cetcc centro de estudos em terapia cognitivo-comportamental … · 2018-08-22 · viabilidade da...
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CETCC – CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
CRISTIANE ELIA SALGE
VIABILIDADE DA TÉCNICA DE MINDFULNESS NA
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
São Paulo
2018
CRISTIANE ELIA SALGE
VIABILIDADE DA TÉCNICA DE MINDFULNESS NA
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
Trabalho de Conclusão de curso Latu Senso
Área de Concentração: Terapia Cognitivo Comportamental
Orientador: Prof. Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga
São Paulo
2018
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a
fonte.
SALGE, CRISTIANE ELIA Viabilidade da prática de Mindfulness na Terapia Cognitiva Comportamental Cristiane Elia Salge, Luiz Ricardo Vieira Gonzaga, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2018 43 f. + CD-ROM Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo – Comportamental (CETCC). Orientador: Profº Luiz Ricardo Vieira Gonzaga 1 Mindfulness 2. Terapia Cognitivo-Comportamental 3. Aceitação. I Salge, Cristiane Elia. II Gonzaga,Luiz Ricardo Vieira. III Martins, Eliana Melcher.
CRISTIANE ELIA SALGE
VIABILIDADE DA TÉCNICA DE MINDFULNESS NA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL
Monografia apresentada ao Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-
Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de
Especialista em Terapia Cognitivo-
Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer:________________________________________________________
Prof.___________________________________________________________
Parecer:________________________________________________________
Prof.___________________________________________________________
São Paulo, ____ de ____________ de _________
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, parceiro, de todos os momentos;
As minhas queridas filhas pelo apoio e compreensão;
Aos meus pais queridos que sempre estiveram ao meu
lado na minha vida pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
Aos mestres do Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo Comportamental
(CETCC) que contribuíram para o meu
conhecimento.
RESUMO
O mindfulness é uma forma de meditação da cultura oriental que foi incorporado à
terapia cognitiva comportamental a partir do século XXI. Mindfulness envolve
atenção plena, focar no presente, nas relações que o indivíduo estabelece com suas
experiências e vivências emocionais. Este artigo tem como objetivo verificar a
viabilidade da prática de mindfulness na terapia cognitivo comportamental. Utilizou-
se o método da pesquisa bibliográfica exploratória. Para a realização da pesquisa,
utilizaram-se as bases de dados Scientific Electronic Library Online – SciELO e
Google acadêmico. De acordo com os critérios de inclusão foram selecionados 10
artigos. Os resultados apontaram que a prática do mindfullness reduziram sintomas
ansiosos e depressivos integrado às técnicas da terapia cognitivo – comportamental.
Conclui-se que esta técnica favorece muito os terapeutas cognitivos
comportamentais em sua prática clínica principalmente em momentos de
psicoeducação, consciência e aceitação de seus pensamentos, emoções e
sensações.
Palavras-Chave: Mindfulness. Terapia Cognitivo-Comportamental. Aceitação.
ABSTRACT
Mindfulness is a form of meditation from Eastern culture that has been incorporated
into cognitive behavioral therapy from the 21st century. Mindfulness as a therapy
practice involves mindfulness, focusing on the present, on the relationships that the
individual establishes with their general and emotional experiences. This article aims
to verify the feasibility of the practice of mindfulness in cognitive behavioral therapy.
The method of exploratory bibliographic research was used. For the accomplishment
of the research, we used the databases Scientific Electronic Library Online - SciELO
and Google academic. According to the inclusion criteria, 10 articles were selected.
The results pointed out that the practice of mindfullness reduced anxiety and
depressive symptoms integrated to cognitive - behavioral therapy techniques. It is
concluded that this technique brings many advantages to the behavioral cognitive
therapists in their clinical practice mainly in moments of psycho education,
awareness and acceptance of their thoughts, emotions and sensations.
Keywords: Mindfulness. Cognitive behavioral therapy. Acceptance.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 11
2.1 Movimento da Terapia Cognitivo – Comportamental (TCC) ............................ 11
2.2 Mindfulness ..................................................................................................... 19
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 27
3.1 Objetivo geral .................................................................................................. 27
3.2 Objetivo específico .......................................................................................... 27
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 28
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 29
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 38
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 40
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 41
ANEXOS ................................................................................................................... 43
8
1 INTRODUÇÃO
A partir dos programas de redução de estresse de Kabat-Zinn, o mindfulness
começou a ser utilizado na medicina comportamental. O termo se origina da
tradução de "sati”, proveniente do dialeto indiano Pali, significando “lembrança de
lembrar”, o que remete as traduções utilizadas na língua portuguesa como “atenção
plena”. A aplicação da atenção plena à saúde psicológica em contextos de saúde no
Ocidente é um fenômeno recente, iniciada na década de 1970 (VANDENBERGHE;
SOUSA, 2006).
Vandenbergue e Sousa (2006) citam que para Kabat- Zinn, mindfulness não é
uma crença, uma ideologia, nem uma filosofia. É um momento de concentração e
atenção plena, sem julgar o que se pensa ou sente. Essa prática proporciona a
atenção plena para o momento atual.
A prática do mindfulness favorece o indivíduo a perceber o surgimento de
estados corporais e psicológicos que as experiências do dia-a-dia condicionam, ou
seja, o sujeito passa a desenvolver a capacidade de identificar tais estados e
escolher a melhor forma de responder a estas experiências do cotidiano de uma
forma mais equilibrada e menos impulsiva (ROEMER; ORSILLO, 2010).
Germer, Siegel e Fulton (2016) complementam que mindfulness é uma
habilidade que nos proporciona ser menos reativo ao que está acontecendo no
momento e é uma maneira de relacionar-se com toda a experiência, seja ela positiva
ou negativa, afim de que o sofrimento global diminua e a sensação de bem estar
aumente. A prática de mindfulness permite ao individuo ter consciência de seus
pensamentos, emoções e sensações o que possibilita a pessoa sair do piloto
automático numa sociedade em que a rotina é estressante.
No século XXI os conceitos da cultura oriental começaram a ser inseridas na
abordagem cognitiva comportamental pela prática de mindfulness (ROEMER;
ORSILLO, 2010). Dados empíricos apontam que a prática de mindfulness torna a
depressão menos propensa a ocorrer. Apontam também que pessoas com
pontuações altas em mindfulness são menos propensas a permitir que cognições
negativas se desenvolvam em afeto depressivo e que seu treinamento pode
aumentar a capacidade de indivíduos deprimidos de vivenciar emoções positivas e
apreciar atividades agradáveis na vida diária.
9
Embora as pesquisas sobre o efeito de terapias baseadas em mindfulness
nos transtornos ansiosos ainda estão em estágios iniciais, os resultados tem sido
promissores. Observa-se uma redução dos sintomas ansiosos (GERMER; SIEGEL;
FULTON, 2016).
Para Vandenbergue e Sousa (2006), a similaridade no nível prático entre
mindfulness e a terapia cognitivo comportamental por ambos promoverem
mudanças amplas na relação que o indivíduo mantém com seus pensamentos,
possivelmente contribuiu para a técnica de mindfulness ser absorvida na terapia
cognitiva que foi criada por Aaron Beck na década de 60 Ambos compartilham da
ideia de que o individuo não é o que ele pensa sobre si, ou seja, seus pensamentos,
emoções e sensações são apenas parte de si e não o centro de sua existência. O
mindfulness é aplicado na terapia cognitiva como um instrumento auxiliar que pode
ajudar o individuo a não funcionar automaticamente numa realidade estressora e
desgastante, conectando-se consigo mesmo. O mindfulness também complementa
o arsenal de técnicas que são utilizadas pelos terapeutas cognitivos (ROEMER;
ORSILLO, 2010).
Roemer e Orsillo (2010) ressaltam que o mindfulness, embora focado no
presente como a terapia cognitivo comportamental, apresenta como princípio básico
não julgar os pensamentos, as emoções e as sensações, ou seja, o foco não está na
mudança no conteúdo do pensamento distorcido e sim na relação que o paciente
estabelece com suas vivências e experiências internas no momento presente.
No entendimento de Monteiro et al. (2015) mindfulness, enquanto técnica, se
faz útil em virtude da rotina estressante da sociedade pós-contemporânea,
sobretudo nos atendimentos psicoterápicos breves, como no caso da terapia
cognitiva. O indivíduo tendo consciência plena de si e do mundo, é empoderado, o
que pode trazer grandes contribuições para sua saúde psíquica.
Nesse sentido Monteiro et al. (2015) aponta que o uso das práticas de
mindfulness tem uma relevância social na sociedade pós-contemporânea pela sua
rotina estressante, pois pode proporcionar um novo olhar para a forma como as
pessoas têm vivido seus dias, assim como uma oportunidade para começar a
enfrentar conscientemente sentimentos negativos, que, vezes, terminam
desestabilizando o indivíduo e as suas relações.
