Radiologia OdontologicaDr. MURILLO B. TORRES

R. Visconde de Piraja, 303/510 - Ipanema - RJ - Cep 22410-001www.romt.coni.br

2° Radiologists: RAFAEL P. MENDONQA

Pacientc: DatadeNasc:

Dr.:

2247-0189

3042-4808

3579-8250

REQUISIQAO DE RADIOGRAFIAS

Dentes deciduosDenies permunentesMaxitai Lulu direitn Maxilai lado esquerdo

IS 1? 10 15 14 13 12 II 21 22 23 24 25 26 27 28

41 47 46 -:5 44 13 12 II 31 32 33 34 35 36 17 IS

Mandibula lado ditcito Mandiblllu lado cuiuurdo

Maxilar lado direiln Maxiloi lado esquerdo

55 54 53 52 51 (.1 62 (.3 1,4

85 84 83 82 81 7i 7: 73 74 75

Mandibula lado direilo Mandibula ladi esquerdo

I I Periapical de urn ou mais dentes (assinalar grade acima)I I Periapical completo com interproximals (bite-wing)I I Periapical completo com interproximals (bite-wing) e panoramicaLJ Interproximals (bite-wing)LJ Panoramica com inlra-orais complementares Q Panoramica SimplesLJ Panoramica com ampliavao vertical constantede 26%

Tomografia Computadorizada (Cone Beam)I I Para Implantes dentarios

D Maxila TotalD Mandibula TotalI I Regiao assinalada (usar grade acima)

I | ATM • Boca Aberta LJ Fechada LJ Repouso

I I Seios Maxilares

I I Outras Finalidades: ,

I | Estudo completo para Ortodontia / Ortognatica . —

1 I Avaliacao dentaria (usar grade acima)Formas deenvio: • impresso l~l CD(especificar abaixo) I I Somente em CD (especilicar abaixo)

I I Denial Slice LJ Implant viewer LJ I-CAT visionD SliceGuide • NobelGuide D DICOM

I I Prototipagem

] Maxila LJ Modelo Opaco LJ Modelo Transparente LJ Incluir arco zigomat

I I Mandibula LJ Modelo Opaco LJ Modelo Transparerae

J Face Estendida(tnand(bula e maxila inclufdas)

•FotO 3D da face

(Tamanho Real)

• Cefalometrica de frente sem tracado LJ Cefalometrica de (rente c/ tracado Ricketts• PA da mandibula D Cefalometrica a 45a D Radiografia mento naso para os seios maxilaresLJ Cefalometrica de perfil sem tracado• Cefalometrica de perfil com tracado de Steiner e Tweed (manual)LJ Cefalometrica de perfil com tracado computadorizadoLJ Steiner; LJTweed LJBimler• Ricketts Frontal; • Ricketts Perfil •Unicarap LJUSPr~| Downs; LJ Erapcao deTerceiroMolar; LJ Padrao Profis;• petrovte (Lavergne/Petrovic); • Schwarz; • Sassouni; LJ• Outra analise: • Alexander • VIMJD Sem laudo, entrega em 20 minutos. Exceto: TC, Modelo, Tele c/ tragados e Prototipagem

cont. verso

LJ Radiografia do punho e mao (idade ossea para fins ortodonticos) LJ Submento-vertice (Hirtz)

iZI ATM - Transcranianas com boca fechada, rcpouso e aberta e transorbitarias

LJ Oclusal LI Superior LJ Inferior

D IMAGEM DIGITAL (SERA ENVIADA AIMAGEM EM FILME EEM CD)

MODELOS

• Modelos em gesso zocalados • Analise da discrcpancia (calcografia)D Modelos em gesso recortado (padrao UFRJ) D Analise de Bolton• Modelos de trabalho D Modelo 3D (virtual), cm tamanho realI—. com software para visualizacao.U Modelos zocalados em acrilico rj Moldagcm cm pvs para invisalignDOCUMENTAQAO FOTOGRAFICA

Extra-orais

0 Frcnte

1 | Frente sorrindo

Q Perfil direitoj Perfil esquerdo

I | Perfil direito sorrindo

] Perfil esquerdo sorrindo

Dor na regiao

• 45°

] 45" sorrindo

D Foto 3D da face(tamanho real)

Intra-orais

0 Anterior (dentes entreabertos]1 | Oclusao anterior

[~1 Oclusao lateral dircita~2 Oclusao lateral esquerda] Visao oclusal superior

] Visao oclusal inferiorEH Foto (escaneamento) da face oclusal dos modelos degesso• Padrao BBO

• DOCUMENTACAO DIGITAL (CD COM PROGRAMA PARA VISUALIZACAO - RADIOCEF)

INFORMAgOES:

- Suspeita de fratura na regiao

- Aumento de volume na regiao

- Outros

Aceitamos:

VtSA