pdf - livro do curso.pdf

Dor de Origem Endodntica

EVENTOS AGUDOS NA ATENO BSICA

GOVERNO FEDERALPresidente da RepblicaMinistro da SadeSecretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na SadeResponsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINAReitora Roselane NeckelVice-Reitora Lcia Helena PachecoPr-Reitora de Ps-graduao Joana Maria PedroPr-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy FilhoPr-Reitor de Extenso Edison da Rosa

CENTRO DE CINCIAS DA SADEDiretor Sergio Fernando Torres de FreitasVice-Diretor Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE SADE PBLICAChefe do Departamento Antonio Fernando BoingSubchefe do Departamento Lcio Jos BotelhoCoordenador do Curso de Capacitao Rodrigo Otvio Moretti-Pires

COMIT GESTORCoordenadora de Produo de Material Elza Berger Salema CoelhoCoordenadora Interinstitucional Sheila Rubia LindnerCoordenador de AVEA Antonio Fernando BoingCoordenadora Acadmica Kenya Schmidt ReibnitzCoordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart

EQUIPE EADDouglas KovaleskiIsabela OliveiraThays Berger ConceioCarolina Carvalho Bolsoni

AUTORAMichelle Tillmann Biz

REVISORES DE CONTEDOAna Lcia Schaefer Ferreira de MelloCalvino Reibnitz Jnior

REVISOR EXTERNOEduardo Chaves de Souza

ASSESSORA PEDAGGICAMarcia Regina Luz



FlorianpolisUFSC2013

Universidade Federal de Santa Catarina

2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina.Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.ISBN 978-85-8267-024-8

Edio, distribuio e informaes:Universidade Federal de Santa CatarinaCampus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SCDisponvel em: www.unasus.ufsc.br.

Ficha catalogrfica elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria responsvel:Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074

U588e Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Eventos Agudos na Ateno Bsica.

Eventos agudos na ateno bsica [recurso eletrnico]: dor de origem endodntica / Universidade Federal de Santa Catarina; Michele Tillmann Biz. Florianpolis : Universi-dade Federal de Santa Catarina, 2013.

34 p.

Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br

Contedo do mdulo: Aes Preventivas. - Avaliao Diagnstica. - Diagnstico diferen-cial. Abordagem Inicial. Atendimento Sequencial. Indicaes de Encaminhamento e Monitoramento.

ISBN: 978-85-8267-024-8

1. Ateno primria sade. 2. Dor. 3. Endodontia. 4. Pulpite. 5. Odontologia preventiva. I. UFSC. II. Biz, Michelle Tillmann. III. Ttulo.

CDU: 37.018.43:616.314

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIALCoordenao Geral da Equipe: Eleonora Milano Falco Vieira e Marialice de MoraesCoordenao de Design Instrucional: Andreia Mara FialaCoordenao de Design Grfico: Giovana SchuelterDesign Instrucional Master: Agnes SanfeliciDesign Instrucional: Patrcia Cella AzzoliniReviso de Portugus: Barbara da Silveira Vieira, Flvia GoulartDesign Grfico: Fabrcio SawczenIlustraes: Rafaella Volkmann Paschoal, Fabrcio SawczenDesign de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal

1.Introduo..........................................................................................................8

2. Aes Preventivas.............................................................................................................................8

3. Conceito..................................................................................................................................................8

4. Classificao.......................................................................................................................................94.1 Alteraes pulpares...............................................................................................................................................................................................................................9

4.1.1 Pulpagia hiper-reativa....................................................................................................................................................................................................................................104.1.2 Pulpite sintomtica..........................................................................................................................................................................................................................................104.1.3 Pulpite assintomtica....................................................................................................................................................................................................................................11

4.2 Alteraes periapicais.....................................................................................................................................................................................................................114.2.1 Pericementite apical.......................................................................................................................................................................................................................................114.2.2 Abscesso periapical agudo...................................................................................................................................................................................................................124.2.3 Abscesso periapical crnico agudizado (abscesso Fnix).............................................................................................................................12

5. Avaliao Diagnstica..................................................................................................................135.1 Alteraes Pulpares.............................................................................................................................................................................................................................13

5.1.1 Pulpagia Hiper-reativa...................................................................................................................................................................................................................................135.1.2 Pulpite Sintomtica...........................................................................................................................................................................................................................................135.1.3 Pulpite Assintomtica...................................................................................................................................................................................................................................14

5.2 Alteraes peripiciais.......................................................................................................................................................................................................................145.2.1 Pericementite apical.......................................................................................................................................................................................................................................145.2.2 Abscesso periapical agudo....................................................................................................................................................................................................................145.2.3 Abscesso periapical crnico agudizado (abscesso Fnix).............................................................................................................................15

6. Diagnstico diferencial................................................................................................................16

7. Abordagem inicial..........................................................................................................................177.1 Alteraes pulpares............................................................................................................................................................................................................................17

7.1.1 Pulpagia hiper-reativa...................................................................................................................................................................................................................................177.1.2 Pulpite sintomtica...........................................................................................................................................................................................................................................177.1.3 Pulpite assintomtica...................................................................................................................................................................................................................................18

7.2 Alteraes periapicais.....................................................................................................................................................................................................................187.2.1 Pericementite apical.......................................................................................................................................................................................................................................187.2.2 Abscesso periapical agudo..................................................................................................................................................................................................................197.2.3 Abscesso periapical crnico agudizado (abscesso Fnix).............................................................................................................................19

8. Atendimento sequencial............................................................................................................20

9. Indicaes de encaminhamento e monitoramento.......................................................2010. Resumo do mdulo........................................................................................................................20

Referncias.........................................................................................................................21

Autora.........................................................................................................................22

Anexos...................................................................................................................23

SUMRIO

APRESENTAO DO MDULOOl, caro aluno!A dor a manifestao mais comum que os usurios apresentam quando procuram por servios odontolgi-cos de urgncia, e a Ateno Bsica tem papel fundamental em dar respostas resolutivas s diversas situaes de dor, sejam elas dentrias, peridentrias ou na mucosa bucal. Assim, o objetivo deste mdulo que voc aprenda a enfrentar com resolutividade essas situaes agudas relacionadas dor de origem endodntica.Portanto, neste material, comearemos falando um pouco sobre as aes preventivas relacionadas questo. Em seguida, abordaremos o conceito de dor endodntica e a sua classificao, que inclui situaes decorren-tes de alteraes pulpares e periapicais. Na parte de avaliao diagnstica, voc ver como a anamnese, o exame clnico e os exames complementares podem auxili-lo na deteco do problema a ser tratado e, alm disso, saber como realizar o diagnstico diferencial com outras possveis doenas. Os prximos passos tm relao com a sequncia de procedimentos necessrios para tratar o quadro diagnosticado: abordagem ini-cial, atendimento sequencial e indicaes de encaminhamento e monitoramento. Em outras palavras, voc ver como o cirurgio-dentista da Unidade Bsica de Sade (UBS) poder atuar no tratamento local e sistmi-co das alteraes causadoras de dor endodntica e quando ser necessrio encaminhar o usurio a um Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO) para que o tratamento seja finalizado adequadamente. Por fim, ser abordada a questo dos cuidados ps-Evento Agudo no domiclio e na comunidade.Sabemos que um diagnstico incorreto ou um tratamento negligenciado pode agravar um problema que, muitas vezes, demandaria um atendimento simples na primeira consulta e pouparia o usurio de sensaes desconfortveis. Por isso o seu trabalho em diagnosticar e tratar os problemas que possam surgir to im-portante.Tenha um bom estudo!

A Coordenao.

Ementa da UnidadeAbordagem da dor de origem endodntica.Sinais e sintomas, teraputica local e sistmica, encaminhamento e monitoramento das alteraes pulpares: pulpite hiper-reativa, pulpite sintomtica, pulpite assintomtica.Sinais e sintomas, teraputica local e sistmica, encaminhamento e monitoramento das alteraes periapi-cais: pericementite apical sintomtica, abscesso periapical agudo e abscesso periapical crnico agudizado.

Objetivos de Aprendizagem Realizar o diagnstico e o tratamento da dor de origem endodntica ocasionada por alteraes pulpares ou periapicais. Realizar encaminhamento e monitoramento adequados, e conhecer os cuidados necessrios ps-Evento Agudo.

Carga Horria30 horas

8DOR DE ORIGEM ENDODONTICA

Para comear a pensar sobre a dor de origem endo-dntica, fundamental que voc tenha em mente que a polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, localizado na cavidade pulpar. Trata-se de um tecido extremamente vascularizado por vasos sanguneos e linfticos, alm de fibras nervosas e clulas, o que lhe garante um metabolismo intenso e com boa capaci-dade de reparo.Como a polpa um tecido conjuntivo, a dimenso da agresso ao elemento dental pode promover fe-nmenos inflamatrios (vsculo-exsudativos) que levam compresso das fibras nervosas e, portanto, geram a dor. interessante ressaltar que a estrutura mineralizada dos elementos dentais no permite que a polpa expanda quando ocorrem reaes inflamat-rias, de forma que, quando h aumento no seu volu-me, consequentemente, h um aumento da presso interna, o que causa os episdios de dor.Como voc ver neste material, a dimenso da agres-so ao elemento dental seja por leso da doena

crie ou por trauma decidir em que medida pos-svel a reverso do quadro e a preservao da polpa.A abordagem da dor endodntica de grande rele-vncia na prtica da Ateno Bsica. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) destaca que, em 2003, 27% das crianas de 18 a 36 meses apresentavam pelo menos um dente decduo com experincia de crie dentria, sendo que a proporo chegava a quase 60% no caso das crianas de cinco anos de idade. Com relao dentio permanente, 70% das crianas brasileiras de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentavam pelo menos um dente permanen-te com crie dentria. A situao preocupante uma vez que, caso essa populao no receba o devido tra-tamento, a doena poder evoluir a ponto de gerar leses mais complexas que produzam inflamaes pulpares. Esse panorama projeta a dor pulpar como a principal sequela da crie dentria e como principal motivo da procura dos usurios do SUS ao servio de sade, configurando-se, portanto, como um impor-tante evento agudo odontolgico.

1. INTRODUO

2. AES PREVENTIVAS

As dores pulpares podem ser causadas por agentes biolgicos, agentes fsicos e agentes qumicos. No que se refere ao dos agentes biolgicos (microbiota), a doena crie e as periodontopatias favorecem a agresso ao tecido pulpar pela ex-sudao de substncias que afetam os tbulos dentinrios. J com relao aos agen-tes fsicos, a fratura do elemento dental propicia a exposio dos tbulos dentinrios, o que gera episdios dolorosos. Podemos mencionar como exemplos, neste caso, o bruxismo e o galvanismo1. E, por fim, os agentes qumicos, tais como os materiais utilizados na prtica odontolgica, tambm podem ser responsveis por dor pulpar, pois podem irritar a polpa, que responder por meio de processo inflamatrio.

