SUMÁRIO

REVISTA PORTUGUESADE CIRURGIA AMBULATÓRIA

ISSN 0874-8349Dezembro 2009Volume 10 Número 1

Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro HospitalarGaia/Espinho EPE

A segurança e o sucesso de 114 microdiscectomias lombaresrealizadas em regime de ambulatório

Prática e segurança do Bloqueio Subaracnoideu em CirurgiaAmbulatória - Inquérito Nacional

Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatório - Artigo de revisão

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bro 2009

Água,o bem essencial à vida…

Chegou o Novo ZALDIAR EFE.A resposta efervescente à dor.

Frente a frente com a dor

GRUNENTHAL, S.A.Rua Alfredo da Silva, 162610-016 Amadora - PortugalTel.: 214 726 300 / Fax: 214 710 910NC 500 101 965 - Soc. Anónima, Cap. Social 3.785.000 EMat. nº 6815 da C. Cons. Reg. Com. Amadora - Portugal

NOME: ZALDIAR EFE 37,5 mg/325 mg, comprimidos efervescentes COMPOSIÇÃO: Cada comprimido efervescente contém 37,5 mg de cloridrato de tramadol e 325 mg de paracetamol. Excipientes: Cada comprimido efervescente contém 7,8 mmol (ou 179,4 mg) de sódio (na forma de citrato monossódico, bicarbonato de sódio e sacarina sódica). Cada comprimido efervescente contém 0,4 mg de amarelo-sol FCF. FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido efervescente. INDICAÇÕES: ZALDIAR EFE está indicado para o tratamento sintomático da dor moderada a intensa. POSOLOGIA: Dose inicial de dois comprimidos efervescentes. O intervalo entre as doses não deve ser inferior a seis horas. Dose máxima diária 8 comprimidos. Idade superior a 12 anos. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol, paracetamol, amarelo-sol FCF ou a qualquer dos excipientes; Intoxicação aguda pelo álcool, medicamentos hipnóticos, analgésicos de acção central, opiáceos ou medicamentos psicotrópicos; Não deve ser administrado a doentes em tratamento com inibidores da monoamino oxidase nem após as duas semanas depois da paragem do tratamento; Insuficiência hepática grave; Epilepsia não controlada por tratamento; insuficiência respiratória grave; não está indicado como terapêutica de substituição em doentes dependentes de opiáceos. ADVERTÊNCIAS: Têm sido observadas convulsões em doentes predispos-tos e a receber tratamento com tramadol e/ou tratados com fármacos que podem diminuir o limiar convulsivo. Deve ser usado com precaução em doentes com dependência de opiáceos, com traumatismo craniano, predispostos a convulsões, apresentando perturbações biliares, em estado de choque, com alteração da consciência de origem desconhecida, com problemas que afectam o centro respiratório ou a função respiratória ou com aumento da pressão intracraniana. INTERACÇÕES: Inibidores da MAO não selectivos; Inibidores selectivos da MAO A; Inibidores selectivos da MAO B; Inibidores selectivos da recaptação de serotonina, antidepressores tricíclicos, antipsicóticos, analgésicos de acção central ou anestésicos locais. Não se recomenda a utilização concomitante com agonistas/antagonistas dos opiáceos (buprenorfina, nalbufina, pentazocina). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Náuseas, tonturas e sonolência; confusão, alterações do humor, ansiedade, nervosismo, euforia, perturbações do sono; depressão, alucinações, pesadelos, amnésia; dependência do fármaco; abuso; cefaleias, tremor; contracções musculares involuntárias, parestesias; convulsões, ataxia; visão turva; acufenos; arritmia, taquicardia, palpitações; hipertensão, afrontamentos; dispneia; vómitos, obstipação, xerostomia, diarreia, dor abdominal, dispepsia, flatulência; disfagia, melenas; sudação, prurido; reacções dérmicas (por exemplo rash e urticária); alterações na micção (disúria e retenção urinária), albuminúria; arrepios, dor torácica; elevação das transaminases; DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Abril 2009. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Grünenthal, S.A. - R. Alfredo da Silva, 16 - 2610-016 Amadora. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. PVP 5,84 E

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cipientes: Cada de amarelo-sol s comprimidos o de tramadol, ; Não deve ser controlada por ntes predispos-m traumatismo espiratório ou a es selectivos da s dos opiáceos o, alucinações,

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Controlo rápido e preciso da anestesia

Recuperação mais rápida e comprovadados reflexos protectores respiratórios

Tempo de recobro mais rápido

Recuperação mais rápida das funções cognitivas

Ref.BaxterPT:067/08 DataRef.BaxterPT12/2008

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2, 7-10

2, 7-10

1-3Reflexos Rápidoscom Suprane ®

1) DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTOSUPRANE 240 ml líquido para inalação para vaporização.

2) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVACada frasco contém 240 ml de desflurano.

3) FORMA FARMACÊUTICALíquido para inalação por vaporização.

4) INDICAÇÕES TERAPÊUTICASO desflurano está indicado como um agente inalatório para a indução e manutenção da anestesia em adultos e para a

manutenção da anestesia em crianças. O desflurano não é recomendado na indução da anestesia em pediatria.

5) POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃOModo de administraçãoO desflurano é administrado por via respiratória. A administração de desflurano deve ser efectuada através de um vaporizador

especificamente concebido e destinado à utilização com o desflurano.

Pré-medicaçãoA pré-medicação deve ser selecionada de acordo com as necessidades individuais do doente. Os estudos até agora realizados

não mostraram um efeito da pré-medicação nas reacções do tracto respiratório associadas com a indução da anestesia por

inalação.

PosologiaA concentração alveolar mínima (CAM) do desflurano depende da idade do doente e os valores determinados são os

seguintes :

* = 3 -12 meses ** = 1 – 5 anos

InduçãoA inalação de concentrações de 4-11% de desflurano conduzem ao estado anestésico cirúrgico em 2 a 4 minutos. Contudo,

nos ensaios clínicos foram utilizadas concentrações até 15%. Tais concentrações de desflurano vão diluir proporcionalmente a

concentração de oxigénio. Concentrações elevadas de desflurano podem induzir efeitos adversos nas vias respiratórias

superiores. Devem estar disponíveis equipamentos para administração de oxigénio e para reanimação. Pode haver um

período curto de excitação durante a indução da anestesia.

Utilização em crianças

O Suprane não é recomendado para indução da anestesia geral através de máscara em crianças, devido à alta incidência de

laringospasmo, aumento de secreções, retenção da respiração e tosse.

ManutençãoOs níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 2-6% de desflurano se se utilizar

concomitantemente óxido nitroso.

Quando administrado com oxigénio ou ar enriquecido de oxigénio poderá ser necessária uma concentração de 2,5-8,5% de

desflurano. Embora tenham sido administradas concentrações até 18% de desflurano durante curtos períodos de tempo, se

forem utilizadas concentrações elevadas com óxido nitroso é importante assegurar que a mistura inalada contenha, no

mínimo, 25% de oxigénio.

Se for necessário obter um maior relaxamento, podem ser utilizadas doses suplementares de relaxantes musculares.

Posologia em caso de insuficiência renal e hepática

Foram utilizadas concentrações de 1-4% de desflurano em óxido nitroso/oxigénio em doentes com insuficiência renal crónica

ou insuficiência hepática e durante a cirurgia de transplante renal. Devido ao escasso metabolismo não é de esperar que seja

necessário um ajuste de dose em doentes com insuficiência renal e hepática.

6) CONTRA-INDICAÇÕES

O desflurano não deve ser utilizado nos casos em que esteja contra-indicada a anestesia geral. O desflurano está também

contra-indicado nos casos de hipersensibilidade a agentes halogenados e em doentes com susceptibilidade genética ou

antecedentes de hipertemia maligna.

Em doentes com doença coronária arterial, a manutenção da normal hemodinâmica é importante para evitar a isquémia do

miocárdio.

O desflurano não deve ser utilizado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em

que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis.

O desflurano não deve ser usado em doentes que após uma prévia administração de anestésicos halogenados sofreram uma

disfunção hepática, febre inexplicada ou leucocitose.

7) EFEITOS INDESEJÁVEISTal como sucede com todos os anestésicos inalatórios potentes, o desflurano pode causar hipotensão dependente da dose.

Foi também observada depressão respiratória dependente da dose.

Efeitos secundários dependentes da dose:

- Queda da pressão arterial.

- Depressão respiratória.

- Aumento da circulação cerebral que pode dar origem a aumento da pressão cerebral.

- Perturbações do ritmo cardíaco (taquicárdia).

- Isquémia do miocárdio.

Efeitos secundários não dependentes da dose:

- Aumento da salivação, especialmente em crianças.

- Tosse.

- Espasmos dos brônquios e da laringe.

- Náuseas e/ou vómitos.

- Leucocitose transitória.

- Hepatite.

Em ensaios clínicos com doentes adultos (N=370), os efeitos adversos associados ao desflurano, quando usado para indução

da anestesia por inalação, incluiam (incidência) = tosse 34% ; retenção da respiração 30%; apneia 15%; salivação,

laringospasmo, desnaturação da oxihemoglobina (3-10%).

O desflurano não deve ser usado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em

que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. Em doentes com doença coronária arterial é

importante manter a normal hemodinâmica para evitar a isquémia do miocárdio.

Foram observados náuseas e vómitos no período pós-operatório, sequelas comuns da cirurgia e anestesia geral, as quais

podem ser devidas ao anestésico inalado, a outros agentes administrados durante a operação ou no pós-operatório e à

resposta do doente à intervenção cirúrgica.

O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução em doentes pediátricos, devido à

ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.

Tal como sucede com todos os outros anestésicos gerais, têm-se observado leucocitoses transitórias, mesmo na ausência de

stress cirúrgico.

Foi demonstrado que, à semelhança de outros agentes do mesmo tipo, a anestesia com o desflurano pode desencadear um

estado hipermetabólico ao nível da musculatura esquelética, que conduz ao aumento da necessidade de oxigénio e a um

síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna (HM). O síndroma inclui sinais não especifícos tais como hipercápnia,

rigidez muscular, taquicárdia, taquipneia, cianose, arritmias, e instabilidade da tensão arterial e, um aumento geral do

metabolismo pode traduzir-se numa elevação da temperatura. O tratamento inclui a interrupção da administração dos

agentes desencadeantes, administração endovenosa de sódio dantroleno e medidas de suporte vital. A anestesia com o

desflurano desencadeou este efeito no homem, em alguns casos raros, não devendo o desflurano ser utilizado em doentes

com sensibilidade conhecida à HM.

8) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃOOs relaxantes musculares vulgarmente utilizados são potenciados pelo desflurano. Nos doentes medicados com opiáceos,

benzodiazepinas ou outros sedativos, é necessário reduzir a dose de desflurano. Estas interacções são ilustradas adiante. Além

disso, como foi atrás ilustrado em “Posologia”, a administração concomitante de óxido nitroso diminui a concentração alveolar

mínima (CAM) de desflurano. Como os opiáceos podem causar depressão respiratória, devem tomar-se precauções quando

se usam em simultâneo com o desflurano.Relaxantes musculares não-despolarizantes e despolarizantes

As doses de pancurónio, atracúrio, suxametónio e vecurónio necessárias para causar 95% (DE95) de depressão na

transmissão neuromuscular, com diferentes concentrações de desflurano estão indicadas no Quadro I. Com a excepção do

vecurónio, estas doses são semelhantes para o isoflurano. O DE95 do vecurónio é 14% menor com desflurano do que com

isoflurano. Adicionalmente, a recuperação do bloqueio neuromuscular é mais longa com desflurano do que com isoflurano.

Não foram relatadas nos ensaios clínicos interacções clinicamente significativas com os relaxantes musculares vulgarmente

utilizados.

Quadro I - Dosagem (mg/kg) de relaxante muscular que causa 95% de depressão na transmissão neuromuscular.

*ND = não disponível

Opiáceos e benzodiapezinasEm doentes anestesiados com diferentes concentrações de desflurano e a quem foram administradas doses crescentes de

fentanil, verificou-se uma redução acentuada da quantidade de anestésico necessária ou da CAM. Com a administração de

doses crescentes de midazolam por via endovenosa, verificou-se uma pequena redução na CAM. Os resultados estão

descritos no Quadro 2. Estas reduções na CAM são semelhantes às verificadas com o isoflurano. É de esperar que outros

opiáceos e sedativos tenham uma influência semelhante na CAM.

Quadro 2 – Desflurano 0,6-0,8 CAM/O2

* Inclui valores para as idades entre 18 e 65 anos

9) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO O desflurano só deve ser administrado por pessoal com prática em anestesia geral e utilizando um vaporizador

especificamente concebido e destinado ao uso com este anestésico. Devem estar reunidas as condições para manutenção de

uma via respiratória canalizada e aplicação imediata de respiração assistida, enriquecimento de oxigénio e ressuscitação

cardiocirculatória. A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com o aprofundamento da anestesia.

O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução nos doentes pediátricos, devido à

ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.

O desflurano, tal como outros anestésicos voláteis, pode aumentar a pressão do líquido cerebroespinal ou a pressão

intracraniana em doentes com lesões ocupando espaço. Em tais doentes, o desflurano deve ser administrado a 0,8 ou menos

da Concentração Alveolar Mínima, e em conjugação com uma indução barbitúrica e hiperventilação (hipocapnia) no período

que antecede a descompressão craneana.

A utilização de desflurano em doentes hipovolémicos, hipotensos e debilitados não foi amplamente estudada. À semelhança

de outros anestésicos inalatórios potentes, recomenda-se uma menor concentração quando utilizado nesses doentes.

O desflurano demonstrou ser um potencial desencadeador de hipertermia maligna. Se ocorrer hipertermia maligna, deve-se

administrar sódio dantroleno para reverter esta hipertermia. O desflurano não deve ser administrado a doentes que se saiba

serem sensíveis à hipertermia maligna.

Devido a experiências limitadas nas operações obstétricas, o desflurano não pode ser recomendado para este tipo de cirurgia.

O desflurano não deve ser administrado a doentes com predisposição para desenvolver broncoconstrição, uma vez que pode

ocorrer broncospasmo.

Existe uma experiência limitada do uso em anestesias repetidas para se poder recomendar a sua utilização. Tal como com

todos os anestésicos halogenados, as anestesias repetidas num curto período de tempo devem ser consideradas com

precaução. Tal como com outros anestésicos halogenados, o desflurano pode causar hepatite de hipersensibilidade em

doentes que tenham sido sensibilizados por exposição prévia a anestésicos halogenados.

Medicamento sujeito a receita médica restritaPara mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado

VecurónioSuxametónioAtracúrioPancurónioConcentraçãode desflurano

0,65 CAM/60%N2O/O2

1,25 CAM/60%N2O/O2

1,25 CAM/O2

0,026

0,018

0,022

0,133

0,119

0,120

*ND

*ND

0,360

*ND

*ND

0.019

0 – 1 ano

1 – 12 anos

18 – 30 anos

30 – 65 anos

Mais de 65 anos

8,95 – 10,65%

7,20 – 9,40%

6,35 – 7,25%

5,75 – 6,25%

5,17 + 0,6%– –

IDADE CAM 100% OXIGÉNIO

5,75 – 7,75% *

5,75 – 7,00% **

3,75 – 4,25%

1,75 – 3,25%

1,67 + 0,4%

60% ÓXIDO NITROSO

*% CAM % de redução da CAM

Ausência de fentanil

Fentanil (3 ug/kg)

Fentanil (6 ug/kg)

Ausência de midazolam

Midazolam (25 ug/kg)

Midazolam (50 ug/kg)

6,33-6,35

3,12-3,46

2,25-2,97

5,85-6,86

4,93

4,88

-

46-51

53-64

-

15,7

16,6

Referências: 1.McKay RE et al.Anesth Analg 2005;100(3):697-700. 2.Tang J et al.Anesth Analg 2001;92:95-9.

3.Song D et al.Anesth Analg 2002;94:60-64. 4.Yasuda N et al.Anesthesiology 1991;74:489-498. 5. Yasuda N

et al.Anesth Analg 1991;73:316-324. 6.Eger EI II et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed:Edmon

I Eger II. 4th edition, 2007, p46. 7.Saros GB et al.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:549-552.

8.Gupta A et al.Anesth Analg 2004;98:632-41. 9.Mahmoud NA et al.Anaesthesia 2001;56:171-182.

10.Eshima R et al.Anesth Analg 2003;96:701-705.

Baxter Médico-Farmacêutica, Lda.Sintra Business Park - Zona Industrialda Abrunheira, Ed. 10 - 2710-089 SintraTelf.: 21 925 25 00 | Fax: 21 915 82 09 | www.baxter.pt

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Editores-chefesDra. Paula Sá CoutoDr. Manuel Seca

Editores AssociadosDr. Paulo LemosDr. Silvestre Carneiro

Conselho Científi coDr. Acácio Pimentel SerraDra. Ana Margarida RegaladoDr. António MeirelesDr. Artur Santos CostaDra. Beatriz Craveiro LopesDr. Carlos CouceiroDr. Carlos GuinotDr. Carlos SantosEng. Dias da SilvaProf. Estima MartinsDr. Eurico AlvesEnf. Fátima MalafaiaDr. Fernando MartinhoDr. Fernando Reis LimaProf. Gentil MartinsProf. João BernardesEnf. Jorge RolaProf. Jorge TavaresProf. José AmaranteDr. José SoaresDr. Luís PiscoDra. Manuela LanhosoDra. Margarida BentesDra. Maria Angélica AlmeidaDr. Ochoa de CastroDr. Paulo DominguesDr. Paulo SalgadoDr. Rui Lemos

ISSN 0874-8349

Tiragem 1000 exemplares

Publicação periódica, propriedade e administraçãoda Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

Depósito legal nº 161453/01

Manuscritos para publicação e correspondência devem ser dirigidos a um dos editores-chefe para:Serviço de Anestesiologia, Largo Prof. Abel Salazar4099-001 Porto - Telefone/Fax 222 077 549 ouE-mail: mail@apca.com.pt

Preço avulso €5

Distribuição gratuita aos sócios da APCA

Execução gráfi ca: Multitema

EditorialPaula Sá Couto

Número 1Volume 10

Índice Ficha Técnica

Dezembro 2009 ISSN 0874-8349

Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar Gaia/Espinho EPEAna Marcos, Laura Macedo, Ana Sá

A Segurança e o Sucesso de 114 Microdiscectomias Lombares realizadas em regime de Ambulatório.P. Lemos, S. Fontes, R. Pedrosa, S. Sousa, R. Rangel

Prática e Segurança do BSA em Cirurgia Ambulatória - Inquérito NacionalFátima Cruz, Paulo Lemos

Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatórioRita Poeira, Helena Filipe, Alice Fernandes, Luísa Severina, Cristina Romão, José Silva Pinto, Francisco Matos, Manuela Botelho

VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória

Agenda

Normas de Publicação

9Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10

Paula Sá Couto

Caros colegas:

É com bastante orgulho que editamos o 10º Volume da Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória, publicação ofi cial da Associação

Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Agora com uma imagem renovada e à qual se pretende associar a ideia e a certeza de uma

evolução constante da nossa associação. O tempo decorrido desde o inicio da fundação da APCA (1998) até ao momento actual foi de

inúmeras propostas e actividades inovadoras no apoio e desenvolvimento à prática da Cirurgia Ambulatória em Portugal.

