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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 3 Maio/Junho 2007

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Parte I – Considerações gerais

IntroduçãoA pneumonia nosocomial é um tema de cres-cente actualidade e preocupação dos profissio-nais de saúde e, em particular, dos que exercemmedicina hospitalar. Trata-se da segunda infec-ção nosocomial mais frequente (após a infecçãourinária) e a que apresenta maior mortalidade. Aincidência é variável, dependendo da populaçãoestudada e dos critérios de diagnóstico. Admite--se um valor estimado entre 5 e 15 casos por1000 admissões hospitalares, com um aumentoda duração do internamento entre 7 e 9 dias pordoente e uma mortalidade atribuível entre 33 e50%1. A pneumonia nosocomial tem um pro-fundo impacto na prescrição de fármacos anti-microbianos, sendo responsável por mais de50% dos antibióticos administrados nos servi-ços ou unidades de cuidados intensivos2.Perante esta realidade, várias sociedades científi-cas e grupos de peritos têm divulgado recomen-dações para a abordagem diagnóstica, terapêuti-ca e prevenção da pneumonia nosocomial. As

Part I – General considerations

IntroductionNosocomial pneumonia is a growing prob-lem and source of concern for healthcareprofessionals in general and those practic-ing hospital medicine in particular. It is thesecond most common nosocomial infection(after urinary tract infection) and the one withthe highest mortality rates. Incidence varies,depending on the population studied anddiagnostic criteria used. It has an estimatedrate of five to 15 cases per 1,000 hospitaladmissions, with an extra hospitalizationperiod of seven to nine days per patient anda attributable mortality rate of 33% to 50%1.Nosocomial pneumonia has a considerableimpact on the prescription of antimicrobialagents and is responsible for more than halfof the antibiotics administered in intensivecare units2.As a result, several scientific societies andgroups of specialists have published guide-lines on the diagnosis, treatment and preven-

Documento de Consenso sobre pneumonia nosocomial1,2

Consensus document on nosocomial pneumonia

Recebido para publicação/received for publication: 07.02.14Aceite para publicação/accepted for publication: 07.03.12

Filipe Froes3

José Artur Paiva4

Piedade Amaro3

João Pedro Baptista4

Gabriela Brum3

Henrique Bento4

Paula Duarte3

Conceição Sousa Dias4

Carlos Glória3

Helena Estrada4

Luís Telo3

Eduardo Silva4

João Gonçalves Pereira3

Germano do Carmo4

Normas ClínicasClinical Guidelines

1 Sociedade Portuguesa de Pneumologia e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos / Portuguese Society of Pulmonology and Intensive Care Society2 O presente documento é simultaneamente publicado na Revista Portuguesa de Medicina Intensiva (2007; 14(1):7-30) / This work is published simultaneously in the Portuguese Journal of Intensive Care Medicine (2007; 14(1):7-30)3 Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Society of Pulmonology4 Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos / Portuguese Intensive Care Society



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primeiras recomendações publicadas numa re-vista médica de grande divulgação remontam a1996 e foram da responsabilidade da AmericanThoracic Society 3. Desde essa data, vários docu-mentos foram publicados, dos quais três nosmerecem especial referência: o documento deconsenso de intensivistas latino-ibéricos, publi-cado em 2001 e coordenado por Rello e Paiva4,as recomendações das Sociedades Espanholasde Pneumologia, Medicina Intensiva e DoençasInfecciosas e Microbiologia Clínica, publicadasem 20045, e a actualização das recomendaçõesda ATS em parceria com a Infectious Diseases Soci-ety of America, publicada em 20051.Todos estes documentos salientam algunsprincípios fundamentais, nomeadamente:

– necessidade de cada instituição conhecera microbiologia local;

– importância do diagnóstico precoce, daidentificação de factores de risco para mi-crorganismos multirresistentes e da inves-tigação microbiológica inicial;

– optimização da antibioterapia como fac-tor crítico de sobrevivência dos doentes ebaseada na precocidade, na cobertura des-de o início dos agentes etiológicos maisprováveis, na farmacocinética e farmaco-dinâmica dos antimicrobianos utilizadose na menor duração efectiva;

– compromisso de descalação terapêutica, demodo a evitar o consumo excessivo de anti-bióticos e o desenvolvimento de resistências;

– ênfase na prevenção, em particular na ac-tuação ao nível de factores modificáveis.

Em Portugal, nesta como noutras patologias,constata-se uma escassez de dados epidemioló-gicos, clínicos e microbiológicos. Para combateresta situação, a Sociedade Portuguesa de Pneu-mologia e a Sociedade Portuguesa de CuidadosIntensivos decidiram criar um grupo de traba-

tion of nosocomial pneumonia. The firstwere published by the American ThoracicSociety in 1996 in a widely read medical jour-nal3. Since then, several documents have beenpublished, three of which are particularlyworthy of attention – a consensus statementpublished in 2001 by Latin-Iberian intensive-care specialists and coordinated by Rello andPaiva4, the recommendations by the SpanishPulmonology Society, Intensive MedicineSociety and Infectious Disease and ClinicalMicrobiology Society, published in 20045 andthe updated guidelines of the ATS and theInfectious Diseases Society of America pu-blished in 20051.All these documents underscore some basicprinciples:

– the need for each institution to be famil-iar with its local microbiology

– the importance of making an early diagno-sis, identifying risk factors for multidrug re-sistant microorganisms and conducting aninitial microbiological investigation

– the optimization of antibiotic treatmentas a critical factor for patient survival,based on early treatment, coverage of themost likely etiological agents from thestart, the pharmacokinetics and pharma-codynamics of the antimicrobials used andactual duration

– a commitment to de-escalation of treat-ment to avoid excessive use of antibioticsand the development of resistance

– focus on prevention, especially in termsof modifiable factors

In Portugal, there are not enough epidemio-logical, clinical or microbiological data on thisor other diseases. As a result, the PortuguesePulmonology Society and the Portuguese

Documento de Consenso sobre Pneumonia NosocomialFilipe Froes, José Artur Paiva, Piedade Amaro, João Pedro Baptista, Gabriela Brum, Henrique Bento, Paula Duarte, Conceição Sousa Dias,

Carlos Glória, Helena Estrada, Luís Telo, Eduardo Silva, João Gonçalves Pereira, Germano do Carmo



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lho com o objectivo de reflectir sobre este temae fundamentar um conjunto de recomendaçõesadaptadas à realidade e especificidade do nossopaís. As considerações que se apresentam apli-cam-se a adultos imunocompetentes ou comformas ligeiras de imunossupressão, ficandoexcluídos os doentes com imunossupressãomoderada ou grave, como, por exemplo, resul-tante de neoplasia hematológica, quimioterapia,transplante de órgão e infecção pelo vírus daimunodeficiência humana. Estas recomendaçõesdevem ser revistas e actualizadas periodicamen-te e, em nenhuma circunstância, deverão substi-tuir o raciocínio clínico aplicado à resolução decada caso individual.

MetodologiaEste documento resultou de uma reunião deconsenso entre a SPP e a SPCI realizada nodia 6 de Novembro de 2005, na Ericeira. Parao efeito, foi nomeado um grupo de trabalhocom 12 elementos, constituído por um coor-denador e cinco membros por ele indicadosde cada uma das sociedades. Os participan-tes foram escolhidos pelo seu reconhecidointeresse e experiência no estudo e tratamen-to da PN, participações em congressos epublicações sobre o tema.Cerca de uma semana antes da reunião, foi dis-tribuído pelo grupo de trabalho um questioná-rio desenvolvido pelos coordenadores. O ques-tionário estava dividido em 6 partes. Na primeiraparte procurou-se caracterizar a actuação dosparticipantes e das respectivas instituições hos-pitalares e, nas restantes, discutir e tentar estabe-lecer consensos relativamente a “Definições eConceitos”, “Diagnóstico e Avaliação Inicial”,“Abordagem Terapêutica”, “Reavaliação Clíni-ca/Controlo da Resposta Terapêutica” e “Pre-venção” da pneumonia nosocomial.

Intensive Care Society decided to set up aworking group to reflect on the subject anddraw up a set of guidelines adapted to thecountry’s specific circumstances. The con-siderations presented here apply to immu-nocompetent adults and those with mildforms of immunosuppression. They do notapply to patients with moderate to severe im-munosuppression such as that resulting fromhematological neoplasm, chemotherapy, or-gan transplantation or HIV infection. Theseguidelines need to be reviewed and updatedregularly and should, under no circumstanc-es, replace the clinical reasoning used in solv-ing each individual case.

MethodologyThis consensus document emerged from ameeting between the SPP and SPCI in Eri-ceira on 6 November 2005. A 12-memberworking group was set up, with a coordina-tor and five members chosen by him/herfrom each society. The participants were se-lected for their known interest and experi-ence in the study and treatment of NP, par-ticipation in congresses and papers publishedon the subject.About a week before the meeting, the mem-bers received a six-part questionnaire draft-ed by the coordinators. The first part char-acterized the work of the participants andtheir hospitals, while the others were for dis-cussing and establishing consensuses defi-nitions and concepts, diagnosis and initialassessment, antibiotic therapy , clinical re-assessment and monitoring of response totherapy and prevention of nosocomialpneumonia.At the meeting, the participants first hand-ed in their questionnaires and the results

Documento de Consenso sobre Pneumonia NosocomialFilipe Froes, José Artur Paiva, Piedade Amaro, João Pedro Baptista, Gabriela Brum, Henrique Bento, Paula Duarte, Conceição Sousa Dias,Carlos Glória, Helena Estrada, Luís Telo, Eduardo Silva, João Gonçalves Pereira, Germano do Carmo



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A reunião iniciou-se com a entrega das respostasaos questionários e apuramento dos resultados.As respostas eram anónimas e era permitida aabstenção. Após apresentação dos resultados,agrupados por cada uma das secções do questi-onário, seguiu-se um período de discussão. Nodecurso da discussão era permitido aos partici-pantes justificar a sua posição e alterar a respos-ta inicial, tendo-se repetido a votação das per-

Quadro I – Abreviaturas e acrónimos

Algumas abreviaturas e acrónimos foram mantidos naterminologia original em inglês devido à sua utilizaçãogeneralizada entre os profissionais de saúde.

– ARDS (Acute respiratory distress syndrome):Síndroma de dificuldade respiratória aguda

– ATS: American Thoracic Society– CFU (Colonies forming units): Unidades formadoras

de colónias– CIM: Concentração inibitória mínima– CPIS (Clinical pulmonary infection score): Índice clí-

nico de infecção pulmonar– DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crónica– EBP: Escovado brônquico protegido– ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase): Beta-

lactamases de espectro alargado– ICC: Insuficiência cardíaca congestiva– IDSA: Infectious Diseases Society of America– LBA: Lavado bronco-alveolar– MMR: Microrganismos multirresistentes– MRSA (Methicillin-resistant staphyloccus aureus):

Staphyloccus aureus resistente à meticilina– PK/PD (Pharmacokinetics/pharmacodynamics): Far-

macocinética/farmacodinâmica– PN: Pneumonia nosocomial– SNC: Sistema nervoso central– SPCI: Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos– SPP: Sociedade Portuguesa de Pneumologia– UCI: Unidade de Cuidados Intensivos (engloba os ser-

viços de medicina intensiva)– VAP (Ventilator associated pneumonia): Pneumonia

associada ao ventilador– VIH: Vírus da imunodeficiência humana

were organized. The answers were anony-mous and the respondents were allowedto abstain. The results were divided intothe different sections of the questionnaireand then discussed. The participants weregiven the opportunity to justify their posi-tions and change original answers. Thevote on the questions was repeated when-ever necessary in order to achieve a con-sensus. Twelve out of 12 votes meant aunanimous criterion and 10 out of 12meant a consensual criterion. It was notpossible to reach a consensus on some ar-eas due to lack of evidence or a need toconsider the specifics of each situation orhospital.The meeting was also attended by two ob-servers appointed by the coordinators.

Table I – Abbreviations and acronyms

– ARDS acute respiratory distress syndrome– ATS American Thoracic Society– BAL bronchoalveolar lavage– CFU colony-forming units– CHF congestive heart failure– CNS central nervous system– COPD chronic obstructive pulmonary disease– CPIS clinical pulmonary infection score– HAP hospital-acquired pneumonia– HIV human immunodeficiency virus– ICU intensive care unit (includes Intensive Care

Medicine)– IDSA Infectious Diseases Society of America– MDR multidrug-resistant– MIC minimum inhibitory concentration– MRSA methicillin-resistant Staphyloccus aureus– NP nosocomial pneumonia– PK/PD pharmacokinetics/ pharmacodynamics– PSB protected specimen brush– SPCI Portuguese Intensive Care Society– SPP Portuguese Pulmonology Society– VAP ventilator-associated pneumonia





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guntas do questionário, sempre que consideradonecessário, e de modo a permitir consensos. Foidecidido que 12 resultados coincidentes (12/12)estabeleciam o critério de unanimidade e 10 re-sultados coincidentes (10/12) o critério consen-sual. Em algumas das respostas não foi possívelobter consenso por ausência de evidência ou ne-cessidade de atender à especificidade de cada si-tuação ou instituição.Na reunião de consenso, participaram aindadois observadores indicados por cada um doscoordenadores. Sempre que solicitados, os ob-servadores participaram nas discussões, estan-do-lhes vedada a votação do questionário.No final da reunião, os participantes foram di-vididos em 6 grupos, com um membro de cadasociedade. Cada grupo redigiu uma versão pro-visória dos resultados finais das diferentes par-tes do questionário. Os coordenadores coligi-ram os textos num documento único ereenviaram-no para sugestões e comentários,até aprovação por todos os participantes e pe-los dois observadores. Em 25 de Abril de 2006,novamente na Ericeira, realizou-se uma segun-da reunião com o objectivo de formular os al-goritmos de “Diagnóstico e Avaliação Inicial”,“Abordagem Terapêutica Inicial” e “Reavalia-ção Clínica e Microbiológica” (Fig. 1).

Whenever asked, they joined in the discus-sions though they had no vote on the ques-tionnaire.At the end of the meeting, the participantswere divided into six groups with one mem-ber from each society. Each group drew upa provisional version of the final results ofthe different parts of the questionnaire. Thecoordinators collated their versions into asingle document and sent them back for sug-gestions and comments until all the partici-pants and the two observers had approved.There was a second meeting on 25 April2006, also in Ericeira, to create algorithmsfor diagnosis and initial assessment, initialantibiotic treatment and clinical and micro-biological assessment (Fig. 1).

The participants and their hospitalsIn the management of NP, it is essentialfor hospitals to be aware of their ownmicrobiological flora and be able to diag-nose all suspected cases in time so that theycan begin early treatment, ideally one hourafter the presumed diagnosis, though sam-ples for microbiological tests can be col-lected beforehand. Endoscopy of the low-

Fig. 1 – Abordagem da pneumonia nosocomial e prazosde actuação

Fig. 1 – Management and timelines of nosocomial pneumonia




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Caracterização dos participantese instituições hospitalaresNa estratégia de abordagem da PN é crucialque as instituições hospitalares conheçam asua flora microbiológica e disponham da ca-pacidade de diagnosticar atempadamente to-dos os casos suspeitos, de modo a iniciar pre-cocemente a terapêutica, idealmente uma horaapós a presunção diagnóstica, e sem prejuízoda colheita prévia de produtos para examesmicrobiológicos. Deverá haver, a qualquerhora, acesso à realização de técnicas endos-cópicas no aparelho respiratório inferior e aoprocessamento da amostra por microbiolo-gista. Os laboratórios de microbiologia deve-rão ter capacidade de realizar exames cultu-rais quantitativos e disponibilizar informaçãosobre bactérias produtoras de beta-lactama-ses de espectro alargado e concentrações ini-bitórias mínimas. Os resultados bacteriológi-cos devem estar disponíveis em tempo útil,permitindo, de acordo com a evolução clíni-ca, a descalação terapêutica às 48-72 horas. Aantibioterapia deve ser administrada duranteo menor tempo possível. Com alguns fárma-cos, por exemplo vancomicina e aminoglico-sídeos, deverá recorrer-se a doseamentos dasconcentrações séricas para optimização dasdoses. Os doentes infectados com microrga-nismos multirresistentes devem ser mantidos,idealmente e sempre que possível, em quar-tos de isolamento e respeitando medidas deprotecção de barreira. A ausência ou indispo-nibilidade de quartos de isolamento não dis-pensa a adopção das medidas de protecçãode barreira e, dependendo do número dedoentes envolvidos, a formulação de coortesde doentes e pessoas. Todos os procedimen-tos deverão estar fundamentados em proto-colos, específicos de cada instituição e revis-tos com periodicidade.

er respiratory tract and processing of thesample by a microbiologist must be possi-ble at all times. Microbiology labs must beequipped to conduct quantitative culturesexams and provide information on bacte-ria producing extended-spectrum beta-lactamase and minimum inhibitory con-centrations. Bacteriological results must bemade available in good time so that treat-ment can be de-escalated at 48-72 hourson the basis of clinical progression. Anti-biotic treatment should be as short aspossible. With some drugs, such as vanco-mycin and aminoglycosides, serum concen-trations should be measured to optimizedosage. Patients infected with multidrug-resistant microorganisms should ideally bekept in isolation and contact precautionsused whenever possible. If there are noisolation wards, contact precautions arestill necessary and, depending on thenumber of patients involved, cohorts ofpatients and other people must be formed.All procedures must be based on each hos-pital’s specific protocols and reviewed reg-ularly.The questionnaire had nine questions onthe participants’ individual work and 14 ontheir hospitals. Ten of the 12 participantsworked permanently in ICUs. This highpercentage of ICU physicians may have bi-ased the data and resulted in a distortedpicture. Several physicians belonged to thesame hospital. Nine hospitals were repre-sented overall. Six of them were centralhospitals, four of which were teaching hos-pitals and three district hospitals. All ninehospitals had resources for hospitalizedpatients to be examined by a doctor andprescribed antibiotics 24 hours a day, sevendays a week. Many of the participants were





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O questionário distribuído tinha 9 perguntaspara caracterizar a actuação individual dos par-ticipantes e 14 para caracterizar a respectivainstituição hospitalar. Dos 12 participantes, 10trabalhavam em permanência em UCI. Estaelevada percentagem de médicos de UCI podeser um factor de enviesamento de dados e dedeficiente caracterização da realidade. Váriosmédicos pertenciam à mesma instituição, es-tando representados, no total, 9 hospitais: seiscentrais, dos quais 4 universitários, e 3 distri-tais. Nos 9 hospitais havia disponibilidade demeios para observação médica e prescriçãode antibióticos 24 sobre 24 horas e em qual-quer dia da semana, a todos os doentes inter-nados. Muitos dos participantes ignoravam osprocedimentos habituais fora das UCI ondetrabalhavam, o que pode reflectir a inexistên-cia de protocolos na maioria dos hospitais.Em dois hospitais havia protocolos desenvol-vidos pela instituição e, num outro, normasadaptadas do documento da ATS/IDSA. Namaioria das situações, os participantes desco-nheciam o intervalo de tempo entre a pre-sunção diagnóstica e o início da terapêutica, eapenas em dois hospitais era rotina a realiza-ção de exames bacteriológicos antes de inici-ar a antibioterapia. Destes dois hospitais, umtinha protocolos de actuação. Em 7 dos 9 hos-pitais foi referida a acessibilidade, por rotinaou na maioria das vezes, para a realização detécnicas endoscópicas, não se encontrandodisponível em permanência microbiologistaem nenhum dos hospitais. Em seis hospitais,o microbiologista raramente estava disponívele o exame directo (coloração de Gram) dasamostras bacteriológicas raramente estavaacessível nas primeiras horas após a colheita,nos nove hospitais. Era rotina ou frequente adivulgação de dados sobre bactérias produto-ras de ESBL em seis hospitais e os valores

unfamiliar with the standard proceduresoutside the ICUs where they worked,which may mean that most of the hospitalshad no protocols. Two hospitals had in-house protocols and one had rules adapt-ed from the ATS/IDSA guidelines. Inmost cases, the participants did not knowthe time lapse between diagnosis and startof treatment and in only two hospitalsroutine bacteriological tests before begin-ning antibiotic treatment were performed.One of these hospitals had procedure pro-tocols. Seven of the nine hospitals hadroutine or frequent access to endoscopy,but there was no permanent microbiologistat any of the hospitals. At six hospitals, amicrobiologist was rarely available and di-rect examinations (Gram stains) of bacte-riological samples were rarely available inthe first hours after collection at all ninehospitals. Information on extended-spec-trum beta-lactamase bacteria producerswas routinely or frequently available at sixhospitals and MIC levels were made avail-able regularly at two. Quantitative cultureswere not routine practice at most of thehospitals (seven out of nine). Only threehospitals, one with protocols and anotherwith rules adapted from the ATS/IDSAguidelines, periodically assessed microbio-logical flora and its susceptibility patterns.Six out of the nine hospitals did not haveisolation wards for patients with multid-rug-resistant microorganisms.The individual participants routinely tookbacteriological samples before beginningempiric treatment, generally in the firsthour after the suspected diagnosis. Whenavailable, seven of the 12 members usedGram staining to interpret the cultureexam. When vancomycin or aminoglyco-




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das CIM apenas em dois era facultado comregularidade. De igual modo, a realização deexames culturais quantitativos não era umaprática habitual na generalidade dos hospi-tais (7 em 9). Só em três hospitais, um comprotocolos e outro com normas de actuaçãoadaptadas da ATS/IDSA, se procedia à ava-liação periódica da flora microbiológica e res-pectivos padrões de sensibilidade. Na maioriados hospitais, seis em nove, não havia dispo-nibilidade para internamento dos doentescom microrganismos multirresistentes emquartos de isolamento.Em relação à actuação individual dos participan-tes, era rotina a realização de colheitas bacterio-lógicas prévias à terapêutica e a sua instituiçãoempírica, geralmente na primeira hora após asuspeição diagnóstica. Quando disponível, setedos 12 membros utilizavam a coloração de Gramna interpretação do exame cultural. Em caso deadministração de vancomicina ou aminoglicosí-deos, também era habitual a utilização de perfu-são contínua e a prescrição de toma de intervaloalargado, respectivamente. Em todos os hospi-tais estava disponível a determinação das con-centrações séricas destes fármacos. Nove parti-cipantes consideraram muito válidas asrecomendações da ATS/IDSA e sete manifes-taram a mesma opinião sobre as recomenda-ções das Sociedades Espanholas de Pneumolo-gia, Medicina Intensiva e Doenças Infecciosas eMicrobiologia Clínica.

