Prof.Dr José Maria Pereira de Godoy

FAMERP 2010

Pé diabético

Úlcera- lesões de pele / abaixo tornozelo

Necrose

Gangrena-Necrose envolvendo musculos / tendão / articulação

8

Úlceras

Neuropatia

Infecção

Isquemia

Avaliação da úlcera

-Perfusão ( Irrigação)-Profundidade-Extensão-Infecção -Sensibilidade (neuropatia)

Grau 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no pé afetado

• Pulso pedioso e tibial posterior palpáveis• Índice tornozelo/braço = 0.9 -1.10 ou• Índice hallux/braço > 0.6 ou• Pressão de oxigênio transcutâneo (tcpo2)>60mmHg

Perfusão

Perfusão

Grau 2 – com sinais e sintomas de isquemia do membro, porém, não crítica. • Presença de claudicação intermitente ou• Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão sistólica do tornozelo > 50mmHg ou• Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica do hallux > 30mmHg ou• Pressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ou• Outras anormalidades em testes não invasivos compatíveis com isquemia não crítica

Perfusão

gráu 3 – isquemia crítica do membro, definida como:• Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHg• Pressão sistólica do hallux < 30mmHg• Pressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHg

Profundidade

Grau 1 Úlcera superficial não atinge estruturas além da derme.

Grau 2 Úlcera profunda, passa da derme para estruturas subcutâneas, fáscia, músculo ou tendão.

Grau 3 Envolve todas as camadas do pé, incluindo osso e/ou articulação (osso exposto, toca-se com estilete)

InfecçãoInfecção Grau 1 sem sinais ou sintomas de infecção

Quanto à infecção Grau 2 Infecção limitada à pele e subcutâneo.

(poupa os tecidos profundos e sem sinais sistêmicos) pelo menos 2 dos ítens abaixo devem estar presentes:• Edema ou Induração local• Eritema > 0,5-2cm ao redor da úlcera• Flutuação ou Dor local• Calor local e/ou Secreção purulenta

Quanto à InfecçãoQuanto à Infecção

Grau 3 • Eritema > 2 cm mais um dos ítens descritos anteriormente ( edema, flutuação, calor ou pus) ou• Infecção involvendo estruturas mais profundas do que a pele e subcutâneo tais como, abscesso, osteomielite, artrite séptica ou fasciite.• Sem sinais de resposta inflamatória sistêmica.

Quanto à InfecçãoGrau 4 Infecção do pé associada a dois ou mais

dos seguintes sinais resposta sistêmica: • Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius • Frequência cardíaca > 90 bpm• Frequência respiratória > 20/min• Paco2 < 32 mmHg• Leucocitos >12.000 ou < 4.000/mm3• 10% de formas imaturas

Quanto à SensibilidadeGrau 1 Sem perda da sensação protetora do pé

Grau 2 Perda da sensação protetora definida como a falta de percepção de um dos seguintes testes no pé afetado: Toque com o monofilamento de 10g em 2 de 3 locais da região plantar. Sensação vibratória no hallux com o diapasão de 128Hz.

Diabetes / ferimentos e Cicatrização

• Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à neuropatia), isquemia e infecção.

• Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento, formação anormal dos componentes da matriz extra-celular com reduzida atividade fibroblástica e produção excessiva de protease

Diabetes/ferimento /Cicatrização

Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatiaA perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuição da vasodilatação neurogênica em resposta ao trauma e a estímulos químicos que resulta numa diminuida resposta inflamatória e consequente retardo na cicatrização.

Infecção

Papel da infecção• A infecção é responsável por necrose tecidual no pé diabético. • Esta necrose nem sempre é causada por uma microangiopatia. • E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária à infecção de tecidos moles.• Dai a importância do diagnóstico precoce da infecção, e uma antibioticoterapia eficaz.

Tratamento

O desbridamento cirúrgico:

-Remoção material necrótico; .

Tratamento

Debridamento Autolítico -uso das enzimas do próprio corpo para separar

o tecido desvitalizado do tecido sadio. -Manter o ambiente úmido da úlcera com

curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.

Debridamento Enzimático -Colagenase, -Papaína. -Estreptoquinase

Tratamento

Preparações com Antibióticos Tópicos Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o uso destes agentes na úlcera do pé diabético.

Tratamento

O curativo ideal deveria:1. Promover a cicatrização da ferida2. Proporcionar isolamento térmico3. Criar e manter um ambiente úmido4. Proporcionar proteção mecânica5. Ser seguro, atóxico, não sensibilizante6. Livre de partículas contaminantes7. Não aderente à ferida

Curativos

O curativo ideal deveria:8. Não requerer trocas frequentes9. Permitir a remoção sem dor ou truma10. Absorver o excesso de exsudato11. Permitir a monitorização do ferimento12. Permitir as trocas gasosas13. Amoldável14. Impermeável aos microorganismos

Curativos

Materiais modernos para curativo Películas Espumas Hidrogéis Hidrocolóides Alginatos Curativos com medicamentos Curativos com ácido hialurônico e inibidores

de proteinase ( novos experimentos)

Curativos

O papel da cirurgiaNos pacientes com doença isquêmica a revascularização deverá ser feita sempre que as condições clínicas permitirem e for viável tecnicamente.

Tratamento

OBRIGADO