riella | nutrição e o rim

Seção 1 | Fisiologia e Metabolismo, 1

Seção 2 | Avaliação e Diagnóstico Nutricional, 83

Seção 3 | Aplicações Clínicas na Doença Renal Aguda e Crônica, 111

Seção 4 | Intervenções Nutricionais em Situações Especiais, 251

Seção 5 | Manuais de Rotina Técnica, 351

Índice Alfabético, 371

Sumário

2ª ed.

Ri e l l a & Ma R t i n s

Nutrição Rime oNutrição

Rime o

Riella & M

aRtin

s

Riella & MaRtins

Nutrição Rime oA avaliação e as recomendações nutricionais tornam-se cada vez mais relevantes para os portadores de doença renal crônica, assim como, consequentemente, a importância deste livro único para a literatura científica.

Acompanhando a evolução das pesquisas, a segunda edição de Nutrição e o Rim apresenta um texto atualizado, que tem como base sólidas evidências clínicas, uma obra essencial para todos os profissionais envolvidos no cuidado integrado e multiprofissional dos pacientes portadores de doença renal.

Dividido em cinco seções – Fisiologia e Metabolismo, Avaliação e Diagnóstico Nutricional, Aplicações Clínicas na Doença Renal Aguda e Crônica, Intervenções Nutricionais em Situações Especiais e Manuais de Rotina Técnica –, Nutrição e o Rim não apenas se tornou um livro mais completo e bem estruturado, como também ganhou uma apresentação gráfica moderna, prática e atraente.

Principais características desta nova edição

• Conteúdo totalmente revisado e atualizado• Apresentação gráfica muito aprimorada• Figuras e imagens coloridas• Boxes intitulados Pontos-chave que ressaltam os

temas mais relevantes do texto• Texto baseado em evidências científicas• Definições e recomendações fortemente

referenciadas • Conteúdo online

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Nutrição e o Rim

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Riella | Nutrição e o Rim. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2013 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas cientí�ca, técnica e pro�ssional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de pro �ssionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo cientí�co e distribuí-lo de maneira �exível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-ros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Nutrição e o Rim

Miguel Carlos riellaProfessor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-

PR). Professor Titular de Clínica Médica e Diagnóstico da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Diretor do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Universitário

Evangélico e do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR. Ex-Research Fellow em Nefrologia da University of Washington, Seattle,

USA. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP. Fellow do American College of Physicians, Phyladelphia, USA. Chairman do Comitê de Nefrologia Intervencionista da International

Society of Nephrology (2013). Membro do Comitê Executivo do KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2013). Ex-Presidente da International Federation of Kidney Foundations (2009-2011), da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (1986-

1988) e da Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral – FELANPE (1987-1989). Membro da Academia Nacional de Medicina

e da Academia Paranaense de Medicina.

Cristina MartinsNutricionista pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas –

Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Nutrição Clínica pela New York University. Dietista Registrada pela American Dietetic Association. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Paraná. Especialista em Nutrição Renal

pela American Dietetic Association. Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Clínica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Coordenadora do

Setor de Nutrição da Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil. Diretora-Geral da NUTRO Soluções Nutritivas. Diretora Acadêmica e de Produção do

Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde.

Segunda edição

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Os autores deste livro e a editOra guanabara kOOgan ltda. empenharam seus melhores esfor-ços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

direitos exclusivos para a língua portuguesaCopyright © 2013 byEDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacionaltravessa do Ouvidor, 11rio de Janeiro – rJ – CeP 20040-040tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | [email protected]

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Capa: bruno Sales editoração eletrônica: Anthares

Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

Ficha catalográfica

r419n2. ed.

riella, Miguel Carlos nutrição e o rim / Miguel C. riella, Cristina Martins. - 2.ed. - rio de Janeiro : guanabara koogan, 2013. il.

iSbn 978-85-277-2259-9

1. rins - doenças - aspectos nutricionais. i. Martins, Cristina, 1963-. ii. título.

13-0463. Cdd: 616.6 Cdu: 616.61:613

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Alessandra Calábria BaxmannNutricionista. Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM).

Ana Maria VavrukMestre em Ciências da Saúde pela PUC-PR. Especialista em Nutrição Clínica pela FEPAR. Nutricionista do Hospital e Maternidade do Município de São José dos Pinhais (PR). Membro do Conselho Editorial do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais (CESCAGE).

Ana Paula Piccoli Farmacêutica da Fundação Pró-Renal Brasil (Curitiba/PR).

Aniely Bacelar Rocco de Lima Nutricionista pela Universidade Positivo. Especialista em Avaliação e Terapia Nutricional de Pacientes com Enfermi-dades Renais pelo Instituto Cristina Martins. Especialista em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia pela PUC-PR.

Cristian Vidal Riella Médico Residente de Clínica Médica do St. Elizabeth’s Medical Center of Boston, Tufts University School of Medicine, Boston, USA.

Elissa Caroline Basso CoutoEspecialista em Nutrição Clínica.

Ita Pfeferman HeilbergProfessora Associada da Disciplina de Nefrologia Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora Credenciada do Departamento de Nutrição da UNIFESP. Coordenadora dos Ambulatórios de Litíase Renal e de Rins Policísticos da UNIFESP.

Jéssica Fernandes de MacedoGraduada em Nutrição pela PUC-PR. Pós-Graduanda no Curso de Avaliação e Terapia Nutricional em Enfermidades Renais pelo Instituto Cristina Martins.

Colaboradores

Leonardo Vidal RiellaProfessor Assistente da Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA.

Marcelo Mazza do NascimentoProfessor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal do Paraná.

