1

MINISTÉRIO DA SAÚDE

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

RESOLUÇÃO - RDC Nº 17, DE 30 DE MARÇO DE 2000 (*)

Dispõe sobre a Tabela Única

Nacional de Equivalência de Procedimentos

TUNEP para fins de ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficiários de

planos privados de assistência à saúde, por

instituições públicas ou privadas, integrantes

do Sistema Único de Saúde - SUS.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso III do art. 9º do regulamento aprovado pelo Decreto

nº. 3327, de 05 de Janeiro de 2000, em reunião realizada em 30 de março de 2000, adotou

a seguinte resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor Presidente determino a sua

publicação.

Art. 1º. Aprovar, nos termos dos artigos 32 da Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos TUNEP, conforme anexo desta

Resolução.

Art. 2º. A TUNEP terá como finalidade única o ressarcimento, pelas operadoras de

planos privados de assistência á saúde, dos atendimentos prestados a seus beneficiários

pelas entidades integrantes do Sistema Único de Saúde- SUS, sendo vedada sua utilização para outros fins.

Art. 3º. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação.

JANUARIO MONTONE

(*) Republicada em 18/04/2000 por ter saído com incorreção, do original, no D.O.U n.º 65-E, de 04/04/2000, Seção 1, pág. 16.

id2820250 pdfMachine by Broadgun Software - a great PDF writer! - a great PDF creator! - http://www.pdfmachine.com http://www.broadgun.com

2

ANEXO I

Código Descrição Valor em R$ 31001017 NEFROPEXIA 1.077,90 31001025 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULAS URETERAIS 1.073,57 31001041 BIÓPSIA DE URETRA 342,70 31001050 BIÓPSIA DE PRÓSTATA 342,70

31001068 EXERESE DE CISTO DA BOLSA ESCROTAL 136,13 31001084 EPIDIDIMO-DEFERENTE NEOSTOMIA 634,10 31001092 ESPERMATOCELECTOMIA 488,27 31001106 AMPUTAÇÃO DO PÊNIS 1.103,82 31002021 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE URETEROCELE 1.044,41 31002030 CISTECTOMIA PARCIAL 1.134,90 31002048 EXTIRPAÇÃO DE GLÂNDULA DE COWPER 678,27 31002056 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTÁTICO 711,77 31002064 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DA BOLSA ESCROTAL 623,75 31002072 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIDROCELE 469,80 31002080 EPIDIDIMECTOMIA 634,10 31002099 EXERESE DE CISTO DO CORDÃO ESPERMATICO 488,27 31003010 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO NEUROVASCULAR 2.014,20 31003028 URETERECTOMIA 1.010,77 31003036 CISTECTOMIA TOTAL 2.193,22 31003052 PROSTATECTOMIA 1.502,19 31003060 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 218,31 31003079 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE VARICOCELE 520,71 31003087 BIÓPSIA DE EPIDIDIMO OU DEFERENTE 342,70 31003095 EXERESE DE TUMOR DO CORDÃO ESPERMATICO 455,65 31003109 PLÁSTICA DE FREIO BALAMO-PREPUCIAL 369,90 31004024 URETEROCISTONEOSTOMIA 1.508,62 31004032 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVAÇÃO EM UM SO TEMPO 2.193,22 31004040 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLÂNDULA DE COWPER 678,27 31004059 PROSTATOVESICULECTOMIA 1.902,41 31004067 PLÁSTICA DA BOLSA ESCROTAL 623,75 31004075 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 455,16 31004083 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 553,43 31004091 VASOTOMIA 455,65 31004105 POSTECTOMIA (CIRCUNCISÃO) 369,90 31005012 LOMBOTOMIA 1.081,38 31005020 URETEROENTEROPLASTIA 2.027,66 31005039 CISTOENTEROPLASTIA 2.193,22 31005047 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 401,92 31005055 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 1.395,02 31005063 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 623,75 31005071 ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 487,37 31005080 EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 488,27 31005098 VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 372,28 31005101 HIPOSPADIA (1 TEMPO) 846,10 31006019 NEFRECTOMIA PARCIAL 1.463,98 31006027 URETEROLITOTOMIA 1.130,37 31006035 CISTOLITOTOMIA 864,41 31006043 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEIMÃO URINOSO 401,92 31006060 BIÓPSIA DE BOLSA ESCROTAL 313,00 31006078 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 693,11

3

31006086 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DO EPIDIDIMO 304,92 31006094 BIÓPSIA DE CORDÃO ESPERMATICO 342,70 31006108 HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 920,74 31007015 NEFRECTOMIA TOTAL 1.571,68 31007023 URETEROENTEROSTOMIA 2.115,35 31007031 CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 2.193,22 31007040 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRAL 400,24 31007074 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 741,75 31008011 NEFROLITOTOMIA 1.249,25 31008020 URETEROPLASTIA 1.280,77 31008038 CISTOSTOMIA 650,67 31008046 RESSECÇÃO DE PROLAPSO DE MUCOSA DA URETRA 400,24 31008100 EPISPADIA 1.169,03 31009018 NEFROPIELOSTOMIA 1.327,75 31009026 URETEROSTOMIA CUTÂNEA 1.280,77 31009034 CISTORRAFIA 876,15 31009042 RESSECÇÃO E FECHAMENTO DE FÍSTULA URETRAL 713,99 31009077 REPARAÇÃO E OPERAÇÃO PLÁSTICA 741,42 31010016 NEFRORRAFIA 1.181,50 31010024 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 1.261,30 31010032 CORREÇÃO DE FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL 2.193,22 31010040 URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTÂNEA 646,06 31010075 CURA CIRÚRGICA DE TORÇÃO DO TESTICULO OU DO CORDÃO 741,42 31010105 BIÓPSIA DE PÊNIS 322,50 31011012 NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 1.081,38 31011039 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA VÉSICO-UTERINA 1.221,21 31011047 URETROSTOMIA INTERNA 678,06 31011055 RETIRADA DE CÁLCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 768,75 31011071 ORQUIECTOMIA BILATERAL 487,37 31011101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PRIAPRISMO 928,88 31012019 NEFROUTERECTOMIA TOTAL 1.654,79 31012027 COLOCAÇÃO DE CATETER DE DUPLO J 1.019,48 31012035 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE REFLUXO VÉSICO-URETRAL 1.729,60 31012043 URETROSTOMIA EXTERNA 657,75 31013015 PIELOLITOTOMIA 1.385,10 31013023 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULO URETERAL COM CATETER 1.130,37 31013031 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE CISTOCELE 677,70 31014011 PIELOPLASTIA 1.288,99 31014038 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 1.100,93 31014046 URETROPLASTIA (RESSECÇÃO DE CORDA) 467,20 31014054 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1.512,91 31015018 PIELOSTOMIA 1.110,61 31015034 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 825,27 31015042 URETROPLASTIA AUTÓGENA 920,45 31016014 PIELOTOMIA 1.222,10 31016030 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA 1.537,11 31016049 URETROPLASTIA HETEROGENA 1.050,71 31017010 SINFISIOTOMIA DO RIM E FERRADURA (NEFROPLASTIA) 1.397,09 31017037 CORREÇÃO CIRÚRGICA INCONTINÊNCIA URINÁRIA VIA ABDOMINAL

(VÉSICO-ENTÉRICA) 1.187,47

31017045 URETRORRAFIA 664,48 31018017 CAPSULECTOMIA 1.077,90 31018041 MEATOTOMIA 391,87 31019013 LIGADURA OU SECÇÃO DE VASOS ABERRANTES 983,01

4

31019030 RESSECÇÃO DO COLO VESICAL A CÉU ABERTO 1.139,30 31020011 DRENAGEM DE ABSCESSO OU PERIRENAL 1.037,04 31020038 RESSECÇÃO DE TUMOR VESICAL A CÉU ABERTO 1.370,62 31021018 FISTULECTOMIA 1.177,50 31021034 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA VÉSICO RETAL 1.594,43 31021042 INJEÇÃO DE GORDURA OU TEFLON PERI-URETRAL 631,79 31022014 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA 2.270,90 31022030 LITOTRIPSIA 800,00 31023010 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 794,82 31023037 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE TUMOR 1.033,95 31024033 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PÓLIPOS VESICAIS 557,14 31026036 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE BEXICA NEUROGÊNICA 1.277,55 31027032 CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZAÇÃO DE BEXIGA) 1.329,33 31028039 CORREÇÃO FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA 2.193,22 31030050 PROSTATECTOMIA EXCLUSIVAMENTE PARA CAMPANHA NACIONAL DE

MUTIRÕES DE PRÓSTATA 1.136,71

31031056 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA EXCLUSIVAMENTE PARA

CAMPANHA NACIONAL 1.543,86

31701108 AMPUTAÇÃO DE PÊNIS 1.141,59 31701116 RESSECÇÃO DE TUMORES UROTELIAIS MULTICÊNTRICOS E

SINCRÔNICOS 2.469,27

31702082 EPIDIDIMECTOMIA 707,71 31703038 CISTECTOMIA TOTAL 2.469,27 31703054 PROSTATECTOMIA 2.335,32 31704026 URETENOCISTONEOSTOMIA 2.335,32 31704034 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVAÇÃO EM UM SÓ TEMPO 2.469,27 31704050 PROSTATAVESICULECTOMIA 2.469,27 31704077 ORQUIECTOMIA UNILATERAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO 741,83 31704085 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 927,18 31705030 CISTOENTEROPLASTIA 2.469,27 31705073 ORQUIECTOMIA BILATERAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.301,51 31707017 NEFRECTOMIA TOTAL POR CÂNCER 1.589,56 31707025 URETENOENTEROSTOMIA 2.335,32 31709010 NEFROPIELOSTOMIA 1.589,56 31712010 NEFROURETERECTOMIA 1.636,28 31719031 RESSECÇÃO DE COLO VESICAL A CÉU ABERTO 1.589,56 31720030 RESSECÇÃO DE TUMOR VESICAL A CÉU ABERTO 1.589,56 31723039 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE TUMOR 1.020,45 31800017 NEFROURETECTOMIA UNILATERAL PARA TRANSPLANTE 2.065,32 31802010 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR - (DOADOR VIVO) 14.828,17 31805019 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR - DOADOR CADÁVER 19.272,75 32001010 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 582,20 32001037 BIÓPSIA DE GÂNGLIO LINFÁTICO 342,70 32001045 ANASTOMOSE ESPLENO-RENAL OU OUTRA DERIVAÇÃO CENTRAL 2.076,98 32002017 CARDIORRAFIA 2.049,41 32002033 BIÓPSIA DE CONDUTO LINFÁTICO 365,69 32002041 ANASTOMOSE PORTO-CAVA 2.076,98 32003030 EXERESE DE GÂNGLIO LINFÁTICO 342,70 32003048 ANASTOMOSE SISTEMICO-PULMONAR 3.074,12 32004010 CARDIOTOMIA E PERICARDIOTOMIA 2.049,41 32004036 INCISÃO E DRENAGEM DE GÂNGLIO LINFÁTICO 256,80 32004044 ANEURISMECTOMIA ABDOMINAL 2.762,67 32005016 INTRODUÇÃO DE ELETRODO TEMPORÁRIO DE MARCA PASSO 525,93 32005032 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 1.797,94

