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Revista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n i d i o m a e s p a ñ o l

N° 12 - Febrero 2007

www.revistapodologia.com 3

re v is ta podo log ia . c om n ° 1 2F e b re ro 2 0 0 7

Directora científicaPodologa Márcia Nogueira

Director comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edición:

Dr. Fernando Vázquez Abrego. Mexico.Podólogo Jorge García Moreno. Argentina.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 23.

Tapa: tapa da Revista PodologiaArgentina nº 4 - Noviembre de 1996.

Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Novo tel: #55 19 3365-1586 - Campinas - San Pablo - Brasil.

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La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICEPag.

4 -Osteotomia descompresiva del calcáneo. Nueva

técnica del Dr. Vázquez.

7 - El desarrollo del pie. Parte l.


Osteotomia Descompresiva del Calcáneo.Nueva Técnica del Dr. Vazquez.

Dr Fernando Vazquez Abrego. México.

El dolor del talón es uno de los principalespadecimientos que se ven diariamente en la con-sulta podiátrica.

El diagnostico adecuado es la pauta para eléxito del tratamiento.

Segundo motivo de la consulta por dolor enpodiatría después de las metatarsalgias.

La región del talón comprende el calcáneo, laszonas posteriores y plantares de las insercionesligamentosas y tendinosas, sinovias así como lospaquetes neurovasculares que lo rodean.

Además de su función hematopoyética.

Espolones calcáneos

Los espolones calcáneos acompañan a menudoa la fascitis plantar, pero no son una consecuen-cia del dolor.

No hay estudios claros que demuestren larelación entre espolones calcáneos y fascitisplantar.

Los espolones calcáneos se encuentran con fre-cuencia en la población asintomática (10-30 %de los casos).

La atrofia del panículo adiposo puede ser con-secuencia de una infiltración subdérmica de cor-ticoides. En ese caso los espolones calcáneospueden ser sintomáticos.

Los espolones calcáneos se pueden fracturarcomo consecuencia de un traumatismo directodel talón.

Los espolones calcáneos se observan muy amenudo en poblaciones de obesos; este hecho daconsistencia a la teoría según la cual aquellosguardan relación con una tracción al nivel de laentesis.

Los espolones calcáneos pueden formar partede una enfermedad sistémica (espondilitisanquilosante).

Diagnostico diferencial

Se debe descartar igualmente la hiperpresiónendocalcánea de:

-Dolor del talón.-Síndrome de dolor plantar del talón.-Compresión del nervio.-Bursitis subcalcánea.-Fascitis plantar.-Lesión ósea.

El espolón no causa dolor, en la mayoría de loscasos es la pronación en la marcha la que pro-duce una inflamación de los tejidos blandos,entre ellos la fascia plantar.

La técnica para la descompresión del calcáneomía es la siguiente:

Material: Una aguja no-traumática de las queusamos en urgencias para cargar rápido medica-mentos y que no se usa para inyectar (Blunt FillNeedle de un calibre 18G de 1.2mm dediámetro y 40mm de largo), Isodine espuma osolución para asepsia, bloqueo anestésico conxylocaina simple, una o dos jeringas de 20cc. yun martillo ortopédico. (fig. 1)

Se realiza el bloqueo anestésico de la región dela manera usual con xylocaina simple o anestési-co de su elección para lograr anestesiar correc-tamente la región lateral del calcáneo a tratar.(fig. 2)

Fig 1

Con Isodine espuma o solución se realiza laasepsia de la región. (fig. 3)

Se coloca la aguja de Vázquez en un puntoanatómico aproximadamente a dos centímetrosdel maléolo externo colocando la aguja en el cen-tro lateral del calcáneo.

Se procede a introducir la aguja con pequeñosgolpes con el martillo ortopédico en donde sesiente una pequeña resistencia que sede y per-mite la entrada de la aguja permitiendo que pen-etre un poco mas de la mitad de esta en dondeaparecerá casi inmediatamente una gota de san-gre que es la indicación de que estamos en lamedula ósea del calcáneo. (fig. 4)

Se coloca inmediatamente la jeringa de 20cc yse comienza a extraer la sangre acumulada quepuede ser desde 1,5cc a 7cc. (fig. 5)

Cuando tenemos la sangre suficiente y ya nosale mas a la extracción se retira la jeringa con laaguja insertada en un movimiento de extracción,se realiza limpieza del punto de infiltración conalcohol se coloca un antibiótico tópico se colocauna gasa y micropore.

Se le recomienda antibiótico oral por 7 días, unanalgésico menor por razones necesarias delprocedimiento y no hacer ejercicio brusco pordos semanas.

Los resultados son inmediatos en nuestracasuística el 90% de los pacientes obtienenremisión total del dolor, el 5% tienen mejoríanotoria y la realización de una segunda interven-ción los mejora en 100% y el 5% restante mejo-ran muy poco pero la mayoría aborta el proced-imiento por lo que el seguimiento no se ha com-pletado.

La sangría puede ser en uno o los dos calcáneosa la vez como se muestra en estas imágenesdonde se retiraron 5cc de cada calcáneo quedan-do esta paciente dada de alta asintomática. (fig. 6)


Fig 3

Fig 2

Fig 4

Fig 5

Fig 6

Complicaciones

En ocasiones los pacientes tiene una baja mín-ima de la presión después del procedimiento porlo que al terminar debemos dejarlos en reposopor 5 minutos y vigilar los primeros pasos paraevitar un accidente de caída de su propia altura.(fig. 7)

Puedo concluir diciendo que mi procedimientoes 100% mas seguro que la osteotomía descom-presiva (Fig. A y B) con orificios en el calcáneo,con menos riesgos de infección y sobre todo de

fractura por colapso del calcáneo y con resulta-dos clínicos de remisión del dolor en más de un90% de los casos.


Fig 7

Fig A

Fig B


El Desarrollo del Pie. Parte l.

Podólogo Jorge García Moreno. Argentina.

DESARROLLO INTRAUTERINO

Los esbozos de miembro de los cuales se orig-inan las extremidades superior e inferior derivandel mesodermo. Y aparecen en la cuarta semanade la vida fetal. Hacia la sexta semana se seg-mentan distintamente en partes proximal inter-media y distal y los dedos aparecen hacia la sép-tima semana. En la novena semana se reconocenclaramente el muslo, pierna y pie.

Ulteriormente, el crecimiento de los miembrosinferiores es relativamente lento en comparacióncon la cabeza y porciones superiores del organis-mo, que son de más inmediata importancia parala supervivencia después del nacimiento. Lasextremidades inferiores permanecen flexionadasagudamente en el ámbito de las caderas y rodil-las, y los pies están marcadamente invertidossobre las piernas.

Hacia el séptimo mes, el crecimiento óseo másrápido sobre el lado tibial produce una eversióngradual, hasta que al nacer el pie ha asumidomas aproximadamente su alineación normal conrespecto a la pierna. Aunque persistiendo en elresto en su posición de inversión.