10
Verifica-se também uma relevância acadêmica, pois é possível perceber uma
escassez de trabalhos acerca da aplicabilidade de mindfulness terapeuticamente em
países como o Brasil (MONTEIRO et al., 2015).
O presente estudo pretende analisar como o mindfulness pode ser integrado
a terapia cognitivo comportamental tendo em vista aspectos divergentes
apresentados pelos autores acima citados. Será apresentado no conteúdo deste
trabalho uma breve fundamentação teórica o qual será abordado uma visão geral do
desenvolvimento da Terapia Cognitivo Comportamental com o surgimento da 1º, 2º
e 3º ondas e o conceito, a prática e o objetivo do Mindfullness. Optou-se neste
trabalho pelo método da revisão bibliográfica. Os resultados e a discussão serão
apresentados neste trabalho apontando os artigos elencados e analisados através
dos critérios de inclusão, sendo, por fim, finalizado com a conclusão.
11
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Movimento da Terapia Cognitivo – Comportamental (TCC)
Germer, Siegel e Fulton (2016) apontam que a TCC é a forma de tratamento
que tem sido mais extensivamente investigada de forma empírica e que o
movimento da terapia cognitivo comportamental evoluiu ao longo do processo. Hoje
esses autores afirmam que estamos na “terceira onda“ da TCC. Por “onda”, Roemer
e Orsillo (2010) entendem as evoluções do conhecimento que agregam informações
por meio empírico, ou seja, introduz novas experiências clínicas em modelos já
estabelecidos. Em outras palavras, são parte da evolução da TCC e não algo que
existe fora dela. A primeira onda refere-se à terapia comportamental respaldada nos
clássicos do condicionamento pavloviano e reforço das contingências.
Segundo Moreira e Medeiros (2007) o condicionamento pavloviano é uma
forma de aprendizagem em que um estímulo previamente neutro passa, após o
emparelhamento com um estímulo incondicionado, a eliciar uma resposta reflexa.
Estes autores apontam que B.F. Skinner introduziu o comportamento operante, isto
é, o comportamento que produz consequências no ambiente e é afetado por ele.
Este tipo de comportamento é fundamental para compreender como aprender as
habilidades e os conhecimentos, como falar, escrever, raciocinar, etc e a ser quem
somos.
Todorov e Hanna (2010) citam como premissas de Skinner: o homem age
sobre o mundo, modificam-no e são modificados pelas consequências de suas
ações; a psicologia é o estudo da interação entre organismo e ambiente e pela
análise, chega-se aos conceitos de estímulo e resposta. A terapia comportamental
(primeira onda) trabalha com a análise das circunstâncias e com a previsão dos
comportamentos. O estudo científico do comportamento aperfeiçoa e completa essa
experiência comum quando demonstra as relações entre circunstâncias e
comportamentos.
Para o terapeuta comportamental, pensamentos e sentimentos são
considerados comportamentos e seu principal instrumento é a análise funcional, ou
o levantamento criterioso das variáveis (eventos, acontecimentos) que estejam
funcionalmente relacionados aos comportamentos desejáveis e indesejáveis do
cliente. “Combate-se” os comportamentos-problema, ao mesmo tempo em que se
12
busca instalar e aumentar a frequência de comportamentos adequados ao contexto,
desejáveis, funcionais e geradores de satisfação e felicidade (TODOROV; HANNA
2010).
A segunda foi à teoria cognitiva visando modificar padrões de pensamentos
disfuncionais. Aaron T. Beck, professor assistente de psiquiatria na University of
Pennsylvania e representante da segunda onda da TCC, no começo da década de
60, desenvolveu uma forma de terapia baseada nas crenças e pensamentos, o qual
denominou “terapia cognitiva”. Hoje este termo é sinônimo de terapia cognitiva –
comportamental (BECK, 2013).
Na TCC há determinados princípios que estão presentes e são aplicáveis a
todos os pacientes, embora as intervenções possam variar de paciente para
paciente. Beck (2013) aponta 10 (dez) princípios:
O princípio número um refere-se que a terapia cognitivo comportamental está
baseada em uma formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas e uma
conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos. A autora considera
as dificuldades do paciente a partir de três estruturas: identificação dos
pensamentos que geram emoções desagradáveis e dos comportamentos
problemáticos, identificação dos fatores precipitantes que influenciam as percepções
do paciente e o levantamento de hipóteses a respeito dos eventos-chave do
desenvolvimento como também os padrões constantes de interpretação dos eventos
(BECK, 2013).
Formar uma aliança terapêutica forte é o segundo princípio apontado por
Beck (2013). Elementos como afeto, empatia, atenção, interesse genuíno e
competência são ingredientes fundamentais para estabelecer uma forte aliança
terapêutica.
Beck (2013) sinaliza como terceiro princípio a colaboração e participação
ativa, ou seja, a terapia é entendida como um trabalho em equipe onde terapeuta e
paciente colaboram para o processo terapêutico. No início do processo terapêutico a
participação do terapeuta é mais ativa e propõe uma direção para as sessões e
resume o que foi discutido. Com o decorrer do tempo, o paciente é encorajado a
decidir o que trabalhar durante uma sessão, identificar as distorções no seu
pensamento e resumir pontos importantes que foram trabalhados durante as
sessões.
13
O quarto princípio apontado por Beck (2013) é que a TCC é orientada para os
objetivos e é focada nos problemas. O terapeuta sugere que o paciente faça uma
relação de suas dificuldades e objetivos para nortear as sessões.
Segundo Beck (2013) enfatizar inicialmente o presente é o quinto princípio da
TCC. O terapeuta foca nos problemas atuais e nas situações que são angustiantes
para o paciente. A atenção se volta para o passado quando o paciente expressa
uma forte preferência e o não se o terapeuta não fizer poderá afetar a aliança
terapêutica.
Para Beck (2013) o sexto princípio da TCC consiste na psicoeducação, isto é,
ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e educando-o para prevenção de
recaídas. O terapeuta realiza a psicoeducação sobre o modelo cognitivo, o
diagnóstico do paciente, ajuda a definir objetivos, identificar e avaliar pensamentos e
crenças e a planejar a mudança comportamental como também ensina o paciente
como fazer esta mudança.
Beck (2013) aponta que a TCC é limitada no tempo (sétimo princípio). Os
objetivos do terapeuta são promover o alívio dos sintomas, facilitar a remissão do
transtorno, ajudar o paciente a resolver seus problemas mais urgentes e a ensinar
habilidades para evitar a recaída. A autora salienta que alguns pacientes necessitam
de mais de 14 sessões em função de suas crenças disfuncionais serem muito
rígidas. Neste caso o tratamento pode durar de um a dois anos ou possivelmente
mais tempo.
O oitavo princípio refere-se que as sessões de TCC são estruturadas, o que
maximiza a eficiência da terapia. Os elementos da estrutura da sessão são:
verificação de humor, exame rápido da semana, definição colaborativa da agenda
(parte introdutória). A parte intermediária inclui examinar o exercício de casa, discutir
os problemas da pauta, definir um novo exercício de casa, fazer resumo da sessão.
A parte final é solicitar o feedback para o paciente (BECK, 2013).
Ensinar os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos
e crenças disfuncionais é o nono princípio sinalizado por Beck (2013). O terapeuta
ajuda o paciente a identificar as principais cognições que estão afetando seu humor
e comportamento e a adotar perspectivas mais realistas e adaptativas, o que leva o
paciente a se sentir melhor emocionalmente, se comportar com mais funcionalidade
e/ou diminuir sua excitação psicológica. O terapeuta propõe experimentos
comportamentais para que o paciente teste diretamente seus pensamentos.
14
Conforme Beck (2013) o décimo e último princípio é a utilização de diversas
técnicas para mudar o pensamento, humor e o comportamento. A TCC conta com
técnicas cognitivas, como a descoberta guiada e o questionamento socrático,
técnicas comportamentais e de solução de problemas, como também técnicas de
outras orientações. Os tipos de técnicas são influenciadas pela conceituação do
paciente, pelo seu problema e seus objetivos para a sessão.
O modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional, ou seja,
pensamentos inadequados ou inúteis influenciam o humor e o comportamento do
paciente. O comportamento gera novos pensamentos que desencadeiam outras
emoções e comportamentos. Forma-se uma cadeia de retroalimentação. O
terapeuta volta a sua atenção para as relações entre pensamentos, emoções e
comportamentos para orientar as intervenções de tratamento (BECK, 2013).
Wright, Basco, Thase (2008, p. 19) acrescentam que “o nível mais alto da
cognição é a consciência, um estado de atenção no qual decisões podem ser
tomadas racionalmente”. Estes autores propõem dois níveis de processamento de
informações: pensamentos automáticos e esquemas.