A APCA tem trabalho reconhecido quer em Portugal, quer a nível internacional, sendo um dos membros mais activos na Associação Internacional

de Cirurgia Ambulatória. A APCA viu o seu trabalho fi nalmente reconhecido pelas entidades governamentais, com a atribuição do título de

Pessoa Colectiva de Utilidade Publica, no qual se podem rever todos aqueles que participam activamente neste projecto. Com esta distinção

encontra-se também facilitado o apoio à APCA por outras entidades, permitindo-lhes enquadrar as suas participações na Lei do Mecenato.

Concretizando, no ano de 2009 e na continuidade dos anos anteriores, a APCA contribuiu de forma inequívoca para o desenvolvimento

da CA através da sua participação no projecto da Comissão Nacional de Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA), que deu

origem à execução e viabilização de inúmeras propostas pelo Ministério da Saúde. Realço entre várias medidas, a possibilidade de inclusão

na cirurgia de ambulatório da quase totalidade dos procedimentos cirúrgicos, deixando apenas a critérios clínicos a decisão da aceitação

neste regime cirúrgico. Este aspecto vai de encontro ao reestruturar do pensamento clínico em CA: em vez de nos interrogarmos “Se

podemos realizar esta cirurgia em regime de ambulatório?”, devemos procurar a inversão da questão,: “Que contra-indicação tem esta cirurgia

(ou este doente), para que tenha que ser realizada em regime de internamento?”

Também não posso deixar de salientar o papel central deste documento na promoção da qualidade, através da adopção de critérios básicos,

desejáveis e indispensáveis ao desenvolvimento de programas de CA para as instituições que se propõem criar novas unidades. Não se

trata de crescer de qualquer modo, mas de aumentar a percentagem de CA em Portugal com qualidade. O documento ministerial pode ser

consultado na sua íntegra na nossa página web.

O projecto da CNADCA visava que em 2009 a cirurgia ambulatória perfi zesse um total de 50 % da cirurgia programada, número este, que

não estará muito desfasado da realidade. A APCA, durante o ano de 2010, irá proceder ao V Inquérito Nacional, actualizando a sua Base de

Dados. Este trabalho permitirá ter números fi áveis da produção cirúrgica nacional em regime de ambulatório e servirá para monitorizar as

alterações efectuadas pelo Ministério da Saúde neste âmbito.

A actividade da APCA estende-se a nível internacional e, como exemplo, reúne-se a 8 de Maio em Lisboa a Assembleia-Geral da Associação

Internacional de Cirurgia Ambulatória, liderada agora por um português. Nesta reunião, discutir-se-ão as novas iniciativas da associação, com

destaque para a criação de “guidelines” e o desenvolvimento de projectos Internacionais multicêntricos que, a seu tempo, nos irão envolver a todos.

A Comissão Europeia está também atenta a esta actividade, tendo convidado um grupo de peritos, entre os quais membros da nossa

associação, para o desenvolvimento de indicadores clínicos em vários países da Europa que irão permitir o benchmarking e uma estratégia

de melhoria de qualidade através de estabelecimento de objectivos-alvo a atingir.

Este ano, de 10 a 12 de Maio realizar-se-á o VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória, que decorrerá em Beja. O congresso

reunirá todos os participantes da CA e contará com a presença de vários convidados estrangeiros, que quer pela sua “expertise” cientifi ca em

áreas chave da CA, quer também pela sua experiência europeia, enriquecerão o programa científi co. Como temas principais do congresso

teremos: a refl exão sobre a realidade portuguesa da CA, a organização de programas para centros de baixa vs. grande dimensão populacional,

a optimização de programas sem pernoita hospitalar vs programas de 23 horas, uma abordagem aos sistemas de avaliação em saúde, e

discussão de novos desafi os como a cirurgia da obesidade mórbida em CA. Mais uma vez contamos com uma elevada e activa participação

de toda a comunidade médica dedicada à CA.

EDITORIAL

10 Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10

As UCA continuam a desenvolver-se de forma acelerada no país e neste número apresentamos, à semelhança de anteriores, uma das mais

recentes UCA, onde se descreve a sua organização e já os seus indicadores clínicos, apesar de contar apenas 16 meses de existência. Esta

unidade cumpre todos os requisitos que a CNADCA propôs no seu documento.

A selecção de doentes e de procedimentos cirúrgicos estão directamente relacionados com o sucesso dos programas de CA. Apresentamos

dois artigos que mostram “o que fazemos e como”, com a apresentação de resultados e de complicações. Um demonstra a segurança do BSA

que nos permite alargar o leque de doentes a incluir num programa de CA, e o outro refere-se a uma cirurgia ainda com pouca expressão

na CA nacional (Discectomias), mas com resultados sobreponíveis a outros centros cirúrgicos internacionais.

Apresentamos também um artigo de Revisão útil a todos, uma vez que as NVPO são uma das causas mais frequentes quer de internamento

não programado como de insatisfação dos doentes.

As normas de publicação foram alteradas de forma a agilizar o envio de artigos. A edição da revista convida toda a comunidade dedicada

à Cirurgia Ambulatória a participar através do envio de trabalhos originais que posteriormente serão analisados pelo corpo redactorial.

11Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15

* - Anestesista e Assessora Técnica da UCA; ** - Enfermeira Chefe e Assessora Técnica da UCA; *** - Administradora Hospitalar e Directora da UCA

Ana Marcos*Laura Macedo**Ana Sá***

Neste artigo os autores descrevem a Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do Centro Hospitalar de Gaia/Espinho EPE, nomeadamente

no que diz respeito aos aspectos organizativos, infra-estruturas, recursos humanos, horário de funcionamento, procedimentos cirúrgicos,

circuito do doente. Apresentam ainda o seguimento pós-operatório, a casuística e os indicadores clínicos avaliados nos primeiros 14 meses

de funcionamento da Unidade.

In this article the authors want to present the Ambulatory Surgery Unit of Gaia Hospital, concerning its organization, physical structure, staff,

schedule, kind of procedure and patient’s circuit. They also present post-operative follow-up policies and which clinical data and clinical

indicators were evaluated in 14 month period.

Resumo

Summary

Keywords

CENTRO HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPEAMBULATORY SURGERY UNIT

UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO DO CENTRO HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPE

Palavras Chave gaia hospital; cirurgia de ambulatório; modelo organizacional;

recursos humanos; indicadores clínicos

gaia hospital; ambulatory surgery; organizational model; staff; clinical indicators

INTRODUÇÃO | A actividade cirúrgica em regime de ambulatório

no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E., encontra-se

dispersa nas três Unidades do Centro Hospitalar.

Na Unidade III (localizada na cidade de Espinho), foi adaptada uma

área destinada exclusivamente à cirurgia de ambulatório, designada

como Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) com início de

actividade em 8 de Setembro de 2008. Em Abril de 2008, foi nomeada

a Direcção da Unidade de Cirurgia de Ambulatório, composta por

uma Directora e duas Assessoras.

A UCA é considerada no actual regulamento Interno do Centro

Hospitalar como uma Unidade de Apoio Técnico e tem uma

actividade transversal a todas as especialidades cirúrgicas. Os serviços

cirúrgicos com actividade na UCA nomearam um interlocutor e

responsável para a área da cirurgia de ambulatório, de forma a

facilitarem a articulação dos serviços.

É objectivo do Centro Hospitalar o aumento da actividade

cirúrgica em regime de ambulatório nas diferentes especialidades

e a uniformização dos procedimentos na cirurgia de ambulatório,

independentemente do local do Centro Hospitalar onde se realize

a intervenção.

A prestação de cuidados efi cientes, centrados no utente é o objectivo

primordial da cirurgia de ambulatório.

ENQUADRAMENTO DA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO | Defi ne-se

como cirurgia de ambulatório de acordo coma Portaria nº 132/2009,

de 30 de Janeiro: Intervenção cirúrgica programada realizada sob

anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente

efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em

instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais

legis artis, em regime de admissão e alta no período máximo de

vinte e quatro horas.

De acordo com a mesma portaria os actos cirúrgicos dividem-se

dois tipos:

um ou mais actos operatórios, com o

mesmo objectivo terapêutico e ou diagnóstico, realizado(s) por

cirurgião(ões) em sala operatória, na mesma sessão, sob anestesia

geral, loco-regional ou local, com ou sem presença de anestesista;

intervenção cirúrgica com valor inferior a 50 k,

conforme tabela da Ordem dos Médicos.

O crescimento da cirurgia de ambulatório a que temos assistido

12 Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15

a nível mundial, está associado a um conjunto de vantagens em

relação à cirurgia convencional (com internamento) apresentadas

na bibliografi a e revistas no Relatório Final da CNADCA apresentado

em Outubro de 2008 que incluem vantagens clínicas, organizativas,

sociais e económicas.

ACTIVIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO NO CENTRO

HOSPITALAR DE GAIA/ESPINHO EPE | A actividade cirúrgica

em regime de ambulatório é realizada na UCA, onde operam as

especialidades de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica,

Neurocirurgia, ORL, Cirurgia Pediátrica, Urologia e Ortopedia.

O serviço de Oftalmologia dispõe de um Bloco próprio integrado no

espaço físico do serviço, situado na Unidade I do Centro Hospitalar.

Este serviço realiza desde 1994 a quase totalidade das intervenções

cirúrgicas em regime de ambulatório. Os procedimentos mais

frequentes realizados com alta até ás 20 horas do dia da intervenção

incluem a cirurgia de catarata, cirurgia de estrabismo, introdução de

lente fáquica, injecções intra-oculares, cirurgias palpebrais (chalásios,

quistos…), cirurgia de pterigio e algumas situações de vitrectomias

posteriores e descolamentos de retina. De salientar que nos últimos

14 meses esta especialidade operou um total de 5321 doentes,

contribuindo para a taxa crescente de ambulatorização do Centro

Hodspitalar.

Na Unidade II do Centro Hospitalar operam em regime de

ambulatório as especialidades de Ginecologia e Cirurgia Pediátrica.

ESPAÇO FISICO E CIRCUITO DO DOENTE NA UCA | A Unidade de

Cirurgia de Ambulatório (UCA) está instalada no piso I da Unidade

III, localizada na cidade de Espinho e é uma área exclusiva para a

cirurgia de ambulatório.

A implementação de uma Unidade de Cirurgia de Ambulatório

satélite em relação à principal Unidade do Centro Hospitalar, não

dispondo de serviço de internamentos nem de urgência no mesmo

espaço físico, requereu a avaliação cuidadosa de toda a metodologia

e procedimentos para que os cuidados prestados ao utente

pudessem manter os mesmos padrões de segurança e qualidade.

A UCA dispõe de duas salas operatórias, um espaço de recobro,

destinado à fase de recuperação I, para uma capacidade de quatro

camas para adultos e cinco para a população pediátrica. Um espaço

de recobro II com capacidade para 12 doentes, um gabinete de alta

e um espaço preparado para pernoita hospitalar com capacidade

de oito camas. Apresenta uma área de admissão que inclui o

secretariado, sala de espera, sala de avaliação pré-operatória imediata

(check-in) e área preparada para a preparação do doente. A área

de vestiários integra espaços separados para adultos masculinos,

adultos femininos e para pediatria.

Dispõe de um gabinete para consulta de anestesia e um para

consulta de enfermagem e colheita de sangue para estudo pré-

operatório, uma sala de pensos e um espaço físico administrativo

destinado à sua direcção.

No exterior tem espaço próprio de parqueamento destinado à carga

e descarga dos doentes de cirurgia de ambulatório.

Apresenta um circuito circular para o utente (não havendo

cruzamento de doentes operados e não operados) e com a

possibilidade de circuito independente para o grupo pediátrico.

RECURSOS HUMANOS E PROCEDIMENTOS EFECTUADOS NA

UCA | Tratando-se de um espaço físico destinado exclusivamente à

cirurgia de ambulatório tem a vantagem de dispor de recursos de

pessoal de enfermagem, administrativos e auxiliares exclusivos e

permanentes, que facilita a humanização e dos cuidados assim como

a regularidade dos procedimentos e práticas instituídas.

Os recursos médicos (cirurgiões e anestesistas) não são exclusivos da

Unidade, sendo a sua marcação da responsabilidade dos respectivos

Serviços, havendo a preocupação por parte das Direcções de

Serviço da marcação de um número restrito e rotativo de médicos,

permitindo a regularidade de metodologia e de procedimentos. Por

se tratar de uma Unidade satélite com as características defi nidas está

assegurada a presença de um médico com formação em emergência

durante todo o período de funcionamento da Unidade sendo, por

regra, um médico anestesista.

Actualmente são realizadas no período da manhã, das 8 ás 14

horas, intervenções cirúrgicas com necessidade de presença física

de anestesista. No período da tarde são realizadas intervenções

(pequena cirurgia) sem necessidade de presença física de anestesista

na sala.

Desde há dois meses foi iniciada actividade cirúrgica no período

da tarde, nas duas salas de bloco sendo actualmente ocupada com

doentes da Cirurgia Geral e operados doentes com alta na manhã

seguinte.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CIRURGIA DE AMBULATÓRIO

REALIZADOS |

- Hérnia inguinal

Figura 1 | Circuito do doente na UCA

Chick-in(enfermagem/médico)

Sala de preparação(punção venosa,pré-medicação)

Admissão(secretariado)

Gabinetede alta

SalaOperatória

Faserecuperação II

Faserecuperação I

Domicílio

13Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15

- Hérnia umbilical e da parede abdominal

- Quisto sacro-coccígeo

- Cir. Tecidos moles

- C. C de fi ssura

- C.C de fi stula anal

- Hemorroidectomia

- Exerese de adenopatias

- Nódulos da mama

- Colecistectomia Laparoscópica

- Cir. Tiróide (lobectomias)

- Fistulas arterio - venosas

- Cir. de varizes

- C.C de fi mose

- C.C de hidrocelo

- C.C de varicocelo

- Vasectomia

- C. de incontinência urinária

- C. quisto do epididimo

- Biopsias prostáticas

- Orquidopexia

- Correcção de Dça. Peyronie

- Lesões uretrais

- Blefaroplastia

- Lipoaspirações localizadas

- Redução mamária

- C.C de mamilos invertidos

- C.C de cicatrizes pós redução mamária

- Excisão de lesões cutâneas, com reconstrução local

- Retalhos locais

- Enxertos cutâneos

- Descompressão nervos (túnel cárpico, Quervain..)

- C.C de contracturas (S. Dupuytrain, Cicatrizes…)

- Quistos sinoviais

- Meringotomias

- Adenoidectomias

- Amigdalectomias

- Extracções dentárias

- C.C de quistos

- Lesões da cavidade oral

- Procedimentos minimamente invasivos para tratamento da dor

- Tratamentos de Radiofrequência

- Nucleoplastias

- Cirurgia de nervos periféricos

- Descompressões nervosas do membro superior e inferior

- Correcção de contracturas

- Quistos sinoviais

- Extracção de material de osteossíntese

A distribuição actual dos tempos operatórios pelos serviços

cirúrgicos é a seguinte:

CRITÉRIOS DE SELECÇÃO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA |

A segurança do acto cirúrgico realizado em cirurgia de ambulatório

implica a selecção cuidadosa dos doentes e dos procedimentos a

efectuar.

Essa rigorosa selecção permite, assegurar a segurança dos

doentes, minimizar possíveis complicações peri-operatórias, evitar

cancelamentos de última hora, fornecer atempadamente informação

aos doentes e esclarecer dúvidas.

Com o intuito de uma preparação adequada dos doentes foi criada

em Setembro de 2008 a consulta de anestesia realizada na UCA a

funcionar nas tardes de 2ª a 5ª feira e a par desta é realizada a consulta

de ensino de enfermagem, que inclui uma visita às instalações da

Unidade. Até ao actual momento foram avaliados na consulta mais

de 50 % dos doentes operados na UCA, sendo nosso objectivo a

avaliação por anestesia a totalidade dos doentes intervencionados.

Estão defi nidos os critérios sócio-geográfi cos, clínicos e cirúrgicos

para a cirurgia de ambulatório.

No caso do doente cumprir os critérios para cirurgia ambulatória

o estudo pré-operatório protocolado é pedido pelo médico que

inscreve o doente, com a possibilidade de ser na sua totalidade

realizado na UCA no mesmo dia da consulta de anestesia e de

enfermagem, minimizando assim as deslocações do doente ao

hospital. Esta metodologia tem-se mostrado uma mais valia e é

valorizado pelos doentes.

Na consulta de anestesia e de ensino de enfermagem é fornecida

ao utente informação verbal e escrita sobre os cuidados pré-

operatórios e recomendações gerais para o pós-operatório, que

incluem indicações simples e claras sobre os comportamentos a

adoptar antes, no dia e depois da cirurgia e adaptados para o grupo

pediátrico e adulto.

