prevalência e severidade de cárie dental e necessidades de ...levantamento epidemiológico...

70 Rev. ABO Nac. Suplemento nº 1 Vol. 18 nº 1 - Fevereiro/março 2010

RESUMOEste estudo investigou a prevalência e a severidade da cárie dental e as necessidades

de tratamento odontológico em uma população de baixo nível socioeconômico de umaescola pública da área urbana de Lages, SC (Brasil), em 2003. Utilizando-se os critériosde diagnóstico recomendados pela Organização Mundial de Saúde (1999), um censo foirealizado com todos os 418 escolares de 4 a 18 anos de idade. Os resultados do testeKappa intra e interexaminadores foram superiores a 0,7. As prevalências de cárieencontradas foram de 31,8% para dentição permanente e 59,8% para a decídua. Osvalores médios dos índices CPO-D e CEO-D foram de 1,02 e 2,15, respectivamente. Aos12 anos, o CPO-D encontrado foi de 1,73, estando abaixo da meta que foi estabelecidapara o ano 2000 pela OMS/FDI e demonstrando uma redução de 55,7% em relação aoCPO-D verificado no município de Lages, em 1995. Foi observado que um altopercentual de escolares mostraram-se livres de cárie para dentição permanente (55%) ecom pouca necessidade de tratamento. Conclui-se que, de modo geral, a prevalência decárie nessa população escolar é baixa e as necessidades de tratamento são de pequenamagnitude.

ABSTRACTThe aim of this study was to assess the prevalence and severity of dental caries and

the needs for dental treatment among low socioeconomic conditions schoolchidren(aged 4 to 18 years old, n = 418) regularly enrolled in a local urban public educationalinstitution in Lages (Santa Catarina, Brazil) in 2003. It was used the WHO criteria(1999) for the diagnosis of dental caries and treatment needs. All Kappa values for inter-and intra-examiner agreement were greater than 0.7. The prevalence of caries was31.8% for permanent dentition and 59.8% for deciduous dentition. The mean values forDMF-T and dmf-t were 1.02 and 2.15, respectively. Schoolchildren at age 12 DMF-Twas 1.73, a value considered below the acceptable level according to the FDI/WHO goalfor the year 2000 and that represents a reduction of 55.7% compared to DMF-T dataobtained in Lages in 1995. Percentage of caries-free schoolchildren was high (55%)and, accordingly, treatment needs were low. The most significant need was for restorativetreatment with simple clinical procedure and low cost. In conclusion, prevalence ofdental caries and the needs for dental treatment in this population were low and easilyexecutable.

Ramona Fernanda Ceriotti Toassi *Mirian Kuhnen**Gisela Ana Cislaghi Gisela AnaCislaghi***Jocelito Rosa Bernardo****Cristine Menegazzo Araújo****

Prevalência e severidade de cárie dental e necessidades detratamento em uma população de baixo nívelsocioeconômico de uma escola pública da área urbana deLages, Santa Catarina (Brasil)

Prevalence and severity of dental caries and treatment needs among low socioeconomicconditions schoolchildren regularly enrolled in a local urban public educational institutionin Lages, Santa Catarina (Brazil)

* Mestre em Saúde Coletiva. Faculdade deOdontologia. Departamento de CiênciasBiológicas e da Saúde. Universidade doPlanalto Catarinense (Uniplac), Lages, SC. E-mail: [email protected]

** Especialista em Odontologia em SaúdeColetiva. Faculdade de Odontologia.Departamento de Ciências Biológicas e daSaúde -Uniplac, Lages (SC).

*** Especialista em Odontopediatria. Faculdadede Odontologia. Departamento de CiênciasBiológicas e da Saúde - Uniplac, Lages (SC).

**** Acadêmicos bolsistas do curso de graduaçãoem Odontologia - Uniplac, Lages (SC).

Palavras-chave: Cárie dental. Levantamentos epidemiológicos. Saúde bucal. Epidemiologia.Key words: Dental caries. Health surveys. Oral health. Epidemiology.

Toassi, Ramona Fernanda Ceriotti et al. Prevalência e severidade de cárie dental e necessidades de tratamento em uma população de baixo nívelsocioeconômico de uma escola pública da área urbana de Lages, Santa Catarina (Brasil)

71Rev. ABO Nac. Suplemento nº 1Vol. 18 nº 1 - Fevereiro/março 2010

INTRODUÇÃOO acontecimento mais importante em

relação à saúde bucal, no século XX, foi asignificativa redução na ocorrência de cá-rie dentária ocorrida desde o início dadécada de 7012. Em vários países industri-alizados, houve um forte declínio na mé-dia geral de dentes atacados pela doençacárie e um aumento impressionante naquantidade de pessoas que nunca tiveramuma única cavidade de cárie2,8.

No Brasil, nas últimas décadas, tam-bém tem sido observada tendência de que-da nos índices de cárie3,13. O primeirolevantamento epidemiológico nacional decárie dentária realizado pelo Ministério daSaúde, em 1986, revelou, pela primeiravez, informações sobre as condições desaúde bucal do brasileiro. Dez anos de-pois, o Ministério da Saúde patrocinou umnovo estudo nas capitais dos estados querevelou uma redução de 53,2% no índicede cárie aos 12 anos13,14.

Sabe-se, porém, que estudosepidemiológicos de base nacional, consti-tuem um severo desafio no caso brasileiroface às suas dimensões e diversidades.Para superar as dificuldades, o Brasil de-senvolveu uma boa tradição de estudoslocais, favorecendo-se recentemente deum aumento na realização de estudos aca-dêmicos13.

Os levantamentos epidemiológicostornam-se, desse modo, indispensáveispara a realização da promoção de saúde,possibilitando o conhecimento da realida-de da população que se estuda e o planeja-mento e execução de ações de saúde pre-ventiva e curativa5.

Há alguns anos, o município de Lagesvem procurando diminuir os índices decárie, principalmente da população esco-lar. Iniciado em 1990, o programa de saú-de bucal nas escolas incluía basicamente aescovação supervisionada, a aplicação deflúor em forma de bochecho semanal asso-ciado com atividades educativas e com afluoretação das águas de abastecimentopúblico. O resultado de todo esse trabalholevou a uma redução do índice de cárie de6,4 (1989) para 3,9 (1995) aos 12 anos1.Desde então, não foram realizados novos

levantamentos epidemiológicos sobre aprevalência de cárie, deixando uma lacunanos dados epidemiológicos sobre a pato-logia no município.

Percebendo a necessidade dessas in-formações epidemiológicas, a Universi-dade do Planalto Catarinense, através deseu curso de Odontologia, tomou a inicia-tiva de conhecer, inicialmente, a realidadeda escola onde atividades curriculareseducativo-preventivas já eram realizadasdesde o ano de 2001.

Diante disso, o presente estudo tevepor objetivo conhecer a prevalência e aseveridade de cárie dentária em uma popu-lação de baixo nível socioeconômico deuma escola pública da área urbana deLages, SC (Brasil), estimando as necessi-dades de tratamento relacionadas a estacondição.

MATERIAL E MÉTODOO estudo foi desenvolvido no segundo

semestre de 2003, na Escola Básica Muni-cipal de Ensino Fundamental Lupércio deOliveira Koeche, localizada no bairro daVárzea – Lages, SC, a qual foi sugeridapor suas características geográficas e debaixo nível socioeconômico, pela proxi-midade com a Universidade e pelo interes-se que despertou junto ao curso de Odon-tologia quando da execução de trabalhoscurriculares lá existentes. O desconheci-mento sobre a situação de saúde bucal dosescolares, aliado à inexistência de umaUnidade Básica de Saúde com atendimen-to odontológico nesse bairro e à dificulda-de enfrentada pela disciplina de Odonto-logia Social e Preventiva em planejar edesenvolver suas ações de promoção desaúde bucal, é que nortearam os critériosde escolha da área da abrangência destapesquisa.

Este foi um estudo descritivo,observacional do tipo transversal, quebuscou conhecer a prevalência e a severi-dade da cárie dentária e necessidades detratamento em todos os alunos (censo)matriculados na escola Lupércio de Oli-veira Koeche (n=418).

A prevalência e a severidade de cárieforam verificadas por meio do método

combinado preconizado pela OrganizaçãoMundial de Saúde10, referente às condiçõesde saúde dental e necessidades de tratamentona dentição decídua e permanente.

Foram diagnosticados como cariadosos dentes que apresentavam cárie ativacom cavitação. Como foi um levantamen-to realizado em escolares, as condiçõesradiculares não foram avaliadas.

A equipe de coleta de dados foi cons-tituída por dois examinadores, doisanotadores e dois monitores acadêmicosdo curso de graduação em Odontologia, osquais participaram previamente do treina-mento e do exercício de calibração.

O processo de calibração ocorreu emsessões diárias, durante duas semanas, emoutra escola da rede municipal de ensino,aferindo-se o erro intra e interexamina-dores, utilizando-se para tanto, do testeKappa, para estabelecer as discordâncias econcordâncias dos exames. Os resultadosdo teste Kappa intra e interexaminadoresforam superiores a 0,7, o que equivale auma boa concordância6.

Os exames clínicos foram realizadosdurante dez semanas, na própria escola,em uma sala de aula, sob iluminação natu-ral, utilizando-se espelhos bucais planospreviamente esterilizados, em número su-ficiente para examinar um máximo de trin-ta alunos por turno, espátulas de madeiradescartável e gazes. A sonda periodontalfoi utilizada em casos de dúvidas sobre acondição da coroa analisada quanto aoíndice de cárie. Não foram realizados exa-mes radiográficos. Para eliminarem-sedetritos situados sobre os dentes e assimmelhorar a visualização, gazes esteriliza-das foram utilizadas11, além da realizaçãode escovação dentária prévia aos exames.O exame não ultrapassou o tempo médiode dois minutos. A cada 10 alunos exami-nados, um era reexaminado dois dias após,para verificar a confiabilidade dos dados.

Os dados foram processados e analisa-dos utilizando-se o programa estatísticoSPSS versão 10.0 para “Windows”15.

Com o objetivo de evitar problemas deincoerência ou inconsistência dos dadoscoletados e, levando-se em consideração opequeno número de escolares pesquisados,



optou-se pelo uso das listagens de confe-rência para controlar a qualidade dos da-dos.

Como se tratou de um estudo descriti-vo, procedeu-se à análise univariada como objetivo de conhecer a frequência decada variável. Essa medida serviu paradetectar o número de observações em cadacategoria.

A metodologia utilizada foi previa-mente testada por meio de um estudo-piloto em outra escola da rede municipalde ensino de Lages e mostrou-se adequadapara os objetivos pretendidos com o estudo.

O estudo foi avaliado e aprovado porum Comitê de Ética em Pesquisa em SeresHumanos e Animais – protocolo 2003-116H – obedecendo às exigências presen-tes nos documentos exigidos pela Resolu-ção no 196 de 10 de outubro de 19967.

RESULTADOSForam examinados 418 escolares, sen-

do 52,2% meninos e 47,8% meninas. Afaixa etária variou de 4 até 18 anos deidade. As taxas de resposta foram de 91,7%.Esta pequena perda aconteceu em funçãoda não autorização dos pais para a realiza-ção dos exames clínicos.

Para o cálculo do CPO-D somente 393dos 418 escolares apresentaram valorespara a dentição permanente. Vinte e cincoescolares ainda não tinham nenhum dentepermanente erupcionado. Já para a denti-ção decídua, o CEO-D, só foi calculadoem 271 escolares que ainda tinham dentesdecíduos.

A prevalência de cárie na dentiçãopermanente foi de 31,8%. O valor do CPO-D médio entre todos os escolares foi de1,02 e 55% dos escolares apresentaram-selivres de cárie dentária para dentição per-manente. A prevalência de cárie na denti-ção decídua foi de 59,8%. O valor médiodo CEO-D foi de 2,15, sendo que 36,5%dos escolares apresentaram índice CEO-Digual a zero.

Aos 12 anos de idade a prevalência decárie foi de 48,9% e a severidade da doen-ça, representada pelo índice CPO-D, foide 1,73, sendo considerado um valor debaixa prevalência segundo a escala de

severidade proposta pela OMS e demons-trando uma redução de 55,7% em relaçãoao CPO- D verificado no município deLages, em 1995. Dos escolares desta idade,81,6% apresentaram CPO-D entre 0 e 3.

Em relação aos componentes do índi-ce CPO-D observa-se que, na idade de 5anos, todos os escolares apresentaram umCPO-D igual a zero. Aos 6 anos só apare-ceu o componente “O”. A partir dos 7 anosaconteceu um predomínio do componente“C” sobre os componentes “P” e “O” (Ta-bela 1). Apenas 3,3% dos dentes permanen-tes examinados apresentaram-se restauradoscom cárie, 1,0% apresentaram selante decicatrículas e fissuras e 5,1% trauma.

Na dentição decídua, o índice CEO-D,de modo geral, diminuiu com a idade,variando de 2,67 aos 4 anos a 0,67 aos 14anos. Dos 582 dentes decíduos compro-metidos, 82,1% apresentaram-se cariados,1,4% estavam restaurados com cárie e16,5% restaurados sem cárie (obturados).Em todas as idades verificou-se um predo-

mínio componente “C” sobre o compo-nente “O” (Tabela 2). Apenas um indiví-duo de sete anos apresentou um dentedecíduo com selante.

Os dados observados para as necessi-dades de tratamento mostraram que, dos6851 dentes permanentes examinados,96,4% (6603) não apresentaram necessi-dade de tratamento odontológico, 1,9%(134) necessitavam de restauração de umasuperfície, 1,2% (81) restauração de duasou mais superfícies, 0,08% (5) necessita-vam de coroa, 0,18% (12) de tratamentopulpar seguido de restauração e, finalmen-te, 0,24% (16) possuíam indicação de ex-tração. Já na dentição decídua, dos 2872dentes examinados, 83,1% (2386) nãoapresentaram necessidade de tratamentoodontológico, 4,6% (131) necessitavamde restauração de uma superfície, 9,6%(276) restauração de duas ou mais superfí-cies, 1,0% (29) de tratamento pulpar se-guido de restauração e, finalmente, 1,7%(50) tinham extração indicada.

Tabela 1 - Número de escolares examinados (n), CPO-D médio e seus componentes,segundo a idade. Escola Lupércio de Oliveira Koeche, zona urbana, Lages – SC – Brasil,2003.

Idade (anos) n Cariados Perdidos Obturados CPO-D

5 6 0,00 0,00 0,00 0,00

6 32 0,00 0,00 0,17 0,17

7 51 0,37 0,00 0,04 0,41

8 47 0,32 0,00 0,04 0,36

9 48 0,23 0,00 0,12 0,35

10 40 0,45 0,05 0,30 0,80

11 47 0,57 0,13 0,43 1,13

12 49 1,14 0,04 0,55 1,73

13 39 1,00 0,13 0,56 1,69

14 24 1,17 0,25 1,12 2,54

15 15 1,73 0,40 0,34 2,47

16 3 1,33 0,00 0,00 1,33

17 1 3,00 0,00 0,00 3,00

18 1 1,00 1,00 0,00 2,00

TOTAL 393 0,63 0,07 0,32 1,02

CPO-D = número de dentes cariados, perdidos e restaurados.



DISCUSSÃOA área de saúde bucal no Brasil tem

apresentado grandes melhoras nos padrõesde ocorrência de cárie dentária em escola-res e pré-escolares. De uma situação deprevalência muito elevada de cárie na in-fância até a década de 1980, o país atraves-sa um período de tendência de consolida-ção de queda do índice CPO-D, resultandoem uma redução aproximada de 62% (12anos), entre 1986 e 200213.

Alguns estudos em cidades brasileirastambém têm indicado queda expressiva naprevalência da cárie dentária9,16,17.

O presente estudo permitiu confirmaressa tendência de redução de cárie, mos-trando um percentual de 55% dos escola-res examinados livres de cárie para a den-tição permanente, sendo o valor médioCPO-D de 1,02 e o CEO-D médio 2,15.Assim como aconteceu com a dentiçãopermanente, os maiores índices de cárie nadentição decídua ficaram concentrados emuma minoria de escolares.

Tomando-se como referência a idadede 12 anos, o índice de cárie na escola

Lupércio (CPO-D foi de 1,73) ultrapassouem muito a meta proposta pela OMS/FDIpara o ano 2000, ou seja, CPO-D igual oumenor a 3,04. Embora o índice de cárietenha sido baixo, algumas crianças aindaapresentaram graves problemasodontológicos. Os índices de cárie maisaltos concentraram-se em uma minoria deescolares, o que está de acordo com Pinto,200012.

Dos componentes do índice CPO-D,vale destacar a participação expressiva docomponente “C” (cariado), em todas asidades, o que pode estar revelando umasituação geral de falta de acesso aos servi-ços assistenciais para essa população.

A dentição decídua apresentou menoscrianças livres de cárie quando comparadacom a dentição permanente, o que sugereuma necessidade de elaboração de políti-cas de saúde bucal direcionadas para estafaixa etária.

Com relação às necessidades de trata-mento odontológico, os resultados mos-traram pouca necessidade de tratamentoodontológico, sendo que a grande maioriadas necessidades encontradas concentrou-

se em tratamentos restauradores de fácilresolução e baixo custo, que podem serrealizados em Unidades de Atenção Pri-mária em Saúde Bucal, por clínicos gerais.Necessidades de tratamento mais comple-xas, como endodontia e tratamentoprotético, foram minoria.

CONCLUSÕESOs resultados do presente estudo per-

mitem concluir que, de modo geral, aprevalência e a severidade de cárie, assimcomo as necessidades de tratamento, emalunos de baixo nível socioeconômico daescola em estudo, são baixas. Entretanto, ogrande número de cáries encontrado emuma minoria de escolares, revela a neces-sidade de implantação de ações integraisde saúde bucal para a resolução das pioressituações.

Apesar de ser um estudo isolado e quenão reflita a realizada epidemiológica dospadrões de distribuição de cárie dentáriapara o município de Lages, os resultadosencontrados nessa escola da rede munici-pal de ensino podem indicar uma tendên-cia de queda e relativo controle de doençacárie. Para a definição do quadroepidemiológico de cárie dentária na popu-lação escolar do município, outros levan-tamentos epidemiológicos precisariam serrealizados.

Sugere-se, desse modo, que novos es-tudos sobre a prevalência e a severidade decárie dentária, assim como as necessida-des de tratamento odontológico, sejamrealizadas com um maior número de alu-nos, seguindo um critério amostral comrepresentatividade para o município deLages. Assim, a realidade epidemiológicados escolares seria conhecida e poderiamser planejadas ações baseadas edirecionadas para uma situaçãodiagnosticada.

REFERÊNCIAS1 Cislaghi, G. A. Atenção em Saúde Bucal

no Município de Lages. II Encontro Esta-dual de Odontologia em Saúde Coletiva,n.1, p.34-35, 1996.

2 Cypriano, S.; Souza, M. L. R.; Rihs, L.B.; Wada, R. S. Saúde Bucal dos Pré-Escolares, Piracicaba, Brasil, 1999. Re-

Tabela 2 - Número de escolares examinados (n), ceo-d médio e seus componentes,segundo a idade. Escola Lupércio de Oliveira Koeche, zona urbana, Lages – SC – Brasil,2003.

Idade (anos) n Cariados Restaurados Restaurados ceo-d com cárie sem cárie4 9 2,56 — 0,11 2,67

5 19 3,53 — 0,26 3,53

6 25 1,76 0,16 0,72 2,64

7 51 2,65 — 0,27 2,92

8 47 1,56 0,04 0,51 2,11

9 45 1,51 0,02 0,47 2,00

10 29 1,21 0,03 0,31 1,55

11 23 0,79 — 0,04 0,83

12 17 1,06 — 0,18 1,24

13 3 — — — 0,00

14 3 0,67 — — 0,67

TOTAL 271 1,77 0,03 0,35 2,15

ceo-d = número de dentes cariados, com extração indicada e restaurados.



vista de Saúde Pública, n.37, p.247-253,2003.

3 Cypriano, S.; Pecharki, G. D.; Souza, M.L. R.; Wada, R. S. A saúde Bucal deescolares residentes em locais com ousem fluoretação nas águas de abasteci-mento público na região de Sorocaba,São Paulo, Brasil. Cadernos de SaúdePública, n.19, p.1063-1071, 2003.

4 Frazão, P. Epidemiologia em saúde bu-cal. In: Odontologia em saúde coletiva(Antonio Carlos Pereira & colaborado-res), Porto Alegre: Editora Artmed., 2003.p.74-81.

5 Kuhnen, M. CaracterísticasEpidemiológicas da Cárie Dentária emCrianças de 0 a 6 anos das Creches deCorrêa Pinto, Santa Catarina, 1997.Monografia (Especialização de Odonto-logia em Saúde Coletiva). Escola de Aper-feiçoamento Profissional, AssociaçãoBrasileira de Odontologia/Secção SC,Florianópolis, 1997.

6 Landis, J. R.; Koch, G. G. The

measurement of observer agreement forcategorical data. Biometrics, n.33, p.159-174, 1977.

7 Ministério da Saúde. Resolução No 196.Brasília, Brasil,1996.

8 Nadanovsky, P. Declínio da Cárie. In:Saúde Bucal Coletiva (V. G. Pinto), 4. ed.São Paulo: Editora Santos, 2000. p. 341-351.

9 Narvai, P. C.; Castellanos, R.; Frazão, P.Prevalência de cárie em dentes perma-nentes de escolares do Município de SãoPaulo, SP, 1970-1996. Revista de SaúdePública, n.34, p.196-200, 2000.

10 OMS (Organização Mundial da Saúde).Levantamento Epidemiológico Básico deSaúde Bucal. Manual de Instruções. 4.ed. São Paulo: Editora Santos, 1999.

11 Peres, M. A.; Traebert, J.; Marcenes, W.Calibração de examinadores para estudosepidemiológicos de cárie dentária. Ca-dernos de Saúde Pública, n.17, p.153-159, 2001.

12 Pinto, V. G. Saúde Bucal Coletiva. 4. ed.

São Paulo: Editora Santos, 2000. p. 182-183, 341-352.

13 Pinto, V. G. Epidemiologia das DoençasBucais no Brasil. In: ABOPREV. Promo-ção de Saúde Bucal (L. Kriger coordena-ção). 3. ed. São Paulo: Editora ArtesMédicas, 2003. p. 25-32.

14 Souza, D. M. S. CPO-D brasileiro aos 12anos tem redução de 53,22%. Jornal daABO Nacional, n.8, nov./dez. 1996.

15 SPSS. Disponível em<http://www.spss.com> Capturado em: 15 jul.2003.

16 Traebert, J. L.; Peres, M.; Galesso, E.;Zabot, N. E.; Marcenes, W. Prevalência eseveridade da cárie dentária em escolaresde seis e doze anos de idade. Revista deSaúde Pública, n.35, p.283-288, 2001.

17 Traebert, J. L.; Suárez, C. S.; Onofri, D.A.; Marcenes, W. Prevalência e severida-de de cárie dentária e necessidade detratamento odontológico em pequenosmunicípios brasileiros. Revista de SaúdePública, n.18, p.817-821, 2002.



Kátia Pimentel de Lima*Andreza Barkokebas Santos**Ana Carolina Gomes Valente***Cátia Maria Fonsêca Guerra ****

RESUMOEsta pesquisa avaliou, entre os indivíduos em processo de envelhecimento, as

condições funcionais (dentárias e periodontais) dos elementos dentários remanescentesde acordo com os critérios preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), eadotados pelo Ministério da Saúde. A amostra foi constituída por 100 pacientes doPrograma de Saúde da Família de Tabatinga, em Camaragibe, com faixa etária a partirda meia idade (45 anos), havendo questionamentos sobre ocorrências sistêmicas,odontológicas e uso de prótese. Foi constatado que o número médio de dentes porindivíduo foi baixo e que a doença periodontal esteve presente em muitos dos pacientesavaliados, sendo mais elevada entre os pacientes hipertensos e diabéticos, onde o grau2 foi o mais encontrado para o Índice Periodontal Comunitário (CPI), seguido do grau3. Houve, ainda, alta prevalência de recessão gengival e a cárie de raiz esteve diretamenterelacionada a mesma. Diante dos resultados, pode-se concluir que há necessidade dacriação de programas de saúde bucal voltados para o indivíduo em processo deenvelhecimento, com visão multidisciplinar, que além de realizar um adequado diagnós-tico e tratamento, possa também conscientizar essa parcela crescente da população avalorizar a saúde bucal como parte integrante da saúde geral.

ABSTRACTThis research had as objective to evaluate, between the aged individuals dentated,

the functional conditions of the remaining dental elements in accordance with thecriteria praised for the Organization World-wide of Health (OMS) and adopted by theHealth department, verifying the dental and periodontal conditions. A survey of theconditions of oral health in 100 using patients of the Programa de Saúde da Família(PSF) of Tabatinga in Camaragibe was carried through, with age band from the half age(from the 45 years) or more being still questioned for sistemics occurrences, dentistryoccurrences and use of protesis. The gotten data had been written down in clinicalspecific filling cards. Based in the employed methodology and analysis statistics of thesame ones evidenced that the average tooth number for individuals was low and theperiodontal illness was present in the majority of the evaluated patients, being degreethe most found 2 and 3. The periodontal illness was raised among the patients withhypertension and carie of root was directly related to the index of gengival contraction.It is necessary the creation of specific health programs for the aged one with vision tomultidiscipline, that besides carrying through adequate diagnosis and treatment, canconcious this increasing parcel of the population to value the oral health as integrantpart of the general health.

Avaliação dos elementos dentários naturais de indivíduosem processo de envelhecimento

Evaluation of the natural dental elements of individuals in aging process

* Aluna do Mestrado de Odontologia com áreade concentração em Clínica Integrada daUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE).

** Residente em Saúde da Família do InstitutoMaterno-Infantil de Pernambuco (IMIP).

*** A luna do curso de Especialização emPeriodontia da Associação Brasileira deOdontologia de Pernambuco (ABO-PE).

**** Professora Adjunta Doutora do Departamentode Prótese e Cirurgia Buco-Maxilo-Facial daUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Palavras-chave: Idosos. Dentes remanescentes. Cárie. Doença periodontal. Doenças sistêmicas.Key words: Aged, remaining teeth. Caries. Periodontal illness. Sistemic illnesses.

