DISCIPLINA2019
PARASITOLOGIA
LEISHMANIOSES
Docente:
Profa. Dra. Juliana Q. Reimão
17 e 24 de setembro
Generalidades
• Parasita heteroxênico eurixeno
O que é Leishmaniose?
• Doença infecciosa, de manifestação cutânea ou visceral, causada por parasitas do gênero Leishmania
• Cerca de 20 espécies de importância médica
• Transmissão
• Exige dois hospedeiros
• Um vertebrado e um inseto
• Variedade de hospedeiros vertebrados
• Animais silvestres e cão
• Picada da fêmea de flebotomíneos
Manifestações clínicas
leishmaniose tegumentar
leishmaniose visceral
leishmaniose
cutânea
leishmaniose
difusa
leishmaniose
mucosa
Distribuição mundial• Doença tropical negligenciada
• Presente em 98 países12 milhões de pessoas infectadas2 milhões de novos casos/ano
• 90% Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal, Sudão
*
* **
*
Bangladesh
Sudão
LT + LV
Distribuição mundial
FormaNovos
casos/anoPaíses com 90% dos casos
Leishmaniose cutânea 1,1 – 1,5 milhãoAfeganistão, Algeria, Brasil, Irã, Peru, Arábia Saudita, Sudão, e Síria
Leishmaniose mucosa 35 mil Brasil, Peru e Bolívia
Leishmaniose visceral 500 milBangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão
Espécies de importância médica
Forma clínica
Agente etiológico
Ásia e África
Cutânea Leishmania major; Leishmania aethiopica; Leishmania tropica
Difusa Leishmania aethiopica
Visceral Leishmania donovani; Leishmania infantum
Américas
Cutânea
Leishmania braziliensis; Leishmania amazonensis; Leishmania guyanensis; Leishmania lainsoni; Leishmania mexicana; Leishmania naiffi; Leishmania panamensis; Leishmania peruviana;
Leishmania shawi; Leishmania venezuelensis
Difusa Leishmania amazonensis; Leishmania mexicana; Leishmania pifanoi
Mucosa Leishmania braziliensis
Visceral Leishmania infantum (sinônimo Leishmania chagasi)
Manifestações clínicas
• Leishmaniose cutânea• Úlcera típica
• Áreas expostas
• Formato arredondado
• Bordas bem delimitadas e elevadas
• Fundo avermelhado com granulacões grosseiras
• Infecção bacteriana associada
• Tendem a cura espontânea
• Principais espécies no Brasil:
• L. braziliensis, L. amazonensis e L. guyanensis
Nomes populares:“Úlcera de Bauru”
“Botão do Oriente”
Manifestações clínicas
• Leishmaniose difusa• Disseminação das lesões cutâneas
• Lesões não ulceradas
• Evolução crônica e lenta
• Imunidade celular deficiente e baixa produção de anticorpos
• Resposta imune normal para outras infecções
• Muitos parasitos na lesão
• Baixa resposta ao tratamento
• Principal espécie no Brasil:
• L. amazonensis
Manifestações clínicas
• Leishmaniose mucosa• Primária
• Ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábiose genitais
• Secundária
• Metástase por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe
• Resposta celular anti-Leishmaniaexacerbada
• Escassez de parasitos
• Principal espécie no Brasil:
• L. braziliensis
• Perfuração do palato e faringe
• Comprometimento da fala e deglutição
• Desnutrição
• Destruição do septo nasal
• Nomes populares:
• “nariz de anta”
• “nariz de tapir”
Manifestações clínicas
• Leishmaniose mucosa
Manifestações clínicas
• Leishmaniose visceral• Baço, fígado, linfonodos e medula óssea
• Hepato e esplenomegalia
• Febre, emagrecimento, palidez
• Anemia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia (↑ Ac)
• Não tratada → Óbito
• Única espécie no Brasil:
• L. infantum
Nomes populares:“Calazar”
“Febre dundun”
Leishmanioses
• Variação dos quadros clínicos• Espécie de Leishmania
• Fatores do hospedeiro
• Imunidade
• Fatores genéticos
• ...