Segunda-feira

Terça-feira

Quarta-feira

Quinta-feira

Sexta-feira

C. Geral (M+ T)

C. Pediátrica

C. Plástica

Urologia

Ortopedia

C. Geral (M+T)

C. Vascular

Estomatologia/ORL

C. Geral

Neurocirurgia

SALA A SALA B

Figura 2 | Distribuição das especialidades no bloco operatório

14 Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15

FLUXOGRAMA DO UTENTE PARA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO

NA UCA |

RECOMENDAÇÕES DE ALTA E APOIO APÓS A ALTA | No sentido

de informar e preparar os doentes que são intervencionados em

cirurgia de ambulatório está disponível o guia do utente que contém

orientações básicas dirigidas ao doente sobre o que fazer antes e

após a intervenção cirúrgica

As especialidades cirúrgicas colaboraram na elaboração de um

folheto informativo (complementar da nota de alta) onde são

referidos os cuidados pós-operatórios e as principais complicações

associadas a cada intervenção realizada.

O guia é entregue pelo enfermeiro da UCA, após o doente apresentar

critérios de alta e a par das informações verbais fornecidas na

presença do cuidador adulto responsável.

Os doentes têm alta, após validação dos critérios de alta por um

médico e mediante uma avaliação clínica objectiva, conduzida

segundo os critérios do Postanesthesia Discharge Scoring System

(PADSS), considerando os sinais vitais, a actividade apresentada,

e avaliação de náuseas, vómitos, dor e hemorragia. São avaliados

também a capacidade de micção espontânea e tolerância alimentar.

No grupo pediátrico são usados os critérios de alta de acordo com

prática do Children´s National Medical Center.

A alta hospitalar tem em conta o grau de confi ança do doente e

cuidador, em caso algum o doente deve sentir que a alta é precoce

ou sentir receio ou dúvidas no momento da saída da Unidade.

A medicação analgésica e anti-emética é cedida gratuitamente

ao utente de acordo com a legislação em vigor, em embalagem

própria contendo o número de comprimidos previstos até 5 dias

de tratamento e de acordo com o protocolo de dor pós-operatória

no domicílio, aprovado pela Comissão de Farmácia.

O acompanhamento do doente até à viatura no local de carga é

efectuado por uma auxiliar de acção médica da UCA, juntamente

com um adulto responsável.

Uma parte importante do apoio pós-operatório imediato ao doente

é assegurada pela possibilidade de comunicação telefónica, o doente

tem acesso a um número de telefone disponível 24 horas /dia, através

do qual depois da intervenção pode contactar um profi ssional para

conselho ou orientação.

Ás 24 horas de pós-operatório é realizado pelo enfermeiro da UCA

o contacto telefónico para todos os doentes. A taxa de contactos

telefónicos conseguidos ás 24 horas é até ao momento de 92%.

A avaliação da satisfação do utente é avaliada por inquérito a enviado

ao doente cerca de 30 dias da sua intervenção e que será remetido

pelo mesmo à UCA em envelope RSF nos 30 dias após a intervenção.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS DA UCA | A UCA, tal como foi referido

é uma Unidade satélite, localizada a cerca de 15 Km da Unidade

Central, nesta Unidade não existem, serviço de urgência nem serviço

de internamento, sendo que para que os procedimentos possam ser

realizados com segurança foram elaborados protocolos de actuação

e requisitos que incluem:

- Profi ssionais de enfermagem com SIV

- Profi ssionais Médicos de apoio com SAV

- Equipamento de Emergência e Reanimação de adulto e

pediátrico

- Material para via aérea difícil

- Consulta de anestesia nas instalações da UCA

- Critérios de admissão

- Protocolo de Tratamento de Dor (recobro I, Recobro II e

domicilio)

- Protocolo de prevenção e tratamento de náuseas e

vómitos

- Protocolo para situações de necessidade de transferência

de doentes para a Unidade I (internamento imprevisto ou

complicação anestésica ou cirurgia, incumprimento dos

critérios de alta)

- Critérios de alta para o domicilio

- Normas e Orientações para a Cirurgia de Ambulatório no

Centro Hospitalar – documento em fase de aprovação no

Conselho de Administração

DISPONIBILIDADE DE MEIOS DE DIAGNÓSTICO E

TERAPÊUTICA NA UCA |

- Disponibilidade de laboratório das 08 ás 20 H,

com capacidade para:

• Hemograma com plaquetas

• Bioquímica (com proteínas, albuminas, f. renal, f. hepática,

ionograma, glicemia)

• Marcadores de isquemia do miocárdio

• Estudo da coagulação com D-Dimeros

• Gasometria arterial;

Figura 3 | Fluxograma pré-operatório

Consulta de Cirurgia

Unidade de Cirurgia de AmbulatórioSecretariado

- Gestão de lista de inscritos - Gestão dos tempos cirúrgicos - Marcação da cirurgia 10 dias antecedência - Convocação do doente

CirurgiaConvencional

Cirurgia deAmbulatório

OK

- Critérios Cirúrgicos- Critérios Clínicos- Critérios Sócio-demográfi cos- Consentimento informado

- Pedido de Exames complementares protocolados- Inscrição para Cirurgia de Ambulatório

Marcações (para dia único)- Exames complementares- Consulta de anestesia- Consulta de enfermagem

Confi rmação telefónicada marcação com odoente (48 horas)

Validação do planooperatório com aespecialidade senecessário

Cirurgião interlocutor

15Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15

- Disponibilidade durante 24 horas de gasometria arterial com:

• Hemoglobina e hematócrito,

• Ionograma,

• Glicemia,

• Lactatos;

- Disponibilidade de Electrocardiografo 24 horas;

- Disponibilidade de Rx Pulmonar das 8 ás 20 horas;

- Disponibilidade de ecografo.

- Disponibilidade de sangue para transfusão em situações

de emergência. Os doentes submetidos a cirurgias com

risco hemorrágico elevado fazem tipagem e reserva de uma

Unidade de GR.

ACTIVIDADE NOS PRIMEIROS 14 MESES FUNCIONAMENTO

DA UCA | A UCA iniciou a sua actividade em Setembro de 2008, com

horário de funcionamento das 8 ás 20 horas. São realizadas cirurgias

com necessidade de anestesia até ás 14 horas e cirurgias sem a

presença de anestesista no período da tarde. Desde há dois meses à

segunda-feira são efectuadas cirurgias com necessidade de anestesia

durante todo o dia, com pernoita dos doentes e alta na manhã seguinte.

Apresentamos a estatística e indicadores clínicos dos primeiros

catorze meses de actividade.

Os indicadores clínicos são uma ferramenta fundamental para

a avaliação dos cuidados prestados e para que possam ser

identifi cados os aspectos negativos a melhorar. Estes indicadores

não incluem a actividade da pequena cirurgia.

*No calculo da taxa de cancelamentos na UCA não foram

incluídos os doentes da Cirurgia Pediátrica por esta especialidade

operar em regime de ambulatório um grande número de doentes

fora da UCA e o actual sistema informático não permitir identifi car

o local onde a intervenção cirúrgica foi cancelada. As duas causas

mais frequentes de cancelamento de intervenção agendada

foram, a falta do doente (22,7% dos cancelamentos) e a alteração

do plano operatório (18,9% dos cancelamentos).

COMENTÁRIO FINAL | A UCA do Centro Hospitalar de Gaia/

Espinho EPE, tem vindo a desenvolver a sua actividade de uma

forma crescente e com aumento progressivo de intervenções

cirúrgicas mais diferenciadas.

Por se tratar de uma Unidade satélite apresenta algumas

vantagens que incluem a exclusividade do espaço e dos recursos

de enfermagem, auxiliares e administrativos, a criação de um

ambiente calmo, tranquilo contribuindo para o bem estar do

doente e uma maior humanização dos cuidados. Estas vantagens

devem ser traduzidas numa maior efi cácia operatória.

Não podemos no entanto descurar as desvantagens deste tipo de

Unidades, a referir, o maior investimento inicial na readaptação das

áreas e o aumento dos custos em equipamento, em pessoal e na

duplicidade das áreas cirúrgicas.

Certos de que temos ainda um longo caminho a percorrer

para atingir níveis de cuidados de excelência, com aumento de

produtividade e de efi ciência. A actual taxa de cancelamentos

e as suas principais causas traduzem ainda uma defi ciente

organização e articulação dos serviços.

Esperamos continuar a trabalhar no sentido de melhorar o

nível de cuidados, com um trabalho centrado ao nível de cada

serviço cirúrgico a operar na UCA de forma a reduzir a taxa de

cancelamentos e melhorar a efi ciência dos cuidados.

Outra área de intervenção prioritária, diz respeito aos Cuidados

Primários de Saúde de forma a melhorar a interligação com

médico Assistente na preparação e informação pré-operatório

e melhorar os cuidados prestados ao utente no período pós-

operatório.

Nº intervenções realizadas

Nº doentes intervencionados

Nº pequenas cirurgias (Cirurgia Geral)

Total de doentes intervencionados na UCA

Total de cirurgias realizadas na UCA

Nº consultas de anestesia na UCA

3461

2718

1854

4572

5315

1548

Figura 4 | Resultados

Internamentos não previstos

Complicação cirúrgica

Criança com más condições sociais

Complicação anestésica

Cancelamentos*

Re-admissão < 24 horas

Hemorragia pós-extração dentária

Hemorragia pós-fi stula arteriovenosa

Hemorragia pós QSC

Mortalidade

Re-intervenções nas primeiras 24 H

Hemorragia pós-hemorroidectomia

Hemorragia pós-fi stula arteriovenosa

Re-intervenções > 24 H < 28 dias

Hemorragia pós-circuncisão

Infecção pós cirurgia de QSC

Hemorragia pós cirurgia de QSC

0,002

13,9

0,0014

0

0,0007

0,0014

6

5

1

0

4

1

1

2

0

2

1

1

4

1

1

2

%Nº

Figura 5 | Indicadores clínicos

17P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21

Dr. Paulo LemosServiço de Anestesiologia Hospital Geral de Santo AntónioLargo Prof. Abel Salazar4099-001 PORTOE-mail: paulo.f.lemos@netcabo.pt

SAFETY AND SUCCESS OF 114 LOMBAR MICRODISCECTOMY

A SEGURANÇA E O SUCESSO DE 114 MICRODISCECTOMIAS LOMBARES REALIZADAS EM REGIME DE AMBULATÓRIO.

P. Lemos*S. Fontes**R. Pedrosa***S. Sousa**R. Rangel****

* - Chefe de Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar do Porto (CHP)** - Interno Complementar de Anestesiologia do CHP*** - Interno Complementar de Neurocirurgia do CHP **** - Assistente Hospitalar Graduado de Neurocirurgia do CHP

Entre as múltiplas vantagens que se associam à prática da cirurgia em regime de ambulatório, contam-se entre outras, a redução do risco de

infecções nosocomiais, a mais rápida recuperação funcional dos doentes, e a redução de custos para o serviço nacional de saúde. Doentes

propostos para microdiscectomia lombar são excelentes candidatos para este tipo de programas cirúrgicos.

O objectivo deste estudo é avaliar a segurança e o sucesso deste procedimento para sensibilizar outros a aumentar a sua prática neste

regime cirúrgico. De Fevereiro de 2001 a Dezembro de 2008, foram submetidos de forma consecutiva a microdiscectomia lombar 114

doentes num programa de cirurgia em regime de ambulatório, sem pernoita hospitalar. Apenas seis doentes (5,3%) não tiveram alta, tendo

sido internados ao fi nal do dia: dois por laceração dural, um por apresentar agravamento neurológico, um por referir dor intensa, um por

apresentar um quadro de náuseas e vómitos difícil de tratar, e um outro por razões de ordem social. Oito doentes (7%) referiram não estar

satisfeitos com a sua experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem a intenção de repetir a sua cirurgia em regime

de ambulatório se tal voltasse a ser necessário.

Nos doentes adequadamente seleccionados a microdiscectomia lombar revelou tratar-se de um procedimento seguro e de elevado sucesso

quando realizada em regime de ambulatório.

Reduce risk of nosocomial infections, faster functional recovery of patients and cost savings are amongst the most important advantages

associated to day surgery programmes. Patients undergoing lumbar microdiscectomy are excellent candidates for ambulatory surgery.

The goal of this study was to evaluate the safety and success of this surgical procedure in order to sensitize others to increase its practice

in a day surgery basis. From February 2001 to December 2008, 114 consecutive patients were entered in an ambulatory surgery without

extended recovery programme. Six patients (5.3%) were admitted from the day surgery unit: two patients with dural tears, one patient with

neurologic defi cit, one patient with severe post-operative pain, one patient with post-operative nausea and vomiting, and one patient for

social reasons. Eight patients (7%) were not satisfi ed with their surgical experience, although 95 patients (83.3%) expressed the intention to

repeat their surgery on a day surgery basis if necessary.

In adequate selected patients lombar microdiscectomy seems to be a very safe procedure with high success when performed on a day

surgery basis.

Resumo

Summary

Keywords

Palavras Chave anestesia ambulatória; cirurgia ambulatória; procedimentos cirúrgicos;

microdiscectomia lombar; morbilidade.

ambulatory anaesthesia; ambulatory surgery; surgical procedure; lombar microdiscectomy; morbidity.

18 P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21

INTRODUÇÃO | As inúmeras vantagens que hoje se associam à

cirurgia ambulatória (CA) aliadas ao signifi cativo desenvolvimento

científi co e tecnológico da anestesia e da cirurgia estão na base do

desenvolvimento e expansão crescentes deste tipo de programas em

todo o mundo1. A criteriosa selecção de doentes e procedimentos

cirúrgicos2 estão directamente relacionados com o sucesso deste

tipo de projectos que assentam numa prática de elevada qualidade,

segurança e conforto para os doentes. Condicionalismos vários

têm levado à procura contínua de incluir um número crescente

de doentes e procedimentos, aqueles com patologia associada

signifi cativa e estes de maior complexidade técnica, de forma a

expandir ainda mais o âmbito da CA.

A discectomia lombar intervertebral é a intervenção neurocirúrgica

mais frequente dos Estados Unidos da América, representando mais

de 250 mil cirurgias / ano3-4. É hoje consensual ser a sua abordagem

por microcirurgia uma excelente alternativa à abordagem clássica,

podendo ser realizada com segurança e efi cácia em regime de

ambulatório numa população criteriosamente seleccionada.

O presente estudo tem assim por objectivo avaliar a segurança e

o sucesso deste procedimento quando realizado em regime de

ambulatório para que outros se sintam sensibilizados e motivados

a incluir esta cirurgia nos seus programas de CA.

MATERIAL E MÉTODOS | Estudo retrospectivo que procurou avaliar

todas as microdiscectomias lombares realizadas entre Fevereiro de

2001 e Dezembro de 2008 na Unidade de Cirurgia Ambulatória

(UCA) do Hospital Geral de Santo António, no Porto. Foram incluídos

114 doentes, após criteriosa selecção, de acordo com as normas

defi nidas pelo Programa de CA da UCA. Os doentes foram admitidos

às 8:00 horas do dia da cirurgia, na UCA, sendo posteriormente

submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Todos os doentes

foram submetidos a um protocolo anestésico estandardizado, que

incluía uma indução anestésica endovenosa com midazolam, 1-2

mg, propofol, 2-3 mg/kg, atracúrio, 0,5 mg/kg, e fentanil, 3 ?g/kg. A

manutenção era feita na maioria das vezes com propofol em perfusão

endovenosa contínua, substituído a cerca de 10-15 minutos do fi m

da intervenção por um agente inalatório de curta duração de acção,

sevofl urano ou desfl urano, de forma a permitir um acordar mais

rápido dos doentes. Todos os doentes fi zeram no intra-operatório

um plano analgésico que incluía para além do narcótico utilizado

(fentanil), paracetamol, 1 g, ev, e um anti-infl amatório não esteróide

(AINEs), ketorolac, 30 mg, ev, preferencialmente, ou parecoxib, 40 mg,

ev, quando aquele se encontrava contra-indicado. Procedia-se ainda

à administração de ropivacaína a 0,75%, na ferida operatória, para

prolongar o efeito analgésico o mais possível e aumentar o conforto

pós-operatório destes doentes. Administrou-se ainda em todos os

doentes, dexametasona, 5 mg, ev, e droperidol, 0,625 mg, ev, de forma

a reduzir a incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório. Os

doentes foram posicionados na posição geno-peitoral, consistindo

a operação na microdiscectomia lombar com foraminotomia, uni

ou mesmo bilateral em alguns casos.

A UCA possui uma folha específi ca para registo de todos os casos

clínicos realizados na Unidade, onde se recolhem dados demográfi cos

dos doentes, parâmetros cirúrgicos e anestésicos, assim como as

complicações per e pós-operatórias registadas. A avaliação da dor pós-

operatória registada inicialmente numa escala analógica visual de 0 a

10 e transformada posteriormente numa numérica de 1 a 3 permite a

identifi cação de todos os casos em dor moderada (escala analógica

visual de 4 a 6 ou numérica igual a 2) ou severa (escala analógica visual

de 7 a 10 ou numérica igual a 3) que exigem intervenção terapêutica,

com tramadol, 100 mg, ev, diluídos em 100 ml de soro fi siológico

a 0,9%, ou tramadol mais fentanil (este em bolus ev fraccionados

de 25 ?g cada), respectivamente. Os doentes com escala visual

analógica de 0 a 3 ou numérica igual a 1, apresentavam dor ligeira, e

não eram submetidos a qualquer terapêutica analgésica, a não ser a

defi nida prescrição analgésica pós-operatória habitual para todos os

doentes sem contra-indicações, que consistiu na administração oral

de paracetamol, 1 g, e ibuprofeno, 400 mg. Todos os episódios, ainda

que esporádicos, de náuseas e vómitos foram registados, mesmo que

não exigissem intervenção terapêutica. Se necessário administrou-se

ondansetron, 4 mg, ev, como fármaco antiemético de resgaste.

