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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 37 - Abril 2011

Harry Fallick(Estados Unidos)

Dr. Etai Funk(Estados Unidos)

Dr. Reinhard Bergel (Estados Unidos)

Benjamin Cilento(Estados Unidos)

Dr. Emerson E. de Lima(Brasil)

Celeste Hilling(Estados Unidos)

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Avaliação do ciclo do caminhar e pre-ssões plantares em pacientes diabéticoscom e sem neuropatia sensitiva.Miguel Oliveira - Podologo - Portugal

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ÍNDICE

Pag.

5 - Síndrome do Cuboide.Lirios Dueñas Moscardó, Fisioterapeuta. Espanha

7 - Fricção Plantar: Dar uma Luz no “Ponto Escuro”.Metin Yavuz, PhD. USA

15 - Problemas Dermatológicos. Alterações Freqüentes nas Unhas.

Dra. M. Mar Ballestero Torrens. Dr. Montse Andreu Miralles. Espanha.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 28.

Rev ista podo log ia . c om n ° 3 7 A b r i l 2 0 1 1


O que é a síndrome do cubóide?

A síndrome do cubóide se da quando o múscu-lo peróneo lateral longo produz uma traçãoexcessiva sobre o osso cubóide do pé, fazendoque este se subluxe (uma deslocação parcial).

Esta lesão vem freqüentemente associada coma tendinopatia peroneal.

Sintomas da síndrome do cubóide

Dor na parte externa do pé ao apoiar-se sobreo pé.

Pode estar precedido por uma torção dotornozelo por inversão.

Muitos dos que padecem desta síndromefazem uma hiper-pronação muito significativa.

Tratamento da síndrome do cubóide

Manipulação por um profissional em terapiamanual do osso cubóide, fazendo-o retrocederate sua posição natural.

Se a tendinites dos peróneos é um fator desen-cadeante devera ser tratada também por meio docyriax nos peróneos, tratamento dos pontos gatil-ho ativo, massagem com gelo, estiramentos,ultra-sons, etc.

Lirios Dueñas Moscardó.Profesora de la Facultad de Fisioterapiade la Universitat de Valè[email protected]

Síndrome do Cubóide.

Lirios Dueñas Moscardó - Fisioterapeuta. Espanha.


Os investigadores e os profissionais vão sedando conta de que os picos de pressão plantarmáxima pode não ser tão úteis para a previsão ea prevenção de úlceras do pé diabético como sepensava anteriormente, e estão começando acentrar sua atenção na fricção plantar.

A fricção plantar e sua importância na ulcer-ação diabética ainda não se têm estudadoamplamente, diz o doutor David Armstrong parareferir-se a estes roces dizendo recentementeque é para o podologo um “ponto escuro” (ver “aloucura da fricção: mais para la da pressão plan-tar”, 2010 ler Guia de Recursos, pagina 12).Neste artigo revisaremos os dados básicos sobreas forças no roce plantar do pé e os estudos pré-liminares realizados nos últimos anos, em umatentativa de levar uma luz para a metáfora do Dr.Armstrong.

Durante a caminhada humana, as forças dereação do solo (GRF) atuam nas três dimensõespor baixo do pé. Muitas patologias do pé, emparticular as úlceras do pé diabético, se temassociado com estes fatores mecânicos. Os doiscomponentes principais do GRF, é dizer, vertical(normal) e as forças horizontais (fricção), podemser medidas por uma plataforma de força. Mas,como as placas só podem proporcionar dadossobre a força global e não especifica a qualregião plantar, em particular, seu valor clinico élimitado. O stress plantar, que com o fim de sercalculada, requer informação da área de superfí-cie, e não se pode avaliar com este tipo deequipes.

Na ciência dos materiais, medir a tensão nolocal da força se utiliza para determinar se emum material se produzira um erro ou rupturaquando se aplica forças externas. O stress podeser basicamente descrito como a intensidade daforça, ou a força media por unidade de superfí-cie. Calcula-se dividindo o valor da força pelaárea de superfície sobre a que atua a força.

Para entender a diferença entre a força e ostress, pensemos em um globo de látex inflama-do. Se aplicarmos uma força de uma libra nesteglobo com a palma de sua mão, o mais provávelé que se manterá intato. Mas, se aplicamosexatamente a mesma quantidade de força comum alfinete, o mais provável é escutar um forte“pop!”.

A diferença entre os dois cenários é a superfí-cie sobre a que se aplica a força, por tanto, amagnitude da força por unidade de área, ou sejao stress. É evidente que a superfície da ponta deum alfinete é muito menor que a superfície dapalma, e, por conseqüência, o alfinete induzaltos níveis de stress. Por tanto, a utilização dealtas magnitudes de stress é o mais apropriadoquando o interes é a rotura do material.

Igual que nosso globo, a pele da planta do pé émais vulnerável as maiores tensões que atuamsobre ela. Como não podemos identificar as con-centrações de forças especificas vigilantes comuma plataforma de força, se tem desenvolvidodispositivos para medir os esforços verticais (édizer, as pressões) baixo o pé. Graças a disponi-bilidade das plataformas de pressão comercial,os investigadores têm explorado a associaçãoentre as pressões plantares e as aparições deúlceras em pacientes com diabetes.

Estudos iniciais de pressões plantares reve-laram que pressões plantares maiores impõemmais riscos de úlceras em pacientes com neu-ropatias periféricas, 1-4. Mais tarde, especial-mente em estudos de mostras grandes, se viuque a sensibilidade e a especificidade daspressões plantares na determinação da ulcer-ação não são tão assim como pensamos. 5,6 Osestudos também revelarão que os pacientes comvalores normais de pressão plantar podem ulcer-ar-se, enquanto que os pacientes com pressãoelevada podem não ulcerar-se 7,8 Por outraparte, em um dos vários estudos prospectivos,observou-se que as úlceras ocorrem nos locaisde pressão máxima em só 38% de pacientes. 9Como resultado, a pressão máxima tem sido eti-quetada como uma “ferramenta dos pobres”para identificar aos pacientes em risco.6 A pesardo informe de Shaw e Boulton10 em 1996 queindica um papel mais importante do impulso naspatologias de lesões do pé diabético, por des-graça, o tempo de pressão integral não se temestudado profundamente.

Vários desafios na medição do outro compo-nente importante da GRF têm deixado investi-gadores presos a dados de uma sola dimensão (édizer, a pressão) para a avaliação de anormali-dades nos pés. Como resultado, a fricção plantar

Fricção Plantar: Dar uma Luz no “Ponto Escuro”.

