PUCRSFACULDADE DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS Curso de MedicinaProf. Dr. Lus Evandro Hinrichsen [2010 I]

O QUE BIOTICA? Tecendo uma primeira nooINTRODUO

As inmeras transformaes acontecidas nos ltimos decnios, mediadas pelo acelerado desenvolvimento da cincia e da tcnica, possibilitaram extraordinria capacidade de interferncia do ser humano nos demais seres vivos, sobre os ecossistemas e, especialmente, sobre si mesmo. Esse poder de interveno , simultaneamente, admirvel e perturbador. As inmeras conquistas, mormente no campo das cincias mdicas, por exemplo, tm estendido e qualificado a vida dos humanos sobre o planeta. As modificaes climticas, o consumo predatrio, o desaparecimento precoce de inmeras espcies, o esquecimento das populaes perifricas, entretanto, indicam desequilbrios no resolvidos pela capacidade tcnico-instrumental. O paradoxo enunciado revela tanto confiana na cincia e nos seus resultados como, fragilidade em lidar com os seus limites e contradies. O quadro posto em questo mostra, claramente, o descompasso entre o pensamento instrumental, manipulador e transformador, e o pensamento reflexivo, impotente em criticar e dar razes ao pensamento tcnicocientfico1. O plo do sentido, lcus nascente da reflexo tica, d-se conta dos desafios lanados pelo plo tcnico-cientfico e descobre-se desafiado. A par dessa constatao, verificamos que a tcnica dos gregos, esse saber fazer com cincia, era pensado na sua ligao com a dimenso tica ou prtica da vida. A tica, na pretenso dos antigos, portanto, investigando o sentido das aes humanas, incidia sobre o fazer produtivo. As dimenses terica [cincia], prtica [tica] e tcnica [instrumental] da vida humana, em resumo, se reivindicavam. Cumpre, ento, diante dos novos desafios, interrogar os limites e possibilidades do pensamento instrumental, investigando seu sentido, recuperando a intencionalidade integrativa da tradio filosfica pela re-ligao entre tica e tcnica. Essa

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Segundo Jean Ladrire (Os desafios da Racionalidade. So Paulo: Vozes, 1979. p. 137-60) haveria, descompasso entre o Plo da Tradio [Filosofia, Cincias Humanas, Teologia e Artes] e o Plo da Cincia e da Tecnologia. O Plo da Tradio, diante das aceleradas transformaes no campo instrumental e do profundo impacto exercido sobre as culturas, no estaria conseguindo justificar [viabilizar sentido] a vida humana nesse novo contexto. Como, ento, lidar com as novas possibilidades e os desafios desse novo mundo? Estamos diante de interrogao que exige nosso cotidiano esforo reflexivo.

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tarefa, pensamos, realizada interdisciplinarmente, reflexo filosfico-prtica, exerccio terico-tico. A Biotica, a nova face aplicada da tica, surge nesse contexto de inquietantes transformaes, instigada pelas possibilidades de utilizao das novas tecnologias biomdicas nas diversas reas insero. Em nosso estudo, de carter propedutico, perguntaremos pelo significado da Biotica, indicando sua relao com a tica, explicitando seus conceitos operatrios fundamentais, discutindo sua natureza, dimenses e setores.

1 O que tica?

Ao afirmarmos que a Biotica nova face da tica aplicada, defendemos, implicitamente, determinada noo de tica. preciso, de conseguinte, antes de examinar a noo de Biotica, estudar o significado de tica. O que , de fato, tica? tica, situada no plano da Filosofia prtica2, examina o agir humano. Poderamos definir tica, em conseqncia, como a cincia do agir humano. tica, segundo Aristteles, competiria pensar a relao entre o agir humano e o sentido ou finalidades da existncia do homem. tica deriva de Ethos, indicando o carter de uma pessoa ou de um povo. Cada povo, assim como cada pessoa, teria seu ethos, seu modo prprio de ser. Aristteles, no entanto, define tica como cincia, ou seja, define-a como um exerccio rigoroso que investiga o agir humano. De que agir ou aes estamos falando? De um agir especfico, qualificado, nascido da reflexo e da deliberao, capaz de afetar a vida do agente e, tambm, a vida de outras pessoas. Determinar a natureza de tal agir confrontando-o com os fins da vida humana, seria a tarefa da tica.

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Segundo Aristteles (Metafsica I, 1,2 e tica a Nicomco VI), as cincias podem ser classificadas considerando seu objeto e grau de universalidade. s cincias poticas [arte ou tcnica] reservada a tarefa da produo dos bens necessrios vida humana [abrigo, alimento, sade, bens culturais, etc.]. Filosofia Prtica [que examina o agir humano: prxis] compete refletir sobre a vida individual [tica] e a vida na cidade [Poltica], indicando os critrios pelos quais atingiremos o mximo de realizao humana, consideradas todas as possibilidades de vida feliz na perspectiva da realizao do bem individual e do bem comum. As Cincias Tericas, gratuitas, dividemse em particulares [aquelas que examinam aspectos especficos do ser: como a biologia, a fsica, a psicologia e a matemtica] e a Filosofia Primeira, saber abrangente que investiga os primeiros princpios da realidade. Se as Cincias Poticas e a Filosofia Prtica so conhecimentos aplicados, entretanto, as Cincias Tericas so exerccio gratuito de investigao. As Cincias Tericas, destacamos, tratariam de aspectos particulares do ser [Cincias Particulares] ou do ser enquanto ser [Filosofia Primeira]. Segundo Aristteles, participam em maior grau da natureza da Sabedoria objeto da investigao das Cincias os conhecimentos mais universais e gratuitos. Assim, teramos a seguinte classificao, ascendente, quanto ao grau de dignidade e importncia das cincias: Cincias Poticas, Filosofia Prtica, Cincias terico-particulares e Filosofia Primeira [Metafsica]. Em nossa concepo, a Filosofia Prtica [Poltica e tica] enquanto conhecimento aplicado exerccio filosfico pleno, ao reflexiva de primeira grandeza. A tica, reflexo prtica, conseqentemente, pleno exerccio filosfico, reflexo indispensvel, Filosofia em sentido maior.

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1.1 tica e Moral: aproximaes e definies

Podemos, igualmente, definir tica como cincia da moral, ou melhor, como teoria ou cincia do comportamento moral dos homens em sociedade3. tica, enquanto teoria, pretende ser conhecimento rigoroso do comportamento qualificvel como moral. Moral4, por sua vez, deriva de mos, mores: costume, costumes [uso, carter, comportamento]. Por moral, entendemos o conjunto de normas aceito e vivido por indivduos concretos em determinada sociedade. O objeto da tica , por conseguinte, o comportamento caracterizado como moral, ou seja, nascido da reflexo e da conscincia, orientado por normas admitidas e observadas livremente por indivduos que compartilham suas vidas em determinada sociedade. conveniente recordar: esse comportamento, caracterizado por moral, afeta a vida de outras pessoas. Na realizao da moral, salientamos que o grau de autonomia e liberdade varia entre indivduos, culturas e pocas da histria. Entretanto, quanto maior o grau de autonomia na vida moral dos indivduos e sociedades, tanto mais qualificada e plena ser essa dimenso da existncia5.

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Cf. VZQUEZ, Adolfo Snchez. tica. 22. ed. RJ: Civilizao Brasileira, 2002. p. 23. Mos, mores a tentativa dos latinos traduzirem ethos, da as palavras ethiks e moralis [Cf. SARAIVA, F.R. dos Santos. Novssimo Dicionrio Latino-Portugus. Rio de Janeiro: Garnier, 1993. p.435/754]. Aquilo que a tradio grega denominava tica, portanto, passou a ser designado pelos latinos por moral. tica [do grego ethos] indica: costume, conduo de vida, regras de comportamento, carter de uma pessoa ou de um povo. Moral [do latim mos, mores] designa: costumes, conduta de vida, regras de comportamento, remete ao agir humano. tica e Moral, portanto, numa primeira compreenso, podem ser consideradas sinnimas, pois as palavras coincidem na indicao de um comportamento justificado por normas. Entrementes, embora as lnguas ocidentais tenham usado esses vocbulos como sinnimos, interessante diferenci-los. Nessa perspectiva, convencionamos, considerando a evoluo do uso das palavras, indicar por tica a dimenso terica, reservando a palavra Moral para sinalizar a instncia dos costumes e normas. Em nosso estudo, destacamos, por questes metodolgicas e epistemolgicas [em acordo com a tradio inaugurada por Aristteles], por tica indicaremos o momento terico e por Moral a dimenso normativa e os costumes. 5 Se o objeto da tica o comportamento moral, conveniente entend-lo. Em primeiro lugar, os animais, altamente especializados, esto rigidamente ligados ao meio ambiente. O ser humano, ao contrrio, plstico [moldvel] recebe da cultura uma segunda natureza que permitir sua sobrevivncia. Essa segunda natureza, a cultura, situa o homem no mundo, destacando-o do cosmo. Ser gregrio, racional e portador de linguagem, o homem buscar na cultura respostas s diferentes necessidades. Nessa direo, precisar descobrir, interiorizar e realizar normas, pois sua plasticidade, seu comportamento no-fixado instintivamente, ao mesmo tempo que o abre ao mundo, exige novo suporte. Esse processo de interiorizao das normas, mediado pela educao, realiza as vrias etapas de socializao incorporadoras do indivduo ao tecido social. Os animais, destacamos, recebem do rgido aparato instintivo a direo do comportamento. O homem, frisamos, encontrar na moral [nas normas] efetiva orientao e adequada compensao cultural. Em segundo lugar, somente poder ser caracterizvel como moral, aquele ato que, tendo observado ou no a norma, afeta positiva ou negativamente a vida de outras pessoas. Em terceiro lugar, a ao moral supe a capacidade de antecipar os resultados, nascendo de livre deliberao, sendo avalivel segundo suas conseqncias. Em quarto lugar, o comportamento moral supe a capacidade de resistir coero externa ou interna na direo do agir voluntrio. Em quinto lugar, a voluntariedade supe racionalidade compartilhvel intersubjetivamente, capaz de conceber e reivindicar a norma, adequando-a, realizando-a, avaliando-a. A tica procurar compreender e significar o comportamento que denominamos como moral.