Pimentel de Lima, Kátia et al.Avaliação dos elementos dentários naturais de indivíduos em processo de envelhecimento


INTRODUÇÃOO Brasil já não é um país de jovens.

Em 1900, os idosos representavam 3,2%da população geral, hoje representam 11milhões de pessoas e a previsão é de que,em 2025, possam atingir até 32 milhões depessoas, o que representará 13,8% da po-pulação geral com 60 anos ou mais. Será osexto país do mundo em número de idosos(TERRA, 2001).

A Organização Mundial de Saúde(OMS) utiliza a seguinte definição e divi-são de acordo com a idade: 45/60 anos(meia idade), quando aparecem os primei-ros sinais de envelhecimento; 60/70 anos(senescência gradual) caracterizada, ge-ralmente, pelo aparecimento de processosmórbidos; 70/90 anos (senilidadeconclamada ou velhice) situa-se o velhoou ancião; acima de 90 anos, grande velhoou longevo (Oliveira et al., 2002).

A terceira idade é um grupo heterogê-neo devido às diferenças em experiênciasde vida acumulada por cada indivíduo.Encontram-se idosos que variam muitoquanto ao nível econômico, estado de saú-de, nível cultural, como também no nívelde motivação quanto à manutenção desaúde oral (Dunkerson, 2000).

Com o avançar da idade, a composiçãocorporal modifica-se, perde água e massamuscular e a gordura corporal aumenta, oque modifica o metabolismo. Há um au-mento das incidências das doenças crôni-co-degenerativas e do uso de medicamen-tos que geram repercussões físicas epsicossociais, havendo ainda uma quedano nível de higiene bucal, muitas vezespor limitações cognitivas e de movimento(Becker et al., 2002; Mello e Padilha,2000), além de severas limitações associ-adas a condições como artrite, infartos eenfermidade de Parkinson que impedem autilização do fio dental (Calatrava, 1996/1997), tornando o idoso um indivíduo dealto risco para o desenvolvimento de do-enças bucais. Na cavidade oral do idoso,encontram-se modificações nos tecidosmoles e duros, como: perda de 20 a 30% docomponente acinar das glândulas saliva-res (afetando a textura superficial damucosa oral pela diminuição da lubrifica-

ção dos tecidos); a língua torna-se lisa,plana e com atrofia das papilas; os dentespodem apresentar descoloração ou pig-mentações em função de agentespigmentantes (ex. tabaco, alimentos), podehaver perda de substâncias causada pelaatrição, abrasão do colo dos dentes, au-mento do índice de cáries radiculares, re-lacionado geralmente à exposição dasraízes por problemas periodontais,xerostomia e/ou dieta cariogênica (Barbo-sa e Barbosa, 2002). Storch e Bellagamba(1982) acrescentam sensação anormal nogosto, osteoporose pós-menopáusica ex-cessiva, reabsorção óssea, cicatrização len-ta, infecções micóticas mais frequentes,dores vagas.

Mudanças tais como recessão gengival,atrição dentária e redução na altura doosso nas pessoas de idade resultam maisde doenças e fatores do ambiente bucal doque do envelhecimento fisiológico(Carranza, 1997).

A cárie dentária e a doença periodontalconstituem os dois principais problemasde saúde pública no âmbito da saúde bucal(Cromack, 2002). A caracterização de umproblema de saúde pública está vinculadaa diversos parâmetros, tais como:morbidade, prevalência e incidência, obti-das através de informações epidemioló-gicas. Em se tratando de cárie dentária edoença periodontal, os estudos epidemi-ológicos têm mostrado grande evolução,devido ao estabelecimento de critériosuniformes de classificação e nomenclatu-ra, bem como pelo aparecimento de índi-ces específicos para o estudo dessas doen-ças (Menezes et al., 2001).

O primeiro passo na prevenção decáries radiculares é a prevenção do desen-volvimento da doença periodontal, a fimde evitar retrações gengivais e tambémincluir higiene bucal, orientação da dieta,utilização de fluoretos, terapia comantimicrobianos, aplicação de adesivosdentais. (Stefani et al., 2000).

Embora as ações promocionais de saú-de sejam mais enfatizadas no serviço pú-blico, os resultados obtidos em relação àredução de cáries e perdas dentárias sãomais satisfatórios na clínica privada, pro-

vavelmente em função de os pacientesreceberem maior atenção individual, pos-suírem melhor nível socioeconômico ecultural, assimilarem melhor osensinamentos transmitidos e dispensaremmaior atenção à sua higiene bucal (Mirandaet al., 2000).

O papel da odontologia em relação aosidosos é o de promover a saúde bucal,impedindo assim, repercussões negativassobre o estado psicológico e sobre a saúdegeral de cada indivíduo. Com base nestesfatos, torna-se importante o conhecimentodas necessidades e expectativas dos ido-sos em relação aos serviços odontológicosprestados, bem como a capacidade dessesindivíduos para avaliarem o seu estado desaúde bucal (Saliba et al., 1999).

SILVA e Fernandes (2001) enfatiza-ram a necessidade de desenvolver açõespreventivas e educativas para a popula-ção. É de importância fundamental que asautoridades governamentais implantemnos serviços públicos programaseducativos, para que a maior parte dapopulação tenha acesso, no futuro, a me-lhores condições bucais (Garcia et al.,1998).

O presente trabalho tem por finalidadeavaliar, entre os indivíduos idosos denta-dos em processo de envelhecimento, ascondições funcionais dos elementosdentários remanescentes de acordo com oscritérios preconizados pela OMS eadotados pelo Ministério da Saúde paraque haja o desenvolvimento de programasodontológicos mais específicos para opaciente idoso.

MATERIAL E MÉTODOSO universo foi constituído por indiví-

duos de meia idade (a partir dos 45 anos)ou mais que frequentavam o Programa deSaúde da Família (PSF) no distrito deTabatinga em Camaragibe. A amostrapopulacional desse estudo foi 100 pacien-tes, que se mostraram receptivos para par-ticipar da pesquisa. Um termo de consen-timento livre e esclarecido foi elaborado efornecido a todos os participantes da pes-quisa.

As entrevistas e os exames clínicos



foram realizados nos centros de saúde deTabatinga Centro, Tabatinga I e II, porapenas uma das pesquisadoras. As outrasduas auxiliavam e anotavam os dados ob-servados pela avaliadora. Os dados obti-dos foram anotados em fichas clínicasespecificamente elaboradas para o traba-lho, contendo questões a respeito da saúdefísica geral e bucal. Os exames bucaisforam realizados utilizando luz natural,espelhos bucais (odontoscópios) e sondaperiodontal (Who), onde foram respeita-das todas as normas de biossegurança pre-conizadas pelo Ministério da Saúde noque diz respeito à utilização individual dosinstrumentais, sua esterilização como tam-bém proteção individual.

Foram analisados os seguintes itenspara os elementos dentários em relação àdoença cárie:

0 – Coroa hígida/raiz hígida (não háevidência de cárie ou de restauração);

1 – Coroa cariada/raiz cariada;2 – Coroa/raiz restaurada, mas cariada;3 – Coroa restaurada e sem cárie;4 – Dente perdido devido à cárie;5– Dente perdido por outra razão

(ortodônticas, periodontais, traumáticas oucongênita);

6 – Selante (se o dente possuísse selantee estivesse cariado, prevalecia o código 1);7– Raiz não exposta.

A condição periodontal foi avaliadacom a utilização de dois indicadores: oÍndice Periodontal Comunitário (CPI) e arecessão gengival. O CPI permite avaliar acondição periodontal quanto à higidez,sangramento, e presença de cálculo oubolsa. Para realizar o exame utilizou-sesonda específica, denominada sonda CPI(WHO), com esfera na ponta de 0,5mm eárea anelada em preto situada entre 3,5mme 5,5mm da ponta.

A boca foi dividida em sextantes defi-nidos pelos dentes: 18-14, 13-23, 24-28,38-34, 33-43 e 44-48. A presença de doisou mais dentes sem indicação de exodontiafoi pré-requisito ao exame do sextante.Foram os seguintes os dentes-índice paracada sextante: elementos 17, 16, 11, 26,27, 37, 36, 31, 46 e 47. Com relação aoexame, pelo menos seis pontos foram exa-minados em cada um dos 10 dentes-índi-ce, nas superfícies vestibular e lingual,

abrangendo as regiões mesial, média edistal.

Os códigos utilizados no CPI foram osseguintes: 0 – sextante hígido; 1 – sextantecom sangramento; 2 – cálculo; 3 – bolsa de4 a 5 mm; 4 – bolsa de 6 mm ou maior; X– sextante excluído.

O tempo de resposta à sondagem dagengiva inflamada é variado. A OMS nãodefine um período de tempo para observa-ção do sangramento à sondagem. A FSP-USP recomenda um tempo de observaçãoapós sondagem de 10 a 30 segundos, cri-tério utilizado na maioria dos índices comessa categoria de medida e recomendadotambém pelos pesquisadores que desen-volveram o CPI.

As recessões gengivais foram medi-das com a sonda Who, da gengiva margi-nal até a junção amelocementária. Os mes-mos sextantes e dentes-índice foram con-siderados, sob as mesmas condições e,então, classificados. As recessões foramentão classificadas em: recessão entre 0 e3mm, entre 4 e 5mm; entre 6 e 8mm; entre9 e 11mm; 12mm ou mais; X – sextanteexcluído.

RESULTADOS E DISCUSSÃOSegundo as informações dos pacientes

a razão da perda dentária mais frequentefoi a cárie, citada por 89,0% dos partici-pantes da pesquisa, seguida da doençaperiodontal com 31,0% e apenas 4,0%teve perda por outras razões que não sejama cárie ou doença periodontal (Tabela 1),estando de acordo com os achados deBecker et al. (2002) quando afirmam queas patologias bucais mais comuns na ter-ceira idade ainda são a cárie, em especial ade raiz, e a doença periodontal, com asinevitáveis perdas dentárias comoconsequência.

Na Tabela 2 apresentam-se as estatís-ticas do número de dentes presentes e dacondição das coroas e na Tabela 3, dacondição das raízes. Destas tabelas desta-ca-se que o valor médio de dentes presen-tes foi de apenas 11,20 dentes por pacien-tes, sendo 7,46 de coroas hígidas e, emsegundo lugar com 2,25 dentes as coroascariadas, e ainda destaca-se a média de

Tabela 1 - Distribuição dos pesquisados segundo a causa da perda dentária

Avaliação

Razão da perda Sim Não TOTAL

N % N % N %

Cárie 89 89,0 11 11,0 100 100,0

Doença periodontal 31 31,0 69 69,0 100 100,0

Outras razões 4 4,0 96 96,0 100 100,0

Tabela 2 - Estatísticas das variáveis: dentes presentes, coroas hígidas, coroascariadas, coroas restauradas sem cárie e coroas restauradas com cárie

Estatísticas (1)

Variável Mínimo Máximo Média Desvio padrão

· Dentes presentes 1 28 11,02 6,91

· Coroas hígidas 0 28 7,46 5,83

· Coroas cariadas 0 13 2,25 2,37

· Coroas restauradas sem cárie 0 12 1,04 2,18

· Coroas restauradas com cárie 0 4 0,27 0,67

(1) - Para um pesquisado não se dispõe destas informações.



5,57 raízes não expostas por paciente e4,85 raízes hígidas (Tabela 3) concordan-do com Miranda et al. (2000) que salien-tam ser necessário um serviço de assistên-cia odontológica voltado para pacientesidosos que forneça um atendimento dignoe de qualidade, pois de acordo com a OMSa partir de 45 anos aparecem os primeirossinais de envelhecimento (Oliveira et al.2002) e, segundo Terra (2001), o Brasilserá o sexto país do mundo em número deidosos em 2025.

Na avaliação da doença periodontal,observou-se um percentual elevado(53,3%) de sextantes que não puderam seravaliados devido à ausência ou númeroreduzido de dentes. Apesar desta variável,a doença periodontal apresentou nossextantes avaliados o grau 2 (presença decálculo) como o mais frequente (27,5%),seguido do grau 3 (bolsa de 4 a 5mm)representado por 9,3% dos pacientes (Ta-bela 4), confirmando os relatos de Mello ePadilha (2000) e de Menezes et al. (2001)que afirmam que uma das doenças maisprevalentes da cavidade bucal, é a doençaperiodontal e que deve ser dada grandeimportância ao controle da placabacteriana, pois o comportamento em saú-de é determinante primário da prevalênciae severidade das doenças.

Houve uma associação entre a presen-ça da recessão e a cárie de raiz de acordocom a Tabela 5. De acordo com Storch eBellagamba (1982) Carranza (1997) eBarbosa e Barbosa (2002) existem váriasmanifestações orais no envelhecimentocomo: os dentes tornam-se frágeis e fratu-ram com facilidade; também há perdas pordegenerescência das estruturas perio-dontais; aparecem cáries de raiz; atriçãopelo bruxismo; as gengivas também enve-lhecem, a capa queratinizada é fina ou estáausente; as gengivas ferem-se com facili-dade e observa-se enfermidade gengival; amucosa oral perde a elasticidade e apre-senta-se seca e atrófica, com hiper-queratose. Desta forma, a profissãoodontológica tem a responsabilidade e osconhecimentos para dar melhor atendi-mento aos idosos, com uma compreensãoadequada das mudanças do envelhecimen-

to e um conhecimento melhor das enfer-midades.

Não se verificou uma associação esta-tística entre a hipertensão e a doençaperiodontal, o mesmo não ocorrendo comos pacientes diabéticos, embora o númerode diabéticos tenha sido reduzido na amos-tra (Tabelas 6 e 7).

Sendo a terceira idade um grupo hete-rogêneo, variando sobre os aspectos eco-nômico, estado de saúde, cultural, motiva-ção quanto à manutenção de saúde oral(Dunkerson, 2000), deve-se entender quea prevenção e a educação são os caminhos

para o controle eficaz dos problemas queafetam esse setor da população, havendonecessidade de criação de programas emsaúde pública (Calatrava, 1996/1997;Garcia et al.,1998; Saliba et al.,1999;Stefani et al., 2000; Miranda et al., 2000;Silva e Fernandes, 2001).

Os serviços odontológicos públicospossuem extrema limitação de atendimen-to a essa parcela da população, limitam-sea práticas mutiladoras. No que tange aações programáticas de saúde bucal volta-das para a terceira idade, estas são pratica-mente inexistentes no Brasil e embora as

Tabela 3 - Estatísticas das variáveis: raízes hígidas, raízes cariadas, raízes restauradassem cárie e raízes restauradas com cárie

Estatísticas (1)

Variável Mínimo Máximo Média Desvio padrão

· Raízes hígidas 0 16 4,85 4,14

· Raízes cariadas 0 7 0,51 1,04

· Raízes restauradas sem cárie 0 5 0,07 0,52

· Raízes restauradas com cárie 0 1 0,02 0,14

· Raízes não expostas 0 25 5,57 6,61

(1)- Para um pesquisado não se dispõe destas informações.

Tabela 6 – Avaliação da doença periodontal segundo o diabetes

Doença periodontal

Diabetes Sim Não TOTAL Valor de P

N % N % N %

Sim 9 60,0 6 40,0 15 100,0 P = 0,0849

Não 29 36,3 51 63,7 80 100,0

Grupo total (1) 38 40,0 57 60,0 95 100,0

(1)– Para cinco pesquisados não se dispõe desta informação

Tabela 7 - Avaliação da doença periodontal segundo a hipertensão

Doença periodontal

Hipertensão Sim Não TOTAL Valor de P

N % N % N %

Sim 27 41,5 38 58,5 65 100,0 P = 0,6523

Não 11 36,7 19 63,3 30 100,0

Grupo total (1) 38 40,0 57 60,0 95 100,0

(1) - Para cinco pesquisados não se dispõe desta informação.



Tabela 4 - Distribuição dos pesquisados segundo os sextantes (doença periodontal-CPI)

Tabela 5 - Avaliação da recessão gengival segundo a cárie de raiz

Recessão gengival

Cárie de raiz Sim Não TOTAL Valor de P

N % N % N %

Sim 19 70,4 8 29,6 27 100,0 P = 0,3330

Não 40 59,7 27 40,3 67 100,0

Grupo total (1) 59 62,8 35 37,2 94 100,0

(1) – Para seis pesquisados não se dispõe desta informação


ações promocionais de saúde sejam maisenfatizadas no serviço público, os resulta-dos obtidos em relação à redução de cáriee perdas dentárias são mais satisfatórios naclínica privada, provavelmente em função

de os pacientes receberem maior atençãoindividual, possuírem melhor nívelsocioeconômico e cultural, assimilaremmelhor os ensinamentos transmitidos edispensarem maior atenção à sua higiene

bucal (Miranda et al., 2000). Como resul-tado da melhora na qualidade de vida, dasofisticação técnica e da acessibilidadeeconômica do tratamento, um númeromaior de idosos passará a frequentar osconsultórios dentários e o mais gratifican-te será ver que estes idosos não procurarãoapenas por próteses parciais removíveis,totais ou mesmo por implantes, mas simpela prevenção (Brondani, 2002). Surgeum “novo idoso”, com suas condiçõesfísicas, sociais e psíquicas bastante parti-culares, que demandará por uma maior emais diversificada atenção por parte dasprofissões da área da saúde (Cromack,2002).



CONCLUSÃOOs resultados dessa pesquisa permi-

tem concluir que há necessidade da cria-ção de programas de saúde voltados paraos indivíduos em processo de envelheci-mento com visão multidisciplinar, que alémde realizarem um adequado diagnóstico etratamento, possam conscientizar essa par-cela crescente da população a valorizar asaúde bucal, que está diretamente relacio-nada à qualidade de vida, como parte inte-grante da saúde geral.

Os profissionais devem seconscientizar que o tratamento de proble-mas em pacientes idosos não depende dodesenvolvimento de novas técnicas, masdo conhecimento de aspectos biológicos esociais relativos ao envelhecimento. Ad-ministrar a perda de autoestima do idoso etodo o aspecto emocional do tratamento éuma grande razão para esse novo tipo deprofissional, o odontogerontólogo. Paraisso, o cirurgião-dentista deve estar sem-pre em diálogo com os outros profissio-nais da saúde, procurando fazer um diag-nóstico completo e levando em conta to-das as particularidades e deficiências dasaúde do idoso. Dessa forma, há necessi-dade de educar as gerações futuras paraque cheguem aos 60 anos de idade commaior saúde bucodental.

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Palavras-chave: Epidemiologia. Cárie. CPO-D.Key words: Epidemiology. Caries. DMFT.

Análise da incidência de cárie dental em escolares de6-12 anos do município de Capão Alto (SC) noperíodo de 1997-2001. Um estudo longitudinal

RESUMOCapão Alto, município localizado no Planalto Serrano de Santa Catarina, obteve sua

emancipação política no ano de 1996, bem como a institucionalização dos serviçosodontológicos. FURTADO (1997) realizou um censo de todos os escolares de 6 a 12 anosmatriculados nas 19 escolas do município, com objetivo de conhecer a experiência decárie (CPO-D), fluorose e má oclusão e a necessidade de tratamento em um pequenomunicípio brasileiro e eminentemente rural.

Após quatro anos realizou-se este estudo objetivando conhecer a incidência de cáriedental no período de 1997-2001 e determinar a influência dos serviços odontológicosapós quatros anos de sua implantação, e identificar as necessidades de tratamento na basede estudo.

Os resultados revelam um incremento de 81, 93% no índice CPO-D (dentes cariados,perdidos ou obturados) no período, que passou de 2,53 (IC 95% 2,23-2,83) em 1997 para4,6 (IC 95% 4,19-5,02) em 2001 e a institucionalização dos serviços públicosodontológicos não interrompeu e nem diminuiu o risco da doença.

ABSTRACTThe municipal district where this research was accomplished obtained its political

emancipation in 1996, as well as the establishment of dental care services. FURTADO(1997) accomplished a census of all the students among 6 to 12 years old in 19 schoolsof this municipal district, with the objective of knowing the decay experience (CPO-D),fluorosis and bad-occlusion and the need of treatment in a small and rural Brazilianmunicipal district. After four years, this study was accomplished in order to know theincidence of dental decay from 1997 to 2001 and to determine the influence of dental careafter 4 years of its implantation and to identify the need of treatment in the study base.

The results reveal an increase from 81 to 93% in the index CPO-D in the period, thatpassed from 2,53 (IC 95% 2,23 - 2,83) in 1997 to 4,6 (IC 95% 4,19 - 5,02) in 2001 andthat the establishment of the public dental care services have not interrupted or reducedthe risk of this disease.

Analysis of the incidence of dental caries in 6-12 pertaining to school years of the city ofCapão Alto (SC) in the period of 1997-2001. A longitudinal study

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facialdos Maxilares. Especialista em Odontologiaem Saúde Coletiva. Mestre em Saúde Pública.

** Especialista em Ortopedia Funcional dosMaxilares.

*** Cirurgiã-dentista.**** Cirurgião-dentista.

Álvaro Furtado *Gisela Crippa Furtado**Pricilla Waldrich*** Rafael Sebold****

Furtado, Álvaro et al. Análise da incidência de cárie dental em escolares de 6-12 anos do município de Capão Alto (SC)no período de 1997-2001. Um estudo longitudinal


INTRODUÇÃOA epidemiologia, ciência básica na

área das ciências da saúde, que segundoAlmeida E Rouquayrol (1990), tem o in-tuito de melhor entender a situação desaúde de uma população, foi utilizada em1997 no município de Capão Alto (SC)com o objetivo de conhecer a prevalênciae severidade da cárie dental, fluorose, máoclusão e necessidade de tratamentoodontológico em escolares de 6 a 12 anosde um pequeno município brasileiro, emi-nentemente rural e recentemente emanci-pado politicamente (Furtado, 1997).

Portanto, o conhecimento que se tinhaaté esta época a respeito do comportamen-to das principais doenças bucais nos pe-quenos municípios brasileiros, principal-mente por terem grande parte da sua popu-lação residindo na área rural era pratica-mente inexistente. Por ser a cárie dental amais prevalente das doenças bucais, osresultados relativos a sua prevalência, se-veridade e a necessidade de tratamentoodontológico no estudo citado anterior-mente, foram comparados com outros doisestudos em pequenos municípios com ca-racterísticas semelhantes a Capão Alto,realizados por Suárez (1997) em São Joãodo Sul/SC, Onofri (1997) em Treviso/SC,devendo-se ressaltar que a metodologiafoi comum aos três estudos. Os índices doCPO-D foram 2,60 para Capão Alto; 1,91para São João do Sul e 1,84 para Treviso,e a proporção de dentes cariados foi de7,53% para Capão Alto; 62,1% São Joãodo Sul e 63,6% em Treviso. Em todos osmunicípios a principal necessidade foi detratamento simples, principalmente res-taurador.

Por ser Capão Alto o município queapresentou a maior prevalência e severi-dade de cárie dental e por ter sidoinstitucionalizado o serviço públicoodontológico no mesmo período do estu-do, realizou-se um novo estudo, quatroanos depois, com o objetivo de conhecer aincidência da cárie dental e a influência doserviço odontológico no CPO-D da basede estudo.

MATERIAL E MÉTODOTratou-se de um estudo longitudinal

de associação entre o índice CPO-D e ainstitucionalização dos serviços públicosodontológicos. Examinou-se um total de242 escolares que participaram do primei-ro estudo no ano de 1997. A metodologiadesta pesquisa seguiu os critérios da O.M.S.para o exame clínico conforme relatadopor Furtado et al. (1999). As condiçõespara os exames foram padronizadas peloexaminador, assim todos foram realizadossob luz natural, utilizando-se somente es-pelho clínico plano esterilizado, espátulade madeira descartável e gaze. Utilizou-seo índice CPO-D para conhecer a incidên-cia de cárie no período (1997-2001), atra-vés dos critérios de diagnóstico preconi-zados pela O.M.S. (1997) e também paraconhecer as necessidades de tratamento.Com o objetivo de assegurar a uniformi-dade de interpretação dos critérios de di-agnósticos para as diversas condições aserem verificadas, foi realizada a calibraçãodo examinador. Esta calibração consti-tuiu-se de exame duplo de 20 criançaspreviamente selecionadas por apresenta-rem situações de diagnóstico diferente emrelação à patologia estudada, com interva-

los de cinco dias entre o primeiro e osegundo exame. A concordância do diag-nóstico foi avaliada através do teste Kappaaplicado a cada dente. O menor Kappaencontrado para as condições estudadasfoi de 0,74 indicando uma boa concordân-cia. Não se fez necessário um estudo pilo-to, pois a metodologia já havia sido testadae demonstrada viável no estudo anterior.

RESULTADOSO presente estudo comparou a

prevalência e a severidade da cárie dentalem dois momentos, 1997 e 2001.

Dos 264 escolares examinados no pri-meiro estudo em 1997, 242 foram locali-zados e reexaminados, proporcionandouma taxa de resposta de 92,4%. Este estu-do observou que existia uma paridade en-tre o sexo masculino (50,02%) e o femini-no (48,8%) em 1997, que se manteve comuma porcentagem de (49,6%) para o mas-culino e (50,4%) para o feminino em 2001.

A severidade da doença avaliada peloCPO-D médio foi de 2,53 (IC 95% 2,23 –2,83) em 1997 e 4,60 (IC 95% 4,19-5,02)em 2001, o que revela um aumento naincidência da cárie dental na base de estu-do de 2,07 dentes atacados por cárie, o querepresenta um incremento de 81,93% noíndice no período de quatro anos ou 20,48%ao ano.

O CPO-D levantado em 1997 mostra-va uma distribuição de frequência entre omínimo de zero e o máximo de quinze. Em2001, o extremo inferior continuou sendozero, porém o extremo superior alterou-separa dezenove. Cabe ressaltar que em 1997,24,9% da população era livre de cárie, ouseja, CPO-D igual a zero, passando em2001 para 6,6%.

Este estudo também verificou as mu-danças ocorridas nos componentes doCPO-D que podem ser observados na Ta-bela 1.

Quanto às necessidades de tratamentona base de estudo, verificou-se uma dimi-nuição de 86,9% em 1997, para 68,2% em2001, o que já se esperava devido ao inícioda assistência odontológica pública nomunicípio. A partir da análise estratificadadas necessidades de tratamento, nota-se

TABELA 1 - Componentes CPO-D (médias e percentagens) na população 6-12

anos. Capão Alto-SC, 1997 e2001.

