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Edital / Chamada Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT 21/2006- Pesquisa em Genética Clínica

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO DEPTO DE GENÉTICA, CCB – LABORATÓRIO DE GENÉTICA MOLECULAR HUMANA

Projeto de Pesquisa apresentado ao CNPq, edital 21/2006

EPIDEMIOLOGIA GENÉTICA DA SÍNDROME METABÓLICA E DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICÍPIO DE TRIUNFO, PERNAMBUCO

Equipe

Dr. Luiz Mauricio da Silva (Coordenador – Genética de Populações) MSc Ruy Lyra da Silva Filho (Doutorando – Genética Clinica) Dra. Rosilda dos Santos Silva (Pesquisador – Genética Humana) Dr. Valdir de Queiroz Balbino (Pesquisador – Bioinformática)

Recife, 05 de julho de 2006

Sumário

1. Introdução ....................................................................3

2. Hipótese de trabalho ..............................................12

3. Objetivos .....................................................................12

4. Justificativa e Relevância ......................................13

5. Materiais e Métodos ................................................13

6. Referências Bibliográficas .....................................15

7. Cronograma de execução e orçamento ..........20

7.1. Cronograma físico e de indicadores .............20

7.2. Orçamento ..............................................................20

8. Infraestrutura ............................................................21

9. Possíveis riscos e dificuldades ............................21

10. Produtos a serem gerados .................................21

11. Termo de concordância.......................................21

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1. Introdução

O município de Triunfo, situado a 449 km da capital na mesorregião do Sertão pernambucano, microrregião do Pageú, é limítrofe com a Paraíba e os municípios de Calumbi, Flores e Santa Cruz da Baixa Verde. Com uma altitude de 1000 m e área de 182,2 km2 com temperatura média anual de 22º C onde vivem cerca de 15.000 pessoas, se apresenta peculiarmente estável no cenário histórico do Nordeste Brasileiro. As famílias que ali residem já estão, desde longa data estabelecidas, de tal forma que a historia do município ainda faz parte da tradição oral. Contam historia da peste em 35, dos sacrifícios para viver numa topografia acidentada e desencorajante para os viventes da cidade grande. Neste cenário convivem famílias com diversos problemas de saúde que são monitorados pelo governo municipal através de sua Secretaria de Saúde. Lá estão registradas a ocorrência de diversas doenças degenerativas entre elas diabetes e outras mal diagnosticadas e acompanhadas por falta de recursos. Portanto, podemos considerar que o município de Triunfo é um alvo privilegiado para esta pesquisa.

As doenças crônico degenerativas (CDDs), entre elas a síndrome metabólica e o diabetes mellitus, podem ser abordadas genético-epidemiologicamente levando-se em conta o estágio atual da humanidade com o seu conjunto gênico e sua historia evolutiva. Dois mecanismos específicos são considerados: a retenção de genes pleiotrópico/empreendedores durante a evolução humana para promover o desenvolvimento inicial e assegurar a maturidade reprodutiva. Contudo, esses genótipos podem vir com influências detrimentais com o advento da maior longevidade e aumentar o risco de doenças crônico-degenerativas através de seu efeito pleiotrópico; o outro mecanismo é a perda de tais genes e genótipos para a manutenção de níveis fisiologicamente adequados de nutrientes que eram previamente abundantes na dieta humana, mas atualmente ou são escassos ou não são incluídos nas dietas. Ambos os mecanismos são componentes do modelo gênico pleiotrópico/empreendedor de CDDs (Nilsson S., 2001; Marañón G., 1940).

O que é uma CDD? Uma definição é: CDDs são condições que conduzem a progressiva deterioração em um ou mais dos aspectos clínicos, metabólicos ou fisiológicos que possa ser medido em uma escala contínua (Crews e James, 1991). Clinicamente, o diagnostico de doença crônica degenerativa é geralmente feito quando um parâmetro em particular (p. ex. glicose sangüínea, colesterol sérico, densidade óssea, pressão sangüínea, células T ou hematócrito) crescem acima ou caem abaixo de um particular ponto de corte (Sing et al. 1985). A maioria das CDDs não infecciosas resultam de um série complexa de passos – ainda não muito bem compreendia – que iniciam em algum ponto desconhecido na vida do individuo e a partir daí progride por todo o restante de sua vida. As CDDs comumente reconhecidas incluem as causas que conduzem a morte de adultos que vivem em sociedades cosmopolitas do século XX: doenças neoplásicas, doenças cerebrovasculares, síndromes neurológicas (p. ex. doença de Alzheimer e de Huntington) e NIDDM. Numerosas condições podem ser incluídas como CDDs. As de maior importância atualmente são aquelas que conduzem à morbidade e mortalidade, na sociedade cosmopolita, e seus fatores de risco associados: hiperlipidemia, hipertensão, hiperinsulinemia, obesidade e superalimentação. A exposição a estes fatores de risco encontra sua completa expressão nas circunstancias radicalmente alteradas, que a humanidade experimenta atualmente, comparando com as circunstancias experimentadas por nossos ancestrais. Tais fatores de risco, e as associadas causas de morte, podem ter sua gênese em grande parte nos genes pleiotrópico/empreendedores e

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complexos gênicos que desenvolveram e foram retidos como parte de nosso genoma nas fases iniciais de existência da humanidade.

A epidemiologia das CDDs contem uma grande promessa de investigações colaborativas entre profissionais de saúde e pesquisadores biomédico-evolutivos. O modelo evolutivo é baseado no conceito de variação humana e seleção natural. Os fatores de risco para as CDDs não devem possuir a mesma influência em todos os grupos étnicos e culturais. Neste contexto são de grande importância o aconselhamento médico e genético com respeito às CDDs. As fraquezas genético-evolutivas relacionadas a certas CDDs segregam em famílias e indivíduos aparentados. O conhecimento de tal background familiar é uma ferramenta muito importante para o aconselhamento baseado no estilo de vida e para a prevenção.

Devem ser incluídos na análise clínica a família e seu estilo de vida como parte da avaliação inicial do paciente e integrar este conhecimento com protocolos preventivos e de intervenção. A prevenção fará mais para reduzir os prejuízos das doenças e perda de produtividade do que todas as intervenções secundárias atualmente disponíveis. Uma melhor compreensão das bases genético-evolutivas das CDDs forneceria a informação adicional que os clínicos necessitam para avaliar, tratar e aconselhar seus pacientes considerando as doenças do estilo de vida do século XXI.