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1.2 Problemas ticos e problemas morais

Efetuada a distino entre tica e Moral, podemos esclarecer e diferenciar o mbito dos problemas morais e dos problemas ticos. Enquanto os problemas morais so factuais, prticos, concretos; os problemas ticos so gerais e tericos. O indivduo, agente moral, procura auxlio nas normas morais, pois, cotidianamente v-se desafiado pelos dilemas do dever e de sua realizao. O agente tico precisar indagar sobre o modo de aplicao da norma em cada situao. Se a norma, em sua universalidade, precioso auxilio, todavia, como aplic-la em cada caso singular e nos diferentes contextos? Como realiz-la, salvaguardando o bem dos indivduos envolvidos em cada situao? A norma em sua generalidade, em concluso, precisa ser adequada s singulares exigncias que a reivindicam. Destarte, poder orientar a ao na direo do bem visado, permitindo posterior avaliao das conseqncias positivas ou negativas alcanadas na ao. Os problemas morais, assim sendo, tratam dos conflitos inerentes vida moral, essencialmente prxica. Dizamos que os problemas ticos so gerais e tericos. Ento, quais so os problemas tratados pela tica? Competir a tica estudar o comportamento moral, indicando seus elementos constituintes, explicitando as teorias que podem garantir sua racionalidade, justificando sua possibilidade. Cumprir tica julgar os cdigos morais e suas normas, indagando sobre sua aplicabilidade, questionando sua realizao. A tica perguntar pelos critrios da avaliao moral, investigando a contribuio das diversas escolas ticas. Estudar a relao entre a vida moral e seus fundamentos antropolgicos, questionando a relao entre valor e norma, indagando a dialtica entre indivduo 6 e sociedade7. Questionar a relao entre liberdade e obrigatoriedade8. Sobretudo, a tica avaliar o contedo de racionalidade da norma, sua exeqibilidade e alcance. A norma [em seu carter incondicional] realmente se justifica? Atravs de quais procedimentos a norma poder ser adequada e realizada? Cabe tica, finalmente, a tarefa de conceder, argumentativamente, as razes de possibilidade do mnimo tico9, capaz de orientar a vida

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Dimenso subjetiva da vida moral. Dimenso objetiva da vida moral. 8 Quais so as condies e os pressupostos da livre adeso do agente moral ao obrigatrio [ao dever]? Por que e como o agente tico livremente realiza o obrigatrio proposto pelo dever? 9 O que o Mnimo tico? Atravs de um exerccio racional-comunicativo, podemos indagar: quais so os valores e princpios que permitiriam a convivncia entre os humanos em sociedade? Esses valores e princpios, por sua validade intersubjetiva, por seu carter trans-cultural, por seu contedo de racionalidade, forneceriam as bases dessa convivncia num mundo em crescente globalizao e mundializao. O respeito vida em geral e s pessoas, o exerccio da solidariedade, a promoo dos direitos e liberdades fundamentais, encontrariam no Mnimo tico sua referncia e fundamento. Nesse sentido: quais so as coisas mais importantes em minha vida? Quais so os valores pelos quais oriento minha existncia? Incluo as outras pessoas e seres vivos no meu projeto de vida? Como minhas escolhas axiolgicas so, de fato, vividas?

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em sociedade. tica, em resumo, indicada a tarefa de validar racional e intersubjetivamente o horizonte sobre o qual se estabelece a vida em comum. 1.3 Relaes entre tica e Moral

Do exposto, conveniente, em termos didticos e metodolgicos, diferenciar tica de Moral, pois, comumente, usamos os dois termos como sinnimos. Assim, no agimos eticamente, mas agimos segundo normas morais, procurando realiz-las. A tica, portanto, avalia o contedo da ao moral, reflete sobre essas aes, indaga, teoricamente, sobre o significado dessas aes. Agimos moralmente e avaliamos o contedo dessa ao observando suas conseqncias. A tica poder dizer se, atendendo as normas de determinada moral vigente, indagando sobre as conseqncias da ao, atuamos com correo, se afetamos positiva ou negativamente outras pessoas. Agimos moralmente e refletimos sobre o significado de nossas aes. tica, enquanto cincia do comportamento moral, enquanto exerccio terico, poder examinar o contedo dessa ao, na busca de compreend-la. tica, compreendida como cincia da moral, inquirir sobre a relao entre o normativo e o factual, entre a norma [ou lei moral] e as aes morais, entre moral [geral] e moralidade [realizao do geral]. Interrogar sobre a correspondncia entre o Ideal [normativo] e a vida moral concreta. E, se as normas morais procuram expressar os valores que a humanidade vem descobrindo como fundamentais, a tica examinar como tais valores so traduzidos nas normas vigentes e, sobretudo, como so vividos10. A seguir, relacionaremos tica e Biotica refletindo sobre os dilemas ticos vivenciados pelos profissionais da rea da sade.

2 A Biotica e os dilemas ticos

Os dilemas ticos acompanham os seres humanos ao longo da histria, encontrando sua raiz nas aes morais. O que caracteriza a ao moral? A ao moral, recordamos, realiza uma norma, apresentando conseqncias constatveis, positivas ou negativas, no somente para o agente, mas para outras pessoas. Ora, como a norma prescritiva e10

Como devemos compreender a instncia normativa moral na sua relao com a lei? As normas morais traduzem valores e princpios que orientam a vida em sociedade. Vinculam-se ao costume, se enrazam na conscincia do indivduo e so livremente cumpridas ou violadas. Essas normas podem, com o tempo, receber explicitao em forma de lei positiva [escrita]. A lei, em sua positividade, traduz, antecipa ou contrria a norma moral, exercendo sobre as pessoas poder coercitivo. Se as normas morais regulam, com certo grau de espontaneidade a vida dos indivduos, a lei ordena por seu carter coercitivo. Da as diferenas entre o moral e o legal, e os conseqentes conflitos. Cumpre tica indagar se determinado dispositivo legal , de fato, moralmente vlido e eticamente justificvel.

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anunciadora do dever ser, cotidianamente, diante de exigncias prxicas, o agente moral precisa decidir pelo cumprimento, adequao e realizao dessa norma. Como conciliar a pretenso de universalidade da norma em cada situao? Motivado pela realizao do fim, decidido em alcan-lo, o agente tico elege os meios e atua na direo do bem visado. Norma realizada, ao concluda, o agente e pessoas envolvidas avaliam o resultado obtido. Nessa avaliao, perguntam pelo bem ou possvel prejuzo resultante da ao. Nesse jogo, que envolve deciso e escolhas, destacamos, importante eleger mediaes adequadas e eticamente justificveis, pois os meios se fazem presentes nos fins alcanados, denunciando o agente, tornando-o merecedor de mrito ou reprovao11. Os profissionais da sade, ante dos avanos nas pesquisas biomdicas e de novos recursos tecnolgicos, vm-se, nesses novos tempos, desafiados por inmeras

possibilidades e, inquietos, indagam sobre a aplicao desses resultados no exerccio profissional, nas suas aes cotidianas. Os profissionais da sade, agentes morais, so capazes de responsabilidade: esto aptos para assumir as conseqncias de seus atos. Entretanto, mesmo amparados por normas, cdigos deontolgicos e prescries legais, precisam refletir, dialogar, decidir, em cada caso, pelo modo de aplicao da norma segundo o bem visado naquela ao. As situaes problemticas, cotidianamente experimentadas, apontam para o uso adequado e prudente dos novos recursos, indicando gradativa conscincia sobre o estabelecimento de limites aplicao e utilizao dessas tecnologias segundo o horizonte do respeito vida em geral e vida humana em particular e a correspondente no instrumentalizao dos seres vivos, principalmente das pessoas. Ento, se o tcnico indica a possibilidade do fazer, a reflexo tica solicita a justificativa de tal fazer. A Biotica, assim pensamos, instncia reflexiva apta a justificar e ligar a dimenso tcnica e a dimenso tica da existncia, o campo da interveno produtiva e o campo do sentido. O enfrentamento dos dilemas ticos no mbito do cumprimento do dever, os desafios lanados pela aplicao das novas tecnologias, a necessidade de justificar eticamente normas capazes de orientar os profissionais da sade, em suas atividades clnicas ou de11

As aes humanas so passveis de avaliao moral e jurdica. Julgamos e somos julgados segundo valores, princpios e normas socialmente compartilhados. Julgamos, inclusive, a ns mesmos. No campo legal, o descumprimento voluntrio da lei implica em penalizao, conforme culpa ou dolo. Nessa direo, na vida profissional, a negligncia ou impercia compromete o agente. A diferenciao entre ignorncia voluntria e ignorncia involuntria [existem coisas que no posso no saber e coisas que no poderia prever], a observncia das prescries legais, o cumprimento das normas dos cdigos profissionais, a cotidiana reflexo, o empenho em realizar eticamente as tarefas determinadas: possibilita segurana, satisfao e realizao na vida profissional. Portanto, a reflexo tica, a justificativa do cumprimento da norma, o atento desempenho das obrigaes [deveres] envia o profissional dimenso dos seus direitos, permitindo alcanar realizao profissional e humana. Nessa direo, os valores e princpios, os cdigos, leis e reflexo tica tornam-se indispensvel auxlio, revelando vital significado, pois em cada ao o profissional convocado a justificar suas escolhas e partilhar racionalmente suas decises. Os profissionais de todas as reas, enquanto seres humanos e agentes ticos, enquanto responsveis, precisam decidir prudentemente e na direo do bem das pessoas afetadas por suas decises e escolhas.

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pesquisa, movimenta a Biotica, essa nova face da tica, enquanto tica aplicada12. Mas, como entender a biotica? O que a biotica? Qual o seu campo de atuao? Que relaes a biotica estabelece com as diversas cincias, com a Filosofia e com a tica geral? So indagaes justas que precisam ser examinadas. 3 Por que Biotica?

O Prof. Joaquim Clotet, pioneiro nos estudos bioticos no Brasil, quando do lanamento de revista nacional dedicada reflexo biotica, comenta as mudanas estimuladoras ao surgimento da Biotica13. Segundo Clotet, o desenvolvimento das cincias biolgicas e decorrente impacto na medicina alteraram prticas mdicas tradicionais, desencadeando14

inusitados

questionamentos, suscitando novos dilemas desafiadores reflexo tica . A socializao da medicina15, igualmente, fator mobilizador de profissionais, instituies, comunidades e governos. Nesse sentido, quais so os percentuais dos oramentos pblicos a serem destinados sade? De que maneira devem ser aplicados? De que modo esses investimentos so controladas? Como conciliar as reivindicaes das pessoas com a capacidade oramentria dos sistemas de sade? Quais sos os direitos e deveres implicados, nessa democratizao, envolvendo profissionais e beneficiados? A crescente medicalizao da vida, ou seja, a existncia de especialidades mdicas que abrangem diferentes etapas da existncia humana, outro importante fator. Recorremos, freqentemente, a mdicos e outros profissionais da sade, seja por razes clnicas importantes ou, at mesmo, por motivos estticos16. A emancipao dos

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A Biotica no uma nova forma de tica, mas, frisamos, tica aplicada. A Biotica [enquanto tica Aplicada], afirmamos provisoriamente, reflexo interdisciplinar de carter filosfico-prtico, que procura responder aos desafios lanados pela aplicao das novas tecnologias mdicas. 13 Cf. CLOTET, Joaquim. Por que Biotica. In: Biotica, uma aproximao. Porto Alegre: EDIPURS, 2003. p.16-21. 14 Se o progresso das cincias biolgicas inegvel, no entanto, as mudanas decorrentes so questionveis. 15 O reconhecimento do direito dos cidados acessarem os tratamentos reclamados por suas situaes de sade, em incontveis casos, conflita com a capacidade dos sistemas pblicos em atender essas demandas. Dentre as possveis causas, encontramos a carncia de recursos, planejamento equivocado e, at mesmo, aplicao deficiente dos recursos financeiros. Ao mesmo tempo, o alto valor de certos exames, procedimentos mdicos e remdios permite indagar sobre a relao custo-benefcio, suscitando o tema do equitativo acesso da populao aos tratamentos disponveis. Como, ento, considerando os recursos existentes, maximizar e democratizar o acesso aos tratamentos? Na mesma linha, de que maneira possvel, atravs de polticas pblicas, desenvolver polticas de preveno? Outra interrogao encontra sua origem na crescente privatizao da medicina. Podem planos privados negar cobertura aos seus clientes? Como as empresas de sade devem conjugar a equao lucro e direitos dos seus clientes? Essas indagaes, por sua urgncia, merecem atenta reflexo. 16 Aqui, cabe importante indagao: Quais so os procedimentos que devem ser bancados pelos sistemas de sade? Procedimentos de carter esttico, por exemplo, diante da escassez de recursos, deveriam ser realizados por instituies pblicas e financiados pelos sistemas pblicos de sade? Nessa direo, quais os procedimentos prioritrios? Quais os critrios que permitem indicar os procedimentos prioritrios distinguindo-os dos suprfluos?

