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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê s

N° 25 - Abril 2009

www.revistapodologia.com 2

re v is ta podo log ia . c om n ° 2 5 A b r i l 2 0 0 9

Diretora c ientíficaPodóloga Márcia Nogueira

Diretor comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edição:

Podóloga Patricia Salerno. Argentina.Dr. Podólogo Miguel Guillén Álvarez. Espanha.Profs. Drs. César F. Sánchez e Ursula P. Tropper. Argentina.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 23.

Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1586 - Campinas - Brasil

www.revistapodologia.com - [email protected]

La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICE

Pag.

4 - Dê um chega pra lá na crise.

6- Linfedema: sua importância para o podólogo.

15- Terminologia das lesões da pele.

17- Exploração Neurológica.

25 e 26Outubro

2009

São PauloBrasil

2a Expos içãoMultiprofissional do Pé

Tel: #55 (11) 2292-8615 - [email protected] - [email protected] - www.rev is tapodolog ia .com

Informações

Organização e Realização

Local: Centro de Convenções Frei CanecaFrei Caneca Shopping & Convention Center - SP

Nova Data e Novo Local


O assunto da vez é a crise econômica mundial.Os brasileiros descobriram que a discussão nãoé se a crise vai ou não chegar ao Brasil, mas qualserá o tamanho do dano por aqui. Nesse contex-to, ter segurança e previsibilidade no trabalhoesta cada vez mais difícil para todo mundo.

Mas e o mercado da beleza? Como ele estasendo afetado? Que precauções os profissionaisdo setor devem tomar? Para responder a essas eoutras questões, Magnífica conversou com espe-cialistas, profissionais do setor e consultores emrecolocação profissional. Eles dão dicas impor-tantes sobre como driblar as adversidades emtempos de crise

Mercado de fôlego

O mercado de trabalho brasileiro vive um dosmomentos mais críticos de sua historia. Se ateoutubro de 2008 ainda havia duvidas sobre comoo desempeno das empresas e do mercado de tra-balho seria afetado pela crise que se anunciava,agora sobram certezas. Ate janeiro, a taxa dedesemprego no Brasil havia subido 8,2%, o quesignifica 1,8 milhões de pessoas desocupadasnas seis principais regiões metropolitanaspesquisadas pelo Instituto de Geografia eEstatísticas (IBGE). E, pior, o furacão não passou.Aqui e ali aparecem anuncio de demissões, fériascoletivas e tentativas de “flexibilizar” relações detrabalho para diminuir custos nas companhias.

Em meio ao cenário desolador, a primeira boanoticia para quem trabalha com beleza e que,diferente de outros setores fortemente atingidospela crise de credito, a industria dos cuidadoscom a aparência continua demonstrando fôlego edisposição. Desde o agravamento da criseeconômica, em setembro do ano passado, asvendas do segmento registraram aumento de8%. “Como a maior parte dos produtos de belezaé comprada à vista, a restrição do credito nãoatingiu o setor”, diz João Carlos Basílio da Silva,presidente da Associação Brasileira da Industriade Higiene Pessoal, Perfumaria e Cosméticos(Abihpec).

Com isso, os investimentos e projeções para oano não foram alterados. A perspectiva e de umfaturamento total de US$ 300 milhões em 2009

Dê um Chega pra lá na Crise

Materia publicada na Revista Magnifica, editada pela Escola de

Formaçao Tecnica Profissional Mag Estetica. Brasil.

num cenário livre de demissões em massa. Umverdadeiro Oasis em meio ao deserto da crise.

A explicação para o bom desempenho da indús-tria de cosméticos tem também suas razoes deordem cultural e social. A preocupação com abeleza se transformou em verdadeira obsessãono Brasil. O desejo de ser e estar belo interessade forma igual a todas as classes sociais.

A aparência física e, para 61% das pessoas, ofator mais importante para o sucesso social,segundo recente pesquisa feita pelo institutoGallup, no Brasil. “Lidar com a beleza é mexercom uma questão delicada na vida das pessoas.É ajudar na construção da imagem pessoal, algode muito valor para todos”, diz FranciscoGuglielme Junior, professor da Fundação GetulioVargas no curso de Novos Negócios.

Sempre alerta

Apesar do céu de brigadeiro que se descortinadiante dos profissionais do setor, a ordem e nãorelaxar. Em primeiro lugar, ninguém – nemmesmo os economistas – tem idéia do tamanhonem da extensão da crise. Mais: em se tratandode economia, o que parece solido agora pode sedesmanchar como um frágil castelo de cartas nomomento seguinte. Portanto, fique atento a suacarreira e invista em atualização e conhecimentopara não ficar para trás. “Com a crise causandodemissões em diversos setores, muitos profis-sionais estão investindo em cursos de qualifi-cação rápida e migrando para o mercado debeleza”, diz Pedro Monteiro, diretor financeiroda Mag Estética, conceituada escola de for-mação de profissionais par ao setor.

Uma dessas profissionais em processo demigração e a ex-vendedora de maquinas indus-triais Lilian Nunes da Silva. Vitima da crise edesempregada, ela investe em dois cursos simul-taneamente buscando um espaço no disputadomercado da beleza. “Agora tenho certeza que fiza escolha certa. Sei que e um setor concorrido,mas a verdade e que ninguém deixa de se cuidas,com crise ou sem crise”, diz Lilian, que atual-mente divide seu tempo entre os cursos dedrenagem linfática e micropigmentação.

Atenta a migração de profissionais de outros

setores, a paraense Jaqueline Pereira de Lira apli-ca seus recursos em qualificação e aprimora-mento.

