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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades de Medicina num hospital universitário Cecília Maria Rodrigues DISSERTAÇÃO APRESENTADA PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE PÚBLICA PELA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO E INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR. TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DA PROFESSORA DOUTORA DENISA MARIA DE MELO VASQUES DE MENDONÇA E CO-ORIENTAÇÃO DO PROFESSOR DOUTOR CARLOS ALBERTO UNIVERSIDADE DO PORTO Faculdade de Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades de Medicina num

hospital universitário

Cecília Maria Rodrigues

DISSERTAÇÃO APRESENTADA PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE PÚBLICA PELA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO E INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR.TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DA PROFESSORA DOUTORA DENISA MARIA DE MELO VASQUES DE MENDONÇA E CO-ORIENTAÇÃO DO PROFESSOR DOUTOR CARLOS ALBERTO DA SILVA VASCONCELOS.

UNIVERSIDADE DO PORTOFaculdade de MedicinaUniversidade do Porto

Instituto de Ciências Biomédicas Abel SalazarUniversidade do Porto

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Porto, 2008

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Agradecimentos

À Prof. Doutora Denisa Mendonça pela constante disponibilidade, apoio, crítica e estímulo, essenciais para o desenvolvimento deste trabalho.

Ao Prof. Doutor Carlos Vasconcelos, da Comissão de Controlo de Infecção do Hospital Geral de Santo António, pela simpatia, disponibilidade e crítica.

À Comissão de Controlo de Infecção do Hospital Geral de Santo António, pela disponibilidade, simpatia e por ter proporcionado as condições necessárias para a realização deste trabalho.

Aos meus colegas de trabalho, em especial a enfermeira Vera Vieira, da Unidade de Medicina C do Hospital Geral de Santo António, pelo incentivo e amizade.

Aos meus pais, Fátima e Jorge, a quem devo tudo o que sou, pelo amor incondicional... e ao meu irmão, Rogério, pelo carinho e amizade... Obrigada...

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Resumo

As infecções nosocomiais constituem um problema de saúde pública com morbilidade, mortalidade e custos importantes. A escassez de trabalhos realizados em Portugal sobre estas infecções, nomeadamente em Unidades de Medicina, determinou a elaboração deste estudo. O estudo realizado tem como objectivo determinar a incidência e identificar factores associados à infecção nosocomial em doentes internados em Unidades de Medicina num hospital universitário em Portugal.

Métodos: Realizou-se um estudo de incidência prospectivo em doentes internados em Unidades de Medicina no Hospital Geral de Santo António, por um período superior a 48 horas, durante 12 meses – de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2006. Aos doentes englobados no estudo foi aplicado um inquérito de incidência de infecção nosocomial. Nestes inquéritos estão incluídas características sócio-demográficas e intrínsecas do doente, do período de internamento e é avaliada a sujeição do doente a dispositivos invasivos e o desenvolvimento ou não de infecção nosocomial. Os critérios para definição de infecção nosocomial foram os definidos pelo Center for Diseases and Prevention Control. A comparação de proporções entre diferentes grupos foi analisada com recurso ao teste Qui-quadrado. A comparação de distribuições de variáveis quantitativas foi efectuada usando o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para analisar os factores associados à ocorrência de infecção nosocomial utilizou-se um modelo de regressão logística multivariável.

Resultados: O estudo incluiu 2197 doentes (26259 doentes-dia). Dos 2197 doentes, 185 (8,4%) totalizaram 234 infecções nosocomiais, sendo a taxa de infecção nosocomial 10,65 infecções/100 doentes. A infecção nosocomial mais frequente foi a pulmonar (49,1%), seguindo-se a infecção do tracto urinário (32,1%) e a sepsis (13,2%).

Nos doentes com infecção nosocomial o número médio de dias de internamento foi 21,53 dias (mediana=19) e nos doentes sem infecção nosocomial foi de 11,07 dias (mediana=9) (p<0,001). A taxa de mortalidade nos doentes com infecção nosocomial foi de 27,2%

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

A análise dos factores associados à ocorrência de infecção nosocomial revelou que o internamento superior ou igual a 14 dias (OR=8,43; IC95% 4,43-16,04; p<0,001), a presença de catéter urinário (OR=3,93; IC95% 2,67-5,79; p<0,001), a presença de sonda nasogástrica (OR=2,73; IC95% 1,85-4,02; p<0,001) e a presença de entubação endotraqueal (OR=8,44; IC95% 2,58-27,55; p<0,001) permaneceram associados ao aumento do risco de infecção nosocomial, quando controlados para as restantes variáveis.

Conclusão: A taxa de infecção nosocomial encontrada nestas Unidades de Medicina é relativamente elevada. O tempo de internamento e os dispositivos invasivos são factores associados com a ocorrência de infecção nosocomial em Unidades de Medicina. A implementação de medidas de controlo da infecção nosocomial terá que ter em consideração os factores encontrados.

Palavras – chave: Infecção nosocomial – Unidades de Medicina – Estudo de incidência – Factores associados.

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Abstract

Nosocomial infection is a serious public health problem with significant morbidity and mortality and major costs. The scarcity of studies carried out in Portugal concerning this type of infection has determined this research. The main objective of this study was to evaluate the occurrence of nosocomial infection and to identify factors associated with it, in Medical Care Unit patients in a university hospital.

Methods: A prospective incidence study was carried out in Medical Care Units, in Hospital Geral de Santo António. Data on patients with a stay of at least 48 hours were collected, during 12 months (since 1 January to 31 December 2006). An incidence inquiry of nosocomial infection was applied, recording socio-demographic and clinical variables, period of hospitalization, use of invasive medical devices and occurrence of nosocomial infection. Nosocomial infections were defined according to the Center for Diseases and Prevention Control criteria. Differences in proportions were analysed using the Chi-Square test. Distributions of quantitative variable were compared using the Mann-Whitney test. Multivariable logistic regression models were used to analyse factors associated with occurrence of nosocomial infection.

Results: The study included 2197 patients (26259 patient-days). Among the 2197 patients, 185 (8.4%) had in total 234 nosocomial infections, a nosocomial infection rate of 10.65 infections/100 patients. Pneumonia was the most frequent nosocomial infection (49.1%), followed by urinary tract infection (32.1%) and sepsis (13.2%).

The mean length of stay in patients with nosocomial infection was 21.53 days (median=19) and 11.07 days (median=9) in patients without nosocomial infection (p<0.001). Mortality rate in patients with nosocomial infection was 27.2%.

Multivariate logistic regression model revealed that a period of hospitalization higher or equal to 14 days (OR=8.43; 95%CI:4.43-16.04; p<0.001), the presence of urinary catheter (OR=3.93; 95%CI:2.67-5.79; p<0.001), nasogastric tube (OR=2.73; 95%CI:1.85-

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

4.02; p<0.001) and mechanical ventilation (OR=8.44; 95%CI:2.58-27.55; p<0.001) remained associated with an increased risk of nosocomial infection, when controlled for remaining variables.

Conclusion: In this Medical Care Unit, nosocomial infection rate is relatively high. Length of stay and invasive medical devices were factors associated with nosocomial infections in Medical Care Units. Implementation of measures for nosocomial infection control must take into account the mentioned factors.

Keywords: Nosocomial infection – Medical Care Unit - Incidence study - Associated factors.

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Índice

1 – Introdução....................................................................................12 – Enquadramento teórico.............................................................32.1 – A cadeia epidemiológica da infecção................................................32.2 – Uso de antimicrobianos e resistência antimicrobiana.......................102.2.1 – Resistência antimicrobiana.........................................................112.2.2 – Infecção nosocomial e resistência antimicrobiana.........................132.3 – Definições de infecção nosocomial.................................................152.4 – Epidemiologia das infecções nosocomiais.......................................172.4.1 – Infecções do tracto urinário.........................................................192.4.2 – Pneumonia nosocomial...............................................................202.4.3 – Sepsis.......................................................................................222.5 – Factores de risco para a infecção nosocomial..................................232.6 – Custos da infecção nosocomial.......................................................242.7 – Vigilância epidemiológica – o papel da Comissão de Controlo da Infecção...............................................................................................252.8 – Prevenção da infecção nosocomial.................................................303- Objectivos....................................................................................324 – Participantes e Métodos..........................................................334.1 – Desenho do estudo.......................................................................334.2 – Local do Estudo – Características de Hospital Geral de Santo António334.3 – Selecção dos participantes............................................................344.4 – Dados clínicos...............................................................................344.5 – Análise estatística.........................................................................355 – Resultados....................................................................365.1 – Caracterização geral dos doentes.......................................................365.2 – Caracterização da infecção nosocomial...............................................395.3 – Caracterização da infecção nosocomial por serviço............................415.4 – Características intrínsecas e dispositivos invasivos.............................435.5 – Evolução do doente.............................................................................445.6 – Factores associados à ocorrência da infecção nosocomial..................446 – Discussão.....................................................................477 – Conclusão.....................................................................518 – Bibliografia...................................................................52

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Índice de Gráficos

Título Pág.

Gráfico 5.1 – Distribuição de doentes por duração do internamento e grupo etário. 37

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Índice de Tabelas

Título Pág.

Tabela 5.1 – Características gerais dos doentes por serviço. 36

Tabela 5.2 – Frequência das características intrínsecas. 38Tabela 5.3 – Frequência dos dispositivos invasivos. 38Tabela 5.4 – Frequência dos doentes com infecção nosocomial. 39

Tabela 5.5 – Potenciais factores associados à IN. 40Tabela 5.6 – Frequência das diferentes infecções nosocomiais. 41

Tabela 5.7 – Distribuição das diferentes infecções nosocomiais por serviço – número total de infecções e número total de doentes com infecções nosocomiais por serviço.

41

Tabela 5.8 – Distribuição dos doentes com IN por serviço. 42Tabela 5.9 – O risco de IN de acordo com o serviço. 42Tabela 5.10 – Distribuição das diferentes infecções nosocomiais por serviço. 42

Tabela 5.11 – Características intrínsecas do doente associadas à infecção nosocomial. 43

Tabela 5.12 – Frequência dos dispositivos invasivos e a sua associação com a IN. 43

Tabela 5.13 – Diferentes IN associadas à evolução do doente (alta/falecimento). 44

Tabela 5.14 – Factores associados à infecção nosocomial. Análise univariável e multivariável. 45

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Lista de abreviaturas

CCI – Comissão de Controlo de Infecção CDC – Center for Disease Control and PreventionHELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through SurveillanceHGSA – Hospital Geral de Santo AntónioIN – Infecção nosocomialITU – Infecção do tracto urinárioMRSA – Staphylococcus aureus meticilina resistentesNNIS – National Nosocomial Infections Study OMS – Organização Mundial de SaúdePNCI – Programa Nacional de Controlo de InfecçãoSIDA – Síndrome de imunodeficiência adquiridaUCI – Unidade de Cuidados IntensivosVIH – Vírus da imunodeficiência humana

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

1 – Introdução

As infecções nosocomiais estão amplamente propagadas, crescendo cada vez mais como problema de saúde pública, com crescentes repercussões económicas e humanas. Constituem um problema de saúde pública de grande transcendência, tanto para doentes, por afectar um grande número deles, como para a sociedade, pelas consideráveis consequências que delas derivam. Podem-se apontar como principais causas: um maior número de pessoas em condições de aglomeração (número de pessoas/espaço); uma maior frequência de alterações da imunidade (idade, doença, tratamentos); novos microorganismos e aumento da resistência bacteriana aos antibióticos (1).

A preocupação com este tipo de problema levou Ignaz Semmelweis em 1846, a desenvolver investigações que revelaram que as mãos e os objectos contaminados são os veículos responsáveis pela transmissão da infecção (2,3). Durante a guerra da Crimeia, em 1854, Florence Nightingale, com a implementação de um plano de medidas higiénicas rigorosas nas suas enfermarias, diminuiu o número de casos de infecção em amputados de guerra(2). Lister em 1866, seguindo os estudos de Pasteur considerou que as bactérias presentes nas mãos e nos instrumentos, eram mais importantes para o desenvolvimento da infecção cirúrgica do que aquelas que eram transportadas pelo ar, pelo que introduziu o conceito de cirurgia asséptica, levando à diminuição da incidência de infecção nosocomial.

