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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CAROLINA COVOLAN MALBURG
SAÚDE BUCAL DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS:
AÇÕES DE INTERVENÇÃO E PREVENÇÃO
ITAJAÍ (SC) 2011
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CAROLINA COVOLAN MALBURG
SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS:
AÇÕES DE INTERVENÇÃO E PREVENÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí, como requisito para obtenção do Título de Mestre. Orientadora: Profª Drª Juliana Vieira de Araújo Sandri
ITAJAÍ (SC) 2011
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AGRADECIMENTOS
À minha professora, orientadora e amiga Dra. Juliana Vieira de Araujo Sandri, por ter principalmente acreditado sempre em meu potencial e por seu carinho, dedicação, determinação, palavras de estímulo e motivação que constituíram o pilar de sustentação para que este trabalho pudesse ser concluído. Aos professores Dra. Elizete Navas Sanches, Dr. Mário Uriarte Neto e Dr. Cláudio Amante, membros da banca de sustentação, por dedicarem seu tempo e aceitarem deixar seus afazeres pessoais e profissionais para contribuírem para o enriquecimento desta pesquisa. À diretora da instituição asilar na qual se desenvolveu grande parte da pesquisa e à enfermeira responsável no local, Cristiane, por possibilitarem meu acesso aos idosos, por se mostrarem prestativas sempre que necessário e por colaborarem no deslocamento dos pacientes para tratamento odontológico no CEO da UNIVALI. Ao meu marido André, por sua paciência nos momentos que precisei de apoio, por seu carinho, estímulo, motivação e pela tranqüilidade que me foi transmitida durante todo este processo de qualificação profissional e perseguição de um ideal. Aos meus pais, pelo carinho, pela motivação e por sempre acreditarem que sou capaz, conferindo-me toda a determinação necessária para avançar em direção aos meus sonhos. Ao meu irmão André, que me ensina mais do que eu sou capaz de ensiná-lo e vibra por meu sucesso, transmitindo-me sempre a força necessária para buscar sucesso e realização. Às auxiliares de saúde bucal do CEO da UNIVALI, por terem se dedicado ao examinarmos os idosos e por demonstrarem carinho e acolhimento aos pacientes no dia a dia ao meu lado. Ao Prof. Dr. Mário Uriarte Neto, pelo carinho e atenção com que sempre me recebeu e por haver me motivado a buscar minha qualificação profissional, acreditando e apostando em meu potencial. Aos colegas do curso de Mestrado, principalmente à colega Alessandra, pela dedicação, companheirismo e amizade desenvolvidos no decorrer do curso. Aos queridos pacientes idosos minha eterna gratidão e meu carinho, por haverem acreditado em meu ideal e aceitarem fazer parte deste grande sonho, ensinando-me a valorizar pequenas coisas e viver com alegria e esperança.
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MALBURG, Carolina Covolan. SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção e prevenção. Dissertação (Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho). Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Itajaí (SC), 2011. Orientadora: Profa. Dra. Juliana Vieira de Araújo Sandri.
RESUMO
Introdução: o envelhecimento da população mundial constitui uma transformação social importante e crescente em todo o planeta. A transição demográfica dos países em desenvolvimento traz vistas para uma sociedade com predominância de idosos. Assim se faz premente que este segmento populacional disponha de serviços de atenção à saúde bucal que supram suas necessidades. Pessoas idosas residentes em instituições asilares apresentam com freqüência doenças crônico-degenerativas e capacidade funcional comprometida, tornando-se mais suscetíveis a problemas bucais. Entretanto, programas de atenção à saúde bucal, de caráter público, direcionados para os idosos têm sido relegados ao esquecimento. Especificamente, na área de Odontogeriatria, cumpre-se destacar a inexistência de dados epidemiológicos que caracterizem a saúde da população idosa institucionalizada. Objetivo: Avaliar a saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa Permanência de Itajaí (SC) proporcionando encaminhamento para resolução das alterações encontradas, com vistas à proposição de ações de saúde bucal de caráter interventivo e preventivo. Metodologia: Este estudo foi desenvolvido em etapas: inicialmente realizou-se treinamento e calibração da pesquisadora, e seqüencialmente a coleta dos índices de saúde bucal em campo e sua análise. Foram envolvidas 55 pessoas, com 60 anos ou mais, residentes em uma instituição asilar filantrópica de Itajaí. Foi realizado um exame clínico para caracterização da condição de saúde bucal desta população, aplicando-se o formulário para levantamento Epidemiológico da Organização Mundial da Saúde (1999) e uma ficha clínica para avaliação dos indicadores de saúde bucal utilizados pelo levantamento epidemiológico nacional – Projeto SB Brasil. Realizou-se a análise quantitativa para tratamento das informações e cálculo das médias e freqüências das variáveis pesquisadas. Os problemas bucais encontradas foram encaminhados e/ou tratados pela pesquisadora no Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) da UNIVALI (Itajaí, SC). Conclusão: Os resultados obtidos estabeleceram uma interrelação entre a realidade epidemiológica e demográfica da população idosa institucionalizada. Entre as patologias sistêmicas mais prevalentes, a hipertensão arterial sistêmica esteve presente em 83,60% das pessoas avaliadas. Quanto à saúde bucal, o percentual de dentes funcionais presentes foi de 36,4%, e destes, 63,49% não apresentavam necessidade de tratamento. A predominância foi de dentes perdidos, que compuseram 96,51% dos dentes examinados. Quanto ao edentulismo, 44% dos idosos eram usuários de prótese removível enquanto 56% apresentavam necessidade de prótese superior ou inferior. Os achados desta pesquisa contribuíram para o desenvolvimento da investigação a partir da construção e consolidação de um referencial teórico-metodológico, proporcionando o conhecimento da condição de saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa Permanência e o encaminhamento para a resolução das alterações encontradas, com vistas à proposição de ações de saúde bucal de caráter interventivo e preventivo.
Palavras – Chave: Idoso, Saúde bucal, Levantamento epidemiológico, Prevenção em odontologia.
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Malburg, Carolina Covolan. ORAL HEALTH OF INSTITUTIONALIZED ELDERLY PEOPLE: Practices of intervention and prevention. Dissertation (Master’s Degree in Health and Management of Work). University of Vale do Itajaí - UNIVALI, Itajaí (SC), 2011. Supervisor: Dr. Juliana Vieira de Araújo Sandri
ABSTRACT
Introduction: the aging of the world’s population has led to increasing social transformations worldwide. The demographic transition of the developing countries is leading to a society with a predominance of elderly people. Therefore, there is an urgent need for this sector of the population to have oral healthcare services that meet their needs. Elderly residents of nursing homes often have chronic diseases and impaired functional capacity, making them more susceptible to dental problems. However, public oral healthcare programs geared towards senior citizens have been neglected. In the area of Geriatric Dentistry in particular, it is important to highlight the lack of epidemiological data characterizing the health of the institutionalized elderly population. Objective: the objective of this research was to evaluate the oral health profile of elderly people living in a nursing home in the town of Itajaí (Santa Catarina), and to propose means of addressing the changes found, in order to propose oral health actions based on prevention and intervention. Methodology: this study was conducted in stages: initially, research training and calibration were carried out; this was followed by the collection of indices on oral health, in the field, and their analysis. Fifty-five people aged six or older, living in a philanthropic nursing home in Itajaí, were included in the research. A clinical examination was carried out, to characterize the oral health of this population, applying the Epidemiological survey of the World Health Organization (1999) and a medical record to evaluate the oral health indicators recommended in the national epidemiological survey - SB Brazil Project. The results were quantitatively investigated, analyzing the information and calculating the averages and frequencies of the variables found. The oral problems found were either referred for treatment, or treated by the researcher at the Center for Dental Specialties of the University of Vale do Itajaí (Univali) in Itajaí. Conclusion: The results obtained in this project establish an inter-relationship between the epidemiological and demographic realities of the institutionalized elderly population. One of the more prevalent systemic pathologies found was high blood pressure, present in 83.60% of those tested. In relation to oral health, the percentage of functional teeth present in the mouth was 36.4%, and of these, 63.49% did not require any treatment. The most prevalent item was missing teeth, making up 96.51% of the total teeth examined. In relation to tooth loss, 44% of the elderly people wore dentures, while 56% required an upper or lower denture. The findings of this research contributed to the development of the construction and consolidation of a theoretical and methodological framework, providing knowledge of the oral health condition, in order to propose and implement actions to improve the Oral Health of institutionalized elderly people.
Key words: Elderly, Oral health, Epidemiological survey, Prevention in dentistry
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Metas da OMS para os anos 2000 e 2010...........................................24 Quadro 2 - Códigos diagnósticos preconizados pelo SB Brasil 2000.....................28 Gráfico 1 - Distribuição Percentual dos Valores de CPO-D nas faixas
etárias de 35 a 44 e 65 a 74 anos.......................................................26 Gráfico 2 - Distribuição percentual dos usuários de prótese segundo o
tempo de utilização ..............................................................................37 Gráfico 3 - Distribuição do percentual dos indivíduos, segundo a faixa
etária ....................................................................................................38 Figura 1 - Representação esquemática de odontograma para levamento
do CPO-D.............................................................................................27 Figura 2 - Periodonto hígido e alterado. ...............................................................30 Figura 3 - Ficha de Registro .................................................................................39 Figura 4 - Esquema da articulação do SB Brasil com a Política de Saúde
e o SUS................................................................................................45 Figura 5 - Processo de coleta de dados e suas etapas........................................65
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................7 1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................9 2 OBJETIVO DA PESQUISA....................................................................................14 2.1 Objetivo geral ......................................................................................................14 2.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................14 3 EMBASAMENTO TEÓRICO..................................................................................15 3.1 O perfil do envelhecimento no Brasil e no mundo ...............................................15 3.2 Saúde e doença bucal do idoso ..........................................................................17 3.2.1 Cárie Dental .....................................................................................................23 3.2.2 Doença Periodontal ..........................................................................................28 3.2.3 Alterações de tecidos moles.............................................................................31 3.2.4 Edentulismo e uso de próteses ........................................................................33 3.3 Ações em saúde bucal e políticas públicas .........................................................40 4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................48 4.1 Tipo de estudo.....................................................................................................48 4.2 Sujeitos pesquisados ..........................................................................................48 4.3 Local da investigação..........................................................................................49 4.4 Aspectos éticos ...................................................................................................49 4.5 Procedimentos de coleta e análise dos dados ....................................................51 4.6 Síntese propositiva de atenção à saúde bucal dos idosos..................................66 5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS...........................................67 5.1 Artigo 1 ................................................................................................................67 5.2 Artigo 2 ................................................................................................................87 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................103 7 REFERÊNCIAS....................................................................................................107 APÊNDICES ...........................................................................................................117 ANEXOS .................................................................................................................126
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APRESENTAÇÃO
Esta dissertação foi estruturada de acordo com as orientações contidas no
regulamento interno do Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí, que regulamenta a formatação de trabalhos de
conclusão do curso.
Trata-se de um estudo descritivo/exploratório com abordagem quantitativa,
inserido no Grupo de Pesquisa ARGOS: Educação na Saúde e Gestão do Trabalho,
linha de pesquisa “Promoção e educação na saúde”, organizada de acordo com os
tópicos descritos a seguir.
O estudo é composto de: introdução, que discorre acerca da aproximação
com o objeto de estudo, bem como as inquietações que encaminharam para a
realização do mesmo; objetivos; embasamento teórico, elaborado a partir da
triangulação de temas relacionados ao objeto de estudo, englobando o perfil do
envelhecimento no Brasil e no mundo, saúde e doença bucal do idoso e ações em
saúde bucal e políticas públicas. Posteriormente seguem a descrição metodológica
que teve como base o Projeto SB Brasil, e a apresentação e discussão dos
resultados na forma de dois artigos conforme explicação abaixo.
O primeiro artigo trata de apresentar uma avaliação da saúde bucal do idoso
institucionalizado e será submetido à Revista Panamericana de Salud Publica.
Discorre sobre aspectos relevantes ao perfil dos idosos institucionalizados em
relação à idade, gênero, grupo étnico, tempo de moradia na instituição asilar, saúde
sistêmica, grau de dependência e uso de medicamentos, além da caracterização do
seu perfil da saúde bucal através de exame intrabucal.
O segundo artigo discute a política de saúde bucal do idoso institucionalizado
como um direito a ser implantado e será submetido aos Cadernos de Saúde Pública.
Trata de descrever as necessidades de tratamento odontológico dos idosos
institucionalizados, relacionando-as a ações pautadas na prevenção, intervenção e
recuperação da saúde bucal através da implementação de políticas públicas.
Por fim, as considerações finais apresentam uma reflexão a respeito dos
aspectos relevantes à saúde bucal dos idosos residentes em instituições de longa
permanência, sua relação com condições sistêmicas, prática de polifarmácia,
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comprometimento da capacidade funcional, idade e gênero, relacionando-os como
um conjunto de fatores influenciados pelas políticas públicas de saúde regentes.
Discorre sobre a condição de saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa
Permanência e propõe ações e práticas odontológicas voltadas para a faixa etária
situada acima dos 60 anos.
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1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento foi se enaltecendo e surgindo propriamente em sua
concepção desde os primórdios da humanidade, marcando a história através das
primeiras representações gráficas do envelhecer ligado à fragilidade. O modo de
expressão de conhecimentos e ideais na época era demonstrado pelo hieróglifo, e o
significado de envelhecer foi ilustrado nos anos 2800 - 2700 a.C., representado por
uma figura humana em decúbito dorsal debilitada, conforme ideograma encontrado
(LEME, 1996).
O marco da velhice durante a história da humanidade revelou que aos idosos
devia-se veneração e respeito, sempre se pautando no fato de que pessoas mais
velhas e mais experientes detinham conhecimento e credibilidade. Estes valores
acabaram sendo dissipados no decorrer do tempo e na “evolução” das culturas
humanas (LEME, 1996; NETTO; PONTE, 1996).
O envelhecimento constitui um processo biológico, isento de definição
precisa, alinhavado por uma gama de experiências aliadas à genética, provendo ao
idoso sua singularidade. Este artifício tão particular demanda atenção diferenciada e
especial, de amplitude multiprofissional e integral (CAMPOSTRINI, 2004).
A velhice é um processo de dimensão existencial regido por toda uma história
de vida, influenciando diretamente o relacionamento do indivíduo com o tempo e
com o mundo. Seu início tem sua definição variável para as distintas sociedades,
culturas, épocas e locais (BEAUVOIR, 1990). A sociedade moderna
lamentavelmente insere o envelhecimento em seu cotidiano como perda de
autonomia e aumento de encargos. O respeito e tradição cultural da obediência aos
mais velhos estão sendo reduzidos progressivamente, e os valores pautados no
engrandecimento dos idosos tende a anulá-los, com nítida inversão de valores.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como idoso, nos países em
desenvolvimento, o indivíduo que tem 60 anos ou mais. E vem estimulando
pesquisas de saúde bucal em países desenvolvidos e em desenvolvimento, para
reduzir os fatores de risco e os efeitos de doenças bucais na saúde geral do
paciente idoso. Muitas pesquisas deverão ser realizadas para avaliar a interrelação
entre a saúde bucal e geral, a implicação psicossocial na saúde bucal e a qualidade
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de vida do idoso (PETERSEN; YAMAMOTO, 2005).
O Brasil, à semelhança dos diversos países do mundo, está envelhecendo
rapidamente. A população idosa, considerada como aqueles indivíduos com mais de
60 anos, compõe hoje o segmento populacional que mais cresce em termos
proporcionais. Se considerarmos do início dos anos 80 até o final do século,
observaremos um crescimento da população idosa em mais de 100%, e até o ano
2025 seremos a sexta maior população idosa do mundo em números absolutos, com
mais de 30 milhões de pessoas nesta faixa, representando quase 15% da população
total. Estima-se que após o ano 2010, o número de idosos no mundo aumente tão
rapidamente que, em 2035, uma em cada quatro pessoas no mundo tenha mais de
60 anos (CORMACK, 2002).
Com a elevação da expectativa média de vida, temos: o avanço da medicina
e a melhora na qualidade de vida. As desigualdades econômicas e sociais entre os
países industrializados e em desenvolvimento, bem como o desnível social de cada
nação, influem diretamente nas condições de saúde da população (IBGE, 2004).
Os impactos do aumento do número de idosos de maneira expressiva em
nosso país geram conseqüências percebidas rapidamente pelo setor da saúde. A
demanda de pessoas idosas por serviços de saúde cresce desenfreadamente, ao
passo que a oferta destes serviços se faz insuficiente. Este processo é influenciado
por questões econômicas e sociais, sendo que a família é vista como sociedade,
base e o mais efetivo vínculo com a saúde e a normalidade (LEME; SILVA, 1996).
Como estes processos ocorrem progressiva e ininterruptamente, evidencia-se
a premente necessidade de encontrar alternativas à tendência universal de
institucionalização em longo prazo de idosos brasileiros, de maneira a absorver este
segmento populacional nos setores social e de saúde, provendo-lhes um envelhecer
digno (BRITO; RAMOS, 1996).
As reconhecidas perspectivas de médio e longo prazo na transição
demográfica e epidemiológica deste país acompanham a evidenciação de uma
elevação expressiva da prevalência de patologias crônicas e perda da
autossuficiência para realização das atividades de vida diária (AVDs).
Conseqüentemente, considerando-se agravantes os aspectos deficientes de origem
social, econômica e cultural à cronologia do envelhecimento, os idosos se tornam
mais vulneráveis a doenças, inclusive bucais (CAMPOSTRINI, 2004).
O resultado do aumento significativo da população idosa torna o sistema de
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saúde vulnerável e despreparado para suprir sua demanda, considerando-se a falta
de infraestrutura, conhecimento e capacitação adequada e específica para atender
os idosos de maneira resolutiva. A classe odontológica precisa reconhecer esta
grande demanda e se qualificar para sustentar a atenção globalizada dos problemas
do envelhecimento de maneira integral, interando-se com outras áreas da saúde, e
desta forma proporcionando a este segmento populacional, a melhores condições de
saúde, prevenção de problemas bucais e reabilitação (MELLO, 2005).
Já na minha graduação em Odontologia na Universidade do Vale do Itajaí
procurei analisar o impacto das ações em saúde bucal voltadas à parcela idosa da
população. Escassos serviços vêm sendo implementados neste campo, desde
então, até os dias atuais. Após minha inserção na Saúde Pública através de
Concurso público Municipal, iniciei a prestação de serviços odontológicos de
atenção básica em unidade de saúde, momento em que pude perceber a carência
de serviços odontológicos para idosos e a demanda reprimida desta parcela
populacional por tratamento. A observação da nova realidade populacional e seu
impacto em termos sociais, econômicos e culturais, direcionou-me a aprofundar
minha qualificação enquanto cirurgião-dentista para maximizar a resolubilidade dos
novos e crescentes problemas bucais apresentados pelo segmento da população
idosa. Após participar de congressos com a abordagem da “Odontologia para
idosos”, freqüentei o Curso de Especialização em Odontogeriatria na Universidade
Federal do Paraná, fato que contribui imensamente na abordagem segura e eficiente
de pacientes idosos, independente de sua condição sistêmica.
A Odontogeriatria é o ramo da odontologia direcionado aos idosos, através da
prevenção, diagnóstico e tratamento das alterações bucais (agudas ou crônicas),
além de permitir conforto funcional (VERAS, 1994).
Aprimorar-me nesta área aperfeiçoou a qualidade de meu trabalho técnico e a
ânsia em contribuir para a formulação de Políticas de Saúde Bucal direcionadas aos
idosos dentro do Município em que resido (Itajaí, SC). Trabalhando como odontóloga
clínica geral em uma Unidade Básica de Saúde e conhecendo a realidade em
termos de ações de saúde bucal, tenho observado muitos idosos desassistidos
nesta área, o que resulta em condições precárias de mastigação, nutrição, bem
estar, auto-estima e saúde sistêmica.
Com o aumento quantitativo do número de idosos, bem como da estimativa
de vida desta população no Brasil, justificou-se a necessidade de atuar no
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atendimento à saúde deste grupo de forma mais ativa, já que a população idosa tem
sido sistematicamente excluída das programações de saúde bucal em nível coletivo.
Assim, enfatiza-se a atuação da classe odontológica de modo a organizar e
desenvolver pesquisas e ações que ampliem o acesso aos serviços para melhorias
das condições de vida da população, enaltecendo a prática preventivista (ROSA et
al., 2008).
A escassez de ações voltadas à saúde bucal de pessoas idosas revela um
problema de agravo à saúde pública, sem suplementação de integralidade na
atenção deste segmento populacional, resultando em condutas seguidoras de
iniqüidade na solução de agravos de origem bucal. Este viés requer dados
estatísticos e informações que tornem os profissionais de saúde, exímios
conhecedores da complexidade do processo que envolve saúde, e seu envolvimento
com seqüelas sociais, biológicas, econômicas e culturais, para sanar as
necessidades reais dos idosos em questão. Esta demanda incide sobre a
necessidade de realizarmos pesquisas visando propor ações em saúde bucal
voltadas aos idosos.
A desconexão entre a saúde bucal e a sistêmica, influenciada por fatores
extrínsecos, contraria todos os princípios que norteiam a obtenção de uma vida
saudável. O cirurgião-dentista deve estar preparado para absorver seu novo perfil de
pacientes, idosos com dentes presentes. Comumente assisto a colegas que
desvinculam estes dois indicadores e acabam contribuindo negativamente para o
estabelecimento de um paradigma integrador e multidisciplinar na atuação
profissional.
No intuito de conhecer os principais problemas de saúde bucal encontrados
na população idosa institucionalizada de Itajaí e contribuir com a melhora das
condições bucais desta faixa etária, discorremos uma síntese propositiva de ações
destinadas a minimizar fatores que interferem na qualidade de vida dos idosos, de
âmbito muldisciplinar e multifatorial, conferindo visibilidade a um envelhecer digno.
Cumpre ressaltar que nesta pesquisa, após a identificação dos problemas bucais, o
encaminhamento e/ou tratamento odontológico de ação básica contemplou os
idosos avaliados.
O conhecimento dos reais problemas que atingem a saúde bucal dos idosos
institucionalizados em uma Instituição de Longa Permanência e das conseqüências
e limitações que causam no dia a dia desta população permite o estabelecimento de
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políticas de saúde que de forma segura e eficaz primem pelo bem estar físico e
emocional dos idosos, reduzindo danos e desconfortos bucais, proporcionando-lhes
melhores condições de alimentação, nutrição, autoestima e qualidade de vida
minimamente digna.
Neste sentido, esta pesquisa esteve respaldada nas seguintes questões:
− Como está a saúde bucal dos idosos em uma Instituição de Longa
Permanência de Itajaí (SC)?
− Quais são as ações necessárias para a saúde bucal dos idosos
institucionalizados que atendem à prevenção, tratamento odontológico e
manutenção de sua saúde bucal?
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2 OBJETIVO DA PESQUISA
2.1 Objetivo geral
Avaliar a saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa Permanência de
Itajaí (SC) proporcionando encaminhamento para resolução das alterações
encontradas, com vistas à proposição de ações de saúde bucal de caráter
preventivo e curativo.
2.2 Objetivos Específicos
− Caracterizar o perfil dos idosos residentes quanto à idade, gênero, grupo
étnico, tempo de institucionalização, alterações sistêmicas, medicamentos
em uso e capacidade funcional.
− Verificar as condições de saúde bucal com relação à presença de lesões
em tecidos moles, cáries dentais, doença periodontal, edentulismo e
necessidade do uso de próteses removíveis.
− Assegurar nos aspectos éticos as condições para a resolução dos
problemas bucais encontrados durante a avaliação odontológica,
buscando possibilidades e identificando parcerias para a realização do
tratamento odontológico.
− Propor ações visando à prevenção, intervenção e recuperação da saúde
bucal dos idosos institucionalizados.
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3 EMBASAMENTO TEÓRICO
3.1 O perfil do envelhecimento no Brasil e no mundo
A questão do envelhecimento humano tem sido tema de estudos e quiçá, de
preocupações, no mundo e em especial no Brasil. Em meados de 1945, a
expectativa de vida ao nascer mal chegava aos 43 anos. Já em relação ao século
XXI, expectativa de vida média do brasileiro em 2004 era de 71,7 anos. Entre 1991 e
2007, a expectativa ao nascer da população do Brasil aumentou cinco anos e meio.
(PASTRE, 2007).
O envelhecimento tem sido definido de diversas maneiras por diferentes
autores. Há aqueles que definem o envelhecimento como um processo biológico,
outros como um processo patológico, ou sócio-econômico ou psicossocial. A
verdade é que cronológica e psicologicamente analisando, existem divergências
entre os idosos, evidenciando a idade como limite arbitrário e impreciso do processo
contínuo de envelhecimento (VERAS, 1994).
Considera-se idosa a pessoa que apresenta 60 anos ou mais em países
emergentes; em países desenvolvidos essa idade passa a ser de 65 anos
(OMS/OPAS, 1984).
No Brasil, o Estatuto do Idoso apresenta a Lei 8842/94, que dispõe sobre a
Política Nacional do Idoso, o qual diz no seu artigo 2˚: “Considera-se idoso, para
todos os efeitos desta lei, a pessoa maior de 60 anos de idade.” (BRASIL, 2003, p.
70).
Kalache (2007), Ramos (2003) e IBGE (2001) assumem que a população
idosa é a mais crescente, e que no Brasil, estamos passando por um momento de
transição demográfica, o que nos destaca em relação à média mundial.
Verifica-se no Brasil um crescimento absoluto e relativo da população idosa
ao longo dos últimos anos, conseqüência esta da redução das taxas de mortalidade
e de fecundidade. A esperança média de vida ao nascer no Brasil era de 67,7 anos
em 1993 e chegou a 71,3 anos em 2003, com aumento do número de idosos de 16,
milhões (9,3%) para 16,7 milhões (9,6%) de 2002 para 2003. Tal fato se deve
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especialmente aos avanços na saúde e no saneamento básico (IBGE, 2005).
A transição demográfica pela qual este país está passando pode ser
justificada especialmente devido aos avanços na saúde, no saneamento básico, e
principalmente, à redução das taxas de fecundidade. Neste contexto, a medicina
preventivista, não mais estritamente arraigada a uma prática alicerçada no modelo
biomédico, aplica programas e ações voltados à qualidade de vida e
conseqüentemente à redução das taxas de mortalidade infantil ou prematura,
elevando a expectativa de vida (IBGE, 2004).
Ainda a OMS aponta nas estatísticas sanitárias mundiais, levantadas em
2006 e publicadas em 2008, a esperança média de vida ao nascer de homens e
mulheres no Brasil, correspondem a 68 e 75 anos respectivamente. Nesse sentido,
aponta-se uma questão forte de gênero, uma vez que dos 15 aos 60 anos, a
probabilidade de morrer difere entre homens e mulheres, uma vez que morrem por
mil habitantes, cerca de 230 homens e 121 mulheres nesse faixa etária. Tal fato,
discutido conforme estudos recentes sugerem que homens estão mais expostos à
violência, assim como tendem a cuidar menos de sua saúde, conseqüência da
educação tradicional da masculinidade (OLIVEIRA et al., 2006).
Voigt (2002) salienta que o impacto do envelhecimento populacional dar-se-á
de forma muito mais evidente em países em desenvolvimento, evidenciando a
dificuldade de equacionar a interferência deste fenômeno nos sistemas de saúde,
muitas vezes alicerçados em uma estrutura sócio-econômica deficiente.
Segundo Kalache (2007), a realidade de nossa nação deparar-se-á com um
notável aumento da população idosa, a qual alcançará mais do que o dobro do
número de idosos atual em cerca de 20 anos. O desafio deste século incipiente será
assegurar a esses idosos um envelhecer digno com qualidade de vida.
Engel (1977), em seu modelo biopsicossocial, intervém no campo da atenção
ao idoso, permitindo a ampliação da contribuição da gerontologia. Ramos (2003)
conceitua a saúde das pessoas idosas como a manutenção da autonomia,
independentemente da existência de morbidades crônicas (controladas). O
envelhecimento saudável caracteriza-se como em triângulo no qual existe uma
interdependência em todas as variáveis, ou seja, é a interação entre saúde física e
mental, independência nas atividades de vida diária e integração social,
considerando-se suporte familiar e independência econômica (RAMOS, 2003).
Com o incremento quantitativo dos idosos em escala mundial, muitos países
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convivem hoje com idosos de diversas gerações, os quais apresentam minimamente
diferentes realidades sociais, econômicas e culturais, refletindo necessidades
variadas e até mesmo divergentes, o que demanda a existência de políticas
assistenciais diferentes e adequadas ao seu modo de vida (IBGE, 2004).
No entanto, a importância da saúde bucal parece ser subjugada e pouco
aplicada na maioria das práticas em saúde pessoal e protocolos de saúde geral para
idosos, o que se evidencia através de políticas de saúde que a excluem ou
subestimam (GIL-MONTOYA; MELLO; CARDENAS, 2006).
3.2 Saúde e doença bucal do idoso
A odontologia geriátrica é uma área do conhecimento recente, que enfatiza o
cuidado com a saúde bucal da população idosa, no que concerne ao tratamento
preventivo e curativo de pacientes com patologias e ou condições de caráter
sistêmico e crônico associados a desordens fisiológicas, físicas ou patológicas
(WERNER et al., 1998).
Saliba et al. (1999) e Saintrain et al. (2006) apontam os desafios existentes,
especialmente em relação ao não reconhecimento da saúde bucal como parte
integrante da saúde geral da pessoa. Sabe-se, hoje, que a saúde bucal influencia o
bem estar bio psico social do idoso. Assim, afirmam que os cirurgiões dentistas
devem ser preparados na graduação tanto para o atendimento nos consultórios
como para desenvolver projetos públicos que promovam a saúde bucal dos idosos.
Treinamentos especiais para os cirurgiões dentistas e pessoal de apoio são
necessários, assim como o desenvolvimento de ações especiais de cuidados bucais
assinalam que a freqüência das consultas, a sua periodicidade, influenciam na
receptividade do tratamento.