El arco esquelético del pie esta claramente pre-sente desde el séptimo mes pero se halla enmas-carado en el momento de nacer y por algún tiem-po después por los acolchados plantares de teji-do adiposo que ocultan al arco y dan una apari-encia de aplanamiento de los pies. Al nacer sehallan presentes los centros de osificación en elcalcáneo, astrágalo, cuboides, metatarsianos yfalanges pero su estructura es todavía predomi-nantemente cartilaginosa y así resulta fácilmentedeformable; inversamente, las deformacionesson relativamente fáciles de corregir en estaépoca.

ESQUEMAS DE LAS ÉPOCAS DE OSIFICACIÓN

El orden de aparición de los centros de osifi-cación en el pie de los niños muestra algunavariación individual, pero en general presentan lasiguiente secuencia:

En el momento de nacer están presentes: - La diáfisis y el centro secundario de la epífisis

superior de la tibia. - La diáfisis del peroné. - El cuerpo del calcáneo. - El astrágalo. - El cuboides.

- Las diáfisis de los metatarsianos y falanges.

Durante el primer año: aparece el cuneiformeexterno.

Durante el segundo año: aparecen las epífisisinferiores de la tibia y el peroné.

Durante el tercer año: aparecen la cuña internay el centro secundario para la base del primermetatarsiano.

Durante el cuarto año: aparecen la cuña media,el escafoides, y los centros secundarios de la epí-fisis superior del peroné y de las cabezas de losmetatarsianos externos.

Los centros secundarios para las bases de lasfalanges aparecen hacia el sexto año y el de laepífisis posterior del calcáneo hacia el décimoaño.

La fusión entre los centros primarios y secun-darios se produce del modo siguiente:

- El calcáneo: hacia el año decimoquinto. La tibia: la epífisis inferior hacia los dieciocho y la superior a los veinte años.

- El peroné: epífisis inferior a los veinte y superior a los veinticinco años.

- Los metatarsianos: entre los dieciocho y los veinte años.

- Las falanges: a los dieciocho años.

Ocasionalmente aparece un centro separadopara la cabeza del primer metatarsiano duranteel tercer año, y se fusiona entre los diecisiete ydieciocho años. Similarmente, puede aparecerun centro separado para la base del quintometatarsiano durante el cuarto año, y se fusionaentre los diecisiete y dieciocho años.

DEFORMACIONES CONGÉNITAS

Las deformaciones congénitas más comunesque se evidencian en el momento de nacer sonlos pies Bot, particularmente los varo-equino-supinados; Los pies planos congénitos; polidac-tilia; y sindactilia el pie plano congénito debe serdistinguido del aplanamiento aparente normalque se percibe al nacer, estando la diferenciaesencial en que en estos casos el arco esqueléti-co esta marcadamente plano o incluso discreta-mente convexo debido a una posición anormal-mente vertical del astrágalo. Todas estas defor-maciones congénitas principales requieren untratamiento ortopédico precoz. Las deforma-ciones menores de los dedos, tales como los

dedos en martillo, y las contracciones oblicuasson pasibles de corrección mediante la persis-tencia en la realización de almohadillados y ven-dajes correctores.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

Los grados menores de formación de ano-malías, pueden pasar, desapercibidos hasta quese producen síntomas ya sea cuando el niñocomienza a deambular o ulteriormente. Se debena pequeñas anomalías en el desarrollo de laestructura ósea y representan variaciones respec-to a la estructura normal o termino medio.Frecuentemente parecen tener un carácter famil-iar o hereditario y son inevitables pero si setoman precauciones precozmente, puede hac-erse bastante para mitigar o compensar sus efec-tos. Son especialmente importantes como fuentede muchas alteraciones en años venideros.

1) Primer metatarsiano corto

Usualmente, esta alteración no se haceaparente hasta la adolescencia o la edad adultacuando se hace notar por el desarrollo de sín-tomas originados a consecuencia de sus efectossecundarios. En la gran mayoría de los pies lacabeza del primer metatarsiano yace apenas lig-eramente sino del todo, por detrás del nivel de lacabeza del segundo estando ambas aproximada-mente equidistantes del punto medio del dorsodel talón. Si el primer metatarsiano es anormal-mente corto, su cabeza se halla tan por detrásdel nivel de la segunda que falla en su misión desoportar su debida carga de soporte del peso delcuerpo.

El pie es así estructuralmente inestable, ya queen mayor o menor extensión esta desprovisto delprincipal elemento de soporte del peso del cuer-po en su pilar anterior. De esto pueden deducirsevarias consecuencias. La cabeza del primermetatarsiano, solamente puede reasumir su fun-ción de sostén de la carga si se permite al pieque rote hacia adentro en actitud de pronacióndurante la permanencia de pie, o si gira haciaafuera en posición de abducción cuando se cam-ina. En estas posiciones sin embargo el bordeinterno del pie esta sometido a esfuerzos anor-males tanto al caminar como estando de pie.

Alternativamente, debe hacerse un esfuerzoconsciente para estabilizar el pie mediante laflexión plantar del dedo gordo, y particularmentede su falange proximal merced a la contraccióndel flexor corto del dedo gordo, de modo que lasuperficie plantar de dicho dedo asume la fun-ción de soportar el peso corporal que corre-sponde a la cabeza del primer metatarsiano.Esto producirá una rigidez funcional de la


primera articulación metatarsofalángica lo queeventualmente puede conducir a alteracionesestructurales en la cavidad articular y al desar-rollo final de osteoartritis de esa articulación(hallux rigidus o hallux flexus).

En algunos casos, puede obtenerse la estabi-lización merced a la hiperacción del extensorcorto del dedo gordo, que pone en flexión dorsala la falange proximal y así fuerza hacia abajo a lacabeza metatarsiana. La articulación interfaláng-ica es llevada a la flexión plantar. Y su cara dor-sal queda expuesta a la presión desde arriba,debido a la posición inclinada del dedo. Enmuchos casos de primer metatarsiano corto, lacabeza del segundo llega a estar proporcional-mente sobrecargada con la posibilidad de forma-ción eventual de un loma o rugosidad sobre lacara plantar de la cabeza del segundo metatar-siano.

Cualquiera sea el otro tratamiento requeridopara los factores secundarios, el factor principalde la terapéutica del primer metatarsiano cortoes compensar su inadaptación como punto desoporte del peso corporal, mediante un almo-hadillado en forma de plataforma debajo de lacabeza del primer metatarsiano. Este, natural-mente se utilizara en forma permanente, comouna plantilla.

2) Metatarso varo primo

Aunque puede pasar sin ser notado hastamucho más tarde, ya se hace aparente en laprimera infancia. El primero y segundo metatar-sianos son casi paralelos uno al otro con tan solouna angulación entre ellos y el espacio entre suscabezas es aproximadamente el mismo que hayentre todas las cabezas metatarsianas.