O início do século XX determina o fim da era da unicausalidade, substituída pelas redes multicausais, e é marcado pela identificação de vectores de doenças. Dá-se também a descoberta da penicilina por Fleming. O uso dos antibióticos, trouxe à medicina a ilusão de ter vencido o problema da infecção, abusando da sua utilização e agravando o problema das estirpes resistentes (4,5,6).

Na década de 1960, o Center for Disease Control and Prevention (CDC), com base em estudos sobre o problema da infecção nosocomial, recomendou a prática da vigilância epidemiológica das infecções nosocomiais por rotina e sistematicamente em todos os hospitais (3).

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Em 1969, para avaliar a magnitude do problema da infecção nosocomial apresentou um estudo multicêntrico, o National Nosocomial Infections Study (NNIS)(5).

Apesar do progresso alcançado nos cuidados hospitalares e de saúde pública, as infecções continuam a manifestar-se em doentes hospitalizados. São muitos os factores que propiciam o desenvolvimento de infecção nestes doentes: a gravidade das doenças da população hospitalar e a imunidade reduzida dos doentes (7,8,11,12); a maior variedade de procedimentos médicos e técnicas invasivas que criam possíveis vias de infecção; o aumento de esperança de vida em doentes com perturbações imunológicas graves; o uso de antibióticos e a transmissão de bactérias fármaco resistentes em populações específicas nos hospitais, onde práticas deficientes do controle de infecções podem facilitar a transmissão (1,5-11).

Este trabalho organiza-se em diferentes capítulos. No capítulo 1 é feita uma breve introdução às infecções nosocomiais, destacando algumas datas e descobertas importantes. No capítulo 2 faz-se o enquadramento teórico da problemática associada às infecções nosocomiais. Os capítulos 3 e 4 foram dedicados à descrição dos objectivos e dos métodos do estudo. Por sua vez, no capítulo 5 são expostos os resultados, seguindo-se a sua discussão no capítulo seguinte. Por fim, no capítulo 7, é feita uma síntese dos resultados encontrados, tendo em conta os objectivos propostos.

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

2 – Enquadramento teórico

2.1 – A cadeia epidemiológica da infecção

A transmissão da infecção numa unidade de saúde requer três elementos: uma fonte ou reservatório de microrganismos/infecção; um hospedeiro e as vias de transmissão dos microrganismos/infecção. Para melhor direccionar as medidas de isolamento e outras medidas interventivas, é necessário conhecer a cadeia epidemiológica da infecção.

A informação desenvolvida ao longo deste sub-capítulo teve como principal suporte publicações do Programa Nacional de Controlo de Infecção (PNCI) (12, 13).

Modelos de representação de factores etiológicos:

Embora a história natural seja de grande utilidade para a abordagem do binómio saúde-doença, trata-se apenas de uma das abordagens possíveis. Algumas das outras abordagens para a concepção teórica da representação dos factores etiológicos que permitem a interpretação das suas inter-relações e as medidas de intervenção são: o modelo linear da cadeia de eventos, a tríade ecológica, o modelo circular ou da roda e o modelo sistémico.

1. Cadeia linear: representa uma sequência de acontecimentos e enfatiza a figura do agente. É um modelo racional para aplicação às doenças infecciosas em geral.

2. Tríade ecológica: agente, hospedeiro, ambiente. Esta tríade sugere que, tanto as características do agente como as do hospedeiro e do ambiente devem ser tidas em conta quando se estuda as infecções.

3. Modelo da roda: O hospedeiro estaria no centro da roda com a sua carga genética, anatomia e fisiologia, estilo de vida, e seria cercado pelos meios biológico, físico e social. Os desequilíbrios desta inter-relação estariam na origem da doença.

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4. Modelo sistémico e a rede de causas: múltiplas causas – múltiplos efeitos.

Tendo presente estes modelos, as intervenções devem tentar atacar os pontos mais fracos da cadeia, da inter-relação entre os vários factores. A fundamentação das medidas de prevenção nestes elos permite racionalizar as acções específicas em vez de se empreender acções inespecíficas na tentativa de controlar as infecções.

Agente

Os microrganismos encontram-se em toda a parte: no ar que respiramos, no nosso corpo, na nossa roupa, nos alimentos, na água, nos animais, nas plantas, nos resíduos humanos. Os microrganismos são parte essencial da nossa ecologia e, para que se mantenha um equilíbrio desejável, é necessário compreender a sua interacção com o homem. São poucos os microrganismos que apresentam perigo para o ser humano. O número e tipo presentes, tanto nas superfícies como no ar, depende do número de pessoas presentes, do tipo de actividade e, ainda, do tipo de circulação e renovação do ar.

Hoje em dia, apesar dos progressos no tratamento das doenças infecciosas, estas continuam a ser um problema importante de saúde pública. Embora a descoberta dos antibióticos tivesse levado alguns a pensar que as doenças infecciosas tinham sido erradicadas, as grandes esperanças quanto à erradicação das infecções não se vieram a concretizar e verifica-se que:

continuam a surgir resistências aos antimicrobianos; doenças infecciosas que se julgava desaparecidas voltam a surgir; surgem novos agentes infecciosos; identificam-se novos agentes causais infecciosos noutras doenças.

A maioria das infecções nosocomiais é causada por bactérias e vírus, menos frequentemente por fungos e raramente por parasitas. Uma das características importantes do agente é a sua patogenicidade: a sua

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capacidade de produzir doença. Esta patogenicidade é representada pela virulência e capacidade de invadir os tecidos.

Outro factor importante é a dose infectante, isto é, o número de microrganismos necessário para provocar infecção.

Há ainda que considerar a especificidade do agente em relação ao hospedeiro.

Outras características do agente são, por exemplo, as suas características e estabilidade antigénicas que determinam a possibilidade de produção de vacinas como meio de prevenção, a capacidade de aderir à mucosa intestinal ou aos materiais invasivos (catéteres, sondas) a resistência à acidez gástrica e aos desinfectantes.

O Homem vive geralmente em harmonia com o mundo dos micróbios e só um pequeno número de espécies (3%) causam infecção em pessoas saudáveis.

O agente patogénico age de modo diferente, dependendo das circunstâncias e resposta do hospedeiro:

agentes patogénicos convencionais – são de elevada patogenicidade, capazes de produzir doença mesmo em pessoas saudáveis. Não fazem parte da flora normal ou comensal. Transmitem-se através de casos infectados ou portadores. É exemplo a Brucella.

agentes patogénicos condicionais – de patogenicidade potencial, causam infecção em determinadas circunstâncias. Fazem parte da flora comensal, mas fora do seu local habitual podem causar infecções noutros locais. É o caso da Escherichia coli e do Staphylococcus aureus que são habitantes normais do intestino e da pele respectivamente e no entanto podem causar infecções graves. agentes patogénicos oportunistas – de patogenicidade baixa, causam doença só em casos de diminuição de resistências do organismo. Fazem parte da flora indígena ou são comensais. É o caso do Staphylococcus epidermidis que provoca infecções em doentes com prótese; o Pneumocystis carinii que causa infecção respiratória em doentes com SIDA.

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Infectividade é a capacidade do agente ser transmissível e pode expressar-se durante o período de incubação, na fase de doença ou na convalescença. O indivíduo portador ou colonizado também pode ser infeccioso. No entanto, os microrganismos causadores de infecção nosocomial não têm padrões de infectividade semelhantes às doenças transmissíveis clássicas como a hepatite ou a febre tifóide ou o sarampo e não provocam resposta imunitárias de protecção como aquelas infecções.

Outra característica importante é que mesmo algumas infecções sub-clínicas são contagiosas. Mesmo os indivíduos com infecção sub-clínica podem transmitir o agente.

Reservatório ou fonte

- Reservatório é o local onde o microrganismo se mantém, metaboliza e multiplica. Todos os microrganismos têm o seu reservatório próprio e as medidas de prevenção devem ser dirigidos a ele em primeiro lugar. Os vírus têm em geral reservatórios humanos assim como as bactérias gram positivas. Os gram negativos podem ter reservatórios humanos, animais e ambientais.

- Fonte: os microrganismos que provocam infecção podem ter origem no próprio doente (endógenas) ou resultarem da transmissão de microrganismos de uma fonte externa ao doente. Posteriormente foi introduzido o termo de fonte endógena secundária (autógena) para as situações em que os microrganismos externos que colonizam o doente e posteriormente provocam infecção. As características microbiológicas do microrganismo podem por vezes ajudar a fazer a distinção.

Existia o conceito básico de que as infecções exógenas são evitáveis e as endógenas não. No entanto, na medida em que pode ter havido colonização após a admissão e que essa colonização poderia ser evitável não é tão simples fazer essa distinção.

A fonte é o local de onde o agente infeccioso passa para o hospedeiro quer por contacto directo ou indirecto. A fonte pode ser o próprio reservatório ou a fonte pode ser contaminada pelo reservatório e pode ser fixa ou móvel.

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Os diversos reservatórios possíveis são:

de natureza inanimada, que são raros, por exemplo, a água pode ser reservatório de Pseudomonas, entre outros microrganismos;

de origem animal - todo o ser vivo pode ser hospedeiro de microrganismos (uns comensais, outros patogénicos); de origem no Homem - doentes agudos (através do muco nasal, expectoração, pus e fezes), doentes crónicos, convalescentes e portadores crónicos, portadores transitórios - por contacto; de origem no Ambiente – o ambiente hospitalar é constituído pelas instalações, mobiliário, equipamento clínico e não clínico, os serviços e ainda as pessoas (doentes, pessoal e visitas). Admite-se que tudo o que se encontra no ambiente possa contaminar-se e constituir fonte ou reservatório de infecção. A partir das fontes ou reservatórios o agente pode chegar ao hospedeiro.

Porta de saída

Pode ser única ou múltipla: as principais portas de saída no ser humano são as vias gastrintestinais e respiratória mas as feridas e a pele também podem sê-lo.

Vias de Transmissão

A transmissão a partir da fonte até ao hospedeiro pode ser através do contacto directo ou indirecto, veículo comum, por via aérea ou através de vectores.

Um microrganismo pode ter uma ou mais que uma via de transmissão. Por exemplo a tuberculose quase sempre se transmite por via aérea. O sarampo transmite-se por contacto e pelo ar. O Staphylococcus aureus entre outros, transmite-se principalmente por contacto mas também pode ser transmitido através do ar.

A principal via de transmissão exógena é o contacto directo ou indirecto.

Porta de entrada

As principais portas de entrada são:

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Aparelho respiratório, por inalação (tuberculose, difteria, gripe, escarlatina, meningite meningocócica, pneumonia).

Aparelho digestivo, através da ingestão de comida ou água contaminadas (disenteria, poliomielite, salmoneloses). Pele e membranas mucosas (adenovirus), através da pele lesada, por implantação (ferida operatória) ou por inoculação – Hepatite B; Febre amarela (picada de mosquito). As leptospiras podem entrar pela pele sã. Placenta, através da circulação da mãe para o feto (rubéola, citomegalovirus, sífilis).

Para além das vias respiratória, gastrintestinal, genito-urinária, as mucosas e a pele lesada, os procedimentos invasivos criam portas de entrada na medida em que ultrapassam as barreiras naturais de protecção do indivíduo e expõem ao contacto com o exterior locais normalmente protegidos.

Hospedeiro susceptível

Após a entrada dos microrganismos no corpo humano, três situações se podem dar:

não encontram um ambiente favorável e morrem rapidamente;

encontram um ambiente favorável numa área favorável da pele ou mucosas e mantêm-se aí criando uma relação inofensiva ou benéfica: colonização; invadem os tecidos directamente ou através das toxinas que produzem e causam efeitos clínicos adversos: infecção.

Para surgir uma infecção são necessárias algumas condições:

é necessário que os microrganismos tenham acesso a uma porta de entrada que lhes seja favorável;

é necessário que o número de microrganismos seja significativo em função da sua virulência; é necessário que o microrganismo tenha afinidade para o tecido em causa; é necessário que o hospedeiro seja susceptível.

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A resistência individual à infecção é muito variável. Algumas pessoas podem ser imunes à infecção e resistentes à colonização por microrganismos infecciosos. Outros tornam-se portadores assintomáticos e outros ainda desenvolvem uma infecção clínica.

