com incidência de 1 a 3% de todos os IAM
• Mais comuns em mulheres hipertensas
• Acomete 7 X mais o VE do que o VD
• IAM transmural lateral ou anterior que acomete pelo
menos 20% da massa ventricular
RUPTURA DA PAREDE LIVRE DE VE
• Angina, dor pleurítica, síncope, hipotensão, náuseas,
arritmias, taquidispnéia, morte súbita
• Distensão da veia jugular (29%), pulso paradoxal (47%),
dissociação eletromecânica, choque
• Equalização das pressões diastólicas por vezes está
ausente
• Mortalidade de 90% - hemopericárdio e tamponamento
• Uso de trombolítico com delta prolongado
(>10 horas - provavelmante IAM hemorrágico)
RUPTURA DA PAREDE LIVRE DE VE
NEJM 2003;348:3e
Homem hipertenso de 45 anos queixando-se de
náuseas, tonteiras e dor no peito. Apresentou angina
prolongada 3 semanas antes. Coronariografia mostrou
obstrução do ramo obstuso marginal.
ECOCARDIOGRAMA
• Derrame pericárdico > 5 mm
• Presença de coágulos no pericárdio
• Visualização direta do orifício
• Sinais de tamponamento pericárdico
• Incidência de 11% nas séries de necrópsia e 2% clínica
- após a era trombolítica- 0,2% GUSTO-I (64 / 41021p)
• Fatores de risco: mulher, idade avançada, IAM extenso,
IAM de VD
• Geralmente se associa a IAM de VD e no CIV complexo
pode haver comprometimento dos músculos papilares
(20%) ou parede livre de VE
• “Shunt” é função do tamanho da CIV , da RVP, da RVS
e da razão entre as função de VD e VE
• Incidência bimodal- no 1o dia e nos dias 3 a 5
(raramente após a 2a semana)
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
Pressões SaturaçãoVCS 62%
AD 13 mmHg 60%
VD 55/10 mmHg 82%
AP 55/24 mmHg 80%
POAP 26 mmHg 92%
onda V proeminente
Arterial 93%
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
• Dor precordial, taquidispnéia, hipotensão, choque
• Sopro intenso holosistólico na borda esternal esquerda,
irradiando-se para a base, apex e área paraesternal direita,
com frêmito palpável em metade dos pacientes
• Galope com B3 de VE e VD. Acentuação do componente
pulmonar da 2a bulha. Regurgitação tricúspide por vezes
• Causa menos EAP do que a ruptura do m. papilar
• Acometimento multiarterial
• Falência biventricular ocorre em horas ou dias
CIV simples
IAM anterior/apical
CIV complexa
IAM inferior
> mortalidade
Tipo I - ruptura abrupta
Tipo II - Adelgaçamento + trombo
Tipo III - Adelgaçamento + aneurisma
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
ECOCARDIOGRAMA• Visualização da ruptura do SIV - tamanho e localização
• “Shunt” esquerdo-direito com o Doppler colorido
• Padrão de sobrecarga ventricular direita
• Estimativa da pressão sistólica ventricular direita
(medida com o Doppler contínuo)
• Avaliação da função ventricular direita e esquerda
• Podem haver múltiplos defeitos
• Foi relatado ruptura de aneurisma do SIV para dentro do AD
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
Feigenbaum, 1994
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
Nanda , 1989
NEJM 2002;347:1426
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
NEJM 2002;347:1426
RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
• Ruptura no músculo
póstero-medial + comum
do que no ântero-lateral
• Ruptura do músculo
papilar do VD é rara e
pode causar importante
regurgitação tricúspide
e IVD
• Ocorre em IAM < do que
os do CIV e a Cineangio
mostra < extensão da
doença coronariana
Pressões Saturação
VCS 62%
AD 13 mmHg 60%
VD 45/10 mmHg 62%
AP 55/24 mmHg 60%
POAP 36 mmHg 78%
onda V proeminente > 10 mmHg média
Arterial 93%
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
• Incidência de 1% , ocorrendo mais freqüentemente
no 1o dia do IAM (1-14 dias)
• Dispnéia abrupta com edema pulmonar e hipotensão
• Novo sopro sistólico suave, sem frêmito, com sinais
variáveis de sobrecarga ventricular direita, edema
pulmonar severo e choque cardiogênico
• Mortalidade com o tratamento médico de 90% e no
cirúrgico de 40-90%
ECOCARDIOGRAMA
• Hipercontratilidade do VE
• Ruptura do músculo papilar ou da cordoalha tendínea
• “Flail leaflet”
• Regurgitação mitral severa no Doppler colorido
• Diagnóstico diferencial com outras causas de RM
• Ruptura do m. papilar posterior 6 a 10 x + freqüente
do que o anterior (dupla irrigação)
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
Br Heart J: 1982,598
Braunwnald, 1997
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
Oh, Seward, Tajik, 1994
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
Oh, Seward, Tajik, 1994
DISFUNÇÃO DO MÚSCULO PAPILAR
Feigenbaum, 1994
PSEUDOANEURISMA
Braunwnald, 1997
PSEUDOANEURISMA
• Rutura do músculo contida por hematoma, trombo e pericárdio,
sem elementos da parede múscular. Mantém contato com a
cavidade ventricular através de um pedículo estreito.
• Os trombos podem causar embolização arterial
• Ruptura do pseudoaneurisma ocorre frequentemente sendo
marcada por choque com dissociação eletromecânica e
tamponamento pericárdico
ECOCARDIOGRAMA
• Em sístole a cavidade do aneurisma ventricular esquerdo
geralmente diminui, enquanto do pseudoaneurisma
freqüentemente se expande
• Localização mais freqüente é na parede lateral devido a
oclusão da artéria circunflexa
• O Doppler colorido detecta o fluxo para dentro e para fora
do pseudoaneurisma
NEJM 2001;344:1910
Mulher de 71 anos apresentando-se
com taquidispnéia, duas semanas
após IAM póstero-inferior
PSEUDOANEURISMA
PSEUDOANEURISMA
Feigenbaum, 1994
Br Heart J: 1989,62
PSEUDOANEURISMA
Oka & Konstadt, 1996
ANEURISMA DE VE
ANEURISMA DE VE
ANEURISMA DE VE
• A definição obtida com o ecocardiograma é muitas vezes
superior a da angiografia convencional ou com radionuclídeo
• Os aneurismas são mais comuns no IAM anterior
• Localizados no apex em 85-90% e 10-15% póstero-basal
• Comumente observa-se contraste espontâneo próximo aos
segmentos acinéticos- precursores dos trombos
• O ecocardiograma é util para definir a quantidade de músculo
não envolvida no aneurisma- sobrevida da aneurismectomia
ANEURISMA DE VE
Feigenbaum, 1994
ANEURISMA DE VE
Feigenbaum, 1994
TROMBO DE VE
Braunwnald, 1997
• Localizam-se mais freqüentemente no apex em decorrência
de um IAM anterior
• Diagnóstico diferencial com reverberação- observar movimento
anômalo da parede adjacente
• Podem também der vistos no septo interventricular , parede
posterior, ventrículo direito
• Embolização a
distância
TROMBO DE VE
Feigenbaum, 1994
TROMBO DE VE
Feigenbaum, 1994
COMLICAÇÃO DO TROMBO DE VE