Margarete Mara da SilvaMestre em Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Assistente de Nefrologia da FEPAR.

Maria Aparecida Pachaly Mestre em Nefrologia pela UFRGS. Coordenadora Médica do Ambulatório da Fundação Pró-Renal Brasil. Professora da Disciplina de Nefrologia na Faculdade Evangélica do Paraná e na Universidade Federal do Paraná.

Mauricio CarvalhoProfessor Titular de Nefrologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor Adjunto de Medicina Interna do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Chefe dos Ambulatórios de Pes-quisa em Nefrolitíase do Hospital de Clínicas da UFPR e da Fundação Pró-Renal Brasil.

Mayara Natacha Cesca RedanaNutricionista da Fundação Pró-Renal Brasil.

Melissa M. Nihi SatoMestre em Ciências Médicas – Nefrologia pela UFRGS. Nutri-cionista da Clínica CDR de Curitiba.

Scheila KaramEspecialista em Terapia Nutricional nas Enfermidades de Adultos pela PUC-PR. Nutricionista da Fundação Pró-Renal Brasil.

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Material SuplementarEste livro conta com os seguintes materiais suplementares:

Ilustrações da obra em formato de apresentação (acesso restrito a JJ

docentes)

Apêndice 1 | Fórmulas de Nutrição Enteral para Crianças com JJ

Doenças Renais; Apêndice 2 | Procedimentos Operacionais Padronizados; Apêndice 3 | Suplementos Nutricionais

Para ter acesso a esse conteúdo, que é gratuito, o docente ou leitor deve se cadastrar em http://gen-io.grupogen.com.br. Além disso, para que este material específico seja válido, é necessário que se informe o código existente na etiqueta colada na parte interna da capa do livro.

GEN-IO (GEN | Informação Online) é o repositório de materiais suplementares e de serviços relacionados com livros publicados pelo

GEN | Grupo Editorial Nacional, maior conglomerado brasileiro de editoras do ramo científico-técnico-profissional, composto por Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária.Os materiais suplementares ficam disponíveis para acesso durante a vigência

das edições atuais dos livros a que eles correspondem.

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A segunda edição de Nutrição e o Rim preenche uma lacu-na na carente literatura sobre distúrbios e necessidades nutri-cionais em portadores de doença renal e lesão renal. Esta obra foi editada pelo Professor Doutor Miguel Carlos Riella e pela Nutricionista Cristina Martins, que, individualmente ou com seus colegas, escreveram a maioria dos capítulos do livro.

A doença renal crônica (DRC) e a lesão renal aguda (LRA) são atualmente reconhecidas como grandes problemas de saúde pública. Estima-se que a DRC acometa cerca de 10% dos adultos no mundo, e que essas pessoas sofram maior risco de morbidade e mortalidade precoce. Além disso, alega-se que, apesar de a DRC ser tipicamente progressiva, os portadores dessa patologia sejam mais propensos a mor-rer prematuramente de outras causas, e não de insuficiência renal. Dados comprovam que uma alimentação apropriada pode prolongar o momento necessário de se iniciar a tera-pia renal substitutiva (diálise crônica ou transplante renal). Ademais, em pacientes que desenvolveram doença renal crô-nica, a desnutrição energético-proteica está claramente asso-ciada a alta morbidade e mortalidade. As necessidades nu-tricionais de pacientes com DRC ou insuficiência renal estão bastante alteradas e requerem atenção especial para reduzir a morbidade e, provavelmente, a fatalidade desses pacientes. Do mesmo modo, a LRA é reconhecida como uma compli-cação comum com alta morbidade e mortalidade em pacien-tes hospitalizados, que apresentam necessidades nutricionais especiais. Além disso, os enfermos que desenvolvem LRA tendem mais a evoluir para a fase final da insuficiência renal, mesmo quando recuperam-se dessa lesão. Somados, a alta prevalência de DRC e LRA na população adulta, o prognós-tico adverso de pessoas com DRC ou LRA, as necessidades

nutricionais alteradas nos pacientes com DRC ou LRA e a influência do estado nutricional do paciente com DRC em sua evolucão conspiram para tornar este livro uma referência para os profissionais da área da saúde.

Nutrição e o Rim é organizado de maneira lógica, com-preensível e de fácil acompanhamento, com cinco seções que abrangem, de modo consistente, a partir de uma discussão sobre a anatomia normal e anormal, a fisiologia e o metabo-lismo do rim, a avaliação nutricional e o diagnóstico, o tra-tamento nutricional da DRC e da LRA, as questões nutricio-nais em condições especiais que envolvem o rim, incluindo, mas não limitando, a gravidez, o idoso, a síndrome nefrótica, a hipertensão ou os cálculos renais, e, finalmente, os manuais e as formulações que podem ser utilizados na aplicação prá-tica da terapia nutricional para pessoas com DRC ou LRA. Esta obra, escrita por brasileiros para a realidade deste país, representa um grande diferencial na literatura atualmente disponível sobre o assunto.

Por todas essas razões, Nutrição e o Rim é muito bem-vindo e proporciona um importante acréscimo para as obras com-pletas sobre a abordagem nutricional de portadores de DRC ou LRA.

Joel D. Kopple, M.D.Professor of Medicine and Public Health

David Geffen School of Medicine at UCLA and the UCLA Fielding School of Public Health

Los Angeles, CaliforniaDivision of Nephrology and Hypertension

Los angeles Biomedical Institute at Harbor- UCLA Medical Center

Torrance, California

Apresentação

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Embora com início rudimentar na década de 1960, a te-rapia renal substitutiva (TRS) tornou-se a salvação para mi-lhares de pacientes em todo o mundo, proporcionando uma aceitável qualidade de vida.