Como se pode perceber, a preveno das alteraes pulpares uma questo complexa, pois se relaciona com a preveno de traumas e, principalmente, com a preveno da doena crie, que se d basicamente pelo uso de flor em larga escala por meio de gua fluoretada e no creme dental como medida de sade pblica.

1 Ao de correntes eltricas ocasionada pela presena de restauraes metlicas.

3. CONCEITO

A dor endodntica aquela que se origina na polpa dentria, em decorrncia de crie ou de trauma dental, que pode acometer os tecidos periodontais apicais. fundamental ter em mente que, dependendo do tipo de tratamento a ser executado, ser possvel conservar as propriedades pulpares mantendo a vitalidade pulpar e, inclusive, preservar o elemento dental na arcada com a realizao do tratamento endodntico.


4. CLASSIFICAO

As situaes de dor endodntica so acompanhadas por alteraes que podem ser classificadas como pul-pares ou periapicais. O diagnstico e o tratamento dos eventos agudos relacionados a essas alteraes so uma das rotinas mais frequentes nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). A causa mais comum de alte-raes pulpares e periapicais a presena de bact-rias em decorrncia de leses de crie. A magnitude da leso pulpar est diretamente relacionada com a extenso e com a profundidade da leso de crie, sendo que a polpa poder responder com um leve depsito de dentina ou at mesmo com alteraes inflamatrias e degenerativas.

Em outras palavras, o tipo de resposta pulpar vai de-pender da intensidade, do tempo, da frequncia do agente irritante, da condio prvia do tecido pulpar e da falta de resolutividade em atendimentos ante-riores. Portanto, a seguir, voc ver como so clas-sificadas as situaes de dor endodntica, alm de acompanhar uma definio mais especfica de cada caso. Acompanhe!

4.1 Alteraes pulparesPara realizar o diagnstico das alteraes pulpares, so utilizadas, basicamente, as informaes a respeito das caractersticas da dor obtidas por meio da anamnese, do exame radiogrfico e dos testes de vitalidade, percusso e mobilidade. Com base nestas informaes e nos achados histopatolgicos tm-se classificado as doenas pulpares de ori-gem inflamatria de diferentes maneiras. O quadro abaixo apresenta as nomenclaturas mais encontradas para as classificaes histopatolgicas das doenas pulpares (quadro 1).

Quadro 1 - Diferentes nomenclaturas para a classficao das doenas pulpares inflamatrias.

ClassifiCao 1Hipermia pulpar

Pulpite agudaSerosa

Purulenta

Pulpite crnicaUlcerativa

Hiperplstica

Necrose Pulpar

ClassifiCao 2

Pulpite fechadaHiperemia pulparPulpite infiltrativa

Pulpite abscedada

Pulpite abertaPulpite ulcerosa traumtica

Pulpite Ulcerosa no traumticaPulpite hiperplsica

Necrose Pulpar

ClassifiCao 3

Pulpite agudaReversvel

em transioIrreversvel

Pulpite crnicaUlcerada

Hiperplsica

Necrose pulpar

Fonte: adaptado de Estrela, 2004


Entretanto, Estrela (2004) ressalta que os achados clnicos no fornecem dados suficiente para prever com exatido as caractersticas histopatolgicas da polpa inflamada. Portanto, buscando simplificar e unificar as nomenclaturas das diferentes escolas de Odontologia do Brasil, adotaremos para este mdulo, a classificao apresentada no quadro 2. Para facilitar o estudo, este quadro tambm apresenta uma correspondncia entre a nomenclatura adotada com as diferentes nomenclaturas existentes.

Quadro 2 - Classificao clnica versus classificao histopatolgica das doenas inflamatrias da polpa dentria.

ClassifiCao ClniCa ClassifiCao histopatolgiCa

nomenClatura adotada CorrespondnCia Com outras nomenClaturas

Pulpalgia hiper-reativaHipersensibilidade dentinria

Hiperemia pulpar (Pulpite reversvel)

Pulpite sintomticaPulpite aguda serosa e purulenta

Pulpite fechada infiltrativa e abscedada

Pulpite de transio e irreversvel

Pulpite assintomticaPulpite crnica ulcerativa e hiperplsica

Pulpite aberta ulcerosa traumtica, ulcerosa no traumtica e hiperplsicaPulpite crnica ulcerada e hiperplsica

Necrose pulpar Necrose pulpar

Fonte: adaptado de Estrela, 2004.

Desta forma, a classificao da dor pulpar de origem inflamatria ser de fcil entendimento para qualquer cirurgio-dentista, independente da escola de Odontologia que frequentou.Vale ressaltar que independente do quadro instalado, todos levaro invariavelmente o paciente a procurar atendimento para resolver sua queixa principal: a dor de origem odontolgica, e nestes casos o profissional da Unidade deve estar habilitado para o diagnstico e tratamento destas alteraes.Nestes casos, um diagnstico incorreto ou um tratamento negligenciado levaria a pessoa a retornar inmeras vezes Ateno Bsica, sendo que, a cada retorno, seu problema estaria agravado, e o que teria demandado um simples atendimento em sua primeira consulta poderia resultar em um atendimento posterior mais com-plexo e de risco. Por isso, essencial que o profissional da UBS esteja habilitado para realizar o diagnstico e o tratamento dessas alteraes.Observe, a seguir, a definio dos casos caracterizados como alteraes pulpares.

4.1.1 Pulpalgia hiper-reativa

Trata-se das situaes clnicas de dor dentinria pro-vocada (como a hipersensibilidade dentinria) ou de respostas pulpares iniciais que so potencialmente controlveis (reversveis). Nestes casos, o usurio chega UBS em busca de atendimento por causa de uma dor provocada pela ingesto de lquidos e ali-mentos gelados (dor ao frio), sendo que essa dor caracterizada por ser aguda e de curta durao (dor fugaz). O usurio consegue localizar exatamente qual o dente que est acometido (dor localizada). O exa-me clnico complementar a coleta de dados para o diagnstico.Nos casos em que a agresso ao tecido pulpar for de baixa intensidade, mas houver uma via de drenagem (geralmente uma cavidade aberta com exposio pulpar), a inflamao poder tornar-se crnica, pas-sando para a fase de pulpite assintomtica.

4.1.2 Pulpite sintomtica

A pulpite sintomtica corresponde s nomenclaturas de pulpite aguda serosa e purulenta, pulpite fechada infil-trativa e abscedada e pulpite de transio e irreversvel, sem fazer distino diagnstica entre elas. Parte-se do princpio de que se refere a uma condio aguda em di-ferentes graus de inflamao e dor pulpar, sendo a sua variante o tratamento a ser institudo na dependncia do grau de comprometimento do tecido, podendo variar de uma simples curetagem, at mesmo a pulpectomia.

Nos casos de pulpite sintomtica, uma leso de crie no diagnosticada ou no tratada em sua fase inicial, invariavelmente, atingir a polpa e desencadear uma resposta inflamatria mais severa, porm de forma li-mitada regio da polpa prxima ao agente agressor, no acometendo o tecido pulpar mais distante.


Em estgios iniciais da pulpite sintomtica, o usu-rio procurar atendimento na UBS relatando a pre-sena de dor provocada, aguda, localizada, persisten-te por longo perodo aps a remoo do estmulo e que cede com o uso de analgsicos. J em estgios mais avanados da pulpite sintomtica, em que j se acomete toda a polpa, o usurio relatar uma dor provocada ou espontnea, intensa, contnua, puls-til, difusa e que no mais controlada com o uso de analgsicos. Essa situao indica um quadro de in-flamao pulpar em que ser necessria uma inter-veno, porm o exame clnico ser o prximo passo para concluir o diagnstico.

4.1.3 Pulpite assintomtica

A pulpite assintomtica caracterizada pela presena de uma inflamao crnica no tecido pulpar associada presena de uma cmara pulpar aberta, o que gera uma via de drenagem e, portanto, resulta na ausncia de sintomas. Sua etiologia semelhante da pulpite sintomtica, no entanto os estmulos so menos inten-sos, o que permite uma resposta pulpar. Normalmen-

te a polpa se apresentar ulcerada2 ou com plipo pulpar3, num processo in-flamatrio de carter irre-cupervel e com contami-nao bacteriana. importante ressaltar que, geralmente, essas pessoas procuraro atendimento na UBS por outros motivos que no a pulpite assintomtica, uma vez que esta no desencadeia dor (exceto quando h compresso direta do tecido pulpar exposto). Assim, o usurio po-der relatar, por exemplo, um incmodo provocado por uma cavidade aberta em um dente, onde h ac-mulo de alimentos e que de difcil higienizao, o que acaba acarretando mau cheiro. Muitas vezes a pessoa pode nem relatar tal situao e a pulpite assintomtica s ser identificada durante o exame clnico de rotina. Independentemente de ser ou no uma queixa do usurio, uma vez que o cirurgio--dentista depara-se com o diagnstico de pulpite assin-tomtica de sua responsabilidade diagnosticar e rea-lizar o seu tratamento. Por se tratar de uma condio na qual h ausncia de dor, o exame clnico passa a ser fundamental para o diagnstico da pulpite assintom-tica, seja com polpa ulcerada ou com plipo pulpar.

2 Polpa ulcerada: leso superfi-cial no tecido pulpar exposto cavidade bucal.

3 Plipo pulpar: proliferao de tecido de granulao na superfcie pulpar exposta cavidade oral.

4.2 Alteraes periapicais

A etiologia das alteraes periapicais a mesma das alteraes pulpares, visto que se refere contnua progresso da leso pulpar no tratada adequadamente que leva sua necrose.

Com a necrose pulpar, cria-se um ambiente propcio para o desenvolvimento de microrganismos. Portanto, o tipo de inflamao na regio periapical vai depender da quantidade de microrganismos, da sua virulncia e da resistncia orgnica do hospedeiro. Os quadros sintomticos (agudos) so caractersticos da presena de microrganismos de alta virulncia que sobrepujam a defesa do organismo e determinam uma agresso de alta intensidade e de curta durao. Porm, se a virulncia for baixa e propiciar a defesa do organismo, a resposta poder ser assintomtica (crnica). As alteraes periapicais que causam dor podem ser agrupadas da seguinte maneira: pericementite apical, abscesso periapical agudo e abscesso periapical crnico agudizado (abscesso Fnix). Acompanhe agora a defi-nio de cada um desses casos.