O envelhecimento constitui um processo fisiológico caracterizado por
mudanças orgânicas, de forma lenta, progressiva e individualmente variável, que
ocorrem durante o ciclo biológico da vida. O conceito de envelhecimento se faz de
maneira singular e pode evidenciar um processo patológico, biológico, sócio-
econômico ou psicossocial, pautando em limites imprecisos. A idade notavelmente
se traduz como um limite arbitrário, uma vez que o envelhecimento é um processo
18
contínuo, de inicio cronológico impreciso (VERAS, 1994).
O processo natural e gradual de envelhecer se torna capaz de produzir
limitações e alterações no funcionamento do organismo, tornando o indivíduo mais
vulnerável às doenças. Essas mudanças poderiam ser minimizadas com atitudes
preventivas (ROSA et al., 2008).
O estabelecimento de parâmetros seguros de risco à problemas bucais na
população idosa tem influencia direta na metodologia de avaliação da auto-
suficiência dos idosos e sua capacidade de auto-cuidado eficiente. No caso de
estarem inaptos para realizar suas AVDs1, profissionais capacitados deverão
oferecer a estas pessoas os cuidados necessários a sua saúde bucal (GIL-
MONTOYA; MELLO; CARDENAS, 2006).
O aumento da expectativa de vida e do percentual de idosos é um desafio
para os serviços de saúde. A prática odontológica deve ponderar fatores
relacionados à idade que possam influenciar na decisão do tratamento clínico,
considerando-se os aspectos individuais e relacionados ao meio (BERKEY et al.,
1996).
Segundo Narvai (1999), em 1986, o Ministério da Saúde realizou o primeiro
estudo em escala nacional para conhecer a situação de saúde bucal da população -
o Levantamento Epidemiológico Nacional em Saúde Bucal: Brasil, Zona Urbana,
1986. No entanto, a faixa etária mais avançada avaliada nessa pesquisa foi a de 50
a 59 anos de idade. A atenção à saúde bucal dos idosos no Brasil não dispõe de
amplos levantamentos epidemiológicos e conseqüentemente, o déficit na atenção à
saúde bucal dos idosos ocorre como um viés ainda nos dias atuais.
A saúde bucal foi reafirmada como condição indissociável do ser humano por
inteiro pela 2a Conferência Nacional de Saúde Bucal (2a CNSB), realizada em
setembro de 1993 como deliberações da 9a Conferência Nacional de Saúde:
A saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral do indivíduo e está relacionada diretamente com as condições de saneamento, alimentação, moradia, trabalho, educação, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, aos serviços de saúde e a informação (CFO, 1993, p.1).
1 Segundo Lawton e Brody (1969), as AVDs são as tarefas que uma pessoa precisa realizar para
cuidar de si, tais como: tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, andar, comer, passar da cama para a cadeira, mover-se na cama e ter continência urinária e fecal.
19
A iminente necessidade de integração da saúde bucal aos seus aspectos de
vida se justifica pela abrangência da atenção neste setor (SHINKAI e CURY, 2000;
COLUSSI e FREITAS, 2002).
O relatório final da 2a CNSB atenta para que a garantia à saúde bucal esteja
amparada na "assistência integral em todos os níveis e faixas etárias". A odontologia
presta atenção à terceira idade, embora não explicito nesta proposta do Modelo de
Atenção em Saúde, atribuindo à saúde bucal um caráter de abrangência e
integração das pessoas idosas com os aspectos de quaisquer naturezas presentes
em sua vida (CFO, 1993, p.16).
As diretrizes de saúde bucal propostas pela 2a CNSB não contemplam a
atenção a determinados grupos populacionais, inclusive de idosos e pacientes
especiais. Este viés resulta no desconhecimento das condições de saúde bucal dos
idosos brasileiros, visto que a maior parte das pesquisas neste país é realizada em
crianças em idade escolar em áreas centralizadas. Não são realizados
levantamentos em saúde bucal expressivos com a população adulta de forma
sistemática. O desprovimento destes indicadores de saúde dificulta o
estabelecimento de políticas de saúde com atenção voltada aos idosos. Quando
realizados estudos, os dados geralmente ficam restritos à doença cárie (CPO-d),
raramente incluindo a observação dos tecidos moles, fato indispensável para a
prevenção de patologias prejudiciais e diagnósticos precoces.
As características do perfil epidemiológico de uma população considerando
prevalência de doenças, estilos de vida, condições socioeconômicas e culturais
devem ser conhecidas para que as ações em saúde possam suprir as reais
necessidades das pessoas envolvidas, possibilitando um papel essencial na
promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 2003).
O estado de saúde bucal dos idosos tem tido sua importância evidenciada,
nas últimas décadas, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Segundo
Unluer et al. (2007), a necessidade de se proporcionar qualidade de vida à
população idosa, envolve os aspectos social, físico e emocional. Refere que os
idosos constituem um grupo heterogêneo e em virtude das diversas experiências
acumuladas em suas vidas e dentro dessas, o acesso à saúde bucal, varia
profundamente, influenciando diretamente a aceitação, a realização e o sucesso do
tratamento. Para o autor, não há uma consciência formada sobre a importância do
tratamento odontológico por parte das pessoas idosas, seus familiares e até dos
20
próprios profissionais da saúde consultados. Evidenciam assim, a necessidade de
educação em saúde bucal e cuidados constantes independente da presença ou não
de dentes remanescentes.
Nesse contexto, assinala Gorzoni (1993), é importante o envolvimento da
família do idoso, que deve atentar a mudanças de hábitos comportamentais na fala,
no apetite, expressões de dor às quais o idoso dá pouca importância ou nem
percebe. Atribui-se vital importância à comunicação com o idoso, para o
estabelecimento de confiança que possibilite extrair informações capazes de
aperfeiçoar a satisfação das pessoas idosas em relação a sua saúde bucal.
Concordamos com os autores, e enfatizamos a necessidade e importância do
treinamento dos cuidadores destes idosos, de modo a atentarem para essas
ocorrências. Neste sentido, questionamos a educação continuada dos cuidadores da
instituição envolvida em nosso estudo.
Conforme Rosa et al. (2008), devemos conhecer as condições de saúde geral
do idoso, para que patologias tais como diabetes, câncer, artrite, doença de
Parkinson, dentre outras não interfiram no tratamento. Tais afecções devem ser
tratadas e controladas por profissional médico que ateste as condições de saúde do
idoso e sua aptidão para a realização dos tratamentos dentários. Argumentam no
sentido da importância fundamental de constituir uma equipe de atendimento e
intervenção interdisciplinar para o atendimento ao idoso, considerando protocolos
específicos que podem ampliar o acesso e o tratamento odontológico gerando
resultados favoráveis.
O fator socioeconômico no processo de envelhecimento influencia o estado
de saúde sistêmica e bucal de uma pessoa. Um dos principais critérios utilizados
para se identificar um idoso bem sucedido é a manutenção por toda sua vida de sua
dentição natural, saudável e funcional, incluindo todos os aspectos sociais e
benefícios biológicos, tais como a estética, o conforto, a habilidade para mastigar,
sentir o paladar e falar (ETTINGER, 1987; KIYAK; MULLIGAN, 1987).
Queiroz (2000) compreende que a idade avançada potencializa o risco de
comprometimento da capacidade funcional e de proporcionar limitações físicas, com
a conseqüente perda de autonomia e independência.
Com as mudanças na estrutura etária da população e no quadro social, a
área de odontologia exige modificações na abordagem, diagnóstico, planejamento e
tratamento do paciente idoso, reconhecendo que alterações psicológicas e
21
fisiológicas (transformações na mucosa oral, saliva, perda dos dentes, pele),
demandam serviços de saúde bucal adequados a cada idoso (PINTO, 2000).
O sistema estomatognático dos idosos representa grande valia em sua saúde,
contribuindo para sua auto-estima, e especialmente, refletindo diretamente em sua
saúde geral (DINI; CASTELHANO, 1993; MADEIRA et al., 1997; ODONTOLOGIA,
1999).
O avanço da idade provoca alterações perceptíveis, levando a uma debilidade
das funções e reflexos na manutenção da saúde bucal, que tende a ser mais
precária e deficiente. Estes processos são influenciados pela falta de esclarecimento
e conscientização dessa população, influenciando no processo saúde/doença e no
autocuidado em termos de higienização bucal. A otimização da condição bucal em
idosos acarreta um estado de bem estar e saúde, conforme tratamento, manejo e
prevenção das doenças bucais (ROSA; CASTELHANO, 1993).
Conforme as proposições da Política de Saúde do Idoso (BRASIL, 2003),
grande parte dos idosos estão tendo acesso mais facilitado aos serviços de saúde. A
sua expectativa em relação à saúde bucal passa a expressar melhorias na
aparência do sorriso, na habilidade de mastigar efetivamente uma ampla série de
alimentos e de minimizar desconfortos bucais, qualificando suas vidas (ETTINGER,
1987).
De acordo com os dados do levantamento epidemiológico realizado em 2003
através do Projeto SB Brasil 2003 em todas as regiões brasileiras, os idosos
apresentam primariamente a cárie dental como uma doença que ainda chega a
progredir a ponto de destruir totalmente os dentes, sendo então de um problema de
saúde pública (BRASIL, 2003).
A saúde bucal exerce um papel preponderante na qualidade de vida dos
idosos, assim como manejo de problemas médicos, nutrição, e interação social. No
entanto, os índices relativos a patologias de ordem bucal não se mostram
satisfatórios e refletem o alto risco a problemas bucais (GIL-MONTOYA; MELLO;
CADERNAS, 2006).
Consideramos a saliva preponderante no papel de manutenção da integridade
dos dentes e dos tecidos bucais moles, reduzindo risco de ocorrência de cáries
dentárias, problemas periodontais, entre outros. Entretanto, a existência de
alterações no fluxo salivar pode alterar negativamente a condição do meio bucal.
Adultos de meia idade ou idosos apresentam estas modificações mais evidenciadas,
22
como conseqüência de fatores tais como utilização de medicamentos
(representados principalmente por idosos fragilizados) com potencial que pode
afetar a função das glândulas salivares com maior freqüência e a composição
salivar, aumentando a relevância do problema (LINDHE et al., 1992).
Para os idosos, hábitos dietéticos e consumo nutricional exercem papel
essencial na manutenção da saúde bucal e sistêmica, reduzindo riscos relacionados
a deficiências nutricionais ou contribuições para o aumento da morbidade e morte
prematura. A hipossalivação compromete integridade dos dentes e seus tecidos
duros e moles, proporcionando a sensação de boca seca e alterando a sensibilidade
gustativa e o conforto mastigatório, também porque dificulta a adaptação de
próteses removíveis (BERKEY, 1996).
Modificações fisiológicas, também, se fazem presentes na estrutura do
elemento dental. A concentração de flúor é aumentada na camada superficial do
esmalte, tornando-o menos permeável e mais friável. No decorrer dos anos, ocorre
aumento gradual da espessura do cemento, de forma contínua, valor este que
triplica, entre os 10 e os 75 anos de idade. Em nível dentinário, ocorre deposição
contínua de dentina secundária e obliteração gradual dos túbulos dentinário.
Conseqüentemente ocorre redução do volume pulpar (CORMACK, 2001; MACIEL,
2002).
De acordo com Gil-Montoya, Mello e Cardenas (2006), os idosos
funcionalmente dependentes demandam protocolos de higiene bucal, adaptados e
adequados às limitações apresentadas, preconizando a remoção diária de placa
bacteriana dos dentes e próteses, higienização da mucosa bucal e contínua
hidratação bucal, utilizando-se de instrumentos especiais, como escovas dentais
elétricas, soluções contendo clorexidina, dentifrícios fluoretados, e géis para
hidratação bucal (no caso de redução do fluxo salivar).
Para Matos; Lima-Costa (2006), o processo de envelhecimento está
associado com muitas alterações bucais, associadas ou não a problemas sistêmicos
e tratamentos (medicação, radioterapia, quimioterapia). A perda dentária se mostra
como o produto de uma complexa interação entre doenças dentárias e a falta de
medidas preventivas utilizadas pelo cirurgião-dentista ou pelo indivíduo, o que a
economiza de ser uma conseqüência do envelhecimento por si só. Ressalta-se o
declínio da perda dos dentes como uma modificação importante em relação à saúde
bucal.
23
A manutenção da saúde dos dentes depende fundamentalmente de dois
fatores: a motivação e cooperação do paciente e sua habilidade para escovar
criteriosamente os seus dentes (BERKEY, 1996).
Segundo Newton (2006), estudos em nível mundial mostraram que
microorganismos bucais parecem provocar, direta ou indiretamente, complicações
sistêmicas, aumentando o risco estatístico de morte em até 3,9 vezes.
O Ministério da Saúde relata que a ausência total de dentes é um dos mais
graves problemas da saúde bucal no Brasil, atingindo cerca de 75% dos idosos
brasileiros. Adultos com idade de 30 a 44 anos apresentam este índice com menos
representatividade, com cerca de 30% desdentados. Um total de cinco mil
adolescentes não apresentam prótese na boca, mas são edêntulos. Ao lado do
edentulismo, figura-se como um importante indicador de saúde bucal com índices de
incidência elevados, o câncer bucal (BRASIL, 2004).
Alguns problemas de saúde bucal são mais prevalentes, constituindo agravos
importantes de saúde pública. Na população idosa destacam-se entre os agravos do
sistema estomatognático a cárie dentária, a doença periodontal, o edentulismo e as
lesões em tecidos moles, os quais serão apresentados a seguir.
3.2.1 Cárie Dental
Ettinger (1993) afirmou que a cárie dental pode ser considerada o principal
problema de saúde bucal das pessoas com mais de 60 anos de idade. Trata-se de
uma doença transmissível, mundialmente conhecida, de origem infecciosa e
multifatorial, na qual produtos bacterianos (ácidos) dissolvem a superfície
mineralizada dos dentes, sendo que sua evolução pode permitir que as bactérias
envolvidas neste processo comprometam a dentina subjacente e
conseqüentemente, o tecido pulpar, podendo acarretar em perda de estrutura
dentária, dor, e perda dental, podendo progredir ainda a ponto de provocar uma
infecção sistêmica (BRATTHAL; HÄNSEL-PETERSSON; SUNDBERG, 1996).
A doença cárie dentária pode ser mutiladora e resultar em seqüelas como dor
e desconforto, além da perda de dentes e problemas sistêmicos. Retração gengival,
dietas alimentares inapropriadas, redução do fluxo salivar, inadequada higiene bucal
24
e várias condições de saúde geral podem maximizar o risco de aparecimento de
cárie neste segmento populacional. Ressalta-se que a ocorrência de cárie dental
modifica sua forma de apresentação à medida que a idade avança, revelando-se por
meio de cáries recorrentes e radiculares mais freqüentemente (PARAJARA; GUZZO,
2000).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza atualmente a utilização do
Índice de Condição Dentária e Necessidade de Tratamento (ICDNT), que funciona
como uma modificação do CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados)
tradicional. Com base nos critérios de tratamento sugeridos e destinados para cada
caso clínico, obtém-se esta variável (OMS, 1999; OLIVEIRA et al., 1995).
Os países que seguem o programa de saúde bucal da Organização Mundial
de Saúde (OMS) são submetidos periodicamente a levantamentos epidemiológicos
visando a aferir a média de cárie per capita no país e conseqüentemente a eficácia
dos programas governamentais de prevenção em saúde bucal para planejamento de
outras ações. Essas medidas possibilitam a redução do nível das doenças bucais de
maneira evidente, o que pode ser percebido em países desenvolvidos. Países
pobres e em desenvolvimento ainda apresentam índices elevados de cárie dental e
doença periodontal (OMS, 1999).
As referências selecionadas para avaliação da saúde bucal devem ser
reconhecidas para credibilidade dos dados obtidos tanto por gestores de serviços de
saúde quanto para a comunidade científica, enaltecendo sua credibilidade e
interpretação (ANTUNES; NARVAI, 2010).
Os parâmetros adotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
elaboraram como metas relativas à prevalência da cárie dentária, em idosos (65-74
anos de idade) para os anos de 2000 e 2010, os critérios descritos a seguir e
demonstrados no Quadro 1.
Quadro 1: Metas da OMS para os anos 2000 e 2010
IDADE 65-74 ANOS
Metas para 2000 50% com 20 ou mais dentes presentes
Metas para 2010 Até 5% de desdentados Fonte: Adaptado do Levantamento de Saúde Bucal no Estado de São Paulo. SÃO PAULO (2005).
25
A cárie coronária é a principal causa de perda dentária para pessoas com
menos de 55 anos, ao passo que pessoas em idade avançada apresentam uma
maior incidência de cárie de raiz. A prevalência de cáries coronárias e radiculares,
bem como do número de dentes restaurados, mostram-se como problemas bucais
mais freqüentes entre a população idosa brasileira, evidenciando situações de risco
comuns a este grupo etário e relacionadas a dietas inadequadas (alta ingestão de
açúcares), higiene bucal deficiente, alterações do fluxo salivar (medicamentos,
patologias), presença de próteses parciais, tabagismo, alcoolismo, demências e
outras alterações sistêmicas, fatores socioeconômicos e culturais (ANUSAVICE,
2002; BRASIL, 2003).
Pesquisas realizadas através do Projeto SB Brasil 2003 revelam indicadores
de saúde bucal da população idosa necessários para planejar e monitorar
adequadamente o tratamento odontológico para os mais idosos e os resultados
obtidos através dos serviços odontológicos prestados a esta população. Os idosos
avaliados, nestes trabalhos, estavam compreendidos na faixa etária entre 65 e 74
anos de todas as regiões do Brasil, revelando um crescimento notável das seqüelas
da cárie dentária, e sua correlação em termos de prevalência em função da idade de
modo crescente (BRASIL, 2003).
A mensuração da cárie dentária tem sido realizada através do registro do
número de dentes ou superfícies cariadas, perdidas por cárie e obturadas
(CPOD/CPOS), desde 1937, quando foi inicialmente proposto por Klein e Palmer
(KLEIN & PALMER, 1940). A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu o
Manual da Organização Mundial de Saúde - Métodos Básicos de Pesquisas de
Saúde Bucal, utilizando o indicador para padronização do Banco Global de Dados
(OMS, 1999).
Comparando-se os adultos compreendidos entre 35 e 44 anos ou 65 a 74
anos, pode-se observar no Gráfico a seguir variação significativa do CPO-D (índice
utilizado pela OMS para mensurar a experiência de dentes permanentes cariados
(C), perdidos (P), e obturados (O) de cada individuo, acima dos 12 anos de idade).
26
Gráfico 1 – Distribuição Percentual dos Valores de CPO-D nas faixas etárias de 35 a 44 e 65 a 74 anos
Fonte: Brasil (2003)
Formas destrutivas de doença periodontal e a cárie dental apresentam-se
como uma ameaça à dentição da população idosa. Em recentes estudos, a maioria
dos idosos apresentou-se com cáries radiculares em alta proporção (KELLY et al.,
2000).
A cárie continua uma das três doenças infecciosas mais comuns no mundo
atualmente. Apesar de sua prevalência haver declinado significativamente em
crianças e adultos até os 40 anos de idade entre 1975 e 2000, o risco de cárie nos
grupos de idosos não tem reduzido significativamente. Isto demonstra que o risco à
cárie aumenta proporcionalmente ao aumento da faixa etária. Idosos com mais de
70 anos de idade, por exemplo, apresentam risco ainda maior. Na verdade, o risco à
cárie em indivíduos acima de 70 anos de idade tem aumentado (CAMPOSTRINI,
2004).
Esta doença afeta de maneira impactante o estado nutricional e conforto
bucal desta população, além de resultar em prejuízo à saúde sistêmica de idosos
fragilizados (WYATT; MacENTEE, 2004; GIL-MONTOYA; MELLO; CARDENAS,
2006).
Em estudo realizado na Pontífica Universidade Católica do Paraná (PUCPR),
foram analisadas 214 radiografias panorâmicas de idosos. Dos idosos dentados,
27,1% apresentavam de 1 a 10 dentes; 27,6% de 11 a 20 dentes e 29% acima de 20
27
dentes, independente de sexo e idade. Em relação aos dentes hígidos, 56,5% dos
idosos possuíam de 1 a 10 dentes; 10,7% de 11 a 20 dentes e apenas 1,5%
possuíam mais de vinte dentes hígidos, independentemente do sexo e idade. Em
todas as faixas etárias, o sexo masculino apresentou mais dentes presentes, fossem
hígidos ou com restaurações radiopacas. Cada idoso possuía em média 5,26 dentes
hígidos; 7,27 dentes com restaurações radiopacas e 3,03 dentes cariados e/ou
restaurações radiolúcidas (PASTRE, 2007).
O conjunto de superfícies radiculares expostas, debilidade no estado de
saúde do idoso, redução da acuidade visual e habilidade manual (provimento de
higiene bucal deficitária), medicamentos em uso e redução do fluxo salivar podem
aumentar a prevalência de cáries radiculares em idosos. Este tipo de cárie
apresenta-se mais freqüentemente em adultos e principalmente idosos, constituindo-
se como um fator de risco para perdas dentais na faixa etária acima de sessenta
anos (CARRANZA, 2004; MENEGHIM et al., 2002).
Como indicadores do estado de saúde bucal das pessoas idosas em função
da quantificação dos dentes cariados, ausentes por extração ou com restaurações
presentes, o CPO-d vem sendo aplicado em saúde pública comumente. Este índice
é considerado base de referência para o diagnóstico das condições dentais e para a
formulação e avaliação de programas de saúde bucal. Na figura a seguir pode-se
observar a representação do posicionamento das caselas com o número do dente
correspondente a ser examinado, bem como a divisão em quatro partes
(quadrantes).
Figura 1 - Representação esquemática de odontograma para levamento do CPO-D
Fonte: Brasil, 2003.
28
O índice CPO-D apresenta grande importância como indicador de saúde,
tipificando o problema dentário encontrado em cada dente examinado. A condição
de cada elemento revela um indicador de saúde bucal que possibilita planejamento e
proposições em saúde bucal. O quadro especifica o código a ser aplicado a cada
dente permanente de acordo com sua condição clinica utilizados no CPO-D.
Quadro 2 - Códigos diagnósticos preconizados pelo Projeto SB Brasil
CPO-D - Códigos diagnósticos CONDIÇÕES PERMANENTE
Hígido 0 Cariado 1 Restaurado com cárie 2 Restaurado sem cárie 3 Perdido por cárie 4 Perdido por outras razões 5 Selante 6 Apoio de prótese, implante 7 Dente não irrompido 8 Trauma dentário T Sem registro 9
Fonte: Projeto SB Brasil- Condições da saúde bucal da população brasileira. 2002-2003
A prevenção de riscos e intervenções dentárias invasivas deve ser realizada,
conforme cada caso clínico apresentado pelo paciente idoso, utilizando dentifrícios
com alto teor de flúor; bochechos com soluções de flúor com alta freqüência e
baixas doses; educação em higiene bucal aos pacientes; e retornos mais freqüentes
e em curtos espaços de tempo ao cirurgião-dentista (GIL-MONTOYA; MELLO;
CARDENAS, 2006).
3.2.2 Doença Periodontal
A doença periodontal é um processo infeccioso caracterizado pela associação
do acúmulo local da placa dentária ou biofilme (condição essencial para a ocorrência
da patologia), microbiota periodontal patogênica subgengival e cálculo (MÁXIMO,
2007).
29
Além destes determinantes para o estabelecimento de problemas
periodontais, vários fatores podem contribuir de maneira indireta para esta condição,
como o tabagismo, comprometimento sistêmico, redução do fluxo salivar e higiene
bucal deficiente. Em termos biológicos, a doença periodontal tem como fatores de
risco a perda de inserção, profundidade de bolsa, presença de biofilme acumulado,
presença de cálculo e inflamação gengival, relacionados ao uso de medicamentos
que alteram a condição bucal, alterações metabólicas e sistêmicas, idade, além do
fator emocional (LINDEN et al., 2002).
A doença periodontal na população idosa pode surgir na forma de gengivite
ou periodontite, podendo trazer seqüelas que se estendem desde sangramento e
mobilidade dentária aumentada (comprometimento da vida social, inadequação
estética e halitose) até mesmo à perda dentária. Por sua elevada prevalência, a
gengivite se apresenta em quase 100% dos indivíduos dentados (OPPERMANN;
RÖSING, 1997). A periodontite apresenta uma menor prevalência e,
conseqüentemente mínima representatividade epidemiológica. Como agravante, a
periodontite, além de ser responsável por parte das perdas dentárias, pode
aumentar a suscetibilidade desta população ao desenvolvimento de lesões cariosas
radiculares.
A prevalência da doença periodontal atinge 83,5% dentre os idosos (com
sangramento gengival e cálculo subgengival), com maior freqüência nos idosos do
gênero masculino. Muitas vezes, a presença de cálculo, gengivite e bolsas
periodontais são encontramos mais comumente em idosos com condições
socioeconômicas desfavoráveis (LINDEN et al., 2002).
A doença periodontal, tecnicamente denominada periodontite, aumenta sua
prevalência proporcionalmente ao avançar da idade, podendo ser exacerbada nos
pacientes idosos, quando já tiveram episódio prévio de periodontite crônica, estando
relativamente estáveis por muitos anos. A diminuição da destreza manual e
acuidade visual, o que torna o controle do biofilme (placa bacteriana) dental menos
eficiente; o comprometimento do sistema imunológico; e o envelhecimento das
células periodontais, atrasando o processo de cicatrização (LINDHE et al., 1992).
A redução do fluxo salivar e da composição dietética de pacientes idosos
proporciona um meio bucal mais propenso à formação do biofilme sobre os tecidos
dentais mais rapidamente. Os conhecimentos psíquicos, físicos e fisiopatológicos do
idoso possibilitam também a interação das manifestações bucais decorrentes do
30
envelhecimento, com maiores chances de realizar um tratamento adequado e
resolutivo. As pessoas idosas apresentam-se comumente com alterações bucais
relacionadas ao periodonto e estruturas adjacentes. Comumente, a exemplo da
osteoporose, ocorre redução da queratinização epitelial; aumento na largura da
gengiva inserida anexa à junção muco gengival ao longo da vida do adulto, de
maneira fisiológica; diminuição da celularidade do tecido conjuntivo; elevação da
quantidade de matriz intercelular; redução no consumo de oxigênio; retração e perda
de inserção gengival. O osso alveolar e o cemento sofrem diminuição da
vascularização e redução na capacidade metabólica de cicatrização, com elevação
da atividade reabsortiva óssea e redução do grau de neoformação óssea, resultando
em maior irregularidade e maior porosidade em nível ósseo. Tais alterações se
refletem na superfície do cemento e do osso alveolar envolvidos com o ligamento
periodontal, comprometendo os tecidos de sustentação e proteção dentária
(BRASIL, 2001).
A Figura 2 ilustra duas situações clínicas distintas, sendo a primeira (1)
representante de um dente molar permanente com sua estrutura óssea preservada
em altura, já a segunda (2) demonstra o mesmo dente com o periodonto alterado,
refletindo reabsorção óssea e comprometimento da região inter radicular.
Figura 2 – Periodonto hígido e alterado.
Fonte: http://www.sergiojayme.com.br/?especialidades_periodontia
Pessoas idosas são mais atingidas por um amplo espectro de doenças
crônicas do periodonto, que incluem trauma oclusal, recessão e atrofia periodontal,
gengivite e periodontite. A prevalência e a gravidade da periodontite aumentam com
o avançar da idade, considerando-se a suscetibilidade à inflamação dos tecidos
31
periodontais de impacto rápido e severo quando há acúmulo de placa
(CAMPOSTRINI, 2004).
Silva et al. (2004) realizaram uma investigação a respeito das condições de
saúde bucal de idosos na cidade de Piracicaba (SP), encontrando dados sobre a
condição periodontal que revelaram que 50% dos idosos apresentavam tártaro e
100% dos idosos envolvidos apresentavam perda de inserção periodontal entre 0 e
3mm.
Para avaliação da presença de alterações no periodonto e da necessidade de
tratamento em um grupo populacional, o Ministério da Saúde preconiza a aplicação
de exame bucal e verificação de um indicador nesta área de atuação da
Odontologia, o Índice Periodontal Comunitário, o “IPC” (CPI em inglês). Este exame
deve ser realizado por profissional capacitado, que analisa o número de sextantes
avaliáveis (são seis no total, três no arco superior e três no inferior) e permite avaliar
a condição periodontal quanto à higidez, sangramento, presença de cálculo ou
tártaro, através de sondagem periodontal individual e notações em ficha clínica
específica (BRASIL, 2001).
3.2.3 Alterações de tecidos moles
Comumente, lesões ulcerativas, descamativas, liqüenóides e vesiculosas
ocorrem nos tecidos bucais moles ou na mucosa bucal, resultando em desconforto e
debilidade, alterando a saúde bucal e até mesmo sistêmica. Podem ser causadas
pela presença de próteses mal adaptadas ou mal conservadas (limpeza inadequada,
desgastes, rachaduras), além da alteração da flora bucal de seu estado de
normalidade, devido ao uso de medicamentos que influenciam no fluxo salivar,
reduzindo-o e comprometendo a retenção da prótese, que tende a lesar os tecidos
moles da boca. Alterações sistêmicas como diabetes, leucemia, e outras patologias
auto-imunes e supressoras do sistema imunológico também podem influenciar no
aparecimento de lesões da mucosa bucal (SHAY; SHIP, 1995).
Pessoas idosas apresentam certas alterações nos tecidos moles bucais mais
freqüentemente, como varicosidades linguais, candidíase eritematosa instalada no
palato e hiperplasias fibrosas inflamatórias. Estas lesões podem estar relacionadas
32
ao uso de aparelhos protéticos (BIRMAN et al., 1991).