RESULTADOS | Foram incluídos 114 doentes, dos quais 63 foram

do sexo feminino (55,3%), com uma média de idade de 40,6 anos

(intervalo entre 19 e 75 anos de idade). A duração média total da

intervenção foi de 147 min. (intervalo entre um mínimo de 75 min.

e um máximo de 243 min.). A grande maioria dos doentes (91,2%)

foi operada pelo mesmo neurocirurgião, Dr. Rui Rangel, enquanto a

responsabilidade anestésica se dividia por um grupo de diferentes

anestesistas que fazem parte do grupo de anestesia ambulatória do

HGSA. Dos 114 doentes incluídos apenas 35 doentes (30,7%) teve

consulta de anestesia na preparação pré-operatória do doente. A

quase totalidade de doentes seleccionados foram classifi cados como

ASA I ou II segundo a ASA (American Society of Anesthesiology)

(Figura 1).

Figura 1 | Doentes de acordo com o estado físico, segundo a ASA (American Society of Anesthesiology).

ASA III1%

ASA II45%

ASA I54%

19P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21

Seis doentes (5,3%) não puderam ter alta para casa no fi nal do dia,

tendo fi cado internados no Hospital. Metade dos casos teve origem

em causas cirúrgicas, conforme pode verifi car-se no Quadro I.

De salientar a necessidade dum doente fi car internado por razões

de ordem social, por falta de apoio adequado no domicílio. O

doente admitido por agravamento neurológico necessitou de

reintervenção cirúrgica urgente nas 8 horas seguintes à da cirurgia

para descompressão canalar. A doente teve apesar de longa,

uma signifi cativa recuperação funcional. Os restantes doentes

tiveram todos eles alta no dia seguinte ao da cirurgia sem outras

intercorrências. Os doentes com laceração da dura foram admitidos

apenas por precaução, para melhor vigilância do pós-operatório

imediato e repouso. O doente com dor severa foi programado o

seu internamento no fi nal da cirurgia dado que esta implicou a

abordagem de dois espaços vertebrais consecutivos, numa operação

mais extensa do que inicialmente previsto.

A maioria dos doentes apresentou dor moderada no pós-operatório,

havendo a registar apenas um caso de dor severa (Figura 2), que

fi cou internado no fi nal do dia pelas razões anteriormente expostas.

Registaram-se quatro casos de episódios de náuseas e vómitos

(3,5%), tendo um deles pela intensidade e frequência com que a

situação se repetiu no pós-operatório, fi cado internado durante

24 horas.

Houve seis casos de recidiva com necessidade de reintervenção

cirúrgica (5,3%), quatro nos primeiros doze meses de pós-operatório,

enquanto que dois sofreram de uma recidiva tardia.

Oito doentes (7,0%) referiram não estar satisfeitos com a sua

experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem

a intenção de repetir a sua cirurgia em regime de ambulatório se tal

voltasse a ser necessário.

DISCUSSÃO | O aumento da CA em todo o Mundo Ocidental em

resultado, por um lado, das inúmeras vantagens que lhe estão

associadas, por outro, em consequência de pressões economicistas,

tem levado à necessidade de se equacionar a oportunidade da

admissão de novos tipos de procedimentos cirúrgicos que permitam

aumentar a acessibilidade dos doentes a este tipo de programas

cirúrgicos.

Neste âmbito a microdiscectomia lombar, sendo a intervenção

neurocirúrgica mais frequente dos Estados Unidos da América3-4, e

muito provavelmente da maioria dos países europeus industrializados,

poderá ter um papel muito importante na sensibilização de

especialistas em Neurocirurgia para o seu envolvimento em

programas de CA, na dinamização e optimização destes programas

no Serviço Nacional de Saúde (SNS), assim como no aumento da

acessibilidade de doentes com transtornos dos discos intervertebrais

em programas cirúrgicos e a uma eventual redução da lista de

espera cirúrgica nesta área. Aliás, deve referir-se que o transtorno do

disco intervertebral é um dos diagnósticos mais frequentes da lista

de espera cirúrgica nacional, representando 3.397 doentes em 31

de Dezembro de 2007, com uma mediana de tempo de espera de

5,93 meses, sendo depois das doenças da mama, o diagnóstico com

mediana de tempo de espera mais elevado entre os 20 diagnósticos

mais frequentes nas listas de espera dos hospitais do SNS6.

O HGSA faz microdiscectomias lombares em regime de ambulatório

desde 2001, altura em que o Serviço de Neurocirurgia iniciou o seu

programa de CA. Em 2005 fez 14 microdiscectomias lombares em

regime de ambulatório que representaram 7,3% do total deste tipo

de cirurgia realizada no Hospital nesse ano. Tal valor encontra-se

bem acima dos resultados nacionais onde apenas cerca de 4% das

discectomias lombares são realizadas em regime de ambulatório

(98 num total de 2.477 procedimentos, em 2005)7.

A microdiscectomia lombar é considerada um procedimento que

implica um especial cuidado na analgesia pos-operatoria, por ser

um dos mais dolorosos entre as intervenções cirúrgicas realizadas

em regime de ambulatório8-9. Tendo esse facto em mente, a UCA

do HGSA desenvolveu desde cedo um protocolo analgésico que

procurava aumentar a efi cácia no combate à dor e simultaneamente

proporcionar maior conforto e satisfação aos doentes, baseando-

se numa analgesia multimodal, com analgésicos opióides, AINEs

e anestésicos locais na infi ltração da ferida operatória. Também

do ponto de vista neurocirúrgico desenvolveu um procedimento

minimamente invasivo com utilização das técnicas de microcirurgia

e de endoscopia avançadas o que levou a uma menor agressão

cirúrgica. Assim, não será de estranhar os resultados obtidos, com

a maioria dos doentes a não precisar de analgesia de resgaste no

pós-operatório. Cerca de um em cada quatro doentes referiu dor

Figura 2 | Nível de dor mais elevado no pós-operatório, segundo escala numérica.

Dor ligeira ouausência de dor

74%

Dor severa1% Dor moderada

24%

Cirúrgicas

Anestésicas

Sociais

Total*

Perfuração da dura

Defi cit neurológico prolongado

Dor severa

Náuseas e vómitos

* Diz respeito ao total de doentes operados

1,7

0,9

0,9

0,9

0,9

5,3

2

1

1

1

1

%Nº DoentesCausas de Admissão

Quadro 1 | Causas de admissão hospitalar.

20 P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21

moderada, resolvida em quase todos os casos com a administração

endovenosa lenta de 100 mg de tramadol em 100 ml de SF a 0,9%,

com excepção dum doente com dor severa (0,9%) que necessitou de

doses fraccionadas de fentanil de 25 µg / bolus, e de fi car internado

por 24 horas, por inefi caz controle da dor pós-operatória. O nosso

estudo é contudo um pouco limitado já que não avalia o pós-

operatório imediato após a alta dos doentes, em virtude do registo

telefónico sistemático só ter passado a existir após Maio de 2007.

O aparecimento de náuseas e vómitos no pós-operatório é outro dos

problemas que ensobram o normal funcionamento dos programas

de CA. Shaikh et al, registaram uma incidência de náuseas de 16%

e de vómitos de 9,4% após microdiscectomia lombar em regime

de ambulatório, pelo que aconselhavam um adequado e efi caz

controlo deste tipo de episódios de forma a melhorar a experiência

cirúrgica dos doentes para este tipo de procedimento9. Aliás, o facto

deste procedimento estar associado a um tempo de intervenção

longo poderá também justifi car uma maior incidência de náuseas

e vómitos no pós-operatório10. Curiosamente, neste estudo, apenas

quatro doentes (3,5%) experimentarem esta desagradável situação,

tendo um deles sido internado por um período de 24 horas, em

virtude da medicação de resgaste não ter sido completamente

efi caz. Esta baixa incidência encontrada pode dever-se ao facto

de estar instituído na UCA um esquema profi láctico antiemético

que consiste na administração endovenosa a todos os doentes

de dois antieméticos: dexametasona, 5 mg, e droperidol, 0,625 mg.

Exceptuam-se situações em que aqueles fármacos se encontram

por qualquer motivo contra-indicados. Para além disso também a

opção por uma técnica anestésica total intravenosa pode justifi car

os valores encontrados. A opção pela profi laxia sistemática prende-

se com o objectivo de minimizar a incidência de náuseas e vómitos

pós-operatórios, permitir a ingestão precoce de alimentos e

aumentar a satisfação dos doentes, muito embora várias publicações

internacionais não recomendem a sua utilização sistemática,

mas somente naqueles que têm factores de risco associados ao

desencadear de náuseas e vómitos pós-operatórios11.

A microdiscectomia lombar pode ser realizada em regime de

ambulatório com segurança e efi cácia5, resultando numa substancial

redução no tempo de hospitalização e nos custos associados12-13. A

morbilidade que lhe está associada é geralmente minor, mas alguns

efeitos adversos anestésicos e complicações cirúrgicas têm sido

relatadas. Estes efeitos podem alterar o outcome, atrasar a alta ou

mesmo implicar admissão hospitalar9. A idade não parece infl uenciar

o outcome peri-operatório, muito embora os doentes idosos estejam

mais predispostos a desenvolver alterações hemodinâmicas intra-

operatórias signifi cativas14. Assim, Best et al descreveram uma baixa

taxa de complicações (2,7%), uma taxa de admissão hospitalar de

3,8%, e uma elevada taxa de satisfação em doentes com idade igual

ou superior a 65 anos submetidos a microdiscectomia lombar em

regime de ambulatório15. Contudo, esta taxa de admissão hospitalar

é muito variável conforme os diferentes estudos encontrados na

literatura. Desde os 1,8% referidos por Best et al16 num estudo

retrospectivo que incluiu 1.346 doentes, e em que a dor foi a causa

mais comum da admissão (12 doentes que corresponderam a 50%

da totalidade de doentes admitidos) até aos 8,8% encontrados por

Bookwalter JW et al13, num estudo prospectivo que incluiu 74 doentes,

e em que de novo a dor foi a causa mais frequente de admissão

hospitalar (3 doentes dum total de 6 doentes admitidos). A taxa de

admissão hospitalar por nós encontrada (5,3%) foi mais próxima às

referidas por Best et al15 (3,8%), Singhal et al12 (4,9%) ou Shaikh et al9

(5,7%). A admissão hospitalar está relacionada, entre outras causas,

ao tempo da intervenção cirúrgica17-18, o que poderá facilmente

explicar o facto destes procedimentos terem uma taxa de admissão

hospitalar mais elevada que outros realizados em programas de CA.

De salientar que neste estudo uma das intervenções teve um tempo

total superior a mais de 4 horas.

Muitos autores referem a retenção urinária como uma causa

frequente de admissão hospitalar. Aliás, 8 dos 24 doentes admitidos

no estudo de Best et al16, foram-no por esse motivo. Curiosamente

no nosso estudo não houve qualquer registo de retenção urinária.

A taxa de recidiva por nós encontrada (5,3%) é semelhante à

registada em diferentes estudos de programas quer seja em regime

de ambulatório,9,13,16 quer seja em regime de internamento,19,20,21

situando-se entre 4,6% e 8,5%. O estudo com uma taxa de recidiva

mais elevada foi o referido por Osterman et al22 com 14% (4943

doentes) numa série de 35.000 doentes.

O sucesso dum programa de CA passa muito também pelo grau de

satisfação dos doentes em especial para intervenções cirúrgica de

alguma complexidade, como é o caso da microdiscectomia lombar.

No nosso estudo mais de 90% dos doentes encontraram-se satisfeitos

com a experiência cirúrgica o que se encontra de acordo com a baixa

morbilidade associada, e as reduzidas taxas de admissão hospitalar e

recidiva, já que o grau de satisfação dos doentes após cirurgias em

regime de ambulatório depende sobretudo do outcome fi nal, da

informação clínica transmitida ao doente, e do efi caz controlo da dor

pós-operatória23. Não será portanto de estranhar que mais de 80%

dos doentes expressassem a intenção de voltarem a ser operados

em regime de ambulatório se necessitassem de nova operação.

Estes resultados são em tudo semelhantes aos encontrados na

literatura.15-16

De referir por último que este estudo tem várias limitações em virtude

de ser retrospectivo, com grandes variações nos registos clínicos

avaliados, o que poderá enviesar a força dos resultados obtidos.

CONCLUSÕES | Nos doentes adequadamente seleccionados a

microdiscectomia lombar é um procedimento seguro e de elevado

sucesso quando realizada em regime de ambulatório. Contudo

recomenda-se um atento plano analgésico multimodal já que a

microdiscectomia lombar é um dos procedimentos em regime de

21P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21

ambulatório que requer um maior controlo da dor, assim como uma

estratégia profi láctica antiemética de forma a reduzir a incidência

de náuseas e vómitos no pós-operatório.

A inclusão dum número crescente de microdiscectomias lombares

em programas de CA, para além de permitir o aumento da

acessibilidade de doentes a programas deste tipo, possibilitirá o

aumento da diversidade e o interesse pelos programas de CA nos

Hospitais do SNS.

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23Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

O aumento recente da cirurgia em regime de ambulatório deve-se à baixa morbilidade e elevada efi cácia deste tipo de programa cirúrgico.

A sua crescente popularidade aliada ao aumento exponencial dos custos em saúde, criaram uma grande pressão sobre as administrações

hospitalares no sentido de aumentarem o número e a diversidade da sua prática nos hospitais do SNS. O bloqueio subaracnoideu (BSA) que

apresenta características especiais para a prática cirúrgica pode ser uma arma importante no alargamento do universo de doentes elegíveis

para cirurgia em regime de ambulatório, permitindo a inclusão de doentes com patologias mais severas.

Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA a nível nacional foi realizado um inquérito com o apoio da Associação Portuguesa de

Cirurgia Ambulatória. Obtiveram-se respostas de 37 (53,6%) dos 69 hospitais inicialmente envolvidos, reportando 51909 doentes submetidos

a cirurgia ambulatória (CA). Dos dados disponíveis, verifi cou-se que a taxa de BSA a nível nacional é de 4,3%. Independentemente da técnica

anestésica utilizada, 0,57% dos doentes não tiveram alta no dia da intervenção. Dos submetidos a BSA, 10 doentes (0,8%) fi caram internados

por motivos relacionados com a técnica anestésica. A retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA, enquanto a não

recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor e as cefaleias ocorreram em 0,16% e 0,2% daqueles doentes, respectivamente.

82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo as normas da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia

de Ambulatório consideram o BSA seguro em CA.

Apesar de não se poderem tirar conclusões com signifi cado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica anestésica segura em regime

de ambulatório, sendo frequentemente utilizada a nível nacional.

Low morbidity and high effi ciency of ambulatory surgery are responsible for its recent development. Its growing popularity together with the

exponential increase in health care costs has pressured hospital administrations to develop ambulatory surgery, diversifying it and increasing

its numbers. Spinal anesthesia offers special characteristics for surgery and may be an important tool enlarging the pool of eligible patients

for ambulatory surgery, allowing patients with more severe coexisting diseases to be included.

A national inquiry on safety and practice of subarachnoid block (SB) in ambulatory surgery has been carried out with the support of the

Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória. 69 hospitals were involved in the inquiry, with answers being obtained from 37 (53,6%) of

them, reporting 51909 patients submitted to ambulatory surgery. The rate of SB was 4,3%. Regardless of the anesthetic technique applied,

0,57% of the patients failed to go home the same day of the surgery. Ten (0,8%) of the patients that underwent SB had to be admitted for

anesthetic reasons related to the technique. Urinary retention compromised 0,62% of the patients, while failure to recover from sensitive-

motor block and headache compromised 0,16% and 0,2% of those patients, respectively.

82,1% of the hospitals with an organized practice of ambulatory surgery, in accordance with the CNADCA (Comissão Nacional para o

Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) rules, consider SB safe for ambulatory surgery.

Though it is not possible to reach statistically signifi cant conclusions, one can stand that SB is a safe anesthetic technique for ambulatory

surgery, being frequently applied nationally.

Resumo

Summary

Keywords

SAFETY AND PRACTICE OF SUBARACHNOID BLOCK IN AMBULATORY SURGERY – NATIONAL ENQUIRY

PRÁTICA E SEGURANÇA DO BSA EM CIRURGIA AMBULATÓRIA –INQUÉRITO NACIONAL

Palavras Chave bloqueio subaracnoideu, cirurgia ambulatória, anestésico local, adjuvantes intratecais,

retenção urinária, bloqueio sensitivo-motor, cefaleias pós-punção.

subarachnoid block, ambulatory surgery, local anesthetic, intrathecal adjuncts,

urinary retention, sensitive-motor block, postdural puncture headache.

Fátima Cruz*Paulo Lemos**

* - Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António** - Chefe de Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António

24 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

INTRODUÇÃO | Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento

notável do número de doentes operados em regime de ambulatório.

Em 2006 foram operados em regime de ambulatório, a nível

nacional, 27% dos doentes submetidos a cirurgia programada.1

Em 2008, o relatório fi nal da CNADCA (Comissão Nacional para o

Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) apontava a barreira

“mágica” de 50% para a percentagem de doentes propostos para

cirurgia programada, a serem operados em regime de ambulatório,

durante o ano de 2009.1 Em Julho de 2009, na comunicação da

CNADCA sobre o ponto da situação do 1º semestre de 2009 foi

indicado o resultado de 49%, tendo-se já ultrapassado a meta de

50% em 21 hospitais.2

Este crescimento da cirurgia ambulatória (CA) deve-se em parte

à reorganização das Unidades de Ambulatório mas também,

muito se fi ca a dever ao alargamento dos critérios de selecção de

doentes a serem anestesiados em regime de ambulatório. Para

que mais doentes possam ser elegíveis para cirurgia em regime de

ambulatório é necessário adequar a técnica anestésica de modo a

que a intervenção possa ser realizada de forma efi caz e segura.3,4

Deste modo é possível incluir, por exemplo, doentes com patologia

respiratória e/ou cardiovascular, obesos e doentes com via aérea

(VA) difícil.

