protocolo da fisioterapia do hospital geral de …

GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁSECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ

HGF - HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DOHOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

FORTALEZA/CE2018

HGF - HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

FORTALEZA/CE HGF 2018

© Governo do Estado do Ceará. 2018. Hospital Geral de Fortaleza É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Esta obra pode ser acessada na íntegra na Home Page: http://www.hgf.ce.gov.br e http://extranet.hgf.ce.gov.br/jspui. ISBN: 978-85-92976-12-5

O trabalho PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA de Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, et al.está licenciado com uma Licença Creative Commons - Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual 4.0 Internacional. Baseado no trabalho disponível em http://www.hgf.ce.gov.br. Elaboração, distribuição e informações. HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA SETOR DE FISIOTERAPIA Hospital Geral de Fortaleza - Rua. Ávila Goulart, 900 - Papicu, Fortaleza/CE CEP: 60.175-295 - Fone: (85) 3101.3165 © Governo do Estado do Ceará. Todos os direitos reservados. Home Page: http://www.hgf.ce.gov.br Editores Editora HGF Prefixo Editorial: 92976 Normalização: Sílvia Oliveira Revisão: Débora Morais Produção Eletrônica: Marcos Boriero e Débora Morais Diagramação: Marcos Boriero Organizadores:

Aila Maria da Silva Bezerra Carlos Henrique Oliveira de Freitas Esmeralda Geromel Bezerra de Menezes Francisca Lesse Mary Teixeira Alves Nolasca Larice Bezerra Matias de Lucena Maria Rivênia Araújo Pinto Marcia Caminha de Lima Marphisa Rachel de Siqueira Rêgo Nilce Almino de Freitas Rejane Mota Ponte Renata Gomes Chaves Saulo Silva Barreto de Medeiros Vasco Pinheiro Diógenes Bastos

http://www.hgf.ce.gov.br/

http://extranet.hgf.ce.gov.br/jspui.



http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/




Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Hospital Geral de Fortaleza Biblioteca do HGF

P967 Governo do Estado do Ceará. Secretaria de Saúde do Ceará. Hospital Geral de Fortaleza. Setor de Fisioterapia.

Protocolo da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza./Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, et al. (organizadores). Fortaleza: HGF, 2018.

51p. il. E-book. ISBN on line. ISBN: 978-85-92976-12-5 1. Fisioterapia. 2. Protocolo. 3. Hospital Geral de Fortaleza. I. Título. CDU 616.7 Catalogação na fonte: Mª Sílvia Nascimento Oliveira. Bibliotecária. CRB-3/849.

Camilo Sobreira Santana Governador do Estado do Ceará Maria Izolda Cela Arruda Coelho Vice-governadora do Estado do Ceará Henrique Jorge Javi de Sousa Secretário da Saúde do Estado do Ceará Marcos Antônio Gadelha Maia Secretário Adjunto da Saúde do Estado do Ceará Isabel Cristina Cavalcanti Carlos Secretária Adjunta da Saúde do Estado do Ceará Lilian Alves Amorim Beltrão Secretária Executiva da Saúde do Estado do Ceará João Batista Silva Diretor Geral do Hospital Geral de Fortaleza- HGF Walter Gomes de Miranda Filho Diretor Médico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF Carlos Leite de Macêdo Filho Diretor Técnico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF

Equipe do Setor de Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza Vasco Pinheiro Diógenes Bastos Gerência da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza

Maria Rivênia Pinto Arcanjo Assessoria da Gerência da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza Nilce Almino de Freitas Coordenadoria da Fisioterapia do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza

Larice Bezerra Matias de Lucena Coordenadoria da Fisioterapia do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza

Lila Maria Mendonça Aguiar Coordenadoria da Fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Geral de Fortaleza Rejane Mota Ponte Ferreira Coordenadoria da Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza

Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha Coordenadoria da Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Geral de Fortaleza

Equipe Elaborada dos Protocolos Aila Maria da Silva Bezerra

Carlos Henrique Oliveira de Freitas

Esmeralda Geromel Bezerra de Menezes

Francisca Lesse Mary Teixeira Alves Nolasca

Larice Bezerra Matias de Lucena

Maria Rivênia Araújo Pinto

Marcia Caminha de Lima

Marphisa Rachel de Siqueira Rêgo

Nilce Almino de Freitas

Rejane Mota Ponte

Renata Gomes Chaves

Saulo Silva Barreto de Medeiros

Vasco Pinheiro Diógenes Bastos

SUMÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA-HGF 8 CAPÍTULO 1 MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA

SUBARACNÓIDEA ANEURISMÁTICA – HSA..................................

9 CAPÍTULO 2 MOBILIZAÇÃO PRECOCE................................................................ 13 CAPÍTULO 3 MONITORIZAÇÃO DO AUTOPEEP................................................... 21 CAPÍTULO 4 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PICO..................................... 22 CAPÍTULO 5 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PLATÔ................................. 23 CAPÍTULO 6 RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO VENTILADOR MECÂNICO E

TITULAÇÃO DA PEEP IDEAL.......................................................... 26

CAPÍTULO 7 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM FÍSTULA BRONCOPLEURAL............................................................................

35

CAPÍTULO 8 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA ASMA............................. 37 CAPÍTULO 9 MANOBRA PEEP-ZEEP.................................................................... 40 CAPÍTULO 10 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE.................................................. 41 CAPÍTULO 11 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC).....................................................

42

8

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA – HGF

Missão

Prestar assistência à saúde da população como hospital do Sistema Único de Saúde de

referência em procedimentos de alta complexidade, ofertando serviços humanizados,

seguros e de boa qualidade, contribuindo para a produção e transmissão de conhecimentos

em sua área de atuação.

Visão de Futuro

Ser reconhecido nacionalmente por todos os seus públicos de interesse como um hospital

de referência, centrado no paciente e em sua rede social, que funciona de acordo com os

princípios da assistência segura, humanizada e do cuidar integral nas esferas bio-psico-

socio-espiritual, buscando a excelência em tudo o que faz, focado nos procedimentos de

alta complexidade.

Valores e Crenças

Humanização – compromisso com o cuidado integral ao paciente – valorização do corpo

funcional – cooperação e integração em todos os níveis – competência, entusiasmo e

obstinação – pioneirismo – ética – diálogo e democracia – responsabilidade social –

responsabilidade ambiental.

9

CAPÍTULO 1 - MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

ANEURISMÁTICA – HSA

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Dia 1 do Ictus (evento inicial):

Priorizar REPOUSO ABSOLUTO no leito;

Realizar a avaliação do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos

cranianos, alterações de sensibilidade (caso o paciente apresente boas condições

clínicas e se encontre estável hemodinamicamente);

Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da

pressão intracraniana;

Manter posicionamento adequado no leito.

1. Do 1° ao 14° dias do Ictus (período de maior predisposição à ocorrência de

vasoespasmo):

Pacientes comatosos ou não responsivos:

Não mobilizar (decidir junto à equipe após avaliação criteriosa dos exames diários e

de imagem) ou realizar exercícios passivos com poucas repetições.


pressão intracraniana.


Pacientes conscientes e responsivos:

Avaliação diária do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos

cranianos, alterações de sensibilidade (Caso o paciente apresente boas condições

clínicas e se encontre estável hemodinamicamente).

Exercícios assistidos ou ativo-livres (leves) com poucas repetições.

Exercícios respiratórios de re-expansão (desde que não ofereçam risco de aumento

da pressão intracraniana; priorizar os padrões respiratórios ou exercícios que não

utilizem mecanoterapia).




10

1. No pós-operatório imediato e 1° dia de pós-operatório de Clipagem do aneurisma:

Avaliação do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos cranianos ou

alterações de sensibilidade.


pressão intracraniana

Manter o posicionamento adequado no leito (Respeitando o posicionamento da

Drenagem Ventricular Externa – DVE, caso o paciente faça uso).

1. Imediatamente pós procedimento de embolização

Avaliação do MRC (Respeitando o intervalo de 6 horas para a mobilização do

membro inferior em que foi utilizado o introdutor) ou de déficits focais como os de

pares de nervos cranianos ou alterações de sensibilidade.



Manter o posicionamento adequado no leito.

1. Pós-operatório tardio

Avaliação diária do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos cranianos

ou alterações de sensibilidade. Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de

prevenção para aumento da pressão intracraniana e manter o posicionamento

adequado no leito.

Exercícios respiratórios com EPAP, Reanimador de Muller, Respiron® (somente se

não houver risco de aumento na pic).

Movimentos ativo-resistidos.

Sedestação.

1. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do

paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para mobilizar pacientes portadores de aneurisma cerebral

com hemorragia subaracnoide aneurismática no intuito de minimizar a perda de

mobilidade e melhorar a independência funcional;

Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

11

INCONFORMIDADES 1. Nos casos de cirurgias para clipagem do aneurisma ou processos de embolização

realizados dentro do intervalo do período de vasoespasmo;

2. Contraindicado nas seguintes situações clínicas:

- Pacientes instáveis hemodinamicamente

-Pacientes que apresentem vasoespasmo e hidrocelalia graves.com

evolução para morte encefálica

AÇÕES CORRETIVAS 1. Além do que já foi recomendado, deve-se avaliar diariamente o benefício da mobilização

para esses pacientes, discutindo com a equipe a melhor estratégia a ser utilizada,

baseando-se nos exames diários;

REFERÊNCIAS BEDERSON, J. B. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council. American Heart Association. Stroke, v. 40, n. 3, p. 994-1025, 2009. CREÔNCIO, S.C.E, et al. Análise de casos cirúrgicos para o tratamento de hemorragia subaracnóidea aneurismática. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, v. 34, n. 1, 2015. MERINO, C. et al. Descripción de los cambios en la velocidad media de flujo sanguíneo cerebral en posición supino y sedente, en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática con vasoespasmo asintomático o sin vasoespasmo: Serie de casos. Revista médica de Chile, v. 142, n. 12, p. 1502-1509, 2014. PONTES N.; et al. Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arq Neuropsiquiatr, v. 67, n. 3-B, p. 940-950, 2009.

12

CAPÍTULO 2 - MOBILIZAÇÃO PRECOCE

MATERIAL NECESSÁRIO

O material necessário varia de acordo com a atividade a ser desenvolvida:

Bastões,

Travesseiros, rolos e triângulos de posicionamento;

Pesos (MMSS e MMII);

Cadeira de rodas e cadeira para sedestação;

Andador;

Prancha ortostática (segundo protocolo específico);

Cicloergômetro ou bicicleta (segundo protocolo específico);

Estimulador elétrico neuromuscular - ENM (segundo protocolo específico);

Material de VNI (segundo protocolo específico);

Cinta abdominal;

Splinting (tala, goteira, órtese, etc).

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Monitorizar adequadamente as funções vitais do paciente;

2. Examinar o paciente observando o nível funcional e fisiopatológico do mesmo, bem como

sua estabilidade clínica, selecionando, a partir da tabela de mobilização para pacientes

críticos (anexo I), quais serão os candidatos à cinesioterapia, excluindo do protocolo

aqueles que não preencham os critérios para mobilização;

3. Após a seleção, verificar e classificar o paciente de acordo com o nível de progressão

para mobilização em que o mesmo se encontra (anexo II), identificando assim, os objetivos

e parâmetros do tratamento, devendo ser levado em consideração seu nível funcional,

limitações, dificuldades, deficiências, lesões e problemas subjacentes passíveis de serem

tratados pelo fisioterapeuta;

4. Implantar o plano de mobilização de acordo com a intensidade das atividades,

respeitando a hierarquia: mudança de decúbito e posicionamento funcional, alongamento

muscular, mobilização passiva, exercício ativo-assistido, exercício ativo, uso do

cicloergômetro no leito, exercício resistido, sentar na borda da cama (tronco e equilíbrio),

ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para cadeira, exercício na cadeira

e caminhada;

5. Estabelecer a freqüência e duração das atividades de acordo com a avaliação individual

de cada paciente, sendo no mínimo uma vez ao dia, com uma média de repetições das

13

mobilizações em 10 vezes para cada articulação e alongamentos passivos de ± 30 seg para

cada movimento. Ir progredindo na escala de exercícios à medida em que o paciente for

mudando de nível, baseando-se em sua resposta a cada dia;

6. Posicionar o paciente de acordo com o exercício selecionado;

1.Explicar plano de mobilização ao paciente, solicitando sua cooperação;

2.Iniciar atividades propostas;

3.Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado em situações de: fraqueza muscular; pacientes com

disfunção motora; pacientes acamados; descondicionamento físico e complicações

associadas (disfunções articulares e mioneurais, encurtamentos musculares e/ou

atrofias, úlceras de decúbito, fraqueza muscular, etc); complicações respiratórias e

cardiovasculares (tempo prorrogado de ventilação mecânica e de internação

hospitalar, secreção de estase e diminuição do mecanismo da tosse, fraqueza da

musculatura respiratória, diminuição da expansibilidade torácica, atelectasias, risco

de tromboembolismo, linfedema de MMII, hipotensão ortostática, etc); alterações

gastrointestinais e do sistema urinário (constipação, refluxo, fecalomas, infecções

urinárias, etc); problemas emocionais (ansiedade, depressão, medo, insegurança,

apatia, etc).

O procedimento deve contemplar os seguintes OBJETIVOS GERAIS: prevenir e/ou

tratar as seqüelas da imobilidade no leito e do decúbito, envolvendo as seguintes

áreas de atuação: descondicionamento físico e complicações associadas

(disfunções articulares e mioneurais, encurtamentos musculares e/ou atrofias,

úlceras de decúbito, fraqueza muscular, etc); complicações respiratórias e

cardiovasculares (tempo prorrogado de ventilação mecânica e de internação

hospitalar, secreção de estase e diminuição do mecanismo da tosse, fraqueza da

musculatura respiratória, diminuição da expansibilidade torácica, atelectasias, risco

de tromboembolismo, linfedema de MMII, hipotensão ortostática, etc); alterações

gastrointestinais e do sistema urinário (constipação, refluxo, fecalomas, infecções

urinárias, etc); e problemas emocionais (ansiedade, depressão, medo, insegurança,

apatia, etc). OBJETIVOS DOS EXERCÍCIOS PASSIVOS: manutenção do tônus e

flexibilidade músculo-tendínea; manutenção da amplitude de movimento articular

fisiológica; manutenção da circulação sanguínea periférica. OBJETIVOS DOS

EXERCÍCIOS ATIVOS LIVRES, ASSISTIDOS E RESISTIDOS: manter mobilidade

articular (amplitude de movimento normal); ganhar tônus e força muscular; melhorar

14

coordenação neuromuscular e equilíbrio; incrementar resistência física / endurance

cardiorrespiratória; melhorar circulação sanguínea periférica e oxigenação tecidual;

favorecer retorno venoso e volume de ejeção cardíaco.

Pedir ao paciente que relaxe sua musculatura e visualize movimento a ser realizado

passivamente em seu segmento corporal (cinesioterapia passiva)

Pedir ao paciente que movimente ativamente o membro e/ou grupo muscular a ser

trabalhado (cinesioterapia ativos livres, assistidos e resistidos).

Monitorizar o paciente durante e após o exercício;

Durante os exercícios, elevar FiO2 e/ou PSV (no caso de VM) ou usar O

2

suplementar e/ou VNI (no caso de respiração espontânea), se houver necessidade;

Em pacientes que já têm condição de deambular, fazer inicialmente um teste de

caminhada de 2 min com O2 suplementar e/ou andador, exceto nos casos

considerados desnecessários após consenso da equipe;

Nos treinos musculares resistidos, priorizar múltiplas repetições com baixas

resistências, executados diariamente, dentro da tolerância do paciente;

O uso da bicicleta no leito e da prancha ortostática pode ser prescrito fora da

sequência de hierarquia de atividades descritas para mobilização, desde que sigam

seus respectivos protocolos;

Fatores como sepse, déficit nutricional, gravidade do trauma, exposição a agentes

farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, podem

afetar adversamente o status funcional do paciente e dificultar a resposta ao

protocolo;

Em pacientes sedados, a avaliação da força muscular pode ser mensurada através

da habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em resposta a

um estímulo doloroso aplicado seriadamente em cada extremidade OU podem-se

estabelecer períodos de interrupção diária da sedação para aqueles que tenham

condição clínica par tal;

O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar consideravelmente ao longo do

dia. Além disso, administração de sedação, sessões de hemodiálise e avaliações e

preparações para o desmame da VM podem dificultar a realização dos exercícios

físicos, o que exige a elaboração de um planejamento individualizado e com maior

flexibilidade, baseando-se no status fisiológico que o paciente apresenta na hora da

atividade;

Em pacientes com lesão medular, o uso da cinta abdominal aumenta a habilidade ao

exercício;

Para os pacientes que estão em alto risco por contratura de tecidos moles

(queimaduras, traumas severos ou algumas condições neurológicas), podem ser

15

indicados splintings;

Nos casos de espasticidade moderada a severa ou hipertonia, promover

relaxamento por movimentos oscilantes rítmicos e de caráter pendular, além de

discutir com a equipe médica o uso de medicação que provoque o relaxamento

muscular necessário e suficiente para permitir a mobilização;

Nos pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, a ENM é capaz

de melhorar a função muscular através da estimulação de baixa voltagem de nervos

motores periféricos, proporcionando contração muscular passiva e aumento da

capacidade muscular oxidativa. Além disso, quando combinado com o programa de

exercícios, melhora significativamente a força muscular;

Em situações de estase venosa associar a cinesioterapia à elevação do segmento

corporal comprometido.