Metin Yavuz, PhD. USA.


destaca desde faz muito tempo um mistério nabiomecânica do pé, especialmente na investi-gação do pé diabético. Restrições aos dados depressão disponíveis levo a uma tendência nacomunidade cientifica para simplificar a etiologiada úlcera do pé diabético na patologia dapressão de por si, a pesar de um primeiro estu-do que demonstro a importância da fricção plan-tar.11

Quantificação da fricção

A necessidade de um sistema valido e confiav-el para quantificar as forças de pressão no péderam como resultado o desenvolvimento daplataforma de pressão na clinica de Cleveland(Figura 1). Entre 2005 e 2007, avalio-se umaserie de patologias do pé utilizando este disposi-tivo.12-16 No nosso amplo estudo temos com-parado a distribuição de tensões na fricção plan-tar em pacientes com neuropatia diabética esujeitos de controle sãos.13 Nossa investigaçãotem revelado que os picos de pressão e os locaisda fricção no pé não se sobrepõem na maioriados pacientes (Figura 2).

De fato, em 60% dos pacientes com neuropatiadiabética, o local de pressão máxima e o local dafricção plantar estão separados por mais de umapolegada.12 Este descobrimento tem potencialpara explicar porque as úlceras não necessaria-mente se desenvolvem em lugares de pico depressão. Surpreendentemente, os lugares de picode pressão e da fricção plantar não se sobrepõeem 35% dos sujeitos de controle.

Também temos observado os valores depressão plantar nos pacientes diabéticos queforam significativamente mais altos que os val-ores correspondentes nos sujeitos de controlesãos. A diferença nas variáveis de alguns era tãogrande como 132%. Por outro lado, a pressãomáxima em pacientes com diabetes foi maior emsó 23%, quando se compararão os grupos desujeitos.

Tempo duplo

Ao final de estes estudos, também atraiu aatenção dos investigadores da freqüência de apli-cação das forças da fricção do pé, que é o duploda força vertical (é dizer, a pressão). Isto podeser obvio considerando o conjunto de dadosrecolhidos por uma plataforma de força durantea caminhada normal.

A projeção ântero-posterior (é dizer, proa apoupa) e a curva meio-lateral obtidos por umaplataforma de força solem apresentar um pico e

um vale, com forças positivas e negativas avali-adas em um passo simples.

Isto se deve a que experimentamos tanto asforças de freio e propulsão embaixo de nossospés em uma posição única.

Porem, dado que os dados recolhidos por umaplataforma de força provem da superfície plantartoda, características de determinadas regiõesdas forças do fricção no pé ainda não se con-heciam.

Nosso estudo tem demonstrado que umaregião determinada baixo o pé, como a cabeçado primeiro metatarsiano, pode experimentar

Figura 1Plataforma para medir a pressão da fricção e cmocoloca-se o pé.

Figura 2Os picos de pressão e os lugares de fricção podemestar em diferentes localizações por baixo do pé.Amostra-se um caso representativo de diabético. Acor e as zetas rpresentam a pressão e a fricçãorespectivamente. Os datos estão visualizados pelosoftware FootVis (Infoscitex, Waltham, MA)


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forças anteriores e posteriores em um só passo(Figura 3).13 Também se observo que a fricçãomeio-lateral atua de uma maneira similar.

A amplamente aceitada teoria da ulceração dopé diz que “as úlceras se produzem devido a ten-sões repetitivas moderadas.”17 O fato de que asforças de fricção no pé se produzem duas vezesmais que as forças verticais sugere que as forçasde fricção desempenham um papel importantena ulceração a pesar das menores magnitudesrelativas à pressão. A razão consiste no princípiodo mecanismo da “falha por fadiga”.

Falha por fadiga se define como a incapacidadeprogressiva de um objeto devido à carga repetiti-va. Em termos gerais existem dois mecanismosque causam uma ruptura no material:macroscópica e microscópica.

Ruptura do tecido devido a um traumatismoagudo pode-se considerar uma falha macroscópi-ca. Em tal cenário, se a tensão aplicada é supe-rior a resistência do material, o tecido se rompeinstantaneamente.

A ruptura do material depende da magnitudeda tensão aplicada. Porem, no caso da insufi-ciência microscópica de um tecido, as forçasaplicadas podem ser muito menores que a ten-

são máxima que o material pode suportar. Seestas forças atuam sobre o tecido de formarepetitiva durante longos períodos de tempo, odano microscópico se acumula, e, finalmente, otecido se rompe. Os determinantes da rupturaneste caso são a magnitude da tensão e arepetição das cargas cíclicas (repetição dos cic-los esta diretamente relacionada com a freqüên-cia de aplicação e duração).

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Figura 3Pressão (azul) e fricção anteroposterior (em vermel-ho) as curvas de um paciente diabético registradopor um só sensor do dispositivo.

podem reduzir as magnitudes dos picos depressão mediante a distribuição da pressãosobre uma superfície maior.

Pode ser bem possível que para diminuir omaior stress de fricção, tomemos uma abor-dagem similar. Nestes cenários, o uso de apar-elhos ortopédicos não altera a força neta vertical(que não seja à força do impacto no talão) ou apressão no pé. Curiosamente, enquanto que aspalmilhas de pressão não podem reduzir o pesocorporal de um individuo, podem ser fatíveis parareduzir a força de pressão netas no pé através dediferentes mecanismos. Mas antes de abordareste conceito, gostaria de apresentar um exemp-lo de como a redução de fricção pode funcionar.

Que sente quando se conduz sobre neve ougelo? Os leitores dos estados do sul do NorteAmerica não podem ter nenhuma experiênciacom este desafio (predomina o clima quente),mas uma resposta provável é a sensação de pati-nar. Apesar de que os nemáticos do auto o man-tenham direcionado, não podem recorrer muitadistancia devido a pouca fricção entre os nemáti-cos e a neve ou gelo.

Acredito que a mesma idéia se aplica na loco-moção humana. Se fosse possível reduzir asforças de pressão nos pés de uma pessoa, estapessoa teria passos mais curtos. Na verdade, osinvestigadores têm estudado a relação entre adistancia do passo e a força de propulsão no pée tem mostrado uma forte correlação entre o


Curvas de ciclo de stress

Os investigadores que investigam a ruptura porfadiga dos tecidos brandos e outros materiais nogeral obtêm dados para avaliar o stress do ciclo(S-N), curvas que ajudarão a determinar se equando no material se produzira uma ruptura emcircunstancias diferente. Uma curva típica de S-N pode-se encontrar na Figura 4.