As características do hospedeiro que podem afectar a sua susceptibilidade à infecção são a idade, o estado da imunidade, as doenças subjacentes e as intervenções médicas, cirúrgicas e outros procedimentos invasivos.

Não é possível evitar completamente a infecção nosocomial. Importa pois conhecer quais as infecções evitáveis e actuar sobre os factores em que é possível intervir: as fontes e as vias de transmissão exógenas, já que os factores do hospedeiro são menos susceptíveis de intervenção.

Para que um programa de controlo de infecção seja eficaz é necessário que todos os profissionais conheçam os verdadeiros riscos e os meios mais eficazes e económicos para os minimizar. A prevenção e controlo de infecção é da responsabilidade de todos os profissionais de saúde e tem como objectivo evitar que os agentes patogénicos tenham acesso, em número significativo, às portas de entrada de um hospedeiro susceptível.

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2.2 – Uso de antimicrobianos e resistência antimicrobiana

Após a descoberta e utilização generalizada das sulfonamidas e da penicilina nos meados do século vinte, os anos entre 1950 e 1970 trouxeram a “idade de ouro” da descoberta de antimicrobianos. Muitos das infecções antes consideradas graves e potencialmente fatais, podiam agora ser tratadas e curadas. Contudo, estes sucessos estimularam a sobre-utilização e utilização inapropriada de antibióticos. Presentemente muitos microrganismos tornaram-se resistentes a vários agentes antimicrobianos e mesmo, nalguns casos, a quase todos eles. As bactérias resistentes levam a um aumento da morbilidade e mortalidade, particularmente entre doentes com doenças subjacentes graves e nos imunodeprimidos. A resistência aos antimicrobianos é um problema da comunidade, assim como das instituições de saúde mas, nos hospitais, a transmissão cruzada é intensificada, dada a população altamente susceptível (1).

Em 1962, Sir McFarlane-Burnett escreveu “Pode ver-se os meados do século XX como o fim de uma das mais importantes revoluções sociais da história, a eliminação virtual das doenças infecciosas como um factor significativo de vida social”. Vinte anos mais tarde, Lederberg (1988), discutindo a tragédia da epidemia da SIDA, escreveu “Temos demasiadas ilusões de que podemos controlar os reinos virtuais ainda existentes, os micróbios, que permanecem os nossos competidores pelo domínio do planeta”. A velocidade a que novas espécies de bactérias se desenvolvem demonstra o extraordinário poder dos microorganismos em se adaptar e modificar, para se adaptarem às circunstâncias (14).

Têm sido desenvolvidas estratégias a nível mundial, no sentido de diminuir a resistência aos antimicrobianos (15). Em 1998, em conferência da União Europeia, todos os estados membros concordaram que a resistência aos antimicrobianos constitui não apenas um problema nacional mas um problema internacional grave, que necessita de uma estratégia comum a nível europeu. As recomendações emitidas nessa conferência abarcam quatro aspectos

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importantes: vigilância dos microorganismos resistentes aos antibióticos; recolha de dados sobre o fornecimento e consumo de antibióticos; encorajamento da utilização correcta dos antibióticos e investigação para combater o problema da resistência aos antibióticos (16).

Os países membros da União Europeia estão progressivamente a tomar iniciativas para prevenir a resistência aos antibióticos através da formação de profissionais de saúde, fornecimento de informação às populações, implementação de sistemas nacionais de vigilância para os microorganismos resistentes e consumo de antibióticos.

2.2.1 – Resistência antimicrobiana

A pressão selectiva exercida pelo uso intensivo de antibióticos promove a resistência a estes produtos. Apesar do evidente progresso conseguido na prevenção das infecções nosocomiais, as constantes modificações no exercício da medicina apresentam constantemente novas oportunidades para a manifestação de infecções.

A resistência antimicrobiana, e a sua disseminação entre bactérias, é geralmente consequência da pressão selectiva dos antibióticos (17). As bactérias resistentes são transmitidas entre doentes e os factores de resistência são transferidos entre bactérias sendo, em ambas as situações, mais frequentes a nível das instituições de saúde. O uso contínuo de antimicrobianos aumenta a pressão selectiva, favorecendo a emergência, multiplicação e disseminação de estirpes resistentes. O uso inapropriado, e não controlado, de agentes antimicrobianos, incluindo a prescrição excessiva, administração de doses sub-terapêuticas, duração insuficiente de tratamento e erros de diagnóstico levando à escolha incorrecta de fármacos, contribuem para esta situação. Nas instituições de saúde, a disseminação de estirpes resistentes é facilitada pelo cumprimento insuficiente das precauções básicas como a lavagem das mãos, uso de barreiras de protecção e descontaminação dos equipamentos. A emergência de resistências é também favorecida pela sub-dosagem de antibióticos ou pela falta de apoio laboratorial que favorece a prescrição empírica.

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Livermore (2003) refere que a selecção natural favorece mecanismos que conferem resistência em detrimento daqueles que estão menos ajustados e daquelas estirpes com índices menores de resistência. A selecção, poderá, também favorecer os determinantes que contrariam a sua própria contra-selecção e as estirpes com capacidade inata de sobrevivência e virulência. A este potencial genético e bioquímico poderá, ainda, adicionar-se a grande variedade de bactérias que causam infecções oportunistas em doentes vulneráveis, e o aumento progressivo da população imunocomprometida devido aos avanços de outros campos da medicina (18).

Podem ser apontados cinco princípios fundamentais para compreender esta problemática (19):

1. A resistência a um fármaco surge sempre após algum tempo de utilização;

2. O desenvolvimento da resistência é progressivo, evoluindo de níveis baixos, passando por intermédios até atingir níveis altos (com excepção da transferência directa de informação genética, que confere de imediato um nível de resistência alto);3. Microorganismos que são resistentes a um fármaco têm grande probabilidade de se tornarem resistentes a outros (dois fenómenos contribuem para esta multirresistência: resistência cruzada numa determinada classe de antibióticos e loci genéticos que podem regular a resistência a múltiplas classes de antibióticos);4. Uma vez instalada a resistência é provável que esta diminua progressivamente, porém muitas vezes é irreversível. Uma possível explicação para o facto dos genes que codificam resistência serem difíceis de eliminar parece ser a capacidade destes microorganismos se adaptarem rapidamente a um novo hospedeiro, ligando-se a outro gene que lhe permite uma vantagem a nível da sua sobrevivência. Assim, mesmo que o antibiótico seja retirado, o material genético que codifica a resistência mantém-se;5. O uso de antimicrobianos por determinada pessoa influencia directa e indirectamente outras pessoas, contribuindo assim para o carácter global desta problemática.

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O fenómeno da multirresistência tem implicações nos custos dos cuidados de saúde a nível mundial, provocando sofrimento humano, perda de produtividade e muitas vezes a morte. Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou um documento onde se faz referência a uma estratégia a nível global para lutar contra a disseminação dos microorganismos resistentes. As intervenções neste campo têm como objectivos:

Reduzir a ocorrência de doença e disseminação de infecções; Melhorar o acesso aos antimicrobianos apropriados; Melhorar a utilização dos antimicrobianos; Fortalecer os sistemas de saúde e a sua capacidade de vigilância; Assegurar que a legislação e regulamentação são cumpridas; Encorajar o desenvolvimento apropriado de novos fármacos e vacinas (20).

2.2.2 – Infecção nosocomial e resistência antimicrobiana

As infecções nosocomiais são muitas vezes causadas por microrganismos resistentes. Quando a sua transmissão ocorre nas instituições de saúde, é necessária a adopção de medidas específicas de controlo. A restrição do uso de antimicrobianos constitui, também, uma intervenção importante.

Medidas de controlo de infecção para contenção de surtos por microrganismos multirresistentes (1):

a) Identificar os reservatórios

Doentes colonizados e infectados. Contaminação ambiental.

b) Cortar a via de transmissão

Reforçar a assépsia e a higiene das mãos. Isolar os doentes colonizados e infectados. Eliminar qualquer fonte comum.

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Desinfectar o ambiente. Suspender novas admissões, se necessário.

c) Modificar o risco do hospedeiro

Suspender os factores de risco, quando possível. Controlar o uso de antibióticos (rotação, restrição ou suspensão).

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Medidas de controlo de infecção para controlo de resistências endémicas (1):

Garantir o uso apropriado de antimicrobianos (selecção, dosagem e duração óptimas da terapêutica e quimioprofilaxia baseadas na política definida para a instituição, em função da monitorização das resistências e recomendações actualizadas).

Instituir protocolos (recomendações) para os procedimentos intensivos de controlo de infecção e proporcionar as instalações e os recursos adequados, nomeadamente para a lavagem das mãos, barreiras protectoras (isolamento) e medidas de controlo ambiental. Melhorar as práticas de prescrição, através de formação e métodos administrativos. Limitar o uso de antibióticos tópicos.

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2.3 – Definições de infecção nosocomial

É de extrema importância que os profissionais de controlo de infecção, que recolhem a informação para a vigilância epidemiológica (para definir as infecções como nosocomiais e identificar as respectivas localizações), sejam capazes de o fazer de forma consistente. A utilização de definições uniformes é essencial para se poder comparar os dados de um hospital com os dos outros ou criar uma base de dados agregada a nível regional ou nacional.

As infecções nosocomiais são infecções contraídas durante um internamento hospitalar que não se tinham manifestado, nem estavam em período de incubação no momento da admissão do paciente (1,21). Para a maioria das infecções nosocomiais bacterianas isto significa que a infecção geralmente se torna evidente 48 horas, ou mais, após a admissão. Contudo, como o período de incubação varia com o tipo de agente e, em certa medida, com a doença subjacente do doente, cada infecção deve ser avaliada individualmente para se verificar se há evidência de associação com o internamento hospitalar. Assim sendo, as infecções que se manifestam mais de 48 horas depois do internamento costumam considerar-se nosocomiais (12). Então, uma infecção nosocomial pode definir-se como sendo uma infecção contraída no hospital ou decorrente de cuidados recebidos no ambulatório do hospital, como por exemplo, o hospital de dia, o serviço de urgência ou na consulta.

Estão estabelecidas definições para identificar as infecções nosocomiais em determinados locais do organismo (por exemplo, infecções do tracto urinário). As várias definições existentes derivam das definições publicadas pelos CDC (22,23) e usam-se para vigilância das infecções nosocomiais. Estas definições fundamentam-se em critérios clínicos e biológicos e compreendem cerca de 50 locais de infecção potenciais.

Existem vários outros princípios importantes nos quais se baseiam as definições de infecção nosocomial:

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Em primeiro lugar, a informação utilizada para determinar a presença e a classificação de uma infecção deve ser uma combinação de dados clínicos, resultados laboratoriais e de outros testes de apoio. A evidência clínica é derivada da observação directa do local da infecção ou revisão de outras fontes pertinentes de dados tais como o processo clínico do doente. A evidência laboratorial inclui os resultados de culturas, testes para detecção de antigénios ou anticorpos e visualização microscópica. Outros dados de apoio são obtidos de exames complementares como a radiografia, ecografia, tomografia axial computorizada (TAC), ressonância magnética, gamagrafia, exames com contraste, procedimento endoscópico, biópsia, ou aspiração com agulha. Nas situações em que as manifestações clínicas de infecção diferem nas crianças ou recém-nascidos em relação aos adultos, aplicam-se critérios específicos.

Em segundo lugar, constitui um critério aceite o diagnóstico de infecção feito por um clínico com base na observação directa durante uma intervenção cirúrgica, exame endoscópico ou outros estudos diagnósticos ou do seu juízo clínico, a não ser que exista forte evidência a demonstrar o contrário. Contudo, para certas localizações de infecção, o diagnóstico feito pelo clínico na ausência de dados de apoio deve ser acompanhado de início de terapêutica antimicrobiana apropriada para que se verifique o critério (12).

Existem duas situações especiais em que as infecções são consideradas nosocomiais:

a) a infecção que foi adquirida no hospital mas só se torna evidente depois da alta;b) infecção no recém-nascido que resulta da passagem no canal de parto.

Existem duas situações especiais em que as infecções não são consideradas nosocomiais:

a) infecção associada a uma complicação ou extensão de uma infecção que já estava presente na admissão;b) num recém-nascido, uma infecção que se sabe ou está comprovado ter sido adquirida por via trans-placentar e que se torna evidente antes de 48 horas após o parto.

