PROTOCOLO DE FIOS UTILIZADOS DE ACORDO COM A NECESSIDADE BIOMECÂNICA

CLASSIFICAÇÃO DOS TORQUES

FASES DE TRATAMENTO X PROPRIEDADES FÍSICAS (FLEXIBILIDADE E ATRITO)

FASE DE NIVELAMENTO

FASE DE FECHAMENTO DE ESPAÇOS

ARCO DE DESLIZE

ARCO COM ALÇAS DUPLAS

ARCOS DE FINALIZAÇÃO

ASSENTAMENTO FINAL DOS TORQUES: ACESSÓRIOS INTERATIVOS X PASSIVOS

INTERCUSPIDAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DOS TORQUES

Inicialmente, para que haja entendimento abrangente sobre o quadro explicativo sobre as

necessidades biomecânicas ao longo das etapas de tratamento apresentado adiante, segue uma breve

explicação sobre a classificação dos torques quanto à atuação dos fios dentro dos slots.

Os arcos compostos por fios de geometria retangular são aplicados aos acessórios sem a

necessidade de que o próprio ortodontista realize manualmente sua torção, uma vez que os acessórios

auto-ligantes “straight wire” com prescrição Roth são totalmente pré programados com características

que conferem aos dentes, ao final do tratamento, posicionamento correto de coroas e raízes graças a

detalhes como in-out, posicionamento artístico das raízes, desvio caudal e torque. A não torção do fio o

leva a uma posição classicamente conhecida por neutra (que corresponde à não torção do fio retangular).

Torque ativo ocorre quando não há

coincidência entre a posição neutra do fio

ortodôntico e a inclinação do slot. Não

havendo a coincidência, o arco exercerá

carga sobre as paredes do bracket logo após

a sua inserção. Havendo carga, haverá

movimentação simultânea de coroa e raiz,

em sentidos opostos.

Torque passivo ocorre

quando há coincidência entre a

posição neutra do fio ortodôntico

e a inclinação do slot. Não há

geração de carga do fio sobre as

paredes do slot. Não havendo

carga, não ocorre a

movimentação axial do dente.

Torque resistente

corresponde ao conjunto de

vetores criados por um sistema

binário de forças aplicado internamente ao slot de um acessório, com o intuito de se contrapor a um efeito

indesejável.

Por exemplo: durante a fase de fechamento de espaços, na segunda etapa o ortodontista se

preocupa em fechar espaços remanescentes das exodontias após a retração anterior, contando com um

sistema simples de arcos de deslize ativados por molas de níquel-titânio. As molas exercem carga sobre

ambos os pontos de aplicação (ganchos dos tubos molares e ganchos de pressão aplicados sobre os arcos

nas distais dos caninos). A carga exercida sobre os ganchos dos molares irão surtir o efeito desejado e

programado de mesialização dos molares(vetor verde). No entanto, a carga exercida sobre os ganchos de

pressão distais aos caninos cria um momento de força que traze como efeito indesejável a lingualização

dos incisivos (vetor vermelho).

Para controle deste movimento indesejável, o ortodontista poderá contar com 2 opções:

1. Incorporar dobra de torção no fio

retangular (torque) na região anterior

do arco, para que este se contraponha

ao movimento indesejado. A idéia é

improcedente, pois seria humanamente

impossível o ortodontista calcular

exatamente a intensidade da torção

necessária para a anulação do efeito de

lingualização indesejado. Seria uma

manobra complexa, imprevisível e

ineficiente.

2. Utilizar nos slots dos incisivos inferiores o fio retangular “cheio”, sem folga (por exemplo,

fios de secção 18 x 25 em acessórios

com slots 18 x 25). O fio retangular

encaixado nos slots dos dentes

anteriores irá atuar com a criação de um

contra momento de força, resistente ao

movimento de lingualização incisal,

através de uma manobra simples,

previsível e eficiente. Esta é uma das

bases teóricas que cercam o uso de slots

diferenciais (18 x 25 nos incisivos; 22 x

28 nos caninos, pré-molares e molares),

manobra conhecida por “dual slots

treatment”, confome será explicado

adiante.