En el metatarso varo primo, sin embargo, elprimer metatarsiano esta inclinado hacia aden-tro, hacia la línea media del cuerpo, de modo queyace en un ángulo diferente respecto al segundometatarsiano con el consiguiente ensanchamien-to de la brecha entre sus respectivas cabezas. Enrazas que habitualmente caminan descalzas eldedo gordo sigue naturalmente la línea deproyección de los metatarsianos y mientrasaparece más separado que lo común de sus veci-nos, no se producen efectos perniciosos.

Sin embargo, el uso temprano y continuado deelementos convencionales de calzado, fuerza aldedo gordo mas y más a una yuxtaposición inti-ma con sus vecinos hasta que se desarrolla unaangulación entre el metatarsiano y el dedo. Laafección se hace primero evidente en forma deun hallux valgus incipiente. Si bien el tratamien-to operatorio pudiera resultar finalmente nece-sario para la corrección total de la anomalía, unfirme vendaje siliconado metatarsiano combina-

do con un vendaje a tensión para corregir la alin-eación del primer metatarsiano y del dedo gordoes de gran valor para controlar la afección y evi-tar su empeoramiento.

Tal tratamiento, para ser efectivo, se realizarade modo frecuente y prolongado y puede modifi-carse ocasionalmente usando protectores de gelde silicona reemplazables y otros elementosafines.

3) Primer metatarsiano atávico

En esta afección hay una combinación de acor-tamiento e inclinación en varo del primermetatarsiano, originando una combinación desus efectos nocivos, requiriendo así tratamiento.Este tratamiento debe incorporar los principiosesenciales de la terapéutica de las dosalteraciones.

4) Sinostosis del tarso

Durante las ultimas etapas de la osificación delos huesos del tarso puede producirse fusiónentre el calcáneo y el escafoides, o entre el cal-cáneo y el astrágalo. Se elimina así el movimien-to entre las articulaciones mediotarsiana y sub-astragalina respectivamente, y los pies son man-tenidos rígidamente evertidos.

5) Huesos supernumerarios

Pueden ocurrir varias anomalías de la osifi-cación, dando lugar a huesos supernumerarios,de los cuales los más importantes son:

A. Osificación tibial externo: que se desarrollacomo una tuberosidad separada sobre la carainterna del escafoides. Puede ser suficiente-mente prominente como para sufrir irritacióncausada por el calzado pero solamente tiene sig-nificación si recibe una inserción anormal deltendón del tibial posterior.

B. Osificación vesaliano: un centro separado deosificación a nivel de la base del quinto metatar-siano. Ocasionalmente se hace allí el asiento deuna osteocondritis.

INFANCIA

En el momento de nacer el pie parece planodebido a la presencia de paquetes adipososplantares ubicados debajo del arco plantar, queson absorbidos lentamente. El crecimiento delmiembro inferior es rápido durante el primer añode vida y deben evitarse las restricciones origi-nadas por el uso de calzado y por el peso de lasropas de la cama. El desarrollo muscular es ayu-dado permitiendo el pataleo.

La mayoría de los niños comienzan a gatear alos 9 o 10 meses de edad, a ponerse de pie a los

12 meses, y a caminar entre los 14 y 18 meses.Puesto que el esqueleto todavía es predominan-temente cartilaginoso, resulta importante queeste proceso no sea apresurado más allá de lacapacidad del niño. La posición normal del niñode pie es con los pies bien separados, algo gira-dos hacia adentro, y el paso lento y deliberado.Al mejorar el equilibrio y la coordinación nerviosa,los pies son mantenidos en mayor rectitud y sep-arados menos ampliamente, mientras que la mar-cha mejora rápidamente con la práctica.

En esta época es importante insistir en perio-dos de reposo adecuado durante el día así comoque duerma bien de noche. Y que no se le per-mita al niño permanecer sobre sus pies demasi-ado tiempo cada vez. Los juguetes tales como tri-ciclos favorecen el desarrollo parejo de ambosmiembros y los liberan del soporte del peso delcuerpo, deben ser preferidos a otros tales comolos de tracción eléctrica. Las proporciones del pieinfantil difieren de las del adulto, estando el tarsomás avanzado en su desarrollo que el antepié,siendo el pie en conjunto corto, ancho y de formatriangular. Dentro de lo normal, hay una variaciónconsiderable del tipo constitucional, como con elindividuo en conjunto, desde el tipo de pie corto,ancho y compacto, al largo, delgado y móvil. Esteúltimo es más susceptible de desarrollar pertur-baciones que el primero.

Las anomalías menores de postura y marchade esta época generalmente tienden a corregirsepor si mismas a medida que se acrecientan lacoordinación y el desarrollo, pero si persistenmás allá del tercer año de vida, generalmenterequieren que se les investigue y se las trate.

SEGUNDA INFANCIA

El pie del niño es particularmente vulnerable alas alteraciones precoces durante el periodo dedos a tres años antes del comienzo de la vidaescolar, especialmente si existe alguna anomalíade estructura. Al niño se le puede haber permiti-do que sea demasiado activo en caso que no estesometido a la rutina de un día sentado de modoque los pies y piernas hayan llegado a fatigarseen exceso. El calzado puede haber llegado aresultar inadecuado antes de haberse descarta-do, pudiendo desarrollarse en consecuencia,hábitos defectuosos de postura y de marcha.

Las actividades del niño serán controladascuidadosamente para asegurar periodos dereposo regulares y el calzado será descartado tanpronto no concuerde con el crecimiento del pie,haya sido o no gastado.

Durante la edad escolar, pueden ocurrir variasformas de osteocondritis en el pie. Esta afecciónse caracteriza por perturbaciones del procesonormal de osificación, más frecuentemente a


nivel de los centros secundarios. Se cree que escausado por alteraciones del aporte vascular delhueso, originadas bajo la influencia de traumaslocales. En estos casos la osificación se realizairregularmente produciendo un ablandamientodel hueso con pequeñas zonas de esclerosis ensu interior. Puede producirse por ello una defor-mación ósea y persistir aun después de la ulteri-or regeneración de la estructura o sea, queocurre espontáneamente.

La afección es más común en muchachos queen niñas, y da lugar a dolor, limitación demovimientos y cojera. El examen radiográficorevela zonas de rarefacción entremezcladas confocos de esclerosis.

Los huesos más frecuentemente afectados sonel calcáneo (1), el escafoides (2), y la cabeza delsegundo metatarsiano (3).

(1) Estudios realizados por Sever. (2) Estudios real-izados por Kohler. (3) Estudios realizados por los doc-tores Kohler y Freiberg.

1. Epífisis calcánea (enfermedad de Server) Ocurre más comúnmente en muchachos entre

los 9 y 14 años y esta asociada a menudo conuna prominencia indebida del talón, como en elpie cavo, o con laxitud del tendón de Aquiles. Seagrava algunas veces por el uso de zapatos blan-dos sobre pavimentos duros.