Os pensamentos automáticos são cognições que invadem o indivíduo, o
paciente não tem controle sobre eles e não estão sujeitos a uma análise racional
cuidadosa. A presença de emoções fortes indica o indicio de pensamentos
automáticos. As pessoas que apresentam transtornos psiquiátricos como ansiedade,
depressão estão sujeitas a uma avalanche de pensamentos automáticos que são
desadaptativos ou distorcidos e geram reações emocionais dolorosas e
comportamentos disfuncionais (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
Os esquemas são crenças nucleares ou centrais que são formadas desde a
infância do indivíduo e são influenciadas pela educação, dinâmica familiar, genética
e experiências ao longo da vida, traumas ou sucessos (WRIGHT; BASCO; THASE,
2008).
Para que haja uma melhora duradora no humor do paciente e no seu
comportamento, é necessário que o terapeuta cognitivo atinja um nível mais
profundo de cognição: as crenças sobre si mesmo, seu mundo e sobre o outro. Este
conjunto de crenças constitui a tríade cognitiva. Os pensamentos automáticos são
oriundos da crença central (BECK, 2013).
As pessoas com crenças negativas sobre si mesmo podem ser
conceitualizadas de forma geral dentro de três categorias: desamparo, desamor e
15
desvalor. O paciente pode ter uma crença central disfuncional mais importante ou
mais crenças centrais. As crenças centrais são rígidas, globais, generalizantes e
mais complexas de serem acessadas (BECK, 2007).
Segundo Beck (2007) a categoria de desamparo tem como tema principal a
incompetência. Os pacientes expressam esta crença de maneiras diferentes: “Sou
fraco, descontrolado; eu não consigo mudar; não tenho atitude, objetivo, sou uma
vítima” ou “Sou inadequado, ineficiente, incompetente; eu não consigo me proteger”
(BECK, 2007, p. 34).
Pessoas que não acreditam que são merecedoras de amor podem ou não
estar preocupados em ser competentes e acreditam, ou tem medo, de que jamais
tenham a intimidade e a atenção que desejam. Beck (2007, p. 35) cita como
exemplos: “Sou diferente, indesejável, feio, monótono; não tenho nada a oferecer”
ou “Não sou amado, querido, sou negligenciado”.
As crenças centrais de não ter valor geralmente tem um valor moral que a
diferencia das crenças de desamor e desamparo. É importante verificar se a
paciente expressa o significado mais negativo da sua natureza ou se as demais
crenças estão subjacentes à crença de não ter valor. As crenças como “Não tenho
valor, sou inaceitável, mau, louco, derrotado, nada, um lixo” ou “Não mereço viver”
são exemplos de crenças de desvalor (BECK, 2007, p. 35).
Quando a crença central sobre o outro é negativa o paciente considera o
outro como desprezível, não confiável, ameaçador ou manipulador. São percepções
rígidas, supergeneralizadas e dicotômicas. Quando a visão sobre o outro é positiva,
mas pode ser irreal. As pessoas são percebidas como se fossem superiores, muito
eficientes, amáveis e úteis. Esta visão é incoerente com a visão que eles têm de si
próprio (BECK, 2007).
O paciente que costuma ter crença disfuncional sobre sua vida pode
responsabilizar o mundo por seus fracassos. Geralmente são crenças globais e
supergeneralizadas, como: “O mundo é injusto, hostil, imprevisível, incontrolável,
perigoso”. Pacientes que apresentam várias crenças centrais ativadas
simultaneamente, sobre si mesmos, os outros e o mundo, se sentem inseguros para
viver (BECK, 2007).
As crenças intermediárias ou subjacentes confirmam a crença central e
correspondem a atitudes, regras e suposições que determinam a maneira como o
indivíduo age, influenciando em seu comportamento que poderá ser disfuncional.
16
Este tipo de crença se encontra entre pensamentos automáticos mais superficiais e
as crenças centrais mais profundas (BECK, 2007).
Regras como “Tenho que ser perfeito” e “Eu sempre devo dar o melhor de
mim”. Suposições como “Se eu ficar hipervigilante a maus tratos e hostilizar as
pessoas, posso me proteger, do contrário elas me prejudicarão” são exemplos de
crenças intermediárias citadas por Beck (2007) e Wright, Basco e Thase (2008).
O objetivo do terapeuta cognitivo comportamental é tornar as crenças
disfuncionais que causam sofrimento e prejuízo na qualidade de vida do paciente em
crenças mais adaptativas e realistas. O terapeuta pode psicoeducar o paciente
informando que as crenças são ideias, não necessariamente verdades, que elas
podem ser aprendidas e desaprendidas, avaliadas e modificadas e/ou ajudá-lo a
avaliar as vantagens e desvantagens de continuar apegado à crença (BECK, 2013).
A terapia cognitiva comportamental conta com muitas técnicas para promover
a mudança da crença central. Beck (2013) cita técnicas que podem mudar tanto as
crenças centrais como os pensamentos automáticos: descoberta guiada,
questionamento socrático, experimentos comportamentais, continuum cognitivo,
role–play, usar “outros” como ponto de referencia, agir “como se” e autoexposição.
O psicólogo terapeuta cognitivo comportamental conta com o método da
conceitualização de caso para expor ao paciente a interelação entre crenças,
pensamentos, emoções e comportamentos.
Kuyken, Padesky e Dudley (2010, p. 21) definem a conceitualização como:
Processo em que terapeuta e cliente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que o cliente apresenta na terapia. A sua função primária é guiar o terapeuta de modo a avaliar o sofrimento do cliente e a desenvolver sua resiliência.
A conceitualização de caso têm funções específicas: sintetiza a experiência
do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC; normaliza os problemas apresentados e é
validante; promove o engajamento do cliente; torna inúmeros problemas complexos
mais manejáveis, orienta a escolha, o foco e a sequencia das intervenções; identifica
os pontos fortes do cliente e sugere formas de desenvolver a resiliência, sugere
intervenções mais simples e com maior custo-benefício, antecipa e aborda os
problemas na terapia; ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas
17
alternativas para a mudança e possibilita uma supervisão de alta qualidade
(KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2010).
A terapia cognitiva comportamental da terceira onda difere da segunda onda
por enfatizar a modificação do relacionamento que o cliente mantém com a sua
experiência interna e a evitação dessa experiência. Enquanto a terapia de segunda
onda prioriza a modificação dos pensamentos disfuncionais em pensamentos mais
realistas, as terapias da terceira onda priorizam a aceitação de pensamentos,
emoções e sensações tanto positivas como negativas como realmente são
(MONTEIRO et al., 2015).
Vandenbergue e Valadão (2013) apontam que o principio fundamental da
terapia cognitiva é que a forma como as pessoas percebem e processam a realidade
influenciará a maneira como sentem e se comportam. A TCC de segunda onda é
direcionada para a solução de problemas atuais e a alteração de pensamentos,
crenças e comportamentos disfuncionais. A TCC pressupõe a existência de uma
interação recíproca entre pensamentos, emoções e comportamentos.
Conforme Monteiro et al. (2015), a terceira onda das TCCs é fundada em uma
abordagem empírica, focada em princípios e é particularmente sensível ao contexto
e a funções do fenômeno psicológico e não apenas as suas formas. A corrente
filosófica que as embasam são contextualistas e seus métodos mais vivenciais. O
termo contextualista refere-se a uma abordagem que analisa os eventos de uma
maneira que seus elementos não são estudados isoladamente, são inseridos em um
contexto histórico situacionalmente definido.
Entre as terapias da terceira ordem, Roemer e Orsillo (2010) destacam a
terapia cognitiva comportamental baseada na aceitação e mindfuness, terapia de
aceitação e compromisso, terapia comportamental dialética, terapia comportamental
integrativa de casal.
A terapia de aceitação e compromisso (ACT) integra o grupo das terapias
cognitivo-comportamentais (TCCs) e apresenta como conceito principal a
flexibilidade psicológica, descrita como a capacidade de entrar em contato com o
momento presente e as experiências internas e, de acordo com o contexto, persistir
ou alterar a busca de objetivos e valores pessoais (MONTEIRO et al. 2015).
A ênfase desta terapia é no processo de interagir com o mundo, com as
experiências internas (pensamentos e emoções) ao invés de preocupar-se com o
conteúdo do que está sendo pensado. Esta é uma particularidade que diferencia a
18
Terapia Cognitiva Comportamental de segunda onda para as terapias de terceira
onda (MONTEIRO et al., 2015).
Conforme Monteiro et al. (2015) as abordagens relacionadas à terceira onda
enfatizam elementos como aceitação, compaixão, compromisso, valor, atenção,
resultantes de termos básicos de princípios do comportamento denominados
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT).
Monteiro et al. (2015) complementam que para atingir a flexibilização
psicológica, se faz uso de seis processos psicológicos de mudança: aceitação,
desfusão cognitiva, estar presente, eu como contexto, valores e ações
comprometidas. As definições de cada elemento descritas pelos autores do artigo
acima citado são respaldadas em: Hayes et al., 2006; Twohig, 2012; Wilson et al.,
2010; Silveira, Monteiro, Nery, Ferreira, Noto & Ronzani, 2014.