Esteticista, podologa e micropigmentadora, aprofissional investe agora nos cursos de designde sobrancelhas e micropuntura. “Mesmo nomeu caso, tenho de me deslocar de Belem doPará para São Paulo para fazer os cursos, oinvestimento é valido e necessário”, diz a profis-sional, que mantém um negocio próprio em suacidade natal. “Estou fazendo esses cursos agorae em breve estou de volta para fazer outros.Neste mercado o segredo é diversificar e apren-der sempre para não perder espaço”, conclui.

Mérito e tudo

Quem confirma a importância de se investir nacarreira em momentos de crise e a vice-presi-dente de Planejamento da Associação Brasileirade Recursos Humanos (ABRH), Lizete Araujo, quelembra que profissionais com grande conheci-mento da área em que atuam dificilmente sãomandados embora. “As empresas não gostam decolocar no mercado aquela pessoa que temgrande conhecimento técnico de certa área. Porisso mesmo, em momento de crise e desconfi-ança, o profissional não pode deixar de investirem especializações e formação.”

Em se tratando de profissões ligadas a beleza,especializar-se pode significar também personal-ização do profissional. “É possível conseguir umaprimoramento individual por meio de cursos,visitas ás feiras, congressos e eventos da catego-ria”, diz Andrea Martins, coordenadora de cursosda Mag Estética.

Ela ressalta que esse diferencial, alem deimprimir originalidade ao trabalho desempen-hado, é capaz de criar uma identidade própriapara o profissional, tornando-o referencia em suaárea de atuação.

Reforçar o aprendizado, adquirir novas com-petências e, graças a esse esforço, ser recon-hecido. Essa e a motivação de vários profission-ais que orientam suas carreiras pelo desenvolvi-mento.

Este é o perfil ideal no momento, por causa doambiente extremamente competitivo e pelanecessidade de diferenciação entre os profission-ais. Quem investe na carreira tem maioreschances de se realizar em ambientes regidospela meritocracia. E em tempos de crise, méritoé tudo. ¤

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- Braz & Pereira Ltda (92)3622-9373 - Coml. Bastos (85) 3226-7492 – Potus (61) 3039-1959

– Podoplus (31) 3292-8507 / Pise Leve (31) 3222-0996 – Della Grave (67) 3384-2355 – Raf Care (91) 3249-9990 – Casa Costa (41) 3016-1141

- Podoplus (21) 2254-1394 / Podolife (21) 3681-6078 / Taroa (21) 3278-4945 – D&D (51) 3227-6767 – Almeida Aquino (19) 3406-6581

– Wagner Neves (11) 4521-0362 – CAP (19) 3203-5055 – Podoplus (11) 4972-3857 – Podontope (13) 3238-7925

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Resumo

Os linfedemas clássicos, não resultam ser acomplicação mais freqüente, senão a manifesta-ção clinica da descompensação causada pelaslinfopatias dos membros inferiores. Estes ede-mas são supra-aponeuróticos e normalmentenunca causam dor, quando estão isolados.Podem ser diferenciados em três classes: o maisfreqüente é o linfedema distal em lifopatias con-gênitas, que dificilmente tem um começo brutalmotivado pôr uma lifangite, que é na maioria doscasos é insidiosa, intermitente, e rapidamentecaracterizada pelo edema fibroso dos dedos dopé e da arcada do pé. O linfedema proximal cau-sado pelo bloqueio ganglionar ilíaco dificilmenteé benigno, normalmente são malignos e/ou iatró-geno (por cirurgia ou radiopatia) e predomina naparte superior do músculo. O linfedema suspen-so pós-traumático é conseqüência da deteriori-dade estendida das vias.

Introdução

Primeiramente renderemos uma homenagem aH. Van der Molen, que foi o primeiro a interessarà Sociedade Francesa de Flebologia nos linfede-mas com seus trabalhos precursores sobre acontenção. Também gostaria de render homena-gem à Escola Húngara com o professor Földer,aos italianos Tossati, Zannini, Braccale, aos fran-ceses Stemmer, Picard, Ducros, Gruffaz, assimcomo aos esforços da Associação de Linfologiade língua francesa animada por Cluzan.

Desde 1960 estamos estudando os linfedemasno serviço do nosso maestro L. Leger comColette Brtrybolly. De uma experiência de maisde 25 anos podemos extrair algumas noções sim-ples de prática cotidiana.

Apenas como introdução, abordaremos umponto nosológico: o término de linfedema nãodeve ser confundido com a noção de linfopatia. Olinfedema ou edema linfático é um sinal de linfo-patia descompassada e corresponde a umedema por sobrecarga linfática, a um edema lin-fático, é dizer, a um edema de grossas molécu-las, com forte pressão oncótica, pouco redutíveldegenerado fibroso tissular.

Neste sentido se pode observar:- Um linfedema puro sobre linfopatia pura (sem

complicações venosas)- Linfedemas mistos com uma linfopatia asso-

ciada a uma flebopatia, que pode ser periférica -seja distal (flebite de um membro) ou proximal(flebite cava)- ou bem central (insuficiência car-díaca), e irá jogar como fator que pode desenca-dear-se.

Em contraposição a certas teorias que seapoiam nas compensações de drenagem entre ossistemas de retorno venoso e linfático e quelevam as ao extremo, nós não aplicaremos oestudo do linfedema ou dos edemas linfáticosaos edemas venosos em massa sem lesões linfá-ticas. Limitaremos, esta exposição aos linfede-mas puros, é dizer, sem lesão venosa associada,que são, por outra parte, perfeitamente caracte-rísticos ainda que são freqüentemente mal co-nhecidos.

Definições

- O linfedema é um edema motivado por umalinfopatia.

- Tem um caráter topográfico essencial: o linfe-dema é superficial; é um edema puramentesupra-aponeurótico, que compromete o tecidocelular subcutâneo e a pele, no espaço aponeu-rótico, que permaneceu indene em todos oscasos que estivemos observando.