MÉDIA PERCENTAGEM

DENTES 1997 2001 1997 2001

Cariados 1,9 2,029 75,3 44,07

Perdidos 0,1 0,314 3,9 6,82

Obturados 0,5 2,293 20,8 49,8

CPO-D 2,5 4,603 100,0



que diminuíram as necessidades do tipoexodontia e endodontia, porém a necessi-dade de tratamento restaurador de uma oumais superfícies demonstrou um aumentoconsiderável como pode ser observado noGráfico 1.

DISCUSSÃOA prática odontológica foi discutida

nacionalmente na VIII Conferência Naci-onal de Saúde e I Conferência Nacional deSaúde Bucal (1986), os resultados destadiscussão reafirmaram o diagnóstico for-mulado em 1980 (VII Conferência Nacio-nal de Saúde), onde a odontologia brasi-leira foi considerada uma práticahegemônica, ineficiente e ineficaz. Neste

estudo verificou-se que o exercício destaprática odontológica dita hegemônica, estápresente em Capão Alto. Pois observandoas mudanças ocorridas nos componentesdo CPO-D, estes, revelam a ineficiênciados serviços odontológicos institucio-nalizados e demonstram que estes foramincapazes de impedir a instalação da doen-ça cárie. Mesmo tendo ocorrido uma dimi-nuição na proporção de dentes cariados de75,3% para 44,07% do CPO-D, a média dedentes cariados continuou praticamente amesma 1,9 (IC 95% 1,67-2,24) em 1997 e2,03 (IC 95% 1,75-2,31) em 2001. O com-ponente perdido do CPO-D teve sua por-centagem aumentada de 3,9% em 1997,para 6,82% em 2001, o que representa um

aumento de 0,1 (IC 95% 0,02-0,1) em1997, para 0,31 (0,21-0,42) em 2001. Ocomponente obturado passou de 20,8%(0,5 com IC 95% 0,38-0,69) em 1997 para49,8% (2,29 com IC 95% 1,96-2,62) em2001. Estes resultados demonstram que osserviços odontológicos institucionalizadostêm sua prática centrada em modelos ul-trapassados, de cunho flexneriano, onde adoença é vista apenas na sua manifestaçãoclínica mais evidente – a cavitação – e otratamento curativo baseado no binômiorestauração-exodontia.

No gráfico 2 pode-se comparar a curvaassimétrica e anormal da doença cárie em1997, com a curva também anormal eassimétrica da cárie na mesma base deestudo em 2001; este tipo de curva é co-mum para a cárie e demonstra que umpequeno número de pessoas concentra umagrande quantidade de doença.

Massaler (1974) constatou que a cárieé uma doença que tem uma incidência emtrês faixas etárias específicas. Primeira-mente, destrói os dentes temporários e osprimeiros molares permanentes, na idadede quatro a oito anos. O segundo pico deação seria entre onze e dezoito anos quan-do ataca a dentição permanente, e o tercei-ro pico de ação seria entre os cinquenta ecinco e sessenta e cinco anos, onde elacaracteriza-se por atingir áreas radiculares,comprometidas por bolsas e recessãogengival. Este autor também destaca queexistem períodos de exacerbação da doen-ça, que são intercalados com períodos deestagnação ou de diminuição do ritmo deprogressão da doença. Carlos E Gittelsohn(1965) relataram que a suscetibilidade dacárie aumenta de maneira agressiva após aerupção do dente, atingindo um máximoquatro anos após esta.

O aumento da experiência de cárie(CPO) é comum com o aumento da idade.O que pode ser esperado é uma variaçãosignificativa na representação de cada com-ponente, que se caracteriza por um eleva-do número de dentes cariados e perdidos(em países em desenvolvimento como oBrasil) e de dentes obturados nos paísesindustrializados com elevada acessibili-dade ao tratamento odontológico (Pinto,

GRÁFICO 1 - Distribuição dos tipos de necessidadede tratamento,de acordo com o ano.

GRÁFICO 2 - Distribuição de valores de CPO-D na base de estudoCapão, em 1997 e 2001.



1992).Ao confrontarmos a situação de Capão

Alto com as afirmações acima, verifica-seque a base de estudo, está praticamente naidade do segundo pico de ação da doença.E a análise dos componentes do CPO-Ddemonstra uma grande proporção de den-tes cariados, em conjunto com uma grandeproporção de dentes obturados, o que con-fere ao perfil epidemiológico da doençaum “MIX” de país em desenvolvimento(elevado número de dentes cariados) compaís industrializado (elevado número dedentes obturados revelando uma grandeacessibilidade aos serviços). Estadicotomia demonstra que apenas o acessoaos serviços é incapaz de controlar a pro-gressão do índice CPO-D.

Quanto às necessidades de tratamentoa partir da análise estratificada, a diminui-ção de exodontias pode ser explicada pelosimples fato de que grande parte desta foirealizada, com percentual residual perma-necendo por problemas de acesso imedia-to ou necessidade de tratamento não per-cebida ou adiada.

Por outro lado, a redução expressivanas exodontias revela que estes foram ex-traídos, pois não há tratamento especi-alizado no município, em proporção um acada cinco dentes recuperáveis comendodontia já tinha sido perdido.

A principal necessidade de tratamentoé a restauração, o que já foi observado emoutros trabalhos em municípios deste por-te (onofri, 1997; Suarez, 1997; Furtado etal, 1999 e Gomes, 1997).

O fato de a maior necessidade de trata-mento ser restaurador, e de praticamenteinexistir necessidade do tipo exodontia eendodontia pelas razões já descritas, de-monstra que o modelo de assistênciaodontológica não impede a instalação da

cárie dental, somente atrasa a sua progres-são, o que caracteriza este como uma me-dida paliativa, que só adia o resultadofinal, ou seja, a perda do elemento dental.

CONCLUSÕES1 – O aumento da incidência do CPO-

D no período compreendido entre 1997 a2001 mostrou uma doença fora de contro-le epidemiológico, embora a severidadeda mesma não seja alta.

2 – As atuais necessidades de trata-mento demonstram que este serviçoodontológico é só um paliativo à progres-são da doença.

3 – O acesso aos serviçosodontológicos não interrompeu o ciclo dadoença cárie, nem diminuiu o seu risco.

4 – O acesso ao serviço odontológicofoi um fator de proteção em relação àsnecessidades de tratamento, ao diminuir onúmero de dentes cariados presentes, poroutro lado, pode ser um fator de risco, poisa proporção de dentes restaurados foi sig-nificativamente maior no grupo que rece-beu atenção.

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dução à epidemiologia moderna. Rio deJaneiro: Abrasco, 1990. p. 5-11.

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6. Furtado, A. Prevalência de cárie dental,fluorose, má-oclusão, e necessidade detratamento em escolares de 6-12 anos doMunicípio de Capão Alto – SC[Monografia apresentada à AssociaçãoBrasileira de Odontologia Seccional San-ta Catarina para obtenção do Título deespecialista em Odontologia e Saúde Co-letiva]. Florianópolis, 1997.

7. Furtado, A. et al. Prevalência de doençasbucais e necessidade de tratamento emCapão Alto, Santa Catarina. Rev. ABONacional. vol. 07, n.4, p.226-230. Agosto/setembro, 1999.

8. Gomes, D. Estudo da prevalência da do-ença cárie – necessidade de tratamento –fluorose dental e má oclusão em escolaresde 12 anos do município de Biguaçu.[Monografia de Especialização em Odon-tologia e Saúde Coletiva]. Florianópolis:UFSC, 1997.

9. Massaler, Maury Tecnage cariology.Dent. Clin. N. Am., 13:405. 1969..Cariologia preventiva. Washington, D.C.,OPS/WHO, Sección de Odontologia. 63p.(Documento HP/DH/39), 1974.

10. Onofri, D. A. Estudo da prevalência dadoença cárie e da necessidade de trata-mento em escolares de 6-12 anos do muni-cípio de Treviso –SC [Monografia de Es-pecialização]. Florianópolis: UFSC, 1997.

11. Organização Mundial de Saúde. Levan-tamento epidemiológico em saúde bucal:manual de instruções. São Paulo: Santos,1991.

12. Pinto, V. G. Saúde Bucal: OdontologiaSocial e Preventiva. 3. ed. São Paulo,1992.

13. Suárez, C.S. Estudo da prevalência dadoença cárie e da necessidade de trata-mento em escolares de 6-12 anos do muni-cípio de São João do Sul – SC, [Monografiade Especialização]. Florianópolis: UFSC,1997.



* Aluna do Mestrado em Odontologia com área deconcentração em Clínica Integrada da UFPE.

** Professor Adjunto Doutor de Dentística da UFPE.

RESUMODentes desvitalizados escurecidos comprometem a estética do sorriso, fazendo com

que, cada vez mais, pessoas procurem o cirurgião-dentista para resolver tal problema.Dessa forma, vários agentes oxidantes vêm sendo utilizados para o clareamento de dentesdesvitalizados, como os peróxidos (carbamida e hidrogênio) e perborato. Suasconcentrações e combinações com outras substâncias determinam a técnica a serempregada e a velocidade do clareamento alcançado, o qual depende da cor inicial dodente. Sabendo-se que o clareamento interno é uma solução prática, conservadora e debaixo custo, esse trabalho tem como objetivo, através de uma revisão da literatura,esclarecer questionamentos a respeito da velocidade de clareamento, eficácia e segurançade tais substâncias.

SUMMARYDarkened Non-vital tooth compromises aesthetic of the smile, making a great

number of people go to the dentist in order to solve the problem. Therefore, manyoxidizing agents, such as Carbamide Peroxide, Hydrogen Peroxide, and SodiumPerborate, are being used. The concetration and combination of those agents with othersubstances determine the technique to be applied and the bleaching speed achieved,which depends on the previous color of the tooth. It is known that internal bleaching isa practical, conservative and non-expensive solution. The purpose of this study is to,based on literature review, clarify doubts related to bleaching speed, effectiveness andsafety of such substances.

Kátia Pimentel de Lima *Claudio Heliomar Vicente da Silva, **

Palavras-chave: Clareamento de Dente; Peróxidos; Reabsorção de Dente.Key-words: Tooth Bleaching; Peroxides; Tooth Resorption.

Non-vital bleaching tooth oxidizing agents: action speed, effectiveness and safety

Agentes oxidantes clareadores de dentes desvitalizados:velocidade de ação, eficácia e segurança

INTRODUÇÃOO escurecimento de dentes desvita-

lizados é razão de preocupação para paci-entes e cirurgiões-dentistas, podendo es-tar associado ao fenômeno resultante dadegradação do tecido pulpar (necrose);hemorragia pulpar pós-trauma; contami-nação da câmara pulpar; falhas cometidasdurante o tratamento endodôntico (acessocoronário, irrigação e/ou debridamento ina-dequados); materiais restauradores

(amálgama e/ou cimento de óxido de zin-co e eugenol em contato com as paredes dacâmara pulpar por longo tempo); cimentosobturadores e curativos de espera comiodofórmio (Assis e Albuquerque, 1999;Miranda et al., 2002; Carvalho et al., 2002;Loguercio et al., 2002; Vicente Silva et al.,2003).

Reverter o quadro de escurecimentode dentes tratados endodonticamente podeser uma tarefa aparentemente fácil com a

Pimentel de Lima, Kátia et al. Agentes oxidantes clareadores de dentes desvitalizados: velocidade de ação, eficácia e segurança


utilização de agentes oxidantes químicosaplicados no interior da câmara pulparcomo alternativa aos procedimentos res-tauradores. Entretanto, o seu sucesso estána dependência de um correto diagnósticoda causa da alteração de cor (Loguercio etal., 2002), bem como da técnica e agenteclareador empregados e do domínio pro-fissional sobre a mesma.

De acordo com Vieira et al. (2003),desde a antiguidade várias substâncias vêmsendo usadas para tal finalidade. No Egitoeram utilizados vinagre e abrasivos, en-quanto em Roma empregava-se um agenteexcêntrico, a urina, que se difundiu pelospaíses Europeus até o século XVIII. Pos-teriormente, outros materiais e técnicasforam empregados como o ácido oxálico,o cloro e a introdução da fonte de luz paraacelerar a reação clareadora. Atualmente,peróxidos (carbamida e hidrogênio) eperborato de sódio vêm sendo os materiaismais empregados. Suas concentrações ecombinações com outras substâncias vari-am de acordo com a técnica empregada(Netto, 2002).

O clareamento interno porta-se comouma solução prática, conservadora e debaixo custo. Contudo, a literatura traz al-guns questionamentos sobre velocidadede clareamento, eficácia e segurança. Estetrabalho aborda estes pontos através deuma revisão de literatura.

REVISÃO DA LITERATURAE DISCUSSÃO

O princípio do clareamento dental é ouso de substâncias que liberam oxigênioem altas concentrações que, colocadas nointerior da câmera pulpar, penetram noscanalículos dentinários manchados e neu-tralizam a alteração da cor (Goldstein,1980). O sucesso da técnica dependerá dopotencial desses agentes chegarem até afonte da descoloração e lá permanecerempor tempo suficiente para superar e remo-ver a mancha (Baratieri et al., 1993).

De acordo com Mcevoy (1989);Haywood e Heymann (1991); Baratieri etal. (1993); Tames et al. (1998), a porosidadee permeabilidade da dentina define a difu-são dos agentes oxidantes clareadores no

seu interior, para que esta possa ser acen-tuada Santos e Gomes (2003) sugerem umtratamento com ácido fosfórico a 37% -15" com posterior lavagem e secagem compelota de algodão antes da colocação doagente clareador no interior da câmarapulpar. O condicionamento ácidodesoblitera os canalículos dentinários epermite uma remoção da smear layer edesmineralização da dentina subjacenteaumentando a permeabilidade dentinária.Dahistrom et al. (1997), sugerem que alimpeza prévia da câmara pulpar seja rea-lizada com EDTA.

A velocidade do clareamento alcança-do varia conforme a cor inicial do dente,que é determinada pela causa doescurecimento, bem como pelo agenteclareador e técnica empregada.

Independentemente do agenteclareador empregado, seu armazenamentodeve ser sob refrigeração e protegido daluz (Goldstein et al.., 1980), uma vez quesão substâncias instáveis cujos produtosfinais de sua decomposição podem ser:água e molécula de oxigênio; ou apenasíons hidroxila; ou íons peridróxido e íonshidrogênio; ou água e íons oxigênio, sen-do esta a mais eficiente no clareamentodental, pois o íon oxigênio atua com maioreficácia nos pigmentos de dentina e esmal-te, promovendo uma oxidação e transfor-mando algumas substâncias escuras (com-postas de anéis de carbono complexos) emoutras claras com cadeias de ligações sim-ples (Vieira et al.., 2003).

O efeito do clareamento ocorre até quea cadeia alcance sua forma maissimplificada ou ponto de saturação (Tameset al., 1998), momento no qual o tratamen-to deve ser interrompido sob risco de ocor-rer quebra da cadeia e a desnaturação totalda matriz da estrutura dentária.

Dentre os agentes oxidantes emprega-dos no clareamento interno, o peróxido dehidrogênio 30-35% é considerado o maispotente oxidante por apresentar uma gran-de quantidade de oxigênio livre liberada(Goldstein et al.., 1980). Desta forma, seupotencial cáustico é discutido e seu empre-go de forma única ou em associação aoperborato de sódio é muitas vezes substi-

tuído pela associação do perborato de sódiocom água destilada (Texeira et al.., 2000).

O perborato de sódio é o peróxido dehidrogênio desidratado e dissocia-se emmetaborato de sódio, peróxido de hidrogê-nio e oxigênio (Vieira et al.., 2003). Por-tanto, mesmo empregando o perborato desódio, deve-se esperar pequena difusão doperóxido de hidrogênio (Texeira et al..,2000). Alguns autores citam seu uso mis-turado com o peróxido de hidrogênio 30-35%, que, por conter quase o dobro daquantidade de oxigênio, potencializa a açãoclareadora (Vieira et al., 2003; Netto, 2002;Erhardt et al., 2003). Para Ho e Goerig(1989) a associação do perborato de sódiocom peróxido de hidrogênio 30% eviden-cia melhor resultado que a mistura daquelecom água. Entretanto, Rotstein et al. (1991)em estudo in vitro demonstrou que operborato de sódio associado com águadestilada é tão efetivo quanto associadocom peróxido de hidrogênio, sendo maisrecomendado seu uso com água por suamaior segurança e baixa concentração deperóxido de hidrogênio liberada (Erhardtet al., 2003).

Outro agente clareador com indicaçãono clareamento interno é peróxido decarbamida (peridrol-ureia, peróxido deureia ou carbamida-ureia) que se decom-põem em ureia - a qual origina amônia edióxido de carbono - e peróxido de hidro-gênio – o qual se dissocia em água eoxigênio livre. O principal benefício dautilização deste material está na baixa con-centração de peróxido de hidrogênio libe-rada, assim como na presença de ureia(Erhardt et al., 2003). O menor teor deperóxido de hidrogênio pode ser o respon-sável por uma diminuição da velocidadede clareamento, porém, em compensação,proporciona uma maior segurança ao ele-mento dental e as estruturas de suporte. Jáa presença de ureia eleva o pH do meioevitando a citotoxidade. Santos e Gomes(2003), evidenciaram que não existem di-ferenças estatisticamente significantes nosresultados obtidos com perborato de sódioe água comparados ao uso do peróxido decarbamida 16-37%. Para Rotstein et al.(1991); Santos e Gomes (2003), o efeito



final é o mesmo, o que diferencia as técni-cas é a velocidade com o qual este éalcançado, o que implica em maior oumenor número de sessões para troca doagente clareador.

Até o ano de 1959, a maioria dastécnicas de clareamento interno emprega-va o peróxido de hidrogênio 30-35% comativação através do calor ou luz. A técnicade clareamento interno foi descrita em1850 (onde uma bolinha de algodãosaturada com peróxido de hidrogênio a30% era colocada na câmara pulpar emantida entre duas sessões clínicas) e temsido aplicada até os dias atuais com algu-mas modificações em seus procedimentose materiais (Texeira et al., 2000).

Atualmente o efeito clareador pode serpotencializado pelo uso da energia lumi-nosa ou pelo calor. Porém quando forusado calor para aquecimento do agenteclareador e consequente maior liberaçãode oxigênio em menor tempo, este deveser aplicado de forma controlada e nuncacom instrumento ao rubro, pois pode levara reabsorção. Quando o aquecimento forcontrolado com temperatura entre 50 a60ºC é aconselhável a utilização deperborato de sódio com peróxido de hidro-gênio ou com água destilada (Navarro eMondelli, 2002). Apesar dos relatos lite-rários de emprego da técnicatermocatalítica, esta não faz parte da nossaprática clínica pela possibilidade de agres-são ao tecido periodontal.

Uma outra modificação na técnica declareamento interno é a utilização doperóxido de carbamida 10% ou 16% deno-minada de clareamento simultâneo exter-no/interno, consistindo na aplicação doagente tanto na parte externa quanto naparte interna do dente de maneira simultâ-nea, ou seja, a câmara pulpar não é vedada,tendo como vantagem um curto período detempo para obtenção do efeito, porém amanutenção da câmara pulpar aberta podecomprometer o selamento biológico pro-movido inicialmente pelo tratamentoendodôntico e pelo tampão cervical, alémde dificultar a higienização pelo paciente,retendo constantemente resíduos alimen-tares (Erhardt et al., 2003; Santos e Go-

mes, 2003).Carvalho et al. (2002) avaliaram o

grau de clareamento dental obtido pelaativação dos agentes clareadores pelo ca-lor (instrumento aquecido) e pelo laser,comparando aos padrões de cor da escalaVITA e ao espectrofotômetro. Os espéci-mes foram divididos em dois grupos expe-rimentais, sendo que no primeiro foi feitaassociação de peróxido de hidrogênio a30% e perborato de sódio com utilizaçãode instrumento aquecido e o procedimentofoi repetido por 4 vezes e os agentesclareadores foram selados na câmara pulpare mantidos por sete dias. No segundogrupo foi utilizado o peróxido de hidrogê-nio 30% e perborato de sódio ativados porlaser de Er:YAG em quatro ciclos de qua-tro segundos e depois os agentes foramselados na câmara pulpar por sete dias.Nos resultados observaram que pelaespectrofotometria não apresentaram di-ferenças estatísticas significantes na com-paração dos agentes clareadores pela ati-vação através do calor e do laser; nãohouve diferença significante na cor imedi-atamente após o clareamento, nos temposde 15 e 30 dias para os dois grupos; atécnica de clareamento interno utilizandoperóxido de hidrogênio a 30% associadoao perborato de sódio mostrou-se efetiva,independente do recurso utilizado paraativação dos agentes.

De acordo com Bevilacqua et al. (1998)a tendência atual é substituir o peróxido dehidrogênio a 35% por um agente menoscáustico como o peróxido de carbamida a35% que corresponderia ao peróxido dehidrogênio a 11% e para acelerar o proces-so pode ser associado o clareamento casei-ro. Em seus experimentos, associaram téc-nicas de clareamento externo imediato comperóxido de hidrogênio a 35% (sendo uti-lizado por três vezes na mesma sessão),clareamento interno com peróxido decarbamida a 35% (inserido na câmarapulpar e trocado diariamente por duas se-manas) e clareamento caseiro supervisio-nado com peróxido de carbamida a 10%(realizado concomitantemente com oclareamento interno, num período de oitohoras diárias durante duas semanas), ten-

do um resultado satisfatório. Sendo assim,concluíram que, em alguns casos, pode-seassociar diferentes técnicas de clareamentodental devolvendo ao paciente um sorrisoagradável.

O clareamento interno proporcionaexcelente resultado estético, sendo seu piorefeito colateral a reabsorção cervicalradicular externa (Assis e Albuquerque,1999; Loguercio et al., 2002; Netto, 2002).Podendo ainda ocorrer, diminuição da re-sistência à fratura e recidiva do tratamento(NETO, 2002).

Assis e Albuquerque (1999) enfatizamque para diminuir esse risco, medidaspreventivas devem ser tomadas, como:uso de tampão na região cervicalintracoronal; utilização de um agenteclareador menos cáustico (perborato desódio) ou o uso do perborato e água oxige-nada cremosa 20 volumes sem ação docalor; como também pasta de hidróxido decálcio como curativo de demora após oclareamento. Para esses autores, dentre astécnicas existentes de clareamento, a quemenos oferece esse risco é o clareamentointerno associada ao tampão cervical, e foia utilizada em seus estudos. Os resultadosforam alcançados após quatro semanas detratamento, com trocas semanais e conclu-íram que um ótimo resultado estético pôdeser observado com uma técnica de baixocusto e relativamente simples. De Deus(1992) ainda acrescenta que o canalradicular deve estar hermeticamente obtu-rado; a coroa dental relativamente intacta;toda dentina escurecida amolecida remo-vida; e as restaurações, quando responsá-veis pelo escurecimento da coroa, devemser substituídas.

Loguercio et al. (2002) procuraram,por meio de avaliação clínica e radiográficaobservacional retrospectiva, detectar a pre-sença de reabsorção radicular externa uti-lizando perborato de sódio com peróxidode hidrogênio associando a técnicatermocatalítica (instrumento aquecido so-bre algodão umedecido com peróxido dehidrogênio 35% na superfície vestibular)e técnica intracoronária (peróxido de hi-drogênio 35% associada ao perborato desódio), esta realizada uma semana após a



primeira e repetida até, no máximo, cincovezes. Ao exame clínico e radiográfico decontrole não foi possível detectar nenhumdente com reabsorção cervical externa.

Para Navarro e Mondelli (2002) Inde-pendentemente da técnica utilizada, comou sem utilização de calor, seria aconse-lhável aplicação de substâncias que apre-sentem pH básico ao invés da aplicaçãoisolada do peróxido de hidrogênio, queapresenta pH bastante ácido (em torno de1,9). A pasta de perborato de sódio +peróxido de hidrogênio apresenta pH ini-cial em torno de 7, chegando a 9,8 depoisde 24hs e quando se aplica a pasta deperborato de sódio + água destilada o pHinicial é 9,4 chegando a 10 depois de 24hs.Dessa forma, com a utilização de qualquerdessas duas pastas há diminuição na pos-sibilidade de reabsorção cervical externa emanutenção da microdureza e integridadedos tecidos dentais.

Para Dahlstrom et al. (1997) a geraçãode radicais hidroxil, espécie químico tóxi-co, pode ser um mecanismo subjacente àdestruição do tecido periodontal ereabsorção radicular depois do clareamentointracoronal. Sendo assim, em investiga-ção científica, buscaram avaliar se essesradicais são gerados durante o clareamentointerno utilizando a técnica termocataliticacom peróxido de hidrogênio 30% em den-tes tratados endodonticamente. A presen-ça dos radicais foi detectada em váriosdentes, havendo uma associaçãosignificante entre sua produção e a presen-ça de descoloração dental causada porcomponentes do sangue, sendo que a mai-or produção ocorreu em dentes, nos quaiso EDTA tinha sido usado para limpar acâmara pulpar antes do clareamento. Con-cluíram que radicais hidroxil são geradosdurante o clareamento termocatalítico dedentes com raízes preenchidas.

O pH intracoronário baixo, associadoà difusão de peróxido de hidrogênio entreos túbulos dentinários em direção às fibrasdo ligamento periodontal, pode iniciar umareação inflamatória e resultar em um qua-dro de reabsorção cervical (Heller et al.,1992; Fuss et al., 1989). Heller et al. (1992)relataram casos de reabsorção em dentes

tratados com o uso do peróxido de hidro-gênio + perborato de sódio em um períodode três meses pós-tratamento. Esses acha-dos podem confirmar a difusão do peróxidode hidrogênio através dos túbulosdentinários até o periodonto, resultandoem perda óssea e radicular.

Rotstein et al. (1992) avaliando a efi-ciência de diferentes materiais deselamento mecânico do canal radicular,não observaram diferenças na penetraçãode peróxido de hidrogênio entre a utiliza-ção de IRM, pasta de óxido de zinco,resina composta e ionômero de vidro. Po-rém, verificou-se que a espessura destacamada protetora em relação à altura dajunção cemento-esmalte é mais crítica naprevenção da penetração do peróxido dehidrogênio do que o tipo de material utili-zado. Logo, a espessura recomendada é deaproximadamente 2mm, ao nível da jun-ção cemento-esmalte (Rotstein et al., 1992;Smith et al., 1992). No entanto, paraWarren (1990) esse procedimentominimiza a penetração do agente clareador,mas não existem evidências de que impe-diria a reabsorção cervical externa.