5

32005040 ANEURISMECTOMIA INTRATORÁCICA COM EXTRA-CORPÓREA 3.800,49 32006039 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 1.835,25 32006047 ANEURISMECTOMIA PERIFÉRICA 1.846,75 32007035 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL 1.156,24 32007043 ANEURISMECTOMIA TORACO-ABDOMINAL C/EXTRA-CORPÓREA 3.800,49 32008031 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 1.448,25 32008040 ARTERECTOMIA COM REMOÇÃO DE ÊMBOLO 1.321,90 32009038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL 814,64 32009046 ARTERECTOMIA DE EXTREMIDADES 1.321,90 32010036 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 747,59 32010044 ARTERECTOMIA TEMPORAL 1.321,90 32011016 CIRURGIA DE CORONARIA COM EXTRA-CORPÓREA 4.964,44 32011032 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 1.156,24 32011040 ARTERIORRAFIA/ANGIOTOMIA 1.236,23 32012039 DISSECÇÃO RADICAL DO PESCOÇO 1.835,25 32012047 ARTERIOTOMIA/ANGIOTOMIA EXPLORADORA DAS EXTREMIDADES 1.649,05 32013019 MARCA-PASSO (TROCA DE GERADOR DE ESTIMULO) 770,12 32013035 BIÓPSIA PRE-ESCALENICA 365,69 32013043 ARTERIOTOMIA/ANGIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOÇO 2.224,90 32014015 MARCA-PASSO CARDÍACO (EPICARDICO) 780,02 32014040 ARTERIOTOMIA/ANGIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 3.120,82 32015011 MARCA-PASSO CARDÍACO (INTRACAVITÁRIO) 904,69 32015038 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1.651,81 32015046 BIÓPSIA (ARTÉRIA E VEIA) 342,47 32016018 PERICARDIECTOMIA 2.049,41 32016042 BYPASS OU TROMBOENDARTERECTOMIA DA CARÓTIDA OU VERTEBRAL 2.083,55 32017049 BYPASS OU TROMBOENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA 2.413,49 32018010 VALVULOTOMIA CARDÍACA SEM USO DE EXTRACORPÓREA 2.092,87 32018045 BYPASS OU TROMBOENDARTERECTOMIA DE VASOS DO ARCO AORTICO 2.412,42 32019017 VALVOPLASTIAS 4.964,44 32019041 BYPASS OU TROMBOENDARTERECTOMIA FEMURO-POPLITEIA 1.920,42 32020015 IMPLANTE DE PRÓTESE VALVULAR 4.964,44 32020040 BYPASS OU TROMBOENDARTERECTOMIA RENAL 2.413,49 32021011 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA 7.446,65 32021046 CURA CIRÚRGICA DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL 3.074,12 32022042 CURA CIRÚRGICA DA SÍNDROME DE TAKAIASSU 3.162,42 32023014 CORONARIOPLASTIA 1.948,52 32023049 CURA CIRÚRGICA DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO (UM MEMBRO) 1.202,54 32024010 VALVOPLASTIA PULMONAR 2.238,56 32024045 CURA CIRÚRGICA DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 1.394,00 32025017 VALVOPLASTIA AÓRTICA 2.238,56 32025041 CURA CIRÚRGICA DA SÍNDROME POS-FLEBITICA (UM MEMBRO) 1.169,25 32026013 VALVOPLASTIA MITRAL 2.238,56 32026048 CURA CIRÚRGICA DA SÍNDROME POS-FLEBITICA (DOIS MEMBROS) 1.169,25 32027010 AORTOPLASTIA DE COARCTAÇÃO 2.089,32 32029047 EXCISÃO DE TUMOR CAROTIDEO 1.688,51 32030010 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - I ( ESTUDO TERAPÊUTICO) 2.418,22 32030045 FLEBOTOMIA COM REMOÇÃO DE ÊMBOLO 1.336,97 32031017 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO) 3.258,75 32031025 VENTRICULOSSEPTOPLASTIA (POS INFARTO DO MIOCÁRDIO) 4.964,44 32031041 LIGADURA DAS ARTÉRIAS ILIACAS 1.321,90 32032013 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFRIBRILADOR 2.225,26 32032048 LIGADURA DA VEIA CAVA 1.841,08 32033010 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR TROCA DE GERADOR 682,19

6

32033044 LIGADURA DE RAMOS DE AORTA ABDOMINAL 1.321,90 32034016 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA CARDIOPATIA CONGÊNITA -

EXCLUSIVAMENTE PARA CAMPANHA 7.446,65

32034040 LIGADURA DE FÍSTULA ARTERIO-VENOSA 2.771,63 32035047 LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 2.541,50 32038046 LIGADURA DAS VEIAS CARDIO TUBEROSITÁRIAS 2.541,50 32039042 PLASTIA DAS ARTÉRIAS 1.321,90 32040040 RESSECÇÃO DE ARCO AÓRTICO COM ENXERTO 3.561,46 32041047 RESSECÇÃO DE COARTAÇÃO DA AORTA COM OU SEM ENXERTO 3.561,46 32042043 SAFENECTOMIA EXTERNA RADICAL (UM MEMBRO) 733,60 32043040 SAFENECTOMIA EXTERNA RADICAL (DOIS MEMBROS) 1.034,93 32044046 SAFENECTOMIA INTERNA RADICAL (UM MEMBRO) 733,60 32045042 SAFENECTOMIA INTERNA RADICAL (DOIS MEMBROS) 1.034,93 32046049 SAFENECTOMIA EXTERNA E INTERNA RADICAL (UM MEMBRO) 733,60 32047045 SAFENECTOMIA EXTERNA E INTERNA RADICAL (DOIS MEMBROS) 1.034,93 32048041 ENDOARTERECTOMIA CAROTIDIANA 2.083,55 32049048 LIGADURA DE CARÓTIDA INTERNA E EXTERNA 1.321,90 32050046 ENXERTOS ARTERIAIS 2.540,95 32055048 EMBOLIA DE ARTÉRIA VISCERAL 1.321,90 32056044 COLOCAÇÃO DE CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL 439,75 32057040 COLOCAÇAO DE CATETER PARA PLASMAFERESE 439,75 32058047 CIRURGIA DE VARIZES DE MEMBROS INFERIORES UNILATERAL

EXCLUSIVAMENTE PARA CAMPANHA 819,68

32059043 CIRURGIA DE VARIZES DE MEMBROS INFERIORES BILATERAL EXCLUSIVAMENTE PARA CAMPANHA

1.210,05

32060041 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL � EXCLUSIVAMENTE PARA CAMPANHA

3.533,78

32705034 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 1.823,60 32706030 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 1.892,37 32707037 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 1.301,51 32708033 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 1.465,77 32709030 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 1.301,51 32710038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 1.301,51 32711034 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 1.301,51 32712030 LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL 1.301,51 32713037 LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR BILATERAL 1.301,51 32714033 LINFADENECTOMIA TRONCO CELIACO 2.469,27 32715030 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 2.469,27 32716036 LINFADENECTOMIA ILEO LOMBAR 2.469,27 32717032 BIÓPSIAS MÚLTIPLAS PRA AVALIAÇÃO DE EXTENSÃO DE DOENÇA 2.469,27 32718039 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1.392,85 32719035 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1.673,09 33001030 GLOSSECTOMIA PARCIAL 857,10 33001049 CARDIOPLASTIA 2.357,64 33001057 BIÓPSIA DO ESTÔMAGO COM LAPAROTOMIA 362,20 33001081 ANASTOMOSE BILEO-DIGESTIVA 2.607,57 33001090 PANCREATO-DUODENECTOMIA 3.263,89 33001111 BIÓPSIA DA PAREDE ABDOMINAL 332,01 33002029 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUB-LINGUAL 789,92 33002045 DIVERTICULECTOMIA DO ESÔFAGO 1.569,34 33002053 FECHAMENTO DE FÍSTULA GASTRO-ENTÉRICA (DESGASTRECTOMIA) 2.217,82 33002061 AMPUTAÇÃO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 2.936,88 33002070 ESFINCTEROPLASTIA ANAL 558,54 33002096 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 2.198,55

7

33002118 DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 1.383,65 33003025 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUB-MAXILAR 789,92 33003033 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO LINGUAL E SUB-LINGUAL 120,00 33003041 ESOFAGECTOMIA 2.357,64 33003050 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 1.110,22 33003068 PROCTOLECTOMIA 3.110,47 33003076 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 558,54 33003084 COLECISTOSTOMIA 1.092,78 33003092 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 1.679,25 33003106 ESPLENECTOMIA 1.644,01 33003114 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 1.184,60 33004021 EXCISÃO DE RANULA 342,85 33004030 GLOSSECTOMIA TOTAL 1.275,96 33004048 ESÔFAGOCOLOPLASTIA 2.381,03 33004056 GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 1.536,55 33004064 AMPUTAÇÃO DE RETO POR PROCIDENCIA 2.248,05 33004072 EXERESE DE MALFORMAÇÕES ANAIS 378,75 33004080 COLECISTECTOMIA 1.396,45 33004099 PANCREATECTOMIA PARCIAL 1.911,98 33004110 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 910,04 33005010 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.838,18 33005028 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA PARÓTIDA 936,10 33005036 GLOSSORRAFIA 299,42 33005044 ESÔFAGOGASTRECTOMIA 2.357,64 33005052 GASTRECTOMIA TOTAL 1.883,07 33005060 APENDICECTOMIA 1.097,86 33005079 FISTULECTOMIA ANAL 530,52 33005087 COLEDOCOPLASTIA 1.622,18 33005095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS PANCREATICOS 2.013,87 33005117 HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 725,17 33006016 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA 936,10 33006024 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUB-LINGUAL 936,10 33006032 EXCISÃO DE LESÃO LOCALIZADA 327,64 33006040 ESÔFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 2.070,74 33006059 GASTRORRAFIA 1.075,94 33006067 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 2.036,28 33006075 ESFINCTEROTOMIA ANAL 558,54 33006083 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1.317,15 33006113 HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 964,92 33007020 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUB-MAXILAR 936,10 33007039 BIÓPSIA DE LINGUA 298,74 33007047 ESÔFAGORRAFIA CERVICAL 1.342,06 33007055 GASTROENTEROANASTOMOSE 1.497,98 33007063 COLECTOMIA TOTAL 2.290,28 33007071 FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 564,85 33007080 COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1.317,15 33007110 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORÁCICA) 1.595,54 33008027 FECHAMENTO DE FÍSTULA SALIVAR COM APROXIMAÇÃO DE BORDOS 455,79 33008043 ESÔFAGORRAFIA TORÁCICA 1.569,34 33008060 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 1.380,67 33008078 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 329,54 33008116 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA VIA ABDOMINAL 1.341,24 33009023 FECHAMENTO DE FÍSTULA SALIVAR COM RETALHO 870,98 33009058 GASTROSTOMIA 1.110,22

8

33009066 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 1.299,69 33009082 BIÓPSIA DO FÍGADO COM LAPAROTOMIA 362,20 33009112 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 725,17 33010021 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PARÓTIDA 299,42 33010056 GASTROTOMIA 1.110,22 33010064 ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 1.299,69 33010072 PLÁSTICA ANAL EXTERNA 530,71 33010080 HEPATECTOMIA PARCIAL 1.912,25 33010099 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.792,35 33010110 HERNIORRAFIA INCISIONAL 1.057,18 33011028 PAROTIDOSTOMIA 869,20 33011052 PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 1.288,03 33011060 COLOTOMIA 1.474,67 33011087 HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO 1.419,05 33011095 PANCREATOMIA PARA DRENAGEM VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.559,62 33011117 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 752,62 33012024 RETIRADA DE CÁLCULO SALIVAR (SIALOLITOTOMIA) 342,85 33012059 VAGOTOMIA SELETIVA 1.497,98 33012067 ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 1.299,69 33012083 HEPATORRAFIA 1.419,50 33012113 HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 964,92 33013020 PAROTIDECTOMIA 1.296,98 33013055 VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 1.498,38 33013063 EXCISÃO DE LESÃO INTESTINAL OU MESENTÉRICA LOCALIZADA 1.341,98 33013071 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE IMPERFURAÇÃO MEMBRANOSA DO ANUS 564,85 33013080 MARSUPIALIZAÇÃO DE ABSCESSO OU CISTO 1.688,40 33013110 HERNIORRAFIA LOMBAR 910,04 33014027 EXTIRPAÇÃO DA GLÂNDULA SALIVAR 789,92 33014043 ESOFAGOSTOMIA 971,69 33014060 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL 1.513,12 33014078 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PROLAPSO ANAL MUCOSO 564,85 33014116 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 964,92 33015040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MEGA ESÔFAGO 2.357,64 33015058 GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.305,52 33015066 JEJUNOSTOMIAS 1.158,39 33015082 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.626,01 33015112 HERNIORRAFIA UMBILICAL 711,47 33016046 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 1.681,78 33016054 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.339,80 33016062 EXCISÃO DE TUMOR RETAL PER ÂNUS 459,82 33016070 INCISÃO DE LESÃO ANAL 197,70 33016089 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.546,71 33016119 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 1.127,64 33017042 ESÔFAGOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU TUBO MALAFAIA 2.070,74 33017050 VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.552,95 33017069 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 1.247,58 33017077 CRIPTECTOMIA UNA OU MÚLTIPLA 378,75 33018057 GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.938,03 33018065 FECHAMENTO DE FÍSTULA CÓLICA 1.380,67 33018073 EXCISÃO DE PAPILA HEMORROIDARIA 132,56 33019061 FECHAMENTO DE FÍSTULA RETAL 707,47 33020043 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.925,16 33021040 HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.545,01 33021066 ENTERECTOMIA 1.332,98