- O linfedema tem outro caráter clinico maior:fora de todas complicações, o linfedema puronunca causará a dor espontaneamente ou compalpação.

- Em fim, pelo linfedema do adulto entendere-mos os linfedemas não congênitos, é dizer, queexcluímos apenas deste estudo os linfedemasconstatados no nascimento ou na primeira infân-cia e incluímos expressamente os linfedemas dapuberdade.

Aspectos clínicos, os três tipos topográficos:- O linfedema distal, que começa no pé e pro-

gride para cima, resulta ser mais freqüente e omais conhecido;

- O linfedema proximal, que começa na raiz domúsculo e progride inversamente para baixo, res-peitando por muito tempo perna, mais ainda otornozelo e quase sempre o pé e os dedos.

- O terceiro tipo é ainda mais raro ou mais des-conhecido: é o linfedema pós-traumático suspen-dido.

Linfedema: sua Importância para o Podólogo

Profs. Drs. César F. Sánchez e Ursula P. Tropper. Argentina.

Estes três tipos de linfedema requerem estudosclínicos separados em razão das suas diferentessintomatologias e das suas evoluções próprias.Porém, desde o mesmo momento em que um lin-fedema tem uma certa antiguidade, é dizer, apar-tir do terceiro mês, ou melhor, desde o sexto mêsse complica em fibrosa e se caracteriza por umaconsistência muito particular dos tegumentos: apele e o tecido celular subcutâneo formam umbloco, sem deslizamento nem pinçamento paradar uma sensação firme, pouco elástica, em umapalavra como de toucinho, da qual, desde o prin-cipio da doença é o maior sinal clinico da linfe-dema para todo os observadores um pouco maisexperimentados.

Linfedema distal

O começo é normalmente é tão insidioso queescapa ao próprio paciente. Remonta a um pas-sado antigo ou muito antigo, talvez à infância nojovem, à "anos atrás" no adulto ou nos mais ido-sos, a edemas intermitentes do tornozelo deoutras épocas (chamados "esguinces reiterados",mesmo na ausência da dor e de qualquer trau-matismo) que se produzem pela crise, inicial-mente matutina, e que sobre tudo o acontecidoem alguns dias, caprichosos e imprevisíveis.

Nesta etapa, é um edema branco, fofo, quetoma a prega, sem nenhuma dor, resolutivoespontaneamente ou com repouso ou tambémcom uma suave proteção; no inicio pode não semanifestar mais do que com a gravidez, repetin-do-se logo na seguinte gravidez. Às vezes, apare-ce ainda mais tarde. Sempre fica na memória dapaciente e volta a encontrar na anamnese comoalcançando a arcada do pé e desbordando osapato feminino. É o pé "Minie Mouse" (figura 1)que não existe no homem, por causa do seusapato. Inicialmente resolutivo com o repouso, evolta progressivamente permanentemente, duro,irredutível. A deformação é fixa, é característicae até mesmo "específica".

Desde o começo da doença, tirar o sapato pro-voca aparição de um sintoma precoce, o sinal deStemmer, a impossibilidade de beliscar a pele nabase do dedo maior. Este sinal maior, sobre oqual não insistimos o suficiente, traduz umedema linfático antigo e fibroso dos dedos maio-res. Este não se observa nunca nos edemas veno-sos puros. A principio, o simples aspecto dosdedos é suficiente: a fibra na forma de toucinhodos tegumentos enche todo o espaço interdigital;a base do dedo maior tem uma seção quadradacom pregas vazias e profundas características.Porém devemos levar em conta, que estes sinaispodem ser observados igualmente na ausência


do linfedema verdadeiro sobre capelhada defor-madas e operadas (halux valgus, por exemplo).Às vezes, o começo chama a atenção, solene, poruma linfopatia aguda inopinada, normalmente naperna, e dificilmente no tornozelo ou no pé, napuberdade nos jovens e dificilmente na idadeadulta.

Seguidamente, o edema progride a tratos e sefixa debaixo para cima, invadindo o tornozelo,onde se formam rapidamente pregas vazias,igualmente características, que preludiam a céle-bre calça de golf, logo à perna e o músculo naausência de uma terapia adequada.

Temos que seguir insistindo sobre uma parti-cularidade evolutiva curiosa destes linfedemaspuros, que contrasta com a evolução dos edemasvenosos e, daí, dos edemas mistos linfovenosos:fora das linfangites os tratos evolutivos comaumento rápido do volume do membro são abso-lutamente caprichosas e imprevisíveis.

Estes saltos evolutivos não acompanham emparticular ao ciclo menstrual, nem sobrevivemcom o calor e quase não tem relação com ascaminhadas, nem com ficar muito tempo de pé emuito menos com o esforço. Apenas os trauma-tismos e as agressões locais de todo tipo sãodesencadeantes.

A

A

B

B

A) Pé normalB) Pe “Minnie Mouse”. Linfedema distal, dedos

quadrados, pregas vazias /ocas.

Linfedema distal


Mediante á evolução espontânea de um linfe-dema distal puro clássico, que convém curar aqualquer preço com um tratamento apropriado.Uma forma particular com um começo insidioso,com progressão rápida ao tornozelo e a perna égeralmente confundida com um edema flebítico,especialmente no seguimento de uma operaçãocirúrgica ou de um traumatismo, porém estapode sobreviver, inesperadamente, no ambulató-rio. Esta forma pode enganar a todos, pois, oedema fibroso dos dedos não teve tempo de ins-talar-se. Não existe, portanto, sinal de Stemmer,a arcada do pé não esta "bombé" nos pacientesdeitados, nem nos homens.