Pode ver-se neste gráfico que diferentesnúmeros de repetições com o mesmo valor detensão pode romper o material para baixo oudeixá-lo intacto. Por isso, é essencial realizar odobro de repetições diferentes de pressões nafricção do pé quando o interesse é a ruptura dotecido. Desafortunadamente, ate a data não temdados para desenhar curvas S-N para o tecidoplantar. Apesar de que tais experimentos nãopoderão desenvolver-se nos tecidos vivos (é dizer,em pacientes com diabetes), fazendo-o emcadáveres e/ou estudos com animais podemjogar algo de luz sobre este tema.

Forças de fricção em ou debaixo do pé tambémse acredita que causam hiperqueratosis e bolhas.Geralmente calos nos pacientes diabéticos solempreceder as úlceras, que podem ser percebidascomo um alerta de sinais.18,19 Uma vez que ocalo plantar se desenvolve embaixo do pé, atuacomo um elevador da tensão vertical. O efeito ésimilar a ter uma pedra no sapato e caminharsobre ela, o que provocará dor em um individuosão, devido as elevadas tensões nessa região.

Principalmente por isso que veremos pressõesmáximas nos locais dos calos, a formação decalos conduz a uma maior pressão. Mas, arelação entre os calos e a pressão elevada nãosignifica necessariamente que os calos se pro-duzem devido às altas pressões. Na verdade, emestudos realizados já na década de 1950,demonstrou-se que se formam hiperqueratosisna presença de força de fricção ou atrito.20,21Por tanto, a investigação das forças a esterespeito também é crucial para compreendermelhor a etiologia da úlcera e reduzir ao mínimoúlceras plantares.

Durante minha carreira como biomecânico dopé, me deparei com uma pergunta fundamentalpara qual eu não era capaz de encontrar umaresposta exata: Como podemos reduzir a fricçãoplantar? Como sabemos, os seres humanosnecessitam as forças plantares para poder cam-inhar e correr, assim que, que aconteceria sepoderíamos eliminar ou minimizar isto? É umfeito conhecido que as palmilhas para diabéticos

Figura 4Uma curva típica de S-N para um objeto arbitrário.Coordenadas em e por acima da curva indicam queo material falharia na combinação do ciclo deestresse. Pela mesma magnitude da tensão, se onúmero de repetições é superior a um valor limite, omaterial vai falhar (quebrar).

Israel de Toledo - Podólogo/Ortesista - São José dos Campos - SPEspecialista em Pés Diabéticos (Hospital Brigadeiro)- Ortesista - Especializado em PalmilhasOrtopédicas (Flexor - Espanha) - Especializado em Palmilhas Ortopédicas (ABOTEC - Assoc. Brasileirade Ortopedia Técnica) - Autor da Técnica de Toledo para Palmilhas Ortopédicas (patenteada)Diretor Científico da Revistapodologia.com- Tema: Técnicas de ortopodologia.- Síntese: A Podologia tem sofrido muitas evoluções e a Ortopodologia é uma das principais, pois

envolvendo a biomecânica, matérias distintos e novas tecnologias, leva a Podologia há um nível técnico científico relevante e siginificativo em meio a área da saúde.

Clarice Nunes Bramante - Podóloga - Sorocaba - SPInstrumentadora Cirúrgica, formada como Podóloga a 13 anos, Coordenadora dos Cursos Técnico emPodologia e Podologia Hospitalar (com especialização em Pés Diabéticos), atuante nos Postos deSaúde em Sorocaba como Podóloga e num Hospital Estadual, Acadêmica em Enfermagem.- Tema: Tirando todas as dúvidas entre o pé diabético e a Podologia.- Síntese: Muitos podólogos tratam dos pés diabéticos, mas nem todos conhecem realmente os riscos,

conhecer o grau de risco, definirá o tipo de tratamento a ser realizado.

Ítalo Batista Ventura - Podologo - Professor - Guarulhos - SPPodologista Graduado pela Universidade Anhembi Morumbi.Professor de Habilidades clínicas e Biomecânica no colégio técnico Santa Maria Goretti.- Tema: Inovando com a tecnologia em favor da podologia.- Síntese: No Brasil temos a oportunidade de aperfeiçoar-mo-nos e atualizarmos em tecnologias e novi-

dades em terapias e metodologias para os tratamentos em saúde no dia a dia do podólogo. Esta palestra tem por intuito abrir as portas do novo e as mentes para as possibilidades.

Renato Butsher - Podologo - São Paulo - SPCurso Superior de Formaçâo específica em Podologia e Graduação em Podologia pela UniversidadeAnhembi Morumbi, Pós Graduando em Educação pela Universidade Paulista, Delegado representanteBrasileiro da Confederaçâo Latino-Americana de Podologia.- Tema: Onicoórtese e suas Evoluções.- Síntese: Este trabalho tem a finalidade de apresentar aos podologos, as principais onicoórteses (FMM,

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pico de fricção e a distancia do passo.22-24 Éseguro dizer que vamos ter passos mais curtosse as forças embaixo do pé se reduzirem.

Nos pacientes com diabetes, esta relaçãoimpõe um dilema. Por um lado, ao diminuir aforça da fricção da planta do pé, a incidência dasúlceras do pé também se pode baixar. Por outrolado, a redução seria possível a custo de aumen-tar o numero da repetição, como seria necessáriopara cobrir uma distancia determinada. Postoque, todavia não sabemos o que as combinaçõesde magnitudes das forças e a repetições causana pele (rupturas), é difícil determinar se aredução seria benéfica para todos.

Na atualidade, têm uns poucos dispositivosortopédicos disponíveis que pretendem reduzir aforça da fricção por debaixo do pé, empregandodiferentes métodos.25 Recentemente temosavaliado a eficácia biomecânica ao vivo de doissistemas de palmilhas para reduzir as forças, noLaboratório de Biomecânica da Universidade deOhio de Medicina Podologica.

Não vou a entrar nos detalhes deste estudo,mas o que temos encontrado é que estas palmil-

has não reduzem a eficácia em voluntários sãoscomo não o fazem em in vitro.26 Têm umnumero de razões possíveis para nossos resulta-dos, mas me gostaria fazer hincapé que se deve-riam fazer um amplo conjunto de testes in vitro ein vivo em tais desenhos ortopédicos antes quese pode considerar completamente funcionais.

Incluso, pode ser desenhado em um futuropróximo um aparelho ortopédico que reduz efi-cazmente as forças de fricção no sapato, masdeve justificar e deve fazer frente a magnitudedas repetições porque senão pode gerar umproblema paradoxico.

A complexidade da resposta

Pessoalmente, acredito que a pele, seja na mãoou embaixo do pé, responde as forças mecânicasde diferentes maneiras, às vezes mediante a for-mação de uma bolha, outras vezes um calo ouuma úlcera.