9

33021112 RESSECÇÃO DE EPIPLON 1.238,20 33022046 GASTROPLASTIA 3.657,43 33022062 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.991,01 33022070 OPERAÇÃO DE THIERCH 530,52 33022119 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU

PARCIAL) 910,04

33023069 COLOSTOMIAS 1.158,39 33023077 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 341,81 33023115 REPARAÇÃO OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 752,62 33024065 LIBERAÇÃO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 1.125,49 33024073 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTERECTOMIA 378,75 33025061 REDUÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 1.158,39 33025070 BIÓPSIA DE LESÃO ANAL 308,24 33025118 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.184,65 33026068 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO-PERINEAL 1.991,01 33026076 RETIRADA DE FECALOMA 417,53 33026114 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCÓPICA 941,02 33027064 ILEOSTOMIAS 1.158,39 33027072 TRATAMENTOATAMENTO CIRÚRGICO TROMBOSE HEMORROIDARIA

EXTERNA 313,48

33027110 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA VIDEOLAPAROSCÓPICA 954,72 33028079 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ILEO MECONIAL 1.444,98 33028117 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PARA DRENAGEM E/OU BIÓPSIA 1.422,78 33029075 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PERITONITE MECONIAL 1.444,98 33029113 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRORETAL 1.193,22 33030073 HEMORROIDECTOMIA 564,85 33030111 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE PERITONEAL 1.193,22 33031118 PERITONEOSTOMIA COM TELA INORGÂNICA 2.030,04 33032114 DRENAGEM DE ABSCESSO PÉLVICO 1.383,65 33033064 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE AUSENCIA RETO (OPERAÇÃO ABDOMINAL) 1.984,20 33034060 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 1.300,08 33036063 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 1.192,95 33037060 DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 1.125,49 33038066 CECOPEXIA 1.299,69 33039062 SIGMOIDOPEXIA 1.299,69 33040060 EXCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUBMUCOSO DO RETO 417,53 33041067 PROCTOPLASTIA E PROTORRAFIA POR VIA PERINEAL 707,66 33044066 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.193,05 33044074 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA CONGÊNITA ANO-RETAL 378,75 33045062 ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.354,63 33045070 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGÊNITAS ANO-

RETAL 378,75

33046069 ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.354,63 33047065 COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.387,95 33048061 JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.387,95 33049068 ILEOSTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.387,95 33050066 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.996,08 33701032 GLOSSECTOMIA PARCIAL 1.044,17 33701083 ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 2.285,05 33701091 PANCREATO-DUODENECTOMIA 2.584,83 33701121 ESTADIAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE HODGKIN 3.211,93 33702020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 983,15 33702063 AMPUTAÇÃO ABDOMINO PERINEAL DO RETO 2.781,27 33702098 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 1.844,03

10

33702128 RESSECÇÕES MÚLTIPLAS DE SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO 2.469,27 33703027 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMAXILAR 983,15 33703043 ESOFAGECTOMIA 2.469,27 33703060 PROCTOCOLECTOMIA 2.934,01 33703108 ESPLENECTOMIA 1.687,12 33703124 RESSECÇÕES MÚLTIPLAS DE SEG. TUBO DIGEST C/RESSECÇÃO 3.211,93 33704031 GLOSSECTOMIA TOTAL 2.335,32 33704040 ESÔFAGOCOLOPLASTIA 2.469,27 33704090 PANCREATECTOMIA PARCIAL 2.335,32 33704120 RESSECÇÃO DE TUMORES RETROPERITONIAIS C/RESSECÇÃO DE

ÓRGÃOS CONTÍGUOS 3.211,93

33705011 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA DE BOCA COM ESVAZIAMENTO 1.707,11 33705020 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA PARÓTIDA 1.696,39 33705046 ESÔFAGOFASTRECTOMIA 2.469,27 33705054 GASTRECTOMIA TOTAL 2.469,27 33706018 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA DE BOCA 1.244,14 33706026 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 983,15 33706069 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 1.944,94 33706085 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1.651,14 33707022 EXCISÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBMAXILAR 983,15 33707057 GASTROENTEROANASTOMOSE 1.477,95 33707065 COLECTOMIA TOTAL 3.211,93 33709050 GASTROSTOMIA 1.073,30 33710082 HEPATETOMIA PARCIAL 1.935,27 33713022 PAROTIDECTOMIA 1.346,50 33714029 EXTIRPAÇÃODE GLÂNDULA SALIVAR 983,15 33716064 EXCISÃO DE TUMOR PER ÂNUS 741,83 33722064 RETO SIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 2.335,32 33723060 COLOSTOMIA 1.744,91 33726060 RETO SIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 2.469,27 34001018 BARTOLINECTOMIA 742,04 34001026 COLPECTOMIA 805,12 34001034 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO CONIZAÇÃO) 816,33 34001042 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1.013,10 34001050 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 1.067,76 34002014 BIÓPSIA DA VULVA 322,50 34002022 BIÓPSIA DA VAGINA 323,93 34002049 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA 1.013,10 34003029 COLPOCLEISE 660,87 34003037 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 122,00 34003045 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.013,10 34004025 COLPOPERINEOCLEISE 482,86 34004033 BIÓPSIA DE ENDOMETRIO 332,01 34004041 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.013,10 34005013 MARSUPIALIZAÇÃO DE GLÂNDULA DE BARTHOLIN 347,55 34005021 COLPOPERINEORRAFIA NÃO OBSTÉTRICA 503,11 34005030 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO 366,05 34006010 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 1.710,48 34006028 COLPOPLASTIA ANTERIOR 503,11 34006036 TRAQUELOPLASTIA 816,33 34007016 VULVECTOMIA SIMPLES 985,64 34007024 COLPOPLASTIA POSTERIOR 503,11 34007032 OPERAÇÃO DE LE FORT 659,20 34008012 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE COADAPTAÇÃO DE NINFAS 347,55

11

34008020 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 822,90 34008039 EXTIRPAÇÃO DE PÓLIPO UTERINO 366,05 34009019 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 347,55 34009027 COLPOTOMIA 465,48 34009035 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-MEIGS) 1.738,48 34010017 EXERESE DE GLÂNDULA DE SKENE 347,55 34010025 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA URETRO-VAGINAL 1.216,77 34010033 HISTERECTOMIA TOTAL 1.518,50 34011013 EPISIOPERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) 742,04 34011021 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA RETO-VAGINAL 910,47 34011030 HISTERECTOMIA SUB-TOTAL 1.280,45 34012028 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL 1.216,77 34012036 MIOMECTOMIA 1.072,15 34013024 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE INCONTINENCIA URINÁRIA POR VIA VAGINAL 988,47 34013032 RESSECÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS 707,48 34014020 CONSTRUÇÃO DE VAGINA 1.304,40 34014039 HISTERECTOMIA VAGINAL 1.518,50 34015035 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 1.039,84 34016023 RECONSTRUÇÃO DE VAGINA 1.304,40 34017038 HISTERECTOMIA C/ANEXETOMIA UNI OU BILATERAL 1.578,61 34018026 CORREÇÃO DE VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 1.329,95 34018034 BRAQUITERAPIA 979,46 34019022 OPERAÇÃO DE BURCH 1.089,95 34020020 EXERESE DE CISTO VAGINAL 465,48 34020039 CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 366,05 34021027 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR AMPUTAÇÃO DE COLO 959,19 34021035 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.127,12 34022031 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.518,55 34022040 LAQUEADURA TUBÁRIA 1.013,10 34701028 COLPECTOMIA 1.010,76 34701036 TRAQUELECTOMIA 1.002,56 34701052 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 1.086,73 34701060 EXENTERAÇÃO PÉLVICA 3.211,93 34702067 ESTADIAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DE OVARIO 3.211,93 34704124 HISTERECTOMIA COM RESSECÇÃO DE ÓRGÃO (S) CONTIGUO (S) 2.469,27 34706011 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 2.335,32 34707018 VULVECTOMIA SIMPLES 1.003,57 34709037 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 2.335,32 34710035 HISTERECTOMIA TOTAL 1.591,47 34717030 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 1.600,25 34719032 AMPUTAÇÃO CRÔNICA DE COLO DE UTERO COM COLPECTOMIA 1.378,09 35001011 PARTO NORMAL 973,90 35006013 PARTO COM MANOBRAS 973,90 35007010 PARTO COM ECLAMPSIA 973,90 35008016 CIRURGIA DA PRENHEZ ECTÓPICA 1.138,53 35009012 CESARIANA 1.445,75 35011017 HISTERECTOMIA PUERPERAL 1.518,50 35012013 LAPAROTOMIA PARA HISTERORRAFIA 881,91 35013010 EMBRIOTOMIA 973,89 35014016 CURETAGEM POS-ABORTO 391,85 35015012 CURA CIRÚRGICA INVERSÃO UTERINA AGUDA POS/PARTO 1.087,67 35016019 REDUÇÃO MANUAL INVERSÃO UTERINA AGUDA POS/PARTO 391,85 35017015 DESLOCAMENTO MANUAL DA PLACENTA 391,85 35018011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 391,85

12

35019018 SUTURA DE LACERAÇÕES DO TRAJETO PÉLVICO 391,85 35021012 PARTO NORMAL COM ATENDIMENTO RN SALA DE PARTO 1.039,40 35022019 CESARIANA COM ATENDIMENTO RN SALA DE PARTO 1.552,74 35023015 PARTO COM ECLAMPSIA COM ATENDIMENTO RN SALA DE PARTO 1.039,40 35024011 PARTO COM MANOBRAS COM ATENDIMENTO RN SALA DE PARTO 1.039,40 35025018 PARTO NORMAL - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA

CRIANÇA 1.157,65

35026014 CESARIANA - EXCLUSIVAMENTE PARA HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANÇA 1.322,94 35027010 PARTO NORMAL EM GESTANTE DE ALTO RISCO 1.339,12 35028017 CESARIANA EM GESTANTE DE ALTO RISCO 1.519,35 35031018 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS NA GRAVIDEZ EM GESTANTES DE

ALTO RISCO 1.000,97

35032014 INTERCORRÊNCIA OBSTÉTRICA EM ATENDIMENTO SECUNDÁRIO + GEST.

ALTO RISCO 1.000,97

35080019 PARTO NORMAL SEM DISTOCIA REALIZADO POR ENFERMEIRO OBSTETRA 833,88 35082011 CESARIANA COM LAQUEADURA TUBÁRIA EM PACIENTES COM