O prolongamento e a manutenção da vida de pacientes com doença renal crônica terminal, até então fatal a curto prazo, trouxeram a tona inúmeras situações desconhecidas dos nefro-logistas.

O exemplo mais evidente dessa situação foram os distúr-bios de cálcio, fósforo e PTH, bem como a doença óssea. As calcificações periarticulares de partes moles praticamente imobilizavam os pacientes, o que levou Belding H. Scribner, chefe da Nefrologia na Universidade de Washington, a comen-tar, em 1962: “tínhamos receio de transformar em pedra nos-sos pacientes.”

No fim da década de 1960, também surgiu a possibilida-de de suporte nutricional por meio da nutrição parenteral. Os alarmantes resultados obtidos, particularmente em indivíduos não catabólicos, despertou nos médicos e nutricionistas a ne-cessidade de se identificar precocemente sinais de desnutrição. Com isso, surgiram variados scores de avaliação nutricional, e não foi diferente na área nefrológica.

Desde o início da diálise, ficou evidente que muitos pacien-tes iniciavam a TRS desnutridos e que havia um impacto forte sobre a qualidade de vida e sobrevida deles. Atualmente, sabe-se que a depleção energético-proteica é comum nos pacientes com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles em TRS. A prevalência de desnutrição nessa condição tem variado de 18 a 70% na população adulta, e são cruciais a identificação e a intervenção nutricional precoce nesse grupo de pacientes.

Ao longo dos quase 40 anos de prática nefrológica, nosso grupo tem participado ativamente na educação de estudan-tes, médicos e nutricionistas. Exemplo disso é a publicação do livro Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos (1980), pela Editora Guanabara Koogan, que agora está na sua quinta edição (2010). Posteriormente, na área de nutrição, pu-

blicamos em 1988 a obra Nutrição Parenteral e Enteral pela mesma editora, com uma segunda edição em 1993. Ao longo dos anos, no entanto, concentramos nossos esforços na área de nutrição renal à medida que crescia o número de pacientes renais sob nossos cuidados.

Cristina Martins tem tido uma liderança extraordinária no Brasil na parte educacional da terapia nutricional renal. Além de ter desenvolvido cartilhas, folders, livros e manu-ais, como Nutrição Parenteral e Enteral (1999), Nutrição para Pacientes em Diálise Peritoneal e Transplantados Renais (2000) e Interações Droga-Nutrientes (1998), ela realiza anualmente cursos de nutrição renal para nutricionistas. Acompanhando a evolução do ensino a distância, Cristina implantou um bem-sucedido programa de capacitação de profissionais na área de terapia nutricional por meio do Instituto Cristina Martins.

Esta segunda edição de Nutrição e o Rim mantém a divisão didática da primeira em seções de Fisiologia e Metabolismo, Avaliação e Diagnóstico Nutricional, Aplicações Clínicas na Doença Renal Aguda e Crônica, Intervenções Nutricionais em Situações Especiais e Manuais de Rotina Técnica, além de uma atualizada relação de suplementos nutricionais disponível no site http://gen-io.grupogen.com.br.

Procuramos manter as informações atualizadas e funda-mentadas em evidências científicas, mediante uma extensa bibliografia. Ademais, introduzimos boxes de pontos-chave ao longo dos capítulos, com o intuito de ressaltar aspectos impor-tantes do texto para o leitor.

Acreditamos que este texto amplamente atualizado e re-ferenciado, indubitavelmente, será de grande utilidade para todos que integram a área da saúde, especialmente estudantes, médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais en-volvidos no cuidado integrado e multiprofissional do paciente renal.

Curitiba, janeiro de 2013.Miguel Carlos Riella

Prefácio

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Sumário


1 Noções de Anatomia e Fisiologia Renal, 3Estrutura renal, 4Funções do rim, 17Regulação de sódio e volume circulante, 19Água e osmorregulação, 21Referências bibliográficas, 24

2 Metabolismo de Proteí nas, Carboidratos e Lipídios na Doença Renal Crônica, 25

Introdução, 26Depleção energético-proteica, 26Metabolismo das proteí nas, 26Metabolismo dos carboidratos, 35Metabolismo dos lipídios, 36Conclusão, 41Referências bibliográficas, 41

3 Metabolismo de Água, Sódio, Potássio e Magnésio na Doença Renal Crônica, 44

Introdução, 45Metabolismo da água, 45Metabolismo do sódio, 45Metabolismo do potássio, 47Metabolismo do magnésio, 49Conclusão, 49Referências bibliográficas, 50

4 Metabolismo de Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica, 51

Metabolismo do cálcio, 52Metabolismo do fósforo, 54Metabolismo da vitamina D, 57Referências bibliográficas, 59

5 Metabolismo de Vitaminas e Oligoelementos na Doença Renal Crônica, 60

Introdução, 61Vitaminas, 61Oligoelementos, 68Conclusão, 70Referências bibliográficas, 70

6 Conse quências do Estado Nutricional sobre a Função Renal | Desnutrição e Obesidade, 73

Introdução, 74Jejum, 74Desnutrição, 76Obesidade, 77Conclusão, 79Referências bibliográficas, 80


7 Fatores de Risco Nutricional na Doença Renal, 85

Introdução, 86Fatores de risco nutricional, 86Conclusão, 91Referências bibliográficas, 91

8 Avaliação e Diagnóstico do Estado Nutricional de Pacientes Renais, 93

Introdução, 94Métodos de avaliação do estado nutricional, 94Diagnóstico nutricional, 106Conclusão, 107Referências bibliográficas, 107