Vários estudos comprovaram a corre-lação entre reabsorção cervical externa e operóxido de hidrogênio e, de acordo comTexeira et al. (2000), deve-se evitar o usodesse agente químico, que é extremamen-te cáustico, e lançar mão do perborato desódio associado à água destilada; bemcomo também da técnica termocatalítica eaguardar um período entre a obturação doscanais e o clareamento.

CONCLUSÃOO peróxido de hidrogênio é um agente

químico extremamente cáustico e váriosestudos comprovaram sua correlação coma reabsorção cervical externa. Dessa for-ma, deve-se evitar seu uso e lançar mão deoutras substâncias como o perborato desódio que, embora em sua dissociaçãoapresente uma certa difusão do peróxidode hidrogênio, pode ser considerado oagente oxidante de eleição para oclareamento de dentes desvitalizados. Podeser utilizado na sua forma pura, com águadestilada, ou associado ao peróxido de

hidrogênio 30-35%, que, por sua vez,potencializa a ação clareadora (por conteruma maior quantidade de oxigênio), noentanto compromete a segurança do pro-cesso, aumentando o risco de reabsorçãocervical. Outro agente químico bastanterecomendado é o peróxido de carbamida,que possui vantagens como: baixa con-centração de peróxido de hidrogênio libe-rada, proporcionando maior segurança aoelemento dental e as estruturas de suporte;além da presença de ureia que eleva o pHdo meio, evitando a citotoxidade.

Para executarem-se as técnicas declareamento com total segurança, além daseleção do agente clareador ideal, algunspré-requisitos devem ser observados como:remover toda dentina escurecida ouamolecida; a coroa dental relativamenteintacta; substituição de restaurações defi-cientes; o canal radicular hermeticamenteobturado.

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RESUMOObjetivo - Este trabalho teve como objetivo quantificar os efeitos do método de

aprendizado baseado em problemas (ABP) no nível de aprendizado de alunos degraduação em Odontologia.

Material e Método - Informações relacionadas ao desempenho do aluno durante eapós a formação acadêmica foram obtidas de estudos realizados em faculdades deOdontologia que implantaram o aprendizado baseado em problemas nos anos noventa.Além disso, dados adicionais sobre os métodos de ensino das faculdades avaliadas e acomparação entre o método tradicional de ensino e o ABP foram analisados. Quandoexistentes, dados estatísticos foram também descritos. Resultados - Os resultados de trêsestudos demonstraram que os alunos educados pelos métodos tradicionais e ABP tiveramdesempenhos similares nos testes educacionais realizados. Dois estudos indicaram asuperioridade do método de ABP sobre o tradicional em um teste de capacitaçãoprofissional (NBDE I). Um estudo demonstrou a importância da opinião do aluno parao melhoramento contínuo do curso de ABP. O último estudo evidenciou que a forma deensino à distância pode trazer vantagens ao processo de ABP. Conclusões - Pode-seconcluir que o aprendizado baseado em problemas quando aplicado conjuntamente aocurrículo tradicional de ensino pode ser considerado um sensato método educacionalpara estudantes de Odontologia. Além disso, um modelo curricular híbrido (ABP etradicional) com um componente de ensino à distância, pode constituir uma base sólidapara a elaboração de um currículo de Odontologia mais eficiente.

ABSTRACTObjective - This study had the objective of quantifying the effects of the problem

based learning (PBL) method on the level of knowledge of undergraduation dentalstudents. Material and method - Information related to the student performance duringand after the academic period were obtained from seven studies performed in six dentalfaculties that implemented the problem based learning method in the 90´s. Furthermore,additional data about the teaching methods of the assessed dental schools and thecomparison of the traditional method and the PBL were analyzed. When available,statistical data were described. Results - The results of three studies demonstrated thatstudents educated with the PBL and traditional methods had similar performance in theeducational tests. Two studies indicated better results with the PBL method in aprofessional habilitation test (NBDE I). One study showed the importance of thestudent´s opinion in the improvement of PBL method. The last study explained that thedistance learning method may bring advantages to the PBL process. Conclusions - It

Aprendizado baseado em problemas aplicado àOdontologia - Análise de modelos

Problem based learning applied to Dentistry – Analysis of models

* Doutorando em Periodontia

Palavras-chave: Aprendizado baseado em problemas. Metodologia de ensino. Odontologia.Key words: Problem based leaning. Learning methodology. Dentistry.

Clóvis Mariano Faggion Júnior*

Faggion Júnior, Clóvis Mariano. Aprendizado Baseado em Problemas. Aplicado à Odontologia - Análise de Modelos


IntroduçãoA forma de ensino mais conhecida e

aceita em Odontologia é a baseada emaulas expositivas, tendo o professor comocentro de referência no processo de apren-dizado do aluno. Tradicionalmente, estemétodo é considerado o modelo padrão namaioria das faculdades. Entretanto, aulasexpositivas podem gerar alguns proble-mas, como o aprendizado passivo e a faltade análise crítica das informações recebi-das3. Atualmente, metodologias de ensinocentradas no aluno vêm ganhando espaçonos cursos de graduação de áreas médicascomo uma provável resposta a estas difi-culdades. Além disso, a necessidade deformar profissionais que sejam ativos noprocesso de aprendizagem, com uma men-talidade favorável ao aprendizado contí-nuo, pode estar influenciando este proces-so de mudança 15. Uma destas metodologiasé o aprendizado baseado em problemas(ABP), ou em inglês problem basedlearning (PBL), que é uma forma de edu-cação na qual os estudantes ditam o ritmode aprendizado e o professor torna-se oguia e facilitador do processo 4. Na áreamédica, esta ferramenta de educação foiimplantada pela primeira vez, no ano de1969, no curso de graduação de Medicinada Universidade de Macmaster, Canadá 6.Nas décadas seguintes, várias outras fa-culdades médicas adotaram o ABP emsuas grades curriculares.

De forma semelhante, este conceitofoi também adotado pelas faculdades deOdontologia, sendo o processo de ensinoiniciado e difundido a partir do início daúltima década. Escolas de Odontologiacomo Adelaide na Austrália, Harvard nosEstados Unidos da América e Malmö naSuécia vêm aplicando esta metodologiacom alunos de graduação há mais de dezanos.

Entretanto, ainda não foi demonstradode forma quantitativa, as vantagens destemétodo sobre o método tradicional de en-sino. A análise dos resultados dos progra-mas de ABP de faculdades pioneiras nametodologia pode fornecer informaçõesessenciais para a criação de um modelocurricular mais eficiente, bem como me-lhorar os programas de ABP implantadosrecentemente.

Portanto, este trabalho tem como obje-tivo, analisar os efeitos da implantação dométodo de aprendizado baseado em pro-blemas no curso de graduação de algumasfaculdades de Odontologia que remodela-ram seus currículos ainda nos anos noven-ta. Estas informações poderão ser impor-tantes para a implantação ou melhoramen-to de novos modelos curriculares de Odon-tologia.

MATERIAIS E MÉTODOSInformações foram obtidas a partir de

estudos realizados em faculdades de Odon-tologia que introduziram o aprendizadobaseado em problemas em seus currículoshá pelo menos mais de sete anos. Alémdisso, dados atualizados foram acessadosvia Internet, através das homepages dasfaculdades aonde as pesquisas foram rea-lizadas. Houve preocupação em selecio-nar faculdades com certa experiência naaplicação do método de ABP, devido àmaior possibilidade de se obter dados lon-gitudinais que pudessem quantificar o efei-to longitudinal do método na formaçãoeducacional do aluno.

Os métodos de aprendizado baseadoem problemas das seguintes faculdades deOdontologia foram analisados: Manchestere Liverpool – Inglaterra, Adelaide – Aus-trália, Harvard e Califórnia do Sul (UCS)– Estados Unidos da América e Malmö –Suécia.

O trabalho limitou-se a analisar e apre-sentar os resultados de forma individuali-zada, devido à grande heterogeneidadeentre os estudos e a variedade de objetivospropostos. Quando presentes, os dadosreferentes à análise estatística dos estudosforam descritos. Ao lado, o quadro 1sumariza os tipos de análise realizados emcada estudo.

RESULTADOSAs seis faculdades analisadas possuí-

am um modelo híbrido (tradicional e ABP)no período em que as pesquisas foramrealizadas. Entretanto, as informações so-bre a intensidade do método de ABP noscurrículos não são claras. Os resultadossão descritos abaixo.

1. Faculdade de Odontologia deLiverpool, Inglaterra

A faculdade de Odontologia deLiverpool iniciou seus trabalhos de ensinono meio do século dezenove e manteve umcurrículo tradicional até o ano de 1997,quando introduziu o aprendizado baseadoem problemas no seu curso de graduação10. O curso de Odontologia possui cincoanos de duração, com o método de ABP seestendendo nos três primeiros anos docurso. O aprendizado baseado em proble-mas é apresentado na forma de módulos(11 anuais, nos três anos de aplicação).Cada módulo apresenta um caso clínicorelevante que propicia aos alunos chega-rem aos objetivos de aprendizagem pro-postos pelo currículo 19.

Um estudo transversal realizado nestafaculdade investigou o grau dememorização de informações entre estu-dantes que frequentaram os cursos tradici-onais e de ABP nos anos de 1997 a 2000 10.Quatro grupos de alunos foram testadosno segundo ano do currículo de gradua-

can be concluded that the problem based learning method when applied together withthe traditional learning system is a reasonable education method for dental students.Furthermore, a hybrid (traditional and PBL) curriculum model with also a distancelearning feature may constitute a solid basis for the construction of an efficientcurriculum.



ção. 102 alunos que receberam educaçãotradicional nos anos de 1997 e 1998 e, 109alunos que receberam educação baseadaem problemas em 1999 e 2000, foramavaliados.

Os estudantes responderam de formavoluntária e anônima a um questionáriocom 40 sentenças relacionadas a matériasbásicas do currículo de Odontologia (ana-tomia, bioquímica, fisiologia e biologiaoral). Os alunos puderam responder àssentenças de três formas: indicar uma res-posta definitiva à questão, arriscar ou,finalmente, deixar a questão sem resposta.Os resultados do questionário foram ava-liados por um esquema de avaliação denotas negativo e positivo. No primeiro, anota é deduzida pelas respostas negativase no segundo, as respostas incorretas sãoignoradas.

A forma de avaliação positiva mos-trou um maior escore médio para alunoseducados pelo método ABP e esta diferen-ça foi considerada estatisticamentesignificante (P=0.001). Entretanto, quan-do os escores foram analisados pelo méto-do negativo, não houve diferença signifi-cativa entre os escores médios dos quatrogrupos

2. Faculdade de Odontologia deManchester, Inglaterra

O método de aprendizado baseado emproblemas foi introduzido na graduação

em Odontologia da Universidade deManchester em 1994 9. Entre 1994 e 2000,o método de ABP fez parte do currículonos dois anos iniciais de um total de cincoanos de curso. Atualmente o método deABP estende-se também no terceiro anodo curso 20. Estudantes trabalham em gru-pos de 10-15 sob a supervisão de um tutorque orienta a discussão de um diferenteproblema por semana. Adicionalmente, osestudantes recebem um total máximo dequatro aulas expositivas por semana 9. Oprocesso de aprendizado na faculdade deOdontologia de Manchester consiste naapresentação de casos clínicos aos alunosna sessão inicial. Aos mesmos é dado umtempo hábil (alguns dias) para a identifi-cação de suas agendas de estudo e procurade informações, utilizando-se diferentesfontes. Posteriormente, os grupos de alu-nos dividem as informações coletadas ediscutem possíveis soluções para o pro-blema. Este ciclo pode ser repetido até aobtenção dos objetivos de aprendizagem 9.

Um estudo realizado nesta universida-de avaliou as modificações do método deABP realizadas após a sua introdução noano de 1994 9. Segundo os autores, estasalterações tinham o intuito de melhorar osníveis de informação e interação dos alu-nos novatos que recebiam o método pelaprimeira vez e eram baseadas na opiniãodos alunos dos cursos anteriores. Por exem-plo, em 1998, na fase de recrutamento de

novos alunos, antigos alunos de ABPmostravam suas experiências com o méto-do e, adicionalmente, atuavam numa típi-ca aula de ABP para que os novos estudan-tes pudessem entender o processo e deci-dir melhor sobre uma eventual candidatu-ra à entrada no curso. Da mesma forma, ostaff da faculdade elaborou entrevistas paraos alunos no estágio de admissão do curso,com a intenção de analisar se o perfil docandidato se enquadraria na filosofia dométodo de ABP. A partir de 1999, umfolheto informativo do método de ABPcomeçou a ser apresentado aos novos alu-nos de graduação. O folheto enaltecia asquestões consideradas problemáticas pe-los alunos das edições anteriores do cursode ABP.

Os alunos recebiam o folheto assimque eram aceitos no curso, no mínimoquatro semanas antes do início do anoletivo. Desta forma, os alunos poderiamestudar previamente o funcionamento eobjetivos do curso e, portanto, preparar-semelhor. Outra mudança visando o melho-ramento do curso de ABP foi a assistênciadireta dos alunos veteranos aos alunosnovatos. Veteranos que não falharam emnenhum exame durante o curso foram con-vidados a esclarecer aos alunos iniciantesos seus próprios métodos de trabalho nométodo de ABP. O treinamento dos tuto-res responsáveis pelos alunos foi tambémincorporado ao curso de aprendizado ba-seado em problemas através de cursosintensivos. A importância do suportetutorial foi demonstrada aos tutores atra-vés de aulas expositivas. Tutores faziamreuniões individuais com seus alunos, duasvezes no primeiro e uma vez no segundosemestre para identificar possíveis proble-mas que interferissem no aprendizado dosmesmos.

No ano de 2000, um módulo de comu-nicação foi introduzido no currículo com oobjetivo de aumentar a consciência dosestudantes a respeito das aptidões neces-sárias para o inter-relacionamento pesso-al. Este módulo de seis horas era focado naatividade do grupo e sugeria aos alunosque refletissem sobre suas forças e possí-veis fraquezas no relacionamento huma-

Quadro 1 - Distribuição dos estudos realizados nas diferentes faculdades deOdontologia. A coluna da direita indica o tipo de análise feita nos estudos (ABP=aprendizado baseado em problemas).

Estudo Faculdade Tipo de análise

Last et al. 2001

Hoad-Reddick e Theaker

2003

Greenwood et al. 1999

Susarla et al. 2003

Susarla et al. 2004

Shuler e Ficham 1998

Mattheos e Attstrom 2002

Liverpool

Manchester

Adelaide

Harvard

Harvard

UCS

Malmö

Grau de memorização do aluno

Melhoramento do método de ABP

Desempenho do aluno (análise subjetiva)

Desempenho do aluno (análise objetiva)

Desempenho do aluno (produção em pesquisa)

Desempenho do aluno (análise objetiva) Método

alternativo de ABP



no.

3. Faculdade de Odontologia deAdelaide, Austrália

A Universidade de Adelaide foi umadas primeiras instituições no mundo a im-plantar o aprendizado baseado em proble-mas no currículo de graduação em Odon-tologia, em 1993 7. O currículo permiteque os alunos tenham contato clínico já noprimeiro ano de curso e desde o primeirodia, os estudantes recebem casosodontológicos reais que usam a aborda-gem do aprendizado baseado em proble-mas 18.

Um estudo transversal utilizando umquestionário foi realizado a fim de se ana-lisar os resultados do novo currículo nodesempenho dos alunos 7. Graduados doano de 1997 com seis meses na práticaodontológica e seus empregadores res-ponderam a uma série de questões deriva-das de uma lista de objetivos para o currí-culo de escolas odontológicas, formula-das pelo conselho britânico de Odontolo-gia (GDC). Graduados em Odontologia seauto-avaliaram e empregadores avaliaramo desempenho de seus profissionais comuma escala de cinco pontos (muito ruim=1,ruim=2, médio=3, bom=4, muito bom=5ou sem julgamento=9). Os questionáriosforam respondidos de forma anônima edevolvidos em envelopes lacrados. Paraassociar empregadores e empregados, umacombinação de códigos foi utilizada nosenvelopes.

Questões foram classificadas em trêsáreas (conhecimento, habilidades e atitu-des).

Análise qui-quadrado foi utilizada paradeterminar se os participantes eram repre-sentativos de toda a classe e teste t-pareadofoi aplicado para acessar diferençassignificantes no senso de avaliação dedesempenho entre graduados e emprega-dores. O nível de significância foi pré-estabelecido (P=0.01). A maior parte dosgraduados respondeu ao questionário (31de um total de 39), enquanto que 28 em-pregadores responderam, ainda que nemtodos de forma completa. Análise qui-square demonstrou nenhuma diferença

significativa entre homens, mulheres e alu-nos que não responderam ao questionário.Mais de 80% dos empregadores classifi-caram o desempenho de seus profissionaiscomo boa e muito boa em 12 dos 17objetivos propostos. Nos objetivos restan-tes, 69% dos empregadores relataram osmesmos conceitos. Geralmente houve con-cordância de opiniões entre empregadorese graduados. Na área de conhecimento eatitude, a opinião dos empregadores emrelação ao desempenho dos graduados tevemaior conceito que a auto-avaliação dosseus empregados. Em relação à habilidadedos graduados, empregadores deram umescore um pouco inferior à auto-avaliaçãodos graduados.

4. Faculdade de Odontologia deHarvard, Estados Unidos da América

Assim como a Universidade deAdelaide, Harvard foi uma das primeirasescolas de ensino em Odontologia a apli-car o método de ABP em seu currículo.Após um período de ensino tradicionalentre os anos de 1980 e 1987, a faculdadepromoveu mudanças para um currículohíbrido de ABP, ou seja, com treinamentodidático e sessões de resoluções de proble-mas em grupos nas fases pré-clínica eclínica 16.

A partir de 1993, o tempo de duraçãodo curso de graduação em Odontologiapassou de cinco para quatro anos e, em1998, o currículo de aprendizado baseadoem problemas estendeu-se também para oterceiro ano do curso de graduação. EmHarvard, alunos de graduação em Odonto-logia compartilham os dois primeiros anosde curso com alunos do curso de medicina8.

Um estudo retrospectivo comparou odesempenho dos alunos de graduação edu-cados por diferentes tipos de currículo16.Dados de graduandos dos anos de 1980-1991 (currículo tradicional, apenas comaulas expositivas), 1992-1998 (currículoABP de dois anos) e 1998-2003 (currículoABP de três anos) foram comparados. Ainfluência de variáveis como duração doprograma de graduação (4 ou 5 anos) egrau de exposição de ABP dentro do cur-

rículo (2 ou 3 anos) no desempenho dosalunos no exame nacional de Odontologia(NBDE parte I, do inglês National BoardDental Exam) foi analisada através deregressão linear. A significância das vari-áveis foi pré-determinada (P<0.05). Osresultados do NBDE parte I foram influ-enciados diretamente pela implementaçãodo ABP, enquanto a duração do programanão teve correlação com o teste NBDEparte I. Adicionalmente, a porcentagem degraduandos que frequentaram cursos depós-graduação foi correlacionada com asduas variáveis dependentes. Como resul-tados, o escore médio no teste NBDE parteI para alunos formados pelo currículo ABPde três anos e curso com o modelo tradici-onal de currículo foi de 93,38 (mediana93,55) e 91,02 (mediana 90,9), respectiva-mente. Quanto à porcentagem de alunosque frequentaram cursos de pós-gradua-ção, uma média de 94,16 % (mediana93,5%) dos alunos do currículo ABP detrês anos frequentaram algum curso depós-graduação após o término do curso degraduação em Odontologia. Média superi-or ao curso de ABP de dois anos (82,55%,mediana 81,3%). Em relação ao curso tra-dicional, não houve dados sobre a porcen-tagem de alunos que frequentaram cursosde pós-graduação.

Outro estudo retrospectivo analisou oefeito da implantação do ABP no currícu-lo de graduação em Odontologia nas ativi-dades de pesquisa extracurriculares17. Doisgrupos foram estudados: o ABP, formadopor alunos que frequentaram o curso deaprendizado baseado em problemas nostrês primeiros anos do curso de graduação;e o grupo não ABP, que recebeu educaçãocom o método ABP apenas nos dois pri-meiros anos de curso, ou seja, apenas nocurrículo médico. Uma lista de alunos dasclasses de 1992 a 2002 foi obtida atravésda administração da universidade. Basea-do nos registros oficiais, uma busca deIADR/AADR abstracts do Journal of Den-tal Research foi realizada para determinaro número de abstracts publicados pelosestudantes matriculados. Durante os anospré-clínicos, a porcentagem média de alu-nos que publicaram abstracts foi de 18,6%



e 58,7% nos grupos não-ABP e ABP,respectivamente. Nos anos clínicos a situ-ação se inverteu, com uma média de 81,4%e 41,3% nos grupos não-ABP e ABP,respectivamente.

5. Faculdade de Odontologia daCalifórnia do Sul (USC), Estados Unidosda América

O método de aprendizado baseado emproblemas foi incorporado ao currículo degraduação de Odontologia no ano de 19955. Antes da implantação do método ABP,alunos nos dois primeiros anos do cursonão tinham experiência clínica com paci-entes. Com a reformulação do currículo,iniciou-se um processo de interação entreos alunos e o ambiente clínico. No primei-ro ano do curso, alunos iniciam procedi-mentos práticos através de anamneses eexames clínicos e, inclusive, tratamentosconservadores em seus parceiros de curso21.

Os efeitos do método de ABP no cur-rículo de Odontologia foram analisadosatravés de um estudo comparando o de-sempenho de alunos educados pelos méto-dos ABP e tradicional no teste NBDEparte I 14. Os escores médios de 12 estu-dantes ABP e 130 estudantes do métodotradicional foram analisados. Adicional-mente, os escores foram comparados àmédia nacional do teste NBDE parte I. Ahomogeneidade de ambos os grupos emrelação ao nível educacional no começodo curso foi avaliada através dos valoresdo teste de admissão dental (do inglêsDental Admission Test - DAT) e média denotas do segundo grau (do inglês GradePoint Average - GPA). O nível educacio-nal foi similar em ambos os grupos, ABPe tradicional, respectivamente (GPA= 3.02/3.19 e DAT=17.5/18). Alunos educadospelo método ABP tiveram desempenhosuperior em disciplinas básicas como ci-ências anatômicas, bioquímica, patologiae anatomia dental, com um escore médiogeral de 86.50 e 80.31 (P=0.001) para osalunos dos métodos ABP e tradicional,respectivamente. Em relação ao escoremédio nacional, alunos ABP da escola deOdontologia da USC tiveram média dois

pontos superior à média nacional (86.50 e84.5 P=0.001, respectivamente).

6. Faculdade de Odontologia da Uni-versidade de Malmö, Suécia

O currículo do curso de Odontologiada Universidade de Malmö tem como ob-jetivos principais a visão holística do tra-tamento de pacientes, o auto-aprendizadodo aluno, a promoção de saúde oral e otrabalho em grupo 11.

O método de aprendizado baseado emproblemas foi introduzido em 1990 13,sendo portanto uma das primeiras faculda-des de Odontologia do mundo a reestruturaro currículo com esta metodologia. Estamesma universidade introduziu tambémem seu currículo uma forma inovadora deABP baseado à distância. Docentes dodepartamento de periodontia da faculdadede Odontologia publicaram um relatóriode dois anos sobre a implementação destenovo curso de graduação 12. O curso àdistância baseia-se em um ambiente virtu-al que utiliza um CD-ROM como basepara o armazenamento do material didáti-co e consequente transmissão dos dados.Segundo os autores do projeto, o CD-ROM é justificado pela dificuldade dosalunos acessarem conexões rápidas deInternet (dado de 2002). Isso gera demorano processo de download de materiaisdidáticos e consequente dificuldade nacondução do curso. Com a intenção desuperar este problema técnico, todos osvídeos e imagens do CD-ROM foram or-ganizados usando endereços HTML (doinglês Hyper Text Markup Language oulinguagem de marcação de hipertexto). Ométodo utiliza um servidor de internetcomo intermediário entre o tutor e os alu-nos. O tutor responde à solicitação dosalunos indicando um documento HTMLlocalizado no servidor. Este documentocontém um hyperlink às relevantes ima-gens e filmes localizados no CD-ROM. Oestudante pode então acessar os documen-tos através do drive de CD-ROM de seucomputador.

Em relação à forma de apresentação,este modelo de ABP foi considerado híbri-do, pois tanto como discussões em sala de

aula como discussões online (chats) foramutilizadas.

Os autores argumentam que as discus-sões online podem ser benéficas quando ametodologia de ABP enfatiza e prioriza ahabilidade do (a) estudante refletir e me-lhor estruturar a sua comunicação. Entre-tanto, quando um brainstorming é a prio-ridade, demandando respostas rápidas eespontâneas dos estudantes, sessões emsala de aula podem ser mais efetivas. Osautores sugerem neste estudo que o mode-lo híbrido de apresentação do método ABP;i.e., com discussão online e em sala deaula, parece ser a abordagem mais benéfi-ca e segura para o aprendizado do aluno.

DISCUSSÃOApenas os estudos realizados nas fa-

culdades de Odontologia de Harvard e daCalifórnia do Sul forneceram dados quepudessem ser diretamente comparados.Nos dois casos, os escores de alunos ABPno exame nacional de Odontologia norte-americano (NBDE I) foram acima da mé-dia nacional. Este exame é constituído dequatro provas que envolvem matérias bá-sicas da Odontologia1. Os resultados rela-tados aqui são comparáveis a um estudoque avalia o desempenho de estudantesABP e não-ABP no exame americano paraa obtenção da licença médica2. Tambémneste último estudo, os estudantes de me-dicina ABP tiveram resultados superioresaos estudantes não-ABP.

Na pesquisa que analisou o impacto dométodo de ABP na vida profissional dodentista7, a maioria dos empregadores in-dicou, no mínimo, um bom desempenhopara seus profissionais e a avaliação geralteve uma forte concordância entre empre-gados e empregadores. É importante sali-entar que as características anônimas dasrespostas e o uso de códigos para associa-ção empregado-empregador, podem terminimizado o risco de resposta induzidasàs questões.

