DISCIPLINA2019

PARASITOLOGIA

LEISHMANIOSES

Docente:

Profa. Dra. Juliana Q. Reimão

17 e 24 de setembro

Generalidades

• Parasita heteroxênico eurixeno

O que é Leishmaniose?

• Doença infecciosa, de manifestação cutânea ou visceral, causada por parasitas do gênero Leishmania

• Cerca de 20 espécies de importância médica

• Transmissão

• Exige dois hospedeiros

• Um vertebrado e um inseto

• Variedade de hospedeiros vertebrados

• Animais silvestres e cão

• Picada da fêmea de flebotomíneos

Manifestações clínicas

leishmaniose tegumentar

leishmaniose visceral

leishmaniose

cutânea

leishmaniose

difusa

leishmaniose

mucosa

Distribuição mundial• Doença tropical negligenciada

• Presente em 98 países12 milhões de pessoas infectadas2 milhões de novos casos/ano

• 90% Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal, Sudão

*

* **

*

Bangladesh

Sudão

LT + LV

Distribuição mundial

FormaNovos

casos/anoPaíses com 90% dos casos

Leishmaniose cutânea 1,1 – 1,5 milhãoAfeganistão, Algeria, Brasil, Irã, Peru, Arábia Saudita, Sudão, e Síria

Leishmaniose mucosa 35 mil Brasil, Peru e Bolívia

Leishmaniose visceral 500 milBangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão

Espécies de importância médica

Forma clínica

Agente etiológico

Ásia e África

Cutânea Leishmania major; Leishmania aethiopica; Leishmania tropica

Difusa Leishmania aethiopica

Visceral Leishmania donovani; Leishmania infantum

Américas

Cutânea

Leishmania braziliensis; Leishmania amazonensis; Leishmania guyanensis; Leishmania lainsoni; Leishmania mexicana; Leishmania naiffi; Leishmania panamensis; Leishmania peruviana;

Leishmania shawi; Leishmania venezuelensis

Difusa Leishmania amazonensis; Leishmania mexicana; Leishmania pifanoi

Mucosa Leishmania braziliensis

Visceral Leishmania infantum (sinônimo Leishmania chagasi)

Manifestações clínicas

• Leishmaniose cutânea• Úlcera típica

• Áreas expostas

• Formato arredondado

• Bordas bem delimitadas e elevadas

• Fundo avermelhado com granulacões grosseiras

• Infecção bacteriana associada

• Tendem a cura espontânea

• Principais espécies no Brasil:

• L. braziliensis, L. amazonensis e L. guyanensis

Nomes populares:“Úlcera de Bauru”

“Botão do Oriente”

Manifestações clínicas

• Leishmaniose difusa• Disseminação das lesões cutâneas

• Lesões não ulceradas

• Evolução crônica e lenta

• Imunidade celular deficiente e baixa produção de anticorpos

• Resposta imune normal para outras infecções

• Muitos parasitos na lesão

• Baixa resposta ao tratamento

• Principal espécie no Brasil:

• L. amazonensis

Manifestações clínicas

• Leishmaniose mucosa• Primária

• Ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábiose genitais

• Secundária

• Metástase por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe

• Resposta celular anti-Leishmaniaexacerbada

• Escassez de parasitos

• Principal espécie no Brasil:

• L. braziliensis

• Perfuração do palato e faringe

• Comprometimento da fala e deglutição

• Desnutrição

• Destruição do septo nasal

• Nomes populares:

• “nariz de anta”

• “nariz de tapir”

Manifestações clínicas

• Leishmaniose mucosa

Manifestações clínicas

• Leishmaniose visceral• Baço, fígado, linfonodos e medula óssea

• Hepato e esplenomegalia

• Febre, emagrecimento, palidez

• Anemia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia (↑ Ac)

• Não tratada → Óbito

• Única espécie no Brasil:

• L. infantum

Nomes populares:“Calazar”

“Febre dundun”

Leishmanioses

• Variação dos quadros clínicos• Espécie de Leishmania

• Fatores do hospedeiro

• Imunidade

• Fatores genéticos

• ...

• Susceptibilidade x resistência

Ultraestrutura

• Ordem Kinetoplastida

• Cinetoplasto

• Região rica em DNA (kDNA)

• Rede de DNA circular

• Próximo a ele parte um flagelo

• Mitocôndria

• Única, longa e ramificada

• Formas de vida• Amastigotas

• Promastigotas

Golgi

Acidocalcissomo

Citóstoma

Bolso flagelar

Axonema

Microtúbulossubpeliculares

Glicossomo

Reservossomo

NúcleoCinetoplasto

Vacúolo contrátil

NucléoloMitocôndria

Formas de vida

• Amastigota • Encontrada no hospedeiro mamífero

• Forma intracelular (células do SFM)

• Flagelo não ultrapassa os limites da célula

• Reprodução por divisão binária

Macrófagos infectados com Leishmania sp.