O diagnóstico apenas pode ser feito na base danegativa das provas venosas e a parte positivadas provas linfáticas. Em caso de complicaçõesestas podem ser tratar-se de:

- Micoses interdigitais -supurantes, quaseconstantes, que são quase um sinal secundárioda doença, mas que ajudam a agravar o caso -ou outras micoses cutâneas menos freqüentes;

- Linfangite: é bastante conhecida para insistirfalando sobre ela. Pode preludiar a aparição doedema. Normalmente aparecem sobre um linfe-dema já estabelecido, total e impensadamente

na aparência, mas na realidade freqüente naocasião de um desenvolvimento da doença. Asprimeiras linfangites são brutais, em plenasaúde, em plena atividade: escalafrio único, pro-longado, com mal-estar geral intenso, pseudogri-pal. Ao redor de uma hora mais tarde, a febre ède 40ª C, aparece uma leve dor no pé ou a pernae uma ou duas horas mais tarde aparece umaligeira cianose, que pode progredir se não foremtomadas precauções rigorosas.

Uma linfangite assim dura espontaneamentede três a oito dias, e ao diminuir deixa uma agra-vação do linfedema. Ao repetir-se, esta linfagitese degrada, perdem sua intensidade e o diag-nóstico é cada vez mais difícil, apenas uma febrede 38º C que acompanha um aspecto rosado dostegumentos, um pouco sensíveis ao tato duranteum ou dois dias.

As verrucosidades se formam depois de umaevolução de muitos anos, primeiro sobre o bordesuperior interna ou superior externa de um dedo,mas também sobre qualquer prega com bolhaslinfáticas pontiagudas que podem romper. A lin-forrea se observa espontânea ou depois de umsuave choque. O fluir de um liquido transparentenão tem dor nenhuma, incontrolável na ausência


rior de linfopatia sem linfedema. O paciente poderetomar uma vida normal, ainda que protegidade esforços e agressões. Este até um eventualretorno, que será tratado da mesma maneira. Jáque não existe mais um linfedema. Apenas exis-tem as restrições da linfopatia com o seu risco dedescompensação edematosa.

Quanto ao linfedema com fibrose tissular endu-recida, é erradamente considerada por cima dosrecursos médicos. Combinando a drenagem depostura, as compressões de redução e a conten-ção forte bastante prolongada com as curas deemagrecimento, se pode r se deve obter melho-ras espetaculares, totalmente inesperadas,senão nos remitimos às clássicas noções tantoditadas como aceitas.

Linfedema proximal

O linfedema proximal toma de entrada uma dis-posição topográfica totalmente diferente e espe-cífica que não se pode confundir com nenhumoutro edema. Tem início na raiz do músculo, pre-dominando para frente e para dentro. Endurecerapidamente, tomando mal a prega, com umlimite superior inguinal totalmente nítido, crian-do um salto na palpitação da região abdomino-crural onde se constata como um anel endureci-

de uma forte compressão fixa de vários dias. Asulceras são raras, mas as chagas sobre linfede-mas, igualmente raras, podem ocasionar vastasulceras no caso de um erro terapêutico e espe-cialmente na ausência da compressão fixa. Sãoulceras planas, limpas, tíbias e, sobretudo,extraordinariamente "supurantes", com uma linfe-rrea permanente e ao principio visível ao olho nu.Podem ser curados facilmente com simples cui-dados. Em fim, sem ser uma verdadeira compli-cação, lembramos que um linfedema assim podebilaterar-se ao alcançar o lado oposto, tal como oprofessor Foldi já o mencionou.

A evolução espontânea, tal como acabamos dedescrevê-la, não é própria mais que do linfedemadescuidado. Muito diferente é a evolução do lin-fedema tratado: o primeiro sinal, edema fofointermitente do pé, o sinal de Stemmer, evoca odiagnóstico. Este é confirmado imediatamenteno consultório por uma diacromofania, pratica-mente sistemática com a proteção anti-istamíni-ca e corticóide. A redução se empreende imedia-tamente, seja pela drenagem da postura ou pelacompressão da redução. Quando a redução écompleta, se aplica uma contenção forte ou extraforte por tornozeleira na medida do membrocurado entre 9 e 18 meses. Ao tirá-la, o edemanão reaparece mais. É o regresso ao estado ante-

do, na forma de toucinho, com borde superiornítida, com limites inferiores impossíveis de pre-cisar no músculo, por cima do joelho, que per-manece livre, como a perna e o pé. O aspectogeral é o de "presunto" ou melhor, o de um embu-to posto em evidencia por medições comparati-vas. Aqui uma vez mais o sitio profundo não estáinvadido, o linfedema apenas alcança a regiãosupra-aponeurótica: pé e tecido celular subcutâ-neo.

- A prova ao azul é negativa no pé, com umamancha normal e linfática normais, ainda que aprogressão do corante seja particularmentelenta. Pelo contrário é francamente positiva nomúsculo. A linfografia clássica ou isotópica reve-la o bloqueio gânglionário ilíaco. A ecografiapode mostrar múltiplas ectasias não comprimi-veis com scarpa.

- A evolução de um linfedema proximal é igual-mente diferente da evolução de um linfedemadistal. Seu efeito está diretamente ligada à evo-lução e a sua causa, extensão e agravamento pro-gressivo uniforme e rápido nas afecções malig-nas, evolução muito lenta nas afeccões não can-cerosas, às vezes seguindo o ritmo dos episódiosgenitais, gravidez, por exemplo, ou de linfogra-fias intempestivas, inclusive afloramento da her-pes inicial. Localmente a extensão do anel acon-tece rapidamente, primeiro fora e depois atrás

onde, mesmo perdido na prega da nádega, o anelpermanece palpável. Para baixo a evolução é insi-diosa alcançando o joelho rapidamente, logo aperna, e depois o tornozelo, respeitando pormuito tempo o pé, que permanece seco.