Caso o paciente apresente rigidez e/ou bloqueio articular, respeitar o limite de dor do

mesmo;

Aplicar uma pressão manual de estabilização nas articulações vizinhas para não

alterar o padrão de movimento designado.


INCONFORMIDADES Atenção às questões de segurança antes de iniciar a mobilização, pois, isso permite

observar quais pacientes estão propensos a sofrer intercorrências, além de ajudar a

identificar quais sistemas estão mais susceptíveis à ocorrência de instabilidades.

Riscos: queda sobre os joelhos, remoção de acesso vascular, pressão arterial sistólica >

200 mmhg ou < 90 mmhg, hipoxemia, hipotensão ortostática, extubação;

Observar padrão respiratório e conforto com a ventilação mecânica (se for o caso);

mudanças expressivas na FC, PA (se variação em 20%) e SpO2; arritmias; mudança no

nível de consciência; hipotensão ortostática; alterações hemodinâmicas; fadiga

muscular; desconforto respiratório, etc;

Evitar exercício ativo resistido de MMSS em cardiopatas;

AÇÕES CORRETIVAS 1. Travar os joelhos do paciente em extensão no momento da bipedestação; diminuir a

quantidade de acessos quando possível; monitorização da pressão arterial e saturação de

oxigênio; monitorização da pressão do balonete do cuff e fixação do tubo orotraqueal.

2. Interromper as atividades e informar ao médico quando necessário.

16

3. Verificar grau de insuficiência cardíaca e de capacidade para o exercício, suspendendo-o

temporariamente em caso de cansaço ou alterações cardiorrespiratória

4. Suspende exercícios dependendo da avaliação da equipe

5. Suspende exercícios dependendo da avaliação da equipe.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA (Org.). Programa de Atualização em Terapia Intensiva Adulto (PROFISIO). Porto Alegre: Artmed/Panamerica, 2010. DE CASTRO JÚNIOR, S.J. A importância da mobilização precoce em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): revisão de literatura. Biológicas & Saúde, v. 3, n. 10, 2013. FRANÇA, E.E.; TENÓRIO de et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2010. LIPSHUTZ, A.K.M; GROPPER, M.A. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists, v. 118, n. 1, p. 202-215, 2013. MACHADO, A.S.; NUNES, R.D.; REZENDE, A.A.B. Intervenções fisioterapêuticas para mobilizar precocemente os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva: estudo de revisão. Amazônia: Science & Health, v. 4, n. 2, p. 41-46, 2016. PRYOR, J.A.; WEBBER, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 12, p. 210-23, 2002. TRUONG, A.D. et al. Bench-to-bedside review: mobilizing patients in the intensive care unit–from pathophysiology to clinical trials. Critical Care, v. 13, n. 4, p. 216, 2009. ULTRA, R. B.; Fisioterapia intensiva; 1ª Ed.; Editora cultura médica; Rio de Janeiro, RJ, 2008.

17

ANEXO I TABELA DE CRITÉRIOS PARA MOBILIZAÇÃO DE PACIENTES CRÍTICOS

ANEXO II

ANEXO II

NÍVEIS DE PROGRESSÃO DE MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO

HISTÓRIA PREGRESSA

ANTECEDENTES MÉDICOS OU SINTOMAS RECENTES DE DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR/RESPIRATÓRIA

MEDICAÇÕES QUE POSSAM AFETAR A MOBILIZAÇÃO (BNMs, BETABLOQUEADORES, SEDATIVOS, ETC)

NÍVEL DE MOBILIDADE ANTERIOR E CAPACIDADE FÍSICA

EXISTE RESERVA CARDIOVASCULAR SUFICIENTE? - FC EM REPOUSO < 50% DA FC MAX PREVISTA PARA A IDADE

- VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL RECENTE < 20% E PA SISTÓLICA ENTRE 90 E 170mmHg

- ECG NORMAL (AUSÊNCIA DE INFARTO OU ARRITMIAS)

- NÃO NECESSIDADE DE MEDICAMENTOS VASOPRESSORES

- EXCLUSÃO DE ANGINA OU OUTROS PROBLEMAS CARDÍACOS RELEVANTES

EXISTE RESERVA RESPIRATÓRIA SUFICIENTE?

- PaO2/FiO

2 > 300, FIO2 ≤ 55%

- PaO2 > 60mmHg E PaCO

2 DE 50 A 55mmHg

- PADRÃO RESPIRATÓRIO SATISFATÓRIO, FR ATÉ 30 CICLOS/MIN

- SpO2

> 90% E DECRÉSCIMO RECENTE < 4%

TODOS OS OUTROS FATORES ESTÃO FAVORÁVEIS?

- HEMOGLOBINA ESTÁVEL E > 7 GRAMAS/DL

- PLAQUETA ESTÁVEIS E > 20.000 CÉLS/ MM³

- LEUCÓCITOS ENTRE 4.300 E 10.800 CÉLS/MM³

- TEMPERATURA < 38° C - GLICOSE ENTRE 3,5 A 20 MMOL/L (63 A 360 MG/DL)

- APARÊNCIA FÍSICA OU RELATO DE DOR, FADIGA, FALTA DE AR

- NÍVEL DE COSNCIÊNCIA ESTÁVEL, ESTADO EMOCIONAL ACEITÁVEL

- NENHUMA CONTRA-INDICAÇÃO NEUROLÓGICA (PIC < 20mmHg)

- NENHUMA CONTRA-INDICAÇÃO TRAUMATOLÓGICA/ORTOPÉDICA

- NENHUM ENXERTO DE PELE RECENTE / RETALHOS PARA MMII OU TRONCO

- ESTABILIDADE CLÍNICA, SE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E/OU EMBOLIA PULMONAR

- PESO EXCESSIVO, CAPAZ DE SER MANUSEADO COM SEGURANÇA

- NENHUM OUTRO PROBLEMA QUE CONTRA-INDIQUE A MOBILIZAÇÃO

- MEIO AMBIENTE SEGURO, PROFISSIONAIS EXPERIENTES - CONSENTIMENTO DO PACIENTE

ADIAR MOBILIZAÇÃO OU DISCUTIR JUNTO À

EQUIPE

MULTIDISCIPLINAR

DECIDIR JUNTO À EQUIPE

EQUIPE

MULTIDISCIPLINAR NÃO SIM TALVEZ

SELECIONAR APROPRIADAMENTE TÉCNICA, INTENSIDADE, FREQUÊNCIA E DURAÇÃO, MONITORANDO

EQUIPAMENTOS E CONDUTAS

ADMISSÃO

NÍVEL 01: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: MOBILIZAÇÃO PASSIVA

PARA MMSS E MMII, ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR.

PACIENTE INCONSCIENTE OU SEM MOVIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA

PACIENTE CONSCIENTE (CAPAZ DE ABRIR OS OLHOS, DIRECIONAR O OLHAR, ABRIR A BOCA E

PROTRAIR A LÍNGUA) E GRAU DE FORÇA 2 PARA MMSS (MRC): CAPAZ DE REALIZAR ABDUÇÃO

DE OMBRO E FLEXÃO DE COTOVELO ATIVAMENTE ELIMINANDO A GRAVIDADE. NÃO

18

NÍVEL 02: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: EXERCÍCIOS

ATIVO-ASSISTIDOS OU LIVRES DOS 4MM, ALONGAMENTO PASSIVO E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR.

GRAU DE FORÇA 4 MMSS (MRC): PACIENTE CAPAZ DE REALIZAR FLEXÃO DE

COTOVELO E ABDUÇÃO DE OMBRO CONTRA GRAVIDADE E RESISTÊNCIA.

NÍVEL 03: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO:

EXERCÍCIO ATIVO-RESISTIDO PARA MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’,

ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA DO

PACIENTE DE DEITADO PARA SENTADO NA BORDA DA CAMA.

GRAU DE FORÇA ≥ 3 MMII (MRC): PACIENTE CAPAZ DE REALIZAR FLEXÃO DE QUADRIL E

EXTENSÃO DE JOELHO CONTRA A GRAVIDADE.

NÍVEL 04: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: EXERCÍCIO

ATIVO-RESISTIDO PARA MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’, ALONGAMENTO PASSIVO

DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA A BORDA DA CAMA

(EXERCÍCIOS DE CONTROLE DE TRONCO E EQUILÍBRIO), TRANSFERÊNCIA PARA CADEIRA E

ORTOSTATISMO ATIVO (EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO E MARCHA ESTÁTICA).

CAPAZ DE FICAR EM PÉ SEM ASSISTÊNCIA?