O tipo da resposta depende da relação deforças à pressão da fricção, o reconto derepetição e a duração da aplicação, ademais defatores ambientais e fisiológicos como a grossura



da pele, a umidade e a temperatura.A relação da pressão e a fricção na realidade

determinam se um objeto desliza sobre outro.Tal deslocamento, ainda que seja em uma áreapequena e instantânea, é um fator importante edeterminante na integridade estrutural dos teci-dos brandos, já que pode impor um risco para asaúde.

Para predizer como a pele responde a fatoresmecânicos requer uma maior investigação e elab-oração. Ate então, para o podologo o “pontoescuro” se manterá nas sombras.

Metin Yavuz, PhD, obtuvo su doctorado en el pro-grama conjunto Ingeniería Biomédica Aplicada de laCleveland Clinic y Cleveland State University, bajo la

supervisión del Dr. Brian Davis. En la actualidad realiza investigaciones en el Colegio de Ohio deMedicina Podológica, con un enfoque en la bio-

mecánica del pie diabético.

Reconocimiento: El autor desea expresar suagradecimiento al Dr. Vicente Hetherington y Joani

Lannoch del Colegio de Ohio de Medicina Podológicapor la prestación de apoyo durante la preparación de

este artículo.

Fuente: lowerextremityreview.com

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A unha é uma lâmina queratinizada situada nodorso da ponta dos dedos das mãos e pés. Estalâmina queratinizada ou lâmina ungueal, descan-sa sobre um epitélio escamoso queratinizado, oleito ungueal. Esta rodeada por dois sulcos late-rais e um sulco proximal da pele, este ultimomuito queratinizado que se denomina eponíquioou cutícula. A pele situada baixo o extremo livredistal da unha se denomina hiponíquio.

Debaixo do sulco ungueal proximal se encontraa matriz, que esta composta por um grupo decélulas basalioides que se multiplicam e querati-nizam sem formar grânulos de queratohialina,dando origem a lâmina da unha. A porção distalda lâmina esta composta por ortoqueratinha, apróxima esbranquiçada, chamada lúnula, estacomposta por paraqueratina. A proliferação con-tinua das células da matriz produz o crescimen-to da unha.

Como derivado ectodérmico composto de que-ratina, a placa ungueal cresce para a parte distaldos dedos a partir de uma dobradura de epider-mes aderido ao leito ungueal o qual esta próximaa matriz em sua parte proximal. A unha crescelentamente desde o primeiro dia depois do nas-cimento, posteriormente é mais rápido ate voltara ser mais lento na velhice. O crescimentoungueal é maior nas mãos (0,8 mm/semana)que nos pés (0,25 mm/semana), especialmentena mão dominante.

As alterações ungueais podem ser devidas aum processo patológico local, a uma manifesta-ção de uma doença cutânea ou a uma alteraçãosistêmica. As alterações de origem hereditáriatambém podem afeta-las. É importante realizaruma historia clinica completa e uma exploraçãofísica do resto da pele. Em ocasiões ocorre queas alterações ungueais são o único sinal de doen-ça.

Sinais ungueais próprios da infância

A unha ao ser fina e transparente se curva peloextremo distal ao nascimento. É freqüente a oni-cosquises (esfoliação transversal em capas damargem distal da unha, com descoloração destazona), troca muito freqüente em unhas dos pésdas crianças. Estas alterações e a presença decrestas longitudinais da unha diminuem com a

idade.

A coiloniquia é uma inversão na curvatura dalâmina ungueal que lhe confere um aspecto côn-cavo dorsal (colher).

É muito freqüente na infância, especialmenteno dedo gordo do pé, ainda que também se vênos demais dedos. Não sole ser um indicador dedeficiência de ferro ou de cistina como ocorre noadulto.

Os capilares tão evidentes na dobraduraungueal amadurecem para a forma adulta empoucos meses, dependendo do peso da criança,fazendo-se imperceptíveis.

As linhas de Beau são depressões centrais dalâmina que chegam a ver-se em um 92% dascrianças entre 4 e 14 semanas de vida e quepodem exacerbar-se se tem tido sofrimento fetalintra-uterino.

Um achado ocasional são as lesões de bolhasauto-infligidas, que se vê no dorso dos dedos epolegar ao nascer, atribuindo-se a própria sucçãodentro do útero.

Sinais ungueais próprios da velhice

Ao longo da vida as unhas recebem muitasagressões externas e internas, o que faz queapresentem uma serie de modificações, algumasdas quais podem considerar-se normais (formamparte do crono-envelhecimento cutâneo),enquanto que outras representam uma patologiamais ou menos freqüente nos indivíduos de idadeavançada.

As alterações ungueais devidas à idade sedevem a reiteração de agressões externas (fric-ção, pressão, alterações de temperaturas, etc.),mas sobre tudo as progressivas modificaçõesfisiológicas do organismo (alterações vasculares,neurológicas e osteoarticulares senis), ao pro-gressivo crono-envelhecimento dos epitélios(manifestado pelo retardamento na atividade dosqueratinócitos), a xeroses (por diminuição doslipídios de superfície e progressiva desidratação)e as alterações hormonais e nutricionais.

A isto deve somar-se o feito de que o idoso temmais dificuldade para executar os cuidados higiê-

Problemas Dermatológicos.Alterações Freqüentes nas Unhas.

Dra. M. Mar Ballestero Torrens. Dr. Montse Andreu Miralles. Espanha.

nicos necessários. Ademais, pode influir a medi-cação que toma e adiciona-se a outras doençasque possa padecer. Todo isto faz que a lâminaungueal seja mais grossa e seca, menos brilhan-te e de superfície menos lisa.

Esta distrofia ungueal pode ser especialmenteacentuada na primeira unha dos pés, ondepequenos traumatismos são mais intensos e fre-qüentes, de tal forma que com muita freqüênciaa lâmina adquire um engrossamento marcado(paquioníquia), opacidade, pigmentação e sulcostransversais. O hallux valgus (“joanete”) se somaas causas antes citadas e provoca uma fricçãoexcessiva na cara interna do primeiro dedo, des-truindo as dobraduras laterais e favorecendo ocrescimento vertical da lâmina.

Alterações patológicas mais freqüentes são asinfecções do aparelho ungueal como a onicomi-coses. As alterações típicas da onicomicoses são:onicólises, hiperqueratoses subungueal, cromo-niquia, destruição da lâmina e distrofia impor-tante. Tem que ter em conta que estas alteraçõessão também características de outros processos,principalmente da psoríase ungueal, com a quesempre levanta o diagnostico diferencial.