Parte II – Definições e conceitosNa classificação de natureza epidemiológica daspneumonias, o conceito de pneumonia noso-comial (do grego nosokomeion: local onde se tra-tam os doentes, hospital) é utilizado em com-plementaridade do conceito de pneumoniaadquirida na comunidade. No âmbito da PN,

sides were prescribed, they also routinelyused continuous iv infusion or extendedinterval dosing, respectively. All the hos-pitals had the resources to measure serumlevels of these drugs. Nine participantsconsidered the ATS/IDSA guidelines ex-tremely valid, while seven were of the sameopinion with regard to the recommenda-tions of the Spanish Pulmonology Socie-ty, Intensive Medicine Society and Infec-tious Disease and Clinical MicrobiologySociety.

Part II – Definitions and conceptsIn the epidemiological classification of pneu-monia, the concept of nosocomial pneumo-nia (from the Greek nosokomeion – place oftreatment for patients, hospital) is used tocomplement the concept of community-ac-quired pneumonia. Where NP was con-cerned, it was found to be necessary to dis-tinguish ventilator-acquired pneumonia fromother hospital-acquired nosocomial pneumo-nias. Table II shows the ATS/IDSA defini-tions1. Intubated patients are at six to 20 timeshigher risk than non-intubated patients6,7 andVAP occurs in 9% to 27% of ventilated pa-tients2,8. HAP is thought to account foraround 90% of nosocomial pneumonias inICU patients1, who are at two to 10 timeshigher risk of mortality7,9. Most studies ofNP are of patients with VAP, due to the easeof collecting samples.The etiological agents and prognosis ofhospital-acquired pneumonia and VAPproved to be different, depending on thelength of hospitalization. Early-onset pneu-monia appearing before the fourth day ofhospitalization had a better prognosis andwas more likely to be caused by susceptible





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verificou-se a necessidade de individualizar apneumonia associada à entubação e à ventila-ção mecânica das restantes pneumonias no-socomiais adquiridas em meio hospitalar. NoQuadro II apresentam-se as definições cons-tantes do documento conjunto da ATS/IDSA1.Os doentes entubados apresentam um acrés-cimo de risco de 6 a 20 vezes em relação aosdoentes não entubados6,7 e a VAP ocorre em 9a 27% dos doentes ventilados2,8. Estima-se quea VAP represente aproximadamente 90% daspneumonias nosocomiais dos doentes interna-dos em UCI1, sendo o risco de mortalidade 2 a10 vezes superior nestes doentes7,9. Pela maioracessibilidade de colheitas, a maioria dos estu-dos sobre PN incide nos doentes com VAP.Verificou-se, também, que os agentes etiológi-cos e o prognóstico da pneumonia intra-hos-pitalar e da VAP eram diferentes, consoante aduração do internamento. Os casos de pneu-monia de aparecimento precoce, até ao 4.º diade internamento, apresentam melhor prognós-tico e maior probabilidade de infecção por mi-crorganismos sensíveis1. Após o 5.º dia de in-ternamento, verifica-se um maior risco deinfecção por microrganismos multirresistentes.Desta diferença de microrganismos, resultanteda mudança progressiva da flora colonizanteinicial do doente para microrganismos hospi-talares, derivam os conceitos de pneumonia deaparecimento precoce (pneumonia endógenaprimária) e de pneumonia de aparecimento tar-dio (pneumonia endógena secundária).O tempo de aparecimento da pneumoniaconstitui, assim, uma importante variável epi-demiológica e factor de risco para determi-nados microrganismos com consequênciasno prognóstico.Vários estudos realizados nos Estados Uni-dos da América em idosos residentes em ins-tituições de cuidados prolongados demons-

microorganisms1. After the fifth day, therewas a greater risk of infection by multid-rug-resistant microorganisms. This differ-ence in microorganisms resulting from aprogressive change in the patient’s initialcolonizing flora to hospital microorganismsis behind the concepts of early-onset pneu-monia (primary endogenous pneumonia)and late-onset pneumonia (secondary en-dogenous pneumonia).The pneumonia onset time is therefore animportant epidemiological variable and riskfactor for certain microorganisms, with animpact on prognosis.Several studies of patients in long-term carefacilities in the United States have shown aspectrum of pathogenic microorganismssimilar to those in late-onset HAP or VAPwith a significant risk of involvement ofmultidrug-resistant microorganisms, such asPseudomonas, Staphylococcus aureus and gram-negative enteric bacilli10,11. In view of theseresults, the latest ATS/IDSA guidelines rec-ommend that patients with any kind ofhealthcare-related pneumonia be treated inaccordance with combination antibiotic ther-apy for “late-onset and/or risk of multid-rug-resistant pneumonia”1.

Do you agree with the definitions of hospital-ac-quired and ventilator-associated pneumonia? Anddo you agree with the distinction between early-onsetand late-onset pneumonia?

The participants were unanimous in agree-ing that standardized concepts were an es-sential criterion in characterizing the situa-tion in Portugal and conducting studies andresearch projects.They all agreed with the definitions of hos-pital-acquired and ventilator-associated




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traram um espectro de microrganismos pa-togénicos semelhante aos da pneumonia in-tra-hospitalar ou associada ao ventilador, deaparecimento tardio, com risco significativode envolvimento por microrganismos mul-tirresistentes, nomeadamente por Pseudomo-nas, Staphylococcus aureus e bacilos entéricosGram negativos10,11. Atendendo a estes dados,as últimas recomendações da ATS/IDSA pro-põem que os doentes com qualquer critériode pneumonia associada a cuidados de saú-de sejam tratados segundo os esquemas deterapêutica combinada da pneumonia de“aparecimento tardio e/ou risco de micror-ganismos multirresistentes”1.

Quadro II – Definições e conceitos

– Pneumonia intra-hospitalar ou pneumonia adquirida emmeio hospitalar (Hospital-acquired pneumonia): pneu-monia que ocorre ≥ 48 horas após o internamento eque não estava em incubação na altura da admissão.

– Pneumonia associada ao ventilador (Ventilator-asso-ciated pneumonia): pneumonia que ocorre mais de48-72 horas após entubação endotraqueal.

– Pneumonia associada a cuidados de saúde (Health-care-associated pneumonia), quando se verifica um dosseguintes critérios: pneumonia que ocorre em qualquerdoente que tenha estado internado ≥ 2 dias em hospi-tal de agudos nos 90 dias precedentes; resida em ins-tituição de cuidados prolongados; tenha sido submeti-do a quimioterapia, terapêutica antibiótica endovenosa,tratamento de feridas ou visita a centro de hemodiálisenos 30 dias precedentes; seja convivente com infecta-do com microrganismo multirresistente.

– Pneumonia de aparecimento precoce (Early-onsetpneumonia): pneumonia adquirida em meio hospi-talar ou associada ao ventilador que ocorre até aosprimeiros 4 dias de hospitalização.

– Pneumonia de aparecimento tardio (Late-onset pneu-monia): pneumonia adquirida em meio hospitalar ouassociada ao ventilador que ocorre 5 ou mais diasapós hospitalização.

Retirado e traduzido de ATS/IDSA1

pneumonia, which established ≥ 48 hoursas the cut-off point between them. Theystressed the need to extend the concept ofNP to include pneumonias resulting frommedical procedures, such as invasive pro-cedures in the tracheobronchial tree or en-dotracheal intubation, irrespective ofwhether the patient was hospitalized or thelength of hospital stay.They were unanimous as to the distinctionbetween early-onset and late-onset pneumo-nia. As most hospitals were unable to de-termine how many days it took for the col-onizing flora to change in their patients andthe resulting epidemiological impact, theyagreed on the fifth day of hospitalization,with early-onset pneumonia occurring be-fore the fifth day and late-onset on or afterthe fifth day.

Table II – Definitions and concepts

– Hospital-acquired pneumonia: pneumonia that occurs48 hours or more after admission wich was notincubating at the time of admission

– Ventilator-associated pneumonia: pneumonia thatarises more than 48-72 hours after endotrachealintubation

– Healthcare-associated pneumonia includes anypatient who was hospitalized in an acute care hospitalfor two or more days within 90 days of infection;resided in a nursing home or long-term care facility;received recent intravenous antibiotic therapy,chemotherapy, or wound care within the past 30 daysof the current infection; attended a hospital orhemodialysis clinic; or lives with a family memberinfected with a multidrug resistant organism

– Early-onset pneumonia: hospital-acquiredpneumonia or ventilator-associated pneumoniaoccurring in the first 4 days of hospitalization

– Late-onset pneumonia: hospital-acquired pneumoniaor ventilator-associated pneumonia occurring 5 ormore days after hospitalization

Source: ATS/IDSA1





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Concorda com as definições de pneumonia adquiridaem meio hospitalar e de pneumonia associada ao ven-tilador? E com a separação entre pneumonia de apa-recimento precoce e de aparecimento tardio?

Houve unanimidade em considerar funda-mental a uniformização de conceitos comocritério indispensável para caracterizar a rea-lidade nacional e desenvolver estudos e pro-jectos de investigação.Os participantes, consensualmente, concorda-ram com as definições de pneumonia intra-hospitalar e associada ao ventilador, definindo≥ 48 horas como o intervalo de cut-off para am-bas as definições. Salientou-se, no entanto, anecessidade de estender o conceito de PN deforma a incluir as pneumonias resultantes deactos ou procedimentos médicos, nomeada-mente procedimentos invasivos na árvore tra-queobrônquica ou entubação endotraqueal,independentemente de o doente estar ou nãointernado ou da duração do internamento.Verificou-se unanimidade na concordância coma distinção entre pneumonia de aparecimentoprecoce e tardio. Na impossibilidade de a maio-ria das instituições conseguir determinar o nú-mero de dias para a mudança da flora coloni-zante nos seus doentes e o respectivo impactoepidemiológico, foi consensual que a delimita-ção se estabelecesse ao 5.º dia de internamento,definindo a pneumonia precoce como surgin-do antes do 5.º dia e a tardia como a que surgeno ou depois do 5.º dia.

Concorda com a inclusão dos doentes com pneumo-nia associada a cuidados de saúde no esquema tera-pêutico de “pneumonia de aparecimento tardio/riscode microrganismos multirresistentes”?

Sete participantes discordaram e os restantes cin-co concordaram. Na discussão, foi referido que

Do you agree with the inclusion of healthcare-asso-ciated pneumonia patients in the treatment schedulefor “late onset pneumonia / risk of multidrug-re-sistant microorganism pneumonia”?

Seven participants disagreed and the otherfive agreed. It was pointed out that the re-sults of studies in the United States werenot validated for other countries, like Eu-rope for example. Everyone agreed that thedefinition of healthcare-associated pneu-monia was useful for epidemiological stud-ies in Portugal. They agreed that, until thesestudies were conducted it was preferable tomake individual, patient-by-patient assess-ments of each health care-associated pneu-monia criterion.

Part III – Diagnosis and initialassessment

DiagnosisNP is not easy to diagnose, especially in ven-tilated patients. The frequent superimposi-tion of the clinical presentation of pneumo-nia and manifestations of the underlyingdisease or later complications and the lackof a gold standard for diagnosis compoundthis difficulty.Pneumonia is suspected when a patientpresents new or worsened radiological in-filtrates associated with clinical or labora-tory findings suggestive of infection: a tem-perature of over 38º C or under 36º C,purulent respiratory secretions and a leu-kocyte count of over 10,000/mm3 or leu-kopenia under 4,000/mm3. The diagnosticcombination with greatest sensitivity andspecificity, 69% and 75% respectively, isbased on an association of radiological ab-




430

as conclusões dos estudos realizados nos EUAnão estão validadas para outros países, nomea-damente europeus. Por unanimidade, foi consi-derada útil a definição de pneumonia associadaa cuidados de saúde para a realização de estudosepidemiológicos a nível nacional. Até à realiza-ção desses estudos, foi realçada a preferência poruma estratégia de valorização individual, doentea doente, de cada um dos critérios de pneumo-nia associada a cuidados de saúde.

Parte III – Diagnósticoe avaliação inicial

DiagnósticoO diagnóstico de PN não é fácil, sobretudo emdoentes submetidos a ventilação mecânica. Asobreposição frequente da clínica de apresenta-ção da pneumonia com manifestações da doen-ça subjacente ou de complicações entretantosurgidas e a inexistência de um gold standard parao diagnóstico contribuem para essa dificuldade.A suspeita de pneumonia é colocada quandoo doente apresenta um infiltrado radiológico,novo ou agravado, associado à presença decritérios clínicos ou laboratoriais sugestivosde infecção: temperatura superior a 38º C ouinferior a 36º C, secreções respiratórias puru-lentas e leucocitose superior a 10 000/mm3

ou leucopenia inferior a 4000/mm3. A con-jugação diagnóstica com maior sensibilidadee especificidade, 69% e 75% respectivamen-te, assenta na associação das alterações radio-gráficas com dois dos seguintes três critériosclínico-laboratoriais: febre, leucocitose e secre-ções respiratórias purulentas12. No entanto,quando existir sépsis grave, instabilidade he-modinâmica ou hipoxemia refractária (ARDS),o diagnóstico deve ser presumido e a antibio-terapia iniciada de imediato na presença de

normalities with two of these three clinicalor laboratory criteria: fever, leukocytosis andpurulent respiratory secretions12. However,in the event of severe sepsis, haemodynamicinstability or refractory hypoxemia (ARDS),the diagnosis must be presumed and anti-biotic treatment commenced immediately,even if only one of the clinical criteria ismet and there is new or deteriorated radio-logical infiltrate1,13.If NP is suspected, the goals are:

– to confirm the diagnosis (ruling out ex-trapulmonary sites of infection and non-infectious causes)

– to grade severity– to collect appropriate samples for bacte-

riological tests– to prescribe early, adequate antibiotic

treatment

Today, there are two types of diagnostic strat-egy, clinical and microbiological. However,an approach based only on clinical or micro-biology results is unadvisable, at least on thebasis of controlled studies. In practice, theyshould be combined to reach the most ap-propriate decision in the diagnosis and treat-ment of NP patients.

Clinical strategyIn the clinical strategy, antibiotic treatmentis initiated immediately in all patients withthe clinical criteria for pneumonia aftercollection of respiratory secretion sam-ples for direct examination (Gram) andcultures.The advantages of this approach are earlystart of antibiotic treatment resulting in lowermortality (14,15,16), no need to use diagnos-tic exams requiring specialized training and





431

apenas um critério clínico e infiltrado radio-lógico novo ou agravado1,13.Após a suspeita de PN, os objectivos são:

– confirmação diagnóstica (com exclusão defocos extrapulmonares de infecção e decausas não infecciosas);

– estratificação da gravidade;– obtenção de amostras adequadas para exa-

me bacteriológico;– prescrição de antibioterapia adequada e

precoce.

Actualmente, consideram-se dois tipos de es-tratégia diagnóstica: a clínica e a microbiológi-ca. Contudo, não é possível sugerir, pelo me-nos com base em estudos controlados, umaabordagem fundamentada unicamente na clí-nica ou nos resultados microbiológicos, deven-do-se na prática conjugar ambas as estratégias,de forma a obter a decisão mais adequada nodiagnóstico e tratamento do doente com PN.

Estratégia clínicaA estratégia clínica preconiza o início ime-diato de antibioterapia em todos os doentescom critérios clínicos de pneumonia apósobtenção de amostra de secreções respirató-rias para exame directo (Gram) e cultural.As vantagens desta estratégia seriam: o início pre-coce de antibioterapia, determinante de menormortalidade14,15,16, a não necessidade da utilizaçãode exames complementares requerendo diferen-ciação e treino técnico e o tratamento de todosos doentes com suspeita clínica de pneumonia.As desvantagens seriam: o aumento do núme-ro de prescrições de antibióticos e da pressãoantibiótica e a diminuição da especificidadediagnóstica, podendo levar ao tratamento inade-quado de focos sépticos extratorácicos e ao tra-tamento antibiótico da colonização da árvore

the treatment of all patients with suspectedpneumonia.The disadvantages are the increased pre-scription of antibiotics and antibioticpressure, the decrease in specific diag-noses which could lead to inappropriatetreatment of extrathoracic septic sites andantibiotic treatment for colonization ofthe tracheobronchial tree or a non-infec-tious disease (atelectasis, congestive heartfailure, ARDS, pulmonary thromboembo-lism, pulmonary iatrogenic, or alveolarhaemorrhage).This approach involves a clinical reassess-ment at 72 hours based on the patient’sprogress and the culture exam and a reviewof the initial choice of treatment.

Microbiological strategyIn the microbiological strategy the maintools in choosing the initial treatment arethe quantitative respiratory secretion cultureexams, particularly tracheobronchial aspi-rate, BAL and PSB. This more clearly iden-tifies the pathogen involved, the most suit-able antibiotic, and when to initiate,maintain or change treatment. It increasesthe specificity of the therapeutic decisionand means treating fewer patients and anarrower antibacterial spectrum17,18,19.This approach may have its disadvantag-es, such as a possible delay in initiating an-tibiotic treatment until the culture examresults are back, the need to match thequantitative culture counts (104 CFU/mlfor BAL, 103 CFU/ml for PBB and 106

CFU/ml for tracheobronchial aspirate) tothe patient’s immunological status, falsenegatives resulting from prior antibiotictreatment and leading to untreated pneu-monias and the need for equipment and




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traqueobrônquica ou de patologia não infecci-osa (atelectasia, insuficiência cardíaca conges-tiva, ARDS, tromboembolismo pulmonar, ia-trogenia pulmonar, hemorragia alveolar).Esta estratégia pressupõe a reavaliação clíni-ca até às 72 horas, baseada na evolução dodoente e nos resultados do exame cultural,repensando a decisão terapêutica inicial.

Estratégia microbiológicaNa estratégia microbiológica utilizam-se comoferramenta principal, para a decisão terapêu-tica inicial, os exames culturais das secreçõesrespiratórias, nomeadamente os resultadosquantitativos do aspirado traqueobrônquico,do LBA e do EBP. Desta forma pretende-sedeterminar com maior precisão qual o pató-geno implicado, qual o antibiótico mais ade-quado, quando iniciar, manter ou alterar a te-rapêutica, ou seja, incrementar a especificidadeda decisão terapêutica, tratando um menornúmero de doentes e utilizando um espectroantibacteriano mais estreito17,18,19.Esta estratégia pode apresentar desvantagens,nomeadamente: o eventual atraso no início daantibioterapia até à obtenção dos resultados dosexames culturais; a necessidade de valorizar oslimites das culturas quantitativas (104 CFU/mlpara o LBA, 103 CFU/ml para o EBP e 106

CFU/ml para o aspirado traquebrônquico) deacordo com o estado imunológico do doente;a ocorrência de falsos negativos decorrentesde antibioterapia prévia, podendo levar a pneu-monias sem tratamento; a necessidade de meiostécnicos e pessoal treinado para realização deexames endoscópicos e laboratoriais.A ausência de gold standard para o diagnósticodefinitivo de pneumonia torna difícil compa-rar as duas estratégias e os resultados são con-troversos, mesmo usando o “melhor” critério,ou seja, o exame histológico post-mortem 20,21,22.

trained personnel for endoscopic examsand lab tests.The absence of a gold standard for defini-tive diagnosis of pneumonia makes it diffi-cult to compare the two approaches and theresults are controversial even when the ‘best’criterion, a post-mortem histological exami-nation, is used20,21,22.

Clinical pulmonary infection score(CPIS)The CPIS was developed by Pugin et al forgreater diagnostic accuracy of VAP23. Itsmodified versions (mCPIS), devised by Singhet al 24 and Luna et al 25, are shown in tables 3and 4, respectively. There is no consensus inthe scientific community as to the diagnos-tic value of the original or modified CPIS26.Nevertheless, the original CPIS has shownslightly higher sensitivity and specificity thanclinical diagnosis (72% and 85% respective-ly) in post-mortem studies for a cut-offpoint of 627. This method is not routine inPortugal.According to Singh, an initial or 72-hour scoreof over 6 is suggestive of pneumonia24. Thefirst CPIS is based on the first five variablesof Table III, i.e. temperature, leukocyte count,tracheal secretions and characteristics of pul-monary infiltrates. The second CPIS at 72hours uses all the variables, taking radiologi-cal progression and the results of trachealsecretion cultures into consideration.Luna et al used a new version of the CPIS,which did not take the bacteriological tra-cheal aspirate exams into account (Table IV)and concluded that the serial mCPIS assess-ments allowed early identification (3rd day)of patients with a good prognosis. It mayalso help define approaches with a view toshorter treatment time25.