NÍVEL 05: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO:

EXERCÍCIO CONTRA-RESISTIDO DE MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’,

ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA ATIVA PARA A BORDA DA CAMA (EXERCÍCIOS DE CONTROLE DE TRONCO E EQUILÍBRIO),

TRANSFERÊNCIA ATIVA PARA CADEIRA, ORTOSTATISMO ATIVO (EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO

COM TRANSFERÊNCIA DE PESO PARA OS LADOS, FRENTE E TRÁS E MARCHA ESTÁTICA) E

DEAMBULAÇÃO ASSISTIDA.

NÃO

NÃO

NÃO

19

CAPÍTULO 3 - MONITORIZAÇÃO DO AUTOPEEP

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Assegurar-se de que o paciente encontra-se totalmente entregue à ventilação mecânica,

sem interação voluntária, ou se há a necessidade sedação e/ou curarização;

2. Posicionar o paciente na posição supina ou decúbito dorsal elevado;

3. Zerar a PEEP no ventilador mecânico;

4. Ocluir válvula exalatória ao final da expiração, caso ventilador não seja digital (possuir

manômetro analógico) por alguns segundos e observar se há elevação do ponteiro, que

deverá mostrar o valor do autopeep. Caso o ventilador seja digital e sem curvas, pressionar

botão de pausa expiratória por alguns segundos e observar a marcação da luz de LED ao

subir. Para os ventiladores com demonstração de curvas, pressionar o botão de pausa

expiratória e observar se a curva de fluxo atinge o zero ao final da expiração;

5. Caso apresente valores acima de 8 a 10 cmH2O (resultados que indicam

comprometimento hemodinâmico, de trocas gasosas ou da mecânica respiratória), tentar

identificar a causa (DPOC, broncoespasmo, acúmulo de secreção, autociclagem,

frequência respiratória elevada, etc) e corrigir;

6. Ao final higienizar corretamente as mãos de acordo com as recomendações da CCIH;

7. Registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de verificar se

há autopeep, alteração que indica esvaziamento incompleto do sistema respiratório

e que leva ao aumento do trabalho respiratório;

Usar equipamentos de proteção individual (EPIs) – avental e luvas de procedimento

- apenas em casos de precaução de contato, de acordo com as recomendações da

CCIH;

Observar os sinais vitais antes do procedimento para servir de parâmetro para

segurança do paciente.

INCONFORMIDADES

Paciente agitado/ pouco cooperativo;

Se paciente hipossaturando;

Paciente apresentando instabilidade.

20

AÇÕES CORRETIVAS 1. Solicitar ao médico de plantão sedação extra e/ou curarização para o paciente;

2. Ofertar suplementação de oxigênio;

3. Suspender procedimento e comunicar plantonista.

REFERÊNCIAS

APPENDINI, L. et al. PEEP and Mechanical Ventilation: We Are Warned, We Cannot Ignore. Respiratory Care, v. 61, n. 5, p. 720-721, 2016. ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. MENESCAL, Z.L.C.; HOLANDA, M.A. Estratégia ventilatória protetora e manobra de recrutamento alveolar em paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo por leptospirose. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.38, n.1, p.140-142, 2012. NATALINI, G. et al. Effect of external PEEP in patients under controlled mechanical ventilation with an auto-PEEP of 5 cmH

2O or higher. Annals of Intensive Care, v. 6, n. 1,

p. 1, 2016. PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia Respiratória. 4 Ed., Editora Elsevier: Rio de Janeiro, 2009. SPAETH, J. et al. Double-lumen tubes and auto-PEEP during one-lung ventilation. British Journal of Anaesthesia, v. 116, n. 1, p. 122-130, 2016.

21

CAPÍTULO 4 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PICO

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Observar valor máximo atingido pelo ponteiro no final da inspiração, caso o ventilador

não seja digital (possuir manômetro analógico). Caso o ventilador seja digital e sem curvas,

observar a marcação máxima da luz de LED no final da inspiração. Para os ventiladores

com demonstração de curvas, observar curva de pressão no final da inspiração;

2. Caso o valor máximo atingido no final da inspiração seja maior que 40 cmH2O, identificar

a causa e tentar corrigir: secreção, broncoespasmo, assincronia, baixa complacência, água

no circuito, acotovelamento do circuito ou do tubo orotraqueal, parâmetros elevados, como

PEEP, Volume Corrente ou Fluxo, mudança de modalidade e/ou modo ventilatório, etc;

3. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de verificar

pico de pressão ou pressão máxima da via aérea no intuito de evitar lesões

pulmonares ou barotrauma;


INCONFORMIDADES

Pacientes que permaneçam com pressão de pico acima de 40 cmH2O mesmo após

correção da causa do problema ou em situações em que a causa do problema não

seja identificada pelo fisioterapeuta.

AÇÕES CORRETIVAS 1. Comunicar ao médico plantonista a fim de buscar soluções medicamentosas ou que não competem ao fisioterapeuta. REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. SILVA, A.M.; SILVA, H.C.A.. Segurança do paciente crítico frente à ocorrência de alarmes ventilatórios: condutas do enfermeiro. 2016.

22

CAPÍTULO 5 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PLATÔ

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Assegurar-se de que o paciente encontra-se totalmente entregue à ventilação mecânica,

sem interação voluntária, ou se há a necessidade sedação e/ou curarização;

2. Posicionar o paciente na posição supina ou decúbito dorsal elevado;

3. Verificar presença de vazamentos de fluxo aéreo e corrigir (balonete da via aérea

desinsuflado, traqueias do ventilador danificadas, fístula bronco-pleural);

4. Manter modo ventilatório Volume Controlado, colocar onda de fluxo quadrada;

5. Ocluir válvula exalatória ao final da inspiração, caso o ventilador não seja digital (possuir

manômetro analógico) por alguns segundos e observar discreta queda e sustenção do

ponteiro, que deverá mostrar o valor da pressão de platô. No caso de ventilador digital e

sem curvas, que possua botão de pausa inspiratória, pressioná-lo por alguns segundos e

observar a marcação da luz de LED que vai apagando até estabilizar. Para os ventiladores

com demonstração de curvas, pressionar o botão de pausa inspiratória e observar se a

curva de pressão faz uma pausa ficando horizontalizada. Durante a pausa a pressão na via

aérea mensurada pelo ventilador mecânico se reduzirá até se equalizar com a pressão

alveolar.

6. Verificar se o valor mensurado ultrapassa 30 cmH2O e tentar corrigir a causa

(complacência estática aumentada, parâmetros ventilatórios elevados, como PEEP e

Volume Corrente). Pressão de platô elevada indica que o sistema respiratório

provavelmente está ―sofrendo‖ estiramento excessivo.


CUIDADOS ESPECIAIS Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de determinar

pressão de pausa ou de platô no intuito de prevenir hiperdistensão da via aérea;

Observar os sinais vitais antes do procedimento para servir de parâmetro para

segurança do paciente;


23

INCONFORMIDADES 1. Paciente agitado/ pouco cooperativo;

2. Se paciente hipossaturando;

3. Paciente apresentando instabilidade.

AÇÕES CORRETIVAS 1. Solicitar ao médico de plantão sedação extra e/ou curarização para o paciente;

2. Ofertar suplementação de oxigênio;

3. Suspender procedimento e comunicar plantonista.

REFERÊNCIAS IOTTI G.A.; BRASCHI A. Monitorização da Mecânica Respiratória. São Paulo, Ed Atheneu, 2004. SHAPIRO R, KACMAREK R.M. Monitoring of the mechanically ventilated patient. In Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, Inc., Nova Iorque, EUA, 1998. VIEIRA S.R.S, PLOTNIK R; FIALKOW L. Monitorização da mecânica respiratória durante a ventilação mecânica. In Carvalho CRR. Ventilação mecânica volume I - Básico. CBMI 2000.

24

CAPÍTULO 6 - RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO VENTILADOR MECÂNICO E

TITULAÇÃO DA PEEP IDEAL

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Realizar ausculta pulmonar;

2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tórax e abdome desnudos, cabeceira a 0º;

3. Sedar (Ramsay 6) e curarizar o paciente;

4. Verificar a presença de vazamentos no circuito;

5. Verificar pressão do cuff segundo Pop para evitar fuga aérea;

6 Verificar posição do TOT pelo raio x que deve estar posicionado a uma distância

aproximada de 2 a 4 cm da Carina;

7. Realizar manobras de higiene brônquica para prevenir o aumento da resistência das vias

aéreas;

8. Instalar sistema fechado de aspiração - SFA (trach-Care) e filtro umidificador;

9. Corrigir ou otimizar a volemia para manter a PAM > ou igual a 75 mmHg;

1.Ajustar a FR em 35 rpm por no mínimo 20 min antes de iniciar o recrutamento;

2.Ajustar alarmes (principalmente pressão de pico e VC mínimo);

3.Desabilitar a ventilação de backup ou de apneia (ou reduzir o critério de ativação ao

mínimo);

4.Monitorizar SatO2, PA, FC e ritmo cardíaco.