Para confirmar a suspeita de onicomicoses épreciso executar um exame microscópico diretoque permita visualizar as hifas. É necessário ras-par a unha ou cortar uns fragmentos que, sobreo porta-objeto, trata-se logo com hidróxidopotássio ao 10-30%, ao que pode adicionar-setinta Parker para visualizar melhor os elementosfúngicos. Os cultivos se fazem preferentementeem meios de Sabouraud adicionados com anti-bióticos para impedir o crescimento de bacté-rias.

Sinais ungueais em adultos

Alterações da textura superficial

• Sulco horizontal ou linhas de Beau (Fotografia1): A má nutrição ou traumatismos da matrizprovocam uma banda defeituosa na formação daunha. Pode estar provocado por uma doençageral ou por processos locais. Sucessivos brotesoriginam varias linhas paralelas.

• Buracos ou pitting: São depressões puntifor-mes da lâmina. Se encontra na psoríases, alope-cia areata, líquen plano, eccema, dishidroses,pitiriases rosada ou traumatismo ocupacional.

• Estrias longitudinais de largura variável:Constitui uma alteração no crescimento da unha.Um único sulco longitudinal pode estar relacio-


nado com a pressão que exerce os tumoresmalignos ou benignos na dobradura ungueal. Aaparição de sulcos longitudinais também podeser produzida pela presença de quistes mixóides.Se forem múltiplos podem ser fisiológicas, oni-correxis ou unha senil, insuficiência vascular,líquen plano, artrites reumatóide, congelamento.

Se apresentam-se isoladas: familiar, distrofiamediana canaliforme (é uma estria que recorrelongitudinalmente à unha, podendo abarcar agrossura da unha, geralmente dos polegares. Aunha acaba dividida na parte media, da qualsaem umas crestas curvadas para trás formandouma imagem em <<pinho invertido>>. Costumadever-se a traumatismos auto-infligidos comoconseqüência de tics), trauma, tumores.

• Traquioniquia (Fotografia 2): Rugosidade daunha que se percebe em toda a lâmina, superfí-cie de lixa. Observa-se em todas as unhas na cha-mada síndrome das 20 unhas (Fotografia 3) idio-pática, afetação da lâmina em forma de estriaslongitudinais desde o nascimento e que costumamelhorar com a idade. Muitas vezes o processo

Foto 1

Foto 2

Foto 3

inflamatório que o origina é uma dermatite ató-pica, líquen plano, psoríases ou alopecia areata.Ocasionalmente o tratamento com corticóidestópicos ou intra-lesionais conseguem melhoriasclinicas, em unhas individuais por agressões quí-micas, alopecia areata e líquen plano.

Alteração na lâmina

• Paquioniquia: Engrossamento das unhas quepode ser real (afeta matriz) ou aparente (hiper-queratoses). Este ultimo se associa a onicomico-ses, eczema crônico, líquen plano, psoríases. Oengrossamento real se associa a psoríases, sín-drome de Reiter, traumatismos, onicomicoses,eczema de contato, líquen plano, alopecia area-ta.

• Onicosquicia: Separação lâminar das unhas.Se for distal pode associar-se a unha molhadarepetidamente, velhos, detergentes. Se for proxi-mal se deve a psoríases, líquen plano ou trata-mento por retinoides.

• Onicomadeses: Perdida completa da unhacom afetação da matriz. Devido à paroniquiaaguda, traumatismo local, dermatoses bolhosa,síndrome Steven-Johson ou farmacêuticos.

Alteração no leito ungueal

• Onicólises (fotografia 4): Unha separada deseu leito nas bordas lateral e distal, se é extensapode produzir uma perca completa. Troca da cornormal da unha. Pode ser causada por psoríases,infecção por Cândidas, traumatismo por sapatose manicura, eczema de contato trabalha compinturas ou dissolventes, foto-sensibilidade comfarmacêuticos, líquen plano, tumores, tireotoxi-cose, doença vascular periférica.

• Atrofia da unha: Com pterigium, a cutículacresce por enzima da unha inicialmente dividin-do-a. Associa-se a líquen plano, onicotilomanía,acroesclerose, penfigóide. Sem pterigium, paro-níquia intensa com distrofia, atrofia idiopática da

infância, psoríase grave da unha.

• Hipertrofia: Crescimento do leito ungueal.Pode ser devido a: hiperqueratosis, psoríases,infecção fúngica ou de paroníquia (traumatis-mos, infecções) ou onicogrifoses (em idosos,insuficiência vascular, hallux valgus).

Alteração do contorno geral ou deformidade

• Dedo hipocrático ou unha em vidro de relógio:Caracteriza-se pelo aumento longitudinal e trans-versal da curvatura da unha junto à hipertrofia daponta dos dedos. Associa-se a alterações cardio-vasculares e respiratórias.

• Coiloniquia: Engrossamento e concavidadecom as bordas em relevo, adotando um aspectoem “colher”. É idiopática ou associada a lesão decontato (ocupacional), líquen plano, alopeciaareata psoríases, fisiológica da infância, doençade Darier, doença de Raynaud, onicomicoses, fer-ropenia, síndrome unha-rotula (hereditário, auto-sómico dominante com uma localização nobraço longo do cromossomo nove. Tem uma dis-trofia da unha do polegar (unhas frágeis emcolher) com redução de sua proeminência res-peito aos dedos cubitais. Em 90% dos casosassocia-se a aplasia ou luxação da rotula. Em um42% tem também afetação renal.

• Hipercurvatura transversal ou unhas em“telha”: A unha sole encravar-se nos sulcos late-rais.

• Unha encarnada ou onicocriptoses: Se produzquando o tecido brando das dobradurasungueais laterais é penetrado pelos bordes late-rais da lâmina ungueal. Como conseqüênciadeste feito, se produz inflamação, dor e, em ulti-ma instancia, tecido de granulação e supuração.Os dedos que se afetam com maior freqüênciasão os dedos gordos dos pés. A causa mais habi-tual é o uso de sapatos muito estreitos na pontae/ou um erro na forma de cortar as unhas.

Outras causas são a deformação da lâminaungueal (unha em pinça), a obesidade e os pro-blemas ortopédicos dos pés. O tratamento con-siste em tentar separar a lâmina ungueal da peleadjacente.

Em ocasiões, se o quadro inflamatório é poucointenso, são suficientes algumas medidas con-servadoras, como despegar o contato unha-pelecom um pequeno rolo de algodão e aplicar anti-sépticos e antibióticos tópicos.

Quando se forma um tecido de granulação rea-

Foto 4



tivo na dobradura lateral, a solução devera sercirúrgica. Se o granuloma em questão é peque-no, pode realizar-se no eletro-coagulação e cure-tagem, e aplicar ácidos tricloroacéticos na áreacuretada e colocar o pequeno rolo de gaze oualgodão, com o fim de manter separada a unhada pele. Se todos estes procedimentos falham, oprocesso recidivo ou existe grande profusão dotecido de granulação devera efetuar-se uma oni-sectomia parcial com matricectomia parcial efecho do defeito com pontos de sutura.