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São também situações que não são infecções:

1) colonização que é a presença de microrganismos (na pele, mucosas, feridas abertas, ou nas excreções ou secreções) que não estão a causar sinais ou sintomas clínicos adversos;2) inflamação, que consiste na resposta dos tecidos à lesão ou estimulação por agentes não-infecciosos, tais como substâncias químicas.

2.4 – Epidemiologia das infecções nosocomiais

A infecção nosocomial (IN) constitui um dos principais problemas sanitários mais frequentes nos países desenvolvidos, onde os números de incidência globais oscilam entre 4 e 9 casos por cada 100 internamentos hospitalares (11).

As infecções nosocomiais ocorrem em todo o mundo e afectam tanto países desenvolvidos como países carentes em recursos. As infecções contraídas nos estabelecimentos de saúde estão entre as principais causas de disfunção e de aumento da morbilidade em doentes hospitalizados. São um pesado fardo quer para o paciente quer para os sistemas de saúde pública.

Um estudo de prevalência sob alçada da OMS em 55 hospitais de 14 países representativos de 4 regiões da OMS revelou que aproximadamente 8,7% dos doentes hospitalizados apresentavam infecções nosocomiais (24). A frequência máxima de infecções nosocomiais foi notificada por hospitais das regiões do Mediterrâneo Oriental e da Ásia Oriental (11,8 e 10,0%, respectivamente), com uma prevalência de 7,7 e de 9,0%, respectivamente, nas regiões da Europa e do Pacífico Ocidental (25). Vários estudos estimam taxas de infecção nosocomial que rondam os 10% (25-28).

Relativamente a incidências, em 2004, um estudo brasileiro encontrou uma taxa de doentes com infecção nosocomial de 18,6% e uma taxa de infecção nosocomial de 23,6% (29). Beaujean et al. ao estudarem doentes idosos encontraram uma taxa de doentes com infecção nosocomial de 33,3% e de infecção nosocomial de 42% (30). Num

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estudo europeu, com doentes adultos, a taxa de doentes com infecção nosocomial foi de 17,5% (31). Doentes adultos num hospital universitário em Inglaterra, apresentaram uma taxa de infecção nosocomial de 15%(32).

Em 1995, uma prevalência de 20,6% foi descrita por Vincent et al. no European Prevalence of Infection in Intensive Care study, que incluiu 10038 doentes de 1417 Unidades de Cuidados Intensivos Europeias. A pneumonia foi a infecção nosocomial mais comum (46,9%), seguida pela infecção do tracto respiratório inferior (17,8%), infecções da tracto urinário (17,6%) e sepsis confirmadas laboratorialmente (12%) (33).

Num hospital universitário em Portugal, o Hospital Geral de Santo António (local onde o presente trabalho foi desenvolvido), e de acordo com os dados da sua Comissão de Controlo de Infecção (CCI), a incidência da infecção hospitalar nas Unidades de Medicina foi cerca de 15% na primeira metade da década de 1990, tendo diminuído para cerca de 8% nos anos seguintes. Quanto à taxa global de infecção nosocomial, esta tem variado nos últimos cinco anos entre 16,4 e 17,6% em doentes internados (34,35).

As analisar as diferentes taxas de infecção nosocomial deve-se ter em atenção o perfil da população estudada, por exemplo, doentes submetidos a procedimentos de risco ou idade extrema (neonatos e idosos) tendem a apresentar taxas de infecção maiores (29,36).

A maioria dos estudos sobre infecções nosocomiais debruçam-se sobre doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Os doentes internados nestas Unidades, apesar de representarem, normalmente, uma pequena parte dos doentes internados num hospital, proporcionam informação em quantidade e qualidade óptima para o desenvolvimento destes estudos devido às suas patologias e pela exposição a um maior número de dispositivos e técnicas invasivas.

A maioria das infecções nosocomiais diagnosticadas relacionam-se com a utilização de dispositivos externos que alteram as barreiras naturais de defesa e facilitam a transmissão cruzada dos agentes patogénicos (33,37,38). Muitas destas infecções são produzidas por microorganismos patogénicos multirresistentes, que fazem parte do

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ecossistema das próprias unidades, ou que são seleccionados nos doentes pela utilização de antibióticos de largo espectro (9,39). Por vezes, as infecções manifestam-se em surtos epidémicos, cuja origem se identificou em reservatórios inanimados (ventiladores mecânicos, nebulizadores, sistemas de monitorização) ou em portadores crónicos (profissionais de saúde ou doentes colonizados), e/ou são facilitadas pela transmissão cruzada que se pode produzir durante as técnicas básicas de higiene e/ou manipulação de pacientes (40-42).

Estudos de prevalência, apesar de ajudarem no conhecimento do problema que constitui a infecção nosocomial, têm grandes limitações. A mais importante é a de só informarem de um momento muito pontual da unidade estudada e dos doentes nela internados, pelo que, na generalidade, tendem a subestimar os problemas. No entanto, têm a vantagem de serem mais fáceis de realizar e terem um custo menor (43).

Diferentes deste tipo de estudos, os de desenho longitudinal – estudos de incidência – realizam um seguimento continuado de todos os doentes internados no hospital/unidade até ao momento da alta. As taxas de infecção nosocomial nas unidades/serviços variarão em função da gravidade dos doentes internados e da exposição a diversos factores de risco, o que pode ser distinto entre diferentes unidades/serviços e, inclusive, entre diferentes períodos na mesma unidade. Apesar de exigirem uma maior carga de trabalho, os estudos de incidência aportam uma informação mais precisa sobre a infecção nosocomial e, convenientemente estratificados (diagnóstico, gravidade, presença de factores de risco, entre outros), permitem uma melhor comparação de resultados entre diferentes unidades/hospitais (43).

As infecções nosocomiais também se podem considerar endémicas ou epidémicas (as endémicas são as mais comuns). As infecções epidémicas ocorrem durante surtos, definidos como o aumento exponencial superior à taxa básica de incidência de uma infecção ou microorganismo infeccioso específico.

0s quatro tipos de infecção mais frequentes, contabilizando mais de 80% da totalidade das infecções nosocomiais, são as infecções do

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tracto urinário, as infecções de feridas cirúrgicas, a pneumonia e as infecções relacionadas com o uso de dispositivos vasculares (1,21). Um quarto das IN envolvem doentes das unidades de cuidados intensivos (UCI) e quase 70% são devidas a microorganismos multirresistentes (44).

Como o presente estudo foi realizado em Unidades de Medicina, não nos vamos debruçar sobre a problemática das infecções das feridas cirúrgicas. Estudaremos as infecções do tracto urinário, a pneumonia e a sepsis.

2.4.1 – Infecções do tracto urinário

As infecções do tracto urinário (ITU) são a infecção nosocomial mais comum (1); sendo 80% provocadas pelo uso de um catéter urinário permanente (25,45). O risco de contrair uma infecção do tracto urinário depende do método e do tempo de permanência do catéter, dos cuidados relativos a este e da susceptibilidade do doente. Os doentes com maior predisposição para adquirir uma ITU associada à presença de catéter urinário são os que apresentam idade avançada ou que se encontram debilitados (46-48). Uma medida importante de controlo desta infecção consiste em limitar o uso de catéteres urinários, diminuindo assim os grupos de risco (48,49).

Platt et al. identificaram o sexo feminino, a co-morbilidade associada (diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, desnutrição), a utilização de sistemas de drenagem abertos, más condições de assepsia aquando da introdução do catéter e múltiplas manipulações do sistema de drenagem, como factores que aumentam o risco relativo da infecção do tracto urinário (50).

Um outro estudo identificou como factor de risco mais importante e modificável a duração da algaliação, verificando-se um risco relativo de 5,1 a 6,8 nos casos em que o catéter vesical é mantido por um período superior a 6 dias (51).

As outras causas estão geralmente associadas com cistoscopias e outros procedimentos urológicos invasivos. As infecções do tracto

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urinário relacionadas com o catéter vesical geralmente ocorrem de forma endémica em ambiente hospitalar, são assintomáticas e, na maioria das vezes, a remoção do catéter é curativa.

As infecções do tracto urinário causam menos morbilidade que outras infecções nosocomiais, contudo, podem levar a bacteriémia e à morte. Vários estudos referem que a prevalência da infecção urinária oscila entre os 25 e 40% (52-54).

2.4.2 – Pneumonia nosocomial

As infecções respiratórias, nomeadamente a pneumonia nosocomial, representam uma grande parte das infecções adquiridas dentro de hospitais e estão associadas a grande morbilidade e mortalidade. Os doentes com maior predisposição são aqueles com extremos de idade, doenças graves, imunodepressão, imobilização por trauma ou doença, depressão do sistema nervoso, doença cardiopulmonar, submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais, que necessitam de terapia respiratória, desde nebulizações, oxigenioterapia ou até presença de tubo endotraqueal e ventilação mecânica e, finalmente, aqueles submetidos a procedimentos que envolvam manipulação respiratória (55).

A incidência mais elevada de pneumonia nosocomial acontece nos doentes entubados, mas considera-se que aproximadamente metade dos casos acontecem nas áreas de hospitalização geral médico-cirúrgicas (56). A maioria dos estudos são realizados no doente entubado, devido à maior facilidade para realização de técnicas diagnósticas invasivas (57). Em contrapartida, os factores de risco e a etiologia da pneumonia nosocomial não são muito conhecidos fora das UCI, e os dados disponíveis procedem de séries hospitalares que incluem doentes entubados (58,59). Contudo, as diferenças epidemiológicas entre os doentes entubados e os internados noutras áreas de hospitalização sugerem que a etiologia e a atitude terapêutica não são totalmente comparáveis em ambos os grupos (60).

É difícil conhecer a incidência real da pneumonia nosocomial fora das UCI devido à dispersão dos casos no hospital, a possível instalação

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após a alta hospitalar, a falta de critérios de diagnóstico óptimos e a dificuldade para realizar o diagnóstico etiológico. As taxas desta infecção dependem do método de detecção e dos critérios de diagnóstico utilizados, bem como das características do hospital. A maioria dos dados disponíveis procede de séries hospitalares que incluem doentes críticos (taxas de 0,5-2% dos internamentos), ou de estudos realizados em pacientes com maior risco, como os pós-operados torácicos ou abdominais (3,8-17%), os imunodeprimidos (19,5-20%) ou os idosos (0,7-1,7%) (57,58). Contrariamente, existem poucos estudos nas áreas de hospitalização convencional, ainda que manifestem taxas de incidência que oscilam entre o 0,3 e o 1,8% (61-65).

Assim sendo, os factores de risco da pneumonia nosocomial nos doentes não ventilados não são bem conhecidos. Podemos classificá-los em factores dependentes do paciente e do hospital. Os primeiros incluem a idade avançada, a presença de outras doenças subjacentes como as neoplasias e a doença pulmonar obstrutiva crónica, a gravidade da doença de base, a desnutrição e a depressão do nível de consciência (66-68). Os principais factores relacionados com o hospital e com as manobras terapêuticas são a cirurgia torácica ou abdominal superior, a utilização de sondas nasogástricas, o tratamento imunossupressor, a antibioterapia prévia e a duração da hospitalização (56,57).

Num estudo retrospectivo realizado num serviço de medicina interna, os factores de risco associados ao aparecimento da pneumonia foram o sexo feminino, o período de hospitalização superior a 14 dias, o internamento no mês anterior e o uso de antibióticos (69).

2.4.3 – Sepsis

Nas duas últimas décadas verificou-se um importante aumento da incidência de sepsis nosocomial, que constitui uma das principais causas de morbilidade e mortalidade hospitalares (70). Nos Estados Unidos, aproximadamente 8% de todas as infecções nosocomiais são sepsis (53). Em Espanha, de acordo com o Estudo de Prevalência das Infecções Nosocomiais em Espanha (EPINE), os números vão desde o 8 ao 11% de todas as infecções nosocomiais (71,72).