5. INICIAR MANOBRA DE RECRUTAMENTO

Colocar o ventilador no modo PCV – A/C, FR 15 rpm, FiO2 100%, Relação I:E de 1:1 (Tinsp

2 seg);

ETAPA 1: iniciar com Peep de 25 cmH2O e delta de pressão de 15 cmH2O (Pressão

Controlada de 15 cmH2O e Pressão de Pico 40 cmH

2O), mantendo durante 1 min ou 15

ciclos; ETAPA 2: aumentar Peep para 30 cmH

2O com delta de pressão de 15 cmH

2O (Pressão


2O), mantendo durante 1min ou 15

ciclos; ETAPA 3: aumentar Peep para 35cmH

2O com delta de pressão de 15cmH

2O (Pressão


2O), mantendo durante 1min ou 15

ciclos.

25

6. INICIAR MANOBRA DE TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP (CÁLCULO PEEP

IDEAL)

Imediatamente após o recrutamento, mudar o modo ventilatório para VCV – A/C

(passar direto sem desconectar) com VC 5 ml/kg peso predito, FR 20 rpm, FiO2

100%, Fluxo 30l/min onda quadrada, Peep 23 cmH2O. Manter por 3 min.

Calcular a PEEP ideal com desmame da PEEP de 3 em 3 cmH2O (iniciando em 23

cmH2O) a cada 3 min, calculando e registrando complacência estática para cada

valor de Peep ajustado, conforme tabela (ANEXO).

Definir a PEEP ideal como aquela que obteve a melhor complacência (maior), desde

que P. platô < 30, driving pressure < 15 e que não tenha causado instabilidade

hemodinâmica (acrescentar a este valor +2 cmH2O).

5. NOVO RECRUTAMENTO

Fazer novo recrutamento no modo PCV em A/C; FR 15; FIO2 100%; TI 2s; I: E 1:1; PEEP

35 cmH2O (PC 15 cmH

2O e Pico 50 cmH

2O); por 1 min ou 15 ciclos.

6. VENTILAÇÃO DE MANUTENÇÃO

Manter PEEP ideal calculada (por no mínimo 24h) e retornar para modo ventilatório

VCV – A/C, Pressão de Platô < 30cmH2O, VC 6ml/Kg de peso predito (se platô > 30

cmH2O, reduzir até 4ml/Kg de peso predito), relação I: E 1:1 ou 1:2, Fluxo 60l/min

(reduzir até 40 l/min se pressão de pico > 45 cmH2O) onda decrescente, pausa

inspiratória 0,5 seg (ou ajustada a fim de manter relação I: E entre 1:1 ou 1:2), FR

necessária para manter o mesmo volume minuto antes da estratégia protetora e no

máximo até 35 rpm (podendo ser reajustada conforme gasometria), FiO2 a menor

possível a fim de garantir SpO2 entre 90-95%.

26

Fazer gasometria arterial após 20 ou 30min;

Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Fazer recrutamento apenas nos casos de SDRA moderada a grave, com o objetivo

de reduzir a pressão de distensão inspiratória (= driving pressure), de preferência no

estágio inicial, até 72h de instalação.

Observar os critérios para diagnóstico de SARA (Berlim, 2012): início da

insuficiência respiratória em até uma semana após a lesão clínica conhecida (fator

de risco para SARA) ou sintomas respiratórios novos/piorando; opacidades bilaterais

que não podem ser completamente explicadas por derrame pleural, atelectasia

lobar/pulmonar ou nódulos; origem do edema pulmonar -insuficiência respiratória

não completamente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.

Necessita de avaliação objetiva da insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica se

não houver fator de risco para SARA (ecocardiografia ou pressão de oclusão de

artéria pulmonar ≤18cmH2O) e relação da PaO

2/FiO

2 ≤ 300mmHg com gasometria

arterial coletada sob PEEP ou CPAP ≥ 5cmH2O.

A monitorização ventilatória e hemodinâmica devem ser verificadas de forma

rigorosa por todos os membros da equipe antes, durante e depois do recrutamento:

FR e ritmo cardíaco, SATO2, FC e PA (preferencialmente invasiva).

É fundamental que o circuito ventilatório não seja desconectado após o

recrutamento para não haver colabamento e necessidade de novo recrutamento.

Por isso o uso do SFA.

A pressão da via aérea tem que exceder o ponto de fechamento crítico para que

ocorra o recrutamento.

Manobra de recrutamento no paciente cardiopata é segura, desde que haja devida

monitorização e cuidados.

Não basta só recrutar, tem que se manter a via aérea aberta com a titulação da

PEEP ideal.

Durante a titulação da Peep ideal, se houver queda da complacência ao reduzir a

PEEP e esta queda se mantiver na próxima redução da PEEP, não é necessário

prosseguir com reduções adicionais da PEEP. Valores de complacência com

27

diferença < 1 ml/ cmH

2O são considerados similares. em alguns casos a

complacência aumenta durante as reduções de PEEP e atinge um platô, ou seja,

valores máximos de complacência com a diferença < 1 ml/ cmH2O. Nestes casos,

considerar a PEEP ideal como 2 cmH2O acima do maior valor de PEEP dentro da

faixa platô.

Iniciar desmame da PEEP apenas após 24h do recrutamento se a relação

PaO2/FIO

2 estiver igual ou maior do que a do dia anterior e apenas se a FIO

2

estiver ≤ 40%. Reduzir em 2 cmH2O a cada 8h se a relação PaO

2/FIO

2 mantiver-se

igual ou maior do que a PaO2/FIO

2 anterior. Interromper o desmame da PEEP se

houver queda da PaO2/FIO

2 em relação à gasometria anterior.

Para iniciar o desmame da ventilação, colocar no modo PSV apenas nos casos de

pacientes alertas e quando a PEEP for ≤ 14 cmH2O. Reduzir a pressão de suporte 2

a 4 cmH2O duas vezes ao dia, desde que a FR seja menor que 28 irpm e não haja

outros sinais de desconforto.


INCONFORMIDADES 1. Se: FC >150 ou < 60 bpm; redução da PAM < 65mmHg ou da PAS < 90mmHg;

diminuição da SPO2 < 88% por 30seg; fibrilação atrial aguda; flutter atrial; taquicardia

ventricular, evidência de barotrauma, arritmias cardíacas associadas ao colapso

cardiovascular.

2. Contraindicado nos casos de:

Fibrilação atrial aguda;

Flutter atrial;

Taquicardia ventricular;

Evidência de barotrauma,

Arritmias cardíacas associadas ao colapso cardiovascular;

Pneumotorax não-drenado;

Bronquiectasia;

28

Pneumatocele;

Pneumonia unilateral extensa;

Fístula Broncopleural;

Hipertensão intracraniana.

AÇÕES CORRETIVAS 1. Interromper o procedimento imediatamente

REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. BUGEDO, G.; RETAMAL, J.; BRUHN, A. Does the use of high PEEP levels prevent ventilator-induced lung injury?. Revista Brasileira de terapia intensiva, v. 29, n. 2, p. 231-237, 2017. CAVALCANTI, A.B. et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama, v. 318, n. 14, p. 1335-1345, 2017. DAMIANI, Lucas Petri et al. Statistical analysis plan for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART). A randomized controlled trial. Revista Brasileira de terapia intensiva, v. 29, n. 2, p. 142, 2017. LINO, J.A. et al. A Critical Review of Mechanical Ventilation Virtual Simulators: Is It Time to Use Them?. JMIR Medical Education, v. 2, n. 1, p. e8, 2016. POP Hospital IJF. 2017. MENESCAL, Z.L.C.; HOLANDA, M..A. Estratégia ventilatória protetora e manobra de recrutamento alveolar em paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo por leptospirose. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.38, n.1, p.140-142, 2012. PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia Respiratória; 4 Ed., Editora Elsevier, Rio de Janeiro, RJ, 2009. ULTRA, R. B.; Fisioterapia intensiva; 1ª Ed.; Editora cultura médica; Rio de Janeiro, RJ, 2008.

29

ANEXO I

FICHA DE RECRUTAMENTO

NOME:________________________________________________________IDADE:____LEITO:___ DIAGNÓSTICO:_____________________________________________________ DATA:___/___/___

1. COMPARTILHAR PREVIAMENTE O PROTOCOLO COM A EQUIPE E VERIFICAR

NECESIDADE DE ALGUM REAJUSTE DE ACORDO COM A CLINICA DO PACIENTE.

REGISTRAR DADOS VENTILATÓRIOS PRÉVIOS DO PACIENTE:

MO DO

VC/PC

FL/TI I: E PEEP FIO2 P.

PICO P.