9 Nutrição na Lesão Renal Aguda, 113Introdução, 114Nova terminologia, 114Classificações da LRA, 114Impacto da desnutrição na evolução dos

pacientes com LRA, 115Estado nutricional na LRA, 115Alterações metabólicas na LRA, 116Necessidades nutricionais na LRA, 119Terapia renal substitutiva na LRA, 123Hemodiá lise como estímulo para o

catabolismo proteico, 126

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xii Nutrição e o Rim

História da experiência clínica com suporte nutricional na LRA, 127

Terapia nutricional, 127Terapia farmaconutricional, 130Conclusão, 130Referências bibliográficas, 130

10 Nutrição na Progressão da Doença Renal Crônica, 133

Introdução, 134Progressão da doen ça renal, 134Fatores de risco nutricional, 138Avaliação do estado nutricional, 139Terapia nutricional, 139Conclusão, 145Referências bibliográficas, 146

11 Nutrição e Hemodiá lise, 149Introdução, 150Noções básicas de hemodiá lise, 150Prevalência de desnutrição em hemodiá lise, 152Conse quências da desnutrição de pacientes

em hemodiá lise, 153Causas de desnutrição na hemodiá lise, 153Obesidade, 158Avaliação do estado nutricional, 159Recomendações de nutrientes, 161Terapia nutricional, 165Outras terapias, 166Conclusão, 168Referências bibliográficas, 168

12 Nutrição e Diá lise Peritoneal, 174Introdução, 175Métodos, técnicas e indicações da diá lise peritoneal, 175Fatores de risco nutricional, 177Métodos de avaliação do estado nutricional, 181Recomendações de nutrientes, 184Terapia nutricional, 188Conclusão, 189Referências bibliográficas, 190

13 Nutrição e Transplante Renal, 192Introdução, 193Fatores de risco nutricional, 193Métodos de avaliação do estado nutricional, 198Recomendações de nutrientes, 200Terapia nutricional, 202Exercícios físicos, 205Conclusão, 205Referências bibliográficas, 205

14 Nutrição na Criança com Doença Renal Crônica, 207

Introdução, 208Fatores de risco nutricional, 208

Métodos de avaliação do estado nutricional, 209Recomendações de nutrientes, 213Terapia nutricional, 216Conclusão, 218Referências bibliográficas, 218

15 Controle de Cálcio, Fósforo e Vitamina D em Pacientes com Doença Renal Crônica, 220

Introdução, 221Metabolismo normal de cálcio, fósforo e vitamina D, 221Terapêutica, 222Conclusão, 225Referências bibliográficas, 226

16 Controle Nutricional das Dislipidemias na Doença Renal Crônica, 228

Introdução, 229Classificação laboratorial, 229Prevalência e fisiopatologia da dislipidemia na

doen ça renal, 229Terapia nutricional, 231Exercícios físicos, 237Tratamento farmacológico, 237Conclusão, 237Referências bibliográficas, 237

17 Interações Fármaco-Nutriente na Doença Renal Crônica, 241

Introdução, 242Farmacocinética e farmacodinâmica, 242Tipos de interações, 243Descrição das interações, 245Conclusão, 245Referências bibliográficas, 250


18 Nutrição na Hipertensão Arterial, 253Introdução, 254Prevalência, 254Morbimortalidade, 254Evolução da hipertensão arterial, 255Fisiopatologia, 255Fatores dietéticos que reduzem a PA, 255Fatores dietéticos com efeito limitado ou incerto na PA, 260Referências bibliográficas, 262

19 Nutrição na Síndrome Nefrótica, 264Introdução, 265Etiologia, 265Fisiopatologia, 265Hipoalbuminemia, 265Proteí na da dieta e hemodinâmica renal, 265Edema, 266

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Nutrição e o Rim xiii

Conse quências da alteração da membrana glomerular no metabolismo dos lipídios, 267

Hipercoa gulabilidade, 268Avaliação e acompanhamento nutricional, 268Recomendações de nutrientes, 268Suporte psicossocial, 273Conclusão, 273Referências bibliográficas, 273

20 Nutrição na Nefropatia Diabética, 276Introdução, 277História natural da nefropatia diabética, 278Medidas terapêuticas para a prevenção da

nefropatia diabética, 278Recomendações de nutrientes, 281Distúrbios gastrintestinais comuns na

nefropatia diabética, 284Conclusão, 287Referências bibliográficas, 287

21 Nutrição na Litía se Renal, 290Introdução, 291Patogênese, 291Tipos de cálculos, 291Nutrição e litía se, 291Conclusão, 294Referências bibliográficas, 295

22 Nutrição no Idoso Renal, 296Introdução, 297Envelhecimento e fisiologia renal, 297Tratamento dialítico do idoso, 297Fatores de risco nutricional, 298Métodos de avaliação do estado nutricional, 300Recomendações de nutrientes, 306Terapia nutricional, 307Conclusão, 308Referências bibliográficas, 308

23 Nutrição na Gestante Renal, 311Introdução, 312Gestação e fisiologia renal, 312Fatores de risco nutricional, 313Métodos de avaliação do estado nutricional, 315Recomendações de nutrientes, 318Terapia nutricional, 322

Conclusão, 323Referências bibliográficas, 323

24 Educação Alimentar de Pacientes Renais, 326Introdução, 327Adesão às orientações nutricionais, 327Princípios da educação alimentar, 329Educação alimentar de pacientes renais, 330Comportamento alimentar, 331Aplicação da educação alimentar em pacientes renais, 332Terapia cognitivo-comportamental, 337Desenvolvimento de mensagens e materiais educativos, 338Conclusão, 339Referências bibliográficas, 339