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Num estudo caso-controlo os factores de risco intrínsecos para sepsis nosocomial, identificados através de análise multivariável, foram: coma nas primeiras 48 horas, insuficiência renal, neoplasia, material protésico e albuminémia inferior a 3,1gr/dl. As variáveis de risco extrínseco foram: infecção nosocomial prévia, internamento numa UCI, sonda nasogástrica, catéter urinário com sistema aberto e catéter central (73).

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2.5 – Factores de risco para a infecção nosocomial

Tradicionalmente, três categorias de factores de risco associadas à aquisição de infecções nosocomiais têm sido descritas: factores inerentes ao próprio doente, aos procedimentos invasivos e ao ambiente hospitalar. O estudo desses factores orienta a selecção, a implementação e a avaliação das medidas de controlo dessas infecções (21,74).

Os factores de risco relativos ao doente são denominados de factores de risco intrínsecos. Determinados procedimentos e intervenções consideram-se factores de risco extrínsecos (73,75-77).

A possibilidade de contrair uma infecção nosocomial é determinada por factores relativos ao doente, como a idade (1,29,30,35,78,79) e o grau de imunodeficiência (80). No ano de 2006, a CCI do Hospital Geral de Santo António (HGSA), apontou como factores de risco intrínseco para o desenvolvimento da infecção nosocomial a presença de traqueostomia, o coma, a perturbação da deglutição e o VIH (34).

A utilização de catéteres intravasculares, tendo como objectivo a administração de medicamentos, fluidos, derivados sanguíneos, suporte nutricional e monitorização hemodinâmica, constitui um dos importantes avanços conquistados pela medicina. A despeito de todos os benefícios que podem permitir, há também risco inerente ao seu uso, especialmente os eventos infecciosos que além de elevarem os custos da assistência, quando mais graves, como as bacteriémias primárias, têm alta taxa de mortalidade, superando 20% (49,73,76,77,81-85). A utilização de dispositivos e o tempo de permanência são os factores que na bibliografia se relacionam de forma constante com o risco de ocorrência de infecção nosocomial, e são também, os que menos são influenciados por outros factores que poderiam juntar confusão às taxas gerais de infecção nosocomial (46-48,81,86).

Num estudo francês multicêntrico foi descrita uma prevalência de infecção nosocomial de 10,1%. A presença de comorbilidades,

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neoplasia, neutropenia, uso prévio de antimicrobianos, internamento em Unidades de Cuidados Intensivos, transferência de outro hospital, entubação endotraqueal por um período superior a 24 horas e estadia prolongada estavam independentemente associados com a ocorrência de infecção nosocomial (87).

2.6 – Custos da infecção nosocomial

As infecções nosocomiais agravam a incapacidade funcional e a tensão emocional do doente e, nalguns casos, podem levar a transtornos incapacitantes que reduzem a qualidade de vida, podendo ainda causar a morte. São uma das principais causas de disfunção e os custos económicos são enormes (11,55,88-91).

A estadia prolongada dos doentes infectados nos hospitais constitui o maior factor contribuinte ao custo (29,83,92,93).

Uma infecção nosocomial acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de internamento. Além disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticas da infecção nosocomial fazem com que o custo seja elevado (89,94).

Um estudo mostrou que o aumento geral do período de hospitalização nos doentes com infecções de feridas cirúrgicas foi de 8,2 dias e oscilou entre 3 dias no caso de cirurgia ginecológica, 9,9 dias numa cirurgia geral e 19,8 dias numa cirurgia ortopédica (95).

Um internamento prolongado aumenta não só os custos directos para os doentes, como também os indirectos se pensarmos em dias de trabalho perdidos. O maior uso de medicamentos, a necessidade de isolamento e o uso de mais meios complementares de diagnóstico também elevam os custos. As infecções nosocomiais podem agravar o desequilíbrio existente entre a distribuição de recursos para a atenção primária e secundária ao desviar os recursos para o tratamento de infecções potencialmente preveníveis.

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2.7 – Vigilância epidemiológica – o papel da Comissão de Controlo da Infecção

A idade avançada dos doentes internados em hospitais, a maior prevalência de doenças crónicas em doentes internados e o maior uso de procedimentos terapêuticos e de diagnóstico que afectam as defesas dos indivíduos, constituirão uma pressão constante nas infecções nosocomiais no futuro. Os microorganismos responsáveis pelas infecções nosocomiais podem ser transmitidos aos técnicos de saúde, às visitas ou à comunidade pelos doentes após a alta hospitalar.

Por outro lado, os hospitais são estruturas dispostas num entorno físico e ambiental singular, nas quais se produz uma interacção contínua entre colectivos humanos. Tudo isto cria problemas de saúde e ambientais característicos, além dos que já são comuns na comunidade ou população, que no seu conjunto requerem a aplicação de medidas de vigilância epidemiológica e preventivas.

Vários estudos documentam que as infecções nosocomiais são uma importante causa de morbilidade e mortalidade (11,25,29,33,91,96-100). Muitos factores contribuem para a frequência das infecções nosocomiais: os doentes hospitalizados estão muitas vezes imunodeprimidos, submetem-se a técnicas invasivas e as práticas de cuidados aos doentes bem como o próprio ambiente hospitalar podem facilitar a transmissão de microorganismos entre eles.

A prevenção das infecções nosocomiais constitui uma responsabilidade de todas as pessoas e de todos os serviços prestadores de cuidados de saúde. Todos devem trabalhar em cooperação para reduzir o risco de infecção dos pacientes e profissionais de saúde. Os programas de controlo de infecções são eficazes sempre que sejam integrais e compreendam actividades de vigilância e prevenção, bem como formação do pessoal (7,11,80-82,101,102).

Um dos objectivos da vigilância epidemiológica e dos programas de controlo das infecções hospitalares é estabelecer as suas taxas endémicas. Consequentemente, a monitorização contínua dos níveis

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endémicos pode identificar os aumentos das taxas basais de infecção, que, em pequena proporção de casos, são significativos e representam surtos ou epidemias (103).

A taxa de incidência de infecções nosocomiais nos doentes de um determinado estabelecimento é um indicador da qualidade e segurança dos cuidados. A instituição de um processo de vigilância para supervisionar essa taxa é um primeiro passo para definir os problemas e prioridades locais e avaliar a eficácia da actividade do controle de infecções. A vigilância, por si, é um processo eficaz para reduzir a frequência de infecções nosocomiais (1,104,105).

Durante as últimas décadas, vários países europeus criaram redes nacionais e regionais para a vigilância das infecções nosocomiais, através de um modelo, definido como cooperativo, o Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) (106) e, de acordo com resultados do HELICS, um número crescente de países monitoriza ou recolhe dados sobre microorganismos resistentes nas infecções nosocomiais (16).

Em Portugal, desde 1996, tornou-se obrigatório por lei a criação de uma Comissão de Controlo de Infecção (CCI) em cada estabelecimento de saúde, público ou privado, quando articulado com o Serviço Nacional de Saúde. Esta obrigação legal está consignada, bem como a natureza, meios, composição e atribuições da CCI, no diploma legal de que apresentamos, em seguida um excerto (107).

Segundo o artigo 4º do referido diploma compete à CCI:

a) definir, implantar e monitorizar um sistema de vigilância epidemiológica de estruturas, processos e resultados, dirigido a situações de maior risco;

b) propor recomendações e normas para a prevenção e controlo da infecção e a monitorização da sua correcta aplicação;

c) fornecer aos serviços interessados informação pertinente referente a microorganismos isolados e resistência a agentes antimicrobianos;

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d) colaborar na definição da política de antibióticos, antissépticos, desinfectantes e esterilização do estabelecimento de saúde;

e) definir e implantar as normas e circuitos para comunicação dos casos de infecção em doentes e pessoal;

f) proceder a inquéritos epidemiológicos e divulgar os seus resultados dentro da instituição;

g) participar no programa de promoção da qualidade do hospital;

h) colaborar na formação em serviço e em outras acções de formação levadas a cabo pelo estabelecimento na área do controlo da infecção;

i) dar parecer em projectos de execução de obras e na aquisição de equipamentos e bens de consumo ou serviços relacionados com a prevenção e controlo da infecção;

j) colaborar na aplicação das normas legais sobre as condições de higiene e segurança no trabalho;

k) colaborar na apreciação das normas legais relativas à recolha, transporte e eliminação dos resíduos hospitalares;

l) implantar um sistema de avaliação das acções empreendidas;

m) elaborar e apresentar à aprovação do órgão de gestão do estabelecimento o plano anual de acção;

n) elaborar e enviar ao órgão de gestão o relatório da actividades referentes ao ano anterior.

Contudo, as vastas atribuições da CCI obrigam a um caminho longo e profissionalizado dentro das diferentes instituições. A dificuldade na sua implementação está patente no facto de, em Portugal, em 1999, apenas 53% dos hospitais terem uma CCI em funcionamento e apenas 34% conduzirem vigilância regular da infecção nosocomial (35).

No entanto, existem instituições, como é o caso do Hospital Geral de Santo António (HGSA), no Porto, onde, independentemente da obrigatoriedade legal, existe tradição de preocupação e vigilância da

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infecção nosocomial dado que nesta instituição já existe uma Comissão relacionada com a infecção nosocomial desde 1987.

Actualmente, no HGSA, no âmbito da vigilância epidemiológica, realizam-se regularmente dois tipos de inquéritos sobre a infecção nosocomial (35):

inquéritos de prevalência: aplicados a todo o hospital duas vezes por ano. É um inquérito que traduz a taxa de infecção nosocomial no dia em que é aplicado. Metaforicamente pode-se dizer que fornece uma fotografia do problema. Constitui uma avaliação simples de realizar, que fornece alguma informação sobre a infecção nosocomial e que pode ser utilizada para monitorizar a tomada de atitudes. inquéritos de incidência: aplicados, actualmente, às 4 unidades de Medicina, três de Cirurgia, à Cirurgia Vascular e à Ortopedia. É um inquérito que revela todos os novos casos de infecção nosocomial durante o período de vigilância – no caso do HGSA, é o continuo ao longo do tempo. Constitui uma avaliação trabalhosa e que corre o risco de sub notificação, já que é um inquérito de comunicação voluntária. Por outro lado a qualidade e quantidade de informação fornecida é muito útil. Nas unidades de Medicina o inquérito abrange todo o tipo de infecções, nas unidades de Cirurgia abrange apenas a ferida operatória.

Para além dos inquéritos gerais, a CCI do HGSA mantém vigilância epidemiológica de algumas infecções reconhecidas como problemáticas, em colaboração estreita com o Serviço de Microbiologia. Entre estas contam-se a infecção pelo Enterococcus faecium e faecalis resistente à vancomicina (VRE), o Clostridium difficille, a Tuberculose, a prevalência e surtos epidémicos por Estafilococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e agentes gram negativo multirresistentes. Sempre que necessário esta CCI leva a cabo inquéritos de surtos epidémicos nos locais de ocorrência. Nestes casos é feito o levantamento dos casos, a sua análise e elaborado um relatório com recomendação de atitudes. Os resultados de todos estes inquéritos desta CCI têm sido publicados no boletim do HGSA.

Em 1999, foi criado em Portugal o Programa Nacional de Controlo da Infecção por despacho do Director-Geral da Saúde. A 4 de Julho de

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2007, foi aprovado por despacho ministerial o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI). Este novo programa tem como objectivos:

desenvolver uma rede de registo de infecção que permita identificar as infecções mais frequentes e os doentes de maior risco; definir critérios de qualidade de estrutura e processo, bem como indicadores de qualidade de desempenho; definir orientações de boas práticas, baseadas em evidência científica; promover a formação e informação dos profissionais prestadores de cuidados e dos gestores, garantindo a aplicação do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados de Saúde em todas as unidades de saúde (108).

No entanto, hoje, o termo “infecção nosocomial” está gradualmente a ser substituído por “infecção relacionada com cuidados de saúde”. Esta alteração surge como consequência da transição dos cuidados de saúde prestados por instituições de saúde de cuidados agudos para outros locais onde estes cuidados são prestados (domicílio, lares residenciais) criando, a necessidade de que estas recomendações possam ser aplicadas também nestes locais (109).