4.2.1 Pericementite apical

A pericementite ocorre quando h inflamao dos tecidos do ligamento periodontal adjacentes ao cemento na regio apical, e pode ser traumtica ou infecciosa. A traumtica pode originar-se aps uma simples restaurao na qual houve permanncia de um contato prematuro, devido a um trauma dental leve ou a tratamentos orto-dnticos. Pode, tambm, ser causada por agentes qumicos e mecnicos durante o tratamento endodntico (ins-trumentao, substncias irrigantes e cimentos obturadores). J a infecciosa ser decorrente de uma inflamao pulpar que alcanou o tecido periodontal na regio apical, determinando o incio das alteraes periapicais. Em ambos os casos o dente pode apresentar ou no vitalidade pulpar, discreta sensibilidade a percusso, leve extruso dental e discreto aumento de mobilidade. O usurio procurar aten-dimento relatando uma dor contnua, pulstil, localizada, sensao de dente cres-cido (em decorrncia da extruso dental pela inflamao apical). Entretanto, na pericementite traumtica haver o histrico de um tratamento odontolgico re-cente ou em andamento. Algumas manobras clnicas4, como o teste de sensibilidade pulpar ao frio, podero auxiliar na diferenciao entre os dois tipos.

4 Voc ver explicaes adicio-nais a respeito dessas manobras clnicas mais adiante, no tpico 4 Avaliao diagnstica, e em seus subtpicos.


4.2.2 Abscesso periapical agudo

As alteraes periapicais infecciosas so decorrentes de uma infeco dos canais radiculares, geralmente iniciada por uma leso de crie no tratada. A com-binao de uma agresso de alta intensidade com um quadro de baixa resistncia do hospedeiro resultar na instalao de um abscesso periapical agudo. Uma caracterstica dessa patologia a presena de uma coleo purulenta nos tecidos periapicais em decor-rncia da infeco, que gera um edema e a tentativa de drenagem desse pus. O usurio poder apresen-tar-se em diversas fases de evoluo desse abscesso, sendo elas: inicial, em evoluo e evoluda.No abscesso periapical agudo inicial, o pus est lo-calizado no ligamento periodontal apical. A pessoa procurar atendimento na UBS relatando uma dor parecida com o quadro de pericementite apical infec-ciosa dor espontnea, contnua, localizada, porm mais intensa, e sensao de dente crescido e j apresentar um incio de edema em fundo de sulco na regio do dente afetado. No abscesso periapical agudo em evoluo, o ex-sudato que no foi drenado via canal radicular est buscando um caminho para a exteriorizao, que poder ser via periodonto ou intrasseo. Essa fase extremamente dolorida e, muitas vezes, deixa a pes-soa prostrada pela dor que sente. As caractersticas da dor nessa fase so as mesmas da fase inicial dor espontnea, contnua, localizada, intensa e latejante , porm, neste caso, o usurio j apresenta edema intraoral ou edema extraoral de forma disseminada. Alm disso, o usurio pode relatar ou apresentar es-tado febril e dificuldade de abrir a boca (trismo).

No abscesso periapical agudo evoludo a cole-o purulenta se localizar e romper a resistncia do ligamento periodontal ou do peristeo para que ocorra a drenagem via fstula. Nestes casos, o usurio pode relatar a presena da fstula como uma bolinha ou espinha na gengiva, de onde, s vezes, sai um lqui-do amarelo. O usurio relatar o mesmo quadro de sintomas da fase anterior: dor espontnea, contnua, localizada e latejante, porm em menor intensidade, podendo estar associada a estado febril e dificulda-de de abrir a boca (trismo). Ele pode tambm relatar gosto amargo na boca e mau hlito em decorrncia da drenagem do pus via intrabucal. Quando a drenagem do abscesso periapical agudo no for estabelecida via canal radicular, ligamento periodontal ou intrasseo, o exsudato purulento se disseminar nos tecidos moles da face, na cavidade bucal ou no pescoo, condio denominada de Celu-lite Facial.

Se o abscesso periapical agudo for decorrente de um molar inferior, o edema pode gerar uma condio cl-nica grave denominada de Angina de Ludwig. Nestes casos, ocorre a disseminao do edema para os espa-os sublingual, submandibular ou submentoniano, o que ocasiona um inchao na regio do pescoo. Nesta situao, o usurio chegar UBS apresentando um quadro de dor, aumento de volume na regio cervi-cal, dificuldade de falar e deglutir, trismo, edema de assoalho de cavidade bucal, protruso lingual, febre e linfoadenopatia. Essas manifestaes colocam o usu-rio numa condio clnica de risco, na qual dever receber atendimento em carter de emergncia.

4.2.3 Abscesso periapical crnico agudizado (abscesso Fnix)

O abscesso periapical crnico um processo inflama-trio, purulento, de evoluo lenta, assintomtico as-sociado a um dente com necrose pulpar. O pus formado drenar via ligamento periodontal ou por um trajeto fis-tuloso intra ou extraoral. Desenvolve-se como sequncia de uma necrose pulpar, de um tratamento endo-dntico insatisfatrio ou de um abscesso periapical agudo em que o organismo atingiu o equilbrio aps o estabelecimento da via de drenagem.Apesar de ser uma doena assintomtica e de progres-so lenta, se houver baixa de resistncia do usurio, o abscesso periapical crnico pode resultar em dor, sendo caracterizado como abscesso periapical crni-co agudizado ou abscesso Fnix (o que ressurgiu).Quando o usurio for acometido de dor decorrente de uma agudizao de um abscesso periapical cr-nico, procurar atendimento na UBS relatando os mesmos sintomas de um abscesso periapical em evo-luo ou evoludo: dor espontnea, contnua, locali-zada, intensa e latejante.Agora que voc j sabe como podem ser classifica-das as alteraes pulpares e periapicais que acom-panham as situaes de dor endodntica, veja como pode ser feita a avaliao diagnstica desses quadros. Acompanhe!


5. AVALIAO DIAGNSTICA

Para que seja feita a avaliao diagnstica correta do estado pulpar e periapical, ser necessrio lanar mo de recursos semiotcnicos, como testes de sensibilidade pulpar, de percusso, de mobilidade e exame radiogrfi-co. Como voc ver, a interpretao desses testes, aliada s informaes obtidas na anamnese, indicaro para o profissional qual o estado de sade pulpar e periapical do usurio, e apontaro, assim, as possibilidades de tratamento a serem executadas.

5.1 Alteraes PulparesPara apurar o diagnstico das alteraes pulpares, alm da anamnese, o exame clnico e exames complemen-tares so fundamentais. Dentre os testes que podem ser realizados durante o exame clnico encontra-se o teste de sensibilidade ao frio (conhecido tambm como teste de vitalidade). O aconselhvel para esse tipo de teste so os gases refrigerantes, como o tetrafluoroetano. A utilizao de basto de gelo para a realizao do teste desaconselhvel j que sua temperatura de superfcie no ultrapassa zero grau Celsius, o que gera muitos resultados falso-negativos, ou seja, diagnsticos equivocados.Outros testes simples so: o teste de percusso, que pode ser realizado com o prprio cabo do espelho; e o teste de mobilidade, realizado com duas esptulas de madeiras. Como exame complementar, temos o exame radiogrfico, que nos dar informaes sobre a profundidade da leso (se envolve ou no a polpa) e a presen-a de alteraes nos tecidos periapicais.A seguir, voc ver como os resultados desses testes podem direcionar para cada um dos casos de alteraes pulpares.

5.1.1 Pulpalgia Hiper-reativa

Para apurar o diagnstico, alm da anlise dos sin-tomas relatados pela pessoa, necessrio realizar o exame clnico a partir do qual se poder eviden-ciar desde dentes hgidos com relato de tratamentos periodontais recentes ou retraes gengivais com exposio dentinria (quadro compatvel com sen-sibilidade dentinria) at dentes com restauraes extensas ou leses de crie profundas sem exposio pulpar (quadro compatvel com respostas pulpares potencialmente reversveis).A utilizao de gs refrigerante para o teste de frio provocar no usurio uma dor (resposta positiva) que ser localizada e rpida, e que passar aps a re-moo do estmulo. O teste de percusso no causar dor (resposta negativa) uma vez que os tecidos peria-picais no esto envolvidos na inflamao. A mobili-dade dental estar normal.No caso da presena de pequenas leses de cries, se no for feita uma boa avaliao do usurio e o diag-nstico do quadro instalado, o processo carioso evo-luir. Tal evoluo, inevitavelmente, atingir a pol-pa e progredir para uma pulpite sintomtica com a presena de dor provocada, aguda, localizada, persis-tente por longo perodo aps a remoo do estmulo, que poder ou no ceder com o uso de analgsico, sendo, dessa forma, compatvel com um quadro de inflamao pulpar de nvel intermedirio.

5.1.2 Pulpite Sintomtica

Durante o exame clnico, o cirurgio-dentista obser-var, no dente apontado pelo usurio, a presena de restauraes com falhas ou cries extensas que j al-canam a polpa dentria. Nestes casos, j h um com-prometimento pulpar por inflamao e infeco que dever ser avaliado.Nos estgios iniciais da pulpite sintomtica, a aplica-o do teste de sensibilidade ao frio aumentar a dor que ser intensa, localizada e que demorar a desa-parecer aps a retirada do estmulo frio. Porm, em estgios finais, o teste poder desencadear um alvio da dor pela vasoconstrico e pela diminuio da presso tecidual. J o calor provocar uma dor inten-sa e prolongada. No entanto, esse tipo de teste deve ser evitado, pois, alm de provocar um desconforto ao usurio, provocar tambm danos maiores pol-pa, o que no ocorre com o teste de frio. Os testes de percusso e de mobilidade apresentaro resultado negativo. Porm, em estgios mais avana-dos, a percusso poder ser positiva, o que evidencia um envolvimento inicial dos tecidos perirradicula-res, e poder ser o teste que auxiliar na identifica-o do dente envolvido. J a radiografia, indicar a presena de restauraes ou leses de crie extensas que sugerem envolvimento ou exposio pulpar. No entanto, em estgios avanados, poder evidenciar um espessamento do ligamento periodontal, sem que haja ainda alteraes sseas.


A pulpite sintomtica no diagnosticada corretamen-te ou negligenciada evoluir para necrose pulpar e, possivelmente, acarretar um envolvimento dos teci-dos periapicais, seja em condies agudas ou crnicas.