• Susceptibilidade x resistência
Ultraestrutura
• Ordem Kinetoplastida
• Cinetoplasto
• Região rica em DNA (kDNA)
• Rede de DNA circular
• Próximo a ele parte um flagelo
• Mitocôndria
• Única, longa e ramificada
• Formas de vida• Amastigotas
• Promastigotas
Golgi
Acidocalcissomo
Citóstoma
Bolso flagelar
Axonema
Microtúbulossubpeliculares
Glicossomo
Reservossomo
NúcleoCinetoplasto
Vacúolo contrátil
NucléoloMitocôndria
Formas de vida
• Amastigota • Encontrada no hospedeiro mamífero
• Forma intracelular (células do SFM)
• Flagelo não ultrapassa os limites da célula
• Reprodução por divisão binária
Macrófagos infectados com Leishmania sp.
2-3 μm
Formas de vida
• Promastigota• Encontrada no inseto vetor
• Flagelo parte da extremidade anterior
• Reprodução por divisão binária
Extremidade posterior
Extremidade anterior
10-40 1,5-3 μm
Ciclo de vida
Vacúolo parasitóforo
Promastigotametacíclico
Amastigotas
flebotomíneo ♀
No mamífero
Ciclo de vida
Promastigotametacíclico
flebotomíneo ♀
Promastigotaprocíclico
No inseto
Fisopatogenia• Inoculação de parasitos
• Inflamação local (picada)
• Cura (imunidade) ou disseminação
• Na LV:• Multiplicação
• Células de Kupffer (fígado)
• Células do SFM (baço, medula óssea e linfonodos)
• Hepato-esplenomegalia
• Hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico
• Substituição das estruturas normais
• Resultado: anemia, leucopenia e plaquetopenia
• Caquexia e morte
• Na LT:• Picada + parasitos → atração de macrófagos e neutrófilos
• Infiltrado inflamatório → formação ulcerosa
medula óssea
linfonodos
baçofígado
Vetor
• Fêmeas de flebotomíneos• Phlebotomus
• Ásia, África e Europa
• Lutzomyia
• Américas
Lutzomyia sp.
♀
Reservatórios
• LC• Variedade de mamíferos
• Roedores, edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos, equinos e primatas
• LV• No ambiente silvestre:
• Raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous)
• Marsupiais (Didelphis albiventris)
• Na área urbana:• Cão (Canis familiaris)
• Nunca descrita em aves e anfíbios
• Em répteis (lagartos) são agrupadas em outro gênero(Sauroleishmania)
Reservatório doméstico
• LC canina
• Úlcera cutânea única, eventualmente múltipla
• Orelhas, focinho ou bolsa escrotal
• LV canina
• Emagrecimento e apatia, ceratoconjuntivite, lesões na face e orelha, onicogrifose
Leishmaniose tegumentar
• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2003 a 2018:
• Mais de 300 mil casos
• Média de 21,16 mil casos/ano
• 11,3 casos/100 mil hab.
• Maior nº de casos:
• Região Norte e Centro-Oeste
• Mucosa: 7,7% dos casos
• Estado de SP: 1% dos casos
L. braziliensisL. lainsoniL. naiffiL. shawiL. guyanensisL. amazonensisL. lindenberg
Leishmaniose tegumentarem Campinas e Jundiaí
• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2005 a 2015
• Total de casos = 244 (RMC) e 86 (AUJ)
• Média anual: 22,18 (RMC) e 7,82 (AUJ)
Sinan/SVS/MSMaysa S. Santos (PIBIC/FMJ), 2018.
Região Metropolitana de Campinas
Aglomerado Urbano de Jundiaí
RMC
AUJ
Leishmaniose visceral
• Doença em expansão• Até 1980: exclusiva da região Nordeste
• Atualmente: todas as regiões do país
• Urbanização
• Casos confirmados (SINAN)• No período de 2003 a 2018:
• Mais de 51 mil casos
• Média de 3,7 casos/ano
• 1,7 casos/100 mil hab.