PLATÔ D

PRES

COMP. EST

RESIST

PA FC IO

2. COLHER GASOMETRIA PRÉVIA

3. CUIDADOS PRÉVIOS: SEDAR E/OU CURARIZAR O PACIENTE); MANTER CABECEIRA 0º;

MANTER SONDA EM ASPIRAÇÃO; ASPIRAR VIAS AÉREAS; VERIFICAR VAZAMENTOS NO

CIRCUITO OU NO BALONETE; MONITORIZAR SATO2, PA, FC E RITMO CARDÍACO;

DESABILITAR BACK UP/APNÉIA OU DIMINUIR SUA ATIVAÇÃO; AJUSTAR ALARMES (P DE

PICO E VC MÍNIMO); INSTALAR SISTEMA FECHADO DE ASPIRAÇÃO; OTIMIZAR VOLEMIA

PARA MANTER A PAM ≥ A 75 MMHG; AJUSTAR A FR EM 35 RPM POR NO MÍNIMO 20 MIN

ANTES DE INICIAR O RECRUTAMENTO; VERIFICAR POSIÇÃO DO TOT PELO RAIO X

4. INICIAR RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO2 100%; I: E 1:1(TINSP 2 SEG);

INICIAR COM PEEP 25 E DELTA DE 15 (PC 15 E PICO 40) E MANTER DURANTE 1 MIN OU 15

CICLOS. IR AUMENTANDO DE 5 EM 5CMH2O A CADA 1 MIN OU 15 CICLOS ATÉ ATINGIR 35

CMH2O DE PEEP (PC 15 E PICO 50).

5. NA SEQUÊNCIA, INICIAR MANOBRA DE TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP (CÁLCULO

PEEP IDEAL): BAIXAR PEEP PARA 23 (PC 15 E PICO 38); COLOCAR O PACIENTE NO MODO

VCV EM A/C (PASSAR DIRETO SEM DESCONECTAR E SEM MUDAR A PEEP - 23) COM VC

5ML/KG PESO PREDITO; FL 30; ONDA QUADRADA; FR 20; FIO2 100%; MANTER POR 3 MIN.

30

6. CALCULAR A PEEP IDEAL COM DESMAME DA PEEP DE 3 EM 3cmH

2O A CADA 3 MIN,

REGISTRANDO COMPLACÊNCIA ESTÁTICA CONFORME TABELA ABAIXO:

PEEP P. PICO P. PLATÔ

D PRES

COMP.EST RESIST PA FC SatO2

23

20

17

14

11

8

5

7. FAZER NOVO RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO

2 100%; TI 2s; I: E 1:1;

PEEP 30 (PC 15 E PICO 45); POR 2MIN OU 30 CICLOS. 8. DEFINIR A PEEP IDEAL COMO AQUELA QUE OBTEVE A MELHOR COMPLACÊNCIA (MAIOR),

DESDE QUE P. PLATÔ < 30, DRIVING PRESSURE < 15 E QUE NÃO TENHA CAUSADO

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (ACRESCENTAR A ESTE VALOR +2).

9. FAZER NOVO RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO2 100%; TI 2S; I: E 1:1;

PEEP 35 CMH2O (PC 15 CMH2O E PICO 50 CMH2O); POR 1 MIN OU 15 CICLOS. 10. RETORNAR PARA PEEP IDEAL CALCULADA (MANTER POR NO MÍNIMO 24H) E PARA

MODO VENTILATÓRIO VCV – A/C, VC: 6 ML/KG PESO PREDITO (SE PLATÔ > 30 CMH2O,

REDUZIR PARA 4 ML/KG PESO PREDITO), RELAÇÃO I: E 1:1 OU 1:2, FLUXO 60 L/MIN

(REDUZIR ATÉ 40 L/MIN SE PRESSÃO DE PICO > 45 CMH2O); ONDA DECRESCENTE; PAUSA

INSPIRATÓRIA 0,5 SEG (OU AJUSTADA A FIM DE MANTER RELAÇÃO I: E ENTRE 1:1 OU 1:2),

FR NECESSÁRIA PARA MANTER O MESMO VOLUME MINUTO ANTES DA ESTRATÉGIA

PROTETORA E NO MÁXIMO ATÉ 35 RPM (PODENDO SER REAJUSTADA CONFORME

GASOMETRIA); FIO2

A MENOR POSSÍVEL A FIM DE GARANTIR SATO2 ENTRE 90-95%.

31

10. REGISTRAR NOVOS PARÂMETROS:

MO DO

VC/PC

FL/TI I: E PEEP FIO2 P.

PICO P.

PLATÔ D

PRES

COMP. EST

RESIST

PA FC IO

11. COLHER NOVA GASOMETRIA APÓS 20 OU 30 min. 12. CUIDADOS:

FAZER RECRUTAMENTO APENAS NOS CASOS DE SDRA MODERADA A GRAVE,

(REDUZIR DRIVING PRESSURE), DE PREFERÊNCIA NO ESTÁGIO INICIAL, ATÉ 72H DE

INSTALAÇÃO (OBSERVAR CRITÉRIOS PARA SARA (BERLIM, 2012)).

A MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA E HEMODINÂMICA DEVEM SER VERIFICADAS DE

FORMA RIGOROSA POR TODOS OS MEMBROS DA EQUIPE ANTES, DURANTE E

DEPOIS DO RECRUTAMENTO (PA PREFERENCIALMENTE INVASIVA).

NÃO DESCONECTAR CIRCUITO VENTILATÓRIO APÓS O RECRUTAMENTO PARA NÃO

HAVER COLABAMENTO E NECESSIDADE DE NOVO RECRUTAMENTO.

MANOBRA DE RECRUTAMENTO NO PACIENTE CARDIOPATA É SEGURA, DESDE QUE

HAJA DEVIDA MONITORIZAÇÃO E CUIDADOS.

DURANTE O CÁLCULO DA PEEP IDEAL, SE HOUVER QUEDA DA COMPLACÊNCIA AO

REDUZIR A PEEP E ESTA QUEDA SE MANTIVER NA PRÓXIMA REDUÇÃO DA PEEP,

NÃO É NECESSÁRIO PROSSEGUIR. VALORES DE COMPLACÊNCIA COM DIFERENÇA

< 1 ML/ CMH2O SÃO CONSIDERADOS SIMILARES. EM ALGUNS CASOS A

COMPLACÊNCIA AUMENTA DURANTE AS REDUÇÕES DE PEEP E ATINGE UM PLATÔ,

OU SEJA, VALORES MÁXIMOS DE COMPLACÊNCIA COM A DIFERENÇA < 1 ML/

CMH2O. NESTES CASOS, CONSIDERAR A PEEP IDEAL COMO 2 CMH2O ACIMA DO

MAIOR VALOR DE PEEP DENTRO DA FAIXA PLATÔ.

NÃO BASTA SÓ RECRUTAR, E SIM MANTER VIA AÉREA ABERTA (PEEP IDEAL).

INICIAR DESMAME DA PEEP APENAS APÓS 24H DO RECRUTAMENTO SE A RELAÇÃO

PAO2

/FIO2 ESTIVER ≥ DO QUE A DO DIA ANTERIOR E APENAS SE A FIO

2 ESTIVER ≤

40%. REDUZIR EM 2 CMH2O A CADA 8H SE A RELAÇÃO PAO

2/FIO

2 MANTIVER-SE ≥

DO QUE A PAO2

/FIO2 ANTERIOR. INTERROMPER O DESMAME DA PEEP SE HOUVER

QUEDA DA PAO2/FIO

2 EM RELAÇÃO À GASOMETRIA ANTERIOR.

32

PARA INICIAR O DESMAME DA VM, COLOCAR EM PSV APENAS NOS CASOS DE

PACIENTES ALERTAS E QUANDO A PEEP FOR ≤ 14 CMH2O. REDUZIR A PS 2 A 4

CMH2O 2X AO DIA, DESDE QUE A FR SEJA < 28 RPM E NÃO HAJA DESCONFORTO.

13. INTERROMPER O PROCEDIMENTO IMEDIATAMENTE SE:

1.FC >150 BPM OU < 60 BPM; REDUÇÃO DA PAM < 65MMHG OU DA PAS < 90MMHG;

2.DIMINUIÇÃO DA SATO2 < 88% POR 30SEG;

14. CONTRAINDICAÇÕES: FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA; FLUTTER ATRIAL; TAQUICARDIA

VENTRICULAR, EVIDÊNCIA DE BAROTRAUMA, ARRITMIAS CARDÍACAS; PNEUMOTORAX NÃO

DRENADO; BRONQUIECTASIA; PNEUMATOCELE; PNEUMONIA UNILATERAL EXTENSA;

FÍSTULA BRONCOPLEURAL; HIPERTENSÃO INTRACRANIANA.