Em um estudo que comparou o grau dememorização de informações recebidas10,alunos ABP e não-ABP demonstraram,através de um esquema de avaliação denotas negativo, níveis análogos de



memorização. Segundo os autores, estemétodo de avaliação pode fornecer resul-tados mais confiáveis, devido à diminui-ção da possibilidade do aluno adivinhar asrespostas.

Em relação à capacidade do métodoABP de influenciar a produtividade doaluno em pesquisa, os dois métodos pare-cem provocar efeitos semelhantes. Em umestudo retrospectivo com dez anos de con-trole 17, a diferença da porcentagem totalentre alunos ABP e não-ABP que publica-ram artigos científicos durante o curso degraduação não foi estatisticamentesignificante (P=0.30). Interessantemente,os alunos ABP produziram pesquisa deforma mais intensa nos anos pré-clínicos,diferentemente dos estudantes ABP, quepesquisaram mais no último ano do curso.Os autores suportam a idéia de que aintrodução do método de ABP criou inte-resses de pesquisa mais cedo nos estudan-tes, devido, provavelmente, à comunica-ção efetiva em grupo, que estimulou atroca de idéias e também à flexibilidadecurricular, que permitiu mais tempo paraos estudantes contribuírem na área cientí-fica.

No estudo que analisou a validade daopinião dos alunos para o aperfeiçoamen-to das versões posteriores do curso deABP 9, as informações prévias sobre ométodo enviadas aos alunos calouros fo-ram algumas das novidades implantadas.Os autores sugerem que com informaçõesantecipadas, a adaptação do aluno ao novosistema possa ocorrer de forma mais rápi-da. Outra inovação nas versões posterio-res do curso foi a troca de informaçõesentre os antigos e novos alunos do métodoABP. Segundo os mesmos autores, a expe-riência de ABP dos alunos veteranos pas-sada aos alunos calouros pode facilitardesempenho do aluno no curso.

Um dos estudos analisou uma formaalternativa de disseminação do métodoABP 12. Após dois anos de experiênciacom o método de aprendizado baseado emproblemas à distância, os autores conclu-íram que os alunos foram mais hábeis emrefletir e expor as suas idéias do que osalunos do curso normal de ABP. Adicio-

nalmente, os autores argumentam que istoocorre devido à própria característica tex-tual do modelo, que representa um meiomais estruturado de interação e demandaum cuidado maior para o aluno expressar-se.

A análise comparativa dos resultadosdos sete estudos foi dificultada pelo cará-ter híbrido (parte tradicional e parte ABP)dos currículos analisados que pode terprovocado vieses nos resultados. Currícu-los tradicionais deveriam ser comparadoscom formas integrais de ABP. Além disso,a diversidade dos estudos e as diferençasmetodológicas impediram a obtenção deresultados mais contundentes. Novos es-tudos com metodologia e objetivos seme-lhantes são necessários para a comprova-ção dos resultados obtidos.

CONCLUSÕESAlgumas evidências mostradas aqui,

ratificam a validade do ABP comometodologia de ensino para os alunos degraduação e, inclusive, demonstram a su-perioridade do método em relação à formatradicional em dois estudos 14,16 . Entretan-to, os resultados devem ser analisadoscom cautela devido à grandeheterogeneidade dos estudos em relação àmetodologia e objetivos.

Ainda podemos concluir que um mo-delo curricular que combine os dois méto-dos de ensino (ABP e tradicional) e queincorpore novas tecnologias na educação,como ensino à distância, possa ser umabase referencial para a formação de umeficiente currículo de graduação em Odon-tologia.

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RESUMODentre os objetivos mais importantes a serem alcançados na terapia endodôntica

estão a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. Estes procedimentostornam-se complicados quando se tratam de dentes com canais atresiados e ou curvos,aumentando os riscos de fratura, formação de degraus, desvios da trajetória original docanal radicular e perfurações.

Devido à rigidez e baixa flexibilidade dos instrumentos de aço inox, foram desenvol-vidos instrumentos de níquel-titânio com a finalidade de melhorar a qualidade damodelagem, manter a trajetória original do canal radicular e otimizar o tempo de preparocom menor stress para o operador.

Neste estudo in vitro foram utilizadas 32 raízes mesiovestibulares de molaressuperiores instrumentadas com a técnica crown-down, utilizando limas tipo K e Profileconicidade 04. Foi analisado através do método radiográfico o deslocamento apicalproduzido pelos instrumentos durante o preparo do canal radicular. As radiografiasforam digitalizadas e com o auxílio do software Corel PHOTO PAINT 11 (CorelCorporation) as imagens capturadas antes e após a instrumentação foram sobrepostaspara avaliar os possíveis desvios da trajetória original do canal radicular no terço apical.Não houve diferença entre a técnica manual e a rotatória quanto ao desvio apical atravésde avaliação radiográfica.

ABSTRACTCleaning and shaping root canal are, among other steps, the most important goals

in the endodontic therapy. These procedures become critical when small, tight canalsthat are severely curved are involved, increasing the risk of instruments fracture,formation of ledges, deviations of the original position and perforation

Due the rigidity of stainless steel instruments and their poor flexibility, nickel-titanium alloy instruments have been developed in order to improve the shaping and tokeep the original way of the root canal, optimizing the operatory session and minimizingthe operator‘s stress.

In this study in vitro 32 mesio bucal roots of maxillary molars were prepared usingthe crown-down technique with K-files and Profile 0.4. A radiographic method analyzedthe apical transportation caused by the instruments during the root canal preparation.The radiographs were digitized and the before and after instrumentation images were

Key Fabiano Souza Pereira*João Carlos Gabrielli BiffI**Gerson Hiroshi Yoshinari***Jorge Barbosa Gutierrez da Silva****

Análise radiográfica do desvio apical pós-instrumentaçãoutilizando instrumentos manuais de aço inox e rotatórios deníquel titânio

Radiographic analysis of apical transportation after root canal instrumentation using manualstainless steel files and rotatory nickel-titanium files

* Professor Substituto Disciplina de EndodontiaUniversidade Federal de Mato Grosso do Sul– UFMS.

** Professor Titular Disciplina de EndodontiaUniversidade Federal de Uberlândia – FO-UFU

*** Professor Adjunto Disciplina de Endodontiada UFMS

**** Mestrando em Ciências da Saúde UNB/UFG/UFMS.

Palavras-chave: Canal radicular. Instrumentação. Aço inoxidável. Níquel-titânio.Key words: Root canal. Instrumentation. Stainless steel. Nickel-titanium.

Pereira, Key Fabiano Souza et al. Análise radiográfica do desvio apical pós-instrumentação utilizandoinstrumentos manuais de aço inox e rotatórios de níquel titânio


INTRODUÇÃOUm dos objetivos mais importantes a

ser alcançado na terapia endodôntica é osatisfatório preparo químico mecânico dosistema de canais radiculares. Esta fase érealizada com auxilio de instrumentosendodônticos coadjuvados pelas soluçõesirrigadoras, que irão promover a limpezadas paredes do canal removendo matériaorgânica e inorgânica.

Em 1974, Schilder introduziu o termocleaning and shapping de limpeza e mo-delagem do canal radicular, ressaltandoque a fase da instrumentação não implicasomente na remoção do tecido pulpar,material necrótico, da dentina infectada eda smear layer, mas também no adequadopreparo de suas paredes internas, requisitoeste, necessário para as etapas do trata-mento posteriores ao preparo.

É nesta etapa que ocorrem as maioresdificuldades do tratamento endodôntico,podendo ocorrer erros e acidentes indese-jáveis em face da complexidade anatômicaexistente. Essa dificuldade se torna aindamaior quando se trata de canais atresiadose ou curvos preparados com instrumentosde aço inoxidável que são consideravel-mente rígidos, aumentando os riscos defratura do instrumento, formação de de-grau, transporte do forame e perfuração,muitas vezes ocasionando o insucesso daterapia endodôntica (Eldeeb & Boras,1985; Mullaney, 1979; Schilder, 1974).

Com o intuito de facilitar o preparo docanal radicular, têm surgido no mercadodiversos aparelhos automatizados, novasligas e desenhos dos instrumentos com afinalidade de propiciar um preparo maisregular, com menor desvio do trajeto ori-ginal do canal, e menos estresse para ooperador, com consequente redução dotempo clínico (Civjan et al. 1975; Walia et

raiz mésio vestibular. Esses dentes foramobtidos no banco de dentes da Universida-de Federal de Mato Grosso do Sul, osquais foram doados mediante termo delivre consentimento esclarecido ao paci-ente e armazenados em solução de formola 10%.

Após as abertura coronária, aodontometria foi realizada com o instru-mento tipo K #10 introduzido no canal, atéalcançar o forame apical. A partir daí, porvisão direta do ápice, recuou-se a limacerca de 1,5mm. As raízes foram radiogra-fadas e as imagens digitalizadas para de-terminação do ângulo de curvatura pelosoftware Corel Draw 11 (CorelCorporation), cujo ângulo variou entre 10o

e 30o. Na face vestibular da raiz, no terçocervical foram executadas três cavidadescom broca esférica 1012, as quais forampreenchidas com amálgama para orientara futura sobreposição das imagens.

Uma vez preparados, os dentes forammontados em blocos de resina (AerojetAM-100) retangulares padronizados paraserem utilizados em uma plataformaradiográfica.

Com a finalidade de obter imagensradiográficas na mesma posição antes eapós a instrumentação, uma plataforma foiconfeccionada a partir de um posicionadorradiográfico para dentes posteriores (ConeIndicator, Indusbello Ltda.). Para auxiliara tomada radiográfica na mesma posiçãofoi colada ao anel do posicionador umaconexão de canos (Tigre 5mm DN 50),que se ajustava no cilindro do aparelho deRaio X. (Dabi Atlante Spectro 70X, 50/60Hz, 0.95KVA) padronizando assim sem-pre a mesma posição. (Figura 1A)

De posse das angulações das raízes edo comprimento real de trabalho, os blo-cos foram divididos aleatoriamente em

overlaid employing Corel Photo Paint 11 software(Corel Corporation) to evaluatepossible changes of the original track of the root canal in the apical third. There was nodifference between the manual and the rotatory technique related to apical transportationin the radiographic evaluation.

al., 1988).Thompson & Dummer (1997) obser-

varam que a forma do canal radicular foimantida com a utilização de instrumentosrotatórios de níquel-titânio e ainda, a fasede instrumentação tornou-se bem mais rá-pida em relação à instrumentação manual.

Utilizando a técnica de moldagem comsilicona antes e após a instrumentaçãoChen & Messer em 2002 relataram que ainstrumentação rotatória com níquel-titânio, especialmente o sistema Lightspeedproduziu um canal melhor modelado ecom menor número de erros quando com-parada à instrumentação manual com li-mas de aço inox.

Embora ainda não totalmentesatisfatórias várias são as metodologiasutilizadas para avaliar as técnicas de pre-paro, bem como o desempenho dos instru-mentos nas paredes do canal radicularapós o preparo químico mecânico. As maisutilizadas são: cortes histológicos seria-dos (Walton, 1976), avaliação através deradiografias (Sheneider, 1971; Heck, 1997;Iqbal, 2004), moldagem dos canaisradiculares (Davies, 1972; O´Connell &Brayton, 1975; Lazarte, 1999; Chen &Messer, 2002), comparações da anatomiado canal radicular antes e após ainstrumentação endodôntica (Bramante etal., 1987; Zaia et al., 2000) e tomografiacomputadorizada (Peters et al., 2001), etc.

O objetivo deste estudo foi comparar odesvio apical pós-instrumentação utilizan-do limas manuais de aço inox e rotatóriasde níquel-titanio através de radiografiaperiapical.

MATERIAL E MÉTODOForam utilizados 32 dentes molares

superiores humanos, extraídos por diver-sos motivos, onde se aproveitou somente a



dois grupos com 16 espécimes. Os doGrupo I (Manual - 1M a 16M) foraminstrumentados com limas de aço inoxtipo K (Dentsply Maillefer) e os do GrupoII (Rotatório - 1R a 16R) com limas rota-tórias de níquel titânio Profile 04 (DentsplyMaillefer), seguindo a técnica Crown-Down (coroa-ápice) descrita a seguir.

Uma lima de aço inox # 10 tipo K foiintroduzida no comprimento real de traba-lho e a plataforma radiográfica foi acopladaao cilindro do aparelho de raio X. Utiliza-ram-se filmes radiográficos (Kodak E-Speed) com exposição de 0,6 segundos e oprocessamento foi feito pelo método tem-po/temperatura, com o tempo de revelaçãode 60 segundos a 26oC e 3 min de fixação.

Após o processamento da radiografia,a plataforma era retirada do cilindro deraios-X e o preparo iniciado.

Grupo I – o terço cervical foi prepara-do com limas # 15, 20, 25 tipo Hedstroemseguido das brocas de Gates-Glidden(dentsply maillefer) 2 e 3 até o terço médiodo canal e 4 e 5 somente na entrada docanal. A partir daí seguia-se a ampliação

coroa ápice sem pressão apical, que con-sistia na introdução da lima tipo K # 30 atéencontrar resistência e giro de duas voltassem imprimir forças para região apical,diminuindo o calibre das limas até o ins-trumento K # 15 alcançar o comprimentoreal de trabalho. Com a finalidade defacilitar ainda mais o acesso a região apical,as brocas de Gates Glidden 2 e 3 foramnovamente usadas até o terço médio, aseguir o terço apical foi preparado com aslimas K # 15, 20, 25 e 30 e o escalonamentoápice-coroa foi efetuado recuando-se 1 e2mm respectivamente para os instrumen-tos K # 35 e 40.

Grupo II - Para a instrumentação rota-tória, utilizou-se um aparelho elétricoEndomate II (NSK Nakanishi) com velo-cidade aproximada de 300 rpm. O terçocervical foi preparado utilizando as limas15, 20 e 25 Profile 04, seguidas das brocasde Gates-Glidden 2 e 3 até o terço médiodo canal e 4 e 5 somente na entrada doscanais. Após, iniciou-se o preparo coroa-ápice a partir da lima 30, avançando nomáximo 2mm com movimentos de “bica-

das” permanecendo para cada instrumentoum tempo médio de 05 a 10 segundos.Após a constatação do instrumento K # 15no comprimento real de trabalho, utilizou-se novamente as brocas de Gates Glidden2 e 3 e procedeu-se a dilatação da regiãoapical com as limas NiTi 15, 20, 25 e 30Profile 04, seguidas do escalonamento re-cuando 1 e 2mm respectivamente dos ins-trumentos 35 e 40.

A solução química irrigadora utiliza-da como auxiliar durante a instrumentaçãofoi o hipoclorito de sódio a 1%, com volu-me aproximado de 20ml de solução porcanal. Utilizou-se um novo jogo de instru-mentos a cada três canais instrumentados.

Terminado o preparo dos canais, oinstrumento memória era colocado (grupoI – 30K, grupo II – Profile 30) no compri-mento real de trabalho e realizada novatomada radiográfica para análise do des-vio apical após a instrumentação.

Montagem das imagens para análisecomparativa radiográfica

Com o auxílio do software Corel Photo

Fig. 1A - conjunto acoplado para tomadaradiográfica.

Fig. 2A - Arquivos das radiografias inicial e final para montagem de uma nova imagem

Fig. 2B - Radiografias inicial e final(negativo) antes da sobreposição

Fig. 2C - Arquivos das radiografias iniciale final sobrepostos formando uma nova

imagem.



Paint 11 (Corel Corporation) as imagensantes e após a instrumentação foram so-brepostas para avaliar os possíveis desvi-os da trajetória original do canal radicularno terço apical. (Figuras 2A a 2C.). Quan-do ambos os instrumentos se encontravamsobrepostos de modo que suas extremida-des não pudessem ser diferenciadas, a va-riação angular ocorrida foi de zero grau eo desvio apical não ocorreu. (Figuras. 3Ae 3B). Por outro lado, quando ocorreualteração na posição original do canal, asobreposição não aconteceu, determinan-do assim a formação de um ângulo entre aslimas, o qual evidenciou o desvio da traje-tória original do canal radicular no terçoapical.(Fig 3B). Esse ângulo foi medidocom o auxilio do software Corel Draw 11(Corel Corporation). (Figura 4)

RESULTADOS

Após a sobreposição das imagens,constatou-se o desvio apical somente emtrês raízes do grupo I. (Tabelas 3 e 4).

DISCUSSÃO

Na modelagem, o preparo do terçoapical é uma importante etapa a ser vencida,pois a manutenção da sua trajetória origi-

nal é influenciada pelo grau e nível decurvatura radicular, dureza da dentina, fle-xibilidade, tamanho e desenho dos instru-mentos, além da cinemática empregadadurante a instrumentação.

Neste trabalho optamos por dentesextraídos humanos porque se entende querefletem melhor as variações anatômicasque interferem no preparo, em especial asraízes mésio-vestibulares dos molares su-periores, pois apresentam grau e nível decurvaturas acentuados, bem como com-plexidades e acidentes anatômicos(Lazarte, 1989; Maniglia & Biffi, 1995;Heck, 1997; Kavannagh & Lumley, 1998;Iqbal et al., 2004).

Trabalhos semelhantes encontrados naliteratura têm se utilizado de preparos re-alizados em canais artificiais confecciona-dos em blocos de resina com a justificativade poder melhor avaliar a performance dainstrumentação por serempadronizados(Eldeeb & Boraas, 1985;Tharuni et al., 1996; Thompson &Dummer, 1997; Bryant et al., 1998). Noentanto, entendemos que essa padroniza-ção tem limitação, pois a diferença nadureza, conicidade, número de curvaturas,falta de acidentes e complexidadesanatômicas podem interferir na perfor-mance da instrumentação originando fal-sos resultados.

Vários métodos tem sido empregadospara avaliar qualitativamente e ouquantitativamente o preparo do canal pré epós ou somente pós-instrumentação. Osmétodos mais utilizados são: os radiográ-ficos, moldagens dos canais radiculares,análise histológica, microscopia eletrôni-ca de varredura, por remoção de marca-dores das paredes do canal, blocos dediferentes tipos de resina simulando ca-

nais radiculares, captação e tratamento deimagens computadorizadas (digitalização,tomografia computadorizada), análise daredução bacteriana etc. Entretanto, estasmetodologias têm limitações. (Zaia et al.,2000).

O método radiográfico em dentes na-turais foi e é bastante utilizado por ser debaixo custo, fácil execução e simplicidadede avaliação (Cimis et al., 1988; Berger &Silva Jr., 1998; Esposito & Cunninghan,1995; Heck 1997; Iqbal et al., 2004). Po-rém, a análise é realizada somente em umadireção, o que nem sempre coincide com alocalização exata da curvatura do canalradicular. Esta limitação pode ser resulta-do do baixo índice de transporte e “zip”,conforme Goldman et al., 1987.

Outro fato relevante observado nestametodologia foi a possibilidade de falsosresultados principalmente na instrumen-tação manual onde a lima memória ficafolgada no interior do canal após o prepa-ro, se não for realizado um pré curvamentoadequado nesse instrumento, pode haveruma tensão da lima contra a parede opostaà curvatura evidenciando um discreto,porém falso, desvio na sobreposição dasimagens. Na instrumentação rotatória issonão ocorreu, pois a lima memória entrajusta no comprimento real de trabalho.

Recentemente tem-se utilizado atomografia computadorizada como méto-do de avaliação com resultados bastanteconfiáveis, pois permite análise tridi-mensional do canal radicular. No entanto,ainda é economicamente inviável e conso-me tempo.(Peter‘S et al., 2001).

A técnica crown-down manual comlimas tipo K foi escolhida por ser consa-grada internacionalmente e uma das técni-cas mais empregadas na clinica diária por

Fig. 3A – Ausência de desvio -instrumentação rotatória.

3B – Presença de desvio - instrumentaçãomanual.

Fig. 3C – Ausência de desvio -instrumentação manual.

Fig. 4 - Medida do ângulo de desvioocorrido na instrumentação manual.



Tabela 3 - Valores correspondentes ao grau de curvatura das raízes, presença dedesvio após o preparo e grau de desvio nos dentes do grupo I onde se empregouinstrumentação manual com limas tipo K.

Número do dente Grau de curvatura Presença de desvio Grau de desvio1M 30o Não 02M 28o Não 03M 16o Não 04M 28o Não 05M 15o Não 06M 22o Sim 37M 16o Não 08M 17o Não 09M 24o Não 010M 18o Não 011M 25o Não 012M 15o Não 013M 26o Não 014M 30o Sim 515M 20o Não 0

Tabela 4 - Valores correspondentes ao grau de curvatura das raízes, presença dedesvio após o preparo e grau de desvio nos dentes do grupo II onde se empregouinstrumentação rotatória com limas Profile 04.

Número do dente Grau de curvatura Presença de desvio Grau de desvio1R 20o Não 02R 25o Não 03R 19o Não 04R 22o Não 05R 24o Não 06R 30o Não 07R 18o Não 08R 13o Não 09R 17o Não 010R 18o Não 011R 16o Não 012R 22o Não 013R 28o Não 014R 15o Não 015R 10o Não 016R 21o Não 0

ser de fácil execução, evita a incidência deflare-up e não necessita de aparelhos so-fisticados para sua realização. No entanto,apresenta limitações como a fadiga dooperador pelo tempo requerido e possibi-lidade maior de erros durante o preparopela falta de flexibilidade dos instrumen-tos de aço inoxidável.

A técnica crown-down rotatória Profilede conicidade 0.04, pelo sucesso atribuídointernacionalmente à lima de liga NiTi;pela ultraflexibilidade e desenho da suaseção transversal em forma de triplo U, oque garante a ação do instrumento maiscentralizada no interior do canal radicular;ainda apresenta como vantagens a reduçãoda fadiga do operador, otimização do tem-po requerido e o menor custo entre ossistemas automatizados existentes no mer-cado nacional.

A revisão da literatura orienta sobre adificuldade na instrumentação em canaiscom curvatura. Na avaliação radiográficado desvio apical os resultados mostraram3 desvios no grupo manual e nenhum nogrupo rotatório. Estes desvios podem serjustificados pela falta de flexibilidade etambém pela pré-curvatura atribuída aoinstrumento que nem sempre coincide coma curvatura original do canal radicular.Apesar da ocorrência de desvio em trêsraízes na instrumentação manual, essesforam suaves e nem sempre ocorreram noscanais de maior curvatura coincidindo como trabalho de Berger & Silva Jr. (1998).

Como expresso no presente trabalho,essa diferença não chega a ser significanteem casos com raízes apresentando curva-turas ate 30º e a dilatação apical não ultra-passando o instrumento de número #30(Eldebb & Boras, 1985; Esposito &Cunnigham, 1995; Tharuni et al., 1996;Chan & Cheung, 1996).

CONCLUSÃOConsiderando as metodologias deste

trabalho, seus resultados pertinentes e adiscussão sobre eles, é lícito concluir que:

Não houve diferença significante en-tre a técnica manual com limas de aço inoxe a rotatória com limas de níquel-titânioquanto ao desvio apical através da avalia-

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Leandro Toyoji Kawata *Renato Baldan **Norberto Perri Moraes ***Marcelo Macedo Crivelini ****

RESUMOO adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade (APBG) é uma neoplasia

maligna de glândulas salivares que foi descrita simultaneamente como carcinoma doducto terminal por Batsakis et al. e como carcinoma lobular por Feedman e Lumerman,em 1983. Subseqüentemente, Evans e Batsakis em 1984 adotaram o termo atual. CasoClínico: Paciente G.R.T., sexo feminino, 41 anos de idade, leucoderma foi encaminhadapor cirurgião-dentista à Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp apresentandonódulo submucoso com aproximadamente 1cm de diâmetro localizado na mucosa labialsuperior do lado esquerdo próximo ao freio labial, recoberto por superfície lisa, cor rósea,limites definidos, fibrosa, fixa em relação aos planos profundos e indolor à palpação.Com diagnóstico clínico de adenoma, foi realizada biópsia excisonal. O examehistopatológico revelou tratar-se de adenocarcinoma polimorfo de baixo grau demalignidade. A paciente foi encaminhada para o Centro de Oncologia Bucal, unidadeauxiliar da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba, para tratamento; sendoque foi realizada a ampliação das margens cirúrgicas.

ABSTRACTThe low-grade polymorphous adenocarcinoma is a malignant neoplasm of salivary

glands, described simultaneously as a terminal duct carcinoma by Batsakis et al., andlobular carcinoma for Feedman & Lumerman, in 1983. Subsequently, Evans & Batsakisin 1984 adopted the current term. Case report: Patient G.R.T., a Caucasian female, 41years old, sent by a dentist to the Araçatuba College of Dentistry, Unesp- São Paulo StateUniversity presenting a solid fibrous submucous nodule with approximately 1cmdiameter located in the left side of the upper lip, near the lip brake, covered by a pinkishflat surface attached to the deep plans and painless to touch. The clinical diagnosis wasof adenoma and an excisional biopsy was accomplished. The histopathologic examdiagnosed low-grade polymorphous adenocarcinoma. The patient was directed for theOral Oncology Center of the Araçatuba College of Dentistry, Unesp-São Paulo StateUniversity, for treatment. The enlargement of the surgical borders was accomplished.

Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade -Relato de caso clínico

Polymorphous low-grade adenocarcinoma - Case report

* Doutorando em Odontologia, área deconcentração Estomatologia - Faculdade deOdontologia de Araçatuba- UNESP

** Mestre em Odontologia, área de concentraçãoEstomatologia - Faculdade de Odontologia deAraçatuba- UNESP

*** Prof. Titular do Departamento de Patologia ePropedêutica Clínica - Faculdade deOdontologia de Araçatuba- UNESP

**** Prof. Adjunto do Departamento de Patologiae Propedêutica Clínica - Faculdade deOdontologia de Araçatuba- UNESP

Palavras-chave: Adenocarcinoma. Neoplasias das glândulas salivares. Diagnóstico bucal.Key words: Adenocarcinoma. Salivary gland neoplasms. Diagnosis, oral.