A "aceitação" é definida como ação de abraçar efetivamente as experiências
internas enquanto elas estão ocorrendo. É vista como escolha e envolve uma
postura acolhedora para com a experiência que está sendo vivenciada, diminuindo o
esforço feito para controlá-la (MONTEIRO et al., 2015).
A "desfusão cognitiva" é pensada como a redução do significado literal de
experiências internas de modo que os pensamentos são experimentados apenas
como pensamentos, os sentimentos apenas como sentimentos, e as sensações
corporais como sensações corporais. Trata-se do oposto de fusão cognitiva, quando
as experiências internas são tomadas literalmente e têm amplo poder sobre as
ações do indivíduo. Ambas, a desfusão e a fusão cognitivas, são úteis, apenas
precisam ser aplicadas de forma flexível a situações diferentes (MONTEIRO et al.,
2015).
"Estar presente" em geral é definido como atenção flexível, fluida e voluntária
para questões internas e externas que são vivenciadas sem apego à avaliação ou
julgamento. Estar presente no ambiente interno e externo ajuda a experimentar o
mundo como ele realmente está ocorrendo e diminui o impacto de um mundo
cognitivamente construído (MONTEIRO et al., 2015).
Segundo Monteiro et al. (2015), estar presente implica habilidades como
capacidade de regular a atenção para o agora, experimentar aberta e totalmente o
que está ocorrendo e rotular e descrever tais questões de forma imparcial. O oposto
de tal processo é estar ligado a uma representação cognitiva do passado ou do
futuro. O foco, em ACT, é ser capaz de perceber quando não se está presente e de
19
forma flexível, deslocar a atenção para o presente se for esse o melhor interesse do
cliente.
"Eu como contexto", de forma geral, é o que se acredita ser. O "eu" é o lugar
de perspectiva que permite que eventos internos e externos sejam experimentados a
partir do processo "eu/aqui/agora", sem se autodefinir por estas questões
psicológicas (MONTEIRO et al., 2015).
Os "valores" são elementos da vida sobre os quais nos preocupamos e que
nos motivam ao engajamento em certas atividades. Embora existam alguns valores
comuns que a maioria das pessoas compartilha, os valores são escolhidos
individualmente. Ajudar a esclarecer quais são os valores de um cliente tem o
propósito de tornar mais provável que ele se aproxime de estímulos que
originalmente seriam seguidos por evitação (MONTEIRO et al., 2015).
"Ação comprometida" é o redirecionamento contínuo do comportamento, de
modo a construir padrões cada vez maiores de comportamentos flexíveis e eficazes
ligados a valores. Envolve a definição de objetivos pessoais e a ação sobre essas
metas, enquanto se praticam as outras estratégias de ACT, construindo padrões de
ações orientados por valores (MONTEIRO et al., 2015).
2.2 Mindfulness
O conceito de mindfulness tornou-se importante para a clínica
contemporânea. A sua origem vem de duas distintas tradições de pensamento. A
primeira emergiu de pesquisas de Ellen Langer em Psicologia experimental e a
segunda teve início com o trabalho de Jon Kabat-Zinn, líder pioneiro em utilizar
mindfulness na assistência à saúde, que introduziu a meditação budista na prática
clínica (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
Segundo Roemer e Orsillo (2010), o termo mindfulness vem de tradições
orientais espirituais e religiosas, como o zen budismo. A psicologia reconheceu que,
retirada do contexto espiritual e religioso, o mindfulness pode ser usado para
aumentar o bem estar físico e emocional.
Este termo significa atenção plena no momento presente, ou seja, atenção
para o que está acontecendo dentro de nós e ao nosso redor sem julgamento. Essa
técnica propõe não pensar no futuro e nem ruminar pensamentos sobre o passado,
20
deixando que as coisas que não podemos controlar sejam como são e prestando
atenção no que estamos fazendo (ROEMER; ORSILLO, 2010).
Germer, Siegel e Fulton (2016) complementam que a atenção plena focaliza a
atenção na tarefa do momento, evitando que a atenção esteja enredada no passado
ou no futuro. Estar presente de uma maneira incondicional gera energia, clareza
mental e alegria.
O mindfulness diz respeito a lembrar, mas não viver de memórias. Recordar é
necessário para reorientar a atenção e estar alerta para a experiência do momento
de uma maneira receptiva, incondicional. Essa reorientação tem o objetivo de
desembaraçar a atenção dos devaneios e vivenciar plenamente o momento
presente (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
De acordo com Danny e Mark (2015) estar consciente (mindful) é acordar e
enxergar o que se está vivenciando no momento atual, com uma reação generosa e
de agilidade que aceita ser menos reativo de forma a vivenciar as provas.
Conforme Germer, Siegel e Fulton (2016), a qualidade de estar alerta é
importante em contextos clínicos, sendo caracterizado por ausência de julgamento,
aceitação, amor-bondade e compaixão. Estes autores citam que Kabat-Zinn definiu
mindfulness como “estar alerta de coração aberto, momento a momento, sem
julgamento”.
É necessária uma resposta de compaixão à própria dor quando está lidando
com emoções intensas e constantes. Se o terapeuta ou o paciente afasta-se de uma
experiência desagradável com ansiedade ou repulsa, a capacidade de trabalhar com
a experiência diminui muito (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
Danny e Mark (2015) afirmam que as pessoas estão sempre em alerta e que
agem automaticamente, sem refletir sobre o que está acontecendo. Os indivíduos
são invadidos por pensamentos e sentimentos que não são coerentes com o
momento presente. O objetivo do mindfulness é que o indivíduo retome esse
controle, a partir da atenção plena permitindo que o praticante não se deixe levar
pela sua reatividade evasiva, o que é comum na vida corrida dos dias de hoje, e
substituí-la por respostas mais conscientes.
Vandenbergue e Sousa (2006) citam que o autor Kabat-Zinn concorda com a
mesma ideia de que as pessoas vivem no piloto automático e acrescenta que a
prática de mindfulness é intencional, pois a pessoa escolhe estar plenamente atento
e se esforça para alcançar está meta. Estes autores também expressam as ideias
21
de Haley. e Linehan de que viver no piloto automático não permite às pessoas lidar
de maneira flexível com os eventos do momento que são dolorosos e promove
modos rígidos e altamente limitados de reagir ao ambiente.
Segundo Hayes et al. (2002 apud VANDENBERGUE; SOUSA, 2006, p. 2) as
pessoas evitam pensamentos, sentimentos e situações que as deixam tristes e
acham que não vão aguentá-las. Esta esquiva experiencial ou da vivência emocional
resulta da tentativa de não ter determinados pensamentos, sentimentos, memórias e
estados físicos, por estes serem avaliados negativamente.
Roemer e Orsillo (2010) complementam que se trata de uma estratégia
adaptativa na qual a pessoa procura excluir sensações e sentimentos negativos,
enquanto que estes não são danosos em si, mas são sinais de condições de vida
que deveriam ser enfrentados. Outra desvantagem desta estratégia é que quanto
mais a pessoas relutam em não vivenciar sensações e sentimentos mais estes se
tornam insistentes ocorrendo à ruminação mental e o aumento involuntário da
atenção seletiva para tais conteúdos.
No entendimento de Roemer e Orsillo (2010), a prática de mindfulness é
intencional pelo fato do sujeito escolher e se esforçar para estar atento plenamente e
propõe aceitar emoções, pensamentos e sensações sem julgamento. Além da
aceitação a técnica de mindfulness está voltada para a relação que o indivíduo
estabelece com suas vivências e experiências internas no momento presente. Esta
técnica não é voltada para o conteúdo e análise dos pensamentos como ocorre na
terapia cognitivo-comportamental e sim para a consciência plena de como a pessoa
lida com suas experiências internas e situações que ocorrem no dia - a - dia.
Roemer e Orsillo (2010) referem-se ao mindfulness como um processo, ou
seja, não atingimos um estado final e total de mindfulness. “É uma maneira de estar
em um momento presente que vem e vai”. “É perder o foco 100 vezes e voltar a ele
101 vezes”. Adotar a prática do mindfulness significa ficar entre dois extremos:
prestar atenção ao que está acontecendo dentro de nós e ao nosso redor,
reconhecer os eventos e experiências como realmente são e deixar que as coisas
que não podem ser controladas sejam como são. Ao mesmo tempo é fundamental
concentrar a atenção para o que estiver fazendo.