O bloqueio subaracnoideu (BSA) apresenta características únicas

que o tornam útil em regime de ambulatório, é fácil de executar e

provoca um bloqueio cirúrgico profundo, de início rápido e duração

previsível.5-8 Para além disso, o BSA proporciona alívio da dor pós-

operatória e minimiza as náuseas e vómitos pós-operatórios, o que

pode ser útil na redução das admissões por esses motivos.3,5,9

Outro benefício associado ao BSA é o custo mais baixo, quando

comparado com a anestesia geral (AG).9-11 Contudo, é necessário

ter em atenção a possibilidade de ocorrência de efeitos laterais,

como a retenção urinária e as cefaleias, de forma a serem tomadas

medidas no sentido de os minimizar.

As particularidades associadas ao BSA, principalmente a ocorrência

de efeitos laterais que eventualmente necessitem de tratamento,

justifi cam a realização de um folheto informativo para distribuição

aos doentes submetidos a BSA em regime de ambulatório.

MÉTODOS | Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA

a nível nacional foi realizado um inquérito (anexo 1) com o apoio

da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Este

inquérito foi submetido, por carta, a 69 hospitais do SNS, juntamente

com um envelope com franquia para devolução.

Uma difi culdade com que nos deparámos foi o facto de muitos

hospitais terem iniciado a prática de CA de forma organizada

segundo as normas da CNADCA apenas no decorrer do ano de

2008 ou durante 2009. Há ainda hospitais que se estão a preparar

para iniciar os seus programas no fi nal de 2009. No inquérito eram

solicitados dados referentes a 2008 e por este motivo muitos

hospitais não foram capazes de responder integralmente aos

dados estatísticos questionados e nalguns casos os dados não

correspondem à totalidade do ano de 2008.

Os dados que nos foram enviados dizem respeito a 51909 doentes,

cerca de um terço dos doentes que foram operados em CA no ano

de 20082 (Quadro 1). No entanto, mesmo os dados de todos estes

doentes não estão completos. Este facto associado ao baixo índice

de respostas não nos permite tirar conclusões signifi cativas. Apesar

de tudo, pensamos que foram recolhidos dados que merecem ser

referidos. Para melhor interpretação dos resultados será indicado

entre parêntesis o número de hospitais que os validam.

RESULTADOS | Obteve-se resposta de 37 hospitais, ou seja, 53,6%

de respostas. Destes, 75,7% (28 hospitais) têm um programa de

CA organizado segundo as normas da CNADCA. Destes últimos,

71,4% (20 hospitais) incluem o BSA como técnica a realizar no seu

programa de CA. No quadro 1 apresentam-se os dados estatísticos

recolhidos, com as limitações já referidas. Para melhor compreensão

dos resultados apresenta-se o quadro 2.

Os doentes submetidos a CA foram 51909 (resultados de 25

hospitais), destes, foram operados em hospitais que fazem BSA (17

hospitais com dados disponíveis) 43172 doentes e em hospitais

que não fazem BSA (8 hospitais) 8905 doentes. Foram anestesiados

1856 doentes sob BSA, nos hospitais que realizam esta técnica em

CA, o que corresponde a uma taxa de 4,3% de doentes submetidos

a BSA (Quadro 2).

O hospital com maior percentagem de casos de BSA apresenta 58,4%

dos doentes a serem operados sob BSA (Quadro 1). No entanto,

64,7% dos hospitais que fazem BSA, fazem-no em menos de 5%

dos doentes. Na verdade, estes resultados podem não traduzir a

realidade com clareza, uma vez que há hospitais que incluem no

programa de CA cirurgias que não são passíveis de realizar sob BSA

(Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Estomatologia) e outros não.

Verifi cou-se que nos hospitais que praticam BSA em CA, a técnica

é aplicada frequentemente em doentes com patologia respiratória

em 75% dos hospitais (15 hospitais) e em doentes com VA

previsivelmente difícil em 65% dos hospitais (13 hospitais).

Existe uma percentagem elevada de hospitais onde é aplicada esta

técnica frequentemente em doentes com menos de 40 anos (40% - 8

hospitais), doentes com hipertrofi a da próstata (35% - 7 hospitais),

doentes para cirurgia de hérnia inguinal sem patologia associada

(50% - 10 hospitais) e doentes para cirurgia anorrectal sem patologia

associada (40% - 8 hospitais).

Nos hospitais onde se realiza frequentemente BSA em doentes com

menos de 40 anos ocorreram 2 casos de cefaleias que motivaram

falha de alta, correspondendo a uma incidência de 0,2% dos BSA

realizados nestes hospitais (6 hospitais). Estes 2 casos de cefaleias

ocorreram no mesmo hospital, onde é considerado obrigatório usar

agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27 e a técnica ser realizada

25Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

CHP - Hospital Santo António

Hospital S. Teotónio Viseu EPE

Hospital Distrital Santarém

Hosp. Raínha Sta. Isabel-Torres Novas

Hospital Santa Luzia de Elvas

Hospital São Sebastião

Hospital Egas Moniz

H. Sto. António Capuchos - CHLC,EPE

Hospital S. Bernardo - Setúbal

Hospital Distrital Figueira da Foz

C. H. Trás-os-Montes e Alto Douro

ULS Baixo Alentejo - H. J. J. F. Beja

C. H. Póvoa de Varzim / Vila do Conde

Hospital Reynaldo dos Santos

Hospital S. João

C. H. Gaia / Espinho EPE

Hosp. Pedro Hispano - ULS Matosinhos

Hospital Cantanhede

C. H. Oeste Norte - Caldas da Raínha

Hospital de Faro EPE

C. H. Alto Ave - Guimarães

IPO Porto

Hospital Distrital Pombal

H. Sta. Maria M – Barcelos

C. H. Torres Vedras

Hospital Valongo

CHMA EPE

IPO Lisboa

= Dados não disponíveis= Hospitais que administram doses de bupivacaína ≤ 10 mg = Hospital que não indica dose de bupivacaína administrada

-

4338

3600

2970

460

92

4074

1140

-

-

2536

2873

2977

1464

736

4247

5985

1320

-

1396

2964

1842

425

737

1028

680

827

3346

20

18

12

197

41

1

408

137

-

-

79

17

124

45

430

1

42

4

-

287

13

0

0

0

0

0

0

0

0

0,4%

0,3%

6,6%

8,9%

1%

10%

12%

-

-

3,1%

0,6%

4,2%

3%

58,4%

0,02%

0,7%

0%

-

20,6%

0,4%

0%

0%

0%

0%

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0%

0%

14

45

-

14

1

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27

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0

0

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0

14

-

90

0

-

-

0

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0

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1,2%

-

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1%

-

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-

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0%

0,1%

0,3%

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1%

-

6,4%

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-

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0%

5

15

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0

7

1

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6

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-

0

-

-

0

0

0

0

0

0

0,1% 35,7%

0,42% 33,3%

1,7% 57%

0,35% 15%

0,95% 32%

0,02% 25%

0,45% 43%

-

0%

-

-

-

0%

0%

0%

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-

-

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-

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0

2

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-

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2

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1

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6,3%

-

4,9%

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-

0,7%

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-

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25%

-

0,7%

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BSA

HO

SPIT

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FA

ZEM

BSA

Quadro 1 | Dados estatísticos do ano de 2008

Total de hospitais com dd (25 hospitais)

Hospitais que fazem BSA com dd (17 hospitais)

Total de hospitais com dd de FA (21 hospitais)

Hospitais que fazem BSA com dd de FA (15 hospitais)

Total de hospitais com dd de FA por motivos anestésicos (21 hospitais)

Hospitais que fazem BSA com dd de FA por motivos anestésicos (14 hospitais)

Hosp que fazem BSA com dd de FA por motivos anestésicos e de compl. do BSA (14 hospitais)

Hospitais que fazem BSA com dd de compl. do BSA (15 hospitais)

51909

43172

42766

36128

41370

34732

34732

36128

1856

1251

1251

964

964

964

1251

-

-

154

148

148

-

-

-

-

-

46

-

-

-

-

-

-

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Nº

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B

SA

Quadro 2 | Resumo cumulativo dos dados disponíveis (dd) nos diferentes hospitais.

(4,3% dos doentes op

em CA)

244 (0,57% dos dtes op

em CA)

46 (0,1% dos dtes; 29,9%

das FA)

8 (17,4% das FA mot anest)

238 (0,66% dos dtes op

em CA)

46 (0,13% dos dtes; 31%

das FA)

10 (0,8% dos BSA)

26 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

por especialista. Nos hospitais que nunca ou raramente fazem BSA

em doentes com menos de 40 anos não foram registados casos de

cefaleias que motivassem falha da alta. Há ainda um hospital que

refere um caso de cefaleias que motivou a ida da doente ao hospital

24 horas após a alta. Também neste é considerado obrigatório

usar agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27 e a técnica ser

realizada por especialista mas, como no anterior, executam BSA

frequentemente a doentes com menos de 40 anos.

Nos hospitais onde é frequentemente realizado BSA em doentes

com hipertrofi a da próstata/cirurgia de hérnia inguinal sem patologia

associada/cirurgia anorrectal sem patologia associada ocorreram

3 casos de falha de alta por retenção urinária o que corresponde

a 0,35% dos BSAs realizados nesses hospitais (6 hospitais). Todos

esses casos ocorreram em hospitais que administram mais que

10 mg de bupivacaína por via intratecal. Nos hospitais onde o BSA

é realizado raramente nestes doentes (5 hospitais) ocorreram 2

casos de retenção urinária, correspondendo a uma taxa de 2,3%

dos BSAs realizados. Também nesta situação, os 2 casos ocorreram

num hospital que administra mais que 10 mg de bupivacaína por

via intratecal. Houve ainda 1 caso de retenção urinária num hospital

que não indica a frequência com que executa BSA neste tipo de

doentes. Nos hospitais (2 hospitais) que nunca realizam BSA neste

tipo de doentes não ocorreram casos de retenção urinária.

A nível nacional, 90% dos hospitais (18 hospitais) que responderam

ao inquérito e que praticam BSA em regime de ambulatório

administram frequentemente bupivacaína (Quadro 3). As doses

máximas administradas variam de 7,5 mg a 15 mg. 50% dos hospitais

que administram bupivacaína (e indicam a dose máxima utilizada –

18 hospitais), administram doses superiores a 10 mg. A lidocaína é

usada raramente em 4 dos hospitais que fazem BSA em CA. Outros

AL administrados são a levobupivacaína e a ropivacaína.

Quando se pergunta se é considerado obrigatório usar 10 mg

de dose máxima de bupivacaína, 35% respondem que não (7

hospitais). A taxa de falha de alta por não recuperação atempada

do bloqueio sensitivo-motor ou de retenção urinária nos hospitais

que não consideram esta prática obrigatória (4 hospitais com

dados estatísticos) é de 1,2% dos BSA realizados, enquanto que nos

hospitais (9 hospitais com dados estatísticos) onde é considerada

prática obrigatória é de 0,43% dos BSA realizados. Entre os que

respondem sim, existem 4 que depois indicam doses de bupivacaína

superiores a 10 mg e outro não indica a dose.

Nos hospitais onde são administrados mais que 10 mg de bupivacaína

(8 hospitais) a taxa de complicações por retenção urinária ou não

recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é de 0,88% dos

BSA realizados e nos hospitais (5 hospitais) onde são administradas

doses de bupivacaína menores ou iguais a 10 mg é de 0,71% dos

BSA realizados (Quadro 4).

Analisando ambas as complicações em separado, verifi ca-se que a

taxa de falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio

sensitivo-motor foi de 0,15% dos BSA realizados nos hospitais (8

hospitais) que administram mais de 10 mg de bupivacaína e de

0,36% nos hospitais (5 hospitais) que administram 10 mg ou menos

de bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária foi de

0,36% dos BSA realizados nos hospitais que administram doses de

bupivacaína iguais ou inferiores a 10 mg (5 hospitais) e de 0,73%

nos hospitais que administram mais de 10 mg de bupivacaína (8

hospitais).

No inquérito realizado, 25% dos hospitais que praticam BSA não

administram adjuvantes (5 hospitais) (Quadro 3), em 2 destes é

Lidocaína

Bupivacaína

Levobupivacaína

Ropivacaína

Fentanil

Sufentanil

Morfi na (15%)**

0

18 (90%)*

1

0

4

10

1

4

1

2

1

2

3

2

16

1

0

14

7

17

FREQUENTEMENTE RARAMENTE NUNCA DOSE MÁXIMA

não indica frequência

2

10 mg

30 mg

1

7,5 mg

1

15 mg

10 µg 15 µg 50 µg

2 µg 20 µg2,5 µg 5 µg

150 µg 200 µg 500 µg

3 1 2

1 13 7

1 1 1

n. i.

n. i.

1

2 3

100 mg

1

n. i.

2

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11 mg

1

12 mg

3

12,5 mg

1

15 mg

4

n. i.

n. i.

1

1

n.i. = não indica * = % em que é administrada nos hospitais que fazem BSA em CA ** = % dos hospitais que fazem BSA em CA e a administram

Quadro 3 | Administração de AL e adjuvantes no BSA em CA.

Nº de doentes 15319 19321

280 (1,8%) 683 (3,5%)

55 (0,36%) 92 (0,5%)

15 (0,1% dos dtes, 27,3% das falhas de alta)

31 (0,2% dos dtes, 33,7% das falhas de alta)

2 (13,3% das falhas anest, 0,71% dos BSA)

6 (19,4% das falhas anest, 0,88% dos BSA)

Nº de BSA

Falhas de alta

Motivos anestésicos para falhas de alta

Retenção urinária e não recuperação do bloqueio SM

Bupivacaína > 10 mg (8 hospitais)

Bupivacaína > 10 mg (5 hospitais)

Quadro 4 | Dose de bupivacaína administrada e complicações do BSA

27Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

administrada dose de bupivacaína menor ou igual a 10 mg e em

3 é administrada dose de bupivacaína superior a 10 mg. 75% dos

hospitais (15 hospitais) administram adjuvantes. Em relação à escolha

do adjuvante há uma clara preferência pelo sufentanil, utilizado

frequentemente em 66,7% dos hospitais que usam adjuvantes,

enquanto que o fentanil é administrado frequentemente em 13,3%

dos hospitais que usam adjuvantes e 20% administra tanto fentanil

como sufentanil.

As doses de fentanil administradas chegam aos 50 µg (Quadro 3),

sendo que, nos 2 hospitais onde são administradas estas doses

máximas de fentanil também é administrada dose máxima de

bupivacaína de 15 mg. Num destes hospitais não há admissões por

complicações do BSA e no outro os dados não estão disponíveis.

As doses de sufentanil chegam até aos 20 µg.

15% dos hospitais (3 hospitais) onde é realizado BSA em CA

administram como adjuvante a morfi na e num destes é administrada

dose máxima de morfi na de 500 µg (Quadro 3)! Este hospital não

apresenta admissões por complicações do BSA, nem por motivos

anestésicos em geral. Nos outros 2 hospitais onde é administrada

a morfi na, não existem admissões por complicações do BSA num

deles e no outro não há dados disponíveis.

25% dos hospitais onde é praticado BSA em CA consideram não

ser obrigatório realizar o BSA até 8 horas antes do encerramento

da Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA). A taxa de falha de alta

por este motivo é de 0,26% dos BSA realizados nos hospitais (11

hospitais) que consideram obrigatório esta prática e de 0,18% nos

hospitais (3 hospitais) que não seguem esta regra.

Em 30% dos hospitais nacionais que responderam ao inquérito e

onde é praticado BSA em CA, não é considerado obrigatório o uso de

agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27. Em 35% dos hospitais

também não é considerado obrigatório a técnica ser realizada por

especialista.

A taxa global de falhas de alta foi de 0,57% (resultados de 21 hospitais),

sendo de 0,09% no grupo que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,66%

no grupo que faz BSA (15 hospitais) (Quadro 2). Existe um hospital

com uma taxa de falhas de alta consideravelmente superior à média,

com 6,4% de falhas de alta. Este hospital não apresenta resultados

do número de falhas de alta por motivos anestésicos (Quadro 1).

Os motivos anestésicos para a falha de alta foram de 0% no grupo

que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,13% dos doentes operados em

CA no grupo que faz BSA (14 hospitais) (Quadro 2). No grupo que

faz BSA a contribuição das causas anestésicas para a falha de alta

varia de 0% a 57%. Excepto no caso dos 57%, em todos os outros

hospitais os motivos anestésicos são sempre inferiores aos outros

motivos de falha de alta.

As falhas de alta por motivos relacionados com o BSA (retenção

urinária, cefaleias e não recuperação atempada do bloqueio

sensitivo-motor) ocorreram em 0,8% dos doentes submetidos a BSA

(15 hospitais) (Quadro 2). As falhas de alta nos doentes submetidos

a BSA variam entre 0 e 25% dos BSA realizados em cada hospital

(Quadro 1). Existem 2 hospitais com esta taxa elevada (25%) de falha

de alta dos BSA realizados. Num desses hospitais são administradas

doses de 10 mg de bupivacaína e é apresentado 1 caso de retenção

urinária, no entanto o número de BSAs realizados é muito baixo (4

casos). No outro hospital são administradas doses de bupivacaína

superiores a 10 mg e este apresenta 2 casos de retenção urinária e

1 caso de não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor.

O número de BSA realizados neste hospital foi um pouco mais

signifi cativo – 12 casos.

Retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA

(14 hospitais). Cefaleias ocorreram em 0,16% dos BSA realizados (15

hospitais). Não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor

ocorreu em 0,2% dos doentes que realizaram BSA (14 hospitais). As

falhas anestésicas relacionadas com BSA representam 17,4% das

falhas anestésicas em geral (14 hospitais) (Quadro 2).