CESARIANAS SUCESSIVAS ANTERIORES � RISCO DE VIDA 1.380,54

35083018 CESARIANA COM LAQUEADURA TUBÁRIA EM PACIENTES COM

CESARIANAS SUCESSIVAS ANTERIORES � RISCO DE VIDA COM ATENDIMENTO DE RN NA SALA DE PARTO

1.380,54

35084014 CESARIANA COM LAQUEADURA TUBÁRIA EM PACIENTES COM

CESARIANAS SUCESSIVAS ANTERIORES � RISCO DE VIDA EM HOSPITAIS AMIGO DA CRIANÇA

1.380,54

35085010 CESARIANA COM LAQUEADURA TUBÁRIA EM PACIENTES COM

CESARIANAS SUCESSIVAS ANTERIORES/RISCO DE VIDA COM ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO EM HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANÇA

1.380,54

35086017 ASSISTÊNCIA AO PERIODO PREMONITÓRIO E AO PARTO NORMAL SEM

DISTOCIA EM CENTRO DE PARTO NORMAL 342,81

35087013 ASSISTÊNCIA AO PERIODO PREMONITÓRIO E AO PARTO NORMAL SEM DISTOCIA EM CENTRO DE PARTO NORMAL COM ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO REALIZADO POR PEDIATRA OU NEONATOLOGISTA

365,86

36001015 CIRURGIA DO PTERIGIO 230,12 36001023 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 95,55 36001040 CAPSULECTOMIA CIRÚRGICA 452,00 36001058 RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 902,95 36001066 SUTURA DE ESCLERA 445,35 36001074 ENUCLEAÇÃO DO GLOBO OCULAR 580,35 36001082 CICLODIÁLISE 580,22 36001104 RETINOPEXIA PRIMARIA 1.005,24 36001112 CORREÇÃO CIRÚRGICA DO ESTRABISMO 636,96 36001120 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 789,46 36002011 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 230,12 36002020 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 95,55 36002038 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 697,27 36002054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-VITREO 902,95 36002070 EVISCERAÇÃO DO GLOBO OCULAR 580,35 36002089 CICLODIATERMIA 580,35 36002097 EXERESE DE CALAZIO 95,55 36002100 ENDOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER 902,95 36002119 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1.129,24 36002127 EXTIRPAÇÃO DE GLÂNDULA LACRIMAL 469,90 36003018 SUTURA DE CONJUNTIVA 187,65 36003034 RECONSTRUÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR POS TRAUMA 998,35

13

36003050 VITRECTOMIA POSTERIOR 1.055,76 36003069 BIÓPSIA DE ESCLERA 177,11 36003093 SIMBLEFAROPLASTIA 471,63 36003115 EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 1.070,35 36003123 EXTIRPAÇÃO DO SACO LACRIMAL 471,63 36004014 RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE 780,47 36004022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA 95,55 36004049 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 846,07 36004057 VITRECTOMIA ANTERIOR 742,92 36004065 CORREÇÃO DE DEISCÊNCIA DE SUTURA DA ESCLERA 445,35 36004073 CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 902,95 36004103 CRIO-RETINOPEXIA 452,94 36004111 ORBITOTOMIA 902,95 36005010 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 95,55 36005029 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 410,15 36005053 VITRECTOMIA COM MEMBRANECTOMIA INTRA-OCULAR 1.848,81 36005061 TRANSPLANTE DE ESCLERA 922,04 36005088 IRIDECTOMIA CIRÚRGICA 452,94 36005096 ENTROPIO E ECTROPIO 471,63 36005100 REOPERAÇÃO E RETINOPEXIA COM VITREO-INTERVENÇÃO 1.550,05 36005118 CIRUR. DE DESCOMPRESSÃO DO NERVO OPTICO 1.129,24 36005126 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 95,55 36006017 RECONSTITUIÇÃO DE FORNIX CONJUNTIVAL 780,47 36006025 SUTURA DE CÓRNEA 580,35 36006050 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO 1.549,94 36006068 INTROFLEXAO ESCLERAL 1.005,24 36006114 RECONSTITUIÇÃO DA PAREDE DA ÓRBITA 1.129,24 36006122 CANÁLICULOTOMIA 95,55 36007021 IMPLANTE INTER-LAMELAR DE CÓRNEA 1.004,97 36007048 EXPLANTAÇÃO E/OU SUBSTITUIÇÃO DE LENTE INTRA-OCULAR 902,95 36007056 VITRECTOMIA COM CERATOPRÓTESE 1.536,72 36007064 TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 1.129,24 36007099 PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 483,83 36007110 BIÓPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 228,70 36007129 OCLUSÃO DE PONTO LACRIMAL 95,55 36008060 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTI-GLAUCOMATOSA 822,57 36008087 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA HÉRNIA DE IRIS 710,85 36008095 CIRURGIA DA TRIQUIASE 312,91 36008117 INJEÇÃO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 95,55 36008125 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 95,55 36009024 BIÓPSIA DE CÓRNEA 114,60 36009067 IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE ANTI-GLAUCOMATOSA 1.197,22 36009083 SINEQUIOTOMIA CIRÚRGICA 900,03 36009113 DENERVAÇÃO QUIMICA 95,55 36009121 RECONSTITUIÇÃO DO CANAL LACRIMAL 816,78 36010022 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 1.062,66 36010065 APLICAÇÃO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 925,60 36010081 BIÓPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 445,35 36010090 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 95,55 36010111 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIPERTROPIAS 902,95 36011029 CORREÇÃO CIRÚRGICA. DO ASTIGMATISMO SECUNDÁRIO 95,55 36011061 CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGÊNITO 1.351,64 36011096 MIIASE PALPEBRAL 95,55 36011118 DESCOMPRESSÃO DA ÓRBITA 992,44

14

36012025 CORREÇÃO DA DEISCÊNCIA DE SUTURA DE CÓRNEA 580,35 36012084 TRABECULOTOMIA 822,57 36012092 EPILAÇÃO DE CÍLIOS 95,55 36013021 CERATOPRÓTESE 1.536,72 36013099 SUTURA DE PALPEBRA 150,16 36014087 IRIDOCICLECTOMIA 910,46 36014095 CIRURGIA DO XANTELASMA 434,41 36015024 TRANSPLANTE DE CÓRNEA EM REOPERAÇÕES 1.129,24 36015091 BLEFAROCALASE 480,45 36016020 TRANSPLANTE DE CÓRNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 1.552,10 36016098 RECONSTITUIÇÃO PARCIAL DA PALPEBRA 900,03 36017027 EPICERATOFACIA 1.129,24 36017094 CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGÊNITO 902,95 36018023 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 1.129,24 36019054 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (CAMPANHA DE

REABILITAÇÃO VISUAL) 1.176,10

36020052 FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR 1.294,08 36701033 PARACENTESE DE CÂMARA ANTERIOR 525,39 36702064 NEOPLASIA DA ESCLERA 741,83 36703117 NEOPLASIA DE ÓRBITA 1.272,89 37001019 ANTROTOMIA DE MASTÓIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 840,14 37001035 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 383,55 37001043 LARINGECTOMIA PARCIAL 1.335,87 37001051 OSTEOSTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 933,83 37002031 ADENOIDECTOMIA 424,36 37002040 LARINGECTOMIA TOTAL 1.429,63 37002058 RESSECÇÃO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 1.210,56 37003011 CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 806,08 37003020 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 637,45 37003038 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 468,55 37003046 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 2.353,87 37003054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 472,21 37004026 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA IMPERFURAÇÃO COANAL � UNILATERAL 578,54 37004050 OSTEOSTOMIA MAXILAR SUPERIOR 933,83 37005014 ESTAPEDECTOMIA 1.099,98 37005022 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA IMPERFURAÇÃO COANAL � BILATERAL 799,15 37005030 EXTIRPAÇÃODE TUMOR DE CAVUM 415,56 37005057 RECONSTRUÇÃO DE MANDIBULA 1.248,55 37006029 CIRURGIA DE OZENA 524,75 37006037 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 383,55 37006053 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE AFUNDAMENTO DO MALAR - SEM FIXAÇÃO 438,70 37007041 LARINGOSCOPIA DIRETA C/RETIRADA CORPO ESTRANHO 353,04 37007050 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE AFUNDAMENTO DO MALAR - COM FIXAÇÃO 492,84 37008056 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-

MANDIBULAR 1.108,43

37009010 INCISÃO/DRENAGEM SACO ENDO-LINFÁTICO (SHUNT) C/AUDIÇÃO 1.131,78 37009044 LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 427,04 37010042 ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 1.293,36 37011014 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDIÇÃO 1.182,85 37011030 AMIGDALECTOMIA 457,36 37011049 LARINGOFISSURA PARA COLOCAÇÃO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS 1.429,63 37011057 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 576,27 37012045 LARINGORRAFIA 1.189,59 37012053 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR 462,66

15

37013017 MASTOIDECTOMIA (SUBTOTAL) 840,14 37013025 SINUSOTOMIA ETMOIDAL 637,45 37013033 EXTIRPAÇÃODE TUMOR DA FARINGE 415,56 37013050 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA FACE 794,30 37014013 MASTOIDECTOMIA RADICAL 1.018,41 37014021 SINUSOTOMIA FRONTAL 535,88 37015028 SINUSOTOMIA MAXILAR 497,04 37016016 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDIÇÃO 1.274,89 37016024 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 682,35 37017012 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDIÇÃO 1.633,80 37020013 RESSECÇÃO DE GLOMO JUGULAR 1.100,30 37020021 TURBINECTOMIA 422,77 37021010 RESSECÇÃO DE GLOMO TIMPANICO 1.100,30 37021028 SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 552,44 37022016 RESSECÇÃO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR

INTRAMEÁTICO) 1.575,39

37022024 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 566,52 37023012 TIMPANOPLASTIA (TIPO I - UNILATERAL) 785,84 37024019 TIMPANOPLASTIA (TIPO I- BILATERAL) 1.061,86 37025015 TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 991,12 37028014 EXPLORAÇÃO/DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL 1.127,60 37029010 EXPLORAÇÃO/DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL 1.337,81 37030019 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO-

MASTOIDEO AO G. 1.257,78

37031015 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL. NERVO FACIAL G. GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO

1.368,45

37032011 ENXERTO TOTAL DO FACIAL INTRATAMENTO TEMPORAL 1.336,95 37033018 MICRO-CIRURGIA OTOLÓGICA 441,38 37034014 CORREÇÃO CIRÚRGICA DO SOALHO DA ÓRBITA 1.043,18 37035010 OSTEOSTOMIA ETMOIDEORBITÁRIA 1.248,55 37036017 AVANÇOS FRONTO-ORBITÁRIOS 1.248,55 37037013 RECONSTRUÇÃO ÓRBITA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO 974,43 37040014 IMPLANTE COCLEAR 1.604,90 37090011 TIMPANOPLASTIA (UNI OU BILATERAL) EM PACIENTES COM

DEFORMIDADES CRÂNIO FACIAIS 1.111,98

37090038 AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA EM PACIENTES COM DEFORMIDADES CRÂNIO FACIAIS

706,46

37091018 MICROCIRURGIA OTOLÓGICA EM PACIENTES COM DEFORMIDADES

CRÂNIO FACIAIS 540,02

37701045 LARINGECTOMIA (PARCIAL) 1.589,56 37702041 LARINGECTOMIA TOTAL 2.335,32 37703048 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 2.469,27 37705032 EXTIRPAÇÃODE TUMOR DE CAVUM ( FARINGE ) 1.589,56 37705113 PELVI-GLOSO-MANDIBULECTOMIA 3.260,33 37713035 EXTIRPAÇÃODE TUMOR DE FARINGE 1.001,46 38001020 PALATOPLASTIA COMPLETA 936,10 38001039 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-

MANDIBULAR 933,83

38001047 PLÁSTICA TOTAL DO PÊNIS 720,38 38001055 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTO LIVRE 936,10 38001063 LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 1.439,04 38001080 ALONGAMENTO DE COLUMELA 637,45 38001101 CORREÇÃO CIRÚRGICA NÃO ESTÉTICA DA ORELHA 552,62 38001128 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 727,03