- Em quanto ás complicações, as micoses sãomuito raras. Nós não observamos nem linforrea,nem verrucosidades, nem úlceras, nem linfangite


Linfedema proximal

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espontânea.- As medidas terapêuticas compressivas são

inaplicáveis por razões mecânicas diversas queconjugam. Teríamos que limitar as drenagens depostura, as manobras de expressão linfática e ascuras de emagrecimento ou também de aventu-rar-se com a cirurgia restauradora.

Linfedema pós-traumático suspenso

Constitui a terceira e última variedade dos lin-fedemas dos membros inferiores do adulto. Nósobservamos apenas alguns casos no serviço decirurgia reparadora Baux no hospital Rothschild.Não se trata de um simples edema transitórioque acompanha as chagas estendidas dos mem-bros, de autênticos linfedemas na sua grandemaioria mais ou menos puros, se trata de umedema durável dos tegumentos permaneceramnormais sobre as cicatrizes profundas e retrá-teis, que as encerravam de forma mais ou menoscompleta. Pode tratar-se de politraumatismos oude queimaduras graves. A prova ao azul é positi-va na zona com o edema, em particular com umpequeno espaço de "dermal back flow", no bordesuperior. A linfografia mostra um bloqueio maisou menos completo dos canais linfáticos, dosquais se observa uma extraordinária proliferaçãoao redor da cicatriz superior, sem passagem oucom um único canal linfático de drenagem débile muito sinuoso. São possíveis as linfangites e asúlceras. Uma simples compressão elástica adap-tada é suficiente no tratamento; pode-se obser-var que se trata de alguma maneira, de umaforma suspensa e provocada do linfedema proxi-mal.

Etiologia

Quanto à etiologia, nós nos limitaremos volun-tariamente as etiologias que encontramos pesso-almente desde 1960. Lembraremos primeira-mente que o linfedema é o edema que aparecepor uma linfopatia. Tem por tanto uma duplaetiologia: a da linfopatia e a da sua decomposi-ção edematosa sem relação obrigatória. A linfo-patia pode existir sem descondensar-se por umlado e, por outro lado se podem ver todos osgraus ao mesmo tempo na importância da linfo-patia e na sua tolerância individual.

Etiologia da linfopatia

O linfedema distal, a linfopatia parece ser con-gênita anatômica e também acanalada. Em efei-to constatamos também a ausência dos canaislinfáticos normalmente visíveis na injeção decorantes, ou que proíbe toda exploração linfogra-fia clássica. Segue igualmente ainda com a


ausência de edemas, problemas de reabsorçãocom uma difusão anormal do corante no tecidocelular.

Esta situação pode ser unilateral ou bilateralcom freqüente predomínio destes problemas deum só lado (onde também predominam os pro-blemas clínicos). Enquanto à herança, ás vezes ébastante evidente, é certamente latente comgrande freqüência, na ausência de exploração lin-fática de toda a família.

Temos que lembrar que estes problemas seencontram freqüentemente nas explorações linfá-ticas no curso de exames sistemáticos e naausência de todos os problemas clínicos. São lin-fopatias sem linfedemas. Em definitivo, observa-mos etiologia mórbida nas linfopatias distais queparecem responder as más formações congêni-tas hereditárias. No linfedema proximal e no lin-fedema suspenso, a linfopatia é adquirida. Nolinfedema proximal, compressão, invasão, des-truição em massa dos canais e sobre tudo rele-vos gânglionários assediam na pequena concha,inclusive nas cadeias lomboaórticas. Deve-se dis-tinguir as linfopatias mórbidas endógenas daslinfopatias iatrógenas que são, as mais freqüen-tes nos membros inferiores.

- Linfopatias endógenas: encontramos doiscasos benignos de herpes inguinal e vários casosde afecções malignas (Hodgkin especialmente,uma leucemia linfoidea, um carcinoma gânglio-nario);

- Linfopatias iatrógenas: instalam-se progressi-vamente após um câncer da pequena concha tra-tada por cirurgia ganglionar e/ou radioterapia.

As lesões dos canais linfáticos são clinicamen-te evidentes no linfedema suspenso, são as cica-trizes profundas e estendidas da face anteroin-terna do membro que está comprometido, sobre-tudo se existe uma destruição completa e largado plano superficial com um caráter escleroso eretrátil que se observa em particular em certascicatrizes de queimaduras.

Etiologia do edema linfático propriamente dito.Nos linfedemas distais se observam duas causasclássicas de desencadeamento do edema: as lin-fangites e os traumatismos. Pode tratar-se nosdois casos de fenômenos maiores ou de peque-nas agressões tão mínimas que podem passardesapercebidas e que é necessário literalmenteextraí-la da memória do paciente (depilação,insolação, etc.)

Devemos lembrar igualmente as intervençõescirúrgicas sobre o triângulo de scarpa e especial-mente a crosectomia da safena interna e a pró-tese total da cadeira. Em todos estes casos a

sobrecarga linfática é a regra; ela desencadeiaum linfedema quando existe uma linfopatia laten-te e se descuida do diagnóstico e o tratamentode redução e contenção.

Nos linfedemas proximais o edema parece nãopartir de um certo grau de redução da drenagemlinfática ileolombar. Este nível de intolerância écertamente variável de um indivíduo para outro.Mas tudo acontece como se os prejuízos ganglio-nários não fossem recuperados. A causa doedema é então a simples redução da drenagem eo seu desenvolvimento é conseqüência do agra-vamento da situação mecânica, como monstra oafloramento do herpes, os episódios genitais e osexames linfográficos para as afecções malignas,as voltas à radioterapia ou a cirurgia para asafecções iatrógenas. Porém as outras causascitadas para os linfedemas distais tambémpodem, de acordo com o caso, agravar e até des-encadear os linfedemas proximais.