Segundo Roemer e Orsillo, a prática do mindfulness é um hábito. Assim como
se aprende a viver no piloto automático há a possibilidade de aprender mindfulness
pela prática e pelo treino. As atividades de mindfulness têm muitas formas
22
diferentes, como meditação, ioga e tai chi, mas essas práticas podem levar horas e
dias. Os exercícios formais incluem a varredura mental do corpo e a meditação em
posição sentada com concentração na respiração, práticas de alongamento visando
explorar as sensações corporais como tensão, dor e técnicas meditativas adotadas
do yoga.
Para Roemer e Orsillo as pessoas podem ter mindfulness por um momento,
como prestar atenção à sua respiração, no ato de comer, ouvir música, abraçar
alguém, caminhar, tomar banho. Essas práticas podem ser realizadas em qualquer
momento do dia são denominadas de práticas informais.
Germer, Siegel e Fulton (2016) descrevem que a prática do mindfulness
durante as refeições é comer lentamente e em silêncio, observando a visão do
alimento no prato, as sensações provocadas pelo alimento na boca, os movimentos
musculares da mastigação, os sabores dos alimentos e o processo de deglutição. A
prática de mindfulness pode usar um dos sentidos: visão, escuta, olfato e tato.
Estes exercícios informais permitem vivenciar situações do cotidiano de
maneira plenamente consciente, com a atenção focada no que está acontecendo,
sem julgar ou racionalizar. Os exercícios propiciam vivenciar plenamente e sem
preconceito tanto experiências negativas como positivas (ROEMER; ORSILLO,
2010).
Vandenbergue e Sousa (2006) acrescentam que o alvo das práticas formais e
informais de mindfulness é vivenciar a respiração, os pensamentos e outros
conteúdos sem querer mudá-los ou controlá-los, ou seja, permitir-se
conscientemente observar o que está acontecendo no presente. E ao estar
intencionalmente atento no aqui e agora, permite-se lidar de maneira criativa com
situações cotidianas.
Outro aspecto abordado por Vandenbergue e Sousa (2006) é que o
mindfulness favorece a aproximação da pessoa para a sua vida aumentando a sua
satisfação global e o bem estar. Aplicando a técnica do mindfulness, ao interagir
com uma pessoa a atenção plena é voltada para o momento presente ao invés de
ficar imaginando o que a pessoa está pensando sobre o outro ou preocupar-se com
o que virá a seguir.
O mindfulness pode ser definido como uma habilidade onde a consciência
atenta é experiencial e não verbal e como qualquer outra habilidade, torna- se mais
consistente com a prática. Em outras palavras é a diferença entre sentir, por
23
exemplo, um som ao invés de descrever o que está ouvindo (GERMER; SIEGEL;
FULTON, 2016).
Três tipos de meditação são normalmente ensinados no Ocidente com o
nome de meditação mindfulness: atenção focada (concentração), monitoramento
aberto, amor-bondade-compaixão (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
A atenção focada consiste em fixar a mente em um único objeto para desviá-
la das preocupações reais ou imaginárias que invadem a mente. Muitas vezes é
preciso primeiramente treinar a concentração, para então observar os conteúdos
mentais sem julgamento. Os conteúdos que emergem na mente não devem ser
confrontados, e sim observados, de uma forma que a prática acabe se tornando um
aprendizado de como não se deixar influenciar e ser controlado pelos pensamentos,
emoções e sensações (GIRARD; FEIX, 2016).
O primeiro objetivo da prática da atenção é tornar a mente calma, para fazer
isso, é necessário treinar a mente para ficar centrada em um ponto único, em um
único estímulo, constantemente, num modo contínuo. O estímulo selecionado
normalmente chamado de "objeto" usado por excelência é própria respiração. A
meditação da concentração ajuda a cultivar uma mente calma, a atenção torna-se
fixa e relaxada quando a mente é atraída para um único objeto, repetidamente, e
desviada das perturbações (VANDENBERGUE; SOUSA, 2006).
Segundo Germer, Siegel e Fulton (2016), amor-bondade aquece a
experiência da meditação, trazendo as qualidades de ternura, calma, conforto, alívio,
cuidado e conexão. Essas qualidades são importantes quando se lida com emoções
difíceis que ativam as defesas da pessoa.
Segundo Germer, Siegel e Fulton (2016) sugerem a repetição lenta de frases
como “Que eu esteja seguro”, “Que eu seja feliz e livre do sofrimento”. O propósito
da meditação de amor-bondade é brotar pensamentos, emoções e pensamentos
positivos. A compaixão ocorre quando o amor-bondade encontra o sofrimento e
ambas são emoções positivas que melhoram a saúde e o bem estar.
Roemer e Orsillo (2010) ressaltam que na prática de mindfulness cultivar a
autocompaixão é um aspecto importante no processo terapêutico. O paciente é
orientado a cultivar uma postura bondosa, gentil em relações às suas experiências,
ao invés de olhar para pensamentos, sentimentos e sensações como sinais de
fraqueza.
24
Cultivar uma postura bondosa, gentil corresponde aos princípios da terapia
cognitiva comportamental baseada na aceitação e compromisso, pois quando na
psicoterapia o paciente é orientado a não dar ênfase e nem se livrar dos
sentimentos, sensações e pensamentos desconfortáveis está promovendo a
aceitação e diminuindo a evitação dos mesmos (ROEMER; ORSILLO, 2010).
Amor-bondade e compaixão mudam a consciência da atenção preocupada
para a atenção amorosa e abrem o campo de percepção, ajudando a se tornar mais
consciente (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
A meditação de monitoramento aberto pode ser comparada a um holofote que
ilumina uma variedade de objetos à medida que surgem na consciência, um de cada
vez. O monitoramento aberto pode ser usado para perceber as intenções,
sensações, pensamentos e comportamentos (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
O objetivo do mindfulness é treinar a mente para que esteja sempre
consciente do que se está realizando. Ao ser treinada a mente passa a reconhecer
seus conteúdos de uma forma mais clara, assim, aprendendo a conviver melhor com
as emoções, não necessitando do uso de defesas ou distrações. Aos praticantes de
mindfulness é ensinado a praticar a aceitação de todos os sentimentos que ocorram
durante a prática, tais como; inquietude, impaciência, ansiedade, desconforto físico
bem como emoções agradáveis. O importante é sempre manter o foco da atenção
ao momento, não se deixando perder por nenhum pensamento ou sentimento que
venha a distrair (GIRARD; FEIX, 2016).
Promover “a aceitação não implica em resignação ou atitude derrotista, com
inspiração na tradição budista, aceitação significa compreender a verdade, aceitar
os fatos, através da prática de mindfulness” (ROEMER; ORSILLO, 2010).
Germer, Siegel e Fulton (2016) acrescentam que aceitação não se trata de
validar maus comportamentos, pelo contrário, aceitar o momento presente é um pré-
requisito para a mudança. A mudança é a irmã da aceitação, mas é a irmã mais
nova. A autoaceitação é central para o processo terapêutico de quem pratica
mindfulness.
Através da prática de mindfulness busca-se desenvolver uma consciência
menos condicionada e por consequência uma percepção mais clara a respeito da
natureza das experiências. Esses estados de consciência facilitariam, por exemplo,
a observação de quais são os gatilhos e o que mantém os eventos mentais
25
adaptativos e mal adaptativos, possibilitando que os praticantes aumentem os
adaptativos e reduzam o mal adaptativo (GIRARD; FEIX, 2010).
Os eventos mal adaptativos são estruturas cognitivas que ajudam os
indivíduos a explicar sua própria realidade e suas experiências de vida, porém de
forma autoderrotista e desadaptativa. São formas de pensar distorcidas da
realidade, no qual, são reforçadas pelos eventos ao longo da vida (GIRARD; FEIX,
2010).
Germer, Siegel e Fulton (2016) apontam que a prática de mindfulness ajuda a
perceber as emoções e a esclarecer o que está sentindo. Ansiedade e preocupação
ocorrem quando outras emoções primárias (tristeza, raiva e medo) estão presentes,
mas estão sendo evitadas ou ignoradas. As emoções podem comunicar informações
distorcidas ou incorretas e podem ser duradouras ou parecerem mais intensa que a
situação. Estas emoções são chamadas de turvas. As emoções claras ocorrem em
resposta direta à situação em questão, como sentir-se triste pela perda de um ente
querido.
Segundo Vandenbergue e Valadão (2013), a noção de mindfulness na ACT
pode ser aproximada pela distinção entre o Eu-como-conteúdo (o que pensamos ou
sentimos a respeito de nós) e o Eu-como-Perspectiva (nos distanciamos para
observar o pensar e o sentir).
O primeiro refere-se às elaborações racionais e avaliativas que fazemos a
nosso respeito. Ter um conceito claro de quem somos é importante, mas o conceito
sobre nós é apenas um pensamento.Permanecer preso com o que se sente e pensa
gera atitudes defensivas e rígidas. O objetivo é o cliente a tomar recuo de seus
pensamentos e sentimentos a respeito de si, podendo observá-los e entender seu
significado, mas sem acreditar neles (VANDENBERGUE; VALADÃO, 2013).