2. Osteocondritis del escafoides (enfermedadKohler)

Ocurre más comúnmente en niños entre los 9 y10 años de edad.

3. Osteocondritis de los metatarsianos (enfer-medad Kohler) (Infracción de Freiberg).

Afecta más comúnmente a la cabeza del segun-do metatarsiano y ocasionalmente a la cabezadel tercero. Es habitualmente más común enniñas que en varones y ocurre entre los 12 y los15 años de edad. El tipo de pie largo, delgado ymóvil, parece más propenso a esta enfermedad,posiblemente debido al trauma adicional que seproduce sobre las cabezas metatarsianas en estetipo de pie.

No es posible un tratamiento directo de estasafecciones, pero es necesario hacer reposo, pro-tección e inmovilización para aliviar el dolor yreducir el riesgo de la deformación residual. Eltalón será protegido por taloneras de silicona. Elescafoides puede ser protegido una venda elásti-ca ajustada y los metatarsianos con un almo-hadillado plantar.

Si estas terapéuticas no son suficientes paracalmar el dolor, puede resultar adecuada unainmovilización enyesada, particularmente encasos de osteocondritis del escafoides.


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ADOLESCENCIA

La adolescencia trae su propio peligro para elpie todavía en desarrollo. El crecimiento continuatodavía durante esta época hasta quizás un pocomás tarde en varones que en mujeres, y la osifi-cación no esta todavía completada.

Las demandas vocacionales pueden requeriresfuerzos inadecua dos sobre los pies y los cam-bios por el pasaje de los días escolares sedentar-ios a otras actividades más arduas pueden serdemasiado abruptos, por lo que el pie desarrollamanifestaciones de fatiga, en esta época se evi-dencian las anomalías estructurales hastaentonces insospechadas, exteriorizándose comofactores predisponentes en la iniciación del pro-ceso.

El atractivo de las chicas por el calzado demoda, en lugar de las restricciones del zapatoescolar convencional, a menudo resulta irre-sistible, y esto continúa siendo un serio y fruc-tífero motivo de alteraciones.

El hallux valgus incipiente con ensanchamientodel antepié y deformidad precoz de los dedosmás pequeños, es común, más en las chicas queen los varones mientras que los defectosintrínsecos del pie predisponen a esta alteración,su iniciación es indebidamente precipitada por eluso de zapatos cortos y puntiagudos, combinan-do al porte de tacos altos y gran desnivel entretaco y planta lo que predispone al deslizamientohacia adelante del pie dentro del zapato.

Por otra parte el hallux rigidus incipiente esmás común en muchachos que en chicas y se vecon mayor frecuencia en el tipo de pie largo yestrecho que es naturalmente, más susceptiblede impacción, usando un zapato mal adecuado elcrecimiento rápido en esta época puede hacerque los zapatos nuevos pronto resulten cortos, ylos traumatismos pueden ulteriormente serdebidos a exceso de indulgencia y confianza enlos deportes en que hay que dar puntapiés enambos sexos, los pies son susceptibles de sufrirdebido al exceso de actividad, a menudo de nat-uraleza vocacional y esto puede producir ya seauna forma aguda o crónica de afección, con-duciendo, si se le descuida, a un pie débil o planocrónico.

La infección crónica, como la debida a amíg-dalas sépticas puede producir una artritis toxicasecundaria de las articulaciones subastragalina omediotarsiana induciendo a un espasmo protec-tor de los peroneos que mantiene al pie en ever-sión rígida.

El termino "pie plano espástico o espasmódi-co", que se aplica usualmente a esta alteración eserróneo puesto que no hay modificaciones en laestructura del arco del pie.

Un tipo aparentemente similar pero etiologica-mente distinto de eversión rígida del pie es con-

secuencia de alguna de las sinostosis men-cionadas oportunamente.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PIE

El pie en acción realiza simultáneamente dosacciones separadas. Primeramente actúa comouna base para transportar el peso del cuerpo ydistribuirlo hasta el suelo. En segundo lugaractúa como palanca para hacer la propulsión delcuerpo hacia adelante,

Una atribución del pie necesaria para realizarestas funciones es la capacidad de absorber lascausas de "shock". La estructura del pie es deter-minada por estos requisitos.

EL PIE COMO UNA BASE

Como una base debe ser suficientementeestable como para no torcerse o flaquear bajo laacción del peso sobrecargado. Esta estabilidades aportada por la estructura ósea del pie, con-formada y sostenida por los ligamentos.

Los huesos se hallan dispuestos, en sentidoantero-posterior, en una formación arqueada quees más alta del lado interno que del externo. Elpeso esta así distribuido sobre los pilares anteri-or y posterior del arco, estando integrado el pos-terior por el calcáneo y el anterior por lascabezas de los cinco metatarsianos.

Sobre la cara superior del calcáneo descansa elastrágalo que es la parte más alta del arco, elcual yace inmediatamente por debajo de la tibiay recibe así la carga total del cuerpo. El astrága-lo esta ubicado más bien hacia el lado interno deleje longitudinal del calcáneo y es sostenido enesa posición por el llamado "sustentaculum tali".La cabeza redondeada del astrágalo se articulahacia adelante con el escafoides, inmediata-mente delante del cual se hallan los trescuneiformes, que a su vez se articulan con lasbases de los tres metatarsianos internos.

Esta serie de huesos, el calcáneo, astrágalo,escafoides, cuñas y los tres metatarsianos inter-nos, constituyen la porción más interna y elásti-ca y la más curvada del arco longitudinal del pie.

La elasticidad es dada por las numerosas artic-ulaciones pequeñas que se reparten el soportedel peso del cuerpo dentro de lo permitido porsus aparatos ligamentosos.

El calcáneo además de sostener al astrágalo ensu parte superior, se articula hacia adelante conel cuboides que yace sobre el borde externo delpie en una posición correspondiente, a grandesrasgos, con la del escafoides y las cuñas en ellado interno, pero a nivel más bajo que el de esoshuesos.

La superficie anterior del cuboides se articula conlas bases de los metatarsianos cuarto y quinto.

El calcáneo, cuboides y cuarto y quinto

metatarsianos, constituyen la parte más externay más plana del arco longitudinal. Esta tan lig-eramente curvado que el conjunto del bordeexterno del pie normal queda en contacto con elsuelo, teniendo menos articulaciones, es menosmóvil que el lado interno del arco y así aportauna zona de soporte estable a la superficie desostén del cuerpo del pie.

El arco longitudinal, en conjunto es mantenido por:

a) la forma de los huesos. b) los ligamentos, particularmente el calcáneo

escafoides y los ligamentos plantares largo ycorto.

c) la fascia plantar. d) los músculos de la pierna.