Conclusões

Deste estudo clínico se pode extrair um princi-pio geral: muito mais difundidas do que parece,as linfopatias se complicam com linfedemas deuma maneira evidente e característica em geral eás vezes enganosa em certos casos em particu-

lar. Sempre se deve pensar na prognose de todosedemas de um membro inferior e controlar o seudiagnóstico com uma prova ao azul, simples,rápida, barata e sem perigo, se observamos asprecauções estabelecidas. Ás etiologias dos linfe-demas apenas tem interesses clínicos para pre-venir ou curar a doença e não para efetuar explo-rações inúteis em busca de "tentativas" terapêuti-cas. ¤

Bibliografia:1. Altman-Canestri E., Sánchez C. F., Tropper U. P.:

Tratado de Flebología y Linfologia. Fundação FlebologiaArgentina. Argentina 1997

2. Castenholtz A: Base morfologica dos mecanismos quecontrolam a formação da linfa em Jimenez Cossio J. A:

Progressos em linfologia, páginas 227-235. JarypoEditores. Madrid, 1987.

3. Cot J. y Latorre Vilallonga J.: Linfografia em linfedema.Edika-Med S.A Edições médicas. Barcelona 1993.

4. Curri S. B.: Las microangiopatias. Haussman.Barcelona, 1989.

5. Jimenez Cossio, J. A: Microcirculação linfatica, emMicrocirculaçã e Acrosindromes. Edika-Med, S. A, 1992.6. Jimenez Cossio, J. A: Pautas do tratamento conserva-dor do linfedema, em linfedema Edika-Med, S. A, 1992.

7. Latorre J. y Maeso J.: Anatomia, fisiologia e fisiopatolo-gia do sistema linfático, em linfedema. Edika-Med, S.A,

1991.



Terminologia das Lesões da Pele

Podóloga Patricia Salerno. Argentina.

MÁCULA: É umalesão plana da pele,é a mudança de cor,por exemplo. Branco

(hipopigmentação),vermelho (eritemato-

sa e purpuríca).

NÓDULO: Elevadalesão de mais de 0.5 cm

de profundidade e largura.

EMPLASTRO: Sãomáculas com certasmodificaçõessuperficiais quepodem ser umaligeira escama oufinas rugas.

PÚSTULA: Son vesícu-las llenas de líquidoopaco o purulento.

PÁPULA: Pequenalesão elevada da pele

de menos de 0.5 cm dediâmetro.

VESÍCULA E BOLHAS:As bolhas estão

cheias de um líquidotransparente.

A vesícula tem menosde 0.5 cm de diâmetro

e as bolhas mais.

ESCAMA: O estratocórneo esta visivel-mente engrossado,as escamas sãosecas e em geral decor branca. Isto per-mite distinguir asescamas das cros-tas, que são úmidasde cor amarela oucastanha.

CROSTA: Resto deliquido (soro ou pus)que se secou nasuperfície da pele, seproduzem freqüente-mente pela rupturada vesícula, pústulaou bolhas.

TÚNEL: Túnel ouestrias serpigino-sa, causada por

um organismoque forma esca-vações na pele.

COMEDÃO: São le-sões não inflamató-rias da acne que sãoconseqüências doimpacto da queratinano orifício de saídado conduto pilososebáceo.

PLACA: Lesão elevada,de mais de 0,5 cm dediâmetro, mas, sem

profundidade apreciável.


LÍQUENIFICAÇÃO:Espessamento

epidérmicocaracterizado por: A) Espessamento

visível e palpável dapele;

B) Acentuação dossulcos cutâneos.

ENDURECIMENTO:É o espessamento

dérmico que dapara a pele um

caráter mais grossoe firme que o nor-

mal dapalpitação

ATROFIA: Perda de tecido cutâneo, asuperfície tem aspec-to fino e arrugado, ea atrofia da capa tér-

mica muito mais gros-sa produz uma

depressão na peleque pode ser aprecia-

da clinicamente.

EQUIMOSE:Pápula ou placa deedema dérmico, aequimose (urticária)tem uma regiãocentral pálida e bordas irregulares.

TELANGECTÁSICO:São vasos sangüíne-os superficiais quecresceram o suficien-te para que sejamvisíveis clinicamente.

EROSÃO: É maislarga que a fissura,

mas, de profundi-dade limitada já

que esta circunscri-ta á epiderme.

ÚLCERA:É uma lesão porsolução de conti-

nuidade onde falta a epiderme e parte daderme ou toda ela.

FISSURA:É uma fina dilaceração linear da epiderme.

Fissura Erosão

Ulcera

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CISTO: São nódulos cheios de material liquido ou semilíquido.

Exploração do sistema motor

Visão do conjunto

Pode-se realizar algumas manobras fáceis paravalorizar assimetrias na força.

A manobra de Mingazzini (manter os quatromembros flexionados contra a gravidade duranteum tempo e ver se algum claudica).

As manobras de Barre (de forma isolada nosmembros superiores ou nos inferiores).

Com a simples exploração visual poderemosapreciar a presença de movimentos anormaiscomo tremor, tic, etc.

Massa muscular

Devemos buscar as atrofias e assimetrias

Tom

A resistência à mobilização passivaDeve-se assinalar se existe hipotonia ou hiper-

tonia e os diferentes tipos desta.Espasticidade, aumento do tom sobre todo ao

início do movimento, que é sintoma de lesãopiramidal ou rigidez em ''roda dentada'': sintomacardinal dos parkinsonianos; paratonia: aumentodo tom constante, oposicionista, em lesões fron-tais.

