o papel da mudança comportamental no tratamento … · É o caso da teoria comportamental...

O papel da mudança comportamental no

tratamento da Obesidade

(The role of behavioral change in Obesity Treatment)

Carla Andreia Machado de Sousa

Orientada por

Dr. Miguel Rego

Monografia

Porto, 2010

Monografia i


FCNAUP 2010

Índice

Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iii

Lista de Tabelas e Figuras...................................................................................iv

Resumo em Português e Inglês ......................................................................... v

Palavras-Chave em Português e Inglês ............................................................. v

I. Introdução .................................................................................................... 1

II. Contexto Epidemiológico da Obesidade ...................................................... 3

III. Impacto Económico da Obesidade .............................................................. 7

IV. Abordagem Terapêutica da Obesidade ....................................................... 8

V. Mudança de Comportamentos em Saúde ................................................. 12

Modelos e Teorias explicativas da Mudança Comportamental.................12

Factores associados à manutenção de peso perdido e ao readquirir

do peso..............................................................................................................26

VI. Estratégias de aconselhamento....................................................................29

VII. Notas Finais ............................................................................................... 33

Referências Bibliográficas ................................................................................ 34

ii Monografia


FCNAUP 2010

Lista de Abreviaturas

EM – Entrevista Motivacional

OMS – Organização Mundial de Saúde

TAD – Teoria da Auto-Determinação

TCC – Teoria Comportamental Cognitiva

UE – União Europeia

Monografia iii


FCNAUP 2010

Lista de Tabelas e Figuras

Tabela 1. Estadios da Mudança segundo o Modelo Transteórico.........................18

Tabela 2. Estratégias a adoptar perante os diferentes estadios de mudança.......20

Tabela 3. Características da Entrevista Motivacional............................................24

Tabela 4. Factores associados com a manutenção da perda de peso e o

readquirir do mesmo após tentativas de perda de peso intencionais....................28

Figura 1. Prevalência do excesso de peso e obesidade entre a população

adulta da Região Europeia da OMS........................................................................4

Figura 2. Prevalência das categorias de IMC em 1995-1998 e em 2003-2005

em Portugal..............................................................................................................6

Figura 3. Estadios da Mudança segundo Stages of Change Model................19

iv Monografia


FCNAUP 2010

Resumo: Actualmente a prevalência da obesidade atinge proporções

pandémicas, constituindo-se como um sério problema de saúde pública com um

impacto económico considerável. Como tal, torna-se cada vez mais importante

adoptar estratégias que visem prevenir e tratar eficazmente esta patologia. O

tratamento do excesso de peso e da obesidade implica a adesão dos pacientes a

estilos de vida saudáveis que visem, nomeadamente, a redução ou manutenção

do peso. Esta tarefa é de complexa realização, sobretudo quando os profissionais

de saúde não têm adequada formação para intervir, especialmente no que diz

respeito ao papel da mudança comportamental na prevenção e tratamento da

obesidade.

Existem algumas teorias que os profissionais de saúde devem dominar, para que

as intervenções sobre os comportamentos de saúde possam ser mais efectivas e

a própria percepção da interacção entre estes e o paciente seja mais satisfatória.

É o caso da Teoria Comportamental Cognitiva, do Modelo Transteórico da

Mudança, do Modelo de Crenças na Saúde, da Teoria da Aprendizagem Social e

da Teoria da Auto-Determinação.

Para aumentar a eficácia do aconselhamento, os profissionais de saúde deverão

trabalhar algumas competências no âmbito da consulta de nutrição clínica:

Entrevista Motivacional, Auto-monitorização; Substitutos de refeição e/ou Planos

estruturados das refeições, Estratégias de Recompensa, Resolução de

Problemas, Apoio Social, Estabelecimento de Objectivos, Reestruturação

Cognitiva, Gestão do Stress e Controlo de Estímulos.

Palavras-Chave: Obesidade; Motivação; Ambivalência; Entrevista Motivacional;

Auto-monitorização; Auto-eficácia.

Monografia v


FCNAUP 2010

Abstract: Currently the prevalence of obesity reaches pandemic proportions,

constituting a serious public health problem with considerable economic

impact. As such, it becomes increasingly important to adopt strategies to prevent

and effectively treat this disease. The treatment of overweight and obesity implies

patients' adherence to healthy lifestyles, aimed, inter alia, reduction or weight

maintenance. This task is a complex accomplishment, particularly when health

professionals lack adequate training to intervene, mainly as regards the role of

behavioral change in the prevention and treatment of obesity.

There are some theories that health professionals should dominate, so that

interventions on health behaviors may be more effective and their own perception

of the interaction between them and the patient is satisfactory. This applies to the

Cognitive Behavioral Theory, the Transtheoretical Model of change, the Health

Belief Model, Social Learning Theory and the Theory of Self-Determination.

To increase the effectiveness of counseling, health professionals should work

some skills in the outpatient nutrition clinic: Motivational Interviewing, Self-

monitoring, meal substitutes and / or structured meal plans, Reward strategies,

Problem solving, Social Support Setting Objectives, Cognitive Restructuring,

Management and Control of Stress Stimuli.

Keywords: Obesity; Motivation; Motivational interview; Ambivalence; Self-

monitoring; Self-efficacy;

Monografia 1


FCNAUP 2010

I. Introdução

Actualmente a obesidade atinge proporções pandémicas, sendo cada vez mais

reconhecida como um importante problema de saúde pública, daí a pertinência

cada vez mais evidente deste tema.

A génese da obesidade é complexa e de origem multifactorial. Para cada

indivíduo é necessário ter em linha de conta o seu contexto ambiental, social e

genético(1-3). Nas sociedades industrializadas, o contínuo consumo energético

excessivo, aliado ao sedentarismo crescente e inerente ao estilo de vida actual,

têm conduzido ao aumento de peso verificado nas últimas décadas(3).

Tendo em consideração o impacto económico que esta doença tem vindo a

adquirir, torna-se cada vez mais importante adoptar estratégias que visem

prevenir e tratar eficazmente esta patologia.

A mudança comportamental em saúde não é uma matéria eficientemente

dominada pelos profissionais que prestam cuidados de saúde primários (os

primeiros a detectar estas situações), constituindo este facto uma lacuna

importante na formação destes profissionais.

