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Há décadas, a mamografia tem sido a únicarecomendação regular para detecção de câncer demama. Independente do nível de risco, mulherescom mais de 40 anos devem fazer mamografia(exame que utiliza raios-X para examinar amama) pelo menos uma vez ao ano.

Mas em março de 2007, duas fontesdistintas divulgaram informaçõesrecomendando que a ressonância magnética,técnica de visualização magnética, seja utilizadacomo procedimento para detecção de câncer demama para determinadas mulheres.

A anatomia interna da mama é composta por:lobos, lóbulos, ducto, ampola, tecido adiposo eligamento de Cooper. A anatomia externa damama é composta por: mamilo, aréola, pregainframamária e processo axilar.

A mama está localizadaentre a 2 ª costela e a6ª costela, na bordalateral do esterno até aaxila e anterior aosmúsculos peitorais.

As aplicações da Ressonância Magnética

(IRM) das mamas têm atualmente 2 indicações

principais:

Avaliação de Implantes Mamários

Avaliação dos Tumores de Mama

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Cateter de Swan-Ganz e qualquer outro cateter com eletrodos ou dispositivo eletrônico

Clipes de aneurisma cerebral ferromagnéticos (antes de 1995 todos são). Não pode realizar RM os

modelos em aço inox 17-7PH e 405

Desfibrilador implantável

Fios guias intravasculares

Fios metálicos de localização pré-cirúrgica mamária (exceto aqueles especificamente compatíveis)

Fixadores ortopédicos externos metálicos não-removíveis

Halos cranianos

Implantes dentários magnéticos

Marcapasso (cardíaco e outros)

Monitor de PIC (pressão intracraniana)

Neuroestimuladores e moduladores (espinhais/medulares, intestinais, vesicais e outros)

Prótese coclear metálica, implantes otológicos e aparelhos auditivos não removíveis

Próteses internas ortopédicas em pacientes anestesiados, com rebaixamento do nível de consciência,

ou conscientes com perda de sensibilidade no local da prótese

Diferenciar lesões benignas das malignas

Rastreamento em mama densa de pacientes

com alto risco de

Avaliação da extensão do câncer de mama.

Acompanhamento após cirurgia conservadora

da mama e radioterapia para câncer de mama

não existe radiação envolvida como no caso da mamografia. não requer que a mama seja manipulada, sendo assim

menos desconfortável que a mamografia. a ressonância magnética pode detectar muito mais

alterações do que uma mamografia. exibe mais planos de imagens do que a mamografia, criando

um panorama muito mais detalhado que revela até mesmosutis diferenças na densidade da mama que podem serindicadores de câncer.

Mas a maior vantagem da ressonância magnética tambémpode ser a maior desvantagem desse exame. Ela detectaquase tudo. Se algo parecer estranho, a ressonânciamagnética vai revelar.

Necessidade de utilização de contraste endovenoso

Alto custo

Claustrofobia

Utilização de dispositivos de metal incompatíveis com a RM (alguns clips

de aneurisma, marca-passo, implantes metálicos)

Inexistência de protocolo e técnica consensuais

Pouca disponibilidade de sistemas de biópsia compatíveis com o magneto

(maior limitação).

Apesar das suas inúmeras vantagens, não é capaz de substituir os

exames padrões para diagnóstico e “screening” do câncer de mama

(exame físico, mamografia, PAAF ou biópsia).

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O uso do contraste paramagnético no estudopor RM das mamas mostrou-se importante nadetecção e caracterização do câncer de mama.O uso intravenoso do contraste que passa doespaço extravascular e se acumula em tecidoscom rica vascularização aumentou asensibilidade e especificidade na investigaçãode patologias.

Os meios de contraste mais comumenteutilizados em RM têm como base o gadolínio.

A paciente é posicionada geralmente em decúbitoventral, com as mamas pendentes e encaixadasnuma bobina (receptor de sinal). A cama vaiavançando em direção ao magneto aberto,permanecendo a paciente nesta posição por cercade 20-40 minutos para a aquisição das imagens.