5.1.3 Pulpite Assintomtica

Na pulpite assintomtica, clinicamente, o dente po-der apresentar duas condies: uma polpa ulcerada ou um plipo pulpar.Durante o exame clnico, quando a condio for de pol-pa ulcerada, o cirurgio-dentista encontrar um dente com exposio pulpar, porm a polpa estar contida no interior da cavidade pulpar e apresentar um as-pecto de tecido ulcerado, sangrando, com drenagem e presena de restos de alimentos, alm de grande contaminao. Neste caso, o teste de sensibilidade ao frio pouco efetivo e dever ser substitudo por uma inspeo direta do tecido pulpar para determinar sua vitalidade. O exame radiogrfico revelar cavidades de crie profundas, podendo haver um espessamento do ligamento periodontal. As respostas para os testes de percusso e mobilidade sero negativas.Quando a condio for de plipo pulpar, a polpa tam-bm estar exposta, porm o tecido pulpar apresen-tar uma proliferao granulomatosa para fora da ca-vidade pulpar. Por estar exposto ao atrito, esse tecido

apresenta alta resistncia. Os casos de plipo pulpar so mais frequentes em crianas e jovens com boa re-sistncia orgnica e, geralmente, acometem molares decduos e permanentes com rizognese incompleta. Durante o exame clnico, o cirurgio-dentista en-contrar um dente que apresenta ampla cavidade de crie preenchida por um tecido carnoso que pode variar de cor rosa plido a vermelho brilhante. Esse tecido carnoso preenche totalmente a cmara pulpar e por vezes ultrapassa o limite da coroa do dente. O teste de sensibilidade ao frio no ser efetivo, uma vez que a cavidade encontra-se aberta. A manipula-o direta do plipo poder ser assintomtica, porm apresentar sangramento fcil. O exame radiogrfico revelar um dente com ampla destruio coronria por crie e, geralmente, com rizognese incompleta. Os resultados dos testes de percusso e mobilidade sero negativos.No caso de uma pulpite assintomtica no diagnos-ticada e, consequentemente, no tratada, a presena de uma cavidade aberta acarretar uma permanente infeco que determinar a necrose da polpa e, pos-sivelmente, o envolvimento dos tecidos periapicais, seja em condies agudas ou crnicas.

5.2 Alteraes periapicaisAssim como nas alteraes pulpares, para que seja apurado o diagnstico das alteraes periapicais, ser ne-cessrio proceder anamnese, ao exame clnico que inclui a realizao dos testes de sensibilidade ao frio, de percusso e de mobilidade e aos exames complementares, como radiografias.Portanto, a seguir, voc ver como os resultados desses testes podem determinar cada um dos casos de alte-raes periapicais.


O exame clnico ser importante para o diagnstico de pericementite apical traumtica ou infecciosa. Em ambos os casos, no teste de percusso vertical e ho-rizontal a sensibilidade estar aumentada, podendo haver tambm mobilidade dental. O exame radiogr-fico poder revelar um leve espessamento do espao do ligamento periodontal. J o teste de sensibilidade pulpar ao frio ser fundamental para a diferenciao entre pericementite apical traumtica e infecciosa: na traumtica o dente responder positivamente en-quanto que, na infecciosa, o resultado ser negativo.


Para que seja feita a distino entre as trs fases do abscesso periapical agudo, ser necessrio comparar as informaes a respeito dos sintomas relatados com aquelas obtidas por meio dos exames clnicos.

No abscesso periapical agudo em fase inicial a sensibilidade pulpar ao frio ser negativa, o teste de percusso apresentar resultado positivo e, geral-mente, haver tambm dor na palpao em fundo de sulco vestibular do dente afetado. A radiografia po-der evidenciar um leve espessamento do espao do ligamento periodontal. No abscesso periapical agudo em evoluo o re-sultado do teste de sensibilidade pulpar ao frio ser negativo e o teste de percusso ser positivo. Embo-ra nesta fase seja possvel a palpao do edema, este ainda se apresenta difuso. A radiografia poder mos-trar um leve espessamento do espao do ligamento periodontal, porm ainda sem evidncia de leso s-sea maior.


O abscesso periapical agudo evoludo apresenta-r as mesmas manifestaes clnicas mencionadas na fase anterior: a sensibilidade pulpar ao frio ser negativa e o resultado do teste de percusso ser positivo. Porm, agora, haver presena de edema facial (flegmo) e de fstula que drena via ligamento periodontal ou em fundo de sulco do dente acome-tido. Geralmente a fstula intramucosa, mas pode ocorrer tambm a fstula cutnea. Alm disso, pode--se observar tumefao e assimetria facial por conta do edema. Ainda no ser possvel identificar leso ssea periapical pela radiografia; apenas um leve es-pessamento do espao do ligamento periodontal. Se ainda assim houver dvidas a respeito do dente que est causando essa patologia, pode-se lanar mo do rastreamento da fstula. Para isso, basta introduzir gentilmente um cone de guta percha de calibre fino no trajeto da fstula e fazer uma tomada radiogrfica.


No s a sintomatologia do abscesso periapical crni-co semelhante ao abscesso periapical agudo, como tambm as caratersticas clnicas: resultado negativo para sensibilidade pulpar ao frio e resultado positivo para o teste de percusso, podendo haver edema fa-cial e fstula que drena via ligamento periodontal ou em fundo de sulco do dente acometido. A principal ferramenta para o diagnstico diferencial ser a ra-diografia, que demonstrar a presena de leso ssea periapical (rarefao ssea), que poder ser difusa, localizada (sugestivo de granuloma periapical) ou circunscrita (sugestivo de cisto periapical). Durante a realizao da avaliao diagnstica das al-teraes pulpares e periapicais, voc poder deparar--se com situaes limtrofes entre duas patologias, nas quais ser necessrio realizar o diagnstico di-ferencial. Portanto, a seguir, voc ver informaes referentes ao diagnstico diferencial que facilitaro o diagnstico definitivo dessas alteraes. Acompanhe.


6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como voc j sabe, durante a avaliao diagnstica, podemos nos deparar com algumas patologias que se as- semelham muito em relao aos sinais e sintomas. Nestes casos, deve-se lanar mo de um mtodo sistem-tico de eliminao, conhecido como diagnstico diferencial, que nos conduzir a um diagnstico definitivo.

Assim, o diagnstico diferencial das alteraes pulpares poder ser feito com base nas informaes apresen-tadas no quadro a seguir. Observe:Quadro 3 Diagnstico diferencial das alteraes pulpares

diagnstiCo diferenCial das alteraes pulpares

diferenCial CaraCterstiCas

Pulpalgia hiper-reativa

x

Pulpite sintomtica

Na pulpite hiper-reativa, o paciente relata dor provocada, localizada, intensa, que desaperecer depois do estmulo. Haver exposio dentinria, normalmente na cervical, ou dor ps tratamento

periodontal; poder ocorrer tambm em casos de leso de crie extensa ou restauraes falhas, sem haver exposio pulpar.

J na pulpite sintomtica, o paciente relata dor provocada, localiza-da, intensa, que demora a desaparecer aps a retirada do estmulo e

cede com analgsicos (estgio inicial); ou dor provocada/espontnea, intensa, contnua, pulstil, difusa, no cede com analgsicos (estgios avanados). Haver leso de crie extensa ou restauraes falhas

com envolvimento pulpar.

Pulpite assintomtica (com plipo pulpar ou ulcerada)

x

Plipo Gengival

x

Plipo Periodontal

Pulpite assintomtica: ausncia de dor. Dente com extenso leso de crie com cavidade pulpar aberta. A radiografia mostrar o envolvimento pulpar, sem haver comunicao com o tecido

gengival, ou leso de furca. A polpa apresentar um plipo pulpar ou ulcerada.

Plipo gengival: ausncia de dor. Dente com extenso leso de crie podendo ter ou no a cavidade pulpar aberta. A radio-grafia evidenciar destruio coronria com possvel comuni-cao com tecido gengival e ausncia de leso de furca. A

sondagem do plipo mostrar que o mesmo possui origem no tecido gengival. Pode ter ou no vitalidade pulpar.

Plipo Periodontal: ausncia de dor. Dente com extenso leso de crie podendo ter ou no a cavidade pulpar aberta. A ra-

diografia mostrar o leso de furca, e a sondagem evidenciar que a origem do plipo o tecido periodontal.

Veja agora uma sntese do diagnstico diferencial das alteraes periapicais:


7. ABORDAGEM INICIALUma vez diagnosticada a alterao pulpar ou periapical, deve-se proceder abordagem inicial, que tem como principal objetivo a eliminao do agente agressor e a medicao inicial para posterior atendimento sequen-cial. Observe, a seguir, quais sero as medidas a serem tomadas para cada um dos casos.

7.1 Alteraes pulpares

7.1.1 Pulpalgia hiper-reativa

Uma vez diagnosticada a pulpalgia hiper-reativa, o cirurgio-dentista dever remover o estmulo agres-sor. Caso haja sensibilidade dentinria, um dessensi-bilizante base de oxalato frrico poder ser usado no colo dentinrio para aliviar os sintomas. Pode-se, tambm, associar a prescrio de bochechos com so-luo fluoretada 0,05%. Se houver a presena de le-ses de crie ou de restauraes extensas, dever ser feita a remoo da leso ou a substituio da restau-rao com a devida proteo pulpar.Pode-se optar pela realizao de restaurao provi-sria para que, em atendimento sequencial, aps a diminuio da sintomatologia, seja realizada a res-taurao definitiva.

Nestes casos, no h necessidade de prescrio de medicao sistmica, j que, feito o diagnstico cor-reto e a interveno, o quadro de dor estar controla-do. O prognstico dessa condio pulpar bom para a polpa e para o dente.

Quadro 4 Diagnstico diferencial das alteraes periapicais

diagnstiCo diferenCial das alteraes periapiCais

diferenCial CaraCterstiCas

Pericementite apical traumticax

Pericementite apical infecciosa

Dor contnua, provocada, pulstil, localizada, sensao de dente crescido; percusso aumentada; sensibilidade pulpar posi-tiva ou negativa; histrico de restaurao ou de tratamento

endodntico recente.

Pericementite apical infecciosa: dor contnua, pulstil, localizada, sensao de dente crescido; percusso aumentada; sensibilida-

de pulpar negativa.

Pericementite apical infecciosax

Abscesso periapical agudo inicialx

Abscesso periapical agudo em evoluox

Abscesso periapical agudo evoludo

Pericementite apical infecciosa: dor contnua, pulstil, localizada, sensao de dente crescido; percusso aumentada; sensibilida-

de pulpar negativa.