Força segmentária

Balanço muscular por grupos de músculos oumúsculos isolados.

Deve-se fixar a articulação correspondente eopor uma força equiparável.

No caso de doenças da união neuromuscular(miastenia grave) exploraremos a fadiga, median-te manobras que a provoquem.

Sensibilidade

Buscaram-se especialmente assimetrias ediminuições dos diferentes tipos de sensibilida-de, táctil, analgésica, artrocinética, vibratória.

Pode ser difícil de avaliar, porque as respostasdo paciente podem ser muito subjetivas, e inclu-sive podem ser induzidas por parte do explora-dor.

Reflexos

Osteotendinosos profundos como o reflexo doestiramento, se precisa da colaboração do espor-tista.

Deve-se explorar o masseterino (N. Trigêmeo),bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), eaquileo (S1), em busca de assimetrias ou dimi-nuições ou aumentos de sua intensidade, hipo-rreflexia ou arreflexia ou hiperreflexia

Cutâneo-superficiais, o reflexo mais útil é oreflexo cutâneo-plantar, que se desencadeia poratrito da borda externa da planta do pé desde ocalcanhar até os dedos.

Sua resposta extensora (sintoma de Babinski) épatológica e indica que afetou a via córtico-espin-hal ou piramidal explorada.

Coordenação

São provas que exploram principalmente a fun-ção cerebelosa.

Quando as provas dedo-nariz, dedo-dedo e cal-canhar-joelho são patológicos falamos de dessi-metrias.

Quando as provas de movimentos alternantesrápidos são patológicas falamos de disdiadococi-nesia.

Quando uma extremidade apresenta estestranstornos também se dizem que tem uma des-ordem apendicular.

Quando a síndrome cerebelosa é de suficienteintensidade, além da dessimetria e a disdiadoco-cinesia associa outros signos cerebelosos comohipotonia e tremor internacional.

Para explorar a coordenação do tronco (axial)também devemos observar a estabilidade e amarcha espontânea.

A marcha nos transtornos cerebelosos é instá-vel, com tendência a cair para o lado mais afeta-do, com aumento da base de sustentação.

Explorar a caminhada em forma compassada,caminhar tocando a ponta do calcanhar no outropé, é mais sensível na hora de descobrir déficitcerebelosos mais sutis.

A prova de Romberg com olhos aber-


Exploração Neurológica

Dr. Podólogo Miguel Guillén Álvarez. Espanha.

Texto extraído do livro “Lesões nos Pés em Podologia Esportiva” publicado pela nossa editorial.

G Y8

InscriçõesAbertas

tos/fechados e pés juntos, pode ser útil para dife-renciar uma síndrome cerebelosa de uma síndro-me vestibular.

Em caso de transtorno cerebeloso, o pacientese desequilibra tanto com os olhos abertos comofechados, em caso de transtorno vestibular (oucordão posterior, quando afeta a sensibilidadeproprioceptiva), o desequilíbrio aumenta aofechar os olhos (sinais de Romberg).

Em geral, as síndromes cerebelosas produzemdéficit axiais, são os hemisféricos apendiculares.

Outro sinal que se pode observar nas síndro-mes cerebelosas é o nistagmo.

Marcha e estática

A simples exploração da caminhada pode dar-nos pistas muito valiosas na hora de classificar asíndrome que afeta ao esportista.


Esquema da Marcha - Direção do Pé.

Normal

Intraversão

Extraversão

Marcha hemiparéticaLxtremidade inferior está em extensão, para

avançar a extremidade e desviar do obstáculo dosolo, deve realizar um movimento de circundarpara fora e para frente.

Marcha atáxica cerebelosaInstável, com tendência a cair e com aumento

da base de sustentação. Acompanha-se deoutros sinais cerebelosos.

Marcha atáxica sensorialQuando se deve a um transtorno sensitivo,

afeta a sensibilidade proprioceptiva, o caminharé muito intestável, olhando para o solo, jogandoos passos. A estabilidade piora ao fechar osolhos.

Marcha miopáticaLevantando muito a coxas.

ParkinsonianaDo passo curto, com o tronco ante-impulsiona-

do, sem movimentar os braços, com dificuldadesnos giros.

Marcha festinanteÉ quando começa a acelerar-se, com passos

curtos e rápidos, e tende a cair para frente.

Marcha em ''steppage''No caso de debilidade dos músculos flexores dor-

sais do pé, se tem que elevar muito o pé para queao lançar o passo não choque a ponta com o piso.

Marcha apráxicaDificuldade em iniciar a marcha, fica com os

pés colados ao solo por falha da ordem prémoto-ra de ''começar a caminhar'', se pode ver emlesões pré-frontais.

Marcha histérica e simulaçãoPode parecer-se a qualquer tipo de marcha.

Geralmente o padrão é bizarro, cambiante, e nãoexiste nenhuma relação com o resto dos ''falsos''sintomas da exploração física.


A B C D E F

G H I J K L

A C - H D H I - J

Resume

Esquema da Marcha - Gráfica do passo.


Neuroma de Morton

Definição:

É a metatarsalgia ocasionada pela compressãoe espessamento que acomete o nervo plantar, sedivide em duas ramificações que vão dar a sen-sibilidade a dois dedos, e ao passar entre ascabeças dos metatarsianos é comprimido e pro-duz dor latejante ou câimbra que se irradia paraos dedos.

É mais freqüente entre o terceiro e quarto, tam-bém pode formar-se entre qualquer dos dedos.

Causas

A compressão exercida forma uma fibrose quese desenvolve ao redor do nervo e que ocasionaeste espessamento e forma o neuroma.

