pneumonia adquirida na comunidade prediÇÃo de falÊncia terapÊutica [email protected]...

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

PREDIÇÃO DE FALÊNCIA TERAPÊUTICA

[email protected]

Manuela CavalcantiRespiratórias

CursoNacional deInfecçõesIII

Avanço tecnológicoAvanço tecnológico– Mais conhecimentosMais conhecimentos– Cuidados com doente críticoCuidados com doente crítico– Novos antibióticos, farmacocinéticaNovos antibióticos, farmacocinética– Mecanismos de resistência Mecanismos de resistência

Taxa d

e m

ort

alid

ad

e

100.0

00/a

no

600 -

500 -

400 -

300 -

200 -

100 -

0 -

1900 1920 1940 1960 1980 2000

Pneumonia + Influenza

Tuberculose

Armstrong GL et al. JAMA 1999;281:61-66.

35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -1970 1980 1990

Estudos prognósticos em PAC

• Pneumonia Severity Index (PSI)

•CURB, CURB-65

Predizer a probabilidade individual de morte por PAC

Padrão de resposta clínica ao tratamento inicial ?

Mortalidade na PACMortalidade na PAC

Prevalência– 10-24% em pacientes hospitalizados– 7% em pacientes ambulatoriais

Mortalidade 25-43%

Fracasso terapêuticoFracasso terapêutico- Prevalência- Prevalência

Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.Menendez et al. Thorax 2004; 59:960-965.

Roson et al. Arch Intern Med 2004; 164:502-508.Fantin et al. Chest 2001;120: 185–92.

Minogue et al. Ann Emerg Med 1998;31:376–80.

Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.Menendez et al. Thorax 2004; 59:960-965.

Problema ainda pouco estudado

n Fracasso precoce Fracasso tardio

Arancibia et al.AJRCCM, 2000

n=444Tardio: 11% -

VM, choque, febre + sintomas após 72h

Menendez et al.Thorax, 2004

n=1.424Global: 15,1%Precoce: 9,2%

VM, choque, morte, progressão radiológica em

72h.


Roson et al.Arch Inter Med, 2004

n=1.383Precoce: 6%

Piora clínica/ radiológica 48-72h c/ mod ABT e/ou

procedimentos -

Genne et al.Eur J Clin Micr Inf Dis,

2006

n=224Global: 28%

> 3d febre + piora PaO2/ piora leucograma. Piora clínica c/ mod ATB por terapia discordante ou AE.

Morte após 48h ATB.

Menendez et al.Thorax, 2008

n=453Global: 18%Precoce: 8%

VM, choque, morte em 72h.


Fracasso Terapêutico Fracasso Terapêutico - Definições - Definições

Falta de uniformidade nos diferentes estudos

*

*

*

Fracasso terapêutico Fracasso terapêutico precoceprecoce

Fracasso terapêutico Fracasso terapêutico tardiotardio

< 72h de antibióticos;< 72h de antibióticos; choque séptico e/ou VM.choque séptico e/ou VM.

>72h de antibióticos;>72h de antibióticos; febre + sintomas febre + sintomas

respiratórios;respiratórios; choque séptico e/ou VM.choque séptico e/ou VM.

Fracasso Terapêutico Fracasso Terapêutico - Definições- Definições

Definições mais aceitas

Ambulatoriais Necessidade de internação ou troca de antibióticos

Hospitalizados

Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento

Não infecciosasICC, TEP

NeoplasiaSarcoidoseHemorragia

Pneumonites, …

Relacionadas ao hospedeiroFatores locais - obstrução - corpo estranhoComplicações - superinfecção - empiemaResposta inadequada

Infecciosas

Relacionadas ao tratamento ATB incorretoDose incorretaMá adesãoReação ao ATB

Relacionadas ao patógenoResistênciaIncomuns - micobactérias - nocardia - fungos - vírus

Fracasso TerapêuticoFracasso Terapêutico- Causas- Causas

Outras

Troca de antibiótico ou aumento de espectro pode ser insuficiente!