Nos últimos anos a perspectiva evolutiva das doenças degenerativas tornou-se um aspecto importante da biologia populacional (Eaton et al. 1988; Armelagos 1991; Crews 1993; Crews and Gerber 1994) e os biologistas humanos examinaram e demonstraram a variação dos aspectos físicos e da saúde dos grupos étnicos e das populações (Coon 1965; Marks 1994; Molnar 1994). A revolução molecular muito contribuiu para uma melhor compreensão de como a variação genética é organizada e modificada, geração após geração, fornecendo novas ferramentas para a compreensão da afinidade entre as populações e dos padrões das doenças. Esse avanço também contribuiu para uma melhor compreensão da base genético-evolutiva de doenças degenerativas (CDD) específicas. Isto é muito útil para informar aos praticantes que as diferentes populações, grupos étnicos ou sexos, podem responder diferentemente ao mesmo estilo de vida ou a mesma intervenção farmacêutica. Uma perspectiva evolutiva pode ainda ajudar aos praticantes a aconselhar seus pacientes explicando como o estilo de vida e o comportamento podem influenciar a longevidade e a saúde. Consequentemente, uma perspectiva evolutiva fornece a base genética para explicar aos pacientes e suas famílias, as doenças herdadas.

Os campos de estudo, epidemiologia das doenças crônicas e, geriatria e gerontologia, têm muito em comum. Ambas as áreas incluem estudos de fatores de risco, genéticos, comportamentais ou ambientais, para a longevidade e CDDs. Ambos usam uma perspectiva histórica para compreender as alterações e a degeneração. Alguns autores têm especulado que as alterações relacionadas com o envelhecimento e aquelas relacionadas as CDDs não poderiam ser estudadas separadamente uma vez que estão ligadas em cada individuo pela sua historia de vida única (Arking 1991). Adicionalmente, todas as atuais teorias de senescência são baseadas em decrementos e perda de função que aumentam o risco de CDDs e morte.

Um modelo integrativo foi proposto para ajudar a explicar a epidemia de CDDs que hoje aflige as pessoas de meia idade e mais velhas (Crews and Gerber 1994). Este modelo é baseado na suposição de que todos os organismos foram programados para possuírem mecanismos genéticos “empreendedores” que

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melhoram a extração, retenção e reabsorção dos componentes metabólicos escassos, mas necessários (p. ex. colesterol, energia, sal, ). Uma segunda suposição é que muitos locos genéticos tem múltiplas atividades e funções em diferentes vias metabólicas e fisiológicas. Locos com múltiplas funções são ditos pleiotrópicos (Crews e Gerber, 1994). Nos últimos 10.000 anos os humanos alteraram dramaticamente o seu ambiente e suas circunstâncias ecológicas. Estas alterações foram particularmente rápidas nos últimos séculos (Fenner 1970; Stini 1991; Harrison, 1973; Baker e Baker 1977; Eaton et al. 1988). Numerosos alelos que conferiam vantagem nas fases iniciais da evolução humana fazem com que atualmente seus portadores estejam em desvantagem com respeito as CDDs e longevidade devido aos efeitos tardios das doenças, mas podem ter pouco impacto no sucesso genético dos seus portadores (Williams 1957; Levi e Anderson 1975; Eaton et al. 1988; James et al. 1989; McGarvey et al. 1989; Crews 1990; Crews e James 1991; Crews and Gerber 1994). Desse modo, uma grande contribuição para o aumento da incidência ou da prevalência de CDDs nas sociedades cosmopolitas de hoje, em adição e uma expectativa de vida de 70 anos ou mais, pode ser uma perda de adaptação da humanidade. O ambiente, estilo de vida e demografia são colocados contra um background de complexos gênicos coadaptados que apresentam múltiplas relações epistáticas (ação de genes de um loco sobre genes de outro loco), multifatoriais e pleiotrópicas. Nosso atual conjunto gênico é um produto de milhões de anos de evolução em um nicho ecológico móvel, primariamente vegetariano, mas onívoro, com uma curta (pelo menos menor que a atual) expectativa de vida. Os fenótipos portadores destes genes estão agora sendo expostos a um estilo de vida sedentário, dieta rica em gordura e pobre em fibras além de um mais extenso período de vida. Nossos genes e complexos gênicos nunca foram expostos às pressões seletivas impostas pela longevidade. Até recentemente muitos humanos não viviam o suficiente para que se expressassem os efeitos retardados dos genes pleiotrópicos. Por exemplo, as expectativas de vida estimadas são apenas 15 anos para os australopitecínios, 18 anos para os neandertais, 25 anos para agricultores do neolítico e europeus clássico-medievais, 43 anos durante o século XIX, 55 anos para o início do século XX e cerca de 75 anos nos dias atuais (Weiss 1981, 1984, 1989; Crews 1990). Portanto, nosso fardo de CDDs deve ser visto como um produto de uma “distensão de tempo“, a novidade de uma melhor expectativa de vida e o declínio da força da seleção natural com o aumento da idade (Rose 1993; Crews and Gerber 1994). Em 1957, G.C. Williams propôs que os genes pleiotrópicos ou genes que tivessem efeitos opostos sobre a adaptabilidade em diferentes idades ou, mais exatamente, em diferentes ambientes somáticos, são a base biológica para o declínio relacionado à idade e a senescência. Este autor apresentou a hipótese de que múltiplos locos genéticos teriam múltiplos alelos (hoje assumimos que muitos locos têm múltiplos alelos) e que vários alelos serão selecionados contra se forem responsáveis por produtos detrimentais antes da reprodução. Esta seleção pré-reprodutiva ocorre independentemente de qualquer efeito benéfico que o alelo possa conferir em idades pós-reprodutivas. Consequentemente, os alelos que foram retidos no conjunto gênico são aqueles associados a melhora da sobrevivência, crescimento, desenvolvimento e maturação até a idade reprodutiva, independente de qualquer efeito detrimental que eles possam ter. Alelos com efeitos benéficos cedo na vida, mas com efeitos detrimentais após a idade de máxima probabilidade de reprodução, são ditos que exibem pleiotropia antagonista. Tais alelos poderiam melhorar a maturação, a aquisição da máxima probabilidade de reprodução e subseqüente sucesso reprodutivo, mesmo assim, ainda poderiam predispor seus portadores a degeneração física ou perda de