A perda de peso é uma meta difícil de alcançar, mas a manutenção do peso

perdido é um desafio ainda maior. Como tal, é importante identificar os casos de

sucesso no que diz respeito à manutenção da perda de peso, bem como os

factores que contribuem para esse fenómeno.

2 Monografia


FCNAUP 2010

A identificação dos factores associados com a manutenção da perda de peso

permite uma maior compreensão dos comportamentos e pré-requisitos cruciais

para a manutenção de peso, e assim, as características que necessitam ser

trabalhadas pelos profissionais de saúde.

Espera-se que, dominando as teorias que estão na base da mudança

comportamental, bem como os factores envolvidos na manutenção da perda de

peso, se possa intervir de forma mais eficaz junto dos pacientes.

Monografia 3


FCNAUP 2010

II. Contexto Epidemiológico da Obesidade

Situação Região Europeia da OMS

O excesso de peso e a obesidade representam uma ameaça emergente à saúde

da população de cada vez mais países da União Europeia (UE)(4-6).

Com base nos dados disponíveis, a OMS estima que em 2008, o excesso de

peso afectava 30-80% da população adulta residente na Região Europeia da

OMS (Figura 1). As prevalências mais elevadas são as encontradas em países

como a Albânia (79.3% nos Homens e 77.8% nas Mulheres) e no Reino Unido

(65.4% nos Homens e 59.7% nas Mulheres). No extremo oposto os países da

região europeia da OMS com menor prevalência de obesidade são a Noruega

(37.8% nos Homens e 25.5% nas Mulheres) e Uzbequistão (31.9% nos Homens e

27.8% nas Mulheres). Na população adulta, a prevalência do excesso de peso e

obesidade aumenta com a idade, sendo que a prevalência máxima ocorre para

indivíduos entre os 50 e 60 anos. Prevê-se que em 2010, existam 150 milhões de

adultos e 15 milhões de crianças obesas na UE(5, 6).

4 Monografia


FCNAUP 2010

Figura 1. Prevalência do excesso de peso e obesidade entre a população adulta

da Região Europeia da OMS(5)

Nos casos de obesidade infantil, estes dados assumem um carácter

especialmente preocupante, já que os dados disponíveis demonstram que a

obesidade em idade pediátrica constitui um forte factor preditor de obesidade no

adulto(6-8). Estima-se mesmo que cerca de 33% das crianças em idade pré-escolar

e 50% das crianças em idade escolar com diagnóstico de obesidade infantil,

permanecem obesas aquando da sua idade adulta(7, 8).

Monografia 5


FCNAUP 2010

Situação em Portugal

O primeiro Inquérito Nacional de Saúde realizado com o objectivo de avaliar a

incidência da obesidade em Portugal, onde se levaram a cabo medições

antropométricas da população inquirida, foi realizado entre 1995-6 e 1998-9. No

período considerado, constatou-se um aumento da prevalência da obesidade, em

ambos os sexos.

Neste inquérito foi possível verificar que no ano de 1998-9, a prevalência do

excesso de peso e obesidade na população Portuguesa atingia valores próximos

dos 50% (37% excesso de peso e 12.9% obesidade). Nas mulheres, verifica-se

uma prevalência superior de casos de obesidade, sendo que os casos de excesso

de peso se verificam em menor escala que nos homens. A prevalência do

excesso de peso e obesidade, na população Portuguesa, relaciona-se com a

idade, níveis de actividade física e factores sócio-demográficos (ex: nível

educacional e distribuição geográfica), sendo que esta, aumenta com a idade dos

indivíduos, atingindo o seu máximo para idades compreendidas entre os 50 e 59

anos(9).

Dados mais recentes, recolhidos em Portugal entre 2003 e 2005, indicam que

2.4% da população inquirida tinha baixo peso (IMC <18.5), 39.4% tinha excesso

de peso (25≤IMC≤29.9) e 14.2% obesos (IMC≥30). Foram ainda avaliados os

perímetros de cintura, como medida de avaliação do risco cardiovascular, sendo

que 45.6% da amostra apresentava, de facto, um acréscimo do risco

cardiovascular associado a um elevado perímetro de cintura(10).

6 Monografia


FCNAUP 2010

Os dados indicam que a prevalência da obesidade no nosso país tem vindo a

aumentar, quer nos adultos como nas crianças, sendo que na última década a

prevalência do excesso de peso/obesidade aumentou de 49.6% para os 53.6%

(Figura 2).

A prevalência de excesso de peso/obesidade nos homens (60.2%) é superior à

verificada para as mulheres (47.8%). As diferenças entre sexos são consistentes

com as verificadas aquando do inquérito de 1995-1998.

Estes dados sugerem que, apesar da obesidade ter sido identificada como um

sério problema de Saúde Pública há já uma década, as acções tomadas até à

data, para tentar fazer face a este problema, não parecem ter sido muito eficazes.

Figura 2. Prevalência das categorias de IMC em 1995-1998 e em 2003-2005(10)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Baixo Peso Peso Normal Excesso Peso Obesidade

2,6%

47,8%

35,2%

14,4%

2,2%

44,2%39,4%

14,2%

Dados: 1995-1998

Dados: 2003-2005

Monografia 7


FCNAUP 2010

III. Impacto Económico da Obesidade

O aumento dos riscos para a saúde dos indivíduos traduz-se em perdas

significativas de produtividade(5) e consequentemente num avultado encargo para

o sistema de saúde nacional.

Em Portugal, no ano de 1996, o custo directo associado à obesidade

correspondeu a 3.5% do total das despesas com saúde. A maior percentagem foi

destinada às despesas com medicamentos (43%), seguida de custos hospitalares

(29%) e dos custos em ambulatório (28%)(11).

Para além dos custos directamente associados à prestação de serviços de saúde,

também devem ser considerados os custos indirectos, relativos a reduções na

produtividade como resultado de alterações no estado de saúde da população, ou

seja, custos associados à morbilidade e mortalidade.

Em 2002, foi avaliado o valor de produção perdida, ou seja, o custo económico

indirecto associado à prevalência da obesidade em Portugal segundo dados

recolhidos do Inquérito Nacional de Saúde. O valor relativo ao custo indirecto

estimado foi de 199,8 milhões de euros. Sendo que, a mortalidade contribui com

58.4% (117 milhões de euros) deste valor e a morbilidade com 41.6% (83 milhões

de euros)(12).

