SEQÜÊNCIA DAS DROGAS, IDADE DE INÍCIO E

TRAJETÓRIAS DO USO COMO PREDITORES DE

ABUSO/DEPENDÊNCIA NO ADULTO JOVEM

Erich Labouvie e Helene R. White

Flávia S. Jungerman -UNIAD

Cambridge University Press 2001

STAGES AND PATHWAYS OF DRUG INVOLVEMENT

Examining the Gateway Hypothesis

• Discussão sistemática da Hipótese da Porta de Entrada e Passagens.

• Visão geral e crítica.• Modelos

neurobiológicos.• Conceitos

epidemiológicos.• Aspectos sociais –

prevenção e intervenção.

Science and Technology Newsletter January 2003

DENISE B. KANDEL

• Professora de Psiquiatria Social na Universidade de Columbia.

• Chefe do Departamento de Epidemiologia do Abuso de Substâncias do Instituto de Psiquiatria do Estado de Nova Iorque.

                         

               

Science and Technology Newsletter January 2003

DENISE B. KANDEL

• Na década de 1960, o abuso da droga ganhava reconhecimento como um campo importante de estudo.

• Aumenta o interesse de Kandel e ela conduz um estudo longitudinal com 1325 indivíduos com idades de 15-16, 24-25, 29-30 e 35-36, um ponto crucial na sua carreira.

• “Fui financiada para estudar somente a maconha, não enfatizei a meu gerente de pesquisa o fato que eu também fazia perguntas sobre fumar e beber - uma parte muito importante do estudo."

Science and Technology Newsletter January 2003

DENISE B. KANDEL• Os achados de Kandel são freqüentemente mal

interpretados: “Não significa que porque você começa com tabaco, você está indo se transformar um viciado em heroína. Este raciocínio é completamente falso. Muitas pessoas começam a fumar, mas somente alguns vão usar heroína. O uso de uma droga em um estágio mais baixo pode ser necessário mas não uma condição suficiente para progredir para um estágio mais elevado."

• Mudança no pensamento do NIDA: "os programas de prevenção às drogas que alvejam os jovens, agora também são dirigidos ao fumar e beber."

Introdução• De acordo com Wohwill (1973), as trajetórias de

desenvolvimento podem ser descritas em termos de muitos parâmetros que indiquem mudança;

• Esta variação demonstra que é impossível abarcar todos os fatores que contribuem para o desenvolvimento de cada indivíduo;

• Os estudos empíricos destes parâmetros têm 2 objetivos:1- Identificar fatores e mecanismos que produzem diferenças nos indivíduos e 2- se diferenças em um parãmetro predirá diferenças no desenvolvimento futuro.

Introdução II

• As teorias da dependência dão pouca direção em relação a em qual destes muitos parâmetros focar;

• Talvez porisso, a maioria dos estudos foca no sequenciamento do uso de drogas e na idade de início como os mais relevantes.

A teoria da “Porta de entrada”• Muitos estudos mostraram que existe uma sequência

comum de inicio de uso de drogas, que começa pelo cigarro/ou álcool que procede para maconha e drogas mais pesadas. (Kandel et al, 1992, 1999);

• Esta sequência foi comprovada internacionalmente;• Pressupõe que quem chega a um estágio mais

avançado de uso de droga passou pelo estágio anterior;

• Entretanto, o contrário não se aplica: a maioria das pessoas pára em um estágio precoce sem seguir toda a sequência.

Evidências contra a teoria• Quando focado em usuários pesados, os estudos mostram

que a sequência típica é rara (Golub &Johnson, 1994; cap.5 do livro);

• Os mesmos constataram o papel mais importante da maconha como precursor do uso de drogas mais pesadas do que o álcool;

• Mackesy-Amiti e colegas (1997) estudaram uma população de baixa renda e Nova York e constataram que somente 33% dos usuários seguiu o caminho ‘álcool-maconha-drogas pesadas. Somente 60% dos usuários fumou maconha antes de usar outras drogas comparado com 90-95% da população geral;

• Em geral, considera-se a visão desta teoria muito simplista, impossibilitando acompanhar as mudanças de prevalência do uso de drogas no mundo ao longo dos anos.

Controvérsias

• Denise Kandel frisa que estar em um estágio não leva necessariamente ao seguinte. Porém, entrar em um estágio pode ser necessário mas não suficiente para seguir para o outro.

• Kandel também considera esta teoria de valor para verificar os fatores de risco que levam os indivíduos a passarem de um estágio para o outro.

• Mas se o interesse se amplia de idade de início para predição de abuso/dependência na vida adulta, esta teoria é de pouco uso.

Ideal• Estudar idade de início como preditor encarando

suas facetas: intensidade do uso e grau : abuso ou dependência

• Examinar a distância temporal dos resultados a serem considerados (o quão próximos ou distantes estão do evento em si).

• Proposta: estudar idade de início e sequenciamento do uso em termos das suas mudanças intrapessoais e no próprio indivíduo.

Este estudo

• Medidas utilizadas:

- Idade de início;

- Sequência da iniciação;

- Trajetórias baseadas na idade de início

de uso e intensidade deste uso em

vários momentos.

Objetivos do estudo• Incluir vários momentos no tempo,

objetivando ver as alterações individuais de intensidade do consumo ao longo do percurso;

• Procurar perceber qual dos 3 parâmetros é o mais útil para predizer abuso/dependência de drogas na fase adulta;

• Perceber influência de fatores de risco na fase adulta obscurecem valor preditivo do fator;

• Examinar se fatores de risco na adolescência média são preditivos de diferença nas histórias de uso .

Desenho e amostra

• Randomizados por ligações telefônicas, entre 1979 e 1981;

• 200-225 homens e mulheres de 12, 15 ou 18 anos. N= 1380

• Amostra com tendência a estar melhor financeiramente e ‘mais bem educada’. Mas representativa da região.

• Testados em T1 (79-81), T2 (82-84), T3 (85-87) e T4 ( 92-94).

• 91% da amostra voltou em T4.

Medidas• Idade de início de uso;• Intensidade do uso de drogas;• Sequência do uso de drogas (Não uso, Uso de

drogas lícitas apenas, Uso de drogas lícitas 1o seguido das ilícitas, Uso concomitante de drogas lícitas e ilícitas, Uso de drogas ilícitas 1o seguido das lícitas)

• Abuso/ dependência de drogas em T4;• Fatores de risco na adolescência com 15 anos;• Fatores de risco na vida adulta em T4.

RESULTADOS

Idade de início• Idade média aumenta de álcool-13,56 /cigarro-

12,90 para maconha-14,85 e para drogas pesadas-16,91;

• A probabilidade de escalar no uso (= ter usado a substância em um dos 4 períodos 20 ou mais vezes) e de persistência (ter usado 10 ou mais vezes durante pelo menos 3 dos 4 períodos) foi decrescendo do álcool para as outras drogas (Tab 2.2)

• A correlação entre idade de início e intensidade do uso não existe sempre e quando existe, é moderada (Tab2.3)

Sequência• Uso de drogas lícitas 1o seguido das ilícitas

predominou- 66,7%• Uso de drogas ilícitas 1o seguido das lícitas é o

anti-tipo- 4,1%• 85,1% dos que iniciaram qualquer uso, seguiram

sequência a confirmar ‘Hipótese da Porta de entrada”.

• Para os que experimentaram ambas as drogas, o início de uso foi o mais cedo (11,6 ou 11,7 anos), comparado com 13, 6 anos para os que usaram os 2 tipos de droga ao mesmo tempo. Os que iniciaram pelas ilicitas chegaram mais rápido às licitas (2,5 anos) do que o contrário (3,7 anos);

• Observado X Esperado (Tab 2.4).

Trajetórias de desenvolvimento baseadas em idade de início e intensidade

• AL= início do uso de todas as drogas mais cedo que a média e uso acima da média na adolescência seguido de níveis medios de uso depois dos 21;

• HC= início do uso de tabaco mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente de cigarro na fase adulta;

• HA= início do uso de álcool mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente de álcool na fase adulta;

• HD= início do uso de drogas ilícitas mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente destas drogas na fase adulta;

Tabela 2.5 mostra que as trajetórias estão amplamente associadas à intensidade do uso e que o AL realmente diminui uso de todas as drogas em T4= VALOR DA INTENSIDADE E DO ELEMNTO TRAJETÓRIA NA ANÁLISE DA HISTÓRIA DE USO

Predizendo Abuso/dependência de drogas na fase adulta pelas características das

trajetórias

• Analisando os 3 preditores: idade de uso, sequência de início e componentes da trajetória, este 3o é que mais determina abuso/dependência de álcool, maconha e drogas pesadas em T4. (Tab 2.6- regressão logística, R-squares é mais alto qto maior a variação dentro do elemento)

Predizendo Abuso/ dependência das trajetórias e dos fatores de risco em T4

• Acrescentar análise dos componentes de risco em T4 produz apenas uma leve melhora na análise, mostrando mais uma vez do valor das trajetórias como preditores de abuso/dependência.