Não infecciosasICC, TEP

NeoplasiaSarcoidoseHemorragia

Pneumonites, …

Relacionadas ao hospedeiroFatores locais - obstrução - corpo estranhoComplicações - superinfecção - empiemaResposta inadequada

Infecciosas

Relacionadas ao tratamento ATB incorretoDose incorretaMá adesãoReação ao ATB

Relacionadas ao patógenoResistênciaIncomuns - micobactérias - nocardia - fungos - vírus

Fracasso TerapêuticoFracasso Terapêutico- Conduta- Conduta

Outras

História clínica, TC tórax, ecocardio, testessorológicos, broncos-copia, biopsia pulmonar.

História clínica, fatores de risco para patógenos atípicos, revisar micro inicial, rever adequação do tratamento.

Epidemiologia, sorologia (leptospira, fungos, coxiella, vírus), culturais, biopsia pulmonar.

História clínica, revisar micro, Rx / US/ TC tórax, broncoscopia.

Falta de resposta ou piora clínica após o início do tratamento

Arancibia F et al.* Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(1):154-160.

Genne D et al. Clin Microbiol Infect 2003;9:949-54.

Roson B et al. Arch Intern Med 2004; 164(5):502-508.

Menendez R et al.* Thorax 2004; 59(11):960-965.

Genne D et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(3):159-166.


Poucos estudos prospectivos com objetivo

específico de avaliar preditores de fracasso

terapêutico

FracassoFracasso terapêuticoterapêutico

Antimicrobial Treatment Failures in Patients with Community-acquired Pneumonia. Causes and Prognostic Implications.

Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160.

Objetivo primárioObjetivo primário

– Avaliar causas de fracasso terapêutico em PACAvaliar causas de fracasso terapêutico em PAC..

MétodosMétodos– Base derivada de coorte prospectiva, 16 meses, pacientes Base derivada de coorte prospectiva, 16 meses, pacientes

consecutivos.consecutivos.

– Definição de fracasso:Definição de fracasso: Persistência de febre e sintomas clínicos após 72h;Persistência de febre e sintomas clínicos após 72h;

Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico após 72h.Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico após 72h.

n=49/444 (11%) de fracasso terapêutico.n=49/444 (11%) de fracasso terapêutico.



Causas de fracassoCausas de fracasso– Infecção primária Infecção primária 10 (20%)10 (20%)– Infecção persistenteInfecção persistente 13 13

(26%)(26%)– Infecção nosocomial Infecção nosocomial 11 11

(22%)(22%)– Não infecciosaNão infecciosa 9 (18%)9 (18%)– Não diagnósticaNão diagnóstica 11 (22%)11 (22%)

Rendimento diagnósticoRendimento diagnóstico - hemocultura 6%- hemocultura 6%

- sorologia 11% - sorologia 11%

- escarro 17%- escarro 17%

- AT 41% PSB 40%, BAL 42%, BX - AT 41% PSB 40%, BAL 42%, BX 57%57%

Mortalidade: 43%

Fatores prognósticos:

– APACHE II >14 OR: 9

– Nosocomial infection

OR: 17

6



Mortalidade x Causas de FT

Community-acquired pneumonia: Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials.


ObjetivoObjetivo– Avaliar causas de fracasso terapêutico de PAC em estudos clínicosAvaliar causas de fracasso terapêutico de PAC em estudos clínicos..

MétodosMétodos– Revisão sistemática.Revisão sistemática.– Medline 1990-1997, estudos prospectivos, randomizados.Medline 1990-1997, estudos prospectivos, randomizados.– Definição de fracasso.Definição de fracasso.

Persistência de febre após 72h;Persistência de febre após 72h; Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico;Insuficiência ventilatória e/ou choque séptico; Necessidade de modificação do esquema terapêutico;Necessidade de modificação do esquema terapêutico; Isolamento de patógeno resistente associado a piora clínica;Isolamento de patógeno resistente associado a piora clínica; Morte;Morte; Descontinuação da terapia.Descontinuação da terapia.

