hospital municipal de novo hamburgo-fisioterapia sogab- estudo de caso

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Hospital municipal de Novo Hospital municipal de Novo Hamburgo-Fisioterapia SOGAB- Hamburgo-Fisioterapia SOGAB-

estudo de casoestudo de casoFisioterapia no paciente críticoFisioterapia no paciente crítico

UTIUTI

Abel A. de Oliveira KleinOrientadora: Maria Luiza Carvalho Echevenguá


Dados de identificaçãoDados de identificação

Nome: D.C. S. Nome: D.C. S. Data de nascimento: 08/09/1959Data de nascimento: 08/09/1959 Idade: 47Idade: 47 Profissão: construtorProfissão: construtor Naturalidade: Passo Fundo Procedência: NHNaturalidade: Passo Fundo Procedência: NH Cor: brancoCor: branco Leito: 08Leito: 08 Data de internação: 15/06/07- andar, 20/06/07 UTIData de internação: 15/06/07- andar, 20/06/07 UTI Diagnóstico Clínico: Laparotomia exploradoraDiagnóstico Clínico: Laparotomia exploradora


Problemas Problemas

BCP_ à DBCP_ à D DPOCDPOC Atelectasia em bases DireitaAtelectasia em bases Direita Suspeita de pneumonia?Suspeita de pneumonia? Derrame pleuralDerrame pleural IraIra Choque sépticoChoque séptico Deiscência de suturaDeiscência de sutura Peritonite Fecal (suboclusão intestinal)Peritonite Fecal (suboclusão intestinal) desnutriçãodesnutrição


AtelectasiaAtelectasia

Condição clínica de incidência bastante Condição clínica de incidência bastante frequente e que fisiopatologicamente frequente e que fisiopatologicamente caracterizada por regiões colapsadas no caracterizada por regiões colapsadas no pulmão que provocam déficit importante de pulmão que provocam déficit importante de ar. ar.


EtiologiaEtiologiatrês fatores combinados ou independentes três fatores combinados ou independentes

contribuem para o desenvolvimento da contribuem para o desenvolvimento da Atelectasia:Atelectasia:

Força inadequada de distensão pulmonar Obstrução das vias aéreas

Insuficiência do surfactante

Atelectasia


Distensão pulmonar inadequadaDistensão pulmonar inadequada

Musculatura respiratória- pressão negativaMusculatura respiratória- pressão negativa IdososIdosos Paredes torácicas anormais (escoliose-Paredes torácicas anormais (escoliose-

cifoescoliose)cifoescoliose) ObesidadeObesidade Doenças neuromusculares (Duchenne-Doenças neuromusculares (Duchenne-

Becker)Becker) Cirurgia torácica(tipo, duração, local)Cirurgia torácica(tipo, duração, local)


Distensão pulmonar inadequadaDistensão pulmonar inadequada

Anestesia- mov. irregulares do diafragmaAnestesia- mov. irregulares do diafragma Cirúrgia abdominal alta ou torácica no baixo Cirúrgia abdominal alta ou torácica no baixo

abdomeabdome Dor pós-operatóriaDor pós-operatória Lesão do nervo frênico á esquerda durante o Lesão do nervo frênico á esquerda durante o

procedimento de cirurgia cardíaca, incursões procedimento de cirurgia cardíaca, incursões desordenadas do diafragma- LIEdesordenadas do diafragma- LIE

Distensão pulmonar inadequada pode durar cerca Distensão pulmonar inadequada pode durar cerca de 14 dias de 14 dias


Obstrução completa das vias aéreasObstrução completa das vias aéreas

Retenção de secreção nos brônquiosRetenção de secreção nos brônquios Transporte mucociliar inadequado Transporte mucociliar inadequado Volume de secreção é excessivoVolume de secreção é excessivo Medicamentos (anestésicos, sedativos) Medicamentos (anestésicos, sedativos)

anestésicos ressecam as secreções, deprimem o anestésicos ressecam as secreções, deprimem o sist. Nervoso e mucociliar –tossesist. Nervoso e mucociliar –tosse

patologias associadas (bronquite patologias associadas (bronquite crônica,tabagismo,asma...)crônica,tabagismo,asma...)


Insuficiência do surfactanteInsuficiência do surfactante

Secretado pelos pneumócitos tipo II (2%)Secretado pelos pneumócitos tipo II (2%) Quantidade e qualidade adequada são Quantidade e qualidade adequada são

necessárias para a estabilidade alveolar e necessárias para a estabilidade alveolar e prevenir o colapso.prevenir o colapso.

EAP, SARA, Inalação de fumaça (TAM-EAP, SARA, Inalação de fumaça (TAM-avião)Contusão pulmonar, sedativos, Shunt avião)Contusão pulmonar, sedativos, Shunt cardiopulmonar...cardiopulmonar...