A pessoa em contato com o Eu-como-Perspectiva percebe a si como o lugar
aonde seus pensamentos e sentimentos vão embora, inclusive os conceitos e as
percepções sobre si. Na terapia, o cliente se descobre em um contexto em que
percepções, pensamentos, lembranças, desejos e emoções ocorrem, pois entende
que ele não é o que pensa ou sente sobre si, aspecto convergente com a terapia
cognitivo comportamental (VANDENBERGUE; VALADÃO, 2013).
De acordo com Vandenbergue e Sousa (2013 apud HAYES et al., 2012)
Nesta perspectiva não se procura reestruturar o que a pessoa pensa sobre si, mas
ajudá-la a se reconhecer como espectadora de seus conteúdos e conflitos. O recuo
26
psicológico propiciado pela observação do próprio ato de observar seus conteúdos
psicológicos permite enxergar o lugar deles na paisagem mais ampla. A pessoa
torna-se, portanto, mais capaz de agir de acordo com suas escolhas e seus valores,
e não sob o controle de suas angústias e conflitos.
Germer, Siegel e Fulton (2016) esclarecem que a prática de mindfulness não
é um exercício de relaxamento e que às vezes seu efeito é totalmente oposto
quando se depara com pensamentos e emoções desagradáveis. Também não é um
teste de concentração, nem uma forma de evitar dificuldades na vida. Pelo contrário
o mindfulness permite se aproximar das dificuldades. É um processo lento e suave
de enfrentar e entender quem somos à medida que organiza a experiência atual de
uma forma relaxada, alerta e aberta..
27
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Verificar a aplicabilidade do mindfulness na terapia cognitivo comportamental.
3.2 Objetivo específico
Identificar os princípios da terapia cognitiva comportamental e da técnica
mindfulness.
28
4 METODOLOGIA
Este estudo constituiu-se de uma revisão bibliográfica do ano de 2006 a 2017.
A pesquisa de artigos científicos foi realizada na plataforma de dados Google
acadêmico e SCIelo com os descritores Terapia Cognitivo Comportamental,
Mindfulness e Aceitação. Foram utilizados também livros técnicos de autores
referentes ao tema pesquisado e tese de mestrado.
Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção de artigos científicos
foram: artigos na língua portuguesa, ser artigo original e ter disponibilidade de texto
completo nas bases eletrônicas e artigos relacionados aos descritores determinados.
Os critérios de exclusão foram artigos publicados antes do período
estabelecido, artigos na língua estrangeira, resenhas e artigos relacionados a outras
abordagens teóricas.
29
5 RESULTADOS
Foi examinado, através de pesquisa eletrônica, um total de aproximadamente
516 artigos e após contemplados os critérios de inclusão acima descritos foram
selecionados 10 artigos demonstrados na tabela a seguir.
Tabela 1 – Distribuição das Bases de Dados e artigos selecionados
Bases de Dados Total de artigos
Encontrados
Total de artigos
selecionados
Autor/Ano
Google Acadêmico
400 04 Mariana S. P.
Martins, Patricia T.
Seixas, Daniele R.
Meneses et al.
(2017).
Luc Vanderbergue,
Ana Carolina A.
Sousa (2006).
Taniza Viviane G.
Girard, Leandro da
F. Feix (2016).
João Claudio
Todorov, Elenice
Hanna (2010).
Scielo 96 04 Marina Cunha, Ana
Galhardo, José Pinto
Gouveia (2013).
Marcio Sussumu
Hirayma, Daniela
Milani, Roberta
Cunha Rodrigues
(2014).
Karen Vogel (2014).
Marcio B. Moreira,
Carlos Augusto
Moreira (2007).
Pepsic 20 02 Luc Vanderbergue,
Valquiria C. Valadão
(2013).
Monteiro, Érika
Pizziolo et al. (2015).
Fonte: Elaborado pela autora.
30
Os 10 artigos elegíveis segundo os critérios de inclusão estabelecidos para
esse estudo tiveram seus resultados apresentados e analisados a seguir.
No artigo “Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais” de
Vandenbergue e Sousa (2006) é sinalizado como o mindfulness está implicitamente
presente na teoria cognitivo comportamental de primeira, segunda onda e que seus
princípios são mais compatíveis com a terapia de terceira onda.
Segundo Vandenbergue e Sousa (2006), o modelo clássico pautado na teoria
pavloviana (primeira onda) utiliza técnicas de exposição ao vivo indicados para
transtornos de ansiedade, através de exercícios em que o cliente entra em contato
com os pensamentos e sentimentos que mais provocam ansiedade sem tentar
esquivar ou fugir e aceitando a ansiedade sem avalia-la negativamente ou tentar
suprimi-la. Esta abordagem exige um envolvimento intencional do cliente, ou seja,
depende da sua escolha.
A técnica de exposição ao vivo possibilita o indivíduo expor-se no dia- a- dia
às situações ansiogênicas com a intenção de ajudá-lo a aprender e a tolerar estas
situações, os pensamentos e as emoções que elas provocam de forma consciente
sem elaborá-los em sentidos catastróficos. Desta forma durante o trabalho de
exposição o cliente intencionalmente encara o que antes era insuportável para ele e
passa a tolerar os sentimentos negativos (VANDENBERGUE; SOUSA, 2006).
Vandenbergue e Sousa (2006) em seu artigo apontam como resultado que a
prática tradicional da exposição ao vivo mostra um componente fundamental do
mindfulness que consiste em vivenciar as emoções e aceitar os pensamentos sem
julgá-los, mas que a terapia comportamental clássica procura a mudança das
respostas emocionais enquanto que o mindfulness promove a aceitação de
pensamentos e emoções.
No entendimento de Vandenbergue e Sousa (2006), à primeira vista as
terapias pertencentes à segunda onda (terapia cognitiva comportamental tradicional)
parecem ser menos compatíveis com mindfulness por serem pautadas na
modificação do conteúdo dos pensamentos distorcidos enquanto que o mindfulness
promove uma mudança na maneira como o indivíduo lida com os eventos privados.
Vandenbergue e Sousa (2006), baseados em Segal, Teasdale e Williams,
apontam que implicitamente um aspecto do mindfulness já estava presente na
terapia cognitiva comportamental de segunda onda. Partindo da reestruturação
cognitiva, o cliente aprende que o que pensa sobre si mesmo não é a representação
31
correta da realidade. Aprende também que mudanças de atitudes influenciam suas
reações emocionais, que pode pensar diferentemente e que os conteúdos dos seus
pensamentos são produções subjetivas dele próprio. Portanto, não necessariamente
são informações objetivas e confiáveis.
Segundo Vandenbergue e Sousa (2006), a terapia cognitiva comportamental
implicitamente promove mudanças amplas na relação que o indivíduo mantém com
seus pensamentos, ou seja, ao invés de vê-los como atributos de si mesmo ou
representações de fatos, acaba vendo-os como eventos internos que não possuem
valor literal. Os autores apontam que possivelmente esta similaridade no nível
prático tenha facilitado à rápida absorção de mindfulness na tradicional terapia
cognitivo-comportamental.
Vandenbergue e Sousa (2006) apontam que o mindfulness é importante na
prevenção de recaída da depressão em pessoas que passaram com sucesso pela
terapia cognitiva. Os autores apontam que o programa padrão de Segal, William e
Teasdale do ano de 2002, como o de Kabat – Zinn do ano de 1990 trabalha com oito
sessões com intervalos semanais e até doze participantes que não estão deprimidos
na época do treino. O primeiro aspecto a ser discutido no treino é o fenômeno do
piloto automático e depois as habilidades de mindfulness são treinadas. Por último,
ensina-se como usar estas habilidades para lidar com pensamentos automáticos e
como cortar o espiral depressivo no seu início.
Vandenbergue e Sousa (2006) apontam as pesquisas de Segal e Ingram de
1994, Segal, Williams, Teasdale e Gemar do ano de 1996, Williams, Teasdale, Segal
e Soulsby de 2000 e Teasdale et al. de 2002 que mostram que as pessoas com
maior probabilidade de recaída são aquelas que reagem à re-ocorrência de sintomas
depressivos com tentativas de supressão do pensamento ou algum tipo de rejeição
de sentimentos, produzindo assim, cascatas de pensamentos automáticos.
Segundo estas pesquisas, o alvo do treino é ex-pacientes, a fim de trabalhar
reatividade cognitiva e mudanças de humor. A terapia cognitiva baseada em
mindfulness promove a recuperação de um maior leque de modos de reagir, como
alternativos à ruminação depressiva. As técnicas de mindfulness possibilitam o
cliente a detectar o momento em que o humor está abaixando e a impedir a
passagem que o piloto automático faz do humor negativo para o pensamento
negativo. O paciente desenvolve a capacidade de aceitar o humor triste como parte
do cenário e não como o aspecto central de sua existência, como também, estar no
32
momento presente, sem precisar acessar ideias a respeito do passado ou do futuro
que estão de acordo com o modelo, contidos em esquemas depressogênicos
(VANDENBERGUE; SOUSA, 2006).