82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo

as normas da CNADCA consideram o BSA seguro em CA. Apenas um

hospital responde que o BSA não é seguro em CA pelas possíveis

complicações. Curiosamente, esta opinião vem de um hospital que

faz BSA em CA e não tem falhas de alta relacionadas com o BSA. A

maioria considera que o BSA é seguro em CA desde que se atenda à

selecção adequada de doentes e que existam protocolos defi nidos

no que respeita aos critérios de alta. Há também quem considere que

a alta deve ser assinada pelo anestesista. É ainda referido o benefício

do BSA para reduzir a administração de fármacos emetizantes e

diminuir a morbilidade associada a esses efeitos laterais.

DISCUSSÃO | Apesar do baixo índice de respostas (53,6%) ao

inquérito realizado e dos dados disponíveis corresponderem a

menos de um terço dos doentes operados, a nível nacional, durante o

ano de 2008, pensamos ser útil a divulgação da informação recolhida.

Desde logo, é de realçar o empenho de vários hospitais em organizar

e expandir os seus programas de CA.

Uma das formas de expandir a CA é através da alteração dos

critérios de selecção de doentes para regime de ambulatório,

permitindo que mais doentes possam benefi ciar deste regime

cirúrgico. Actualmente o tipo de doente que se apresenta para

cirurgia em regime de ambulatório já não é apenas o doente ASA

I ou II a ser submetido a um procedimento simples.12 A escolha

adequada da técnica anestésica permite seleccionar doentes ASA

III para regime de ambulatório,3,4 incluindo por exemplo, doentes

com patologia respiratória signifi cativa (ex.: DPOC, apneia do sono),

obesos, doentes com VA previsivelmente difícil, mantendo o nível

de efi cácia e segurança. Doentes com patologia cardíaca podem

também ser seleccionados, uma vez que a administração de baixas

doses de anestésicos locais, por via intratecal, permite uma elevada

estabilidade cardiovascular.

O BSA é uma técnica segura em CA, como se comprova pelo baixo

28 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

índice de falhas de alta associado às suas complicações - 0,8% .

De igual modo, quando se analisam as falhas de alta por motivos

anestésicos, as complicações do BSA representam apenas 17,4%

destas. Esta é também a opinião da quase totalidade dos inquiridos,

mesmo daqueles que não fazem habitualmente BSA em CA.

Existem hospitais com uma taxa de BSA bastante expressiva,

mesmo considerando que alguns não incluem Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Estomatologia nos seus programas. Contudo,

na grande maioria dos hospitais o BSA em CA é praticado em menos

de 5% dos doentes.

Doentes submetidos a cirurgia perianal, reparação de hérnia inguinal

e cirurgia urológica apresentam risco acrescido para retenção

urinária.13,14 Outros factores de risco incluem a posição de litotomia,

antecedentes de patologia prostática e o sexo masculino.13,14 A

idade é considerada factor de risco por alguns,13 mas a sua infl uência

não é confi rmada em outros estudos.14

Nos doentes submetidos a BSA o atraso no início da micção relaciona-

se com a duração do bloqueio, ou seja, com a dose de anestésico

local.13,14 Nos doentes submetidos a BSA de curta duração a

função vesical retoma ao normal antes de ocorrer sobredistensão

da bexiga.13 Aumentar a administração de fl uidos não acelera o

início da micção e por outro lado aumenta o volume da bexiga,15

sendo portanto sensato evitar o excesso de fl uidos em doentes que

ainda não recuperaram do BSA.

Doentes submetidos a reparação de hérnia inguinal e procedimentos

perianais têm uma taxa de retenção urinária de 5% e destes, 25%

podem sofrer recorrência da retenção urinária, após algaliação para

esvaziamento da bexiga.15

Num grande número de hospitais nacionais o BSA é aplicado

com frequência a doentes nos quais podem surgir complicações

desta técnica, como doentes com hipertrofi a prostática e doentes

propostos para cirurgia de hérnia inguinal ou anorrectal, sem

patologia associada. A incidência de retenção urinária parece estar

aumentada nos hospitais que realizam BSA frequentemente e

mesmo raramente em doentes com risco aumentado para essa

complicação. No entanto, é possível que esta complicação esteja mais

frequentemente associada nos programas em que se administram

doses mais elevadas de AL (mais de 10 mg de bupivacaína).

Outro grupo de risco que é frequentemente seleccionado para ser

submetido a BSA é o dos doentes com menos de 40 anos. Também

neste caso a taxa de cefaleias parece ser superior por esse motivo.

Actualmente, a incidência de cefaleias pós-punção é inferior a

3%6,7,16,17 e está relacionada com o calibre e forma do bico das

agulhas utilizadas.8,18-20 Essa relação pode perder-se quando se

utilizam agulhas muito fi nas pelo aumento da difi culdade técnica

e aumento do número de tentativas para realização do BSA.8,16,19

A infl uência da forma do bico da agulha torna-se menos aparente

com agulhas de calibre mais fi no que G27.6,19

O avanço tecnológico das agulhas de BSA foi um dos factores

mais relevantes para possibilitar a realização de BSA em regime de

ambulatório, ao diminuir a incidência de cefaleias pós-punção.6-8

No entanto, num grande número de hospitais não é considerado

obrigatório o uso de agulhas de calibre igual ou mais fi no que G27.

Apesar disso a incidência de cefaleias foi muito baixa, no entanto, o

que era perguntado no inquérito eram as falhas de alta por cefaleias

e por isso, podem ter ocorrido cefaleias que não motivassem falha

de alta ou que ainda não estivessem presentes no momento da alta

e se manifestassem depois.

Para ser adequado para CA o BSA deve ser modifi cado de forma a

permitir reduzir a extensão e duração do bloqueio motor, bem como

os seus efeitos laterais, mantendo um nível efi caz de anestesia. Uma

boa opção é a combinação de baixas doses de anestésico local (AL)

com um opióide. Existem ainda algumas técnicas que permitem

aumentar a efi cácia de baixas doses de AL como o BSA unilateral e

o BSA selectivo.21

A lidocaína seria o AL ideal para uso em CA, no entanto, os efeitos

laterais limitam a sua aplicação. O Síndrome da Cauda Equina pode

ocorrer com doses de lidocaína tão baixas como 60 mg e mesmo

com administrações únicas.22 Sintomas Neurológicos Transitórios

(SNT),6,7,16,23 que podem ser extremamente desconfortáveis,

podem surgir independentemente da concentração de

lidocaína,24 e afectam 20% dos doentes submetidos a BSA com

administração de lidocaína, em regime de ambulatório.19 Outro

factor de risco para desenvolvimento de SNT, para além do regime de

ambulatório, é o posicionamento cirúrgico (litotomia, artroscopia do

joelho).5,16,22Face à possibilidade de ocorrência de efeitos laterais

e uma vez que existem alternativas seguras, deve-se questionar se

a lidocaína deveria continuar a ser administrada por via intratecal

no séc. XXI.22

A bupivacaína está associada a uma incidência de SNT muito baixa

(0-1%).6,16,25 Apesar de exibir uma duração de acção mais longa

que a lidocaína, a redução da dose (máximo de 10 mg) tornam-na

útil para administração em regime de ambulatório.5-7,17,23,25As

respostas individuais a baixas doses de bupivacaína são muito

variáveis, no entanto, existem técnicas básicas para administrar

doses baixas de bupivacaína, como a associação de baixas doses

de fentanil (10 µg),3 mantendo a efi cácia do BSA. Actualmente os

estudos clínicos apontam doses de bupivacaína cada vez mais baixas

como sendo capazes de induzir bloqueio efi caz.26,27

O uso de ropivacaína em doses equipotentes à bupivacaína é

clinicamente semelhante e não traz vantagens em relação a

esta.6,16,28

A 2-cloroprocaína é um AL de curta duração de acção, associado

a uma incidência de SNT pouco frequente.3,21 O uso clínico deste

AL foi suspenso por surgirem casos de neurotoxicidade para a

medula. Actualmente existe uma formulação experimental de

2-cloroprocaína que ainda não está licenciada.

A bupivacaína é o AL de preferência para a maioria dos inquiridos.

29Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

Curiosamente, são administradas doses elevadas (>10 mg) para

regime de ambulatório em 50% dos hospitais e numa grande

parte não existem preocupações em relação à dose máxima de

bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária ou não

recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é 3 vezes mais

alta nos hospitais que não consideram obrigatório administrar doses

iguais ou inferiores a 10 mg de bupivacaína. De igual modo, também

a taxa de falha de alta por retenção urinária ou não recuperação

atempada do bloqueio sensitivo-motor é superior nos hospitais

que administram mais que 10 mg de bupivacaína.

Analisado de forma isolada, a taxa de falhas de alta por retenção

urinária é o dobro nos hospitais onde se administram mais de 10

mg de bupivacaína. Já em relação à não recuperação atempada do

bloqueio sensitivo-motor, nem as doses elevadas de bupivacaína

nem o facto de não ser considerado obrigatório realizar o BSA até

8h antes do fecho da UCA foi associado a aumento da incidência

de casos.

A associação de fentanil ao anestésico local por via intratecal

demonstra um efeito sinergístico.16 O fentanil melhora a qualidade

da anestesia e permite administrar baixas doses de anestésico local,

sem aumentar o tempo da alta para o domicílio.23,29 Doses mais

altas que 10 µg de fentanil podem atrasar o tempo para o doente

iniciar micção espontânea, aumentando a incidência de retenção

urinária3,30 e também de náuseas.3,21 O prurido causado pelo

fentanil normalmente é moderado e de curta duração.3,6

Na maioria dos hospitais é prática comum o uso de adjuvantes do

AL no BSA, sendo surprendente o uso mais frequente de sufentanil.

Não se sabe se esta escolha se associa a mais casos de prurido na

UCA.31 Existem alguns hospitais onde são administradas doses

muito altas de fentanil e sem intenção de reduzir a dose de AL,

uma vez que nestes também são administradas doses elevadas de

bupivacaína. Existem ainda hospitais onde é administrada morfi na

como adjuvante nos BSA em CA. Pela longa duração de acção da

morfi na por via intratecal, com possibilidade de ocorrência de efeitos

laterais tardios, fora da UCA, eventualmente até muito graves, esta

prática é questionável.

Apesar dos efeitos benéfi cos do BSA em CA podem ocorrer efeitos

laterais preocupantes aos quais importa estar atento no sentido

de os evitar. Eles são a retenção urinária e as cefaleias pós-punção,

já referidas anteriormente e ainda o bloqueio sensitivo-motor

prolongado.

A administração de baixas doses de AL e a selecção de doentes

a serem submetidos a BSA para o 1º tempo cirúrgico permite

normalmente a recuperação atempada do bloqueio sensitivo-

motor. Estes cuidados possibilitam o rápido retorno do parâmetro

mais importante no recobro do BSA que é a capacidade do doente

deambular sem auxílio.32 Nem em relação à falta de limite de horas

para realização do BSA, nem em relação às doses de bupivacaína

administradas, como já referido, se consegue provar a infl uência nas

falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-

motor.

CONCLUSÕES | Apesar de não se poderem tirar conclusões com

signifi cado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica

anestésica segura em regime de ambulatório, sendo frequentemente

aplicada a nível nacional.

A bupivacaína é o AL de eleição para administrar por via intratecal em

CA, na maioria das vezes associada a adjuvantes, sendo a preferência

a nível nacional o sufentanil. Frequentemente são usadas doses de

bupivacaína superiores a 10 mg, o que parece estar associado a

maior número de casos de retenção urinária, com compromisso da

alta hospitalar, principalmente quando praticado em doentes de

risco para esta complicação.

É intenção dos autores repetir o inquérito realizado sobre prática

e segurança do BSA em CA no início do ano de 2010. Pretende-se

avaliar os resultados de 2009, uma vez que durante este ano a maior

parte dos hospitais já estará a funcionar segundo as normas da

CNADCA e desta forma poder-se-á obter resultados mais completos

e signifi cativos.

Será também necessário melhorar a recolha de dados, para tal, o

envio do inquérito será acompanhado de contacto telefónico no

sentido de aumentar a taxa de respostas.

Há ainda aspectos a melhorar no próximo inquérito. Tentar-se-á

distinguir o tipo de especialidades cirúrgicas que operam em cada

hospital para comparar as cirurgias que podem ser realizadas sob

BSA. Serão ainda incluídas perguntas sobre ocorrência de prurido

durante a estadia na UCA, sobre existência de telefonema às 24h

para avaliação de complicações, nomeadamente de cefaleias e

também sobre existência de folheto informativo para os doentes

submetidos a BSA.

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31Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

“Segurança do BSA em regime de ambulatório”

1. Qual o hospital em que trabalha? 2. No seu hospital existe um programa de cirurgia em regime de ambulatório, organizado segundo as recomendações da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA)?

S N

Se respondeu não, o inquérito termina aqui. Queira, por favor, preencher no verso os dados de iden cação. Obrigado por par cipar.

3. Se respondeu sim, o bloqueio subaracnoideu (BSA) é uma das técnicas anestésicas realizadas no programa de Cirurgia do Ambulatório?

S N

Se respondeu não, passe à pergunta nº 4. 3.1. Se respondeu sim, 3.1.1. Em que doentes tal técnica é aplicada? Frequentemente Raramente Nunca

� Doentes com patologia respiratória � Doentes com patologia cardiovascular � Doentes obesos (IMC 30) � Doentes com via aérea previsivelmente di cil � Doentes com idade inferior a 40 anos � Doentes com hipertro a da próstata � Doentes para cirurgia de hérnia inguinal, sem

qualquer patologia associada

� Doentes para cirurgia de patologia anorrectal, sem

qualquer patologia associada

3.1.2. Em relação à técnica anestésica, considera obrigatório: � u lização de agulhas de raquianestesia de calibre 27G? S N

� ser realizada únicamente por especialistas? S N � a realização da técnica até 8 horas antes do encerramento da unidade de Cirurgia do Ambulatório?

S N

� não ultrapassar a dose máxima de 10 mg de bupivacaína a 0,5%? S N

32 Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32

3.1.3. Indique qual/quais dos fármacos administra por via subaracnoidea e a dose máxima que administra:

Frequentemente Raramente Nunca Dose máxima

� Lidocaína

� Bupivacaína

� Fentanil � Sufentanil � Mor na

� Outros: 4. Qual o nº de doentes operados durante o ano de 2008, em regime de ambulatório? 5. Qual o nº de doentes anestesiados em 2008, em regime de ambulatório, sob BSA? 6. Qual o nº de doentes do programa de ambulatório que não veram alta no mesmo dia da operação?

6.1. dos referidos em 6., qual o nº de doentes que não veram alta por mo vos

anestésicos?

6.2. dos referidos em 6.1., qual o nº de doentes que não veram alta pelos seguintes

mo vos? Retenção urinária Cefaleias Não recuperação em tempo ú l do bloqueio sensi vo-motor 7. Na sua opinião, considera segura a execução do BSA em regime de ambulatório? S N Porquê? 8. Iden cação de quem preenche: Nome:

Categoria pro ssional: Cargo dentro da UCA: Contactos: Telemóvel: e-mail:

33Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37

Rita Lares PoeiraRua Prof. Moisés Amzalak, 14, 7º Fte.1600-648 Lisboa965069665ritapoeira@yahoo.com

A incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) mantém-se elevada, apesar da extensa investigação nesta área e do

desenvolvimento de técnicas farmacológicas e não farmacológicas para a sua profi laxia. Apesar das consequências negativas que acarretam,

a profi laxia universal não está recomendada, reservando-se a indivíduos com risco moderado a elevado, identifi cados através do recurso

a escalas de risco. Independentemente da realização de profi laxia, a ocorrência de NVPO implica a instituição de medidas terapêuticas

adequadas ao doente e às intervenções efectuadas previamente.

Os autores revêem a estratifi cação do risco de NVPO, a estratégia de profi laxia e a abordagem terapêutica de acordo com as recentes

recomendações da Sociedade de Anestesia Ambulatória.

Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still a common complication after surgery, in spite of the vast research in this area and the

numerous pharmacological and non-pharmacological options. Irrespective of its negative consequences, universal prophylaxis is not cost-

effective and should be considered just for patients at increased risk, identifi ed by the use of simplifi ed risk scores. When PONV occurs, effective

treatment should be administered accordingly to the measures carried out previously.

A review of the available strategies for risk stratifi cation, prophylaxis and treatment is presented, according to the guidelines recently proposed

by the Society for Ambulatory Anesthesia.

Resumo

Summary

Keywords

MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING

ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO

Palavras Chave náuseas; vómitos; pós-operatório; profi laxia; tratamento

nausea; vomiting; postoperative; prophilaxia; treatment

Rita Poeira*Helena Filipe**Alice Fernandes***Luísa Severina****Cristina Romão***José Silva Pinto*****Francisco Matos******Manuela Botelho*******

* Interna do Internato Complementar de Anestesiologia. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.** Assistente Hospitalar Graduada. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.*** Assistente Hospitalar. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.**** Assistente Hospitalar. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.***** Assistente Hospitalar Graduado. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.****** Chefe de Serviço. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.******* Directora de Serviço. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.

INTRODUÇÃO | A ocorrência de náuseas e vómitos no pós-operatório

(NVPO) é das experiências mais desagradáveis para o doente, é

causa de permanência prolongada na unidade de recuperação

pós-anestésica e de internamento não programado após cirurgia

de ambulatório, com necessidade de medidas terapêuticas

adicionais, consumo de recursos humanos e aumento dos custos

hospitalares. Além disso, pode causar deiscência de suturas, aspiração

de vómito/pneumonia de aspiração, rotura esofágica, hemorragia

gastrointestinal, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular,

desidratação e alterações hidroelectrolíticas.

A etiologia das NVPO é multifactorial, atendendo à enorme

diversidade de estímulos que podem activar o centro do vómito

(localizado na porção lateral da formação reticular, ao nível do tronco

cerebral). Este recebe aferências: (1) da trigger zone quimiorreceptora

localizada na área postrema do bulbo; (2) do labirinto, através de

vias neuronais; (3) de centros corticais superiores; e (4) do tracto

gastrointestinal, através de vias sensoriais mediadas pelo vago.