Diversos tipos de bobinas para estudo específicodas mamas têm sido utilizados, como as bobinasde superfície e as bobinas de sinergia ("phased-array multicoils"). Em relação ao "design", estaspodem ser unilaterais ou bilaterais. Na experiênciapessoal de Orel e Schnall a "performance" dabobinas de sinergia bilateral é superior à dasbobinas de superfície

Não existe consenso em relação ao melhor plano deaquisição para o estudo por RM de mama. Ao realizar oestudo de uma única mama qualquer plano de aquisiçãopode ser utilizado, embora o plano sagital seja o maisfrequentemente empregado. O exame bilateral é maisfrequentemente realizado nos planos axial ou corona

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Nas últimas duas décadas, a ressonância

magnética mamária teve excepcional aprimoramento

técnico através da introdução de contrastes

paramagnéticos, avanços nas bobinas de superfície,

novos protocolos de realização de exames e aparelhos

de alto campo. Para o diagnóstico mamário é

utilizada de duas formas: com e sem contraste.

Ressonância Magnética Mamária sem Contraste

Tem indicação específica, com elevada

sensibilidade, para avaliação complementar de

implantes mamários e suas complicações.

Ressonância Magnética Mamária com Contraste

É utilizada de forma complementar na detecção,

avaliação e estadiamento do carcinoma de mama.

PROTOCOLO I: Ressonância Magnética de Mama (Implante)

Indicação: Avaliação de implantesContraste: NãoProtocolo: ImplanteSeqüência:

3 planeSag T2 WS EsqSag T2 WS DirAx T2 WS EsqAx T2 WS DirSag IR WS EsqSag IR WS Dir8. Ax IR WS Esq9. Ax IR WS Dir10. Sag T2 FatSat Esq11. Sag T2 FatSat Dir

Series opcionais:3 planeSag T1 FAT SATSag FSE T1 FAT SATSag IR Silicon SAT (CSF)Documentacões:

Todas as séries devem ser documentadas, sempreque possível formatar 24 imagens por filme.Observações:

Muitas mulheres possuem implantes e muitas vezeso objetivo do exame não é a avaliação deles. Como oprotocolo necessário para o estudo dos implantes é longo,ele só será feito quando o pedido medico e / ou a pacienteindicar que o exame é para avaliação dos implantes.Portanto, se houverem dúvidas no pedido medico, oresponsável pelo console deve entrevistar a paciente

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PROTOCOLO II:Ressonância Magnética de Mama (lesões)

Indicação:Todas as indicações, exceto quando o estudo for para avaliação de

implantes tais como: Controle de lesões detectadas pela RM Avaliação deachados mamográficos, clínicos e / ou ultrassonográficos. Rastreamento docâncer de mama Estadiamento locoregional em mulheres com diagnósticoatual de câncer de mama.Controle de quimioterapia neoadjuvante Pesquisa decarcinoma oculto nas mamas.Avaliação de recidiva tumoral em mulherestratadas de câncer de mama.Doença de Paget Leito de mastectomia

Contraste:SimProtocolo:LesõesSeqüência:BILATERAL:3 planeAsset.CalSag T2 DirSag T2 EsqVibrantAxial 3D T1 tardio

Documentações:

Após a aquisição das imagens deve ser realizada a subtração da série

pós contraste e pré contraste. As séries ponderadas em T2, T1 pré e pós

contraste e a subtração devem ser documentadas. As imagens obtidas em T1

pré e pós contraste e a subtração devem ser documentadas em espelho e

sempre que possível com filme formatado para 24 imagens. A segunda série

pós contraste é a série documentada e utilizada para subtração. Não é

necessário documentar a série axial tardia.

Observações:

Quando a paciente possuir implantes, mas o exame não tiver como

objetivo a avaliação dos implantes (ver observações no protocolo implante)

deve – se realizar apenas o protocolo com contraste.