Roemer e Orsillo (2010), autores do livro “A prática da terapia cognitivo
comportamental baseada em mindfulness e aceitação” acrescentam que dentro da
Terapia Cognitiva Comportamental, percebe-se a adequação da aplicação do
mindfulness, como um instrumento que pode auxiliar o indivíduo a sair do “modo
automático”, da sua realidade estressora e desgastante, conectando-se consigo
mesmo. Desta forma, a prática de mindfulness complementa o arsenal de técnicas
que podem ser utilizadas pelos terapeutas cognitivos.
Segundo Roemer e Orsillo (2010) apesar de ambos focarem no presente, o
principio fundamental do mindfulness é não controlar os pensamentos e não entrar
no mérito do julgamento dos seus conteúdos. O indivíduo passa a observá-los, sem
necessariamente tomá-los pessoalmente e aceitar generosamente tanto o
pensamento como as emoções sem julgamentos. Diferentemente da terapia
cognitiva comportamental que visa avaliar o conteúdo dos pensamentos distorcidos
e transformá-los em pensamentos mais adaptativos.
Para Roemer e Orsillo (2010), na ACT estar presente implica em habilidades
como capacidade de regular a atenção para o agora, experimentar aberta e
totalmente o que está ocorrendo e rotular e descrever tais questões de forma
imparcial. O oposto de tal processo é estar ligado a uma representação cognitiva do
passado ou do futuro. O foco, em ACT, é ser capaz de perceber quando não se está
presente e de forma flexível, deslocar a atenção para o presente se for esse o
melhor interesse do cliente. Segundo estes autores, elementos da ACT são
frequentemente cultivados por várias formas de prática de mindfulness.
A confirmação empírica da terapia cognitivo – comportamental baseada em
mindfulness e aceitação ainda está sendo avaliada e estudada através de
experimentos randomizados controlados. Estes estudos podem ajudar a determinar
quais problemas podem ser tratados de modo mais eficiente com essa abordagem e
se há algumas representações clínicas para as quais as abordagens em mindfulness
e aceitação são contra indicadas (ROEMER; ORSILLO, 2010).
Girard e Feix (2016), autores do artigo, “Mindfulness: concepções teóricas e
aplicações clínicas” apontam como resultado que apesar da diferença entre a TCC
(mudança no conteúdo dos pensamentos distorcidos) e mindfulness (mudança na
33
relação com as vivências internas e externas) não impede que nas terapias
cognitivas o mindfulness seja colocado como uma técnica sistematizada, que pode
ser ensinada e treinada. Esta técnica é utilizada para aumentar a conscientização e
dar uma resposta mais habilmente aos processos mentais que influenciam no
desenvolvimento de certas patologias, problemas emocionais ou comportamentais.
Para Girard e Feix (2016), os problemas clínicos geralmente estão ligados ao
processamento do passado ou futuro (depressão e ansiedade). O mindfulness ajuda
a sair dessa dicotomia. Tem o seu foco na percepção consciente das experiências
internas, observando o surgimento de pensamentos e sentimentos, sem fixarem-se
nos pensamentos muito valorizados e sem tentar desfazer-se dos negativos.
Quando se está com uma confusão de sentimentos, o que normalmente ocorre é
uma reação e não uma consciência da experiência.
Quando se desenvolve o estado ou a habilidade de mindfulness, a tendência
do indivíduo é ser menos reativo, conseguindo agir de forma efetiva e consciente,
frente às experiências. Esses estados de consciência facilitam a observação de
quais gatilhos mantém os eventos mentais mal adaptativos, facilitando a
possibilidade de que os praticantes aumentem os adaptativos e reduzam os mal
adaptativos (GIRARD; FEIX, 2016).
No entendimento de Girard e Feix (2016) o mindfulness contribui com a
terapia cognitiva comportamental à medida que auxilia o indivíduo a sair da
dicotomia entre o passado e futuro, permitindo uma percepção mais consciente de
suas experiências e tornando o indivíduo menos reativo, ou seja, menos sujeito às
emoções que causam sofrimento psicológico e à ruminação de pensamentos.
As práticas de minfulness podem ser utilizadas para acessar estados de
consciência que possibilitam reconhecer a origem de pensamentos e emoções,
permitindo ao indivíduo a aprender a lidar com eles. O foco na atenção das emoções
proporcionam estratégias para geri-las e segundo Girard e Feix (2016), este talvez,
seja o link maior com a TCC, pois, as práticas meditativas podem colaborar com a
identificação de pensamentos disfuncionais que levam a diversas formas de
sofrimento. Confirmar se essa citação é desses autores.
Girard e Feix (2016) citam que KabatZinn encontrou nas TCCs um ambiente
favorável e aberto para as práticas de mindfulness, devido a sua nova tendência em
ensinar que as emoções negativas não devem ser enfrentadas, mas aceitas. A
atenção e a participação ativa do paciente ao momento presente que são princípios
34
do mindfulness são consistentes com a forma que se utiliza na Terapia Cognitivo-
Comportamental.
Germer, Siegel e Fulton (2016) autores do livro “Mindfulness e psicoterapia”
complementam que pessoas que são deprimidas sentem frequentemente remorso,
tristeza ou culpa em relação ao passado e pessoas ansiosas temem o futuro. Alguns
pacientes sentem-se como estivessem presos dentro de um cinema, assistindo ao
mesmo filme perturbador várias vezes, incapazes de sair. Estes autores afirmam que
o mindfulness pode ajudar a sair desse condicionamento e “ver” as coisas
novamente como realmente são.
Germer, Siegel e Fulton (2016) acrescentam que do ponto de vista do
mindfulness, não se busca uma vida livre de dor e sim uma libertação emocional
mais significativa por meio de uma relação plena, receptiva, compassiva com as
dificuldades inevitáveis.
Martins, Seixas e Menezes (2017) no artigo “Mindfulness: um estudo sobre a
percepção dos terapeutas cognitivos no público soteropolitano” aponta para os
benefícios da prática do mindfulness.
O objetivo geral da pesquisa foi identificar a aplicabilidade e os efeitos do
mindfulness em pessoas que se encontram em tratamento psicoterapêutico, a partir
da concepção dos terapeutas cognitivos que utilizam a técnica no contexto
soteropolitano. Foi feita uma análise de conteúdo, onde se verificou que a técnica
promove uma maior efetividade dos tratamentos de diversos transtornos mentais e
emocionais e que não há um momento específico da sessão para aplicação do
mindfulness, variando de acordo com a demanda (MARTINS; SEIXAS; MENEZES,
2017).
O mindfulness ao trazer o paciente para o aqui e agora, sem julgamento,
permite uma consciência corporal e uma redução da autocrítica, o que diminui o
grau de ansiedade e facilita o processo terapêutico por trazer uma sensação de
estabilidade nas tensões emocionais. Esta pesquisa revela que uma mudança “mais
rápida” só poderá acontecer em pacientes que aderirem à técnica e a aplicarem
frequentemente (MARTINS; SEIXAS; MENEZES, 2017).
Os autores, Germer, Siegel e Fulton (2016), concordam que a prática de
mindfulness deve ser praticada permanentemente porque embora o indivíduo possa
aprender e a fortalecer novos hábitos de enfrentar, ao invés de evitar, os velhos
35
hábitos adquiridos permanecem gravados nos circuitos neurais e padrões de
respostas antigos podem surgir durante momentos de estresse ou de transição.
A pesquisa de Martins; Seixas e Menezes (2017) aponta que o mindfulness
também traz benefícios para o terapeuta à medida que pode ser realizado pelo
próprio terapeuta, no intervalo entre os atendimentos, visando a sua relação com o
paciente. Isso faz com que o terapeuta se conecte melhor durante a sessão, se
mostrando mais disponível e atento ao conteúdo trazido no setting.
Com relação à evolução do paciente a partir do uso do mindfulness, a
pesquisa aponta que as respondentes perceberam não apenas uma melhora "mais
rápida", mas também um empoderamento dos usuários da técnica, uma vez que
conseguiam controlar, minimamente, a irritabilidade, ansiedade, trazendo qualidade
ao seu sono, através do foco no aqui e no agora. Dessa forma, houve uma
ampliação da percepção de si mesmos, podendo lidar com os pensamentos que os
angustiam e que afetam diretamente em suas emoções e comportamento
(MARTINS; SEIXAS; MENEZES, 2017).
Martins, Seixas e Menezes (2017) concluíram que a atenção plena requer
engajamento, pois exerce uma influência poderosa sobre a saúde e o bem estar
como atestam as evidências científicas. Porém, por ser uma prática, seu cultivo é um
processo que se desenvolve e se aprofunda com o tempo e com compromisso, o
que exige persistência e disciplina.