FASES DE TRATAMENTO X PROPRIEDADES FÍSICAS (FLEXIBILIDADE E ATRITO)

Para ilustrar a importância do conhecimento sobre propriedades essenciais dos materiais, tal como

o coeficiente de atrito, podemos resumir o tratamento ativo com acessórios auto-ligantes interativos em 3

fases distintas. Cada uma das fases de tratamento apresenta seu objetivo específico, cujo cumprimento se

dá através da aplicação correta das propriedades físicas dos materiais empregados, em especial as ligas

que compõem os arcos ortodônticos. Como regra geral sempre devemos conceber uma determinada fase

de tratamento como uma preparação para a fase subseqüente.

1. FASE DE NIVELAMENTO

a. Nivelamento das coroas

b. Posicionamento das raízes

2. FASE DE FECHAMENTO DE ESPAÇOS

a. Retração anterior

b. Perda de Ancoragem

3. FASE DE FINALIZAÇÃO

a. Sobrecorreção dos torques

b. Intercuspidação

FASE DE NIVELAMENTO

A primeira fase ativa, logo após a montagem da aparatologia, apresenta como objetivo o

alinhamento e nivelamento das coroas, bem como o acerto da posição axial das raízes a título de preparo

para a fase de fechamento de espaços. A primeira etapa compreende a utilização de fios de secção

redonda de calibre 0.016”, preferencialmente compostos por liga de níquel-titânio termo-ativado. Estes

apresentam flexibilidade suficiente para que ocorra o posicionamento das coroas em casos onde a

maloclusão apresenta exagerado desnível entre as coroas e/ou falta de alinhamento das mesmas. O

coeficiente de atrito entre o fio e os slots deve ser o menor possível, permitindo o livre deslizamento do

sistema ao longo desta fase, fato otimizado pelo uso de acessórios auto-ligantes interativos, tanto na

região anterior como da posterior das arcadas dentárias. Obviamente que à esta altura os torques serão

incorporados, graças à geometria de secção redonda do arco inicial. Em seguida, é utilizada uma

seqüência de arcos de geometria de secção retangular, também compostos de liga de níquel-titânio termo

ativado, com calibres progressivamente maiores para a incorporação gradual dos torques que garantirão a

correta orientação espacial das raízes conforma a prescrição programada. O torque deve ser ativo tanto na

região anterior como na posterior. Durante esta fase, nas duas etapas, é muito importante manter o

controle sobre a ancoragem, com direcionamento racional dos diastemas remanescentes após as

exodontias, conforme verificaremos em capítulo a seguir.

FASE DE FECHAMENTO DE ESPAÇOS

Uma vez alinhadas e niveladas as coroas (fios de secção redonda) e acertadas as posições axiais das

raízes (fios de secção retangular), esta próxima fase apresenta por objetivo o fechamento dos espaços

remanescentes devido às eventuais exodontias realizadas. Para que haja êxito nesta etapa, a etapa

precedente deve ter obedecido à estratégia correta, calcada na classificação do caso quanto à ancoragem

(máxima, média ou mínima), conforme explicado no capítulo “o princípio da autocinese ântero-

posterior”.

Somente três possibilidades de movimentação em bloco poderão ocorrer, de acordo com a estratégia

definida pelo profissional:

a) Retração Incisal – quando o caso requer ancoragem máxima.

b) Perda de Ancoragem – quando o caso for classificado como de ancoragem mínima.

c) Retração anterior e perda de ancoragem – atividades necessárias na maior parte dos casos com

exodontias, aqueles classificados como ancoragem média.

Independentemente da estratégia traçada, dois tipos de arcos poderão ser utilizados:

a) Arco de alças duplas – para retração anterior em casos de ancoragem média

b) Arco de deslize – para retração incisal em casos de ancoragem máxima e para perda de ancoragem

em casos de ancoragem média e mínima.