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Índice clínico de infecção pulmonar (CPIS)Tendo como objectivo uma maior acuidade diag-nóstica para a VAP, foi desenvolvido, por Pugine colaboradores, o índice clínico de infecçãopulmonar23, cujas versões modificadas (CPISm),propostas por Singh et al 24 e Luna et al 25, se apre-sentam nos Quadros III e IV, respectivamente.O valor diagnóstico do CPIS, original ou mo-dificado, não é consensual na comunidadecientífica, sendo motivo de controvérsia26.

Do you agree that the CPIS (original or modified) isuseful in diagnosing VAP? Do you agree that theCPIS (original or modified) is useful in monitoringclinical response in VAP?

Although there was no consensus, most ofthe participants considered the CPIS usefulin the initial assessment of NP and said thatthe mCPIS variables could be an important,though not decisive tool in diagnosing VAP.

Quadro III – Índice clínico de infecção pulmonar modificado(CPISm)

Parâmetros Pontuação– Temperatura (ºC)

≥ 36,5 e ≤ 38,4 0≥ 38,5 e ≤ 38,9 1≥ 39 ou ≤ 36,0 2

– Leucócitos/mm3

≥ 4000 e ≤ 11000 0< 4000 ou > 11000 1< 4000 ou > 11000 + formas jovens ≥ 50% +1

– Secreções traqueaisraras 0abundantes 1abundantes + purulentas 2

– Oxigenação: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 ou ARDS 0≤ 240 sem ARDS 2

– Radiografia pulmonarsem infiltrados 0infiltrados difusos 1infiltrados localizados 2

– Progressão do infiltrado radiológicosem progressãocom progressão (após exclusão de ICC e ARDS) 02

– Cultura do aspirado traquealnegativa ou raras colónias 0crescimento moderado ou acentuado 1positiva e com o mesmo microrganismo de Gram +1

Total de pontos do CPISm variável entre 1 e 10, naavaliação inicial, e entre 1 e 14, às 72 horas. Umapontuação > 6 foi considerada sugestiva de pneumonia.Nota: Os valores de temperatura entre 36,1 a 36,4º Cestão omissos no quadro original.

Retirado e traduzido de Singh et al 24

Table III – Modified clinical pulmonary infection score(mCPIS)

Parameters Score– Temperature (ºC)

≥ 36.5 and ≤ 38.4 0≥ 38.5 and ≤ 38.9 1≥ 39 or ≤ 36.0 2

– Leukocytes/mm3

≥ 4000 and ≤ 11000 0< 4000 or > 11000 1< 4000 or > 11000 + band forms ≥ 50% +1

– Tracheal secretionsabsense of tracheal secretions 0presence of nonpurulent tracheal secretions 1presence of purulent tracheal secretions 2

– Oxygenation: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 or ARDS 0≤ 240 without ARDS 2

– Pulmonary radiographyno infiltrate 0diffuse infiltrate 1localised infiltrate 2

– Progression of pulmonary infiltrateNo radiographic progression 0Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) 2

– Culture o tracheal aspiratelight quantity or no growth 0moderate or heavy quantity 1same pathogenic bacteria seen on Gram stain +1

Total mCPIS scored is between 1 and 10 in the initialassessment and between 1 and 14 at 72 hours. A scoreof > 6 score is considered suggestive of pneumonia.Note: Temperature between 36.1 and 36.4º C does notfeature in the original table.

Singh et al 24




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Quadro IV – Índice clínico de infecção pulmonar modificado(CPISm)

Parâmetros Pontuação– Temperatura (ºC)

≥ 36,5 e ≤ 38,4 0≥ 38,5 e ≤ 38,9 1≥ 39 ou ≤ 36,0 2

– Leucócitos/mm3

≥ 4000 e ≤ 11000 0< 4000 ou > 11000 1

– Secreções traqueaisraras 0moderadas 1abundantes 2purulentas +1

– Oxigenação: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 ou com ARDS 0≤ 240 e sem ARDS 2

– Radiografia pulmonarsem infiltrados 0infiltrados difusos 1infiltrados localizados 2

Total de pontos do CPISm variável entre 1 e 10 pontos.Nota: Os valores de temperatura entre 36,1 a 36,4º Cestão omissos na tabela original.

Retirado e traduzido de Luna et al 25

Table IV – Modified Clinical Pulmonary Infection Score(mCPIS)

Parameters Score– Temperature (ºC)

≥ 36.5 and ≤ 38.4 0≥ 38.5 and ≤ 38.9 1≥ 39 or ≤ 36.0 2

– Leukocytes/mm3

≥ 4000 and ≤ 11000 0< 4000 or > 11000 1

– Tracheal secretionsfew 0moderate 1large 2purulent +1

– Oxygenation: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 or presence ARDS 0≤ 240 and absence of ARDS 2

– Chest radiographyno infiltrates 0patchy or diffuse infiltrates 1localised infiltrates 2

Total mCPIS score between 1 and 10 points.Note: Temperature between 36.1 and 36.4º C does notfeature in the original table.

Luna et al 25

No entanto, o CPIS original mostrou, numestudo post-mortem e para um valor cut-off de627, uma sensibilidade e especificidade ligei-ramente superiores às do diagnóstico clínico(72% e 85%, respectivamente). Em Portu-gal, esta metodologia nunca se consolidouna prática clínica diária.Para Singh, um score inicial ou às 72 horas supe-rior a 6 foi considerado sugestivo de pneumo-nia24. O primeiro CPIS é calculado com base nasprimeiras cinco variáveis do Quadro III, isto é,temperatura, contagem de leucócitos, secreçõestraqueais, oxigenação e características do infil-trado pulmonar. O cálculo do segundo CPIS, às72 horas, utiliza todas as variáveis, tomando em

None of them used it routinely however.They all agreed on the utility of CPIS inmonitoring progression and clinical re-sponse, as it was a quantitative indication al-lowing sequential comparisons.

Severity and ICU referral criteriaEarly identification of risk factors and espe-cially severity criteria in NP patients allowstimely referral to the ICU, resulting in lowermortality28. The patient should be referredin the event of imminent respiratory or oth-er system failure and not only when failureis already evident and established. NP pa-tients must be assessed systematically to





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consideração a progressão radiológica e o resul-tado das culturas das secreções traqueais.Luna e colaboradores, utilizando uma novaversão do CPIS que não tem em consideraçãoos resultados dos exames bacteriológicos doaspirado traqueal (Quadro IV), concluíram queas avaliações seriadas do CPISm podem iden-tificar, precocemente (ao 3.º dia), os doentescom bom prognóstico, podendo possivelmenteajudar a definir estratégias, tendo em vista oencurtamento da duração da terapêutica25.

Concorda com a utilidade do CPIS (original oumodificado) no diagnóstico da VAP? Concorda coma utilidade do CPIS (original ou modificado) namonitorização da resposta clínica na VAP?

Embora sem consenso, a maioria dos partici-pantes considerou que o CPIS é útil na avalia-ção inicial da PN e que as variáveis contidas noCPISm podem constituir um instrumento im-portante, embora não determinante, no diagnós-tico da VAP. No entanto, nenhum deles o utili-zava de forma rotineira. Foi consensual a utilidadedo CPIS na monitorização da evolução e da res-posta clínica, por se tratar dum índice quantitati-vo, possibilitando comparações seriadas.

Critérios de gravidadee de referenciação para UCIA identificação precoce de factores de riscoe, principalmente, de critérios de gravidadeno doente com PN, permite a referenciaçãoatempada para UCI, promovendo a diminui-ção da mortalidade28. Esta referenciação deveser efectuada no momento em que exista imi-nência de falência respiratória ou de outrossistemas, e não apenas quando estas falênciassejam evidentes e estabelecidas. A valoriza-ção clínica do doente com PN deve ser sis-tematizada, com o objectivo de avaliar ou-

check for any other signs of severity and notonly their respiratory system and the needfor ventilation.

Do you agree with the severity criteria for referringnosocomial pneumonia patients to the ICU? Whatare the ICU referral criteria?

The participants were unanimous in sayingthat it was essential to define severity criteriafor admission to intensive care. This givespatients at high risk of mortality early accessto the ICU and also avoids referring patientswith a good prognosis. Table 5 shows theparticipants’ conclusions on severity and ICUreferral criteria.Co-morbidities can have a decisive impacton the relevance of less important criteriawhen making the decision to refer the pa-tient to the ICU.

Initial microbiological assessmentColonization of the trachea is frequent inhospitalized patients, with or without en-dotracheal intubation29 and is not an indica-tion for antibiotic treatment. Routine bacte-riological monitoring of tracheobronchicalsecretions as a way of anticipating the etiol-ogy of future pneumonia has had varyingresults30.The clinical criteria for pneumonia diag-nosis are reasonably sensitive, as we havealready mentioned. A complementary ap-proach is, however, needed to reach a reli-able diagnosis and appropriate treatment.It is therefore essential to take samples oflower airway secretions (sputum, trachealaspirate from intubated patients and bron-chial secretions by bronchofibroscopy,BAL or PSB) from all suspected NP pa-tients. The samples must be sent for micro-




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tros eventuais sinais de gravidade, não se re-duzindo à avaliação do sistema respirató-rio e à necessidade de suporte ventilatório.

Concorda com a definição de critérios de gravidade parareferenciação de doentes com pneumonia nosocomial paraUCI? E quais os critérios de referenciação para UCI?

Os participantes consideraram por unanimi-dade que é essencial a definição de critériosde gravidade para internamento em cuidadosintensivos. Esta definição permite que osdoentes com maior risco de mortalidade te-nham acesso precoce à UCI e, por outro lado,

biological tests, ideally before beginning orchanging antibiotic treatment. The samplesmay also be sent for other tests, such as acytology exam, if there are differential di-agnoses to consider.With microbiological tests of respiratorysecretions, we must bear in mind that apositive result does not distinguish colo-nization from infection or a tracheobron-chical infection from pneumonia. A nega-tive result, if there has been no antibiotictreatment or antibiotic treatment has beenchanged in the last 72 hours, makes a di-agnosis of pneumonia unlikely and ex-

Quadro V – Critérios de gravidade e de referenciação para UCI

Critérios de referenciação para UCI Opinião dos peritos– necessidade de ventilação mecânica invasiva unânime– choque séptico unânime– necessidade de ventilação mecânica nãoinvasiva consensual– necessidade de FiO2 > 35% para manter SaO2 > 90% ou PaO2 / FiO2 < 200 consensual– sépsis grave consensual– outra falência orgânica (além da respiratória) consensualOutros critérios de gravidade Opinião dos peritos– frequência respiratória (consistentemente) ≥ 30 cpm– envolvimento multilobar (radiográfico)– progressão ≥ 50% em 48 horas (radiográfico)

Estes critérios isoladamente nãojustificam transferência para UCI.A valorizar individualmente.

Table V – Severity and ICU referral criteria

Referral to ICU criteria Experts’ opinions- need for invasive mechanical ventilation unanimous- septic shock unanimous- need for non-invasive mechanical ventilation consensual- need for FiO2 > 35% to maintain SaO2 > 90% or PaO2 / FiO2 < 200 consensual- severe sepsis consensualother organ failure (in addition to respiratory) consensualOther severity criteria Experts’ opinions- respiratory frequency (consistently) ≥ 30 cpm- multilobar involvement (radiography)- progression ≥ 50% in 48 hours (radiography)

These criteria in isolation do notjustify transfer to ICU. They mustbe assessed individualy.





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aliviar a pressão de internamento nas UCIsde doentes com quadros de evolução previsi-velmente favorável. O Quadro V apresentaas conclusões dos participantes sobre os crité-rios de gravidade e de referenciação para UCI.A existência de comorbilidades pode fazervalorizar, de forma decisiva, a relevância decritérios menos importantes na tomada dedecisão da referenciação do doente para UCI.

Avaliação microbiológica inicialA colonização da traqueia é frequente nosdoentes hospitalizados, com ou sem entu-bação endotraqueal29, não apresentando in-dicação para tratamento antibiótico. A vigi-lância bacteriológica de rotina das secreçõestraqueobrônquicas como forma de anteci-pação da etiologia da “futura” pneumoniatem conduzido a resultados díspares30.Os critérios clínicos de diagnóstico de pneu-monia, como já referido, apresentam uma ra-zoável sensibilidade. É, no entanto, necessáriauma estratégia complementar para permitir umdiagnóstico fiável e uma abordagem terapêuti-ca adequada. Assim, é indispensável que, emtodos os doentes com suspeita de PN, se pro-ceda à colheita de amostras de secreções dasvias aéreas inferiores (expectoração, aspiradotraqueal no doente entubado, secreções brôn-quicas colhidas por broncofibroscopia, LBAou EBP) e sejam enviadas para exame micro-biológico, idealmente antes do início ou modi-ficação da antibioterapia. Estas amostras po-dem, também, ser enviadas para outros exames(por exemplo, exame citológico), se existiremdiagnósticos diferenciais a considerar.Em relação ao exame microbiológico das se-creções respiratórias, deve considerar-se que umresultado positivo não distingue colonização deinfecção, nem infecção traqueobrônquica depneumonia; um resultado negativo, na ausên-

trapulmonary sites of infection must beinvestigated. A negative result for the mostfrequent multidrug-resistant microorgan-isms (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aer-uginosa, Acinetobacter baumannii) is particu-larly significant (high negative predictivevalue) even with antibiotic treatment or arecent change of antibiotic, as these agentsare frequently persistent and hard and slowto eradicate1.Blood cultures are not very sensitive and,may not be representative of pulmonarysites of infection. VAP is thought to beconcurrent with bacteremia in fewer than20% of cases31. A study of 162 patientsshowed that bacteremia had its origin inextrapulmonary sites of infection in 27%of cases with positive blood cultures, cor-responding to a positive predictive valueof 73%32.There is no consensus as to how to proceedor in what circumstances in the case of Le-gionella bacteria, although some organiza-tions33 recommend screening for antigens inthe urine of all NP patients.

What microbiological tests should be performed inthe initial assessment of a patient with suspectednosocomial pneumonia?

The participants all agreed that blood cul-tures must be included in the initial workupof any NP patient. They all recommendedthoracocentesis with pleural fluid collectionin cases of pleural effusion, for both intu-bated and non-intubated patients.Collection of respiratory secretion wasunanimously recommended. The partici-pants all agreed that sputum should be col-lected from non-intubated patients when-ever possible and the risk/benefit ratio of




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cia de antibioterapia ou de modificação na an-tibioterapia nas últimas 72 horas torna poucoprovável o diagnóstico de pneumonia, deven-do ser investigado foco séptico extrapulmonar.Para os microrganismos mais frequentementemultirresistentes (Staphylococcus aureus, Pseudomo-nas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), um resul-tado negativo é particularmente significativo(elevado valor preditivo negativo) mesmo sobantibioterapia ou modificação recente de anti-bióticos, pois a persistência daqueles agentes éfrequente e a sua erradicação difícil e lenta1.As hemoculturas apresentam reduzida sensibili-dade e, em rigor, podem não ser representativasdo foco séptico pulmonar. Estima-se que a VAPcurse com bacteriemia em menos de 20% doscasos31. Num estudo envolvendo 162 doentes,constatou se que a bacteriemia tinha origem emfocos extrapulmonares em 27% dos que apre-sentavam hemoculturas positivas, correspon-dendo a um valor preditivo positivo de 73%32.Relativamente às bactérias do género Legio-nella, não é consensual o que fazer e em quecircunstâncias, embora algumas organiza-ções33 recomendem a pesquisa de antigéniosna urina em todos os doentes com PN.

Quais os exames microbiológicos que devem ser efec-tuados na avaliação inicial do doente com suspeitade pneumonia nosocomial?

Os participantes consideraram, por unanimi-dade, que as hemoculturas devem ser incluídasobrigatoriamente na abordagem diagnósticainicial de qualquer doente com PN. A realiza-ção de toracocentese com colheita de líquidopleural, nos casos em que exista derrame pleu-ral, foi recomendada por consenso, tanto emdoentes entubados como não entubados.A colheita de secreções respiratórias foi re-comendada por unanimidade. No doente não

invasive techniques should be consideredon a case-by-case basis. The experts rec-ommended BAL or PSB in intubated pa-tients, preferably with quantitative cultures,if the procedure is feasible and the bio-logical sample is viable (Table VI). If it isnot feasible, bronchial secretions shouldbe collected in all patients by tracheal as-pirate. None of these procedures shoulddelay the timely initiation of antibiotictreatment.The participants agreed that requests for testsfor Legionella species should be reserved forcases of known epidemic outbreak, contam-inated water supply and immunodepressedpatients.





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entubado, foi consensual que se deve proce-der, sempre que possível, à colheita de ex-pectoração e que deve ser ponderada, doen-te a doente, a relação risco/benefício darealização de técnicas invasivas. No doenteentubado, se estiverem reunidas as condiçõesde exequibilidade do procedimento e de ren-dibilidade da amostra biológica (Quadro VI),os peritos recomendaram a realização deLBA ou de EBP, preferencialmente com cul-turas quantitativas. Na impossibilidade dereunir essas condições, devem ser colhidassecreções brônquicas, por sonda de aspira-ção via tubo traqueal, em todos os doentes.Nenhum dos procedimentos deve prejudi-car o início atempado da antibioterapia.Foi consensual que o pedido de exames diri-gidos para bactérias do género Legionella deveser reservado para casos de surto epidémicoconhecido, contaminação de águas de abas-tecimento da rede predial e doentes imuno-deprimidos.

Quadro VI – Condições de exequibilidade do procedimento invasivo e de fiabilidade da amostra biológica

Requisitos técnicos– acesso rápido a clínico capaz de realizar LBA ou EBP– condições clínicas de realização de LBAou EBP

Requisitos microbiológicos– entrega da amostra respiratória no laboratório, imedi-

atamente após a colheita– processamento da amostra no laboratório, imediata-

mente após a sua recepção– realização de exame directo e fornecimento dos seus

resultados, pelo menos, junto com o exame cultural

Table VI – Conditions for invasive techniques and reliable biological samples

Technical requirements– rapid access to a physician qualified to perform BAL or PSB– clinical conditions for performing BAL or PSB

Microbiological requirements– delivery of respiratory sample to laboratory immediately

after collection– laboratory processing of sample immediately after delivery– direct examination and supplying at least results with

culture exam




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No Algoritmo 1 apresenta-se a proposta deavaliação inicial do doente com suspeita depneumonia nosocomial.

Algorithm 1 shows the proposed initial as-sessment for patients with suspected noso-comial pneumonia.

Algoritmo 1 – Diagnóstico e avaliação inicial





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Algorithm 1 – Initial diagnosis and assessment




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Parte IV – Abordagem terapêutica

Princípios terapêuticosA terapêutica antimicrobiana inicial inadequa-da é um factor independente determinante damortalidade hospitalar nos doentes com in-fecções graves34. Vários estudos têm demons-trado que na PN e, em particular, na VAP otratamento empírico inicial inadequado e oatraso na instituição de terapêutica antibióti-ca apropriada estão relacionados de forma sig-nificativa com maior mortalidade hospita-lar15,35. Por outro lado, o ajuste do antibióticocom base nos resultados dos exames micro-biológicos não reduz significativamente amortalidade hospitalar associada a terapêuti-ca inicial inapropriada. Assim, “acertar à pri-meira” é o objectivo essencial da abordagemterapêutica inicial14, assente nos pressupostosque se apresentam no Quadro VII.

Part IV – Treatment

Therapeutic principlesInappropriate initial antimicrobial treat-ment is an independent factor for hospitalmortality in patients with severe infec-tions34. Several studies have shown thatinadequate initial empiric treatment anddelay in starting appropriate antibiotictreatment in NP in general and in VAP inparticular are significantly related to high-er hospital mortality15,35. On the otherhand, adjusting the antibiotic on the basisof microbiology tests does not significant-ly reduce hospital mortality associated withinappropriate initial treatment. “Getting itright first time” is the essential aim of in-itial treatment14, based on the suppositionsshown in Table VII.

Quadro VII – Princípios da antibioterapia inicial na pneu-monia nosocomial

– Empírica: o diagnóstico da PN é clínico com confir-mação radiológica. Os resultados microbiológicosdemoram 48 a 72 horas.

– Precoce: o início precoce tem influência prognóstica.Idealmente iniciar antibioterapia na 1.ª hora após sus-peita diagnóstica, sem prejuízo da colheita de amos-tras microbiológicas.

– Apropriada: de acordo com os agentes prováveis,fazendo corresponder o antibiótico aos padrões lo-cais de sensibilidade in vitro do patógeno.

– Adequada: não só apropriada mas, também, na dose,intervalo e via de administração correctas, commonitorização de efeitos secundários e combinada, quan-do indicado. Selecção e administração da antibioterapiade forma a assegurar concentrações tecidulares óptimas.

– Maximizada: para manter propriedades bactericidasóptimas.

– Combinada: em situações específicas para aumentodo espectro, sinergismo ou diminuição da emergên-cia de resistências.

Table VII – Principles of initial antibiotic therapy innosocomial pneumonia

– Empiric: diagnosis of NP is clinical with radiologi-cal confirmation. Microbiology results take 48-72hours.

– Early: early initiation influences prognosis. Antibiotictreatment should ideally be started in the 1st hour af-ter suspected diagnosis, though microbiology sam-ples must be taken.