Vogel (2014) em sua dissertação de mestrado “Terapia de aceitação e
compromisso no tratamento de fobia de espaços fechados: ensaio clínico
randomizado” complementa que o conceito de mindfulness contribui para uma maior
flexibilidade psicológica à medida que o paciente aumenta sua capacidade de entrar
em contato com o momento presente, evitando a ruminação de pensamentos e
promovendo uma maior tolerância aos eventos, pensamentos e sentimentos
desagradáveis.
No artigo “Aceitação, validação e mindfulness na psicoterapia cognitivo -
comportamental contemporânea” (2013), os autores Vandenbergue e Valadão
apontam que o mindfulness é usado como um instrumento para promover a
aceitação e a reposicionar-se frente à vivência interna.
Segundo Vandenbergue e Valadão (2013) a noção de mindfulness na ACT
pode ser aproximada pela distinção entre o Eu-como-conteúdo (o que pensamos ou
sentimos a respeito de nós) e o Eu-como-Perspectiva (nos distanciamos para
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observar o pensar e o sentir). O primeiro refere-se às elaborações racionais e
avaliativas que fazemos a nosso respeito. Ter um conceito claro de quem se é
importante, mas este conceito é apenas um pensamento. Permanecer preso com o
que se sente e pensa gera atitudes defensivas e rígidas. O objetivo é o cliente tomar
recuo de seus pensamentos e sentimentos a respeito de si, podendo observá-los e
entender seu significado, mas sem acreditar neles (VANDENBERGUE; VALADÃO,
2013).
A pessoa em contato com o Eu-como-Perspectiva percebe a si como o lugar
onde seus pensamentos e sentimentos passam, inclusive os conceitos e as
percepções sobre si. Na terapia, o cliente se descobre em um contexto em que
percepções, pensamentos, lembranças, desejos e emoções ocorrem, pois entende
que ele não é o que pensa ou sente sobre si, aspecto convergente com a terapia
cognitivo comportamental. Nesta perspectiva não se procura reestruturar o que a
pessoa pensa sobre si, mas ajudá-la a se reconhecer como espectadora de seus
conteúdos e conflitos. O recuo psicológico propiciado pela observação do próprio ato
de observar seus conteúdos psicológicos permite enxergar o lugar deles na
paisagem mais ampla. A pessoa torna-se, portanto, mais capaz de agir de acordo
com suas escolhas e seus valores, e não sob o controle de suas angústias e
conflitos (VANDENBERGUE; VALADÃO, 2013 apud HAYES et al., 2012).
No entendimento de Vandenbergue e Valadão (2013) os princípios de
mindfulness não devem ser postos em segundo plano no tratamento ou ser
considerado uma técnica auxiliar no processo psicoterapêutico. Pelo contrário, é
uma atitude terapêutica que pode ser aplicada na terapia cognitivo comportamental,
mesmo a de segunda onda, que tradicionalmente privilegiam técnicas de
questionamento e modificação de crenças do cliente.
Vandenbergue e Valadão (2013) apontam que é necessária mais pesquisa e
reflexão para compreender qual é, na realidade clínica, a contribuição do
mindfulness e aceitação para deixar o trabalho do terapeuta cognitivo
comportamental mais eficiente, comparado com as técnicas de reestruturação e
mudança cognitiva e comportamental.
Inerente a este crescimento da evidência empírica das intervenções baseadas
no mindfulness nota-se o desenvolvimento de instrumentos de medida que avaliam
competências/processos específicos a este tipo de abordagens (CUNHA;
GALHARDO; PINTO, 2013).
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Hirayama, Milani e Matheus et al. (2014) em seu artigo “A percepção de
comportamentos relacionados à atenção plena e a versão brasileira do Freiburg
Mindfulness Inventory” inferem que dada a expansão da prática de mindfulness na
psicoterapia muitos questionários tem sido criados para a sua avaliação. Na
literatura internacional a Escala Filadélfia de Mindfulness (EFM) foi encontrada
publicada e adaptada para os brasileiros. Mais dois questionários também foram
adaptados para o português e estão em processo de publicação: o Mindfulness
Attention Awareness Scale e o Five Facets Mindfulness Questionnaire.
Apesar destes avanços, Hirayama, Milani e Matheus et al. (2014) apontam
que são necessários futuros estudos para analisar as propriedades psicométricas do
FMI na cultura brasileira e que o FMI-Br poderá ser um instrumento relevante a ser
aplicado na avaliação da população em geral e na avaliação do efeito e de
mecanismos das intervenções baseadas em mindfulness em implantação e
expansão nos serviços de saúde, educação, gestão e outros setores da sociedade
brasileira.
Em relação à população infantil Cunha; Galhardo e Pinto (2013) apontam em
seu artigo “Child and adolescent mindfulness measure: estudo das características
psicométricas da versão portuguesa” que a CAMM é uma medida válida e fidedigna
para avaliação de competências de mindfulness em crianças e adolescentes.
Inerente a este crescimento da evidência empírica das intervenções baseadas
no mindfulness está o desenvolvimento de instrumentos de medida que avaliam
competências/processos específicos a este tipo de abordagens.
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6 DISCUSSÃO
Os artigos analisados revelam que a prática de mindfulness pode ser usada
na terapia cognitiva comportamental por ambas focarem no aqui e agora,
propiciando ao indivíduo voltar a sua atenção para o momento presente, não
compartilharem da esquiva experiencial ou vivência emocional e não pensar no
futuro nem ruminar pensamentos.
A revisão bibliográfica apontou que o mindfulness pode ser usado como uma
técnica na psicoterapia à medida que colabora para redução do estresse e colabora
para o individuo deixar de funcionar automaticamente sem ter consciência do que
está fazendo e de suas experiências internas. O individuo por não se dar conta de
seus pensamentos, emoções e sensações pode desencadear sintomas aversivos
que causam sofrimento psíquico.
Apesar da aplicabilidade de mindfulness na terapia cognitiva comportamental,
os autores apontam que há uma diferença nos princípios de ambas.
O principio fundamental do mindfulness é não controlar os pensamentos e
não entrar no mérito do julgamento dos seus conteúdos. O indivíduo passa a
observá-los sem necessariamente tomá-los pessoalmente e aceitar generosamente
tanto o pensamento como as emoções agradáveis ou desagradáveis sem
autocríticas. Mindfulness propõe a flexibilização psicológica e foca em como o
indivíduo se relaciona com seus pensamentos, emoções e sensações. Permite que
o indivíduo tenha uma relação compassiva com suas vivências emocionais para
tranquilizar sua mente inquieta devido as racionalizações e ruminações.
Diferentemente da terapia cognitiva comportamental que visa avaliar o
conteúdo dos pensamentos distorcidos e crenças, transformando em pensamentos e
crenças mais adaptativos e propiciando a reestruturação cognitiva.
Apesar destas diferenças o mindfulness configura-se como uma técnica
pertinente para ser aplicado na terapia cognitivo comportamental à medida que
colabora para o indivíduo ter uma maior consciência de que seus pensamentos são
criados por ele e não representam quem de fato ele é. O mindfulness também se
mostrou eficiente na prevenção de recaídas para pacientes com depressão.
A prática de mindfulness vem ganhando mais espaço nas terapias cognitivas
comportamentais, especialmente nas terapias de terceira onda, que possuem vários
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aspectos convergentes com esta prática: aceitação, compaixão, atenção plena,
bondade, amor, aceitação, abertura e valores orientadores da ação.
O mindfulness pode promover mais qualidade vida, pois a pessoa aprende a
ter maior controle emocional para lidar com eventos estressores, bem como
pensamentos e emoções negativas pelo seu caráter transitório.
Os artigos apontam questionários que foram adaptados para o português e
que colaboram para avaliar os efeitos e os mecanismos de intervenção baseados
em mindfulness. Nota-se que há mais artigos sobre mindfulness na literatura
estrangeira e que há necessidade de se desenvolver mais estudos controlados
randomizados que demonstram a eficácia do mindfulness nos transtornos
emocionais.
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7 CONCLUSÃO
A aplicação do mindfulness na terapia cognitivo comportamental visa reduzir o
estresse, a ansiedade e a carga emocional, muitas vezes proveniente de uma vida
acelerada que leva as pessoas a viverem no piloto automático, preocupadas
excessivamente com o futuro ou com o passado, ao invés de viver no aqui e agora.
Esta técnica favorece muito os terapeutas cognitivos comportamentais em
sua prática clínica principalmente em momentos de psicoeducação, consciência e
aceitação de seus pensamentos, emoções e sensações.
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ANEXOS
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Cristiane Elia Salge, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são
de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre
seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Mindfulness e Aceitação na Terapia Cognitivo Comportamental”
isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-
Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus
consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,
assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações
realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno