manual ressonancia magnetica

A ressonância magnética é uma das ferramentas mais so! sticadas de imagem utilizadas rotineiramente na prática clínica. O aparelho de RM consiste em dois componentes principais: o ímã em si (além de outros sistemas de hardware) e o software usado para operar o sistema. O software gera muitas dife-rentes sequências de pulsos que os radiologistas e técnicos manipulam de acordo com cada paciente.

A ! m de fornecer diagnósticos ideais aos pacientes, a compreensão completa das sequências de pulso em RM faz-se necessária. Além disso, a relação entre as sequências de pulso/física no contexto de segurança do paciente colabora de maneira signi! cativa para o resultado ! nal, além de oferecer ao médico e ao técnico imagens de alta qualidade e com maior precisão diagnóstica.

A RM é o único método de diagnóstico por imagem em que os parâmetros de imagem podem ser facilmente alterados de paciente para paciente. O poder desta tecnologia depende, essencialmente, do conhecimento e da aplicação adequada de seus fundamentos. O domínio do tema é um desa! o, e auxiliará no atendimento de pacientes que se submetem a este exame.

David A. Bluemke, MD, PhDDirector, Radiology and Imaging Sciences, Clinical Center

Senior Investigator, National Institute of Biomedical Imaging and BioengineeringNational Institutes of Health, Bethesda, MD

A obtenção de diagnósticos clínicos precisos por meio de imagens por ressonância magnética, como todo processo radiológico, consiste em inúmeras atividades bem de! nidas, executadas por diferentes pro! ssionais ou sistemas, em diversos serviços de RM.

Além dos conhecimentos teóricos e práticos, outros importantes tópicos como treinamento, qualidade e segurança dos procedimentos, dos pro! ssionais e dos pacientes, bem como manuseio adequado dos equipamentos e controle de qualidade são desenvolvidos neste livro de maneira clara e didática.

O Manual de Técnicas em Ressonância Magnética, fruto do conhecimento e da vivência pro! ssional dos autores, representa uma importante contribuição para a literatura médica radiológica brasileira. Destinado a técnicos e tecnólogos, a estudantes de radiologia e, certamente, de grande interesse para médicos-radiologistas e físicos especializados na área médica, este manual traz, além dos fundamentos e das técnicas básicas, as tecnologias e os conhecimentos mais recentes na área.

Os autores

Manual de Técnicas em RM.indd 1Manual de Técnicas em RM.indd 1 1/10/2010 19:23:541/10/2010 19:23:54

MTRM CADERNO 0.indd 30MTRM CADERNO 0.indd 30 2/10/2010 00:36:512/10/2010 00:36:51

Atlas de Anatomia RadiográficaAntônio Mendes Biasoli Jr.

Diagnóstico de Neuroinfecção �– com Abordagem dos Exames do Líquido Cefalorraquidiano e NeuroimagemMarzia Puccioni-Sohler

Manual de Posicionamento RadiográficoAntônio Mendes Biasoli Jr.

Manual de Técnicas em Tomografia ComputadorizadaEdvaldo Severo dos SantosMarcelo Souto Nacif

Manual Prático de Ultra-sonografia em Obstetrícia e GinecologiaFlávio A. Prado VasquesAntonio F. MoronCarlos G. V. Murta

Perguntas e Respostas Comentadas de Técnicas RadiográficasAntônio Mendes Biasoli Jr.

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Propedêutica da Vitalidade FetalFlávio A. Prado VasquesAntonio F. MoronCarlos G. V. Murta

Radiologia e Diagnóstico por Imagem �– AbdomeSBR (Sociedade Brasileira de Radiologia)

Radiologia e Diagnóstico por Imagem �– Aparelho RespiratórioSBR (Sociedade Brasileira de Radiologia)

Técnicas RadiográficasAntônio Mendes Biasoli Jr.

Perguntas e Respostas Comentadas de Radiologia e Diagnóstico por ImagemMarcelo Souto NacifRicardo Andrade F. de Mello


Editores

Fernanda Guimarães Meireles Ferreira

Marcelo Souto Nacif


Manual de Técnicas em Ressonância Magné ca

Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-076-8

Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e CapaEquipe Rubio

Editoração EletrônicaTrio Studio

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual de técnicas em ressonância magné ca / editores Fernanda Guimarães Meireles Ferreira,Marcelo Souto Nacif . �– Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011.

Vários colaboradores.Bibliogra a.ISBN 978-85-7771-076-8

1. Imagem de ressonância magné ca 2. Ressonância magné ca �– Diagnós co.3. Ressonância magné ca �– Técnicas. I. Ferreira, Fernanda Guimarães Meireles. II. Nacif, Marcelo Souto.

10-10584 CDD 616.07548

Índices para catálogo sistemá co:1. Ressonância magné ca : Técnicas : Medicina

616.07548

Editora Rubio Ltda.Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 �– Castelo20021-120 �– Rio de Janeiro �– RJTelefax: 55 (21) 2262-3779 �• 2262-1783E-mail: [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil


Agradeço, em especial, ao grande amigo Fernando Fernandes Paiva, pelas inú-meras horas de discussão, explicação, revisão, bem como pelo constante apoio.

Sou grata, também, a todos que me incen varam e contribuíram, de alguma forma, para a realização deste livro, entre eles: Alexandre Ferreli, Flávio Leandro Gomes, Gustavo Aor, Luís Antonio de Andrade Mendonça, Márcio Bernardes, Mary Kleinman, Moacyr Nunes e o querido professor Ney Vernon Vugman, responsável pelo meu primeiro contato com a res-sonância magné ca.

Por m, agradeço à Dra. Fernanda Tovar-Moll e a toda a equipe do Ins tu-to D�’Or, que me ins gam a estudar, aprender e crescer pro ssionalmente.E dedico este livro aos meus pais, que sempre alimentaram minha mente e coração e con nuam a cuidar muito bem de ambos.

Fernanda Meireles Ferreira

Ao Dr. David A. Bluemke, por me receber na Radiologia do Na onal Ins -tutes of Health �– Bethesda (EUA) e me apoiar na minha solidi cação como pesquisador.

Ao Dr. João A. C. Lima, por me receber na Cardiologia da Johns Hopkins School of Medicine �– Bal more (EUA) e me garan r conhecimentos atua-lizados e sólidos em imagem cardiovascular.

Ao Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal Fluminense (UFF), por me proporcionar tempo para dedi-cação aos pós-doutorados no Exterior.

Ao Centro Universitário Serra dos Órgãos (FESO), por me concre zar como professor tular da ins tuição após esta longa jornada de dedica-

Agradecimentos


ção ao estudo como aluno e ao ensino como professor. Minha gra dão, em especial, ao Professor Léo de Oliveira Freitas.

Aos Professores Alair Augusto S. M. D. dos Santos e Edson Marchiori, amigos e principais mo vadores da minha caminhada acadêmica.

Ao Professor Carlos Eduardo Rochi e, amigo e incen vador da minha jornada internacional.

À minha família e à Carolina Benvegnu Nahime, por me valorizarem nas pequenas coisas e no dia a dia.

Marcelo Souto Nacif


Editores

Fernanda Guimarães Meireles FerreiraGraduada em Física com Habilitação em Física Médica pela Universidade Fe-deral do Rio de Janeiro (UFRJ).

Bolsista da CAPES/DAAD no Programa UNIBRAL na Technische Fachhochs-chule �– Berlim, Alemanha (2004/2005).

Auxiliar de Pesquisa em Ressonância Magné ca do Ins tuto D�’Or de Pesquisa e Ensino, RJ.

Bolsista da CNPq como Auxiliar de Pesquisa em Ressonância Magné ca do Centro Nacional de Bioimagem (CENABIO) do Ins tuto Nacional de Ciência e Tecnologia de Biologia Estrutural e Bioimagem (INBEB) da UFRJ.

Marcelo Souto NacifProfessor Titular de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (FESO) �– Teresópolis, RJ.

Professor-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Fede-ral Fluminense (UFF) �– Niterói, RJ.

Subcoordenador da Pós-Graduação em Radiologia e Diagnós co por Ima-gem (Lato Sensu) do Ins tuto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Mestre (Ângio-RM) e Doutor (RM Coração) em Medicina/Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Vice-Presidente (Cardiovascular) da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) (2008/2010).


Visi ng Fellow (Cardiac MRI and CT) do Texas Heart Ins tute �– Saint Luke�’s Episcopal �– Houston �– Texas, EUA.

Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) do Na onal Ins tutes of Health �– Clini-cal Center �– Bethesda �– Maryland, EUA.

Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University �– Cardiolo-gy Division �– Bal more �– Maryland, EUA.

Médico-Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN) e da Pro Echo Niterói, RJ e da Plani �– São José dos Campos, SP.

Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).