Abscesso periapical agudo inicial: dor contnua, pulstil, intensa, localizada, sensao de dente crescido; percusso aumentada;

sensibilidade pulpar negativa, dor a palpao em fundo de sulco (edema).

Abscesso periapical agudo em evoluo: dor contnua, pulstil, intensa, latejante, localizada, sensao de dente crescido; per-cusso aumentada; sensibilidade pulpar negativa, edema difuso.

Abscesso periapical agudo evoludo: dor contnua, pulstil, menos intensa, localizada, percusso aumentada; sensibilidade

pulpar negativa, presena de edema facial e fstula.

Com conhecimento do diagnstico definitivo, o prximo passo ser dar incio ao tratamento.

7.1.2 Pulpite sintomtica

Aps o diagnstico de pulpite sintomtica, uma in-terveno pulpar ser necessria. A interveno local depender do nvel de comprometimento da polpa, podendo ser uma curetagem pulpar, uma pul-potomia ou at um tratamento endodntico propria-mente dito. Polpas de cor vermelho vivo e rutilante, com tecido de consistncia firme e com elasticidade, sem hemorragia, indicaro a possibilidade de um tratamento conservador (curetagem ou pulpotomia) que dever ser executado pelo cirurgio-dentista.Nesta situao, caso no haja tempo hbil para fazer um atendimento completo, o cirurgio-dentista po-der optar por fazer abordagem inicial com:

1. remoo de tecido cariado;

2. remoo da polpa alterada (curetagem ou pul-potomia);

3. colocao de uma bolinha de algodo embebida em medicamento base de hidrocortisona, sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B; e

4. restaurao provisria.


O tratamento definitivo poder ser executado no atendimento sequencial.

Polpas que apresentarem alteraes da normalidade cor vermelho vivo e rutilante, tecido de consistncia firme, com elasticidade e sem hemorragia possuem indicao de tratamento radical (endodontia). Neste caso, o usurio ser encaminhado para o Centro de Es-pecialidades Odontolgicas (CEO), porm o atendimento inicial ser de responsabilidade do cirurgio-dentista na Ateno Bsica, que dever remover a leso de crie ou as restauraes falhas, realizar o esvaziamento do canal radicular (por teros) e promover o curativo intracanal com a utilizao de paramonoclofenol canforado e o se-

lamento da cavidade com cimento provisrio.

O paramonoclofenol canforado indicado para ser usado em casos onde ainda h a presena de polpa vital e o curativo dever permanecer por um longo tempo. Uma das formas mais recorrentes consiste no uso de um cone de papel umedecido com este me-dicamento e acomodado gentilmente no interior do canal radicular, sem causar a sua obstruo. O tricre-sol formalina est contraindicado nos casos de polpa ainda vital, pois causar irritao qumica do tecido e, consequentemente, dor. Convm destacar que o usurio a ser encaminhado para o CEO dever apresentar as seguintes situaes:

Com relao ao dente: remoo total do tecido cariado, curativo de demora e material restaura-dor provisrio, com coroa clnica suficiente para colocao dos grampos de isolamento absoluto, sem mobilidade acentuada e com menos de 2/3 de extruso por perda do antagonista.

Com relao cavidade bucal: adequao do meio bucal com remoo dos focos infecciosos.

No caso de o usurio apresentar dor moderada a intensa, alm das aes locais, o cirurgio-dentista poder utili-zar uma medicao sistmica para o alvio da dor, como diclofenaco de potssio 50 mg ou nimesulida 100 mg. No entanto, vale ressaltar que nesses casos a interveno odontolgica imperiosa! O uso apenas de medicao sistmica poder aliviar os sintomas, mas ir mascarar o quadro instalado, que retornar de forma exacerbada,

uma vez que o agente agressor no foi eliminado.

(Ver Anexo A)

7.1.3 Pulpite assintomtica

Nos casos de pulpite assintomtica em que h pre-sena de polpa ulcerada, geralmente o tratamento de eleio ser a endodontia convencional (pulpec-tomia). No entanto, vlido verificar as condies clnicas pulpares em busca de sinais de comprometi-mento ou no desse tecido.

Se houver necessidade de tratamento endodntico, o usurio poder ser encaminhado para o CEO, desde que o elemento dental possua as caractersticas para o devi-do tratamento. Porm, o atendimento inicial desse usu-rio ser de responsabilidade do cirurgio-dentista da UBS, que dever remover a leso de crie ou as restau-raes falhas, realizar o esvaziamento do canal radicu-lar e promover o curativo intracanal com a utilizao de paramonoclofenol canforado e o selamento da cavidade

com cimento provisrio.

Nos casos em que h presena de plipo pulpar, geralmente o tratamento feito em duas etapas. O cirurgio-dentista da UBS dever, na abordagem ini-cial, remover o plipo pulpar por curetagem e ava-liar as condies clnicas da polpa. Havendo possibi-lidade de tratamento conservador (pulpotomia), este dever ser realizado visando manuteno da polpa radicular, especialmente nos casos de rizognese in-completa. Caso haja o sucesso da interveno, pos-teriormente o cirurgio-dentista poder realizar a restaurao definitiva. Caso contrrio, haver neces-sidade de endodontia e o usurio ser encaminhado para o CEO.

7.2 Alteraes Periapicais


O tratamento da pericementite apical ser de ordem local e sistmica. O prprio cirurgio-dentista da UBS poder atuar no tratamento local da pericementite apical trau-mtica, que consiste numa restaurao com contato prematuro, que dever passar por ajuste oclusal. Por tratar-se de um agente causal no persistente, alm das medidas de ordem local, o tratamento sistmico da pericementite traumtica poder incluir o uso de medicamentos. (Ver Anexo A)Nos casos de pericementite apical infecciosa, para o tratamento local, o cirurgio-dentista dever pro-ceder neutralizao do contedo sptico-necrtico do canal radicular com o uso de instrumentos endo-dnticos e soluo irrigadora (em teros), realizar o curativo de demora com tricresol formalina5, selar o dente com um cimento restaurador provisrio e encaminhar o usurio para o tratamento endodntico.

5 Utilize uma bolinha de algodo umedecido para aplicar o me-dicamento e remova o excesso com gaze.


Nestas situaes, recomendado fazer um alvio oclu-sal. Alm disso, como o agente causal persistente, o tratamento sistmico incluir o uso de um antibiti-co devido ao carter infeccioso. (Ver Anexo B).


O tratamento local e sistmico do abscesso periapi-cal agudo inicial ser semelhante ao institudo para a pericementite apical infecciosa: neutralizao do contedo sptico-necrtico do canal radicular com o uso de instrumentos endodnticos e soluo irrigadora (em teros). Se houver a presena de cole-o purulenta no interior do canal radicular, a pos-sibilidade de drenagem via canal ser maior. Mas, se isso no acontecer, o organismo tender a exterio-rizar o pus por um trajeto alternativo, que resultar em fstula. Caso ocorra a drenagem via canal, have-r, imediatamente, alvio dos sintomas. Em seguida, o cirurgio-dentista dever realizar o curativo de demora com tricresol for-malina6, selar o dente com um cimento restaurador provisrio e encaminhar o usurio para o CEO, onde dever realizar o trata-mento endodntico. Nestes casos, recomendada a realizao de alvio oclusal.No caso do abscesso periapical agudo em evoluo, alm das medidas de ordem local realizadas para o abscesso periapical agudo inicial, pode-se ainda re-comendar, como tratamento sistmico, bochechos com soluo aquecida (morna) vrias vezes ao dia, com o intuito de acelerar o amadurecimento do abs-cesso. Em relao ao abscesso periapical agudo evoludo, alm das medidas de ordem local realizadas para o abscesso periapical agudo inicial, caso no ocorra a drenagem via fstula e o edema estiver localizado, o cirurgio-dentista da UBS poder executar, como medida de ordem sistmica, a drenagem cirrgica, ou seja, uma inciso no ponto de flutuao do edema e a drenagem da coleo purulenta.

Nas trs fases do abscesso periapical agudo importante ressaltar que o dente no dever permanecer aberto en-tre sesses com o propsito de aliviar a dor do usurio. Essa conduta permitiria a colonizao do canal radicular por outros microrganismos, o que dificultaria a posterior sanificao do canal radicular, alm de possibilitar o ac-mulo de alimentos que poderia obstruir o canal radicular

e dificultar a higiene por parte do usurio.

A instituio de um adequado esvaziamento e a devi-da medicao so medidas importantes para a desin-feco prvia do contedo sptico-necrtico no in-terior dos canais radiculares. Para o alvio da dor do usurio, pode-se lanar mo de medicao sistmica,

que ser eficiente para combater a infeco (antibi-tico) e a dor (analgsico). O tratamento sistmico do abscesso periapical agudo, seja qual for a fase em que se encontra, prev o uso de antibiticos ou associa-es mais potentes, considerando-se as caractersti-cas da infeco. (Ver Anexo C).O tratamento da Angina de Ludwig assume sempre carter de emergncia, uma vez que o crescimento rpido da celulite poder levar a pessoa ao sufoca-mento. Sendo assim, quatro princpios devero ser seguidos: manuteno das vias areas, drenagem ci-rrgica, antibioticoterapia e eliminao do foco de infeco. Diante de um quadro como este, o cirur-gio-dentista dever pedir o apoio da equipe da UBS para que seja executada rapidamente a manuteno das vias areas do usurio e o seu encaminhamento para um ambiente hospitalar, onde ser executada a drenagem cirrgica e a medicao sistmica. Somen-te aps essa fase emergencial o foco de infeco ser tratado de forma local. Dessa forma, aps o retorno do usurio UBS, o ci-rurgio-dentista realizar a neutralizao do conte-do sptico-necrtico do canal radicular com o uso de instrumentos endodnticos e soluo irrigadora (em teros), curativo de demora com tricresol formalina, selamento do dente com um cimento restaurador provisrio e encaminhamento do usurio para o CEO, onde dever ser realizado o tratamento endodntico.