Uma proporção considerável das despesas em saúde, em Portugal, destina-se ao

tratamento de co-morbilidades relacionadas com a obesidade. Tendo em

consideração os dados assinalados, pode afirmar-se que uma redução da

prevalência ou a prevenção da obesidade permitiria uma poupança económica

considerável.

8 Monografia


FCNAUP 2010

IV. Abordagem Terapêutica da Obesidade

A intervenção tradicional, realizada no contexto da prevenção e tratamento da

obesidade, visa fomentar comportamentos promotores de saúde.

Utiliza-se um estilo terapêutico directivo, no qual a autoridade, em termos de

conhecimentos, está centrada no terapeuta. Neste contexto, o profissional

esclarece o paciente quanto ao que está errado no seu estilo de vida (ou seja, o

que tem conduzido ao aumento de peso) e quanto ao que é possível e desejável

fazer para evitar este problema. Desta forma, pretende-se que o profissional

proceda à orientação do paciente para a adopção de comportamentos que

conduzam à redução ou manutenção do peso. Contudo, este tipo de intervenção

costuma despertar no paciente uma atitude passiva e/ou resistente, constituindo-

se como um obstáculo ao sucesso terapêutico(13).

O tratamento desta patologia tem sofrido alterações importantes ao longo do

tempo. Inicialmente, o único meio de tratamento consistia numa restrição da

ingestão energética. Actualmente, o tratamento de pessoas com excesso de peso

ou obesidade requer uma abordagem multidimensional e multidisciplinar,

envolvendo a adopção de hábitos alimentares mais equilibrados, a prática de

actividade física regular e a mudança comportamental. Em suma, implica uma

mudança de estilo de vida(3), tarefa complexa que exige uma abordagem mais

efectiva por parte dos profissionais de saúde, em particular, dos Cuidados de

Saúde Primários.

O tratamento farmacológico e intervenções cirúrgicas são opções terapêuticas

importantes mas limitadas, sendo opções complementares às necessárias

alterações ao padrão alimentar e de actividade física.

Monografia 9


FCNAUP 2010

Apesar da existência de recomendações clínicas concretas direccionadas para a

prevenção e tratamento da obesidade, a taxa de referenciação e intervenção

verificada em alguns serviços de saúde é de apenas 42% dos casos em

adultos(14, 15). O mesmo se verifica para os casos de obesidade em idade

pediátrica, que se consideram subdiagnosticados(7), com uma taxa de diagnóstico

de apenas 50% dos casos examinados(7).

Os reduzidos conhecimentos e aceitação das recomendações para tratamento da

obesidade por parte dos especialistas contribuem para a fraca adesão dos

mesmos a estes tratamentos(16, 17). Uma maior divulgação das recomendações

para o tratamento da obesidade pode conduzir a melhorias substanciais do

mesmo(17). A maioria dos profissionais duvida da eficácia das estratégias que

visam a perda de peso(14) e têm uma visão negativa sobre as probabilidades de

sucesso dos tratamentos de obesidade(18).

Apesar de concordarem que o facto de fornecerem informação, motivarem e

apoiarem os pacientes nas alterações de estilo de vida são tarefas que deverão

fazer parte das suas funções, apenas um pouco mais de metade destes se

considera preparado, tendo as capacidades ou competências necessárias para

prestar este tipo de serviços de saúde(19).

Torna-se então importante apostar na formação dos profissionais de saúde,

alertando-os para a necessidade de estratégias de prevenção e tratamento da

obesidade(15), fomentando o seu sentimento de auto-eficácia(20), e aumentando as

suas competências de aconselhamento de estilos de vida promotores de saúde e

modificação comportamental(18).

10 Monografia


FCNAUP 2010

De facto, as principais barreiras à intervenção referidas pelos profissionais de

saúde subdividem-se nas relacionadas com os pacientes, com o tratamento ou

com a estrutura do sistema de saúde(18). A diminuta motivação ou relutância por

parte dos pacientes em aderir às indicações propostas(16, 17, 19) ou a falta de

tratamento eficaz, foram referidos como sendo grandes entraves ao tratamento da

obesidade(17).

Os factores familiares, sociais, culturais e da comunidade em que os indivíduos

estão inseridos são factores centrais ao problema da obesidade. As estratégias

de tratamento deverão, portanto, ter em linha de conta o contexto

socioeconómico, cultural e educacional da população em questão(15) para que os

esforços dos profissionais de saúde sejam bem sucedidos (11, 19).

Os médicos de família, por estarem em posição privilegiada e serem os primeiros

a poder identificar os casos de obesidade são os que estão melhor colocados

para ajudar na prevenção primária e tratamento desta condição(7, 16), sendo

mesmo referidos como fontes preferenciais de informação relativamente a outras

fontes de informação, tais como os profissionais especializados em nutrição(16).

Assim, os profissionais de saúde beneficiam de uma condição única para

encorajar e direccionar as pessoas a fazerem as escolhas mais saudáveis, que as

conduzam a um peso mais equilibrado(15).

Após a identificação dos casos de obesidade, a maioria dos profissionais de

saúde, refere delinear estratégias de aconselhamento alimentar, recomendar

exercício físico ou direccionar os indivíduos para profissionais especializados na

área(20).

A colaboração com profissionais especializados em nutrição, que têm de facto as

competências teóricas e práticas necessárias para o aconselhamento alimentar,

Monografia 11


FCNAUP 2010

pode ser uma solução para remover algumas das barreiras e limitações

apontadas pelos profissionais de saúde(16). Assim sendo, os clínicos podem usar

a sua importância e frequente contacto com os pacientes para os consciencializar

da importância de uma dieta saudável, motivando-os a alterar comportamentos(16).

Os profissionais especializados em nutrição poderão, por sua vez, fornecer aos

pacientes o aconselhamento nutricional prático e detalhado(16).

É importante que os profissionais sejam capazes de compreender os mecanismos

de mudança comportamental, enquadrando-os em referenciais teóricos que

permitam uma intervenção mais efectiva.

12 Monografia


FCNAUP 2010

V. Mudança de Comportamentos em Saúde

O tratamento do excesso de peso e da obesidade implica a adesão dos pacientes

a estilos de vida saudáveis que visem, nomeadamente, a redução ou manutenção

do peso.

As abordagens ao processo de mudança comportamental assumem que se as

pessoas se convencerem da precariedade do seu estilo de vida, isso constituirá

uma motivação para mudar esses mesmos hábitos(21).

Um passo fundamental para que ocorram mudanças de comportamentos em

saúde é fazer com que seja o próprio indivíduo a querer, de facto, realizar uma

mudança.

Modelos e teorias explicativas da Mudança Comportamental

“Geralmente as pessoas são convencidas mais pelas razões que elas mesmo

descobrem, e não pelas que lhes são explicadas pelos outros”

Blaise Pascal (1623-1662)

As teorias explicativas de Mudança Comportamental centram-se no indivíduo,

nomeadamente, em factores como o seu conhecimento, crenças, aptidões,

experiências passadas, motivação, auto-conceito, desenvolvimento psicológico e

comportamentos(22).

Existem algumas teorias que os profissionais de saúde devem conhecer, para que

as intervenções nos comportamentos de saúde dos pacientes possam ser mais

efectivas e a própria percepção da interacção entre estes e o paciente seja mais

satisfatória. As mais relevantes são: a Teoria Comportamental Cognitiva, o

Monografia 13


FCNAUP 2010

Modelo Transteórico da Mudança, o Modelo de Crenças na Saúde, a Teoria da

Aprendizagem Social e a Teoria da Auto-Determinação.

Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)

Aborda a mudança comportamental considerando o comportamento em si, ou

seja, tendo em conta as condições que facilitam e os factores que reforçam

determinado comportamento.

Segundo esta teoria, a inadaptação a alterações comportamentais pode resultar

de padrões de pensamento irracionais. As pessoas podem gerar monólogos

internos acerca dos seus hábitos que interferem com a sua capacidade para

modificar esses mesmos comportamentos. A solução passa por resolver e/ou

modificar esses monólogos, para que haja manutenção da modificação

comportamental iniciada.

A maioria dos programas que visam mudar comportamentos centra sobre o

paciente o foco de responsabilidade na mudança. Contudo, o que se pretende no

decorrer do processo terapêutico é que o controlo sobre a mudança seja

gradualmente transferido do terapeuta para o paciente. A promoção do auto-

controlo pode ocorrer através da negociação, entre o paciente e terapeuta, das

compensações e/ou punições em função do desempenho face aos objectivos

acordados. Assim sendo, no final da intervenção o paciente deverá ser capaz de

monitorizar o seu próprio comportamento, recompensando-se a si próprio ou não

consoante o seu desempenho.

A manutenção de mudanças comportamentais é uma das tarefas mais

complicadas aquando das mudanças comportamentais em saúde, contudo, esta

teoria é interessante uma vez que assenta na prevenção de recaídas. A

14 Monografia


FCNAUP 2010

prevenção pressupõe que os pacientes treinem técnicas de auto-

controlo/monitorização, dessensibilização sistemática (técnicas de relaxamento

para evitar situações estressantes que ponham em causa o autocontrolo), o

controlo de estímulos que levam a comportamentos não desejados é também

muito importante(21).

Modelo de Crenças em Saúde

Segundo este modelo explicativo do comportamento, a disposição de um

individuo para agir, provocando uma acção (mudança de comportamentos) vai

depender da sua percepção da ameaça à saúde e severidade da mesma, e o

balanço decisional entre obstáculos e benefícios percebidos(21, 23).

Este modelo permite-nos perceber não só porque é que as pessoas praticarem

determinados comportamentos em saúde, mas também, ajuda a prever sobre que

circunstancias esses mesmos comportamentos poderiam mudar(21).

Segundo estes autores, as barreiras percebidas pelo indivíduo constituem o

principal entrave à realização do novo comportamento, bem como, a

susceptibilidade percepcionada ao problema(21).

Os benefícios percepcionados (eficácia do tratamento) bem como as percepções

de severidade contribuem para a manutenção dos comportamentos adoptados

(ex: após o diagnóstico)(24).

Monografia 15


FCNAUP 2010

A mudança também pode estar relacionada com sentimentos de auto-eficácia, já

que, sentirmo-nos capazes de mudar pode levar à acção. Não basta compreender

que a saúde está ameaçada e que a mudança de comportamentos trará

vantagens, é fundamental que o individuo se sinta preparado e capaz de fazer

essa mudança, passando à acção.

Aos profissionais de saúde cabe a importante tarefa de veicular informações

pertinentes, mas sobretudo de catalisar a mudança, através do aumento da

motivação e auto-eficácia dos pacientes(23).

Auto-eficácia

O conceito de auto-eficácia, introduzido por Albert Bandura em 1977, refere-se à

confiança que cada um de nós tem na sua habilidade para desempenhar com

sucesso um determinado comportamento(21).

As principais fontes de influência sobre a auto-eficácia são as performances

passadas, experiências obtidas por observação, persuasão verbal e estímulo

fisiológico.

Quando o indivíduo acredita que é capaz de efectuar determinada

tarefa/comportamento de forma bem sucedida, terá maior probabilidade de

encetar esse mesmo comportamento. A investigação tem demonstrado que as

crenças de auto-eficácia têm impacto na adopção de novos comportamentos em

saúde, a sua generalização para variadas circunstâncias e manutenção ao longo

do tempo(21).

É necessário efectuar uma alteração nas crenças relacionadas com saúde para

se conseguir o derradeiro objectivo que é alterar comportamentos.

16 Monografia


FCNAUP 2010

Modelo de Aprendizagem Social

O processo de socialização passa pela observação, imitação e identificação com

os modelos sociais (pais, amigos, professores)(23).

A Teoria de Aprendizagem Social de Bandura atribui uma importância

fundamental às aprendizagens que decorrem da imitação de um modelo.

Segundo esta teoria, o comportamento resulta da interacção entre processos

cognitivos e acontecimentos exteriores. O indivíduo é motivado para se envolver

em comportamentos cujo resultado seja valorizado e para o qual se sinta capaz

de desempenhar. Assim sendo, o paciente efectua uma escolha de

comportamentos com base nas expectativas de acção-resultado e pelas

expectativas de auto-eficácia. Um sentimento de maior auto-eficácia traduz-se

numa maior facilidade em mudar um comportamento ou hábito, implica maior

persistência em relação à perseguição dos objectivos traçados (maior resistência

à frustração resultante das tentativas sem sucesso) e está associada a melhor

saúde e integração social.