16

38001136 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL N/ESTÉTICA (PLAST.ABDOM) 1.210,31 38001144 PEQUENO QUEIMADO 335,25 38002027 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1.299,71 38002035 MAXILETOMIA COM OU S/ESVAZ.ORBITÁRIO E RIN.LATERAL 1.248,55 38002043 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ELEFANTIASE DO PÊNIS 973,41 38002051 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO POR LESÃO COM ROTAÇÃO DE RETALHO 936,10 38002060 DERMO-LIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 1.033,83 38002078 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO 802,45 38002086 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DE SEPTO NASAL 497,04 38002116 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ELEFANTIASE AO NÍVEL DO PE 1.060,43 38002124 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 694,56 38002132 EXERESE E PLÁSTICA DE CISTO SACRO-COCCIGEO 403,95 38003015 ENXERTO DERMO EPIDERMICO 566,97 38003023 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 1.305,52 38003031 OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA PARA PROGNATISMO 1.150,51 38003040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 973,41 38003066 DERMO-LIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 1.033,83 38003074 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 488,11 38003082 RINOPLASTIA PARA DEFEITOS POS-TRAUMÁTICOS 724,20 38003090 CORREÇÃO CIRÚRGICA DO EPICANTO 471,63 38003104 RECONSTRUÇÃO DE HELIX DA ORELHA 552,62 38003112 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DO PE 1.114,93 38003120 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 727,03 38003139 PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA 1.423,40 38003147 MÉDIO QUEIMADO 1.571,43 38003155 PLÁSTICA MAMÁRIA RECONSTRUTIVA POS MASTECTOMIA COM IMPLANTE

DE PRÓTESE 1.423,48

38004011 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 663,37 38004020 PALATOPLASTIA PARCIAL 936,10 38004038 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PARALISIA DA FACE 1.018,03 38004046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS 347,55 38004054 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LÁBIO 1.416,55 38004062 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO 745,88 38004089 RINOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 724,20 38004097 CORREÇÃO CIRÚRGICA DO LAGOFTALMO 580,35 38004100 RECONSTRUÇÃO DE LOBULO DA ORELHA 552,62 38004119 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA 469,54 38004127 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA POR APROXIMAÇÃO DE BORDAS 458,12 38004135 PLÁSTICA MAMÁRIA MASCULINA (GINECOMASTIA) 817,46 38005018 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO CIRCULAR COM ROTAÇÃO DE RETALHO 422,78 38005026 PLÁSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 954,59 38005034 OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMP.SILICONE 1.150,51 38005050 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO LABIAL 869,20 38005069 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL EM REGIÃO POPLÍTEA 921,73 38005077 SUTURAS E REPARAÇÕES DE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO 455,53 38005107 RECONSTRUÇÃO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 552,62 38005123 RETRAÇÃO CICATRICIAL-CORREÇÃO EM UM ESTÁGIO 745,88 38005131 CURA CIRÚRGICA DE RETRAÇÃO CICATRICIAL DA AXILA 921,73 38006014 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES 141,38 38006022 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-MAXILAR 872,12 38006030 TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACTAL (SUSPENSÃO DA

HEMIFACE) 1.018,03

38006057 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE LÁBIO 936,10 38006073 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO 455,71

17

TENDINOSO 38006081 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 552,64 38006103 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA ORELHA (MÚLTIPLOS ESTÁGIOS) 980,05 38006111 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA (DOIS INTRA-DIGITOS) 710,33 38006120 RETRAÇÃO CICATRICIAL EXTENSA-VARIOS ESTÁGIOS 1.363,83 38007010 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z 489,92 38007029 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-NASAL 872,12 38007070 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA (DOIS DIGITOS) 710,33 38007088 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA NARINARIA 693,31 38007100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 455,39 38007118 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 813,85 38007126 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TORCICOLO CONGÊNITO 759,67 38007142 GRANDE QUEIMADO 2.064,93 38008017 EXCISÃO E DRENAGEM DE TUMOR (ABSCESSO E PANARICIO) 141,38 38008025 PLÁSTICA DO CANAL DE STENON 694,60 38008050 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MACROSTOMIA 917,91 38008076 TRATAMENTO CIRURICO DA SINDACTILIA (MÚLTIPLA) ATE 3 ESTÁGIOS 791,64 38008084 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR NÃO ESTÉTICO DE NARIZ EM

CELA 724,20

38008092 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 410,15 38008114 RETRACÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO

CICATRICIAL 536,02

38008122 CURA CIRÚRGICA DE RETRAÇÃO CICATRICIAL EM UM ESTÁGIO 745,88 38009013 PREPARO DE RETALHO 696,62 38009021 PALATO-LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTÁGIOS) 1.473,31 38009056 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MICROSTOMIA 917,91 38009110 HIPERQUERATOSE PLANTAR COM CORREÇÃO PLÁSTICA 395,58 38010011 PREPARO DE TUBO PEDICULADO 872,20 38010020 PALATO-LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTÁGIOS) 1.504,80 38010054 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LÁBIO LEPORINO 936,10 38010089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO NARIZ 771,79 38010097 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE PALPEBRA 1.171,32 38011018 SUTURA DE FERIDA COM OU SEM DEBRIDAMENTO 141,38 38011050 QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LÁBIO) 439,55 38011085 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO NARIZ 799,15 38012014 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 964,95 38012081 RINOPLASTIA EM PACIENTES COM LESÕES LÁBIO PALATAIS 724,20 38013010 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE TUBOPEDICULADO 964,95 38013088 SEPTOPLASTIA EM PACIENTES COM LESÕES LÁBIO PALATAIS 552,64 38014017 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEMÃO 141,38 38014092 ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LÁBIO-

PALATAIS 724,20

38015013 EXERESE DE CISTO DERMOIDE 235,94 38016010 ENXERTO COMPOSTO 917,30 38017016 CURATIVOS CIRÚRGICOS SOB ANESTESIA GERAL 1.410,33 38018012 DEBRIDAMENTO DE FASCEITE NECROTIZANTE 1.213,69 38022010 EXCISÃO E ENXERTO DE PELE (HEMANGIOMA NEVUS OU TUMOR) 499,77 38023016 EXTIRPAÇÃO E SUPRESSÃO DE LESÃO DA PELE E DO TECIDO

SUBCUTÂNEO 235,94

38024012 HOMOENXERTIA ATO CIRÚRGICO PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS 566,97 38025019 PERDA SUBSTÂNCIA CUTÂNEA-LESÕES EXTENSAS PLANOS

SUPERFICIAIS 872,20

38026015 ESTÁGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4) 1.410,33 38027011 ESCALPO PARCIAL 964,95

18

38028018 ESCALPO TOTAL 1.878,50 38040026 PALATOPLASTIA COMPLETA 1.287,48 38041022 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO OU RETALHO 1.343,25 38042029 PALATOPLASTIA PARCIAL 1.112,88 38043025 PALATOPLASTIA UNI OU BILATERAL ( POR ESTÁGIO) 1.538,02 38046024 CIRURGIA ORTOGNATICA PARA MAXILAR OU MAXILAR/MANDIBULAR 1.925,00 38047020 CIRURGIA ORTOGNATICA TIPO LE FORT III 2.022,46 38048108 CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 1.138,46 38050056 QUEILOPLASTIA EM PACIENTES COM DEFORMIDADES CRÂNIO FACIAIS 719,58 38050080 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR NÃO ESTÉTICO DO NARIZ EM

PACIENTES COM DEFO 724,16

38051052 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LÁBIO EM PACIENTES COM

DEFORMIDADES CRÂNIO 1.021,66

38701057 EXCISÃO PARCIAL DO LÁBIO COM ENXERTO LIVRE 1.217,61 38701162 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EM

CIRURGIA ONCOLÓGICA 1.891,45

38701170 RESSECÇÃO ALARGADA DE TUMORES DE PARTES MOLES COM

RESSECÇÃO 3.211,93

38702037 MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO 2.335,32 38702169 RECONSTRUÇÃO POR MICRO CIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM

CIRURGIA ONCOLÓGICA 2.657,93

38702177 RESSECÇÃO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES COM

RECONSTRUÇÃO 3.211,93

38703050 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIOS E SUTURA 439,96 38704056 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LÁBIO 1.480,61 38707012 EXCISÃO DE SUTURA COM PLÁSTICA EM "Z" NA PELE 525,39 38722011 EXCISÃO E ENXERTO DE PELE 741,52 38723018 EXTIRPAÇÃO E SUPRESSÃO MÚLTIPLA DE LESÃO DA PELE E DO TECIDO

SUBCUTÂNEO 794,27

39001024 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR 1.589,30 39001032 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE COSTELA 989,30 39001040 BIÓPSIA DO OMOPLATA (ESCÁPULA) 571,78 39001067 ENCURTAMENTO DO ÚMERO 1.268,79 39001083 AMPUTAÇÃO DO ANTE-BRACO 1.066,78 39001105 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS 471,91 39001113 ARTRODESE DA ARTICULAÇÃO SACRO ILIACA 1.382,07 39001130 ALONGAMENTO DO FÊMUR 1.740,16 39001156 ARTRODESE TIBIO-TARSICA 1.105,01 39001164 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO 920,23 39001172 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 901,35 39001180 BIÓPSIA DE MÚSCULO 342,70 39001199 RESSECÇÃO CISTO SINOVIAL 381,20 39001202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 459,00 39001210 RETIRADA DE FIO DE KIRSCHNER INTRA-ÓSSEO 441,28 39001237 CURETAGEM DE TUMOR ÓSSEO COM ENXERTIA 1.054,40 39001245 RETALHO MICRO CIRÚRGICO 2.132,75 39002020 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR 1.746,75 39002039 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE ESTERNO 989,30 39002047 DESARTICULAÇÃO INTER-ESCAPULO TORÁCICA 1.655,45 39002055 ARTRODESE DA ESCAPULO-UMERAL 1.135,64 39002071 ARTRODESE DO COTOVELO 1.058,50 39002080 REVISÃO DO COTO AMPUTADO DO ANTEBRAÇO 453,65 39002098 ARTRODESE DO PUNHO 812,05 39002101 REVISÃO DE COTO AMPUTADO DA MÃO 453,65

19

39002110 BIÓPSIA DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 532,92 39002128 ARTRODESE COXO-FEMURAL 2.384,76 39002136 ENCURTAMENTO DO FÊMUR 1.524,92 39002144 ARTRODESE DO JOELHO 1.229,13 39002152 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 1.455,03 39002160 REVISÃO DE COTO AMPUTADO ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO 453,65 39002179 REVISÃO DE COTO DE AMPUTADO DO PE 453,65 39002187 DESINSERÇÃO MUSCULAR 612,93 39002195 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 381,20 39002209 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR 458,81 39002217 RETIRADA DE FIO DE KIRSCHNER TRANS-ÓSSEO 305,60 39002233 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM ENXERTIA 1.054,40 39002241 ENXERTO ÓSSEO VASCULARIZADO 2.097,24 39003027 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR 1.708,93 39003043 RESSECÇÃO DE EXTREMIDADE EXTERNA DE CLAVICULA 894,52 39003051 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL 1.713,59 39003060 CORREÇÃO CIRÚRGICA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA NO