Membro da Society for Cardiovascular Magne c Resonance (SCMR).

Membro da Radiological Society of North America (RSNA).


Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos SantosMestre e Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia (biênios 2004-2005 e 2006-2007).Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário An-tônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF). MBA Execu vo em Saúde pelo Ins tuto de Pós-Graduação e Pesquisa em Admi-nistração (Coppead) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do Conselho Consul vo da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) e das Comissões de Ensino e Telerradiologia da SBR e do Colégio Brasileiro de Ra-diologia e Diagnós co por Imagem (CBR).

Antônio Carlos Pires Carvalho Professor do Departamento de Radiologia e Diagnós co por Imagem da Faculda-de de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Hospital Uni-versitário Clemen no Fraga Filho (HUCFF).Mestre e Doutor em Medicina (Radiologia) pelo Departamento de Radiologia e Diagnós co por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Hospital Universitário Clemen no Fraga Filho (HUCFF).Livre-Docente pela Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO).Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por Imagem (CBR).

Carlos Eduardo Rochi eLivre-Docente e Doutor pela Universidade de São Paulo (USP).Coordenador da Pós-Graduação em RM e TC Cardiovascular do Ins tuto do Co-ração (InCor) da FMUSP.

Colaboradores


Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University �– Cardiology Division �– Bal more �– Maryland, EUA.Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por Imagem (CBR) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Cris na Asvolinsque Pantaleão FontesProfessora-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) �– Niterói, RJ.Professora da Pós-Graduação em Radiologia e Diagnós co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Mestre em Medicina/Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Médica-Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN), da Pro Echo Niterói e do Lab�’s Niterói, RJ.Membro da Radiological Society of North America (RSNA).

Fernanda Guimarães Meireles FerreiraGraduada em Física com Habilitação em Física Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Bolsista da CAPES/DAAD no Programa UNIBRAL na Technische Fachhochschule �– Berlim, Alemanha (2004/2005).Auxiliar de Pesquisa em Ressonância Magné ca do Ins tuto D�’Or de Pesquisa e Ensino, RJ.Bolsista da CNPq como Auxiliar de Pesquisa em Ressonância Magné ca do Cen-tro Nacional de Bioimagem (CENABIO) do Ins tuto Nacional de Ciência e Tecno-logia de Biologia Estrutural e Bioimagem (INBEB) da UFRJ.

Flávio Leandro GomesTécnólogo em Radiologia.Especialista em Aplicação de Ressonância Magné ca.Pós-Graduação em Docência ao Ensino Superior pela Universidade Estácio de Sá (UNESA), RJ.Professor-Gestor de Ressonância Magné ca da UNESA, RJ.Coordenador do Curso de Extensão em Ressonância Magné ca da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).


Herick SavionePós-Graduação em Docência no Ensino Superior.Graduação em Tecnologia em Radiologia pelo Centro Federal de Educação Tec-nológica de Minas Gerais. Applica on em RM e TC da Siemens Medical Brasil e Coordenador do Curso de Quali cação em RM e TC do Centro Tecnológico Novo Rumo.

João Paulo Kawaoka Matushita JuniorPós-Graduando em Radiologia e Diagnós co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tu-to de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Marcio BernardesGerente Técnico de Ressonância Magné ca da Clínica de Diagnós co por Ima-gem (CDPI), RJ.Especialista em Aplicação de Ressonância Magné ca.Coordenador do Curso de Extensão em Ressonância Magné ca da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Marcelo Souto NacifProfessor Titular de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (FESO) �– Teresópolis, RJ.Professor-Assistente do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) �– Niterói, RJ.Subcoordenador da Pós-Graduação em Radiologia e Diagnós co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Mestre (Ângio-RM) e Doutor (RM Coração) em Medicina/Radiologia pela Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Vice-Presidente (Cardiovascular) da Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) (2008/2010).Visi ng Fellow (Cardiac MRI and CT) do Texas Heart Ins tute �– Saint Luke�’s Epis-copal �– Houston �– Texas, EUA.Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) do Na onal Ins tutes of Health �– Clinical Center �– Bethesda �– Maryland, EUA.Post Doc Fellow (Cardiac MRI and CT) da Johns Hopkins University �– Cardiology Division �– Bal more �– Maryland, EUA.


Médico-Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN) e da Pro Echo Nite-rói, RJ e da Plani �– São José dos Campos, SP.Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).Membro da Society for Cardiovascular Magne c Resonance (SCMR).Membro da Radiological Society of North America (RSNA).

Michelle Tannus LimaMédica-Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN) e da Pro Echo Ni-terói, RJ.Sta da Pós-Graduação em Radiologia e Diagnós co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.

Teresa Cris na Sarmet dos SantosProfessora da Pós-Graduação em Radiologia e Diagnós co por Imagem (Lato Sensu) do Ins tuto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.Médica-Radiologista do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Univer-sidade Federal Fluminense (UFF) �– Niterói, RJ.Médica-Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói (HCN) e da Pro Echo Niterói, RJ.


O livro Manual de Técnicas em Ressonância Magné ca representa uma importante contribuição para a literatura médica radiológica brasilei-ra. É com grande sa sfação que observamos um número crescente de livros editados por autores nacionais em nossa especialidade, muitos com qualidade superior aos importados ou traduzidos disponíveis no mercado nacional.

O crescimento dessa especialidade no Brasil está relacionado com o bom ensino da radiologia nas universidades e nos serviços voltados para a educação e formação médica e, também, com o interesse dos pro ssio-nais em buscar aperfeiçoamento no Exterior.Pode-se observar a quan dade e a qualidade das publicações cien cas brasileiras nas revistas de maior impacto, revelando maior projeção do País e melhorando, assim, sua posição na produção cien ca nesta úl ma década se comparado a outros países.

Na área de livros didá cos especializados, a presença do autor nacional é muito destacada, sendo evidente a preferência dos leitores por obras de autores médicos brasileiros conhecidos na especialidade em detrimento das obras importadas.

Este livro é rico pelo seu conteúdo voltado para radiologistas e pro s-sionais da área de diagnós co por imagem com interesse em ressonância magné ca.

O texto, além de claro e obje vo, é enriquecido por ilustrações de alta qualidade, e certamente tornar-se-á uma referência para a realização de exames de ressonância magné ca no País.

Os autores �– o médico-radiologista Marcelo Nacif, atualmente fellow no Johns Hopkins e no NIH, e a sica Fernanda Ferreira �– demonstraram

Prefácio


conhecimento profundo do tema, bem como das necessidades dos pro s-sionais que atuam em clínicas e hospitais.

A Editora Rubio realizou um trabalho de alta qualidade na apresenta-ção do texto e na reprodução das imagens e ilustrações, essencial para que esta obra seja acolhida pelo mercado editorial.

Cumprimento os autores e a Editora Rubio pelo esforço realizado em disponibilizar obra com conteúdo de tamanha qualidade, cujo propósito é orientar os pro ssionais da área quanto à execução bem-sucedida dos exames de ressonância magné ca.

Giovanni Cerri GuidoProfessor Titular de Radiologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).Diretor-Geral do Ins tuto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Presidente do Conselho Diretor do Ins tuto de Radiologia (InRad).


O poder das técnicas de imagem em medicina aumenta a cada dia, sublinhando nossa capacidade como humanos de confiar e agir com base no que vemos. Várias áreas da medicina dependem diretamente da nossa capacidade de representar não só a morfologia e função de sistemas de órgãos do corpo humano, como também a estrutura de seus tecidos e, mesmo, a composição bioquímica de seus compo-nentes. A medicina cardiovascular, por exemplo, tem o histórico de seu progresso ligado diretamente ao desenvolvimento de métodos de imagem que propiciaram o advento de revascularização com base no desenvolvimento de angiografia coronariana por raios X para orientar a conexão de artérias e o posicionamento de balões e stents no caso de intervenção por cateter. Neurologia, ortopedia, pneumologia e gas-trenterologia têm seus processos clínicos centrados no diagnóstico feito por imagem, que é identificado por médicos norte-americanos como um dos progressos tecnológicos mais importantes desde a dé-cada de 1990.

Entre todas as modalidades de imagem, a ressonância magnética ocupa um lugar único. Além de não requerer uso de radiação ionizan-te, dispõe da versatilidade necessária para a exploracão diagnóstica completa de órgãos do corpo humano, inclusive os sistemas cardiovas-cular e nervoso, com seus desafios próprios em termos de estrutura, morfologia e função.

A combinação de métodos de imagem e espectroscopia cria a pos-sibilidade de visualização de processos extremamente complexos para a detecção de neoplasia e de medidas do fluxo de sangue e do movi-mento do coração. A ressonância magnética funcional habilita a carac-

Apresentação


terização das fibras que conectam diferentes partes do cérebro e, em um futuro não tão distante, poderá ser utilizada para avaliar mecanis-mos intrínsecos da mente humana, não apenas para fins de investi-gação científica como é aplicada no momento, mas para o diagnósti-co clínico e o acompanhamento de pacientes com processos mentais patológicos.