O tratamento local e sistmico do abscesso periapi-cal crnico agudizado ser semelhante ao institudo para o abscesso periapical agudo evoludo: neutrali-zao do contedo sptico-necrtico do canal radi-cular com o uso de instrumentos endodnticos e so-luo irrigadora (em teros), drenagem via canal (se for o caso), curativo de demora com tricresol forma-lina e selamento do dente com cimento restaurador provisrio. Se no houver fstula e o edema estiver localizado, o cirurgio-dentista da UBS poder exe-cutar a drenagem cirrgica. Em seguida, o usurio dever ser encaminhado para o CEO, onde ser reali-zado o tratamento endodntico. Assim como no abscesso periapical agudo, o dente no dever permanecer aberto entre as sesses, com o propsito de aliviar a dor do usurio. Aps o curati-vo de demora, faa uso da medicao sistmica para aliviar a dor. O tratamento sistmico, nestes casos, prev o uso de antibiticos ou associaes mais po-tentes. (Ver Anexo C).Em algumas situaes ser necessrio realizar um atendimento sequencial para melhor resoluo do caso (curetagem, pulpotomia ou quadros agudos sem remisso). A seguir voc encontrar informaes re-lativas ao atendimento sequencial quando este for pertinente.

6 Tambm neste caso utilize uma bolinha de algodo umede-cido para aplicar o medicamento e remova o excesso com gaze.


8. ATENDIMENTO SEQUENCIAL

Nem sempre ser possvel resolver a situao com so-mente um atendimento ao usurio. Assim, em alguns casos, ser necessrio que o cirurgio-dentista faa um atendimento sequencial. Normalmente, opta-se por realizar atendimento sequencial devido ao curto tempo da consulta ou devido a um quadro agudo sem remisso.Para as alteraes pulpares em que se opte pela rea-lizao de curetagem ou de pulpotomia em duas ses-ses, no atendimento sequencial o cirurgio-dentista dever realizar a restaurao definitiva, aps a re-misso da sintomatologia. Neste caso, ser removida a restaurao provisria e realizada a proteo pul-par, seguida da restaurao definitiva que se julgar pertinente ao caso (amlgama ou resina).

Nos casos de alteraes periapicais, o usurio ser encaminhado para realizar o tratamento com endo-dontista no Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO). Desta forma, a abordagem inicial poder ser suficiente para proceder ao encaminhamento. En-tretanto, se o caso for agudo e a sintomatologia no ceder, o cirurgio-dentista dever realizar atendi-mento sequencial para a remisso do quadro agudo, repetindo as manobras de drenagem e os curativos at que ocorra o alvio da sintomatologia.

9. INDICAES DE ENCAMINHAMENTO E MONITORAMENTO

O encaminhamento do usurio para o Centro de Es-pecialidades Odontolgicas ser necessrio sempre que o tratamento definitivo for a endodontia. Nes-ses casos, caber ao cirurgio-dentista a abordagem inicial e o atendimento sequencial, quando este for necessrio para o alvio da sintomatologia.

importante destacar que, em todos os casos de encami-nhamentos, h necessidade de que o cirurgio-dentista da Ateno Bsica faa o acompanhamento do usurio enquanto este aguarda atendimento no CEO. Cabe a ele tambm realizar a troca do curativo e manter o selamen-to do dente at que o usurio seja chamado para o trata-

mento endodntico.

Antes de ir para o CEO, o usurio dever receber orientaes do cirurgio-dentista da Ateno Bsica sobre a necessidade de retornar assim que o seu tra-tamento endodntico estiver concludo, para que o elemento dental seja restaurado definitivamente. Os mecanismos de referncia e contrarreferncia sero viabilizados pelo uso do Sistema Nacional de Regu-lao (SISREG) ou, na sua falta, pelo uso de formul-rio prprio com informaes a respeito dos procedi-mentos realizados em ambos os nveis.

10. RESUMO DO MDULO

Caro aluno.Neste mdulo voc aprendeu sobre o manejo da dor de origem endodntica: classificao das alteraes pul-pares e periapicais, mtodos de avaliao diagnstica, diagnstico diferencial entre as patologias que se as- semelham, abordagem inicial e sequencial do usurio, e, quando necessrio, encaminhamentos e monito-ramento. Desta forma, esperamos auxili-lo em sua rotina clnica para o melhor manejo dos usurios com relao s situaes descritas.Tenha uma boa avaliao!

Michelle Tillmann Biz


REFERNCIAS

BEVERIDGE, E. E.; BROWN, A. C. The measurement of human dental intrapulpal pressure and its response to clinical variables. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.19, may. 1965. p. 655-658.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Sade Bucal. Projeto SB Brasil 2003: Condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Braslia, DF, 2004. Disponvel em: < http://www.apcd.org.br/anexos/projetos_sociais/projeto_sb.pdf >. Acesso em: 15 mar. 2012.

CONSOLARO, A. Alteraes pulpares: correlaes clnico-radiogrficas e microscpicas. In: LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3.ed. So Paulo: Panamericana, 1998.

________. RIBEIRO F. C. Periapicopatias: etiopatogenia e inter-relaes dos aspectos clnicos, radiogrficos e microscpicos e suas implicaes teraputicas. In: LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3.ed. So Paulo: Panamericana, 1998.

ESTRELA, C.; FIGUEIREDO, J. A. P. Patologia periapical. In: ________. Endodontia: princpios biolgicos e me-cnicos. So Paulo: Artes Mdicas, 1999a.

______. Patologia pulpar. In: ________. Endodontia: princpios biolgicos e mecnicos. So Paulo: Artes M-dicas, 1999b.

ESTRELA, C. et al. H. Avaliao da dor e de testes de vitalidade para o diagnstico da inflamao pulpar. RO-BRAC, v.5, n.16, p.4-8, 1995.

ESTRELA, C. Diagnstico das alteraes da polpa dentria. In: _______. Cincia Endodntica. Ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2004.

KUGA M. C.; DUARTE, M. A. H. Teraputica medicamentosa em Endodontia. In: S, M. V. R. (Org.). Endodon-tia: as interfaces no contexto da odontologia. So Paulo: Santos, 2007.

MARTINS, L.; et al. Angina de Ludwig: consideraes sobre conduta e relato de caso. Rev. Inst. Cinc. Sade, v.27, n.4, p. 413-416, 2009.

PAIVA, J. G.; ANTONIAZZI, J. H. Etiopatogenia das alteraes pulpares. In: ________. Endodontia: bases para a prtica clnica. 2.ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1988.

REEVES, R.; STANLEY, H. R. The relationship of the bacterial penetration and pulpal pathosis in caries teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.22, n.1, p. 59-65, 1966.

REGEZI, J. A., SCIUBBA, J. J.; JORDAN, R. C. K. Leses inflamatrias dos ossos gnticos. In: ________. Patologia Bucal: correlaes clnico-patolgicas. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

SALVADOR, T. F. Pericementite apical aguda: reviso de literatura. Piracicaba. 2011. 52p. Monografia (Es-pecializao em Endodontia). Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas.

TONDER, K. J.; KVINNSLAND, I. Micropuncture measurements of interstitial fluid pressure in normal and in-flamed dental pulp in cats. J. Endod., v.9, n.3, p.105-109, 1983.

VAN HASSEL, H. J. Physiology of the human dental pulp. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v.32, n.1, p.126-134, 1971.

VIER-PELISSER, F. V.; S, M. V. R. Patologia aplicada Endodontia. In: S, M. V. R. (Org.). Endodontia: as in-terfaces no contexto da odontologia. So Paulo: Santos, 2007.

22

AUTORA

Michelle Tillmann BizProfessora de Histologia Buco-Dental da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Endodon-tia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Doutora em Biologia Celular e Tecidual pela Universidade de So Paulo (USP).http://lattes.cnpq.br/3602834731747452



FlorianpolisUFSC2013

Universidade Federal de Santa Catarina

AnexosAutor: Rubens Rodrigues Filho

24DOR DE ORIGEM ENDODNTICA - ANEXOS

ANEXO A

Ao longo deste material, voc obteve informaes a respeito da pulpite sintomtica e da pericementite apical traumtica, e viu que muitas vezes necessrio o uso de medicamentos sistmicos. Estes podem ser basica-mente analgsicos ou seja, que atuam sobre a dor ou aqueles capazes de atuar sobre o processo inflamat-rio, onde a dor tambm est presente. Aqui voc encontrar associaes de analgsicos, que so interessantes para os casos de dor intensa. Portan-to, a seguir, apresentamos uma srie de opes para a prescrio as quais voc pode escolher, pois todas so indicadas. Alm disso, ao final deste Anexo, voc encontrar um protocolo que tambm poder ser aplicado caso voc tenha dificuldades na escolha do agente teraputico.

Lembre-se sempre que nenhum dos medicamentos listados soluciona todos os casos, havendo, em algumas situaes, a ne-cessidade de troca ou ajuste de dose.

a) Derivados do paraminofenol ou acetaminofenoOs derivados do paraminofenol ou acetaminofeno apresentam atividade basicamente analgsica. Obser-ve a prescrio medicamentosa para usurios adultos:Quadro 1 Medicamentos com base em derivados do paraminofenol ou acetaminofeno

mediCamentos Com base em derivados do paraminofenol ou aCetaminofeno

dosagem e administraoComprimidos de 500mg.

Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.

Comprimidos de 750mg.Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 horas ou de 6

em 6 horas.

Em gotas, 500mg, 650mg ou 750mg.Administrar 55 gotas a cada 6 horas.

Observao: a concentrao padro do paracetamol 500mg. A dose deve ser ajustada de acordo com a sintoma-tologia e a dose mxima recomendada para o medicamento.

b) Derivados da pirazolona (atividade basicamen-te analgsica)Os derivados da pirazolona apresentam atividade ba-sicamente analgsica. Observe a prescrio medica-mentosa para usurios adultos:Quadro 2 Medicamentos com base em derivados da pirazolona

mediCamentos Com base em derivados da pirazolona

dosagem e administraoComprimidos de 500mg.

Administrar 1 comprimido por via oral a cada 4 horas.

Observao: a concentrao padro da dipirona 500mg. A dose deve ser ajustada de acordo com a sintomatologia e a

dose mxima recomendada para o medicamento.

25DOR DE ORIGEM ENDODNTICA - ANExOs

c) Associaes de analgsicosAqui temos outra opo teraputica importante para os casos em que o paracetamol ou a dipirona no contro-lam a dor. A prescrio deve ser feita em receiturio de controle especial (duplo carbonado). Observe agora a prescrio medicamentosa para usurios adultos:Quadro 3 Medicamentos com base em associaes de analgsicos

mediCamentos Com base em assoCiaes de analgsiCos

mediCamento dosagem e administraoPropoxieno 50mg + cido acetilsaliclico

325mgCpsulas de 50mg.

Administrar 1 cpsula por via oral de 4 em 4 horas.

Paracetamol 750mg + codena 30mg*Comprimidos de 30mg.


Analgsico opioide [agonista ]

Comprimidos de 50mg ou 100mg.Administrar 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.

Em gotas, 50mg/mL.Administrar, por via oral, 20 gotas diludas em gua a cada 8 horas (mximo de 400mg/

dia).