ÚMERO 1.268,79

39003078 ARTROPLASTIA DO COTOVELO (COM IMPLANTE) 1.719,44 39003086 BIÓPSIA DE OSSO AO ANTEBRAÇO 342,70 39003094 ARTROTOMIA DO PUNHO 630,73 39003108 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) 439,33 39003116 BIÓPSIA DA ARTICULAÇÃO SACROILIACA 489,12 39003124 ARTROPLASTIA COXO FEMURAL 2.581,01 39003132 BIÓPSIA DE FÊMUR 532,66 39003140 ARTROPLASTIA PARCIAL DO JOELHO (COM IMPLANTE) 1.885,95 39003159 AMPUTAÇÃO DA PERNA 1.122,14 39003175 AMPUTAÇÃO OU DESARTICULAÇÃO DE PODODACTILO (S) 439,02 39003191 ALONGAMENTO DE TENDÃO 645,12 39003205 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO 475,74 39003213 RETIRADA DE PARAFUSO 441,28 39003230 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM SUBSTITUIÇÃO 2.335,32 39003248 REIMPLANTE 3.589,13 39004023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO CORPO VERTEBRAL 582,20 39004040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE AVULSÃO DO SUPRA ESPINHOSO 859,40 39004058 BIÓPSIA DA ESCAPULO-UMERAL 571,78 39004066 BIÓPSIA DO ÚMERO 489,12 39004082 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA 1.100,73 39004090 BIÓPSIA DO PUNHO (CIRÚRGICA) 342,70 39004112 DESARTICULAÇÃO INTER ILIO-ABDOMINAL 2.908,29 39004120 ARTROTOMIA COXO-FEMURAL 1.018,72 39004139 AMPUTAÇÃO DA COXA 1.524,92 39004147 ARTROTOMIA DE JOELHO 819,18 39004155 REVISÃO DE COTO AMPUTADO DA PERNA 453,65 39004163 ARTRODESE DO TORNOZELO 938,49 39004180 MIOTOMIA 612,93 39004210 RETIRADA DE PLACA E PARAFUSO 458,05 39004236 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM DESLISAMENTO 1.054,40 39005054 DESARTICULAÇÃO DA ESCAPULO UMERAL 1.348,87 39005062 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRACO 1.110,05 39005070 ARTROTOMIA DO COTOVELO 803,75 39005089 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTE BRACO 960,11 39005097 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO 696,11 39005100 ARTRODESE INTER-FALANGEANA 449,05

20

39005119 OSTEOTOMIA AO NÍVEL DA PELVE 1.382,07 39005127 BIÓPSIA DA COXO-FEMURAL 532,92 39005135 REVISÃO DE COTO AMPUTADO DO FÊMUR 453,65 39005143 BIÓPSIA DO JOELHO 511,14 39005151 BIÓPSIA DO (S) OSSO (S) DA PERNA 489,12 39005160 ARTRORRISE DO TORNOZELO 839,59 39005178 ARTRODESE DO TARSO 694,49 39005186 RESSECÇÃO MUSCULAR 645,12 39005216 RETIRADA DE PINO DE STEINNAN 441,28 39005232 RESSECÇÃO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO 844,41 39006026 BIÓPSIA DE LAMINA VERTEBRAL 582,20 39006042 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE CLAVICULA 894,52 39006050 TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 651,16 39006069 REVISÃO DE COTO AMPUTADO DO BRACO 453,65 39006077 BIÓPSIA DO COTOVELO 342,70 39006085 RESSECÇÃO DA APOFISE ESTILOIDE DO RÁDIO 793,30 39006093 SINOVECTOMIA DO PUNHO 488,91 39006107 ARTRODESE METACARPO-FALANGEANA 449,05 39006123 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 2.384,76 39006131 OSTEOTOMIA DO FÊMUR 1.711,58 39006140 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO 1.171,37 39006158 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 1.181,44 39006166 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 457,25 39006174 ARTRODESE METATARSO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA 646,08 39006182 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 659,59 39006190 ENCURTAMENTO DE TENDÃO 645,12 39006212 RETIRADA DE HASTE 441,28 39006239 RESSECÇÃO DE EXOSTOSE 756,97 39007022 BIÓPSIA DE PEDICULO VERTEBRAL 582,20 39007049 REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DE COLO E CAV.GENOIDE DO OMOPLATA 859,40 39007057 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO RECIDIVANTE ESCAPULO 1.174,28 39007065 OSTEOTOMIA DO ÚMERO 1.250,03 39007081 RESSECÇÃO DA CABECA DO RÁDIO 844,94 39007090 RESSECÇÃO DE OSSO (S) DO CARPO 630,73 39007103 TRATAMENTO CIR DA RETRAÇÃO DA APONEVROSE PALMAR 742,72 39007120 OPERAÇÃO SOUTTER OU EQUIVALENTE PARA CORREÇÃO DE

DEFORMIDADE FLEXAO QUADRIL 1.922,45

39007138 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO 1.628,78 39007146 OSTEOTOMIA AO NÍVEL DO JOELHO 1.301,21 39007154 EPIFISIODESE DA TÍBIA 872,97 39007162 BIÓPSIA DO TORNOZELO 489,12 39007170 FASCIOTOMIA PLANTAR (OPERAÇÃO DE STEINDLER) 613,62 39007197 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO 470,52 39007219 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO 1.688,72 39008029 DESCOMPRESSÃO ANTERO-LATERAL DA MEDULA 2.641,52 39008045 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR 859,40 39008070 CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 803,75 39008088 RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE INFERIOR DO CUBITO 844,94 39008096 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURAS DO (S) OSSO (S) DO CARPO 647,21 39008100 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA 761,27 39008126 OSTEOTOMIA PARA TRATAMENTO DA ARTROSE COXO FEMURAL 1.922,45 39008142 PATELECTOMIA 1.024,37 39008150 OSTEOTOMIA DA TÍBIA COM OU SEM SINTESE OSSEA 1.181,44 39008169 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 574,50

21

39008177 OSTEOTOMIA DE OSSO (S) DO PE 778,16 39008193 TENODESE 470,52 39008215 RETIRADA DE PRÓTESE DE COLO DE FÊMUR 1.688,72 39009025 COSTO-TRANSVESECTOMIA 1.708,93 39009041 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR 859,40 39009068 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURAS DE DIAFASE DO ÚMERO 952,60 39009076 DESARTICULAÇÃO DO COTOVELO 1.058,50 39009084 REDUÇÃO CIRÚRGICA DO DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO

CARPO 913,53

39009092 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DE OSSO (S) DO CARPO 647,21 39009106 ARTROPLASTIA METARCARPO-FALANGEANA 761,27 39009114 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA AO NÍVEL DA PELVE 1.815,65 39009122 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DA COXO-FEMURAL 2.384,76 39009130 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DA DIÁFISE DO FÊMUR 1.790,83 39009149 RESSECÇÃO DE BOLSA PRE-ROTULIANA DO JOELHO 819,18 39009173 RESSECÇÃO DE APONEVROSE PLANTAR 613,62 39009190 TENOLISE 470,52 39010023 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESCOLIOSE 2.757,34 39010040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-ARTROSE DA CLAVICULA 1.050,70 39010058 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCAPULO-UMERAL (CRUENTA) 859,40 39010074 RESSECÇÃO DE BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANEO) 803,75 39010082 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATAMENTOURA ISQUÊMICA DE

WOLKMANN 1.284,63

39010090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO CANAL CARPIANO 488,91 39010112 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE 1.815,65 39010120 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DA COXO-FEMURAL (CONGÊNITA) 2.384,76 39010147 SINOVECTOMIA SUB-TOTAL DO JOELHO 819,18 39010171 RESSECÇÃO DE OSSO (S) DO PÉ 728,00 39010198 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO AO NÍVEL DA MÃO 847,00 39011020 OSTEOTOMIA DA COLUNA 2.641,52 39011054 TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRITE PIOGÊNICA ESCAPULO-UMERAL 877,35 39011062 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA EXTREMIDADE SUPERIOR DO ÚMERO

C/FIXAÇÃO 1.470,35

39011070 SINOVECTOMIA DO COTOVELO 938,63 39011097 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA (S) DO (S) OSSO (S) DO PUNHO 441,00 39011100 CAPSULECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 455,53 39011119 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DA PELVE 1.442,60 39011127 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DA COXO-FEMURAL 2.384,76 39011135 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DA EXTREMIDADE DO FÊMUR 1.790,83 39011143 TRANSPLANTE TENDINOSO AO NÍVEL DO JOELHO 1.181,00 39011151 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA DIÁFISE DA TÍBIA, COM FIXAÇÃO 1.780,00 39011160 REDUÇÃO CIRÚRGICA DAS FRATURAS DO TORNOZELO, COM FIXAÇÃO 884,82 39011178 TARSECTOMIA 778,16 39011194 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 847,00 39012050 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE PIOGÊNICA ESCAPULO UMERAL 1.050,70 39012115 REDUÇÃO INCRUENTA DE DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE 446,85 39012123 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO DA COXO-FEMURAL (CENTRAL) 446,85 39012131 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DO COLO DO FÊMUR 1.790,83 39012174 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM MARTELO 569,95 39012190 TENORRAFIA 454,52 39013022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 1.708,93 39013065 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA FRATURA EM T OU Y DA EXTREMIDADE

INFERIOR 952,60

39013073 REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DOS OSSOS DO COTOVELO COM 1.058,50

22

FIXAÇÃO 39013081 REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DOS OSSOS DO ANTE-BRACO COM

FIXAÇÃO 1.446,62

39013103 FASCIOTOMIA PALMAR 677,93 39013111 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA AO NÍVEL DA PELVE 446,85 39013120 REDUÇÃO INCRUENTA LUXAÇÃO CONG.COXO-FEMURAL COM OU SEM

TRAÇÃO 426,55

39013138 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA 1.790,83 39013146 REDUÇÃO CIRÚRGICA DAS FRATURAS DO JOELHO COM FIXAÇÃO 1.247,92 39013162 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO 884,82 39013197 TENOTOMIA 438,34 39014070 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA LUXAÇÃO DO COTOVELO 803,75 39014088 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DO CUBITO, COM FIXAÇÃO 913,53 39014096 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) 812,05 39014100 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 742,72 39014126 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO DA COXO-FEMURAL (TRAUMATISMO) 446,85 39014134 TRATAMENTO CIRÚRGICO NECROSE ASSEPTICA CABECA FÊMUR (LEGG-

CALVE-PERTHES) 2.111,33

39014142 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA LUXAÇÃO DO JOELHO 1.247,92 39014150 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA 1.331,02 39014177 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE METATARSIANO (S) 629,76 39014193 TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO 772,26 39015025 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE COLUNA VERTEBRAL 1.746,75 39015068 REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA SUPRA-CONDILIANA DO ÚMERO COM

FIXAÇÃO 1.470,35

39015076 REDUÇÃO INCRUENTA DA LUXAÇÃO DO COTOVELO 440,79 39015092 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-ARTROSE ESCAFOIDE CARPIANO 812,05 39015106 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 1.222,18 39015114 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA E LUXAÇÃO DO COCCIX 732,40 39015122 FRATURA DO ACETABULO,TRATAMENTO CONSERVADOR 426,55 39015130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO FÊMUR 1.587,38 39015149 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA RÓTULA 1.024,37 39015157 TRATAMENTO CIRÚRGICO DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO (EXTREMIDADE

INFERIOR TÍBIA) 1.201,55

39015165 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURAS DO TORNOZELO 446,85 39015173 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DO TARSO 645,89 39016021 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DA COLUNA 1.746,75 39016064 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DO ÚMERO 1.301,79 39016080 REDUÇÃO CIRÚRGICA FRATURA DO RÁDIO, COM FIXAÇÃO 913,53 39016102 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE BENNET 788,71 39016110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SACRO 732,40 39016129 ARTROPLASTIA COXO-FEMURAL COM PRÓTESE NÃO CIMENTADA 2.581,01 39016137 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-ARTROSE DE COLO DO FÊMUR 1.740,16 39016145 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RUTURA DE LIGAMENTO DO JOELHO 856,44 39016153 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTROSE DA TÍBIA 1.780,00 39016161 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO 446,85 39017028 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTROSE DA COLUNA 2.641,52 39017060 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO 1.268,79 39017087 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA (LUXAÇÃO DE MONTEGGIA) 909,64 39017095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE PIOGÊNICA DO PUNHO 780,62 39017117 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA AO NÍVEL DA PELVE 426,55 39017125 FRATURA DO ACETABULO, REDUÇÃO CRUENTA 2.384,76 39017133 REDUÇÃO INCRUENTA DA EXTREMIDADE INFERIOR DO FÊMUR 446,85 39017141 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RUTURA DOS MENISCOS 897,87