Marcelo Nacif e Fernanda Meireles Ferreira organizaram um livro pioneiro, mas, sobretudo, oportuno para o preenchimento de um vá-cuo atual de informação importante. O radiologista que usa a res-sonância magnética para o diagnóstico de uma miríade de situações clínicas encontrará neste manual um guia lógico de métodos, técnicas e princípios físicos necessários para a compreensão do que constitui e de como esse exame deve ser utilizado na prática médica contem-porânea. Além de radiologistas, médicos que requerem o exame e dependem dos seus resultados para o manejo clínico dos seus pa-cientes terão aqui uma abordagem compreensível e, mesmo sem um treinamento mais profundo de técnicas radiológicas, poderão utilizá--la para a compreensão maior das técnicas e dos princípios envolvidos na aquisição de imagens por ressonância magnética.

Muito importante também, este manual serve não apenas como referência para aqueles já estabelecidos profissionalmente, mas é de particular valor para o estudante que deseja um conhecimento maior sobre métodos de imagem e para o residente em radiologia ou outras especialidades que dependem da ressonância magnética. O fato de ter sido concebido pela associação de uma física e de um radiologista, ambos brasileiros, com dedicação ao ensino, ao conhecimento técni-co e à capacidade científica já amplamente documentados em tantos outros trabalhos anteriores adiciona uma dimensão nova e interes-sante ao livro, que aborda uma tecnologia de ponta, da maneira como deve ser usada em nossa realidade.

Este manual revela-se, portanto, um trabalho de referência e será utilizado primariamente como fonte atualizada de conhecimentos es-pecíficos sobre o significado e as técnicas envolvidas na ciência e na arte de imagem por ressonância magnética. Em razão de sua flexibi-


lidade e potencial, o método cria uma margem significativa que per-mite criatividade ao lado do rigor técnico. Deve ser lido e estudado conforme sua estrutura, ou seja, de acordo com a sequência lógica de seus capítulos.

João A. C. Lima, MD, FACCDivision of Cardiology, Johns Hopkins University School

of Medicine, Bal more, MD


: razão giromagné ca ABNT: Associação Brasileira de Normas TécnicasACR: American College of RadiologyADC: coe cientes de difusão aparente �– apparent di usion coe cientAFOV: campo de visão assimétrico �– assimetric eld of viewAI: ângulo de inclinaçãoALNICO: liga de alumínio, níquel e cobaltoÂngio-RM: angiogra a por ressonância magné caAnvisa: Agência Nacional de Vigilância SanitáriaAP: anteroposteriorARM: angiogra a por ressonância magné caARM-PC: ângio-RM por contraste de fase �– ARM phase contrastARM-SD: ângio-RM por subtração digitalARM-TOF: ângio-RM com tempo de voo �– ARM me of ightATM: ar culação temporomandibularAVE: acidente vascular encefálicoAVEi: acidente vascular encefálico do po isquêmicoB0: potência do campo magné coBOLD: contraste dependente do nível de oxigenação do sangue �– blood oxigen level-dependent contrastBPM: ba das por minuto �– beats per minute

*Como não há ainda no Brasil um consenso para tradução de termos nessa área, deixamos muitas abreviaturas com o signi cado apenas em inglês.

Abreviaturas


CA: agente de contraste �– contrast agentCBR: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por ImagemCCIP: cateteres centrais de inserção periféricaCHM: UK Commission on Human MedicinesCHMP: Commi ee for Medicine Products for Human UseCho: colina Cine-RM: cinerressonância magné caCr: crea naCSI: imagem do deslocamento químico �– chemical shi imagingCTE: comprimento do trem de ecosdB: decibeldB/dt: taxa de mudança no campo magné coDIL: declínio (ou decaimento) de indução livreDP: densidade de prótonsDRC: doença renal crônicaDTI: imagem do tensor de difusão �– di usion tensor imagingDTPA: die lenotriamino pentacé co marcado com tecnécio-99mDWI: imagem ponderada em difusão �– di usion weighted imagingECD-99mTc: dímero e lcisteinato marcado com tecnécio-99mECG: eletrocardiogramaEDR: limite dinâmico estendido (parâmetro que permite operar com 32 bits) �– ex-tended dynamic rangeEPI: técnica de imagem ecoplanar �– echo planar imagingEPO: eritropoe naET: trem de eco �– echo trainETL: espaçamento do trem de ecos �– echo train lenghtFASTCARD: ga ng cardíaco rápido �– fast cardiac ga ngFAT SAT: saturação de gordura �– fat satura onFAT SUP: supressão de gordura �– fat supressionFC: compensação de uxo �– ow compensa onFDA: Food and Drug Administra onFEM: força eletromotrizFFE: GRE ultrarrápida �– fast eld echo


FFT: transformada rápida de Fourier �– fast Fourier transformFGRE: gradiente-eco rápido �– fast gradient-echoFID: decaimento da indução livre �– free induc on decayFIESTA: fast imaging employing steady state acquisi onFLAIR: inversão-recuperação com atenuação líquida �– uid a enuated acquision in inversion recoveryFLASH: sequência gradiente-eco rápida com pequenos ângulos de excitação �– fast low angle shotfMRI: ressonância magné ca funcional �– func onal magne c resonance imagingFOV: campo de visão �– eld of viewFSE: spin-eco rápida �– fast spin echoFSN: brose sistêmica nefrogênicaFT: transformada de Fourier �– Fourier transformFWHM: largura máxima a meia altura �– full width at half maximumG: GaussGd: gadolínioGD-DOTA: gadoterato de meglumina �– gadoterate meglumineGD-DTPA: gadopentetato de dimeglumina �– gadolinium diethylene triamine penta-ace d acidGD-DTPA-BMA: gadodiamida �– gadodiamideGEMS: gradiente-eco de mul detectores �– gradiente echo mul sliceGln: glutaminaGlu: glutamato GRASE: gradiente-eco e spin-eco �– gradient and spin echoGRASS: gradient recalled acquisi on in steady stateGRE: gradiente-ecoH2: hidrogênioHASTE: sequência rápida spin-eco de acionamento único �– half fourier single shot turbo spin echoHe: hélioIEC: Interna onal Electrotechnical CommissionIEP: imagem ecoplanarINMETRO: Ins tuto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade IndustrialIR: inversão-recuperação �– inversion recovery


IRC: insu ciência renal crônicaIT: tempo de inversão �– inversion meLAVA: liver acquisi on volume accelera onLCR: líquido cafalorraquidianoMAV: malformação arteriovenosaMC: meio de contrasteMCBO: meios de contraste de baixa osmolalidadeMC-Gd: meios de contraste à base de gadolínioMERGE: mul ple echo recombined gradient echoMESS: mul ple echo single shot MHz: mega-hertzML: magne zação longitudinalmI: mioinositolMIP: projeção de intensidade máxima �– maximum intensity projec onMOTSA: angiogra a com cortes nos múl plos superpostos �– mul ple overlapping thin-slab acquisi onMPGR: (sequência de pulsos que representa a combinação de sequência gradien-te-eco com spin-eco e adquire dados sequencialmente e não de corte a corte) �– mul -planar gradient recalled acquisi on in the steady stateMPRAGE: magne za on prepa red rapid gradient echo MRS: espectroscopia por ressonância magné ca �– magne c resonance spectroscopyMSMP: obtenção de imagem mul sseção e mul fase �– mul -slice, mul -phase imagingMSSP: obtenção de imagens mul corte e de fase única �– mul -slice, single phase imagingMT: transferência de magne zação �– magne za on transfermT: militeslaNAA: N-ace laspartatoNEX: número de excitaçõesNf: número de codi cações de faseNP: não envolvimento da imagem na direção da fase �– no phasePACS: sistema de comunicação e arquivamento de imagens �– picture archiving communica on systemsPC: contraste de fase �– phase contrast