Alteração da cor das unhas (discromias)

• Leuconiquia: A lâmina ungueal adquire umacor esbranquiçada devido a que a matriz produzcélulas com uma queratinização alterada.Associam-se a psoríases, dermatites exfoliativa.

• Pseudoleuconiquia: Neste caso, a cor esbran-quiçada da lâmina é originada por uma causaexterna, como na onicomicoses ou o esmalte daunha.

- Leuconiquia aparente: O Aspecto branco daunha deve-se a alterações subjacentes. Sole-seassociar a insuficiência hepática, anemia, hipoal-bulinemia, líquen, onicólises, doença renal, dia-betes e cardiopatias.

• Hemorragias em lasca (2-3mm longitude):São hemorragias longitudinais do leito unguealdistal que seguem o trajeto dos vasos subun-gueais.

Associam-se geralmente a traumatismos exter-nos. Também se tem associado a síndrome anti-fosfolipidico, eccema, psoríases, onicomicosesidiopática, doença de Raynaud, escorbuto, vas-culites e endocardites (Fotografia 5).

• Cromoniquia: As causas exógenas decolarama zona proximal, as endógenas colorem a lúnula.Se for amarela se associa a onicomicoses, caro-tenos, icterícia. Azul: minociclina, fenotiacidas.Se for verde, a causa mais freqüente é a infecçãopor pseudômonas.

A gravidez e a má-nutrição podem ocasionar

unhas de cor marrom.

• Melanoniquia: Mancha marrom ou negra.Sempre se deve descartar o melanoma subun-gueal acral (afeta um dedo, extensão do pigmen-to a dobradura proximal, mais de 50 anos, rápi-da expansão de bordas irregulares, borda longi-tudinal escurecido, localizado em matriz ou aoredor) do hematoma.

Variações da direção do crescimento dasunhas

• Onicogrifoses (Fotografia 6): A queratina daunha esta sendo produzida a um ritmo irregular,a zona da matriz com um crescimento maiordetermina a direção da deformidade. Sole ocor-rer no primeiro dedo e sua causa sole ser trau-mática.

Motivos de consulta segundo a lesão principalungueal

Alterações locais nas unhas

Traumatismos

Os agudos podem chegar a provocar a quedade toda a unha e, os crônicos, como resultado douso inapropriado de um calçado inapropriado,podem provocar um engrossamento ungueal queprovocara uma deformação conhecida como oni-cogrifoses. Traumatismos repetidos laborais, ouesfregar-se a raiz da unha com outras, provocadistrofia irregular que deixa de produzir-se aofechar o habito; se persiste ou tem alteração damatriz pode ser causa permanente de distrofia,provocando alteração do crescimento ou des-prendimento ungueal (onicólises).

Infecção

Dos tecidos proximais a unha (paroniquia),sole ir acompanhada por sobre-infecção porpseudômona e cândidas; geralmente se deve auma exposição repetida a um entorno úmido e

Foto 5

Foto 6


traumatismo de pouca importância, solem afer-tar-se mais freqüentemente o índice o dedo cora-ção.

• Paroniquia aguda: É uma inflamação agudadas dobraduras; geralmente existe infecção bac-teriana, comumente estafilocócicas, cuja portade entrada sole ser a existência de um traumamenor na cutícula.

• Paroníquia crônica. Trata-se de uma inflama-ção crônica das dobras, caracteriza-se por erite-ma, abrandamento da zona e descarga intermi-tente de pus. Pode estar produzida por cândidasou por bactérias tanto Gram positivas comonegativas. São fatores predisponentes a má cir-culação periférica, a diabetes, as cândidas e ocostume de traumatizar reiteradamente La cutí-cula.

• Panadizo herppetico: É a primo-infecção ourecorrência da infecção pelo vírus da herpes sim-ples localizada nos dedos. Caracteriza-se porvesículas agrupadas que tendem a confluir for-mando uma bolha multilocular. Localiza-se naponta dos dedos das mãos e curso com dorintenso e sensação pulsátil. Auto limita-se em umperíodo de umas 2 semanas com a formação decrostas. É muito importante diferenciá-lo dopanadizo estafilocócico pelas implicações tera-pêuticas, já que o panadizo herpético não devedebridar-se cirurgicamente.

A citologia do conteúdo da vesícula sole permi-tir o diagnostico. Se trata-se de uma primo-infec-ção, se aconselha tratamento oral com antivirais(200 mg/4 h/5 doses ao dia de aciclovir; 500mg/12 h de valaciclovir, 125 mg/8 h de famci-clovir) que se mantém durante 5 dias, com o fimde reduzir mais rapidamente a sintomatologia.Se é uma recorrência, se aconselha banhos daparte do dedo afetada mergulhando-a durante 5-10 minutos em álcool ou éter de 4 a 6 vezes aodia. Deve administrar-se analgésicos ou antiinfla-matórios segundo a dor.

- Onicomicoses: Cerca de 50% das consultasdermatológicas em Atenção Primaria são onico-micoses e, dado que muitas afecções ungueaissão muito parecidas clinicamente, é preciso umdiagnostico correto. A infecção pode estar pro-duzida pelo dermatofitos, Cândida e mohos.

As onicomicoses são geralmente uma doençados adultos e idosos, já que estão favorecidaspela presença de distrofias ungueais previas. Ostipos clínicos de onicomicoses vêm definidospela localização, existem quatro formas clinicas:a subungueal distal, a branca superficial, a pro-

ximal e a onicomicoses distrofia total. A onicomi-coses subungueal distal e lateral é a mais fre-qüente. As formas subungueal proximal, brancasuperficial e distrofia total são pouco freqüentese quase exclusivas de pacientes imunodeprimi-dos, e a doença com a que se confundem commaior freqüência também é a psoríases.

A infecção se inicia na borda distal em formade descoloração branco-amarelada da lâminaungueal, desde onde progride proximamente. Alâmina ungueal se faz mais grossa e se produzuma hiperqueratoses reativa do leito ungueal quelevanta a unha do leito ungueal (onicólises). Estaforma é a que se confunde com maior facilidadecom outras doenças que cursam com onicólises,especialmente a psoríases.

No geral, se afeta uma unha só, a do primeirodedo do pé. As unhas das mãos se afetam commenor freqüência. A afetação de varias unhasdeve fazer pensar em imunodepressão. O diag-nostico de onicomicoses não deve basear-se uni-camente no aspecto clinico. O elevado numero dedoenças das unhas que cursam com distrofia ehiperqueratoses subungueal dificulta muito odiagnostico clinico, pelo que é necessário reali-zar quase sempre um cultivo micológico.

