RQ.005.SGI.REV.00

Data emisso:

Data reviso:

EMPRESA / LOCAL DO TRABALHO:

/

COORDENADOR DE TRABALHOS SIMULTNEOS: ASSINATURA: HORRIO DE INCIO:

DESCRIO DO TRABALHO A SER EXECUTADO: EQUIPAMENTO: HIDROJATO EQUIPAMENTO: COMBINADOEQUIPAMENTO: AUTO - VCUO EQUIPAMENTO: COLETOR DE P

Riscos Potnciais no Local ou Equipamento:

Incndio ou exploso Contato com Produtos Qumicos Intoxicao/asfixia Queimadura

Queda de Material queda de Pessoas Choque Eltrico Outros

Riscos Qumicos no Local ou Equipamento:

Nenhum Inflamvel Corrosivo Txico Irritante Asfixiante Outros

Precaues Bsicas: Sim No Precaues Bsicas: Sim No

Colaboradores da rea Cientes do Servio Tubulao Raqueteada

Equipamento desenergizado - Bloqueado Tubulao Desconectada

Equipamento Despressurizado - Aberto Tubulao Despressurizada

Equipamento Drenado e Lavado Trabalhos em Espao Confinado

Vlvula Fechadas e Lacradas / Raqueteada Equipamento ou Local Descontaminado

Temperatura Ambiente

Observaes:

Equipamentos Individuais: Medidas Coletivas: Sim No

Capacete culos Protetor Auricular Avental Isolar a rea com Cones e Fitas

Luvas Couro Uniforme Vestimenta de PVC Vestimenta Hidrojatista Paralisar Trabalhos prximos do Local

Protetor Facial Mscara Semi Facial Mascara Facial Masc. Ar. de Cilindro Masc. Ar. De Linha Sinalizar com Placas indicativas

Mascara P - PFF1 Mascara P - PFF2 Mascara de Fuga Mascara Facial Creme Protetor Interditar Equipamento e trfego no Local

Tyvek - Amarelo Filtro Mecnico (Especificar) Filtro Qumico (Especificar) Definido Local para Retirada de Materiais

Necessidade de Duplo Talhabarte Creme Protetor Qumico / ACID Outras Medidas de Proteo (Especificar)

Medidas de Proteo:

de Conhecimento dos Funcionrios - Colaboradores, os Procedimentos em Caso de Emergncias?

(Sinais Sonoros de Alarme, Ramal de Emergncia, Plano de Emergncia, Localizao dos Equipamentos

de Emergncia e Pontos de Encontros, da Planta onde esta sendo Realizado o Servio)? Sim No Observaes: Cinto de Seg. Tipo Para-quedista

Equipamentos a Serem Verificados: Sim No Sim No

O Sitema de gua est Equipado com Filtro? Conexes, Oringues

O Sist. De gua Possui Manmetro de Presso, com Escala de 30% acima de Trabalho Pistolas, lanas, varetas

Bomba de Hidrojato Proteo partes Rotativas Bicos

Vlvula de Alvio Dispositivo de Seg. Botoeira

Malha de Segurana

Mangueiras, Rabichos

Observaes:

AVALIADOR NOME - (TEC. DE SEGURANA / ENCARREGADO / GERENTE COMERCIAL TCNICO / COORDENADORES)

/AVALIAO DO SERVIO GERAL ASSINATURA: HORRIO DE INCIO:

CONFORME NO - CONFORME SAC N:DESCRIO DO TRABALHO A SER EXECUTADO: EQUIPAMENTO: HIDROJATO EQUIPAMENTO: COMBINADOEQUIPAMENTO: AUTO - VCUO EQUIPAMENTO: COLETOR DE P

DATA:

PREVISO DE TRMINO

A - CONDIES IDEAIS PARA O LOCAL E EXECUO DE TRABALHO (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

B - PROTEO INDIVIDUAL E COLETIVA (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

C - EQUIPAMENTOS ESPECFICOS A SEREM UTILIZADOS (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

DATA:

PREVISO DE TRMINO

OBSERVAES IMPORTANTES (DESCREVA QUALQUER OCORRNCIA E/OU OBSERVAES RELEVANTES) - (OPCIONAL)

REGISTRO DE QUALIDADEAVALIAO E CONTROLE DOS PERIGOS E RISCOS EM SEGURANA E MEIO AMBIENTE

Luvas pvc

Luvas Pigmentadas

INFORMAES GERAIS (CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

AVALIADOR - (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

RQ.005.SGI.REV.00

6/10/2013

/

EQUIPAMENTO: COLETOR DE P

Queimadura

/

EQUIPAMENTO: COLETOR DE P

DATA:

PREVISO DE TRMINO

A - CONDIES IDEAIS PARA O LOCAL E EXECUO DE TRABALHO (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

B - PROTEO INDIVIDUAL E COLETIVA (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

C - EQUIPAMENTOS ESPECFICOS A SEREM UTILIZADOS (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

DATA:

PREVISO DE TRMINO

OBSERVAES IMPORTANTES (DESCREVA QUALQUER OCORRNCIA E/OU OBSERVAES RELEVANTES) - (OPCIONAL)

INFORMAES GERAIS (CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

AVALIADOR - (CAMPO PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)