Outros factores que também contribuem para NVPO são a

desidratação, certos odores, a dor, a apreensão e o medo. A trigger

zone quimiorreceptora é rica em receptores da dopamina (D2),

serotonina (5-HT3), histamina (H1) e acetilcolina (muscarínicos),

existindo também receptores adrenérgicos, neurocininérgicos (NK-

1) e de opióides. Os fármacos com acção anti-emética actualmente

disponíveis actuam fundamentalmente mediante o antagonismo

destes receptores.

34 Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO

PÓS-OPERATÓRIO | A incidência de NVPO é muito elevada na

ausência de profi laxia – ocorre em cerca de 20-30% dos doentes,

podendo atingir 70-80% nos indivíduos de risco elevado. Apesar

dos signifi cativos avanços na prevenção e tratamento das NVPO,

com a introdução de novos anti-eméticos, a incidência global ainda

é signifi cativa. Dado que os próprios anti-eméticos se associam

a diferentes efeitos adversos, a decisão quanto à instituição de

profi laxia deve ser equacionada em função do risco previsível em

cada doente.

Têm sido identificados múltiplos factores de risco (FR)

consistentemente associados à ocorrência de NVPO (Tabela I):

1.Relacionados com a técnica anestésica: (1) utilização de anestésicos

voláteis (efeito pró-emético nas primeiras 2h do pós-operatório);

(2) uso de protóxido de azoto; e (3) administração de opióides nos

períodos intra e pós-operatório.

2.Relacionados com o doente: (1) sexo feminino – a incidência de

NVPO é cerca de 3 vezes superior nas mulheres; (2) história prévia

de NVPO ou de náuseas e vómitos associadas ao movimento,

nomeadamente em meios de transporte; e (3) ausência de hábitos

tabágicos.

3.Relacionados com a cirurgia: (1) duração do procedimemto

cirúrgico – o risco inicial aumenta 60% a cada 30 minutos; e (2)

tipo de cirurgia – apesar do nível de evidência científi ca ser menos

consistente, diversos estudos observacionais sugerem que o

risco de NVPO é maior nas cirurgias laparoscópica, ginecológica,

otorrinolaringológica, neurocirurgia, plástica, maxilofacial, abdominal

major, cirurgia da mama e do estrabismo.

4.A administração de doses elevadas de neostigmina para reversão

do bloqueio neuromuscular, a obesidade e a ansiedade, não são

actualmente considerados FR independentes para a ocorrência

de NVPO.

Para facilitar a identifi cação dos doentes que benefi ciam de profi laxia

das NVPO na prática clínica, foram desenvolvidas diversas escalas

de risco. A mais utilizada nos adultos inclui 4 FR (sexo feminino,

antecedentes de NVPO ou de náuseas e vómitos com o movimento,

ausência de hábitos tabágicos e administração de opióides no

período pós-operatório), sendo o risco de NVPO estimado em 10%,

20%, 40%, 60% e 80% consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou

4 FR, respectivamente. Considera-se haver baixo risco de NVPO se o

número de FR for ≤1; risco moderado se forem identifi cados 2 FR; e

alto risco se estiverem presentes ≥ 3 FR. Foram investigadas outras

escalas de risco com recurso a múltiplas variáveis, mas o acréscimo

de complexidade não aumentou o poder discriminativo, pelo que

não são actualmente utilizadas.

Nos doentes pediátricos foram identifi cados 4 FR independentes:

(1) cirurgia do estrabismo; (2) duração da cirurgia ≥ 30 minutos; (3)

história prévia de vómitos no pós-operatório ou de NVPO nos pais

ou irmãos; e (4) idade ≥ 3 anos. O risco estimado de NVPO é de 9%,

10%, 30%, 55% e 70%, consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou

4 FR, respectivamente.

ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO

PÓS-OPERATÓRIO | As estratégias para prevenção da ocorrência

de NVPO estão recomendadas nos doentes cujo risco estimado

seja moderado ou elevado. Estão ainda recomendadas nos

doentes de baixo risco, caso se prevejam consequências médico-

cirúrgicas desfavoráveis decorrentes do vómito – ex: doentes com

pressão intracraniana elevada; doentes submetidos a imobilização

intermandibulomaxilar; no contexto de cirurgia gástrica ou do

esófago; e em diversas cirurgias oftalmológicas. As estratégias

clinicamente úteis incluem medidas anestésicas gerais, profi laxia

farmacológica e profi laxia não farmacológica.

Diversas medidas anestésicas são potencialmente úteis na prevenção

da ocorrência de NVPO nestes doentes (Tabela II):

Sexo feminino Anestésicos voláteis Cirurgia prolongada

Protóxido de azoto Tipo de cirurgia

Opióides no intra-operatório

Opióides no pós-operatório

Não fumador

História prévia de NVPO

História de náuseas e vómitos com o movimento

Factores CirúrgicosFactores AnestésicosFactores Individuais

Tabela I | Factores de risco associados à ocorrência de náuseas e vómitos no pós-operatório em adultos.

= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados. = recomendação suportada por estudos prospectivos observacionais.

Evitar a anestesia geral, privilegiando a anestesia locorregional

Privilegiar a anestesia geral endovenosa com propofol

Evitar o uso de protóxido de azoto

Evitar o uso de anestésicos voláteis

Minimizar a administração de opióides no intra- e pós-operatório

Minimizar a administração de neostigmina

Promover hidratação adequada

Tabela II | Medidas anestésicas gerais para a redução do risco de náuseas e vómitos no pós-operatório.

= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados.

35Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37

Privilegiar a anestesia locorregional – o risco de NVPO nos doentes

submetidos a anestesia locorregional é cerca de nove vezes inferior

ao observado naqueles submetidos a anestesia geral, seja nos

adultos, seja em crianças.

Evitar a utilização de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto

– entre os doentes submetidos a anestesia geral, existe benefício

na evicção de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto.

Efectivamente, nos indivíduos de alto risco, a preferência pela

anestesia geral endovenosa com propofol reduz a incidência de

NVPO em cerca de 25%.

Evitar a administração de opióides nos períodos intra e pós-

operatório, assegurando analgesia eficaz através do recurso

a fármacos alternativos (ex. Anti-inflamatórios não esteróides,

inibidores selectivos da cicloxigenase 2, cetamina intra-operatória).

Evitar a utilização de neostigmina – apesar da evidência científi ca

ser menos consistente, vários estudos sugerem que a administração

de doses elevadas (>2,5mg) aumenta o risco de NVPO.

A oxigenoterapia suplementar, apesar de reduzir o risco de vómitos

precoces, não tem efeito nas náuseas e vómitos em geral, pelo que

não está actualmente recomendada para este efeito.

Nos doentes com indicação para profilaxia das NVPO, há

benefício na instituição de medidas farmacológicas anti-eméticas

específicas, sendo opções: antagonistas dos receptores da

serotonina (ondansetron, dolasetron, granisetron e tropisetron);

butirofenonas (droperidol, haloperidol); esteróides (dexametasona);

antihistamínicos (dimenidrinato) e anticolinérgicos (escopolamina)

– Tabela III. A efi cácia anti-emética de cada opção farmacológica é

expressa pelo number-needed-to-treat (NNT) – número de doentes

que é necessário tratar para prevenir um evento emético que teria

ocorrido caso não fosse instituída essa terapêutica.

(1) Antagonistas dos receptores da Serotonina (5-HT3). Não

existe diferença na efi cácia e perfi l de segurança entre os vários

antagonistas dos receptores 5-HT3 para as doses recomendadas

quer para profi laxia quer para tratamento de NVPO instalados. O

ondansetron (4mg EV), mais extensamente estudado, tem maior

efeito anti-vómito (NNT=6) que anti-náusea (NNT=7). À excepção

do dolasetron cujo momento de administração parece ter pouca

relevância, estes fármacos são mais efi cazes quando administrados

no fi nal da cirurgia. Os efeitos secundários são pouco frequentes e

incluem obstipação, elevação das enzimas hepáticas, tonturas, rubor

e cefaleia. A ausência de efeito sedativo torna-os particularmente

úteis em regime ambulatório. Estão particularmente indicados na

profi laxia de NVPO em crianças com risco moderado ou elevado,

pelo que a terapêutica profi lática nessa faixa etária deve incluir

sempre um antagonista dos receptores 5-HT3 associado a um ou

mais fármacos de outra classe.

(2) Butirofenonas. Neste grupo farmacológico são particularmente

úteis o droperidol e o haloperidol, com particulares distintas. O

droperidol é efi caz na prevenção de náuseas (NNT 5) e vómitos

(NNT=7), devendo ser administrado no fi nal da cirurgia (0,625-

1,25mg EV). Além disso, previne as náuseas e vómitos induzidas pelos

opióides, pelo que é útil a sua utilização na analgesia controlada

pelo doente (2,5mg de droperidol por cada 100mg de morfi na).

Acessoriamente pode causar sedação, hipotensão (pela vasodilatação

resultante do seu efeito antagonista 1-adrenérgico a nível periférico)

e prolongamento do intervalo QT. O seu uso diminuiu cerca de 60%

nos Estados Unidos da América após a Food and Drug Administration

ter emitido em Dezembro de 2001 um aviso sobre a sua associação

a taquicárdia ventricular polimórfi ca potencialmente fatal (torsades

de pointes) em 10 doentes, ao longo de 30 anos. No entanto, as doses

usadas na profi laxia de NVPO são baixas, sendo pouco provável a

associação a eventos cardiovasculares signifi cativos. Além disso,

subsistem dúvidas quanto ao nível de evidência e validade das

conclusões emitidas por aquela agência. Mais recentemente, o

4mg EV

12,5mg EV

0,35-1,5mg EV

2mg EV

4-5mg EV

0,625-1,25mg EV

0,5-2mg IM/EV

1mg/kg EV

Patch transdérmico

5-10mg IM/EV

6,25-25mg EV

0,5mg/kg IM

DOSE

Ondansetron

Dolasetron

Granisetron

Tropisetron

Dexametasona

Droperidol

Haloperidol

Dimenidrinato

Escopolamina

Proclorperazina

Prometazina

Efedrina

FÁRMACO

B

B

B

B

A

B

A

A

A

B

B

B

EVIDÊNCIA

Final da cirurgia

Final da cirurgia (?)

Final da cirurgia

Final da cirurgia

Indução anestésica

Final da cirurgia

Véspera ou 4h antes do fi m da cirurgia

Final da cirurgia

Indução anestésica

Final da cirurgia

MOMENTO DE ADMINISTRAÇÃO

A

B

B

D

B

A

B

B

B

B

EVIDÊNCIA

Tabela III | Profi laxia farmacológica das náuseas e vómitos no pós-operatório nos adultos, doses anti-eméticas e momento recomendado de administração.

= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados. = recomendação suportada por opinião de peritos.

36 Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37

haloperidol tem sido estudado como alternativa ao droperidol. É

efi caz em doses muito inferiores às usadas em doenças psiquiátricas,

0,5-2mg IM ou EV (NNT=4-6), muito embora o momento ideal para a

sua administração não se encontre ainda defi nido. Nestas doses não

tem efeito sedativo, e apesar de causar prolongamento do intervalo

QT não estão descritas arritmias cardíacas.

(3) Dexametasona. Apesar da sua reconhecida efi cácia na prevenção

de náuseas e vómitos (NNT 4 em adultos e crianças), o seu

mecanismo de acção permanece desconhecido. Admite-se que

possa actuar por antagonismo de prostaglandinas, por inibição

da libertação gastrointestinal de serotonina e por influenciar

a libertação de endorfi nas. Por outro lado, devido à sua potente

actividade anti-infl amatória, reduz a dor no pós-operatório com

consequente redução das necessidades de opióides, o que contribui

adicionalmente para a diminuição da incidência de NVPO. Deve

ser administrada aquando da indução anestésica (4-5mg EV), não

estando descritos quaisquer efeitos adversos após bólus único.

(4) Dimenidrinato. Trata-se de um antihistamínico com propriedades

anti-eméticas e eficácia sobreponível à dos antagonistas dos

receptores 5-HT3, da dexametasona e do droperidol, na dose

recomendada de 1mg/Kg EV. Não existem, no entanto, sufi cientes

estudos comparativos com outros anti-eméticos nem dados

disponíveis que permitam defi nir a dose-resposta e o momento ideal

para a sua administração, bem como o perfi l de efeitos acessórios

associados.

(5) Escopolamina. Previne a ocorrência de NVPO (NNT=6) quando

administrada por via transdérmica, sendo útil em associação a outras

terapêuticas anti-eméticas e no contexto da analgesia controlada

pelo doente. O seu uso está limitado pelo início de acção tardio

(requerendo administração 4h antes do fi nal da cirurgia ou na noite

anterior à cirurgia) e pelos seus efeitos adversos (secura da boca

e mucosas, perturbações da visão, tonturas e agitação), estando

desaconselhada em idosos.

Evidências recentes sugerem que as fenotiazinas (prometazina

e proclorperazina) e a efedrina terão efi cácia anti-emética, muito

embora sejam necessários mais estudos para esclarecer a sua utilidade.

Dados preliminares mostraram também resultados promissores com

antagonistas dos opióides – doses baixas de naloxona (0,25µg/

Kg/h) reduziram a ocorrência de náuseas, vómitos e necessidade de

terapêutica de resgate em adultos. Os antagonistas dos receptores

NK1 ainda em desenvolvimento, têm-se revelado particularmente

promissores nos estudos preliminares já realizados – o aprepitant foi

mesmo superior ao ondansetron na prevenção de vómitos nas 24-

48h do pós-operatório. Finalmente, outras estratégias previamente

investigadas são consideradas actualmente inefi cazes, como a

administração de raíz do gengibre e de canabinóides. Actualmente

considera-se também que a metoclopramida, na dose convencional

de 10mg EV, será inefi caz, muito embora alguns estudos sugiram que

na dose de 20 mg possua propriedades anti-eméticas.

Diversas medidas não-farmacológicas têm-se revelado

potencialmente úteis na prevenção das NVPO, tendo sido

demonstrada a efi cácia da acupunctura, acupressão e estimulação

nervosa eléctrica transcutânea (NNT=5) nas primeiras 6 horas do

período pós-operatório. Estas técnicas são mais efi cazes quando

utilizadas antes da cirurgia e evidenciam maior efi cácia na prevenção

das náusea do que dos vómitos. Uma revisão sistemática de 26

estudos demonstrou que a estimulação por acupunctura do

ponto 6 reduz a incidência de náuseas, vómitos e a necessidade

de terapêutica de resgate tendo a efi cácia desta terapêutica sido

semelhante à do ondansetron num ensaio clínico controlado e

randomizado. Não existe actualmente evidência que suporte a

realização de hipnose como medida profi lática para NVPO.

A abordagem multimodal consiste na conjugação de medidas

anestésicas gerais, profilaxia farmacológica e profilaxia não

farmacológica, e está indicada sobretudo nos doentes com risco

elevado de NVPO. A etiologia multifactorial das NVPO justifi ca a

potencial superioridade da abordagem multimodal relativamente

à monoterapia. A terapêutica combinada designa a associação de

diferentes fármacos com acção anti-emética para uma profi laxia

mais eficaz. Efectivamente a eficácia dos diferentes fármacos

anti-eméticos é limitada, o que justifi ca que sejam utilizados em

associação, particularmente nos doentes de alto risco. Estudos

comparativos sugerem que a eficácia do ondansetron (4mg),

droperidol (1,25mg) e dexametasona (4mg), quando utilizados em

monoterapia, é semelhante. As associações de dois fármacos entre

os agentes mencionados suscitam aumento da efi cácia de modo

aditivo (sem efeito sinérgico), parecendo ser igualmente efi cazes as

associações ondansetron-droperidol, ondansetron-dexametasona

e droperidol-dexametasona. No entanto, as doses óptimas dos

fármacos em associação estão por defi nir, assim como o benefício

potencial de outras associações.

A incidência de NVPO nos doentes pediátricos é quase duas vezes

superior à dos adultos, o que justifi ca o recurso à terapêutica combinada

também nos doentes de risco moderado. Os antagonistas dos

receptores 5-HT3 são os fármacos mais consistentemente estudados

na prevenção de vómitos nas crianças pelo que devem constituir a

primeira opção farmacológica – o ondansetron (NNT=2-3) está indicado

em crianças a partir de 1 mês de idade e os restantes antagonistas dos

receptores 5-HT3 podem ser utilizados a partir dos 2 anos. Constituem

outras opções para a profi laxia de NVPO nas crianças a dexametasona

(150µg/kg; NNT=4), o dimenidrinato (0,5mg/kg) e a perfenazina (70µg/

kg). Vários estudos sugerem que a efi cácia anti-emética do droperidol

nas crianças é inferior (NNT=5), o que aliado ao seu efeito sedativo e

risco de reacções extrapiramidais, justifi ca que deva ser reservado para

as situações de falência das restantes opções farmacológicas - Tabela IV.

37Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37

ALGORITMO DE ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-

-OPERATÓRIO | Não existe um algoritmo universal para a prevenção

das NVPO, sendo a abordagem decidida pelo anestesista de forma

individualizada, após avaliação do risco do doente e adequação aos

protocolos seguidos em cada instituição. Em Dezembro de 2007,

a Sociedade de Anestesia de Ambulatório propôs um algoritmo

unifi cador, que assenta na estratifi cação do risco de NVPO – Figura 1.

Nos indivíduos com risco moderado, além das medidas anestésicas

gerais, deve considerar-se a profi laxia farmacológica com um ou

dois fármacos. Nos indivíduos com risco alto, deve optar-se pela

terapêutica combinada conjugando 2 ou mais fármacos anti-

eméticos e considerar a abordagem multimodal.

