salmonella enteritidis

Surto de Infecção Alimentar por Salmonella enterica sorotipo Enteritidis em festa de

casamento, Município de São Paulo – Setembro de 2006

Geraldine MadalossoCentro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD

Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISASecretaria Municipal de Saúde

Prefeitura do Município de São Paulo

Salmonella Enteritidis

• Família Enterobacteriaceae

• Gênero Salmonella

• Subespécie enterica

• Sorotipo Enteritidis

• Mais comum no mundo

• Via de transmissão

• Alimentos

• Contato direto


Fonte• Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos)

• Carnes• Ovos• Leite• Outros

• Ovos• Contaminação pode ocorrer tanto pela casca infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana


Período de Incubação• 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas

Síndrome clínica mais comum: gastroenterite• Febre• Cólicas abdominais• Diarréia

• Duração média de 4 a 7 dias• Geralmente é autolimitada

Surtos de DTA – Estado de São Paulo, 1999 – 2008*

Etiologia/Doença NºSurtos

% Nº Casos %

Surtos de DiarréiaAguda

2113 87,3 69.350 94,4

- Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2

. Bacteria 488 62.2 18.054 41,8

.. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8

- Salmonella nãosorotipada

92 43,8 3.480 52,4

- SalmonellaEnteritidis

104 49,5 3.016 45,4

- SalmonellaTyphi

4 1,9 16 0,2

- SalmonellaTyphimurium

3 1,4 48 0,7

- Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2

Etiologia/Doença NºSurtos

% Nº Casos %

Surtos de DiarréiaAguda

2113 87,3 69.350 94,4

- Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2

. Bacteria 488 62.2 18.054 41,8

.. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8

- Salmonella nãosorotipada

92 43,8 3.480 52,4

- SalmonellaEnteritidis

104 49,5 3.016 45,4

- SalmonellaTyphi

4 1,9 16 0,2

- SalmonellaTyphimurium

3 1,4 48 0,7

- Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2

• 19/09/2006 - um hospital do Município de São Paulo notificou um surto de gastroenterite à vigilância local

• Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set)

• Todas referiam ter participado de uma festa de casamento, no dia 16/09/2006.

Caracterização do Problema

•Evento: Festa de Casamento

•Data: 16 de setembro de 2006• Hora: entre 10 e 23 horas• Expostos: aproximadamente 80 pessoas• Cardápio:

•Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça)•Salada de Maionese•Pão com carne moída•Mandioca cozida•Arroz bramco•Batata vinagrete•Salgadinhos•Bolo

Caracterização do Problema

A investigação teve como objetivos : Descrever as características do surto de gastroenterite quanto ao tempo, lugar e pessoa; Determinar os fatores de risco que contribuíram para a ocorrência do surto (alimentos consumidos); Evidenciar o agente etiológico do surto por análises laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos Detectar as falhas no processo de produção dos alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do patógeno;• Desencadear medidas de controle e prevenção de novos casos ou surtos semelhantes.

Objetivos

Métodos

Investigação Epidemiológica

• Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as pessoas que almoçaram na festa de casamento no dia 16 de setembro de 2006

• Formulário de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do CVE/SES/SP

• Levantamento dos dados de atendimento/hospitalização de casos nos prontuários médicos

• Estudo analítico de coorte retrospectiva

Métodos – Formulário de coleta de dados

Métodos

Investigação Laboratorial - Amostras clínicas: amostras de fezes dos doentes atendidos/internados

- Coprocultura: Laboratório do Hospital- Identificação de cepas: IAL Central

(Bacteriologia)- Amostras de sobras de alimentos servidos no churrasco

- Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP

Métodos

Definição de Caso

• Definição de caso suspeito: a pessoa que participou do churrasco no dia 16/09 e apresentou sintomas gastrointestinais .

• Definição de Caso Confirmado:- critério laboratorial: caso supeito com identificação da presença do agente etiológico nas fezes, e - critério clínico-epidemiológico: doente sem confirmação laboratorial.

Métodos

Tratamento dos dados e Análise Estatística

• Medida de associação = risco relativo (RR). • Testes de hipótese = qui-quadrado ( x2) e o

teste exato de Fisher. • Intervalo de confiança = 95% (IC95%)• Nível de significância de 5% (valor de p<0,05)• Softwares utilizados:

- Epi Info for Windows- Microsoft Excel.

Métodos – Banco de Dados

Resultados

SUVIS Vila Prudente/Sapopemba

Município de São PauloFavela do Iguaçu, Distrito de Sapopemba,Supervisão de Vigilância à Saúde (SUVIS) de Vila Prudente e Sapopemba.

•- precárias condições sanitárias

•- presença de esgoto à céu aberto,

•- locais com entulhos e lixo

•- casas com palafitas,

•- criação de animais, como galinhas e porcos.