FisiopatologiaFisiopatologia

Decréscimo da CRF e complacência

Diminuição da relação V/QHipoxemia( PaO2 menor q 60mmhg)

Agentes anestésicos-surfactante


Aspectos clínicosAspectos clínicos

Variam de acordo com a área pulmonar envolvidaVariam de acordo com a área pulmonar envolvida Dispnéia- mais comumDispnéia- mais comum Grandes áreas atelectásicas ou pct tem doença Grandes áreas atelectásicas ou pct tem doença

crônica = dispnéia severacrônica = dispnéia severa TaquipnéiaTaquipnéia Diminuição da complacência(C.est- C. Dyn)Diminuição da complacência(C.est- C. Dyn) Taquicardia+febre+infecção(retenção de Taquicardia+febre+infecção(retenção de

secreção)secreção)


Aspectos clínicosAspectos clínicos

Aumento do W resp= aumento do gasto energéticoAumento do W resp= aumento do gasto energético Ausculta dos sons= crepitações (respirações profundas)Ausculta dos sons= crepitações (respirações profundas) Múrmurio vesicular diminuído ou abolidoMúrmurio vesicular diminuído ou abolido Radiografia: redução do vol. Pulmonar, velamento, desvio Radiografia: redução do vol. Pulmonar, velamento, desvio

do mediastino p/ o lado afetado, desaparecimento do seio do mediastino p/ o lado afetado, desaparecimento do seio costofrênico, broncogramascostofrênico, broncogramas

Gasometria arterial: hipoxemia, a severa hipoxemia não Gasometria arterial: hipoxemia, a severa hipoxemia não esta relacionada com o tamanho da área afetada. Alcalose esta relacionada com o tamanho da área afetada. Alcalose respiratóriarespiratória

Espirometria.Espirometria.


História clínicaHistória clínica

Paciente relatava dor torácica, leucocitose , febre, Paciente relatava dor torácica, leucocitose , febre, dispnéia, w resp, ecografia mostrando quadro de dispnéia, w resp, ecografia mostrando quadro de íleo(infecção-suboclusão intestinal) então foi íleo(infecção-suboclusão intestinal) então foi decidido pela equipe médica o procedimento decidido pela equipe médica o procedimento cirúrgico laparotomia exploradora e VMI. No 2º dia cirúrgico laparotomia exploradora e VMI. No 2º dia de P.O apresentava atelectasia+derrame pleural, de P.O apresentava atelectasia+derrame pleural, escarro hematopurulento, fibrobroncoscopia escarro hematopurulento, fibrobroncoscopia mostrando insuficiência respiratória aguda. mostrando insuficiência respiratória aguda.


Laparotomia exploradoraLaparotomia exploradora

Laparon=Laparon=flanco flanco + + tome=tome=cortecorte

Abertura da cavidade Abertura da cavidade abdominal.abdominal.

Associada a complicações Associada a complicações pulmonares pulmonares

Incisão: Incisão: longitudinais,transversais,longitudinais,transversais,oblíquas,combinadasoblíquas,combinadas

Vias de acesso a órgãos

Via de drenagem de coleções líquidas

Método diagnóstico


Alterações pulmonares no P.OAlterações pulmonares no P.O

Mecânica respiratória

oxigenação

Vol.e capac redução de 40% .

Mecanismos de defesa pulmonar


Alterações pulmonares no P.OAlterações pulmonares no P.O

Diminuição de 40-50% dos vol. e capacidades Diminuição de 40-50% dos vol. e capacidades pulmonarespulmonares

Padrão resp torácico ou costalPadrão resp torácico ou costal Respiração rápida e superficialRespiração rápida e superficial Diminui CRFDiminui CRF Diminui relação V/Q e expansibilidade de Diminui relação V/Q e expansibilidade de

bases=atelectasia=hipoxemiabases=atelectasia=hipoxemia Diminuição dos volumes pode durar cerca de 7 a Diminuição dos volumes pode durar cerca de 7 a

14 dias.14 dias. Quanto mais próximo do diafragma mais intensas Quanto mais próximo do diafragma mais intensas

serão as alterações na função pulmonar. serão as alterações na função pulmonar.


Efeitos dos anestésicos na Função Efeitos dos anestésicos na Função PulmonarPulmonar

Agentes inalatórios e agentes endovenososAgentes inalatórios e agentes endovenosos Alteram o drive respiratório e o padrão Alteram o drive respiratório e o padrão

ventilatórioventilatório Controle da ventilaçãoControle da ventilação Diminuição de 20% CRF( relaxamento do Diminuição de 20% CRF( relaxamento do

diafragma, mov. Cranial,relaxamento da cx diafragma, mov. Cranial,relaxamento da cx torácica ,diminui vol. Torácico, diminui torácica ,diminui vol. Torácico, diminui complacência, complacência,


Efeitos dos anestésicos na Função Efeitos dos anestésicos na Função PulmonarPulmonar

Atelectasias decorrem da perda do tônus Atelectasias decorrem da perda do tônus diafragmático e aparecem em 5 min após a diafragmático e aparecem em 5 min após a indução anestésica. Acredita-se que 95% dos indução anestésica. Acredita-se que 95% dos pcts, q tem pulmões normais têm atelectasia pcts, q tem pulmões normais têm atelectasia durante a cirurgia e em 50% persistem por mais durante a cirurgia e em 50% persistem por mais de 24 horas. de 24 horas.