O percentual de idosos portados de prótese total que apresentam lesões de
mucosa causadas por sua presença pode ter estas alterações atribuídas à falta de
assistência odontológica para acompanhamento e preservação dos tecidos bucais e
das condições do aparelho. A ocorrência de hiperplasias fibrosas inflamatórias se
faz como uma alteração da mucosa bucal comum nos usuários de prótese total,
provocadas por traumas locais induzidos pela prótese, irritação crônica devida ao
uso prolongado de próteses inadequadas e presença de báscula. Também se
evidencia a estomatite protética2 freqüentemente, induzida por fungos (cândida) e
inadequação protética (ROSA et al., 1992; PARAJARA; GUZZO, 2000).
O câncer bucal representa um grave problema de saúde pública, de elevada
ocorrência na mucosa bucal e causador de graves seqüelas ou até mesmo levando
à morte. Pessoas acima de 50 anos de idade tem maior suscetibilidade ao câncer
bucal, ocorrendo 3 em cada 4 casos da doença na população brasileira neste
segmento populacional. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA,
2005), a ocorrência anual de câncer bucal está próxima de dez mil casos. O óbito
acontece em 30,5% desses casos.
Os edêntulos totais e as pessoas idosas apresentam maior suscetibilidade à
incidência de câncer bucal. Debilidade da saúde sistêmica, com acesso pouco
freqüente e difícil ao dentista e desconhecimento dos fatores que predispõem a este
tipo de doença, podem influenciar na sua ocorrência. A atuação do cirurgião-dentista
tem papel essencial na prevenção do problema, visto que através do exame clínico
bucal podem-se detectar alterações de mucosa bucal com tendência à malignização
precoce, atentando para os idosos que se incluem nos grupos de risco ao câncer de
boca (MELLO, 2005).
A avaliação da ausência ou presença de alteração de cor em tecidos moles
da cavidade bucal de pessoas idosas pode ser verificada de forma simples e
objetiva, conforme a codificação baseada na proposição do Manual do Examinador,
elaborado pelo Ministério da Saúde para o Projeto SB Brasil 2000 (BRASIL, 2001),
que apenas assinala a presença ou ausência de qualquer lesão representada pela
alteração da coloração local, e na impossibilidade de avaliar a situação clínica,
registra-se “sem informação.”
2 Alteração de mucosa bucal caracterizada por lesões de aspecto eritematoso, freqüentemente
associado à presença de candidíase bucal e próteses inadequadas (PARAJARA e GUZZO, 2000).
33
Os códigos são representados como seguem:
0- ausência
1- presença
9- sem informação
3.2.4 Edentulismo e uso de próteses
A perda parcial ou total dos dentes constitui, ainda, um dos principais
problemas de saúde bucal em pessoas idosas de nosso país, causando danos
irreversíveis e cumulativos, de grandeza numérica notável. Este segmento
populacional passou por uma odontologia pautada em grande número de extrações
e por conseqüência acabou obtendo problemas cuja influência pode alterar sua
saúde sistêmica. Culturalmente, a perda dos dentes ganha importância a partir da
prática de ações preventivas e pautadas na promoção de saúde bucal. Cumpre
ressaltar que o edentulismo não é uma conseqüência natural do envelhecimento,
sendo que a presença de dentes na velhice evidencia que cuidados e tratamentos
realizados durante toda uma vida podem conservar seus aspectos funcionais e
estéticos, entre outros (SIQUEIRA, 2004).
A perda dentária, ainda, se mostra elevada entre os brasileiros. Trata-se de
um problema de saúde pública de alta prevalência, acarretando na grande maioria
das vezes na necessidade do uso de próteses. No entanto, este fato varia segundo
a faixa etária e região (BRASIL, 2003). A Tabela 1 mostra dados considerando uma
média nacional de acordo com a variação da faixa etária. Os índices numéricos que
evidenciam o maior número de usuários de prótese total (tanto superior quanto
inferior) compreendem a faixa etária entre 65 e 74 anos, ou seja, o segmento
populacional de idosos.
34
Tabela 1 – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira 2002-2003
15 a 19 35 a 44 65 a 74
Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior
n % N % n % n % n % n %
NÃO USA
USA
16.121
309
98,12
1,88
16.395
34
99,72
0,21
6.911
6.458
51.69
48,31
11.295
2.077
74,77
13,75
1.787
3.554
33,46
66,54
3.066
2.273
41,74
30,94
Prótese Fixa
Mais de uma PF
PPR
Uma ou + PF/PPR
Prótese total
58
14
213
11
13
0,35
0,09
1,30
0,07
0,08
13
5
11
2
3
0,08
0,03
0,07
0,01
0,02
427
194
2.227
196
3.414
3,19
1,45
16,66
1,47
25,54
124
93
832
81
947
0,82
0,62
5,51
0,54
6,27
100
29
287
45
3.093
1,87
0,54
5,37
0,84
57,91
58
16
334
40
1.825
0,79
0,22
4,55
0,54
24,84
BR
AS
IL
Total 16.430 100 16.441 100 13.369 100 15.107 100 5.341 100 7.346 100
Fonte: BRASIL (2003).
Moriguchi (1998) afirmou que a perda dentária influi sobre a mastigação,
digestão, gustação, pronúncia e aspecto estético, dispondo a doenças geriátricas
com maior facilidade. Utopicamente idealizando, em termos de saúde bucal, dever-
se-ia atingir a velhice com as estruturas dentais intactas e pelo menos existentes,
contudo, a grande maioria dos idosos vivenciou uma odontologia pouco resolutiva e
extremamente invasiva, sofrendo verdadeiras “mutilações” dentárias. A reabilitação
bucal através do uso de próteses dentárias se tornou essencial para o conforto
funcional e estético dos pacientes idosos, conferindo-lhes saúde bucal e qualidade
de vida, desde que estejam em perfeitas condições tanto de funcionamento quanto
de limpeza (DINI; CASTELHANO, 1993; PADILHA et al., 1998).
A senilidade em grau avançado pode prejudicar a higienização dos tecidos
bucais e dos dentes, levando o idoso à perda de autonomia e prejuízos a sua
coordenação motora. Estas condições conduzem à higienização precária das
próteses dentárias e sua disfunção (ROSA; CASTELHANO, 1993).
A alta prevalência de edentulismo na velhice, segundo Pucca Jr. (2000),
desnuda a ineficiência das formas de planejamento de programas que possuem
características excludentes de acesso.
A saúde bucal apresenta cobertura deficiente de atenção advinda do sistema
público, exibindo uma realidade social representada por pacientes idosos com saúde
bucal precária, apresentando cáries dentárias, infecções bucais, edentulismo parcial
ou total. A assistência se faz pouco resolutiva e muito excludente, pois muitos idosos
não têm acesso ou possibilidade de realizarem tratamento odontológico, mesmo
35
quando internados em hospitais, clínicas, ou residentes em instituições de longa
permanência (COLUSSI; FREITAS; CALVO, 2004).
Dificuldades de acesso à assistência odontológica e a naturalização da perda
dentária constituem fatores sociais e culturais fortemente imbricados que resultam
em edentulismo precoce (HIRAMATSU; TOMITA; FRANCO, 2007).
Com a Reforma Sanitária e o enfoque preventivista em saúde, baseado em
um modelo arraigado a valores obsoletos e baseados em doença (modelo biomédico
em foco), os indicadores de saúde bucal revelaram um maior número de idosos com
maior quantidade de dentes naturais. De fato, encontrou-se uma proporção
considerável de indivíduos que ainda mantinham seus dentes naturais, mas que
também possuíam cáries ativas. O notável declínio das taxas de edentulismo das
últimas décadas e a manutenção de dentes naturais na boca nesta idade serve
como indicador de uma boa qualidade de saúde bucal durante a vida. A
problemática agora se encontra na possível alteração do desempenho de higiene
bucal, devido ao declínio cognitivo, funcional ou outras enfermidades (CORMACK,
2002; VILSTRUP et al., 2007).
A perda dentária relacionada à exodontias como conseqüência de cáries
dentárias e doença periodontais apresenta-se elevada no nosso país. Indicadores
epidemiológicos evidenciam expressivo incremento das perdas de dentes com o
aumento da idade. Em 1986, estimava-se que 10% da população brasileira aos 34
anos de idade apresentavam ausência total de dentes. Até os 48 anos de idade o
percentual de pessoas atingidas por este problema era de 20 a 30%, seguindo com
incrementos progressivos conforme a idade avança, revelando 60% aos 63 anos;
70% aos 68 anos e 80% aos 70 anos de idade. Indubitavelmente, a perda dentária
precoce se tornou um indicador da eminência do edentulismo. Pessoas com idade
entre 35 a 44 anos de idade participaram de um estudo em levantamento
epidemiológico realizado em 1986 em dezesseis capitais, revelando a prevalência
de cárie era de 22,5 dentes atacados, um valor "muito alto", segundo a classificação
de prevalência apresentada por Murray. Os idosos, seguindo esta lógica,
normalmente apresentarão um maior número de dentes perdidos ou edentulismo
(MURRAY, 1986; HIRAMATSU; TOMITA; FRANCO, 2007).
A ausência de dentes na velhice tem conseqüências lamentáveis em sua
qualidade de vida. Há comprometimento da nutrição, visto que a função mastigatória
não pode ser realizada com eficiência; alteração da estética facial por modificações
36
de perfil resultantes da perda de osso alveolar, da dimensão vertical e aceleração do
envelhecimento e outras seqüelas aceleradas pela perda dental. O profissional de
odontologia deve atentar à importância de seu papel na recuperação da saúde bucal
do idoso, e o conhecimento de clínica odontológica e odontologia social e preventiva
são essenciais na atenção ao idoso adaptada às condições que apresenta. O
compromisso do cirurgião dentista se estende além da “colocação de dentes”3 para
mastigar, precisa proporcionar ao paciente geriátrico condição adequada de
mastigação eficiente, saúde gengival e estética satisfatória (MELLO, 2005).
Estima-se que oito milhões de pessoas necessitam de prótese dentária no
Brasil (BRASIL, 2004). Culturalmente, as pessoas idosas concebiam o uso de
próteses totais há alguns anos somente para poderem mastigar. No entanto, apesar
de muitos idosos ainda terem esta concepção, hoje as próteses passaram a exercer
funções mastigatórias e estéticas, minimizando os constrangimentos causados pelo
uso de próteses dentárias ou mudanças de comportamento (MELLO, 2005).
Apesar de esta realidade existir, ainda se encontra um número considerável
de idosos edêntulos que não usam próteses ou apresentam próteses
desconfortáveis, inadequadas ou mal adaptadas (BRASIL, 2003).
A maioria dos idosos de hoje foi submetida à prática de uma odontologia
essencialmente curativa, na qual era preconizada a exodontia, que resultou em
seqüelas nas estruturas bucais, reduzido número de dentes hígidos, elevada
quantidade de idosos edêntulos, portadores de prótese total ou pelo menos que
necessitam de seu uso. Resulta-se no comprometimento do equilíbrio do sistema
estomatognático, acarretando prejuízo para a saúde geral (DINI; CASTELHANO,
1993; PADILHA, 1998).
As próteses dentárias devem ser planejadas de maneira a proporcionar ao
idoso, dentro de suas condições sistêmicas e limitações, melhora da função
mastigatória, conforto bucal, estética razoável, redução de danos aos tecidos,
longevidade, biocompatibilidade de materiais, e resposta a suas necessidades
(ZITZMANN; MARINELLO, 1999).
A perda dentária, independente de quantidade de dentes ausentes, acarreta
deficiências funcionais e estéticas, rompe o equilíbrio dos dentes entre si e com o
sistema estomatognático, resultando em processos degenerativos cumulativos, que
3 Grifo nosso.
37
enaltecem a possibilidade de perda de outros dentes de forma iminente, além de
comprometerem a saúde bucal deste segmento populacional (MELLO, 2005).
MOIMAZ et al. (2004) afirmaram que mais da metade dos idosos usuários de
próteses dentárias totais, as apresentavam por um período de mais de 20 anos,
evidenciando o grau de invasividade da odontologia exercida anteriormente à era
preventivista, visto que a manutenção de dentes na cavidade bucal para seu
tratamento e conservação não era uma prioridade. O Gráfico 2 demonstra a
distribuição percentual dos idosos portadores de prótese total segundo seu tempo de
utilização.
Gráfico 2 – Distribuição percentual dos usuários de prótese segundo o tempo de utilização Fonte: Moimaz et al., 2004.
Um estudo realizado em Rio Claro (SP) para avaliação das condições bucais
de adultos e idosos, com representatividade amostral de 101 pessoas idosas na
faixa etária de 65 a 74 anos, revelou 52,48% fazendo uso de próteses totais
superiores e 35,6% inferiores, considerando que a necessidade de próteses totais foi
de 48,51% para o arco superior e de 45,54% para a inferior (SILVA et al., 2004).
O estudo realizado na região sul do Brasil através do Projeto SB Brasil 2003
(BRASIL, 2004) demonstrou que 80,67% da população entre 65 a 74 anos faziam
uso de próteses dentárias, com 68,2% deste percentual constituído por próteses
totais, contra 30,73% que não utilizavam prótese dentária para reposição de dentes
ausentes em arco inferior.
O estado de saúde sistêmica das pessoas de terceira idade, a tolerância a
longos tratamentos, a capacidade de compreensão das informações relacionadas ao
38
diagnóstico, e a condição financeira, influenciam no plano de tratamento reabilitador
e no sucesso por ele proposto. A queixa principal do paciente deve ser considerada,
direcionando o tratamento as suas necessidades, dentro dos paradigmas da
promoção de saúde sob espectro multidisciplinar (OKESON, 1998).
Algumas enfermidades bucais podem ser desencadeadas pela higienização e
cuidados deficientes da cavidade bucal com suas estruturas anexas e próteses
dentárias, as quais provocam ardência, dor e conseqüentemente, desconforto bucal,
a exemplo de candidíase e estomatites. Prótese mal adaptadas podem influenciar no
aparecimento de hiperplasias devido a traumas constantes (ASSUNÇÃO et al.,
2001; SALIBA et al., 1999).
Lamentavelmente, muitos idosos usam próteses inadequadas, especialmente
os que residem em instituições de longa permanência e apresentam
comprometimento cognitivo e psicomotor, além de falta de acesso ou assistência
odontológica. Próteses mal confeccionadas, mal adaptadas ou em estado precário
de uso e conservação favorecem o desenvolvimento de lesões em tecidos moles na
cavidade bucal. Algumas lesões fúngicas ocorrem com freqüência nos idosos que
não costumam remover as próteses para dormir ou realizam sua higiene de forma
inadequada (BRITO; VELOSO, 2006).
De acordo com Moimaz et al. (2004), o grupo etário de 60 a 70 anos
apresenta maior prevalência de usuários de prótese ou necessidade do uso de
prótese, conforme representação no Gráfico 3.
Gráfico 3 – Distribuição do percentual dos indivíduos, segundo a faixa etária Fonte: Moimaz et al. (2004).
A maioria dos pacientes idosos institucionalizados portadores de prótese não
39
fazem a sua higiene correta e tanto os internos dessas instituições quanto os não
internos revelam pouco conhecimento sobre cuidados diários com a prótese
(PIETROKOVSKI et al., 1995).
A avaliação da necessidade do uso de próteses pelos idosos brasileiros pode
ser realizada através do exame clínico bucal e codificação conforme o tipo de
prótese que o paciente necessita. Apesar de estarmos focando a prótese total
relacionada ao edentulismo, existe uma metodologia de avaliação baseada no tipo
de prótese indicada para cada situação clínica, com amplitude nas opções
protéticas, seguindo como base o critério utilizado para avaliação deste mesmo
indicador pelo Manual do Examinador, elaborado pelo Ministério da Saúde para o
Projeto SB Brasil 2000 (BRASIL, 2001).
Simplificadamente, a avaliação do uso ou da necessidade de prótese superior
e/ou inferior em idosos edêntulos pode ser registrada de forma direta, através de
marcações nas caselas correspondentes ao arco superior (Sup) ou inferior (Inf),
assinalando-se um “X” conforme os achados bucais revelados através de exame
intrabucal, conforme Figura 3.
Figura 3 – Ficha de Registro Fonte: Projeto SB Brasil 2010
40
3.3 Ações em saúde bucal e políticas públicas
No Brasil, até meados do Movimento pela Reforma Sanitária e da
redemocratização do país, as Conferências Nacionais de Saúde eram realizadas de
quatro em quatro anos e priorizavam como temas de discussão assuntos pautados
principalmente na fiscalização do exercício das profissões da área da saúde e
diretrizes formuladoras de políticas em saúde de caráter abrangente e não
excludente. Então com o término do regime militar, estas conferências modificaram
sua postura, trabalhando um sistema de saúde inclusivo e pautado na integralidade
de atenção. A implementação de um programa de Saúde Bucal no SUS rompe o
viés preventivista e mercantilista que norteava a atenção odontológica na saúde
pública. Com a introdução de ações inovadoras e pautadas na resolutividade e na
promoção e prevenção de saúde bucal em todas as áreas, enalteceu-se o lema de
“Saúde: Um Direito de Todos e Dever do Estado – A Saúde que Temos e o SUS que
Queremos”, consolidando a expressão da práxis do exercício da subjetividade
através da integralidade e a Política Nacional de Saúde Bucal, inclusive com a
introdução do Brasil Sorridente (MACAU LOPES, 2008).
O relatório final da 2a CNSB atenta para que a garantia à saúde bucal esteja
amparada na "assistência integral em todos os níveis e faixas etárias". A odontologia
presta atenção à velhice, embora não explicito nesta proposta do Modelo de
Atenção em Saúde, atribuindo à saúde bucal um caráter de abrangência e
integração das pessoas idosas com os aspectos de quaisquer naturezas presentes
em sua vida (CFO, 1993, p.16).
Quase dez anos após a 2ª Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB),
realizou-se em 2004, a 3ª CNSB, oportunizando a participação popular na análise e
na formulação da Política Nacional de Saúde Bucal. Esta política propõe a garantia
de atenção à promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal dos brasileiros,
vinculando-a a condição essencial para manutenção da saúde geral e qualidade de
vida da população. Sua atuação visa à reorganização da atenção à saúde bucal e a
qualificação das ações e serviços oferecidos, fortalecendo a atenção básica, através
de diversas ações em saúde bucal, com acesso ao tratamento odontológico gratuito
ampliado, através do SUS (BRASIL, 2009).
A observação de indicadores de saúde bucal, obtidos por meio do
41
Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira – SB Brasil,
embasa a estratégia da PNSB, em termos epidemiológicos (BRASIL, 2003).
A odontologia geriátrica consolidou seu papel nos anos 70 e 80 nos países
desenvolvidos. A International Association of Gerodontology (IAG) foi fundada em
1983 e em 1988 foi realizado o primeiro encontro direcionado à discussão da saúde
bucal dos idosos pela Federação Dentária Internacional (FDI)4.
No Brasil a introdução da odontogeriatria está sendo realizada de maneira
holística e não sistematizada, a exemplo do que ocorre com os demais países em
transição demográfica (FDI, 1993; WERNER, et al., 1998).
Perim et al. (2003) afirmaram que políticas públicas e ações de saúde
desenvolvidas especialmente para idosos devem ser integrativas e multidisciplinares
com as outras áreas da saúde, permitindo assim a avaliação das condições de
saúde bucal e sistêmica desta população.
Coelho Filho (2000) defende que o processo saúde-doença no idoso é
influenciado por diversas variáveis, incluindo muitos medicamentos em uso,
patologias freqüentes, existentes e possível piora do quadro clínico,
descompensação, influência do ambiente e sociedade, e recuperação de desordens
de saúde, caracterizando assim a interdisciplinaridade existente na prática geriátrica,
externando a necessidade de uma equipe multidisciplinar que esteja envolvida na
recuperação ou manutenção da integridade de funções do paciente idoso, de forma
integral.
A elaboração e operacionalização das políticas públicas de saúde com tônus
interdisciplinar na prática propriamente dita evidenciam os princípios do SUS de
forma sistemática e efetiva (SAINTRAIM; VIEIRA, 2008).
Os serviços de saúde envolvem gastos para sua operacionalização,
aumentando progressivamente de forma proporcional ao envelhecimento
populacional, agravando os desafios de promoção da eqüidade e dificultando as
práticas de ações de saúde de modo pouco excludente. Faz-se necessário um
processo complexo de mudança comportamental e social, no que se refere a
princípios que regem a atenção a sua saúde, para que se garanta que gastos
4 A Federação Dentária Internacional (FDI) atua junto a entidades odontológicas e de saúde, gestores e
organizações civis de todo o mundo para promover melhor saúde bucal para a população, valorizando-a como parte integrante da saúde geral do indivíduo, e para contribuir com a profissão odontológica. A FDI se reuniu com o Conselho Executivo da Organização Mundial de Saúde (OMS), para falar sobre o relatório do plano de ação em Saúde Bucal Para Promoção e Prevenção Integrada de Doenças.
42
elevados em saúde possam aprimorar a qualidade de vida dos idosos O modelo
clínico-assistencial deve ser adequado a nova realidade populacional, para que
possa suprir as demandas reais e proporcionar resultados positivos. Há necessidade
de aprimoramento na formação profissional no que concerne à crescente mudança
demográfica neste país (SANDRI, 2004).
A mesma autora ainda defende as dificuldades na implementação de políticas
que abrangem a saúde do idoso quanto à precária captação de recursos e
fragilidade do sistema de informação que viabilize o conhecimento e análise das
condições reais de saúde vividas por esta população nos aspectos social,
econômico e cultural. A inadequada qualificação profissional de recursos humanos
conhecedores deste segmento leva à necessidade de promover capacitação
constante destes profissionais (ibidem).
As mudanças acarretadas com o envelhecimento ainda não foram
incorporadas pela sociedade, apesar da normatização legal vigente, que trata do
envelhecimento com protecionismo. A implementação de diretrizes a serem
seguidas ainda não se concretizou de forma completa, mas alguns focos estão
demonstrados a seguir:
a) Lei Orgânica da Saúde (nº. 8080/90). Explicita a manutenção da
autonomia, integridade física e moral, e integralidade assistencial, conforme artigo.
7º que explicita a implementação de ações com base em achados epidemiológicos.
b) Política Nacional de Saúde do Idoso. Solidifica as ações em saúde com
base na atenção integral à saúde dos idosos, promovendo a saúde através da
prevenção da doença, manutenção e recuperação da saúde, incluindo a
necessidade de capacitação de recursos humanos especializados.
c) Estatuto do Idoso (Lei 10741/2003). Evidencia o conceito da integralidade
da atenção, através de acesso universal, igualitário, e interdisciplinar,
proporcionando aos idosos direito à saúde através da prevenção, promoção,
proteção e recuperação.
Segundo o Estatuto do Idoso (2003, p.5), no Parágrafo 1° do Artigo 15, a
prevenção e promoção da saúde da população idosa deverão ser efetivadas,
conforme a seqüência de critérios:
1) cadastro da população idosa em base territorial; 2) atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios; 3) unidades geriátricas de referência, com pessoal especializado nas áreas de geriatria e gerontologia social; 4)
43
atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Público, nos meios urbano e rural; 5) reabilitação orientada pela Geriatria e Gerontologia, para redução das seqüelas decorrentes do agravo da saúde.
O Estado deve ser responsável pelo desenvolvimento de políticas sociais
baseadas nos princípios da equidade, universalidade e integralidade, atuando como
gestor estratégico, fornecedor e fiscalizados de recursos, promotor de direitos e
deveres, justiceiro e protetor do cidadão, em detrimento das desigualdades sociais
que assolam o país (SANDRI, 2004).
O direito à saúde ao idoso é garantido pelo Estatuto do Idoso que estabelece
em seu Capítulo IV, Artigo 15 que a atenção integral à saúde do idoso, por
intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, proporciona-lhes o acesso universal
e igualitário, inter-relacionado e articulado de maneira ininterrupta às ações e
serviços, visando à promoção de saúde através da prevenção, proteção e
recuperação, atentando para as doenças que afetam preferencialmente os idosos
(ESTATUTO DO IDOSO, 2003).
Em concordância com este preceito definimos saúde como direito de todos e
dever do Estado, revelando uma concepção ampliada, alicerçada na universalidade,
eqüidade e integralidade de sua prática como política ou ação de saúde de forma
consistente e protecionista, minimizando riscos e enaltecendo os conceitos de
promoção, proteção e recuperação, desvinculando-se de padrões pautados somente
no processo saúde-doença (BRASIL, 1998).
A saúde bucal é indispensável para a manutenção de uma boa qualidade de
vida. O acesso aos serviços de saúde bucal, no entanto, não se faz de maneira
totalmente resolutiva para a população idosa, especialmente os asilados. Podem-se
organizar grupos de idosos nas unidades de saúde e instituições para desenvolver
atividades de educação e prevenção. O atendimento clínico individual do idoso deve
evitar as filas e trâmites burocráticos que dificultem o acesso, preferencialmente com
reserva de horários e dias específicos, considerando as disposições legais do
Estatuto do Idoso (BRASIL, 2004).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e Federação Dentária Internacional
(FDI) revelaram valores muito elevados de ataque da doença cárie no grupo
populacional de idosos, variável conforme a região do país. Metas haviam sido
44
projetadas para aperfeiçoar a saúde bucal dos brasileiros e fornecimento de
referências para comparações internacionais. Em nosso país, as autoridades
sanitárias, nos diferentes níveis de gestão do SUS, podem e devem estabelecer
metas em saúde bucal coerentes a sua realidade, objetivando embasar o processo
de elaboração, planejamento e avaliação das ações e serviços de saúde, levando
em consideração a carência de serviços de saúde bucal direcionados à população
idosa (BRASIL, 2003).
Apesar da cobertura ainda expressivamente carente em alguns segmentos
populacionais, a saúde bucal esta sendo, ainda de forma lenta e pouco sistemática,
introduzida e praticada a partir de uma política de saúde direcionada para todas as
esferas etárias da população. A Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente
– constitui um marco na história das Políticas Públicas no Brasil, incorporando os
princípios do SUS e avanços em suas discussões em saúde, desde o Sanitarismo
até a sistematização da saúde bucal. Sua operacionalização se baseia na atenção à
saúde bucal, provendo atenção básica por meio da Estratégia Saúde da Família, da
implementação dos Centros de Especialidades Odontológicas como elementos
estruturantes da atenção secundária e promovendo ações coletivas em saúde bucal
(BRASIL, 2004).
O Brasil Sorridente se insere no conjunto de programas estratégicos na atual
Política de Saúde, considerando como pressuposto “centrar a atuação na Vigilância
à Saúde”. O Comitê Técnico Assessor (CTA) em Vigilância em Saúde Bucal define
a agenda deste segmento da saúde bucal e trabalha vários eixos da vigilância em
saúde bucal, geração de dados primários provindos de estudos transversais para
levantamentos epidemiológicos populacionais, dando suporte e base para O Brasil
Sorridente (BRASIL, 2004).
O SB Brasil 2010 faz parte de uma estratégia de vigilância epidemiológica
caracterizada por um estudo epidemiológico transversal dos principais agravos de
saúde bucal da população brasileira, realizando pesquisas periodicamente no âmbito
do SUS, sob responsabilidade das esferas federal, estaduais e municipais de gestão
do SUS. Considera-se a prevalência de alguns problemas bucais em algumas
idades e intervalos-etários. Na população inserida na faixa etária entre 65 e 74 anos,
estudou-se a cárie de coroa e raiz, as condições gengivais e periodontais e o
edentulismo.
O Projeto SB Brasil constitui o eixo principal de dados primários, através do
45
estabelecimento de complexo diagnóstico da saúde bucal dos Brasileiros. Sua
primeira edição foi em 2003. Já o SB Brasil 2010 tem como intuito construir uma
base de dados permanente relativa aos principais indicadores de saúde bucal no
Brasil, através de amplo processo de pesquisa (BRASIL, 2009).
A seguir, ilustramos o esquema da articulação do SB Brasil com a Política de
Saúde e o SUS.
Figura 4 – Esquema da articulação do SB Brasil com a Política de Saúde e o SUS
Fonte: Brasil, 2009.
O Brasil Sorridente mostrou como um de seus feitos de atuação na saúde
bucal a implementação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Trata-
se de unidades de saúde, participantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde - CNES, classificadas como Clínica Especializada ou Ambulatório de
Especialidade, dando continuidade ao trabalho realizado pela rede de atenção
básica e equipes de saúde bucal (no caso da Estratégia de Saúde da Família). A
cobertura odontológica da atenção básica é realizada nas unidades básicas de
saúde, e serviços que demandam tratamento complexo ou não coberto pela rede
básica são encaminhados ao CEO. Estes centros podem prestar serviços de ampla
natureza, mas minimamente atendem às especialidades de Diagnóstico bucal
46
(ênfase na detecção do câncer bucal); periodontia especializada; cirurgia oral menor
de tecidos moles e duros; endodontia; e atendimento a portadores de necessidades
especiais. Cada Centro de Especialidades Odontológicas credenciado passa a
receber recursos do Ministério da Saúde, através de parcerias entre estados,
municípios e governo federal, conforme definição da Portaria MS nº. 1.571 de 29 de
julho de 2004. Laboratórios Regionais de Prótese Dentária – LRPD foram
implantados em algumas unidades municipais ou terceirizadas, credenciadas para
confecção de próteses totais ou próteses parciais removíveis. Este serviço atende
poucos municípios de Santa Catarina (BRASIL, 2009).
Evidencia-se no Projeto SB Brasil 2010 (Brasil, 2009), que a Política Nacional
de Saúde Bucal, Brasil Sorridente, comporta uma discussão desde o Movimento
pela Reforma Sanitária Brasileira até a instauração do SUS, por meio de sua
operacionalização. Ancora-se como marco histórico nacional de políticas públicas,
inserido no conjunto de programas estratégicos de Política de Saúde da realidade
atual. O Brasil Sorridente incorpora os eixos de ações em saúde bucal, iniciando-se
pela atenção básica otimizada pela Estratégia de Saúde da Família, implantação dos
CEOs para provimento da atenção secundaria e atua em caráter coletivo, através de
estratégias e programas.