A onicomicoses deve diferenciar-se sobre tudoda onicopatia psoriásica. Nesta solem afetar-sevarias unhas de forma simétrica e, ademais daonicólises, sole ter piequetado ungueal. Se sésuspeita a existência de psoríases, deve realizar-se um exame de toda a pele em busca de lesõesespecificas. No apartado tratamento se dão pau-tas de como devem tratar-se as onicomicoses.

• Pterigium (fibroses do tecido periungueal): Alâmina ungueal sofre um estreitamento progres-sivo em um ponto concreto que sole ser a porçãocentral, mais tarde se produz a fusão da dobra-dura ungueal proximal a matriz, com o que nessaárea não se forma unha. No começo a unha apa-rece dividida em duas metades, finalmente o pro-cesso termina geralmente com a perca total daunha. Associa-se a onicotilomania e líquen plano.

Doenças da pele com afetação ungueal

Psoríase

É uma dermatose inflamatória crônica na quese perde o controle do recambio (“turnover”)celular da epiderme, provocando uma dermatoseinflamatória crônica.

Epidemiologia e etiologia

A prevalência em Espanha é de 1,4% da popu-

lação espanhola, com dois picos de máxima inci-dência: segunda e quinta décadas da vida.Geneticamente determinada (se associaHLACw6); etiologia desconhecida. Pode existirhistoria familiar: quando um dos pais tem pso-ríases, um 16% dos descendentes a desenvolveme, quando ambos os progenitores padecem adoença, 50% dos filhos a herdam.

Diagnostico clinicoA afetação ungueal na psoríase ocorre entre o

10% e 50% dos pacientes. Ainda que é pouco fre-qüente, pode ser que as alterações ungueaissejam a primeira manifestação e clave, para odiagnostico da doença. No nível ungueal se pro-voca uma acumulação de queratina como naslesões da pele, esta alteração provoca as man-chas amarelo-marrons (manchas de azeite), oengrossamento da lâmina e a hiperqueratosessubungueal, que sole produzir onicólises por afe-

tação do leito; outra manifestação resultado daafetação psoriasica da matriz é a formação depequenas depressões em forma de ponto pelaperca de pequenos tampões de queratina anor-mal conhecido como pitting ungueal (fotografia7). A artrite psoriásica é mais freqüente nospacientes com afetação ungueal importante.

TratamentoInformar sobre a não infectividade, a cronicida-

de do quadro, a evolução para brotes e os fatoresdesencadeantes: stress, infecções (em especiali-dade as amigdalites), evitar os traumatismos,incluindo a coceira, para que não se produza ofenômeno de Koebner e evitar a ingestão dedeterminados medicamentos como o lítio, osbeta-bloqueantes, os antipalúdicos, os AINEs e asupressão do tratamento com corticóides sistê-micos. Recomendar que aplicasse diariamentehidratantes para melhorar a elasticidade das pla-cas, tomar o sol sem queimar-se e apoio psicoló-gico. O tratamento da onicopatia psoriásica épouco efetivo.

Liquen Plano

É uma dermatoses inflamatória freqüente que

pode afetar a pele, as mucosas, as unhas e o pelo(Fotografia 8).

Epidemiologia e etiologiaAfeta entre os 30 e 60 anos por igual a ambos

os sexos, pouco freqüente na infância. Curso cli-nico oscilante com cicatrização de lesões e apa-rição de novas ao longo 1-2 anos. A causa é des-conhecida ainda que provavelmente se deva ainterações entre fatores tanto endógenos-genéti-cos como exógenos-ambientais, em alguns casosse constata o stress psicológico como fatordesencadeante (morte de um familiar, aciden-tes).

Diagnostico clinicoAo redor de 10% dos pacientes com líquen

plano apresentam afetação ungueal. As altera-ções mais freqüentes são estreitamento e percado brilho da lâmina ungueal, atrofia da placaungueal, podendo esta desaparecer por comple-to. É possível que a cutícula engrosse e cresçapor cima da placa ungueal; esta anormalidade seconhece como formação de pterigium, muitocaracterístico do líquen plano (que consiste nocrescimento da pele do pliegue perioniquial dis-talmente sobre a lâmina ungueal).

Quando se suspeita que a onicopatía é devida aum líquen plano, terá que explorar ao pacienteem busca de lesões de líquen plano, e em espe-cial a mucosa oral em busca do reticuladoesbranquiçado característico

A lesão elemental da pele é uma pápula de bor-das poligonais e cor eritematoso ou violeta, desuperfície lisa, através da qual pode-se observar,sobre tudo ao umedecer a pápula com aceite ouálcool, uma fina rede esbranquiçada que seconhece como estrias de Wickham, praticamentepatognomônicas. A distribuição das lesões nolíquen plano sole ser simétrica e bilateral, émuito freqüente que comece nas áreas flexorasdo punho e antebraço, com posterior progressãoao tronco, músculos e tornozelos. A afectação dacara é rara.


Foto 7

Foto 8

O prurito sole ser importante e pode ter lesõesde coceira que às vezes provocam distribuiçãolineal das pápulas (fenômeno de Koebner). Umacaracterística clinica de todas as formas é que aslesões quando curam deixam uma pigmentaçãocinza residual muito típica que pode durar váriosmeses.

Eczema

Qualquer tipo de eczema da cara dorsal dosdedos que se estenda ate a matriz da unha podeproduzir uma distrofia ungueal. Pode ver-se asso-ciado com as unhas quebradiças com tendênciaa rachaduras. No eczema ou dermatites de con-tato, existe um engrossamento e deformidade daunha, em ocasiões com sulcos horizontais. Asalterações mais habituais são a presença de sul-cos transversais na lâmina ungueal (linhas deBeau), piquetado e outras alterações distróficas.Estas alterações melhoram quando se controla adermatite.

Doença de Darier

Observa-se distrofia ungueal e estrias longitu-dinais que finalizam com uma morfologia em V

com entalhe na borda livre ungueal. Na pele podeobservar-se pápulas descamativas na cor mar-rom na parte central das costas, tórax e pescoço.Pioram com a exposição solar.

Alopecia areata

Os pacientes com alopecia areata podem apre-sentar alterações ungueais que vão desde umpiqueteado irregular e difuso que confere a lâmi-na um aspecto sem brilho ate estriações trans-versais como riscos, rugosidade (traquioniquia) eopacificação; leuconiquias e unhas quebradiças


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Foto 9

(Fotografia 9). Não existe tratamento especifico.Quando se resolve a alopecia, geralmente deforma espontânea curam-se as unhas. Pode aso-ciar-se com “a distrofia das 20 unhas”.