Injetvel, 50mg/mL ou 100mg/mL.Administrar 1 ampola, por via intramuscular ou intravenosa, de 8 em 8 horas (mximo

de 400mg/dia).

Cloridrato de tramadol [agonista ]

Cpsulas de 50mg.Administrar 1 cpsula por via oral a cada 8 horas (dose mxima 400mg/dia).

Em gotas, 100mg.Administrar 15 (0,5mL) ou 30 (1mL) gotas a cada 6 ou 8 horas.

Codena 50mg + diclofenaco sdico 50mgComprimidos de 50mg.

Administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

* Somente paracetamol e codena constam na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.


d) Medicamentos analgsicos com ao anti-inflamatria

Abaixo temos outras possibilidades teraputicas, agora com medicamentos que apresentam ao significativa sobre o processo inflamatrio. Lembre-se sempre que esses medicamentos tambm so analgsicos e que, portanto, no h necessidade de associ-los com dipirona ou paracetamol. Observe a prescrio medicamen-tosa para usurios adultos:Quadro 4 Medicamentos com ao analgsica e anti-inflamatria

mediCamentos Com ao analgsiCa e anti-inflamatria

mediCamento dosagem e administrao

Diclofenaco potssico

Drgeas de 50mg ou comprimidos de 50mg.Administrar 1 drgea ou comprimido por via oral de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas.

Injetvel, ampola de 75mg/3mL.Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular durante 2 dias.

Diclofenaco com colestiraminaCpsulas de 70mg de liberao prolongada.Administrar 1 cpsula ao dia por via oral.

Naproxeno sdico

Comprimidos de 250mg, 275mg, 500mg ou 550mg (concentrao ajustada de acordo com a sintomatologia e a dose mxima recomendada).

Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 275mg ou 550mg.Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Ibuprofeno*

Comprimidos de 200mg, 300mg, 400mg ou 600mg.Administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6, 8 em 8 ou 12 em 12 horas.

Comprimidos de 400mg, cpsulas de liberao prolongada; drgeas de 200mg.Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 200mg revestidos.Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.

BenzidaminaDrgeas de 50mg.

Administrar 1 drgea por via oral a cada 6 ou 8 horas.

cido mefenmico

Comprimidos de 500mg.Administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

Comprimidos de 50mg.Administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas.

Injetvel, ampola de 75mg.

Diclofenaco sdico

Injetvel, ampola de 75mg.Administrar, por via intramuscular, 1 ampola ao dia por, no mximo, 2 dias.

Comprimidos de 100mg de liberao prolongada.Administrar por via oral 1 comprimido ao dia.

Piroxicam

Cpsulas de 20mg ou comprimido sublingual de 20mg.Administrar por via oral 1 cpsula ao dia.

Comprimidos de 20mg.Administrar por via oral 1 comprimido ao dia.

Injetvel, 20mg/mL.Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

NimesulideComprimidos de 100mg.


AceclofenacoComprimidos de 100mg.



Meloxicam

Comprimidos de 7,5mg ou 15mg.Administrar 1 comprimido de 7,5mg por via oral de 12 em 12 horas; ou 1 comprimido de

15mg a cada 24 horas.

Injetvel (soluo), ampolas de 15mg (1,5 mL).Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

CelecoxibCpsulas de 200mg.

Administrar 1 cpsula por via oral de 12 em 12 horas.

ArcxiaComprimidos de 90mg.


CetoprofenoCpsulas de 50mg; comprimidos de desintegrao entrica de 100mg; comprimidos de desin-

tegrao lenta de 200mg.Administrar 1 cpsula ou 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.

Tenoxicam

Comprimidos de 20mg; granulados de 20mg.Administrar 1 comprimido a cada 24 horas.

Injetvel, 20mg (2mL).Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

FenoprofenoCpsulas de 200mg.

Administrar 1 cpsula a cada 6 horas.

Cetorolaco de trometaminaComprimidos de 10mg.

Administrar 1 comprimido por via sublingual a cada 6 ou 8 horas.

* Somente ibuprofeno consta na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.

Observao: os medicamentos com atividade analgsica que atuam, principalmente, sobre a dor , assim como as associaes de analgsicos, devem ser prescritos por perodo de 24 horas, mas voc pode diminuir ou aumentar o tempo de uso em funo da necessidade. Por outro lado, aqueles com atividade sobre o processo inflamatrio voc viu que so vrios

devem ser prescritos em mdia por 3 dias.

Observe ainda que, dentre tantos medicamentos anti-inflamatrios, existem alguns que so seletivos para ciclooxigenase 2 como, por exemplo, nimesulida, aceclofenaco, meloxicam e outros que so altamente seletivos para ciclooxigenase 2 como celecoxib e etoricoxib. Estes irritam menos a mucosa gstrica e, portanto, podem ser prescritos para usurios com

enfermidade gstrica.

Observe, a seguir, alguns protocolos que podero ser aplicados caso voc tenha dificuldades na escolha do agente teraputico.


Observe, a seguir, alguns protocolos que podero ser aplicados caso voc tenha dificuldades na escolha do agente teraputico.

Protocolo Tratamento da Pulpite Sintomticaa) Anestesia local: podemos usar qualquer soluo anestsica local com qualquer vasoconstritor. A ade-quao poder ser feita em funo do procedimento, mas, tambm, como visto anteriormente, de acordo com as condies sistmicas do usurio.

b) Procedimentos endodnticos.

c) Medicao ps-operatria:

Dipirona sdica: comprimidos de 500mg ou solu-o de 500mg/mL. Dose e posologia: 1 comprimido por via oral a cada 4 horas; ou 25 a 35 gotas a cada 4 horas, por mais ou menos 24 horas aps o aten-dimento; ou

Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose e po-sologia: 1 comprimido a cada 6 horas por mais ou menos 24 horas aps o atendimento; ou

Nimesulida: comprimidos de 100mg. Dose e po-sologia: 1 comprimido a cada 12 horas por 3 dias aps o atendimento.

Observao: 1) Observe que, neste caso, o curativo de demora a ser usado tem propriedades analgsicas e anti-infla-matrias, o que pode dispensar o uso do ltimo e, al-gumas vezes, dispensa o uso de qualquer medicao ps-operatria.2) Nas pulpites o atendimento emergencial, o que dificulta a prescrio antecipada de algum medica-mento.

Protocolo Pericementite Apical Traumticaa) Anestesia local: quando necessria, podemos usar qualquer soluo anestsica local com qualquer va-soconstritor. A adequao poder ser feita em fun-o do procedimento, mas, tambm, como visto an-teriormente, de acordo com as condies sistmicas do usurio.

b) Ajuste oclusal.

c) Medicao ps-operatria:

Dipirona sdica: comprimidos de 500mg ou solu-o de 500mg/mL. Dose e posologia: 1 comprimido por via oral a cada 4 horas; ou 25 a 35 gotas a cada 4 horas, por mais ou menos 24 horas aps o aten-dimento; ou

Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose e po-sologia: 1 comprimido a cada 6 horas, por mais ou menos 24 horas aps o atendimento; ou



ANEXO B

Quando se trata de pericementite apical infecciosa, indicado o uso sistmico de antibiticos, pois h uma infeco presente. Entretanto, no se esquea de que a dor tambm pode estar presente. Assim, o tratamento medicamentoso deve ser feito com analgsicos ou, ainda, com anti-inflamatrios, como aqueles descritos no ANEXO A. A seguir, voc encontrar vrias opes de antibiticos e, tambm, um protocolo de uso para faci-litar o seu trabalho.

PenicilinasConstituem-se como a primeira opo diante de infeces odontognicas. No entanto, voc deve ficar atento, pois existem outras opes que podem ser a soluo quando o usurio relata ser alrgico a penicilina.a) Penicilinas V:Quadro 5 Penicilinas V

peniCilinas v

dosagem e administraoComprimidos de 500.000 UI*.

Adultos: administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6 horas.

Comprimidos de 1.200.000 UI*.Adultos: administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

* Observao: 1.600 UI correspondem a 1mg.

b) Penicilinas de amplo espectro:Quadro 6 Penicilinas de amplo espectro

peniCilinas de amplo espeCtro


Ampicilina

Cpsulas de 250mg e 500mg; comprimidos de 250mg, 500mg e 1000mg.Adultos: tanto para cpsulas como para comprimidos, prescrever 1 a 2 g/dia, dividida em 4

administraes.

Injetvel, 500mg e 1 grama.Adultos: 1 a 2 g/dia, dividida em 4 administraes.

Amoxicilina*Cpsulas de 500mg; comprimidos de 875mg e 1000mg.Adultos: 1 cpsula ou 1 comprimido de 8 em 8 horas.

Metampinicilina

Cpsulas de 500mg.Adultos: 1 cpsula de 8 em 8 horas.

Injetvel, 500mg.Adultos: 1 ampola via intramuscular a cada 8 horas.

Amoxicilina/cido clavulnico*

Comprimidos de 500mg de amoxicilina + 125mg de clavulanato de potssio; comprimidos de 875mg de amoxicilina + 125mg de clavulanato de potssio.

Adultos: administrar 1 comprimido de 8 em 8 horas.

Injetvel, frasco-ampola de 500mg de amoxicilina + 100mg de clavulanato de potssio; injet-vel, frasco-ampola de 1000mg de amoxicilina + 200mg de clavulanato de potssio.

Adultos: administrar 1 frasco-ampola de 8 em 8 horas.

* Somente amoxicilina e amoxicilina e cido clavulnico constam na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.


CefalosporinasAs cefalosporinas so mais uma opo diante de infeces odontognicas, entretanto, no devem ser prescri-tas para indivduos que relatam ser alrgicos penicilina.Quadro 7 Cefalosporinas

Cefalosporinas


Cefalexina*Drgeas de 500mg; cpsulas de 500mg; comprimidos de 500mg.

Adultos: administrar 1 drgea, 1 cpsula ou 1 comprimido a cada 8 horas.

CefazolinaInjetvel, frasco-ampola de 250mg, 500mg e 1000mg.

Adultos: administrar 250mg ou 500mg por via intramuscular de 8 em 8 horas.

Cefotaxima*Injetvel, 500mg e 1000mg.

Adultos: administrar, por via intramuscular, de 1g a 2g ao dia, dividida em 2 administraes.

CefalotinaInjetvel, frasco-ampola com 1000mg.

Adultos: administrar, por via intramuscular, de 1g a 2g em dose nica.

CeftazidimaInjetvel, ampolas de 1000mg e 2000mg.

