tratamento da saos moderada e severa josÉ victor maniglia josÉ victor maniglia famerp – sÃo...

TRATAMENTOTRATAMENTO DA SAOS DA SAOS MODERADA E SEVERAMODERADA E SEVERA

JOSÉ VICTOR MANIGLIAJOSÉ VICTOR MANIGLIA

FAMERP – SÃO JOSÉ DO RIO PRETOFAMERP – SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

Classificação Internacional dos Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – 1997Distúrbios do Sono – 1997

RoncoRonco Ruído de baixa freqRuído de baixa freqüência, produzido somente üência, produzido somente

durante o sono, pela vibração da úvula, palato mole, durante o sono, pela vibração da úvula, palato mole, paredes faríngeas, epiglote e línguaparedes faríngeas, epiglote e língua

Ronco primárioRonco primário Ronco presente durante o sono, sem evidências Ronco presente durante o sono, sem evidências

polissonográficas de apnéia ou hipoventilação, sem polissonográficas de apnéia ou hipoventilação, sem despertares, sonolência diurna ou insôniadespertares, sonolência diurna ou insônia


ApnéiaApnéia Parada da passagem do ar pelas VAS, com Parada da passagem do ar pelas VAS, com

duração mínima de 10 segundos, na duração mínima de 10 segundos, na presença de esforço respiratóriopresença de esforço respiratório

HipopnéiaHipopnéia Redução da passagem de ar pelas VAS, de Redução da passagem de ar pelas VAS, de

pelo menos 50%, com queda da saturação pelo menos 50%, com queda da saturação sangsangüínea de oxigênio (menor do que 90 üínea de oxigênio (menor do que 90 %), com duração mínima de 10 segundos, %), com duração mínima de 10 segundos, acompanhada de redução dos movimentos acompanhada de redução dos movimentos tóraco-abdominais e por despertares.tóraco-abdominais e por despertares.


Síndrome da hipertensão das VASSíndrome da hipertensão das VAS Aumento da resistência à passagem de ar Aumento da resistência à passagem de ar

nas VAS, com elevado número de nas VAS, com elevado número de despertares periódicos no EEG e alta despertares periódicos no EEG e alta fragmentação do sonofragmentação do sono

Índice de distúrbio respiratórioÍndice de distúrbio respiratório

Episódios de apnéia + hipopnéia / hora=

CLASSIFICAÇÃO DA SAOSCLASSIFICAÇÃO DA SAOS SAOS leveSAOS leve

Sonolência leve, discreta dessaturação da Sonolência leve, discreta dessaturação da oxi-hemoglobina, com IDR entre 0 e 15/horaoxi-hemoglobina, com IDR entre 0 e 15/hora

SAOS moderadaSAOS moderada Sonolência diurna e dessaturação da oxi-Sonolência diurna e dessaturação da oxi-

hemoglobina moderadas, com IDR entre 16 a hemoglobina moderadas, com IDR entre 16 a 30/hora e presença de arritmias cardíacas30/hora e presença de arritmias cardíacas

SAOS graveSAOS grave Sonolência diurna e dessaturação da oxi-Sonolência diurna e dessaturação da oxi-

hemoglobina graves, com IDR acima de hemoglobina graves, com IDR acima de 30/hora, arritmias cardíacas graves, sintomas 30/hora, arritmias cardíacas graves, sintomas de ICC e insuficiência coronarianade ICC e insuficiência coronariana

ICSD – International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manualICSD – International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manualAmerican Sleep Disorders Association, 1997American Sleep Disorders Association, 1997

SAOS MODERADA E SEVERASAOS MODERADA E SEVERA

Diminui expectativa de vida Diminui expectativa de vida Aumenta morbidade e mortalidadeAumenta morbidade e mortalidade

– Nos pacientes não tratadosNos pacientes não tratados– Quando tratados são semelhantes aos tratadosQuando tratados são semelhantes aos tratados..

Eur. Respir. J. 2002 Dec;20(6):1511-8.Eur. Respir. J. 2002 Dec;20(6):1511-8.