25 Suporte Nutricional do Paciente Renal, 341Introdução, 342Suplementos nutricionais orais, 342Alimentação por sonda, 342Alimentação parenteral, 344Formulações por via oral, sonda e parenteral, 346Conclusão, 349Referências bibliográficas, 349

Seção 5 | Manuais de Rotina Técnica, 35126 Manual de Procedimentos Operacionais Padronizados | Avaliação e Diagnóstico Nutricional do Paciente Renal Crônico, 353

Introdução, 354Atribuições do nutricionista renal, 354Primeira avaliação nutricional, 354Avaliação nutricional mensal, 360Avaliação nutricional semestral, 360Diagnóstico nutricional, 362Referências bibliográficas, 364

27 Manual de Procedimentos Operacionais Padronizados | Terapia Nutricional do Paciente Renal, 365

Introdução, 366Recomendações de nutrientes, 366Intervenção para o risco nutricional/desnutrição evidente, 368


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Introdução, J 342

Suplementos nutricionais orais, J 342

Alimentação por sonda, J 342

Alimentação parenteral, J 344

Formulações por via oral, sonda J

e parenteral, 346

Conclusão, J 349

Referências bibliográficas, J 349

Cristina Martins

Capítulo 25

Suporte Nutricional do Paciente Renal

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342 Nutrição e o Rim

IntroduçãoCC

Em pacientes com doen ça renal crônica (DRC) ou aguda, há forte correlação entre a mortalidade e a ingestão de energia e de nutrientes. A terapia nutricional (TN), independentemente da via de acesso, é um dos aspectos mais importantes para se alcançarem bons resultados.

Para qualquer situação e paciente, a modificação da dieta por via oral é o primeiro cuidado da TN, ou seja, as orientações nutricionais específicas e especializadas, com o objetivo de manter ou aumentar a ingestão alimentar por via oral, é a primeira e mais importante conduta. Outras opções, no entanto, devem ser consideradas em caso de insucesso da melhora dos marcadores nutricionais com o uso somente da dieta por via oral, e a primeira tentativa são os suplementos nutricionais por via oral.

A administração por via oral, entretanto, pode não ser viável na presença de sintomas como anorexia, confusão mental e letargia. Nesses casos, a próxima opção mais fisiológica é a alimentação por sonda. Todavia, a grande limitação dos pacientes adultos com DRC é que, como eles têm poder de decisão, não aceitam a colocação de sonda para alimentação. Por isso, essa modalidade quase sempre fica reservada a pacientes graves ou inconscientes. Em geral, a indicação da alimentação por sonda depende da gravidade da condição clínica do paciente, do nível de desnutrição e da inadequação na ingestão alimentar.

Se o trato gastrintestinal não for viá vel, total ou parcialmente, a nutrição parenteral é indicada. Além do modo convencional, em acesso central ou periférico, parcial ou total, os pacientes em diá lise têm a possibilidade de receber modalidades especiais de nutrição parenteral. Em hemodiá lise (HD), a nutrição intradialítica é uma alternativa em caso de perda parcial da capacidade de absorção intestinal de nutrientes. Uma solução de nutrição parenteral pode ser infundida durante o procedimento dialítico, 3 vezes/semana. Na diá lise peritoneal (DP), o uso de dialisato contendo aminoá cidos, em substituição parcial da glicose, é outro meio peculiar de nutrição parenteral.

Para pacientes graves com lesão renal aguda (LRA), a TN por sonda e/ou parenteral está indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance das necessidades de nutrientes por meio da dieta por via oral convencional, ou depleção nutricional preexistente. Para tais pacientes, a TN por sonda e/ou parenteral deve ser iniciada assim que haja estabilidade hemodinâmica. Mesmo sem o objetivo de oferecer quantidades significativas de nutrientes, a nutrição por sonda deve ser iniciada o mais breve possível no paciente com LRA, na tentativa de preservar o trofismo intestinal e as funções imunológicas.

Um ponto importante da indicação, manejo e sucesso nutricional é que a causa do problema deve ser investigada e tratada rapidamente. Um exemplo são os pacientes com anorexia secundária à uremia, caso no qual o suporte nutricional deve ser implantado rapidamente. Porém, para o sucesso da terapia e bons resultados para o paciente, é essencial que a raiz do problema seja solucionada. O paciente pode necessitar, por exemplo, de intensificação da dose de diá lise, pois, sem isso, o problema nutricional não será resolvido, mesmo com a implantação de TN especializada. A Figura 25.1 resume algumas etapas importantes na decisão do suporte nutricional a ser adotado em pacientes renais.

Suplementos nutricionais oraisCC

Além dos alimentos, os suplementos nutricionais, artesanais ou industrializados, podem ser indicados para que sejam supridas as necessidades de nutrientes de pacientes com doenças renais (ver Capítulo 27). Diversos estudos demonstraram que essa terapia é capaz de aumentar significativamente a ingestão energética e proteica, sem ultrapassar as restrições de fósforo e de sódio dos pacientes.15 Os suplementos nutricionais orais podem elevar a albumina sérica, bem como tratar ou evitar a desnutrição.1,2,512 Uma metaanálise que compilou 18 estudos em HD e DP (cinco randomizados e 13 não randomizados) mostrou que o uso de suplementos orais aumentou a ingestão de energia e de proteí nas,5 além de elevar a concentração da albumina sérica em 0,23 g/dl. Resultados semelhantes foram observados em um estudo randomizado e controlado,13 no qual a suplementação oral de 500 kcal e 19 g/dia de proteínas, durante 3 meses, aumentou a ingestão energética e proteica, que foi associada à elevação da albumina sérica. Outro estudo revelou que o uso de suplementos orais foi mais efetivo para elevar a albumina sérica na população em HD do que em DP.14 Os suplementos orais também auxiliaram na manutenção dos níveis plasmáticos adequados de vitaminas hidrossolúveis, com redução do risco de morte dos pacientes.15