PCA: angiorressonância por contraste de fase �– phase contrast angiographyPD: densidade de prótons �– proton density PE: codi cação de fase �– phase encoding PET: tomogra a por emissão de pósitrons �– positron emission tomographyPmax: intensidades de pixel máximasPmin: intensidades de pixel mínimasPMRS: espectroscopia de prótons por ressonância magné ca �– proton magne c resonance spectroscopyppm: partes por milhãoPRESS: espectroscopia com resolução pontual �– point resolved spectroscopyPROBE: exame do cérebro por espectroscopia de prótons �– proton brain examina onPSD: base de dados de uma sequência �– pulse sequence databasePSIR: inversão-recuperação sensível à fase �– phase sensi ve inversion recoveryPWI: imagem ponderada por perfusão �– perfusion weighted imagingrCBF: uxo sanguíneo cerebral rela vo �– rela ve cerebral blood owrCBV: volume sanguíneo cerebral rela vo �– rela ve cerebral blood volumeRF: radiofrequênciaRFG: ritmo de ltração glomerularRL: direita/esquerda �– right/le RM: ressonância magné caRMC: ressonância magné ca cardíacaRMf: ressonância magné ca funcionalrMTT: tempo de trânsito médio rela vo �– rela ve mean transit meRNM: ressonância nuclear magné caROI: região de interesse �– region of interestROPE: codi cação de fase ordenada da respiração �– respiratory ordered phase encodingRSR: relação sinal-ruídorTTP: tempo de pico rela vo �– rela ve me to peakSAR: taxa de absorção especí ca �– speci c absorp on rateSAT: saturaçãoSE: spin-eco �– spin-echoSENSE: sensi vity encoding


SI: superior-inferiorSPAIR: seleção espectral atenuada de sequência IR �– spectral selec on a enuated inversion recoverySPECT: tomogra a por emissão de fóton único �– single photon emission computed tomographySPGR: gradiente-eco reduzido �– spoiled gradient recalledSPIR: spectral presatura on inversion recoverySSFP: precessão livre no estado estacionário �– steady state free precessionSSTSE: sequência spin-eco de acionamento único �– single shot turbo spin echoST: espessura de corte �– slice thicknessSTIR: inversão-recuperação com tempo de inversão curto �– short TI inversion recoverySUS: Sistema Único de SaúdeT: teslaT1: tempo 1 de relaxaçãoT1WI: imagem ponderada em T1T2*: tempo 2 estrela de relaxaçãoT2: tempo 2 de relaxaçãoT2WI: imagem ponderada em T2TC: tomogra a computadorizadaTE: tempo de ecoTEef: tempo de eco efe voTFE: gradiente-eco rápida �– turbo eld echoTFG: taxa de ltração glomerularTI: tempo de inversãoTOF: tempo de voo �– me of ightTOF-2D: tempo de voo bidimensional �– me of ight bidimensionalTOF-3D: tempo de voo tridimensional �– me of ight tridimensionalTR: tempo de repe çãoTRF: parâmetro de ajuste do pulso de radiofrequência �– tailored radio frequencyTSE: turbo spin-ecoU: uniformidade da imagemUS: ultrassonogra aVBw: largura de banda variável �– variable bandwidth


VE: ventrículo esquerdoVENC: velocidades de codi cação do sinal �– velocity encodingVIBE: volumetric interpolated breath hold examina onVIBRANT: volume imaging for breast assessmentVME: vetor da magne zação efe vaVoxel ckness: espessura do corteW0: frequência de precessãoWL: frequência de Larmor


1 Introdução, 1 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 2 Histórico, 5 Antônio Carlos Pires Carvalho Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 3 Princípios Básicos, 15 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

4 Meios de Contraste e Reações Adversas, 41 Michelle Tannus Lima Cris na Asvolinsque Pantaleão Fontes Fernanda Meireles Ferreira Teresa Cris na Sarmet dos Santos Marcelo Souto Nacif

5 Instrumentos e Equipamentos, 73 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

Sumário


6 Qualidade da Imagem, 91 Fernanda Meireles Ferreira Flávio Leandro Gomes Marcio Bernardes Marcelo Souto Nacif

7 Como Lidar com Artefatos, 113 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

8 Segurança, 127 Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif 9 Angiogra a por Ressonância Magné ca, 159 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Alair Augusto S. M. D. dos Santos

10 Ressonância Magné ca Cardíaca e suas Principais Técnicas, 181 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Carlos Eduardo Rochi e

11 Avanços em Neuroimagem, 195 João Paulo Kawaoka Matushita Junior Fernanda Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

12 Protocolos Básicos, 215 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira


13 Miniatlas de Planejamento dos Exames e Anatomia Aplicada à Ressonância Magné ca, 261 Marcelo Souto Nacif Fernanda Meireles Ferreira Herick Savione

Anexo �– Acrônimos em Ressonância Magné ca, 415

Índice Remissivo, 421


1Capítulo

Introdução


Marcelo Souto Nacif

MTRM_TRIO-01.indd 1MTRM_TRIO-01.indd 1 01/10/2010 14:24:0101/10/2010 14:24:01

INTRODUÇÃO

Desde 1982, o uso da imagem por ressonância magné ca (RM) cresce de ma-neira exponencial e migra rapidamente de um contexto de pesquisa para um contexto clínico, superando a rapidez de evolução de qualquer outra técnica de aquisição de imagens.

Em 1997, o American College of Radiology (ACR) introduziu a cer ca-ção para as instalações de serviços de RM nos EUA com base nas exigências con das em suas publicações e, somente em 2001, criou um documento de orientação para práticas seguras em RM. Este documento foi revisado, modificado e atualizado em 2007 em decorrência de relatos detalhados de incidentes adversos envolvendo pacientes, equipamentos e funcioná-rios de diversos serviços de RM.

No Brasil, não há normas publicadas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) ou pelo Ins tuto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO) acerca de assuntos per nentes à qualidade da imagem e à segurança em RM. No entanto, de acordo com o Programa Norma vo Brasileiro, na ausência de normas nacionais publicadas são válidas as normas internacionalmente reconhecidas.

O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por Imagem (CBR), seguindo a tendência de cer cação promovida pelo ACR, lançou um programa de quali- cação dos serviços de diagnós cos de RM no Brasil que requer o cumprimento de uma série de exigências para aprovação, tais como: exigências a respeito do


Manual de Técnicas em Ressonância Magnética4

corpo clínico, do corpo técnico e da avaliação de exames, mais especi camente de crânio (incluindo espectro, difusão e perfusão), de angiorressonância, de -gado, de ombro e de coluna cervical, todos com os respec vos laudos e com os parâmetros das sequências bem discriminados. Além disso, a aprovação ainda conta com o cumprimento de exigências feitas pela Vigilância Sanitária, ou seja, o Selo de Qualidade concedido pelo CBR reconhece apenas a estrutura do servi-ço de RM �– clínica ou hospital �–, bem como as imagens e os laudos dos exames. Não há critério estabelecido em relação a testes para avaliação do equipamento de RM nem regulamento para segurança, não somente do paciente, mas igual-mente dos acompanhantes e dos pro ssionais do serviço, mesmo aqueles que, ocasional ou raramente, se encontram sobre os efeitos do campo magné co.

Assim, observando a importância atribuída à segurança no cenário inter-nacional e a insipiência desta preocupação na realidade brasileira, ca eviden-te a necessidade de sistema zar procedimentos de segurança em nosso país.

No intuito de oferecer um panorama da u lização desta tecnologia pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, os dados ob dos pelo Ministério da Saúde (2001) evidenciam aumento de mais de 200% (de 22.421 para 83.943) na realização de procedimentos de RM no período de 1998 a 2000.

Segundo dados do Ins tuto Brasileiro de Geogra a e Esta s ca (IBGE), em 1999 havia 289 equipamentos de RM instalados no Brasil; em 2005, este número aumentou para 549, sendo a região Sudeste a detentora da maior quan dade de equipamentos de RM (311), seguida pelas regiões Nordeste (88), Sul (87), Centro-Oeste (45) e Norte (18). Esses dados comprovam que a ressonância magné ca está ganhando destaque na área de diagnós co por imagem; portanto, é fundamental conhecer as propriedades sicas deste exame e os cuidados básicos em um serviço de RM.

LEITURA RECOMENDADAAmerican College of Radiology (ACR). MRI Accredita on Program requirements. ACR Technical

Standart for Diagnos c Medical Physics Performance Monitoring of Magne c Resonance Imaging (MRI) Equipment, 1999 (h p://www.acr.org).

Colégio Brasileiro da Radiologia. Normas básicas para inscrição no programa de selo de qualidade em ressonância magné ca. Informa vo do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por Imagem. 2002, 177(nov.). São Paulo.



O mais an go experimento biológico em RM de que se tem no cia foi realizado na Universidade de Stanford (EUA), logo após a descoberta do fenô-meno, quando Bloch obteve um forte sinal de RM ao inserir o dedo na bobina de radiofrequência de seu espectrômetro.

No período entre 1950 e 1970, a RM foi desenvolvida e u lizada para aná-lises moleculares sicas e químicas.

Em 1970, o médico norte-americano Raymond Damadian observou que havia em ratos diferenças signi ca vas na resposta à excitação magné ca entre os tecidos normais e aqueles com tumores malignos quando ambos eram bombardeados por um pulso de RF ressonante, já que emi a dois pos de sinais diferentes à medida que os momentos dos dipolos magné cos dos tecidos relaxavam para o equilíbrio.