La parte central del arco del pie, la longitudi-nal, es de por si curvada transversalmente paratener mayor fuerza, y dar protección a las partesblandas y vasos de la superficie plantar. Esta con-cavidad plantar es más acentuada en la región delas cuñas y del cuboides, donde a veces se ladenomina "arco transversal del tarso", aunque noes un arco en el sentido de transmitir el peso aningún pilar. La curvatura transversal disminuyerápidamente en el sentido de la longitud de losmetatarsianos, hasta que desaparece a nivel delas cabezas de los metatarsianos, todos loscuales, durante el reposo de pie, están en con-tacto con el suelo.

El pilar anterior, o metatarso, esta compuestopor cinco segmentos separados. Los cinco hue-sos metatarsianos. Están firmemente articuladosa nivel de sus bases, posteriormente a losrespectivos cuneiformes y al cuboides, y trans-versalmente a sus metatarsianos vecinos, perohacia adelante están, relativamente, en conexiónlaxa consigo mismo, tan solo mediante inser-ciones ligamentosas. Esta disposición segmenta-da de los metatarsianos permite un grado limita-do de movimiento dorso plantar independientede cada metatarsiano, lo que da al antepié laflexibilidad necesaria para acomodarse por simismo a las presiones cambiantes sobre unsuelo irregular. Además aporta un alto grado deabsorción de los "shocks" por parte del antepié.

En la estación de pie, la acción del peso corpo-ral es transmitida hacia abajo a través de la tibiasobre y hacia el astrágalo, y desde aquí a lospilares anterior y posterior del arco.

Aproximadamente dos tercios de este peso sonabsorbidos por el calcáneo y un tercio por lascabezas de los metatarsianos, cada uno de loscuales, exceptuado el primero, soporta una pro-porción igual.

La cabeza del primer metatarsiano toma unacarga doble en virtud de su constitución másrobusta y de sus dos sesamoideos, que dan al

primer metatarsiano dos puntos de soporte delpeso del cuerpo en contacto con el suelo.

En un pie normal, sometido a un soporte delpeso del cuerpo normal y que es distribuido ade-cuadamente, la estructura arqueada es inher-entemente estable. Morton (Morton, D. J. "Thehuman foot) se refiere a esto como a una "esta-bilidad estructural" y la define como "esa disposi-ción de huesos y ligamentos que hace del pie unabase rígida con un margen de sostén seguro entodas direcciones".

Resulta aparente que siendo el resto de lascosas igual, un pie ancho y rechoncho será másestable que uno largo y grácil.

Los dos pies juntos constituyen la base establearriba de la cual el cuerpo esta sostenido erectoy equilibrado por la acción de los músculos. Estaacción de equilibrio de músculos opuestos esrefleja, y se realiza con el mínimo necesario deactividad muscular. La tensión ejercida por losmúsculos en el mantenimiento de la posturaerguida es llamada su "tono postural". Aseguraque el centro de gravedad del cuerpo este man-tenido verticalmente dentro de la base relativa-mente pequeña aportada por los pies, o, en otraspalabras, que el peso del cuerpo se transmitaverticalmente a los pies, un estado al que mortonha aplicado el termino de "estabilidad postural".

Se vera que la estabilidad estructural del pie yla estabilidad postural del cuerpo producen unestado de equilibrio en que el peso corporal esdistribuido correctamente a través del pie, y elcuerpo es mantenido erecto e incluso equilibradopor arriba del pie mediante el tono postural nor-mal de los músculos. Desde el punto de vista desu acción en el mantenimiento de la posturaerecta, los músculos de la pierna pueden serclasificados en cuatro grupos funcionales másque en tres anatómicos.

Estos grupos son:

1. Extensores: Extensor largo del dedo gordo. Extensor común de los dedos.

2. Flexores: Grupo profundo: Flexor largo del dedo gordo. Flexor común de los dedos. Grupo superficial: Gemelos. Sóleo.

3. Inversores:Tibial anterior. Tibial posterior.

4. Eversores: Peroneo lateral largo. Peroneo lateral corto. Peroneo anterior.

En la permanencia de pie, todos estos múscu-los están en un estado de tono postural y actúancomo líneas o amarras tendidas a un mástildesde sus inserciones en el pie hasta sus inser-ciones en la pierna.



Los grupos flexor y extensor (este último ayu-dado por el tibial anterior y el peroneo anterior)equilibran hacia adelante y atrás los movimientosde la articulación del tobillo.

Los grupos inversor y eversor equilibran losmovimientos de desplazamiento lateral a nivel delas articulaciones subastragalina y mediotar-siana (considerando aquí al astrágalo como sifuera un hueso de la pierna).

En forma similar cada segmento del cuerpoesta en equilibrio sobre su vecino subyacente elmuslo sobre la pierna, la pelvis sobre el muslo, lacolumna sobre la pelvis, y la cabeza sobre lacolumna. Esta acción de los músculos en el man-tenimiento de la estabilidad postural ha sidodescripta aquí solamente en la permanencia depie. No debe pasarse por alto, sin embargo, queeste delicado mecanismo de equilibrio necesari-amente continua funcionando cuando se estacaminando o corriendo, no obstante la potencia,en amplio aumento, que los músculos debenejercer en la movilización del cuerpo.

EL PIE COMO UNA PALANCA

Al caminar, mientras continua actuando inter-mitentemente como una base, el pie actúa tam-bién como una palanca de segundo orden, ayu-dando a hacer la propulsión del cuerpo haciaadelante.

El peso a ser movido es el del cuerpo transmi-tido al astrágalo; la potencia es aplicada medi-ante músculos de la pantorrilla actuando sobre elcalcáneo a través del tendón de Aquiles. El puntode apoyo esta a nivel de las cabezas de losmetatarsianos. Los dedos también son impor-tantes palancas secundarias poniéndose enjuego en la fase de despegamiento del pie conrespecto al suelo durante el paso; la potencia esaportada por el grupo flexor profundo (flexorlargo del dedo gordo y flexor largo común), y elpunto de apoyo esta a nivel de la punta de losdedos.

Debido a su propio acortamiento relativo losdedos más pequeños tienen escaso o ningúnpapel en esta acción de palanca secundaria, demodo que la misión principal es desempeñadapor el primero y segundo dedos, particularmentepor el primero. El dedo gordo esta bien adaptadopara esta misión. Por tener solamente una artic-ulación interfalángica con una capacidad limita-da de dorsiflexión, y una superficie plantar bienalmohadillada.

A partir de la estación de pie, la primera accióndel organismo es una contracción de los múscu-los centrales inclinando el tronco hacia adelante,de modo que su centro de gravedad se muevehacia adelante sobre su base. El primer pie y laprimera pierna (digamos los del lado izquierdo)son levantados del suelo y se mueven hacia ade-

lante. El talón derecho es levantado mediante laacción del tendón de Aquiless; los flexores largospresionan los dedos firmemente a la superficie(pero no los flexionan en ese momento) los exten-sores largos (largo del dedo gordo y largo común)desde los dedos, y el tibial anterior y peroneoanterior desde el antepié accionan sobre los hue-sos de la pierna, haciéndolos oscilar hacia ade-lante sobre la articulación del tobillo.