PROTOCOLO III: Ressonância Magnética de Mama (Implante+lesão)Indicação:

Utilizada quando o pedido médico e / ou a pacienteindicar que a exame tem como objetivo avaliar os implantes e:Controlar de lesões detectadas pela RM Avaliar de achadosmamográficos, clínicos e / ou ultrassonográficos. Rastrear docâncer de mama Estadiamento locoregional em mulheres comdiagnóstico atual de câncer de mama.Controlar dequimioterapia neoadjuvante, Pesquisar de carcinoma oculto nasmamas.Avaliar de recidiva tumoral em mulheres tratadas decâncer de mama.Doença de Paget, Leito de mastectomia.Contraste:SimProtocolo:Implante+lesão

Seqüência:3 planeSag T2 WS EsqSag T2 WS DirAx T2 WS EsqAx T2 WS DirSag IR WS EsqSag IR WS DirAx IR WS EsqAx IR WS DirSag T2 FatSat EsqSag T2 FatSat DirVibrantAxial 3D T1 tardioDocumentações:

Ver documentação do implante no protocolo implante e das séries com contraste noprotocolo lesões.Observações:

Este protocolo deve ser uma exceção em mulheres com implantes, pois na maioriados casos o exame é indicado para avaliar ou os implantes ou lesões. Portanto, deve serrestrito para situações em que o pedido medico ou a paciente indicar que o objetivo doexame é avaliar os implantes e o parênquima mamário.

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Existem dois principais parâmetros que podemser levados em consideração na interpretaçãodas imagens. São eles: aspectos morfológicosdas lesões e características da cinética do realceapós a administração do contraste.

Artefatos de movimentos respiratóriospodem degradar a qualidade dasimagens. O posicionamento da pacienteem pronação minimiza os efeitos dessesmovimentos e reduz possívelclaustrofobia, que pode ocorrer em até5% dos casos.

Artefatos de batimentos cardíacostambém degradam a qualidade dasimagens e são visualizados como bandasque acompanham a direção dacodificação de fase da imagem,principalmente quando se realizamsequencias no plano axial. Estes artefatosaumentam após a administração docontraste

O carcinoma ductalinfiltrativo é identificado comoimagem geralmente espiculada,irregular, com intensidade de sinalsemelhante ao tecido fibroglandularem T1, com realce intenso eclareamento após o contraste. Realcessegmentares e ductais também podemser caracterizados, geralmente emdireção à papila (Figura 1). O carcinoma lobular pode ser caracterizado

como uma massa irregular e mal delimitada,podendo haver distorção arquitetural associada. Orealce é intenso e acompanha o padrão de qualquerprocesso expansivo maligno, com clareamento, ouainda, “platô” (Figura 2).

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É bastante freqüente oencontro de pequenos focosirregulares de realce semelhantesao da massa principal,caracterizando multifocalidadee/ou multicentricidade (17) (Figura3).

A RM também pode ser utilizada noacompanhamento da terapia neoadjuvante (QT pré-cirúrgica). Oferece informação precisa sobre otamanho do tumor e se houve ou não resposta aotratamento (8, 22, 23) (Figura 4).

Já os fibroadenomas são caracterizados à RM comonódulos arredondados, bem definidos, com contornoslobulados, com sinal geralmente hiperintenso em T2,hipointenso em T1. Após contraste apresentam realce lento eprogressivo, predominantemente periférico e ainda septoshipointensos no seu interior (15) (Figura 5).

A RMM é indicada na a avaliação dos implantes mamários(próteses). A prótese íntegra apresenta contornos geralmente regulares comdobras radiais que são caracterizadas por imagens lineares hipointensas quevão até a periferia do invólucro. A rotura intra-capsular é identificada pelapresença de inúmeras imagens lineares hipointensas no centro da prótese,com aspecto serpiginoso, ou o chamado “sinal do linguine”. É importanteressaltar que estas imagens lineares não atingem a periferia. Já a rotura extra-capsular é caracterizada pela presença de descontinuidade da prótese,material com sinal de silicone livre no parênquima (fora da prótese) (21, 28)(Figura 6).