Segundo esta teoria a qualidade da interacção entre os profissionais de saúde e

os pacientes é um factor fulcral na mudança de comportamentos, já que esta

preconiza que as pessoas estão inseridas num ambiente social onde influenciam

e são influenciadas por este(22).

A grande dificuldade de muitos profissionais de saúde é sentirem-se inseguros ao

aconselhar e promover estilos de vida saudáveis, quando eles próprios não o

conseguem fazer no seu quotidiano(25). Assumir um papel de modelo de

comportamento, ou ter a experiência necessária para exemplificar alguns

conceitos no que diz respeito à prática adequada de actividade física ou às

Monografia 17


FCNAUP 2010

práticas culinárias, não é tarefa fácil. A solução passa pela formação adequada

dos profissionais, de modo a que constituam uma fonte credível de informação,

apoiem e motivem os pacientes.

Sendo que, deste modo, a intervenção dietética e de prescrição de actividade

física mais especializada deverá caber aos profissionais de alimentação e

nutrição e fisiologia do exercício físico, respectivamente.

Modelo Transteórico da Mudança

Esta teoria postula que a mudança de comportamentos é um processo e não um

acontecimento, e que os indivíduos têm diferentes motivações para mudarem(25).

A mudança de comportamento decorre segundo 5 estadios distintos, com base no

comportamento demonstrado pelas pessoas e na sua intenção de mudança. Os

diferentes estadios são descritos na tabela 1.

18 Monografia


FCNAUP 2010

Fases de mudança de comportamentos

Pré-

contemplação

Não se verifica consciência da necessidade de mudança ou das

consequências dos comportamentos. As pessoas não estão

preparadas para considerar uma mudança; A mudança não é

encarada de forma racional;

Contemplação

Existe consciência da necessidade de uma mudança de

comportamento, considera-se a tomada de acções, mas ainda

não existe nenhum compromisso nesse sentido. É notório um

sentimento de ambivalência, em que as pessoas

frequentemente consideram e rejeitam uma mudança de

comportamentos;

Preparação

Pessoas demonstram abertura para a mudança, ou seja, estão

empenhadas e a preparar-se para tomar acções num futuro

imediato (geralmente em períodos máximos de 1 mês); Busca

de informação e compromisso para com a mudança;

Acção Mudanças específicas com intenção de mudar o seu estilo de

vida, nos últimos 6 meses; Novos comportamentos;

Manutenção Manutenção das mudanças entretanto alcançadas, por um

período superior a 6 meses; Evitar recaídas.

Tabela 1. Estadios da Mudança segundo o Modelo Transteórico

Monografia 19


FCNAUP 2010

A prontidão para a mudança assenta na motivação dos pacientes. A motivação é

determinante para definir a probabilidade do paciente começar e perpetuar

determinada estratégia de mudança.

As pessoas não progridem, obrigatoriamente, nestes estádios de mudança

segundo uma determinada sequência linear, sendo que a recaída entre estadios é

frequente.

Figura 3. Estadios da Mudança segundo Stages of Change Model

É possível desenvolver diferentes estratégias de aconselhamento alimentar

adaptadas a cada um dos estadios de mudança, aumentando desta forma a

eficácia do programa de intervenção sobre a obesidade(26-28).

20 Monografia


FCNAUP 2010

Tabela 2. Estratégias a adoptar perante os diferentes estadios de mudança

Métodos e Actividades a fomentar para cada Estadio da Mudança

Pré-

contemplação

Pretende-se aumentar o nível de consciência dos indivíduos,

pelo que o profissional de saúde deverá, nesta fase, apostar

na informação e encorajamento do paciente e validar a

eventual falta de prontidão para a mudança.

Contemplação

Estimula-se a motivação e confiança do paciente. Deverão

ser exploradas, em conjunto com o paciente, as

demonstrações de ambivalência avaliando os prós e os

contras de determinado comportamento.

Preparação A finalidade é estabelecer em conjunto com o paciente, um

plano de acção, facilitando uma tomada de decisão.

Acção

O objectivo passa por implementar o plano previamente

negociado, sendo que compete ao profissional de saúde

nesta fase prestar apoio o paciente (ex: esclarecendo

dúvidas, fomentando o seu sentimento de auto-eficácia).

Manutenção

Nesta fase pretende-se que haja uma manutenção das

mudanças comportamentais efectuadas, sendo que para

melhor cumprir esta tarefa, o profissional de saúde, deverá

em conjunto com o paciente definir estratégias que permitam

prevenir eventuais recaídas.

Monografia 21


FCNAUP 2010

Teoria da Auto-Determinação (TAD)

Esta teoria assenta na premissa básica de que o contexto social exerce uma

influência que pode aumentar ou diminuir a capacidade inata dos indivíduos para

a sua auto-motivação e desenvolvimento psicológico saudável(21). Para que a

mudança comportamental se manifeste têm de ser satisfeitas as 3 necessidades

básicas: de competência percebida (auto-eficácia), pertença ou relacionamento

(envolvimento pessoal) e autonomia pessoal (tomada de decisão)(23).

A TAD descreve um conjunto de factores que influenciam o fenómeno da

motivação, fulcral na mudança de comportamentos em saúde. Esta teoria aponta

diferentes fontes de motivação, sendo que a motivação intrínseca (forma mais

autónoma de motivação), constitui a verdadeira força motriz para mudar

comportamentos. Defende ainda que a iniciação e manutenção de

comportamentos ao longo do tempo requer que os pacientes sejam capazes de

internalizar valores e competências para operacionalizar a mudança e

experimentar a auto-determinação. Assim sendo, um ambiente que promova a

livre escolha e autonomia do paciente e que defenda um relacionamento claro e

honesto entre este e o seu terapeuta levará a uma internalização mais efectiva de

novos comportamentos de saúde(23).

Os princípios da TAD podem ser operacionalizados recorrendo às técnicas da

Entrevista Motivacional.

22 Monografia


FCNAUP 2010

Entrevista Motivacional (EM)

O principal objectivo da EM consiste em explorar as razões pelas quais os

pacientes não conseguem alterar o seu comportamento, ainda que já tenham

pensado nessa possibilidade (pré-contemplação ou contemplação). O papel do

profissional consiste em facilitar este processo.