INTRODUÇÃOO adenocarcinoma polimorfo de bai-

xo grau de malignidade (APBG) é umaneoplasia maligna de glândulas salivaresque foi descrita simultaneamente como

carcinoma do ducto terminal por Batsakiset al. e como carcinoma lobular porFeedman e Lumerman, ambos em 1983.Subsequentemente, Evans e Batsakis(1984) adotaram o termo atual.1,12 Mais

Leandro Toyoji Kawata et al. Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade - Relato de caso clínico


comum em idosos, dois terços dos casosocorrem no sexo feminino15, acomete prin-cipalmente as glândulas salivares menoresdo palato, mucosa jugal e lábio superi-or5,8,10 e clinicamente apresentam-se comotumefações nodulares indolores que po-dem estar presentes por um longo períodode tempo, exibindo crescimento lento.2,15,16

O tratamento é a excisão cirúrgica e oprognóstico, na maioria dos casos, favo-rável.5

CASO CLÍNICOPaciente G.R.T., sexo feminino, 41

anos de idade, leucoderma, foi encami-nhada à clínica de Estomatologia da Fa-culdade de Odontologia do Campus deAraçatuba-Unesp por cirurgião dentistade um posto de saúde. A queixa principalda paciente era de “caroço no lábio” Nahistória da lesão relatou que não sabia otempo de evolução, porém afirmou que ocrescimento foi lento, contínuo, indolor esem tratamento realizado.

Os antecedentes familiares e médicosnão foram dignos de nota, e quanto aos

hábitos relatou que fumava 1 maço decigarro por dia há 20 anos e ingeria regu-larmente bebida alcoólica.

No exame físico intrabucal apresenta-va nódulo submucoso com aproximada-mente 1cm de diâmetro, localizado namucosa labial superior do lado esquerdopróximo ao freio labial. A lesão apresenta-va superfície lisa, cor rósea (Figura 1 e 2),consistência fibrosa e indolor à palpação,limites definidos e fixa em relação aosplanos profundos. O diagnóstico diferen-cial foi de adenoma, fibroma, lipoma,mucocele e adenocarcinoma, e o diagnós-tico clínico, adenoma.

Foi realizada uma biópsia excisonal,sendo que no trans-operatório (Figura 3)observou-se perda do plano de clivagemda lesão em relação aos tecidos adjacentes,sugerindo infiltração. O exame histo-patológico diagnosticou adenocarcinomapolimorfo de baixo grau, cujas célulastumorais caracterizavam-se por limitescitoplasmáticos indistintos e núcleos re-dondos, ovalados e fusiformes, não raropálidos fracamente basófilos.

Freqüentemente as células formavamcordões e ninhos entremeados por estromahialino acidófilo, ou ainda massas sólidas,estruturas ductais e papilíferas, e fileirasúnicas na periferia. Algumas células apre-sentavam diferenciação mucosa (Figura4,5 e 6). A paciente foi encaminhada parao Centro de Oncologia Bucal, unidadeauxiliar da Faculdade de Odontologia doCampus de Araçatuba, para tratamento;sendo que foi realizada a ampliação dasmargens cirúrgicas.

A paciente encontra-se em acompa-nhamento clínico, após dois anos da cirur-gia, sem sinais de recidiva ou metástase.

DISCUSSÃOEm estudo de Cantisano e Moraes3

(2000) o APBG foi a neoplasia maligna deglândula salivar mais prevalente represen-tando 32,26% dos casos de um serviço dediagnóstico de patologias bucais. Este dadodiscorda com trabalho de Chinellato et al.6

(1995) que aponta o carcinoma adenóidecístico como o mais prevalente, e com ostrabalhos de Lopes et al.14 (1999); Speight

Fig. 1 – Aspecto clínico inicial: nódulosubmucoso na mucosa labial superior

Fig. 2 – Delimitação da lesão pela pinça Fig. 3 – Transoperatório (biópsia excisional)

Fig. 4 - Ninhos de células neoplásicasexibindo citoplasma com limites indefinidose núcleo pálido, redondo ou ovalado. (H.E. X400)

Fig. 5 - Formação papilífera do APBG (A) ecélulas com diferenciação mucosa (B). (H.E.X400)

Fig. 6 - Células neoplásicas em fileira únicana periferia (seta).(H.E. X 400)



e Barret18 (2002) e Kratochvil13 (2002), emque o carcinoma mucoepidermóide foi oprincipal representante das neoplasiasmalignas de glândulas salivares menores.

Para Neville et al.15 (1998), oAPBG acomete o sexo feminino em doisterços dos casos, porém Regezi e Sciubba16

(2000) relatam que não há predileção pelosexo. Curran et al. (2001) estudaram 42casos de adenocarcinomas sendo que 28foram localizados no palato e somente 1ocorreu no lábio superior. A maioria dostumores de glândulas salivares quandoocorrem em lábio, estão no superior.Neoplasias de lábio inferior são raras.18

Sheifert e Sobin17 (1991) descreverammacroscopicamente o APBG como umtumor bem circunscrito, porém microsco-picamente exibindo invasão dos tecidosvizinhos e nenhuma evidência deencapsulação, dados confirmados pelosestudos de Carvalho et al. (1993) e Curranet al. (2000). Estes últimos autores mos-traram que todos os casos de suascasuísticas eram não encapsulados, sendoparcialmente circunscritos e perifericamen-te infiltrativos. Em nosso caso havia sinalde infiltração na profundidade da lesão,sugerindo malignidade no diagnóstico clí-nico.

Quanto ao diagnóstico das neoplasiasde glândulas salivares, é considerado umdesafio para os patologistas devido à com-plexidade da classificação, raridade de al-gumas entidades e grande diversidadehistomorfológica. O carcinoma adenóidecístico, adenocarcinoma polimorfo de bai-xo grau de malignidade e adenomapleomórfico mostram histopatologica-mente grande variedade e ao mesmo tem-po características similares que são im-possíveis de serem distinguidas através debiópsias pequenas.18 Curran et al.7 (2001)relataram que a proteína fibrilar glial(GFAP) é boa marcadora imunoistoquí-mica para diferenciar o APBG do adenomapleomórfico. Darling et al.9 (2001) con-cluíram que a vimentina deveria ser utili-zada para diferenciar o APBG do carcino-ma adenóide cístico pelo padrão de marca-ção.

Segundo a literatura, o APBG pode

sofrer recorrência entre 6 e 25% dos casose produzir metástase regionais entre 9e15%.5,11,15,18 No estudo de Evans e Luna11

(2000), as metástases a distâncias ocorre-ram em 7,5% dos casos revelando que estalesão nem sempre é de baixo grau. Estesautores também sugeriram que as caracte-rísticas papilíferas, vistas no examehistopatológico, poderiam ter relação como desenvolvimento de metástase cervical.Metástases a distância tem sido considera-das raras.2,5,8,15,17

Em nosso caso, o diagnóstico precocefavoreceu um melhor prognóstico. O mo-tivo foi que o adenocarcinoma estava loca-lizado na mucosa labial, o que facilitoudetectar a lesão precocemente e realizar oprocedimento cirúrgico.

Para Speight e Barret18 (2002), o ter-mo “adenocarcinoma polimorfo de baixograu” não é apropriado para este tumor,pois a sua agressividade é imprevisível.Ele deveria se chamar apenas“adenocarcinoma polimorfo”. Relataramainda que o estádio do tumor seria maisimportante em termos de prognóstico: tu-mores com mais de 4cm apresentariammaior agressividade.

Castle et al.5 (1999) acompanharam164 casos de APBG em média de 9 anos emeio de proservação. Em 97,6% dos ca-sos, os pacientes estavam vivos ou morre-ram sem evidência da doença, o que mos-trou um prognóstico favorável na maioriados casos.

O presente caso que relatamos vemsendo acompanhado há dois anos. A pre-cocidade de seu diagnóstico e a remoçãocompleta na excisão cirúrgica apontampara um prognóstico favorável e sucessono tratamento planejado.

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RESUMOEm dentes portadores de lesões periapicais de origem endodôntica, o objetivo final

da Endodontia é oferecer condições para que ocorra o reparo. Diversos fatores podeminfluir tanto de forma positiva como negativa no reparo das lesões periapicais. Essetrabalho tem como objetivo abordar, por meio de uma revisão de literatura, os fatoressistêmicos que podem retardar ou até impedir o reparo periapical pós Endodontia. Apósa realização desse trabalho foi possível concluir que, o processo de reparo periapical pósEndodontia é individual e o conhecimento dos fatores sistêmicos que influenciam noreparo oferece subsídios para que se evitem indicações de cirurgias apicais quando essasforem desnecessárias.

ABSTRACTThe final goal of Endodontic is to offer conditions of bone repair in Teeth wich have

periapical lesions from endodontic origin. Many factors can influence either positive ornegative way in bone repair. The aim of this study is to approach the sistemic factors thatcan slow down or block bone repair after endodontic treatment through a literaturereview. After the review done we could conclude that bone repair after endodontictreatment is unique for each person and the knowledge of sistemic factors that influenceit give us enough information to avoid unnecessary periapical surgery indication.

* Mestre em Odontologia/Área deConcentração Endodontia pela Faculdade deOdontologia da Universidade Federal do RioGrande do Sul (FO-UFRGS). Doutoranda emPatologia Bucal FO-UFRGS. Professora dasDisciplinas de Endodontia da FO-PUCRS.

** Graduanda do 4º ano da FO- PUCRS*** Professor Adjunto Doutor da Disciplina de

Estomatologia da FO-UFRGS. Chefe daUnidade de Estomatologia do HCPA.

**** Doutor Estomatologia/PUCRS. Professor dePatologia Bucal da UFRGS e PUCRS.Coordenador do curso de especialização emCTBMF da PUCRS.

***** Professor titular da disciplina de PatologiaBucal da FO-UFRGS.

Fatores sistêmicos que influenciam no reparo das lesõesperiapicais

Sistemic factors that influence periapical lesion repair

Simone Bonato Luisi*Caroline Scheeren Piffer**Lauro Gilberto Nunes da Rosa***Manoel Sant’Ana Filho****João Jorge Diniz Barbachan*****

Palavras-chave: Doenças periapicais. Tratamento do canal radicular. Regeneração. Doença crônica. Desnutrição.Key words: Periapical diseases. Root canal therapy. Regeneration. Chronic disease. Malnutrition.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERA-TURA

As alterações periapicais podem serconsequência da ação direta de agentesmicrobianos provenientes da polpa, quealcançam o periápice através do forameapical ou da ação de agentes físicos equímicos que causam alterações inflama-tórias irreversíveis na polpa dentária, faci-litando a instalação de posterior infecçãona região periapical. Dessa forma, consi-dera-se o agente microbiano o principal

responsável pela patogênese dos proces-sos periapicais (Dall’Agnol5 et al. 2003).

O tipo de alteração periapical que podese formar está na dependência direta daintensidade do fator agressivo (represen-tado pelo número de microrganismos e suavirulência) e na capacidade de defesa, re-presentada pela resistência orgânica dopaciente (Leonardo e Leal14, 1991).

O tratamento dessas alterações incluiendodontia, cirurgia periapical ou ainda aextração dentária. Independentemente do

Luisi, Simone Bonato et al. Fatores sistêmicos que influenciam no reparo das lesões periapicais


tratamento de escolha o reparo não ocorreigualmente entre os indivíduos. Existemfatores locais e sistêmicos que influenci-am no reparo dessas lesões.

Esse trabalho tem como objetivo abor-dar, por meio de uma revisão de literatura,fatores sistêmicos que influenciam no pro-cesso de reparo periapical pós Endodontiae alertar aos profissionais de Odontologiao quanto é importante o conhecimento doestado de saúde geral do paciente na deter-minação no plano de tratamento e prog-nóstico.

O primeiro fator a ser abordado é aidade do paciente. Sabe-se que indivíduosjovens, em boas condições de saúde geral,o reparo se dá mais prontamente quandocomparados com indivíduos idosos.

Segundo Comboy4 et al., 2005 a dimi-nuição do potencial de regeneração tecidualé um sinal do envelhecimento e pode serdevido a um declínio na atividade de célu-las progenitoras.

Entretanto, Seltzer23, 1988, afirma queo estado nutricional das crianças e dosidosos é o fator que mais influencia naresistência do hospedeiro. A maioria dasdoenças infecciosas é mais severa nos ex-tremos da vida do que nos adolescentes eadultos. Existe uma inter-relação entre aidade e o estado de nutrição do paciente.Carboidratos e gorduras promovem a ener-gia para o reparo. Quando os carboidratosestão esgotados, a produção de glicoseocorre através da gliconeogênese do fíga-do. Ácidos graxos essenciais são os pre-cursores das prostaglandinas, importantescomponentes da inflamação e dos meca-nismos da coagulação.

Convém ressaltar que, crianças comdesnutrição especialmente protéica, apre-sentam uma diminuição na resistência ainfecções devido a alterações no sistemaimune (Dülger7 et al., 2002). SegundoSoares e Goldberg26, 2001, a deficiêncianutritiva, especialmente protéica, influen-cia o processo de reparo. Há uma reduçãoda síntese de proteínas necessárias ao cres-cimento celular e à produção das fibras edos complexos glicoproteicos que com-põem a substância amorfa dos tecidos con-juntivos, inclusive o ósseo.

Muita atenção deve ser dada a pacien-tes com doença renal crônica, pois a perdade massa corporal é comum e pode afetara morbidade e mortalidade nestes pacien-tes (Guarnieri11 et al., 2003). Os autoresrelatam que ambas as taxas de síntese edegradação protéica estão diminuídas.Assim, o estado urêmico contribui paradiminuir os mediadores celulares e a res-posta imune humoral.

Além disso, pacientes urêmicos exi-bem uma acentuada suscetibilidade a do-enças infecciosas, especialmente a tuber-culose (Altiparmak1 et al., 2001).

Já a tuberculose é uma doençadebilitante segundo Seltzer23, 1988. Se amaior parte do pulmão está tuberculosa, osangue não é suficientemente oxigenado.Como consequência, a oxigenação dostecidos fica prejudicada, levando a inter-ferência do processo de reparo. Assimcomo em outros estados crônicosdebilitantes, o processo de fibroplasia éretardado.

O tratamento de canal é certamenteindicado em pacientes com tuberculosedurante o estado controlado da doença,sendo que raramente se encontra um paci-ente não controlado (Ingle12, 1989).

Com relação a deficiências vitamínicas,a vitamina C, ou ácido ascórbico é funda-mental para a síntese do colágeno de todasas estruturas das fibras de tecidos. Tanto aformação de colágeno quanto a síntese deglicosaminoglicanas são afetadas com adeficiência da vitamina C (Seltzer23, 1988).

No metabolismo ósseo, é importanteainda a vitamina D, que está envolvidacom o processo de mineralização (Pawleye Bishop18, 2004). A vitamina A regula osmecanismos de produção e reabsorçãoósseas. Assim, as deficiências das vitami-nas A, C e D são obstáculos ao reparoperiapical (Soares e Goldberg26, 2001;Seltzer23, 1988).

A deficiência de vitamina K interfereno processo de cicatrização, pois esta éessencial para promover a coagulação.Pacientes com doenças do fígado, tal comocirrose hepática ou hepatite, possuem bai-xos níveis de vitaminas K-dependentes defatores de coagulação, tal como

protrombina e fatores VII, IX, e X(Ratnoff22, 1975). Nos estados de defici-ência, a formação de protrombina é inibi-da e um excessivo sangramento ocorre,com o resultado da diminuição da cicatri-zação (Seltzer23, 1988).

Segundo Seltzer23, 1988, o funciona-mento do fígado está relacionado comsecreção de bile, metabolismo e nutrição,formação, coagulação, purificação eregulação do volume de sangue, metabo-lismo mineral e regulação do equilíbrioácido-base. Na medida em que as doençasdo sangue (anemia, hemofilia, leucemia,etc) interferem na síntese de proteínas eoutros processos básicos de metabolismoe mineralização, o reparo de tecidos inju-riados, tal como de lesões periapicais, éafetado. Quando o suprimento de sanguenão é adequado nos tecidos periapicaisinjuriados, os nutrientes não são trazidospara a área lesada, e o reparo é inadequado.Assim, o reparo de lesões periapicais empacientes anêmicos é retardado ou impe-dido.

Por sua vez, Guynton e Hall10, 2002citam que os efeitos comuns da leucemiaconsistem no desenvolvimento de infec-ções, anemia grave e tendência aosangramento, devido a trombocitopenia.Esses efeitos resultam, principalmente, dasubstituição da medula óssea e das célulaslinfóides normais por células leucêmicasnão funcionais. Além disso, os autoresafirmam que talvez o efeito mais impor-tante da leucemia sobre o organismo sejao uso excessivo de substratos metabólicospelas células cancerosas em crescimento.Os tecidos leucêmicos reproduzem novascélulas com tal rapidez a ponto de impordemandas extraordinárias às reservas cor-porais de nutrientes, aminoácidos e vita-minas. Quando pacientes estão recebendoquimioterapia, infecções da polpa dentalque se estendem ao osso medular podemser responsáveis pelo desenvolvimento deinfecções sistêmicas (Peterson eOverholser19, 1981; Levinson eBarondess15, 1979).

Alterações metabólicas também sãoencontradas em pacientes diabéticos. Adiabetes é a deficiência absoluta ou relati-



va de insulina que determina redução noaproveitamento celular da glicose e, porconsequência, alterações metabólicas (So-ares e Goldberg26, 2001; Guyton e Hall10,2002). segundo Seltzer23, 1988 a diabetesé uma doença no qual ocorre um distúrbiodos fatores que regulam o metabolismodos carboidratos, em que é normalmenteregulado pelas funções do fígado, pâncre-as, glândulas pituitárias e adrenais. A dia-betes pode ser causada por um prolongadoestresse ou uma excessiva secreção deglicocorticóide. Ela interfere no metabo-lismo do colágeno no tecido conjuntivo,tanto na presença quanto na ausência deinflamação e infecção. A combinação dia-betes com inflamação pode interferir nasíntese de colágeno e alterar a maturação edegradação do colágeno (Ramamurthy20

et al., 1985). O procolágeno é rapidamen-te degradado intracelularmente, prevenin-do sua incorporação na matriz de tecidoconjuntivo.

Segundo Bender e Bender2, 2003 oconteúdo mineral do osso está reduzidonas diabetes tipo 1, associado com anefropatia com complicações renais ouhiperparatireoidismo secundário, que re-sulta na reabsorção do osso alveolar ouuma interferência no reparo radiográficoperiapical. Entretanto, quando a diabetesmellitus está sob controle terapêutico, aslesões periapicais reparam tão prontamen-te quanto em um paciente não diabético.

Segundo Ingle12, 1989, a diabetesmellitus, não constitui certamentecontraindicação para o tratamentoendodôntico. Nesses casos, também, o tra-tamento de canal é muito menos traumáti-co e preferível à extração.

Mudanças hormonais também podemafetar no reparo de lesões periapicais emvirtude dos seus efeitos no metabolismoósseo. Em um estado de normalidade doisprocessos contínuos e opostos ocorrem:reabsorção e neoformação óssea. Naosteoporose, uma doença no metabolismodo osso, há um distúrbio na formação damatriz óssea. Ela pode resultar por umdesequilíbrio hormonal onde há ahipersecreção de hormônioscorticosteróides adrenais (incluindo

cortisol e hidrocortisona).Em mulheres no período da menopau-

sa, onde os hormônios sexuais femininosdiminuem rapidamente até quase zero háuma diminuição na densidade mineral ós-sea (Sormová e Donát27, 2004). A desco-berta de receptores de estrogênio sobre ososteoblastos sugere que esse hormôniopode afetar diretamente a formação óssea,mas ainda não foi estabelecido por que adeficiência de estrogênio resulta em perdaóssea (Yokose30 et al., 1998, Compston3,2004). segundo Mirza e Prestwood17, 2004o uso de baixas doses de estrogênio (tera-pia de reposição hormonal) promovem asaúde óssea de mulheres pós-menopausa.A forma mais comum de osteoporose épós-menopausa, portanto essa doença éobservada frequentemente em mulheres.Portanto, a cicatrização parece ser maisfavorável em mulheres jovens após o tra-tamento endodôntico, possivelmente pelapresença de estrogênio.

Na osteoporose, o trabeculado ósseo éprimariamente afetado com uma diminui-ção da formação e aumento da reabsorçãoóssea (Trombetti29 et al., 2004). O usoprolongado de corticosteróides acarretaem efeitos adversos, incluindo infecçõesoportunistas, osteoporose/fratura óssea enecrose asséptica da cabeça do fêmur(Tanaka28, 2004).

Segundo Soares e Goldberg26, 2001,os corticosteróides, produzidos pelo córtexdas glândulas adrenais, inibem a prolifera-ção dos fibroblastos e a síntese das fibrasdo conjuntivo e, além disso, atenuam aresposta inflamatória. O ACTH (hormônioadrenocorticotrópico), produzido pelaadeno-hipofise, produz os mesmos efeitosuma vez que estimula a síntese decorticosteróides. Nos casos de aumento daprodução destes hormônios pelo organis-mo ou de seu uso para fins terapêuticos, oreparo dos tecidos conjuntivos, inclusiveo ósseo, torna-se dificultado.

O paratormônio e a calcitonina regu-lam o metabolismo do cálcio e do fosfatoe exercem ativa influência sobre o tecidoósseo, que é o maior armazenador dessesíons no organismo (Junqueira13, 1995). Oparatormônio, produzido pelas glândulas

paratireóides, estimula a reabsorção ósseae a calcitonina, tem efeito oposto, reduzin-do a reabsorção (Soares e Goldberg26,2001).

Indivíduos com baixo metabolismo detireóide, segundo Seltzer23, 1988, podemnão exibir sintomas clínicos, ainda que oreparo possa estar diminuído ou incom-pleto. Hipotiroidismo e hipoparatiroidismopodem estar associados com alguma dimi-nuição da resistência às infecções.

Segundo Loushine16 et al., 2003, o rimé um órgão que tem significante impactona mineralização dos ossos. É apresentan-do um caso clínico em que um paciente éencaminhado para fazer um tratamentoendodôntico baseado em uma radiografiaque mostra um dente com área radiolúcidana região periapical. O caso foi diagnosti-cado por ser uma lesão osteolítica resul-tante do estágio final de uma doença renale um subsequente hiperparatireoidismosecundário. Assim, a área radiolúcida dereabsorção óssea não era decorrente denecrose pulpar. Esse artigo ilustra como oconhecimento do estado de saúde geral dopaciente é uma condição essencial na cor-reta definição do plano de tratamento eprognóstico.

Segundo um estudo realizado porShah24, 1988, o sucesso do tratamento nãodepende da natureza ou do tamanho dalesão, mas sim da resposta imunológica dopaciente.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕESO objetivo final da Endodontia, em

dentes portadores de lesões periapicais éoferecer condições para que ocorra o repa-ro. Entretanto, a presença da lesãoperiapical é um fator que determina ummenor índice de sucesso do tratamentoendodôntico.

Sjögren25 et al., 1990 afirmam que oíndice de sucesso dos tratamentosendodônticos de dentes sem lesãoperiapical é maior (96%) quando compa-rados com dentes portadores de lesãoperiapical (86%).

Para a avaliação do sucesso da terapiaendodôntica é condição sine qua non aproservação do paciente. Somente com



um acompanhamento clínico e radiográficoserá possível definir se houve o reparo ounão após a Endodontia. Para tanto, ospacientes são rechamados periodicamentepara avaliação e o período de acompanha-mento para definição se houve fracasso ousucesso é muito variável. No estudo deFristad8 et al., 2004 os autores relatam umacompanhamento de 70 pacientes, de até20-27 anos após a terapia endodôntica.Por outro lado, no estudo de Gorni eGagliani9, 2004 os autores fizeram umaproservação até 24 meses após a terapiaendodôntica.

Na verdade não há uma regra comrelação ao período que se deve realizar aproservação dos pacientes. Há uma ten-dência de indicar-se ou não a cirurgiaapical após um período de 24 meses. En-tretanto, após essa revisão de literaturatorna-se claro, que existem além de fatoreslocais, fatores sistêmicos, que variam depaciente para paciente, que tornam o repa-ro periapical um processo individual. Des-sa forma, o período para que se completeo reparo pode variar muito de indivíduopara indivíduo e pacientes com algumadesordem sistêmica podem levar aindamais tempo para reparar uma lesão. Semconsiderar os fatores locais, que não sãoassunto do presente artigo, se uma lesãonão reparar, pós Endodontia, em 24 mesesnão significa que a cirurgia apical estáeminentemente indicada. Conforme cita-do na revisão de literatura indivíduos combaixo metabolismo de tireóide, por exem-plo, podem não exibir sintomas clínicos,ainda que o reparo possa estar diminuídoou incompleto. A falta de conhecimentodo paciente do seu próprio estado de saúdegeral pode tornar mais difícil para o profis-sional a determinação do diagnóstico, prog-nóstico e tratamento dos pacientes, levan-do à indicação precoce de uma cirurgiaapical. Por isso, a anamnese deve sercriteriosa ao iniciar qualquer atendimentoao paciente, pois este procedimento sim-ples traz informações relevantes e úteispara a realização do diagnóstico e do planode tratamento. O paciente deve assinar odocumento dando ciência de sua condiçãode saúde geral, tendo em vista que o pro-

fissional se baseará nestas informaçõespara tomar suas decisões e que, eventual-mente, poderão ser até questionadas pos-teriormente.

Segundo Doornbusch6 et al. 2002,muitos dentes que são indicados para otratamento cirúrgico poderiam ser trata-dos sem cirurgia, apenas com a terapiaEndodôntica.

Cabe ressaltar que não foi nossa pre-tensão esgotar o presente assunto, apenasapontar aspectos que nos pareceram maisinteressantes. Dessa forma, considerandoo que foi exposto, tão importante quanto operíodo de acompanhamento dos pacien-tes, é o estado de saúde geral dos mesmos.Sendo assim, cabe ao profissional da Odon-tologia atualizar-se continuamente sobreas doenças sistêmicas que influenciam di-retamente o tratamento odontológico.

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Anelise Rodolfo Ferreira Pieralini*Andréa Azevedo Lazarin*Sérgio Sualdini Nogueira**João Neudenir Arioli Filho***

RESUMOOs fixadores de prótese surgiram com o intuito de proporcionar maior retenção e

estabilidade em próteses tecnicamente adequadas, colaborando ainda em uma melhordistribuição das forças na área de suporte. No entanto, os cirurgiões-dentistas apresentamuma ideia errônea sobre esses materiais e discriminam a sua prescrição, por isso, esseartigo tem como finalidade esclarecer a utilização desses materiais, quanto à corretaindicação, contra-indicação, propriedades e implicações clínicas.