Doenças auto-imunes

O Pênfigo e Penfigóide podem associar-se comuma diversidade de alterações entre os queincluem sulcos, rachaduras da placa ungueal eatrofia em algumas ou em todas as unhas. Olúpus pode dar descoloração na unha e friabili-dade.

Doenças gerais com afetação ungueal

Alterações ungueais em doenças sistêmicas

Nas doenças agudas se observa uma linhatransversal atrofiado que recebe o nome de linhade Beau. A onicomadese pode aparecer em qual-quer doença grave, produzindo um desprendi-mento da unha.

Doenças crônicas

A alteração do corpo da unha em forma decolher ou em baqueta (Fotografia 10) afeta ostecidos brandos da falange terminal com presen-ça da inflamação e aumento do ângulo entre aplaca ungueal e a prega. Associa-se a problemasrespiratórios crônicos, cardíacos cianóticos egastrointestinais. Ocasionalmente é hereditária,se afeta unilateralmente pode estar associada aanormalidades vasculares.

Alterações de cor

Em doenças hepáticas as unhas podem teruma cor branca (leuconiquia) devido a uma hipo-albulinemia. Na insuficiência renal observa-seuma descoloração marrom. Na icterícia adotauma coloração amarela, sempre se deve realizardiagnostico diferencial com a síndrome dasunhas amarelas que sole associar-se com anor-malidades da drenagem linfática. Os remédios

podem causar alterações na coloração, porexemplo, a tetraciclina da cor amarela, os anti-palúdicos descoloração azul e a clorpromazinacor marrom.

As estrias longitudinais de coloração marromfreqüentemente observam-se em raças de pelepigmentada, especialmente depois de um trau-matismo. Este encontro é raro nos caucasianos epode dever-se a um nevus melanocítico, doençade Addison ou a um lentigo associado. Mas nãoesqueçamos o melanoma ungueal, pode apare-cer como uma estria longitudinal de cor negro oumarrom escuro. O sinal de Hutchinson com pig-mentação se estende aos tecidos circundantes,especialmente a cutícula.

Lesões adjacentes a unha

Os quistes mixóides

Desenvolvem-se subcutaneamente nas articula-ções interfalângicas distais, encontrando-se adja-cente a unha, provocando anormalidade em seucrescimento. Estes se desenvolvem como umaextensão da membrana sinovial e está enlaçadosa articulação mediante uma estrutura fina. É pre-ciso realizar uma divisão muito meticulosa paraa cicatrização.

As verrugas

Podem localizar-se no periniquio (verrugasperiungueais) ou no hiponíquio (verrugas subun-gueais). São mais freqüentes em pacientes como costume de roer as unhas ou manipular-se aspeles.

A lâmina ungueal pode deformar-se por com-pressão ao crescer a verruga. Trata-se de um pro-cesso de difícil tratamento, já que na localizaçãoperiungueal um tratamento demasiado agressi-vo, com curetagem ou eletro coagulação, podeproduzir lesões na matriz e distrofia unguealsecundaria permanente, e nas subungueais oacesso sole ser difícil. A opção terapêutica maisacertada solem ser os queratoliticos tópicos comácidos láctico e salicílico, ainda que nos casosmais recalcitrantes podem combinar-se comcrioterapia e/ou bleomicina intralesional.

Os nevus

Podem ser em forma de nevus melanocíticobenigno em forma de estria pigmentada. O mela-noma subungueal pode produzir uma considerá-vel pigmentação e ser causa de pigmentação dacutícula, denominada síndrome de Hutchinson.Em ocasiões é amelanocítico, pelo que não seproduz alterações pigmentarias.


Foto 10

As exostoses subungueais

Podem causar uma lesão com freqüência muitodolorosa embaixo da unha. Confirma-se comradiologia.

Os tumores glómicos

Originam-se como nódulos sensíveis ao tato.

Os fibroqueratomas periungueais

Também se desenvolvem em pacientes comescleroses tuberosa.

Pontos Clave

1) O diagnostico das lesões ungueais se baseiano aspecto clínico.

2) As onicomicoses e a psoríases são as causasmais freqüentes da distrofia ungueal (onicolises,hiperqueratoses subungueal). Para diferenciá-las, na ausência de lesões típicas de psoríases,quase sempre é necessário realizar um cultivomicológico. A presença de pitting e a afetação demúltiplas unhas orientam para psoríases.

3) A psoríases é um transtorno crônico que seproduz por uma pré-disposição poligênica emcombinação com fatores desencadeantes, comopor exemplo, traumatismos, infecções ou medi-camentos.

4) O líquen plano é uma doença inflamatóriaeritematodescamativa crônica muito pruriginosae para seu tratamento pode ser útil o uso de anti-histamínicos de primeira geração com efeitosedativo. A transformação maligna do líquenplano erosivo da boca é pouco freqüente, masnão tem que esquecê-la. Isso nos obriga a reali-zar controles periódicos dos pacientes comlíquen plano oral.

5) Os eczemas que afetam a parte distal dosdedos podem dar lugar a alterações ungueaispersistentes que podem simular uma onicomico-ses ou incluso uma psoríases.

6) As candidíase estão produzidas por levedu-ras do gênero Candida. A Candida albicans é amais habitual.

7) A paroniquia candidíasica ou panadizo crô-nico afeta as pessoas que mantém as mãos emcontato com água de forma continua. Ademaisdo tratamento, é fundamental evitar a umidade.

8) O diagnostico de melanoma subungueal

geralmente demora, por isso é importante sus-peitá-lo diante todo tumor de localização subun-gueal e diante qualquer melanoniquia.

9) Um tumor subungueal doloroso com grandeprobabilidade é um tumor glomico ou uma exos-toses.

10) As verrugas periungueais são muito recal-citrantes, ainda que solem auto resolver-se notermino dos anos. Os tratamentos agressivospodem produzir deformidade definitiva da matrizungueal, e por isso se recomenda começar sem-pre com queratolíticos durante uns meses.

Dra. M. Mar Ballester TorrensEAP Ramón Turro. Barcelona. Especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajode Dermatología y Anticoagulación Oral. Sociedad

Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria(Camfic).

Dra. Montse Andreu MirallesEAP Amposta. Tarragona. Especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajode Dermatología y Medicina Rural Rural Sociedad

Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Coordinador:Dra. Francisco Muñoz González

Médico Especialista en MFyC. Centro de SaludPalacio de Segovia. Madrid.

Fuente: elmedicointerativo.com

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Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

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