É uma técnica de particular utilidade para aplicar em pacientes relutantes perante

a mudança ou ambivalentes sobre como mudar determinado comportamento(29).

O objectivo da evidenciação das discrepâncias entre os comportamentos actuais

e os objectivos do utente, é facilitar a apresentação de argumentos favoráveis à

mudança por parte do paciente, identificando as vantagens e desvantagens da

mudança comportamental. Deve ser explorada a importância da mudança para o

utente, bem como a sua confiança nesta mudança para que, deste modo, se

fomente a aquisição do novo comportamento.

A realização da EM pressupõe a utilização de competências como a comunicação

empática, identificação de discrepâncias (sentimentos de ambivalência), gestão

da resistência à mudança, evitação de confrontos directos, promoção da

confiança e capacitação do utente, utilização de perguntas abertas e a

competência de reflexão e síntese(30). Para expressar empatia é fundamental que

se escute activamente o paciente, ou seja, que se exercite a capacidade de

compreensão do que o utente nos diz e se lhe comunique o que escutámos,

evitando sempre cimentar resistências indesejáveis ou confrontos directos.

Monografia 23


FCNAUP 2010

As estratégias da EM baseiam-se na persuasão ao invés da coerção, visando

sobretudo o suporte mais do que a argumentação, e o seu objectivo primordial é o

de aumentar a motivação intrínseca dos pacientes. Desta forma a mudança, a

ocorrer, partirá do próprio em vez de ser imposta por outros(29). Para isso é

importante desenvolver uma comunicação interactiva, sendo que se deverá ouvir

mais do que falar, evidenciar atributos e respeitar sempre a autonomia do

paciente(30).

24 Monografia


FCNAUP 2010

Tabela 3. Características da Entrevista Motivacional(29)

Características da Entrevista Motivacional

Identificação e mobilização dos valores intrínsecos dos pacientes para

estimular a mudança comportamental;

A motivação para a mudança deverá ser extraída do paciente, não devendo

ser imposta por outros;

O seu objectivo é identificar, clarificar e resolver a ambivalência demonstrando

as vantagens e desvantagens a ela associadas;

A prontidão para a mudança não é uma característica do paciente, ao invés

disso é o produto resultante da interacção interpessoal;

A resistência e negação são muitas vezes um sinal para se modificarem as

estratégias motivacionais;

Reforçar a crença do paciente na sua habilidade para mudar e alcançar de

forma bem sucedida determinado objectivo é essencial;

A relação terapêutica é uma parceria e respeita a autonomia do paciente;

É ao mesmo tempo um conjunto de técnicas e um estilo de aconselhamento;

Visa a mudança comportamental, centrada no paciente e não no seu

problema, em que se pretende guiá-lo nas suas escolhas

Monografia 25


FCNAUP 2010

Vários estudos demonstram que a EM pode ser eficaz mesmo em breves

intervenções de apenas 15 minutos e que o maior número de encontros com o

paciente aumenta a probabilidade de se obter o efeito desejado. Assim sendo,

este método é cada vez mais encarado como uma forma de abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais de saúde com potenciais benefícios(29).

26 Monografia


FCNAUP 2010

Factores associados com a manutenção do peso perdido e o readquirir do

peso

As pessoas que conseguem perder e manter o peso perdido de forma bem

sucedida, partilham entre si um conjunto de características que as distingue das

pessoas que recuperam o peso após tentativas intencionais de o perder. A

identificação dessas características é útil, na medida em que estes dados

constituem uma referência das competências que deverão ser trabalhadas pelos

profissionais de saúde a fim de potenciar a eficácia da intervenção(31).

Os factores associados com a manutenção bem sucedida do peso perdido são:

maior perda inicial de peso, o atingir dos objectivos em termos de perda de peso

determinados pelo próprio, ter um estilo de vida fisicamente activo, um horário

regular das refeições incluindo a realização do pequeno-almoço e alimentos mais

saudáveis, controlo sobre os episódios de ingestão excessiva e auto-

monitorização do seu próprio comportamento(31). A manutenção de peso também

está associada a factores como a manifestação de motivação intrínseca (ex:

maior auto-confiança) para a perda de peso, apoio social, melhores estratégias de

reacção e capacidade de lidar com o estresse, sentimento de auto-eficácia,

autonomia, narcisismo saudável e maior estabilidade e força psicológica.

Monografia 27


FCNAUP 2010

Existem também factores que estão associados a um maior risco de recuperação

do peso perdido, que incluem um historial de flutuações cíclicas do peso,

desinibição da ingestão de alimentos, fenómenos de Binge Eating, maior

sensação de fome, alimentar-se como estratégia para lidar com o estresse e

emoções negativas, bem como reacções mais passivas perante os problemas(31).

Esta informação encontra-se sintetizada na Tabela 4.

Perante esta informação é possível identificar quais as competências a trabalhar

pelos profissionais de saúde, com vista a aumentar a eficácia do seu

aconselhamento.

28 Monografia


FCNAUP 2010

Tabela 4. Factores associados com a manutenção da perda de peso e o readquiri

do mesmo após tentativas de perda de peso intencionais

Manter o peso perdido Readquirir o peso perdido

Alcançar a perda de peso objectivada;

Atribuição da causa de obesidade a factores

médicos; Percepção de barreiras à adopção

de comportamentos para perda de peso;

Maior perda de peso inicial; Historial de oscilações cíclicas de peso;

Estilo de vida fisicamente activo; Estilo de vida sedentário;

Horário regular das refeições e escolha de

alimentos mais saudáveis; Realizar

pequeno-almoço;

Desinibição no acto de ingestão alimentar;

Maior percepção de fome;

Controlo flexível da ingestão alimentar;

Reduzida frequência de snacks; Binge eating;

Auto-monitorização;

Usar a ingestão de alimentos em resposta a

emoções negativas e situações de stress

(associadas a factores psicossociais);

Capacidade de reagir/lidar com situações

diversas; e de lidar com a ansiedade/desejo;

Reacções mais passivas perante as

situações; Estratégias de reacção às

diversas situações menos eficazes;

Auto-eficácia; Narcisismo saudável; Falta de auto-confiança; Patologia

psicológica e pensamentos dicotómicos;

Motivação intrínseca para a perda de peso

(desejo maior auto-confiança);

Motivação extrínseca para a perda de peso

(razões médicas e/ou por outras pessoas)

Capacidade de estabelecer relações

próximas; Estabilidade na vida. Falta de apoio social.

Monografia 29


FCNAUP 2010

VI. Estratégias de Aconselhamento

Como intervir para aumentar a eficácia do aconselhamento?

De modo a aumentar a eficácia do aconselhamento, os profissionais de saúde

deverão incluir as seguintes competências no âmbito da consulta de nutrição

clínica:

1. Entrevista Motivacional

Utilizar a Entrevista Motivacional como estratégia de mudança comportamental, à

luz dos modelos cognitivo-comportamentais. Deste modo pretende-se facilitar a

mudança comportamental auto-motivada e autónoma, que será

consequentemente mais prolongada, ao promover a interiorização e integração da

regulação dos novos comportamentos e ao garantir que estes vão de encontro

aos objectivos e valores do doente. Esta estratégia é usada sobretudo à luz do

Modelo Transteórico, adaptando-se a abordagem utilizada de acordo com a fase

em que o paciente se encontra(32).

2. Auto-Monitorização

Envolve o registo regular dos comportamentos alimentares, emoções,

pensamentos, actividade física e/ou controlo de medidas de saúde (ex: valores

das glicemias ou tensão arterial) pelos pacientes. Esta tarefa permite ao paciente

aumentar o nível de consciência sobre si mesmo, fomentando o seu sentido de

auto-controlo.

Este registo está positivamente correlacionado com a frequência de actividades

preventivas, contribuindo para a manutenção da mudança comportamental(32).

30 Monografia


FCNAUP 2010

3. Substitutos das Refeições e/ou Planos Estruturados das Refeições

Os substitutos de refeição e os planos estruturados de refeições são

considerados estratégias de aconselhamento nutricional importantes. Os

substitutos de refeições ajudam os pacientes a controlar a sua ingestão alimentar,

focando-se no controlo de porções aquando da mudança de hábitos alimentares.

O uso destes substitutos permite reduzir o tempo dispendido a planear,

seleccionar e preparar as refeições. Para além disso, reduz a exposição dos

pacientes a alimentos que os tentem a comer em excesso, e evita problemas de

compreensão de tamanho das porções.

Os planos estruturados de refeições permitem simplificar as escolhas alimentares

e assim aumentar a adesão aos objectivos energéticos estabelecidos para o dia

alimentar(32).

4. Estratégias de Recompensa

Estas estratégias constituem um processo sistemático, no qual o profissional de

saúde ou o paciente utiliza recompensas como forma de incentivar uma mudança

de comportamento específica(32). Como por exemplo, comprar uma peça de roupa

nova após alcançar um dos objectivos traçados.

5. Resolução de Problemas

As técnicas de resolução de problemas são usadas em colaboração com os

pacientes e envolvem a identificação de barreiras que impedem o alcançar dos

objectivos definidos. A definição de soluções entre paciente e profissional de

saúde deverá considerar os prós e os contras de potenciais alternativas, a

avaliação da eficácia das mesmas, bem como a adaptação das estratégias(32).

Monografia 31


FCNAUP 2010

6. Apoio Social

O apoio social define-se como a capacidade para construir e utilizar a rede social

(ex: família, amigos, colegas e profissionais de saúde) como forma de obter

informação e apoio emocional, reforçando o contexto ambiental de suporte à

mudança comportamental.

Os profissionais de saúde deverão assistir os pacientes usando esta estratégia,

ou seja, estabelecendo uma relação colaborativa com o paciente, ajudando-o a

identificar potenciais fontes de apoio social e treinando-o a seleccionar de forma

eficiente este apoio(32).

7. Estabelecimento de Objectivos

Resulta da colaboração entre o profissional de saúde e o paciente, na qual o

paciente determina o plano de acção que está disposto a pôr em prática de modo

a alcançar o gasto energético pretendido. É uma estratégia apropriada para

pacientes na fase de preparação da mudança comportamental, sendo essencial

monitorizar e documentar o progresso do paciente de acordo com os seus

objectivos a curto e a longo prazo(32).

8. Reestruturação Cognitiva

Esta estratégia é frequentemente usada com o intuito de fomentar a

consciencialização dos pacientes em relação às suas percepções sobre si próprio

e as suas crenças relacionadas com a dieta, peso e expectativas de perdas de

peso(32).

32 Monografia


FCNAUP 2010

9. Gestão do Estresse

O aconselhamento deverá contemplar estratégias de gestão do estresse de

origem ambiental (orientando os pacientes a adquirir competências de

planificação antecipada e capacidade de gestão de tempo), bem como do

estresse emocional (ensinando-os a usar monólogos interiores positivos ou

exercícios de relaxamento)(32).

10. Controlo de Estímulos

Esta estratégia envolve a modificação da envolvência ambiental e social que

despoleta ou conduz ao encorajamento de comportamentos indesejáveis

relacionados com a dieta e exercício. Para tal, usa-se a recompensa e o reforço

positivo para modificar as circunstâncias da envolvência ambiental que levam o

paciente a manter esses comportamentos(32).

Monografia 33


FCNAUP 2010

VII. Notas Finais

A área da mudança de comportamentos em saúde é uma área do conhecimento

onde muitos profissionais de saúde referem falhas de formação mas que, do

ponto de vista clínico e sob uma perspectiva de educação para a saúde (âmbito

comunitário), se assume como uma competência fundamental a explorar para

tornar mais efectivas as intervenções.

De acordo com a evidência existente as pessoas que perdem peso e mantêm a

perda de peso, partilham um certo tipo de características já identificadas. Assim

sendo caberá aos profissionais de saúde trabalhar estas características com os

pacientes, aumentando desta forma a qualidade e eficácia da sua intervenção.

A obesidade é uma doença mutifactorial, pelo que a intervenção nesta área

clínica implica a identificação dos comportamentos que contribuem para o ganho

ponderal e uma adequada intervenção sobre os mesmos(13).