– Appropriate: in accordance with the probableagents, matching the antibiotic to local patterns ofin-vitro susceptibility of the pathogen.

– Adequate: not only appropriate but also with thecorrect dose, dosing interval and route of admi-nistrat ion with monitor ing of s ide effects,combinated when indicated. Selection and admin-istration of antibiotic treatment to ensure optimaltissue concentrations

– Maximized: to maintain optimal bactericidal pro-perties

– Combined: in specific situations to enlarge the spec-trum and synergism or reduce resistance.





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Nos doentes com baixa suspeita de pneu-monia nosocomial devem procurar-se outrosfocos infecciosos ou causas não infecciosas,não sendo mandatório o início precoce daantibioterapia se o doente apresentar estabi-lidade gasométrica e hemodinâmica.Em múltiplos estudos com casos documenta-dos de infecção nosocomial, a precocidade daantibioterapia adequada evitou a evolução dosquadros infecciosos para sépsis grave em cercade 50% e diminuiu a mortalidade dos episódi-os de choque séptico, sépsis grave, bacteriemiae VAP15,36. A antibioterapia deve ser iniciada naprimeira hora após a suspeição do quadro in-feccioso, independentemente dos chamadoshorários de conveniência de administração. Asegunda dose do fármaco poderá ser acertadade acordo com a conveniência, mas sempre pordiminuição do intervalo. Para atingir rapidamen-te concentrações eficazes, a primeira dose doantibiótico (dose de carga) é sempre a dosemáxima, independente de eventuais falênciasorgânicas. A administração subsequente desti-na-se a manter a sua concentração nos níveisdesejados, dependendo assim dessas mesmasfalências. Nos doentes em fase inicial de sépsisgrave, há aumento do volume de distribuição econsequente redução da semivida e da concen-tração de pico dos antibióticos37. Como tal, paramanter a eficácia terapêutica é necessário usardoses maximizadas de antibióticos38.Para que a terapêutica seja apropriada, é crucialter em consideração os factores de risco dodoente e a ecologia de cada instituição e serviçoem termos da incidência de microrganismoscausais e dos padrões locais de sensibilidade eresistência aos antimicrobianos. Uma das causasfrequentes de atraso na terapêutica apropriadana PN e, em particular, na VAP, é a presençade MMR39, sendo por isso muito importanteprever a sua presença e instituir tratamento de

Other sites of infection or non-infectiouscauses should be sought in patients withlow suspicion of nosocomial pneumonia.In this patients early initiation of antibi-otic treatment is not mandatory if the pa-tient’s blood gases and hemodynamics arestable.In a number of studies of documented cas-es of nosocomial infection, adequate earlyantibiotic treatment prevented severe sep-sis in around 50% and reduced mortalityfrom septic shock, severe sepsis, bactere-mia and VAP15,36. Antibiotic treatmentshould be initiated in the first hour aftersuspecting infection, irrespective of so-called convenient administration schedules.The second dose of drug can be adjustedto convenience, but always by reducing theinterval. To achieve optimized concentra-tions quickly, the first dose of antibiotic(loading dose) is always the maximum one,irrespective of possible organ failure. Sub-sequent administration is to maintain con-centrations at desired levels and thereforedepends on organ failures. For patients inthe initial stage of severe sepsis, there is anincreased distribution volume and conse-quent reduced antibiotic half-life and peakconcentration37. It is therefore necessary touse maximized doses of antibiotic to main-tain treatment efficacy38.For treatment to be appropriate, it is es-sential to consider the patient’s risk fac-tors and the ecology of each hospital andunit in terms of the incidence of causalmicroorganisms and local patterns of sus-ceptibility and resistance to antimicrobi-als. A common cause of delays in the ap-propriate treatment in NP and especiallyin VAP is MDR microorganisms39 and itis therefore very important to predict its




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acordo. No que refere ao tratamento empíricoda PN, mantém-se em aberto a questão da mo-noterapia versus terapêutica combinada40. A te-rapêutica combinada aumenta as hipóteses decobrir os possíveis patógenos responsáveis pelainfecção, sobretudo por aumentar a probabili-dade de pelo menos um antibiótico atingir ní-veis microbicidas adequados. Também pode di-minuir o risco de aparecimento de resistênciasdurante o tratamento, ao mesmo tempo quepode tirar partido de um eventual efeito sinérgi-co da associação. Por outro lado, tem inconve-nientes, nomeadamente o aumento da pressãoantibiótica, a potenciação de efeitos secundáriose o aumento de custos. A principal razão paraa utilização empírica de associação de antibió-ticos é a presença de factores de risco para Pseu-domonas aeruginosa ou MRSA. As diferentesrecomendações e conferências de consensopropõem, no entanto, diferentes visões sobreas razões que devem levar à introdução de te-rapêutica combinada.Assim, parece haver consenso na literatura1,4,5

em que:

– o tratamento antibiótico deve iniciar-se deforma empírica, precoce e por via endo-venosa, incluir um ou mais antibióticosconforme existam ou não factores de ris-co para microrganismos multirresistentes,sempre que possível não incluir antibióti-cos de classes usadas recentemente e terem conta a ecologia de cada Serviço as-sim como os respectivos padrões de sus-ceptibilidade e resistência;

– devem ser usadas doses maximizadas deantibióticos, sobretudo em doentes em faseaguda de sépsis grave ou choque séptico;

– a periodicidade de administração dos anti-bióticos deve ser determinada com base nassuas farmacocinética e farmacodinâmica.

presence and begin treatment according-ly. The issue of monotherapy versus com-bined therapy remains open when itcomes to empiric treatment of NP40.Combined therapy increases the chancesof covering all the possible pathogens re-sponsible for infection, particularly as itincreases the likelihood of at least oneantibiotic reaching adequate microbicidelevels. It can also lower the risk of resist-ance during treatment and can simulta-neously take advantage of possible com-bination synergy. It has its disadvantageshowever, as, in particular, it increases an-tibiotic pressure, making side effects morelikely and raising costs. The main reasonfor the empiric use of antibiotic combi-nations is the existence of risk factors forPseudomonas aeruginosa or MRSA. Differ-ent guidelines and consensus meetingshave different views on the reasons forintroducing combined therapyThere seems to be a consensus in the litera-ture1,4,5 that:

– Early intravenous antibiotic treatmentshould be initiated empirically. It shouldinclude one or more antibiotics depend-ing on whether or not there are risk fac-tors for multidrug-resistant microorgan-isms. Whenever possible, it should notinclude antibiotics of a class used recent-ly. The ecology of each unit and its re-spective susceptibility and resistance pat-terns should be taken into account.

– Maximized doses of antibiotics should beused, especially in patients in acute stagesof severe sepsis or septic shock.

– Antibiotic dosing intervals should be es-tablished on the basis of drug’s pharma-cokinetics and pharmacodynamics.





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Esta política de tratamento, que tem como ob-jectivo fundamental “acertar à primeira”, im-plica que a terapêutica inicial seja muitas vezesde espectro alargado, obrigando a uma reava-liação terapêutica às 48-72 horas. Essa reavalia-ção deve basear-se na clínica e nos resultadosdos exames microbiológicos efectuados antesdo início da terapêutica e tem como objectivoa descalação terapêutica41, isto é, a redução doespectro de acção da antibioterapia, seja pelaredução do número de antibióticos pela subs-tituição de antibióticos de largo por outros demenor espectro, a diminuição da duração daantibioterapia ou a sua paragem se se concluirque não existe infecção42.

Optimização serapêuticasegundo critérios de farmacocinéticae farmacodinâmicaDe acordo com os parâmetros de PK/PD, osantibióticos podem ser divididos em tempo de-pendente e concentração-dependente43. Tempo-dependente são aqueles cujo efeito bactericidadepende directamente do tempo em que a suaconcentração está acima de um determinadolimiar, a concentração inibitória mínima(T>CIM)44. Antibióticos concentração-depen-dente são aqueles cuja actividade bactericida au-menta de forma directa com a concentração má-xima atingida, podendo ser avaliados pelaconcentração de pico a dividir pela CIM (Pico//CIM) ou pela área debaixo da curva concen-tração-tempo e a CIM (AUC/CIM)44.Desta forma, é possível maximizar a eficáciabactericida pela optimização do esquema po-sológico. Nos antibióticos tempo-dependen-te, a optimização terapêutica obtém-se redu-zindo o intervalo entre as administrações ouadministrando-os em perfusão prolongadaou contínua, de acordo com a estabilidadede cada antibiótico45. Nos antibióticos con-

The main aim of this treatment policy is to“get it right first time” and this means thatinitial treatment is often broad-spectrumand treatment has to be reassessed at 48-72hours. This reassessment should be basedon clinical evolution and the results ofmicrobiology tests conducted before thebeginning of treatment. Its aim is treatmentde-escalation41, i.e. a narrowing of the anti-biotic treatment spectrum by reducing thenumber of antibiotics, by replacing broad-spectrum by narrower-spectrum antibiotics,reducing the duration of antibiotic treat-ment or discontinuing it if no infection isfound42.

Optimizing treatment accordingto pharmacokinetic andpharmacodynamic criteriaAccording to PK/PD parameters, antibiot-ics can be divided into time-dependent andconcentration-dependent43. Time-dependentantibiotics are those whose bactericidal ef-fect depends directly on the time in whichtheir concentration is above a certain thresh-old, the minimum inhibitory concentration(T>MIC)44. Concentration-dependent anti-biotics are those whose bactericidal effectincreases directly with the maximum concen-tration reached and can be evaluated by peakconcentration divided by MIC (Peak/MIC)or by the area under the time-concentrationcurve and MIC (AUC/MIC)44.In this way it is possible to maximize bacte-ricidal efficacy by optimizing the dosageschedule. Optimized treatment with time-dependent antibiotics is achieved by reduc-ing the interval between doses or adminis-tering them by prolonged or continuousinfusion, according with each antibiotic sta-bility45. Concentration-dependent antibiotics




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centração-dependente, devem utilizar-se do-ses elevadas com intervalo alargado.No Quadro VIII apresentam-se as doses dosantibióticos e respectivos regimes de admi-nistração optimizados segundo os parâmetrosde PK/PD (adaptado de 46,47,48,49,50,51,52,53). Ocálculo das doses dos aminoglicosídeos ba-seia-se no peso ideal54 e a dose inicial é inde-pendente da função renal do doente. Algunsantibióticos mais antigos, nomeadamente acolistina, estão insuficientemente estudados doponto de vista farmacodinâmico, pelo que oseu esquema posológico é completamenteempírico. Trata-se provavelmente de um anti-biótico Pico/CIM dependente, mas esse factonão está completamente documentado55,56.Nem todos os antibióticos tempo-dependentespodem ser administrados em perfusão contí-nua, como é o caso dos carbapenemes, que sósão estáveis até 3 horas após a reconstituição.A perfusão contínua de antibióticos exige ca-teter venoso central e, geralmente, lúmen de-dicado. No Quadro IX apresentam-se os es-quemas propostos de administração deantibióticos em perfusão contínua.No Quadro X apresenta-se um esquema deadministração de vancomicina em perfusãocontínua. Este esquema tem como objectivoa manutenção de níveis séricos entre os 20--25 g/μl e inicia-se com a administração deuma dose de carga de 1000 a 1500 mg, se-gundo o peso do doente e durante uma hora,qualquer que seja a função renal do doente(adaptado de 57). O fabricante da vancomici-na original não garante a estabilidade do fár-maco em concentrações superiores a 10 mgpor ml (500 mg em 50 ml). Em algumas UCIe à sua responsabilidade, utilizam-se reconsti-tuições diferentes de vancomicina com maio-res concentrações, por exemplo 1 a 2 gramasem 50 ml de D5W ou soro fisiológico.

should be used at higher doses and longerintervals.Table VIII shows the doses of antibiot-ics and their administration schedules ac-cording to,PK/PD parameters (adaptedfrom 46,47,48,49,50,51,52,53). Aminoglycosidesdosing is based on ideal weight54 and theinitial dose is irrespective of the patient’skidney function. The pharmacodynamicsof some older antibiotics, such as colis-tin, have not been sufficiently document-ed and so their dosage schedule is entire-ly empiric. It is probably a Peak/MICdependent antibiotic, though this has notbeen fully documented55,56.Not all time-dependent antibiotics can beadministered in continuous infusion, e.g.carbapenems, which are only stable up to 3hours after reconstitution. Continuous in-fusion of antibiotics requires a central lineand usually a dedicated lumen. Table IXshows some of the proposed continuousinfusion antibiotic schedules.Table X shows an administration schemefor vancomycin by continuous infusion.The scheme aims to maintain serum con-centrations at 2025 mg/ml and starts witha loading dose of 1,000-1,500 mg, de-pending in the patient’s weight, over anhour, irrespective of the patient’s kidneyfunction (adapted from 57). Vancomycin’soriginal manufacturer does not guaranteethe drug’s stability in concentrationsabove 10 mg per ml (500 mg in 50 ml).Some ICUs, based on their own judgment,use different reconstitutions of vancomy-cin with higher concentrations, for exam-ple 1-2 grams in 50 ml of D5W or salinesolution.The pharmaceutical departments of somehospitals have computer programs for pre-





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Quadro VIII – Doses e administração endovenosa de antibióticos segundo critérios PK/PD

Antibióticos tempo-dependentes (T>CIM dependente)Fármaco Dose de carga Dose diária Optimização Ajuste

Amoxicilina +ácido clavulânico 2,2 g (em 60’) 2,2 g de 8-8 h perfusão lenta insuficiência renalde 1 a 3 horas

Cefepima 2 g (em 30’) 4-6 g/dia perfusão contínua insuficiência renalCefotaxima 2 g (em 30’) 8-12 g/dia perfusão contínua insuficiência renal

ou hepática graveCeftazidima 2 g (em 30’) 6 g/dia perfusão contínua insuficiência renalCeftriaxona 2 g (em 30’) 1-2 g intervalo não

de 12-12 horas de 8-8 horasCefuroxima 1,5 g (em 30’) 4,5 g/dia perfusão contínua insuficiência renalFlucloxacilina 2 g (em 30’) 8-12 g/dia perfusão contínua nãoImipenem 1 g (em 3h) 1 g de 8-8 horas perfusão 3 horas insuf. renal;

não usar se insuf.renal terminal

Meropenem1-2 g (em 3h) 1-2 g de 8-8 horas perfusão 3 horas insuficiência renalPiperacilina+ tazobactam 4,5 g (em 30’) 18 g / dia perfusão contínua insuficiência renalVancomicina (ver Quadro X) 1 a 1,5 g (em 60’) para manter níveis perfusão contínua insuficiência renal

entre 20-25 μg/mlAntibióticos concentração-dependentes (Pico/CIM dependente)

Aminoglicosídeos Dose inicial Pico (dose de Vale (dose de Valeintervalo alargado) intervalo alargado) (na insuf. renal)

Amicacina 15-20 mg/Kg 50-60 μg/ml 0,5-1 μg/ml 1-2 μg/mlGentamicina 7 mg/Kg 16-24 μg/ml 0,5-1 μg/ml 1-2 μg/mlNetilmicina 6,5 mg/Kg 22-30 μg/ml 0,5-1 μg/ml 1-2 μg/mlTobramicina 7 mg/Kg 16-24 μg/ml 0,5-1 μg/ml 1-2 μg/mlObservações: Os aminoglicosídeos devem ser administrados preferencialmente em 30 minutos, mas em caso dedose elevada (≥≥≥≥≥ 4 ampolas) podem ser administrados em 60 minutos; a sua posologia deve ser ajustada de acordocom os níveis séricos; a concentração pico é medida 30 minutos após o fim da administração do antibiótico e o valeapós um intervalo mínimo de 18 horas. O cálculo da dose dos aminoglicosídeos baseia-se no peso ideal: se o pesoreal for menor que o peso ideal, usa-se o peso real; se o peso real for maior do que o peso ideal, usa-se o peso idealmais 25% da diferença entre o peso real e o ideal. A dose inicial é independente do valor de depuração renal.

Antibióticos concentração-dependentes (AUC/CIM dependente)Fármacos Dose Tempo administração Intervalo Ajuste

Ciprofloxacina 400 mg 1 hora 12-12 ou 8-8 horas insuficiência renalLevofloxacina 750 mg 1 hora diário (ou 500 mg 12-12 h) insuficiência renalLinezolida 600 mg 1 hora 12-12 horas não

Outros antibióticosFármacos Dose Tempo administração Intervalo Ajuste

Colistimetato (pró-drogada colistina):– Colomycin (Dinamarca) Se peso ≤≤≤≤≤60 kg: 1 hora 8-8 horas insuficiência renal

6 mg/kg/dia(75 000 U/Kg/dia);Se peso > 60 kg:480 mg/ dia(6 MU/dia)

– Coly-Mycin(EUA) Se peso ≤≤≤≤≤60 kg: 1 hora 8-8 horas insuficiência renal13,3 mg/kg/dia;Se peso > 60 kg:800 mg/dia




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Table VIII – Doses and intravenous administration of antibiotics according to PK/PD criteria

Time-dependant antibiotics (T>MIC dependent)Drug Loading dose Daily dose Optimisation Adjustment

Amoxicilin + clavulanic acid 2.2 g (in 60’) 2.2 g every 8 hrs slow infusion kidney failureover 1 to 3 hours

Cefepime 2 g (in 30’) 4-6 g/day continuous infusion kidney failureCefotaxime 2 g (in 30’) 8-12 g/day continuous infusion severe liver

or kidney failureCeftazidime 2 g (in 30’) 6 g/day continuous infusion kidney failureCeftriaxone 2 g (in 30’) 1-2 g Every 8 hoursals no

every 12 hrsCefuroxime 1.5 g (in 30’) 4.5 g/day continuous infusion kidney failureFlucloxacilline 2 g (in 30’) 8-12 g/day continuous infusion noImipenem 1 g (in 3h) 1 g every 8 hrs 3 hours infusion kidney failure;

do not use in terminalkidney failure

Meropenem 1-2 g (in 3h) 1-2 g every 8 hrs 3 hours infusion kidney failurePiperacillin + tazobactam 4.5 g (in 30’) 18 g / day continuous infusion kidney failureVancomycin (see Table X) 1 – 1.5 g (in 60’) To maintain levels continuous infusion kidney failure

between 20-25 μg/mlConcentration-dependent antibiotics (Peak/MIC dependent)

Aminoglycosides Initial dose Peak (extended Trough (extended Troughinterval dose) interval dose) (in kidney failure)

Amikacin 15-20 mg/Kg 50-60 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/mlGentamicin 7 mg/Kg 16-24 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/mlNetilmicin 6.5 mg/Kg 22-30 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/mlTobramycin 7 mg/Kg 16-24 μg/ml 0.5-1 μg/ml 1-2 μg/mlRemarks: Aminoglycosides should ideally be given over 30 minutes, but high doses (≥≥≥≥≥ 4 ampoules) can begiven over 60 minutes. Dose should be adjusted in accordance with serum levels. Peak concentration is measured30 minutes after administration and trough after a minimum of 18 hours. Dosing of aminoglycosides is based onideal weight. If real weight is lower than ideal weight, use real weight. If real weight is more than ideal weight,use ideal plus 25% of the difference between real and ideal weight. Initial dose is independent of the value ofrenal clearance..

Concentration-dependent antibiotics (AUC/MIC dependent)Drug Dose Administration time Interval Adjustment

Ciprofloxacin 400 mg 1 hour Every 12 or every 8 hrs kidney failureLevofloxacin 750 mg 1 hour Daily (or 500 mg every 12 hrs) kidney failureLinezolid 600 mg 1 hour Every 12 hours no

Other antibioticsDrugs Dose Administration time Interval Adjustment

Colistimethate (colistinprodrug):– Colomycin (Denmark) If weight ≤≤≤≤≤60 kg: 1 hour Every 8 hrs kidney failure

6 mg/kg/day(75.000 U/kg/day);If weight > 60 kg:480 mg/ day(6 MU/day)

– Coly-Mycin (USA) If weight ≤≤≤≤≤60 kg: 1 hour Every 8 hrs kidney failure13.3 mg/kg/day;If weight > 60 kg:800 mg/day





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Quadro IX – Administração endovenosa de antibióticos em perfusão contínua

Fármaco Dose de carga Reconstituição Débito da perfusão Dose recomendadaCefepima 2 g (em 30’) 2 g / 50 ml (SF ou D5W) 4,2 ml/h (ou 6,3 ml/h) 4 a 6 g/diaCefotaxima 2 g (em 30’) 2 g / 50 ml (SF ou D5W) 8,3 ml/h (ou 12,5 ml/h) 8 a 12 g/diaCeftazidima 2 g (em 30’) 2 g / 50 ml (SF ou D5W) 6,3 ml/h 6 g/diaCefuroxima 1,5 g (em 30’) 1,5 g / 50 ml (SF ou D5W) 6,3 ml/h 4,5 g/diaFlucloxacilina 2 g (em 30’) 2 g / 50 ml (SF ou D5W) 8,3 ml/h (até 12,5 cc/h) 8 a 12 g/diaPenicilina G 3 000 000 U (30’) 12 000 000 U / 500 ml (SF) 42 ml/h 24 000 000 U/diaPiperacilina + tazobactam 4,5 g (em 30’) 4,5 g / 50 ml (SF ou D5W) 8,3 ml/h 18 g/diaVancomicina 1 a 1,5 g (em 60’) 500 mg / 50 ml (SF ou D5W) variável ver Quadro XObservações: As doses indicadas aplicam-se a situações de função renal normal; na insuficiência renal, ajustar adose diária de acordo com a depuração estimada do fármaco. (SF – soro fisiológico; D5W – dextrose 5% H2O)

Table IX – Continuous intravenous infusion of antibiotics

Drug Loading dose Reconstitution Infusion output Recommended doseCefepime 2 g (in 30’) 2 g / 50 ml (SS or D5W) 4.2 ml/h (or 6.3 ml/h) 4 – 6 g/dayCefotaxime 2 g (in 30’) 2 g / 50 ml (SS or D5W) 8.3 ml/h (or 12.5 ml/h) 8 – 12 g/dayCeftazidime 2 g (in 30’) 2 g / 50 ml (SS or D5W) 6.3 ml/h 6 g/dayCefuroxime 1.5 g (in 30’) 1.5 g / 50 ml (SS or D5W) 6.3 ml/h 4.5 g/dayFlucloxacilline 2 g (in 30’) 2 g / 50 ml (SS or D5W) 8.3 ml/h (up to 12.5 cc/h) 8 – 12 g/dayPenicillin G 3 000 000 U (30’) 12 000 000 U / 500 ml (SS) 42 ml/h 24 000 000 U/dayPiperacillin + tazobactam 4.5 g (in 30’) 4.5 g / 50 ml (SS or D5W) 8.3 ml/h 18 g/dayVancomycin 1 – 1.5 g (in 60’) 500 mg / 50 ml (SS or D5W) variable See Table XRemarks: The doses indicated apply to normal kidney function. In cases of kidney failure, adjust the dose according to the drug’sestimated clearence. (SS – saline solution; D5W – dextrose 5% H2O)

Nos serviços farmacêuticos de alguns hospi-tais, estão disponíveis programas informáticosde apoio à prescrição antibiótica, com cálculode variáveis de farmacocinética e farmacodi-nâmica, que poderão ser úteis no acerto dasdoses de aminoglicosídeos e vancomicina.

scribing antibiotics. They calculate pharma-cokinetic and pharmacodynamic variablesthat may be useful in adjusting doses ofaminoglycosides and vancomycin.