CONDIÇÕES DE RISCO DE CONDIÇÕES DE RISCO DE VIDAVIDA

Bradicardia – Abaixo de 40 bpm com Bradicardia – Abaixo de 40 bpm com apnéiaapnéia

Assistolia – SOAssistolia – SO2 2 abaixo de 50%abaixo de 50% Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular PCOPCO22 abaixo de 50mmHg abaixo de 50mmHg Cor pulmonaleCor pulmonale HipersonolênciaHipersonolência

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

HistóriaHistóriaCardiopulmonarCardiopulmonarMemóriaMemóriaPressão arterialPressão arterialBronquiteBronquiteÚlcera – DRGEÚlcera – DRGECefaléiaCefaléiaFunção sexualFunção sexual

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOSintomas diurnosSintomas diurnos::- sonolência excessiva- sonolência excessiva- cansaço, dificuldade de concentração- cansaço, dificuldade de concentração- déficits neurocognitivos- déficits neurocognitivos- alteração da personalidade- alteração da personalidade- redução da libido- redução da libido- irritabilidade- irritabilidade- cefaléia matinal- cefaléia matinal- ansiedade- ansiedade- boca seca- boca seca- alterações cardiovasculares- alterações cardiovasculares

Sintomas noturnosSintomas noturnos::

- - roncos roncos

- pausas respiratórias- pausas respiratórias

- sono agitado/ múltiplos despertares- sono agitado/ múltiplos despertares

- noctúria- noctúria

- sudorese- sudorese

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

• IMC IMC Peso Peso ÷÷ Altura Altura² ‘’ 30 ‘’² ‘’ 30 ‘’

• Circunferência cervicalCircunferência cervical

• Neuromuscular: paralisia cerebral, Neuromuscular: paralisia cerebral,

distrofia miotônica, miastenia gravis, distrofia miotônica, miastenia gravis,

hipotireoidismohipotireoidismo

CLASSIFICAÇÃO VIAS CLASSIFICAÇÃO VIAS AÉREAS SUPERIORESAÉREAS SUPERIORES

Tipo I: Estreitamento da orofaringe: Aumento das Tipo I: Estreitamento da orofaringe: Aumento das amigdalas - úvula - pilares redundantesamigdalas - úvula - pilares redundantes

Tipo II: Arco palatino baixo - aumento de línguaTipo II: Arco palatino baixo - aumento de língua– IIa: orofaringe, hipofaringe e laringe são IIa: orofaringe, hipofaringe e laringe são

visualizadas com espelhovisualizadas com espelho– IIb: Orofaringe - hipofaringe - laringe não é IIb: Orofaringe - hipofaringe - laringe não é

visualizadavisualizada Tipo III: Orofaringe é normal - aumento de língua - Tipo III: Orofaringe é normal - aumento de língua -

epiglote epiglote Alteração nasal: N+/N-(Presente/Ausente)Alteração nasal: N+/N-(Presente/Ausente)

(Classificação de Fujita)(Classificação de Fujita)

Classificação de FujitaClassificação de Fujita

Classificação Modificada de FriedmanClassificação Modificada de Friedman

Posição do Palato IPosição do Palato I

Posição do Palato IIPosição do Palato II

Posição do Palato IIIPosição do Palato III

Posição do Palato IVPosição do Palato IV

Classificação Modificada de FriedmanClassificação Modificada de Friedman

CEFALOMETRIA

CRITÉRIOS DE CURACRITÉRIOS DE CURA

REDUÇÃO > DE 50% NO IDRREDUÇÃO > DE 50% NO IDR

IDR < 20IDR < 20

jvmjvm

TRATAMENTOTRATAMENTO

APARELHO ODONTOLÓGICOAPARELHO ODONTOLÓGICO– Não prediz que tipo de paciente será beneficiadoNão prediz que tipo de paciente será beneficiado

Eficiente em 50 a 70% dos casosEficiente em 50 a 70% dos casos

Adesão de 50%Adesão de 50%

Am. J. Respir. Med. 2003;2(2): 157-68.Am. J. Respir. Med. 2003;2(2): 157-68.


UPFP –UPFP –

– Isolada – sucesso de 40%Isolada – sucesso de 40%

– Com diminuição do espaço retrolingual – 5%Com diminuição do espaço retrolingual – 5%

– Fase 1 Stanford não é eficiente em muitos pacientes com SAOS.Fase 1 Stanford não é eficiente em muitos pacientes com SAOS.

Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2000 Aug;162(2):641-9.Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2000 Aug;162(2):641-9.



Energia por radiofrequência-Energia por radiofrequência-– Palato e base da línguaPalato e base da língua– Sucesso em 70% dos pacientes – Sucesso em 70% dos pacientes –

Casos leves e moderadasCasos leves e moderadas

Laryngoscope. 2004 Dec; 114(12):2073-84.Laryngoscope. 2004 Dec; 114(12):2073-84.


AVANÇO GENIOHIOIDE - AVANÇO GENIOHIOIDE - TIREOHIOIDEPEXIATIREOHIOIDEPEXIA– Efetivos como métodos de estabilizaçãoEfetivos como métodos de estabilização– Não modificam a posição e o volume da línguaNão modificam a posição e o volume da língua

Indicados para pacientes com IMC < 30Indicados para pacientes com IMC < 30

Laryngoscope.2005 Apr; 115(4):740-5.Laryngoscope.2005 Apr; 115(4):740-5.

CONTROVÉRSIAS EM SAOS CONTROVÉRSIAS EM SAOS RELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASALRELACIONADAS A OBSTRUÇÃO NASAL

O aumento da resistência das vias aéreas O aumento da resistência das vias aéreas pode causar pode causar

alterações da respiração durante o sono.alterações da respiração durante o sono.

A obstrução nasal crônica pode produzir apnéia obstrutiva noturna.A obstrução nasal crônica pode produzir apnéia obstrutiva noturna.

Receptores no interior do nariz respondem à passagem de ar Receptores no interior do nariz respondem à passagem de ar

estimulando a respiraçãoestimulando a respiração

White, DP et al I.in Appl. Physiol1989. Piche, I et al in J. otoralingol, ,1996

Gleeson, eurllich C et al J.in Appl. Physiology ,1886.


Medidas relacionadas com eventos Medidas relacionadas com eventos respiratórios e resistência do fluxo nasal respiratórios e resistência do fluxo nasal durante o sono são necessárias para durante o sono são necessárias para entender a importância da obstrução nasal entender a importância da obstrução nasal na patogênese do ronco e apnéia.na patogênese do ronco e apnéia.

Obstrução nasal parcial ou total, pode Obstrução nasal parcial ou total, pode causar ronco, apnéia com seqüela de causar ronco, apnéia com seqüela de hipoventilação pulmonarhipoventilação pulmonar

Lavie, P et al in J. Laryngol. Otol., 1987Lavie, P et al in J. Laryngol. Otol., 1987Zwillich, CW et al in An. Ver. Respiration Disturbs, 1981Zwillich, CW et al in An. Ver. Respiration Disturbs, 1981

Obstrução com piora progressiva das vias aéreas Obstrução com piora progressiva das vias aéreas

por colapso por colapso faríngeofaríngeo em vários níveis e em vários níveis e

alterações respiratórias severas relacionadas alterações respiratórias severas relacionadas

com o sono são tratadas com cirurgias mais com o sono são tratadas com cirurgias mais

agressivas direcionadas as múltiplas áreas das agressivas direcionadas as múltiplas áreas das

vias aéreas.vias aéreas.


Maniglia, JV et al em Pinto J.A, 2000Maniglia, JV et al em Pinto J.A, 2000

A maioria das correlações entre apnéia, ronco A maioria das correlações entre apnéia, ronco

e resistência nasal são fracas e perdem o seu e resistência nasal são fracas e perdem o seu

significado estatístico quando testado em significado estatístico quando testado em

grupo maior de paciente. Índice de cura grupo maior de paciente. Índice de cura

SAOS com cirurgia nasal isolada – 16% .SAOS com cirurgia nasal isolada – 16% . Verse, T, Maurer, J.,T., Pirsig,W. – Effest of Nasal Verse, T, Maurer, J.,T., Pirsig,W. – Effest of Nasal

Surgery on sleep related breathing disorders. Surgery on sleep related breathing disorders.

Laryngoscope,112:64-8,2002.Laryngoscope,112:64-8,2002.



CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE OBSTRUÇÃO NASALOBSTRUÇÃO NASAL– Reduz a respiração oral e a severidade da Reduz a respiração oral e a severidade da

SAOS SAOS – Não alivia SAOSNão alivia SAOS

Eur. Respir. J. 2005 Mar; 25(3): 521-7.Eur. Respir. J. 2005 Mar; 25(3): 521-7.


AVANÇO MAXILO MANDIBULARAVANÇO MAXILO MANDIBULAR– Em pacientes bem selecionados – Em pacientes bem selecionados –

sucesso de 75 a 95%, que diminui após sucesso de 75 a 95%, que diminui após 10 a 15 anos de evolução10 a 15 anos de evolução

jjvmvm

Avanço Maxilo MandibularAvanço Maxilo Mandibular

Os conceitos da Cirurgia Ortognática foram Os conceitos da Cirurgia Ortognática foram aplicados ao tratamento da SAOS a aplicados ao tratamento da SAOS a

aproximadamente 15 anos.aproximadamente 15 anos.

Estes conceitos estão baseados na tipologia facial Estes conceitos estão baseados na tipologia facial e sua relação com as estruturas da via aérea e sua relação com as estruturas da via aérea

superior.superior.

A associação da cirurgia esquelética a A associação da cirurgia esquelética a procedimentos de tecido mole, tem-se mostrado procedimentos de tecido mole, tem-se mostrado

efetiva no tratamento da SAOS.efetiva no tratamento da SAOS.

Avanço Maxilo MandibularAvanço Maxilo MandibularObjetivos e Fundamentos Anátomo Objetivos e Fundamentos Anátomo

Cirúrgicos PrimáriosCirúrgicos Primários

Abertura da via aérea sup. nos níveis:

1 - palatofaríngeo2 - glossofaríngeo

1

2

Cirurgias combinadas de acordo Cirurgias combinadas de acordo

com o nível de obstrução oferecem com o nível de obstrução oferecem

melhores resultados. melhores resultados.

jvm jvm


TRATAMENTOTRATAMENTO OBESIDADEOBESIDADE

– Fator de risco importante para SAOSFator de risco importante para SAOS– 88% apresentam alterações respiratórias obstrutivas 88% apresentam alterações respiratórias obstrutivas

relacionadas com o sonorelacionadas com o sono 71% - SAOS71% - SAOS 17% - Síndrome de resistência das vias aéreas superiores17% - Síndrome de resistência das vias aéreas superiores Obs – SAOS não reconhecida em pacientes submetidos a Obs – SAOS não reconhecida em pacientes submetidos a

cirurgia bariátrica tem influenciado em morbidade e cirurgia bariátrica tem influenciado em morbidade e mortalidade perioperatória – Terapia pos op com CPAP - mortalidade perioperatória – Terapia pos op com CPAP -

Perda de peso pós cirurgia bariátrica resulta em importante Perda de peso pós cirurgia bariátrica resulta em importante melhora da SAOS melhora da SAOS

Obes. Surg. 2003 Oct; 13(5): 676-83.Obes. Surg. 2003 Oct; 13(5): 676-83.

TRATAMENTOTRATAMENTO SAOS EM NEONATOSSAOS EM NEONATOS

– Em pacientes portadores de Seqüência de Pierre Em pacientes portadores de Seqüência de Pierre Robin – osteogênese por distração mandibular – Robin – osteogênese por distração mandibular – sucesso em 88%sucesso em 88%

– Não ocorre sucesso em pacientes portadores de Não ocorre sucesso em pacientes portadores de síndromes congênitas complexas – traqueotomiasíndromes congênitas complexas – traqueotomia

– Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 Marc;130(3):344-8. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 Marc;130(3):344-8.

TRATAMENTOTRATAMENTO CPAP CPAP

– PERSISTE COMO PADRÃO-OUROPERSISTE COMO PADRÃO-OURO ADESÃO - USA – 60%ADESÃO - USA – 60% ADESÃO – BRASIL -ADESÃO – BRASIL -

TRAQUEOTOMIATRAQUEOTOMIAOpção em pacientes com manifestações Opção em pacientes com manifestações

cardio-respiratórias que contra-indiquem cardio-respiratórias que contra-indiquem outros procedimentos cirúrgicos.outros procedimentos cirúrgicos.