Equilíbrio V/Q- espaço morto- shuntEquilíbrio V/Q- espaço morto- shunt Fluxo mucociliar 2 a 6 dias após anestesia geral/ Fluxo mucociliar 2 a 6 dias após anestesia geral/

prejuízo da função ciliar + alterações das prejuízo da função ciliar + alterações das propriedades físicas aumentando a viscosidadepropriedades físicas aumentando a viscosidade


Complicações pulmonares no P.OComplicações pulmonares no P.O

Varia de 6-80%Varia de 6-80% Atelectasia, derrame pleural, Ira, TEP, infecções Atelectasia, derrame pleural, Ira, TEP, infecções

respiratórias.respiratórias. Alteração na mecânica Alteração na mecânica

respiratória(CRF,CPT,CV,complacência,wresp, Ira) respiratória(CRF,CPT,CV,complacência,wresp, Ira) Alteração do padrão ventilatório(aumento de FR p/ manter Alteração do padrão ventilatório(aumento de FR p/ manter

o vol-min)o vol-min) Alteração nas trocas gasosas(V/Q, surfactante, colapso Alteração nas trocas gasosas(V/Q, surfactante, colapso

alveolar, shunt)alveolar, shunt) Alteração nos mecanismos de defesa pulmonar(redução Alteração nos mecanismos de defesa pulmonar(redução

dos fluxos expiratórios,tosse, transp mucociliar leva ao dos fluxos expiratórios,tosse, transp mucociliar leva ao tamponamento)tamponamento)


Tratamento enfermagem:Tratamento enfermagem:

Trocas de decúbito 2 em 2 horasTrocas de decúbito 2 em 2 horas Higiene corporal e oralHigiene corporal e oral Medicamentos( morfina,midazolan,heparina, Medicamentos( morfina,midazolan,heparina,

eletrólitos, soro glicosado,hidrocortisona, eletrólitos, soro glicosado,hidrocortisona, ATB prescritos) ATB prescritos)

Limpeza da ferida operatóriaLimpeza da ferida operatória Bolsa de colostomiaBolsa de colostomia AspiraçãoAspiração


Exame físico fisioterapêuticoExame físico fisioterapêutico17/07/07-24/07/07:17/07/07-24/07/07:

Extremidades aquecidas,perfundidas, acianóticas e s/ edemasExtremidades aquecidas,perfundidas, acianóticas e s/ edemas ADM normal em MsIs e MsSsADM normal em MsIs e MsSs HipotróficoHipotrófico EutônicoEutônico Caquético (desnutrição)Caquético (desnutrição) Corado, LOC, REG, Corado, LOC, REG, Recebe oxigênio por VMI (TOT)---desmame---ventila em aa ON 3 l/min 24/07Recebe oxigênio por VMI (TOT)---desmame---ventila em aa ON 3 l/min 24/07 Bolsa de colostomiaBolsa de colostomia Intracath em subclábia DIntracath em subclábia D EletrocardiogramaEletrocardiograma Oximetria de pulsoOximetria de pulso SVD, SNE, GuedelSVD, SNE, Guedel Abertura ocular espontânea, verbal e motoraAbertura ocular espontânea, verbal e motora Púpilas isocóricas e fotorreagentesPúpilas isocóricas e fotorreagentes Estável hemodinamicamenteEstável hemodinamicamente Retirada da SNG,SNE, pct alimenta-se sozinho Retirada da SNG,SNE, pct alimenta-se sozinho


Parâmetros da VMIParâmetros da VMI

Saiu do PSV e foi p/ o controlado (14/07)Saiu do PSV e foi p/ o controlado (14/07) FIO2 45%FIO2 45% PEEP 5 cmH2OPEEP 5 cmH2O P.Pico 20 cmH2OP.Pico 20 cmH2O Ti:Te 1:2,3Ti:Te 1:2,3 VAC 550 mlVAC 550 ml Sensibilidade de 2Sensibilidade de 2 FR15FR15 FR15FR15


TTO FisioterapêuticoTTO Fisioterapêutico

Fisioterapia MotoraFisioterapia Motora:: Alongamentos de MsIs Bombeamento articular Exercícios passivos de flex-ext 2x15 ou 3x10 Exercícios resistidos de flex-ext Mobilização articular graus I,II (Dor) técnica longitudinal

articulação glenoumeral Diagonais funcionais Elevação de MsIs Posicionamento no leito Isometria de quadríceps


TTO FisioterapêuticoTTO Fisioterapêutico Fisioterapia RespiratóriaFisioterapia Respiratória Manobras expansivas (MRF,FC) Manobras compressivas (TL,TB,CTA,VBC) Manobras de alteração de fluxo (GT,MAF) ETIU ETIB ETIU + abdução de ombro MRF + abdução de ombro Abdução de ombro + MAF Incentivo a respiração diafragmática Padrões ventilatórios RTA Propriocepção diafragmática Aspiração Incentivo a tosse


OBRIGADO!OBRIGADO!

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