Tratamento

1- Conservador: as palmilhas confeccionadassob medida com apoio das cabeças metatarsais,as órteses de silicone para evitar encolher osdedos, as infiltrações com corticóides podem eli-minar parcial ou totalmente a dor.

2- Cirúrgico: a cirurgia clássica aberta consisteem uma incisão ampla para tirar o neuroma, oque leva á uma diminuição da sensibilidade dosdedos afetados.

Metodologia

A cirurgia percutânea do neuroma de Morton,como nas metatarsalgias, atua desde a partesuperior do pé, a ferida não repercute na marcha.

A intervenção - que se realiza com anestesialocal - consiste em uma mínima incisão de trêsmilímetros, através da qual se localiza e se libe-ra o neuroma da fibrose que o envolve.

Permite andar de imediato.Nenhuma intervenção cirúrgica está livre de ris-

cos, seja derivada da anestesia local, seja espe-cíficos do tipo de intervenção praticada, seja ospróprios de cada paciente.

A ciática

É um transtorno nervoso que causa dor naparte inferior das costas e nas pernas.

Seu nome vem do nervo ciático, o mais com-prido e largo do corpo. Este nervo começa emvários níveis da coluna vertebral e suas múltiplasramificações se unem para formar um só tronconervoso.

Este se estende para o joelho, se divide emduas pequenas ramificações as quais continuampara o pé. Seu longo curso e grande tamanhofazem do nervo ciático particularmente vulnerá-vel a pressão ou dano, provocando dor.

A ciática em geral é uma dor intensa de apare-cimento brusco que causa incapacidade pararealizar as tarefas simples. A dor apresenta umadistribuição igual à do nervo do qual tira o nome:ciático.

Geralmente a dor começa na região lombarestendendo-se pela região glútea, coxa, pernasaté o pé.

Geralmente a ciática não é perigosa, mas a dorda região lombar das costas é uma das princi-

Esquema da Marcha - Gráfica do passo.

Duplo apoiode levantamento Oscilação

Rotação

Equilíbrio

Contato

Cabeça do 1º metatarsiano

Apófise estilóide 5to metatarsiano

Premaléolo externoentre o cubóide Calcâneo interno

Calcâneoesterno

Neuroma de Morton

pais causas de incapacidade em nossa socieda-de (é a segunda mais comum da perda de diasde trabalho depois da pneumonia).

Como o tratamento para a dor nas costas émais efetivo nas etapas iniciais de seu desenvol-vimento, se aconselha obter um diagnóstico etratamento precoce para evitar a incapacidadepermanente.

Qualquer pressão, dano, espasmo muscular,pinçamento nas costas ou inflamação que afeteao nervo ciático pode desencadear a ciática.

Na maioria dos casos, geralmente, a fonte doproblema é um disco vertebral (hérnia de discoou intervertebral).

Os principais sintomas da ciática são:

- Dores na parte baixa das costas que se esten-dem para a perna. Esta dor pode ser desde umleve incomodo até uma forte sensação de quei-madura.

- A dor piora ao espirrar, estirar-se ou inclinar-se.

- Fraqueza muscular que pode limitar-se àperna ou ao glúteo, ou chegar ao pé.

- Formigamento ou adormecimento na pantu-rrilha.

- Perda do reflexo nervoso do joelho (reflexorotuliano).

- Incontinência e/ou disfunção sexual.

Para a realização de um diagnóstico correto,pode-se realizar uma série de provas:

- Exame físico das costas e das pernas.- Tomografia computadorizada (TAC) para

obter imagens de cortes transversais.- Radiografias para identificar anomalias anatô-

micas.- Imagens por ressonância magnética que aju-

dem no diagnóstico de uma hérnia de disco.- Pelvimetria, dado que em muitas ocasiões a

causa da ciática é por encurtamento de uma dasextremidades. (dessimetrias).

Uma vez diagnosticada a ciática, se pode recei-tar um tratamento para curar a causa subjacen-te.

Na maioria dos casos se utilizam os tratamen-tos conservadores, tratando a causa subjacenteou a sintomatologia.

Em casos de tratar-se de uma dessimetria secorrige com palmilhas ortopédicas elevando aomesmo nível a extremidade mais curta.

Em casos sérios será necessária uma interven-ção cirúrgica para tirar um disco deslocado ouuma proeminência óssea artrítica e assim aliviara pressão no nervo.

Como prevenir a ciática

- Fazer exercícios regularmente para manter aforça muscular das costas e abdômen.

- Manter um peso ideal para que suas costasnão façam esforços excessivos.

- Diante de um novo trabalho ou esporte apren-der mecanismos corporais corretos para nãodanificar as costas.

- Se tiver um histórico de problemas nas cos-tas, escolher esportes que não incluam puxõesnas costas (caminhar, nadar, ciclismo) e evitar otênis, os boliches ou levantar peças.

- Ao levantar um objeto, dobrar os joelhos esubi-los com as costas retas; em vez de dobrar oquadril. ¤


Pélvis

Nervo ciático


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Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

Vendas: Loja virtual: [email protected] - w w w. r e v i s t a p o d o l o g i a . c o m

Indice

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P O S T E R SP O D O L Ó G I C O S

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ESQUELETODEL PIE 1ESQUELETODO PÉ 1

ONICOMICOSIS - ONICOMICOSES

CALLOSIDADES Y TIPOS DE CALLOS CALOSIDADES E TIPOS DE CALOS

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LOS PIESCLASIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DOS PÉSESQUELETO DEL PIE 2

ESQUELETO DO PÉ 2

SISTEMA MÚSCULO VASCULARSISTEMA MÚSCULO VASCULAR

REFLEXOLOGIA PODAL

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