Los flexores (superficial y profundo) continúansu contracción, haciendo llevar el peso del cuer-po hacia adelante sobre el punto de apoyo de lascabezas de los metatarsianos, primero y segun-do y del dedo gordo. El talón del pie izquierdoencuentra ahora el suelo, y el peso del cuerpo estransferido progresivamente al pie izquierdohasta que las cabezas de los metatarsianosencuentran el suelo y se repite el ciclo.

Hay dos mecanismos musculares importantesa tener en cuenta en esta actividad:

- PrimeroLa acción del extensor largo actuando sobre

los huesos de la pierna hacia hacía adelanteparecería ser neutralizada por la acción sincróni-ca del flexor largo al mantener los dedos haciaabajo. Pero en el momento en que las dos ten-siones se neutralizan, el flexor accesorio quenace en el calcáneo y ya a insertarse en el tendóndel flexor largo común de los dedos se hacecargo, y mantiene la tensión sobre los tendonesdel flexor largo, y permite así que el vientrecarnoso de este músculo ubicado en la pierna, serelaje en beneficio de su antagonista.

- SegundoCuando los extensores largos y los flexores lar-

gos tenidos en rectitud mediante la acción de loslubrícales mantienen firmes a las articulacionesinterfalágicas. La falla de la acción de los lumbri-cales, permite que los flexores y extensores lar-gos pongan a los dedos en "garra".

En la deambulación, la acción del peso delcuerpo, aumentado por el "momento" del cuerpo,es transmitida a través de la tibia hasta el astrá-galo. Y desde aquí posteriormente hacia el cal-cáneo, cuando este entra en contacto con elsuelo. Aquí es aportada una cierta absorción de"shock" por el gran almohadillado de tejido fibro-grasoso que cubre la cara plantar del calcáneo.Hacia adelante esa acción es difundida a travésde los pequeños huesos del tarso, hasta lascabezas metatarsianas en el momento en quecontactan con el suelo siendo favorecida aquí laabsorción del "shock" mediante una movilidadcontrolada de las pequeñas articulaciones delarco longitudinal, y una separación limitada delos metatarsianos. Cuando el peso del cuerporecae sobre ellos, cuando el cuerpo se inclina


ulteriormente hacia adelante, y el talón se sepa-ra del cuerpo, los metatarsianos se van inclinan-do más y más hacia adelante.

Así como los metatarsianos externos más cor-tos pierden contacto con la superficie el peso essoportado solamente por las cabezas de losmetatarsianos primero y segundo y la superficieplantar del dedo gordo, y es a partir de estepequeño trípode que da el ímpetu final al pasohacia adelante.

Interpuesta entre los puntos óseos de soportedel peso del cuerpo y la superficie, se halla lacubierta plantar carnosa del pie. A nivel del talónesta compuesta por un denso acolchado de teji-do fibroadiposo cubierto por una fiel gruesa yfuerte. Inmediatamente por delante del talón,debido a la concavidad del arco longitudinalinterno, solamente el borde externo de la plantadel pie permanece en contacto con la superficiede apoyo.

Este puede ser meramente un contacto de laparte carnosa del pie, sin embargo y no nece-sariamente un contacto con apoyo del peso delcuerpo, aunque la ancha base del quintometatarsiano puede, en el momento, participaren el sostén del peso corporal, particularmenteen un pie de bajo arco calzado con un zapatomuy ajustado.

Debajo de las cabezas de los metatarsianos, la

cubierta carnosa consiste en fascia plantar ypiel, y esta zona esta sometida al máximo empu-je del peso. Se vera entonces, por consiguiente,que aunque una impresión plantar típica delineala zona de la planta en contacto con la superficie,el efecto del peso del cuerpo no es distribuidouniformemente sobre el conjunto de esta zonasino que es concentrado sobre los puntos deapoyo óseos nominalmente, el talón, las cabezasde los metatarsianos, el dedo gordo, y en exten-sión variable sobre el borde externo de la plantay puntas de los dedos externos.

Puesto que el mecanismo de palanca del piehumano tiene por objetivo la movilización delcuerpo hacia adelante, resultara aparente quefuncionara más eficientemente cuando el pieesta orientado directamente hacia adelante o, enotras palabras, cuando el empuje hacia abajo delcuerpo es transmitido hacia adelante en elmismo plano vertical anteroposterior, el pie queno soporta el peso del cuerpo puede ser rotadoen torno a las articulaciones subastragalina ymediotarsianas unos 20 a 25 grados hacia aden-tro o hacia afuera, por los músculos inversores oeversores respectivamente. Si tal función fuerapermitida durante la deambulación (la rotación)la acción del peso del cuerpo se hallaría excesi-vamente concentrada sobre uno u otro borde delpie.

Consiguientemente es necesario para el máseficiente funcionamiento del pie como palanca,que sea controlado durante la deambulación enuna alineación correcta de la pierna, esto es, enel mismo plano vertical anteroposterior que lapierna. En esta correcta alineación del pie con lapierna el eje de palanca del pie es paralelo con eleje de progresión del cuerpo. Esta acción de talesgrupos musculares en el control de la alineacióndel pie con la pierna durante la deambulación, secomplementa con su acción como equilibradoresde la pierna por arriba del pie durante la estaciónerecta.

Se vera que los músculos de la pierna y piecumplen así tres acciones separadas pero rela-cionadas:

- PrimeroActúan en la estación de pie como equili-

bradores de la pierna arriba del pie.

- SegundoActúan como movilizadores iniciales del cuer-

po, propulsándolo a lo largo, punto por punto, enla locomoción.

- TerceroControlan la alineación del pie en relación con

la pierna al caminar de modo que la acción delpeso corporal este dirigido hacia adelante através de los canales óseos del pie, hasta los pun-tos de apoyo de soporte del peso del cuerpo. Laenergía consumida por los músculos en la movi-lización del cuerpo hacia adelante, es obvia-mente mucho mayor que la gastada en el simplemantenimiento del mismo equilibrado sobre lospies, la tensión de los músculos, actuando comoiniciadores del movimiento, se designa como su"tono contractural" que es varias veces máspoderoso que su tono postural.

A diferencia de la acción refleja del tono pos-tural, la acción propulsiva de los músculosactuando como tono contractural, es una acciónconsciente y voluntaria.

TIPOS DE PIE

Hay una considerable variabilidad de estruc-turas de pies dentro de lo normal y fisiológico, seobservan variaciones de tamaño entre el piecorto y ancho, y el que es largo y estrecho, yentre el de arco alto y el de arco bajo.