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Table X – Continuous intravenous infusion of vancomycin

Start of administration – 1st 12 hours (reconstitution 500 mg / 50 ml SS or D5W)Loading dose Continuous infusion of vancomycin

Initial dose of 1.0 g (adjusted for creatine clearance)if weight ≤ 65 Kg or

1.5 g if weight > 65 Kg Creatine Equivalent Debitin 1 hour clearance daily dose (500 mg / 50 ml)

>50 ml/min 2.0 g/day 8.3 ml/h20-50 ml/min 1.5 g/day 6.3 ml/h10-20 ml/min 1.0 g/day 4.2 ml/h<10 ml/min 500 mg/day 2.1 ml/h

Continuous veno- 1.0 g/day 4.2 ml/h-venous haemofiltration

Adjusting administration in accordance to serum concentrations (target: 20-25 mg/ml)Serum levels Dose adjustment Assay

< 15 μg/ml increase dose 500 mg (2.1 ml/h) after 6 hours15-20 μg/ml increase dose 250 mg (1.0 ml/h) after 6 – 12 hours20-25 μg/ml maintain dose after 12 -24 hours25-30 μg/ml reduce dose 500 mg (2,1 ml/h); after 6 – 12 hours

if 500 mg/d decrease to 250 mg/d; after 6 – 12 hoursif 250 mg/d, stop 6 hrs and repeat dose after 6 hours

> 30 μg/ml stop 6 hrs and repeat dose after 6 hours

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Tabela X – Administração endovenosa de vancomicina em perfusão contínua

Início da administração – 1as 12 horas (reconstituição 500 mg / 50 ml SF ou D5W)Dose de carga Perfusão contínua de vancomicina

Dose inicial de 1,0 g (ajustada à depuração de creatinina)se peso ≤ 65 kg ou

1,5 g se peso > 65 kg, Depuração Dose diária Débitoem 1 hora creatinina equivalente (500 mg / 50 ml)

>50 ml/min 2,0 g/dia 8,3 ml/h20-50 ml/min 1,5 g/dia 6,3 ml/h10-20 ml/min 1,0 g/dia 4,2 ml/h<10 ml/min 500 mg/dia 2,1 ml/h

Hemofiltração 1,0 g/dia 4,2 ml/hvenovenosa contínua

Acerto da administração segundo níveis séricos (objectivo: 20-25 g/ml)Níveis séricos Acerto de dose Novo doseamento

< 15 μg/ml aumentar a dose 500 mg (2,1 ml/h) após 6 horas15-20 μg/ml aumentar a dose 250 mg (1,0 ml/h) após 6 a 12 horas20-25 μg/ml manter a dose após 12 a 24 horas25-30 μg/ml diminuir a dose 500 mg (2,1 ml/h); após 6 a 12 horas

se 500 mg/d diminuir para 250 mg/d; após 6 a 12 horasse 250 mg/d, parar 6 h e repetir doseamento após 6 horas

> 30 μg/ml parar 6 horas e repetir doseamento após 6 horas

Dose

amen

to d

os n

íveis

séric

osde

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icina

12

h ap

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erfu

são



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Terapêutica empírica da pneumonianosocomial sem factores de riscopara microrganismos específicosNa ausência de factores de risco para MMRou bactérias do género Legionella, as últimasrecomendações advogam a utilização demonoterapia antibiótica1,4,5.

Como se deve tratar empiricamente a PN sem facto-res de risco para microrganismos específicos?

Uma vez que são infecções endógenas pri-márias, os participantes recomendaram comoterapêutica empírica inicial a amoxicilina comácido clavulânico. Alternativas válidas são ce-falosporinas de terceira geração sem activida-de antipseudomonas. Em doentes com hiper-sensibilidade a beta-lactâmicos deverá usar-seuma fluoroquinolona de terceira geração.

Terapêutica empírica da pneumonianosocomial na presença de factores derisco para microrganismos específicosNa abordagem terapêutica empírica da PNforam considerados factores de risco paraPseudomonas aeruginosa, MRSA, Acinetobacterbaumannii e Legionella.

Factores de risco para microrganismosmultirresistentesNo Quadro XI apresentam-se os factores derisco para MMR tidos em consideração naelaboração do questionário distribuído aosparticipantes. De modo a facilitar a discus-são, seleccionaram-se os factores de riscoconsiderados mais importantes e relevantes.

Empiric treatment of nosocomialpneumonia with no risk factorsfor specific microorganismsIf there are no risk factors for MDR bacte-ria or Legionella species, latest guidelines rec-ommend a single antibiotic1,4,5.

What is the best empiric treatment for NP withno risk factors for specific microorganisms?

As it is a primary endogenous infection,the participants recommended amoxicillinand clavulanic acid as initial empiric treat-ment. Third-generation cephalosporinwith no anti-pseudomonal activity is a val-id alternative. Patients with beta-lactamallergy should be given a third generationfluoroquinolone.

Empiric treatment of nosocomialpneumonia with risk factorsfor specific microorganismsRisk factors for Pseudomonas aeruginosa,MRSA, Acinetobacter baumannii and Legionellawere considered in the empiric treatment ofNP.

Risk factors for multidrug-resistantmicroorganisms

Table XI shows the risk factors for MDRbacteria considered in preparing the ques-tionnaire distributed to the participants. Forease of discussion, we have selected the mostimportant and pertinent risk factors.




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Antibioterapia prévia?Todas as classes de antibióticos têm o potencialde induzir resistências microbianas. Esse poten-cial é variável entre as diferentes classes de anti-bióticos e entre diferentes antibióticos da mes-ma classe4. A indução de resistências resultasobretudo da utilização inadequada e prolonga-da dos antibióticos e não do seu espectro deacção4, admitindo-se que a administração de fár-macos antimicrobianos por um período até 48horas, por exemplo em profilaxia, não apresen-ta um risco significativo de indução de resistên-cias4. Além do antibiótico utilizado, o impactoda antibioterapia também varia de acordo comos microrganismos e o estado de imunocompe-

Previous antibiotic treatment?All classes of antibiotics are capable ofinducing microbial resistance. This poten-tial varies from one class to another andbetween different antibiotics in the sameclass4. Induced resistance is mainly causedby inadequate and prolonged use of anti-biotics and not by their spectrum of ac-tion4, though administering antibiotics for48 hours as prophylaxis, for example, doesnot involve a significant risk of inducingresistance4. In addition to the antibioticused, the impact of antibiotic treatmentalso varies in accordance with the micro-organism and the host’s immunocompe-

Quadro XI – Factores de risco para MMR utilizados no inquérito

Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter baumannii– Pneumonia tardia– Antibioterapia prévia– Imunossupressão (incluindo corti-

coterapia)– Alterações estruturais pulmonares,

incluindo DPOC grave (FEV1<30%teórico)

– Elevada prevalência de infecção porPseudomonas no serviço ou UCI

– Pneumonia tardia– Antibioterapia prévia– Imunossupressão (incluindo

corticoterapia)– Alterações estruturais pulmonares,

incluindo DPOC grave (FEV1<30%teórico)

– Elevada prevalência de infecçãopor MRSA no serviço ou UCI

– Pneumonia tardia– Antibioterapia prévia– Elevada prevalência de infecção

por Acinetobacter no serviço ou UCI

Table XI – The MMR risk factors used in the survey

Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter baumannii– Late-onset pneumonia– Prior antibiotic treatment– Imunosuppression (including corti-

cotherapy)– Structural lung disease, including

severe COPD (FEV1<30% theo-retical)

– High prevalence of Pseudomonasinfection in the Unit or ICU

– Late-onset pneumonia– Prior antibiotic treatment– Imunosuppression (including corti-

cotherapy)– Structural lung disease, including

severe COPD (FEV1<30% theo-retical)

– High prevalence of MRSA infectionin the ward or ICU

– Late-onset pneumonia– Prior antibiotic treatment– High prevalence of Acinetobacter

infection in the ward or ICU





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tência do hospedeiro. Relativamente à induçãode resistências no pneumococo, o efeito dasfluoroquinolonas e dos macrólidos é mais per-sistente do que o dos beta lactâmicos. Nos do-entes imunodeprimidos, o efeito de indução deresistências bacterianas é mais duradouro do quenos imunocompetentes.No documento da ATS/IDSA1, a antibiotera-pia administrada nos três meses anteriores aoepisódio actual de PN é considerada um factorde risco para MMR. No documento das Socie-dades Espanholas de Pneumologia, MedicinaIntensiva e Doenças Infecciosas e Microbiolo-gia Clínica5 só é valorizada a antibioterapia nosúltimos 15 dias. Vários autores manifestaram apreocupação de que, na avaliação da históriade antibioterapia, a utilização de um períodode tempo muito alargado pode sobrevalorizareste factor de risco e condicionar uma utiliza-ção excessiva de antimicrobianos de largo es-pectro na prescrição empírica inicial.Todos os participantes realçaram a importân-cia da história pregressa de antibioterapia nosdoentes com PN. Na resposta à questão so-bre a valorização da duração do período livrede antibioterapia prévia à infecção actual, nãose verificou consenso. Sete dos participantesvotaram no período de três meses, e quatrono período de 15 dias. Na ausência de con-senso, a duração do período entre a últimaadministração de antibioterapia e a PN actualdeve ser valorizada individualmente, atenden-do nomeadamente às características do hos-pedeiro, aos microrganismos mais provavel-mente implicados e aos antibióticos utilizados.

Pseudomonas aeruginosaOs principais factores de risco para pneumoniaa Pseudomonas aeruginosa são a duração prolonga-da da ventilação mecânica ou da hospitalizaçãoe o uso prévio de antibióticos58,59,60,61,62,63. A anti-

tence status. The effect of fluoroquinolo-nes and macrolides is more persistent ininducing pneumococcal resistance thanthat of betalactams. The effect of bacte-rial resistance in immunodepressed pa-tients lasts longer than in immuncompe-tent patientsAccording to the ATS/IDSA document1

antibiotic treatment administered in thethree months prior to the current NP epi-sode is considered an MDR bacteria riskfactor. The guidelines from the SpanishPulmonology Society, Intensive MedicineSociety and Infectious Disease and ClinicalMicrobiology Society5 only mention anti-biotic treatment in the preceding two weeks.Several authors have expressed concernthat, in assessing antibiotic treatment his-tory, use over a prolonged period can exag-gerate this risk factor and result in exces-sive use of broad-spectrum antimicrobialsin initial empiric treatment.All the participants stressed the impor-tance of a history of prior antibiotic treat-ment in NP patients. There was no con-sensus on the antibiotic treatment-freeperiod before the current infection. Sev-en of the participants chose three monthsand four chose two weeks. In the absenceof consensus, the time between the lastadministration of antibiotics and currentNP must be chosen individually on thebasis of the host’s characteristics, themost likely microorganisms and the anti-biotics used.

Pseudomonas aeruginosaThe main risk factors for Pseudomonas aeru-ginosa pneumonia are prolonged mechani-cal ventilation or hospitalization and priorantibiotic use58,59,60,61,62,63. Previous antibiot-




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bioterapia prévia, ao exercer uma pressão selec-tiva na flora endógena do doente, favorece acolonização por agentes multirresistentes, no-meadamente a nível da faringe, que em situaçãode doença grave ou presença de entubação en-dotraqueal vão ser aspirados. O desequilíbrio en-tre o volume do inóculo e as defesas do hospe-deiro pode provocar pneumonia.A Pseudomonas aeruginosa é um patógeno co-nhecido como agente de infecções graves nosdoentes submetidos a ventilação invasiva edoentes imunocomprometidos, em particu-lar nos submetidos a transplante, neutropé-nicos ou com infecção VIH1,64,65,66,67.A admissão hospitalar prévia e a existência deco-morbilidades pulmonares incluindo a doen-ça pulmonar obstrutiva grave (FEV1 < 30%teórico), a fibrose quística e outras doenças es-truturais pulmonares, foram identificadas comoprincipais factores de risco para pneumonia aPseudomonas aeruginosa 62,63, mesmo quando é ad-quirida na comunidade68,69,70. Em estudos efec-tuados em doentes com DPOC, Groenewegene colaboradores71 verificaram que 50% dosdoentes admitidos no hospital por exacerbaçãoaguda da DPOC apresentavam infecção bacte-riana, e a Pseudomonas aeruginosa foi isolada em15% dos casos de infecção documentada, sen-do o terceiro agente mais frequente. A Pseudomo-nas aeruginosa foi também o agente mais frequenteda pneumonia associada à ventilação em doen-tes com DPOC, embora a maioria destas pneu-monias tenham ocorrido tardiamente no inter-namento hospitalar e estes doentes tenhammaior taxa de antibioterapia prévia72.Múltiplos antibióticos podem ser utilizados paracobertura antipseudomonas, nomeadamentebeta-lactâmicos (piperacilina+tazobactam, cef-tazidima, cefepima, imipenem ou meropenem),aminoglicosídeos e quinolonas (ciprofloxacinae levofloxacina). A levofloxacina tem menor

ic treatment exerts selective pressure on thepatient’s endogenous flora, favoring colo-nization by multidrug-resistant agents, par-ticularly in the pharynx, that in cases of se-rious illness or endotracheal intubation canbe aspirated. An imbalance between inocu-lum volume and the host’s defenses cancause pneumoniaPseudomonas aeruginosa is known as causingserious infections in patients under inva-sive ventilation and immunocompromisedpatients, particularly transplant patients,those with neutropenia or those with HIVinfection1,64,65,66,67.Previous hospitalization and existing pul-monary co-morbidities, including severepulmonary obstructive disease (FEV1 <30% predicted), cystic fibrosis and otherstructural lung diseases have been identi-fied as main risk factors for Pseudomonasaeruginosa pneumonia62,63, even when com-munity acquired68,69,70. In studies of COPDpatients, Groenewegen et al 71 found that50% of patients hospitalized for acute ex-acerbation of COPD presented bacterialinfection, and Pseudomonas aeruginosa wasthe third most common cause, being iso-lated in 15% of the documented cases ofinfection. Pseudomonas aeruginosa was alsothe most frequent cause of VAP in COPDpatients, although most of these cases oc-curred late in hospitalization and thesepatients have a higher rate of prior antibi-otic treatment72.Multiple antibiotics can be used for antip-seudomonal coverage, including beta-lactams(piperacillin+tazobactam, ceftazidime,cefepime, imipenem or meropenem),aminoglycosides and quinolones (cipro-floxacin and levofloxacin). Levofloxacin haslower anti-pseudomonal activity than cipro-





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actividade antipseudomonas do que a ciproflo-xacina. Devem evitar-se associações de antibió-ticos do mesmo grupo, como dois beta-lactâ-micos, que, além de potenciarem os efeitosadversos, podem induzir betalactamases cro-mossómicas e/ou bombas de efluxo que inac-tivam ambos os antibióticos. A escolha devebasear-se no perfil local de resistências aos an-timicrobianos e nas antibioterapias previamenterealizadas nesse doente.O tratamento mais recomendado é a associa-ção de um beta-lactâmico com actividade an-tipseudomonas, com um aminoglicosídeo oucom ciprofloxacina4,5. Dada a possibilidade deaparecimento de resistências cruzadas entre aciprofloxacina e os carbapenemes, para alémda crescente resistência dos microrganismosàs quinolonas devida à sua prescrição genera-lizada e indevida, a associação de um beta-lactâmico com uma quinolona com activida-de antipseudomonas deve ser reservada paraterapêutica alternativa, de recurso ou paradoentes com insuficiência renal5.

Quando e como tratar empiricamentePseudomonas aeruginosa?Houve consenso que deveria ser efectuada te-rapêutica empírica combinada para Pseudomo-nas aeruginosa na PN tardia e que não seria decobrir empiricamente esse agente na pneumo-nia de início precoce apenas por haver elevadaprevalência desse agente no serviço ou unidade.A imunossupressão foi considerada por to-dos os participantes como factor de riscopara PN por P. aeruginosa. Também foi con-sensual que deveria ser coberto este agentena existência de doença pulmonar estruturale/ou DPOC grave.Chegou-se também a consenso relativamenteà necessidade de terapêutica empírica paraPseudomonas aeruginosa nos doentes com PN

floxacin. Combination of antibiotics of thesame group, such as two beta-lactams, shouldbe avoided as, in addition to exacerbatingadverse effects, it can induce chromosomalbeta-lactamases and/or efflux pumps, ren-dering both antibiotics inactive. Choice mustbe based on the local profile of antimicrobi-al resistance and the patient’s prior antibiot-ic treatmentThe most recommended treatment is acombination of a beta-lactam with anti-pseudomonal activity and an aminoglycosi-de or ciprofloxacin4,5. Given the possibilityof cross resistance between ciprofloxacinand carbapenems, in addition to the in-creasing resistance of microorganisms toquinolones due to widespread, unnecessaryprescription, the combination of a beta--lactam and a quinolone with anti-pseu-domonal activity should be reserved as analternative treatment or for kidney failurepatients5.

When and how should we treatPseudomonas aeruginosa empirically?The participants agreed that combined em-piric treatment for Pseudomonas aeruginosashould be given in late-onset NP and thatthe agent should not be given empiric cov-erage in early-onset NP just because therewas a high rate of this agent in the hospitalor ward.They all considered immunosuppression tobe a risk factor for NP by P. aeruginosa. Theyalso agreed on administering coverage forthis agent in cases of structural lung diseaseand/or severe COPD.Consensus was also reached on the need forempiric treatment for Pseudomonas aeruginosain NP patients who had received recent an-tibiotic treatment, excluding prescription for




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submetidos a antibioterapia prévia recente,excluindo prescrição por um período até 24-48horas, mesmo no decurso do actual interna-mento (Algoritmo 2).Os participantes recomendaram por consen-so e como primeira opção a associação de umbeta-lactâmico a um aminoglicosídeo. Comosegunda opção, e em alternativa ao aminogli-cosídeo, a ciprofloxacina. Houve consenso narecomendação de um dos carbapenemes paratratamento empírico de pneumonias nosoco-miais com factores de risco para Pseudomonasaeruginosa, em unidades ou serviços com altaprevalência de bactérias produtoras de beta--lactamases de espectro alargado.

Staphylococcus aureusmeticilina-resistente (MRSA)O uso prévio de antibióticos e o início tar-dio da pneumonia são os factores de riscomais importantes para o desenvolvimento depneumonia por microrganismos potencial-mente resistentes, incluindo MRSA58,59,60,61,62.O estudo de Trouillet e colaboradores59, em135 doentes com pneumonia adquirida na UCI,revelou que nenhuma pneumonia de inícioprecoce foi causada por microrganismos mul-tirresistentes e que o desenvolvimento de pneu-monia por esses microrganismos estava ape-nas associado a dois factores: dias de ventilaçãoe antibioterapia prévia59,63. Os dados do estudode Ibrahim e colaboradores73 sugerem, no en-tanto, que Pseudomonas aeruginosa e MRSA po-dem ser causa de VAP de início precoce, no-meadamente em doentes com hospitalizaçãoprévia e uso recente de antibióticos.A existência de elevada prevalência de MRSAna instituição ou unidade tem sido apontadacomo factor de risco para desenvolvimentode infecção por estes agentes, tendo sidosugerido por alguns autores a cobertura des-

up to 24-48 hours, even during the currenthospitalization (Algorithm 2).The participants recommended, by con-sensus, combining a beta-lactam with anaminoglycoside. Ciprofloxacin was recom-mended as a second option and an al-ternative to aminoglycosides. They all re-commended a carbapenem for empirictreatment of nosocomial pneumonias withrisk factors for Pseudomonas aeruginosa inwards or hospitals with a high prevalenceof broad-spectrum beta-lactamase-pro-ducing bacteria.

Methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA)Prior use of antibiotics and late-onset pneu-monia are the greatest risk factors for pneu-monia caused by potentially resistant micro-organisms, including MRSA58,59,60,61,62.The study by Trouillet et al 59 of 135 patientswith ICU-acquired pneumonia showed thatno early-onset pneumonia was caused bymultidrug-resistant microorganisms and thatthe development of pneumonia by thesemicroorganisms was only associated with twofactors: number of days on ventilation andprior antibiotic treatment59,63. Data from thestudy by Ibrahim et al 73 suggest, however,that Pseudomonas aeruginosa and MRSA maycause early-onset VAP, particularly in previ-ously hospitalized patients who had recentlyused antibiotics.High prevalence of MRSA rate in the hos-pital or unit has been considered a risk fac-tor for the development of infection bythese agents. Some authors have suggestedcoverage for these microorganisms1,74,75,while others have pointed to prior use ofcorticoids and COPD as risk factors forMRSA pneumonia1,76,77.





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tes microrganismos nesse contexto1,74,75.Outros autores identificaram o uso préviode corticóides e a DPOC como factores derisco para pneumonia por MRSA1,76,77.

Quando e como cobrir empiricamenteMRSA?Houve consenso em que a presença de apenasum factor de risco para MMR – início tardio,antibioterapia recente, doença pulmonar estrutu-ral, incluindo DPOC grave, ou imunodepressão– não seria motivo para iniciar cobertura empí-rica de MRSA. Foi, também, consensual que seriade cobrir empiricamente MRSA no doente imu-nodeprimido, incluindo doente sob corticotera-pia, se houvesse outro factor de risco para infec-ção por MMR, nomeadamente início tardio ouantibioterapia recente. Sete dos doze participan-tes cobririam MRSA se pneumonia adquiridaem serviço ou unidade com alta prevalência deMRSA, mesmo na ausência de outros factoresde risco. Chegou-se também a consenso, apósdiscussão, de que se deveria cobrir empiricamenteMRSA na presença de dois factores de risco paraMMR ou de um factor de risco se a pneumoniafor adquirida num serviço com alta prevalênciade MRSA (Algoritmo 2). A evidência disponí-vel é insuficiente para estabelecer um valor indi-cativo de elevada prevalência a MRSA, isto é, apercentagem de Staphylococcus aureus meticilina--resistente sob o total de isolamentos microbio-lógicos de Staphylococcus aureus no serviço ou naunidade. No entanto, alguns autores propuse-ram uma percentagem superior a 20%78.A vancomicina em perfusão contínua foi con-siderada a terapêutica empírica standard paracobertura de MRSA. Os níveis séricos devemser monitorizados e mantidos entre 20 e 25μg/ml 79,80,81,82. Em termos do uso empíricoda linezolida, a maioria dos participantes nãopropôs a sua utilização em todas as pneumo-

When and how do we cover MRSAempiricly?

The participants agreed that the existenceof only one MDR bacteria risk factor –late onset, recent antibiotic treatment,structural lung disease including severeCOPD, or immunosuppression was notsufficient reason for beginning empiriccoverage for MRSA. They are also agreedthat MRSA should be covered empirical-ly in immunodepressed patients, includ-ing those receiving corticotherapy, ifthere was another risk factor for MDRpathogens infection, such as late onset orrecent antibiotic treatment. Seven of the12 participants would cover MRSA in cas-es of pneumonia acquired in a ward orunit with a high prevalence of MRSA,even in the absence of other risk factors.A consensus was also reached, after dis-cussion, that there should be empiricMRSA coverage if there were two MDRbacteria risk factors or one risk factor ifthe pneumonia was acquired in a hospitalwith a high prevalence of MRSA (Algo-rithm 2). There is not enough evidenceto establish an indicative figure for highMRSA prevalence, i.e. the percentage ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureusout of total microbiological isolations ofStaphylococcus aureus in the ward or unit.Some authors have proposed a percent-age over 20%78.Continuous vancomycin infusion was con-sidered standard empiric treatment to coverMRSA. Serum levels must be monitored andmaintained between 20 and 25 μg/ml79,80,81,82.Where the, The majority of the participantsdid not recommend empiric use of linezolidin all nosocomial pneumonias with MRSA




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nias nosocomiais com factores de risco paraMRSA. Houve, no entanto, consenso na suautilização nos doentes com factores de riscopara pneumonia a MRSA que estiveram sobvancomicina recentemente, nos que têm dis-função renal e na impossibilidade de monito-rização de níveis séricos de vancomicina.

Acinetobacter baumanniiO Acinetobacter baumannii tem assumido uma re-levância crescente como patógeno nosocomial,pela sua capacidade de adquirir resistência aosantimicrobianos e de persistência no meio hos-pitalar. As estirpes de A. baumannii hospitalaressão frequentemente multirresistentes e a PN poreste agente associa-se a uma mortalidade eleva-da (50-70%)6,83. A análise de vinte e quatro estu-dos de VAP em que a etiologia foi determinadausando técnicas broncoscópicas atribui ao A.baumannii 7,9% dos casos6. No entanto, a inci-dência da PN por A. baumannii apresenta gran-de variação geográfica nas diferentes instituiçõese unidades7,59,60,61,74,84. Um estudo multicêntricoem que o microrganismo foi documentado porculturas quantitativas de amostras broncoscópi-cas em três centros de Espanha e em Paris mos-trou que, na série de Paris, 90% dos casos dePAV por A. baumannii ocorreram em doentescom estada na UCI de pelo menos sete dias ecom antibioterapia prévia, mas noutros centrosmais de 50% dos casos em que foi documenta-da esta etiologia ocorreram fora deste contextoepidemiológico84, tendo 18% dos casos ocorri-do em doentes sem antibioterapia prévia59,74.Os doentes com comorbilidades importantes,debilitados, com internamento hospitalar pro-longado e submetidos a técnicas invasivas apre-sentam risco elevado de colonização e infec-ção por A. baumannii 85,86. A pressão selectivado uso excessivo de antimicrobianos de largoespectro tem sido documentada em vários es-

risk factors. They did agree to its use in pa-tients with risk factors for MRSA pneumo-nia who had recently received vancomycin,those with kidney dysfunction and those inwhom it was not possible to monitor serumlevels of vancomycin.

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii is becoming increas-ingly important as a nosocomial pathogen,due to its ability to acquire resistance to anti-microbials and its persistence in hospital en-vironments. Hospital strains of A. bauman-nii are frequently multidrug-resistant and theNP caused by this agent is associated with ahigh mortality rate (50-70%)6,83. An analysisof 24 studies of VAP in which etiology wasdetermined by bronchoscopic techniques at-tributed 7.9% of the cases to A. baumannii 6.However, the incidence of NP by A. bau-mannii varies geographically in different hos-pitals and units7,59,60,61,74,84. A multi-centrestudy in which the microorganism was doc-umented by quantitative cultures of bron-choscopic samples at three centres in Spainand Paris showed that, in the Paris series, 90%of the VAP by A. baumannii cases occurredin patients who had been in an ICU for atleast seven days and had had prior antibiotictreatment, while at the other centres over50% of the cases in which this etiology wasdocumented occurred outside this epidemi-ological setting84 and 18% of the cases oc-curred in patients who had not received pri-or antibiotic treatment59,74.Debilitated patients with significant co-mor-bidities and long hospitalization, who under-go invasive techniques are at high risk of A.baumannii colonization and infection85,86. Theselective pressure of excessive use of broad-spectrum antimicrobials has been document-





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tudos como factor associado à emergência deestirpes multirresistentes de A. baumannii e aexposição aos antimicrobianos tem sido refe-rida como um factor claramente associado àcolonização e infecção por A. baumannii 59,87,88,89,embora outros estudos84,90 não tenham docu-mentado essa associação. Este microrganismopode rapidamente colonizar os doentes admi-tidos na UCI quando a infecção é endémica84,90.

Quando e como cobrir empiricamenteAcinetobacter baumannii?Foi consensual entre os participantes que, emserviços com alta prevalência de infecção porA. baumannii, o tratamento da pneumonia deinício tardio em doentes com antibioterapiaprévia deveria cobrir este agente.Para a maioria dos participantes, e em servi-ços com baixa prevalência de infecção poreste microrganismo, cada um destes facto-res isoladamente, ou mesmo os dois conco-mitantemente, não devia levar a tratar empi-ricamente o Acinetobacter baumannii.A discussão permitiu evidenciar que o riscode adquirir A. baumannii e a incidência da PNpor A. baumannii apresentavam diferençassignificativas nas diversas instituições. Assim,foi consensual que a decisão terapêutica deveser tomada localmente, embora muitos dosparticipantes favoreçam, em centros com altaprevalência de Acinetobacter multirresistente,a utilização empírica de um carbapenem as-sociado a um aminoglicosídeo.

Bactérias do género LegionellaAs bactérias do género Legionella, das quais a queapresenta maior prevalência é a espécie Legione-lla pneumophila, são patógenos que podem cau-sar PN e que têm vindo a aumentar nos doentesimunocomprometidos, nos doentes submetidosa corticoterapia, nos doentes com diabetes melli-

ed in several studies as a factor associatedwith the emergence of multidrug-resistantstrains of A. baumannii. Exposure to antimi-crobials has been mentioned as a factorclearly associated with A. baumannii coloni-zation and infection59,87,88,89, although otherstudies84,90 have not documented this associ-ation. This microorganism can rapidly colo-nize patients admitted to the ICU when theinfection is endemic84,90.

When and how should we coverAcinetobacter baumannii empirically?The participants all agreed that treatment oflate-onset pneumonia in patients who hadreceived prior antibiotic treatment in servic-es with a high prevalence of A. baumanniishould cover this agent.Most of the participants were of the opin-ion that, in services with low prevalence ofinfection by this microorganism, each ofthese factors in isolation or even the twotogether should not lead to empiric treatmentof Acinetobacter baumannii.The discussion showed that there were sig-nificant differences in the risk of acquiringA. baumannii and the incidence of NP in dif-ferent hospitals. The participants thereforeagreed that the choice of treatment shouldbe taken locally, although many of them fa-vored the empiric use of a combination ofcarbapenem and an aminoglycoside at cent-ers with a high prevalence of multidrug-re-sistant Acinetobacter.

Legionella speciesBacteria of the Legionella species, the mostprevalent of which is Legionella pneumophila,are pathogens that can cause NP and havebeen increasing in immunocompromisedpatients, patients receiving corticotherapy,




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tus, insuficiência renal terminal, doença pulmo-nar crónica, tabagismo ou alcoolismo e nos ido-sos91,92,93,94,95. A incidência da PN por Legionellapneumophila referida na literatura é muito variá-vel, reflectindo diferentes contextos ambientaise da população estudada, sendo provavelmentesubdiagnosticada94,96,97,98.A transmissão da Legionella pode ocorrer a partirda água hospitalar, geralmente por inalação dosmicrorganismos durante a formação de aeros-sóis, por exemplo durante o banho ou uso deequipamento contaminado99. A Legionella não setransmite pessoa a pessoa nem por via digesti-va. A PN por Legionella é mais comum nos hos-pitais onde esse agente foi isolado na rede deabastecimento de água, nos hospitais com tor-res de arrefecimento de ar condicionado ou ondehouve obras recentes envolvendo canalizações,devendo ser aplicadas as estratégias de erradica-ção da Legionella da água hospitalar. O uso deágua estéril nos nebulizadores ou mesmo, pelorisco de aspiração ou microaspiração, para mi-nistrar alimentação ou medicação por sondanasogástrica, é também recomendado na pre-venção da PN por Legionella 91,95,97,100,101, tendo so-bretudo indicação em doentes com imunossu-pressão grave, por exemplo os transplantados.

Quando cobrir empiricamente Legionella?Foi consensual entre os participantes que acobertura empírica da Legionella na PN sódeveria ser feita em casos de surto ou decontaminação documentada de equipamen-tos ou da água de abastecimento da rede pre-dial. As obras recentes na canalização dasinstituições são um factor predisponente decontaminação da água da rede predial.No Algoritmo 2 é apresentado de uma for-ma esquemática a proposta de abordagemterapêutica inicial do doente com suspeita depneumonia nosocomial.

patients with diabetes mellitus, end stage kid-ney failure, chronic lung disease, smokers,alcoholics and the elderly91,92,93,94,95. The inci-dence of NP by Legionella pneumophila men-tioned in the literature varies considerably,reflecting different environmental settingsand populations studied. It is probably un-der-diagnosed94,96,97,98.Legionella can be transmitted in hospital wa-ter, generally by inhalation of bacteria dur-ing formation of aerosols, for example, inthe bath, or by use of contaminated equip-ment99. Legionella is not transmitted betweenpeople or by the digestive tract. Legionella NPis more common in hospitals where thisagent has been isolated in the water supply,in hospitals with air-conditioning coolingtowers or where recent work has been doneon the plumbing. The hospital water supplymust undergo Legionella eradication treat-ment. The use of sterile water in nebuliza-tors or to administer food or medication bynasogastric tube, because of the risk ofmicroaspiration, is also recommended in theprevention of NP by Legionella 91,95,97,100,101.This is particularly recommended in patientswith severe immunosuppression, such astransplant patients.

When should Legionella be coveredempirically?The participants agreed that Legionellashould only be covered empirically in NPin cases of outbreak or documented con-tamination of equipment or the water sup-ply. Recent plumbing work at a hospital isfactor predisposing to contamination of thewater supply.Algorithm 2 shows the proposed initial treat-ment of patients with suspected nosocomi-al pneumonia.





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Algoritmo 2 – Abordagem terapêutica inicial




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Algorithm 2 – Initial antibiotic therapy





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Terapêutica dirigidaNa terapêutica dirigida foram consideradosos microrganismos referidos especificamentena terapêutica empírica.

Pseudomonas aeruginosaA PN a Pseudomonas aeruginosa está associada aelevada incidência e mortalidade. Este agentepatogénico tem vindo a desenvolver resis-tências a múltiplos antibióticos, nomeada-mente ceftazidima, piperacilina, ciprofloxa-cina e carbapenemes.Num estudo clínico prospectivo de 200 doen-tes102 com bacteriemia a Pseudomonas aerugino-sa, as taxas de mortalidade dos doentes compneumonia foram de 88% para os que estive-ram sob monoterapia e de 35% para os quereceberam antibioterapia combinada (p=0,03).Do mesmo modo, num estudo prospectivode observação em 230 doentes com bacterie-mia a Klebsiella, nos 55 doentes que tiveramhipotensão 72 horas antes ou no dia da he-mocultura positiva, a mortalidade foi de 24%com terapêutica combinada e 50% nos sub-metidos a monoterapia103. Apesar de os beta--lactâmicos utilizados nestes estudos possuí-rem uma menor actividade do que aqueles deque actualmente dispomos, é provável que eminfecções graves a Pseudomonas aeruginosa ou aoutras bactérias multirresistentes, como a Kle-bsiella ou o Acinetobacter, a combinação beta-lactâmico antipseudomónico com um amino-glicosídeo ou com a ciprofloxacina leve amelhor resultado do que a monoterapia.

Como tratar a pneumonia nosocomiala Pseudomonas aeruginosa?Os 12 participantes consideraram que a pneu-monia a P. aeruginosa exige antibioterapia com-binada, ainda que haja escassa evidência davantagem. Houve consenso na preferência

Directed treatmentThe microorganisms specifically mentionedin empiric treatment were considered in di-rected treatment.

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa NP is associatedwith high incidence and mortality. Thispathogenic agent has developed resistanceto multiple antibiotics, such as ceftazi-dime, piperacillin, ciprofloxacin and car-bapenems.In a prospective clinical study of 200 pa-tients102 with Pseudomonas aeruginosa bactere-mia, the mortality rates of patients withpneumonia were 88% for those receivingmonotherapy and 35% for those receivingcombined therapy (p=0.03).In a prospective observational study of230 patients with Klebsiella bacteremia, inthe 55 patients who had hypotension 72hours before or on the day of the positiveblood culture, mortality was 24% withcombined therapy and 50% in those re-ceiving monotherapy103. Although the beta-lactams used in these studies had loweractivity than those available now, it is like-ly that in the severe infections with Pseu-domonas aeruginosa or other multidrug-resist-ant bacteria such as Klebsiella or Acinetobacter,the combination of an antipseudomonalbeta-lactam and an aminoglycoside or cip-rofloxacin achieves a better result thanmonotherapy

How do we treat nosocomialpneumonia caused by Pseudomonasaeruginosa?The 12 participants were of the opinion thatP. aeruginosa pneumonia required combinedantibiotic treatment, even though there was




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pela associação beta-lactâmico (piperacili-na+tazobactam, ceftazidima, cefepima,imipenem ou meropenem) com um amino-glicosídeo. Na opção terapêutica deve ser pon-derado o perfil local de resistências aos anti-microbianos e as antibioterapias previamenterealizadas. Considerou-se que a associação deum beta-lactâmico com uma quinolona comactividade antipseudomonas, preferencialmen-te a ciprofloxacina, deve ser reservada paraterapêutica alternativa ou de recurso e paradoentes com insuficiência renal.

Staphylococcus aureusmeticilina-resistente (MRSA)A terapêutica de referência para este patóge-no é a vancomicina, reconhecendo-se, no en-tanto, a sua deficiente penetração no parên-quima pulmonar, com a consequente falênciaterapêutica num número significativo de ca-sos, a necessidade de vigiar os níveis séricose a potencial nefrotoxicidade5. Dadas as ca-racterísticas farmacodinâmicas da vancomi-cina (antibiótico tempo-dependente), temvindo a ser utilizada em alguns centros emperfusão contínua titulada para obtenção deníveis séricos entre 20 e 25 μg/ml80,81,82 ouaté entre 20 e 30 μg/ml 104. No entanto, nãoexistem estudos clínicos prospectivos emhumanos que demonstrem a superioridadeterapêutica desta opção em relação à admi-nistração intermitente.Recentemente, surgiu um novo antibiótico,a linezolida, que tem sido utilizado em pneu-monias a S. aureus resistente à meticilina comeficácia clínica aparentemente superior à davancomicina, provavelmente relacionadacom a sua boa penetração pulmonar105. Temainda as vantagens de não exigir ajuste dedose na presença de insuficiência renal e deter excelente biodisponibilidade oral.

little evidence of its advantages. Theyagreed on combining beta-lactams (pipe-racillin+tazobactam, ceftazidim, cefepime,imipenem or meropenem) with an amino-glycoside. When deciding on treatment, thelocal profile of resistance to antimicrobialsand prior antibiotic treatment should beconsidered. They felt that the combinationof a beta-lactam and a quinolone with an-tipseudomonal activity, preferably cipro-floxacin, should be reserved for alternativetreatment, back up (recurso?) and for kid-ney-failure patents.

Methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA)The treatment of choice for this patho-gen is vancomycin, in spite of its deficientpenetration of the pulmonary parenchy-ma with the resulting treatment failure ina significant number of cases, the need tomonitor serum levels and its potential ne-phrotoxicity5. Given vancomycin’s pharma-codynamic characteristics (a time-depend-ent antibiotic), it has been used in somehospitals in continuous infusion to obtainserum levels of 20 – 25 μg/ml (80,81,82)or 20 – 30 μg/ml (104). There are no pro-spective clinical studies in humans show-ing the therapeutic superiority of thischoice over intermittent administration,however.Linezolid, a new antibiotic, has recently ap-peared and has been used in methicillin-resistant S. aureus pneumonias with appar-ently better clinical efficacy than vancomycin,probably related to its good pulmonarypenetration105. It also has the advantagethat no dose adjustment is required forkidney failure and its oral bioavailability isexcellent.





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Como tratar a pneumonia nosocomiala MRSA?Os participantes reconheceram que a van-comicina em dose intermitente é uma tera-pêutica subóptima da pneumonia a MRSA.Não houve, no entanto, consenso na tera-pêutica recomendada: vancomicina em per-fusão contínua ou linezolida. A boa penetra-ção pulmonar e tolerância renal levaram 7especialistas a preferir a linezolida na te-rapêutica da pneumonia a MRSA. Os res-tantes 5 preferiram a vancomicina em perfu-são contínua. Houve, no entanto, consensosobre a preferência pela linezolida em doen-tes tratados com vancomicina recentemen-te, nos que têm disfunção renal, na impossi-bilidade de monitorização de níveis séricosde vancomicina e nos casos refractários àvancomicina.

Acinetobacter baumanniiEspécies sensíveis a vários antibióticos podemser tratadas com beta-lactâmicos (piperaci-lina+tazobactam, ceftazidima, cefepima, imi-penem ou meropenem) ou fluoroquinolonas.Espécies que apresentam concentrações ini-bitórias mínimas elevadas ou sensibilidadeintermédia a beta-lactâmicos devem ser tra-tadas com associação de beta-lactâmicos emdoses elevadas com outro antibiótico selec-cionado com base no antibiograma. Se nãoexistir susceptibilidade a outra classe de an-tibióticos, deve utilizar-se a associação beta-lactâmico com sulbactam106, e deve ser pon-derado o uso de colistina nebulizada107.Vários estudos indicam que as associaçõesde imipenem em alta dose com aminogli-cosídeo ou com sulbactam são regimes efi-cazes108,109.Para tratamento de pneumonias por espé-cies com alta resistência a beta-lactâmicos e

How do we treat MRSA nosocomialpneumonia?The participants recognized that vancomy-cin in intermittent doses is a suboptimal treat-ment for MRSA pneumonia. They were,however, unable to reach consensus on therecommended treatment: vancomycin in acontinuous infusion or linezolid. Its goodpulmonary penetration and renal toleranceled seven specialists to prefer linezolid fortreating MRSA pneumonia. The remainingfive preferred vancomycin in a continuousinfusion. They did, however, agree on a pref-erence for linezolid in patients who had re-cently been treated with vancomycin andthose with kidney dysfunction, when it wasimpossible to monitor serum levels of van-comycin and in cases refractory to vanco-mycin.

Acinetobacter baumanniiStrains susceptible to several antibiotics canbe treated with beta-lactams (piperacil-lin+tazobactam, ceftazidim, cefepime, imi-penem or meropenem) or fluoroquinolones.Strains with high minimum inhibitory con-centrations or intermediate susceptibilityto beta-lactams should be treated with highdoses of beta-lactams in combination withanother antibiotic selected on the basis ofan antibiogram. If there is no susceptibil-ity to another class of antibiotics, a beta-lactam should be used in combination withsulbactam106, and the use of aerosolizedcolistin should be considered107. Severalstudies have shown that the high doses ofimipenem combined with aminoglycosidesor sulbactam are efficacious treatment reg-imens108,109.A combination of potentially effectivedrugs such as colistin with carbapenem




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fluoroquinolonas, deve ser usada uma asso-ciação de fármacos potencialmente eficaz,como colistina associada a carbapenem emdoses elevadas e, eventualmente, até supra-máximas110,111. Devem ser ponderadas outrasassociações de acordo com o antibiograma,nomeadamente utilizando rifampicina, azi-tromicina ou cotrimoxazol. Poderá serbenéfico o uso de colistina nebulizada emassociação com estes esquemas terapêuti-cos107,112. O sulbactam pode ser uma alterna-tiva à colistina na associação com o carbape-nem109 ou pode ser usado adicionalmente,num esquema triplo111.

Bactérias do género LegionellaAs bactérias do género Legionella são bacilosGram negativos aeróbicos que não crescem nosmeios bacteriológicos de cultura habituais. A sualocalização intracelular protege-as da acção dosbeta-lactâmicos e é um factor condicionante daescolha dos antibióticos a usar. A penetração comconcentrações intracelulares superiores às con-centrações inibitórias mínimas é factor de eficá-cia terapêutica113. As classes de antibióticos comeficácia terapêutica são os macrólidos, as quino-lonas e as tetraciclinas. A rifampicina tambémpode ser utilizada, mas nunca em monoterapia.Estudos comparativos demonstraram que os no-vos macrólidos, especialmente a azitromicina114,e as fluoroquinolonas, especialmente a levoflo-xacina115, são opções válidas e que, em relação àeritromicina, apresentam uma penetração supe-rior no tecido pulmonar, macrófagos alveolarese leucócitos, com actividade intracelular maispotente, melhor perfil farmacocinético e menortoxicidade gastrintestinal113.Um estudo recente realizado em Espanha eenvolvendo 292 doentes constatou que a uti-lização de levofloxacina em formas graves depneumonia a Legionella esteve associada a uma

in high or possibly above-maximum dos-es should be used to treat pneumoniascaused by high beta-lactam and fluoro-quinolone resistant species110,111. Othercombinations such as rifampicin, azitro-micin or cotrimoxazole should be consid-ered, depending on the antibiogram. Anaerosolized colistin in combination withthese treatment regimens can be benefi-cial107,112. Sulbactam may be an alternativeto colistin in combination with carbap-enem109 or can used in addition, in a tri-ple regimen111.

Legionella speciesBacteria of the Legionella species are aer-obic gram-negative bacilli that do notgrow in normal bacteriological culturemedia. Their intracellular location pro-tects them from the beta-lactams actionand conditions the choice of antibiotics.Penetration in the cell, reaching intracel-lular concentrations higher than minimuminhibitory concentrations is a factor oftreatment efficacy113. Antibiotic classeswith therapeutic efficacy are macrolides,quinolones and tetracyclines. Rifampicincan also be used, but never as monothera-py. Comparative studies have shown thatthe new macrolides, particularly azitro-micin114 and the fluoroquinolones, espe-cially levofloxacin115 are valid options andthat they demonstrate higher penetrationin the pulmonary tissue, alveolar macro-phages and leukocytes than erythromycin,with stronger intracellular activity, betterpharmacokinetic profile and lower gas-trointestinal toxicity113.A recent study of 292 patients in Spainfound that the use of levofloxacin in se-vere forms of Legionella pneumonia was





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menor taxa de complicações e a uma menorduração do internamento, comparativamentecom os macrólidos, sem necessidade de asso-ciação com rifampicina115.

Duração da antibioterapiaNão existe consenso sobre a duração da an-tibioterapia, mas deve ser adaptada à gravi-dade da doença, à resposta clínica e ao agen-te patogénico responsável.Nas orientações de peritos internacionais esta-va, tradicionalmente, preconizada uma dura-ção longa, isto é, de 14 a 21 dias nas situaçõesde envolvimento multilobar, desnutrição, cavi-tação, pneumonia necrosada a Gram negati-vos e/ou isolamento de Pseudomonas aeruginosaou Acinetobacter. Esta duração estava essencial-mente justificada pelo risco teórico elevado derecaída. Um tratamento curto de 7 a 10 diasestava recomendada para pneumonias a S. au-reus sensíveis à meticilina e H. influenzae.No entanto, há importantes desvantagens dostratamentos longos: indução de resistências bac-terianas, toxicidade pelos antibióticos e aumentodos custos. Por outro lado, um regime de dura-ção insuficiente pode conduzir a falência tera-pêutica ou recaída. Este risco é provavelmentepequeno para bactérias susceptíveis, mas podeser elevado em estirpes como o MRSA e a P.aeruginosa, que são difíceis de erradicar do tractorespiratório. Esta situação é ainda mais graveem doentes imunocomprometidos.As actuais recomendações da ATS/IDSA aler-tam para o risco de colonização e infecçãopor agentes multirresistentes induzida pelo usoprolongado de antibióticos1. Recomendam,para doentes com antibioterapia inicial ade-quada, a redução da duração da terapêuticados tradicionais 14-21 dias para 7 dias, desdeque o agente etiológico não seja um baciloGram negativo não fermentador (sobretudo

associated with fewer complications andshorter hospitalization than macrolides,with no need for combination with ri-fampicin115.

Length of antibiotic treatmentThere was no consensus on length of anti-biotic treatment, but it should be adapted tothe severity of the disease, clinical responseand the pathogenic agent responsible.The guidelines from international specialistsused to stipulate long treatment, i.e. 14 to 21days in cases of multilobar involvement,malnutrition, cavitation, gram-negativenecrotizing pneumonia and/or isolation ofPseudomonas aeruginosa or Acinetobacter. Thisduration was essentially justified by the hightheoretical risk of relapse. Short treatmentlasting seven to 10 days was recommendedfor S. aureus susceptible to methicillin andH. influenzae pneumonias.However, long treatment has serious disad-vantages. These include induction of bacte-rial resistance, antibody toxicity and highercosts. On the other hand, excessively shorttreatment can lead to treatment failure orrelapse. This risk is probably small for sus-ceptible bacteria, but can be high in strainssuch as MRSA and P. aeruginosa, which aredifficult to eliminate from the respiratorytract. This situation is even more serious inimmunocompromised patientsThe current ATS/IDSA guidelines drawattention to the risk of colonization andinfection by multidrug-resistant agents in-duced by prolonged use of antibiotics1.They recommend reducing treatment fromthe usual 14 to 21 days to seven for pa-tients with adequate initial antibiotic treat-ment, if the etiological agent is not a non-fermenting gram-negative bacil lus




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bactérias das espécies Pseudomonas e Acineto-bacter, mas incluindo patógenos das espéciesBurkholderia, Stenotrophomonas e Alcaligenes) e odoente tenha uma boa resposta clínica1. Nosdoentes sob antibioterapia dupla com amino-glicosídeo, este deve ser suspenso ao 5.º-7.ºdias nos doentes com evolução favorável116.Para a pneumonia a bacilos Gram negativosnão fermentadores, muitos autores recomen-dam 14-15 dias de terapêutica antibiótica.Recentemente, foi realizado um estudo prospec-tivo em 102 doentes com VAP, sem neutropeniae sem bacteriemia e com defervescência em res-posta a terapêutica18. Constatou-se que 8 dias deantibioterapia inicial adequada não levou a dife-renças estatisticamente significativas no tempode internamento ou mortalidade hospitalar,quando comparada com 15 dias de antibiotera-pia. Registou-se, no tratamento curto, uma ten-dência para maior taxa de recaídas para agentescomo a P. aeruginosa e o Acinetobacter e, no trata-mento de longa duração, uma maior probabili-dade de um segundo episódio de PN. Estes da-dos sugerem que provavelmente uma duraçãode antibioterapia de 8 dias está indicada para aspneumonias não causadas por bacilos Gramnegativos não fermentadores.

Qual a duração da antibioterapiana pneumonia nosocomial?Todos os participantes consideraram que aresposta à terapêutica e o agente etiológicosão critérios a utilizar para decidir a duraçãoda antibioterapia.Houve consenso na recomendação de 10 a15 dias de terapêutica para pneumonias no-socomiais causadas por bacilos Gram nega-tivos não fermentadores ou por Legionella ede 7 a 8 dias para todas as outras. Na tera-pêutica combinada com aminoglicosídeo,este deve ser suspenso ao 5.º dia.

(particularly bacteria of the Pseudomonas andAcinetobacter species, but including patho-gens of the Burkholderia, Stenotrophomonasand Alcaligenes species) and the patient’sclinical response is good1. In patients oncombined antibiotic treatment with amino-glycoside, with a good clinical response,this should be discontinued on the 5th tothe 7th day in patients116. For nonferment-ing gram-negative bacillus pneumonia,many authors recommend 14 to 15 daysof antibiotic treatment.A prospective study was recently carried outon 102 VAP patients with no neutropenia orbacteremia and with defervescence in re-sponse to treatment18. Eight days of appro-priate initial antibiotic treatment did not re-sult in any statistically significant differencesin length of hospitalization or hospital mor-tality, when compared to 15 days of antibi-otic treatment. A trend towards a higher re-lapse rate for agents such as P. aeruginosa andAcinetobacter was found in shorter treatmentwhile, in longer treatment, there was a high-er probability of a second episode of NP.These data suggest that eight days of antibi-otic treatment is probably indicated for pneu-monias not caused by nonfermenting gram-negative bacilli.

How long should antibiotic treatmentlast in nosocomial pneumonia?All the participants felt that response to treat-ment and the etiological agent were criteriato be used when deciding on the length ofantibiotic treatment.They agreed on the recommendation of 10to 15 days of treatment for nosocomial pneu-monias caused by nonfermenting gram-neg-ative bacilli or Legionella and 7 to 8 days forall the others. In combined treatment using





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Todas as pneumonias nosocomiais devem rece-ber terapêutica endovenosa no início do trata-mento. Nos doentes com boa resposta clínica eaparelho digestivo funcionante, deve ser realiza-da a passagem precoce para terapêutica oral. Noentanto, a biodisponibilidade dos antibióticosquando administrados entericamente não estádocumentada, pelo que só deve ser prescrita apósadequada avaliação dos factores relacionados co-m o doente, com o fármaco e a sua formulação.

Parte V – Reavaliação clínicae microbiológicaA reavaliação da terapêutica antibiótica deveser efectuada às 48-72 horas, altura em quehabitualmente estão disponíveis os resulta-dos microbiológicos, e só excepcionalmentedeve ser modificada antes. Pode ser ponde-rada modificação mais precoce se for identi-ficado outro foco infeccioso que justifiqueessa modificação e pode ser ponderada asuspensão se se excluir infecção como causado quadro clínico do doente.É fundamental a avaliação diária da respostaclínico-laboratorial à terapêutica (evoluçãoclínica, temperatura, leucocitose, oxigenaçãotraduzida pela relação PaO2 / FIO2, marca-dores inflamatórios e CPIS), sendo a melho-ria radiológica mais tardia.Mesmo na presença de infecção respirató-ria, deve ser excluída, na avaliação inicial, apresença de outros possíveis focos infeccio-sos ou de complicações. Por maioria de ra-zão, esta tarefa é obrigatória quando nãoexiste resposta à terapêutica.Todos os doentes com PN, mesmo aqueles comreavaliação favorável às 48-72 horas, devem sermantidos sob vigilância atenta de modo a detec-tar precocemente intercorrências. No QuadroXII apresentam-se diferentes padrões evoluti-

aminoglycosides, the aminoglycosides shouldbe discontinued on the 5th day.All antibiotics in nosocomial pneumoniasmust be given intravenously at the beginningof treatment. Patients with a good clinicalresponse and functioning digestive tractshould be transferred as early as possible tooral treatment. However, bioavailability ofantibiotics administered enterically has notbeen documented, so they should only beprescribed after proper assessment of fac-tors related to the patient, the drug and itsformulation.

Part V – Clinical and microbiologicalreassessmentAntibiotic treatment must be reassessed af-ter 48 to 72 hours, by which the microbiol-ogy results are usually available. Only excep-tionally should antibiotic treatment bechanged before this. Changes can be con-sidered earlier if another site of infectionjustifies the change and discontinuation maybe considered if infection is excluded as acause of the patient’s condition.It is essential to conduct a daily assessmentof clinical and lab response to treatment,temperature, leukocytosis, oxygenation re-flected by PaO2/FIO2 ratio, inflammatorymarkers and CPIS). Radiological improve-ment comes later.Even if there is respiratory infection, theinitial assessment must rule out other possi-ble sources of infection or complications.This task is mandatory when there is no re-sponse to treatment.All NP patients, even those with a favorablereassessment after 48 to 72 hours, must beclosely monitored for early detection of in-tercurrences. Table XII shows the different




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Quadro XII – Pneumonia nosocomial sem evolução favorável

Causas de resposta terapêutica desfavorável1. Relacionadas com o fármaco:

– inapropriação ou inadequação (por exemplo, baixas concentraçõesséricas, má penetração tecidular).

2. Relacionadas com o microrganismo:– microrganismo não coberto (por exemplo, fungos, BK, Legionella, CMV,

P. jiroveci);– microrganismo resistente (resistência primária ou adquirida no decur-

so do tratamento, por exemplo, MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacterspp, S. maltophilia);

– sobreinfecção (por microrganismo diferente do inicial).3. Relacionadas com o hospedeiro:

– causas infecciosas: complicação da pneumonia (abcesso, empiema),sinusite, sépsis abdominal (colecistite, pancreatite, colite a Clostridiumdifficile), infecção urinária e sépsis relacionada com cateter vascular(± endocardite);

– causas não infecciosas: atelectasia, ARDS, ICC, embolia pulmonar (comenfarte), hemorragia alveolar, BOOP, contusão pulmonar (trauma),neoplasia, imunossupressão e febre de fármacos.

Padrões evolutivos– pneumonia progressiva ou refractária:

deterioração rápida em ≤≤≤≤≤ 72 horas,com terapêutica antibiótica instituída.

– pneumonia persistente: sem melhoriaapós > 72 horas de antibioterapia.

– pneumonia de resolução lenta: me-lhoria clínica, mas resolução radio-gráfica < 50% numa semana.

– pneumonia com melhoria seguida deagravamento: melhoria inicial comagravamento, apesar de manter tera-pêutica.

– pneumonia recorrente: novo episódiode pneumonia com isolamento domesmo microrganismo, após mais de72 horas de suspensão de cursoterapêutico adequado.

(adaptado de 1,5,117,118)

Table XII – Nosocomial pneumonia without favorable response

Causes of poor therapeutic response1. Drug related:

– inappropriate or inadequate (e.g. low serum concentrations, poor tissuepenetration)

2. Microorganism related:– microorganism not covered (e.g., fungi, BK, Legionella, CMV, P. jiroveci)– resistant microorganism (resistance primary or acquired in the course

of treatment, e.g. MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S.maltophilia);

– superinfection (by a microorganism other than the original).3. Host related:

– infectious causes: complications of the pneumonia (abscess, empyema),sinusitis, abdominal sepsis (cholecystitis, pancreatitis, Clostridiumdifficile colitis) urinary infection and sepsis related to vascular catheter(± endocarditis)

– non-infectious causes: atelectasis, ARDS, CHF, pulmonary embolism(with infarction), alveolar hemorrhage, BOOP, pulmonary contusion(trauma), neoplasm, immunosuppression and drug fever

Patterns of progression– progressive or refractory pneumonia:

rapid deterioration in ≤≤≤≤≤ 72 hours afterbeginning antibiotic treatment

– persistent pneumonia: with no impro-vement after > 72 hours of antibiotictreatment

– slow-resolution pneumonia: clinicalimprovement but radiographic reso-lution < 50% after a week

– pneumonia with improvement follo-wed by worsening: initial improvementfollowed by worsening, although treat-ment is maintained

– recurrent pneumonia: new episode ofpneumonia with isolation of same micro-organism after over 72 hours of discon-tinuation of adequate course of treatment

(adapted from 1,5,117,118)





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vos e as principais causas de resposta terapêuti-ca desfavorável na PN (adaptado de 1,5,117,118).O tipo de padrão evolutivo da PN apresenta,geralmente, uma maior relação com determina-das causas. Na pneumonia progressiva, a ausên-cia de resposta está frequentemente associada apatologias não infecciosas ou a microrganismosnão cobertos, com resistência primária ou deelevada virulência associados a uma resposta sis-témica grave5. Na pneumonia persistente ou deresolução lenta podem estar envolvidos facto-res relacionados com o hospedeiro (complica-ções da pneumonia, infecções extrapulmonaresou causas não infecciosas), com o microrganis-mo (não coberto, resistência primária ou adqui-rida, sobreinfecção) ou com o fármaco (dosesinadequadas ou má penetração tecidular)119,120.A pneumonia que melhora seguida de agrava-mento obriga a uma investigação exaustiva paraexcluir causas de resposta terapêutica desfavo-rável, merecendo destaque a sobreinfecção, asresistências primárias ou adquiridas e as compli-cações infecciosas ou não infecciosas. A pneu-monia recorrente é mais frequente nos doentescom ARDS, DPOC121,122, imunossupressão, de-ficiente drenagem brônquica, empiema, pneu-monia necrotizante e nos doentes que mantêmentubação endotraqueal123,124.Nas situações com melhoria clínica e identi-ficação do patógeno, a atitude recomendadaé a descalação terapêutica de modo a reduziro impacto da antibioterapia de largo espec-tro. Revela-se, assim, fundamental que te-nham sido colhidas amostras microbiológi-cas fiáveis, de modo que o grau de confiançanos resultados permita a opção de descalarou de suspender a antibioterapia prescrita.A conferência de consenso discutiu as atitu-des mais adequadas aos vários cenários deevolução da PN e que se apresentam em sín-tese no Algoritmo 3.

patterns of progression and the main caus-es of an unsatisfactory therapeutic responsein NP (adapted from 1,5,117,118).The NP progression pattern is generallymore closely related to certain causes. Lackof response in progressive pneumonia isoften associated with non-infectious condi-tions or microorganisms that have not beencovered, with primary resistance or high vi-rulence associated with a severe systemicresponse5. Persistent or slow-resolutionpneumonia may involve factors that are host-related (pneumonia complications, extrapul-monary infections or non-infectious causes),microorganism-related (not covered, prima-ry or acquired resistance, superinfection) ordrug-related (inappropriate doses or poortissue penetration)119,120. Pneumonia that im-proves then deteriorates must be thorough-ly investigated to rule out poor response totreatment as a cause, focusing on superin-fection, primary or acquired resistance andinfectious or non-infectious complications.Recurrent pneumonia is more common inARDS and COPD patients121,122, immuno-suppression, deficient bronchial drainage,empyema, necrotizing pneumonia and per-sistent endotracheal intubation123,124.When there is clinical improvement and thepathogen has been identified, the recom-mended course of action is de-escalation oftreatment to reduce the impact of broad-spectrum antibiotic treatment. It is thereforeessential to have taken reliable microbiologi-cal samples so that trust in the results makesit possible to decide to de-escalate or dis-continue antibiotic treatment.The panel discussed the most suitablecourses of action in the different scenariosof NP progression, which are summarizedin Algorithm 3.




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Algoritmo 3 – Reavaliação clínica e microbiológica





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Algoritm 3 – Clinical and microbiological reassessment




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Como proceder na ausência demelhoria clínica às 48-72 horas?Se os exames microbiológicos forem negati-vos ou inconclusivos, todos os participantesconcordaram com a necessidade de se pro-ceder a novas colheitas de secreções brôn-quicas, de preferência invasivas, excluir com-plicações, causas nãoinfecciosas ou outrofoco infeccioso extrapulmonar. Em relaçãoà estratégia antibiótica, se o quadro clínicofor grave e não se verificar melhoria, todosconcordaram na necessidade de alargar o es-pectro. Na ausência de gravidade do quadroclínico, foi consensual a necessidade de rea-valiação e decisão terapêutica individualizada.Se os exames microbiológicos forem positi-vos e o microrganismo identificado não es-tiver coberto pela antibioterapia inicial, veri-ficou-se consenso em relação à necessidadede adaptar a antibioterapia com base no an-tibiograma. Se o microrganismo identifica-do for susceptível à antibioterapia, os parti-cipantes recomendaram a mesma atitudeadoptada para os exames microbiológicosnegativos ou inconclusivos.

Como proceder na presença demelhoria clínica às 48-72 horas?Se os exames microbiológicos forem negati-vos, houve consenso na decisão de suspendera antibioterapia se se verificarem os seguin-tes pressupostos: Baixo grau de suspeição dePN e fiabilidade do resultado microbiológi-co. Caso contrário, foi recomendada a ma-nutenção da antibioterapia.Perante exames microbiológicos inconclusivos,verificou-se consenso na necessidade de despis-tar outra causa para o quadro clínico do doentee na manutenção da antibioterapia em curso. Foi,também, consensual a decisão de não suspen-der a antibioterapia, mesmo se o CPIS for < 6.

How do we proceed in the absence ofclinical improvement after 48-72 hours?If the microbiology tests were negativeor inconclusive, all the participants agreedon the need for preferably invasive col-lection of new bronchial secretion sam-ples, excluding complications, non-infec-tious causes and other extrapulmonarysources of infection. Where antibiotictreatment was concerned, if the patient’scondition was serious and there was noimprovement, all agreed on the need tobroaden the spectrum. If the patient’scondition was not serious, they agreed onthe need for reassessment and an individ-ual choice of treatment.If the microbiology tests were positiveand the microorganism in question wasnot covered by the initial antibiotic treat-ment, the participants agreed on the needto adjust the antibiotic treatment basedon the antibiogram. If the microorgan-ism was susceptible to antibiotic treat-ment, the panel recommended the samecourse of action as that recommended fornegative or inconclusive microbiologytests

How do we proceed in case of clinicalimprovement after 48 to 72 hours?If the microbiology tests were negative, theparticipants agreed on discontinuing antibi-otic treatment if there was low suspicion ofNP and a reliable microbiological result.Otherwise, they recommended continuingantibiotic treatment.If the microbiology tests were inconclusive,they agreed on the need to screen for an-other cause for the patient’s condition andmaintain current antibiotic treatment. Therewas also a consensual decision not to dis-





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Com exames microbiológicos positivos e oagente identificado coberto pela antibiote-rapia prescrita, houve unanimidade na ne-cessidade de manter antibioterapia, deven-do esta ser descalada sempre que possível.Se o patógeno não estiver coberto pela anti-bioterapia, foi consensual a necessidade deexcluir outro foco infeccioso e de manterterapêutica antibiótica, embora não tenhahavido consenso na eventual modificação daantibioterapia de modo a cobrir o agenteidentificado, devendo, neste contexto, as de-cisões ser individualizadas.

Parte VI – PrevençãoAs estratégias de prevenção da pneumoniabacteriana nosocomial incluem a educação eo envolvimento dos profissionais de saúdena implementação das regras de prevenção,a vigilância epidemiológica da infecção, aexecução de medidas que modificam os fac-tores de risco do doente e a interrupção datransmissão dos microrganismos pelos dis-positivos médicos ou interpessoal. De entreas medidas que modificam os factores de ris-co do hospedeiro, destacam-se (adaptado de91 e 125):

– vacinação antipneumocócica;– retirar os dispositivos logo que possível

(sonda gástrica, tubo endotraqueal, etc.);– utilizar, se possível, ventilação mecânica

não invasiva em vez da invasiva;– evitar a reentubação endotraqueal;– preferir a entubação orotraqueal, em vez

da nasotraqueal;– preferir a posição semi-sentado com a ca-

beceira elevada a 30-45 graus;– avaliar por rotina o correcto posicionamen-

to da sonda de alimentação e a tolerância

continue antibiotic treatment even if CPISwas <6.If the microbiology tests were positive andthe agent was covered by the antibiotictreatment prescribed, they were unanimousas to the need to maintain antibiotic treat-ment, with de-escalation whenever possi-ble. If the pathogen was not covered byantibiotic treatment, they agreed on theneed to rule out other sources of infec-tion and maintain antibiotic therapy,though they were unable to reach a con-sensus on possible changes in antibiotictreatment to cover the agent identified.Decisions in this case should be made ona case-by-case basis.

Part VI – PreventionThe strategies for preventing bacterial no-socomial pneumonia include educating andinvolving healthcare professionals in preven-tion, epidemiological monitoring of infec-tion, patient-risk modifying measures andinterruption of the transmission of micro-organisms by people or medical devices.Measures that change host risk factors in-clude (adapted from 91 and 125):

– anti-pneumococcal vaccination– removing all devices as soon as possible

(gastric tube, endotracheal tube, etc)– using non-invasive instead of invasive me-

chanical ventilation, if possible– avoiding endotracheal reintubation– favoring orotracheal over nasotracheal in-

tubation;– favoring a semi-recumbent position with

the head of the bed at 30-45 degrees– routinely checking the correct positioning

of the feeding tube and gastrointestinal




476

gastrintestinal, evitando resíduo gástrico sig-nificativo (superior a 150-200 ml);

– desenvolver um programa de higiene oralque pode incluir um antisséptico; usar so-lução oral de clorhexidina no período pe-rioperatório de cirurgia cardíaca;

– incentivar, sempre que possível, as inspi-rações profundas e o levante precoce noperíodo pós-operatório.

O cumprimento das regras para a interrup-ção da transmissão de microrganismos é devital importância, nomeadamente (adaptadode 91 e 125):

– aplicação rigorosa das precauções básicas,nomeadamente descontaminação dasmãos com lavagem ou utilização de antis-séptico em solução alcoólica e correctautilização das barreiras protectoras;

– condições de assepsia na realização de tra-queostomia;

– correcta lavagem, desinfecção, esteriliza-ção e manutenção dos equipamentos e dis-positivos de apoio respiratório;

– os humidificadores de água aquecida (“pa-nelas”) e os circuitos externos não devemser substituídos, por rotina, mas apenaspor avaria mecânica ou manifesta cons-purcação; neste tipo de humidificadoressó se deve utilizar água esterilizada; perio-dicamente deve proceder-se à drenageme eliminação dos líquidos condensados noscircuitos externos, evitando a sua passa-gem para as vias respiratórias do doente;

– os HME (heat and moisture exchanger – per-mutadores de calor e humidade) e os res-pectivos circuitos não devem ser substi-tuídos por rotina, a não ser quando seapresentem visivelmente sujos ou commau funcionamento.

tolerance and avoiding significant gastricresidue (over 150-200 ml)

– developing an oral hygiene program,which may include an antiseptic and us-ing oral chlorhexidine solution in the car-diac surgery perioperative period

– whenever possible, encouraging the pa-tient to take deep breaths and get up assoon as possible in the post-operativeperiod

It is essential to abide by the rules for stop-ping transmission of microorganisms, asfollows (adapted from 91 and 125):

– strict application of basic precautions,such as decontamination of hands bywashing or using an alcohol-solutionantiseptic and correct use of barrierprotection

– aseptic conditions during tracheostomy– correct washing, disinfection, sterilization

and maintenance of ventilation equipmentand devices

– warm water humidifiers and external cir-cuits should not be replaced routinely butonly in case of mechanical failure or ob-vious contamination. Only sterilized wa-ter should be used in this type of humid-ifier. They should be periodically drainedand the condensation on the outside re-moved and kept out of contact with thepatient’s airways

– HMEs (heat and moisture exchangers) andtheir circuits should not be replaced rou-tinely unless they are visibly dirty or mal-functioning

Recently, the US Institute for HealthcareImprovement established a set of five meas-ures called a Ventilator Bundle126 to reduce





477

Recentemente, nos EUA, o Institute for Health-care Improvement estabeleceu um conjunto de cin-co atitudes designadas por “Ventilator Bund-le”126 no sentido de reduzir a incidência de VAP,tendo os resultados iniciais sido muito encora-jadores. Estes procedimentos incluem a eleva-ção da cabeceira a 30-45º, períodos de suspen-são diária de sedativos, avaliação diária dapossibilidade de extubação e profilaxia da úl-cera péptica e da trombose venosa profunda.Em relação à profilaxia da úlcera de stress, nãoexistem recomendações para o uso preferencialdo sucralfato, antagonistas H2 ou antiácidos.No entanto, os inibidores das bombas de pro-tões e os antagonistas H2 estão associados amenores taxas de hemorragia gastrintestinal,pelo que podem reduzir a necessidade de trans-fusão que alguns autores identificaram comofactor de risco independente para VAP1,91.A insulinoterapia intensiva nos doentes crí-ticos, com manutenção de glicemias entre os80-100 mg/dl, reduz a duração da ventila-ção mecânica, pelo que eventualmente po-derá diminuir a incidência de VAP127. Noentanto, dado o risco de hipoglicemia e aexigência de recursos, esta estratégia neces-sita de uma melhor avaliação125.Em matéria de prevenção, ainda existemmuitas questões não resolvidas. No entanto,é indiscutível que, a par da vigilância da polí-tica de antibióticos em cada instituição e daoptimização do diagnóstico e da terapêuticainicial, o cumprimento das regras de preven-ção internacionalmente recomendadas é de-terminante para a modificação do prognós-tico da pneumonia nosocomial.Tendo em consideração a realidade e os meiosdisponíveis no nosso país, os participantesneste documento de consenso identificaram4 áreas críticas de intervenção para as quaispropuseram um conjunto de recomendações

the incidence of VAP. The initial results havebeen very encouraging. These proceduresinclude raising the head of the bed to 30º-45º, daily suspension of sedatives, daily as-sessment of the possibility of extubation,and prophylaxis for peptic ulcer and deepvein thrombosisThere are no recommendations as to thepreferential use of sucralfate, H2 antagonistsor antacids for prophylaxis of stress ulcers.However, proton pump inhibitors and H2antagonists are associated with lower ratesof gastrointestinal bleeding and so may re-duce the need for transfusions, which someauthors have identified as an independentrisk factor for VAP1,91.Intensive insulin therapy in critical patients,maintaining glycemia between 80-100 mg/dl reduces the duration of mechanical ven-tilation and may therefore lower the inci-dence of VAP127. However, given the riskof hypoglycemia and the need for back up(recursos?), this strategy needs furtherevaluation125.Where prevention is concerned, there are stillmany unanswered questions. Nevertheless,there can be no doubt that, in addition toeach hospital’s monitoring of its antibioticpolicy and the optimization of diagnosis andinitial treatment, compliance with interna-tionally recommended prevention rules isdecisive in changing the prognosis of noso-comial pneumonia.Considering the reality and available re-sources in Portugal, the panel identified fourcritical areas of intervention for which theyproposed a set of recommendations (Ta-ble XIII). Most of the recommendationsare easy to implement and are supportedby a large number of controlled, rand-omized studies.




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(Quadro XIII). A maioria destas recomenda-ções é de fácil implementação e apresenta umnível de evidência elevado, suportado em múl-tiplos estudos controlados e aleatorizados.

Quadro XIII – Prevenção da pneumonia nosocomial

Área de intervenção Medidas recomendadasPrograma de controlo – educação e formação dos profissionais;de infecção hospitalar – lavagem das mãos;

– identificação e isolamento, sempre que possível, dos doentes com microrganismosmultirresistentes;

– vigilância epidemiológica e microbiológica periódica;– política de prescrição de antimicrobianos.

Entubação e ventilação – evitar a entubação e a reentubação, se possível optar por ventilação não invasiva;mecânica – preferir a entubação orotraqueal e orogástrica;

– evitar sedação profunda prolongada e agentes paralisantes;– períodos de suspensão diária da sedação;– avaliação diária da possibilidade de extubação.

Posicionamento – manutenção da cabeceira entre 30-45º;e alimentação – alimentação entérica preferível em relação à alimentação parentérica.Prevenção da úlcera – utilizar sucralfato, antagonistas H2 ou inibidores da bomba de protões;péptica – menores taxas de hemorragia gastrintestinal com os antagonistas H2 e os inibidores

da bomba de protões.



Table XIII – Prevention of nosocomial pneumonia

Area of intervention Recommended measuresHospital infection – education and training of healthcare professionals;control program – washing hands;

– identification and isolation of patients with multidrug-resistant microorganisms;– regular epidemiological and microbiological monitoring;– antimicrobial prescription policy .

Intubation and mechanical – avoiding intubation and reintubation and non-invasive ventilation if possible;ventilation – favoring orotracheal and orogastric intubation;

– avoid prolonged deep sedation and paralyzing agents;– daily periods of suspended sedation– daily evaluation of the possibility of extubation.

Positioning and feeding – keeping head of the bed between 30º and 45º;– enteral feeding preferable to parenteral feeding.

Prevention of peptic – sucralphate, H2 antagonists or proton pump inhibitors;ulcer – lower rates of gastrointestinal bleeding with H2 antagonists and proton pump inhibitors.



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Para sintetizar as principais medidas e facilitara sua implementação na rotina diária, propõe--se a utilização do acrónimo “A MENTE”na prevenção da pneumonia nosocomial ecom o seguinte significado:

– A de Acordar: evitar sedação profunda eagentes paralisantes e promover períodosde suspensão diária de sedação;

– M de Mãos: lavagem/desinfecção das mãose cumprimento das medidas de assepsia;

– E de Elevação da cabeceira do leito a 30-45º;– N de Nutrição, de preferência entérica e

contribuindo para prevenir a úlcera péptica;– T de Tubos: evitar entubar (ventilação não

invasiva, se possível), extubar e retirar ou-tros tubos e acessos o mais cedo possível;

– E de Educação: formação e envolvimentodos profissionais de saúde através de um pro-grama de controlo de infecção hospitalar.

Parte VII – ConclusãoAs recomendações podem ser resumidas nasseguintes vinte ideias fundamentais (QuadroXIV).

Declaração de conflito de interessesTodas as despesas decorrentes da elaboração destedocumento de consenso sobre pneumonia nosoco-mial foram suportadas na totalidade por fundos pró-prios da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e daSociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. A SPPe SPCI não receberam suporte financeiro ou qual-quer outro tipo de patrocínio para a sua realização.Todos os participantes (autores ou observadores)declararam não ter qualquer interesse financeiro,incluindo acções, ou exercido funções de consul-tor ou de investigador principal de fármaco na áreada antibioterapia em empresa relacionada com aindústria farmacêutica durante o período de elabo-ração deste documento e nos dois anos anteriores.

We suggest the acronym AHENTE to sum-marize the main ways of facilitating theirimplementation in daily practice to preventnosocomial pneumonia.

– A for awake – avoid deep sedation andparalyzing agents and suspend sedation fora while every day

– H for hands – wash or disinfect handsand abide by asepsis rules

– E for elevation of the head of the bed to30º-45º

– N for nutrition, preferably enteral andhelping to prevent peptic ulcer

– T for tubes – avoid intubation (non-invasiveventilation, if possible), extubate and removeother tubes and accesses as early as possible

– E for education – training and involve-ment of healthcare professionals in a hos-pital infection control program

Part VII – ConclusionOur recommendations are summarized inthe following 20 basic ideas (Table XIV).

Conflict of interest statementAll the costs of preparing this consensusdocument on nosocomial pneumonia wereborne by the Portuguese Pulmonology So-ciety and the Portuguese Intensive Care So-ciety. They received no financial support orany kind of sponsorship.All the participants (authors and observers)stated that they had no financial interest, in-cluding shares, and had not worked as con-sultants or principle investigators in the areaof antibiotic treatment for any company as-sociated with the pharmaceutical industryduring the preparation of this document orin the two years preceding it.




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Quadro XIV – Vinte ideias fundamentais para a abordagem da pneumonia nosocomial (SPP+SPCI)

1. Conceitos1.1. Pneumonias relacionadas com actos e procedimentos invasivos devem ser tratadas como nosocomiais.1.2. A separação entre pneumonias precoces e tardias é útil para a selecção terapêutica (<5 dias e ≥≥≥≥≥ 5 dias).1.3. Mais do que considerar um grupo de pneumonias relacionadas com cuidados de saúde, devem ser valorizados

os factores de risco individuais, doente a doente.1.4. São critérios de referenciação para UCI: necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, choque

séptico ou sépsis grave (sem choque), necessidade de FIO2 > 35% para manter SaO2 > 90% ou PaO2/FIO2< 200, ou outra falência orgânica, além da respiratória.

2. Diagnóstico2.1. Na suspeita do diagnóstico de PN, devem colher-se amostras para exames microbiológicos, iniciar antibioterapia

empírica e excluir focos extrapulmonares de infecção e causas não infecciosas; a realização dos examesmicrobiológicos não deve atrasar o início da antibioterapia.

2.2. Na suspeita de PN, tanto no doente não entubado como no doente entubado, devem ser imediatamente colhi-das: hemoculturas, secreções respiratórias e líquido pleural por toracocentese (se houver derrame pleural).

2.3. No doente não entubado, deve ser ponderada, doente a doente, a relação risco/benefício da realização detécnicas invasivas.

2.4. No doente entubado, deve ser realizado LBA ou EBP, se estiverem reunidas as condições de exequibilidade doprocedimento e de rendibilidade da amostra biológica.

3. Terapêutica3.1. Deve iniciar-se antibioterapia empírica, endovenosa, adequada e com doses maximizadas dentro da primeira

hora após a presunção do diagnóstico de PN.3.2. São factores de risco de MMR: (1) pneumonia tardia (≥≥≥≥≥ 5 dias) ou hospitalização prévia nos três meses ante-

riores; (2) antibioterapia prévia recente; (3) DPOC grave ou doença estrutural pulmonar; (4) imunodepressão.3.3. PN em doente sem factores de risco: amoxicilina + ácido clavulânico.3.4. PN em doente com um destes factores de risco: cobertura para Pseudomonas aeruginosa, geralmente com

beta-lactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo.3.5. PN em doente com dois ou mais destes factores de risco: cobertura para Pseudomonas aeruginosa e MRSA.3.6. Cobertura para Acinetobacter a decidir localmente.4. Reavaliação4.1. Reavaliação às 48-72 horas, com base na clínica, temperatura, leucócitos, marcadores inflamatórios, CPIS,

PaO2 / FIO2 e dados microbiológicos.4.2. Manter procura sistemática de outros focos infecciosos e causas não infecciosas, sempre que houver discordância

entre a evolução clínica e os dados microbiológicos.4.3. Sempre que possível, descalar antibioterapia.4.4. Se houver melhoria clínica, existir baixo grau de suspeita de PN e o resultado microbiológico for fiável e negativo

parar antibioterapia.4.5. Dez a 14 dias de tratamento para as PN causadas por bacilos Gram negativos não fermentadores ou por

Legionella e 7 a 8 dias para todas as outras.5. Prevenção5.1. A prevenção é a melhor maneira de abordar a pneumonia nosocomial, devendo usar-se AMENTE.





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Table XIV – Twenty basic ideas for managing nosocomial pneumonia (SPP+SPCI)

1. Concepts1.1. Treat pneumonia associated with invasive procedures as nosocomial.1.2. Distinguishing between early-onset and late-onset pneumonia is useful in selecting treatment (<5 days and

≥≥≥≥≥ 5 days).1.3. Rather than considering a group of healthcare-related pneumonias, focus on each individual patient’s risk

factors.1.4. Criteria for referral to the ICU are: a need for invasive or non-invasive mechanical ventilation, septic shock or

severe sepsis (without shock), need for FIO2 > 35% to maintain SaO2 > 90% or PaO2/FIO2 < 200, or other organfailure in addition to respiratory failure.

2. Diagnosis2.1. If NP is suspected, take samples for microbiological tests, begin empiric antibiotic treatment and exclude

extrapulmonary infection sites and non-infectious causes. Microbiological tests should not delay the start ofantibiotic treatment.

2.2. NP is suspected in an intubated or non-intubated patient, immediately take blood cultures, respiratory secretionsand pleural fluid by thoracocentesis (if there is pleural effusion).

2.3. The risk/benefit ratio of invasive procedures should be considered individually in non-intubated patients.2.4. BAL or PSB should be carried out on intubated patients if the technique is feasible and the biological sample

viable.3. Treatment3.1. Adequate, empiric, intravenous antibiotic treatment at maximum dose should be initiated in the first hour after a

presumed diagnosis of NP.3.2. MDR bacteria risk factors are (1) late-onset pneumonia (≥≥≥≥≥ 5 days) or hospitalization in the preceding three

months, (2) recent antibiotic treatment, (3) severe COPD or structural lung disease, (4) immunodepression.3.3. NP in patients with no risk factors: amoxicillin + clavulanic acid3.4. NP patients with one of these risk factors: coverage for Pseudomonas aeruginosa, usually with an anti-

pseudomonas beta-lactam + aminoglycoside3.5. NP patients with two or more risk factors: coverage for Pseudomonas aeruginosa and MRSA3.6.

Coverage for Acinetobacter to be decided locally.4. Reassessment4.1. Reassessment at 48-72 hours, based on clinical evolution, temperature, leukocytosis, inflammatory markers,

CPIS, PaO2/ FIO2 and microbiological data.4.2. Keep up systematic screening for other sites of infection and non-infectious causes whenever clinical condition

and microbiological data differ.4.3. De-escalate antibiotic treatment whenever possible.4.4. If there is a clinical improvement, low indication of NP and reliable negative microbiological test results, stop

antibiotic treatment.4.5. Ten to 14 days of treatment for NP caused by nonfermenting gram-negative bacilli or Legionella and 7 to 8 days

for all others.5. Prevention5.1. Prevention is the best way to deal with nosocomial pneumonia, using AHENTE.



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