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Qual a contribuição do Especialista em Dor

no tto dos pacientes com patologias ortopédicas?

Dra Simone KurotuscheClínica Especialista em DorCentro de Dor - Hospital Nove de Julho

Dor crônica = patológicaImpacto físico

� Posturas viciosas

� Imobilidade

� Edema de estase

� Distrofias

� Descalcificação óssea

� Anormalidades neurovegetativas

� Diminuição da amplitude articular

� Disfunções musculoesqueléticas

� Alterações hormonais

Dor crônicaImpacto psicossocial

� Depressão, Ansiedade

� Alteração do sono e apetite

� Afastamento do trabalho

� Isolamento social

� Abuso de drogas e automedicação

� Problemas socioeconômicos

Modulação endógena da dor

MecânicoTérmicoQuímico

Ativa os nociceptores (terminações nervosas livres); liberação de mediadores químicos e inflamatórios

Ativam fibras aferentes: Aδ (Delta) e C Lâmina I (1º neurônio)

Lâmina II (Interneurônio: Substância Gelatinosa de Rolando)Lâmina V (2º neurônio)

Liberação de neurotransmissores e neuromoduladores

nas sinapses

Estímulo doloroso

Vão ao tálamo e córtex; partem do Corno Posterior da Medula Espinal

Modulação periférica inibitória mediada por receptores opióides (µ, δ e kappa)

Controle Inibitório Difuso Nociceptivo (CIDN): liberação de encefalinas nas sinapses do 2º

neurônio no CPME, inibe a percepção da dor de forma difusa

CPME

SNP: liberação de mediadores químicos (prostaglandinas, bradicinina, histamina, etc) CPME

Tronco Cerebral

Subst Cinzenta Periaquedutal (importante na regulação da dor)

Núcleo Raphe Magnus (rico em serotonina)

Centros Superiores de Controle da dor(Sist. Límbico + Córtex somatossensórios primário e secundário): componentes sensorio-discriminante / localização e intensidade da dor e comp. afetivos

TIPOS DE DOR

Dor Nociceptiva (Somática

ou Visceral)� Dor resultante de inflamação

� Traumatismo

� Osteoartrite

� Dor visceral

� Dor pós-operatória

Neuropatia Periférica

• Neuralgia pós-herpética

• Neuralgia do trigêmio

• Neuropatia diabética

• Neuropatia pós-traumática

• Neuropatia pós-cirúrgica

Neuropatia Central

• Dor pós-AVC

(síndrome talâmica)

• Dor mielopática

(lesão da medula

espinal)

Dor Mista

� Cervicobraquialgia e lombociatalgia

� Radiculopatia cervical, torácica e lombar

� Dor oncológica

� Neuropatia compressiva (ex: síndrome do túnel do carpo)

DORES MISTASHérnia de Disco, Radiculopatia e Lombalgia

vértebra

lombar

hérnia de disco

Ativação dos nociceptores periféricos

(componente nociceptivo)

Compressão e inflamação da raiz

nervosa (componente neuropático)

Bases p/ o tto da dor

� Anamnese

� Acreditar na queixa do pc

� Exame físico

� Avaliação da Dor / instrumentos (escalas, etc)

� Fisiopatologia

� Selecionar terapêutica

Princípios gerais do controle da dorOMS

1. Pela boca: usar a via oral sempre que possível2. Pelo relógio: administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos)3. Pela escada: uso seqüencial de drogas4. Para o indivíduo: dose, droga e via5. Uso de adjuvantes: potencializadores, p/ ef adversos e p/ diminuir sofrimento6. Atenção aos detalhes: instruções detalhadas verbais e escritas, ao pc e cuidadores / “ouvir a dor” do pc, seus medos e crenças

Adjuvantes

�Para potencializar analgesia:

�Corticosteróides

�Antidepressivos

�Anticonvulsivantes

�Anestésicos Locais

�Bifosfonados

�Para controle de efeitos adversos: antieméticos, laxantes, anti-histamínicos

�Para diminuir ansiedade, depressão, insônia

ESCADA ANALGÉSICA DA OMS

Dipirona, Paracetamol,AINEs, Adjuvantes

AINEsAdjuvantesOpióde fraco

AINEs AdjuvantesOpióde forte

Métodosinvasivos

4

1

3

2

Dipirona

� Analgésico, Antiinflamatório (poucas evidências) e antipirético: inibição da síntese de prostaglandinas

� Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos

� Analgesia dose-dependente: 25-30 mg/kg � Na dor pós-operatória: 30-35 mg/kg; efeito poupador

de opióides

� Não há evidência científica sobre maior risco de agranulocitose e anemia aplástica

Paracetamol

� Analgésico e antipirético

� Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos

� Efeito poupador de opióides

� Hepatotoxicidade

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

� COX1 – COX2TENOXICAM 40 MG (IM: 15’/EV: < 15’)CETOPROFENO 100 MG (EV: 5’)CETOROLACO 30 MG (IM: 50’/EV: 5’)ASPIRINA; IBUPROFENO; DICLOFENACOPIROXICAM; INDOMETACINA

� COX2 (Coxibes)CELECOXIB (Celebra)ROFECOXIB (Vioxx);ETORICOXIB(Arcoxia)VALDECOXIB (Bextra); LUMIRACOXIBE(Prexig

� COX3 ou subgrupo COX1 (?)PARACETAMOLMETAMIZOL (Dipirona)

ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃOInibidores Não-Seletivos da COX

Efeitos Terapêuticos

•Antiinflamatório

Moderado

•Analgésico Moderado

Cetorolaco: potente

•Antipirético

•Antitrombótico

Efeitos Terapêuticos

•Antiinflamatório

Moderado


Cetorolaco: potente

•Antipirético

•Antitrombótico

Efeitos Adversos

• Irritação Gástrica

• Erosão Gástrica

• Sangramento

• Lesão Renal

• Eventos CárdioVasc

• R. Anafilactóides

Efeitos Adversos



• Sangramento

• Lesão Renal



ANTIINFLAMATÓRIOSINIBIDORES SELETIVOS DA COX-2

Efeitos terapêuticos

•AntiinflamatórioModerado


•Antipirético

• Antitrombótico

Efeitos terapêuticos

•AntiinflamatórioModerado


•Antipirético

• Antitrombótico

Ef. adversos



• Sangramento

• Lesão Renal



Ef. adversos



• Sangramento

• Lesão Renal


• R. AnafilactóidesX

Revisão dos ensaios clínicos randomizados não

demonstrou diferenças entre os efeitos analgésicos

dos AINES. BMJ, 320: 1058-61, 2000.

AINE: Toxicidade, via administração, tempo de ação, custo. Curr Opin Anaesthesiol, 14:417-21, 2001.

Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica

similar aos AINE convencionais.

Anesth Analg, 96: 1720-38, 2003.

Opióides

CodeínaTramadol

MorfinaMetadonaOxicodonaFentanilBuprenorfina

Fortes

Fracos

Opiofobia

� Os analgésicos opióides são muito utilizados no tratamento da Dor Aguda e Dor Crônica Oncológica, mas, subutizados no tratamento da Dor Crônica não Oncológica (ex: Osteoartrite e Lombalgias)

� Medos infundados e estigma social

� conhecimento da droga + seu uso criterioso = mínimas complicações

Opiofobia

� Depressão respiratória: doses tituladas e administração lenta; clinicamente insignificante

� Acelera a morte: não há evidências de que doses apropriadas acelerem a morte

� Pc se transformará em zumbi: quando titulada não produz excesso de sedação; exceto nos primeiros dias de tratamento

� Causa dependência: dep psicológica é rara e dep física não tem importância clínica, desde que os pcs sejam instruídos a não interromper a medicação abruptamente

Especialista em Dor

� Terapêutica adaptada às características e necessidades do paciente x comorbidades + polifarmácia

� Conhecimento dos fármacos; interações medicamentosas

� Contra-indicações e vias de administração

� Minimizar efeitos adversos

� Titulação e ajustes p/ melhor analgesia; evitando subdoses, tolerância e desmame inadequado

Especialista em Dor

� Analgesia pré-operatória: dissensibilização dolorosa; prevenção da Dor Crônica

� Otimização das terapias físicas

� Tratamento Multimodal e Multiprofissional das dores crônicas

� Maior experiência no uso de classes medicamentosas pouco usuais para analgesia

"Nunca se esqueça que o paciente é um semelhante que sofre e não um mero

recipiente de doença"

Mose Ben Maimon (Maimônides) - Médico judeu, poeta e humanista, que cuidou de Saladino (chefe militar

mulçumano)

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Obrigada!

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