Entretanto, após o primeiro mês de tratamento, uma das limitações do uso diá rio dos suplementos orais é a baixa adesão e/ou a descon ti nuação.5,16 O problema é que, com o tempo, os pacientes tendem a criar aversão ao sabor e/ou aparência, e recusam os suplementos. Por isso, Caglar et al. testaram a suplementação oral 3 vezes/semana, somente durante as sessões de HD, durante 9 meses.9 A suplementação melhorou a albumina sérica após o sexto mês, e houve melhora do escore da avaliação subjetiva global no final do estudo. A suplementação peridialítica, antes ou imediatamente após a sessão de HD, também foi investigada em adultos.17 Depois de 3 meses, houve manutenção das concentrações de albumina sérica e da qualidade de vida no grupo que recebeu o suplemento. Observouse piora desses parâmetros no grupo controle, o qual não fez a suplementação, portanto, a oferta durante as sessões de HD parece facilitar a aderência e a aceitação dos suplementos orais, o que pode ser ótima alternativa para melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes.16,18

Alimentação por sondaCC

A alimentação por sonda pode ser indicada para pacientes cronicamente anoréxicos e incapazes de ingerir quantidades adequadas de alimentos e de suplementos.19,20 Essa opção também deve ser considerada para pacientes hipercatabólicos, inconscientes ou com algum impedimento para a alimentação oral. O Quadro 25.1 apresenta os principais benefícios da nutrição por sonda para pacientes renais.

O perío do de ingestão oral inadequada, antes de indicar a alimentação por sonda ou outro tipo mais especializado de suporte nutricional, pode variar de dias a semanas, a depender da gravidade da condição clínica, do grau de desnutrição e/ou da inadequação da ingestão alimentar.

A sonda de alimentação pode ser nasogástrica ou nasoentérica, e, também, pode ser colocada por meio de ostomia cirúrgica ou endoscópica. As sondas nasais são indicadas para os pacientes com necessidade de alimentação a curto prazo. As gastrostomias e as jejunostomias são sugeridas,

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Capítulo 25 | Suporte Nutricional do Paciente Renal 343

principalmente, quando há previsão de alimentação por sonda por tempo prolongado. A gastrostomia e a jejunostomia, colocadas cirurgicamente ou por endoscopia percutânea, têm relatos positivos e são de uso comum em crianças com DRC.21 Essas modalidades são contraindicadas, porém, para pacientes adultos em DP, dado o aumento da incidência de peritonite.18 Os procedimentos podem comprometer a membrana peritoneal, que pode ser a única opção de vida para o paciente.

Em geral, a posição gástrica é a primeira escolha, na medida em que oferece maior facilidade na passagem, no posicionamento da sonda e na administração da dieta. A alimentação póspilórica, por outro lado, é recomendada para pacientes

que não apresentem boa tolerância à alimentação gástrica ou tenham alto risco de broncoaspiração. Algumas situações são:

alterações de consciên cia ■ausência ou redução do reflexo de vômito ■presença de estresse respiratório intenso ■êmese frequente ■refluxo gastresofágico ■história prévia de aspiração ■esvaziamento gástrico retardado. ■

Para sondas em posição póspilórica, a infusão con tí nua é a melhor opção para alcançar os objetivos de aporte energético e aumentar a tolerância à dieta.

Figura 25.1 Algoritmo de indicação da nutrição enteral e parenteral em pacientes renais. VO = via oral; ID = intradialítica; IP = intraperitoneal; GI = gastrintestinal.

Avaliação nutricional

Desnutrição Avaliação e aconselhamentos contínuos

Diálise eficiente ↑ Dose de diálise ↑ Parâmetros nutricionais

Disfunção GI presente Nutrição parenteral

• Hospitalar• Domiciliar• ID/IP

Retorno da função GIConsumo VO adequado

Avaliação eaconselhamento contínuos

Avaliação eaconselhamento contínuos

• Reforçar VO• Avaliar liberação• Avaliar suplementação

↑ Parâmetros nutricionais

↑ Parâmetros nutricionais

Nutrição por sonda

Retiradada sonda

Reforço dasorientações VO

Reavaliar/reajustarnutrição por sonda

Consideraroutros fatores

Diagnóstico etratamento do problema

• Doença sistêmica• Infecção, trauma, cirurgia• Distúrbio hormonal• Limitação física• Problema psicossocial• Interação fármaco/nutriente

N

N

N

N

N

N

N

S S

S

SS

S

S

S

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Capítulo 25 | Suporte Nutricional do Paciente Renal 345

de flebite. Um risco, porém, é que o paciente renal tenha o sistema imunológico suprimido, o que, potencialmente, aumenta o risco de infecções relacionadas com o cateter central. Além disso, a doen ça renal promove alterações na coa gulação, o que pode elevar o risco de complicações trombóticas atribuí das ao cateter. Portanto, a nutrição parenteral deve ser considerada somente após tentativas malsucedidas de todas as alternativas da alimentação por via oral e sonda, devendo ser usada somente no caso de o paciente estar desnutrido.

Na nutrição parenteral central convencional, é recomendado que a infusão seja feita por meio de bomba, podendo a solução ser infundida con ti nuamente por 12 a 24 h. Um método de infusão que pode ser usado é o cíclico, com duração de 12 h, rea li zado somente à noite, não limitando a liberdade de movimentos e possibilitando a independência do paciente durante o dia.