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pacientes provocou reviso da relao mdico-paciente. As pessoas, detentoras de informaes sobre suas situaes clnicas, reivindicam esclarecimentos de seu mdico. Os tratamentos precisam ser, ento, explicados. A figura do antigo mdico, possuidor de saber inquestionvel, cede lugar a um profissional que ensaia dilogos com os beneficiados por suas aes. Nos hospitais e organismos de pesquisa, surgem comits de tica de carter interdisciplinar. Esses comits so importante apoio ao exerccio profissional, estabelecendo protocolos e diretrizes para as prticas clnicas e exerccio de pesquisa. A premncia, em sociedades plurais, do estabelecimento de padro moral compartilhvel por pessoas de moralidades distintas, a busca de princpios mnimos capazes de orientar os profissionais da sade em suas prticas clnicas e pesquisas, tm estimulado a reflexo biotica. Tal necessidade, agregada ao interesse da tica filosfica e da tica teolgica pelos temas bioticos, estimulam e desenvolvem os estudos na rea. As razes descritas permitem afirmar, com Diego Gracia, catedrtico de Biotica da Universidade Complutense de Madrid, que a Biotica constitui o novo semblante da tica cientfica17. Por tudo isso, inquirir sobre princpios e condutas nas prticas e pesquisas em sade, sumamente importante, justificando o surgimento da Biotica, enquanto tica aplicada.

3. 1 O que Biotica?

As caractersticas da Biotica, enquanto reflexo tica aplicada, indicam sua especificidade e permitem defini-la. Na tecedura de primeira noo de Biotica, em conseqncia, indispensvel investigar as abordagens bioticas predominantes, verificar as principais concepes de Biotica, indicar algumas das suas funes, examinar os nveis de envolvimento da reflexo biotica, apontar os setores sobre os quais incide tal exerccio reflexivo e, finalmente, analisar as principais definies de Biotica.

3.1.1 Principais abordagens em Biotica Segundo o quadro delineado por Durant18, destacamos quatro abordagens predominantes: interdisciplinar, secular, global e sistmica. Examinaremos, brevemente, cada uma delas.

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GRACIA, Diego. Apud CLOTET, 2003, p.20. Cf. DURANT, Guy. Noo de Biotica. In: Introduo geral biotica. Histria, conceitos e instrumentos. 2 ed. So Paulo: So Camilo / Loyola, 2007. p.92-96.

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3.1.1.1 Abordagem interdisciplinar

A deontologia mdica, nos primrdios do sculo XX, corporativa e privada, interpretando o cdigo hipocrtico19, visava proteo dos doentes. A pesquisa e a experimentao tambm eram exerccios privados. O pesquisador, via de regra, trabalhava em sua casa e suas investigaes suscitavam pouco interesse na comunidade. O desenvolvimento das pesquisas biomdicas e respectivas aplicaes clnicas, especialmente visveis nos anos 60, exigiram mudanas significativas. Os problemas antigos passaram a ser vistos em nova perspectiva, pois os dilemas surgidos no envolviam, apenas, mdicos, pacientes e familiares, mas enfermeiros, tcnicos de laboratrio, assistentes sociais, psiclogos, toda uma nova gama de profissionais da sade. A pesquisa acadmica, financiada por fundos privados ou pblicos, passou a ser observada por diversos atores sociais, tornando-se tema de interesse geral, pois os investimentos so altos e as conseqncias, tendo em conta as possveis aplicaes das descobertas, so visveis. Diante da evoluo em pesquisa e prtica clnica, o quadro corporativista se revelou insatisfatrio, pois no respondia s novas exigncias. Era urgente, portanto, ampliar a reflexo. Frente a questes complexas e vastas, profissionais e pesquisadores de diversos campos e disciplinas se descobriram envolvidos em inusitada teia de problemas e, convocados a pensar respostas viveis, inauguraram a abordagem interdisciplinar 20. 3.1.1.2 Abordagem secular

Nas sociedades tradicionais, basicamente homogneas, os cdigos deontolgicos eram fundamentados nas tradies religiosas, tal qual na Amrica do Norte, at meados dos anos sessenta21. O juramento hipocrtico, em seu teor religioso, era interpretado segundo as expectativas das diversas confisses. Os professores de tica mdica eram, em grande parte, telogos catlicos ou protestantes e rabinos. Entrementes, a revoluo no campo da pesquisa mdica acontecida nos idos dos anos sessenta, a pluralizao das sociedades, a convivncia de matizes culturais distintas, a gradativa secularizao das sociedades exigiu

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O cdigo hipocrtico ou o juramento de Hipcrates, patrono da medicina cientfica. interessante diferenciar os termos: multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar. Abordagem multidisciplinar consiste na sobreposio de vises referentes a determinado problema. A abordagem interdisciplinar integra dialgica e criticamente as diversas contribuies. No exerccio transdisciplinar, o agente reflexivo transita, desde sua formao bsica, por todos os campos envolvidos em cada abordagem e suas solicitaes. Se o transdisciplinar o horizonte ideal, o exerccio interdisciplinar o horizonte vivel e eticamente necessrio. 21 Cf. DURANT, 2007. p.93.

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empenho da reflexo tica frente aos novos desafios surgidos na complexa amlgama de interesses, vises e perspectivas. A Biotica, desde seu incio, apresentou-se como reflexo secular ou enfoque no religioso de antigos e novos problemas na rea da vida humana, segundo o fenmeno sade e doena, vida e morte. Tal pretenso, todavia, no significa que os interessados nos debates bioticos desconsideram convices religiosas. Mas, por motivos metodolgicos, as crenas e convices so postas entre parnteses, permitindo dilogo e progresso na reflexo. Acrescentaria que, leitura hermenutica e exegtica dos contedos prescritivos das diversas tradies, permite a superao de interpretaes equivocadas e, sobretudo, propiciam o encontro de razes profundas capazes de auxiliar e alimentar a reflexo tica no campo da sade22. 3.1.1.3 Abordagem global

A concepo cartesiano-newtoniana, baseada na fsica dos slidos e no paradigma da mquina, orientou as pesquisas biolgicas durante largo perodo. Essa abordagem estaria presente, majoritariamente, nas escolas de medicina do final do sculo XIX e incio do sculo XX. O modelo biomdico, conforme a tradio cartesiano-newtoniana, partia da concepo corpo-mquina, supondo pretensa separao entre mente e corpo, privilegiaria o tratamento da doena, desconsiderando a pessoa, ocasionalmente enferma23. Presumia ser o todo mero resultado da soma das partes; favorecendo, nas incurses investigativas, o estudo da parte, desprezando a insero da parte no todo que a integra e antecede. O modelo biomdico, eficaz em descobertas, aplicaes e resultados, no entanto, levaria excessiva especializao; pois privilegiaria o tratamento do rgo doente em detrimento da pessoa sofredora, incentivaria o deslocamento da prtica clnica para complexos hospitalares, fragmentaria a responsabilidade, ao pontualizar, excessivamente, o exerccio das tarefas. A priorizao do tcnico sobre o relacional na prtica clnica, finalmente, implicaria em certa despersonalizao e desumanizao dos tratamentos. O excesso geraria conseqente reao. H um bom tempo, identificamos tendncia valorizadora de enfoques globais24 em sade, baseados em perspectiva integrativa e capazes de compreenso biopsicosocial. O afetivo, o orgnico e o espiritual, na viso

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Os cdigos deontolgicos das diversas Tradies religiosas, lidos em perspectiva aberta e dialgica, revelam valores bsicos. Partindo do respeito s diferenas, a reflexo hermenutica descobrir nessas coincidncias importante contribuio ao estabelecimento de um mnimo tico de carter intercultural. 23 Cf. CAPRA, Fritjof. O Ponto de mutao. Trad. lvaro Cabral. So Paulo: Cultrix, 1997. p.259-298. 24 Por enfoques globais compreendemos abordagens integrativas, no fragmentrias, capazes de unificar as contribuies setoriais na busca de superao dos reducionismos.

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integrativa, so considerados desde a totalidade da vida humana, em sua unicidade situacional irrepetvel. Considerados os motivos descritos, a Biotica procurou ser abordagem global da pessoa, composta de corpo e esprito, inserida em contexto familiar e social prprios. A Biotica buscou ser, tambm, investigao interessada nas estruturas sociais e legais, preocupada com o estabelecimento da justia, com a afirmao da equidade atravs de leis e prticas garantidoras de acesso aos cuidados preventivos e aos tratamentos curativos.

3.1.1.4 Abordagem sistmica

O juramento hipocrtico, interpretado em chave biomdica, enfatizava o dever da benevolncia, facultava ao mdico decidir sobre o que era bom para o doente25. Entrementes, a revoluo cultural de meados do sculo XX afirmou a autonomia e autodeterminao da pessoa expressa em declaraes e conquistas no campo legal. Os elevados custos da medicina e os insuficientes recursos pblicos gastos em sade pblica, despertaram intensos debates sobre a equnime e adequada aplicao do numerrio. Instaurados os debates, algumas pessoas fizeram da autonomia o princpio basilar de sua abordagem e outras centraram o interesse nos debates em torno da justia e solidariedade. Se a Biotica deseja resolver casos concretos, todavia, tambm se interessa pelo conjunto de problemas, enfoques e possibilidades revelados em cada situao, distanciando-se, assim, da antiga casustica. A Biotica reivindica estabelecimento, em cada caso analisado, de rigorosa anlise, lgica e epistemicamente fundada, desenvolvida segundo plano ordenado, interligando as diversas fases investigativas entre si26. A investigao biotica pretende justificar, criteriosamente, princpios capazes de iluminar e auxiliar nos dilemas morais vividos no exerccio clnico, pesquisa e elaborao de projetos pblicos de sade. Enquanto estudo sistmico, pretende se afastar do casusmo e do paternalismo, favorecendo enfoque integral, capaz de respeitar a unidade e singularidade da vida humana no seu contexto temporal e cultural. A Biotica, concluindo, abordagem sistmica27, pois conecta distintos aspectos dos problemas examinados, mediante argumentao tica validada intersubjetivamente, atravs de atento dilogo e reflexo.

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Cf. DURANT, 2007, p.95. Ibidem, p. 95. 27 Abordagem sistmica, explicitando, implica em articulao rigorosa, argumentativamente construda, proposta atravs de conceitos adequadamente definidos e inter-relacionados, apta em conectar as diversas facetas do problema estudado. Sistmica indica, ento, elaborao sistemtica e integrativa dos problemas examinados pela reflexo biotica.

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3.1.2

Diversas concepes de biotica

As vrias definies de Biotica apontam para quatro concepes prevalentes de biotica: frum, mtodo de anlise, processo de regulao e forma de tica. Examinaremos, brevemente, essas concepes. 3.1.2.1 Frum

A Biotica enquanto frum, indicaria, simplesmente, um grupo de pessoas interessadas em dividir suas preocupaes e vises, justapondo, multidisciplinarmente, seus estudos e dilemas. Nessa mesa redonda, da qual tambm participaria o eticista, aconteceriam debates, trocas, exposio de pontos de vistas, mas seus integrantes no intencionariam atingir resultados minimamente partilhveis e, tampouco, pretenderiam assumir responsabilidades decorrentes do esforo reflexivo comum. Essa concepo se revela insuficiente em suas pretenses democrticas, pois no estimula o autntico dilogo, no qual os participantes, transformados pelos debates, se comprometem com os resultados obtidos. Os membros desses foros tm algo a dizer e a fazer, considerada a urgncia e relevncia dos casos estudados. Os envolvidos nos debates bioticos no podem, em concluso, apenas, enquanto espectadores, legitimar prticas: precisam critic-las, justificlas e assumir compromissos. 3.1.2 2 Mtodo de anlise

Seria a biotica uma questo de mtodo ou de tcnica de anlise de problemas e tomada de deciso28? Ao prescrever caminho capaz de analisar e solucionar casos, confrontada com dilemas prxicos, reduzida a mtodo de analise de casos. Essa apreciao, nascida de legtimas exigncias, no entanto, evita questes de fundo, supondo que o estudo de caso no reivindique e envolva reflexo de base, postulao e justificao dos princpios orientadores de possveis solues. 3.1.2.3 Processo de regulao

Os esforos dos bioeticistas, em sociedades plurais, implicam em esforos na busca de consensos mnimos, na procura de regras orientadoras do jogo, no estabelecimento de compromissos prticos, operacionais. Essa concepo busca elaborar uma espcie de tica

28

Cf. DURANT, 2007, p. 102.

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consensual, ratificadora de valores com os quais a maioria dos cidados concordariam. Enquanto reflexo, exerccio filosfico e interdisciplinar de busca do mnimo tico; enquanto regulamentao, se aproxima do direito na busca do melhor possvel. 3.1.2.4 Forma de tica No debate biotico, encontramos as diversas dimenses da tica: pesquisa pessoal aprofundada, anlise dos princpios, dos valores e dos postulados fundamentais; esforo sistemtico e de coerncia29. Ora, o estudo biotico reflexo tica aplicada, pois pretende alcanar respostas aos dilemas contemporneos no campo da sade, procedendo interdisciplinarmente e atendendo aos requisitos de criticidade e rigor. Assim, a Biotica designaria a pesquisa do conjunto das exigncias do respeito e da promoo da vida humana ou da pessoa humana no campo da sade ou no setor biomdico30. A compreenso examinada, nesse quarto modelo, no exclui as vises anteriores, mas inclui-as em totalidade abrangente, integrando-as criticamente e revelando as seguintes preocupaes: preocupao com os processos de deciso a serem deliberados em momentos difceis (a); preocupao regulamentar, poltica, jurdica, interessada, sobremaneira, pela retido do comportamento dos profissionais e do conjunto da populao (b); preocupao reflexiva, justificadora, eminentemente tica, aprofundadora das novas problemticas s quais a humanidade, em nossos dias, confrontada (c)31. 4 A Tripla dimenso da Biotica [o singular, o contextual e o universal]

Os profissionais da sade enfrentam dilemas morais solicitadores de atenta reflexo, escolhas, justificaes. A Biotica, abordagem global e sistmica dos diversos assuntos e interrogaes surgidos no campo das prticas na rea da sade, salientamos, exerccio tico reflexivo aplicado.

29 30

Cf. DURANT, 2007, p. 104. Ibidem, p.104. 31 Ibidem, p.106.

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A Biotica, em conseqncia, exerccio tico, interdisciplinar e epistmico32 pretende: abrir amplo espao argumentao racional (a); reconhecer a rica contribuio dos diversos interlocutores (b); postular princpios [universais]33 aptos auxiliar os envolvidos nas prticas da sade nas decises cotidianas (c). Ao examinar os julgamentos ticos, a Biotica constata trs nveis de envolvimento: 1) o singular [indivduo, caso, situao nica]; 2) o particular [a sociedade, a cultura, a instituio]; 3) o universal [a humanidade em seu conjunto] princpios e valores . Os julgamentos ticos, portanto, examinam a singularidade de cada caso, observando as estruturas culturais nas quais se encontra inserido, avaliando-o segundo valores e princpios racionalmente estabelecidos. Os trs nveis descritos implicam trs preocupaes bsicas: ateno quele que padece concretamente, com sua histria e contexto (a); o respeito s regras e aos princpios de diversas origens [o conseqente respeito aos valores] (b); e, finalmente, respeito pelo sentido humano contido em toda regulamentao e em todo ato singular (c)35. Os profissionais da sade, em concluso, no emitem seus julgamentos arbitrariamente. Avaliam segundo normas aceitas socialmente, princpios justificados racionalmente, atentos aos preceitos legais e cdigos deontolgicos, mas, sobretudo, encontram na dignidade da pessoa, princpio orientador fundamental de seus atos e vida profissional. Os profissionais da sade, despertando a confiana de seus clientes, so capazes de dialogar e escutar, aptos, portanto, tarefa de promover e ajudar as pessoas que lhes procuram os servios. O profissional da sade, em cada deciso singular, percebe que est em jogo o futuro da humanidade, expressa nos anseios de cada pessoa que solicita seu empenho e cuidados. Estudar Biotica, considerada a natureza dessa reflexo, tarefa indispensvel de cada estudante e profissional da sade, ponderadas suas responsabilidades presentes e futuras, responsabilidade para consigo e para com as pessoas que nele confiam.34

evocado pelos grandes

32 33

Epistmico: rigoroso, racionalmente demonstrvel. Universais ou racionalmente concebveis, vlidos e compartilhveis por todos os seres racionais. 34 Cf. DURANT, 2007, p. 110. 35 Ibidem, p. 110.

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5 Definio de Biotica

As questes ticas, no exerccio biomdico, no surgiram a partir da Biotica. Os profissionais da sade encontraram, ao longo dos anos, bases para os seus exerccios profissionais na tradio inaugurada por Hipcrates. Entrementes, mudanas importantes ocorridas nos ltimos decnios contriburam para o surgimento e afirmao da Biotica, esse novo e indispensvel campo da tica aplicada36. O neologismo Biotica , em primeiro lugar, o ttulo de um livro publicado em 1971, nos USA, por Potter Van Rensselaer: Bioethics, Bridge to the future37. Potter propugnava por uma tica orientadora das cincias biolgicas, tendo em vista conquistas e avanos na qualidade de vida das pessoas38. O contexto que abrigou a obra de Potter, fez surgir o Kennedy Institute of Ethics da Georgetown University de Washington (1971) e o Center of Bioethics que publicou a Encyclopedia of Bioethics (1978)39. A Biotica tem uma histria marcada pelas diversas definies oferecidas nos ltimos anos40. Destacaremos duas que parecem mais adequadas e oportunas. A primeira encontra-se na Encyclopedia of Bioethics (1978): Biotica entendida como o estudo sistemtico da conduta humana na rea da sade, na medida em que esta conduta examinada luz dos valores e princpios morais41.36

No Dicionrio de tica e Filosofia Moral da Universidade (CANTO-SPERBER, Monique (org). So Leopoldo: Unisinos, 2003. p.165-66) lemos: Os limites da tica nas prticas mdicas no nasceram da Biotica. Com efeito, a tica mdica, isto , o ethos [os costumes e valores] prprio da profisso mdica, repousa sobre uma longa tradio que remonta ao juramento de Hipcrates [sc. V a. C.]. Os mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade, em seus juramentos e prticas, encontraram, efetivamente, no cdigo hipocrtico princpios orientadores s suas aes. A prpria OMS explicita, em declaraes e documentos, a referida tradio. Entrementes, o Cdigo de Nuremberg (1947), por ocasio do julgamento de Nuremberg e diante das atrozes experincias realizadas com seres humanos, procurou disciplinar a pesquisa cientfica. A Declarao Universal dos Direitos do Homem (1948) enriqueceria a reflexo tica na rea biomdica. As intensas modificaes ocorridas, especialmente, a partir dos anos 60, tais quais: o desenvolvimento do estadoprovidncia, as reivindicaes no campo dos direitos humanos, as interrogaes sobre a aplicao das descobertas em biomedicina, despertaram inusitadas interrogaes. O contexto, brevemente caracterizado, implicou na postulao de novo modo de pensar as questes da sade. Nessa situao, de crise e interrogaes, nasceria a Biotica. 37 Cf. CANTO-SPERBER, 2003, p. 166. 38 O lanamento do livro de Potter (cf. CANTO-SPERBER, 2003, p.166) foi precedido por encontros de universitrios norte-americanos [telogos, filsofos e mdicos] que se reuniam para indagar sobre o desenvolvimento tecnolgico, especialmente em medicina. 39 Cf. LEONE, Silvino; PRIVITERA, Salvatore. Dicionrio de Biotica. SP, Aparecida: Santurio, 2001. p.87. 40 Destacamos quatro definies de Biotica, elencadas por LEONE e PRIVITERA (2001, p.88), que julgamos interessante transcrever: 1) Filosofia da investigao e da prtica biomdica (Sgreccia); 2) Sector da tica que estuda os problemas inerentes tutela da vida fsica e, em particular, as implicaes ticas das cincias biomdicas (Leone); 3) tica aplicada aos novos problemas que se desenvolvem nas fronteiras da vida (Viafora); 4) A tica, enquanto particularmente relacionada com os fenmenos da vida orgnica do corpo, da gerao, do desenvolvimento, da maturidade e da velhice, da sade, da doena e da morte (Scarpelli). 41 Cf. CLOTET, Joaquim; FEIJ, Anamaria. Biotica. Uma viso panormica. In: CLOTET; Joaquim; FEIJ, Anamaria dos Santos; OLIVEIRA, Marlia Gerhardt. Biotica: uma viso panormica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2005. p.10. Definio citada e comentada, igualmente, por LEONE e PRIVITERA (2001, p.88).

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A Biotica, de conseguinte, no inventa princpios ou normas, todavia examina e justifica a aplicao de princpios e normas oferecidos pela reflexo tica nas situaes singulares, tendo presente os dilemas do exerccio clnico ou de pesquisa, diante dos avanos na investigao cientfica e decorrentes aplicaes. Encontramos definio ampliada (1995), denotando por Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais incluindo viso, deciso e normas morais das cincias da vida e dos cuidados da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas num contexto multidisciplinar42. Essa segunda definio engloba os debates, perspectivas e contribuies estabelecidas nos anos subseqentes primeira descrio e, nos parece, em acordo com as reflexes realizadas em nosso estudo. Estabelecido o campo da Biotica pelo exame de suas definies, importa, agora, interrogar sobre os princpios orientadores do seu exerccio. Assim, se a moral indica o que devo fazer, a Biotica, reflexo tica aplicada, indaga: Por que devo fazer? Qual o sentido de minha ao? Com que argumentos posso justificar minhas decises? O principialismo, dentre as diversas teorias bioticas, pensamos, apto em oferecer importantes elementos capazes de auxiliar nos processos decisrios.

6 O Principialismo

O Principialismo tematizao biotica pioneira. Segundo essa doutrina, quatro princpios so capazes de orientar a reflexo biotica43. Apreciaremos, ento, a contribuio de Beauchamps e Childres44, propositores de quatro princpios no absolutos, mas

aplicveis resoluo dos dilemas morais surgidos na pesquisa e prtica clnica. Trata-se de postulados no absolutos, adaptveis s situaes singulares, capazes de iluminar e orientar as prticas dos profissionais da sade.

42 43

Cf. CLOTET; FEIJ, 2005, p.10. Cf. CANTO-SPERBER, 2003, p.168. 44 No dicionrio de tica e Moral (Canto-Sperber, 2003, p.168) lemos que O principismo de Tom Beauchamp e James Childress a tentativa mais antiga de teorizao em Biotica, exposta em seu livro Principles of Biomedical Ethics, de 1979. Existem princpios que podem guiar o agir em todos os dilemas ticos de biomedicina? Sim, eles respondem, e so em nmero de quatro. O princpio de autonomia exprime a capacidade, para o indivduo, de decidir por ele mesmo, o que implica que ele seja racionalmente informado e que influncias externas no determinem sua ao. O princpio da beneficncia consiste em fazer o bem de outrem, o que requer, no plano mdico, avaliar a relao risco-benefcio para o paciente. O princpio da no-maleficncia possui uma longa tradio em medicina, associada mxima primum non nocere [antes de tudo no prejudicar]: o mdico tem o dever [e demais profissionais da sade, nosso grifo] de no inflingir o mal a seu paciente. O princpio da justia refere-se mais justia distributiva em sua dimenso de tratamento eqitativo para todos [fair opportunity]. Esses quatro princpios se aplicam aos problemas suscitados pelo desenvolvimento biomdico. Desses princpios derivam regras [regra de consentimento, regra de confidencialidade] que, aplicados a casos, a dilemas ticos precisos, cujos elementos e circunstncias so bem documentados, permitiro identificar solues. Salientemos o carter no-absoluto desses princpios, pois necessitam adequar-se aos diversos casos e suas circunstncias, orientando, ento, as decises, processos e prticas.

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Partindo de concepo baseada na dignidade inviolvel da pessoa, da no instrumentalizao da vida humana, pois a pessoa fim em si mesma e nunca meio [Kant]45, encontramos os princpios que seguem: Princpio da autonomia46: a pessoa capaz de autodeterminao, est apta a saber e decidir sobre o que melhor para si; Princpio da no-maleficncia: baseado na tradio hipocrtica convidando a criar o hbito de socorrer ou, ao menos, no causar danos. Princpio da beneficncia47: fundamentado na busca do bem do paciente, seu bemestar e interesses em acordo do bem estabelecido na medicina ou por outras reas da sade. O profissional deve usar todas as suas capacidades, habilidades e conhecimentos tcnicos a servio do paciente, maximizando os benefcios e reduzindo ou minimizando os riscos; Princpio da justia48: reivindica equidade no acesso aos tratamentos, aplicao racional dos recursos, visa distribuio dos bens e benefcios proporcionados pela medicina e rea da sade49. Ao salvaguardar a vida das pessoas, ao propor respeito autonomia, ao reivindicar aes capazes de estabelecer maiores benefcios e o mnimo de danos, ao solicitar acesso equnime aos servios de sade; o principialismo oferece, aos profissionais da sade e aos pesquisadores, orientao bsica e convida a permanente reflexo tica50.45

Mauro Godoy Prudente (Biotica, Conceitos Fundamentais. Porto Alegre: Editora do Autor, 2000. p.136-7) esclarece: Pessoa [lat. Persona]. Esse conceito designa o ser humano em sua individualidade. Em tica pessoa o individuo moralmente competente [responsvel]; aquele que o sujeito nas relaes consigo mesmo e com o mundo social que o cerca. Sua origem epistemolgica vem do latim persona que designa a mscara utilizada pelos atores do teatro, para simbolizar que representavam papis. Pessoa lembra, tambm, a singularidade irrepetvel de cada ser humano, seu rosto nico, sua intimidade indevassvel. A Pessoa, segundo a tradio inaugurada por Toms de Aquino, enquanto indivduo dotado de intelecto e vontade, dona de seus atos [por isso responsvel], possuindo a si mesma atravs desses atos e, portanto, apta para decidir o sentido de sua existncia. 46 Do latim autonomia [aquele que d leis para si prprio] cf. PRUDENTE, 2000, p.27. 47 Prudente (2000, p.36) declara que da conduta beneficente [relativa beneficncia, do latim Beneficentia] decorrem as seguintes implicaes: 1. Todo o ser humano possui dignidade e, como tal, capaz de escolher e hierarquizar os valores que do sentido sua existncia; 2. Todo ser humano uma pessoa e, como tal, possui caractersticas que o tornam nico; 3. O ser humano vive em relao social com os demais, como tal, possui direitos e obrigaes; 4. O ser humano livre para escolher seus objetivos e viver de acordo com eles; 5. O ser humano competente para decidir, com base em seus conhecimentos, o que considera melhor para si; 6. S o consentimento autoriza outras pessoas a decidirem por ele; 7. O ser humano no existe em abstrato; histrica e socialmente condicionado, o que no impede que construa seu universo interior de forma autnoma e escolha as comunidades morais de que deseja participar. 8. O ser humano passa a ser titular da reserva de domnio sobre esses princpios no momento em que chega existncia; no intervalo de tempo que vai at o exerccio autnomo do mesmo, deve ser tutelado com esses mesmos princpios; 9. Faa aos demais seres humanos aquilo que eles considerem seu prprio bem. 48 Justia [do latim Justitia] a virtude social por excelncia, implica em equidade. 49 Cf. CLOTET; FEIJ, 2005, p.16-18. 50 Destacamos que os quatro princpios se encontram auto-referidos ou mutuamente implicados. comum, nos processos reflexivos bioticos percebermos conflito entre os mesmos. Na singularidade dos casos, dialgica e prudentemente, preciso relacion-los, determinando, se for necessrio, qual [dentre os princpios] exerce relativa prioridade sobre os outros. Sua aplicao, portanto, no mecnica, mas refletiva e flexvel.

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Recordamos, uma tica de princpios [formal] encontra complementao na denominada tica do cuidado [atitude]. 7 Da tica de princpios tica do Cuidado

Examinaremos, brevemente, as contribuies de Lawrence Kohlberg, Carol Gilligam e Martin Heidegger51, na proposio da teoria do desenvolvimento moral na descoberta da responsabilidade e nas reflexes sobre o cuidado [Sorge], esse modo de ser do Dasein humano. Essas reflexes permitem ao estudante de tica postular tanto uma tica pautada em princpios [formal] como uma tica entendida como atitude [cuidado / responsabilidade]. Nas pesquisas em psicologia, pela demonstrao da existncia dos estgios da moralidade e constatao de uma tica pautada pelo cuidado, Kohlberg e Gilligam inovaram. Martin Heidegger, entretanto, o pensador que, pioneiramente, ao realizar descrio analtica da existncia, prope o cuidado como modo de ser do ser humano. Aps analisarmos, brevemente, as pesquisas dos estudiosos de Harvard, intencionamos transitar pelo pensamento de Heidegger descrevendo a existncia humana e indicando o significado do cuidado, esse modo-de-ser responsvel do ser-a-no-mundo [homem]. Investigando a tcnica moderna, explicitaremos porque a tcnica barreira entre o Dasein e o mundo, inibindo, conseqentemente, um existir autntico e cuidante. Sinalizaremos, enfim, um modo prudente de lidar com os utenslios tcnicos. 1 A teoria dos estgios do desenvolvimento moral de Kohlberg e a descoberta de Gilligam Lawrence Kohlberg (1927-1987), psiclogo e pedagogo americano52 ampliou as pesquisas de Piaget atravs de investigaes latitudinais e longitudinais53, procurando evidenciar e diferenciar as vrias fases do desenvolvimento moral. O prestigiado educador demonstrou que, paralelamente e para alm do desenvolvimento cognitivo, ocorre o desenvolvimento moral segundo variados graus de autonomia e heteronomia.

51

Kohlberg procurou demonstrar e caracterizar as diversas fases do desenvolvimento moral [passagem da heteronomia autonomia moral]. Carol Gilligan inova em suas pesquisas pela elaborao de teoria psicolgica sobre o cuidado. Heidegger, em sua analtica existencial [Ser e Tempo], esclarece: o cuidado [Sorge] no um acrscimo, mas modo de ser do Dasein Humano [do homem]. 52 Cf. JUNGES, Jos Roque. Biotica. Hermenutica e casustica. So Paulo: Loyola, 2006. p.76-80. 53 Pesquisas envolvendo adolescentes e adultos jovens, em diferentes lugares: USA, Turquia e Israel [latitudinais ou interculturais], durante considervel perodo de tempo. Esses indivduos foram acompanhados da adolescncia at idade adulta [em diferentes fases de seu desenvolvimento], tendo respondido, periodicamente, testes formulados pelo pesquisador de Harvard [longitudinais ou verticais].

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Lawrence Kohlberg descreve seis graus ascendentes na direo da autonomia tica54. Entretanto, Carol Gilligam, antiga colaboradora de Kohlberg, diante das dificuldades apresentadas pelas mulheres em solucionar os dilemas morais55, mostraria que a mulher se desenvolve eticamente, com situaes que envolvem relacionamentos, e no em relao a uma definio de direitos como o homem56. Desse modo, se o menino confiava nas suas habilidades lgicas para resolver os dilemas propostos nos testes, a menina, avaliando os relacionamentos, os elementos envolvidos, privilegiaria o cuidado. De uma orientao sobrevivncia individual [1], passando pelo auto-sacrifcio [2], a jovem adulta alcanaria o estgio da responsabilidade, equilibrando o cuidado do outro com o cuidado de si57.

2 O Dasein e o Cuidado [sobre a responsabilidade]

Vivemos numa poca acelerada, convocados pelas facilidades tecnolgicas realizamos, simultaneamente, inmeras tarefas. O tempo da existncia, desconsiderado, substitudo pelo tempo do relgio transformado em tempo tecnolgico. A proximidade58,

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Segundo Kohberg (Cf. Brbara Freitag. Moralidade e Educao Moral. In: Itinerrio de Antgona. A questo da Moralidade. SP, Campinas: Papirus, 1997. p.192-207) os estgios do desenvolvimento moral seriam seis. No primeiro estgio, denominado moralidade heternoma, considerado moralmente certo [correto] no violar regras que ocasionem punies, trata-se de um obedecer por obedecer. No segundo estgio, individualista, prevaleceria inteno instrumental e troca. correto obedecer a normas quando essas satisfaam o interesse imediato, atendendo s prprias necessidades e desejos. Encontramo-nos diante de moral egocntrica. No terceiro estgio, busca-se conformidade interpessoal. O indivduo se conforma ao que os outros esperam, pois deseja ser aceito pelo grupo. preciso manter relaes de confiana, lealdade, respeito e gratido, pois participamos de uma coletividade. H desejo de respeito s regras, porm, sob perspectiva estereotipada do bem. No quarto estgio, o indivduo moral est apto a cumprir suas obrigaes. A perspectiva sociomoral busca legitimar o todo social, o funcionamento das instituies. No quinto estgio, alguns valores universais so defendidos como indispensveis vida em comunidade [liberdade, vida, etc.]. Predomina, entretanto, viso contratualista ou legalista. No sexto estgio, a pessoa pauta suas aes por princpios universais, justificados racionalmente e capazes de orientar o agir. As leis e acordos sociais so considerados vlidos porque se apiam nesses princpios. Estamos, agora, falando de princpios universais de justia, como a igualdade dos direitos humanos e o respeito dignidade dos seres humanos em sua unicidade irrepetvel. A perspectiva moral desse sexto estgio a de qualquer ser racional capaz de reconhecer, no fato de que as pessoas so um fim em si mesmas e precisam ser tratadas como tais, a fonte da moralidade. Kohlberg propugna educao que possibilite transio da heteronomia autonomia na vida moral. JUNGES (2006, p.79) oferece um esquema dos diferentes estgios: ) No nvel pr-convencional temos: estdio 1: a orientao de castigo e de obedincia; estdio 2: orientao instrumental e relativista; ) No nvel convencional: estdio 3: a concordncia interpessoal ou orientao a ser bom menino ou boa menina; estdio 4: a orientao da lei e da ordem; ) No nvel psconvencional: estdio 5: a orientao legalista do contrato social; estdio 6: a orientao por princpios universais e ticos. 55 Em solucionar, nos testes propostos, casos envolvendo dilemas morais. 56 JUNGES, 2006, p.81. 57 Ibidem, p.81. 58 No espao existencial, o Dasein se relaciona com coisas, objetos, seres vivos, outras pessoas. Nesse espao, relacionar-se anular a distncia atravs da proximidade [tendo coisas -mo, dirigindo o olhar para determinada direo e coisa, estando face-a-face, etc.]. O espao existencial difere do espao geomtrico [representao abstrata]. No mundo [espao existencial], o Dasein realiza sua existncia pela relao [estando prximo ou distante].

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modo de ser do Dasein59, v-se obstaculizada. Transitando num espao virtualizado, o sera j no mais existe no aberto do mundo, j no mais se relaciona, autenticamente, com coisas e pessoas, j no mais destina a si mesmo. Atarefado, encontra desculpas sua incapacidade de gerir a existncia: estou muito ocupado, as atividades me consomem, preciso ganhar a vida. Diante do quadro brevemente descrito, importa indagar: quem, realmente, ns somos? Somos o resultado dos papis sociais que desempenhamos, as mltiplas tarefas que executamos? Por que nos prendemos s rotinas que inventamos? Por que no nos desvencilhamos das rotinas impostas? Por que precisamos, sempre, parecer to ocupados? Somos, de fato, capazes em assumir a vida como tarefa, sem transferirmos responsabilidades? O ser-a-no-mundo temporal. No estamos falando do tempo do relgio ou do tempo multiplicado pela acelerao tecnolgica. Estamos enunciando o tempo da existncia: ser presena [kairs]60. Tempo que , simultaneamente, em cada instante vivido: passado, presente e futuro. Somos, num presente que se esvai, um passado atualizado e um futuro por realizar, ou seja, possibilidade61. Descobrimos que a possibilidade ltima [derradeira] nossa impossibilidade: um dia no seremos mais. O Dasein, temporal, um dia no mais ser. Constatada nossa condio mortal62, nos evadimos dessa descoberta, montando rotinas e executando tarefas, fixando-nos, alienadamente, num presente que nega o futuro. A ocupao, nesses dias de onipotncia da tcnica, em conseqncia, um modo de negar nossa condio mortal. Essa ocupao desordenada impossibilita, igualmente, vivermos com intensidade o presente e preocuparmo-nos autenticamente com o futuro. Se estamos sempre diante de possibilidades, se o futuro imprevisvel, a resposta s incertezas resultantes dessa condio no ser encontrada na disperso das ocupaes, mas no cuidado. Como devemos, ento, compreender o cuidado? O Dasein, no aberto do mundo e diante do possvel, precisa cultivar esse mundo, tornando-o habitvel. Ao destinar-se [realizar sua existncia] o ser-a-no-mundo

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Dasein ou ser a [no mundo]. O ser humano o ente privilegiado que indaga pelo sentido do ser [pelo significado de sua prpria existncia]. O ser a encontra no mundo o horizonte de sua existncia. Como, ento, devemos compreender a expresso mundo? Por mundo no devemos entender a soma dos entes, mas o lugar significado [nomeado pela linguagem], habitado e cultivado pelo Dasein [pelo homem]. O mundo, essa totalidade de significados [o horizonte vital de sua existncia] o a priori concreto que acolhe o ser a. O Dasein, nessa perspectiva, ao acolher o mundo [nomeando-o, cultivando-o, habitando-o] constitui a si mesmo e ao prprio mundo. O Dasein, podemos inferir, existe no aberto do mundo pelo cultivo responsvel desse mundo. As coisas no tm mundo, o animal pobre de mundo, o Dasein rico de mundo [ formador de mundo]. De fato, as coisas participam do mundo atravs do Dasein. Em concluso, assim como no h Dasein sem mundo, no h mundo sem o Dasein. O Dasein, sublinhamos, um ser-a-no-mundo [in-der-Welt-Sein]. 60 Kairs ou tempo da existncia: presena a si mesmo, no mundo, no gratuito e intenso dom de existir 61 Vivenciamos o tempo na perspectiva de sua tridimensionalidade [presente das coisas passadas: memria; presente das coisas presentes: viso; presente das coisas futuras: expectao / Cf. Santo Agostinho no Livro XI das Confisses]. Em realidades, o Dasein o prprio tempo: ele se temporaliza nas vivncias do tempo. 62 Pois na gratuidade do existir, um dia no mais seremos.

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convocado ao cuidado. O cuidado [Sorge]63, portanto, modo de ser do Dasein, se expressa como besorgen [pr-ocupao, pro-ver] e Frsorge [solicitude]. O cuidado implica em preocupao com o futuro, pois preciso cultivar o mundo, torn-lo habitvel, respondendo, assim, s exigncias de sua condio frgil e finita. O cuidado tambm solicitude, pois ultrapassadas as preocupaes relativas sobrevivncia, o Dasein humano capaz de acolher o outro, promovendo-o. Cuidar, portanto, indica preocupao em construir abrigos, cultivar os campos, edificar o mundo. Cuidar envia solicitude: ser-com-os-outros-nomundo. Cuidar , pois, cultivar-com, tornando o mundo nossa comum casa planetria. O ser-a-no-mundo-com [os outros]64 implica em cuidar. O cuidado no , ressaltamos, um acrscimo ao existir, mas dimenso constitutiva do humano. Entretanto, no que consiste, segundo o pensador de Messkirch, o modo adequado de cuidar? Existem dois modos extremos do cuidado: o cuidado substitutivo [inautntico] e o cuidado liberador [autntico]. O exerccio inadequado do cuidado se revela num deslocamento de posio. No

preocupado, transforma o outro em objeto de suas ocupaes, substituindo-o na tarefa de cuidar de si mesmo. Na substituio dominadora, por conseguinte, verificamos deslocamento que fere a liberdade do beneficiado e, nesse contexto de dependncia, o cuidado autntico impedido. Noutra direo, no que consiste o cuidado autntico? O cuidado autntico se revela na atitude pela qual o cuidador se antepe ao outro, no para substitu-lo, mas para devolver-lhe a capacidade de cuidar de si mesmo. O Dasein humano, nas atitudes liberadoras do cuidado, num clima de confiana recproca, buscar devolver ao beneficiado o cuidado [ou a capacidade de cuidar a si mesmo]. Todavia, na convivncia cotidiana, o ser humano oscila entre esses dois extremos, entre a substituio dominadora e a anteposio liberadora. Nas aes liberadoras do cuidado [promotoras do cuidar de si], salientamos, se encontra o horizonte tico do existir humano. Esse horizonte pode ser significado pela palavra responsabilidade. Se o cuidado atitude essencial na constituio do homem e do mundo, percebemos, nos tempos da onipresena da tcnica, renuncia ao cuidado. O Dasein no mais se destina, no se responsabiliza, pois tende a transferir tcnica moderna essa tarefa. Embora a tcnica moderna se apresenta como ameaa ao existir autntico do homem, no entanto, no podemos viver sem ela. Precisamos dos artefatos tcnicos, mas, paradoxalmente, esses magnficos engenhos perturbam e impedem o cuidado. Nesse contexto, se a tcnica um enigma para o homem de nossos dias, como lidar com ela? Heidegger nos oferece algumas pistas. preciso afastar-se da rbita da tcnica, distanciar63

Cuidado [do latim Cura, ae] indica: diligncia, ateno. Interessante constatar: as palavras cuidado e cura tm a mesma raiz etimolgica. Na lngua alem cuidado Sorge. 64 O ser-a-com [Mit-Dasein].

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se da dialtica entre progresso e regresso nela implicada, para poder pens-la. Distanciando-nos da rbita da tcnica descobriremos: se o poder da tcnica superior s capacidades do Dasein em domin-la, outrossim, ela, cotidianamente, solicita seu empenho e trabalho. Nessa solicitao estaria escondida a possibilidade da recuperao do cuidado. Prosseguindo, verificado nosso emaranhamento com os artefatos tecnolgicos, como devemos, ento, lidar com eles? Quando, realmente, precisarmos deles, os utilizemos sem que nos dominem. Essa atitude tranqila diante dos utenslios tcnicos denominada, pelo filsofo da Floresta Negra, serenidade. Transitar num mundo [desconstitudo] e penetrado pelo poder da tcnica, exercendo o cuidado, assumindo compromisso em destinar a prpria existncia, reivindica, logo, essa atitude serena diante dos utenslios tcnicos. Essa atitude serena e responsvel poder, um dia, devolver plenamente o mundo ao homem. A reflexo sobre a relao homem-mundo65 permitiu refletirmos sobre o cuidado. Descobrimos o Dasein humano66 em dinmico processo de constituio existencial: na realizao do conhecer, na constituio do mundo, no destinar-se, no ser-com e, sobretudo, no cuidar. O ser-a-no-mundo, no exerccio do cuidado, desenvolve atitude originria do existir. Ao cuidar, convida os outros seres humanos ao cuidado. Cuida de si para poder ajudar os outros a manterem ou recuperarem sua capacidade para o cuidado. O cuidado, recordamos, atitude na vida que supe a valorizao de si mesmo e do outro. Quem cuida se importa, se preocupa. Aquele que cuida sabe-se co-responsvel, sendo capaz, sublinhamos, de acolher e promover. Cuidar de si, cuidar do outro e deixar-se cuidar um modo-de-ser-nomundo. Um modo de ser que escuta, acolhe e promove. Um modo de ser que enriquece, sobremaneira, o cuidador, imprimindo sentido e intensidade sua existncia.

Concluso: tica de princpios e cuidado [posies complementares]

A tica de princpios , pois, complementada, pela tica do cuidado. No encontramos, considerado o exposto, oposio entre tica baseada em princpios e tica entendida como atitude. Com efeito, a compreenso da existncia de princpios racionalmente alcanveis e capazes de serem compartilhados, encontra, no cuidado, sua realizao. Os princpios e normas de ao, de fato, precisam ser ultimados. O cuidado, modo-de-ser do homem, em conseqncia, atualiza, questiona e prope reviso de comportamentos e regras. Se os princpios [formais] permitem justificar comportamentos ticos, o cuidado [atitude] realizao da dimenso tica da existncia. Embora Heidegger,

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O Dasein no se encontra diante de um mundo que interpreta, mas -no-mundo. Dasein ou ser-a-no-mundo.

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lembremos, no tenha proposto uma tica67, suas reflexes sobre a Sorge, sobre a autenticidade e inautenticidade na ao do cuidar, permitem questionar nossas prticas profissionais. O presente estudo, relativo ao desenvolvimento moral, permite indagar sobre o grau de heteronomia ou autonomia conquistado na existncia e vida profissional. Ao mesmo tempo, na medida em que podemos diferenciar aes cuidantes autnticas [liberadoras] das inautnticas [substituio dominadora], possvel avaliar nossas prticas intencionando, renovadamente, conquista de autenticidade e humanidade. O compromisso dos profissionais em interpretar e realizar, autonomamente, os preceitos de suas profisses tendo em vista o horizonte do cuidado, implica em cotidiana reflexo sobre suas responsabilidades e aprofundamento dos temas e interrogaes no campo da tica. 8 Principais setores da Biotica

Os principais setores ou campos da Biotica so a tica clnica, tica da pesquisa e tica das polticas pblicas de sade68. No desenvolvimento das atividades clnicas, de pesquisa e administrao das polticas de sade, recordamos, esto presentes as dimenses e tarefas da Biotica: a pessoa, o contexto de sua insero, os princpios, normas e tarefas conseqentes69.

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De modo explicito e em perspectiva sistemtica. Cf. DURANT, 2001, p.11819. 69 A Biotica (cf. DURANT, 2007, p.117-118), segundo suas trs dimenses, no desenvolvimento da prtica clnica, da pesquisa e na administrao das polticas de sade considera: a) os casos individuais, valorizando a autonomia dos pacientes, suas expectativas, suscitando dilogo entre os envolvidos na direo da deciso final e do bem visado; b) o impacto das decises sobre a sociedade e sobre os indivduos [observando a crescente multiplicao de fatores envolvidos nessas decises]; c) as complexas ligaes entre o individual e o coletivo, indagando, por exemplo, se as normas esto a servio de determinada instituio ou da sociedade em conjunto [ex. proteo de patentes de frmacos]. Podemos, em conseqncia, enumerar cinco tarefas da reflexo biotica: 1) anlise de casos, soluo de dilemas morais, exame de projetos de pesquisa, estudo de um problema de sade pblica; 2) elaborao de quadros de anlise, de processos de tomada de deciso; 3) estabelecimento de princpios diretrizes para uma instituio ou unidade de trabalho, elaborao de balizas de ao, de projetos de interveno; 4) reflexo terica sobre os princpios e valores em jogo, incluindo, eventualmente, crtica s estruturas e instituies; 5) reflexo sobre os fundamentos da Biotica e da prpria tica considerando o que est, fundamentalmente, em jogo. Essas tarefas, em sua diversidade, dependem de colaborao interdisciplinar dos diversos especialistas envolvidos.

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8.1 tica Clnica No exerccio clnico, que demanda processos decisrios, os profissionais da sade se defrontam, desafiados, invariavelmente, com conflitos, dilemas e incertezas70. No acompanhamento de pacientes, ao permanecerem junto cabeceira dos seus leitos, prximos deles, perguntam, por exemplo: pela manuteno ou interrupo de tratamentos em doentes terminais [a]; sobre acompanhamento e tratamentos paliativos em doentes terminais [b]; sobre a reanimao desses pacientes [c]; sobre a confidencialidade nos casos que envolvem terceiras pessoas [d]. Surgem, ento, inmeras perguntas: Qual atitude a mais adequada? Quais providncias preciso tomar? Quais as informaes que podem e devem ser compartilhadas? Quais so as informaes que devem ser preservadas? Essas so algumas dvidas inerentes s prticas clnicas. Diante do quadro esboado, no que consiste a tica clnica? Podemos afirmar quea tica clnica diz respeito a todas as decises, incertezas, [a todos os conflitos] de valores e dilemas aos quais os mdicos e equipes mdicas so confrontados na cabeceira dos pacientes, na sala de operaes, no consultrio mdico ou na clnica 71 e at mesmo no domiclio .

A tica clnica, exerccio reflexivo biotico, valorizar o paciente, o terapeuta e o contexto que os insere72. Compreender que o paciente [a], favorecido das aes teraputicas, portador de histria pessoal, valores e famlia, sujeito em situao de sofrimento , fundamentalmente, pessoa. Perceber que o terapeuta [b] aquele que capaz de curar um ser humano que, freqentemente, enfrenta desconfortos institucionais diante de situaes dificilmente tolerveis. Considerar, igualmente, os princpios e valores que esto em causa, no para imp-los ingenuamente, mas para iluminar cada situao [c]. Dos responsveis pelas prticas clnicas suposto terem clareza sobre seus prprios valores, que conheam os valores especficos da instituio onde desenvolvem suas atividades e, at mesmo, da sociedade em conjunto73. A tica clnica, salientamos, no diz respeito, somente, aos mdicos e s equipes mdicas, mas a todos profissionais que ministram tratamentos e participam de processos teraputicos74. A tica clnica no examina, apenas, conflitos e dilemas ticos, mas,

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O clnico, no obstante sua competncia tcnica e humana, enfrentar dilemas ticos importantes. Durant (2007, p.121) nos oferece alguns exemplos: a) interromper ou continuar com um tratamento; b) informar o parceiro de um paciente vitimado pelo HIV ou manter silncio. Em decorrncia, se h um lado tcnico [diagnstico e prognstico, alternativas teraputicas], existe, igualmente, uma dimenso tica [escolha da deciso a ser tomada]. Freqentemente no distinguimos essas dimenses do exerccio clnico. Contudo, elas existem e precisam ser consideradas e conciliadas adequadamente. 71 JOY, David J. et.al. (La Bioetthique. Ses fondements et ses controverses, p.53) apud DURANT, 2007, p.120. 72 Cf. DURANT, 2001, p.121. 73 Ibidem, p.121. 74 Ibidem, p120.

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igualmente, comportamentos cotidianos: atitudes, decises usuais, gestos comuns, indagaes corriqueiras referentes s prticas teraputicas75. A tica clnica, na busca do timo, do melhor possvel em cada caso e situao, no se restringe a determinar o que permitido, prescrito, tolerado ou proibido. Intencionar em cada caso analisado, atravs do julgamento prudencial, o melhor possvel76. A Biotica clnica ou tica clnica, tica aplicada ao exerccio clnico, enfim, no se resume a estudos de casos, mas solicita reflexo sobre princpios capazes de orientar profissionais e pacientes nas difceis decises a serem tomadas e implementadas, pois em toda deciso clnica existe uma dimenso tica que precisa ser considerada77. Destacamos a importncia dos conselheiros em tica clnica, dos comits de tica hospitalar, dos comits de biotica, dos grupos de livre expresso, dos grupos de auxlio deciso tica. 8.2 tica da Pesquisa

Nos Estados Unidos da Amrica, as experincias envolvendo seres humanos despertaram, provavelmente, o primeiro debate multidisciplinar e pblico78 sobre o estatuto tico e regulamentar da pesquisa79. No passado, o exerccio da medicina caminhava ao lado da pesquisa de novas terapias. A pesquisa biomdica, enfim, diante do acelerado desenvolvimento tecnocientfico dos ltimos decnios, gradativamente, efetuaria separao da prtica clnica. O ensaio teraputico, em conseqncia, na busca da cura dos pacientes, separar-se-ia das prticas usualmente aceitas. O cenrio, brevemente descrito, levou ao estabelecimento de

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Cf. Durant, 2001, p.120. Ibidem, p.120. 77 Ibidem, p.121. 78 DURANT, 2007, p.122. 79 CLOTET e FEIJ (2005, p.10-11) relatam Em 1966, pouco aps a publicao da declarao de Helsinque, que continha em seu cerne o princpio do consentimento voluntrio, o anestesista do Massachusetts General Hospital, Henry Beecher publicou um artigo compilando 22 casos de tratamento inadequado de indivduos submetidos a atividades de pesquisa. Em seu artigo intitulado Ethics and Clinical Research, Beecher revelou o abuso sofrido por pessoas consideradas incapazes de exercer plenamente sua autonomia, de se posicionar frente a um processo de experimentao ou a um pesquisador com crianas com retardo mental, recm-nascidos, idosos, presidirios, entre outras. Na poca de Henry Beecher, muitas pesquisas buscavam o entendimento de processos de doenas como cncer, por exemplo, e essa busca, entendiam os pesquisadores, justificava o fato de serem inoculadas clulas cancerosas em pacientes com doenas crnicas debilitantes e hospitalizados sem o consentimento dos mesmos. O trabalho de Beecher impulsionou as discusses sobre os conflitos morais advindos das aes humanas nas reas biomdicas e sobre a necessidade de serem estabelecidos limites aos investigadores a fim de que o conhecimento cientfico pudesse ser usado para benefcio do homem e da mulher e no o oposto, o ser humano usado de forma irresponsvel para o desenvolvimento da cincia. Neste sculo XXI, as reas biomdicas continuaram sendo palco de situaes moralmente discutveis. O relato da denncia de Beecher evidencia a necessidade do estabelecimento de balizas morais e tica nos processos de pesquisa que envolvam seres humanos. Diante de situaes anlogas (cf. DURANT, 2007, p.122), surgiria na Frana, em 1983, o Comit Consultivo Nacional para tica em Pesquisa / CCNE. Instncias Internacionais, como o CIOMS, ocupar-se-iam do estabelecimento de diretrizes norteadoras das pesquisas com pessoas (Ibidem).

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premissas ticas em pesquisa. Mas, o que tica da pesquisa? Por tica da pesquisa devemos entender a reflexo sobre osprocedimentos de pesquisa que se inspiram na demanda das cincias da natureza e por meio das quais pode se constituir uma cincia experimental do ser vivo e dos 80 efeitos das substncias sobre ele

necessrio, pensamos, ampliar a definio, e incluir os diversos procedimentos investigativos das Cincias Humanas, observando seus mtodos de pesquisa e interveno na tentativa de descrever e mapear regularidades referentes ao comportamento humano81. A pesquisa com seres humanos envolve tenses e suscita questionamentos. Quais so, ento, os problemas ticos, prprios da tica em pesquisa? Na pesquisa com seres humanos preciso relacionar o bem estar dos indivduos e da sociedade em conjunto82. De que maneira, indagamos, possvel conciliar os interesses das pesquisas, a responsabilidade dos profissionais nas suas prticas clnico-investigativas e os interesses dos pacientes? De que modo devem ser respondidas as exigncias dos pacientes que solicitam acesso aos novos tratamentos? Com quais critrios ticos, cientficos, clnicos e econmicos devem ser avaliadas as demandas por novos tratamentos? possvel, de fato, harmonizar os objetivos das investigaes e os inalienveis direitos das pessoas envolvidas [confidencialidade e uso adequado dos resultados]? Os interesses econmicos, na considerao das pessoas envolvidas nos processos de pesquisa, podem ser limitados atravs de controle tico, legal e social? Diante de tantos conflitos de interesse, verificamos a necessidade de rigorosa avaliao das pesquisas e novos tratamentos, seja do ponto de vista de sua eficcia [relao custo benefcio], seja pela gama de dilemas humanos envolvidos83.

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DEFOLSSE, Marie-Luce apud DURANT, 2007, p.122. Regularidades ligadas ao comportamento individual e social, mentalidade, padres de comportamento, etc. 82 Cf. DURANT, 2007, p.122-24. 83 Nos questionamentos que seguem, retomamos e ampliamos as preocupaes enunciadas: a) Se as pesquisas biomdicas envolvem altos financiamentos pblicos ou privados, como conciliar os interesses dos indivduos e da sociedade civil com interesses, muitas vezes, ambguos, de corporaes multinacionais? b) Como legitimar o uso dos resultados dessas pesquisas? c) Como relacionar os lucros a serem obtidos e o bem estar das pessoas? d) E as patentes? Podem ser questionadas? e) O que devemos pensar sobre o uso privativo de material gentico por empresas que exploram o campo da sade? f) Os investimentos em pesquisa legitimam a utilizao economicamente abusiva de seus resultados? g) Enfim, como conciliar interesses empresariais e interesses pblicos? h) Como veicular, mediaticamente, informaes sobre pesquisa de vanguarda? i) Como pensar situaes de consentimento e confidencialidade? j) Por que a prudncia necessria no processo da pesquisa? Existem diretrizes que regulam todas as faces e fases dos processos em pesquisa? Elas tm sido obedecidas? De que modo as pessoas e sociedades, efetivamente, conhecem e fiscalizam esses processos?