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2.8 – Prevenção da infecção nosocomial

De acordo com Ducel et al (2003), a prevenção das infecções nosocomiais requer um programa integrado e monitorizado que inclua os seguintes componentes essenciais:

limitar a transmissão de microrganismos entre doentes durante os cuidados directos que lhes são administrados, através da lavagem das mãos e da utilização de luvas, da prática asséptica adequada, de estratégias de isolamento, de práticas de esterilização e desinfecção e tratamento de roupas; controlar os riscos ambientais de infecção; proteger os doentes pela utilização de profilaxia antibiótica, nutrição adequada e vacinação; limitar o risco de infecção endógena minimizando os procedimentos invasivos e promovendo a utilização correcta de antibióticos; fazer a vigilância epidemiológica das infecções, identificando e controlando surtos; prevenir infecções nos profissionais; intensificar as boas práticas de cuidados aos doentes e a formação contínua dos profissionais (1).

As três medidas universalmente consideradas para a prevenção da infecção são (35):

a) a lavagem das mãos;

b) o isolamento das fontes de infecção;

c) a correcta prescrição de antimicrobianos.

A lavagem a desinfecção das mãos constitui o dogma da prevenção das infecções nosocomiais. De facto, a grande maioria dos agentes de transmissão nosocomial propaga-se apenas por contacto, constituindo as mãos o seu principal veículo.

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É fundamental o isolamento adequado dos doentes que apresentam doenças infecciosas transmissíveis por contacto ou por via aérea. Para um correcto isolamento das fontes é necessária uma vigilância epidemiológica que identifique os surtos epidémicos em tempo real e possa intervir interrompendo as vias de transmissão.

O terceiro eixo aponta para uma correcta política de prescrição dos antimicrobianos. Como foi discutido noutro capítulo, o aparecimento de bactérias multirresistentes está associado ao uso em quantidade e qualidade dos antimicrobianos. Os benefícios de uma correcta prescrição dos antimicrobianos já foram descritos anteriormente (ver sub-capítulo 2.3).

Este sub capítulo poderia ser extensamente desenvolvido, com base em inúmeras publicações e recomendações sobre possíveis medidas para a prevenção da infecção nosocomial, contudo, consideramos que no âmbito deste trabalho a referência aos principais campos de intervenção é suficiente.

É conveniente reforçar a ideia de que são várias as medidas essenciais a ser tomadas no sentido de ajudar a prevenir e controlar o ciclo da infecção, incluindo: limitar as fontes, prevenir as vias de transmissão, minimizar as portas de entrada e proteger doentes susceptíveis. Se estas medidas não forem tomadas, doentes, técnicos de saúde e outros indivíduos podem estar desnecessariamente expostos a diferentes microorganismos patogénicos.

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3- Objectivos

A maioria dos estudos sobre infecções nosocomiais são realizados nas Unidades de Cuidados Intensivos. Contudo, como referido em capítulos anteriores, as infecções nosocomiais não são exclusivas destas Unidades. Assim, com a realização deste estudo, pretende-se contribuir para a caracterização das infecções nosocomiais num outro ambiente hospitalar, especificamente, nas Unidades de Medicina.

Como já foi referido anteriormente, o Hospital Geral de Santo António (HGSA) tem, desde há vários anos, uma política de recolha sistemática de dados para a vigilância epidemiológica da infecção nosocomial. Esta recolha faz-se, fundamentalmente, através da aplicação de dois tipos de inquéritos – um de incidência e outro de prevalência (ver sub-capítulo 2.2). A informação obtida através destes inquéritos é periodicamente divulgada a nível interno através do Boletim Informativo do HGSA.

A existência desta colecção de dados e o manancial de informação que esta poderia constituir determinou a realização deste estudo. Com uma abordagem complementar no tratamento dos dados, procurou-se enriquecer e completar as informações já divulgadas com o objectivo de identificar quais os factores que influenciam o ciclo da infecção nosocomial nas Unidades de Medicina, num hospital universitário central, na zona norte de Portugal. Os factores estudados foram: sociodemográficos, patologias intrínsecas dos doentes e atitudes terapêuticas invasivas.

A identificação e quantificação dos factores com maior peso no ciclo da infecção poderá constituir um recurso a utilizar pelos diferentes técnicos de saúde na sua prática diária.

Assim, os objectivos do presente trabalho consistiram em:

a) Determinar a incidência de infecção nosocomial em doentes que permaneceram internados pelo menos 48 horas em Unidades de Medicina, durante um período de doze meses;

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b) Identificar factores associados á infecção nosocomial num contexto de internamento em Unidades de Medicina.

4 – Participantes e Métodos

Neste capítulo descreve-se a metodologia utilizada para o desenvolvimento deste estudo e para a análise dos dados.

4.1 – Desenho do estudo

Estudo de incidência prospectivo, englobando doentes internados em Unidades de Medicina, por um período superior a 48 horas, no Hospital Geral de Santo António (HGSA), no Porto, durante 12 meses – 1 de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2006.

4.2 – Local do Estudo – Características de Hospital Geral de Santo António

O HGSA é um hospital universitário, central, com uma lotação de 615 camas, correspondendo 89 a camas de Unidades de Medicina Interna. O HGSA tem 4 Unidades de Medicina: a Medicina A, Medicina B, Medicina C e a Medicina D. O número total de camas ronda as 25 em todos os serviços, excepto na Medicina C que tem uma lotação de 11 camas para doentes do foro médico.

Este hospital é constituído por dois edifícios de idades e características diferentes: o edifício clássico e o edifício Dr. Luís de Carvalho.

O edifício clássico data do século XVIII e tem uma estrutura e instalações mais antigas. É um edifício que alberga diversos serviços, nomeadamente as Unidades de Medicina A, B e C. Vários serviços instalados neste edifício foram sujeitos, nos últimos anos, a programas de intervenção nas suas instalações, melhorando-as, visando optimizar a qualidade e segurança dos cuidados prestados. Contudo, os serviços alvo para este trabalho (as Medicinas A, B e C) ainda não sofreram as intervenções de melhoria. Estes três serviços são constituídos em

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média por 3 enfermarias, com capacidade para 6 a 8 doentes em cada enfermaria.

O edifício Dr. Luís de Carvalho é um edifício mais recente, inaugurado em 1999, que entre os diversos serviços que alberga encontra-se a Unidade de Medicina D. Neste serviço, a lotação máxima de doentes por enfermaria é de três (situação que contrasta com os 6 a 8 doentes por enfermaria nas restantes Medicinas).

4.3 – Selecção dos participantes

Quanto à selecção dos participantes, esta foi feita através de uma abordagem consecutiva. Isto é, os indivíduos internados nas Unidades de Medicina do HGSA, e aos quais tenha sido aplicado o inquérito de incidência de infecção nosocomial, foram incluídos na coorte de indivíduos a estudar.

Os inquéritos de infecção nosocomial no HGSA são de aplicação contínua ao longo do tempo e aplicam-se aos doentes internados nas Unidades de Medicina. São preenchidos pelo médico do doente e encaminhados para a CCI do hospital, à data da alta clínica. Este preenchimento é de carácter voluntário e de acordo com a CCI do HGSA verifica-se habitualmente uma diferença entre o número de inquéritos encaminhados pelos médicos assistentes e o número de doentes internados. Apesar do risco de sub-notificação, a CCI do HGSA considera que a quantidade e qualidade de informação é preciosa para a caracterização da IN.

Acresceram mais dois critérios para a inclusão dos doentes no estudo: os doentes não terem infecção nosocomial aquando da admissão e permanecerem pelo menos 48 horas internados numa Unidade de Medicina.

4.4 – Dados clínicos

Como foi referido anteriormente, para a recolha dos dados relativos aos doentes recorreu-se aos inquéritos de incidência de infecção

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nosocomial aplicados aos doentes internados nas Unidades de Medicina Interna do HGSA.

Foi possível obter diversos dados dos inquéritos de incidência de infecção nosocomial, nomeadamente:

a) Características individuais do doente e período do internamento: sexo do doente, data de nascimento, data de internamento; data da alta e características intrínsecas do doente (alcoolismo, diabetes, doença hepática crónica, transplante, corticóides, imunossupressores, desnutrição, HIV, traqueostomia, coma, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO) ou perturbação da deglutição);

b) Sujeição do doente a dispositivos invasivos (catéter urinário, catéter venoso periférico, catéter venoso central, entubação nasogástrica e/ou entubação nasotraqueal) e a sua duração (número de dias) durante o período de internamento;

c) Desenvolvimento ou não de infecção nosocomial e tipo de infecção desenvolvida (infecção do tracto urinário, sepsis e/ou pneumonia) no doente, ao longo do internamento.

Os critérios para o diagnóstico dos casos de infecção nosocomial (infecção do tracto urinário, pneumonia e sepsis) usados têm como base os critérios definidos pelos CDC (22,23) e publicados pelo PNCI (12).

4.5 – Análise estatística

Para as variáveis numéricas foram calculadas frequências absolutas, medidas de tendência central e de dispersão A comparação de distribuições de variáveis quantitativas, quando estas apresentaram uma distribuição significativamente diferente da distribuição Normal foi efectuada usando o teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Os factores associados à infecção nosocomial foram inicialmente analisados por análise univariável com o teste de Qui-quadrado, sendo apresentados os valores de Odds ratios (OR) e os respectivos intervalos

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de confiança a 95%. Posteriormente, para a estimar a magnitude da associação entre a ocorrência de infecção nosocomial e os diversos factores, controlando para os restantes, foram efectuadas análises multivariáveis, construindo-se modelos de regressão logística multivariável usando o método “forward likelihood ratio” incluindo no modelo final as variáveis que se revelaram estatisticamente significativas. As variáveis incluídas inicialmente nestes modelos foram aquelas que se mostraram ser estatisticamente significativas na análise univariável. Valores de prova (p) inferiores a 0,05 foram considerados indicadores de existência de associação estatisticamente significativa.

Os dados foram analisados usando o software SPSS versão 15.0 para Windows.

5 – Resultados

5.1 – Caracterização geral dos doentes

O estudo incluiu os doentes que foram internados nas Unidades de Medicina do HGSA, entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2006, por um período de tempo superior a 48 horas, aos quais foi aplicado o inquérito de incidência de infecção nosocomial, totalizando 2197 doentes (26259 doentes-dia). Estes 2197 doentes correspondem a 83,1% do total de doentes internados, por um período de tempo superior a 48 horas, nas várias Unidades de Medicina do HGSA entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2006.

Destes 2197 doentes, 52,0% são mulheres e 48,0% são homens (Tabela 5.1), com idades compreendidas entre os 15 e os 105 anos. A média de idades foi 67,8 anos e a mediana 73 anos (desvio padrão = 18,2 anos).

Tabela 5.1 – Características gerais dos doentes por serviço.Serviços

Variáveis Medicina

AMedicina

BMedicina

CMedicina

D Totaln % n % n % n % n %

Número total de doentes

535

744

360

558

2197

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SexoFeminino 355 66,

4 344 46,2 180 50,

0 264 47,3

1143 52,0

Masculino 180 33,

6 400 53,8 180 50,

0 294 52,7

1054 48,0

Grupo etário<=39 41 7,7 85 11,

4 32 8,9 51 9,1 209 9,5

40-69 168 31,4 238 32,

0 108 30,0 194 34,

8 708 32,2

>=70 326 60,9 421 56,

6 220 61,1 313 56,

1128

0 58,3Duração internamento

<=6 dias 109 20,4 148 19,

9 104 28,9 117 21,

0 478 21,8

7-13 dias 273 51,0 339 45,

6 164 45,6 278 49,

8105

4 48,0>=14 dias 153 28,

6 257 34,5 92 25,

6 163 29,2 665 30,3

Dispositivos invasivosNão 57 10,

7 58 7,8 11 3,1 29 5,2 155 7,1

Sim 477 89,3 683 92,

2 347 96,9 529 94,

8203

6 92,9Características intrínsecas

Não 284 53,1 271 36,

4 188 52,2 219 39,

2 926 43,8

Sim 251 46,9 473 63,

6 172 47,8 339 60,

8123

5 56,2

O número de doentes analisados por serviço variou entre os 360 (doentes da Medicina C) e os 744 (Medicina B). Na Medicina A e D estiveram internados 535 e 558 doentes, respectivamente (Tabela 5.1).

Do total de doentes, 90,5% apresentavam idade superior a 40 anos: 32,2% tinha idade compreendida entre os 40 e os 69 anos e 58,3% dos doentes apresentava idade superior ou igual a 70 anos (Tabela 5.1).