• Letalidade 7,2%
• Maior nº de casos:
• Região Norte e Nordeste
• Estado de SP: 5% dos casos
1983-1988 1989-1994
1995-2000 2001-2006
Leishmaniose visceral em SP
• Situação epidemiológica• Eixo de disseminação
• Sentido noroeste para sudeste
• Rodovia Marechal Rondon e gasoduto Bolívia-Brasil
• Detecção de Lu. longipalpis em zona urbana em 1997
• Detecção da LV canina em 1998
• Primeiros casos surgiram em Araçatuba em 1999
• Desde então, a doença vem-se expandindo pelos municípios de SP
• 1.919 casos e 169 óbitos, até 2011
• 73 municípios
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000400691
Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013.
Cardim et al., Rev. Saúde Pública, vol.47 n.4, 2013.
Diagnóstico
Exames parasitológicos
Exames imunológicos
LV: Análise de material obtido de punção, aspirado de medula óssea ou biópsia de fígado ou baço,cultivo em meio de cultura e inóculo em hamster
LV: RIFI, ELISA, DAT e teste imunocromatográfico
LT: Análise de material obtido de raspagem da borda da lesão, imprinting feito com fragmento da biópsia ou histopatologia, cultivo em meio de cultura e inóculo em camundongo
LT: Reação de Montenegro
Biópsia de pele
Inóculo (hamster)
Punção de medula
Inóculo(camundongo)
LVLT
Exames parasitológicos Exames imunológicos
LT
ELISATeste de
aglutinação
RIFI
Intradermoreação de Montenegro
LV
Imunocromatográfico
Exames inespecíficos auxiliares
• Na leishmaniose visceral• São importantes devido às alterações que ocorrem nas células
sanguíneas e no metabolismo de proteínas
• Hemograma• Pode evidenciar pancitopenia
• Diminuição do número de todos os elementos figurados do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas)
• Dosagem de proteínas séricas• Há forte inversão da relação albumina/globulina
(valores normais: albumina 60%; globulinas 40%)
Tratamento
1º linha
1) Antimoniais pentavalentes
2) Anfotericina B
3) Anfotericina B lipossomal
Teste clínico
• Miltefosina
• Paromomicina
• Sitamaquina
• Anfotericina B (novas formulações)
1º linha
1) Antimoniais pentavalentes
2) Anfotericina B
3) Pentamidina
4) Anfotericina B lipossomal (off label)
Teste clínico
• Paromomicina tópica
• Miltefosina
• Sitamaquina
• Azóis (cetoconazol, fluconazol e itraconazol)
LV
• Fármacos mais eficazes e que atendam aos padrões atuais de segurança
– Prioridade para o controle da leishmaniose
LT
Antimonial pentavalente
• Sb5
• Antimoniato de meglumina (Glucantime®)
• Droga de primeira escolha, com exceção dos pacientes co-infectados com HIV e gestantes
• Tratamento longo (20 a 40 dias) → abandono → seleção de parasitas resistentes
• Em Bihar (Índia) não é mais usado como 1ª escolha
• Aplicação sistêmica (intramuscular ou intravenosa)
• Efeitos adversos de grau moderado a grave
• Mialgias, artralgias, náuseas (...), cardio, hepato e nefrotoxicidade →morte
• Monitoramento eletrocardiográfico
• Enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase
• Reversível após o término do tratamento
• Aplicação intralesional
• Doloroso
• Efeitos adversos de grau leve a moderado
efeitos
A anfotericina B é a única
opção no tratamento de
gestantes e de pacientes
que tenham
contraindicações ou que
manifestem toxicidade ou
refratariedade
relacionada ao uso dos
antimoniais
pentavalentes.
Profilaxia e controle
• Dirigidas ao homem• Notificação dos casos
• Proteção individual
• Repelentes e mosquiteiros
• Educação/conscientização da população
• Dirigidas ao inseto vetor• Levantamento entomológico
• Aplicação de inseticidas
• Saneamento ambiental
• Limpeza urbana
• Eliminação de fonte de resíduos sólidos
Profilaxia e controle
• Dirigidas à população canina• Proteção dos cães
• Coleira inseticida (deltametrina 4%)
• Mosquiteiros nos canis
• Diagnóstico precoce
• Eutanásia de cães soropositivos ou tratamento
Antes do tratamento
Depois do tratamento
Dúvidas?
Vídeos relacionados
• Ciclo da Leishmania no mamífero• http://www.youtube.com/watch?v=AUUYsYNl-AY
• Ciclo de vida da Leishmania no inseto vetor• http://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs
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