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função após o ponto máximo de reprodutividade, o qual se situa durante a meia-idade. Em 1962, J.V. Neel propôs que os genes “empreendedores” foram incorporados ao genoma humano devido a sua vantagem seletiva sobre outros menos “empreendedores” durante as fases iniciais de evolução humana. Genes empreendedores predisporiam seus portadores a um mais eficiente aproveitamento de fontes escassas de seus ambientes (dieta). De acordo com Neel, estes genes poderiam aumentar a eficiência de extração de energia e armazenamento de modo que, em tempos de fartura, mais energia poderia ser estocada por aqueles com estas predisposições do que aqueles que não as tinham. Subsequentemente, durante o tempo das “vacas magras” os indivíduos portadores de genes empreendedores teriam uma vantagem usando energia previamente estocada para manter a homeostase, enquanto aqueles sem os genes empreendedores (thrifty genes) estariam em desvantagem. Neel (1962, 1982) aplicou este modelo a energia, metabolismo da glicose e diabetes mellitus não dependente de glicose (NIDDM). Consequentemente, a generalização do modelo dos alelos empreendedores à dieta múltipla e aos componentes metabólicos (por ex. colesterol, sal, ácidos graxos essenciais) é óbvia (Crews and Gerber 1994). Combinando genótipos empreendedores com pleiotropia antagonista se produz o “modelo gênico pleiotrópico/empreendedor” (Crews and Gerber 1994). Este modelo fornece uma base teórica que pode ajudar na explicação de múltiplas CDDs e alguns padrões de senescência nos humanos. Um modelo gênico pleiotrópico/empreendedor sugere que algumas CDDs ocorreriam secundariamente a excessiva acumulação de uma fonte inicialmente escassa, mas agora abundante. Tais fontes provavelmente incluem calorias, gorduras, proteínas, colesterol e sal, em adição a energia da glicose como é descrita no modelo original de Neel. O modelo gênico pleiotrópico/empreendedor também implica que outro grupo de CDDs poderia ocorrer secundariamente para diminuir a disponibilidade metabólica assim como da dieta do que era antes uma fartura. As fontes que provavelmente mostram tal relação inversa incluem o cálcio, fibras, ácido ascórbico e antioxidantes. Seria improvável que genes empreendedores para extração ou retenção de fontes naturalmente abundantes aumentassem sob seleção direta. Consequentemente, se níveis fisiologicamente disponíveis naturalmente predispuseram a um nível de toxicidade que reduziu o sucesso reprodutivo, a seleção natural atuaria reduzindo os mecanismos de extração e retenção. Durante a evolução hominida estes compostos provavelmente eram abundantes em todas as dietas pré-agriculturais. Eles estão, contudo, menos disponíveis hoje em dia, numa sociedade cosmopolita, mas subsistem nos produtos alimentares artificiais, processados ou produzidos em massa. Genótipos empreendedores, benéficos durante a juventude e a maturidade, predispõem à melhora da extração metabólica, produção endógena ou retenção conservativa de uma fonte escassa. Assim, sua eficiência continuada, ou empreendibilidade, durante a meia idade e idade pós-reprodutiva conduz a um efeito pleiotrópico detrimental que predispõe os indivíduos a CDDs. Por exemplo, muitas fontes que eram abundantes e agora são escassas nas dietas devido às modificações socioculturais (p. ex. processamento de grãos, preservação de alimentos, desejos sociais), contribuíram para uma relativa escassez fisiológica de muitos nutrientes outrora abundantes e expuseram a porção biológica da humanidade pobremente desenvolvida para extração, conservação ou processos de reabsorção, resultando em condições tais como osteoporose, bócio e câncer. Este modelo gênico pleiotrópico/empreendedor de CDDs pode ser aplicado em dois níveis. Primeiro, fatores específicos de risco para CDDs ocorreriam secundariamente a acumulação (empreendimento) ou escassez/perda (não empreendimento) de nutrientes específicos, metabólitos, armazenamento ou depósito. Segundo, algumas CDDs resultariam de pleiotropia

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antagônica de genótipos empreendedores com alto valor seletivo durante as fases de desenvolvimento e de reprodução que estão associados com debilitação ou fatores de risco de CDDs nas décadas seguintes. Fisiologicamente, os seres humanos são o produto de mais de 65 milhões de anos de evolução primata e cerca de 5 milhões de evolução e adaptação a um nicho ecológico móvel, bípede, onívoro, com uma dieta composta de fibras, baixa gordura, algumas plantas caloricamente limitadas, grãos, nozes, frutos, raízes e vegetais assim como insetos e proteínas de carne em decomposição e algumas presas animais (Cohen 1989). Tal dieta era pobre em colesterol, gordura e sal. Não continha açúcar refinado ou grãos e não expunha os humanos a nitratos e superalimentação. Nossos ancestrais não eram expostos a poluição ou fumaça de cigarros. Quando nossa forma humana moderna apareceu (Cro-Magnon), 35 a 45 mil anos atrás, a expectativa de vida era menos de 20 anos, pouquíssimos indivíduos atingiam 45 anos e os mecanismos adaptativos para a retenção e conservação das fontes escassas (calorias, colesterol, sal e gordura) provavelmente já estariam desenvolvidas. Inversamente, os mecanismos adaptativos para a retenção das fontes abundantes (cálcio, vitamina C, fibras) ou a eliminação de substancias químicas não existentes (bifenois policlorados, nitratos, n-butil acetato) nunca foram desenvolvidos. Hoje, mecanismos genéticos bem desenvolvidos provavelmente são suporte de numerosos fatores de risco para CDDs incluindo hipertensão sensível a sal, arteriosclerose, obesidade, hiperlipidemia e longevidade. Muitos de tais fatores de risco e condições mórbidas aparecem junto às síndromes (Crews and Gerber 1994; Crews and James 1991). Recentemente os pesquisadores têm nomeado tais fenômenos como Síndrome Metabólica, Síndrome X ou Síndrome do Novo Mundo (DeFronzo e Ferrannini 1991; Ferrannini et al. 1991; Reaven 1988; Weiss et al.. 1984). Estas síndromes provavelmente, representam múltiplos locos genéticos codificando para proteínas com efeitos diretos, secundários ou múltiplos sobre o fenótipo do individuo. Assim, o genoma provavelmente codifica múltiplas proteínas pleiotrópico /empreendedoras que predispõem os indivíduos a específicos ou múltiplos fatores de risco ou que acelerem o progresso da doença. Junte-se aos genes ou complexos gênicos para doenças específicas, os alelos que aumentam a suscetibilidade às doenças, através de sua influencia fenotípica sobre os fatores de risco, constituindo um mecanismo adicional de geração de CDDs. Estes últimos podem ser vistos como variantes de dois tipos: as que aumentam e as que diminuem a longevidade. Na falta de termos mais precisos podemos descrever as variantes que aumentam a sobrevivência do individuo como “vitalidade”, e aquelas que diminuem a sobrevivência individual como “fraqueza” (VaupeI et al. 1979; Manton e StalIard 1984; Weiss 1989). Como exemplo, qualquer variante em um loco ou múltiplos locos que predisponha a uma resposta ao estresse, com baixa à moderada pressão sangüínea, pode ser vantajoso em sociedades cosmopolitas. Aquelas variantes que predispõem a uma rápida resposta de pressão sangüínea pode aumentar o risco de doença hipertensiva crônica ou doença cardiovascular e, consequentemente, aumentar a “fraqueza”. Embora o polimorfismo não esteja estreitamente relacionado aos níveis de pressão sangüínea uma seleção dependente da idade poderia estar ocorrendo sobre os locos envolvidos. A suscetibilidade de alelos a CDDs nem sempre pode produzir proteínas que mostram uma maior diferença no tocante a levar a termo a sua função primaria. Em vez disso, proteínas removidas da manutenção direta de sua capacidade funcional e homeostase do sistema podem ser os principais contribuintes para os processos que levam a CDDs. Por exemplo, a insulina e variantes da proteína receptora da insulina podem ter pouco efeito nos níveis circulatórios da glicose e na diabetes porque cada uma completa sua função primaria adequadamente. O receptor da insulina substrato-