ARCO DE DESLIZE

O arco de fechamento de espaços por deslize se caracteriza pela presença de um dispositivo elástico

posicionado na região do diastema a ser fechado. O dispositivo de primeira eleição é a mola de

segmentos fechados composta por liga de níquel – titânio. Esta poderá ser aplicada em dois pontos: o

gancho do acessório (tubo) do molar e um gancho de pressão especialmente posicionado (ilustrado em

vermelho), justaposto à distal do bracket do canino. Na figura ilustrativa abaixo, o objetivo traçado é a

perda de ancoragem inferior.

Para que ocorra a perda de ancoragem controlada, duas propriedades físicas deverão ser dominadas,

que serão conseguidas através de arcos construídos em liga de aço (baixo coeficiente de atrito e baixa

flexibilidade), bem como pela utilização de acessórios com slots

diferenciais (18 x 25 nos incisivos; 22 x 28 demais dentes), conforme

explicaremos adiante.

a) Resistência friccional: mímima na região posterior, para

que haja facilidade de deslize e conseqüente perda de

ancoragem; máxima na região anterior, para que seja mantido

o torque anterior atingido na etapa anterior.

b) Flexibilidade: mínima ao longo de todo o arco, para que não sejam

induzidas curvaturas que levariam à perda de controle sobre o plano

oclusal.

Nesta etapa, os arcos de secção retangular deverão atuar da seguinte maneira:

a) Região anterior: Resistente, para contraposição da tendência de lingualização dos incisivos

inferiores devido ao uso das molas de níquel titânio.

b) Região posterior: Passivo, para que não haja interferência junto à facilidade de deslize

necessária à mesialização dos molares.

ARCO COM ALÇAS DUPLAS

O arco de fechamento de espaços com alças duplas é utilizado para a retração da bateria anterior

como um todo, de canino à canino, em casos de ancoragem média. É normalmente aplicado ao arco

superior, mas em situações especiais pode ser aplicado ao arco inferior. As alças são estrategicamente

posicionadas junto à mesial e à distal de cada um dos caninos.

O mecanismo funciona pela ativação (abertura) das alças na amplitude de 1mm, seguida do

travamento do arco através da confecção de uma dobra distal e da utilização de amarrilhos de aço. Os

pormenores serão descritos em capítulo à parte, onde poderá ser observado que a grande dificuldade desta

fase não é inerente ao fechamento de espaços em si, mas sim ao controle transversal e vertical durante

esta etapa de tratamento.

Para que esta fase ocorra sob controle, tanto flexibilidade como coeficiente de atrito deverão ser

controlados, o que será obtido através do uso de arcos construídos em liga de aço (baixo coeficiente de

atrito e baixa flexibilidade), e também pela utilização de acessórios com slots diferenciais (18 x 25 nos

incisivos; 22 x 28 demais dentes).

a) Resistência friccional: mímima na região posterior, para que haja possibilidade de ativação das

alças; máxima na região anterior, para que seja mantido o torque anterior atingido na etapa

anterior.

b) Flexibilidade: mínima ao longo de todo o arco, para que não sejam induzidas curvaturas que

levariam à perda de controle sobre o plano oclusal.

Quanto ao modo de atuação dentro dos slots, os arcos de retração com dupla alça deverão atuar da

seguinte maneira:

a) Região anterior: Resistente, para impedir a tendência de lingualização dos incisivos superiores

causadas pela ativação das alças.

b) Região posterior: Resistente, para contraposição da tendência de vestibularização posterior

causada pela ativação das alças, o que cria um vetor de forças que atua em sentido distal (F). Quando um

arco sofre a ação de uma força em seu ponto mediano (A), haverá tendência de abertura em seus

segmentos extremos (B e B’), criando vetores que atuam na região dos molares em sentido vestibular,

conforme mostra a figura abaixo.

ARCOS DE FINALIZAÇÃO

ASSENTAMENTO FINAL DOS TORQUES: ACESSÓRIOS INTERATIVOS X PASSIVOS

Após a consolidação dos espaços, os torques devem ser consolidados através do uso de arcos

retangulares de espessura máxima, para que todas as características intrínsecas aos acessórios tenham sua

expressão conforme a recomendação do autor criador da prescrição escolhida pelo profissional.

Portanto, os casos onde acessórios de slots 0,022”x 0,028” são utilizados, arcos com o mesmo calibre

deveriam ser aplicados na etapa de finalização, o mesmo ocorrendo caso o profissional opte pelos

acessórios 0,018”x 0,025”. Em ambas as situações pode-se afirmar que tal atitude é clinicamente

inatingível, além de fisicamente haver necessidade de ajuste entre as dimensões arco x slot, onde uma

delas deve ser necessariamente diferente da outra, uma vez que dois corpos não ocupam, ao mesmo

tempo, o mesmo local no espaço. Além do mais, nota-se claramente a falta de controle de qualidade

nestas dimensões, por parte de alguns fabricantes de fios e de acessórios.

Nesta fase, não é interessante que haja folga entre o fio e os trilhos dos acessórios. A folga será

eliminada pelo uso de acessórios auto-ligantes interativos, que se diferenciam dos passivos exatamente

pelo tipo de atividade dos clipes.

Nos acessórios passivos não há qualquer tipo de interação entre o fio ortodôntico e o clipe, tendo este

a mera função de manter o fio no interior da canaleta. Basicamente, acessórios auto-ligantes passivos

comportam-se como se fossem tubos, onde somente a utilização de arcos de calibre máximo seriam

eficientes para que houvesse expressão total da prescrição de torque.

No caso do uso de acessórios interativos auto-ligantes, tal

dificuldade é eliminada pela força originada pelos clipes dos

acessórios, que geram interessante vetor de força que tende a

pressionar os arcos para a parede mais profunda dos slots, onde a

carga varia em função da geometria de secção e do calibre dos arcos.

Neste tipo de acessório, o clipe tem também “ação de mola”,

interagindo com o fio ortodôntico na dosagem da força despendida

sobre o dente nas situações onde o posicionamento dental estiver

alterado.

Além da eliminação dos efeitos deletérios das

forças pesadas, os brackets interativos

potencializam as propriedades físicas do arco

ortodôntico, potencializando a correção do

posicionamento dental oferecendo movimentos de

angulação, rotação e, sobretudo, de torque.

Portanto, há atividade compartilhada entre o fio e o

bracket.

No entanto, o uso de acessórios passivos não traz estas benesses, pois o ortodontista irá contar apenas

com a atividade dos fios, uma vez que a cobertura rígida, por não apresentar flexibilidade, não oferece

qualquer tipo de controle sobre os movimentos de

rotação, angulação e torque, que fica à cargo

exclusivamente dos fios ortodônticos.

Como em algumas situações clínicas (assim como na

etapa de finalização) é necessário que haja alto atrito na

interface fio / bracket, podemos afirmar que os acessórios

auto-ligantes passivos são menos eficientes que os

convencionais, onde há uma chance de engajamento maior

entre os componentes do sistema pela utilização de

amarrilhos, principalmente metálicos (pois os elastoméricos

perdem a eficiência dentro de uma questão de poucas horas quando em meio intra bucal).

Quanto às propriedades físicas inerentes à esta fase, há necessidade de alto coeficiente de atrito para

que haja bom encaixe entre fio retangular e slot, produzindo-se assim os momentos binários de força (de

terceira ordem) necessários ao assentamento final dos torques.