Para evitar complicações, a nutrição parenteral central convencional exige monitoramento frequente. A glicemia deve ser mantida em níveis adequados. Quando há intolerância à glicose, a infusão deve ser lenta, por mais tempo. Quando a administração é cíclica, o perío do de infusão pode aumentar de 12 para 16 h, e, para evitar a hipoglicemia ao término do ciclo, a retirada da solução deve ser gradativa. O monitoramento da glicemia deve ser feito no meio do ciclo e 1 hora após a retirada da infusão.

As soluções nutritivas parenterais podem ser de pronto uso, com volumes e composições predefinidas ou manipuladas. Por viabilizarem maior flexibilidade na prescrição, as soluções manipuladas são completamente modulares e podem ser in divi dualizadas na composição e volume desejados e customizados. As soluções de nutrição parenteral podem ser preparadas em sistemas 2:1 ou 3:1. No sistema 2:1, são reunidos, em uma mesma bolsa, os aminoá cidos, a glicose, os eletrólitos, os oligoelementos e as vitaminas. No sistema 3:1, por sua vez, também é adicionada a emulsão lipídica. A glicose é a fonte utilizada de carboidrato. O aporte proteico é feito pelas soluções de aminoá cidos. Soluções padrão de aminoá cidos têm equilíbrio entre essenciais e não essenciais, e são as mais recomendadas para pacientes renais.

As emulsões lipídicas são caloricamente mais densas, apresentam osmolaridade mais baixa e são fontes dos ácidos graxos essenciais linoleico e linolênico. Para evitar possível hipertrigliceridemia e disfunção imunológica, o aporte de lipídios por via parenteral não deve ultrapassar 30% do total energético.

Embora a nutrição parenteral central convencional seja arriscada e de custo elevado, há situações em que sua indicação é inevitável e pontual; ela pode salvar vidas quando o intestino não está funcional. Em outras palavras, a nutrição parenteral pode não ser a TN ideal para pacientes renais, mas pode preservar a vida até que a alimentação oral ou por sonda possa ser reiniciada. Esse tipo de terapia é mais indicado para pacientes hospitalizados que apresentam desnutrição grave e disfunção intestinal total ou parcial, consistindo em uma opção para pacientes hipercatabólicos e com manifestações gastrintestinais importantes.19 No caso da LRA, o declínio súbito da função renal, em horas ou dias, prejudica o funcionamento de diversos órgãos e sistemas.26 A uremia pode desencadear anorexia, náuseas, vômitos, disgeusia, colite, úlceras, sangramentos, disfunções gastrintestinais, anemia, letargia, polineuropatia periférica, arritmias, convulsões, dispneia, alterações mentais e no nível de consciên cia. Com isso, a nutrição parenteral é, geralmente, indicada no perío do inicial da enfermidade.

Por outro lado, para pacientes renais ambulatoriais, como os em diá lise, a nutrição parenteral pode ter limitações. Há neces

sidade de cuidados com o cateter e monitoramento da taxa de infusão, além de restrição da atividade física. Outro problema é a possibilidade de estenose da veia central, como a subclávia, usada para a nutrição parenteral. Se isso ocorrer, haverá comprometimento do uso atual ou futuro dessa via central como acesso vascular para a HD, e, ainda, como mencionado, haverá maior risco de infecção oriunda do cateter venoso.

Pontos-chave

• Umadaslimitaçõesdousodiáriodossuplementosoraiséabaixaadesão e/ou a descon ti nuação

• Muitospacientesrenaisnãorecebemaalimentaçãoporsondaporcausadedistúrbios clínicos e psicológicos, a saber: a dismotilidade gastrintestinal, a depressão e a pouca competência mental

• AnutriçãoparenteralpodenãoseraTNidealparapacientesrenais,maspodepreservaravidaatéqueaalimentaçãooralouporsondapossaserreiniciada.

Nutrição parenteral intradialíticaC■

Além da modalidade convencional, por acesso venoso central ou periférico, a nutrição parenteral intradialítica (NPID) é uma opção peculiar para pacientes em HD. Porém, ela só pode ser recomendada em caso de necessidade parcial da alimentação parenteral, ou seja, essa modalidade não é capaz de ofertar a necessidade total diá ria de nutrientes para um paciente. Para a indicação da NPID, o paciente deve estar ingerindo parte de sua necessidade nutricional diá ria por via oral ou sonda.

Na NPID, aproveitase a via de acesso venoso da HD, a fístula arteriovenosa, para a infusão de nutrientes (Figura 25.2). É importante que a inserção da agulha seja feita na linha de retorno venoso, e não diretamente na fístula. Em função do alto fluxo arteriovenoso, é considerada uma nutrição parenteral central. Essa terapia fornece energia e nutrientes somente nos dias de tratamento dialítico, em geral, 3 vezes/semana. A solução de NPID é administrada, preferencialmente, durante todo o perío do da sessão de HD, em taxa constante de infusão; taxa que é determinada dividindose o total do volume da solução pelo tempo da sessão de HD.

Sob o ponto de vista metabólico e nutricional, a estratégia é eficiente para reverter o hipercatabolismo proteico e o aumento do gasto energético que ocorre durante o procedimento de HD.27 Os benefícios da NPID são apresentados no Quadro 25.2.