• Apesar disso, riscos sociais em T4 aumentam a predição de abuso/dependência de álcool e maconha e a presença de riscos pessoais (falta de auto-controle e falta de organização mental) em T4 aumentam a predição de abuso/dependência de álcool e drogas pesadas.

• Surpreendentemente, afeto negativo é neutro.• HA prediz abuso/dep. De álcool e HD prediz

abuso/dep. Dos 3. (Tab 2.7)

Preditores das trajetórias de uso na adolescência (T1)

• Afeto negativo é neutro;• Delinquência aos 15 anos, só influi em AL

sugerindo que a estrutura de comportamentos-problemas são um fenômeno restrito à adolescência;

• Altos níveis de impulsividade e desinibição predizem HA e HD, em paralelo com falta de auto-controle e confusão mental em T4.

• Sexo conta menos para tabaco e mais para álcool e drogas.

Vantagens do estudo• Longitudinal prospectivo: da

adolescência à fase adulta;

• Informações sobre uso obtidas em 4 momentos diferentes;

• Idade de início medidas em momentos relativamente próximos ao início do comportamento propriamente dito;

• A amostra é não específica, permite generalização.

Limitações do estudo

• Por ser uma amostra normal, não inclui usuários pesados;

• Apesar de prospectivo, inclui indivíduos que entraram com 18 anos, sendo muitos dados avaliados retrospectivamente;

• Se mais de uma droga foi iniciada juntamente com outra, impossível prever qual foi inicada antes.

Conclusão 1• Importante distinguir entre início precoce que é

seguido por um uso limitado na adolescência e início precoce seguido de um padrão alto de uso crônico: Não só inicio de uso é importante mas o que ocorre depois- Diferença entre início precoce ’ normal’ e ‘suscetível a

problemas’ (Pedersen e Skrondal, 1998)- Diferença entre adolescentes Tipo I e Tipo II (Weber et

al, 1989)

O uso crônico se apresenta nos adolescentes com fatores de risco sociais e tbém pessoais além de ser mais frequente nos Tipo II/ ‘suscetíveis a problemas’.

Conclusão 2• Uma descrição da história de uso dos indivíduos

baseada na idade de início e intensidade do uso é preferível do que as descrições baseadas apenas em idade de início ou sequência de início para prever abuso/dependência na fase adulta recente.

É mais efetivo estudar não só os pontos de início mas as informações entre estes pontos já que ocorrem muitas mudanças no padrão de uso da adolescência para a fase adulta, importantes de serem consideradas.

Conclusão 3

• Existe pouca evidência para a noção de que início do uso de álcool e tabaco servem como ‘Porta de entrada’ ou marcador para o desenvolvimento de abuso/dependência de maconha ou drogas pesadas.

O que aparece é o início precoce do uso de maconha e drogas pesadas associado ao desenvolvimento de abuso/dependência de álcool e outras drogas no futuro.

Conclusão 4• Não é somente útil distinguir entre aparecimento

das sequências (onset sequencies) e estágios do uso, mas o conceito de estágio de uso pode ser bem aplicado sem a referência ao conceito de sequência:- Sequência de início=ordem de iniciação nas drogas- Estágio de uso=o nível mais alto de uma droga já

iniciadaOs dados sugerem que o 2o conceito auxilia mais

na compreensão daqueles que vão desenvolver problemas futuros: isto é, os que estão usando mais determinada droga têm mais chance de ter problemas independente da ordem que as utilizaram.

Conclusão final

• Os conceitos de idade de início e sequência da iniciação são mais úteis se aplicados para análise de um espaço de tempo curto, focado na adolescência.

• Se o tempo se alonga, reduz o valor das diferenças individuais;

• Há diferenças nas interpretações sobre a “Hipótese da Porta de entrada”, dependendo do tempo de análise.