2-3 μm

Formas de vida

• Promastigota• Encontrada no inseto vetor

• Flagelo parte da extremidade anterior

• Reprodução por divisão binária

Extremidade posterior

Extremidade anterior

10-40 1,5-3 μm

Ciclo de vida

Vacúolo parasitóforo

Promastigotametacíclico

Amastigotas

flebotomíneo ♀

No mamífero

Ciclo de vida

Promastigotametacíclico

flebotomíneo ♀

Promastigotaprocíclico

No inseto

Fisopatogenia• Inoculação de parasitos

• Inflamação local (picada)

• Cura (imunidade) ou disseminação

• Na LV:• Multiplicação

• Células de Kupffer (fígado)

• Células do SFM (baço, medula óssea e linfonodos)

• Hepato-esplenomegalia

• Hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico

• Substituição das estruturas normais

• Resultado: anemia, leucopenia e plaquetopenia

• Caquexia e morte

• Na LT:• Picada + parasitos → atração de macrófagos e neutrófilos

• Infiltrado inflamatório → formação ulcerosa

medula óssea

linfonodos

baçofígado

Vetor

• Fêmeas de flebotomíneos• Phlebotomus

• Ásia, África e Europa

• Lutzomyia

• Américas

Lutzomyia sp.

♀

Reservatórios

• LC• Variedade de mamíferos

• Roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos, equinos e primatas

• LV• No ambiente silvestre:

• Raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous)

• Marsupiais (Didelphis albiventris)

• Na área urbana:• Cão (Canis familiaris)

• Nunca descrita em aves e anfíbios

• Em répteis (lagartos) são agrupadas em outro gênero(Sauroleishmania)

Reservatório doméstico

• LC canina

• Úlcera cutânea única, eventualmente múltipla

• Orelhas, focinho ou bolsa escrotal

• LV canina

• Emagrecimento e apatia, ceratoconjuntivite, lesões na face e orelha, onicogrifose

Leishmaniose tegumentar

• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2003 a 2018:

• Mais de 300 mil casos

• Média de 21,16 mil casos/ano

• 11,3 casos/100 mil hab.

• Maior nº de casos:

• Região Norte e Centro-Oeste

• Mucosa: 7,7% dos casos

• Estado de SP: 1% dos casos

L. braziliensisL. lainsoniL. naiffiL. shawiL. guyanensisL. amazonensisL. lindenberg

Leishmaniose tegumentarem Campinas e Jundiaí

• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2005 a 2015

• Total de casos = 244 (RMC) e 86 (AUJ)

• Média anual: 22,18 (RMC) e 7,82 (AUJ)

Sinan/SVS/MSMaysa S. Santos (PIBIC/FMJ), 2018.

Região Metropolitana de Campinas

Aglomerado Urbano de Jundiaí

RMC

AUJ

Leishmaniose visceral

• Doença em expansão• Até 1980: exclusiva da região Nordeste

• Atualmente: todas as regiões do país

• Urbanização

• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2003 a 2018:

• Mais de 51 mil casos

• Média de 3,7 casos/ano

• 1,7 casos/100 mil hab.

• Letalidade 7,2%

• Maior nº de casos:

• Região Norte e Nordeste

• Estado de SP: 5% dos casos

1983-1988 1989-1994

1995-2000 2001-2006

Leishmaniose visceral em SP

• Situação epidemiológica• Eixo de disseminação

• Sentido noroeste para sudeste

• Rodovia Marechal Rondon e gasoduto Bolívia-Brasil

• Detecção de Lu. longipalpis em zona urbana em 1997

• Detecção da LV canina em 1998

• Primeiros casos surgiram em Araçatuba em 1999

• Desde então, a doença vem-se expandindo pelos municípios de SP

• 1.919 casos e 169 óbitos, até 2011

• 73 municípios

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000400691

Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013.

Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013.

