refluxo vÉsico-ureteral fetal: evoluÇÃo...

HIDRONEFROSE FETAL

Abordagem pediátrica de RN

com hidronefrose fetal

Unidade de Nefrologia Pediátrica

HC-UFMG

[email protected]

Histórico

Ultra-sonografia em obstetrícia

Ian Donald et al, Lancet, 1958

Ultra-sonografia do trato urinário fetal

o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário associada a hidronefrose ocorreu em 1975

Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.

Hidronefrose

+

megaureter

+

megabexiga

Conceitos

Hidronefrose fetal

é a observação ecográfica no pré-natal de dilatação da pelve e

cálices renais

• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da

pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional

D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal

Hidronefrose fetal

Classificação

Classificação Society of Fetal Urology (SFU)

Adaptado de Kletscher, 1991

Classificação Diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal

DAP (mm) Classificação

>= 5 < 10 leve

>= 10 < 15 moderada

>= 15 grave

Achados ecográficos no pré-natal

Hidronefrose• isolada

• associada (megaureter, megabexiga, cistos)

Doenças císticas• Doença policística autossômica dominante

• Doença policística autossômica recessiva

• Rim multicístico

Agenesia/hipoplasia renal

Abordagem

Dados essenciais da ultra-sonografia obstétrica

Lateralidade: unilateral/bilateral

Dimensão da pelve renal

Alterações associadas: • dilatação do ureter, megabexiga

Volume do líquido amniótico

Abordagem pré-natal

seguimento ecográfico

avaliação e tratamento no pós-natal

Unilateral

indução do parto

tratamento pós-natal

bom prognóstico

maturidade plmonar

derivação intra-útero

bom prognóstico

imaturidade pulmonar

nenhuma intervenção

aconselhamento

mau prognóstico

avaliar parâmetros prognósticos

US renal

bioquímica urinária

maturidade pulmonar

sim

oligoidrâmnio

Bilateral

hidronefrose fetal

Abordagem

pré-natal

Abordagem pré-natal

a derivação vésico-amniótica estaria indicada nos casos de hidronefrose

bilateral + megabexiga + oligoidrâmnio com bom prognóstico para a

função renal

“pig-tail”

Abordagem pós-natal

cefalexina

50 mg/dia

lojas renais

jato urinário

Profilaxia

Exame clínico

Unidade Neonatal

ConsultasCrescimento

Pressão arterial

LaboratórioUrinálise/urocultura

uréia/creatinina

Pós-alta

1m/6m/12m/Semestral

Ambulatório

Abordagem Clínica

24 horas de vida Exame clínico/profilaxia: cefalexina (50 mg/dia)

Após 72 horas de vida

Função renal sérica: uréia e creatinina

Final da primeira semana de vida

Ultra-sonografia completa do trato urinário

Após 15 dias de vida

Uretrocistografia miccional

Após 30 dias de vida

Cintilografia renal estática e dinâmica

Imagens

Causas de hidronefrose fetal

obst.

ureteropélvica

35%

idiopática

37%

RVU

10%

VUP

4%

Megaureter

8%

outros

6%

n = 290

Unidade de Nefrologia Pediátrica – HC –UFMG

Principais uropatias

Obstrução de junção ureteropélvica

Refluxo vésicoureteral

Rim displásico multicístico

Válvula de uretra posterior

Obstrução ureteropélvica

• hidronefrose isolada unilateral

• Ureteres e bexiga normal

• LA volume normal

OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA

• Causa obstrutiva mais freqüente

• A OJUP detectada no neonato assintomático

difere da obstrução diagnosticada após ITU

ou outros sintomas

• Há relatos de melhora espontânea, sem

cirurgia em 50 a 70% dos casos

OJUP: abordagem conservadora

Neonato

(1998)

pelve 21 mm

6 meses (1998)

pelve 17 mm

2 anos (2000)

pelve 10 mm

12 meses

(1999)

pelve 14 mm



Refluxo vesicoureteral



É a causa não obstrutiva mais freqüente de o RVU fetal difere do refluxo diagnosticado após ITU

• predomínio do sexo masculino 3.5:1

REFLUXO VESICOURETERAL FETAL

Refluxo vesicoureteral fetal

4,8% 12% 26% 29% 28%

• Dados de 53 crianças (83 ureteres) com refluxo fetal na UNP - HC - UFMG

Silva JMP, Oliveira EA, Diniz JSS et al, Pediatric Nephrology (2006)

RVU FETAL: correlação grau do refluxo e dano renal

p < 0,05

RR = 3.4, 95%CI, 1.4 – 8, p = 0.002



Refluxo vésicoureteral



RIM DISPLÁSICO MULTICÍSTICO

É a alteração renal cística mais freqüente detectada intra-útero

US pós-natalUS fetal

Doença Policística Autossômica Recessiva

Rim hipoplásico


Unilateral

Macrocistos

Rim tamanho variado, não funcionante

Rim policístico infantil

Bilateral

Microcistos

Rins aumento volume e hiperecogênico

Rim displásico multicístico Doença policística infantil

Abordagem do rim multicístico

• A conduta atual é conservadora com controles ecográficos e

seguimento clínico incluindo avaliação da pressão arterial

Ultra-som neonatal 18 meses 33 meses

involução

parcial

69%involução total

19%

inalterado

12%

N = 43



Refluxo vesicoureteral




É a mais grave uropatia obstrutiva detectada intra-útero

A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino

Abordagem da válvula de uretra posterior

PRÉ-NATAL

• conservadora

• derivação intra-útero

• fulguração (experimental)

PÓS-NATAL

• profilaxia

• sonda uretral

• uretrocistografia miccional

• vesicostomia ou fulguração

Controvérsia

Hidronefrose fetal isolada leve

O que fazer?

ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO DE HIDRONEFROSE FETAL ISOLADA

Unidade de Nefrologia Pediátrica 1998 - 2008

Nova proposta – Baixo risco

US FETAL

DAP 5 – 10 mm

US PÓS-NATAL

DAP 5 -10 MM

Seguimento clínico/ecográfico

3 e 6 meses de idade

Alta se DAP < 7mm

Nova proposta – Médio risco US FETAL

DAP 10 – 15 mm

US PÓS-NATAL

DAP 10 -15 mm

UCM

RVU(+)

Manter profilaxia

RVU (-)

Seguimento clínico/ ecográfico

PROFILAXIA

OU

Nova proposta – Médio riscoUS FETAL

DAP > 15 mm

US PÓS-NATAL

DAP > 15 mm

UCM

RVU(+)

Manter profilaxia

RVU (-)

Seguimento clínico ecográfico

PROFILAXIA

Cintilografia renal

DMSA/DTPA

Captação renal < 35%

Padrão obstrutivo

Avaliar pieloplastia

OU

US FETAL

DAP > 15 mm

US PÓS-NATAL

DAP > 15 mm

UCM

RVU(+)

Manter profilaxia

PROFILAXIA

Cintilografia renal

DMSA/DTPA

OJUP BILATERAL?

Avaliar pieloplastia VUP (+)

Tratamento cirúrgico

FUNÇAÕ RENAL

ALTO RISCO Hidronefrose bilateral

>15mm

Megaureter bilateral

Megabexiga

Oligoidrâmnio

Rins hipodisplásico

Reconhecimento da história natural das anomalias do trato urinário

Tratamento precoce da obstrução do trato urinário

Prevenção das infecções urinárias

Tratamento conservador da maioria das uropatias

Importância

diagnóstico pré-natal

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