TRATAMENTO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS INSTALADOS |A

instituição de terapêutica perante NVPO requer a exclusão prévia

de que na sua origem estejam fármacos (ex: opióides) ou factores

mecânicos (ex: deglutição de sangue, hemorragia digestiva, oclusão

intestinal). Se ocorrerem náuseas ou vómitos nas primeiras 6h após

a cirurgia num doente em quem tenha sido instituída profi laxia

farmacológica, a repetição de fármacos usados na profi laxia não

traz benefício adicional devendo administrar-se um anti-emético de

classe diferente. Se as NVPO surgirem mais tarde, pode administrar-

se um fármaco de classe diferente ou repetir os agentes usados

na profi laxia caso se tenha optado por terapêutica tripla e não

existam alternativas disponíveis (com excepção da escopolamina

transdérmica e dexametasona, atendendo à duração de acção

superior a 6h). Se não tiver sido instituída previamente profi laxia,

o tratamento de escolha é um antagonista dos receptores 5-HT3

em dose baixa (1/4 da dose tem-se revelado efi caz: ondansetron

1mg, granisetron 0,1mg, tropisetron 0,5mg ou dolasetron 12,5mg).

Fármacos alternativos para o tratamento de NVPO instalados incluem

a dexametasona 2-4mg EV, o droperidol 0,625mg EV e a prometazina

6,25-12,5mg EV.

Nos doentes sob vigilância na unidade de recuperação pós-

anestésica, constitui ainda opção para a terapêutica de resgate o

propofol em doses subhipnóticas (ex: bólus de 20mg), tão efi caz

quanto o ondansetron, mas com a desvantagem de possuir curta

duração de acção.

CONCLUSÃO | As náuseas e vómitos são ainda frequentes no pós-

operatório, têm efeitos fi siológicos adversos, impacto negativo no

bem-estar do doente e nos custos hospitalares. A identifi cação dos

doentes com risco aumentado de NVPO é crucial, já que nem todos

os doentes cirúrgicos benefi ciam da profi laxia, estando disponíveis

para o efeito escalas de risco de fácil aplicação. As medidas

anestésicas gerais constituem o primeiro elemento da estratégia de

prevenção das NVPO, atendendo à sua efi cácia e exequibilidade. Nos

doentes adultos com risco moderado, deve adicionar-se profi laxia

farmacológica com 1 ou 2 agentes anti-eméticos, e naqueles com

risco elevado, deve optar-se pela associação de 2 ou mais fármacos

e/ou considerar uma abordagem multimodal. Quando se instalem

vómitos após cirurgia, deve ser administrada terapêutica de resgate

independentemente de ter sido efectuada profi laxia. Se os vómitos

ocorrerem nas primeiras 6 horas do pós-operatório não deve ser

repetido o fármaco utilizado na profi laxia. Caso ocorram para além

das 6 horas do pós-operatório pode ser administrado qualquer

dos anti-eméticos previamente administrados, à excepção da

dexametasona e da escopolamina.

50-100 µg/Kg até 4mg

350 µg/Kg até 12,5mg

40 µg/Kg até 0,6mg

0,1 mg/kg até 2mg

150 µg/Kg até 5mg

10-15 µg/Kg até 1,25mg

0,5 mg/Kg até 25mg

70 µg/Kg até 5mg

DOSE

Ondansetron

Dolasetron

Granisetron

Tropisetron

Dexametasona

Droperidol

Dimenidrinato

Perfenazina

FÁRMACO

A

B

B

A

A

A

A

B

EVIDÊNCIA

Tabela IV | Profi laxia farmacológica das náuseas e vómitos no pós-operatório em crianças.

= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados. = recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados.

Figura 1 | Algoritmo de abordagem das náuseas e vómitos no pós-operatório [adaptado de Gan TJ et al]

39

6TH NATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERYMAY 2010

PROGRAMA CIENTÍFICO / SCIENTIFIC PROGRAMME

VI CONGRESSO NACIONAL DE CIRURGIA AMBULATÓRIA10-12 MAIO

VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-40

2ª FEIRA / MONDAY – 10 MAIO / MAY

AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM

09.00h – Abertura do Secretariado / Registration Opening 10.00h – A Cirurgia Ambulatória em Portugal / Ambulatory Surgery in Portugal Moderador / Chairperson: Dr. Paulo Lemos (APCA) – APCA – CNADCA (Prof. Dr. Fernando Araújo) – ACSS | Áreas Financeira – Dra. Cláudia Borges, Informática – Dra. Raquel Deveza Arquitectónica – Arqª. Sofi a Coutinho – UCGIC - Dr. Pedro Gomes – Plataforma Saúde em Diálogo – Dra. Isabel Machado – Representantes de UCAs

12:30h – Cerimónia de Abertura / Opening Ceremony

13.00h – Almoço / Lunch

14:45h – Formação em CA – Experiências de outros países / /Medical education in DS – Experiences in other countries Moderador / Chairperson: Dr. Milheiro da Costa (CH Póvoa/Vila do Conde) / Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral – Lisboa) Espanha / Spain Dr. Fernando Docobo Reino Unido / United Kingdom Dr. Ian Jackson Holanda / The Netherlands Dr. Jan Eshuis Itália / Italy Prof. Giampiero Campanelli

16:15h – Workshop / Covidien – Hérnia inguinal por via Laparoscópica (TEP vs TAAP) em Cirurgia Ambulatória – Laparoscopic inguinal hernia repair (TEP vs TAAP) in ambulatory surgery Moderador / Chairperson: Dr. Manuel Seca (CHP - Porto) TEP | Dr. Carlos Magalhães (CHP, Porto)TAAP | Dr. Eduardo Coutinho (CHPóvoa / Vila do Conde)

17:00h – Café / Coffee-break

17:30h – Novos Projectos / Unidades de Cirurgia Ambulatória em Portugal / New projects / Ambulatory Surgery Units in Portugal Moderador / Chairperson: Dr. Manuel Seca (CHP – Porto) / Dr. Vicente Vieira (Braga) – Centro Hospitalar Gaia / Espinho Dra. Ana Marcos

– Hospital Distrital de Faro Dra. Ana Lares – Unidade Local de Saúde da Guarda Dr. Dias da Costa – Hospital da Luz Dr. César Resende

18:30h – Assembleia-Geral da APCA / APCA General-Assembly

SALA A / ROOM A

15:00h – Comunicações Livres / Free papers

3ª FEIRA / TUESDAY – 11 MAIO / MAY

AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM

08:30h – A complexidade cirúrgica e a organização das UCAs Surgical complexity and the organization of our DSUs Moderador / Chairperson: Dr. Carlos Magalhães (CHP – Porto) Dr. Francisco Ribeiro de Carvalho (Santarém)

– 3 | Experiências sem pernoita hospitalar a) Procedimentos neurocirúrgicos major Dr. Rui Rangel (CHP - Porto) b) Procedimentos laparoscópicos Dr. Fernando Docobo (Espanha) c) Cirurgia major da cabeça e pescoço Dra. Paula Tavares (Curry Cabral - Lisboa)

– Qual o papel dum programa de CA de 23 horas? What’s the role of a 23h day surgery programme? Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)

10:15h – Café / Coffee-break

10:45h – Acessibilidade aos programas de CA Acessibility to the DS Programmes Moderador / Chairperson: Dr. Mohamede Americano (HBA - Portimão) Dr. Mesquita Rodrigues (S. Marcos - Braga)

– Que soluções em áreas de baixa densidade populacional Dr. Ricardo Escrevente (ULSBA - Beja) Dr. Manuel Colaço (HLA-Santiago do Cacém)

– Como ser efi ciente em centros de elevada densidade populacional Dra. Margarida España (Hosp. Pediátrico D. Estefânia) Dr. Tiago Mendonça (CH Lx Norte – Unidade Santa Maria – Lisboa)

12:15h – Simpósio Satélite – Sugamadex Symposium – Sugamadex

13:00h – Almoço / Lunch

14:45h – Simpósio Satélite / Symposium Sugamadex: novos horizontes em anestesia New approaches in anaesthesia Moderador / Chairperson: Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas - Lisboa)

– Relaxantes musculares / Muscle relaxants Dr. Hugo Vilela (CH Lisboa Norte – Unidade de Santa Maria) – Reversão do bloqueio neuromuscular / Neuromuscular blockade reversion Dra. Amélia Ferreira (Hospital de S. João, Porto) – Casos Clínicos / Case Studies Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas, Lisboa)

15:45h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória I New frontiers in Ambulatory Surgery I Moderadores / Chairperson: Dr. António Freitas (CHLO – Unidade Santa Cruz) / Dr. Mário Caldeira (CHLO – Unidade Egas Moniz) – ORL em regime de ambulatório – que limites? ENT on a day basis – which limits? Dra. Teresa Monteiro / Dra. Helena Ribeiro (CH Lisboa Norte – Unidade Pulido Valente)

– Cirurgia Vascular em regime de ambulatório, até onde? / Limits for Vascular Surgery on a day basis Dra. Maria do Sameiro Caetano Pereira (CHP, Porto)

– NOTES – O que há de novo? NOTES – What’s new? Prof. Dr. Estêvão Lima (Universidade do Minho)

17:00h – Café / Coffee-break

17:30h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória II New frontiers in Ambulatory Surgery II Moderadores / Chairperson: Dr. Filipe Guerra (Hospital Distrital de Faro) Dra. Luísa Elisiário (Beja)

– Riscos de parar antiagregantes /anticoagulantes em CA Risks of stopping anti-platelet and anti-coagulant therapy in DS Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)

– Que papel para a cirurgia oncológica major nos programas de CA? Major oncologic surgery in day surgery programmes Dr. Carlos da Cruz (IPO - Coimbra)

– Bloqueio subaracnoideu em CA Subarachnoid blockade for DS Dr. Fátima Cruz (CHP - Porto)

SALA A / ROOM A

09:00h – VI Reunião Nacional de Enfermagem de Cirurgia Ambulatória VI National Nursing Meeting on Ambulatory Surgery (ver programa anexo)

20:00h – Jantar de Encerramento / Closing Dinner

4ª FEIRA / WEDNESDAY – 12 MAIO / MAY

AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM

09:00h – Obesidade mórbida – uma oportunidade para CA Morbid obesity – an opportunity for DS Moderadores / Chairperson: Dr. Eurico Alves (ERS) Dra. Sónia Coelho (ULS Matosinhos)

– Que opções cirúrgicas What surgical options Dr. Carlos Magalhães (CHP - Porto)

– A selecção de doentes Patient selection Dr. Jan Eshuis (Holanda)

10:00h – Conferência / Conference: “Sistema Nacional de Avaliação da Saúde – SINAS” “National Health Evaluation System – SINAS” Moderador / Chairperson: Dra. Paula Sá Couto (CHP – Porto) Dra. Adelaide Belo (Hospital Litoral Alentejano – Santiago Cacém) Orador: Dr. Eurico Alves (Entidade Reguladora da Saúde)

10:30h – Café / Coffee-Break

11:00h – Avaliação do Pós-operatório tardio / Evaluation of the late postoperative recovery Moderadores / Chairperson: Dr. Alberto Roxo (Santarém) Dr. Tomé Lopes (CH Lx Norte – Unidade de Santa Maria)

– Analgesia após a alta Analgesia after home discharge Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral)

– Importância do contacto telefónico The importance of the phone call Enf.ª Mónica Macedo (CHPóvoa/Vila do Conde)

– O papel do acompanhante The role of the escort Joana Alves / Nadine Saraiva (ICBAS - Porto)

– Incapacidade temporária ao trabalho - quanto tempo? Working absence – for how long? Dra. Edite Spenser (Centro de Saúde da ULSBA – Beja)

12:45h – Encerramento / Closing Ceremony

SALA A / ROOM A

09:00h – Comunicações Livres / Free papers

10:30h – Café / Coffee Break

11:00h – Comunicações Livres / Free papers

VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-4040

41Agenda - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 41

AGENDA

2010 > 29 Abril - 2 Maio

2010 > 17 - 18 Junho

2011 > 8 - 11 Maio

2010 > 10 - 12 Maio

25 nd Annual Meeting Baltimore

Maryland

BADS Annual Scientifi c Meeting 2010

The Guildhall Porthsmouth

International Association

for Ambulatory Surgery

Copenhaga, Dinamarca

VI Congresso Nacional

de Cirurgia Ambulatória

Beja

Society for Ambulatory Anesthesia

samba@.asahq.org

www.bads.co.uk

International Association

for Ambulatory Surgery

iaas2011@ics.dk

www.apca.com.pt

diventos@diventos.com

Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

Data Evento / Local Morada para contactos

43Normas de Publicação - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 43

REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIANORMAS DE PUBLICAÇÃO

A REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA, orgão ofi cial da

Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA), funcionará

como um fórum para todos os profi ssionais envolvidos na cirurgia

ambulatória. Considerará para publicação artigos sobre diversos

temas: (1) investigação básica e clínica nas áreas da anestesia, cirurgia

e enfermagem; (2) cuidados perioperatórios (protocolos, estudos

sócioprofi ssionais); (3) aspectos organizativos, de gestão, de formação,

planeamento arquitectónico, legais, avaliação de qualidade, etc.

Fundamentalmente a revista terá as seguintes secções: editorial, artigos

originais, artigos de revisão, casos clínicos, cartas ao director, notícias, etc.

APRESENTAÇÃO E ESTRUTURA GRÁFICA DOS TRABALHOS | Para

todos os trabalhos deve ser solicitado ao editor-chefe pelo primeiro

autor, a revisão dos mesmos através do envio de um e-mail para: Paula

Sá Couto (psc9500mail.com)

Os trabalhos devem também ser enviados por e-mail para o correio

electrónico da APCA- mail@apca.com.pt

TRABALHOS ORIGINAIS | Não haverá restrição na extensão, no que diz

respeito a texto, quadros e fi guras. O texto deve ser conciso e explícito.

Os trabalhos devem apresentar-se da seguinte forma:

FOLHA DE APRESENTAÇÃO – incluirá o título em português e inglês.

O nome e apelido de cada autor, com referência aos organismos,

instituições, departamentos ou serviços em que os autores exercem

a sua actividade e aquele(s) onde o trabalho foi executado, a direcção

(com nome, morada, telefone, fax e e-mail) do autor responsável pela

correspondência e o título e cargos de todos os autores.

RESUMO | Máximo de 200 palavras. Redigido obrigatoriamente em

português e inglês, em texto claro, com palavras-chave (mínimo 3 e

máximo 6).

TEXTO | Deve incluir: introdução, material e métodos, resultados,

discussão e conclusões.

QUADROS | Cada quadro tem de ser numerado (nº romanos). Devem

ter título informativo na parte superior e abreviaturas utilizadas com

correspondente defi nição na parte inferior. Não devem reproduzir

informação, que apareça em fi guras.

FIGURAS | Consideram-se fi guras, os gráfi cos, desenhos e fotografi as.

Devem incluir nº de ordem (nº arábe). Devem ser a preto e branco,

com boa qualidade, de forma a serem reproduzidos convenientemente.

BIBLIOGRAFIA | Só se devem indicar trabalhos publicados ou a

aguardar publicação. Devem evitar-se comunicações pessoais. As citações

bibliográfi cas devem ser enumeradas entre parêntesis, seguindo a ordem

de aparecimento no texto; cada citação começará pelos apelidos e iniciais

de todos os autores, seguido do título do trabalho na língua original, nome

abreviado da revista, ano, volume e nº de páginas inicial e fi nal.

Se a citação bibliográfi ca for proveniente de um livro, deverá ser indicado

o nome(s) do(s) autor(es), título do capítulo, nome dos editores, título do

livro, nº do volume, cidade e nome da casa editora, ano de publicação

e nº da 1ª e última páginas do capítulo.

Exemplos para referências:

a) Revistas – Lemos P. Selecção de doentes e tipos de intervenções para

cirurgia ambulatória. Anestesia 2000, 1997; 1:3-13.

b) Livros – Martin S. B. – Establishing a training program in anesthesia

for ambulatory surgery – in White P. F. (ed), Outpatient Anesthesia. New

York: Churchill-Livingstone, 1997;pp 124-129.

CASOS CLÍNICOS | O caso clínico deverá ter estruturação semelhante a um

“original”, incluindo resumo em língua portuguesa e inglesa, apresentar uma

descrição o mais clara e sucinta possível, e incluir discussão e conclusão.

Poderá incluir quadros, fi guras e referências bibliográfi cas.

CARTAS AO DIRECTOR | Trabalhos de opinião, comentários referidos ou

não a outros trabalhos publicados na revista, que pela sua concepção

não possam ser considerados como “originais”, podem ser aceites como

cartas ao director. Deverão ter no máximo 2 páginas, podendo incluir

10 citações bibliográfi cas. O envio de uma carta ao director, não implica

necessariamente a sua publicação, sendo alvo de apreciação pelo

conselho redactorial.

NOTÍCIAS | A revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória pretende ser

um veículo de informação de toda a actividade relacionada com este

sector, pelo que está receptiva a divulgar notícias e informações sobre

eventos, projectos e iniciativas neste âmbito.

INFORMAÇÃO ADICIONAL | MODIFICAÇÕES E REVISÕES – A direcção

da revista enviará aos autores, provas apenas para detecção de erros

tipográfi cos. A devolução ao(s) editor-chefe(s) deverá ser feita no prazo

de 48 horas. Em determinadas circunstâncias, o conselho redactorial

poderá propor alterações ao texto para posterior publicação.

POLÍTICA EDITORIAL | As opiniões publicadas na revista são de

responsabilidade do autor(es), e não necessariamente da direcção.

Os trabalhos apresentados fi carão como propriedade permanente da

revista, e não poderão ser reproduzidos total ou parcialmente, sem

licença da APCA. Não se aceitam trabalhos publicados anteriormente

ou enviados simultaneamente para outra revista. Se um trabalho inclui

material previamente publicado noutra fonte de informação, o autor

deverá obter licença para a reprodução desse material e apresentar o

respectivo comprovativo.

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Categoria Hospitalar Especialidade

Local de Trabalho

Morada

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Em anexo, Cheque n.º

à ordem de APCA - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória: € 55,00

JÓIA = € 25,00 + Quota para triénio de 2007-2009 = € 30,00

s/ Banco

N.º

Região

APREENCHER PELO SECRETARIADO

APCA - ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIASEDE Serviço de Anestesiologia, Hospital Geral de Santo António

Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto - Tel/Fax 222 077 549