Perante a complexidade que a intervenção em pacientes com excesso de peso e

obesidade exige, é de antever a necessidade de explorar as áreas

comportamentais, dotando os profissionais de saúde das competências de

aconselhamento adequadas a uma intervenção mais efectiva. Por outro lado, e

dadas as limitações de tempo que médicos e enfermeiros frequentemente

apontam como obstáculo principal para o aconselhamento sobre estilos de vida

saudáveis, reforça-se a necessidade de contratação de um maior número de

Nutricionistas, que possam acompanhar os pacientes, intervindo com maior

efectividade nos seus hábitos alimentares, apoiando os esforços de identificação

e prevenção primária e secundária da obesidade ao nível dos Cuidados de Saúde

Primários.

34 Monografia


FCNAUP 2010

Referências Bibliográficas

1. Apovian CM. The causes, prevalence, and treatment of obesity revisited in 2009: what have we learned so far? Am J Clin Nutr. 2010; 91(1):277S-79S. 2. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. CMAJ. 2007; 176(8):S1-13. 1839777. 3. Kathleen H. Assessment: Dietary and Clinical Data. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editores. Krause's food & nutrition therapy. 12th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier Saunders; 2008. p. 398-401. 4. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series. 2000; 894:i-xii, 1-253. 5. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T, World Health Organization. Regional Office for Europe. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe; 2007. p. xiii, 323 p. 6. Pomerleau J, Knai C, Branca F, Robertson A, Rutter H, McKee M, et al. Review of the literature of obesity (and inequalities in obesity) in Europe and of its main determinants: nutrition and physical activity. Tackling the social and economic determinants of nutrition and physical activity for the prevention of obesity across Europe. The EURO-PREVOB Consortium; 2008. 7. Plourde G. Preventing and managing pediatric obesity. Recommendations for family physicians. Can Fam Physician. 2006; 52:322-8. 1479709. 8. Goran MI. Metabolic precursors and effects of obesity in children: a decade of progress, 1990-1999. Am J Clin Nutr. 2001; 73(2):158-71. 9. Marques-Vidal P, Dias CM. Trends in overweight and obesity in Portugal: the National Health Surveys 1995-6 and 1998-9. Obes Res. 2005; 13(7):1141-5. 10. do Carmo I, Dos Santos O, Camolas J, Vieira J, Carreira M, Medina L, et al. Overweight and obesity in Portugal: national prevalence in 2003-2005. Obes Rev. 2008; 9(1):11-9. 11. Pereira J, Mateus C, Amaral MJ. Custos da Obesidade em Portugal. Documento de Trabalho 4/99. Lisboa: Associação Portuguesa de Economia da Saúde; 1999. 1-38. A obesidade como doença crónica.

Monografia 35


FCNAUP 2010

12. PEREIRA J, MATEUS C. Custos da Doença. Custos indirectos associados à obesidade em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública; 2003. 65-80. 13. Santos O. Entrevista motivacional na prevenção e tratamento da obesidade. Endocrinol Diab Obes. 2009; 3(3):109-15. 14. Leverence RR, Williams RL, Sussman A, Crabtree BF. Obesity counseling and guidelines in primary care: a qualitative study. Am J Prev Med. 2007; 32(4):334-39. 15. Thande NK, Hurstak EE, Sciacca RE, Giardina EG. Management of obesity: a challenge for medical training and practice. Obesity (Silver Spring). 2009; 17(1):107-13. 16. Verheijden MW, Bakx JC, Van Weel C, Van Staveren WA. Potentials and pitfalls for nutrition counselling in general practice. Eur J Clin Nutr. 2005; 59 Suppl 1:S122-8; discussion S29. 17. Kolagotla L, Adams W. Ambulatory management of childhood obesity. Obes Res. 2004; 12(2):275-83. 18. Al-Ghawi A, Uauy R. Study of the knowledge, attitudes and practices of physicians towards obesity management in primary health care in Bahrain. Public Health Nutr. 2009; 12(10):1791-8. 19. Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R, Nissinen A, Talja M, Uutela A, et al. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care. 2007; 25(4):244-9. 20. van Gerwen M, Franc C, Rosman S, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Primary care physicians' knowledge, attitudes, beliefs and practices regarding childhood obesity: a systematic review. Obes Rev. 2009; 10(2):227-36. 21. Taylor SE. The Modification of Health Behaviors. In: Health Psychol. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1995. p. 83-129. 22. Glanz K. Teoria num Relance. Um Guia para a Prática da Promoção na Saúde. In: Sardinha, Matos LB, Loureiro MG, editores. Promoção da saúde: modelos e práticas de intervenção nos âmbitos da actividade física, nutrição e tabagismo. Lisboa: FMH Edições; 1999. p. 9-95. 23. Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000; 55(1):68-78. 24. Harvey JN, Lawson VL. The importance of health belief models in determining self-care behaviour in diabetes. Diabet Med. 2009; 26(1):5-13.

36 Monografia


FCNAUP 2010

25. Glanz K. Review of nutritional attitudes and counseling practices of primary care physicians. Am J Clin Nutr. 1997; 65(6 Suppl):2016S-19S. 26. Steptoe A, Kerry S, Rink E, Hilton S. The impact of behavioral counseling on stage of change in fat intake, physical activity, and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart disease. Am J Public Health. 2001; 91(2):265-9. 1446539. 27. Steptoe A, Doherty S, Rink E, Kerry S, Kendrick T, Hilton S. Behavioural counselling in general practice for the promotion of healthy behaviour among adults at increased risk of coronary heart disease: randomised trial. BMJ. 1999; 319(7215):943-7; discussion 47-8. 28246. 28. Teixeira P, Silva M, Paulo V, Palmeira A, Sardinha L. A Actividade Física e o Exercício no Tratamento da Obesidade. Endocrinologia Metabolismo & Nutrição 2006; 15(1):1-13. 29. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005; 55(513):305-12. 1463134. 30. Emmons KM, Rollnick S. Motivational interviewing in health care settings. Opportunities and limitations. Am J Prev Med. 2001; 20(1):68-74. 31. Elfhag K, Rossner S. Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obes Rev. 2005; 6(1):67-85. 32. Spahn J, Reeves R, Keim K, Laquatra I, Kellog M, Jortberg B, et al. State of the Evidence Regarding Behavior Change Theories and Strategies in Nutrition Counseling to Facilitate Health and Food Behavior Change. American Dietetic Association. Jun 2010; 110(6):879-91.

o papel da mudança comportamental no tratamento … · É o caso da teoria comportamental...

Documents