Desta forma, o profissional poderá utilizar um arco de secção 0,018” x 0,025” , e mesmo que não haja

preechimento total dos slots, o sistema arco-brackets proposto pelo conjunto composto por acessórios

auto-ligantes interativos gerará o engajamento necessário para que os torques sejam ativos onde ainda

não há o posicionamento dental ideal. Conforme verificaremos mais adiante, o uso de slots diferenciais

potencializará este efeito na fase de finalização.

O profissional pode contar com duas opções de composição da liga:

a) Aço inoxidável da série 300: quando não forem necessárias dobras de finalização, e quando houver

necessidade de fechamento de diminutos espaços inter dentais.

b) TMA (Titânio-Molibdênio): quando forem necessárias dobras de finalização (horizontais ou

verticais), ou ainda torques localizados.

INTERCUSPIDAÇÃO

É a etapa onde o objetivo se concentra em se conseguir interdigitação inter oclusal, através da maior

intimidade possível de contatos oclusais entre as arcadas, graças ao uso de componentes elásticos capazes

de gerar vetores eminentemente de direção vertical. Esta fase está diretamente correlacionada à

estabilidade final pós-tratamento.

Caracteriza-se pelo uso de elásticos intermaxilares com vetores predominantemente verticais, na qual

o resultado final é a extrusão dentária controlada, individual ou em grupo, com a finalidade de estabelecer

melhor relação vertical entre dentes antagônicos.

Há dois métodos distintos para a aplicação dos anéis elásticos:

a) Diretamente aos dentes: os componentes

elásticos são aplicados diretamente aos ganchos

dos acessórios, não havendo a presença de arcos

ortodônticos. Estes atuariam como limitadores do

movimento extrusivo, movimento este

considerado como fisiológico e de rápida

evolução. Portanto, a possibilidade de

descontrole é iminente, pois tanto pode haver a

extrusão do elemento pretendido como também

do antagonista que já ocupa posição vertical

ideal. Este método é pouco recomendado, a

menos que haja necessidade de intercuspidação

em um setor isolado, e que o paciente seja

extremamente colaborador, pios a falta na

consulta subseqüente pode ser drástica,

produzindo extrusão exagerada do

segmento ou do dente em questão.

b) Diretamente aos arcos ortodônticos: os componentes elásticos são aplicados à ganchos de pressão

ou junto aos ganchos dos próprios acessórios, estrategicamente posicionados conforme a necessidade

programada pelo ortodontista. Neste método os arcos atuam como limitadores ou permissores do

movimento. Na figura abaixo, por exemplo, é interessante que o arco superior apresente maleabilidade

(não flexibilidade) na região do acessório do primeiro pré-molar superior. Entretanto, é necessário que o

arco inferior seja rígido o suficiente para impedir a extrusão dos elementos envolvidos com o anel

elástico. Além disso, para que sejam mantidos os torques das coroas dentais duramente conseguidos nas

etapas precedentes, é de fundamental importância que ambos os arcos sejam constituídos por fios de

geometria de secção retangular. No arco superior, onde a extrusão controlada do elemento em questão se

faz necessária, é importante que haja menor coeficiente de atrito, para que haja liberdade de extrusão

permitida pelo deslize do fio nos trilhos dos dentes vizinhos.

Assim, considerando-se as necessidades descritas, para o arco superior o fio de eleição é o “Braided”

de calibre 0,018” x 0,025” (já que o slot do acessório é de calibre 0,022” x 0,028”). Este é composto por

liga de aço em filetes trançados e maleáveis, previamente tratado termicamente pelo fabricante.

O arco inferior deve ser construído com fio de aço 0,018” x 0,025”, pois irá conferir a rigidez

necessária e manter os torques conseguidos, pois mesmo que haja folga entre o fio e os slots 0,022” x

0,028”, os brackets interativos farão valer a potência dos clipes para que haja o preenchimento completo

dos slots.

O quadro abaixo resume o controle sobre as propriedades físicas durante as fases de tratamento, para

que o profissional se oriente na escolha do tipo de liga e geometria de secção dos arcos utilizados junto

aos acessórios interativos auto-ligantes.

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