ABSTRACTThe fixing of prostheses had appeared with intention to provide to greater retention

and stability in prostheses technical adjusted, collaborating still in one better distributionof the forces in the support area. However, the dentists have a mistake idea on thesematerials and discriminate its prescription. This article has as purpose to elucidate theuse of these materials, how much to the correct indication, clinical contraindication,properties and implications.

Esclarecendo o uso de fixadores para prótese total

Clearing the use of adhesives for denture

Palavras-chave: Prótese total. Retenção em dentadura. Adesivos.Key words: Denture, complete. Denture retention. Adhesives.

* Alunas de doutorado do Programa de Pós-graduação em Reabilitação Oral na Faculdadede Odontologia de Araraquara (Unesp|)

** Professor Titular da disciplina de Prótese Totaldo Departamento de Materiais Odontológicose Prótese da FOA-Unesp

*** Professor Assistente Doutor da disciplina dePrótese Total do Departamento de MateriaisOdontológicos e Prótese da FOA-Unesp

INTRODUÇÃOOs fixadores, também chamados ade-

sivos para próteses totais, foram desenvol-vidos na tentativa de solucionar os proble-mas de retenção e estabilidade para algunspacientes, que apresentam próteses con-feccionadas com técnica minuciosa e cli-nicamente adequadas.

Literalmente os fixadores são defini-dos como sendo produtos farmacêuticosmanufaturados, não estéreis, que têm comofinalidade aumentar a retenção da prótesetotal, proporcionando maior conforto esegurança ao seu usuário1.

Fixadores têm sido utilizados por al-guns usuários de próteses totais desde ofinal do século XVIII, no entanto, só fo-ram mencionados na literatura

odontológica a partir do século XIX, quan-do foram incorporados aos produtos utili-zados pelo cirurgião dentista1. A primeirapatente de um fixador foi registrada nosEUA em 1913, seguida de outras patentesem 1920 e 19302. A primeira avaliaçãosobre fixadores (para próteses totais) foirealizada pela American DentalAssociation em 19353.

Embora esses materiais possuam ca-racterísticas de grande utilidade para aclínica de prótese total, o seu uso é porvezes condenado e de certa forma discri-minado pela classe odontológica nacional,talvez pelo fato de existirem poucos resul-tados quantitativos em relação ao efeito doadesivo na retenção e estabilidade duranteas atividades funcionais como mastigação,

Pieralin, Anelise Rodolfo Ferreira et al. Esclarecendo o uso de fixadores para prótese total


deglutição e fala.Assim mesmo, com o crescente núme-

ro não só de usuários como de fabricantes,alguns profissionais mantêm uma visãonegativa sobre esses produtos. Este fatopode ser exemplificado por meio de umartigo publicado em 19454, no qual algunscirurgiões-dentistas criticaram a utiliza-ção dos fixadores. Para esses profissio-nais, os fixadores poderiam ser utilizadosem três situações específicas: auxiliar nafixação da placa durante o registrointeroclusal; facilitar a adaptação do paci-ente com a prótese imediata e quando odentista era incompetente ou incapaz deconfeccionar uma prótese adequada4.

No Brasil há poucas variedades demarcas e tipos de fixadores disponíveis à

população, além disso, alguns fatores in-terferem na relação de custo benefíciopara o paciente. Podemos citar: a baixarenda per capita, a cultura da população, ohábito de usar os fixadores, a vida socialdas pessoas portadoras de prótese total, oalto custo da compra do material para usá-lo de forma correta, e principalmente, adiscriminação por parte dos profissionaisna indicação, além da dificuldade de ins-truir corretamente o paciente (por falta deinformação) quanto ao uso desses produ-tos.

Dessa forma, esse artigo tem comofinalidade comentar sobre a utilização dosfixadores no que diz respeito à corretaindicação, contra-indicação, propriedadese implicações clínicas.

Tipos, composição e mecanismo deação dos fixadores

Os fixadores são comercializados sobcinco tipos: pastas, pós, líquidos semi-viscosos, cera impregnada com fixadorese película adesiva5,6. Apesar, de terem for-mas de apresentação diferentes esses ma-teriais possuem constituintes básicos emsua formulação, descritos no Quadro 17,8.

O mecanismo de ação dos fixadoresdepende de forças físicas e químicas, ebasicamente a sua atuação se dá por: 1-absorção da água da saliva pelos fixadores,resultando em uma camada que oblitera oespaço existente entre a base da prótese ea mucosa oral; 2- aumento do coeficientede tensão superficial do fluido do filmeentre a prótese e o tecido de suporte; 3-distribuição das forças oclusais na área desuporte, limitando os pontos de pressão;4- adesão do material com a base da prótese;5- coesão entre as moléculas do própriomaterial fixador.

Efetividade dos fixadoresAlguns autores avaliaram a efetividade

Modo de usar7 as formas de apresentação comercialmente encontradas nomercado brasileiro:

Pasta (Figuras 1)1. Lavar e secar a prótese antes da aplicação do fixador;2. Na prótese superior aplicar dois comprimentos na região anterior e um naregião posterior;3. Na prótese inferior aplicar um comprimento na região anterior e dois na regiãoposterior.

Pó (Figuras 2A e 2B)1. Lavar e manter a prótese úmida;2. Aplicar o pó por toda a extensão da prótese.

Película (Figura 3)1. Lavar e secar a prótese;2. Umedecer a película e acomodar na prótese com o dedo;3. Se necessário recortar os excessos com tesoura.

Figura 1. Aplicação da pasta emprótese total superior

Figura 2A. Aplicação do pó sobresuperfície úmida da PT

Figura 2B. Homogeneização do pófixador (formação de filamentosadesivos)

Figura 3. Acomodação da películaadesiva no interior da prótese



dos fixadores em reter as próteses totaisdurante o movimento mastigatório. Den-tre eles, Fujimori et al.9 estudaram seusefeitos nas funções mastigatórias, consi-derando a condição dos tecidos de supor-te. Concluíram que o uso do fixador au-menta a retenção, estabilidade e forçamáxima mastigatória, proporcionando oequilíbrio do ritmo mastigatório dos usu-ários de prótese total, com tecidos de su-porte adequados ou não.

Apesar disso, alguns autores3,9-11nota-ram que o efeito do adesivo na eficiênciamastigatória foi mais significante para osportadores de prótese com tecido de su-porte insatisfatório.

No estudo de Ghani e Picton5 houvemuita variação da força retentiva depen-dendo da consistência física do material.O pó foi efetivo imediatamente após aaplicação, e apresentou menor eficiênciacom 6 horas de utilização. Enquanto olíquido e a pasta atingiram força retentivamáxima 3 horas após a sua inserção. Essefato foi atribuído, principalmente, à rápidadissolução dos ingredientes ativos pelasaliva e devido à ausência de base oleosacontida na pasta e no líquido12.

Já Grasso et al.13 notaram melhorasignificante na retenção e estabilidade depróteses maxilares durante várias funçõescomo mastigação, deglutição e fala por até8 horas, além de produzirem melhoresníveis de força incisal com o uso dosfixadores.

Estudos14 realizados no arco inferioravaliaram o efeito dos fixadores no trata-mento de próteses mandibulares em paci-entes com severa reabsorção do rebordoalveolar, e concluíram que os mesmos(pós, pastas ou películas) aumentaram oselamento periférico, e, consequentemente,a retenção e estabilidade. Os pacientesrelataram uma significativa melhora daforça mastigatória imediatamente após aaplicação do fixador, permanecendo porno máximo 4 horas.

No estudo de Ghani et al.15 ficou de-monstrado que maiores quantidades defixador implicaram em maior retenção.Dessa forma, 0,6 ml de pasta ou líquido éa quantidade recomendada para prover e

manter a retenção desejável por mais de 6horas na maioria dos casos de prótese comretenção insatisfatória.

Feller et al.16, em seu estudo, avaliou autilização do filme sob próteses totais,concluindo que esse produto não causounenhuma alteração nos valores obtidospara a dimensão vertical, angulação doplano oclusal e posição da linha média.Resultados semelhantes foram encontra-dos em estudo realizado por Uysal et al.6

em que foi constatado aumento na reten-ção e na capacidade mastigatória daspróteses maxilares sem promover altera-ção na dimensão vertical detectável pelopaciente.

Embora métodos quantitativos demensuração da capacidade retentiva dosfixadores, sejam relevantes clinicamente,julga-se que a opinião dos usuários é desuma importância. Por esse motivo, Coateset al.17 avaliaram o hábito do uso defixadores pela população edêntula e ob-servaram que: 52% dos pacientes disse-ram não necessitar do uso dos fixadores;20,5% não conheciam a existência dessematerial; 32,9% fizeram uso dos fixadores,mas apenas 6,9% continuaram o uso regu-lar, pelo fato de notarem melhora na adap-tação, conforto, capacidade mastigatória econfiança18. Esse fato indica que existe umpequeno grupo de usuários de prótese totalque necessita da indicação dos fixadores,no entanto para essa minoria o produto éde fundamental importância.

Indicações dos fixadores para prótesetotal19

Para pessoas com suporte anatômicoque tenham dificuldade contínua de reten-ção, embora as próteses estejam clínica etecnicamente satisfatórias; indivíduos comdisfunção no mecanismo neuromuscular(doença de Parkinson); pacientesxerostômicos (Síndrome de Sjogren’s, pós-radiados e induzidos por drogas); portado-res de próteses obturadoras; pacientesimunossuprimidos edentados (Síndromede imunodeficiência, indivíduos com cân-cer, transplantados, pós-tratamentos comagentes esteróides e quimioterápicos) des-de que se conheça a eficiência da esterili-

zação dos fixadores antes do contínuo usonesses pacientes; para melhorar a retençãoe proporcionar segurança durante a falaem pessoas expostas ao público que traba-lham com comunicação (por exemplo: ato-res, locutores); na etapa clínica de registromaxilar para facilitar esse procedimento.

Contraindicações dos fixadores paraprótese total19

Para melhorar o pós-operatório empróteses imediatas, sendo que, o uso deresinas de reembasamento “softs” (viscopelou coe comfort) deve ser o tratamento deescolha; para retenção de próteses clinica-mente inaceitáveis.

Efeitos colaterais: aspectos negati-vos dos fixadores

Podem estender o uso de próteses maladaptadas, resultando numa maiorreabsorção do tecido residual. Podem tam-bém agir como agentes alergênicos e irri-tantes aos tecidos sob a prótese, isso temsido atribuído à goma Karaya8, um consti-tuinte orgânico comum aos fixadores. Si-nais de reações alérgicas como dermatitesatópicas podem ser observadas; algunssintomas podem aparecer como asma, dis-túrbios gastrointestinais, náuseas e dorepigástrica devido à ingestão por um perí-odo prolongado do fixador diluído à sali-va. O uso prolongado de fixadores semhigienizações frequentes pode permitir ocrescimento microbiológico20, porém issoé muito discutido por alguns autores20,21.

Contribuição dos fixadores: aspec-tos positivos

Previne a impacção de partículas dealimento sob a prótese, reduzindo a cargamicrobiológica; reduz a fricção e irritaçãomecânica à mucosa, devido à lubrificação,proporcionando uma sensação de acol-choado sob a prótese, sendo assim, especi-almente indicados para pessoas commucosa sensível; aumentam a eficiênciamastigatória e a distribuição das forçasoclusais sobre o tecido, reduzindo pontosde pressão; melhoram a estabilidade e aretenção das próteses totais; resistem àmudança de pH, em pacientes portadores



de prótese sem dentição remanescente naarcada, devido à capacidade tampão.

Instruções imprescindíveis ao paci-ente

Conscientizar os pacientes no iníciodo uso dos fixadores sobre as condiçõesdesfavoráveis do produto; o material ade-sivo não deve permanecer na prótese por12 horas, e sim por um período máximo de4 horas, pois ultrapassado este tempo deuso o paciente poderá apresentar halitose ecrescimento fúngico; remover o fixadorcom água aquecida e escova macia, poisalguns produtos são insolúveis em águaliberando polyvinylacetato, e dificultadoa higienização; manter a prótese em reci-piente com água durante a noite.

Implicações clínicas do uso defixadores

O uso dos fixadores em pacientes comdeficiência no controle neuromuscular:apesar de auxiliar ou de gerar benefíciosna retenção da prótese em pacientes comdeficiência no controle neuromuscular(como mudanças hormonais e neurotrans-missoras, miastenia grave, distrofia mus-cular, síndrome de Parkinson ouAlzheimer’s), os fixadores, mesmo nessescasos, podem causar uma acomodação naativação da musculatura paraprotética22.

Influência dos fixadores sobre o pHbucal: Love e Biswas23 procuraram mediro pH e a capacidade tampão de fixadoresde prótese e concluíram que algumas amos-tras demonstraram baixos valores de pHentre o período de 2 a 24 horas. Assim, empacientes portadores de prótese total emum dos arcos e dentes antagonistas rema-nescentes, os autores contra-indicaram ouso de fixadores com baixos valores de pH(valor crítico no meio oral 5,5), pois, aacidez do produto pode ocasionar sériosdanos ao paciente, provocandodesmineralização, e consequentementeuma maior incidência de cárie.

Dimensão vertical: em pesquisa rea-lizada por Grasso3 o uso de fixadores empróteses, no que diz respeito à dimensãovertical, a aplicação desse produto propor-cionou um aumento em torno de 0,5mm,

valor esse não detectável pelo paciente.Segundo Feller et al.6, nem mesmo a utili-zação das películas causaram alteração nadimensão vertical, plano oclusal e linhamédia.

Aspectos biológicos sobre o uso defixadores: Ekstrand et al.21 avaliaram al-gumas propriedades biológicas de 19fixadores comerciais. Os produtos foramplaqueados em ágar e analisados quanto àcontaminação microbiológica e conteúdode formaldeído. Os resultados mostraramque todos os fixadores foram citotóxicos ealguns apresentaram crescimento de mi-crorganismos. Além disso, 4 dos produtostestados apresentaram quantidades subs-tanciais de formaldeído e apenas 2 deles,apresentaram uma quantidade satisfatória.Levando-se em consideração os aspectosmicrobiológicos do produto, é importanteressaltar o uso desses materiais em pacien-tes imunossuprimidos, pois, qualquerenvolvimento microbiológico para essespacientes possui uma implicação potenci-almente letal. Em estudo realizado poralguns autores1, 7 em pacientes comleucemia, constatou-se que 51,8% foramacometidos por infecção fúngica (Candidaalbicans), 33,1% tiveram infecçãobacteriana e 51,1 foram infectados porvírus. Autores como o próprio Gates et al.1

além de Leusch e Gates (1994)24, reco-mendam a esterilização dos fixadores pormeio de microondas para pacientesimunossuprimidos, quando podem auxili-ar no bem estar tanto físico como emocio-nal do paciente.

CONCLUSÃOCom base nessa revisão, pode-se con-

cluir que o fixador para prótese total é ummaterial indicado para proporcionar me-lhor retenção, estabilidade, conforto e efi-ciência mastigatória aos pacientes compróteses totais tecnicamente bem confec-cionadas, mas que apresentam problemasde retenção. Além disso, acredita-se naimportância de não indicar os fixadorespara usuários de próteses deterioradas,pois a sua aplicação sistemática poderátraumatizar tecido ósseo e mucososubjacentes à prótese. O emprego de

fixadores na presença de dentes remanes-centes no arco oposto deve ser evitadodevido ao valor crítico do pH no meiobucal, que poderá levar à desmineralizaçãoe maior incidência de cárie. Portanto, se opaciente seguir rigorosamente as instru-ções de uso como, lavar a prótese antes daaplicação do material e limitar o uso doproduto a cada 4 horas, obterá efetividadesatisfatória sem causar danos ao periodonto(sustentação e proteção) e à microfloraoral.


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Flavonoides rutina e quercetina reduzem a perda ósseaalveolar na doença periodontal experimentalFlavonoids rutin and quercetin decreases alveolar bone resorption in experimentalperiodontal disease

Palavras-chave: Palavra-chaves: Flavonóides. Periodontite. Rutina, quercetinaKey words: Flavonoids. Periodontal disease. Rutin. Quercetin.

Pedro Adriano Leandro Teixeira*Adriana Magalhães Andrade deMenezes**Manuela Gomes Cavalcante***Ronaldo Albuquerque Ribeiro****Gerly Anne de Castro Brito*****

Teixeira, Pedro Adriano Leandro et al. Flavonóides rutina e quercetina reduzem a perda óssea alveolar na doença periodontal experimental

RESUMOA periodontite é uma doença inflamatória caracterizada pela extensiva perda óssea, sendo

importante causa de perda dentária nos adultos. Os flavonóides são compostos encontrados emalimentos de origem vegetal que têm mostrado efeitos antiinflamatórios. O objetivo deste tra-balho foi investigar o papel dos flavonóides rutina e quercetina na patogênese da doençaperiodontal experimental (DPE). DPE foi induzida em ratos Wistar pela inserção de fio denáilon em torno do segundo molar superior esquerdo. Os flavonóides rutina (25, 50 e 100mg/kg) ou quercetina (75, 150 e 300mg/kg) foram injetados intraperitonealmente 1h antes daindução da DPE e, após esta, diariamente. Os animais foram sacrificados no 11º dia e osseguintes parâmetros foram avaliados: índice de perda óssea (IPO), análise histológica eleucogramas realizados antes e após a cirurgia (6h e 1, 7 e 11 dias). Os animais com DPEapresentaram IPO elevado no 11º dia. O tratamento com rutina ou quercetina diminuiu a perdaóssea alveolar. A análise histológica mostrou redução significante do infiltrado celular inflama-tório e do número de osteoclastos, bem como preservação do processo alveolar e cemento. Osleucogramas dos animais com DPE apresentaram leucocitose na 6ª hora às custas de neutrófilose nos 7º e 11º dias com aumento no número de mononucleares. Os flavonóides rutina ouquercetina reduziram significativamente a leucocitose animais no 11° dia. Esses dados mos-tram que os flavonóides previnem o processo inflamatório e a reabsorção óssea e do cementona periodontite experimental.

ABSTRACTPeriodontitis is an inflammatory disease associated with bone loss and is a frequent cause

of tooth loss in adults. Flavonoids are compounds abundant in vegetables and have anti-inflammatory actions. The aim of the present study was to investigate the role of flavonoidsrutin and quercetin on the pathogenesis of experimental periodontal disease (EPD). EPD wasinduced in Wistar rats by placing a nylon thread around the left upper second molar. Flavonoidsrutin (25, 50 e 100 mg/kg) and quercetin (75, 150 e 300 mg/kg) were injected intraperitoneally(i.p.) one hour before periodontitis induction and daily for eleven day. The animals were sacrificedon the 11th day and the parameters analyzed were alveolar bone loss (ABL), histological analysisand leukogram measured before and after challenge (6h and 1, 7 and 11 days). It was observedthat the animals with EPD presented a high ABL on the 11th day. The treatment with rutin orquercetin reduced the ABL. The histological analysis showed a significant reduction ofinflammatory cell infiltration and osteoclast number, as well as preservation of the alveolarprocess and cementum. The animal leukogram with EPD showed leukocytosis with neutrophiliaat 6 hours and leukocytosis with elevated mononuclear cells on 7th and 11th day. Flavonoidsrutin or quercetin reduced the leukocytosis on the 11th day. These data provide evidence thatflavonoids reduce inflammatory process and cementum and bone resorption in experimentalperiodontitis.

* Mestre em Farmacologia, Departamentode Fisiologia e Farmacologia, Faculdadede Medicina, Universidade Federal doCeará (UFC).

** Mestre em Farmacologia, Departamentode Fisiologia e Farmacologia, Faculdadede Medicina, UFC.

*** Graduada em Odontologia, Faculdade deOdontologia, Farmácia e Enfermagem,UFC.

**** Doutor em Farmacologia, Professor As-sociado de Farmacologia, Departamentode Fisiologia e Farmacologia, Faculdadede Medicina, UFC.

***** Doutora em Farmacologia, Professora As-sociada de Histologia, Departamento deMorfologia, Faculdade de Medicina, UFC.



INTRODUÇÃOAs doenças periodontais (DP) são pro-

cessos inflamatórios crônicos que ocorremnos tecidos de sustentação e proteção dosdentes.30 Sabe-se que a resposta inflama-tória na doença periodontal está relacio-nada com o nível de resistência do hospe-deiro e com os fatores irritantesbacterianos que promoverão a geração demediadores inflamatórios.1,2

Entre os mediadores associadas àpatogênese da doença periodontal, aprostaglandina E

2 (PGE

2) foi conside-

rada uma molécula efetora crítica paraa progressão da doença.23 Neste senti-do, vários estudos, inclusive em nos-so laboratór io , têm mostrado queinibidores de cicloxigenases (COX)reduzem parâmetros inflamatórios en-volvidos na doença periodontal, bemcomo a perda óssea alveolar.3,5,6 Ain-da em nosso laboratório, foi mostra-do que fatores que interferem na sín-tese de citocinas, particularmente dofator de necrose tumoral (TNF), einibidores da síntese de óxido nítricoalteram de forma significante a perdaóssea a lveo la r dos an imais comperiodontite. Esses dados permitemconcluir que citocinas e NO tambémpar t ic ipam da pa togênese daDPE.13,14,15

Embora a remoção mecânica da pla-ca bacteriana seja o tratamento conven-cional da doença periodontal e mostre-se efetivo em muitos casos, há pacientesque não respondem bem a esse protoco-lo de tratamento. Nestes casos, há neces-sidade de desenvolvimento de artifíciosfarmacológicos para o tratamento daperiodontite.16

Os f lavonóides são compostospolifenólicos que ocorrem abundante-mente em alimentos de origem vege-tal.10 Dados da literatura mostram queestes compostos exercem atividadesanti-microbiana, anti-neoplásica, anti-inf lamatór ia , ant ioxidante ,antiplaquetária, entre outras.8,11,27 Des-sa forma, este trabalho tem como obje-tivo estudar os efeitos dos flavonóidesrut ina e quercet ina na doença

periodontal experimental.MATERIAIS E MÉTODOS

AnimaisForam utilizados oitenta e quatro ra-

tos Wistar (Ratus norvergicus) machos, pe-sando entre 150 e 200g, fornecidos pelobiotério do Departamento de Fisiologia eFarmacologia, mantidos em gaiolas apro-priadas, recebendo ração e água à vonta-de. Os experimentos seguiram as normasdo Conselho da Sociedade de PsicologiaAmericana (1980) para experimentos comanimais.

Substâncias utilizadasOs animais foram tratados com rutina

nas doses 25, 50 e 100 mg/kg ouquercetina nas doses 75, 150 e 300 mg/kg(PADETEC, Bioquímica, UFC). Ambas assubstâncias foram administradasintraperitonealmente (i.p.) 1 h antes daindução da DPE e diariamente até o sacri-fício no 11º dia. Os animais pertencentesao grupo naive, não foram submetidos àindução da DPE nem receberam tratamen-to e os animais do grupo salina foram sub-metidos a DPE e receberam apenas sali-na.

Protocolo da Doença PeriodontalExperimental (DPE)Utilizou-se o modelo de doença

periodontal experimental descrito anteri-ormente.24,25 Os animais foramanestesiados com hidrato de cloral a 10%(400 mg/Kg, i.p.). Foi colocado um fio denáilon 3.0 (NYLPOINT) ao redor do se-gundo molar superior esquerdo, permane-cendo durante todo o período do experi-mento. No 11º dia, os animais foram sa-crificados por deslocamento cervical, pre-cedido por anestesia em câmara de éter. Ahemiarcada contralateral foi utilizadacomo controle.

Análise da perda óssea alveolarApós o sacrifício dos animais, as

hemiarcadas superiores foram retiradas,fixadas em formol a 10% por 24 h,dissecadas e coradas com azul de metilenoa 1%. Para verificar a reabsorção óssea, ashemiarcadas foram analisadas em micros-

cópio óptico com ocular graduada. As me-didas foram realizadas de acordo com atécnica descrita anteriormente.19

Análise histopatológicaOs animais foram sacrificados e suas

maxilas foram removidas, colocadas emformol 10% por 24 h e, em seguida,imersas em ácido nítrico a 7% paradesmineralização por aproximadamente 7dias. Em seguida, as hemiarcadas foramsuspensas em sulfato de sódio a 5%, in-cluídas em parafina e realizados cortes se-riados de 5 mm. As lâminas obtidas fo-ram coradas com hematoxilina-eosina(HE). A região entre o primeiro e segun-do molar foi analisada de forma qualitati-va, considerando-se a presença deinfiltrado celular, bem como o estado depreservação do cemento, das fibrascolágenas e do processo alveolar. Taisachados foram classificados de acordocom os escores padronizados em nossolaboratório.13,19

Estudo HematológicoOs animais foram anestesiados utili-

zando-se uma câmara de éter e 20 ml desangue da ponta da cauda do animal fo-ram colhidos e diluídos em 380 ml de lí-quido de Turk, para a contagem do núme-ro total de leucócitos utilizando-se a câ-mara de Neubauer. Esfregaço corado porcorante rápido (HEMA-3Ò), foi utilizadopara realizar as contagens diferenciais. Oshemogramas foram realizados imediata-mente antes da cirurgia, 6 e 24 horas e nos7° e 11° dias pós-cirúrgicos.

Análise estatísticaOs dados foram expressos como mé-

dia ± EPM. A análise estatística entre osgrupos foi determinada através da análisede variância (ANOVA), seguida teste deBonferroni (p<0,05). Os escoreshistopatológicos foram expressos em me-diana (variação) utilizando-se os testes deKrukal-Wallis e Mann-Whitney (p<0,05).

RESULTADOSA doença periodontal experimental

causou uma considerável perda óssea



alveolar demonstrada pelo aumento do ín-dice de perda óssea (IPO) em relação aosanimais do grupo naive. A administraçãodos flavonóides rutina (50, 100 e 200 mg/kg/dia) e quercetina (75, 150 e 300 mg/kg/dia) diminuiu de forma significativa(p<0,05) o índice de perda óssea após os11 dias de tratamento (Figura 1 e 2).

Na análise histopatológica, os animaissubmetidos a doença periodontal e trata-dos com salina apresentaram intensoinfiltrado celular inflamatório nos tecidosmoles do periodonto, destruição total doprocesso alveolar e das fibras colágenas,como também uma severa reabsorção docemento radicular, sendo que todos os ani-mais receberam escore 3 (Figura 3B). Aadministração de rutina (50 mg/kg) ouquercetina (150 mg/kg) reduziu significa-tivamente (p<0,05) a perda óssea alveolar,bem como a destruição do cementoradicular, do processo alveolar e oinfiltrado celular inflamatório recebendoescores e variação 1 (0-2) em relação aogrupo tratado com salina (Figura 3C e 3D).