Se comprueban variabilidades en la elasticidaddel arco en el caso del pie rígido en el que haypoca o ninguna adaptación al soporte del pesodel cuerpo y el pie hipermóvil, que cede en gradotal que puede parecer más largo cuando soportael peso del cuerpo que cuando esta descansando.


El pie ancho y corto

Es estructuralmente más estable que el largo yestrecho y así generalmente capaz de soportarmayores esfuerzos.

Es, sin embargo, particularmente vulnerable ala compresión sobre los dedos por el uso decalzado demasiado puntiagudo. Sobre el ladointerno, la presión tiende a originar un hallux val-gus posiblemente con lesiones asociadas de lasuñas, tales como involución y onicofosis y callosinterdigitales. Sobre el lado externo, la compre-sión puede causar una superposición del quintodedo y garra del cuarto, con la posibilidad de for-mación de callo externamente sobre el quinto ysobre el dorso del cuarto.

Los helomas interdigitales también son suscep-tibles de ocurrir en el cuarto espacio.Naturalmente es necesario el uso de calzadoancho a nivel de los dedos para evitar estas inca-pacidades.

El pie largo y estrecho

Es más vulnerable a la compresión distal por elcalzado que es demasiado corto y/o ancho enexceso.

Para este tipo de pie se requieren zapatos demodelo estrecho, pues un zapato standard sicalza ceñido, resultara demasiado corto, mien-tras que si es suficientemente largo, que darámuy flojo en torno al talón y sobre el empeinepermitiendo así que el pie se deslice hacia ade-lante.

En todos los casos el pie sufrirá porimpactación de los dedos, contribuyendo así aldesarrollo de hallux rigidus, engarramiento delos dedos, y sobrecarga de las cabezas metatar-sianas.

El pie de arco naturalmente acentuado

Aparte de requerir un ajuste extra en el calzadopara acomodarse al empeine alto.

No tiene especiales características excepto enque el aumento de la curvatura del arco longitu-dinal tiende a concentrar el soporte del peso delcuerpo más en la vecindad del talón y de lascabezas metatarsianas.

Esto sin embargo no es de significación, mien-tras el soporte del peso del cuerpo demanda suaguante dentro de la capacidad fisiológica deestas zonas, pero un soporte del peso excesivoiniciara los síntomas más fácilmente que en unpie normal. Este tipo de pie tiene que ser distin-guido de la variedad patológica de pie cavo en elque un arco anormalmente alto esta asociado adedos en garra, fascia plantar tensa, y otrosdetalles bien acentuados.

El pie de arco naturalmente bajo

Es en todo diferente al pie normal. Debe distinguirse del pie defectuoso que ha lle-

gado a aplanarse, y en quien el antepié ha llega-do a asumir una posición abducida en relación alretropié y el pie en conjunto asume una alin-eación en varo en relación a la pierna. El pie dearco naturalmente descendido es uno "recto". Ytiene una capacidad fisiológica normal.

El pie rígido

Tiene menos elasticidad en su arco longitudinalque el pie termino medio.

Su capacidad de absorción de esfuerzos estaasí algo disminuida, de lo que resulta que hayuna mayor carga sobre las zonas de soporte depeso corporal. Hay pocos movimientos dentro delmismo pie o entre los puntos óseos de soportedel peso corporal y su revestimiento plantar departes blandas. La presión excesiva sobre estospuntos tendera entonces a producir helomasmás que durezas.

El pie hipermóvil

Por otra parte, tiene más elasticidad en su arcolongitudinal que el pie temino medio.

Su capacidad de absorción de esfuerzos esmayor, pero ella es obtenida a expensas delalargamiento del pie cuando sufre la carga delcuerpo. Por consiguiente, es importante que elcalzado sea suficientemente largo como paraacomodarse a la longitud extra. Puesto que eltalón es mantenido inmóvil por el peso sobrecar-gado y el lugar de apoyo del talón en el calzado,la modificación del arco da por resultado unmovimiento hacia adelante de las cabezasmetatarsianas, que se invierte en cuajito se elim-ina la acción de la carga del cuerpo.

La extensión en que la piel y los tejidos sub-cutáneos subyacentes siguen a este movimientode las cabezas metatarsianas. Depende delgrado de fricción entre la superficie cutánea y lasuperficie plantar interna del zapato.

Si se reduce la fricción, coro cuando se usanmedias de seda la piel plantar y las partesblandas tenderán a deslizarse hacia adelantejunto con las cabezas metatarsianas producien-do así un movimiento de deslizamiento entre lapiel y el calzado.

Si, por otra parte, el grado de fricción entre lasuperficie cutánea y la superficie plantar internadel calzado es suficiente para evitar movimientosentre ellos, la movilización hacia adelante de lascabezas metatarsianas originara fuerzas dehendimiento en los tejidos blandos subcutáneos.

La compresión excesiva sobre las cabezasmetatarsianas, en estas circunstancias, tenderá

a producir helomas plantares en el primer caso einflamación de los tejidos subcutáneos en elsegundo, con o sin formación de helomas,dependiendo del grado de compresión de la pielplantar cuando las cabezas de los metatarsianosse mueven hacia adelante sobre ella. La existen-cia de tipos de pies ampliamente diferentes,cada uno de los cuales puede ser ampliamenteeficaz, sugiere el establecimiento de cualquiertipo "ideal" o "normal" como un "standard" paracomparaciones.

En cualquier pie en especial, una modificaciónde la forma y contorno puede ser muy bien designificación clínica, indicando una alteraciónpatológica de la estructura, y por lo tanto de lafunción; pero las consideraciones tan solo deforma y contorno son inadecuadas como "stan-dards" para el asesoramiento respecto a la fun-ción del pie en general. Así, un pie en particularque se ha hecho "plano" bien puede ser defectu-oso pero no todos los pies que se presentan"planos" deben ser por consiguiente ser juzgadoscomo defectuosos solamente en razón de suforma.

El único criterio válido que puede ser general-mente aplicado a los pies es el de su eficienciafuncional en relación a las demandas normal-mente existentes.

Los pies pueden ser considerados como efi-caces mientras pueden realizar las actividadesnormales sin molestias.

Son correspondientemente defectuosos en lamedida de la restricción de las actividades nor-males por síntomas tales como dolor y limitaciónde la función.

Puede decirse que las funciones del pie comobase y como palanca son en cierta extensiónmutua-mente contradictorias, y que la estructuradel pie representa un compromiso entre las cual-idades requeridas para cada una de estas fun-ciones. Así, un pie ancho y corto es más eficazcomo base y uno largo y estrecho más eficientecomo palanca. Siendo todo los demás igual, elprimer tipo es más adecuado para las activi-dades que requieren largas horas de permanen-cia de pie y el segundo para aquellos que nece-siten deambular mucho tiempo.

Sin embargo, cualquiera pueda ser el tipo depie. Resulta posible, como en otros órganos delcuerpo, aumentar la capacidad fisiológica de unpie saludable mediante ejercicios graduales, ycapacitarlo así para actividades adicionales sinesfuerzos o sufrimientos.