82 estudos clínicos 82 estudos clínicos n=479/3048 (16%) de fracasso terapêutico.n=479/3048 (16%) de fracasso terapêutico.

Community-acquired pneumonia: Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials.


Causas de fracassoCausas de fracasso

IndefinidaIndefinida 274 274

(57%)(57%)

Efeito adverso antibióticoEfeito adverso antibiótico 146 146

(30%)(30%)

Patógeno resistentePatógeno resistente 28 (6%)28 (6%)

MorteMorte 16 (3%)16 (3%)

Infecção nosocomialInfecção nosocomial 7 (2%)7 (2%)

Empiema pleuralEmpiema pleural 4 (1%)4 (1%) Causa de fracasso não pode ser determinada em mais da metade dos Causa de fracasso não pode ser determinada em mais da metade dos pacientes.pacientes.

Em apenas 28 (6%) o fracasso foi atribuído a resistência microbiana. Em apenas 28 (6%) o fracasso foi atribuído a resistência microbiana.

Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized PatientsWith Community-Acquired Pneumonia

Rosón et al. Arch Intern Med. 2004;164:502-508

Objetivo primárioObjetivo primário

– Identificar e categorizar causas e fatores preditores de fracasso Identificar e categorizar causas e fatores preditores de fracasso

precoce. precoce.

MétodosMétodos

– Estudo de coorte prospectiva, 1995-2000, pacientes consecutivos.Estudo de coorte prospectiva, 1995-2000, pacientes consecutivos.

– Definição de fracassoDefinição de fracasso

Piora clínica ou radiológica em 48 a 72 h, levando a troca de antibiótico Piora clínica ou radiológica em 48 a 72 h, levando a troca de antibiótico

ou realização de procedimento invasivo diágnóstico ou terapêutico.ou realização de procedimento invasivo diágnóstico ou terapêutico.

n=81/1383 (6%) de fracasso precocen=81/1383 (6%) de fracasso precoce



Causas comuns de fracassoPneumonia progressiva 54 (67)Empiema pleural 18 (22)Falta de resposta 13(16)Sepse 9 (11)Infecção nosocomial 3 (4)

Resposta vs fracassoLegionella pneumophila 6% vs 21%,

0.001

Bacilos gram-negativos 1% vs 4%, 0.03

Streptococcus pneumoniae 23% vs 22%

Haemophilus influenzae 6% vs 5%Agentes atipicos 4% vs 4%



Fator de risco OR (IC 95%)

Idade > 65 anos 0.35 (0.21-0.60)

PSI classe IV-V 2.75 (1.60-4.84)

Pneumonia multilobar 1.81 (1.12-2.92)

Pneumonia Legionella 2.71 (1.37-5.34)

Pneumonia Gram-negativo 4.34 (1.04-18.00)

Terapia discordante 2.51 (1.61-3.94)

Preditores de Fracasso Terapêutico - Análise Multivariada

Risk factors of treatment failure in community acquiredpneumonia: implications for disease outcome

Menendez et al. Thorax 2004;59:960–965

Objetivo primárioObjetivo primário– Identificar fatores associados a fracasso terapêutico precoce e tardio. Identificar fatores associados a fracasso terapêutico precoce e tardio.

MétodosMétodos– Coorte prospectiva, multicêntrica, espanhola, observacional, 2000-Coorte prospectiva, multicêntrica, espanhola, observacional, 2000-

2001.2001.– Definição de fracassoDefinição de fracasso

Precoce: < 72h, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou Precoce: < 72h, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso.novo foco infeccioso.

Tardio: > 72hTardio: > 72h, persistência de febre + sintomas, choque séptico, , persistência de febre + sintomas, choque séptico, ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso.ventilação mecânica, progressão radiológica ou novo foco infeccioso.

n= 215/1424 (15%) de fracasso terapêuticon= 215/1424 (15%) de fracasso terapêutico– n=134 (9%) precocen=134 (9%) precoce - n=81 (6%) tardio- n=81 (6%) tardio



Características geraisCaracterísticas gerais

Idade médiaIdade média 68 anos68 anos

ATB prévioATB prévio 30.6%30.6%

Co-morbidade 76.5%Co-morbidade 76.5%

Fine IV-V 44%Fine IV-V 44%

Guias da SEPAR 84%Guias da SEPAR 84%

Causas de FT



Fracasso Precoce Tardio OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)

ProtetoresVacina influenza 0.3 (0.2-0.6) 0.2 (0.1-0.4)DPOC 0.6 (0.4-0.9)Uso de quinolona 0.5 (0.3-0.9)

Fatores Preditores de Fracasso Terapêutico – Análise Multivariada

RiscoHepatopatia 2.0 (1.1-3.5) 2.4 (1.1-5.0)Derrame 2.7 (1.8-4.2) 2.6 (1.6-4.3) 2.6 (1.5-4.6)Multilobar 2.1 (1.4-2.9) 2.2 (1.4-3.2) 1.7 (1.1-2.9)Cavitação 4.1 (1.3-13.5) 5.2 (1.4-18.2)Classe Fine 1.3 (1.1-1.5) 1.2 (1.1-1.5) 1.4 (1.1-1.8)Leucopenia 3.7 (1.4-10.2) 5.9 (2.2-15.3)Hiponatremia 1.6 (1.1-2.4)



Prognóstico - analise multivariada

Fracasso terapêutico OR 11 (IC95% 6.3-19.1)

Fine IV-V OR 3.7 (IC 95% 2.6-5.2) Curva ROC 0.90

Fracasso RespondedoresFracasso Respondedores p p

Complicações (%)Complicações (%) 6969 2323 < 0,001

Admissão em UTI (%)Admissão em UTI (%) 2626 44 < 0,001

Tempo internação (dias)Tempo internação (dias) 1818++1414 99++66< 0,001

Mortalidade (%)Mortalidade (%) 2525 22 < 0,001

Analysis of factors that contribute to treatment failure in patientswith community-acquired pneumonia

Genne et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 159–166

Objetivo primárioObjetivo primário– Identificar causas e fatores preditivos de fracasso terapêutico. Identificar causas e fatores preditivos de fracasso terapêutico.

MétodosMétodos– Coorte prospectiva, Hospital de Geneva, observacional, 1997-Coorte prospectiva, Hospital de Geneva, observacional, 1997-

2001.2001.– Definição de fracassoDefinição de fracasso

Febre > 3 dias com deterioração clinica (piora da dispneia + Febre > 3 dias com deterioração clinica (piora da dispneia + redução PaO2 ou aumento leucograma)redução PaO2 ou aumento leucograma)

Deterioração clinica necessitando modificação do antibiótico Deterioração clinica necessitando modificação do antibiótico (microbiologia discordante ou evento adverso significativo)(microbiologia discordante ou evento adverso significativo)

Morte apos 48h de tratamentoMorte apos 48h de tratamento

n= 62/224 (28%) de fracasso terapêuticon= 62/224 (28%) de fracasso terapêutico

Causas de fracasso Causas de fracasso terapêuticoterapêutico Diagnostico incorreto 3 (5)Diagnostico incorreto 3 (5) Resposta inadequada 12 (20)Resposta inadequada 12 (20) Empiema 8 (13)Empiema 8 (13) Infecção nosocomial 4 (7)Infecção nosocomial 4 (7) Evento adverso de droga 11 Evento adverso de droga 11

(18)(18) Patogenos não cobertos 10 (16)Patogenos não cobertos 10 (16)

Enterobacter cloacae,Enterobacter cloacae, Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis Actinomyces israeliiActinomyces israelii Legionella pneumophiliaLegionella pneumophilia




Idade médiaIdade média 73 anos73 anos Co-morbidade Co-morbidade 2 2

medianamediana Fine IV-V Fine IV-V 63%63%

Fatores de risco para Fatores de risco para fracassofracasso

Analise multivariadaAnalise multivariada Neoplasia Neoplasia – OR 3.25 (1.11–9.56) OR 3.25 (1.11–9.56)

p=0.032p=0.032 Aspiração Aspiração

– OR 2.97 (1.29–6.86) OR 2.97 (1.29–6.86) p=0.011p=0.011

Neuropatia Neuropatia – OR 2.34 (1.07–5.13) OR 2.34 (1.07–5.13)

p=0.033p=0.033 Monocitose (>500/mm2) Monocitose (>500/mm2)

– OR 0.40 (0.20–0.80), OR 0.40 (0.20–0.80), p=0.010p=0.010



20-30% desconhecida de causa do fracasso terapêutico.

Arancibia F et al.* Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(1):154-160.


RESPOSTA INFLAMATÓRIA

EXAGERADA?

Evolução DesfavorávelEvolução Desfavorável

Crit Care Med 2004; 32:938-945.

IL-6 D3 > 418 pg/ml fator independente para mortalidade

(RC: 27, p=0.001)Fatores de risco para fracasso terapêutico em PAH-UTI

Variável RC IC 95% p

Univariada

Homem 3.7 1.2 - 11.9 0.046

HAS 3.7 1.2 - 11.9 0.046

Uso esteróide 0.21 0.05 – 0.91 0.036

Pneumonia prévia 9.8 1.1 - 90.90.027

IL-6 D1 >437 9.2 1.6 - 51.1 0.016

IL-8 D1 >111 7.4 1.2 – 45 0.05

Multivariada

IL-6 D1 >437 9.7 1.6 – 59.7 0.014

Crit Care Med 2006;34:1067-1072.

Serum IL-6

Non-response Response

pg

/mL

0

500

1000

1500

4000Serum IL-8

Non-response Response0

20

40

60

80

100

200

p=0.019 p=0.036

Citocinas na admissão em respondedores e não-

respondedores

Sobreviventes Não sobreviventes p

TNF 22 (14–28) 41 (24–57)

0.028

IL-6 224 (41–603) 1293 (363–3193) 0.007

Citocinas e mortalidade

Markers of Treatment Failure in Hospitalized Community-acquired Pneumonia

Menendez R, Cavalcanti M, et al. Thorax 2008;59:960–965

Objetivo primárioObjetivo primário– Padrão de resposta inflamatória sistêmica em pacientes hospitalizados Padrão de resposta inflamatória sistêmica em pacientes hospitalizados

por PAC e determinar a relação com fracasso terapêutico.por PAC e determinar a relação com fracasso terapêutico.

MétodosMétodos– Coorte prospectiva, 2 centros, 2003 a 2004.Coorte prospectiva, 2 centros, 2003 a 2004.– Definição de fracassoDefinição de fracasso

Precoce: <72hPrecoce: <72h Tardio: > 72hTardio: > 72h

– TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PCR e PCT: admissão e 72h.TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PCR e PCT: admissão e 72h.

n= 84/453 (18%) de fracasso terapêuticon= 84/453 (18%) de fracasso terapêutico– n=38 (8%) precocen=38 (8%) precoce - n=46 (10%) tardio- n=46 (10%) tardio




Idade média Idade média 68+17 Fine IV-V 52%Fine IV-V 52% Etilismo 11%Etilismo 11% ICC 17%ICC 17% Diabetes 20%Diabetes 20% DPOC 17%DPOC 17% Neuropatia 22%Neuropatia 22%



PATÓGENOS E ANTIBIOTICOTERAPIA NO FRACASSO TERAPÊUTICO

PatógenoPatógeno Antibióticos Adequado Antibióticos Adequado InadequadoInadequado

S. pneumoniaeS. pneumoniae Cef3+Mcl (8), Cef3+Levofl (5)Cef3+Mcl (8), Cef3+Levofl (5) 1313 00

S. pyogenesS. pyogenes Cef3+Mcl (1)Cef3+Mcl (1) 11 00

LegionellaLegionella Betalactam+Mcl (2), Betalactam+Levofl (3)Betalactam+Mcl (2), Betalactam+Levofl (3) 55 0 0

H. influenzaH. influenza Cef3+Levofl (2), Cef3+Mcl(1)Cef3+Levofl (2), Cef3+Mcl(1) 33 00

MorganellaMorganella Imipenem (1)Imipenem (1) 11 00

S. aureus S. aureus Cef3+Mcl (3), Levofl (1), Piper+Cef4 (1)Cef3+Mcl (3), Levofl (1), Piper+Cef4 (1) 55 00

E. coli+ MSSAE. coli+ MSSA Cef3+Mcl(1)Cef3+Mcl(1) 11 00

E. coliE. coli Betalactam+Mcl (4)Betalactam+Mcl (4) 33 11

P. aeruginosaP. aeruginosa Cef3+Mcl (2), Cef4+Mcl (1), Levofl (1)Cef3+Mcl (2), Cef4+Mcl (1), Levofl (1) 11 33

S. aureus MRSAS. aureus MRSA Cef3+Mcl (1)Cef3+Mcl (1) 00 11

Pseudomonas + MRSAPseudomonas + MRSA Cef4+ciprofl (1)Cef4+ciprofl (1) 00 1 1

EnterococcusEnterococcus Levofl (1), Betalactam+Mcl (1)Levofl (1), Betalactam+Mcl (1) 00 22

AnaerobiosAnaerobios Cef3+Mcl (1)Cef3+Mcl (1) 00 11

NocardiaNocardia Cef3+Levofl (1)Cef3+Levofl (1) 00 11

Fungi Fungi Cef3+ Mcl (2)Cef3+ Mcl (2) 00 22

TuberculosisTuberculosis Cef3+ Mcl(1), Levofl (1)Cef3+ Mcl(1), Levofl (1) 00 22

AcinetobacterAcinetobacter Cef3+Mcl (1)Cef3+Mcl (1) 00 11

TotalTotal 33 (69%) 15 33 (69%) 15 (31%)(31%)



TNF - D1

ng

/dL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

200

FracassoControle

TNF - D3

p=NS

p=0,008

IL-6 - D1

ng

/dL0

200

400

600

800

1000

1200

3000

4000

FracassoControle

IL-6 - D3

p<0,001

p<,0,001

FRACASSO TERAPÊUTICO VS GRUPO CONTROLE

TNF IL-6

IL-8 - D1

ng/d

L

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2000

2500

FracassoControle

IL-8 - D3

p= NS

p=0,006

IL-10 - D1

ng/d

L

0

20

40

60

80

100

120

140

500 FracassoControle

IL-10 - D3

p= NS

p=NS

IL-8 IL-10

PCR - D1

mg

/L

0

5

10

15

20

25

30

35

40

FracassoControle

PCR - D3

p<0,001

p<0,001

Proteína C reativa

PCT - D1

ng/d

L

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

60

FracassoControle

PCT - D3

p=NS

p=0,01

Procalcitonina



FracassoFracasso PrecocePrecoce TardioTardioMedidas Medidas OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P OR (IC 95%) OR (IC 95%) P P OR (IC 95%) OR (IC 95%) PP