A Política de Saúde Brasil Sorridente consolida pressupostos pautados na
reestruturação do modelo de atenção à saúde bucal, preconizando a Epidemiologia
como instrumento a ser aplicado de modo a subsidiar o planejamento, e a Vigilância
em Saúde, atuando na incorporação de práticas contínuas de avaliação e
monitoramento de danos, riscos e determinantes do processo saúde doença. Para
autenticar esses pressupostos com legitimidade, deve-se praticá-los através de
diferentes estratégias com expressividade técnica - científica, a exemplo de
pesquisas epidemiológicas de base nacional (BRASIL, 2004).
As instituições que abrigam pessoas idosas têm como dever proporcionar
meios para a manutenção da sua saúde bucal, realizando atividades preventivas. O
Artigo 50, do Capítulo II, do Estatuto do Idoso estabelece obrigações para entidades
de assistência aos idosos, objetivando proporcionar cuidados à saúde, conforme a
necessidade do idoso; ter pessoal profissional com qualificação e formação
adequadas. A atenção à saúde bucal dos idosos deve incluir minimamente
diagnóstico, prevenção e tratamento de cáries, doenças periodontais e da mucosa,
dores de cabeça e pescoço, disfunções salivares, problemas com próteses e
47
comprometimento das funções de mastigação, de deglutição e de paladar (BRASIL,
2003).
As condições de saúde bucal dos idosos no Brasil se mostram precárias.
Razões que influenciam neste processo parecem estar associadas ao baixo acesso
e uso dos serviços odontológicos ao longo da vida, tanto preventivos quanto
curativos, além de tratamentos iatrogênicos. Conseqüentemente, a implementação
de políticas de saúde envolvidas na educação sobre saúde bucal, acesso e uso de
serviços preventivos e curativos rotineiramente, visando minimizar seqüelas devidas
à ausência de amparo ao longo da vida, pode contribuir de maneira expressiva na
otimização da qualidade de vida dos idosos brasileiros (MARTINS, 2008).
Para os que se ocupam da luta cotidiana em defesa da vida e da saúde no país, persiste o desafio de se estudarem as causas da contradição entre a necessidade sentida da população por tratamento dentário e a precária organização desta na defesa do direito de cidadania de saúde bucal (MACAU LOPES, 2008, p.28).
Após reflexões sobre as mudanças no perfil da atuação das ações de saúde
bucal em nível coletivo e individual, verificamos que a odontologia flexneriana
afastou os profissionais da população em sua relação humana, segregada na
especialização como norteadora de sua prática. O estabelecimento de uma nova
prática de saúde bucal de maneira holística responsabiliza e vincula o profissional de
odontologia à prática preventiva e reabilitadora em saúde bucal, compreendendo os
pacientes idosos sob as perspectivas biológica, psicológica, emocional, social,
antropológica e cultural. Assim se traduz o grande desafio da Saúde Bucal, com
necessidade premente de uma conduta inovadora no que concerne à qualidade de
vida e bem estar em idosos asilados quanto a sua saúde bucal.
Desse modo, esta dissertação descreve no capítulo a seguir as bases
metodológicas que foram aplicadas para a realização deste estudo e teve como
base os instrumentos utilizados na Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Projeto SB
Brasil 2010, adequadamente adaptadas ao objetivo deste estudo.
48
4 MATERIAIS E MÉTODOS
A metodologia deste estudo foi desenvolvida em etapas, a saber, iniciando-se
na escolha do tipo de pesquisa, na aproximação do campo de pesquisa e sujeitos da
pesquisa, treinamento e calibração da pesquisadora, coleta de dados em campo e
análise destes dados, a fim de averiguar a saúde bucal dos idosos residentes em
uma instituição de longa permanência de Itajaí e ações de saúde pública municipal
que beneficiam a saúde bucal dos idosos asilados.
4.1 Tipo de estudo
Esta pesquisa correspondeu a uma investigação avaliativa descritiva,
traduzida em um estudo transversal em uma população de idosos
institucionalizados, sobre a qual não havia nenhum achado epidemiológico quanto
às variáveis que foram investigadas. Com o conhecimento do perfil epidemiológico
da saúde bucal dos idosos residentes na instituição, fizemos proposições de ações
de saúde bucal dessa população que estão voltadas às suas necessidades
prementes.
A pesquisa descritiva se preocupa com a descrição sistemática dos fatos e
características presentes em uma determinada população ou área de interesse,
discorrendo sobre fenômenos existentes, situações presentes e eventos
(GRESSLER, 2003).
4.2 Sujeitos pesquisados
O alvo desta pesquisa foram os idosos residentes em uma Instituição
Filantrópica de Longa Permanência de Itajaí (SC). Participaram do estudo 55 idosos
residentes no local. O estudo foi realizado no decorrer do segundo semestre de
2010.
49
O critério de seleção da população do estudo incluiu todos os idosos (idade
de 60 anos ou mais) residentes na instituição asilar, de ambos os sexos,
independente de sua capacidade funcional, que aceitaram participar da pesquisa
com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.3 Local da investigação
A instituição asilar selecionada para a realização do trabalho de campo se
localiza no Município de Itajaí (SC). Corresponde a uma sociedade civil, destinada
ao amparo dos idosos necessitados, fundada na década de 30, por moradores de
Itajaí (SC).
Trata-se de uma Instituição Pública de Longa Permanência, de caráter
filantrópico, com nível de atenção de média complexidade, onde residem idosos de
ambos os sexos, com capacidade para 74 internos.
Itajaí é um município localizado no litoral norte de Santa Catarina, na Foz do
Rio Itajaí-Açú, tendo como principal atividade econômica o eixo portuário cargueiro
internacional, destacando-se também nos setores de turismo e indústrias, por sua
importância como produtora de pescados e sua tradição açoriana, marcada pelos
primeiros colonizadores da região, com economia em ascensão.
Colonizada por imigrantes açorianos, Itajaí apresenta localização privilegiada
dentro do principal pólo turístico do sul do Brasil, sendo sede da segunda maior
universidade do estado de Santa Catarina (UNIVALI).
Segundo o Censo 2010 realizado pelo IBGE, a população do Município de
Itajaí era de 183.388 habitantes, apresentando o segundo maior PIB do estado e a
maior renda per capta catarinense e apenas uma instituição asilar filantrópica de
longa permanência (IBGE, 2010).
4.4 Aspectos éticos
Este projeto de pesquisa foi submetido ao parecer da Comissão de Ética em
Pesquisas com Seres Humanos da Universidade do Vale do Itajaí e sua execução
50
foi aprovada pelos padrões da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
através do Parecer Nº. 147/10, aprovado em 02/06/2010 (Anexo 13), com prévia
aquiescência da instituição asilar participante.
Para a realização da pesquisa, foi solicitada a assinatura de um termo de
solicitação à instituição asilar (Apêndice 01) e recolhido o termo de aquiescência da
instituição (Apêndice 02). Somente os idosos que autorizaram o exame, totalizando
55 pessoas, através da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice 03), foram examinados. Este documento foi assinado em duas vias,
sendo uma pertencente ao participante e outra às pesquisadoras. Na
impossibilidade de assinarem por incapacitação ou analfabetismo, o termo foi
assinado pela enfermeira responsável da instituição.
A pesquisadora realizou contato com a administração do asilo para
agendamento de um encontro, objetivando assim expor o tema da pesquisa e a
obtenção da aquiescência para realizar o estudo. Desta maneira iniciou-se a
aproximação ao campo, visualizando-se as possibilidades relacionadas com o
universo pesquisado e uma negociação com os sujeitos envolvidos (TRAVANCAS,
2005).
Obtido o deferimento da instituição e a aprovação do CEP, iniciamos a coleta
dos dados propriamente dita. A participação dos colaboradores do asilo foi essencial
no acesso aos idosos participantes, contribuindo para o desenvolvimento da
pesquisa e facilitando as relações paciente/pesquisadora. Justificando a
necessidade premente de estabelecer uma relação ética na execução da pesquisa,
o propósito do presente estudo foi elucidado às pessoas envolvidas para que
conhecessem a lógica do processo e sua contribuição iminente como membros
integrantes.
O anonimato foi garantido aos participantes da pesquisa, que estiveram livres
para desistirem a qualquer tempo da mesma, sem que houvesse transtornos ou
necessidade de esclarecer seus motivos. Ressaltamos que os resultados obtidos no
estudo seriam manuseados somente pelas pesquisadoras envolvidas e que
poderiam ser divulgados e publicados por meio de artigos ou em eventos científicos.
Para a utilização dos documentos do prontuário odontológico e/ou clínico e da
ficha de admissão dos idosos, foi assinado o Termo de Compromisso de Utilização
de Dados pelas pesquisadoras e instituição (Apêndice 04).
As alterações em tecidos moles encontradas através do exame clínico foram
51
tratadas no Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) da Universidade do Vale
do Itajaí (UNIVALI), após obtenção de correto diagnóstico.
Uma cópia do trabalho e o convite para a apresentação pública desta
dissertação foram entregues à instituição.
O trabalho foi orientado pela Professora Dra. Juliana Vieira de Araujo Sandri
(Apêndice 05).
4.5 Procedimentos de coleta e análise dos dados
Objetivou-se realizar uma avaliação de indicadores de saúde bucal de
pessoas idosas institucionalizadas, bem como conhecer aspectos relevantes dessa
população dentro de uma perspectiva de prevenção e reabilitação bucal, no âmbito
institucional. Após o conhecimento destas variáveis, os idosos com presença de
problemas bucais receberam assistência odontológica através da intervenção direta
da pesquisadora, com atendimento realizado nas dependências do Centro de
Especialidades Odontológicas (CEO) da UNIVALI. Foram realizados procedimentos
de atenção básica e as demais necessidades de tratamento foram encaminhadas
para as devidas especialidades dentro da instituição.
A coleta de dados foi composta por duas etapas, sendo que em posse das
informações obtidas, uma última fase da pesquisa proveu o tratamento
odontológicos das patologias encontradas, conforme descrito a seguir.
1ª Etapa:
Caracterização dos idosos: Foram coletadas as informações por meio das
fichas de admissão dos idosos asilados e do prontuário odontológico e/ou clínico. As
variáveis que foram investigadas para a caracterização dos idosos asilados
(Apêndices 06 e 07) seguiram os seguintes padrões:
1) Data de nascimento: Idade em anos: Foi preenchida no ato do exame,
atribuindo-se um número por casela.
2) Gênero: Atribuiram-se os códigos: 1 – masculino e 2 – feminino.
3) Grupo étnico: Foi registrado conforme a autodeclaração do entrevistado,
52
segundo classificação aplicada pelo IBGE5.
4) Tempo de institucionalização: Foi registrado em anos ou meses,
aproximadamente, atribuindo-se um numeral por casela e assinalando a casela ANO
ou MÊS.
5) Patologias ou alterações sistêmicas apresentadas: Este campo constou de
espaço para discorrer os dados pertinentes.
6) Uso sistemático de medicações convencionais ou alternativas: Este campo
constou de espaço para notação dos nomes genéricos - medicação convencional,
concentração e posologia.
7) Capacidade funcional6: Foi aplicado o Índice de Katz para mensurar a
capacidade do paciente idoso em realizar suas AVDs; os códigos atribuídos foram
registrados no formato de Likert7, atribuindo-se para cada idoso os códigos: 0 –
independente; 1 – dependência de algum objeto para desempenhar a atividade; 2 -
dependência de ajuda humana; 3 – dependência completa. As AVDs foram listadas
em ficha anexa ao prontuário padrão para atribuição do escore referido (Apêndice
07).
Cumpre atentar para a relevância da variável “capacidade funcional”,
justamente por estarmos realizando um trabalho de cunho científico direcionado aos
idosos residentes em uma instituição asilar, que muitas apresentam doenças
crônico-degenerativas e comprometimento de sua autossuficiência. A fragilidade
emocional e a maior suscetibilidade a patologias podem resultar na aceleração do
déficit de sua capacidade funcional.
8) Realização do exame: A atribuição de códigos a esta variável teve como
propósito registrar a taxa de idosos que participaram da aplicação da pesquisa ou
não, de acordo com a codificação que foi atribuída, assinalando as caselas conforme
critérios que seguem: 1 – Exame Realizado. 2 – Exame não realizado e não
5 Segundo o IBGE, no Brasil para fins censitários, a população se divide em cinco grupos étnicos,
definidos pela raça e cor, que são branco, amarelo, pardo, negro e índio, sendo autodeclarado pela própria pessoa.
6 O Índice de Katz é comumente empregado para avaliar a condição funcional de idosos, verificando a capacidade funcional do indivíduo na comunidade conforme sua aptidão para realizar as AVDs (atividades de vida diária: banhar-se, vestir-se, alimentar-se, locomover-se, usar o banheiro e ter continência das eliminações), aplicando graus diferentes desde independência funcional até dependência total (Katz et al., 1963).
7 Segundo Katz (1963), o formato tipo Likert é uma versão de aplicação do Índice de AVD de Katz. Neste modelo, cada atividade de vida diária (AVD), que inclui: banho, vestuário, higiene pessoal, transferências, continência e alimentação, recebe uma pontuação que varia de 0 (independente), 1 (necessidade de ajuda de algum objeto para desempenhar a atividade), 2 (necessidade de ajuda humana) e 3 (dependência completa).
53
autorizado. 3 – Exame autorizado e não realizado.
2ª Etapa
Avaliação Clínica odontológica - Os parâmetros clínicos que foram adotados
neste estudo tiveram como base os indicadores pesquisados através do Projeto SB
Brasil 2000 e 2010.
A avaliação clínica odontológica foi realizada através do exame bucal
criteriosamente pautado nos quesitos determinados pelo protocolo preconizado pelo
Manual do Examinador do Projeto SB Brasil 2010.
Para que a pesquisadora pudesse utilizar os critérios adotados pelo Projeto
SB Brasil e atender às especificações internacionais para realizar os exames
clínicos do segmento idoso, a mesma foi submetida a treinamento e calibração de
acordo com o que estabelece o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001; BRASIL, 2009).
A padronização de critérios diagnósticos tem se mostrado fundamental para o
julgamento da validade de resultados oriundos de estudos epidemiológicos. Este
processo demanda treinamento adequado e calibração através de exercícios por
parte da pesquisadora, além da apresentação fiel dos erros de diagnóstico (PERES,
et al., 2001). Portanto, através do estudo dos parâmetros clínicos selecionados para
a mensuração dos indicadores adotados nesta pesquisa, baseados no Manual do
Examinador preconizado pelo Projeto SB Brasil, a pesquisadora foi treinada,
objetivando reduzir possíveis discrepâncias e erros através do seguimento fiel dos
critérios de conduta dos examinadores participantes do SB Brasil 2010.
Os achados clínicos foram registrados por uma anotadora conhecedora de
todo o processo da pesquisa, Auxiliar de Saúde Bucal (ASB) voluntária registrada
pelo Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina.
Para iniciar a avaliação clínica odontológica, a pesquisadora e sua anotadora
ASB levaram ao campo de pesquisa os seguintes materiais:
− Diário de campo (caderno que foi destinado a anotações das atividades e
ocorrências de cada visita à instituição asilar, registrando a história da
evolução da pesquisa);
− Crachás de identificação;
− Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (o qual foi explanado pela
pesquisadora, lido e assinado pelos participantes ou responsáveis no
local);
54
− Mala para acondicionamento de instrumental e materiais;
− Pastas para acondicionamento de fichas clínicas e papéis;
− Caneta azul, caneta vermelha, lápis, borracha, prancheta – para
preenchimento das fichas e papéis;
− Almofada de carimbo para impressão dactiloscópica (caso o idoso
examinado fosse analfabeto);
− O instrumento de pesquisa (Apêndice 08).
O exame clínico foi realizado nas dependências da instituição asilar, em data
e horário previamente programados junto à Direção Institucional, seguindo a ordem
alfabética dos nomes dos idosos avaliados.
As normas e preceitos de biossegurança foram respeitados e estiveram
presentes em todos os momentos em campo, através da adoção de práticas
coerentes e adequadas, visando à proteção dos idosos participantes, da
pesquisadora, anotadora e outros envolvidos.
A pesquisadora teve como responsabilidade a adoção e inspeção desses
critérios. A lavagem das mãos sempre que necessário, uso de EPIs (equipamentos
de proteção individual, como máscara, luvas, gorro, jaleco) e a não manipulação de
objetos contaminados durante a execução dos exames foram preconizados.
As avaliações clínicas foram realizadas pela pesquisadora e utilizaram-se “kits
clínicos” devidamente esterilizados e empacotados conforme as normas de
biossegurança do Ministério da Saúde, sendo cada um deles composto de espelho
bucal plano n.5 Duflex®, sonda periodontal milimetrada da OMS (sonda CPI) e sonda
exploradora Duflex®, acrescidos de espátulas de madeira (armazenadas
separadamente) e auxílio de luz artificial (lanterna de cabeça Skiper Nautika®).
Os instrumentais clínicos foram viabilizados pela Coordenação do Curso de
Odontologia da UNIVALI, conforme acordado com o Coordenador do Curso, que
cedeu os instrumentais que foram utilizados durante o período da pesquisa. Cumpre
ressaltar que todos os materiais clínicos utilizados foram devolvidos logo após sua
utilização, devidamente esterilizados e embalados. Já os demais materiais utilizados
nesta pesquisa pertenciam à pesquisadora-examinadora.
O levantamento epidemiológico dos indicadores de saúde bucal da população
idosa residente na instituição através do exame intrabucal objetivou a observação
das variáveis: coroa e raiz dentária, necessidade de tratamento odontológico do
55
elemento dentário, condição periodontal do sextante, uso e necessidade de prótese,
e alteração de tecidos moles.
O instrumento utilizado para a avaliação clínica odontológica encontra-se no
Apêndice 08. Este instrumento foi selecionado por ser capaz de, condensadamente,
mensurar os indicadores epidemiológicos em saúde bucal, priorizando, neste caso,
as condições bucais de pessoas idosas. Embora esteja baseado no Projeto SB
Brasil 2000 e 2010, que preconiza determinações da 4a edição do Manual da OMS
(1997), estabelecendo o grupo etário pesquisado aquele situado entre 65 a 74 anos,
nosso instrumento de pesquisa foi aplicado de maneira modificada para abranger
toda a população acima de 60 anos, sem limite de idade máxima, seguindo a
codificação e instrumentos apresentados nos anexos de 01 a 12.
A seqüência dos exames obedeceu à ordem do instrumento de avaliação
clínica, iniciando-se pelos índices menos invasivos para os mais invasivos. Os
segmentos dentários foram abordados sistematicamente, primeiro pelo terceiro
molar do arco superior direito, e seguindo em sentido horário, até o inciso central
superior direito (do dente 18 ao dente 11), passando em seguida ao incisivo central
do hemiarco superior esquerdo e indo até o terceiro molar (do dente 21 aos 28), indo
para o hemiarco inferior esquerdo (dos 38 aos 31) e, finalmente, concluindo com o
hemiarco inferior direito (dos 41 aos 48).
As variáveis que foram investigadas com relação à saúde e doença bucal
revelaram a prevalência de cárie dental, doença periodontal, lesões de tecidos
moles e edentulismo, destacando a necessidade e/ou o uso de prótese dentária
(Apêndice 08), conforme os critérios a seguir.
A) Cárie dental: Para avaliar a presença da doença cárie e a necessidade
de tratamento, aplicou-se o índice preconizado pela OMS (WHO, 1997), através do
qual se pôde inferir o CPO-D médio (dentição permanente), obtendo-se também as
necessidades propriamente ditas, a presença de lesões não cavitadas (mancha
branca) e os diferentes níveis de atividade da doença (cárie de esmalte, de dentina e
próxima à polpa), qualificando com maior expressividade os indicadores obtidos.
As mensurações obedeceram três aspectos preconizados pelo Projeto SB
Brasil 2010 (Roncalli, 2010): as condições da coroa, condições da raiz e a
necessidade de tratamento.
Cada elemento dentário ou espaço dental foi examinado pela pesquisadora,
que informou à anotadora os três códigos correspondentes, que foram anotados no
56
local adequado da ficha elaborada. Então se examinou o próximo dente ou espaço
dental e assim por diante, até o exame completo dos espaços dentários do idoso
examinado.
A codificação aplicada foi a mesma do projeto SB Brasil 2010 (Brasil, 2009),
ou seja:
a) 0 – Coroa Hígida8: Não evidencia lesão de cárie, descartando estágios
iniciais da doença. Considera-se coroa hígida: manchas esbranquiçadas; alterações
de cor ou manchas rugosas, resistentes à sondagem; manchamentos em sulcos e
fissuras do esmalte, sem evidências de cárie detectáveis a sonda CPI; manchas
escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte dentário que se apresente
fluorose e; abrasão dentária
b) 0 - Raiz Hígida: Código atribuído à raiz exposta9, sem evidência de cárie ou
de restauração.
c) 1- Coroa cariada: A confirmação deste código poderá ser auxiliada pelo
emprego de sonda exploradora. As seguintes alterações se inserem nesta
codificação:
- Sulco, fissura ou superfície lisa cavitada
- Esmalte apresentando tecido amolecido (base) ou alteração de cor
- Presença de restauração temporária (exceto ionômero de vidro)
d) 1 - Raiz Cariada: A raiz será considerada cariada se houver necessidade
de tratamento radicular; comprometimentos discretos serão desconsiderados.
e) 2 – Coroa Restaurada e cariada: Receberá este código a coroa que
apresentar uma ou mais restaurações e uma ou mais lesões de cárie, independente
de existir relação entre as cáries e as restaurações.
f) 2 – Raiz Restaurada e Cariada: Receberá o mesmo código atribuído no
item anterior (necessidade de envolver a raiz dentária).
g) 3 – Coroa Restaurada e Sem Cárie10: Ocorrerá quando da existência de
uma ou mais restaurações definitivas, com ausência de cárie primária ou recorrente.
Um dente com coroa colocada devido à cárie se inclui nesta categoria.
h) 3 - Raiz Restaurada e Sem Cárie: Atribuir-se-á o mesmo código aplicado
8 Todas as lesões questionáveis, tanto em coroa como em raiz, serão codificadas como dente
hígido. 9 Raízes não expostas serão codificadas como “8” 10 Caso seja colocada uma coroa por razões protéticas (apoio de prótese, por exemplo), será
codificada como 7.
57
no item anterior, cumpre ressaltar, porém, que se houver envolvimento de coroa e
raiz, a localização mais provável da lesão primária será registrada como restaurada;
se não for possível avaliar essa probabilidade, tanto a coroa quanto a raiz serão
consideradas como restauradas11.
i) 4 – Dente Perdido Devido à Cárie: Este código será atribuído no caso de um
dente permanente haver sido extraído exclusivamente por causa de cárie,
registrando esta condição na casela correspondente à coroa12.
j) 5 – Dente Perdido por Outra Razão: Corresponde à codificação que será
aplicada quando a perda do elemento dental for devido a problemas periodontais,
traumáticos ou congênitos13.
l) 7 – Apoio de Ponte ou Coroa: Será aplicado a um dente pertinente a uma
prótese fixa; coroas instaladas sem motivos relacionados à doença cárie; ou facetas
estéticas14.
m) 8 – Coroa não erupcionada: Indicará um dente permanente ainda não
erupcionado, em termos fisiológicos.
n) 8 - Raiz Não Exposta: Indicará quando não houver exposição da superfície
radicular, não havendo recessão gengival para além da junção amelo-cementária.
o) T – Trauma (Fratura): Esta codificação será aplicada quando houver perda
parcial da superfície coronária por trauma, sem ter havido evidência de cáries.
p) 9 – Dente Excluído: Este código será atribuído a qualquer dente
permanente que não puder ser examinado por razões ortodônticas (bandas),
alterações de esmalte, e outros. O registro das condições da coroa e da raiz será
codificado previamente à continuidade do exame intrabucal, visando a indicar o
tratamento indicado.
Os códigos e critérios para as necessidades de tratamento foram:
0 – Nenhum tratamento (coroa e a raiz hígidas, ou não há como ou por que
tratar o dente);
1 – Restauração de uma superfície dentária;
2 – Restauração de duas ou mais superfícies dentárias; 11 Quando houver presença de restaurações com ionômero de vidro, os códigos 2 e 3 serão
aplicados considerando presença de restaurações. 12 Nesses casos o código registrado na casela correspondente à raiz será 9 ou 7 (se houver implante
no local). 13 Idem Nota de Rodapé anterior. 14 Dentes extraídos e substituídos por um elemento de ponte fixa, receberão os códigos 4 ou 5 na
casela correspondente à coroa e 9 na casela da raiz; o código 7 será registrado na casela da raiz se houver implante.
58
3 – Coroa por qualquer razão;
4 – Faceta Estética;
5 – Tratamentos Pulpares e Restauração (necessidade de tratamento
endodôntico previamente à restauração ou colocação de coroa, devido à cárie
profunda e extensa, mutilação ou trauma);
6 – Extração (destruição dental severa por cárie, sem possibilidade de
restauração; mobilidade dental, dor ou perda da função devido ao avanço da doença
periodontal e impossibilidade de tratamento periodontal; necessidade de extração
dentária para confecção de uma prótese, por razões ortodônticas, estéticas, ou
devido à impactação);
7 – Remineralização de Mancha Branca: Sobre as necessidades de
tratamento, quando da aplicação dos códigos 1 (restauração de uma superfície), 2
(restauração de 2 ou mais superfícies), 7 (remineralização de mancha branca),
seu emprego indica o tratamento necessário para cáries iniciais, primárias ou
secundárias; tratar a alteração de cor de um dente ou uma alteração de
desenvolvimento; eliminar danos provocados por trauma, abrasão, erosão ou
atrição; ou substituir restaurações insatisfatórias em relação à deficiência marginal,
excessos e fraturas.
8 – Sem informação: Este código foi atribuído quando não era possível definir
a necessidade de tratamento do dente15.
O quadro-resumo que representa de maneira esquemática a síntese dos
códigos e critérios para avaliação da doença cárie e necessidade de tratamento
pode ser observado no anexo 01. Já os critérios e tratamentos definidos conforme
as codificações de cada dente estão representados no Anexo 02.
B) Condição periodontal: Para avaliação da condição periodontal dos idosos
participantes, empregou-se o Índice CPI – proposta atual da OMS – onde são
suprimidas as necessidades de tratamento. Em adição a este indicador, realizou-se
o exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP), que vinha sendo aplicado para a
população adulta e idosa.
As condições relativas ao CPI foram codificadas separadamente,
15 Caso a condição da coroa seja 9 (dente excluído), assinalar-se-á 9 para necessidade de
tratamento; se a coroa for considerada não erupcionada (8) ou dente perdido (4 ou 5), o código 9 será atribuído também na casela referente à necessidade de tratamento.
59
possibilitando a observação da prevalência de cada condição especificamente
(sangramento, cálculo e bolsa). O PIP complementou o CPI, adicionando informação
relativa à inserção periodontal, em relação à união amelo-cementária.
a) Índice Periodontal Comunitário – CPI: Empregado para avaliação da
condição periodontal quanto à higidez, sangramento e presença de cálculo ou
bolsas periodontais. Conforme ilustrado no item 4.2.2 do embasamento teórico deste
projeto, a boca foi dividida em sextantes, que apresentaram seus respectivos
dentes-índices.
Segundo o Manual do Examinador, elaborado pelo Ministério da Saúde,
através do projeto SB Brasil 2000 (Brasil, 2002), a boca está dividida em sextantes
definidos pelos dentes: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43 e 44-48. Para que o
sextante seja examinado, minimamente são necessários dois dentes presentes sem
exodontia indicada, sob pena de excluir o sextante caso contrário (apenas um dente
presente). Nos idosos, os terceiros molares são considerados durante o exame.
Cada sextante qualificado para o exame apresenta dentes-índices, sendo que, na
ausência deles, todos os dentes remanescentes serão examinados,
desconsiderando a superfície distal dos terceiros molares. Em pessoas idosas,
consideramos como referência os dentes: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47. A
representação ilustrativa da divisão da arcada dentária em sextantes e a indicação
dos dentes-índices para CPI e PIP pode ser visualizada conforme, anexo 03.
A sonda deve ser introduzida levemente no sulco gengival ou na bolsa
periodontal, ligeiramente inclinada em relação ao longo eixo do dente, seguindo a
configuração anatômica da superfície radicular, utilizando-se movimentos de vai e
vem, com pequena amplitude, por profissional habilitado.
A sonda CPI (anexo 04) é o instrumento utilizado e padronizado para este
exame. Apresenta esfera de 0,5 mm na ponta e área anelada em preto situada entre
3,5mm e 5,5mm da ponta. Outras duas marcas na sonda permitiam identificar
distâncias de 8,5mm e 11,5mm da ponta do instrumento.
O exame foi realizado em pelo menos seis pontos em cada um dos dez
dentes-índices, nas superfícies vestibular e lingual, em direção às regiões mesial,
média e distal, iniciando-se pela área disto-vestibular, passando-se para a área
média e mésio-vestibular. A seguir, inspecionaram-se as áreas linguais, seguindo de
distal para mesial.
A ilustração dos processos de exame periodontal e procedimento de
60
sondagem foram demonstrados no anexo 05.
Os registros foram realizados considerando-se apenas 6 conotações (uma por
sextante, relativa à pior situação encontrada) e seguindo códigos padronizados para
mensuração de CPI, conforme seguem:
0 - sextante hígido;
1 - sextante com sangramento (observado diretamente ou com espelho, após
sondagem);
2 - cálculo (qualquer quantidade, mas com toda a área preta da sonda
visível);
3 - bolsa de 4 mm a 5 mm (margem gengival na área preta da sonda);
4 - bolsa de 6 mm ou mais (área preta da sonda não está visível);
X - sextante excluído (menos de 2 dentes presentes);
9 - sextante não examinado
O tempo de resposta à sondagem do tecido gengival inflamado é variável.
Não há um período de tempo definido pela OMS para observação após sondagem,
porém, adotamos um tempo de observação de 10 a 30 segundos, baseados no
critério preconizado na maioria dos índices desta natureza e pelos pesquisadores
que criaram o CPI.
b) Índice de Perda de Inserção Periodontal – PIP: Serviu para avaliação da
condição da inserção periodontal, baseando-se nos dentes indicadores, utilizando
como critério-base a visibilidade da Junção Cemento-Esmalte (JCE).