33

CAPÍTULO 7 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM FÍSTULA BRONCOPLEURAL

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Instituir modo ventilatório preferencialmente à Pressão (PCV) para compensar o

vazamento;

2. Caso seja instituído o modo à volume (VCV), utilizar volume corrente e fluxo inspiratório

baixos com frequência respiratória alta;

3. Preferencialmente não utilizar PEEP (principalmente nas fístulas com débito), a não ser

em casos onde a PEEP seja essencial;

4. Manter a pressão de pico abaixo de 40cm/H2O;

5. Manter relação I: E fisiológica, evitando tempo inspiratório prolongado e inversão da

relação;

6. Não utilizar pausa inspiratória;

7. Ajustar a FIO2 mínima necessária para a ventilação de uma SatO

2 acima de 90%;

8. Indicar desmame e retirada da ventilação mecânica após drenagem de secreções e

fechamento da fístula;


CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes com Fistula Broncopleural, no intuito de

ofertar suporte ventilatório adequado e reduzir o débito da fístula;

Em casos mais graves pode-se utilizar ventilação independente. Outra opção é o

uso da HFOV (Ventilação de Alta Frequência), apenas nos centros com esse

recurso e pessoal especializado;


INCONFORMIDADES 1. Pressão arterial baixa;

2. Paciente Assincrônico com o ventilador.

34

AÇÕES CORRETIVAS 1. Comunicar à equipe imediatamente a fim de definir conduta;

2. Reajustar parâmetros até melhor sincronia.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. BLANCO-PAJÓN, M.J.; PÉREZ-OSORIO, M.G. Rescate de fuga masiva inesperada del volumen respiratorio por fístula broncopleural con ventilación jet manual. Reporte de un caso. Revista Mexicana de Anestesiología, v. 39, n. 3, p. 219-226, 2016. SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no Paciente crítico: rotinas clínicas. Barueri: Manole, 2007.

35

CAPÍTULO 8 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA ASMA

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Utilizar modalidade PCV OU VCV;

2. Volume corrente: 5-6 ml/kg peso predito (inicialmente);

3. Pressão inspiratória máxima: < 50cmH2O;

4. Pressão de platô: < 35cmH2O;

5. Auto-PEEP: < 15cmH20

6. Frequência respiratória: 8-12/min.

7. Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração (60-

100L/min em VCV ou livre em PCV;

8. FiO2: necessário para manter SpO

2 >92%; PaO

2>60mmHg

9. PEEP: baixa (3-5cmH2O); em casos selecionados e com monitorização adequada a

PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas

vias aéreas;


CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes em casos de asma que levam à parada

cardíaca, parada respiratória, rebaixamento de consciência, Escala de Coma de

Glasgow < 12,hipoxemia (PaO2 < 60mmHg; SpO

2 < 90%) não corrigida com

máscara (FiO2 40-50%), arritmia grave; fadiga progressiva (Hipercapnia

progressiva), isquemia miocárdica; acidose lática após tratamento com

broncodilatadores, no intuito promover a adequada oxigenação e ventilação

pulmonares; prevenção das complicações relacionadas ao aprisionamento de ar

(air-trapping); diminuir o trabalho respiratório causado pelo aumento da resistência

nas vias aéreas e pelos níveis crescentes de insuflação; manter o paciente estável,

enquanto o tratamento medicamentoso com corticóides e broncodilatadores, reduz o

processo inflamatório e a resistência das vias aéreas com reversão da crise de

asma aguda, permitindo que o paciente reassuma a respiração espontânea; evitar

barotrauma, mesmo que para isso seja necessária a utilização da hipoventilação

controlada ou hipercapnia permissiva;

36

Os pacientes asmáticos em ventilação mecânica devem ser monitorizados

periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de

platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de

pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.

Pode-se utilizar PEEP, como estratégia de redução da hiperinsuflação alveolar.

Nesse caso, sugere-se ventilar o paciente em PCV com Pressão de Distensão < ou

igual a 15 cm H2O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume

expiratório, isto sugere redução da hiperinsuflação alveolar ou desinsuflação.

Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de instabilidade hemodinâmica visando

identificar se há auto-PEEP, a fim de reajustar parâmetros para melhora da

hemodinâmica.

A retirada da ventilação deve ser iniciada tão logo haja controle do broncoespasmo

e da hiperinsuflação alveolar.

O paciente asmático pode ser extubado sob sedação leve.

Quando houver indicação precisa de manobra de hiperinsulflação ventilatória

(MHV), deve haver monitorização contínua da PIC, PAM, PPC e, preferencialmente,

associadas a medidas de ECO2, SvjO

2 PtiO

2, indicadores de boa perfusão e

neuroproteção.

A redução nos valores da PaCO2 (hipocapnia) desvia a curva de dissociação da oxi-

hemoglobina, tornando menor a disponibilidade do oxigênio fornecido pelo capilar

(redução FSC) e o maior consumo de oxigênio pelo tecido cerebral.

A redução do FSC provocada pela MHV favorece a instalação de um quadro de

hipóxia tissular e aumento do metabolismo anaeróbico. Com a hipóxia tissular

cerebral, há aumento da glicose anaeróbica, reduzindo a energia disponível às

células. A consequência é o aumento do lactato, promovendo a acidose lática. Esta

por sua vez, causa aumento do FSC.


INCONFORMIDADES 1. Em casos de hiperinsuflação refratárias às medidas convencionais.

2. Pode ocorrer instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax.

3. Em casos de dificuldade de progredir o desmame ventilatório,

4. Nos casos em que há necessidade da MHV.

37

AÇÕES CORRETIVAS 1. Considerar volumes inferiores a 5ml/Kg e frequências mais baixas (10-12 rpm) visando

evitar hiperinsuflação alveolar. Esta estratégia poderá levar à hipercapnia, que deve ser

monitorizada para se manter PaCO2 < 80mmHg e pH > 7,20. (hipercapnia permissiva).

2. Solicitar radiografia de tórax. 3. Avaliar possibilidade de fraqueza da musculatura ventilatória por polineuropatia

associada ao uso de corticoide e curare.

4. Retornar para normoventilação de forma gradual, evitando o efeito rebote. 30 min após ser atingida uma PaCO

2 entre 15 e 20 mmHg, já há declínio de 40% no FSC, e 4h após, há

aumento do FSC acima de 90% do original. REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. DA CUNHA, S. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma/Ventilacao mecanica na doenca pulmonar obstrutiva cronica e na asma. Revista HUPE, v. 12, n. 2, p. 88-94, 2013. HEIN, S.L. et al. Contemporary treatment of children with critical and near-fatal asthma. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, n. AHEAD, p. 0-0, 2016. JUNIOR, C.T.; DE CARVALHO, C.R.R.. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007.

38

CAPÍTULO 9 - MANOBRA PEEP-ZEEP

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Reduzir abruptamente a pressão positiva expiratória final (PEEP) registrada no ventilador

mecânico.

2. Aguardar o início da inspiração, elevar a (PEEP) entre 10 a 15CmH2O não permitindo

pressões de pico elevadas.

3. Aguardar de 3 a 5 ciclos.

4. Reduzir novamente a (PEEP) a zero de modo abrupto, fazendo conjuntamente a

manobra de vibrocompressão.

5. Realizar aspiração traqueobrônquica caso seja necessário de acordo com POP de

aspiração; Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do

paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes com aumento de volume de secreções

pulmonares e patologias pulmonares com hipersecretividade, no intuito de promover

o deslocamento de secreções pulmonares; estimular a tosse; mobilizar as secreções

brônquicas distais.

Contraindicado para pacientes com trauma torácico; broncoespasmo; distúrbio de

coagulação ; osteoporose avançada.


INCONFORMIDADES 1. Alteração hemodinâmica.

AÇÕES CORRETIVAS 1. Suspender manobra. REFERÊNCIAS

BARBOSA, R. Efeitos da manobra PEEP-ZEEP em pacientes submetidos à ventilação mecânica. 2015. SARMENTO, G. J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico. 3. Ed. rev e ampl. Barueri-SP Manole, 2010.