Esses sinais variavam em suas caracterís cas de contraste na imagem, na dependência de o tecido ser saudável ou não, pois a célula saudável é menos permeável ao uxo de água que a célula doente, com movimentos de água mais abruptos, de modo que as taxas de relaxamento são mais curtas. Já a célula doente é rela vamente maior e tem uma membrana mais na e mais permeável à água. O uxo de entrada e saída da água é geralmente livre e

Figura 2.1 (A e B) Felix Bloch (A) e Edward Purcel (B) receberam o Prêmio Nobel de Física em 1952 pelo desenvolvimento de novos métodos de medição precisa do magnetismo nuclear


Princípios Básicos 19

(equação 3.4)

em que, como mostra a equação 3.1, a razão entre as grandezas vetoriais é a constante escalar .

Subs tuindo a úl ma equação, temos:

(equação 3.5)

Além do valor de 0, a equação 3.5 indica que o sen do da precessão é o mesmo do campo magné co. Este fenômeno é conhecido como Preces-são de Larmor1 (Figura 3.2), e 0 corresponde à frequência de Larmor em unidades de megahertz (MHz).

Par ndo para conceitos quân cos, a direção do campo magné co está co, arbitrada como a direção z do sistema de coordenadas, é a direção na qual está

0 = ( /L) × |B|

0 = × B0

1 Precessão de Larmor: demonstrada pelo sico irlandês Joseph Larmor, corresponde à alteração da veloci-dade do movimento giratório.

Figura 3.2 Precessão de Larmor


Princípios Básicos 25

Pela relação de Larmor, o campo de indução magné ca experimenta-do pelos prótons determina a frequência de precessão; portanto, as não homogeneidades dos campos magné cos locais produzirão frequências precessionais ligeiramente diferentes, ocasionando perda de coerência ou defasagem transversa (Figura 3.7). Essa perda de coerência traduz-se na perda da corrente induzida na bobina receptora de RF; portanto, o sinal de RF detectado pela bobina será muito menor do que se es vesse em fase, para uma mesma DP.

Figura 3.6 O decaimento do T2 corresponde à deterioração da magnetização transversal em razão da interação dos campos magnéticos individuais dos núcleos. Todos os núcleos giram inicialmente em fase (como indicado pela posição similar das faixas escuras na parte inferior de cada círculo); em seguida, movimentam-se fora de fase (com as faixas escuras em posições diferentes)

Figura 3.7 A deterioração de T2* é o decaimento da magnetização transversal por causa da heterogeneidade do campo magnético, em que alfa = fl ip angle (ângulo de inclinação) e B0 = campo magnético externo



Como esse declínio depende de imperfeições do campo magné co e não do paciente, esse efeito T2* contém poucas informações úteis a respeito da amostra e é eliminado com a aplicação de um pulso de RF de 180 graus após a aplicação do pulso de RF de 90 graus. Esta é uma das razões para a necessi-dade de se manter alta homogeneidade no campo magné co principal.

Como dito anteriormente, durante o pulso de 90 graus, perde-se a mag-ne zação longitudinal; em outras palavras, ganha-se magne zação transver-sa (Figura 3.8) e, após o pulso de 180 graus, o comportamento é inverso, ou seja, recupera-se a magne zação longitudinal.

Por de nição, T2 (ms) é o tempo necessário para reduzir a magne zação transversa (plano xy) a 37% de seu valor original após o pulso de RF de 90

Figura 3.8 Recuperação do vetor da magnetização longitudinal (pulso de 180 graus)


Meios de Contraste e Reações Adversas 69

* O Op mark® só é u lizado nos EUA.FSN: brose sistêmica nefrogênica.Fonte: adaptada de Karam MAH. Risco de brose sistêmica nefrogênica com o uso de contraste à base de gado-

línio em doença renal crônica. J Bras Nefrol 2008; 30(1):66-71.

Nome Estrutura química

Vias de eliminação

LigaçãoCarga

proteicaRelato de

FSNGenérico Comercial

Gadodiamida Omniscan® Linear Renal Não Não iônica Sim

Gadoversetamida Op mark®* Linear Renal Não Não iônica Sim

Gadopentato de dimeglumina

Magnevist®, Magnograf®

Linear Renal Não Iônica Sim

Gadopentato de dimeglumina

Mul Hance® Linear97% renal3% biliar

<5% Iônica Não

Ácido gadoxé co Primovist® Linear50% renal50% biliar

<15% Iônica Não

Gadofosveset Vasovist® Linear95% renal5% biliar

>85% Iônica Não

Gadoteridol ProHance® Cíclico Renal Não Não iônica NãoGadobutrol Gadovist® Cíclico Renal Não Não iônica Não

Gadoterato de meglumina

Dotarem® Cíclico Renal Não Iônica Não

Tabela 4.2 Quelatos de gadolínio autorizados pela União Europeia para uso clínico

O conhecimento atual sobre as propriedades dos diferentes agentes de gadolínio e a incidência da FSN quando são usados em pacientes de risco estão sumarizados na Tabela 4.2.

QUESTIONÁRIO PARA A ADMINISTRAÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A Tabela 4.3 apresenta o ques onário para administração de MC em RM. Ele deve ser respondido e assinado pelo paciente ou responsável e com visto do médico responsável.


5Capítulo

Instrumentos e Equipamentos


Marcelo Souto Nacif


INTRODUÇÃO

Neste capítulo são descritos os equipamentos necessários para completar o pro-cesso de produção de imagens por ressonância magné ca (RM). Apesar da va-riedade de sistemas de obtenção de imagem por RM disponível, os instrumentos têm os mesmos subsistemas básicos (Figura 5.1), que podem ser divididos em:

Magneto principal. Bobinas de gradientes de campo magné co. Transmissor e receptor de radiofrequências (RF). Processador de imagens. Sistema de computadores.

Figura 5.1 Componentes básicos e a “arquitetura” de um sistema de ressonância magnética



Cada um desses componentes desempenha um papel especí co e funda-mental na RM, dispondo de parâmetros e opções de desempenho par culares.

MAGNETO PRINCIPAL

A função deste componente é formar um campo magné co está co unifor-me, sobre o qual se superpõem os gradientes do campo magné co e os pul-sos de RF necessários para a obtenção das imagens.

É um equívoco supor que a dimensão do campo magnético define completamente o desempenho de um sistema de RM. Embora influencie objetivamente o desempenho das máquinas, os demais componentes po-dem prestar maior ou menor contribuição em algumas situações. De fato, no caso dos modernos instrumentos de RM, o tipo e a força do magneto principal são apenas alguns dos fatores que contribuem para a qualidade final da imagem.

Atualmente, dispõe-se de três principais pos de magnetos para a gera-ção do campo magné co principal: (1) magnetos permanentes, (2) magnetos resis vos e (3) magnetos supercondutores (Tabela 5.1).

Magnetos permanentesOs magnetos permanentes são cons tuídos por grandes blocos de material ferromagné co, que conservam o magne smo após serem expostos a outro campo magné co. O material mais comumente u lizado para a sua produ-ção é uma liga de alumínio, níquel e cobalto, conhecida como ALNICO, com aspecto semelhante ao de uma ferradura simples.

Magnetos Eixo do campo Limite do campo Custo Campos marginais

Permanente Ver cal ou horizontal

0,3T Baixo Baixos

Resis vos Horizontal 0,2T Médio Médios

Supercondutores Horizontal 3T ou mais Alto Altos

Tabela 5.1 Características dos principais tipos de magnetos

T: tesla (unidade do Sistema Internacional para medidas de indução magné ca e de densidade de uxo magné co.


Instrumentos e Equipamentos 81

Figura 5.4 (A a C) Modelo Symphony® da Siemens 1,5T (aparelho do Hospital de Clínicas de Niterói – RJ) (A); Verio® da Siemens de 3T (B) e Achieva® da Phillips de 3T (C). (Imagens cedidas pelo Departamento de Radiologia do National Institutes of Health/Clinical Center [Bethesda, EUA])



Figura 5.7 (A a C) Bobinas de arranjo de fase são bobinas múltiplas que trabalham de forma conjugada reproduzindo o sinal de uma região com melhor RSR


Instrumentos e Equipamentos 89

Bobinas de quadraturaSão duas ou mais bobinas de super cie (Figura 5.8), conjugadas de forma que se obtenha simultaneamente o sinal de uma mesma região. Apresentam RSR melhor se comparadas às bobinas de super cie comuns.

Unidade de controle de pulsosAs bobinas de gradiente são a vadas e desa vadas muito rapidamente e em momentos precisos durante o procedimento de exame do paciente.