O PIP complementa o CPI e considera os mesmos sextantes e dentes-índices
qualificados para o exame, sob condições idênticas. Vale ressaltar, entretanto, que
nem sempre o dente-índice considerado em pior condição para o CPI apresentou a
mesma situação para o PIP (anexo 06).
Este exame permitiu conhecer a história de destruição da inserção periodontal
do examinado. Na realização do exame para obtenção do PIP, alguns critérios foram
adotados (anexo 07):
b.1) Critério de referência: visibilidade da JCE.
b.2) Se a JCE está sem visibilidade e a pior condição do CPI atribuída ao
sextante é <4 (bolsa com menos de 6mm): qualquer perda de inserção para o
sextante será estimada em menos de 4mm (PIP = 0).
Códigos utilizados no PIP (anexo 08):
61
0 – perda de inserção entre 0 e 3mm (JCE não visível e CPI entre 0 e 3)16:
Quando a JCE não for visível e o CPI for 4, ou se a JCE estiver visível,
consideraremos:
1 – perda de inserção entre 4mm e 5mm (JCE visível na área preta da
sonda CPI);
2 – perda de inserção entre 6mm e 8mm (JCE visível entre limite superior
da área preta da sonda CPI e a marca de 8,5mm);
3 – perda de inserção entre 9mm e 11mm (JCE visível entre as marcas de
8,5mm e 11,5mm)
4 – perda de inserção de 12mm ou mais (JCE visível além da marca de
11,5mm);
5 – sextante excluído (menos de 2 dentes presentes);
9 – sem informação (JCE nem visível nem detectável).
C) Alterações em tecido moles: A observação desta variável deu-se de
maneira sistemática e abrangente em termos técnicos. Seguiu-se o roteiro descrito
em sua seqüência: mucosa labial e sulco labial superiores e inferiores; região das
comissuras labiais e mucosa bucal nos lados direito e esquerdo; língua, em suas
superfícies dorsal, ventral e nos bordos laterais; assoalho da boca; palatos duro e
mole; margens alveolares e gengiva superior e inferior.
O registro foi atribuído conforme a presença ou ausência de alteração em
tecido mole, de acordo com os códigos:
0 – Ausência
1 – Presença17
9 – Sem Informação
D) Edentulismo, uso e necessidade de prótese: A avaliação do uso e
necessidade de prótese permite justificar o edentulismo, considerado ainda um
agravo gritantemente prevalente na população idosa brasileira. Este indicador serve
como coadjuvante na estimativa da gravidade do problema pela análise conjunta dos
dados de uso e necessidade de próteses, alicerçando informações suficientemente
16 Caso o CPI seja igual a 4, não haverá como o PIP ser 0 (zero). 17 Na ocorrência de lesões em tecido mole, o tipo de alteração presente foi descrito, atribuindo-lhe
sua provável denominação.
62
consistentes para subsidiar ações de planejamento a partir das necessidades bucais
observadas (BRASIL, 2004).
Avaliaram-se a qualidade de uma prótese dentária em uso (anexo 09) e a
necessidade do uso de prótese (anexo 10) ou sua substituição quando a mesma
estivesse presente e inadequada, ou seja, os dois índices não são excludentes,
sendo possível que uma mesma pessoa estivesse usando e também necessitando
de uma prótese. Aplicaram-se para avaliação desses índices, os códigos e critérios
representados nos anexos 11 e 12.
O estabelecimento da uniformidade de critérios na avaliação da qualidade de
uma prótese em uso, e, portanto, que deveria ser trocada, deveria estar pautado em
algumas condições, que incluíram:
a) Retenção – quando a prótese estivesse folgada ou apertada;
b) Estabilidade e reciprocidade – presença de deslocamento ou báscula
c) Fixação – lesionando os tecidos;
d) Estética – presença de manchas, fraturas, alterações da aparência,
apresentando-se inadequada ao perfil facial do paciente.
Uma ou mais dessas condições determinariam a necessidade de substituição
da prótese em uso, realmente recomendada mediante avaliação clínica,
procedendo-se à avaliação da necessidade da prótese.
Os Manuais do Pesquisador dos Projetos SB Brasil 2000 e SB Brasil 2010
não especificaram os critérios adotados na avaliação da necessidade protética,
procurando-se pontuar alguns critérios para avaliação da necessidade de prótese:
- edentulismo total e ausência de próteses;
- presença de próteses inadequadas estética ou funcionalmente;
- ausência de um ou mais dentes, resultando em comprometimento estético
ou funcional.
Este instrumento de pesquisa passou por acurácia dos odontólogos que
foram capacitados para o projeto SB Brasil 2010 em Itajaí e a metodologia
preconizada foi aplicada durante todo o percurso desta pesquisa.
Diante do diagnóstico obtido nesta etapa, os idosos participantes do estudo
foram encaminhados ou receberam tratamento odontológico adequado no Centro de
Especialidades Odontológicas (CEO). Esta última fase da pesquisa só foi possível
devido à parceria obtida junto ao Curso de Odontologia da UNIVALI. Todo o
63
tratamento foi registrado em uma ficha odontológica semelhante a que é utilizada
nos serviço público de saúde bucal do município de Itajaí (SC). (anexo 13)
Efetuou-se a inclusão dos idosos asilados aos serviços de atenção básica em
saúde bucal do CEO/UNIVALI, haja vista que a pesquisadora é funcionária e
responsável pelo atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais no
local. O transporte dos idosos apresentando necessidades de tratamento
odontológico ao local de atendimento foi realizado pela instituição de longa
permanência, que assumiu esta responsabilidade para contemplar a saúde bucal
deste segmento populacional. Pretendia-se inicialmente utilizar um equipamento
portátil, que fora cedido pela Secretaria Municipal de Saúde, para o tratamento de
idosos com dificuldade de deslocamento, no entanto, após conversa com a
responsável pela instituição asilar, optou-se por não instalar o aparato no local e
priorizar o deslocamento das pessoas que necessitassem de atendimento para a
UNIVALI.
O atendimento a estes pacientes foi realizado de modo a tratar os achados
bucais relacionados à cárie dental, doença periodontal e alterações de tecidos
moles, dentro do possível e viável para cada idoso.
A reabilitação através da confecção de próteses, no entanto, não foi realizada,
haja vista que não é um serviço oferecido pelo CEO, sendo que este serviço, em
primeira instância, foi encaminhado para a clínica de prótese dentária da UNIVALI.
Os idosos portadores de comprometimento sistêmico ou dificuldade de
deslocamento que inviabilizassem seu deslocamento da instituição asilar para
tratamento fora da instituição asilar foram reavaliados e procedimentos de
adequação bucal foram realizados no próprio local, apenas com o emprego de
materiais viáveis e instrumentais.
A concretização do tratamento dos pacientes idosos no CEO só se tornou
possível devido à colaboração do Coordenador do Curso de Odontologia da
UNIVALI e da Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí, na concessão de vagas para
o tratamento dessa população no CEO e permissão para meu deslocamento ao asilo
primeiramente para examinar os idosos participantes durante meu turno de trabalho
e em seguida para o tratamento das pessoas com impossibilidade de deslocamento,
com pretensões de garantir-lhes acesso e acompanhamento posterior à pesquisa.
Pleiteamos junto à Coordenação de Saúde Bucal de Itajaí o remanejamento
de 6 horas semanais de trabalho público para a pesquisadora realizar o atendimento
64
clínico aos idosos na própria instituição asilar com o objetivo de tornar possível a
prestação de assistência odontológica adequada às necessidades dos idosos. No
entanto, vislumbramos a impossibilidade de realizarmos este feito diante do
indeferimento desta circunstância.
O tratamento dos idosos no CEO foi realizado sempre no período vespertino.
Dados concretos relacionados à saúde bucal de pessoas idosas constituem fontes
imprescindíveis para o planejamento de programas específicos de caráter público
que contemplem as necessidades apresentadas. Ações de Saúde em
Odontogeriatria podem ser regidas pelos princípios do SUS e do Estatuto do Idoso,
incorporando coerência, eficácia e efetividade.
A legitimidade das questões relacionadas à saúde bucal da população idosa
deste município demandou uma pesquisa focada na qualidade de vida destas
pessoas, tal como este trabalho propôs, para proporcionar a melhora do acesso à
saúde bucal por este segmento populacional e sua pró-atividade em relação ao bem
estar bucal e sistêmico, possibilitando-lhes um envelhecimento ativo e saudável.
A pesquisa propôs a possibilidade de estabelecer as relações entre os dados
encontrados e a realidade demográfica da população idosa institucionalizada de
modo focal, além de contribuir para o desenvolvimento da investigação
epidemiológica a partir da construção e consolidação de um referencial teórico-
metodológico. Sua execução poderá também subsidiar a elaboração e
implementação de ações de Saúde Bucal por profissionais da área da saúde,
educação, planejamento e administração.
O desenho esquemático que ilustra o processo realizado para a coleta de
dados e suas etapas está disposto a seguir.
65
Figura 5 - Processo de coleta de dados e suas etapas
Os dados coletados foram analisados através de uma base de dados gerada
a partir do programa de software Windows Excel. Os dados foram transcritos para
uma planilha eletrônica e posteriormente combinados entre si, com coerência
técnico - científica, aplicando-se o teste do qui-quadrado, objetivando verificar se a
distribuição das freqüências observadas se desviava significativamente das
freqüências esperadas. O nível de significância estatística adotado foi de 5%
(p<0,05).
A comparação dos resultados com seu grau de concordância foram
averiguados procurando verificar se os valores encontrados eram adequadamente
aceitáveis, com variações pouco expressivas e irrelevantes, para que possíveis
discordâncias pudessem ser identificadas e corrigidas, conferindo fidedignidade e
autenticidade à metodologia aplicada ao estudo. Considerando-se esta amostra, as
estimativas das médias e freqüências foram estabelecidas tendo em conta os
estratos e seus respectivos pesos amostrais.
1ª Etapa Caracterização
dos idosos
Coleta de dados
2ª Etapa Avaliação
Clínica
Tratamento Odontológico
Ficha de admissão
Prontuário clínico
CEO
Prontuário Odontológico
Ficha clínica
SB Brasil
Cárie Dental
Doença periodontal
Edentulismo e necessidade de prótese
Alterações em tecidos moles
66
4.6 Propostas de atenção à saúde bucal dos idosos
Embasando-se na análise dos resultados encontrados tratados
estatisticamente, desvelou-se que as ações pautadas na prevenção e tratamento da
saúde dos idosos institucionalizados em Itajaí (SC) devem conferir visibilidade a este
segmento populacional.
Cumpre ressaltar a importância da interação das ações em saúde bucal em
relação às necessidades dos idosos asilados, objetivando construir propostas
coerentes à realidade vivenciada por residentes em asilos com 60 anos ou mais,
abrangendo diferentes concepções pautadas na saúde como um todo.
Após o tratamento odontogeriátrico e a análise dos resultados, foram
apresentadas propostas pautadas no marco teórico exposto nesta pesquisa e nos
índices dos problemas bucais com vistas à adequação e manutenção da saúde
bucal, contribuindo para a otimização da qualidade de vida deste segmento
populacional.
67
5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Neste capítulo, serão apresentados os resultados da pesquisa no formato de
dois artigos científicos elaborados segundo as normas dos periódicos selecionados
para submissão dos mesmos (Anexos 15 e 16).
Os referidos artigos têm o intuito de fornecer uma visualização da avaliação
das condições de saúde bucal de idosos de uma instituição de longa permanência
do Município de Itajaí trazendo ações de intervenção e prevenção por meio de
Políticas públicas de saúde bucal.
A seleção dos temas para elaboração dos artigos contempla os objetivos
propostos neste estudo, possibilitando responder os questionamentos de pesquisa.
5.1 Artigo 1
O artigo intitulado “Saúde Bucal do Idoso Institucionalizado” (a ser remetido
para análise e publicação na Revista Panamericana de Salud Publica), está pautado
em responder aspectos relevantes à caracterização do perfil dos idosos
institucionalizados avaliados quanto à idade, gênero, grupo étnico, tempo de
institucionalização, alterações sistêmicas presentes, medicamentos em uso e
capacidade funcional, além de das condições de saúde bucal com relação à
presença de lesões em tecidos moles, cáries dentais, doença periodontal,
edentulismo e necessidade do uso de próteses removíveis. Este artigo está
apresentado no formato para a submissão do manuscrito exigido pela revista (Anexo
15).
68
A SAÚDE BUCAL DO IDOSO INSTITUCIONALIZADO
Carolina Covolan Malburg – MALBURG, C.C.
Juliana Vieira de Araujo Sandri – SANDRI, J.V.A.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar as condições de saúde bucal de idosos de uma
Instituição de Longa Permanência do Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina,
Brasil, no ano de 2010. Participaram da pesquisa 55 pessoas com 60 anos ou mais
que foram examinadas por uma cirurgiã-dentista devidamente treinada e calibrada
de acordo com o protocolo do Projeto SB Brasil, para determinar a prevalência de
doenças bucais. Traçou-se o perfil da população estudada quanto à idade, sexo,
etnia, tempo de institucionalização, alterações sistêmicas, medicamentos utilizados e
capacidade funcional, e determinaram-se os problemas bucais encontrados. Os
resultados mostraram alta prevalência de edentulismo (96,51%), com pequena
quantidade de dentes funcionais remanescentes cariados e obturados (2,78% e
0,71% respectivamente), poucos sextantes dentários presentes para avaliação
periodontal e alta freqüência de necessidade de prótese (56%). Homens e mulheres
não apresentaram diferenças proporcionais significativas quanto aos problemas
bucais e uso de medicamentos. Os resultados mostram o comprometimento da
qualidade de vida dos idosos institucionalizados e revelam a necessidade de
programas específicos e práticas odontogeriátricas com vistas à saúde bucal deste
segmento populacional.
Palavras-Chave: Idoso, Institucionalização, Saúde bucal, Epidemiologia
69
INTRODUÇÃO
O Brasil está passando por um processo de transição demográfica representada
pelo envelhecimento populacional que vem se tornando expressivo desde o início da
década de 60, com a queda das taxas de mortalidade e fecundidade. A expectativa
de vida no país aumentou cerca de três anos entre 1999 e 2009, sendo esperado
que um brasileiro viva pelo menos 73,1 anos (1).
O resultado do aumento significativo da população idosa torna o sistema de saúde
vulnerável e despreparado para suprir sua demanda, considerando-se a falta de
infra-estrutura, conhecimento, capacitação, políticas específicas e um sistema
público de saúde adequado. As seqüelas se refletem nos idosos reduzindo sua
qualidade de vida, através de alterações sistêmicas não tratadas, perda de
autonomia e piora na capacidade funcional. A classe odontológica precisa
reconhecer esta grande demanda e se qualificar para sustentar a atenção
globalizada dos problemas do envelhecimento integralmente, interando-se com
outras áreas da saúde, e desta forma proporcionando a esta população práticas
preventivas, de promoção da saúde e reabilitação bucal (2,3).
Nesse contexto, a odontologia geriátrica deve absorver e solucionar as doenças
bucais relacionadas à fisiologia do envelhecimento, adequando suas práticas à
realidade populacional. A progressão ininterrupta do aumento da expectativa de vida
do idoso brasileiro evidencia a necessidade de encontrar alternativas à tendência
universal de institucionalização em longo prazo de idosos brasileiros, de maneira a
absorver este segmento populacional nos setores social e de saúde, provendo-lhes
70
um envelhecer digno (4).
O envelhecimento está associado a algumas situações de risco, que incluem
alterações fisiológicas, ocorrência de múltiplas patologias, exposição de superfícies
dentárias radiculares, higiene bucal inadequada ou ineficiente, ingestão excessiva
de açúcar, menor acesso ao flúor, redução do fluxo salivar por indução de drogas,
tabagismo, alcoolismo, tratamento radioterápico, quadros de demência, redução da
destreza manual ou motivação para a higiene bucal, além de fatores psicossociais.
Apesar das doenças bucais não apresentarem relação direta com a velhice,
freqüentemente os idosos vivenciam redução da capacidade mastigatória, sensação
de boca seca, alteração do paladar, alteração da fonação e morfologia facial
(associada à perda de dentes) degenerativamente. Nesse contexto, as pessoas com
60 anos ou mais demandam programas de atenção integral à saúde. Ressalta-se
que a população idosa tem sido sistematicamente excluída das programações de
saúde bucal em nível coletivo. As pesquisas e levantamentos epidemiológicos sobre
os problemas bucais em idosos revelam a carência de serviços de atenção
odontológica na esfera pública e demonstram uma realidade preocupante, com alta
prevalência de doenças bucais, demandando a atuação da classe odontológica de
modo a organizar e desenvolver pesquisas e ações que ampliem o acesso aos
serviços para melhorias das condições de vida da população e enaltecimento da
prática preventivista (5, 6).
Este estudo foi realizado com o objetivo de caracterizar o perfil de 55 idosos
residentes em uma instituição asilar do Município de Itajaí, Estado de Santa
Catarina, Brasil, no ano de 2010, quanto à idade, sexo, raça, tempo de
71
institucionalização, presença de alterações sistêmicas, medicamentos em uso e
capacidade funcional, além de verificar as condições de saúde bucal dessa amostra
populacional.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo correspondeu a uma investigação avaliativa, descritiva e transversal
realizada no Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil, durante o ano de
2010.
Os dados foram coletados através de exame intrabucal e registros em prontuários
clínicos. Compuseram a amostra os idosos residentes em uma instituição filantrópica
de longa permanência do Município de Itajaí, com nível de atenção de média
complexidade. Os critérios utilizados para inclusão de idosos na pesquisa foram a
idade e o aceite de sua participação.
O conteúdo deste artigo foi originado a partir das informações coletadas na pesquisa
de campo que conferiram solidez à Dissertação de mestrado intitulada “Saúde bucal
de idosos institucionalizados: ações de intervenção e prevenção” durante o
Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI). O projeto de pesquisa sob o Nº 147/10 foi
submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí e
aprovado em 02/06/2010, respeitando os requisitos da Resolução do Conselho
Nacional de Saúde 196/96 e suas complementares. Após serem esclarecidos dos
objetivos e método da pesquisa, foi solicitada aos participantes a assinatura do
72
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual garantia o anonimato dos
entrevistados, bem como a utilização dos dados exclusivamente para fins desta
pesquisa. Todos os examinados concordaram com as condições da pesquisa e
assinaram o termo. O estudo foi realizado entre março e novembro de 2010.
Inicialmente procedeu-se a caracterização do perfil das pessoas participantes do
estudo, através da coleta de informações por meio de suas fichas de admissão e do
prontuário clínico. As variáveis investigadas foram idade, sexo, raça, tempo de
institucionalização, presença de alterações sistêmicas, medicamentos em uso e
capacidade funcional (aplicando o Índice de Katz para mensurar a capacidade do
paciente idoso em realizar suas AVDs - atividades de vida diária) e atribuindo
códigos registrados no formato de Likert*18(7).
A avaliação odontológica ocorreu através de exame bucal criteriosamente pautado
nos quesitos determinados pelo protocolo preconizado pelo Manual do Examinador
do Projeto SB Brasil (8,9).
O exame clínico foi realizado por uma cirurgiã-dentista, com o uso de luz artificial,
sonda exploradora, espelho bucal plano, sonda periodontal da Organização Mundial
da Saúde (OMS) para medição do índice de necessidade de tratamento periodontal
(Community Periodontal Index Of Treatment Needs, CPITN) e espátulas de madeira.
As fichas clínicas empregadas para as notações dos achados bucais foram
baseadas na ficha padronizada pelo Projeto SB Brasil em levantamentos
* Segundo Katz (1963), o formato tipo Likert é uma versão de aplicação do Índice de AVD de Katz.
Neste modelo, cada atividade de vida diária (AVD), que inclui: banho, vestuário, higiene pessoal, transferências, continência e alimentação, recebe uma pontuação que varia de 0 (independente), 1 (necessidade de ajuda de algum objeto para desempenhar a atividade), 2 (necessidade de ajuda humana) e 3 (dependência completa).
73
epidemiológicos, estabelecido pelo Ministério da Saúde, e preenchidas por uma
auxiliar.
Para avaliação da condição periodontal dos idosos participantes, empregou-se o
Índice CPI, baseado nos critérios e registros da OMS (10), utilizando seis dentes
índices para representar os seis sextantes da boca e suprimindo as necessidades de
tratamento. Em adição a este indicador, realizou-se o exame da Perda de Inserção
Periodontal (PIP), por apresentar aplicabilidade para população adulta e idosa.
A mensuração de cárie dentária ocorreu através da aplicação do índice preconizado
pela OMS (10), do qual se pode inferir o CPO-D médio (dentição permanente),
obtendo-se também as necessidades propriamente ditas, a presença de lesões não
cavitadas (mancha branca) e os diferentes níveis de atividade da doença (cárie de
esmalte, de dentina e próxima à polpa), qualificando com maior expressividade os
indicadores obtidos. O CPO-D indica o número de dentes permanentes cariados,
perdidos e restaurados por idade ou grupo etário.
Os tecidos moles foram observados sistematicamente, abrangendo a mucosa labial
e sulco labial superiores e inferiores; região das comissuras labiais e mucosa bucal
nos lados direito e esquerdo; língua, em suas superfícies dorsal, ventral e nos
bordos laterais; assoalho da boca; palatos duro e mole; margens alveolares e
gengiva superior e inferior. Na detecção de quaisquer sinais sugestivos de alteração
da normalidade, codificou-se “presença de alteração em tecido mole”, com atribuição
de um diagnóstico provável.
74
A avaliação do uso e da necessidade de prótese removível foi realizada a partir de
adaptação dos critérios utilizados no levantamento epidemiológico em saúde bucal –
Projeto SB Brasil, realizado pelo Ministério da Saúde. Os critérios considerados para
avaliação da necessidade de prótese foram: edentulismo total e ausência de
próteses; presença de próteses inadequadas estética ou funcionalmente; ausência
de um ou mais dentes, resultando em comprometimento estético ou funcional. Para
a determinação do uso de prótese removível, considerou-se a presença ou não de
prótese total ou parcial removível durante o exame clínico.
A análise das informações e dados estatísticos foi gerada a partir do programa de
software Microsoft Office Excel 2007. Os resultados foram transcritos para uma
planilha eletrônica para análise e realizou-se a distribuição de freqüência das
variáveis de estudo. O tratamento estatístico foi realizado através de testes com o
objetivo de determinar a existência de diferenças significativas no estado de saúde
bucal do grupo examinado em função de faixa etária, sexo, tempo de
institucionalização, alterações sistêmicas, medicamentos utilizados e capacidade
funcional, e, para isso, foi utilizado o teste não-paramétrico do qui-quadrado de
Pearson (X2), permitindo uma minuciosa avaliação sobre coincidências e
discrepâncias evidenciadas.
RESULTADOS
Os resultados fazem referência às 55 pessoas idosas residentes em uma Instituição
de Longa Permanência do Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil. A
idade média encontrada foi de 79,24 anos. No grupo examinado, houve
75
predominância das pessoas acima de 70 anos de idade. As mulheres compuseram
70,9% da amostra da pesquisa.
Quanto ao tempo de institucionalização, do grupo de idosos avaliados 70,9% residia
no asilo há menos de cinco anos. As alterações sistêmicas mais prevalentes
encontradas foram hipertensão arterial sistêmica (83,6%), depressão (40%) e
alterações vasculares (36,40%).
A hipertensão arterial sistêmica provavelmente não apresentou influência
estatisticamente significativa na ocorrência de cárie (X2= 3,188; P = 0,074). Pessoas
com sintomas depressivos também não revelaram relação significativa em relação à
presença ou ausência de cárie dental (X2= 0,202; P = 0,623). Ressalta-se,
entretanto, que a reduzida quantidade de variáveis pode ter dificultado o
estabelecimento dessas correlações (saúde bucal – sistêmica).
As classes farmacológicas mais utilizadas pelas pessoas avaliadas eram anti-
hipertensivos (49%), analgésicos (42%), diuréticos (18%; 22%), medicamentos para
circulação periférica (33%), antiulcerosos (33%) e antianginosos (19%). A vitamina C
fazia parte da rotina de 29% dessa amostra populacional. Comparando-se o uso de
medicamentos entre os sexos masculino e feminino, não se observou evidência de
diferença estatisticamente significativa na quantidade de classes medicamentosas
utilizadas (X2= 0,233; P = 0,629).
A realização desta pesquisa apresentou alguns vieses. O número reduzido de
idosos participantes e conseqüentemente, a pequena quantidade de variáveis,
76
acabaram limitando o estabelecimento de correlações entre a saúde sistêmica e a
situação odontológica das pessoas examinadas. Desta forma, os fármacos utilizados
pela população pesquisada não apresentaram aparente influência na
presença/ausência de dentes (X2= 4,106; P = 0,128), conservando proporção
semelhante entre as diferentes faixas etárias (X2= 3,10; P = 0,541).
A capacidade funcional apresentou pequeno comprometimento (grau I) em 92,72%
das pessoas examinadas, caracterizando sua dependência de algum objeto para
desempenhar as atividades de vida diária (AVD).
Entre as pessoas examinadas, apenas 7,27% apresentaram lesões em tecidos
moles bucais. O índice de CPO-D médio encontrado foi de 28,13 (30,73 para o sexo
masculino e 27,15 para o feminino) e o componente perdido foi preponderante e
correspondeu a 96,51% do total (média de 27,15 dentes por pessoa), enquanto os
outros componentes do índice foram inexpressivos. O índice CPO-D aumentava
proporcionalmente à idade, revelando valores mais elevados em pessoas com 80
anos ou mais.
Em média, cada idoso apresentava 2,14 dentes presentes. A análise dos dentes
presentes e ausentes em relação ao sexo demonstrou o mesmo padrão de
comportamento, isenta de diferença estatisticamente significativa entre os homens e
mulheres (X2= 0,136; P = 0,712).
Em relação à saúde periodontal, observou-se que 5,55% das pessoas examinadas
apresentaram perda de inserção periodontal de 0 a 3 mm. Com a pequena
77
quantidade de dentes presentes, houve um alto percentual de sextantes excluídos
do cálculo do CPI e PIP (91,5%).
O edentulismo foi evidenciado em 63,6% das pessoas institucionalizadas, enquanto
36,4% dos idosos apresentavam pelo menos um dente remanescente. Os usuários
de prótese removível corresponderam a 44% enquanto 56% não usavam próteses
dentárias apesar de necessitarem. A presença de prótese superior foi encontrada
em 58,2% dos usuários. Entre as pessoas examinadas, 69,1% apresentavam
necessidade de prótese no arco inferior. Os altos índices de necessidade de prótese
indicaram que parte das próteses em uso estava em condições clínicas inadequadas
e necessitavam de substituição.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo se referem a um grupo reduzido de pessoas examinadas
e não devem ser generalizados para toda a população idosa municipal, pois o local
da pesquisa foi uma instituição asilar filantrópica, com nível de atenção de média
complexidade. Evidenciou-se a precariedade da condição clínica dos idosos
institucionalizados, conforme os indicadores apresentados. Esta situação clínica se
assemelha aos resultados de outros estudos realizados no Brasil (11-14). A
institucionalização pode ser um fator contribuinte para a gravidade do estado de
saúde bucal encontrado entre as pessoas examinadas, considerando que a
população de idosos institucionalizados apresenta em grande parte, doenças
crônico-degenerativas e suas seqüelas, prática de polifarmácia e comprometimento
da autonomia, dificultando a realização do autocuidado.
78
A cárie dentária foi mensurada pelo índice CPO-D, que mostrou alta prevalência
dessa doença. O número médio de dentes hígidos (1,10) e perdidos (27,15) entre as
pessoas institucionalizadas evidenciou uma história de práticas odontológicas
sustentadas no curativismo e no intervencionismo, refletindo a premente
necessidade de reformulações quanto à conduta social, cultural e profissional da
Odontologia.
A grande quantidade de idosos apresentando edentulismo não deve ser concebida
como uma conseqüência natural do envelhecimento como assim culturalmente vem
se sustentando em nossa história social. Pelo contrário, quando bem tratados e
preservados, podem permanecer em boca durante toda a vida do ser humano. Num
país em que políticas voltadas para a saúde bucal de idosos praticamente inexistem,
a banalização das perdas dentárias tornou-se comum. PUCCA JR. (15) já
procurava atribuir os altos índices de edêntulos às práticas inadequadas de saúde
bucal, pautadas em uma Odontologia hegemônica e corporativista.
Analisando os resultados desta pesquisa, evidenciou-se a falta de dentes como um
dos problemas mais gritantes, com um percentual elevado de idosos apresentando
necessidade de próteses superior e/ou inferior. A quantidade de pessoas do grupo
estudado que não usavam próteses dentárias foi superior em relação aos idosos que
usavam. A necessidade de prótese no arco inferior foi maior em relação ao superior.
O número de pessoas idosas que não necessitavam de próteses ou que já usavam
próteses consideradas clinicamente adequadas foi menor em relação às pessoas
que precisavam substituir a prótese em uso ou começar a usá-la. Evidenciou-se a
79
iminente necessidade de substituição das próteses inadequadas para minimização
de lesões ou patologias em tecidos moles decorrentes de seu uso, restabelecendo
condições funcionais e estéticas em relação à saúde bucal, conforme também
observado em outros estudos (16-18). A figura 1 reflete os resultados encontrados
referentes ao edentulismo e próteses dentárias.
Outros estudos realizados com idosos institucionalizados mostraram que as pessoas
examinadas apresentavam o uso da prótese total superior mais freqüente do que
inferior, com grande necessidade de prótese inferior (19,20).
Quanto ao periodonto, devido ao alto percentual de perdas dentárias, um percentual
de 91,50% dos sextantes examinados foi excluído por apresentarem apenas um
dente ou nenhum, destacando-se por revelar um percentual inclusive mais elevado
do que o encontrado pelo Projeto SB Brasil, que foi de 80,8%.