Dia 1Dia 1IL-6 IL-6 1.9 (1.1-3.4) 1.9 (1.1-3.4) 0.02 0.02 …..................… …..................… 2.3(1.1-4.7) 2.3(1.1-4.7) 0.020.02IL-8 IL-8 2.2 (1.3-3.9) 2.2 (1.3-3.9) 0.003 0.003 …..................… …..................… 2.8(1.4-5.7) 2.8(1.4-5.7) 0.0030.003PCR PCR 2.6(1.5-4.6) 2.6(1.5-4.6) 0.001 0.001 2.6(1.2-5.5) 2.6(1.2-5.5) 0.01 0.01 2.6(1.3-5.3) 2.6(1.3-5.3) 0.0090.009PCTPCT …..................… …..................… 2.7(1.3-5.8) 2.7(1.3-5.8) 0.01 0.01 …..................… …..................…Fine IV-V Fine IV-V 1.7(1.1-2.9) 1.7(1.1-2.9) 0.04 0.04 2.6(1.2-5.9) 2.6(1.2-5.9) 0.01 0.01 …..................… …..................…

Dias 1 e 3Dias 1 e 3IL-6 D3 IL-6 D3 2.6 (1.3-5,3) 2.6 (1.3-5,3) 0.005 0.005 …..................… …..................… 4.2(1.8-9.6) 4.2(1.8-9.6) 0.0010.001PCR D3 PCR D3 3.4 (1.7-6.7) 3.4 (1.7-6.7) 0.001 0.001 …..................… …..................… 4.8(2.1-11.2) 4.8(2.1-11.2) 0.00010.0001Fine IV-V Fine IV-V 1.9 (1.1-3.6) 1.9 (1.1-3.6) 0.04 0.04 …..................… …..................… …..................……..................…

Preditores de Fracasso Terapêutico – Analise Multivariada



Fracasso PrecoceFracasso Precoce

SS EE VPPVPP VPNVPN

PCR PCR 54% 54% 72% 72% 16% 16% 94%94%

PCR + Fine IV-V PCR + Fine IV-V 45% 45% 87% 87% 23% 23% 94%94%

PCT PCT 57% 57% 75% 75% 17% 17% 95%95%

PCT + Fine IV-V PCT + Fine IV-V 45% 45% 85% 85% 22% 22% 94%94%

PCR + PCT PCR + PCT 45% 45% 89% 89% 28% 28% 95%95%

PCP + PCT + Fine PCP + PCT + Fine 37% 37% 94% 94% 38% 38% 94%94%

Perspectivas

• Validar o padrão de comportamento dos marcadores inflamatórios na

evolução da PAC.

• Definir o papel de diferentes tratamentos moduladores de inflamação

em pacientes com PAC estratificados por marcadores biológicos (PCR

ou PCT).

Resposta Inflamatória ExageradaResposta Inflamatória Exagerada

Identificação precoce do paciente que poderá evoluir Identificação precoce do paciente que poderá evoluir

com FT.com FT.– Preditores clínicos, laboratoriais e radiológicos.Preditores clínicos, laboratoriais e radiológicos.

Avaliação sistemática das diferentes causas de FT.Avaliação sistemática das diferentes causas de FT.

Lembrar que outras condições podem mimetizar a Lembrar que outras condições podem mimetizar a

PACPAC

Fracasso terapêutico Fracasso terapêutico ≠≠ Simples mudança de Simples mudança de

antimicrobianoantimicrobiano

Fracasso TerapêuticoFracasso Terapêutico-CondutaConduta

Após a instituição do tratamento antimicrobiano para PAC, Após a instituição do tratamento antimicrobiano para PAC, todos os pacientes devem ser sistematicamente avaliados todos os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução clínica, incluindo pacientes quanto à evolução clínica, incluindo pacientes ambulatoriais.ambulatoriais.

Diante da suspeita de fracasso terapêutico deve-se Diante da suspeita de fracasso terapêutico deve-se

inicialmente revisar a história clínica e os resultados inicialmente revisar a história clínica e os resultados microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas. ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas.

A proteína C reativa e a procalcitonina podem ser utilizados A proteína C reativa e a procalcitonina podem ser utilizados como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico.como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico.

Recomendacao CRecomendacao C

RecomendaçõesRecomendações

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PREDIÇÃO DE FALÊNCIA TERAPÊUTICA

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