A NPID é um meio não fisiológico de fornecer nutrientes. Uma vez que não passa pelo trato gastrintestinal, ela não proporciona os benefícios do contato direto dos nutrientes com a mucosa intestinal, como o estímulo de hormônios tróficos. Porém, para a indicação da NPID, é obrigatório que os pacientes estejam recebendo nutrientes por via enteral. Outro ponto importante é que a NPID apresenta custo superior à TN por via oral e sonda. Com base nos estudos existentes, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro da NPID como suplemento nutricional em pacientes desnutridos em HD.28

Nutrição parenteral intraperitonealC■

Outra modalidade possível de nutrição parenteral é a intraperitoneal (NPIP), para pacientes em DP. Como parte da diálise, uma bolsa por dia de aminoá cidos é infundida na cavidade peritoneal, em substituição a uma de glicose.

A NPIP pode ser útil para pacientes com desnutrição e ingestão proteica inadequada. No entanto, antes dessa opção,

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346 Nutrição e o Rim

devem ter feitas tentativas de administração da necessidade total de proteí nas por via oral ou sonda. A NPIP só pode prover parte das carências proteicas do paciente. A modalidade pode ser muito interessante para crianças em crescimento e para idosos, uma vez que ambos têm maiores riscos nutricionais. Pode ser benéfica, ainda, na fase de recupe ração de um episódio de peritonite, quando as perdas nitrogenadas são maiores e há necessidade de suprimento proteico adicional. Além disso, a NPIP pode ser útil para pacientes diabéticos, obesos ou com hipertrigliceridemia.

Uma grande vantagem da NPIP é a redução da carga de glicose. Com isso, tornamse possíveis melhor controle glicêmico e diminuição do uso de insulina exógena, em diabéticos, bem como a possibilidade de redução dos níveis de triglicerídios séricos em pacientes com hipertrigliceridemia. A glicose pode ser deletéria à membrana peritoneal a longo prazo, enquanto a infusão de aminoá cidos parece ser inócua e pode reduzir os efeitos na membrana peritoneal.

Outra grande vantagem da NPIP é a diminuição das perdas de proteí nas e de aminoá cidos no dialisato. Com isso, há chances de melhora no perfil de aminoá cidos plasmáticos e intracelulares, com conse quências positivas e significativas no estado nutricional dos pacientes. Vários estudos mostraram aumento da oferta proteica, elevação significativa dos níveis de albumina sérica e diminuição da fre quência de desnutrição com o uso da NPIP.15,19,21,29

Outra vantagem é a NPIP não ser invasiva. O fato de ela não exigir acesso venoso adicional prevê boa aderência à terapia, uma vez que não altera o procedimento normal de diá lise ou inclui outro acesso venoso para a administração de aminoácidos. Isso equivale a dizer que essa terapia requer pouca ou nenhuma mudança no estilo de vida do paciente, além de fornecer aminoá cidos sem fósforo adicional.30 Um resumo dos benefícios da NPID é apresentado no Quadro 25.3.

As soluções de aminoá cidos específicas para uso intraperitoneal são utilizadas em vários paí ses, mas seus preços são altos e não estão disponíveis no Brasil. Embora a tolerância dessas soluções seja boa, os efeitos anabólicos não parecem compensar o custo. Por isso, a nutrição enteral adequada conti nua sendo a fonte preferida de aporte nutricional.31

Formulações por via oral, CC

sonda e parenteralNo suporte nutricional de pacientes renais, os nutrientes

podem ser administrados como módulos ou em formulações completas, tanto por via oral, sonda ou parenteral.

Acesso central

Sangue

Sangue

> 200 m�/min

Membranascapilares

Dialisato

Dialisador

Dialisato + ultrafiltrado> 500 m�/min

500 m�/min

Resíduo

Dialisato

Soluçãonutritiva

parenteral

Figura 25.2 Esquema da administração da nutrição parenteral intradialítica.

Quadro 25.2 ■ Benefícios da nutrição parenteral intradialítica (NPID).

AdministraçãodenutrientesconcentradosAltataxaderetençãodenutrientesadministradosRedução das perdas de nutrientesRemoção concomitante de líquidos, diminuindo o risco de sobrecarga hídricaSegurança ao pacienteAcessoconvenienteConforto e facilidade ao pacientePossibilidade de correção dos níveis anormais de aminoá cidos plasmáticos

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Seção 5 | Manuais de Rotina Técnica, 351


Sumário

2ª ed.

Ri e l l a & Ma R t i n s

Nutrição Rime o

NutriçãoRim

e oR

iella & Ma

Rtins

Riella & MaRtins

Nutrição Rime oA avaliação e as recomendações nutricionais tornam-se cada vez mais relevantes para os portadores de doença renal crônica, assim como, consequentemente, a importância deste livro único para a literatura científica.

Acompanhando a evolução das pesquisas, a segunda edição de Nutrição e o Rim apresenta um texto atualizado, que tem como base sólidas evidências clínicas, uma obra essencial para todos os profissionais envolvidos no cuidado integrado e multiprofissional dos pacientes portadores de doença renal.

Dividido em cinco seções – Fisiologia e Metabolismo, Avaliação e Diagnóstico Nutricional, Aplicações Clínicas na Doença Renal Aguda e Crônica, Intervenções Nutricionais em Situações Especiais e Manuais de Rotina Técnica –, Nutrição e o Rim não apenas se tornou um livro mais completo e bem estruturado, como também ganhou uma apresentação gráfica moderna, prática e atraente.

Principais características desta nova edição

• Conteúdo totalmente revisado e atualizado• Apresentação gráfica muito aprimorada• Figuras e imagens coloridas• Boxes intitulados Pontos-chave que ressaltam os

temas mais relevantes do texto• Texto baseado em evidências científicas• Definições e recomendações fortemente

referenciadas • Conteúdo online

Riella - Nutricao e Rim.indd 1 3/5/13 8:43 AM

riella | nutrição e o rim

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