Figura 5.8 (A e B) Exemplos de bobinas de quadratura para exames de crânio



Dessa forma, as regiões fora do campo de visão são erroneamente codi -cadas e aparecem �“dobradas�” e em cima da estrutura examinada, sobrepon-do-se a esta úl ma, como mostra a Figura 7.1.

Uma das maneiras de se suprimir o artefato de dobra é tornar o FOV su- cientemente grande para incluir toda a área a ser estudada. Uma segunda maneira, mostrada na Figura 7.2, é trocar a direção da frequência e da fase, para que a fase seja codi cada na menor direção da dimensão da área de estudo. A vantagem é que essa orientação possibilita a u lização de uma matriz retangular com menos codi cações de fase e com a mesma resolução espacial. No entanto, este método também também pode produzir outros ar-tefatos (imagens fantasmas, artefato de deslocamento químico), o que limita a sua u lidade.

Em especial no plano coronal, o FOV é menor do que a imagem a ser es-tudada, e isso pode causar não só o artefato de dobra, mas também criar um po de interferência conhecido como artefato de moiré ou de franja. A homo-

geneidade do campo principal sobre o FOV degrada as bordas, causando uma

Figura 7.1 Imagem de artefato de dobra


Como lidar com Artefatos 117

diferença de fase nas mesmas. A sobreposição dos sinais de um lado ao outro do corpo, com fases mal combinadas, produz o artefato de moiré.

Artefato de ponto (herringbone)Gradientes aplicados em um ciclo muito elevado, como os gradientes da imagem ecoplanar, podem gerar pontos de dados ruins, ou um ponto de ruído no espaço-k com intensidade muito alta ou muito baixa. A convo-lução desse ponto com toda a informação restante da imagem durante a transformada de Fourier (FFT, do inglês fast Fourier transform) resulta em listras escuras na imagem.

O deslocamento do ponto de ruído do centro do espaço-k determina a formação angular das faixas e a distância entre as mesmas, ao passo que a intensidade do ponto determina a rigidez do artefato.

O ponto de ruído geralmente ocorre em razão da perda de conexões elétricas ou do rompimento das interconexões em uma bobina de RF; normalmente é um artefato transiente, que pode se tornar crônico se não for reparado.

Figura 7.2 Resultado das trocas de direção da frequência e da fase em artefato de dobra



o campo magné co resultante, sendo chamada de paramagné ca. No se-gundo caso, tem susce bilidade magné ca nega va e enfraquece o campo magné co resultante, sendo chamada diamagné ca.

O artefato de susce bilidade magné ca, mostrado na Figura 7.4, é comu-mente encontrado na presença de ar, metal, cálcio ou meio de contraste ga-dolínio concentrado; aparece como hipointensidade focal de sinal envolvida por um halo hiperintenso, e pode estar associada à distorção da anatomia dos tecidos circunjacentes.

Vários métodos podem reduzir ou modi car os artefatos de susce bilida-de magné ca:

Sequências spin-eco são menos propensas a esses artefatos do que as sequências gradiente-eco e sequências ecoplanares.

Modi car a direção da codi cação da frequência e da fase provoca mo-di cação também na direção dos artefatos de susce bilidade magné ca, mas sem os eliminar.

Figura 7.3 Exemplo de artefato de excitação cruzada



Um curto TE resulta em menos tempo para a defasagem do sinal e reduz perdas. Além disso, podem ser empregados um voxel menor, largura de banda maior, e até mesmo realizar o exame em equipamento com campo magné co de menor intensidade.

Artefatos de movimentoA movimentação do paciente durante a aquisição da imagem geralmen-te produz um artefato considerável na imagem, que aparece como um borrão ou como a formação de outra imagem no sentido da codificação da fase.

Fantasmas (ghost) ou borrões (blurring) nas imagens são os mais frequen-tes artefatos em RM. Os artefatos de movimento resultam principalmente de dois efeitos: view-to-view e within-view.

O primeiro efeito (view-to-view) decorre da movimentação que acontece durante a aquisição de níveis de codi cação de fase, e leva a uma reconstru-ção da imagem ao longo do eixo de fase. Quando o movimento é periódico

Figura 7.4 Exemplo de artefato de suscetibilidade magnética



(ou seja, ocorre de maneira regular) o resultado é completa ou incompleta replicação dos tecidos em movimento, sendo este artefato comumente cha-mado de fantasma.

Movimentos siológicos que costumam resultar em artefatos fantasmas incluem movimentos respiratórios, como mostra a Figura 7.5, e outros, como ba mentos cardíacos e pulsação arterial.

A intensidade dessas imagens fantasmas torna-se mais extrema com a intensidade e a amplitude dos movimentos.

Figura 7.5 Exemplos de artefato de movimento


Segurança 141

Os treinamentos devem ser realizados por um sico médico ou por enge-nheiros do próprio fabricante do aparelho de RM. Funcionários de diferentes níveis devem ser treinados de acordo com as seguintes especi cações:

Nível 1: todos os funcionários de uma filial onde haja equipamento de RM.

Nível 2: pessoal de limpeza, de manutenção e de recepção. Nível 3: médicos, anestesistas, pro ssionais de enfermagem, técnicos de

tomogra a computadorizada (TC) e de radiologia.

Figura 8.6 Pacientes com queimaduras resultantes de acidentes em exames de RM


Segurança 145

distância adequada do sistema de RM pode ser su ciente para proteger a operação do aparelho e ajudar a evitar que o mesmo seja atraído, provo-cando o efeito míssil.

Uma fonte primária de interações adversas entre o sistema de RM e os mo-nitores siológicos tem sido a interface entre o paciente e o equipamento, que geralmente exige um cabo condutor ou outro equipamento que, próximo ao sis-tema, pode ser uma fonte potencial de queimaduras para o paciente. Em virtude

Figura 8.8 A falta de orientação do pessoal do serviço de RM pode causar acidentes envolvendo aparelhos e objetos presos no magneto



disso, podem ser seguidas algumas recomendações para se evitar a ocorrência de possíveis acidentes:

Remover quaisquer disposi vos do ori cio do magneto não necessários para o procedimento.

Posicionar o paciente de modo a impedir o contato direto de sua pele com o ori cio do magneto ou com uma bobina de super cie de RF. Fazer uso de acolchoamento não condutor com espessura mínima de 0,6cm entre a pele do paciente e o ori cio do magneto, como mostra a Figura 8.9.

Usar somente bobinas de RF aprovadas que não estejam dani cadas e veri car a integridade do isolamento elétrico dos componentes ou dos acessórios do disposi vo.

Posicionar todos os cabos e os de derivações dos aparelhos de monito-ração que façam contato com o paciente de tal modo que não formem alças condutoras.

Posicionar os cabos de RF descendo pelo centro e diretamente para fora do ori cio, sem enrolá-los nem dobrá-los.

Digitar o peso correto do paciente para prevenir exposição excessiva à RF.

Figura 8.9 Coxins utilizados para prevenir o contato direto do paciente com o orifício do aparelho, evitando queimaduras e mantendo o paciente em uma posição correta



PC usam-se os desvios de fase (Figura 9.6) induzidos pela velocidade para dis nguir-se o uxo sanguíneo do tecido circundante (tecido estacionário).

Como o contraste do uxo sanguíneo e do tecido estacionário é relacio-nado com a velocidade do sangue, mais do que com o tempo 1 de relaxação (T1) desse tecido, este método possibilita supressão dos tecidos estacioná-rios e condições para medidas quan ta vas da velocidade do sangue.

Assim como a ARM-TOF, a ARM-PC aplica-se tanto à aquisição bidimensio-nal quanto à tridimensional. A técnica 2D proporciona tempos de aquisição de imagens aceitáveis (1 a 3 minutos) e informações sobre a direção do uxo. Já a técnica 3D é u lizada para planos nos, con guos ou sobrepostos, o que reduz a defasagem intravoxel, possibilitando a observação de vasos em qual-quer direção, com completa supressão do fundo da imagem.

As aquisições 2D às vezes não podem ser reformatadas e vistas em outros planos de imagem, mas as imagens de aquisições em 3D podem ser reforma-

Figura 9.5 Técnica MOTSA. Vários volumes do tecido de interesse a ser estudado são excitados separadamente, em sequência, e depois reconstruídos, diminuindo a saturação indesejada


Angiografi a por Ressonância Magnética 169

tadas em vários planos; a grande desvantagem da ARM-PC em 3D é o tempo de exame que pode ser de 15 minutos ou mais.

A ângio-RM por PC pode ser sensível ao uxo vagaroso em pequenos va-sos, além de servir para enfa zar estruturas arteriais. A escolha do sistema vascular a ser estudado se faz a par r da escolha de diferentes velocidades de codi cação do sinal (VENC, do inglês, velocity encoding). Velocidades de codi cação altas enfa zam estruturas arteriais, e velocidades baixas enfa -zam estruturas venosas.