Em relação às condições periodontais, a avaliação utilizando-se os índices CPI e
PIP foi prejudicada devido ao alto percentual de edêntulos e escassos dentes
funcionais remanescentes. Apenas 1,96% dos sextantes válidos apresentaram
saúde gengival, e as alterações periodontais registradas também não alcançaram
representatividade numérica significativa, semelhante aos dados encontrados
através Projeto SB Brasil (8,9). Nas pessoas examinadas, a maioria não apresentou
as condições clínicas necessárias para aplicação do índice PIP.
Lesões em tecidos moles bucais foram encontradas em apenas 7,27% das pessoas
examinadas. Os diagnósticos atribuídos prováveis foram candidíase, leucoplasia e
80
estomatite protética. Comumente alterações em tecidos moles estão associadas ao
uso de próteses inadequadas e apresentam elevada incidência em idosos. Outros
estudos demonstraram que a ocorrência de patologias bucais está freqüentemente
associada a condições debilitantes de saúde, deficiências vitamínicas, traumas e
higiene bucal inadequada. Como condição agravante, a incidência do câncer bucal
aumenta com a idade (21).
Segundo Newton (22), estudos em nível mundial mostraram que microorganismos
bucais parecem provocar, direta ou indiretamente, complicações sistêmicas,
aumentando o risco estatístico de morte em até 3,9 vezes.
A alta prevalência de sintomas depressivos entre os idosos asilados pode estar
relacionada à institucionalização. A depressão senil pode ser o resultado do
aparecimento de doenças, limitações e incapacidade nos idosos. Esta situação
clínica se assemelha a outro estudo, no qual se observou que a depressão senil
freqüentemente surge associada à perda da qualidade de vida, ao isolamento social
e à ocorrência de desordens clínicas, ressaltando que a institucionalização se
destaca como o fator que mais contribui neste contexto. Distúrbios depressivos e
doenças bucais comumente são evidenciados em idosos que freqüentam
consultórios odontológicos. O ônus que acompanha a depressão pode ser percebido
através de sinais como melancolia, anedonia, fadiga e alterações na dieta alimentar.
Os problemas bucais que se manifestam com maior freqüência em pacientes idosos
são cárie e doença periodontal, desenvolvidos principalmente devido à dieta
cariogênica, desinteresse por hábitos de higiene bucal, escovação deficiente e
redução do fluxo salivar de causa medicamentosa. Os antidepressivos podem
81
causar efeitos colaterais que incluem hipossalivação, sensação de boca seca
(xerostomia), lesões mucocutâneas e náuseas, que interferem na saúde bucal (23).
A idade é o fator de risco primordial para as doenças cardiovasculares (DCV), que
constituem a principal causa de morte na população geriátrica. Entre as principais
DCV, destacamos a hipertensão arterial sistêmica (HAS). A HAS apresentou alto
índice de prevalência entre os idosos examinados. Representa uma alteração
sistêmica importante entre as doenças cardiovasculares (DCV), que são de longe a
principal causa de morte na população geriátrica (24).
A relação entre a HAS e a saúde bucal está diretamente ligada aos efeitos dos
medicamentos utilizados pelos pacientes cardiopatas geriátricos, visto que são
drogas que em sua maior parte estão associadas a efeitos de inibição do fluxo
salivar, provocando xerostomia e o aumento da suscetibilidade à cárie e doença
periodontal. Essas substâncias podem ser capazes de modificar a resposta do
hospedeiro ou a resistência a doenças (25).
Em relação aos cuidados envolvidos no tratamento odontológico abrangendo
procedimentos invasivos em pacientes hipertensos e cardiopatas, deve-se avaliar a
necessidade de profilaxia com antibióticos para prevenção de endocardite
bacteriana em pacientes potencialmente suscetíveis (26).
Grande parte das pessoas examinadas estava institucionalizada há menos de cinco
anos. No entanto, a condição de idoso institucionalizado constitui um fator
contraditório no processo de aceitação da pessoa idosa na sociedade. Notoriamente
82
as políticas públicas excluem as instituições para idosos, principalmente em relação
à saúde bucal. As demandas institucionais por assistência odontológica pública
deveriam garantir acesso pleno do idoso aos serviços de saúde prestados, tanto no
atendimento prestado em unidades de saúde, quanto no atendimento domiciliar,
contemplando também as pessoas dependentes e acamadas. O acesso aos
cuidados com a saúde bucal contribui expressivamente para a otimização da
qualidade de vida, manutenção da autonomia e de uma vida saudável (26).
Alterações clínicas, como presença de cálculo, gengivite, lesões de cárie
edentulismo revelam a escassez da prática odontológica voltada a idosos em
instituições, com caráter preventivo, educativo e curativo. A impactante gravidade
do quadro epidemiológico das pessoas idosas institucionalizadas no referido asilo
reflete uma realidade similar à situação encontrada em todo o país. A escassez de
programas públicos de atenção à saúde bucal e a desigualdade de acesso e
utilização desses serviços por parte dos idosos incidem sobre a necessidade de
reorganizar a logística da saúde pública (6).
As políticas públicas devem contemplar estratégias direcionadas à população idosa,
maximizando a oportunidade de utilização dos serviços e a resolubilidade das ações.
Idosos funcionalmente dependentes e fragilizados, residentes em instituições de
longa permanência necessitam de ações preventivas, educativas, curativas e de
reabilitação bucal específicas.
83
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados encontrados neste estudo epidemiológico apresentaram limitações,
por se tratar de um estudo focal. No entanto, forneceu informações que evidenciam
a necessidade de maior atenção aos idosos por parte dos serviços públicos de
saúde. A atenção integral à saúde bucal dos idosos envolve custos altos ao Estado,
porém deve-se levar em conta que os grupos de idosos, principalmente os
institucionalizados, precisam de atenção urgente, com a existência de serviços
públicos e privados com vistas à saúde bucal dos idosos, proporcionando-lhes igual
acesso e utilização dos serviços, e conseqüentemente promovendo-lhes um
envelhecer saudável e com qualidade, otimizando a situação epidemiológica do
país. A continuidade de investigações epidemiológicas em outros municípios
brasileiros deve ocorrer de modo a contribuir para a melhora da qualidade de vida e
de saúde deste estrato populacional.
84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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86
Figura 1: Distribuição das pessoas examinadas, conforme o uso e/ou necessidade de prótese dentária superior/inferior. Itajaí, SC, 2010.
Fonte: Instrumento de pesquisa, 2010.
UPS – Usuário de prótese superior; UPI – Usuário de prótese inferior; NPS – Necessidade de prótese superior; NPI – Necessidade de prótese inferior.
87
5.2 Artigo 2
O artigo intitulado “Saúde bucal do idoso institucionalizado: pela inclusão de
políticas públicas” (a ser remetido para análise e publicação nos Cadernos de Saúde
Pública) está pautado em responder quais as necessidades de tratamento
odontológico dos idosos institucionalizados e propor ações visando à prevenção,
intervenção e recuperação da saúde bucal dos idosos institucionalizados.
Este artigo está apresentado no formato para a submissão do manuscrito
exigido pela revista (Anexo 16).
88
SAÚDE BUCAL DO IDOSO INSTITUCIONALIZADO:
PELA INCLUSÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
INTRODUÇÃO
O cenário demográfico e epidemiológico do Brasil se caracteriza por um processo
contemporâneo de transição traduzido pela elevação do número de pessoas idosas. Desde
1940, com o declínio das taxas de mortalidade e elevação da expectativa de vida, vêm
ocorrendo alargamento da base da pirâmide etária (Pereira et al.1).
O envelhecimento populacional ocorre concomitantemente a um maior número de
doenças crônico-degenerativas em detrimento das infecto-contagiosas, resultando no aumento
e na diferenciação da demanda dessa população por serviços de saúde. A atenção à saúde
bucal não estabelece o segmento populacional de idosos como prioridade, especialmente os
institucionalizados.
O novo paradigma populacional do país acompanha o problemático acesso dos idosos
brasileiros aos serviços de saúde bucal providos pelo Estado ou pela iniciativa privada,
confrontado com a retórica insuficiência de cobertura necessária, falta de pessoal capacitado e
derivação do nível sócio-econômico atrelado às condições epidemiológicas apresentadas
(Omran2).
O incremento quantitativo dos idosos de diversas gerações repercute no padrão
epidemiológico de morbi-mortalidade de uma população, ocasionando conseqüências
previsíveis, influenciadas por diferentes realidades sócio-econômicas e culturais que
demandam a estruturação de políticas públicas em saúde adequadas a sua realidade (IBGE3;
Siqueira et al.4) Neste contexto, a saúde bucal parece ser subjugada nos protocolos de saúde
para idosos, através de políticas assistenciais excludentes (Gil-Montoya5)..
Em face de um modelo de atenção hospitalocêntrico e medicamentoso, a existência de
equipes de saúde bucal dentro da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e dos Centros de
Especialidades Odontológicas (CEOs) têm se mostrado insuficientes na compressão de uma
enorme quantidade de idosos enfermos e portadores de patologias bucais, apesar de proporem
o acesso universal aos serviços e a garantia de tratamentos. A operacionalização dos serviços
de saúde se depara com um abismo entre o direito à atenção à saúde bucal das pessoas idosas,
garantido pelo plano normativo, e os cuidados que podem ser ofertados efetivamente.
As dificuldades na implementação de políticas de saúde bucal e os cuidados que dela
emanam vinculam-se à precária captação de recursos e ao desconhecimento de informações
89
sobre as reais condições bucais dos idosos de cada região. Ironicamente, apesar da atenção à
saúde ser considerada um direito universal dos cidadãos garantido pelo Estado através de
programas ou políticas públicas universais, a contemplação da população idosa se faz de
maneira insuficiente e inadequada no setor da saúde bucal. A normatização legal vigente se
refere ao envelhecimento com protecionismo, no entanto a implementação de diretrizes
contempladores dessa parcela populacional ainda não está completamente concretizada
(Brasil6).
O processo da transformação no perfil contemporâneo populacional promove uma
quantificação elevada de adultos na fase idosa de maneira progressiva e ininterrupta,
evidenciando a premente necessidade de encontrar alternativas à tendência universal de
institucionalização dos idosos brasileiros, de maneira a absorver esta parcela da população
nos setores social e de saúde, provendo-lhes um envelhecer digno (Sandri7).
O perfil populacional exige uma reestruturação da sociedade para contemplar a
demanda de idosos que apresentam problemas bucais, considerando que esta faixa etária
apresenta freqüentemente doenças crônico-degenerativas, sendo que a fragilidade inerente ao
envelhecimento torna a recuperação de enfermidades sofridas mais lenta, gerando impacto na
saúde pública e despesa significativa para a receita (Brito; Veloso8).
A fragilidade dos idosos caracteriza este grupo como uma categoria que requer
atenção especial e diferenciada que se refere a políticas públicas abrangentes e efetivas. Em
contrapartida, a cobertura estatal mostra-se deficiente, a demanda crescente e desamparada. A
alternativa se torna procurar serviços de cunho privado e grande parcela deste segmento
populacional permanece estagnada e convivendo com os problemas bucais existentes.
No Brasil, estudos epidemiológicos de saúde bucal em idosos residentes em
instituições de longa permanência têm mostrado alta prevalência de edentulismo (perda total
de dentes), doença periodontal e patologias da mucosa bucal em idosos (Brasil6). O índice
CPO-D (referente ao número de dentes cariados, perdidos e obturados) revela um decréscimo
em aproximadamente 50% da doença cárie de 1986 a 1996, atrelado ao determinante social.
Estes achados apresentam inferência loco - regional e refletem a insuficiência das políticas em
saúdes na contenção do quadro epidemiológico bucal de pessoas idosas, apesar das
informações apresentarem limitações para a população em geral.
A sociedade brasileira tramita também por um momento de transformação econômico-
cultural. A errônea concepção do edentulismo como natural e normal na medida em que a
idade avança evidencia a ausência de políticas preventivas de saúde com vistas à população
idosa, para viabilizar a manutenção dos dentes por mais tempo. Objetivamente, tem-se
90
relegado a saúde bucal das pessoas com 60 anos ou mais em nosso país ao descaso (Guedes9).
Os idosos vêm apresentando reflexos em sua saúde bucal que os distanciam das metas
estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano de 2010, em que a faixa
etária de 65 a 74 anos deveria apresentar até 5% de pessoas desdentadas2. Ironicamente, no
último levantamento epidemiológico realizado no Brasil em 2010, o percentual de idosos com
necessidade de prótese total em pelo menos uma arcada dentária e prótese total superior e
inferior foi de 23% e 15%, respectivamente, ou seja, um índice muito superior ao esperado em
relação à edêntulos (Pucca10). As inferências apenas reforçam a gravidade da inexistência de
programas direcionados a esta população.
Segundo os resultados obtidos através do último levantamento epidemiológico em
saúde bucal nacional (Projeto SB Brasil realizado em 2010, Brasil11), a redução no ataque de
cárie foi menos significativa entre os idosos, considerando o caráter cumulativo das seqüelas
da doença. O índice CPO-D praticamente não sofreu alteração com o passar dos anos (CPO-d
= 27,8 em 2003 e 27,1 em 2010), com a prevalência do componente perdido.
A Odontologia tem dedicado seus estudos principalmente a achados bucais em
crianças de até 12 anos nos últimos cinqüenta anos. Projetos envolvendo a fluorterapia e as
atividades educativas e preventivas para esta faixa etária foram desenvolvidos em detrimento
da atenção envolvendo a saúde bucal de idosos, especialmente institucionalizados (Brasil11;
Parajara; Guzzo12).
Os escassos estudos epidemiológicos sobre a situação de saúde bucal dos idosos, com
destaque aos institucionalizados, torna difícil projetar uma estimativa sobre os problemas
bucais encontrados e as necessidades de tratamento desta e da próxima geração de pessoas
idosas. No entanto, faz-se premente a necessidade de conhecermos dados epidemiológicos
que possam contribuir na elaboração e condução de ações e programas com vistas à saúde
bucal dos idosos (Pucca10; Pinto13).
OBJETIVOS
Este artigo tem como objetivo diagnosticar as necessidades de tratamento
odontológico de pessoas idosas institucionalizadas determinadas pelo exame clínico-
epidemiológico, relacionando-as ao contexto atual de programas de saúde bucal oriundos de
políticas públicas municipais, com vistas à elaboração de estratégias que promovam a saúde.
As inferências epidemiológicas deste texto fazem parte de um levantamento das condições de
saúde bucal de pessoas idosas de uma Instituição de Longa Permanência.
91
METODOLOGIA
O conteúdo deste artigo foi originado a partir das informações coletadas na pesquisa
de campo que conferiram solidez à Dissertação de mestrado intitulada “Saúde bucal de idosos
institucionalizados: ações de intervenção e prevenção” durante o Programa de Mestrado
Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).
O projeto de pesquisa sob o número 147/10 foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí, em 02/06/2010, respeitando os requisitos
da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Após serem esclarecidos dos objetivos e método
da pesquisa, foi solicitada aos participantes a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, o qual garantia o anonimato dos entrevistados, bem como a utilização dos dados
exclusivamente para fins desta pesquisa. Todos os examinados concordaram e assinaram o
termo. O estudo foi realizado entre março e novembro de 2010.
Foi realizada uma investigação transversal avaliativa descritiva, em uma população de
idosos residentes em uma Instituição de Longa Permanência do Município de Itajaí, Estado de
Santa Catarina. Os dados foram levantados através de avaliação clínica intrabucal dos idosos
institucionalizados no local. Compuseram a amostra 55 idosos residentes na instituição
filantrópica de longa permanência que consentiram sua participação no estudo.
A avaliação odontológica ocorreu através de exame bucal criteriosamente pautado no
protocolo preconizado pelo Manual do Examinador do Projeto SB Brasil (Brasil14; Brasil15).
O exame clínico foi realizado por uma cirurgiã-dentista com o uso de luz artificial, sonda
exploradora, espelho bucal plano, sonda periodontal da Organização Mundial da Saúde
(OMS) para medição do índice de necessidade de tratamento periodontal (Community
Periodontal Index of Treatment Needs, CPITN) e espátulas de madeira.
O exame clínico da condição dentária, condição periodontal, estado dos tecidos moles,
uso e necessidade de prótese foram feitos de acordo com os critérios descritos no manual do
examinador do Projeto SB Brasil. Foram aplicados o Índice CPO-D (média de dentes
cariados, perdidos e obturados), necessidade de tratamento, o Índice Periodontal Comunitário
(Community Periodontal Index -CPI) e o Índice de Perda de Inserção Peridontal (PIP), além
da análise da presença ou não de alterações em tecidos moles.
As fichas clínicas empregadas para as notações dos achados bucais foram baseadas no
Projeto SB Brasil, que é um projeto multicêntrico coordenado pelo Ministério da Saúde, para
avaliar as condições de saúde bucal da população brasileira.
A mensuração de cárie dentária ocorreu através da aplicação do índice preconizado
92
pela OMS (WHO20), do qual se pode inferir o CPO-D médio (dentição permanente), obtendo-
se também as necessidades propriamente ditas, a presença de lesões não cavitadas (mancha
branca) e os diferentes níveis de atividade da doença (cárie de esmalte, de dentina e próxima à
polpa), qualificando com maior expressividade os indicadores obtidos. As necessidades de
tratamento foram codificadas seguindo criteriosamente a opção de procedimento
odontológico pré-estabelecida para a condição dentária encontrada, obedecendo ao protocolo
do Projeto SB Brasil.
Para avaliação da condição periodontal dos idosos participantes, empregou-se o Índice
CPI, utilizando seis dentes índices para representar os seis sextantes da boca e suprimindo as
necessidades de tratamento. Em adição a este indicador, realizou-se o exame da Perda de
Inserção Periodontal (PIP), por apresentar aplicabilidade para população adulta e idosa.
Os tecidos moles foram observados sistematicamente, abrangendo a mucosa labial e
sulco labial superiores e inferiores; região das comissuras labiais e mucosa bucal nos lados
direito e esquerdo; língua, em suas superfícies dorsal, ventral e nos bordos laterais; assoalho
da boca; palatos duro e mole; margens alveolares e gengiva superior e inferior. Na detecção
de quaisquer sinais sugestivos de alteração da normalidade, codificou-se “presença de
alteração em tecido mole”, com atribuição de um diagnóstico provável.
A avaliação do uso e da necessidade de prótese removível foi realizada a partir da
adaptação dos critérios utilizados no levantamento epidemiológico em saúde bucal – Projeto
SB Brasil (Brasil14), realizado pelo Ministério da Saúde. Os critérios considerados para
avaliação da necessidade de prótese foram: edentulismo total e ausência de próteses; presença
de próteses inadequadas estética ou funcionalmente; ausência de um ou mais dentes,
resultando em comprometimento estético ou funcional. Para a determinação do uso de prótese
removível, considerou-se a presença ou não de prótese total ou parcial removível durante o
exame clínico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O modelo assistencial da odontologia brasileira traz em sua magnitude a otimização
dos índices epidemiológicos das doenças bucais mais prevalentes, como a cárie dental. Na
população jovem, desde meados da década de 1970, as mudanças experimentadas pelos
programas de saúde propiciaram a utilização de métodos preventivos em larga escala em
crianças até 12 anos, com notável redução dos níveis da doença cárie. Em contrapartida, a
população idosa vem sofrendo até os dias atuais seqüelas de problemas bucais, com
93
programas de saúde que conferem pouca visibilidade às condições bucais e às necessidades de
tratamento dessas pessoas.
Os idosos que participaram da pesquisa apresentaram idade média de 79,2 anos e
70,9% deles estavam institucionalizados há menos de 5 anos. Quanto ao gênero, mais de 70%
da amostra foi representada por mulheres.
Os dados revelaram um CPO-D médio de 28,13 dentes afetados, apresentando um
percentual de dentes cariados de 2,78%. Houve predominância do componente perdido, que
correspondeu a 96,51% do total. Esses resultados foram semelhantes aos encontrados no
Projeto SB Brasil 2002-2003 que revelou um CPO-D médio de 27,8, sendo que o componente
perdido foi responsável por quase 93% do índice no grupo dos idosos. Em pessoas idosas, as
perdas dentárias por extrações ou outras razões acabam elevando notavelmente o CPO-D,
com menor expressividade dos componentes cariado e obturado, diferentemente dos
resultados encontrados em jovens e adultos (Saliba et al.16 ; Silva; Souza, Wada17; Fernandes
et al.18).
A alta média de dentes perdidos encontrada entre as pessoas avaliadas (27,1 dentes)
revela a severidade das seqüelas causadas pela doença cárie, caracterizando este segmento
populacional como predominantemente edêntulo. O elevado número de dentes extraídos,
encontrado neste levantamento e em outros estudos, traduz a inexistência de programas de
caráter preventivo e restaurador disponíveis e acessíveis à maioria das pessoas idosas. O
modelo assistencial de atenção à doença, alicerçado no hospitalocentrismo, reforça a
incessabilidade das necessidades de tratamento bucal em pessoas idosas, que evidenciam o
surgimento de novos problemas bucais sem ao menos sanar os previamente existentes
(Brasil19).
A meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS20) e pela Federação
Dentária Internacional (FDI21) para o ano 2000 foi de que na faixa etária entre 65 a 74 anos,
50% das pessoas devem apresentar 20 dentes em condições funcionais. De encontro ao
esperado, o percentual de pessoas avaliadas nesta pesquisa alcançou uma média 36,4% de
dentes funcionais presentes, situando-se abaixo da expectativa.
As prevalências de cárie e edentulismo apresentaram valores elevados entre os idosos
pesquisados, refletindo a situação do Brasil como um todo. Comparando-se a condição
dentária encontrado com a de pesquisas realizadas em idosos institucionalizados de 60 anos
ou mais em outros municípios brasileiros, índices mais elevados foram encontrados em Porto
Alegre (CPO-D=31,1), São Paulo (CPO-D=31,0) e Araraquara (CPO-D=30,9) (Rosa et al.22;
Mello; Padilha23; Silva; Valsecki24).
94
Quanto às necessidades de tratamento dentário, apesar do elevado percentual de dentes
ausentes (93,5%), os idosos apresentaram 63,49% dos dentes funcionais presentes sem
necessidade de tratamento. Entre as pessoas com dentes permanentes remanescentes que
deveriam ser tratados, 58,69% apresentaram necessidade de restauração de duas ou mais
superfícies dentárias, 26,08% necessitavam de extrações dentárias, 10,87% de restauração de
uma superfície, e 4,35% indicação de tratamento endodôntico (tratamento de canal) prévio à
restauração. A disposição destes dados está representada na tabela 1.
Em um estudo realizado no Município de Montes Claros (MG) através da avaliação
bucal de idosos não institucionalizados, verificou-se uma precária condição de saúde bucal,
sendo que 59,3% eram edêntulos; 68,7% necessitavam de prótese, 24,4% possuíam lesão de
mucosa e 23,3% relataram sensibilidade dolorosa. Da aferição da necessidade de tratamento
dentário, os dados revelaram que 10,26% dos elementos dentais necessitavam de tratamento,
sendo que a necessidade de tratamento mais prevalente foi a restauração de duas ou mais
superfícies (81,94%), seguida de extração dentária (32,26%). Das pessoas avaliadas com
dentes presentes, 41,4% necessitavam de algum tipo de tratamento (Dourado et al.25)
As alterações em tecidos moles não foram encontradas em 85,5% das pessoas
examinadas. Entre as lesões encontradas, os diagnósticos prováveis foram de leucoplasia,
estomatite e candidíase. O levantamento epidemiológico realizado através do Projeto SB
Brasil no ano de 2002-2003 (Brasil19) apresentou dados semelhantes, revelando que 16% das
pessoas avaliadas na faixa etária de 65 a 74 anos apresentaram lesões em mucosa.
As condições periodontais dos idosos foram avaliadas em uma amostra menor, devido
ao alto grau de edentulismo e ao elevado número de sextantes excluídos. Grifa-se que a
presença de cálculo e sangramento gengival foram as principais alterações referentes à saúde
periodontal, embora com pequena expressividade. Outros estudos que avaliaram a saúde
periodontal de pessoas idosas mostraram resultados semelhantes, ressaltando a presença de
cálculo seguida de bolsas periodontais profundas e retração gengival, apresentando
igualmente muitos dentes excluídos da amostra (Moreira et al.26; Reis et al.27; Gaião;
Almeida; Heukelbach28). Em relação à inserção periodontal, observamos 5,55% apresentaram
perda de inserção periodontal de 0 a 3 mm.
Quanto à presença de dentes, observamos que 36,4% dos idosos examinados
apresentaram pelo menos um dente remanescente, evidenciando o edentulismo em 63,6% das
pessoas envolvidas. A ausência de dentes não deve ser concebida como uma conseqüência
natural do envelhecimento como assim culturalmente vem se sustentando em nossa história
social. Pelo contrário, quando bem tratados e preservados, os dentes podem permanecer em
95
boca durante toda a vida do ser humano. Práticas odontológicas sustentadas no curativismo e
intervencionismo devem ser substituídas por uma Odontologia pautada em ações preventivas,
integrais e acessíveis (Siqueira; Botelho; Coelho29).
O edentulismo na população idosa reflete a premente necessidade de reformulações
quanto à conduta social, cultural e profissional da Odontologia. Num país em que políticas
voltadas para a saúde bucal de idosos praticamente inexistem, a banalização das perdas
dentárias tornou-se comum. Os altos índices de edêntulos podem ser atribuídos às práticas
fracassadas ou insuficientes de saúde bucal, com base hegemônica e corporativista,
desprovida de preceitos de integralidade (Sandri7).
Analisando os resultados desta pesquisa, evidenciou-se o edentulismo como um dos
problemas mais gritantes, com um percentual elevado de idosos apresentando necessidade de
próteses superior e/ou inferior. Existe a necessidade de políticas de saúde resolutivas, com
serviços de confecção destes aparatos protéticos, disponíveis no Município.
Observou-se que 58,2% da população usavam algum tipo de prótese dentária superior
e 21,8% inferior. Assim sendo, constatou-se alto percentual de necessidade de próteses
(32,7% arco superior; 69,1% arco inferior) para esta população. Entre os indivíduos
examinados, evidenciou-se a iminente necessidade de substituição de próteses inadequadas,
dados esses que foram incorporados ao item necessidade de prótese. Esses resultados
apresentaram-se semelhantes aos encontrados em outras pesquisas nacionais (Colussi; Freitas;
Calvo30; Christoforo31; Mesas; Andrade; Cabrera32). No entanto, o levantamento
epidemiológico realizado através do Projeto SB Brasil (2002-2003) mostrou que 57,43% das
pessoas situadas na faixa etária de 65 a 74 anos apresentavam necessidade de próteses
dentárias, ao passo que 42,57% dos idosos eram usuários de prótese superior e/ou inferior.
Revelou também um percentual de 19,55% e 53,68% de idosos com necessidade de próteses
para o arco superior e para o arco inferior respectivamente. Esta divergência entre os dados
desta pesquisa e de outros levantamentos epidemiológicos nacionais em saúde bucal pode ser
justificada visto que o Manual Para o Examinador do Projeto SB Brasil, no que faz alusão ao
índice que mensura o uso e a necessidade de prótese, não explicita instruções claras quanto a
critérios diagnósticos, dificultando uma padronização e calibração entre os examinadores e
conseqüentemente, semelhantes resultados (Colussi; Freitas; Calvo30).
O alto percentual de idosos usuários de prótese dentária, principalmente no arco
superior, pode ser atribuído à notável quantidade de extrações dentárias entre os idosos do
país. Esta ocorrência configura um viés sugestivo de que esta população teve acesso aos
serviços odontológicos em algum momento de suas vidas. No entanto, os procedimentos
96
executados pelos profissionais da odontologia não refletem necessariamente a qualidade nos
serviços prestados, considerando que a acessibilidade não deve ser concebida da mesma
maneira que atenção adequada às necessidades da população idosa, tanto na esfera pública
quanto na privada. Adicionalmente, ressalta-se que a abordagem odontológica explicitamente
curativa e reabilitadora, a exemplo de extrações dentárias e instalação de próteses, rege contra
os princípios da prática preventiva e conservadora preconizada pelos novos modelos de
atenção propostos atualmente (Colussi; Freitas; Calvo30; Frare et al.33; Narvai; Antunes34).
O maior percentual de usuários de próteses dentárias no arco superior pode indicar
influência do fator estético nesses indivíduos, visto que a expressão facial costuma ser
diretamente influenciada pelos dentes superiores, evidenciando-os e conferindo maior
harmonia ao sorriso. Outra provável justificativa para este dado pode estar relacionada à
maior dificuldade de adaptação que os indivíduos apresentam em relação ao uso de aparelhos
protéticos no arco inferior do que no superior.
Muitas das próteses usadas pelos idosos avaliados necessitavam de substituição. A
justificativa provável está relacionada ao fato de que esses aparatos são utilizados durante
vários anos, provavelmente sem acompanhamento profissional, reparos ou ajustes
necessários, comprometendo assim a alimentação (resultando em dieta inadequada ou até
desnutrição), a fonação, o conforto bucal (evitando deslocamento da prótese ou lesões
causadas por sua adaptação deficiente), a auto-estima e saúde sistêmica (Parajara; Guzzo12;
Rosa; Castellanos; Pinto35; Birman; Silveira; Sampaio36).
A institucionalização pode representar um fator preponderante na determinação do
estado de saúde bucal das pessoas idosas. Na sociedade contemporânea, as modificações na
estrutura familiar e social, influenciadas pela substancial elevação da expectativa de vida da
população, associada ao surgimento de co-morbidades sistêmicas que comprometem muitas
vezes a capacidade funcional e o auto-cuidado, expõem esses indivíduos ao risco de
institucionalização. Além disso, a opção por residir em uma instituição de longa permanência
pode partir do próprio idoso, buscando conforto, segurança e suprimento de suas necessidades
físicas e muitas vezes emocionais. Em instituições asilares, a odontologia não constitui
prioridade nas ações de cuidado à saúde. O atendimento odontológico ou encaminhamento do
idoso institucionalizado ocorre apenas diante de alguma necessidade odontológica percebida
por algum profissional da instituição ou alguma queixa do idoso, quando possível. A escassez,
omissão ou fracasso de cuidados à saúde bucal do idoso pautados em medidas preventivas e
consultas periódicas sugerem descaso e negligência das instituições de longa permanência,
que disponibilizam apenas de práticas intervencionistas, adotadas em caso de existirem sinais
97
ou sintomas visíveis (Perline; Leite, Furini37; Minayo38; Fernandes39).