Diagnóstico

Exames parasitológicos

Exames imunológicos

LV: Análise de material obtido de punção, aspirado de medula óssea ou biópsia de fígado ou baço,cultivo em meio de cultura e inóculo em hamster

LV: RIFI, ELISA, DAT e teste imunocromatográfico

LT: Análise de material obtido de raspagem da borda da lesão, imprinting feito com fragmento da biópsia ou histopatologia, cultivo em meio de cultura e inóculo em camundongo

LT: Reação de Montenegro

Biópsia de pele

Inóculo (hamster)

Punção de medula

Inóculo(camundongo)

LVLT

Exames parasitológicos Exames imunológicos

LT

ELISATeste de

aglutinação

RIFI

Intradermoreação de Montenegro

LV

Imunocromatográfico

Exames inespecíficos auxiliares

• Na leishmaniose visceral• São importantes devido às alterações que ocorrem nas células

sanguíneas e no metabolismo de proteínas

• Hemograma• Pode evidenciar pancitopenia

• Diminuição do número de todos os elementos figurados do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas)

• Dosagem de proteínas séricas• Há forte inversão da relação albumina/globulina

(valores normais: albumina 60%; globulinas 40%)

Tratamento

1º linha

1) Antimoniais pentavalentes

2) Anfotericina B

3) Anfotericina B lipossomal

Teste clínico

• Miltefosina

• Paromomicina

• Sitamaquina

• Anfotericina B (novas formulações)

1º linha

1) Antimoniais pentavalentes

2) Anfotericina B

3) Pentamidina

4) Anfotericina B lipossomal (off label)

Teste clínico

• Paromomicina tópica

• Miltefosina

• Sitamaquina

• Azóis (cetoconazol, fluconazol e itraconazol)

LV

• Fármacos mais eficazes e que atendam aos padrões atuais de segurança

– Prioridade para o controle da leishmaniose

LT

Antimonial pentavalente

• Sb5

• Antimoniato de meglumina (Glucantime®)

• Droga de primeira escolha, com exceção dos pacientes co-infectados com HIV e gestantes

• Tratamento longo (20 a 40 dias) → abandono → seleção de parasitas resistentes

• Em Bihar (Índia) não é mais usado como 1ª escolha

• Aplicação sistêmica (intramuscular ou intravenosa)

• Efeitos adversos de grau moderado a grave

• Mialgias, artralgias, náuseas (...), cardio, hepato e nefrotoxicidade →morte

• Monitoramento eletrocardiográfico

• Enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase

• Reversível após o término do tratamento

• Aplicação intralesional

• Doloroso

• Efeitos adversos de grau leve a moderado

efeitos

A anfotericina B é a única

opção no tratamento de

gestantes e de pacientes

que tenham

contraindicações ou que

manifestem toxicidade ou

refratariedade

relacionada ao uso dos

antimoniais

pentavalentes.

Profilaxia e controle

• Dirigidas ao homem• Notificação dos casos

• Proteção individual

• Repelentes e mosquiteiros

• Educação/conscientização da população

• Dirigidas ao inseto vetor• Levantamento entomológico

• Aplicação de inseticidas

• Saneamento ambiental

• Limpeza urbana

• Eliminação de fonte de resíduos sólidos

Profilaxia e controle

• Dirigidas à população canina• Proteção dos cães

• Coleira inseticida (deltametrina 4%)

• Mosquiteiros nos canis

• Diagnóstico precoce

• Eutanásia de cães soropositivos ou tratamento

Antes do tratamento

Depois do tratamento

Dúvidas?

Vídeos relacionados

• Ciclo da Leishmania no mamífero• http://www.youtube.com/watch?v=AUUYsYNl-AY

• Ciclo de vida da Leishmania no inseto vetor• http://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs

• Interação da forma amastigota de Leishmania com macrófagos• http://www.youtube.com/watch?v=COK2zBcitCE&feature=c4-

overview&list=UUx2xLIbUHBBYUmSslzGszuQ

• Interação da forma promastigota de Leishmania com macrófagos• http://www.youtube.com/watch?v=L9SNM5W6THk&list=UUx2xLIbUHBBYUmSslzGszuQ

• Estrutura da forma promastigota de Leishmania• http://www.youtube.com/watch?v=wlpdEWPCvv4&list=UUx2xLIbUHBBYUmSslzGszuQ

• Estrutura da forma amastigota de Leishmania• http://www.youtube.com/watch?v=xM9jUV9DhtI&list=UUx2xLIbUHBBYUmSslzGszuQ

• Leishmaniose: sintomas e diagnóstico• https://www.youtube.com/watch?v=CwAD_nEGUmE

• Diagnóstico LT – raspado da lesão• https://www.youtube.com/watch?v=vYhTnZT6WmY