23

39017150 REDUÇÃO INCRUENTA DE DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO (EXTREMIDADE

INFERIOR TÍBIA) 343,65

39017168 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO DO TORNOZELO 446,85 39017176 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DO (S) PODODACTILO (S), 629,76 39018024 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA COLUNA 902,50 39018067 REDUÇÃO INCRUENTA DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE SUPERIOR 446,85 39018075 TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRITE PIOGÊNICA COTOVELO 877,35 39018083 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTE-

BRAÇO 1.289,89

39018105 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DAS FALANGES, COM FIXAÇÃO 439,33 39018113 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA AO NÍVEL DA PELVE SEM

APARELHO 426,55

39018121 ARTROPLASTIA CIRÚRGICA ARTRITE PIOGÊNICA COXO-FEMURAL 2.384,76 39018148 REDUÇÃO INCRUENTA DA FRATURA DO JOELHO 343,65 39018164 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE) 1.423,93 39018172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS 694,49 39019020 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR LOMBAR 902,50 39019063 REDUÇÃO INCRUENTA DAS FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO 427,06 39019071 TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE PIOGÊNICA DO COTOVELO 803,75 39019080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTRODESE DO ANTE-BRACO 1.168,37 39019110 TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE AGUDA DA PELVE 877,35 39019128 TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRITE PIOGÊNICA COXO-FEMURAL 877,35 39019136 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE DIÁFISE DO FÊMUR 446,85 39019144 REDUÇÃO INCRUENTA DA LUXAÇÃO DO JOELHO 343,65 39019152 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA TÍBIA 343,65 39019179 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DO (S) METATARSIANO 455,16 39020029 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DA COLUNA, C/APARELHO 902,50 39020061 REDUÇÃO INCRUENTA DAS FRATURAS SUPRA-CONDILIANAS 343,65 39020088 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-CUBITAL 844,94 39020100 REDUÇÃO CIRURGICA DE FRATURA DOS METACARPIANOS COM FIXAÇÃO 439,33 39020126 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE PIOGÊNICA COXO-FEMURAL 1.453,37 39020134 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DO COLO DO FÊMUR 446,85 39020169 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DOS LIGAMENTOS TORNOZELO 907,03 39020177 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DO TARSO 471,29 39021025 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DA COLUNA, S/APARELHO 902,50 39021084 REDUÇÃO INCRUENTA DO DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO

CARPO 440,79

39021106 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DEDO EM GATILHO 423,13 39021122 REVISÃO E/OU RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL 2.969,77 39021130 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA 446,85 39021165 TRATAMENTO CONSERVADOR DE ARTRITE PIOGÊNICA DO TORNOZELO 877,35 39021173 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DO (S) PODODACTILO (S) 455,16 39022102 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA LUXAÇÃO DE FALANGES 423,13 39022137 EPIFISIODESE DO FÊMUR 1.200,49 39022145 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO (COM IMPLANTE) 1.885,95 39022170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO (S) OSSO (S) 662,21 39023087 REDUÇÃO INCRUENTA DAS FRATURAS DO RÁDIO 440,79 39023109 REDUÇÃO CIRÚRGICA DA LUXAÇÃO DE METACARPIANOS 423,13 39023141 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RUPTURA MENISCO INTERNO/EXTERNO 897,87 39023176 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PE TORTO 1.013,60 39024024 RESSECÇÃO DO COCCIX 732,40 39024083 REDUÇÃO INCRUENTA DAS FRATURAS DOS OSSOS DO ANTE-BRACO 440,79 39024105 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MÃO 630,12 39024130 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DA DIÁFISE DO FÊMUR 426,55

24

39024148 RESSECÇÃO DE CISTO DE BACKER 485,73 39024172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTROSE DO (S) OSSO (S) 778,16 39025063 ARTROTOMIA DO OMBRO 824,94 39025080 REDUÇÃO INCRUENTA DA FRATURA (LUXAÇÃO DE MONTEGGIA) 440,79 39025101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDO-ARTROSE DOS OSSOS DA MÃO 710,33 39025136 TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DA EXTREMIDADE INFERIOR DO

FÊMUR C/APARELHO 446,85

39025144 REVISÃO E/OU RECONSTRUÇÃO DE JOELHO 2.503,02 39025179 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DO (S) METATARSIANO (S) 427,06 39026051 REPARAÇÃO DE LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL 2.414,48 39026060 TRATAMENTO CONSERVADOR DA OSTEOMIELITE AGUDA DO ÚMERO 877,35 39026108 REDUÇÃO INCRUENTA DA FRATURA DE BENNET 343,65 39027082 TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE AGUDO OSSOS

ANTEBRAÇO 877,35

39027139 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NÍVEL SUPERIOR DO FÊMUR

SEM APARELHO 426,55

39029131 AVULSÃO DO GRANDE TROCANTER-TRATAMENTO CONSERVADOR 426,55 39030105 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA 802,45 39030130 AVULSÃO DO GRANDE TROCANTER-TRATAMENTO CIRÚRGICO 1.790,83 39031136 AVULSÃO DO PEQUENO TROCANTER-TRATAMENTO CONSERVADOR 426,55 39032132 DESLOCAMENTO DO EPIFISE FEMURAL SUPERIOR (EPIFISIOLISE) 426,55 39033023 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR TORÁCICA 2.641,52 39033104 TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE AGUDO OSSOS DA MÃO 877,35 39034020 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR LOMBAR 2.641,52 39034135 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE AGUDA DO FÊMUR 877,35 39037177 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE DO (S) OSSO (S) 877,35 39040178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HALLUS VALGUS BILATERAL 856,46 39041034 RESSECÇÃO DE COSTELA CERVICAL 1.236,10 39042146 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA DO JOELHO 1.049,54 39043142 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RUTURA DE LIGAMENTO DO JOELHO (COM

LIGAMENTO ARTIFICIAL) 1.684,13

39702049 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO TORÁCICA 2.335,32 39702235 RESSECÇÃO DE TUMORES ÓSSEOS COM ENXERTIA 1.589,56 39703045 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO MAMOTORÁCICA 2.469,27 39703231 RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM SUBSTITUIÇÃO 2.335,32 39704114 HEMIPELVECTOMIA 2.469,27 39705056 DESARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL 1.378,09 39706125 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 2.335,32 39710238 RESSECÇÃO DE TUMOR MALIGNO OSSO TEMPORAL 1.589,56 39711234 RESSECÇÃO DE TUMORES ÓSSEOS DA PELVIS (ENDOPELVECTOMIA) 2.469,27 40001008 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO 601,71 40001016 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 869,40 40001024 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 1.313,35 40001032 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 1.521,87 40001040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 8.972,58 40001059 SIMPATECTOMIA CERVICOTORÁCICA 1.857,85 40002012 CRANIOPLASTIA 1.465,48 40002020 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL 2.484,00 40002039 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 1.131,70 40002055 SIMPATECTOMIA TORÁCICA 1.857,85 40003019 CRANIOPLASTIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 1.465,48 40003027 ESCALENOTOMIA 1.020,53 40003035 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.131,70 40003051 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 1.770,70

25

40004015 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.504,05 40004031 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO ESPIDURAL 1.444,59 40004058 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.770,70 40005011 CRANIOTOMIA PARA TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DA FOSSA 3.415,94 40005038 LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 1.619,19 40005046 ENXERTO DE NERVO 1.313,35 40006018 CRANIOTOMIA PARA MALFORMAÇÕES VASCULARES INTRACRANIANO 2.826,60 40006034 LAMINECTOMIA PARA LESÃO TRAUMÁTICA DE MENINGO-MEDULAR 1.702,59 40006042 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVOS 1.156,64 40007014 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACRANEANO 2.109,81 40007030 LAMINECTOMIA PARA TUMORES INTRA-RAQUIANOS 1.452,39 40007049 NEURÓLISE 775,34 40008010 CRANIOTOMIA PARA RESSECÇÃO DE CICATRIZES MENINGO-CORTICAL 2.109,81 40008045 NEURORRAFIA MÚLTIPLA NO MESMO ATO CIRÚRGICO 1.219,00 40009017 CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO DE ABSCESSO CEREBRAL 1.835,12 40009041 NEURORRAFIA ÚNICA 950,27 40010015 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA 1.285,08 40010040 NEUROTOMIAS 1.075,18 40011011 DESTRUIÇÃO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUER

METODO 1.831,23

40011038 RADICOTOMIA 1.131,70 40011046 TRANSPOSIÇÃO DE NERVOS 459,67 40012018 DESTRUIÇÃO ACTINICA DA HIPÓFISE 1.301,95 40012034 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL DORSAL 1.589,30 40012042 EXTIRPAÇÃODE NEUROMA 590,78 40013030 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR 1.589,30 40013049 MICRO-CIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS 1.215,51 40014010 HIPÓFISECTOMIA CIRÚRGICA 2.818,78 40014037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL CERVICAL (VIA POSTERIOR) 1.589,30 40015017 LINGULECTOMIA BILATERAL 2.484,00 40015033 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MENINGO-MIELOCELE 1.131,70 40016013 LOBECTOMIA PRE FRONTAL UNILATERAL 1.504,05 40016030 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL CERVICAL (VIA LATERAL) 1.589,30 40017010 LOBECTOMIA PRE FRONTAL BILATERAL 2.109,81 40017036 RESSECÇÃO DE TUMOR SACRO-COCCIGEANO 1.452,39 40018016 NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITRÁRIO 1.075,18 40018032 MICRO CIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 2.713,35 40019012 NEURECTOMIA DO DENTÁRIO INFERIOR 1.075,18 40019039 MICROCIRURGIA VASCULARES MEDULARES 2.713,35 40021017 NEUROTOMIA DIFERENCIAL DO FACIAL 1.075,18 40021033 BIÓPSIA DE MEDULA 342,70 40022013 NEUROTOMIA DIFERENCIADA NO TRIGEMIO 2.484,00 40022030 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA � SPINA BIFIDA - 1.131,70 40023010 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 1.831,23 40024016 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 1.290,07 40026019 PUNÇÃO VENTRICULAR COM TREPANAÇÃO 618,44 40028011 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 2.826,60 40029018 MICROCIRURGIA DE TUMORES CEREBRAIS 2.632,78 40031012 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DO CRÂNIO 1.383,82 40032019 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 1.545,37 40033015 RESSECÇÃO DE EXOSTOSES CRANIANAS 1.623,94 40034011 RESSECÇÃO DE TUMOR INTRA-ORBITÁRIO 1.285,08 40036014 TRAÇÃO CERVICAL, TIPO GRUTCHFIELD, CIRÚRGICA 985,28 40037010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE ABOBODA COM LESÃO 1.623,94

26

ENCEFÁLICA 40038017 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMATOMA SUB-DURAL 1.744,98 40039013 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMATOMA EXTRA-DURAL 1.744,98 40040011 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMATOMA INTRA-CEREBRAL 1.744,98 40041018 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE 1.652,17 40042014 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPILEPSIA TEMPORAL 2.484,00 40043010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MENINGO-ENCEFALOCELE 1.623,94 40044017 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA LIQUÓRICA 2.099,86 40045013 TRATAMENTO CIRÚRGICO PLATIBASTA E MALFORMAÇÃO DE A. CHIARI 1.880,20 40046010 TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ABÓBODA SEM LESÃO