Cerca de metade dos doentes (48,0%) estiveram internados entre 7 e 13 dias. Os restantes 52,0% doentes: 21,8% estiveram internados seis ou menos dias, e 30,3% estiveram internados por um período superior ou igual a 14 dias.

Relativamente ao número de dias de internamento a média foi 11,95 dias e a mediana foi 10 dias (desvio padrão = 7,6 dias).

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Gráfico 5.1 – Distribuição de doentes por duração do internamento e grupo etário.

Através do gráfico 5.1 verificamos que o número de doentes com idade igual ou superior a 70 anos é muito superior ao dos doentes com idades inferiores. Para grupos etários com idades superiores verificaram-se tempos de internamento mais prolongados. Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas nos tempos de internamento por grupos etários (p<0,001): apresentando os doentes com idade inferior ou igual a 39 anos tempos de internamento inferiores. A grande maioria dos doentes com idade superior a 70 anos estiveram internados 7 ou mais dias.

Tabela 5.2 – Frequência das características intrínsecas. n(%)

Alcoolismo 173(7,9)Transplante 7(0,3)Desnutrição 200(9,1)

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17,4%

50,6%

32,0%

24,2%

45,9%

29,9%38,8%

40,2%

40

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Coma 32(1,5)Diabetes 432(19,

7)Corticóides 255(11,

6)HIV 47(2,1)DPCO 248(11,

3)Doença hepática crónica 162(7,4)Imunossupressores 82(3,7)Traqueostomia 10(0,5)Perturbação deglutição 194(8,8)

Do total de doentes, 56,2% apresentavam pelo menos uma característica intrínseca, correspondente a um potencial factor associado de infecção nosocomial, aquando do internamento. Como características intrínsecas mais frequentes podemos destacar: 19,7% apresentavam diabetes, 11,6% tinha história de uso de corticóides, 11,3% doença pulmonar obstrutiva crónica, 9,1% desnutrição e 8,8% perturbação da deglutição (Tabela 5.1 e 5.2).

Tabela 5.3 – Frequência dos dispositivos invasivos.

n(%)Catéter urinário 775(35,3)Catéter periférico 2000(91,1)Catéter central 67(3,1)Sonda nasogástrica 262(11,9)

Entub. endotraqueal 15(0,7)

Durante o período de internamento 92,9% dos doentes estiveram com pelo menos um dispositivo invasivo. O catéter venoso periférico foi o dispositivo invasivo utilizado num número mais elevado de doentes (91,1%), seguindo-se o catéter urinário que foi utilizado em 35,3% dos doentes (Tabela 5.1 e 5.3).

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

5.2 – Caracterização da infecção nosocomial

Tabela 5.4 – Frequência dos doentes com infecção nosocomial.

n %Infecção Nosocomial Não 2012 91,6

Sim 185 8,4Total 2197 100,0

Dos 2197 doentes que estiveram internados por um período de tempo superior a 48 horas, 8,4% tiveram infecção nosocomial (Tabela 5.4). A taxa de doentes com infecção nosocomial foi de 7 em 1000 doentes-dia.

Estes 185 doentes tiveram 234 infecções nosocomiais (Tabela 5.7), sendo a taxa de infecção nosocomial 10,65 infecções/100 doentes internados mais de 48 horas.

Pela análise da tabela 5.5 verificamos que a incidência de infecção nosocomial é similar em ambos os sexos (p=0,645). Por outro lado, verificou-se a existência de associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de infecção nosocomial e o grupo etário a que o doente pertence (p=0,001), a duração do internamento (p<0,001), a presença características intrínsecas (p<0,001) e a presença de dispositivos invasivos(p<0,001).

Para grupos etários com idades superiores verificaram-se percentagens de incidência de infecção nosocomial superiores. Enquanto nos doentes que apresentavam idade igual ou inferior a 39 anos, 2,9% desenvolveram infecção nosocomial, no grupo de doentes com idade igual ou superior a 70 anos, 10,1% desenvolveram infecção nosocomial (Tabela 5.5).

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Tabela 5.5 – Potenciais factores associados à IN. Infecção Nosocomial

Variáveis Não Sim p n % n %

SexoFeminino 1050 91,9 93 8,1 0,618Masculino 962 91,3 92 8,7

Grupo etário

0,001<=39 203 97,1 6 2,940-69 658 92,9 50 7,1>=70 1151 89,9 129 10,1

Duração internamento

<0,001<=6 dias 467 97,7 11 2,37-13 dias 1015 96,3 39 3,7>=14 dias 530 79,7 135 20,3

Dispositivos invasivos<0,001Não 155 100,0 0 0,0

Sim 1855 91,1 181 8,9Características intrínsecas

<0,001Não 905 94,1 57 5,9Sim 1107 89,6 128 10,4

Evolução do doente<0,001Alta 1159 90,2 126 9,8

Falecimento 133 73,9 47 26,1

A percentagem de doentes com infecção nosocomial é significativamente maior em doentes que tiveram internamentos mais prolongados. Dos 665 doentes que estiveram internados 14 ou mais dias, 20,3% desenvolveram infecção nosocomial. Por outro lado, dos 478 doentes que tiveram um internamento de 6 ou menos dias, 2,3% desenvolveram infecção nosocomial (Tabela 5.5).

Nos doentes com infecção nosocomial o número médio de dias de internamento foi 21,53 dias (mediana=19) e nos doentes sem infecção nosocomial foi de 11,07 dias (mediana=9) (p<0,001).

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

A infecção nosocomial mais frequente foi a pulmonar, seguindo-se a infecção do tracto urinário, a sepsis e por fim outras (outras que correspondem, maioritariamente a infecções nosocomiais em feridas/úlceras de pressão) (Tabelas 5.6 e 5.7).

Tabela 5.6 – Frequência das diferentes infecções nosocomiais.

n(%)ITU 75(3,4)Pneumonia 115(5,2)Sepsis 31(1,4)Outra 13(0,6)

5.3 – Caracterização da infecção nosocomial por serviço

A caracterização da distribuição das diferentes IN por serviço está descrita na Tabela 5.7. A Medicina B apresenta um valor de doentes com infecção nosocomial mais elevado 11,8% (88 doentes em 744 doentes internados), seguida da Medicina C com 8,9%, depois a Medicina A com 6,7% e por fim a Medicina D com 5,2%.

Infecção nosocomialTotal de

IN

Total de doentes com INITU Pneumon

ia Sepsis Outra

n (%) n (%) n (%) n (%) N n (%)

Medicina A 14(18,7) 22(19,1) 3(9,7) 2(15,4) 41 36(6,7)

Medicina B 35(46,7) 60(52,2) 18(58,1) 8(61,5) 121 88(11,8)

Medicina C 15(20,0) 18(15,7) 4(12,9) 1(7,7) 38 32(8,9)

Medicina D 11(14,7) 15(13) 6(19,4) 2(15,4) 34 29(5,2)

Total (n) 75 115 31 13 234 185(8,4) Tabela 5.7 – Distribuição das diferentes infecções nosocomiais por serviço –

número total de infecções e número total de doentes com infecções nosocomiais por serviço.

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A ocorrência de infecção nosocomial varia com o serviço em que o doente esteve internado (p<0,001) (Tabelas 5.7 e 5.8).

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

Tabela 5.8 – Distribuição dos doentes com IN por serviço.Serviços

pVariável

Medicina A

Medicina B

Medicina C

Medicina D

n % n % N % n %Infecção nosocomial

<0,001Não 499 93,3 656 88,

2 328 91,1 529 94,

8Sim 36 6,7 88 11,

8 32 8,9 29 5,2

Verificamos que os doentes internados nas Medicina B e C apresentam um risco significativamente superior de desenvolver IN em relação aos doentes internados na Medicina D (OR=2,447 e OR=1,780, respectivamente) (Tabela 5.9)

Tabela 5.9 – O risco de IN de acordo com o serviço.

Análise univariável

Variável OR IC 95% pServiço <0,001

Medicina D 1Medicina A 1,316 0,795-2,197 0,286Medicina B 2,447 1,584-3,781 <0,001Medicina C 1,780 1,057-2,997 0,030

A Medicina B apresenta frequências mais elevadas para as diferentes infecções nosocomiais: 4,7% dos seus doentes desenvolveram ITU, 2,4% sepsis, 8,1% pneumonia e 1,1% outra (Tabela 5.10). Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas entre o desenvolvimento de ITU, sepsis e pneumonia por serviço (p=0,030, p=0,031 e p<0,001, respectivamente).

Tabela 5.10 – Distribuição das diferentes infecções nosocomiais por serviço.

ServiçosMedicina

AMedicina

BMedicina C Medicina

DTotal P

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n % n % n % n % n %ITU 14 2,6 35 4,7 15 4,2 11 2,0 75 3,4 0,030Sepsis 3 0,6 18 2,4 4 1,1 6 1,1 31 1,4 0,031Pneumonia 22 4,1 60 8,1 18 5,0 15 2,7 11

5 5,2 <0,001

Outra 2 0,4 8 1,1 1 0,3 2 0,4 13 0,6 0,212

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5.4 –Características intrínsecas e dispositivos invasivos

Relativamente às características intrínsecas, neste estudo encontrou-se uma associação estatisticamente significativa ente a ocorrência de infecção nosocomial com a desnutrição, o coma e a perturbação da deglutição (p<0,001). Por outro lado, não se encontrou associação com as restantes características intrínsecas incluídas no inquérito aplicado aos doentes (Tabela 5.11).

Tabela 5.11 – Características intrínsecas do doente associadas à infecção nosocomial.

N Doentes com IN %IN p

Alcoolismo 173 12 6,9% 0,285Transplante 7 1 14,3% 0,460

Desnutrição 200 39 19,5% <0,001

Coma 32 10 31,3% <0,001

Diabetes 432 43 10,0% 0,119Corticóides 255 23 9,0% 0,393HIV 47 5 10,6% 0,362DPCO 248 22 8,9% 0,430Doença hepática crónica 162 13 8,0% 0,497

Imunossupressores 82 4 4,9% 0,165Traqueostomia 10 2 20% 0,203

Perturbação deglutição 194 46 23,7% <0,001

Para a presença de qualquer dispositivo invasivo, encontrou-se associação estatisticamente significativa com a ocorrência de infecção nosocomial. Por exemplo: dos 775 doentes que estiveram algaliados, 17,9% desenvolveram infecção nosocomial; dos 262 que estiveram com sonda nasogástrica, 27,9% desenvolveram infecção nosocomial. (Tabela 5.12)

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Tabela 5.12 – Frequência dos dispositivos invasivos e a sua associação com a IN.

N Com IN %IN pCatéter urinário 775 139 17,9 <0,001Catéter periférico 2000 178 8,9 0,003Catéter central 67 16 23,9 <0,001Sonda nasogástrica 262 73 27,9 <0,001Entub. endotraqueal 15 8 53,3 <0,001

5.5 – Evolução do doente

Como se verificou anteriormente (Tabela 5.5), a percentagem de falecidos é significativamente maior nos doentes com infecção nosocomial do que nos que não tem infecção nosocomial (p<0,001).

Tabela 5.13 – Diferentes IN associadas à evolução do doente (alta/falecimento).

Alta FalecimentoInfecção

nosocomial N (%) n (%) p

ITU 58 86,6 9 13,4 0,770

Sepsis 13 46,4 15 53,6 <0,001

Pneumonia 68 61,8 42 38,2 <0,001

Outra 9 75,0 3 25,0 0,178

Através da análise da tabela 5.13 verificou-se que os doentes com sepsis e pneumonia apresentam uma mortalidade superior (p<0,001).

Nos doentes em que a evolução do internamento era conhecida, verificou-se que a taxa de mortalidade geral foi de 12,3%

A taxa de mortalidade nos doentes com infecção nosocomial foi de 27,2% (Tabela 5.5).

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5.6 – Factores associados à ocorrência da infecção nosocomial

Com base na análise univariável, as variáveis apresentadas na Tabela 5.14 mostraram associações estatisticamente significativas com a ocorrência de infecção nosocomial.