Adultos: administrar 1g, por via intramuscular ou intravenosa, de 8 em 8 horas

* Somente cefalexina e cefotaxima constam na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.

MacroldeosDentre os macroldeos, vamos destacar uma medicao que derivada da eritromicina e que, certamente, voc conhece: chama-se azitromicina.Quadro 8 Macroldeos

maCroldeos


AzitromicinaDrgeas de 500mg; cpsulas de 500mg; comprimidos de 500mg.

Comprimidos de 500mg e 1g; cpsulas de 250mg.Adultos: administrar 250mg, 500mg ou 1000mg ao dia.

Azitromicina consta na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.

LincosaminasDentre as lincosaminas, vamos destacar a clindamicina. Observe:Quadro 9 Lincosaminas

linCosaminas


Clindamicina

Cpsulas de 150mg e 300mg.Adultos: administrar 1 cpsula por via oral a cada 6 horas.

Injetvel, 300mg (2mL) ou 600mg (4mL)Adultos: administrar 1 ampola por via intramuscular ou intravenal a cada 6 ou 8 horas.

Clindamicina consta na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.


MetronidazolO metronidazol tem grande indicao nas periodontopatias, entretanto, pode ser usado em outras infeces odontognicas, inclusive associado com amoxicilina.Quadro 10 Metronidazol

metronidazol


Metronidazol

Comprimidos de 250mg e 400mg.Adultos: administrar 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.

Injetvel, 500mg (100mL).Adultos: administrar 1 ampola por via endovenosa a cada 8 horas.

Metronidazol consta na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.

Observaes:

1) Todos os antibiticos citados devem ser prescritos por um perodo de aproximadamente 7 dias, exceo feita azitromi-cina que deve ser administrada em dose nica diria por trs a cinco dias.

2) Nos usurios alrgicos a penicilina voc pode administrar azitromicina, clindamicina ou, ainda, metronidazol.

3) Nas infeces severas em usurios alrgicos a penicilina a melhor indicao a clindamicina; j nas infeces leves a mo-deradas podemos usar clindamicina ou azitromicina.

4) Quando voc administrar anti-inflamatrio para tratar a dor, lembre-se que ele ser usado por um perodo de tempo me-nor que o antibitico. Normalmente, o controle da infeco reduz a dor.

Protocolo Pericementite Apical Infecciosaa) Anestesia local: quando necessria, podemos usar qualquer soluo anestsica local com qualquer va-soconstritor. A adequao poder ser feita em fun-o do procedimento, mas, tambm, como visto an-teriormente, de acordo com as condies sistmicas do usurio.

b) Ajuste oclusal.

c) Medicao ps-operatria para dor: Dipirona sdica: comprimidos de 500mg ou solu-o de 500mg/mL. Dose e posologia: 1 comprimido por via oral a cada 4 horas; ou 25 a 35 gotas a cada 4 horas por, mais ou menos, 24 horas aps o aten-dimento; ou

Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose e po-sologia: 1 comprimido a cada 6 horas por, mais ou menos, 24 horas aps o atendimento; ou


d) Medicao ps-operatria para infeco: Amoxicilina: cpsulas de 500mg. Dose e posolo-gia: 1 cpsula a cada 8 horas por 7 dias; ou

Azitromicina: comprimidos de 500mg. Dose e po-sologia: 1 comprimido por dia durante 3 ou 5 dias.


ANEXO C

Neste momento, vamos ver como prescrever medi-camentos nos casos de Abcesso periapical agudo, Ab-cesso periapical crnico agudizado e Angina de Lu-dwig. Lembre-se que nas situaes citadas, alm da infeco, temos um processo inflamatrio presente, que pode estar exacerbado e limitar funcionalmente o usurio. Sendo assim, podemos justificar a prescri-o de anti-inflamatrios em algumas situaes. O tratamento medicamentoso da dor que acompanha os abcessos poder ser feito com medicamentos de perfil basicamente analgsico ou, como foi visto no ANEXO A, com anti-inflamatrios. Portanto, caso voc necessite prescrever algum deles, basta esco-lher uma das opes apresentadas, seguindo sempre os princpios tambm j comentados nos ANEXOS anteriores. Quanto prescrio dos antibiticos, voc pode fazer a escolha a partir das informaes apresentadas no ANEXO B.

Lembre-se de que importante observar se a infec-o leve, moderada ou severa, pois tal fato pode in-fluenciar na prescrio dos medicamentos. J chama-mos a ateno para o caso dos indivduos alrgicos a penicilinas, quando, nas infeces severas, recomen-da-se a prescrio da clindamicina e no da azitromi-cina. Outro aspecto importante que, nas infeces severas, a amoxicilina pode ser prescrita com cido clavulnico, melhorando assim o espectro de ao da amoxicilina e possibilitando melhores resultados te-raputicos.Voltando ao uso de anti-inflamatrios, possvel usar os no esteroidais como vimos nos ANEXOS anteriores mas tambm os esteroidais, seja por via oral ou mesmo injetveis, de forma a reduzir a exa-cerbao do processo inflamatrio que acompanha a infeco. Alguns deles so citados a seguir. Observe:

Quadro 11 Anti-inflamatrios esteroidais

anti-inflamatrios esteroidais


Betametasona

Injetvel, ampolas de 1mL (7mg).A administrao pode ser em dose nica, pois tem ao prolongada.

Injetvel, ampolas de 1mL (8mg).A administrao pode ser em dose nica, pois tem ao prolongada.

DexametasonaInjetvel, ampolas de 2mL (16mg).

A administrao pode ser em dose nica, pois tem ao prolongada.

Betametasona e dexametasona constam na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename, do Ministrio da Sade.

Protocolo Abcessos PeriapicaisPrimeira etapa: drenagem da coleo purulenta, que pode ser a partir do canal radicular, periodonto ou, ainda, por inciso cirrgica intra ou extra bucal.Segunda etapa: procedimentos endodnticos.

Medicao prvia primeira e segunda eta-pas: opcional.

Antibitico: o uso prvio drenagem pode ser feito de acordo com a gravidade da situao, como quando h disseminao do processo infeccioso (linfadenite, celu-lite, trismo, etc), sinais e sintomas de ordem sistmica (febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral) ou doenas sistmicas que favoream a infeco. Caso voc opte por faz-lo, siga as orientaes a seguir.

a) Indivduos no alrgicos s penicilinasInfeces leves a moderadas: amoxicilina 1g, 2 cpsulas; OU suspenso 250mg (5mL), adminis-trar 20mL.Infeces graves: amoxicilina 1g, 2 cpsulas + me-tronidazol 250mg, 1 comprimido; OU amoxicili-na 500mg com clavulanato de potssio 125mg, 1 comprimido.

b) Indivduos alrgicos s penicilinasInfeces leves a moderadas: azitromicina 500mg ou 1000mg, 1 comprimido.Infeces graves: clindamicina 600mg, 2 drgeas.

Ateno: o antibitico pr deve ser dado cerca de 1 hora antes da interveno.


Primeira etapa: drenagem do abscesso.- Antissepsia: clorexidina.- Anestesia: bloqueio ou outra tcnica (quando possvel e houver necessidade).- Inciso.- Divulso dos tecidos.- Colocao de dreno.- Medicao ps-operatria.- Dipirona sdica 500mg a 800mg, 1 comprimido a cada 4 horas OU paracetamol 750mg, 1 comprimi-do a cada 6 horas, por 24 horas.- Manuteno do antibitico: quando usado pre-viamente, continuar o seu uso empregando doses de manuteno conforme a indicao a seguir:

a) Indivduos no alrgicos s penicilinasInfeces leves a moderadas: amoxicilina 500mg, 1 cpsula a cada 8 horas durante 7 dias.Infeces severas: amoxicilina 500mg, 1 cpsula a cada 8 horas + metronidazol 250mg, 1 comprimido a cada 8 horas; OU amoxicilina 500mg com clavu-lanato de potssio 125mg, 1 comprimido a cada 8 horas durante 7 dias.

b) Indivduos alrgicos s penicilinasInfeces leves a moderadas: azitromicina 500mg ou 1000mg, 1 comprimido por dia durante 3 dias.Infeces severas: clindamicina 300mg, 1 cpsula a cada 6 ou 8 horas durante 7 dias.

Observao: o tratamento dos abcessos pode sofrer algu-mas modificaes, ou seja, a drenagem cirrgica ser feita quando houver ponto de flutuao intra ou extra oral. A medicao prvia nem sempre precisa ser feita. Em endo-dontia, normalmente, fazemos a abordagem do abcesso em suas fases iniciais, quando os procedimentos normalmente seguem a seguinte ordem: procedimentos endodnticos e, em seguida, medicao antibitica e analgsica que pode

ser feita da maneira como indicamos acima.

Segunda etapa: debridamento dos canais (procedi-mentos endodnticos).Esta etapa pode ser iniciada logo que seja possvel a identificao do elemento causador e a sua abordagem.

Observao: perceba que as etapas descritas podem ser al-teradas em sua sequncia dependendo do estgio de evolu-

o do abcesso.

Protocolo Angina de Ludwig Primeira etapa: drenagem da coleo purulenta (ci-rrgica extra bucal).Segunda etapa: procedimentos endodnticos ou exodnticos.

Medicao prvia primeira e segunda etapas: recomendada.

a) Indivduos no alrgicos s penicilinas: amoxi-cilina 1g, 2 cpsulas + metronidazol 400mg, 1 com-primido; OU amoxicilina 500mg com clavulanato de potssio 125mg, 1 comprimido.b) Indivduos alrgicos s penicilinas: clindamici-na 600mg, 2 drgeas.Ateno: o antibitico pr deve ser dado cerca de 1 hora antes da interveno.

Primeira etapa: drenagem da coleo purulenta.- Antissepsia: clorexidina.- Anestesia: quando possvel e houver necessidade.- Inciso.- Divulso dos tecidos.- Colocao de dreno.- Medicao ps-operatria: dipirona sdica 500mg a 800mg, 1 comprimido a cada 4 horas OU paracetamol 750mg, 1 comprimido a cada 6 horas, por 24 horas.- Manuteno do antibitico: quando usado pre-viamente, continuar o seu uso empregando doses de manuteno conforme a indicao a seguir:

a) Indivduos no alrgicos s penicilinas: amoxi-cilina 500mg, 1 cpsula a cada 8 horas + metronidazol 400mg, 1 comprimido a cada 8 horas OU amoxicilina 500mg com clavulanato de potssio 125mg, 1 compri-mido a cada 8 horas durante 7 dias.

pdf - livro do curso.pdf

Documents