Neste contexto, o padrão de saúde bucal apresentado por idosos institucionalizados
pode refletir maior gravidade em relação a seqüelas oriundas de problemas bucais
previamente existentes, que se agravam antes de ocorrer o acesso aos serviços de saúde bucal.
Além disso, a população geriátrica de instituições asilares, especialmente filantrópicas,
normalmente apresenta condição bucal diferente da população idosa em geral, devido à
associação de diversas doenças sistêmicas, utilização de muitos medicamentos, além de
cuidados de saúde bucal deficientes ou precários.
As alterações clínicas encontradas na população pesquisada, como presença de
cálculo, gengivite, lesões de cárie e edentulismo entre outras, evidenciaram a ausência de uma
prática odontológica regular na instituição, além de desconhecimento por parte dos idosos e
dos cuidadores em relação à saúde bucal.
O alto grau de edentulismo evidencia a escassez ou inexistência de políticas de saúde
destinadas à população adulta, limitando assim as práticas de saúde bucal (Reis et al.27). A
Política Nacional do Idoso ressalta a necessidade de ações específicas de saúde bucal para a
população geriátrica, ampliando as medidas de promoção de saúde que contemplem os idosos
de maneira resolutiva e integral. A expressiva quantidade de idosos apresentando necessidade
do uso de prótese, apesar da retórica, revela a falta de acessibilidade ao tratamento
odontológico reabilitador associada à ausência de acompanhamento profissional posterior à
colocação da prótese (Rosa; Castellanos; Pinto35; Fernandes39).
A institucionalização do idoso na sociedade contemporânea vem mostrando maior
expressividade em países desenvolvidos, considerando a sofisticação e o conforto oferecidos
em instituições asilares. No Brasil, a realidade mostra-se diferente. A tendência à
institucionalização da população geriátrica associa-se as alterações dos padrões familiares, à
elevação da expectativa de vida e a questões socioeconômicas. Poucos idosos optam por
residir em asilos, pautados no despreparo das instituições para suprir adequadamente as suas
necessidades. A falta de estruturação, a insuficiente capacitação profissional, a demanda
reprimida e a inexistência de programas específicos refletem vieses relacionados às
instituições de longa permanência, apesar do aumento gradativo e ininterrupto de idosos que
passam a viver nesses locais.
A precária condição de saúde bucal apresentada pelos idosos institucionalizados nesta
pesquisa denota a ausência de programas de tratamento adequados e acompanhamento
odontogeriátrico dentro da instituição de longa permanência. O elevado número de dentes
perdidos evidencia a inexistência de práticas restauradoras acessíveis aos idosos, levando-os a
98
atingirem graus extremos de comprometimento dentário, resultando em extrações na velhice.
O acesso dos idosos brasileiros ao atendimento odontológico oportuno e resolutivo de
caráter público, provido pelo Estado, revela-se insuficiente e despreparado para suprir a
demanda e as necessidades apresentadas por esse estrato populacional. Retoricamente, o
Estado deveria assegurar acessibilidade e integralidade nos serviços de saúde direcionados à
população geriátrica. No entanto, este direito juridicamente assegurado, dispõe de cobertura
incoerente com as prioridades das pessoas idosas e a saúde bucal, excluída dos programas de
saúde pública, permanecendo em segundo plano.
O envelhecimento populacional e a nova composição etária da sociedade
contemporânea exigem urgentemente que o país se estruture em suas políticas de saúde para
suprir às necessidades dessa população. A saúde pública, apesar de apresentar programas
como o “Brasil Sorridente”, com Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs)
implantados em algumas cidades brasileiras, e ações dentro da Estratégia de Saúde da
Família, está muito aquém da realidade. Cumpre ressaltar que os idosos carregam
necessidades de tratamento odontológico acumuladas durante anos, somadas a doenças de
caráter crônico-degenerativo, que requerem atendimento odontológico específico, com vistas
à promoção de saúde.
Utopicamente, a saúde bucal deveria ser concebida como parte integrante da saúde
sistêmica e aspecto determinante da qualidade de vida. As políticas de saúde bucal precisam
estar incluídas nos programas de saúde das diferentes esferas de governo, oportunizando ao
Estado e os Municípios adotarem estratégias no sentido de otimizar a saúde bucal dos idosos
e promover-lhes um envelhecer digno.
O impacto do quadro epidemiológico descrito nesse estudo mostra a demanda
premente pela implementação de ações de saúde bucal de âmbito coletivo, com vistas a
atividades preventivas, educativas, curativas e de reabilitação direcionadas para os idosos.
Serviços com provimento de próteses dentárias pelo Estado e Municípios mostram-se
necessários e urgentes.
O delineamento transversal dessa pesquisa apresentou limitações, no entanto, os
resultados fornecem informações para futuros estudos com metodologias semelhantes
poderem ser comparados e aprimorados em outras análises, auxiliando no planejamento e em
sugestões sobre possíveis ações de saúde bucal a serem adotadas para a população idosa.
99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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102
Tabela 1: Número e percentual de dentes com e sem necessidade de tratamento para cárie
dentária e seus respectivos componentes. Itajaí, SC, 2010.
Com necessidade
Sem necessidade Resest. 1 sup
Rest. 2 sup ou +
Coroa Faceta Tto
pulpar Extração
Contr. MB
Selante
N 80 5 27 0 0 2 12 0 0 % 63,49 10,87 58,69 0 0 4,35 26,08 0 0
Fonte: Instrumento de pesquisa, 2010.
103
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos resultados obtidos através deste estudo, concluímos que:
1 - Quanto à idade, 10,90% da amostra situou-se entre 60 e 70 anos; 41,81%
entre 70 e 80 anos e 47,27% apresentou 80 anos ou mais. Em relação ao gênero,
70,90% das pessoas participantes eram do sexo feminino. O grupo étnico
predominante foi de brancos, os quais representaram 90,90% dos participantes.
2 – Os idosos que estavam institucionalizados há menos de 5 anos
representaram 70,9% da amostra, sendo que 18,18% residiam no local há um
período entre 5 e 10 anos e 10,9% eram institucionalizados há mais de 10 anos.
3 – Entre as alterações de saúde geral encontradas, a hipertensão arterial
sistêmica (HAS) afetava 83,60% dos idosos examinados, sendo que 40% das
pessoas participantes já haviam apresentado acidente vascular encefálico (AVE)
prévio, e o mesmo percentual de idosos apresentava sintomas depressivos. As
alterações vasculares em geral afetavam 36,40% da população estudada.
4 – Quanto ao uso de medicamentos isolados ou combinados, destacamos
que 49% dos idosos participantes utilizavam anti-hipertensivos e 42% usavam
analgésico/antipirético (AAS). Medicamentos para circulação periférica e
antiulcerosos eram ingeridos por 33% das pessoas examinadas. A vitamina C fazia
parte da rotina de 29% dessa amostra.
5 – Quanto à capacidade funcional, encontramos 51 idosos com grau I de
dependência (por apresentarem dependência de algum objeto para desempenhar as
AVDs), representando 92,72% dos idosos participantes.
6 – As alterações em tecidos moles não foram encontradas em 85,5% das
pessoas examinadas. Entre as lesões encontradas, os diagnósticos prováveis foram
de leucoplasia, estomatite e candidíase.
104
7 - Quanto ao índice CPO-D, verificou-se um aumento proporcional à idade,
com maior expressividade em pessoas acima de 80 anos. A população estudada
apresentou um CPO-D médio de 30,73 para o sexo masculino e 27,15 para o sexo
feminino. Os dados revelaram a média de 27,15 dentes perdidos, correspondendo a
96,51% do total.
8 – A amostra populacional estudada apresentou um percentual de 36,4% de
dentes funcionais presentes. Quanto ao ataque de cárie de raiz na dentição
permanente, verificamos que 85,55% das raízes dentárias expostas eram hígidas.
9 – Os dentes funcionais presentes sem necessidade de tratamento
representaram 63,49% do total. A necessidade de tratamento restaurador de duas
ou mais superfícies foi mais expressiva do que a necessidade de extração dentária.
10 – Quanto ao estado de saúde periodontal, os dados revelaram uma alta
prevalência de sextantes excluídos e pequeno percentual de sextantes com
presença de cálculo e sangramento gengival. Em relação à inserção periodontal,
observamos 5,55% apresentaram perda de inserção periodontal de 0 a 3 mm.
11 – Das pessoas examinadas 44% eram usuários de próteses removíveis no
arco superior e/ou inferior, enquanto 56% apresentaram necessidade de prótese
superior ou inferior. Quanto ao uso de prótese 58,2% usavam algum tipo de prótese
dentária removível no arco superior e 69,1% necessitavam de prótese inferior.
12 – Analisando os resultados desta pesquisa, evidenciou-se a falta de dentes
como um dos problemas mais gritantes, com um percentual elevado de idosos
apresentando necessidade de prótese dentária superior e/ou inferior. Consideramos
então premente a existência de políticas de saúde resolutivas, com serviços de
confecção destes aparatos protéticos no Município, direcionado à população idosa.
13 – Alterações clínicas, como presença de cálculo, gengivite, lesões de
cárie, entre outras, evidenciaram a ausência de uma prática odontológica freqüente
na instituição, além do desconhecimento dos idosos e dos cuidadores em relação
boas práticas de saúde bucal. Consideramos que a existência de palestras
105
informativas e capacitação freqüente para os funcionários que auxiliam as pessoas
asiladas na realização de sua higiene pessoal, além da disponibilização de material
didático informativo pertinente, constituem instrumentos simples e capazes de
promover mudanças concretas.
14 – Quanto ao tratamento odontológico dos idosos institucionalizados,
sugerimos que haja continuidade no atendimento aos idosos institucionalizados no
CEO da UNIVALI, mais especificamente com a especialidade de Pacientes
Especiais, para possibilitar o acompanhamento das evoluções clínicas dos
tratamentos dentários e viabilizar a manutenção da saúde bucal deste segmento
populacional. Propomos ainda que pessoas institucionalizadas com dificuldade de
deslocamento devido a comprometimento sistêmico de qualquer origem recebam
atendimento odontológico no local, através da utilização de equipamentos portáteis e
profissionais capacitados.
15 – Resumidamente, podemos concluir que a situação de saúde bucal dos
idosos institucionalizados apresentou índices alarmantes. A realidade encontrada
pode ser minimamente considerada preocupante, inaceitável e calamitosa. Num país
protecionista em relação aos idosos, onde a tendência à institucionalização aumenta
progressivamente, o quadro epidemiológico de saúde bucal se reflete muito aquém
do estabelecido e garantido pelo plano normativo vigente. Os dados desta pesquisa
assemelham-se aos apresentados pela maioria da população brasileira. A
implantação de políticas de saúde bucal para este segmento populacional,
resolutivas, inclusivas e acessíveis, deve ser operacionalizada com urgência.
Programas de atenção à saúde bucal de pessoas idosas precisam ser incorporados
às praticas de saúde para que possamos um dia finalmente conceber a idéia de que
não é natural viver em um país onde a maior parte dos idosos é edêntulo.
16 – Sugerimos, junto à Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí, a
implementação de um programa de saúde bucal direcionados aos idosos
institucionalizados e/ou hospitalizados, através do qual um Odontogeriatra possa
atuar na realização de diagnósticos de alterações bucais, tratamento de patologias
existentes e ações de prevenção de futuras ocorrências, educando, conscientizando
e trabalhando com vistas à qualificação da saúde e das vidas desses idosos.
106
17 – O impacto do quadro epidemiológico dos idosos institucionalizados na
referida instituição de longa permanência do Município de Itajaí, SC, reflete a
necessidade premente de uma política de saúde pautada em ações preventivas,
educativas, curativas e de reabilitação bucal direcionadas a este segmento
populacional. A implementação de um programa com vistas à saúde bucal dos
idosos asilados apresenta total relevância, dada a inexistência de ações desta
população. Faz-se necessária a atuação de um Odontogeriatra na própria instituição
asilar e junto ao CEO, através da atenção de caráter público, objetivando qualificar a
vida da população idosa, minimizar limitações e estruturar definitivamente um
programa de saúde bucal inclusivo e diferenciado, contemplador de um direito dos
cidadãos e um dever do Estado.
18 – O levantamento epidemiológico realizado foi um estudo de caráter
transversal que refletiu o quadro de saúde bucal apenas um grupo de pessoas com
60 anos ou mais de uma instituição asilar. Por estas razões, apresentou limitações.
No entanto, forneceu informações relevantes e de extrema importância em nível
municipal. Sugerimos então, que seus dados sejam utilizados em outros estudos,
para análises e comparações futuras, afim de melhor compreender e empregar o
conteúdo pesquisado e suas implicações para idosos asilados.
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SIQUEIRA, J. T. T. Dores Mudas. As conseqüências das dores orofaciais na saúde. Curitiba: Editora Maio, 2004. SIQUEIRA, L.S.; BOTELHO, I.V.B.; COELHO F.M.G. A Velhice: algumas considerações teóricas e conceituais. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.7, p.899-906, 2002. TEIXEIRA, C. da S. et al. Tratamento odontológico em pacientes com comprometimento cardiovascular. RSBO, v. 5, n.1, p. 68-76, 2008. TRAVANCAS, I. Fazendo etnografia no mundo da comunicação. In DUARTE, B.; Barros, A. Métodos e técnicas de pesquisa em comunicação. São Paulo: Atlas, 2005. TSAKOS, G.; MARCENES, W.; SHEIHAM A. The relationship between clinical dental status and oral impacts in an elderly population. Oral Health Prev Dent, v.2, p.211-220, 2004. VERAS, R.P. País Jovem de Cabelos Brancos. Rio de Janeiro: Relume Dumará/UERJ, 1994, 224 p. VILSTRUP, L.; HOLM-PEDERSEN, P.; MORTENSEN, E.L.; AVLUND, K. Dental status and dental caries in 65-year-old Danes. Gerodontology, v.24, n.1, p.3-13, 2007. VOIGT C. Mundo envelhecido, país envelhecido Com ciências – velhice. Disponível em: <http://www.comciencia.br/reportagens/envelhecimento/texto/env04.htm>. Acesso em 10/01/2010. WERNER, C.W.; SAUNDERS, M.J.; PAUNOVICH, E.; YEH, C. Odontologia Geriátrica. Rev Fac Odontol Lins, v.11, n.1, p.62-69, 1998. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Oral health surveys: basic methods. 4 ed Geneva: WHO, 1997. WYATT, C.C.; MACENTEE, M.I. Caries management for institutionalized elders using fluoride and chlorhexidine mouth rinses. Community Dent Oral Epidemiol. v.32, n.322-328, 2004. ZITZMANN, N.U.; MARINELLO, C.P. Treatment plan for restoring the edêntulos maxila with implant-support restorations: Removal overdenture versus fixed partial denture design. J Prosthet Dent, v.82, n.2, p.188-195, ago., 1999.
117
APÊNDICES
Apêndice 01: Solicitação à instituição asilar
Apêndice 02: Aquiescência de a instituição asilar
Apêndice 03: TCLE para o idoso
Apêndice 04: Termo de utilização de dados
Apêndice 05: Termo de aceite de orientação
Apêndice 06: Instrumento de pesquisa (Caracterização dos idosos)
Apêndice 07: Instrumento de avaliação odontológica (Ficha clínica)
Apêndice 08: Instrumento para avaliação da capacidade funcional dos idosos
118
APÊNDICE 01
SOLICITAÇÃO À INSTITUIÇÃO ASILAR
Ilmo(a) Sr.(a).. Administrador(a) da Instituição de longa permanência Prezado(a) Senhor(a)
Solicitamos autorização, desta instituição, para a realização de uma pesquisa,
intitulada: SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção
e prevenção. O projeto na sua íntegra será entregue antecipadamente a coleta de dados.
Este estudo pretende levantar dados relativos aos indicadores de saúde bucal dos
idosos residentes na instituição, objetivando conhecer uma realidade ainda não pesquisada,
para propor ações de promoção em saúde bucal direcionadas aos idosos asilados,
possibilitando uma otimização da qualidade de vida desta população. Tem-se a intenção de
realizar a coleta de dados através de exame clínico intrabucal.
Os participantes serão envolvidos apenas mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados serão coletados no período de julho de 2010 a
outubro de 2010, considerando que os exames serão realizados de acordo com
agendamento prévio pela instituição e todo e qualquer material necessário para a realização
da avaliação clínica odontológica fica sob a responsabilidade do projeto.
Ressaltamos que os idosos que apresentarem problemas bucais receberão
tratamento odontológico no Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) da UNIVALI
pela pesquisadora.
Através desta pesquisa objetiva-se possibilitar um envelhecimento mais digno,
enaltecendo a visibilidade à saúde bucal e sistêmica de maneira integral e interligada.
Agradecemos antecipadamente sua atenção,
Juliana Vieira de Araújo Sandri Orientadora
Carolina Covolan Malburg Mestranda
Itajaí,........de..............de.............
119
APÊNDICE 02
AQUIESCÊNCIA DA INSTITUIÇÃO
Declaro para os devidos fins que, autorizo a realização do trabalho de
dissertação de mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do vale
do Itajaí da mestranda Carolina Covolan Malburg, intitulado SAÚDE BUCAL DOS
IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção e prevenção, ciente de
seus objetivos e metodologia a serem aplicados, bem como da participação de
idosos residentes que assinarem o TCLE. Fui informada do caráter da pesquisa, da
utilização da instituição como campo de trabalho e da posterior utilização dos dados
obtidos. Portanto, mediante sua essência não injuriosa ou depreciativa dos idosos
participantes, defiro a realização da pesquisa nesta instituição sem objeções.
Diante do exposto, abaixo - assino.
Itajaí, 19 de abril de 2010.
_________________________________________ Assinatura e carimbo do Responsável pela Instituição
120
APÊNDICE 03
TCLE PARA O IDOSO OU RESPONSÁVEL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Gostaria de convidá-lo (a) para participar de uma pesquisa cujo título é: SAÚDE BUCAL DOS
IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção e prevenção, o qual tem como objetivo avaliar a saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa Permanência de Itajaí (SC), proporcionando o tratamento das alterações encontradas, com vistas à proposição de ações de saúde bucal no contexto da atenção à saúde.
Sua colaboração consistirá na participação de uma avaliação de saúde bucal através de exame clínico e registros em uma ficha clínica das condições bucais encontradas. Haverá outra avaliação para verificar sua capacidade funcional, que será realizada sem necessitar de exame clínico.
Os dados obtidos serão analisados de maneira a fornecerem informações suficientes para podermos caracterizar o perfil dos idosos residentes nesta instituição asilar conhecendo as condições de saúde bucal (presença de lesões em tecidos moles, cáries dentais, doença dos ossos e gengiva, ausência de dentes e necessidade do uso de próteses removíveis), para propor ações de saúde bucal aos idosos institucionalizados. Informamos que o Sr(a) poderá se beneficiar com o tratamento odontológico, conforme a sua avaliação clínica odontológica, caso queira, nas dependências do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) da UNIVALI.
A sua participação é espontânea, não remunerada e os dados individuais não serão divulgados em hipótese alguma, bem como será garantido o seu anonimato, mas a sua colaboração na obtenção dos resultados contribuirá enormemente no conhecimento da situação da saúde bucal dos idosos institucionalizados, bem como na prevenção de doenças bucais e, conseqüentemente na melhora à saúde dos idosos. Gostaria de informar, ainda, que os resultados desta pesquisa serão utilizados somente com finalidade acadêmica podendo vir a ser publicados em revistas especializadas ou em eventos científicos, com o rigor do anonimato dos respondentes; a aceitação não implica que você estará obrigado a participar, podendo interromper sua participação a qualquer momento, mesmo que já tenha iniciado, bastando, para tanto, comunicar aos pesquisadores; esta pesquisa é de cunho acadêmico e não visa uma intervenção imediata; durante a participação, se tiver alguma reclamação, do ponto de vista ético, você poderá contatar com os responsáveis por esta pesquisa. Caso aceite participar, por favor, preencha os dados a seguir:
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG_____________, CPF ____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento. Local e data: _______________________________ Nome: ____________________________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou responsável: __________________________________________ Telefone para contato: _____________________________________________________ Nome das Pesquisadoras: Juliana Vieira de Araujo Sandri - Fone: 99873129 – [email protected] e Carolina Covolan Malburg - Fone: 99152115 - [email protected] Assinatura das Pesquisadoras: _______________________ e _______________________
121
APÊNDICE 04 TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS Através do presente “Termo de Compromisso de Utilização de Dados”, o qual
se encontra em conformidade com a Instrução Normativa nº 004 CEP/UNIVALI, as
autoras do projeto de pesquisa intitulado: SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção e prevenção comprometem-se a
utilizar os dados coletados dos documentos referentes à ficha de admissão dos
idosos residentes na Instituição de Longa Permanência envolvida, somente para fins
deste projeto, objetivando a elaboração da dissertação do Curso de Mestrado em
Saúde e Gestão do Trabalho, assim com possível divulgação científica através de
resumo ou artigo a ser publicado em periódicos.
Informamos, ainda, que a instituição foi previamente consultada, concordando
e propiciando as condições necessárias para a obtenção dos dados.
Outrossim, comprometemo-nos a manter o anonimato dos dados e retornar
aos resultados da pesquisa à instituição, apresentando-os aos seus representantes
legais.
Itajaí, SC, 14 de maio de 2010.
______________________________ Juliana Vieira de Araújo Sandri
Orientadora
_______________________________________ Carolina Covolan Malburg
Mestranda
__________________________________ Instituição Asilar
122
APÊNDICE 05
TERMO DE COMPROMISSO DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM SAÚDE E GESTÃO DO
TRABALHO
TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO
Eu, JULIANA VIEIRA DE ARAÚJO SANDRI, professora do Programa de
Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho, área de concentração
em Saúde da Família, declaro que a mestranda CAROLINA COVOLAN MALBURG é
minha orientanda, tendo como tema de dissertação: SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS: Ações de intervenção e prevenção.
Itajaí, 12 de abril de 2010.
JULIANA VIEIRA DE ARAUJO SANDRI
Orientadora
CAROLINA COVOLAN MALBURG
Mestranda
123
APÊNDICE 06
INSTRUMENTO DE PESQUISA (CARACTERIZAÇÃO DOS IDOSOS)
1. Data de nascimento:__/__/______.
2. Idade:
3. Gênero: 1 - masculino
2- feminino
Grupo étnico:
4. Tempo de institucionalização:
Em: ( ) anos ( ) meses
5. Alterações Sistêmicas: __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Medicamentos em uso: _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Capacidade funcional (formato de Likert):
Códigos: 0, 1, 2, 3
8. Realização do exame intrabucal
Códigos:
1 – Exame Realizado
2 – Exame não realizado e não autorizado
3 – Exame autorizado e não realizado
124
APÊNDICE 07
INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
QUANTIFICAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS
Capacidade
funcional funcional
AVD
Independência
Código (0)
Dependência de
algum objeto
Código (1)
Dependência
de ajuda
humana
Código (2)
Dependência
completa
Código (3)
Alimentar-se
Vestir-se
Banhar-se
Ter continência de suas
necessidades
Locomover-se
Usar o banheiro
Tabela no formato de Likert – Fonte: Katz, 1963 (adaptado para esta pesquisa).
DADOS PESSOAIS
125
APÊNDICE 08
INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
FICHA CLÍNICA PARA EXAME INTRABUCAL
Grupo étnico SAÚDE BUCAL
IDOSOS EM ASILOS
126
ANEXOS
ANEXO 01- Codificação para cárie dentária e necessidade de tratamento
ANEXO 02- Critérios e tratamentos definidos conforme as codificações de cada
dente
ANEXO 03- Divisão da arcada dentária em sextantes e indicação dos dentes-
índices para CPI e PIP
ANEXO 04- Sonda CPI, ilustrando as marcações com as distâncias, em milímetros,
à ponta da sonda
ANEXO 05- Codificação Do Índice Periodontal Comunitário (CPI)
ANEXO 06- Posição da sonda para exame e codificação do Índice de Perda de
Inserção Periodontal (PIP)
ANEXO 07- Códigos e critérios para o Índice de Perda de Inserção Periodontal
(PIP)
ANEXO 08- Códigos e critérios para o Índice Periodontal Comunitário
ANEXO 09- Critérios de avaliação de uso de prótese
ANEXO 10- Critérios e condições para necessidade de prótese
ANEXO 11- Códigos e critérios para uso de prótese
ANEXO 12- Codificação para necessidade de prótese dental
ANEXO 13- Prontuário odontológico para registro da evolução do tratamento
ANEXO 14- Protocolo de aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética e
pesquisa
ANEXO 15- Normas para elaboração de artigos para a Revista Panamericana de
Salud Pública
ANEXO 16- Normas para elaboração de artigos para a Revista Cadernos de Saúde
Pública
127
ANEXO 01
CODIFICAÇÃO PARA CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Fonte: Brasil, 2001.
128
ANEXO 02 CRITÉRIOS E TRATAMENTOS DEFINIDOS CONFORME AS
CODIFICAÇÕES DE CADA DENTE
Fonte: Brasil, 2001.
129
ANEXO 03
DIVISÃO DA ARCADA DENTÁRIA EM SEXTANTES E INDICAÇÃO
DOS DENTES-ÍNDICES PARA CPI E PIP
Fonte: Brasil, 2001.
130
ANEXO 04
SONDA CPI, ILUSTRANDO AS MARCAÇÕES COM AS DISTÂNCIAS, EM
MILÍMETROS, À PONTA DA SONDA
Fonte: Brasil, 2001.
131
ANEXO 05
CODIFICAÇÃO DO ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO (CPI)
Ponta da sonda CPI no exame CPI. Fonte: Brasil, 2001.
132
ANEXO 06
POSIÇÃO DA SONDA PARA EXAME E CODIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE PERDA DE
INSERÇÃO PERIODONTAL (PIP)
Ilustração da posição da sonda para PIP. Fonte: Brasil, 2001.
133
ANEXO 07
CÓDIGOS E CRITÉRIOS PARA O ÍNDICE DE PERDA DE INSERÇÃO PERIODONTAL (PIP)
Fonte: Brasil, 2010.
134
ANEXO 08
CÓDIGOS E CRITÉRIOS PARA O ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO
Fonte: Brasil, 2010.
135
ANEXO 09
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DE USO DE PRÓTESE
Fonte: Brasil, 2010.
136
ANEXO 10
CRITÉRIOS E CONDIÇÕES PARA NECESSIDADE DE PRÓTESE
Fonte: Brasil, 2010.
137
ANEXO 11
CÓDIGOS E CRITÉRIOS PARA USO DE PRÓTESE
Códigos e critérios para uso de prótese dentária
Fonte: Brasil, 2009.
138
ANEXO 12
CODIFICAÇÃO PARA NECESSIDADE DE PRÓTESE DENTAL
Códigos e critérios para necessidade de prótese dental
Fonte: Projeto SB Brasil 2010 (Brasil, 2009).
139
ANEXO 13
PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO PARA REGISTRO DA
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Data Dente/região Procedimento realizado Observações
140
ANEXO 14
PROTOCOLO DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA PELO COMITÊ DE
ÉTICA E PESQUISA
Título do Projeto de Pesquisa
SAÚDE BUCAL DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS: Ações de promoção e prevenção
Situação Data Inicial no CEP Data Final no CEP Data Inicial na CONEP
Data Final na CONEP
Aprovado no CEP 14/05/2010 14:55:32
02/06/2010 16:11:25
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet
11/05/2010 13:49:33
Folha de Rosto FR339144 Pesquisador
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List)
14/05/2010 14:55:32
Folha de Rosto
0084.0.223.223-10
CEPV
3 - Protocolo Aprovado no CEP 02/06/2010 16:11:23
Folha de Rosto
147/10 CEP
141
ANEXO 15
NORMAS PARA ELABORAÇÃO DE ARTIGOS PARA A REVISTA
PANAMERICANA DE SALUD PÚBLICA
ISSN 1020-4989 - versão impressa
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
• Objetivos • Critérios para a aceitação de manuscritos • Conteúdo da revista • Instruções para a apresentação de manuscritos propostos para publicação
OBJETIVOS A Revista Panamericana de Salud Pública / Pan American Journal of Public Health é a principal revista de informação técnica e científica da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, substituindo os antigos Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana e Bulletin of the Pan American Health Organization. A revista é um importante veículo para divulgar os avanços mais recentes da pesquisa em saúde pública nas Américas, em função dos objetivos fundamentais da OPAS: promover as ações e coordenar os esforços dos países da Região para preservar a saúde, combater as doenças, prolongar a vida e estimular a melhoria da qualidade física, mental e social de seus habitantes. A Revista objetiva divulgar informações de interesse para a saúde pública, sobretudo as relacionadas com os programas de cooperação técnica da Organização, bem como notícias sobre políticas, ações e resultados da própria OPAS e dos Estados Membros na busca por melhorar as condições de saúde e fortalecer o setor de saúde em todo o hemisfério. CRITÉRIOS PARA A ACEITAÇÃO DE MANUSCRITOS A RPSP/PAJPH reserva todos os direitos legais de reprodução de seu conteúdo. Os manuscritos aprovados para publicação somente são aceitos com o entendimento de que não tenham sido publicados, parcial ou totalmente, em nenhuma outra parte e de que não o serão republicados sem a autorização expressa da OPAS. Os artigos serão considerados simultaneamente para publicação em inglês, espanhol ou português (ver seção II.C - Idioma). A seleção do material proposto para publicação se baseia nos seguintes critérios gerais: grau de prioridade do tema para a Organização e os Estados Membros; solidez científica, originalidade, atualidade e oportunidade da informação; possibilidade de que a experiência descrita seja aplicável em âmbito regional e não somente no lugar de origem; respeito às normas de ética médica no que se refere à experimentação com seres humanos e animais; respeito pelos Estados Membros e pelos povos que representam; variedade dos temas e da procedência geográfica da informação. A aceitação ou recusa de um manuscrito depende de um processo de seleção objetivo que está descrito mais adiante (ver seção II.O - Processo de seleção). Enfatiza-se especialmente a importância de que o trabalho tenha uma apresentação apropriada (forma de abordar o problema proposto e plano para alcançar o objetivo do estudo), uma vez que as falhas nesse aspecto invalidam toda a informação e são a causa mais freqüente da recusa de manuscritos. Os manuscritos apresentados em reuniões e conferências não os qualificam necessariamente como artigos científicos, já que não se ajustam aos objetivos e estrutura requeridos. Não são aceitos artigos sobre resultados preliminares, mas somente os definitivos. Em geral, tampouco são aceitos artigos destinados à publicação em série relacionados a diversos aspectos de uma única investigação.