Fig. 1: Efeito da rutina e quercetina no índice de perda óssea (IPO) na DPE em ratos.

Os dados representam média ? E.P.M. A. Rutina 50, 100 e 200 mg/kg reduziram o IPO em 30.5%, 29.64% e 30.9%,respectivamente. B. Quercetina 75, 150 e 300 mg/kg diminuíram o IPO em 38.2%, 40% e 35%, respectivamente. *p<0,05indica diferença estatística em relação ao grupo que recebeu apenas salina (ANOVA, Bonferroni).

O periodonto de animais que receberam salina e foram submetidos à DPE,mostrou intensa destruição do osso alveolar, exposição das raízes e perda decontato interproximal. No periodonto de ratos com DPE que receberam rutina(50 mg/kg; i.p.) bem como quercetina (150 mg/kg; i.p.), observou-se redução dareabsorção óssea, menor exposição das raízes e preservação dos pontos decontatos interdentários.

Fig. 2: Aspecto macroscópico de periodonto de rato normal (A), de animaissubmetidos à doença periodontal experimental e tratados com salina (B),Rutina (C) ou Quercetina (D).


ocorreu no 11º dia (Figura 4).

DISCUSSÃOA busca por novas drogas, com efeti-

va ação terapêutica, poucos efeitoscolaterais e baixo custo tem despertado in-teresse pelo estudo de produtos naturais.Os flavonóides possuem atividadeantiinflamatória, podendo ter efeito sobrepatologias onde o componente inflamató-rio é decisivo para seu desenvolvimen-to.10,20,26 Considerando a natureza inflama-tória da periodontite, é provável um efei-to terapêutico dos produtos naturais nestapatologia.

No presente estudo, demonstrou-seque a rutina ou quercetina reduziram sig-nificativamente o índice de perda óssea,sendo este achado confirmado pela análi-se histopatológica. Na histopatologia foipossível observar que os animais subme-tidos a DPE e tratados apenas com salinaapresentavam intenso infiltrado celular in-flamatório e destruição significativa doprocesso alveolar e cemento, sendo queesse quadro era revertido pela administra-ção dos flavonóides rutina e quercetina.

A importância de metabólitos do áci-do aracdônico na DPE tem sido claramen-te demonstrada na literatura.3,5,17 Osflavonóides podem modular os passosiniciais na cascata do ácidoaraquidônico,12 possuindo efeito na sín-tese de eicosanóides pela inibição dalipooxigenase29 e da ciclooxigenase.22

Citocinas como TNF e IL-1 são conside-radas importantes mediadoras do proces-so inflamatório periodontal.9,14,15 Publi-cações anteriores demonstram que osflavonóides inibem a síntese de citocinas,como IL-1 e TNF em alguns modelos ex-perimentais.7,21,28 Dados de nosso grupomostram um importante papel do óxidonítrico na DPE.13 Os flavonóides comorutina e quercetina também são capazesde inibir a produção de NO.4,18,26 Essesestudos estão de acordo com Banerjee ecolaboradores, 2002, que mostraram quea quercetina promove downregulation deCOX-2 e NOS induzida, podendo expli-car em parte nossos resultados. Estes da-dos em conjunto podem explicar pelo me-

d=dentina; c=cemento; pa=processo alveolar; g=gengiva e lp=ligamentoperiodontal. Hematoxilina-eosina (aumento de 100x).

Fig. 3: Fotomicrografias de periodontos de ratos normais (A), submetidos a DPE etratados com salina mostrando destruição do processo alveolar e do cemento e intensoinfiltrado inflamatório (B), Rutina (50 mg/kg; C) ou Quercetina (150 mg/kg; D) mos-trando redução da inflamação e preservação do processo alveolar e cemento.


Todos os animais do grupo naive recebe-ram escore 0 (Figura 3A).

Nos animais tratados com salina, foiencontrada uma intensa leucocitose após6 horas devido a um grande número deneutrófilos e no 11º dia da indução daDPE, onde houve uma linfomonocitose.

O tratamento com rutina (50 e 100 mg/kg) promoveu uma inibição tanto daneutrofilia como da linfomonocitose quan-do comparado aos animais tratados comsalina (dados não mostrados). Contudo, aquercetina (75, 150 e 300 mg/kg) foi ca-paz de inibir apenas a linfomonocitose que


nos parcialmente o efeito positivo dosflavonóides na DPE conforme demons-trado no presente trabalho.

O leucograma mostrou que a rutina equercetina diminuíram significativamen-te a leucocitose induzida pela DPE no dé-cimo primeiro dia, essencialmente devidoà diminuição dos mononucleares. Essefato é importante, pois os monócitosmononucleares são células precursoras dososteoclastos e sua redução poderia estarassociada a menor perda óssea observadanos animais tratados com essas drogas.

Há uma tendência atual de tratamentodas doenças periodontais através da atua-ção sobre a resposta do hospedeiro.16 Osprodutos naturais constituem boas alter-nativas, pois possuem poucos efeitoscolaterais, efetividade e baixo custo, con-tudo, estudos adicionais são importantespara definição de seu efeito na doença emhumanos.

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Fig. 4: Efeito da Quercetina sobre o leucograma dos ratos submetidos a DPE.

Quercetina reduziu significativamente a leucocitose presente no décimo primeiro diade DPE, sendo essa alteração principalmente às custas dos mononucleares. Os pontosrepresentam média ± EPM do número de leucócitos totais (A), neutrófilos (B) e célulasmononucleares (C) x 106/ml. *(p<0,05) representa diferença significativa em relação aogrupo com DPE, tratado com salina (ANOVA, Bonferroni)



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Aids/HIV e Odontologia - Aspectos éticos e legais quandoo cirurgião-dentista é o portador

AIDS/HIV and Dentistry - The ethics and legal aspects when the dentist is the carrier

Palavras-chave: HIV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Odontologia Legal.Key words: HIV. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Forensic Dentistry.

Luciane Giselle de Campos Gurski*Fernando Fernandes**

Gurski, Luciane Giselle de Campos et al. Aids/HIV e Odontologia - Aspectos éticos e legais quando o cirurgião-dentista é o portador

RESUMOA epidemia da Aids trouxe para o mundo uma mudança na história das doenças

infectocontagiosas. O atendimento odontológico a pacientes portadores de HIV/Aids e apossibilidade de o profissional infectar-se – acidente ocupacional – são amplamente discu-tidos. No entanto, discutir aspectos éticos e legais quando o cirurgião-dentista –CD- é porta-dor de HIV/Aids parece ser ainda um tabu! Baseado nesta possibilidade, a proposta desseestudo foi avaliar o conhecimento, a reflexão do profissional de saúde e importância do temaem suas vidas profissionais, através de questionamento que se desenvolveu junto a 130cursantes, regularmente matriculados em 16 cursos de especialização, dispersos em duasEscolas de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia, nas ci-dades de Curitiba e Ponta Grossa (PR). Os pesquisadores demonstraram o conhecimento decondutas quanto às atividades profissionais do CD HIV+, tais como: poder continuar exer-cendo suas atividades profissionais (89%); não haver restrições em sua atuação desde queseguidas as normas de biossegurança (75%); informar sua sorologia quando questionadopelo paciente (45%); ter consciência da recusa por parte do paciente em não prosseguir umtratamento após saber a sorologia do CD (77%). Quanto às condutas individuais do CD emrelação à sua própria saúde, 59% manifestaram atitudes adequadas para realização de testeanti-HIV, enquanto que 40% dos profissionais nunca realizaram o teste, muitos revelandofalta de preocupação e desinformação existente quanto à doença.

ABSTRACTThe Aids epidemic brought to the world a change in an history of infected-contagious

diseases. The services to the patients that are carriers of HIV/AIDS and the possibility that theprofessional can get infected by an occupational accident are widely debated. Although, deba-te the ethics and legal aspects when the dental surgeon- DS is the carrier of HIV/AIDS it seemsa taboo! Based in this possibility, the proposal of this study is to prejudge the knowledge, thereflection from the health professional and the concernment about this topic in their professionallives, over the questions that developed with a 130 students, regularly registered in 16specialization courses, dispersed in two Professional Refresher School from the DentistryBrazilian Association, in the cities of Curitiba and Ponta Grossa (PR). The searched ones haddemonstrated the knowledge of behaviors how much to the professional activities of the SDHIV+, such as: to be able to continue exerting its professional activities (89%); not to haverestrictions in its performance since that followed the biosecurity norms (75%); to inform itscondition when questioned by the patient (45%); to have conscience of the refusal on the partof the patient in not continuing a treatment after to know the condition of the SD (77%). Howmuch to the individual behaviors of SD in relation to its proper health, 59% had revealedattitudes adjusted for test accomplishment anti-HIV, while that 40% of the professionals hadcarried through the test, many disclosing to lack of concern and existing disinformation howmuch to the illness.

* Especialista em Odontologia Legal pela As-sociação Brasileira de Odontologia – SeçãoParaná. E-mail: [email protected].

** Professor Assistente do Departamento deOdontologia da Universidade Estadual dePonta Grossa, Paraná.E-mail: [email protected]



INTRODUÇÃOA epidemia da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (HIV/Aids)trouxe para o mundo uma mudança nahistória das doenças infectocontagiosas,tanto na saúde como também sob o con-texto social.

O crescente número de indivíduosinfectados promoveu uma série de mudan-ças também na prática odontológica.. As-pectos éticos e legais que asseguram aten-dimento na área da saúde a pacientes por-tadores do HIV ou doentes de Aids sãodiscutidos amplamente 9,16,19. Normas debiossegurança foram exigidas no atendi-mento a todos os pacientes, com tendên-cia a considerar todos como infectados po-tenciais 13,20. Essa adequação se reflete nadisposição dos CDs para atender indiví-duos soropositivos.

Por outro lado, há uma grande preo-cupação para o paciente que freqüenta oconsultório odontológico. Vários estudosavaliaram a percepção dos pacientes emrelação aos riscos que a epidemia repre-senta na prática odontológica e suas atitu-des frente a profissionais que atendempacientes com Aids ou que estejaminfectados.

Discute-se a possibilidade do CD seinfectar com o paciente e, de certa forma,em orientá-lo no sentido de se proteger.Quando se aventa a possibilidade do CDser portador, o máximo que se conseguereferir é a contaminação ocupacional epára por aí, negando outros comportamen-tos de risco a que são susceptíveis, bemcomo deixando de refletir como será a vidado profissional após a contaminação2.

Surgem questionamentos envolvendoo CD acometido pelo HIV ou Aids, como:se poderia continuar exercendo normal-mente a sua atividade profissional ou seexiste alguma restrição em sua atuação naprática clínica; quanto ao relacionamentoprofissional-paciente, se o CD portador ne-cessitaria informar sua sorologia ao paci-ente, e qual a expectativa do profissionalem relação à reação do mesmo.

Dessa forma, quais são os aspectoséticos e legais quando o portador do ví-rus HIV é o próprio CD e não seu paci-

ente? Para algumas das questões não hárespostas definitivas e de consenso. Al-gumas normas de conduta podem serconsideradas como sugestões válidas naatualidade para a proteção dos direitosdos pacientes e dos profissionais de saú-de, bem como para evitar aumentar ain-da mais a carga de preconceitos e dis-criminação que cerca a infecção.

Desde 1988, em parecer do ConselhoFederal de Medicina, Levi15 afirmou queespera-se, por dever ético de não prejudi-car o paciente, que o profissional comcomportamento de risco efetue voluntari-amente testes periódicos, que tenha os li-mites de sua atuação estabelecidos, de umamaneira individual, por uma análise con-junta da questão pelo médico infectado,seu próprio médico e a Comissão de Con-trole de Infecção da Instituição.

Para Greco e Castro Neto14 (1994)os profissionais de saúde com infecçãotêm o direito à privacidade, à confidên-cia e ao respeito à pessoa humana detoda a equipe de saúde, de decidir comoserão divulgados os dados relativos à suapatologia; de ser encorajado a melhorarsua qualidade de vida e manter ativida-des sociais e de trabalho compatíveiscom os limites impostos pela doença.Defendem ainda a não exclusão dostrabalhadores de saúde HIV+, nemexistem motivos para quaisquer restri-ções ao trabalho de profissionais quenão executam procedimentos invasi-vos. Além disso, não há razão paraafastar o profissional, baseado em seuestado sorológico, porque aqui, comoem outras patologias, o afastamento oumudança de função se justifica no casode alterações na capacidade laboral,secundário à doença de base.

França et al. 11 (2002) concluíram quea revelação de sua condição de HIV+ geraum dilema para o profissional em revelarao seu paciente; o profissional questionase o paciente retornará ao consultório; adesinformação é o fator gerador da inse-gurança dos profissionais; a revelação aopaciente não é uma obrigação, desde queele cumpra as regras de biossegurança econtroles de infecção preconizados por

órgãos competentes.Nenhuma resposta concreta é

identificada na literatura a respeito dos di-reitos e deveres do profissional de saúdeHIV+. O Conselho Federal de Medicina –CFM tem se pronunciado a respeito e al-gumas consultas de instituição hospitalare de profissionais, com Pareceres que nãodeixam claros o amparo legal1.

Constituem objetivos da ConstituiçãoFederal5 (1988), entre outros pontos, re-duzir as desigualdades sociais e regionais,e promover o bem de todos, sem precon-ceitos de origem, raça, sexo, cor, idade equaisquer outras formas de discriminação(artigo 3°, inciso IV). É livre o exercíciode qualquer trabalho, ofício ou profissão,atendidas as qualificações profissionaisque a lei estabelecer (artigo 3°, incisos IIIe IV, e artigo 5°, inciso XLI).

A luta sem fronteiras pelo respeito aosdireitos humanos, indispensável para asuperação da exclusão social que reforçao risco de infecção pelo HIV/Aids, adqui-re uma dimensão inédita de acordo comas conquistas democráticas da sociedade,especialmente nos países em desenvolvi-mento que já atravessaram períodos mar-cados pelo autoritarismo. A legislação temum papel fundamental na instrumentali-zação dessa luta que envolve e reúne osinteresses pela saúde pública demonstra-dos por instituições governamentais e nãogovernamentais de todo o País6.

Códigos e Declarações configuram asgarantias de todas as pessoas e em alguns,às portadoras do HIV, os seus direitoscomo indivíduos e cidadãos. Portanto, oprofissional da saúde, CD portador deHIV/Aids, assim como qualquer ser hu-mano tem, acima de tudo, o acesso a di-reitos fundamentais como pessoa.

O presente trabalho propõe a caracte-rização dos aspectos éticos e legais na prá-tica profissional quando o CD é o porta-dor do HIV/Aids. O objetivo geral é in-vestigar o conhecimento e a reflexão doprofissional de saúde sobre a importânciado tema em suas vidas profissionais.

MATERIAL E MÉTODOSO projeto da pesquisa foi aprovado



pela Comissão de Ética em Pesquisa daUniversidade Estadual de Ponta Grossa(PR), mediante o parecer N° 37/2005, em29 de setembro de 2005.

O universo de sujeitos foi de 193 CDs,matriculados em 16 cursos de Especiali-

zação em andamento, no período de ou-tubro e novembro de 2005, das Escolasde Aperfeiçoamento Profissional da As-sociação Brasileira de Odontologia – Se-ção do PR – Curitiba e Regional de PontaGrossa – PR. A amostra está representa-

da por 67% do universo geral, ou seja, 30respondentes.

O instrumento de coleta de dados foio questionário, com questões objetivas esubjetivas, dividido em: Parte I - caracte-rização do universo pesquisado; Parte II -

Anexo 1 - Questionário


do CD HIV+, do profissional CD enquantoindivíduo. (Anexo 1).

Os dados coletados foram tabula-dos, com análise quantitativa e quali-tativa, em gráficos, com o auxílio doprograma Excel - “software” Microsoft® Windows ® 98.

RESULTADOS E DISCUSSÃOCaracterização do Universoda pesquisaA amostra do estudo contempla su-

jeitos com faixa etária entre 20 a 30 anos,regredindo a proporção do número deprofissionais em relação ao aumento da

idade. Está representada por 55% de pro-fissionais do sexo feminino, cujas pro-cedências são respectivamente 62% doParaná, 24% de Santa Catarina e 14% sãode outros estados.

A maioria dos CDs é recém-forma-da, com até cinco anos de atuação pro-fissional (63%), com proporção diminu-indo em relação aos anos de conclusãoda graduação.

HIV/Aids e o cirurgião-dentista –CD

A contínua atuação profissional do CDHIV+ é defendida por 89% dospesquisados, enquanto que 11% acreditamque não devem continuar atuando na área.

No Brasil, nem todos os trabalhado-res gozam de adequada proteção legal. Ostrabalhadores que laboram sob as ordensde seu contratante e que se enquadram noconceito de empregados, conforme dispos-to no art. 3° da CLT – Consolidação dasLeis do Trabalho4 (Decreto – Lei n° 5452/1943, e alterado por vasta legislação pos-terior), estão amparados pelas regras defi-nidas na própria CLT, assim como em le-gislação complementar. Alguns tipos detrabalhadores são equiparados aos empre-gados ou têm a mesma gama de direitos,outros têm parte destes direitos e há aindaos que estão à margem desta proteção le-gal, como os trabalhadores da economiainformal, os eventuais e os autônomos17.

Na categoria de autônomos é que seenquadram os CDs que não mantêm ne-nhum vínculo empregatício, trabalhandoapenas em consultório particular, onde sãoos únicos responsáveis pelos atos e deci-sões no ambiente de trabalho. Nesse caso,os profissionais HIV+, assim como todo equalquer cidadão têm obrigações e direi-tos garantidos, conforme a Constituiçãoda República Federativa do Brasil5 (1998).

Considerando a atuação do CDs HIV+,75% dos profissionais concordam não ha-ver restrições em sua prática clínica, se-guindo todas as normas de biossegurança,contra 25% que acreditam haver algumarestrição. (Gráfico 1).

Os riscos de infecção em procedimen-tos invasivos são baixos, mesmo do paci-

Gráfico 1 – Restrição na atuação do CD HIV+

Gráfico 2 – Informar a sorologia do CD ao paciente



ente infectado para o profissional de saú-de, e menor ainda do profissional para opaciente, se essas condições básicas decontrole de infecção estiveremestabelecidas14.

A restrição na atuação do CD HIV+pode ser caracterizada como incapacida-de laborativa, que é definida como a im-possibilidade de desempenho das funçõesespecíficas de uma atividade, emconsequência de alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por doença ouacidente8.

O posicionamento dos CDs quanto ainformar os pacientes sobre a sorologiapositiva é defendida por 24% em qualquercondição, enquanto 19% afirmam que emhipótese alguma o CD HIV+, deve infor-mar ao seu paciente sobre sua condição(Gráfico 2).

A infecção pelo HIV não reduz emnada o respeito devido à pessoa atingida,sua dignidade permanece intacta. Não hámotivo de ordem técnica, científica, jurí-dica ou moral que autorize o tratamentoda intimidade pessoal de modo diferentequando se está diante de alguém infectadopelo HIV. A Constituição do Brasil5

(1988) reconhece também a dignidade dapessoa humana como fundamento da Re-pública (art. 1°, inciso III) e definem serinvioláveis a intimidade, a vida privada,a honra e a imagem das pessoas, assegu-rando o direito à indenização pelo danomaterial ou moral decorrente de sua vio-lação (art. 5°, inciso X).

A Declaração dos Direitos Fundamen-tais da Pessoa Portadora do Vírus daAids10, elaborada e aprovada em 1989, emseu artigo IX estabelece: “Todo portadordo vírus tem direito a comunicar apenasàs pessoas que deseje seu estado de saú-de e o resultado dos seus testes.”

Há condições em que, de acordo comos entrevistados, os pacientes devem serinformados que o profissional é HIV+.Para 10% deve-se informar quando hou-ver procedimentos considerados de risco.Para 45% a única condição seria quandoquestionado pelo próprio paciente.

Procedimentos que envolvam atos derisco de contaminação como perfuração

acidental percutânea do profissional, pro-vocando contato do sangue com tecidosdo paciente destacam a existência ou nãoda necessidade da comunicação aos paci-entes sobre a condição sorológica dos pro-fissionais de saúde infectados.

França12 (1995) defende que o profis-sional deve comunicar ao paciente que éHIV+, pois havendo acidentes em proce-dimentos invasivos, o profissional, quereconhece seu estado sorológico está obri-gado eticamente a levar o fato ao conheci-mento das equipes de suporte e orienta-ção, como também é dever moral dessasequipes ou do próprio profissional, infor-marem ao paciente sobre o possível riscoe orientá-lo para os exames de praxe, nocaso da exposição.

É garantido o sigilo em seu meio pro-fissional, não sendo o portador do HIVobrigado a revelar sua sorologia a quemnão queira, senão em virtude da lei. O pa-ciente, pelo princípio de sua autonomia,tem que ter seus direitos e vontades res-peitadas pelo profissional de saúde que oatende, seja esse portador do HIV ou não.Se o paciente questiona ao seu CD sobresua sorologia, dois posicionamentos cor-retamente éticos são confrontados: a vera-cidade, que é um dever prima facie e umdos princípios básicos da relação profissi-onal-paciente e o direito à privacidade doprofissional 2,3.

A revelação gera expectativas sobre a

reação do paciente. Para 75% dos CDs opaciente não realizaria o tratamento, de-monstrando insegurança. Para 10% dosCDs a reação dependeria de cada pacien-te. (Gráfico 3).

Assim, o direito do paciente de acei-tar ou não ser tratado pelo profissionalHIV+, no campo da bioética, encontra-seo paradigma “libertário”. Nesse modelo seaposta radicalizando-o no valor central daautonomia e do indivíduo. Está baseadona defesa dos direitos e da propriedade dosindivíduos, justificando entre outras, asações decorrentes de expressão da vonta-de livre do paciente3.

Para Rezende18 (2000) o esclarecimen-to sobre o HIV/Aids e as medidas debiossegurança devem ser proferidas peloprofissional aos seus pacientes, pois acre-dita-se que os CDs têm a capacidade deinfluenciá-los. A importância de educação,envolvendo pacientes e profissionais, alémdo conhecimento técnico-científico, o res-gate da natureza humana e valor à vida sãopontos defendidos. A comunidadeodontológica não pode deixar que a faltade reflexões e respostas para osquestionamentos tragam prejuízos para asfuturas gerações.

Buscou-se ainda, refletir sobre o CDenquanto indivíduo, sua vida própria e oexame para detecção do vírus daimunodeficiência humana.

Identificou-se que 59% dos CDs já fi-

Gráfico 3 – Reação do paciente quanto à sorologia do CD



zeram o teste sorológico de HIV, sendoque alguns já o fizeram pelo menos umavez e outros o fazem periodicamente.

O exame anti-HIV deve ser realiza-do em algumas populações específicaspor motivos óbvios de controle da epi-demia, tais como os doadores de san-gue (Decreto-Lei n° 95721, de 11/02/1988 que regulamenta a Lei n° 7649, de25/01/1988), sêmen e órgãos (Lei n°9434 de 04/02/1997)7.

Outros grupos devem ser orientadosa realizar o teste, porém semobrigatoriedade, com a necessidade de seobter autorização, bem como garantia desigilo do resultado e de aconselhamentoquando do fornecimento deste15.

Os profissionais da área da saúde, osprofissionais do sexo e a populaçãocarcerária também são aconselhados a re-alizar o teste sorológico periodicamente.

O exame anti-HIV deve ser voluntá-rio, após informações completas e adequa-das ao paciente quanto à finalidade. O pa-ciente que se recusar a ser testado não deveter prejuízos na assistência. Os pacientessoropositivos deverão ter garantias de si-gilo em relação ao resultado e de manu-tenção de todos os direitos em relação àassistência oferecida pela instituição, semprejuízo na qualidade do atendimento8.

Constatou-se que 40% dos CDs nun-ca fizeram o teste sorológico para diag-nóstico do HIV.

A maioria dos profissionais, 24%,nunca foi solicitada a fazer o exame; 14%não acham necessário e 15% admitem oesquecimento e a displicência como cau-sa da não realização do exame. Esse tipode posicionamento pode estar relaciona-do ao perfil da amostra, pois 69% dospesquisados estão dentro da faixa etáriade 20 a 30 anos, dos quais 38% têm me-nos de 25 anos, demonstrando certa ima-turidade e desconhecimento de fatos so-bre a Aids e dando a falsa impressão deque estão a salvo da doença.

Para 6% dos CDs não há necessida-de de realizar o exame sorológico por-que não apresentam sinais ou sintomasda doença, demonstrando um dado alar-mante sobre o desconhecimento das fa-

ses da doença, principalmente de pro-fissionais da área da saúde. Ao entrar noorganismo humano, o HIV pode ficarincubado, em fase assintomática, pormuitos anos.

Outro motivo indicado foi não faze-rem parte dos “grupos de risco”, emposicionamento discriminatório. Atual-mente não existe mais a distinção entregrupo de risco e grupo de não risco, esim comportamento de risco, pois o ví-rus passou a se espalhar de forma geral,não mais se concentrando apenas em gru-pos específicos.

CONCLUSÕESAs informações e conhecimentos das

condutas éticas e legais quanto às ativi-dades profissionais do CD HIV+, esta-vam adequadas pela maioria tais como:poder continuar exercendo suas ativida-des profissionais; não haver restriçõesem sua atuação desde que seguidas asnormas de biossegurança; informar suasorologia quando questionado pelo pa-ciente; ter consciência da recusa, porparte do paciente, em não prosseguir umtratamento.

Os CDs que realizaram teste anti-HIV,por algum motivo, demonstram atitudesadequadas para o procedimento. Porém,os que não o realizaram, demonstramdesinformação quanto à doença e sua pre-venção, apesar das informações disponí-veis sobre a Aids e o HIV.

Informação e ensino sobre infecçãopelo HIV devem ser divulgados para osprofissionais de saúde e população em ge-ral, alertando para as formas de contágio.A disseminação ajudará a limitar a possi-bilidade de novas infecções, como dimi-nuir a discriminação contra os portadoresdo HIV, sejam eles pacientes ou profissi-onais de saúde.

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prevalência e severidade de cárie dental e necessidades de ...levantamento epidemiológico...

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