Pero cualquier pie que en conjunto o en parteeste trabajando persistentemente en exceso másallá de los límites de su fuerza inherente desar-rolla síntomas de insuficiencia.


Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri.

Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpósios, jornadas, congressos e conferên-cias sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.


Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

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Indice

Libro en portugués


LAS CAUSAS DE INCAPACIDADES DE LOS PIES

Las incapacidades de los pies se deben a unaamplia variedad de causas que pueden reducirseconvenientemente a seis grupos, a saber:

1- Defectos de estructura. 2- Defectos de postura. 3- Soporte de exceso de peso. 4- Calzado inadecuado. 5- Efectos locales de enfermedades de sistema. 6- Infecciones.

1. Defectos de estructura

De importancia más inmediata son los defectosmenores congénitos y de desarrollo de los ele-mentos óseos que hacen inestable al pie y cau-san una mala distribución del peso del cuerpo. Elprimer metatarsiano puede ser indebidamentecorto, de modo que resulta más o menos incom-petente como punto de descarga del peso corpo-ral. Este puede ser compensado de alguna man-era pero usualmente a expensas de síntomasdesarrollados en alguna otra zona. El primermetatarsiano puede también hallarse en posiciónde varismo que es una condición predisponenteal hallux valgus en épocas ulteriores.

Puede ocurrir el acortamiento de otros

metatarsianos. En algunos pies, el "sustentaculum tali" esta

mal desarrollado, de modo que el astrágalo nocumple totalmente su medida de soporte sobreel lado interno, y tiende así a inclinarse haciaadentro cuando recibe sobre si la carga corporal:pueden ocurrir varias sinostosis, algunas de lascuales como la existente entre el calcáneo yescafoides, altera la función por impedir losmovimientos articulares. La estabilidad estruc-tural también puede estar alterada, por laxitudligamentosa.

Esto es lo que se ve en las entorsis crónicas depie, cuando la debilidad de los ligamentos desoporte permite que se deforme el arco desostén al soportar el peso del cuerpo. Y tambiénen el primer metatarsiano hipermóvil que llega ahacerse relativamente elevado en el momento decargar el peso corporal permitiendo así que elpie se incline hacia adentro.

2. Defectos de postura

Este grupo incluye todos los factores que resul-tan de una mala alineación del pie con respectoa la pierna aunque algunos de ellos se originanen defectos estructurales de los huesos de lapierna. Ello es debido comúnmente a hábitosposturales defectuosos y también de la marcha,


en que el equilibrio entre grupos muscularesopuestos se perturba. Más frecuentementedebido a debilidad del grupo inversor.

Se origina así un esfuerzo excesivo sobre elborde interno del pie y del dedo gordo. Lasalteraciones en la postura del pie tambiénpueden deberse a torsión tibial, genu varum ygenu valgo.

También puede ocurrir desequilibrio entre losgrupos musculares extensor y flexor. Ello sereconoce más prontamente ya sea debido a unatensión indebida del tendón de Aquiles asociadaa limitación de la dorsiflexión a nivel de la artic-ulación del tobillo, o inversamente. Por indebidalaxitud del tendón con dorsiflexión inadecuada.La primera condición tiende a producir un pasoen equino con sobrecarga del antepié, mientrasque la última tiende a originar una marcha agachas con aplicación de peso excesivo sobre lostalones.

3. Soporte de exceso de peso del cuerpo

Esta es una de las causas más comunes deincapacidad de los pies. Ocurre más frecuente-mente en las ocupaciones que demandan largashoras de permanencia de pie y deambulación ytambién en casos de obesidad y embarazo.

Se dice que ocurre un soporte relativo de exce-so de peso del cuerpo cuando los músculoshipotónicos y los ligamentos laxos son incapacesde sustentar las demandas incluso moderadas,sin síntomas de esfuerzos.

4. Calzado inadecuado

Los defectos del calzado son factores con-tribuyentes importantes en la mayoría de los des-ordenes de los pies, pero habrá que tener cuida-do en no achacar al calzado los defectos quepueden originarse a causas de perturbaciones enel pie.

Los defectos comunes en el uso de calzado son:

A- Inadecuada longitud, causando dedosredondeados en la extremidad distal.

B- Zapatos estrechos y puntiagudos, pro-duciendo dedos acalambrados y deformes.

C- Tacos excesivamente altos y estrechos, congrave declive a partir de la ubicación delemplazamiento de los tacos; el pie esta asísostenido inseguramente y le resulta fácildeslizarse hacia adelante dentro del zapato.

D- Zapatos demasiado anchos o que en razónde su estilo de corte bajo permiten un afiance

insuficiente sobre el dorso para sostener al pie ydetenerlo en su deslizamiento hacia adelante.

5. Los efectos locales de las enfermedades desistema

El pie puede, directa o indirectamente ser afec-tado por muchas afecciones de naturaleza gener-al las más importantes son:

-Alteraciones vasculares que afectan la circu-lación de los pies tales como anemia, arte-riosclerosis, tromboangitis obliterante, venasvaricosas.

-Afecciones neurológicas, alterando la sensibil-idad, el equilibrio y la innervación de los múscu-los de la pierna y pie. Tales como poliomielitis,tabes dorsal, esclerosis diseminada, neuritis per-iférica, parálisis obstétrica.

-Enfermedades metabólicas, tales como dia-betes, obesidad, gota.

-Enfermedades infecciosas, tales como tuber-culosis, sífilis, gonorrea.

-Enfermedades de las articulaciones, talescomo artritis reumatoidea, osteoartritis.

-Manifestaciones toxicas a partir de focos deinfección ubicados en otros sitios del organismo.

6. Infecciones

Cuando una infección bactericida se localiza enel pie usualmente esta asociada con algunalesión compresiva existente, tal como un helomao una bolsa serosa, aunque pueda presentarseindependientemente.

La infección de los tejidos blandos en torno alas uñas da lugar al desarrollo de oniquias yparoniquias, y a veces se presenta como compli-cación de una onicocriptosis.

Las infecciones nicóticas originan diversas for-mas de onicomicosis y epidermofitosis, y lacomún verruga de los pies se produce comoresultado de una infección a virus.

Mientras que es conveniente clasificar las dis-tintas causas de alteraciones como ya se hadescripto, debe recordarse que en la gran may-oría de los casos las incapacidades de los piesson el resultado de una compleja combinación decausas. Por consiguiente, es esencial que sehaga un examen completo en cada caso paraestablecer los factores etiológicos, y asegurarseen que grado esta incriminado cada uno.

Similarmente, así como el examen y el diag-nostico demandan un análisis de los factorescausales, así el tratamiento requiere una síntesisde las medidas terapéuticas, destinada no sola-mente a remediar los efectos sino también aeliminar en la medida de lo posible las causas dela alteración o al menos a mitigar sus efectosnocivos. ¤

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