142
As opiniões expressas pelos autores são de sua exclusiva responsabilidade, não refletindo necessariamente os critérios nem a política da Organização Pan-Americana da Saúde, nem dos Estados Membros. A menção de determinadas sociedades comerciais ou do nome comercial de certos produtos não implica que a OPAS os aprove ou recomende preferencialmente a outros similares. CONTEÚDO DA REVISTA Os artigos originais sobre saúde pública e disciplinas afins formam a parte principal da RPSP/PAJPH. Informações sobre os princípios, decisões e resultados da PAHO também são publicadas. Entre os temas específicos que são abordados figuram os de saúde materna e infantil doenças transmissíveis, doenças crônicas, alimentação e nutrição, prevenção de acidentes, saúde mental, saúde do trabalhador, saúde dos idosos, assistência aos incapacitados, saúde dental, higiene ambiental, desastres, saúde pública veterinária, epidemiologia, estatística sanitária, informática, pesquisa e tecnologia, informação científica e técnica, administração, legislação, políticas, planejamento estratégico, sistemas e serviços de saúde, recursos humanos, financiamento e custos, participação comunitária, educação para a saúde, coordenação intersetorial e muitos outros. O conteúdo é organizado da seguinte forma: 1. Reflexões do Diretor. À moda de editorial, divulga os princípios políticos da Organização, as tendências atuais e prioridades da saúde pública na Região das Américas. 2. Artigos. Podem ser informes de pesquisas originais, revisões críticas, revisões bibliográficas ou comunicações de experiências particulares aplicáveis em âmbito regional. Ocasionalmente, são publicadas comunicações breves com o objetivo de divulgar novas técnicas ou metodologias ou resultados que ofereçam interesse particular. 3. Temas da atualidade. Esta seção inclui comentários de menor extensão que os artigos, relatos de experiências e acontecimentos nacionais e regionais, informes sobre o desenvolvimento de projetos e programas, resultados de reuniões, simpósios e conferências nos quais participam a Organização e os países membros, bem como outras comunicações relativas à prática da saúde. 4. Instantâneas (somente em espanhol). Nesta seção aparecem resumos de artigos recém-publicados em outras revistas destacadas ou em jornais, assim como press releases. Os materiais são selecionados segundo a sua pertinência no contexto da saúde pública da Região. 5. Publicações. Aqui são apresentados pequenos resumos de novas publicações, assim como resenhas esporádicas de livros recém-publicados sobre os diversos aspectos da saúde pública e temas afins. Os leitores são convidados a enviar resenhas de obras sobre temas no campo de sua competência, com o entendimento de que a sua publicação é responsabilidade da equipe editorial e dependerá em grande medida da observação das normas para a redação de resenhas. Estas serão enviadas por correio sob solicitação. 6. Cartas. Cartas dirigidas à Redação são publicadas com a intenção de esclarecer, discutir ou comentar de maneira construtiva as idéias expostas na RPSP/PAJPH. Devem ser assinadas pelo autor, e incluir sua afiliação profissional e endereço completo. INSTRUÇÕES PARA A APRESENTAÇÃO DE MANUSCRITOS PROPOSTOS PARA PUBLICAÇÃO A. Especificações A RPSP/PAJPH segue, em geral, as normas definidas no documento "Requisitos uniformes para preparar manuscritos enviados a revistas biomédicas", elaborado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas (5a. ed., 1997). Tais normas são conhecidas também como "normas de Vancouver" (ver Bibliografia).
143
A seguir, são oferecidas instruções práticas para elaborar o manuscrito, ilustradas com exemplos representativos. Os autores que não obedecerem as normas de apresentação se expõem à recusa imediata de seus artigos. B. Envio do manuscrito O original, três cópias e um disquete com o texto completo do manuscrito (ver seção II.E - Extensão e apresentação) devem ser enviados ao Chefe do Programa de Publicações e Serviços Editoriais (DBI), que acusará o recebimento do manuscrito mediante carta ao autor. C. Idioma A RPSP/PAJPH publica artigos em espanhol, inglês e português, embora sejam aceitos manuscritos redigidos em qualquer dos idiomas oficiais da OPAS (inglês, francês, português e espanhol). É recomendado encarecidamente aos autores que escrevam em sua língua materna; o uso inadequado de uma língua estrangeira obscurece o sentido e enfraquece o rigor científico. Os artigos selecionados para a RPSP/PAJPH nem sempre serão publicados no idioma em que foram originalmente escritos; o idioma de publicação será decidido segundo a procedência do público para o qual o conteúdo apresente maior interesse científico e prático. D. Direitos de autor (Copyright) Cada artigo deverá ser acompanhado de uma declaração especificando que o manuscrito não foi publicado previamente e que não será apresentado a nenhuma outra revista antes de a decisão da OPAS ser conhecida. Os autores anexarão ainda uma declaração assinada indicando que, se o manuscrito for aceito para publicação, os direitos de autor pertencerão à OPAS. Solicita-se aos autores que incluam informações completas sobre qualquer bolsa de estudos ou subvenções recebidas da OMS, da OPAS ou de outro organismo para custear o trabalho no qual o artigo é baseado. Os autores assumirão a responsabilidade de obter as permissões necessárias para reproduzir qualquer material protegido por direitos autorais. O manuscrito deverá ser acompanhado da carta original outorgando essa permissão; nela deverá ser especificado com exatidão o número do quadro ou figura ou o texto exato que será citado e como será usado, além da referência bibliográfica completa (ver seção II.J - Referências bibliográficas). Somente devem constar como autores aqueles que tenham participado diretamente da pesquisa ou da elaboração do artigo, e que poderão ser publicamente responsabilizados pelo seu conteúdo. A inclusão de outras pessoas como autores, por amizade, reconhecimento ou outras razões não científicas, constitui falta de ética. E. Extensão e apresentação O manuscrito completo não deverá exceder 15 a 20 folhas tamanho carta (8,5 x 11") ou ISO A4 (212 x 297 mm). Estas devem ser datilografadas com tinta preta em um só lado do papel, com espaço duplo ou triplo e com margens superior e inferior de cerca de 2,4 cm. As margens direita e esquerda deverão medir pelo menos 2,4 cm. As palavras não deverão ser hifenizadas ao final das linhas. As páginas deverão ser numeradas sucessivamente. O original deverá ser acompanhado de três cópias de boa qualidade. Não serão aceitas cópias feitas com carbono. Dá-se preferência aos manuscritos preparados em computador ou processador de textos, sendo que uma versão em disquete (de 3,5" ou 5,25") deve ser enviada junto com a versão final impressa. Embora seja aceito qualquer equipamento compatível com IBM ou Macintosh, o melhor programa é Microsoft Word. O autor deve indicar o programa que foi usado na elaboração do artigo. Não serão aceitos manuscritos que não cumpram as especificações aqui detalhadas. No caso de trabalhos ou citações traduzidos, em parte ou na sua totalidade, uma cópia do texto no idioma original deverá acompanhar o manuscrito.
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Os artigos aceitos serão submetidos a um processamento editorial que pode incluir, se necessário, a condensação do texto e a supressão ou adição de quadros, ilustrações e anexos. A versão editada será remetida ao autor para sua aprovação. F. Título e autores O título deve limitar-se a 10 palavras, se possível, e não deve exceder 15. Deve descrever o conteúdo de forma específica, clara, breve e concisa. Palavras ambíguas, jargões e abreviaturas deverão ser evitados. Um bom título permite aos leitores identificar o tema facilmente e, além disso, ajuda aos centros de documentação a catalogar e classificar o material com exatidão. Imediatamente sob o título, deverão figurar o nome e o sobrenome de cada autor, bem como o nome da instituição em que trabalha. A RPSP/PAJPH não publica os títulos, distinções acadêmicas etc. dos autores. É preciso informar o endereço completo do autor principal ou daquele que deverá se encarregar de responder toda a correspondência relativa ao artigo. Se uma caixa postal for usada, também é necessário indicar outro endereço onde possa chegar um serviço de entrega comercial. G. Resumo e palavras-chave Cada trabalho, incluindo as comunicações breves, deverá ser acompanhado de um resumo — de cerca de 150 palavras se for descritivo, ou de 250 se for estruturado — que indique claramente: a) os propósitos do estudo; b) lugar e datas de sua realização; c) procedimentos básicos (seleção de amostras e métodos de observação e análise); d) resultados principais (dados específicos e, se for o caso, sua interpretação estatística); e e) as principais conclusões. Deve-se enfatizar os aspectos novos e relevantes. Nenhuma informação ou conclusão que não apareça no texto deverá ser incluída. É conveniente redigi-lo em estilo impessoal e não incluir abreviaturas, remissões ao texto principal ou referências bibliográficas. O resumo permite aos leitores determinar a pertinência do conteúdo e decidir se lhes interessa ler o documento em sua totalidade. De fato, é a única parte do artigo que muitas pessoas lêem e, junto com o título, a que é incluída nos sistemas de disseminação de informação bibliográfica, como o Index Medicus. Depois do resumo, 3 a 10 palavras-chave ou frases curtas devem ser indicadas para fins de indexação em bases de dados como o Index Medicus, cuja lista "Cabeçalhos de assuntos médicos" (Medical Subject Headings) deve servir de guia. H. Corpo do artigo Em geral, os trabalhos que apresentam pesquisas ou estudos se dividem nas seguintes seções correspondentes ao chamado "formato IMRED": introdução, materiais e métodos, resultados e discussão. Os trabalhos de atualização e revisão bibliográfica costumam requerer outros títulos e subtítulos de acordo com o conteúdo. No caso das comunicações breves, as divisões habituais deverão ser suprimidas, mantendo-se entretanto essa seqüência no texto. I. Notas de rodapé São as explicações que, num tipo de letra menor, aparecem na parte inferior de uma página. Serão utilizadas para identificar a afiliação (instituição e departamento) e endereço dos autores e algumas fontes de informação inéditas (ver seção J.4 - Fontes inéditas e resumos). Essas notas deverão ser separadas do texto mediante uma linha horizontal e identificadas por números consecutivos ao longo do artigo, colocados como expoentes.
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J. Referências bibliográficas São essenciais para identificar as fontes originais de conceitos, métodos e técnicas provenientes de pesquisas, estudos e experiências anteriores; para apoiar os fatos e opiniões expressos pelo autor, e orientar o leitor interessado a informar-se com maior detalhe sobre determinados aspectos do conteúdo do documento. Com exceção dos artigos de revisão bibliográfica e das comunicações breves, a RPSP/PAJPH requer no mínimo 20 referências bibliográficas pertinentes e atualizadas. Os artigos de revisão em geral terão um maior número de fontes, e as comunicações breves, um máximo de 15. Todas as referências devem ser citadas no texto com números consecutivos, entre parênteses, da seguinte forma: "Observou-se (3, 4) que..." Ou: "Vários autores (1-5) assinalaram que..." A lista de referências deverá ser numerada consecutivamente seguindo a ordem das citações no texto. Por sua vez, as fontes bibliográficas consultadas mas não citadas no texto serão denominadas "bibliografia" e serão ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome dos autores. A lista de referências ou a bibliografia deverá ser apresentada em folhas separadas, ao final do artigo, e elaborada de acordo com as normas descritas a seguir. 1. Artigos de revistas. É necessário fornecer a seguinte informação: autor(es), título do artigo, título abreviado da revista em que foi publicado (sublinhado ou em itálico); ano; volume (em números arábicos), número (pode ser omitido se a revista tiver paginação contínua ao longo de um volume) e páginas inicial e final. Toda a informação será apresentada na língua original do trabalho citado. Os seguintes exemplos ilustram o "estilo de Vancouver" para a elaboração e pontuação de citações bibliográficas que devem ser observadas. a. Autores individuais. Os sobrenomes e iniciais dos primeiros seis autores deverão ser mencionados; se são mais, a expressão "et al." deverá ser usada. Exemplos: Brownie C, Habicht JP, Cogill B. Comparing indicators of health and nutritional status. Am J Epidemiol 1986;124:1031-1044. Herrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:15-25. b. Artigos que possuem várias partes Fitzharding PM, Stevens EM. The small-for-date infant: II, neurological and intellectual sequelae. Pediatrics 1972; 50:50-57. c. Autor corporativo. Se consta de vários elementos, mencionar da maior para a menor. Em revistas publicadas por organismos governamentais ou internacionais, os trabalhos sem autor podem ser atribuídos ao organismo responsável: Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:287-295. d. Artigo sem autor dentro de uma seção regular de uma revista: World Health Organization. Tuberculosis control and research strategies for the 1990s: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ 1992;70:17-22. e. Tipos especiais de artigos e outras comunicações. São indicados entre colchetes: Wedeen RD. In vivo tibial XFR measurement of bone lead [editorial]. Archives Environ Health 1990; 45:69-71.
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f. Suplemento de um volume: Maheshwari RK. The role of cytokines in malaria infection. Bull World Health Organ 1990; 68 (suppl):138-144. 2. Trabalhos apresentados em conferências, congressos, simpósios etc. Somente devem constar nas referências se as atas correspondentes tiverem sido publicadas. Koeberle F. Pathologic anatomy of entero-megaly in Chagas' disease. Proceedings of the 2nd biennial meeting of the Bockus Alumni International Society of Gastroenterology, Rio de Janeiro. 1962;92-103. 3. Livros e outras monografias. Deverão ser incluídos os sobrenomes e iniciais de todos os autores (ou editores, compiladores etc.) ou o nome completo da entidade coletiva; título sublinhado (ou em itálico); número da edição; lugar de publicação, casa publicadora e ano. Quando procedente, os números do volume e as páginas consultadas deverão ser acrescentados, assim como a série a que pertence e o seu número correspondente na série. a. Autores individuais: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of immune response. 5th ed. New York: Harper and Row; 1974: 215-217. b. Autor corporativo que é também editor: World Health Organization. The SI for the health professions. Geneva: WHO; 1977. c. Como citar um capítulo: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders; 1974:457-472. d. Como indicar o número de volumes ou citar um volume em particular: Pan American Health Organization. Volume II: Health conditions in the Americas. 1990 ed. Washington, DC: PAHO;1990. (Scientific publication 524). Pan American Health Organization. Health conditions in the Americas. 1990 ed. Washington, DC: PAHO; 1990. (Scientific publication 524; 2 vol). e. Como citar um volume que tem título próprio: World Health Organization, Volume 2: Instruction manual. In: International Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th rev. Geneva: WHO; 1992. f. Atas publicadas de congressos, simpósios, conferências etc.: DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R, eds. Proceedings of the third annual meeting of the International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-46. g. Informes e documentos completos sem autor. Somente serão oferecidos detalhes sobre informes escritos que os leitores possam solicitar e obter. É importante indicar o nome exato da entidade coletiva responsável pelo documento, título completo, cidade, ano e número. Se possível, deve-se dar a fonte do documento. Exemplos: National Center for Health Services Research. Health technology assessment reports, 1984. Rockville, Maryland: National Center for Health Services Research; 1985; DHHS publication no (PHS) 85-3373. Available from: National Technical Information Service, Springfield, VA 22161. 4. Fontes inéditas e resumos (abstracts). Não são consideradas referências apropriadas os resumos (abstracts) de artigos, os artigos que ainda não tenham sido aceitos para publicação, as teses quando ainda são inéditas e os trabalhos não publicados mesmo que tenham sido apresentados em conferências. Excetuam-se os artigos já aceitos mas ainda não publicados (no prelo). Se for absolutamente necessário citar fontes inéditas, deve-se mencioná-las no texto (entre parênteses) ou como notas de rodapé. A citação no texto deverá ser feita da seguinte maneira: Observou-se1 que . . . e ao pé da mesma página do manuscrito aparecerá a nota correspondente:
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1 Herrick JB, [and others]. [Letter to Frank R Morton, Secretary, Chicago Medical Society]. Herrick papers. [1923]. Located at: University of Chicago Special Collections, Chicago, Illinois. No caso de artigos já aceitos mas ainda não publicados (no prelo), deve-se seguir o exemplo: It has been demonstrated (Little DA, Ecology Center of New York, unpublished observations, 1990) that . . . 5. Comunicações pessoais. Devem ser incluídas unicamente quando oferecerem informação essencial não obtenível de uma fonte pública. Somente figuram no texto entre parênteses, sem nota de rodapé, da seguinte forma: Dr. D.A. Little (Ecology Center of New York, personal communication, 1991) has pointed out that . . . 6. Outros materiais. Devem seguir em geral as indicações para referenciar um livro, especificando sua procedência (autores ou entidade responsável), título, tipo do material, local de publicação e data. Também devem ser descritos os sistemas necessários para o uso de informação em formatos eletrônicos. a. Videocassetes: World Health Organization. Before disaster strikes [videocassette]. Geneva: WHO; 1991. b. Diapositivos (slides): Sinusitis: a slide lecture series of the American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation [slide show]. Washington DC: The Academy; 1988. [54 slides and a guide by HC Pillsbury and ME Johns]. c. Programas de computador: Wechsler interpretation system [computer program]. Wakefield, Rhode Island: Applied Innovations; 1983. [1 diskette; 1 guide]. d. Audiocassetes: Clark RR, et al, eds. American Society for Microbiology prods. Topics in clinical microbiology [audiocassette]. Baltimore: Williams and Wilkins; 1976. [24 audiocassettes: 480 min; accompanied by 120 slides and one manual]. e. Bases de dados / CD-ROMs: Compact library: AIDS [CD-ROM database updated quarterly]. Version 1.55a. Boston: Massachusetts Medical Society, Medical Publishing Group; 1980. [1 compact disk; operating system: IBM PC, PS/2 or compatible; 640K memory; MS-DOS 3.0 or later]. f. Sites na Internet: Pritzker TJ. An early fragment from Central Nepal [Internet site]. Ingress Communications. Available: http://www.ingress.com/ ~astanart/pritzker/pritzker.html. Accessed 8 June 1995. g. Materiais instrucionais: Card No. 8 Use of cervical mucus examination as a method for avoiding pregnancy. In: World Health Organization and Blithe Centre for Health and Medical Education. Education on family fertility: instructional materials on natural methods of family planning for use by educators [pamphlets, cards, and posters]. Geneva: WHO; 1982. K. Quadros (ou tabelas) Os quadros são conjuntos ordenados e sistemáticos de valores agrupados em linhas e colunas. Devem ser usados para apresentar informação essencial de tipo repetitivo — em termos de variáveis, características ou atributos — em uma forma facilmente compreensível para o leitor. Podem mostrar freqüências, relações, contrastes, variações e tendências mediante a apresentação ordenada da informação. Devem ser compreensíveis por si mesmos e complementar — não duplicar — o texto. Os quadros não devem conter excesso de informação estatística porque resultam incompreensíveis, diminuem o interesse do leitor e podem chegar a confundi-lo. Cada quadro deve ser apresentado em uma folha separada ao final do artigo, e ser identificado com um número correspondente. Deverá apresentar um título breve e claro de maneira que o leitor possa determinar sem dificuldades quais dados foram tabulados e o que indicarão, além do lugar, data e fonte da informação. O cabeçalho de cada coluna deve incluir a unidade de medida e ser o mais breve possível; a base das medidas
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relativas (porcentagens, taxas, índices) deve ser indicada claramente quando forem utilizadas. Somente devem ser deixados em branco os espaços correspondentes a dados que não são aplicáveis; se falta informação porque não foram feitas observações, os espaços deverão ser preenchidos por um pontilhado. Linhas verticais não deverão ser usadas, assim como somente três horizontais deverão aparecer: uma após o título, outra após os cabeçalhos de coluna e a última ao final do quadro, antes das notas, se houver. As chamadas para as notas ao final do quadro deverão ser feitas mediante letras colocadas como exponentes, em ordem alfabética; cifras, asteriscos ou outros símbolos quaisquer não deverão ser utilizados com esse propósito. As comunicações breves poderão apresentar até o limite máximo de dois quadros ou figuras. L. Figuras As ilustrações (gráficos, diagramas, desenhos lineares, mapas, fotografias etc.) devem ser utilizadas para destacar tendências e ilustrar comparações de forma clara e exata. Devem ser fáceis de compreender e agregar informação, não duplicá-la. As figuras deverão ser apresentadas em forma de desenhos manuais ou fotografias em branco e preto em papel brilhante, ou geradas por computador. Os desenhos e legendas devem ser bem elaborados para que possam ser reproduzidos diretamente; deverão ser enviados entre folhas de papelão duro que os protejam durante o transporte. Todas as figuras deverão ser perfeitamente identificadas no verso. Seus títulos serão tão concisos quanto possível e, ao mesmo tempo, bastante explícitos. Notas não deverão ser utilizadas na figura, mas a fonte deverá ser indicada no caso de haver sido retirada de outra publicação. Os títulos de todas as figuras deverão ser anotados em ordem numérica numa folha separada. Se houver espaço suficiente, a explicação dos gráficos ou mapas poderá ser incluída dentro da própria figura, mas se não for possível, será incorporada ao título da figura. Os mapas e desenhos apresentarão uma escala em unidades SI (ver seção II.N - Unidades de medida). As fotografias são preferíveis em branco e preto, devendo ter grande nitidez e excelente contraste, e incluir antecedentes, escala, fonte de origem e data. Cada fotografia deverá ser identificada no verso com um número e incluir um título claro e breve. Essa informação deverá ser escrita numa etiqueta adesiva no verso da fotografia. O excesso de quadros, material gráfico ou ambos diminui o efeito que se deseja alcançar. Essa razão, mais o fato de que os quadros e ilustrações são custosos e ocupam muito espaço, obriga a uma seleção cuidadosa para realçar o texto. M. Abreviaturas e siglas Serão utilizadas o menos possível. É preciso definir cada uma delas na primeira vez em que aparecer no texto, escrevendo o termo completo e em seguida a sigla ou abreviatura entre parênteses, por exemplo, Programa Ampliado de Imunização (PAI). Serão citadas em espanhol ou português, por exemplo, DP (desvio padrão) e não SD (standard deviation), exceto quando correspondam a entidades de alcance nacional (FBI) ou sejam conhecidas internacionalmente por suas siglas não espanholas ou portuguesas (UNICEF), ou se refiram a substâncias químicas cujas siglas inglesas estejam estabelecidas como denominação internacional, como GH (hormônio do crescimento), e não HC. (Ver também a seção II.N - Unidades de medida). N. Unidades de medida Deverão ser usadas as unidades do Sistema Internacional (SI), que é essencialmente uma versão ampliada do sistema métrico decimal (ver bibliografia). De acordo com esse sistema, os símbolos das unidades não são expressos no plural (5 km e não 5 kms), nem são seguidos de ponto (10 mL e não 10 mL.), salvo se estiverem no final de uma frase e que por razões ortográficas deverão levá-lo. Em português, os números decimais são expressos usando-se a vírgula. As cifras devem ser agrupadas em trios, dispostos à direita e à esquerda da vírgula decimal, e separados entre si por um espaço simples. Não devem ser separados por nenhum sinal de pontuação. Forma correta: 12 500 350 (doze milhões quinhentos mil trezentos cinqüenta) 1 900,05 (mil novecentos e cinco centavos)
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Formas incorretas: 12,500,350 / 1.900,05 / 1,900.05 O. Processo de seleção Os manuscritos recebidos passam por um processo de seleção mediante o sistema de arbitragem por especialistas na matéria. Numa primeira revisão, é determinado se o manuscrito obedece os critérios gerais descritos anteriormente. Na segunda revisão, são examinados o valor científico do documento e a utilidade de sua publicação; esta parte é responsabilidade de profissionais especialistas no tema, que avaliam os manuscritos independentemente. Na terceira revisão, baseando-se nos critérios gerais, no valor científico do artigo e na utilidade de sua publicação, toma-se uma decisão que pode ser: recusa, em cujo caso o documento é devolvido ao autor; aceitação condicional, segundo a qual se solicita ao autor para redigir um novo texto revisado, incorporando os comentários e recomendações dos especialistas; ou aceitação definitiva. Os textos revisados são submetidos a uma quarta revisão para verificar se as condições e exigências feitas na aceitação condicional foram cumpridas; se sim, o manuscrito é aceito de forma definitiva; do contrário, é recusado. Toda decisão é comunicada por escrito ao autor com a maior rapidez possível. O prazo depende da complexidade do tema e da disponibilidade de revisores especialistas. P. Publicação do artigo aceito Os manuscritos serão aceitos com o entendimento de que o editor se reserva o direito de fazer revisões visando uma maior uniformidade, clareza e conformidade do texto com o estilo da RPSP/PAJPH. Os manuscritos aceitos para publicação serão editados e enviados ao autor responsável pela correspondência para que responda às perguntas ou esclareça dúvidas editoriais, aprove as correções. As provas tipográficas não serão enviadas aos autores, razão pela qual estes deverão ler detidamente o manuscrito editado. Recomenda-se enfaticamente a devolução do manuscrito aprovado pelo autor no prazo indicado na carta que o acompanha, para que a programação do número correspondente da revista possa ser cumprida. Salvo circunstâncias excepcionais, decorrem aproximadamente três meses entre a data do recebimento do artigo aprovado pelo autor e sua publicação. Q. Exemplares enviados ao autor O autor receberá 10 exemplares da revista em que aparece seu artigo tão logo seja publicada. BIBLIOGRAFIA American Medical Association. Manual for authors and editors: editorial style and manuscript preparation. 7th ed. Los Altos, California: Lange Medical Publications; 1981. Day RA. How to write and publish a scientific paper. 3rd ed. Phoenix, Arizona: Oryx Press; 1988. Fishbein M. Medical writing: the technique and the art. 4th ed. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, Publisher; 1972. Huth EJ. How to write and publish papers in the medical sciences. 2nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: ISI Press; 1986. Huth EJ. Medical style and format: an international manual for authors, editors and publishers. Philadelphia, Pennsylvania: ISI Press; 1986. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. J Am Med Assoc 1993; 269: 2282-2286. Riegelman RK, Hirsch RP. Studying a study and testing a test: how to read the medical literature. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1989. Style Manual Committee, Council of Biology Editors. Scientific style and format: the CBE manual for authors, editors, and publishers. 6th ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1994. World Health Organization. The SI for the health professions: prepared at the request of the thirtieth World Health Assembly. Geneva: WHO; 1977.
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ANEXO 16 NORMAS PARA ELABORAÇÃO DE ARTIGOS PARA A
REVISTA CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA Normas
Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais com elevado mérito científico que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins. Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a Cadernos de Saúde Pública.
1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções:
1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras); 1.2 Artigos - resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras);
1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras);
1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras);
1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 1.200 palavras);
1.6 Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras);
1.7 Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). Os interessados em submeter trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho Editorial.
2. Normas para envio de artigos
2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor.
2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês.
3. Publicação de ensaios clínicos
3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico. 3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde - OMS, do International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) e do Workshop ICTPR. 3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:
* Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)
* ClinicalTrials.gov
* International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)
* Nederlands Trial Register (NTR)
* UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)
* WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
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4. Fontes de financiamento
4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo.
4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).
4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.
5. Conflito de interesses
5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.
6. Colaboradores
6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. 6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do International Committee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas.
7. Agradecimentos
7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não preencheram os critérios para serem co-autores.
8. Referêcias
8.1 As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/).
8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).
9. Nomenclatura
9.1 Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.
10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos
10.1 A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association. 10.2 Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada.
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10.3 Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo).
10.4 Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas.
10.5 O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa.
11. Processo de submissão online
11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html. Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo e-mail: [email protected].
11.2 Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o cadastro em "Cadastre-se" na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui".
11.3 Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição.
12. Envio do artigo
12.1 A submissão online é feita na área restrita de gerenciamento de artigos http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html. O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um novo artigo".
12.2 A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de CSP. O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se cumprir todas as normas de publicação. 12.3 Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título corrido, área de concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumo, abstract e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e-mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo.
12.4 O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com espaços.
12.5 O título corrido poderá ter máximo de 70 caracteres com espaços.
12.6 As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível: http://decs.bvs.br/.
12.7 Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100 caracteres com espaço.
12.8 Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com espaço.
12.9 Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação.
12.10 Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências. 12.11 O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB. 12.12 O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho 12.
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12.13 O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumo e abstract; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas). 12.14 Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo separado clicando em "Transferir".
12.15 Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, sendo aceito o máximo de cinco (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.16 Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse esse limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores.
12.17 Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente.
12.18 Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto.
12.19 Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas.
12.20 Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial não serão aceitos.
12.21 Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).
12.22 As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura.
12.23 Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).
12.24 As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto.
12.25 Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos das figuras.
12.26 Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de descrições geométricas de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição.
12.27 Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os arquivos, clique em "Finalizar Submissão".
12.28 Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem por e-mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o e-mail de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do e-mail: [email protected].
13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo
13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS.
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14. Envio de novas versões do artigo
14.1 Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita de gerenciamento de artigos http://www.ensp.fiocruz.br/csp/index.html do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link "Submeter nova versão".
15. Prova de prelo
15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por e-mail. Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader. Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site: http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. 15.2 A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial de CSP por e-mail ([email protected]) ou por fax +55(21)2598-2514 dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência.
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