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Depois de Nremberg [1947] e Helsinque [1964], desenvolveu-se rica e importante literatura sobre o assunto, nasceram instituies que procuram exercer relativo controle democrtico sobre a pesquisa84. Existem agncias governamentais, comits de tica em pesquisa, instituies e declaraes85. tarefa dos investigadores, por conseguinte, conhecer essas instituies e declaraes, bem como, implementar os preceitos ticos, normas legais e diretrizes que orientem suas atividades, tendo em vista, sempre, o respeito e promoo da vida em geral e da vida humana em especial. Se a confidencialidade e uso humanitrio das descobertas biomdicas preocupao dos pesquisadores, igualmente, necessrio divulgar prudentemente os resultados obtidos atendendo, mormente, esperanas e expectativas dos possveis beneficiados86. O horizonte tico da pesquisa est delineado nas Diretrizes Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do CIOMS / OMS87. A referida declarao, emitida em Genebra [1993], constituda por 15 diretrizes, baseada na inviolabilidade da vida humana, prope normas e atitudes a serem implementadas nos processos investigativos. A voluntariedade, confidencialidade, relao custo/benefcio [beneficncia e no-maleficncia] dos procedimentos, uso humanitrio dos resultados [justia], obrigao e deveres de pesquisadores e instituies, encontra ampla e satisfatria explicitao nas referidas diretrizes. As diretrizes do CIOMS / OMS, por seu contedo e objetividade, documento que precisa ser estudado, divulgado e observado nas investigaes envolvendo seres humanos. Implementar pesquisa condio indispensvel para o exerccio clnico e elaborao de polticas de sade, contudo, o horizonte tico, capaz de indicar sentido humano s investigaes, necessita estar presente, orientando procedimentos e, por conseguinte, salvaguardando a vida humana, bem precioso e insubstituvel. A par da pesquisa com seres humanos, atendendo ao fato de que investigaes com animais preparam testagens em pessoas, deveramos indagar sobre esses procedimentos, question-los e, quando indispensveis, orient-los. A busca da reduo de danos na pesquisa com animais, a substituio de seres vivos por modelos, o respeito dignidade desses seres vivos , tambm, preocupao dos bioeticistas. Se muito devemos aos84

DURANT, 2007, p.123-24. Destacamos os seguintes organismos com suas responsabilidades especificas, declaraes e regulamentaes: a) CONEP: Comisso Nacional de tica em Pesquisa; b) CAAE: Certificao de Apresentao para Apreciao tica; d) SISNEP: Sistema Nacional de Informao sobre tica em Pesquisa; c) CIOMS: Council for International Organization of Medical Siences; d) OMS: Organizao Mundial da Sade. 86 A aplicao das descobertas depende de experimentao protocolar e, muitas vezes, pode apresentar resultados duvidosos. Alm disso, possvel afirmar, considerando a singularidade dos indivduos humanos e suas especificas situaes, que nem todos sero potencialmente beneficiados. Divulgao precipitada de descobertas e possveis aplicaes teraputicas pode, ao longo do tempo, gerar decepo, afetando a capacidade de esperana de pessoas que lutam, em suas diferentes situaes clnicas, por suas vidas. 87 Cf. CIOMS. Disponvel na Internet. http//www.ufrgs.br/bioetica/cioms.htm. Acesso em: 26 de Maro de 2009.85

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animais no humanos, se com eles compartilhamos a mesma casa planetria, nosso dever respeit-los e considerar seu direito vida na plenitude de suas possibilidades. 8.3 tica das polticas de sade

As polticas de sade abrangem o conjunto de leis, regulamentos e linhas de conduta fixados pelas diversas autoridades, direcionando-se ao conjunto da populao sem distino de seus indivduos particulares ou, tambm, s situaes especficas de interesse pblico na sade88. Na elaborao das polticas pblicas de sade possvel distinguir trs elementos principais: 1] Sade pblica designa o conjunto de aes coletivas exercidas pelas autoridades pblicas e sanitrias com o objetivo de assegurar condies favorveis sade da populao89; 2] Sistema de tratamento, compreendido enquanto proposio de princpios e a organizao concreta dos tratamentos de sade em uma regio90; 3] Alocao de recursos em uma regio ou pas englobando o levantamento de recursos e sua aplicao91. A alocao engloba a distribuio dos recursos por parte das autoridades e o acesso a esses recursos pelos cidados. s autoridades de sade pblica, adequadamente articuladas, compete: proposio de princpios, alocao de recursos, distribuio, aplicao e fiscalizao, objetivando aes que venham beneficiar os habitantes de determinada cidade, estado ou pas. O que, ento, tica das polticas de sade? A tica das polticas de sade, portanto, designaa reflexo interdisciplinar sobre a dimenso tica de todas essas questes de interesse pblico na sade. Os exemplos so abundantes. O que feito do direito informao em certas regulamentaes? Como se respeita a liberdade (e a dignidade) em certas campanhas publicitrias, sobre o fumo e o HIV, por exemplo? O que implicam a justia e a igualdade no acesso aos tratamentos? H um direito sade ou um direito aos tratamentos de sade? A todos os tratamentos de sade ou a um mnimo? Esse direito universal ou regional? Que valores morais so estabelecidos ou obliterados em um sistema de tratamentos caracterizado pela dominao do setor privado ligado ao jogo das foras de mercado em relao ao sistema pblico guiado por polticas pblicas transparentes? O tema do controle de custos se tornou inevitvel: com freqncia racionalizao tornou-se sinnimo de rarefao. Sem falar na questo do sentido e das finalidades, muito raramente 92 examinados .

88 89

Cf. DURANT, 2007, p.124. Cf. Conselho das Questes Sociais e da famlia de Qubec [1984] apud DURANT, 2007, p.124. 90 Cf. Op. Cit., p.124. 91 Ibidem, p. 124. 92 Ibidem, p. 125.

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A reflexo tica, de carter interdisciplinar, sobre as polticas pblicas de sade levanta essas e tantas outras indagaes. Conhecemos, de fato, as prioridades estabelecidas pelo poder pblico, nas suas diversas esferas, para o setor da sade? As diretrizes que organizam o sistema pblico de sade so suficientemente entendidas pelos profissionais e usurios? H satisfatria fiscalizao e controle social sobre os oramentos pblicos destinados sade? Como esses recursos so distribudos e implementados? O gradativo encarecimento da medicina e a progressiva participao do setor privado tm sido amplamente avaliados? Como conciliar os interesses privados com os interesses pblicos? O investimento privado em pesquisa e suplementao assistencial [planos privados] justifica a desconsiderao das necessidades dos beneficiados e usurios? Em nosso pas, at onde sabemos, decises judiciais tm favorecido clientes diante de negativas de planos privados em assegurar cobertura a despesas de procedimentos teraputicos. Quebra de patentes, outrossim, tm forado multinacionais a rever o preo dos seus frmacos. Esses exemplos, acreditamos, mostram a possibilidade mnima de conciliar os interesses de usurios com interesses mercadolgicos. Nessa direo, autoridades pblicas e oportuna legislao precisam disciplinar o desejo de lucro tendo em vista o respeito inviolvel dignidade da vida humana. preciso refletir, igualmente, sobre o grau de articulao e mobilizao existente entre setores e atores sociais. Sabemos que educao e sade, por exemplo, so irms inseparveis. Saneamento bsico, aes profilticas, escola, postos de sade, educadores, agentes de sade e famlias precisam participar dos processos preventivos. No Brasil, o crescimento dos ndices positivos em sade encontra suas razes, em grande parte, no trabalho integrativamente implementado por profissionais, educadores e populao. Do exposto, indagamos: quais so os valores e interesses que orientam a elaborao, articulao e implementao de polticas de sade pblica? As polticas, novamente interrogamos, so transparentes e participativas? Valorizam, realmente, agentes executores e beneficiados? So polticas preventivas ou paliativas? Se fabricamos remdios e vacinas em nossos laboratrios pblicos, se campanhas de vacinao tm sido exitosas, se complexos procedimentos mdicos so realizados em nossos hospitais bancados pelo errio pblico, se contamos com profissionais altamente qualificados, como explicar as lacunas e privao de acesso aos servios de sade em nosso pas? Quais so as interrogaes ticas que o referido quadro postula? A tica das polticas pblicas de sade, ao propugnar o princpio da justia, reivindica equnime acesso aos tratamentos de sade, pois tal direito inalienvel da pessoa. Entretanto, observados os altos custos dos processos teraputicos, preciso conciliar recursos disponveis e tratamentos prioritrios. Como conciliar, em conseqncia, o universal direito s terapias, mesmo s excepcionais, e exguos recursos existentes? Como

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organizar um sistema que, efetivamente, assegure acesso aos processos teraputicos que possam salvaguardar vidas que estejam em risco. A criao de comits de tica institucional, formados por profissionais e especialistas das diversas reas implicadas nos processos de sade, incluindo representantes da sociedade civil, administradores e economistas, concorreria, pensamos, dinamizao e otimizao nos processos decisrios e planejamento de polticas pblicas de sade93. Esses setores da Biotica [Clnica, Pesquisa e Polticas de sade], se devidamente aprofundados e interligados, estudariam satisfatoriamente as principais indagaes ticas no campo da sade94.

93 94

Cf. DURANT, 2007, p. 126. Em nossa opinio a tica ambiental, pela abrangncia e importncia de seu enfoque, envolve e orienta decisivamente as pesquisas em Biotica. Afinal, transitar da Ecologia superficial Ecologia profunda, reaprendendo a pensar integrativamente, compreendendo que todos os problemas esto interconectados passo bsico compreenso dos assuntos e indagaes trabalhados pela tica das Pesquisas, tica Clnica e tica das polticas pblicas de sade. Os seres humanos, nessa direo, so integrantes ativos do sistema vivo Terra. Dessa premissa decorre que as teorias, conceitos e prticas sobre sade e doena, precisam ser pensados ambientalmente. O conceito de rede [ou teia da vida] contribui decisivamente formulao de novos paradigmas e atitude. O pensamento integrativo, ao superar noo analtica, para a qual o todo resultaria da mera soma de suas partes, permite perceber relacionalmente os fenmenos estudados, oportunizando superar a fragmentao e a excessiva especializao decorrente. Os trs setores brevemente analisados, salientamos, se encontram interligados e vinculados tica ambiental [ou Ecologia profunda]. Em nosso estudo introdutrio, entretanto, no refletiremos sobre os temas de tica ambiental.

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9 Vocabulrio Biotico Prvio

Trabalharemos, a seguir, intencionando maior preciso, conceitos recorrentes em Biotica: deontologia, tica e direito, tica mdica, tica da enfermagem, tica clnica, tica biomdica, sujeito tico, valores [princpios e normas], casustica e juzo prudencial. 9.1 Deonto