Pode-se dizer genericamente que, quando os prótons têm velocidades de uxo diferentes em um mesmo voxel, é acumulada uma série de mudanças de fase ou defasamento.

Existem várias estratégias técnicas para se alterar a representação do sinal nas ângio-RM, para se obter uma melhora na qualidade das imagens. Um pa-râmetro importante já mencionado é o VENC, que pode variar em cen metros por segundo. Outra forma seria a u lização de meio de contraste paramagné- co. A Tabela 9.2 resume as vantagens e desvantagens da ARM-PC.

Figura 9.6 (A e B) Princípios básicos das aquisições da técnica de PC: são emitidos dois pulsos de saturação opostos um ao outro, funcionando como um sistema de resultantes. Nos spins móveis (A), representados pelo sangue, a resultante é diferente de zero, levando a um vetor que corresponde a um desvio de fase. Já no tecido estacionário (B) a resultante é igual a zero (ilustração idealizada pelo autor)



Ângio-RM com gadolínioÉ a principal forma de estudo vascular u lizada atualmente; representa a imagem do uxo sanguíneo dentro do vaso, sendo bastante diferente da an-giogra a convencional, que demonstra o lúmen do vaso.

A necessidade de estudo do parênquima de um órgão ou da perfusão, além do estudo arterial, faz com que alguns conceitos básicos sejam xados para que se detecte a presença de lesões focais. Sendo assim, no exame dos rins, por exemplo, e na fase pré-contraste das imagens em T1, o córtex renal é discretamente hipe-rintenso em relação à medula. Esse sinal elevado, todavia, depende da idade do paciente e do seu estado de hidratação. Em T2, a medula renal, por conter mais água do que o córtex, aparece discretamente hiperintensa. Por isso, a técnica de imagem em T1 com supressão de gordura é atualmente a preferida, pois tem maior acuidade na detecção de pequenas lesões renais.

Para o estudo arterial, as GRE são especialmente úteis, pois o uso de tem-pos de repe ção extremamente baixos determina melhor supressão do si-nal tecidual e maior velocidade de aquisição. A aquisição mais rápida torna possível a obtenção dos dados em formato volumétrico tridimensional, com grande bene cio nas reconstruções de pós-processamento.

Uma sequência tridimensional GRE ultrarrápida, como a fast eld echo (FFE), é a técnica mais adequada para o estudo de ângio-RM. A potência ou a capacidade dos gradientes disponíveis e a intensidade do campo magné co interferem na redução do tempo de repe ção (TR). Equipamentos mais mo-dernos, com gradientes e cientes, podem levar a tempos de repe ção de apro-ximadamente 3ms.

Tabela 9.2 Vantagens e desvantagens da angiorressonância por PC

Vantagens Desvantagens

Codi cação de inúmeras velocidades, o que possibilita a seleção de uxos lentos e rápidos

Tempo de eco longo

Excelente supressão no fundo da imagem Efeitos de turbulência

Intensidade de sinal relacionada com a velocidade de uxo

Sensibilidade a movimentos

Artefatos e distorção (susce bilidade)


Ressonância Magnética Cardíaca e suas Principais Técnicas 191

demora a lavar, criando uma concentração diferencial elevada entre os dois tecidos. Na associação com as diferenças de concentração do contraste, a se-quência de pulso em que se usa IR demonstra as diferenças de intensidade do sinal na imagem RM, gerando uma excelente relação contraste-ruído do mio-cárdio normal e do miocárdio lesionado. Em seres humanos com infarto do miocárdio, a sequência tardia no estudo do miocárdio após injeção de gado-línio pode não apenas detectar e quan car a brose miocárdica, como tam-bém avaliar a viabilidade do miocárdio. Isso pode antever a recuperação fun-cional das anormalidades contráteis da parede do VE após a revascularização.

O realce miocárdico tardio transformou-se no melhor método não invasivo para avaliação de brose ou necrose miocárdica causadas por infarto do mio-cárdio, agudo ou crônico, ou por outras doenças não isquêmicas (Figura 10.7).

A análise quan ta va por planimetria pode ser executada a m de se ob-ter em massa do VE e a extensão total do realce tardio, apresentadas como porcentagens da massa do VE, nas imagens em eixo curto em realce tardio. Uma análise semiquan ta va é u lizada para avaliação da transmuralidade do realce tardio no modelo do segmento padrão 17 do VE. A transmuralidade miocárdica do realce é geralmente classi cada como menor que 25%, 25% a 50%, 50% a 75% e menor que 75% da área visual de cada segmento que é realçado. Além disso, cada segmento pode ser classi cado como tendo um de quatro pos padrões predominantes do realce miocárdico: subendocárdico, mesocárdico, subepicárdico e transmural.

Figura 10.7 (A a C) Três diferentes imagens de realce tardio. IR sensível à fase (PSIR) no eixo curto de um coração normal (A); IR fl ash segmentado (B); e IR de pulso único (single shot) (C). As imagens B e C mostram um infarto no território da coronária descendente anterior com sinais de obstrução microvascular



Figura 10.8 Imagem de fl uxo mostrando as variações entre o fl uxo na aorta ascendente e na aorta descendente

Mapa de velocidadeUma variante do gradiente eco �– a técnica de contraste de fase (PC) �–, usada para medir diretamente o uxo, é ú l para se quan car a gravidade do re-gurgitamento valvar e da estenose, es mar o tamanho da derivação, e avaliar a gravidade da estenose vascular arterial. Os pacientes com doença cardíaca podem bene ciar-se com esta técnica, par cularmente para medidas do vo-lume regurgitante valvar e da via de saída do VE (Figura 10.8).



ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ERM)

A ERM mostra a distribuição dos metabólitos cerebrais com base no desvio químico dos prótons em seu interior, que é uma propriedade determinada pelo ambiente químico dos prótons em questão.

O histórico da RM está focado no estudo espectral, como podemos obser-var nestes breves comentários:

Com estudos realizados desde 1946, Felix Bloch (da Universidade de Stan-ford), com a teoria do magne smo, e Edward Purcell (Harvard), com a análise química por espectroscopia, ganharam o Nobel de Física em 1952.Com seus estudos iniciaram-se as pesquisas e os avanços que hoje são tão

Figura 11.4 Perfusão cerebral por RM. Observar o mapa com padrão de perfusão normal e simétrico em ambos os hemisférios cerebelares. Através desses mapas podemos calcular os volumes sanguíneos que passam pelo encéfalo e compará-los entre as diversas regiões do parênquima. Esta sequência é muito útil na análise de tumores e do acidente vascular encefálico (AVE)



Figura 11.6 Paciente do sexo feminino com doença de Alzheimer. Espectroscopia mostrando redução do NAA e elevação do MI. Taxa MI/NAA elevada

Figura 11.5 Espectroscopia por RM normal

Colina (Cho): é um marcador de proliferação celular. Em casos de tumores ou doenças infecciosas, seu traçado espectral estará elevado. Na curva, esse traçado encontra-se localizado em 3,2ppm (Figura 11.7).


Avanços em Neuroimagem 213

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A neuroimagem é um tópico em constante ebulição e crescimento; o que torna di ceis a compreensão e o acompanhamento de sua evolução. Muitos dados são oriundos de pesquisas iniciais e precisam ser validados. No entan-to, já dispomos de dados que podem ser u lizados no dia a dia com precisão.

LEITURA RECOMENDADABitar R, Leung G, Perng R, Tadros S, Moody AR, Sarrazin J,et al. MR pulses sequences: what

every radiologist wants to know but is afraid to ask. Radiographics 2006; 26:513-37.

Brant WE, Helms CA. Fundamentos de radiologia e diagnós co por imagem. 3 ed. Rio de Janei-ro: Guanabara Koogan, 2008. p. 3-52.

Dong Q, Welsh RC, Chenevert TL, Carlos RC, Maly-Sundgren P, Gomez-Hassan DM, et al. Cli-nical applica ons of di usion tensor imaging. J Magn Reson Imaging 2004; 6(19):6-18.

Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, Crues III JV. Clinical magne c resonance imaging. Phila-delphia: Saunders Elsevier, 2006.

Me ler Jr FA, Guiberteau MJ. Essen als of nuclear medicine imaging. 5. ed.. Philadelphia-PA, EUA: Elsevier 2006; 4:53-73.

Mitchell DG, Burk DL Jr, Vinitski S, Ri in MD. The biophysical basis of ssue contrast in extra-cranial MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:831-7.

Pouwels PJW, Frahm J. Regional metabolite concentra ons in human brain as determined by quan ta ve localized proton MRS. Magn Reson Med 1998; 39:53-60.