39

CAPÍTULO 10 - VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Manter postura de cabeça em linha média e cabeceira a 30º;

2. Instituir modo ventilatório à pressão (PCV) ou à volume (VCV), desde que ofereça

sincronia e conforto ao paciente;

3. Volume corrente: 6 ml/kg peso predito. Nos modos PCV e PSV monitorizar excessos de

volume corrente que podem ocorrer de acordo com as pressões instituídas;

4. Manter normoventilação (técnica de neuroproteção), principalmente nas primeiras 24h,

ajustando volume minuto através da fórmula: Volume Minto ideal = Volume Minuto atual x

PaCO2 atual / PaCO

2 desejada;

5. Usar hiperventilação otimizada ou manobra de hiperventilação (MHV) apenas em último

caso, em curtos períodos, quando houver hipertensão intracraniana (HIC) grave e de difícil

controle, desde que haja manutenção do fluxo sanguíneo cerebral (FSC);

6. Evitar grandes pressões de insuflação pulmonar (P Platô < 35 cm H2

O);

7. Utilizar a menor fração de oxigênio possível para manter a SatO2 acima de 95%;

8. Monitorizar a PACO2 através da capnografia e mantê-la entre (35 – 45) mmhg;

9. Manter Peep fisiológica (5 cmH2O), podendo aumentar no máximo até 15 cmH2O, nos

casos de lesão pulmonar aguda ou em casos em que há redução do índice de oxigenação,

desde que sejam devidamente monitorizados;


CUIDADOS ESPECIAIS

Procedimento indicado para pacientes com traumatismo cranioencefálico ,com o

intuito de proteção de vias aéreas em pacientes com baixo nível de

consciência;manutenção de trocas gasosas adequadas;monitorizar a PaCO2 nos

casos de hipertensão intracraniana.

Usar equipamentos de proteção individual (EPIs) – máscara descartável, gorro e

óculos protetores.

Quando houver indicação precisa de MHV, deve haver monitorização contínua da

PIC, PAM, PPC e, preferencialmente, associadas a medidas de ECO2, SvjO

2 PtiO

2,

indicadores de boa perfusão e neuroproteção.

40

A redução nos valores da PaCO

2 (hipocapnia) desvia a curva de dissociação da oxi-

hemoglobina, tornando menor a disponibilidade do oxigênio fornecido pelo capilar

(redução FSC) e o maior consumo de oxigênio pelo tecido cerebral.

A redução do FSC provocada pela MHV favorece a instalação de um quadro de

hipóxia tissular e aumento do metabolismo anaeróbico. Com a hipóxia tissular

cerebral, há aumento da glicose anaeróbica, reduzindo a energia disponível às

células. A consequência é o aumento do lactato, promovendo a acidose lática. Esta

por sua vez, causa aumento do FSC.

Nos casos em que há necessidade da MHV, deve-se retornar para normoventilação

de forma gradual, evitando o efeito rebote. 30 min após ser atingida uma PaCO2

entre 15 e 20 mmHg, já há declínio de 40% no FSC, e 4h após, há aumento do FSC

acima de 90% do original.


INCONFORMIDADES

1. Hiperventilação prolongada e desnecessária, pois a mesma pode ocasionar

isquemia cerebral, principalmente nas primeiras 24h pós trauma quando o fluxo

sanguíneo cerebral é baixo.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Ajuste dos parâmetros ventilatórios. REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. DE MEDEIROS, A.I.C.; DA SILVA, L.S.; BASTOS, V.P.D. Perfil clínico e índices preditivos de desmame de pacientes extubados em uma unidade de terapia intensiva de Fortaleza. ASSOBRAFIR Ciência, v. 6, n. 3, p. 33-42, 2016. MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. PROFISIO – Fisioterapia em terapia intensiva adulto, ciclo 1 módulo 2 SILVA, P.C.A.; DE ALMEIDA, M.L.O.; DOS REIS, H.F. C. Força muscular respiratória em diferentes tempos de oclusão em pacientes com traumatismo crânioencefálico. Fisioterapia Brasil, v. 17, n. 1, 2016.

41

CAPÍTULO 11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO 1. Instituir modo ventilatório à pressão (PCV) ou à volume (VCV);

2. Priorizar volume corrente de 6 ml/kg peso predito. Nos modos PCV e PSV monitorizar

excessos de volume corrente que podem ocorrer de acordo com as pressões instituídas;

3. Aplicar freqüência respiratória inicial entre 8 e 12 por minuto. O volume minuto deve ser

ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO2;

4. Utilizar PEEP 85% do auto-PEEP;

5. Se VCV, utilizar fluxos inspiratórios desacelerados de 40 a 60 L/min, com ajuste da

relação I: E em valores inferiores a 1:3, permitindo um tempo expiratório prolongado;

6. Se PCV, ajustar o menor valor de Pressão de Distensão, visando atingir um tempo

inspiratório suficiente para ocorrer a zeragem do fluxo inspiratório pelo ventilador (tempo de

enchimento pulmonar). Deve-se manter uma relação I: E em valores inferiores a 1:3

visando tempo expiratório suficiente, com o mínimo de auto-peep.

7. Instituir FIO2 capaz de atingir uma saturação de O

2 entre 92% a 95% e a PAO

2 em torno

de 65-80mmhg;

8. Manter Pressão de pico menor que 45 cmH2O e pressão de platô menor que 30 cmH2O;

9. Se VENTILAÇÃO CONTROLADA, aplicar PEEP externa para contrabalançar a auto-

PEEP secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório como tentativa de desinsuflação

pulmonar, desde que associados a uma monitorização adequada da mecânica respiratória.

Com esse intuito deve ser utilizada a medida da pressão de platô no modo volume

controlado (VCV) e o volume expiratório no modo pressão controlada (PCV). No modo VCV,

a desinsuflação induzida pela PEEP externa pode ser detectada pela manutenção ou queda

da pressão de platô. Se, por outro lado, a pressão de platô aumentar, a PEEP externa pode

estar ocasionando hiperinsuflação pulmonar adicional e deve ser reduzida ou retirada. No

modo PCV, à medida que se aumenta o valor da PEEP externa, monitora-se o volume

corrente exalado. Se este reduzir, está havendo piora da hiperinsuflação e a PEEP externa

deverá ser reduzida ou retirada. Se, por outro lado, o volume corrente exalado aumentar, a

PEEP externa está ocasionando desinsuflação pulmonar e pode ser mantida;

10. Se VENTILAÇÃO ASSISTIDA OU ESPONTÂNEA, no caso dos ventiladores com

disparo à pressão (sensibilidade), os pacientes com auto-peep podem ter dificuldade em

iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia. Sugere-se usar disparo a fluxo e/ou

aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da Auto-PEEP para facilitar ao

42

paciente atingir o limiar de disparo do ventilador;

11. Realizar a monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na

exacerbação do DPOC. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: pressão de

platô, pressão de pico, auto-PEEP, resistência das vias aéreas e as curvas: fluxo x tempo,

volume x tempo e pressão x tempo. Em crises de Broncoespasmo graves, pressão de pico

de até 45 cmH2O pode ser tolerada, desde que esteja acompanhada de pressão de platô

abaixo de 30 cmH2O;


CUIDADOS ESPECIAIS Procedimento indicado para pacientes quando houver contra indicação da ventilação

mecânica não invasiva ou quando a mesma não resultar, otimizar a terapêutica

medicamentosa, parada cardiorespiratória iminente e depressão do nível de consciência,

no intuito de promover o repouso muscular respiratório;reduzir a hiperinsuflação pulmonar;

promover a melhora dos distúrbios agudos das trocas gasosas;otimização da sincronia

paciente-ventilador e possibilitar a aspiração de secreções traqueobrônquicas;

PARA RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA:

Sugere-se utilizar modos que promovam um melhor conforto do paciente e sua

monitorização, por apresentarem maior dificuldade para adequada interação

paciente-ventilador, como:

Ventilação com pressão de suporte (PSV): cuidado com valores elevados de PS que

podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-ventilador, aumentando a

Auto—PEEP;

Ventilação proporcional assistida plus (PAV+) e ventilação assistida com ajuste

neural (NAVA) são modos promissores para melhora da interação paciente

ventilador,

Ajustar ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou

cycling-off criteria), para níveis mais elevados (40-60%), visando diminuir o tempo

inspiratório, o VC e a chance de assincronia, pois DPOC pode ter aumento do

tempo inspiratório em PSV com a ciclagem habitual (25%);

Reduzir tempo inspiratório e consequente prolongar tempo expiratório através do

ajuste da aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados,

tendo cuidado em evitar a subida excessiva do fluxo inspiratório (overshoot)

Utilizar-se do recurso da VNI para retirada precoce da ventilação mecânica invasiva

em pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24-48hs de repouso

43

muscular, de acordo com POP VNI.


INCONFORMIDADES 1. Alteração da mecânica ventilatória.

AÇÕES CORRETIVAS 1. Otimizar a sincronia paciente ventilador.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013. DA CUNHA, S. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma/Ventilacao mecanica na doenca pulmonar obstrutiva cronica e na asma. Revista HUPE, v. 12, n. 2, p. 88-94, 2013. DE ANDRADE, S.P.K. et al. Avaliação dos efeitos agudos da pressão positiva continua nas vias aéreas em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada (fase pós-aguda). In: Colloquium Vitae. 2016. JUNIOR, C.T.; DE CARVALHO, C.R.R.. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007.

protocolo da fisioterapia do hospital geral de …

Documents