•Pop: 514.618 habitantes (SUVIS)

•MSP: 10.879.619 habitantes

Caracterização do Lugar

Caracterização de Pessoa

Faixa Etária

Doentes Total Taxa de Ataque (%)<1 0 0 0,01 a 4 4 6 66,75 a 9 3 8 37,510 a 19 8 11 72,720 a 49 32 40 80,050 e mais 8 9 88,9Ignorada 3 3 100,0TOTAL 58 77 75,3

Taxa de Ataque (%)

Caracterização de Pessoa

Faixa EtáriaSexo

Feminino Masculino total<1 0 0 01 a 4 1 3 45 a 9 1 2 310 a 19 6 2 820 a 49 23 9 3250 e mais 4 4 8Ignorados 1 2 3TOTAL 36 22 58

• Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 anos)• Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);

Total de doentes = 58

Distribuição dos casos segundo sinais e sintomas e atendimento médico (N = 58)

Características n %Diarréia 54 93,1

Cólicas Abdominais 54 93,1

Náuseas 52 89,7

Febre 50 86,2

Cefaléia 48 82,8

Vômitos 43 74,1

Atendimento médico (PS/PA)

51 94,4

Internação 3 5,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12

16/9 17/9 18/9

nº c

asos

CASOS

Curva Epidêmica – Distribuição dos casos do surto segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54)

• Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 horas)• Período provável de exposição: 12h de 16/09• Duração da doença (em dias): mediana de 3 dias (2 a 9 dias)

Estudo de Coorte retrospectiva

Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no local da festa de casamento:

-Vigilância Epidemiológica

-Vigilância Sanitária

-Equipe PSF

-Agentes Comunitários

-Líder da Comunidade

Coorte retrospectiva: Análise univariada do risco associado aos alimentos consumidos

Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP

Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%

DOENTES

NÃO-DOENTE

S

TOTAL % DE DOENTE

S

DOENTES

NÃO-DOENTE

S

TOTAL % DE DOENTE

Smaionese 48 8 56 85,71 2 11 13 15,38 70,33 5,57 <0,001batata 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28bolo 29 12 41 70,73 21 7 28 75,00 -4,27 0,94 0,90coxinha 30 10 40 75,00 20 9 29 68,97 6,03 1,09 0,77pão com carne 24 13 37 64,86 26 6 32 81,25 -16,39 0,80 0,21mandioca 34 6 40 85,00 16 13 29 55,17 29,83 1,54 0,01arroz 30 5 35 85,71 20 14 34 58,82 26,89 1,46 0,02asa de frango 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28lingüiça 34 8 42 80,95 16 11 27 59,26 21,69 1,37 0,09carne bovina 46 14 60 76,67 4 5 9 44,44 32,22 1,73 0,10

RA (%) RRconsumiram o alimento não consumiram o alimento

Alimento Valor de p

Etapas de preparo do alimento suspeito: salada de maionese

Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP

Ingredientes Preparo Armazenamento/DistribuiçãoMolho de maionese:

Gemas cruas, óleo de soja, limão e sal

No dia 15/09/2006, na noite anterior à festa, os ingredientes foram colocados no liquidificador e batidos. Foram preparadas várias porções de molho, de acordo com a capacidade do copo do liquidificador. À medida que as porções ficavam prontas, eram colocadas em um mesmo recipiente e homogeneizadas.

O recipiente foi armazenado sob refrigeração em geladeira doméstica.Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas.

Hortaliças: Batatas e cenouras

No dia 15/09/2006 as hortaliças foram lavadas, descascadas e cozidas em água com sal.

Armazenadas sob refrigeração em geladeira doméstica. Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas

Salada de Maionese:

Molho e Hortaliças

No dia 16/09/2006, entre 9:00h e 9:30h, foi adicionado o molho de maionese às hortaliças cozidas. Toda a preparação foi colocada em uma única caixa plástica.

A salada de maionese ficou exposta para consumo sobre uma mesa no local da festa e permaneceu em temperatura ambiente das 9:00h até as 23:00h do dia 16/09/2006 (19 horas de exposição)

Análise laboratorial dos alimentos

Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central

Alimento (sobra) Microrganismo ResultadoSalgado frito (coxinha, risóles): Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g

Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gCarne Moída crua Salmonella spp. presençaLingüiça assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g

Salmonella spp presençaCarne Bovina assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gFrango cru Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g

Frango assadoColiformes a 45ºC 4,6 x 103 /gBacillus cereus acima de 2,0 x 105 UFC/gClostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/gSalmonella spp presença

MaioneseColiformes a 45ºC Acima de 1,1 x 104 /gBacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/gStaphylococcus coagulase positiva 5,0 x 104 /g

Salmonella spp presença

Sorotipagem = S. Enteritidis

37 amostras de fezes coletadas

23 amostras positivas para Salmonella spp.

IAL – Setor de Bacteriologia

23 amostras com Identificação de S. Enteritidis

Análise laboratorial de amostras clínicas

Conclusões

• O surto acometeu 58 pessoas na festa de casamento onde 77 pessoas participantes foram entrevistadas.

• A investigação epidemiológica do surto através do estudo de coorte retrospectiva evidenciou a transmissão alimentar do agente identificado, Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de maionese (Risco Relativo = 5,57; p<0,001).

Conclusões

• O critério de confirmação do surto investigado foi laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e no alimento incriminado (S. Enteritidis)

• Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de maionese caseira, associado ao tempo prolongado de exposição em temperatura ambiente (desde 10h da manhã até às 23h – período de ocorrência do churrasco) contribuiu para a sobrevivência e proliferação do enteropatógeno.

Conclusões

Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à temperatura inadequada

Recomendações

• Ações educativas na comunidade quanto ao preparo seguro de alimentos e boas práticas de manipulação foram as medidas adotadas para prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.

Agradecimentos

- Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba

- UBS/PSF Iguaçu

- Hospital Estadual de Vila Alpina

- Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do Município de São Paulo

- Instituto Adolfo Lutz – Central, Setor de Bacteriologia

Prefeitura do Município de São Paulo

Secretaria Municipal de Saúde

Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA

Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD

Vigilância Epidemiológica das DTA

E-mail: [email protected]

salmonella enteritidis

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