Protocolo de StanfordProtocolo de Stanford Avaliação pré-operatória (exame físico – fibroscopia – cefalometria) FASE I (local de obstrução) UPFP tipo I UPFP+AG+MH+NARIZ AG+MH Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 (orofaringe) (orofaringe +hipofaringe) (hipofaringe) polissonografia pós-operatória – 6 meses Insucesso FASE II - AMM

OPÇÕES PESSOAISOPÇÕES PESSOAIS Avaliação pré-operatória

(exame físico – fibroscopia –- polissonografia - cefalometria- TC - RM)

Localização da obstrução Orofaringe-Nariz-Orofaringe-Hipofaringe-Alteração maxilo-

mandibular UPFP Septoplastia/Turbinectomia Avanço MM

LAUP Polipectomia CAUP UPFP

Glossectomia mediana polissonografia pós-operatória – 6 meses

AMM

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Atualmente, as alterações clínicas da Atualmente, as alterações clínicas da apnéia são bastante conhecidasapnéia são bastante conhecidas

Os resultados dos tratamentos Os resultados dos tratamentos cirúrgicos são limitadoscirúrgicos são limitados

jvmjvm

REVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAMetanálise da Sociedade Brasileira de Sono em Metanálise da Sociedade Brasileira de Sono em

2.0012.001

260 trabalhos, cada um com, no mínimo, 10 260 trabalhos, cada um com, no mínimo, 10 pacientes, acompanhados por 3 anospacientes, acompanhados por 3 anos

UPP para SAOS leve: sucesso em 60% dos UPP para SAOS leve: sucesso em 60% dos roncos (316/197) e 50% da apnéia (644/384), roncos (316/197) e 50% da apnéia (644/384), apresentando como fator limitante IMC apresentando como fator limitante IMC > 27> 27

CONCLUSÕESCONCLUSÕES– Perda de peso – Alta eficiênciaPerda de peso – Alta eficiência– Cirurgia da obstrução nasal– Eficiente quando Cirurgia da obstrução nasal– Eficiente quando

comprometidacomprometida– LAUP – 85 – 100% resolve o ronco – SAOS?LAUP – 85 – 100% resolve o ronco – SAOS?– CPAP – 50-80% - Índice de tolerância publicadoCPAP – 50-80% - Índice de tolerância publicado– UPFP – 50% longo termo – SAOSUPFP – 50% longo termo – SAOS– RADIOFREQUÊNCIA – alto índice de melhora RADIOFREQUÊNCIA – alto índice de melhora

subjetiva sem evidência objetiva de curasubjetiva sem evidência objetiva de cura– AMM – Acima de 90% de bons resultadosAMM – Acima de 90% de bons resultados

jvmjvm

CONCLUSÕESCONCLUSÕES Precisamos de novos estudos para o Precisamos de novos estudos para o

entendimento mais refinado sobreentendimento mais refinado sobre

Contribuição das VAS e das variações anatômicas Contribuição das VAS e das variações anatômicas crânio-faciais na fisiopatologia da SAOScrânio-faciais na fisiopatologia da SAOS

Métodos clínicos para identificação das Métodos clínicos para identificação das características anatômicascaracterísticas anatômicas

Procedimentos cirúrgicos que reflitam estes Procedimentos cirúrgicos que reflitam estes avançosavanços

Ação no efeito dilatador da musculatura, com Ação no efeito dilatador da musculatura, com estímulo elétrico ou medicamentosoestímulo elétrico ou medicamentoso

jvm jvm

FUTUROFUTUROProjetoProjeto

Avaliação de diagnóstico e prognóstico – Avaliação de diagnóstico e prognóstico – Teoria do CAOS Teoria do CAOS

Quantificar estes marcadores (succinil Quantificar estes marcadores (succinil desidrogenase, fosfatase alcalina, fosfatase desidrogenase, fosfatase alcalina, fosfatase ácida, desidrogenase lática) em humanos, ácida, desidrogenase lática) em humanos, supondo que indivíduos com SAOS supondo que indivíduos com SAOS apresentem uma concentração inferior ao apresentem uma concentração inferior ao grupo controle, justificando a flacidez da grupo controle, justificando a flacidez da musculatura faríngeamusculatura faríngea

jvmjvm

tratamento da saos moderada e severa josÉ victor maniglia josÉ victor maniglia famerp – sÃo...

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