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Processo de Ressarcimento ao SUS

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDESGERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS

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Marco Legal do Ressarcimento ao SUS

• Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.

“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.

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PROCESSO

é a forma pela qual se resolvem

as controvérsias.

ADMINISTRATIVO

é a forma pela qual se resolvem

as controvérsias administrativas.

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LIV - ninguém será privado da liberdade ou de seus bens sem o devido processo legal;

LV - aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados em geral são assegurados o contraditório e ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes;

CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 5º

PROCESSO ADMINISTRATIVO DE RESSARCIMENTO AO SUS

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Estado Democrático de Direito.

Lei Ordinária. Congresso Nacional.

Administrar é “aplicar a lei de ofício”.

Princípio da Legalidade.

Presunção de Constitucionalidade.

Liminar ADIN 1931.


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Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

(Redação dada pela MP nº 1.685-5, de 26 de outubro de 1998).

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

(Redação dada pela MP nº 1.908-20, de 25 de novembro de 1999).

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LEI Nº 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.

Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA

Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

CAPÍTULO I

DA CRIAÇÃO E DA COMPETÊNCIA

Art. 1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Art. 40. O Poder Executivo, no prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, enviará projeto de lei tratando da matéria objeto da presente Lei, inclusive da estrutura física e do funcionamento da ANS.

Art. 41. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 28 de janeiro de 2000; 179o da Independência e 112o da República.

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

José Serra

Publicado no D.O. de 29.1.2000 (Ed. Extra)

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DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA

Art. 884. Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários. Art. 886. Não caberá a restituição por enriquecimento, se a lei conferir ao lesado outros meios para se ressarcir do prejuízo sofrido.

A NINGUÉM É LÍCITO AUMENTAR SEU PATRIMÔNIO SEM CAUSA JURÍDICA, À CUSTA DE OUTREM.

Enriquecimento

Empobrecimento

Ausência de Causa Jurídica

-Atos unilaterais

-Contratos

-Ato Ilícito

-Lei ACTIO IN REM VERSO X ART.32, 9.656/98

Fontes de Obrigações

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Lei 10185, Art. 2o Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.

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Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 Art. 4o Compete à ANS:

VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

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RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001

Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001

Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS.


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Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

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Objetivos do Ressarcimento ao SUS

• Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade.

• Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados.

• Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.

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Fundamentos Jurídicos do Ressarcimento

• Evitar que as operadoras de planos privados de assistência à saúde acabem por obter um acréscimo patrimonial, sem a respectiva causa. “Art. 884 CC: Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários.”

• A Constituição veda o aumento arbitrário de lucros, conforme disposto no art. 173, §4º, como infração à ordem econômica.

• A Constituição é expressa ao vedar o repasse de auxílios e subvenções públicas à entidades privadas com fins lucrativos, consoante art.199, §2º, da Lei Magna.

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A Identificação de Beneficiários

OPERADORAS ANS DATASUS HOSPITAIS

Batimento

Cadastros debeneficiários

Autorizaçõesde Internação

HospitalarSIB SIH

NotificaçãoDo ABI

ABI

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