Vilanova A, Zhang S, Kindlmann G, Laidlaw D. An Introduc on to Visualiza on of Di usion Ten-sor Imaging and its Applica ons. In: Weickert J, Hagen H (eds.). Visualiza on and image processing of tensor elds. Springer Verlag, 2006. p. 121-53.

Observação: ler o manual dos aparelhos.



Siglas, abreviações e termos

Inglês Tradução e/ou explicação

ADC apparent di usion coe cient

coe cientes de difusão aparente

AFOV assimetric eld of view campo de visão assimétrico

AP �– anteroposterior

Bandwidth �– largura de banda

BOLD blood oxigen level-depen-dent contrast

contraste dependente do nível de oxigenação do sangue

CINE �– imagens geradas para visualizações dinâmicas da anatomia (p. ex., coração)

COR coronal coronal

CSI chemical shi imaging imagem do deslocamento químico

DTI di usion tensor imaging imagem do tensor de difusão

DWI di usion weighted imaging imagem ponderada em difusão

EDR extended dynamic range limite dinâmico estendido (parâmetro que permite operar com 32 bits)

EPI echo planar imaging imagem ecoplanar

ET echo train trem de eco

FAT SAT fat satura on saturação de gordura

FC ow compensa on compensação de uxo

Feet First �– pés primeiro

FGRE fast gradient-echo gradiente-eco rápido

FLAIR uid a enuated acquision in inversion recovery

inversão-recuperação com atenuação líquida

Flip angle �– ângulo de inclinação

FOV eld of view campo de visão

FSE fast spin echo sequência rápida

Gap �– intervalo (espaço entre os cortes)

GD-DOTA gadoterate meglumine gadoretato meglubina

GRE gradient-echo gradiente-eco

GRASS Gradient recalled Acquisi- on in steady state

�–

HASTE half-fourier single shot turbo spin echo

Sequência rápida spin-eco de acionamento único

Head coil �– bobina de crânio

Tabela 12.1 Siglas, abreviações e termos usuais em protocolos de RM



Encéfalo

Protocolo geral SE T1 axial TSE T2 axial e COR FLAIR axial Difusão axial GRE T2* axial Após contraste: SE T1 axial (caso haja lesão, fazer nos 3 planos)

Observação Para protocolos especí cos de neuroimagem, como abuso de drogas ilícitas, doença de Alzheimer, au smo, crise convulsiva, demência, depressão, doenças dos corpos de Lewi, esquizo-frenia, hidrocefalia, doença de Parkinson, entre outros, basta acrescentar outras sequências ao protocolo geral

Exemplo: esclerose

múl pla

FLAIR sagital no (3mm com gap de, no máximo, 10%) SE T1 axial e sagital no com MT pós-contraste

Aspectos técnicos

especí cos

Posição: head rst (decúbito dorsal) Bobina: head coil Sequências u lizadas: axial T1; axial T2; axial com transferência de

magne zação SPGR; coronal T1 e coronal T2; sagital T1; sagital T2 (o protocolo será direcionado dependendo do po de patologia do paciente)

Planejamento de corte: cobrir todo o crânio, com angulação para-lela ao corpo caloso (joelho, esplênico)

Localizador: 3 planos modo 2D Espessura de corte: 5mm Gap: 1mm FOV: 24 × 18cm Phase FOV: 1 Autoajuste de frequência: água (water) No de cortes: 5 Tempo de scan: 19s

Axial FLAIR Sequência de pulsos: IR Opções de imagens: FC, VBw, Fast TE: 130 TR: 8.400 TI: 2.100 Bandwidth: 15.63 FOV: 24 × 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm

CRÂNIO


Protocolos Básicos 221

Encéfalo

Axial FLAIR

(con nuação)

Matriz: 256 × 160 NEX: 1 Direção de frequência: A/P Autoshim No de cortes: 20 Tempo de scan: 3:22s

Axial T2 FSE Sequência de pulsos: SE Opções de imagens: FC, VBw, Fast TE: 102 TR: 4.500 ET: 22 Bandwidth: 31.25 FOV: 24 × 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm Matriz: 320 × 224 NEX: 2 Direção de frequência: A/P Phase FOV: 0.75 Autoshim Phase Correct No de cortes: 20 Tempo de scan: 1:17s

Coronal T2 FSE Sequência de pulsos: SE Opções de imagens: FC, VBw, Fast TE: 102 TR: 4.500 ET: 22 Bandwidth: 31.25 FOV: 24 × 18cm Espessura de corte: 5mm Gap: 2,5mm Matriz: 320 × 224 NEX: 2 Direção de frequência: S/I Phase FOV: 0.75 Autoshim Phase Correct No de cortes: 20 Tempo de scan: 1:17s

Axial T1 SE Sequência de pulsos: SE Opções de imagens: FC, VBw, Fast TE: minimum

CRÂNIO



CRÂN

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Miniatlas de Planejamento dos Exames e Anatomia... 267

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Figu

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Índice Remissivo

MTRM_BOOK.indb 421MTRM_BOOK.indb 421 01/10/2010 22:11:3301/10/2010 22:11:33

AAbdome, 243Acidente(s), 151- envolvendo aparelhos e objetos presos no magneto, 145- ocorrido com uma maca pela falta de conheci-mento e de preparo do pessoal, 152- por efeito míssil ferromagné co, 151, 153- provocado por carrinhos de anestesia deixados nas proximidades do magneto, 144- provocado por uma cadeira de rodas, 151- provocado por uma enceradeira deixada nas proximidades do magneto, 154- queimaduras resultantes de, 141- vascular encefálico, diagnós co de, 203Acrônimos, 415-420Adenocarcinoma de pulmão, 208Agentes de contraste (v. Contraste, meios de)Alergia aos meios de contraste, 48Aliasing, artefato de ou de artefato de dobra, 115Alinhamento, precessão e ressonância, 17Allegra, 53Alzheimer, doença de, 206

Índice Remissivo

American College of Radiology, 3, 54, 149Anestesia, sedação e, 52Aneurismas, 188Angiogra a por ressonância magné ca, 159-179- arterial crânio, 255- caró das e vertebrais, 257- considerações técnicas, 175- limitações, 176- meio de contraste paramagné co, 172- - como u lizar, 173- - - aquisição da imagem em múl plas fases, 175- - - detecção automá ca do bolo de contraste, 174- - - dose-teste, 173- - - ga lho uoroscópico, 174- técnicas usadas em, 163- - com gadolínio, 170- - de contraste de fase, 166- - MOTSA, 166- - tempo de voo, 163- - - 2D, 165- - - 3D, 166Antebraço, 240



An -histamínicos, 52Aorta, 258- abdominal e ilíacas, 259- torácica, 258Aparelho urinário, 247Apneia, 238Artefatos, 106- como lidar com, 113-125- - aliasing ou artefato de dobra, 115- - de deslocamento químico, 119- - de excitação cruzada ou cross talk, 120- - de uxo, 125- - de movimento, 122- - de ponto, 117- - de susce bilidade magné ca, 120- - de zebra, 118- - de zíper, 118- - gibbs, 118- ocorrência de, 110- técnicas de redução de, 106Artéria(s), 258- caró das, 209- pulmonar, 258Ar culação, 234- esternoclavicular, 237, 239- temporomandibular, 234Asma, 44Astrocitoma de baixo grau, 207

BBacia, 261Bloch, Felix, 10Bobina(s), 36- de arranjo de fase, 86- de esforço, 80- de gradiente do campo magné co, 80- de quadratura, 89- de super cie, 86- de volume, 85- e relação sinal-ruído, 107- gradientes, 36- receptoras, 84- sistema de, de radiofrequência, 84

- transmissoras, 84- unidade de controle de pulsos, 89Bolsa escrotal, 248Braço, 239Bradicardia, 63Broncospasmo, 47, 62

CCadeiras de rodas, acidente por efeito míssil fer-romagné co provocado por uma, 151Câmaras cardíacas, 188Campo(s)- de visão, 32, 102, 106- magné co, 135- - está cos, 135- - gradiente de, 34- - - que variam com o tempo, 136- - - sistemas de bobinas de, 80- marginais e magnetos supercondutores, 80Caró das, 209, 257Carpo, túnel do, 241Cateteres centrais de inserção periférica, meios de contraste através de, 65Cérebro, metástases cís cas no, 208Cinerressonância magné ca acoplada ao eletro-cardiograma, 186Claustrofóbicos, considerações sobre segurança para casos de, 150Cóccix, 251Código de É ca Médica, 45Colângio, 246Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnós co por Imagem, 3Colina, elevação de, 207Coluna, 251- cervical, pescoço e, 236- lombar, 251Computadores, sistema de, processadores de imagem e, 90Consen mento informado, termo de, 147Consequências da ressonância, 22Contraste da imagem, 94- ângulo de inclinação, 98


manual ressonancia magnetica

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