Os resultados do modelo de regressão logística multivariável revelaram que apenas o internamento superior ou igual a 14 dias, a presença de catéter urinário, sonda nasogástrica e entubação endotraqueal permaneceram associados com o aumento do risco de infecção nosocomial, quando controlados para as restantes variáveis (Tabela 5.14).

Análise univariável Análise multivariávelVariáveis OR IC 95% p OR IC 95% p

Grupo etário <=39*

40-69>=70

- 0,0011 -

2,57 1,09--6,08 0,0323,79 1,65-8,71 0,002

Duração internamento <=6 dias*

7-13 dias>=14dias

<0,001

<0,001

1 - 1 ---1,63 0,83-3,21 0,157 1,42 0,71-2,84 0,323

10,81 5,78-20,24<0,00

18,43 4,43-16,04

<0,001

Catéter urinário <0,001

<0,001

Não* 1 - 1 ---

Sim 6,54 4,62-9,24<0,00

13,93 2,67-5,79

<0,001

Catéter venoso periférico

0,003

Não* 1 -Sim 2,65 1,23-5,73 0,003

Catéter venoso central <0,00

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1 Não* 1 -

Sim 3,64 2,03-6,52<0,00

1Sonda nasogástrica <0,00

1<0,00

1 Não* 1 - 1 ---

Sim 6,29 4,52-8,75<0,00

12,73 1,85-4,02

<0,001

Entubação endotraqueal

<0,001

<0,001

Não* 1 - 1 ---

Sim 12,95 4,64-36,12<0,00

18,44 2,59-27,55

<0,001

Coma <0,001

Não* 1 -

Sim 5,17 2,41-11,09<0,00

1Desnutrição <0,00

1 Não* 1 -

Sim 3,07 2,08-4,53<0,00

1Perturbação deglutição <0,00

1 Não* 1 -Sim 4,17 2,87-6,05 <0,00

1*classe de referência

Tabela 5.14 – Factores associados à IN. Análise univariável e multivariável.

Assim sendo, doentes com catéteres urinários (OR=3,93; IC95% 2,67-5,79; p<0,001), sondas nasogástricas (OR=2,73; IC95% 1,85-4,02; p<0,001) e entubação endotraqueal (OR=8,44; IC95% 2,59-27,55; p<0,001) apresentam um risco superior de desenvolver infecção nosocomial relativamente aos doentes sem esse tipo de dispositivos. A percentagem de infecção nosocomial é superior nos doentes com um tempo de internamento superior ou igual a 14 dias relativamente aos

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que tiveram tempos de internamento inferiores a 7 dias (OR=8,43; IC95% 4,43-16,04; p<0,001).

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6 – Discussão

A grande maioria dos estudos relacionados com a ocorrência de infecção nosocomial restringe-se a Unidades de Cuidados Intensivos, levando a que o conhecimento do problema e magnitude noutras Unidades hospitalares seja algo desconhecido. Este estudo, ao debruçar-se sobre a caracterização da infecção nosocomial (incidência e factores associados) em Unidades de Medicina num hospital universitário, constitui um importante contributo no estudo das infecções nosocomiais em Portugal

Existem algumas limitações potenciais do presente trabalho, uma delas prende-se com o facto deste estudo não englobar todos os doentes internados nas Unidades de Medicina no período do estudo. Isto é, os 2197 doentes incluídos no estudo correspondem a 83,1% do total de doentes internados, por um período de tempo superior a 48 horas, nas várias Unidades de Medicina do HGSA entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2006. Apesar do conhecimento deste facto, a CCI do HGSA considera que a quantidade e qualidade de informação é preciosa para a caracterização da infecção nosocomial.

Podemos apontar como explicação para esta situação o facto do preenchimento do inquérito ser de carácter voluntário. Contudo acreditamos que a grande maioria dos doentes com IN foi identificada e notificada. Assim sendo, e de acordo com a CCI do HGSA consideramos que as diferentes taxas encontadas para a IN poderão estar ligeiramente sobre-estimadas.

Várias medidas poderiam ser implementadas de modo a tentar englobar o maior número de doentes possível nas avaliações feitas pelas diferentes CCI, nomeadamente: tornar de carácter obrigatório a comunicação de doentes com infecção nosocomial à CCI; tornar de carácter obrigatório a aplicação e preenchimento de inquéritos de infecção nosocomial a todos os doentes internados; acrescentar outras informações úteis para a caracterização desta problemática nos inquéritos (por exemplo: origem do doente, outros antecedentes relevantes).

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A taxa de doentes com infecção nosocomial encontrada foi de 7 em 1000 doentes-dia, significando que, dos 2197 doentes que estiveram internados por um período de tempo superior a 48 horas, 8,4% tiveram infecção nosocomial.

Este valor de taxa de doentes com infecção nosocomial vai de encontro a algumas descritas em países desenvolvidos, onde os números de incidência globais oscilam entre 4 e 9 casos por cada 100 internamentos hospitalares (11,24). Há porém investigações que descrevem taxas que rondam os 17-18% (29,31) e os 30% (30).

A taxa de infecção nosocomial encontrada neste estudo, 10,65 infecções/100 doentes, vai de encontro às descritas nalguns estudos que apresentam valores que rondam os 10% (25-28), e é inferior a outras descritas, nomeadamente, por Freeman (32) que ronda os 15%, por Fortes (29) 23,6% e por Beaujean (30) 42%.

A taxa de doentes com infecção nosocomial que encontramos (8,4%) é ligeiramente superior à descrita pela CCI do HGSA (8%) para o ano de 2006. Esta diferença pode explicar-se porque no nosso trabalho só incluímos doentes que permaneceram internados pelo menos 48 horas nas Unidades de Medicina(34).

No nosso estudo encontramos um aumento no tempo de internamento nos doentes com infecção nosocomial relativamente aos doentes sem este tipo de infecção. Um maior período de internamento é já apontado em diversa literatura como uma causa e/ou consequência das infecções nosocomiais (29,83,89,92-94).

Um tempo de internamento mais prolongado pode ser apontado como causa da infecção nosocomial, uma vez que existe uma exposição ao ambiente hospitalar mais prolongada do doente. Por outro lado, a aquisição de uma infecção nosocomial pode levar ao aumento de tempo de internamento do doente que a adquiriu. Apesar desta dicotomia, o papel da duração do internamento é determinante na problemática da ocorrência de infecção nosocomial.

Verificamos, também, que são os grupos etários com idades superiores que apresentam tempos de internamento mais prolongados.

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

A idade tem sido várias vezes descrita como um dos factores inerentes ao próprio doente associados à aquisição de infecções nosocomiais (1,29,31,78,79) e, na análise univariável deste estudo, o grupo etário a que o doente pertencia também revelou estar associado com o desenvolvimento de infecção nosocomial. Doentes com idade superior ou igual a 70 anos apresentaram um risco superior de desenvolver uma infecção nosocomial do que doentes com idade inferior a 40 anos.

Como foi descrito nos capítulos 2.4 e 2.5 são várias as características intrínsecas dos doentes que podem contribuir para o desenvolvimento de IN. Neste estudo, através da análise univariável, encontramos uma associação estatisticamente significativa ente a ocorrência de infecção nosocomial com a desnutrição, o coma e a perturbação da deglutição.

Não se encontrou associação estatisticamente significativa entre o sexo dos doentes e a ocorrência de infecção nosocomial. Este resultado não vai de encontro ao referido por Gómez et al.(69), em que num estudo retrospectivo realizado num serviço de medicina interna encontraram uma associação entre a ocorrência de infecção nosocomial e o sexo feminino, ou por Freeman (32), que encontrou uma associação positiva entre a ocorrência de infecção nosocomial o sexo masculino.

Os doentes internados nas Medicinas B e C apresentaram um risco significativamente superior de desenvolverem IN quando comparados com os doentes internados na Medicina D. Esta situação poderá ter como uma possível explicação as condições físicas e lotação das diferentes enfermarias.

Num estudo em doentes adultos num hospital universitário na Inglaterra (32), que apresentou uma taxa de infecção hospitalar de 15%, foram descritos como factores de risco: entubação endotraqueal (OR=10,6), cateterismo urinário (OR=5,6), catéter venoso central (OR=3,4), idade maior que 65 anos (OR=2,9), raça branca (OR=2,0), sexo masculino (OR=1,7) e realização de procedimento cirúrgico (OR=1,6).

Um estudo brasileiro de 2004 (29), numa amostra de doentes idosos internados num hospital universitário, encontrou uma taxa de infecção nosocomial de 23,6% e foram descritos os seguintes factores de risco

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Incidência e factores associados à Infecção Nosocomial em Unidades deMedicina num hospital universitário

para a infecção nosocomial: colangiografia (OR=46,4), diabetes (OR=9,9), doença pulmonar obstrutiva crónica (OR=8,3), cateterismo urinário (OR=5,1), internamento com infecção comunitária (OR=3,9) e ventilação mecânica (OR=3,8).

Erbay et al. (110), ao estudarem a epidemiologia das infecções nosocomiais numa Unidade de Cuidados Intensivos de um hospital universitário encontraram uma taxa de infecção nosocomial de 51,8% e os seguintes factores de risco: ventilação mecânica (OR=16,35), coma (OR=15,04), trauma (OR=10,27), sonda nasogástrica (OR=2,94) e traqueostomia (OR=5,77).

No presente estudo, os factores de risco relacionados com o desenvolvimento de infecção nosocomial identificados através de uma análise multivariável foram: o internamento superior ou igual a 14 dias (OR=8,43; IC95% 4,43-16,04; p<0,001), a presença de catéter urinário (OR=3,93; IC95% 2,67-5,79; p<0,001), sonda nasogástrica (OR=2,73; IC95% 1,85-4,02; p<0,001) e entubação endotraqueal (OR=8,44; IC95% 2,58-27,55; p<0,001). Os factores observados vão de encontro aos descritos na literatura (29,32-34,37,38,66-69,73,110).

Com este trabalho encontramos resultados que vão de encontro aos que anteriormente foram descritos, isto é, os dispositivos invasivos são os factores que se relacionam de forma constante com o risco de aparição de infecção nosocomial, e são também, os que menos são influenciados por outros factores (46-48,81,82).

A taxa de mortalidade nos doentes com infecção nosocomial foi de 27,2%. Esta taxa é ligeiramente superior à descrita por Fortes (29) em doentes idosos internados num hospital universitários mas, quando comparada com taxas descritas em estudos desenvolvidos em Unidades de Cuidados Intensivos, este valor é inferior (110,111).

Com a realização deste estudo, verificamos que uma vigilância prospectiva constitui um importante instrumento na obtenção de dados que suportam a definição de estratégias de prevenção e controlo de infecções nosocomiais, favorecendo reflexões fundamentadas no real conhecimento das taxas de infecção nosocomial. Reafirma, sobretudo, a necessidade de acções conjuntas das CCI com os profissionais de

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saúde das diferentes Unidades, estabelecendo intervenções que visem melhorar a qualidade dos cuidados prestados ao doente

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7 – Conclusão

Com este estudo acreditamos ter dado um contributo na caracterização das infecções nosocomiais em Unidades de Medicina em Portugal. Ele pretendeu representar um contributo para a vigilância epidemiológica das infecções nosocomiais. É através desta vigilância que se poderão identificar os doentes mais susceptíveis assim como as áreas de maior risco nos hospitais, permitindo avaliar a eficiência das intervenções e dos recursos. A identificação e quantificação dos factores com maior peso no ciclo da infecção constitui um recurso a utilizar pelos diferentes técnicos de saúde na sua prática diária.

Por outro lado, o conhecimento das características específicas da unidade de estudo, a incidência das infecções nosocomiais, bem como a taxa de mortalidade entre os doentes com infecção nosocomial são extremamente importantes para o estabelecimento de parâmetros de comparação de dados e para reflectir sobre o tipo de vigilância em vigor.

Contudo, consideramos que é importante referir que actualmente os cuidados de saúde não são prestados exclusivamente em ambiente hospitalar. Nos últimos anos tem aumentado o número de unidades de saúde para a população idosa e instituições para cuidados prolongados e continuados. Os cuidados domiciliários representam também um sector em crescimento no âmbito dos cuidados de saúde. Assim sendo, acreditamos que são várias as instituições e entidades que prestam cuidados extra-hospitalares onde se torna urgente implementar medidas de vigilância para a quantificação e controlo da infecção.

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