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I, amilina ou glicoquinase são proteínas não diretamente responsáveis pela manutenção dos níveis de glicose, mas podem estar associadas mais estreitamente a diabetes e aos níveis de glicose circulante devido a sua associação menos direta com a homeostase da glicose.

As primeiras observações clínicas sobre a síndrome metabólica (SM) correspondem aos trabalhos publicados na década de 1920 pelos médicos Eskyl Klyn (Nilsson S. 2001) e Gregório Marañón (Marañón G. 1940), que encontraram em alguns dos seus pacientes uma associação entre hipertensão arterial e diabetes mellitus. Anos depois, em 1947, Vague descreveu a importância e associação da obesidade central (abdominal) com as anormalidades metabólicas associadas com diabetes tipo 2 (DM2) e doenças cardiovasculares (DCV) (Vague J. 1947.). Já em 1988, Reaven definiu como síndrome X a junção de uma série de fatores de risco para as DCV (Reaven GM. 1988), sendo a resistência insulínica (RI) o ponto de partida para o estabelecimento de tais fatores. Dentre os fatores de risco para as DCV presentes nessa síndrome, destacam-se dislipidemia (especialmente hipertrigliceridemia, baixo HDL-c e aumento nas partículas pequenas e densas do LDL), hipertensão, distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono e obesidade (particularmente obesidade visceral) (Scott CL. 2003; Isomaa B. 2003; Miranda PJ, et al 2005). O conceito de que a RI e suas anormalidades metabólicas associadas levam a um elevado risco para doenças macrovasculares propiciou o aparecimento de variadas denominações para essa junção de comorbidades, tais como síndrome metabólica, síndrome dismetabólica, síndrome X, quarteto letal, síndrome cardiometabólica, dentre outras. Também se encontram presentes nessa síndrome importantes vetores pró-aterogênicos ou condições relacionadas a risco cardiovascular, dentre os quais se destacam as citocinas pró-inflamatórias, o fenômeno de hipercoagulabilidade e a microalbuminúria (Tabela 1) . No momento não existe uma definição mundialmente aceita para a SM. Várias são as Sociedades que postulam critérios para a sua definição e diagnóstico, se destacando as da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Alberti KG e Zimmet PZ, 1998), European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) (Balkau B e Charles MA, 1999), National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) (NCEP, 2001) e recentemente da International Diabetes Federation (IDF) (The IDF, ver URL). Entretanto, cada uma dessas Sociedades apresenta diferentes formas de avaliação e definição dessa condição, com será visto posteriormente. Tabela 1. Componentes associados à Síndrome Metabólica 1. Resistência insulínica 8. Disfunção endotelial 2. Hiperinsulinemia 9. Inflamação 3. Obesidade (sobretudo visceral) 10. Hipercoagulabilidade 4. Disfunção do adipócito 11. Microalbuminúria 5. Dislipidemia 12. Doença hepática (esteatohepatite não

alcoólica) 6. Distúrbio no metabolismo dos hidratos de carbono

13. Síndrome dos ovários policísticos

7. Hipertensão arterial 14. Aterosclerose Várias são as Sociedades que postulam critérios para a definição e

diagnóstico da SM. Na verdade, elas reconhecem os mesmos fatores de risco, entretanto estabelecem discretas diferenças no tocante ao efetivo diagnóstico. Dentre as tantas propostas de diagnóstico, se destacam as propostas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Alberti KG, Zimmet PZ. 1998), pelo European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) (Balkau B, Charles MA. 1999), pelo National Cholesterol Education Programme Adult Treatment

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Panel III (NCEP ATPIII) (NCEP, 2001) e recentemente pela International Diabetes Federation (IDF) (ver URL) (Tabela 2). Nas definições da OMS e EGIR existe a concordância em se colocar intolerância à glicose e RI como componentes fundamentais, entretanto nos critérios do NCEP ATP III e da IDF essas alterações não são incluídas. Além disso, os pontos de corte de alguns dos componentes diferem entre as diferentes proposições.

No tocante aos diferentes critérios para diagnóstico da SM, aqueles propostos pela OMS parecem melhor estabelecidos para fins de pesquisa, enquanto as do NCEP ATP III e, sobretudo, da IDF são mais adequados para o uso na prática clínica. Isso se deve ao fato de que, nos critérios da OMS, existe a necessidade de se realizar o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico naqueles que não sejam diagnosticados como portadores de tolerância diminuída à glicose, glicemia de jejum alterada ou diabetes tipo 2. Em adição a esse parâmetro, o diagnóstico de SM é feito quando pelo menos mais 2 dos componentes a seguir são encontrados: (a) PA > 160/90 mmHg ou hipertensão tratada com medicamento, (b) triglicérides > 150 mg/dl e/ou HDL-c < 35 mg/dl para homens / < 39 mg/dl para mulheres, (c) índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m² ouv relação cintura-quadril > 0,9 para homens e > 0,85 para mulheres, (d) microalbuminúria presente (> 20 µg/min) ou relação albumina creatinina na urina > 20 mg/g.

Nos critérios do NCEP ATP III e IDF não é fundamental a presença de intolerância à glicose, DM2 ou RI avaliada pelo clamp euglicêmico hiperinsulinêmico para o diagnóstico de SM. A avaliação da circunferência abdominal, pressão arterial, além de perfil glicêmico e de lipídeos em jejum é suficiente para estabelecer ou não o diagnóstico. No caso do NCEP ATP III, indivíduos que apresentem pelo menos 3 dos seguintes quadros preenchem os critérios diagnósticos: (a) circunferência abdominal >102 cm para homens e 88 cm para mulheres, (b) PA > 130/85 mmHg, (c) triglicérides > 150 mg/dl, (d) HDL-c < 40 para homens e < 50 para mulheres, (e) glicemia de jejum > 110 mg/dl. As principais diferenças entre os critérios sugeridos pelo NCEP ATP III e IDF têm como base a seleção dos pacientes a serem avaliados e alguns pontos de corte para os diversos fatores de risco. Quanto à seleção dos pacientes a serem avaliados, enquanto no NCEP ATP III, circunferência abdominal, pressão arterial, triglicérides, HDL-c e glicemia de jejum devem ser estudados em todos os indivíduos selecionados, dando diagnóstico àqueles com 3 ou mais fatores de risco alterados, no caso do IDF, só aqueles com medidas de circunferência abdominal além dos pontos de corte estabelecidos devem ter avaliação dos demais fatores de risco (pressão arterial, triglicérides, HDL-c e glicemia de jejum), sendo diagnosticados aqueles com pelo menos mais dois fatores de risco alterados. Quanto aos valores sugeridos, existem diferenças em 2 parâmetros: circunferência abdominal e glicemia de jejum. Enquanto o NCEP ATP III propõe circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres, no caso da IDF esses valores variam de região para região do planeta, sendo, no caso dos países da América do Sul, > 90 cm para homens e > 80 cm para mulheres. Quanto à glicemia de jejum, enquanto o NCEP ATP III utiliza valores > 110 mg/dl, a IDF preconiza glicemia de jejum > 100 mg/dl ou diabetes tipo 2 previamente diagnosticados. Tabela 2. Comparação entre os critérios diagnósticos da síndrome metabólica

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OMS Resistência à Insulina, TDG, GJA ou DM2 mais 2 fatores de risco (8): IMC > 30 kg/m2 e/ou RCQ Homens > 0.90 Mulheres > 0.85 Triglicérides > 150 mg/dl e/ou HDL-c Homens < 35mg/dl Mulheres < 39mg/dl Taxa de exc reção de albumina ≥ 20 mg/min ou Relação Alb/Cr ≥ 20 mg/g PA > 160/ 90 mm Hg ou tratamento antihipertensivo

EGIR Resistência à Insulina mais 2 fatores de risco (9): Circunferência abdominal Homens > 94 cm Mulheres > 80 cm Triglicérides > 176 mg/dl e/ou HDL-c < 39mg/dl PA > 140/90 mm Hg ou tratamento antihipertensivo Glicemia de jejum > 110 mg/dl

NCEP ATP III Diagnóstico: 3 ou mais dos fatores de risco (10) Circunferência abdominal Homens > 102 cm Mulheres > 88 cm Triglicérides ≥ 150mg/dl HDL cholesterol Homens < 40 mg/dl Mulheres < 50 mg/d Pressão Arterial ≥ 130/85 mm Hg Glicemia de jejum ≥ 110mg/dl

IDF Diagnóstico: circunferência abdominal com 2 ou mais dos fatores de risco (11) Circunferência abdominal Homens > 90 cm Mulheres > 80 cm Triglicérides ≥ 150mg/dl HDL cholesterol Homens < 40 mg/dl Mulheres < 50 mg/d Pressão Arterial ≥ 130/85 mm Hg Glicemia de jejum ≥ 100mg/dl

OMS: Organização Mundial da Saúde; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP ATP III: National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III; IDF: International Diabetes Federation

A prevalência da SM é diretamente dependente do critério diagnóstico

utilizado. Caso seja utilizado o critério do NCEP ATP III, dados do US National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) estabeleceram que 23,7% dos adultos americanos preenchem os critérios diagnósticos, chegando a mais de 43% naqueles com mais de 60 anos de idade (Ford ES, et al. 2002). Posteriormente, o NHANES 1999-2000 já mostrava um crescimento para 26,7% na prevalência dessa síndrome na população adulta americana(19), até que, recentemente, o estudo ARIC, através dos critérios do NCEP ATP III, entretanto utilizando glicemia de jejum acima de 100 mg/dl, encontrou uma prevalência de 32% entre os adultos americanos, estabelecendo claro crescimento naquela população (McNeill AM, et al.2005). A SM vem se tornando cada vez mais prevalente em outras partes do mundo. Estudo usando os critérios da OMS modificado com o uso da insulina em jejum evidenciou que, na Finlândia, 38,8% dos homens e 22,2% das mulheres adultas apresentam síndrome metabólica (Ilanne-Parikka P, et al. 2004).

Similarmente ao que ocorre em indivíduos adultos, a SM vem crescendo de forma importante também em crianças e adolescentes, e, juntamente com a obesidade, levam a um incremento nas taxas de diabetes tipo 2 nessa faixa etária (Rosenbloom AL, et al. 1999.). Entretanto, estimativas de prevalência nessa população é um tanto complicada, uma vez que não existe uma clara definição nos pontos de corte dos fatores de risco para diagnóstico nessa essa faixa etária. Nos Estados Unidos, um estudo mostrou que a prevalência de SM aumentou com a importância da obesidade, chegando a 50% dos jovens severamente obesos (Weiss R, et al. 2004). Uma outra pesquisa encontrou prevalência de 4,2% de síndrome metabólica em jovens americanos entre 12 e 19 anos de idade (Cook S, et al. 2003.). Estudos em Taiwan (Wei JN, et al. 2003) e Hong Kong (Sung RY et al. 2003.) mostraram que estudantes com DM2 tinham maior IMC, colesterol e PA, quando comparados com jovens com normalidade glicêmica, sendo a síndrome metabólica evento frequentemente presente. Recentemente, adolescentes normoglicêmicos com histórico familiar

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de diabetes apresentaram uma prevalência para essa síndrome de 6% quando analisados como um todo, subindo para 24,2% naqueles que apresentavam pelo menos um fator de risco da SM e para 26,1% naqueles obesos (McNeill AM, et al. 2005; Da Silva RC, et al. 2005).

A hipótese mais aceita para descrever a fisiopatologia da SM é a que tem como base a resistência insulínica. A RI tem sido tradicionalmente definida através de uma visão glicocêntrica, ou seja, um defeito na ação insulínica resulta numa hiperinsulinemia para manter a euglicemia. Na verdade, mesmo antes desse momento já existe uma hiperinsulinemia pós-prandial. O maior colaborador para o desenvolvimento da RI é o aumento de demanda de ácidos graxos livres (AGL) na circulação. Os AGL são armazenados nos adipócitos sob a forma de triglicerídeos pela ação de uma enzima, a lipase lipoproteica. Em condições fisiológicas, a insulina tem importantes ações antilipolíticas, além de estimular a lípase lipoprotéica. O papel mais importante da insulina, no tocante à sensibilidade insulínica, é na inibição da lipólise no tecido adiposo (Jensen MD, et al. 1989.). Num estado de resistência à insulina, entretanto, perde-se capacidade de lipogênese da insulina e passa a existir a preponderância da atividade lipolítica. Os AGL circulantes, provenientes dos adipócitos através da lipólise, estão elevados em muitos estados de resistência à insulina, e tem sido sugerida sua participação na resistência à insulina através da inibição da captação de glicose, da síntese de glicogênio e da oxidação de glicose, e também da maior produção hepática de glicose (Bergman e Ader, 2000.). A gordura visceral tem um importante papel na maior disponibilização de AGL circulantes. A gordura nesse sítio é preponderantemente composta de adipócitos grandes, pouco proliferativos, mais resistentes à insulina e mais suscetíveis à lipólise. Com essas características proporciona um maior fluxo de AGL em direção ao fígado via circulação esplênica, potencializando a RI nesse órgão. Além disso, o aumento de demanda de AGL enseja também a sua deposição na musculatura, potencializando a RI periférica. Já a gordura depositada em tecido adiposo subcutâneo tem características antagônicas, sendo composta de adipócitos pequenos, mais proliferativos, com maior capacidade de armazenamento de AGL, sendo mais sensível à insulina e menos lipolítica. Além disso, o aumento de gordura periférica leva à liberação de AGL predominantemente na circulação periférica, o que pouparia o fígado dos seus efeitos diretos (Eckel RH, et al. 2005.). Quando do desenvolvimento da RI, ocorre um incremento da lipólise no tecido adiposo, com isso maior demanda de AGL circulante, que por sua vez irá inibir o efeito antilipolítico da insulina; esse fato per si gera lipólise adicional. Os AGL criam uma situação de RI, sobretudo através de 2 mecanismos: adição de substratos disponíveis e modificação da cadeia de sinalização insulínica nos mais diferentes órgãos. A resistência à insulina da obesidade e do DM2 é caracterizada por alterações em diversos pontos da via de transmissão do sinal da insulina, com redução da concentração e da atividade quinase do receptor insulínico, da concentração e da fosforilação em tirosina do IRS-1 e 2, da atividade da PI-3k, da translocação dos transportadores de glicose e da atividade das enzimas intracelulares (Pessin e Saltiel, 2000.). Em portadores de SM e DM2, o bloqueio da via PI-3k ocorre, possivelmente, através da fosforilação em serina dos receptores insulínicos e/ou dos IRSs, dificultando a fosforilação em tirosina, elo fundamental para a cascata de eventos enzimáticos de sinalização insulínica no pós-receptor. No músculo, os AGL podem deteriorar a ativação das proteínas quinases Cζ e Cλ, bem como gerar mais acetilCoA e seus derivados, como por exemplo a ceramida, gerando um quadro de deterioração na sinalização insulínica e RI. Pode também interferir com a ativação da Akt. No fígado de ratos utilizando dietas hiperlipídicas, a RI pode ser atribuída a um defeito na fosforilação em tirosina nos substratos 1 e 2 do receptor da insulina (IRS1 e

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IRS2). No fígado os AGL aumentam a produção hepática de glicose e levam a menor inibição da produção de glicose pela insulina. Portanto, os AGL circulantes estão associados à redução na fosforilação em tirosina dos IRSs, com isso dificultando a cascata de eventos na via PI-3k (Shulman, 2000.). Ainda, estudos em indivíduos obesos com ou sem DM2 (Kelley, et al. 2002.) e em parentes de diabéticos tipo 2 (Petersen KF, et al. 2004.) têm evidenciado um defeito na fosforilação oxidativa mitocondrial, que se relaciona com o acúmulo de triglicerídios na musculatura esquelética, bem como em idosos (Petersen et al. 2003.), onde se relacionou à deposição de gordura no músculo e fígado. Essas alterações, provavelmente, levam a redução no metabolismo e transporte de glicose mediados pela insulina.

Os AGL também desencadeiam as principais alterações lipídicas da SM. O fluxo aumentado de AGL para o fígado leva a um incremento na produção de partículas ricas em triglicerídios, as VLDL. O aumento das concentrações plasmáticas de triglicerídios também induz alterações morfológicas nas partículas de HDL-c, tornando-as menores e mais densas. Com essa mudança conformacional, essas partículas apresentam uma maior propensão para seu clareamento, reduzindo os níveis circulantes do HDL-c. Também ocorrem alterações estruturais no LDL-c, aumentando a concentração das partículas pequenas e densas do LDL, partículas essas potencialmente mais aterogênicas. Todas essas modificações lipídicas proporcionam o surgimento da chamada dislipidemia aterogênica, evento presente em portadores de SM e DM2, intimamente relacionada ao maior risco para eventos cardiovasculares. Além disso, a elevada demanda de AGL circulante também proporciona condições para a presença de hipertensão arterial (HA). Os AGL podem piorar os efeitos próprios da RI ante a pressão arterial e também parecem induzir vasoconstricção, proporcionando com isso, condições para o incremento da pressão arterial.

2. Hipótese de trabalho Considerando que o município de Triunfo apresenta característica de

subpopulação estruturada, onde deve aparecer certo nível de endocruzamento, além de sua inserção no Nordeste Brasileiro que aponta para características de miscigenação triíbrida, dizemos que as CDDs em estudo devem se concentrar em alguns grupos familiares. Se isto não acontecer esta população seguirá o panorama molecular esperado para toda a população nordestina com uniformidade em relação às CDDs em estudo refletindo a presença de genes pleiotrópico/empreendedores associados.

3. Objetivos OBJETIVO GERAL

Determinar o padrão de distribuição genético dos genes relacionados à síndrome metabólica e a diabetes tipo II, a prevalência e incidência destas CDDs, e propor um programa de aconselhamento medico e genético como elementos preventivos básicos para preservar o bem estar e a saúde futuras desta população.

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OBJETIVOS PARTICULARES Determinar a prevalência de síndrome metabólica e da DM2 na população adulta da cidade de Triunfo e qual a sua relação com a janela reprodutiva e longevidade. Definir a diferença entre as prevalências de DM2, obesidade e síndrome metabólica nas populações adultas, urbana e rural, do município. Estabelecer um sistema de atendimento para estas CDDs do ponto de vista evolutivo no município. Criar um banco de dados como referência para estudos futuros. Relacionar os achados locais com os encontrados na literatura com vista a elaborar estratégias de abordagem do problema.

4. Justificativa e Relevância Este é um estudo genético-epidemiológico com fins científicos, pois testa

as hipóteses apresentadas no modelo de genes pleiotrópico/empreendedores proposto na literatura e introduz a análise genético-populacional como um dos elementos estratégicos em políticas de saúde pública. Em termos sociais levamos a uma comunidade do Sertão pernambucano a tecnologia genética moderna e, na interação com a comunidade, treinamento de agentes de saúde e enfermeiras para atuarem numa nova perspectiva, agora levando em conta o estilo de vida cosmopolita do século XXI. Considerando o apoio do governo local é possível que a ação deste projeto seja duradoura o suficiente para afetar o modo de vida dos habitantes locais a longo prazo no sentido de melhorar a abordagem das CDDs.

5. Materiais e Métodos Disporemos de uma base de operações na cidade de Triunfo constante de

uma casa com repartições onde serão instaladas salas de treinamento e laboratório de análises computacionais. No momento esta casa já se encontra instalada.

Os agentes de saúde que forem colocados a nossa disposição pelo município serão treinados para entrevista com base a recolher informações para a construção de heredogramas sempre tendo em vista que é possível a revisitação. Serão analisados marcadores genéticos moleculares, como STRs e delta-ccr5, para determinar o grau de endocruzamento populacional bem como a sua estrutura genética como background para a análise das CDDs. Na realidade o município conta com 35 agentes de saúde e todos serão treinados para colaborarem com o projeto preenchendo questionários, tabelas e informando sobre ocorrências pertinentes. Muitos dados já estão relacionados nos arquivos da Secretaria de Saúde do município e com os próprios agentes. Participarão do projeto mestrandos e doutorandos que terão como tarefas a execução do projeto no tocante a organização da coleta de material, estocagem, extração de DNA, processamento laboratorial em Recife, tabulação de dados e análise sob a supervisão dos pesquisadores. As técnicas laboratoriais utilizadas para genotipagem constarão de PCR, eletroforese e interpretação dos padrões eletroforéticos.

O planejamento amostral a ser adotado será o de conglomerados em estágios considerando sexo, faixa etária e renda do chefe dos domicílios, núcleo familiar, grupo familiar, tempo de residência no município.

Para o diagnóstico de DM2, os indivíduos serão rastreados com glicemia capilar de jejum (GCJ). Os diagnósticos de diabetes, tolerância diminuída a

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glicose e glicemia de jejum alterada, serão baseados nos critérios atuais da Organização Mundial da Saúde.

Para o diagnóstico de sobrepeso ou obesidade será utilizado o Índice de Massa Corpórea (peso/altura em metros²).

Para o diagnóstico de síndrome metabólica, será utilizado o critério preconizado pela International Diabetes Federation, ou seja, analisando a circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum, triglicerídios e colesterol HDL.

Todos os indivíduos portadores de uma ou mais das condições clínicas descritas serão encaminhados aos postos de saúde para o devido acompanhamento.

Com os dados coletados nesse estudo, haverá a possibilidade de confrontação com resultados de estudos posteriores, analisando-se com isso a eficácia de medidas preventivas populacionais.

Os dados coletados nessa população do sertão pernambucano poderão ser confrontados com os obtidos de outras regiões do Estado de Pernambuco ou de outros Estados do Nordeste Brasileiro para evidenciar diferenças ou semelhanças relevantes para solução de problemas de políticas de saúde. O DNA utilizado será extraído por mini salting-out (Miller; Dykes e Polesky, 1988) de amostras coletadas a partir de raspado de mucosa oral em solução de Salina a 0,9% ou de sangue venoso utilizando ACD (ácido cítrico 0,0038M; citrato de sódio tribásico 0,075M; dextrose 0,133M) como anticoagulante, totalizando 300 indivíduos não aparentados da população do Município de Triunfo. Esta será a amostra controle. Serão usados os primers descritos por Martinson e cols. (1997) para a amplificação da região do delta-ccr5 por PCR. Os produtos da PCR serão detectados em gel de poliacrilamida, desnaturante e identificados por comparação com um marcador de peso molecular. O método de análise para as STRs (CSF1PO, HUMTH01, TPOX, vWA, D16S539, D7S820, D13S317, D18S51, D21S11, D8S1179, D3S1358, F13B, LPL, F13A01, FESFPS, FGA, D12S391, Penta E) será o mesmo utilizado para delta-ccr5, mas pelo fato de serem sistemas multialélicos demandarão um conjunto de primers para cada sistema (como descrito em Dellalibera et al. (2004). A análise estatística para, Equilíbrio de Hardy-Weinberg, subestruturação, ligação, distância genética, agrupamento, e outras análises necessárias, será realizada com os seguintes softwares disponíveis: PAUP, GDA, Dispan, Arlequim e Tree View.

O questionário básico constará de nome, data de nascimento, estado civil, número de irmãos, número de filhos, se possui diabetes, e no caso das mulheres, quanto teve o primeiro filho e o último (janela reprodutiva), local de nascimento do pai e da mãe do entrevistado.

O questionário estendido constará de todas as informações já preenchidas do básico mais as doenças degenerativas ocorrentes nos indivíduos, história de vida (se autóctone ou migrante, recém chegado ou antigo - mais de 20 anos), atividade profissional, aspirações e nível de realização de vida (satisfação com o lugar, com os acontecimentos e com suas relações com as pessoas).

Para cada individuo será apresentado um termo de consentimento informado onde ele deverá assinar por ele e por seus tutorados, se concordar.

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EPIDEMIOLOGIA GENÉTICA DA SÍNDROME METABÓLICA E DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICÍPIO DE TRIUNFO, PERNAMBUCO 19

7. Cronograma de execução e orçamento

7.1. Cronograma físico e de indicadores

Semestre Tarefas 2006-2 Instalação do serviço de atendimento a população de Triunfo para

SM e IDDM2. Coleta de dados: construção de heredogramas e tabelas. Coleta de material biológico para análise dos marcadores. Relatório do 1º semestre de atividades do projeto.

2007-1 Início da genotipagem de STRs e delta-ccr5. Atendimento de pessoal para diagnostico das CDDs em questão. Relatório do 2º semestre de atividades do projeto.

2007-2 Conclusão da genotipagem de marcadores. Analise de dados e preparação de publicação sobre a estrutura populacional. Relatório do 3º semestre de atividades do projeto.

2008-1 Análise estrutural da população quanto as CDDs e definição sobre a atuação dos genes pleiotrópico/empreendedores. Relatório do 4º semestre de atividades do projeto.

7.2. Orçamento GRUPO ITEM TOTAL POSICAO NO

PROJETO

Custeio Material de consumo

Descartáveis e reagentes 70.000,00 Genotipagem

Diárias 9.000,00 Estada em Triunfo

Serviço de terceiros 5.000,00 Exames laboratoriais extras

Manutenção de equipamentos 10.000,00 Computadores, centrifugas, termocicladores

Fita para glicemia capilar 3.200,00 Medida de glicemia

TOTAL PARCIAL 97.200,00

Capital

Seqüenciador manual para genotipagem 10.000,00 Genotipagem em gel

Balança 5.000,00 Pesagem de pacientes

Glicosímetros 7.500,00 Medidas de glicemia

Tensiômetros 4.000,00 Medida de PA

Kit para triglicerídios 20.000,00 Exame laborat.

Kit para HDL 20.000,00 Exame laborat.

Fita métrica 100,00 Medida corporal

Van Dobló 1.8 Flex 60.000,00 Deslocamento

126.600,00

TOTAL 223.800,00

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8. Infraestrutura

Além da estrutura local na cidade de Triunfo, para coleta dos dados e processamento inicial, contamos também com a estrutura do Laboratório de Genética Molecular Humana, do Departamento de Genética – CCB, UFPE. O Laboratório de Genética Molecular Humana conta com equipamentos para extração de DNA (centrifugas, banho-marias, homogeneizador), espectrofotometria (Ultrospec 2000), centrifugação (Sanyo, Hettich, Quimis), eletroforese (Hoeffer, Fontes etc), purificação de água (Desionizador, Mili-Q), termocicladores (2 Perkin-Elmer 2400, PTC100, PTC200), estufas, autoclave, preparação de soluções e demais equipamentos básicos como computadores e impressoras e material de expediente. 9. Possíveis riscos e dificuldades

Existe a possibilidade de haverem dificuldade de locomoção para o local da pesquisa (daí a solicitação do veículo). Neste caso sofreremos atrasos no tocante ao levantamento dos dados, portanto para suprir esta dificuldade, intensificaremos a coleta no primeiro e segundo semestre de execução do projeto logo que tenhamos o meio de locomoção. Se tudo correr bem o projeto será estendido para, pelo menos, mais dois anos. 10. Produtos a serem gerados Esperamos uma série de artigos de importância internacional sobre a Epidemiologia Genética de: 1. Síndrome metabólica 2. Diabetes 3. Obesidade Relatório ao governo municipal sobre as medidas definidas pela pesquisa relevantes para políticas de saúde do município. Pelo menos três cursos sobre genética humana a ser dado no município para os participantes locais do projeto. 11. Termo de concordância Todos os signatários deste projeto comprometem-se a respeitar as normas vigentes, o cronograma e, sobretudo os ideais universitários e científicos do nosso país. Recife, 05 de julho de 2006

Luiz Mauricio da Silva Rosilda dos Santos Silva

Ruy Lyra da Silva Filho Valdir de Queiroz Balbino

12. Anexos QUESTIONÁRIOS O questionário básico Nome: Data de nasc Estado civil,

número de irmãos,

número de filhos,

Loc Nasc Pai

Loc Nasc Mãe

__/___/____ __/___/____ __/___/____ Responsável: Data:___/___/___ O questionário básico (cont.) Nome: diabetes Primeiro filho Último filho Obs Responsável: Data:___/___/___ Questionário estendido Nome: Outras

doencas Autóctone Migrante

(>20 anos) Migrante (<20 anos)

Responsável: Data:___/___/___ Questionário estendido (cont) Nome: Atividade

profissional Aspirações Satisfação Relacionamento

Responsável: Data:___/___/___ Toda ficha médica está associada a um questionário (básico ou estendido).

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Termo de consentimento instruído Pesquisa: EPIDEMIOLOGIA GENÉTICA DA SÍNDROME METABÓLICA E DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO MUNICÍPIO DE TRIUNFO, PERNAMBUCO Objetivo da Pesquisa: Determinar o padrão de distribuição genético dos genes relacionados à síndrome metabólica e a diabetes tipo II, a prevalência e incidência destas CDDs, e propor um programa de aconselhamento medico e genético como elementos preventivos básicos para preservar o bem estar e a saúde futuras desta população.

Todos os dados desta pesquisa são guardados no Laboratório de Genética Molecular Humana, mantidos em termos confidenciais, e todas as informações referentes ao participante referido abaixo estarão ao seu inteiro dispor. Pelo fone/fax: 0xx81-2126.8512, por e-mail (mauricio@ufpe.br) ou pessoalmente no balcão de serviços do LGMH. Declaração Declaro que fui esclarecido(a), estou ciente e concordo em participar da pesquisa acima referida, fornecendo uma pequena amostra de sangue e informações epidemiológicas. Declaro também, que desejo ser informado dos resultados dos testes realizados.

Triunfo, ___/___/___ Assinatura

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