ENCEFÁLICA 1.623,94

40047016 TREPANO-PUNÇÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 1.789,91 40048012 TRACTOMIA TRIGEMINAL 2.484,00 40049019 TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA 1.044,30 40050017 VENTRICULO-CISTERNOSTOMIA 1.357,39 40051013 VENTRICULO-URESTEROSTOMIA 1.357,39 40052010 VENTRICULO-AURICULOSTOMIA COM INTERPOSIÇÃO DE VÁLVULA 1.357,39 40055019 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE AFUNDAMENTO DE SEIO FRONTAL 1.034,63 40057011 CRANIECTOMIAS POR TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO 1.504,05 40058018 EMBOLIZAÇÃO DE AFERENTES, MALFORMAÇÕES VASCULARES 1.759,61 40059014 HIPÓFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DO MICROSCÓPIO 2.812,78 40060012 TREPANAÇÃO CRANIANA POR PROPEDÊUTICA NEURO-CIRÚRGICA 869,40 40061019 VENTRICULO-PERITONIOSTOMIA COM INTERPOSIÇÃO DE VÁLVULA 2.484,00 40062015 REVISÃO DE COMPLICAÇÃO DO VENTRICULO-PERITONIOSTOMIA 1.760,62 40063011 NEUROTOMIA DIFERENCIAL DO OCCIPITAL 1.249,77 40200000 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO 2.413,27 40200019 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA OU MPIC 1.045,47 40200035 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.862,98 40200043 NEUROLISE 1.164,24 40201007 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUE-MEDULAR 1.499,37 40201015 TRAÇÃO CERVICAL CRUTCHFIELD 1.220,06 40201031 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 1.862,98 40201040 NEUROTOMIA 1.164,24 40202003 TRATAMENTO CONSERVADOR DAS HEMORRAGIAS CEREBRAIS 2.413,27 40202038 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EPIDURAL 1.862,98 40202046 BIÓPSIA DE NERVO 1.164,24 40203000 TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE 1.499,37 40203018 CRANIOPLASTIA 1.584,73 40203034 DERIVAÇÃO LOMBO PERITONIAL 1.862,98 40203042 NEURORRAFIA 1.164,24 40204006 TRATAMENTO CONSERVADOR DOS TUMORES CEREBRAIS 1.499,37 40204014 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 1.584,73 40204030 RADICOTOMIA 1.862,98 40204049 SIMPATECTOMIA 1.676,42 40205002 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 2.413,27 40205010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DO CRÂNIO 1.584,73 40205037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS DISRAFISMOS 1.862,98 40205045 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 1.659,49 40206009 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO 2.062,55 40206017 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.584,73 40206033 CORDOTOMIA 2.814,98 40206041 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS 1.659,49 40207005 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRUMATISMO RAQUE-MEDULAR 869,00 40207013 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 1.584,73

27

40207030 MIELOTOMIA 2.814,98 40207048 NEURORRAFIA MÚLTIPLA 1.659,49 40208001 TRATAMENTO CONSERVADOR DAS HEMORRAGIAS CEREBRAIS 2.062,55 40208010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO 1.644,31 40208036 LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 2.814,98 40208044 MICROCIRURGIA DE NERVO PERIFÉRICO 2.647,61 40209008 TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE 869,00 40209016 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 1.584,73 40209032 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL CERVICAL 2.814,98 40209040 MICROCIRURGIA DE NERVO COM ENXERTO 2.647,61 40210006 TRATAMENTO CONSERVADOR DOS TUMORES CEREBRAIS 869,00 40210014 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMATOMA SUB-DURAL 1.995,98 40210030 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR 2.814,98 40210049 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 2.647,61 40211002 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 2.062,55 40211010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMATOMA EXTRA-DURAL 1.995,98 40211037 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR 2.814,98 40211045 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL 2.647,61 40212009 LESÃO ESTEREOTAXICA ESTRUTURA PROFUNDA PARA TRATAMENTO

DOR OU MOVIMENTOS ANORMAIS 2.914,55

40212017 TRATAMENTO CURURGICO DE HEMATOMA INTRA-CEREBRAL 1.995,98 40212033 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR 2.814,98 40212041 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO 2.647,61 40213005 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS DE INFUSÃO DE FARMACOS 1.882,15 40213013 CRANIECTOMIA PARA TUMOR ÓSSEO 1.995,98 40213030 LAMINECTOMIA PARA LESÃO TRAUMÁTICA MEDULAR 2.814,98 40213048 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL 3.239,11 40214001 IMPLANTE ESTERIOTATICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 2.914,55 40214010 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1.995,98 40214036 LAMINECTOMIA PARA TUMORES EPIDURAIS 2.814,98 40214044 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 855,70 40215008 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA � CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS 2.655,24 40215016 VENTRICULOPERIOSTOMIA COM VÁLVULA 2.562,49 40215032 RESSECÇÃO DE TUMORES SACRO COCCIGEOS 2.814,98 40215040 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO 855,70 40216004 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 2.655,24 40216012 VENTRICULOATRIOSTOMIA COM VÁLVULA 1.995,98 40216039 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGO-MIELOCELE 2.814,98 40216047 NEUROTOMIA PERCUTÂNEA DE NERVOS PERIFÉRICOS- AGENTES 855,70 40217000 BIÓPSIA ESTEREOTAXICA 2.655,24 40217019 REVISÃO DE COMPLICAÇÃO DE VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 1.995,98 40217035 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DISCAL TORÁCICA 2.814,98 40217043 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - AGENTES QUIMICOS 2.084,74 40218015 REVISÃO DE COMPLICAÇÃO DE VENTRICULOATRIOSTOMIA 1.995,98 40218031 MICROCIRURGIA DA HÉRNIA DISCAL TORÁCICA 2.972,48 40218040 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS 2.084,74 40219011 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MENINGOCELES 1.973,86 40219038 MICROCIRURGIA DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR 2.972,48 40219046 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS POR RÁDIO FREQUÊNCIA 1.882,15 40220010 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL DA CONVEXIDADE 3.189,06 40220036 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DA SIRINGOMIELIA 2.972,48 40220044 RIZOTOMIAS ABERTAS 1.882,15 40221016 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBELAR 2.832,19 40221032 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 2.972,48

28

40222012 CRANIOTOMIA PARA CISTOS ENCEFÁLICOS 3.189,06 40222039 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO - VIA ANTERIOR 2.972,48 40223019 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 2.704,10 40223035 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO - VIA POSTERIOR 2.972,48 40224015 CRANIOTOMIA PARA GRANULOMAS ENCEFÁLICOS 3.189,06 40224031 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRA-DURAL 3.639,23 40225011 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUORICA 2.704,10 40225038 MICROCIRURGIA PARA MALFORMAÇÃO ARTERIO VENOSA 3.639,23 40226018 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRÂNIO-FACIAL 3.189,06 40226034 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 3.639,23 40227014 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSINOSTOSE 2.704,10 40227030 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM ASPIRAÇÃO ULTRASSONICA 3.682,98 40228010 CRANIOTOMIA PARA BIÓPSIA ENCEFÁLICA 2.704,10 40228037 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM LASER 3.682,98 40229017 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PLATIBASIA E ARNOLD-CHIARI 2.704,10 40229033 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA POR RÁDIO FREQUENCIA 2.708,30 40230015 DESCOMPRESSÃO DA ÓRBITA 2.704,10 40230031 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) PARA RÁDIO 2.708,30 40231011 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3.728,97 40231038 IMPLANTE DE ELETRODO PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL 2.708,30 40232000 IMPLANTE DE ESTIMULADOR MEDULAR 2.776,51 40232018 MICROCIRURGIA PARA TUMOR ENCEFÁLICO PROFUNDO 3.728,97 40233014 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ÓRBITA 3.728,97 40234010 MICROCIRURGIA PARA TUMORES NA BASE DO CRÂNIO 3.728,97 40235017 MICROCIRURGIA INTRACRANIANA COM AUXÍLIO DE ULTRASSOM 3.728,97 40236013 DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 3.728,97 40237010 HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL COM MICROSCÓPIO 3.728,97 40238016 MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM ASPIRADOR 4.035,22 40239012 MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM LASER 4.035,22 40240010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA BASE VIA COMBINADA 4.035,22 40241017 MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCÓPICA 4.035,22 40242013 LIGADURA DE CARÓTIDA 1.273,86 40243010 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 2.666,86 40244016 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA CAROTIDO-CAVERNOSA 3.049,84 40245012 HIPOFISECTOMIA POR AGENTES QUIMICOS 2.084,74 40246019 HIPOFISECTOMIA POR RÁDIO FREQUENCIA 2.002,11 40247015 TRATOTOMIA E NUCLEOTOMIA DO TRONCO CEREBRAL 2.655,24 40248011 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES EXTRA-CRANIANOS 1.584,73 40260011 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 3.101,00 40270017 RADIOCIRURGIA POR GAMAKNIFE 3.101,00 40705013 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL INCLUSIVE DE FOSSA 3.377,77 40707032 LAMINECTOMIA PARA TUMORES RAQUIANOS 2.469,27 40712044 EXTIRPAÇÃODE NEUROMA 947,59 40714012 HIPOFISSECTOMIA CIRÚRGICA 2.615,11 40715019 LINGULECTOMIA BILATERAL 2.583,83 40716015 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL UNILATERAL 1.589,56 40717011 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL BILATERAL 2.144,24 40718034 MICROCIRURGIA DOS TUMORES MEDULARES 3.625,83 40719030 RESSECÇÃO DE TUMORES DO CORPO VERTEBRAL 3.607,49 40734013 RESSECÇÃO DE TUMORES INTRA-ORBITÁRIOS 2.335,32 40757013 CRANIECTOMIA POR TUMORES INTRA ORBITÁRIOS 3.162,12 41001010 PARATIROIDECTOMIA 1.860,14 41001028 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 1.761,78 41001036 TIMECTOMIA 1.531,41

29

41001044 TIROIDECTOMIA PARCIAL 1.192,45 41002016 BIÓPSIA DA PARATIROIDE 582,20 41002024 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 1.903,11 41002040 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 521,89 41003047 TIROIDECTOMIA TOTAL 1.192,45 41004043 TIROIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 2.425,45 41005040 EXTIRPAÇÃODE BOCIO INTRA-TORÁCICO POR VIA TRANSESOFAGIANA 2.082,84 41701011 PARATIREOIDECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.872,81 41701020 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 2.469,27 41703049 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1.974,48 41704045 TIREOIDECTOMIA TOTAL COMM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 2.335,32 41705041 TIREOIDECTOMIA DE BOCIO INTRATAMENTO TORAXICO POR VIA

TRANSESTERNAL 2.335,32

42001013 CIRURGIA DE FÍSTULA BRÔNQUICA COM AMPUTAÇÃO DE COTO E

BRONQUIO 1.966,57

42001021 BIÓPSIA DA PLEURA 342,70 42001030 TRAQUEOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 444,27 42001056 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 1.563,62 42001064 COSTECTOMIA 832,76 42001072 BIÓPSIA DE MAMA 336,76 42002036 TRAQUEOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 339,42 42002052 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL 1.494,57 42002060 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEFEITOS DO TORAX 1.832,31 42002079 EXTIRPAÇÃODE TUMOR OU ADENOMA 464,49 42003016 DECORTICAÇÃO PULMONAR 2.230,92 42003067 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PRÓTESE 1.812,03 42003075 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA MAMA 402,38 42004012 LOBECTOMIA 1.633,94 42004039 TRAQUEOTOMIA (INCLUSIVE CURATIVOS) 645,10 42004047 BRONCOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 709,60 42004055 RESSECÇÃO DE TUMOR DO MEDIASTINO 1.849,02 42004071 MASTECTOMIA SIMPLES 1.063,38 42005019 PNEUMOMECTOMIA 1.924,64 42005060 TORACECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO PARIETAL POR PRÓTESE 1.856,19 42005078 MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 2.199,20 42006015 PNEUMOTOMIA C/RESSECÇÃO COSTAL PARA DRENAGEM 1.457,01 42006031 TRAQUEOPLASTIA 1.843,15 42006066 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 1.759,04 42006074 EXTIRPAÇÃODE MAMA SUPRANUMERARIA 464,49 42007011 PNEUMOTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1.423,01 42007062 TORACOTOMIA EXPLORADORA 1.679,70 42007070 EXTIRPAÇÃO DO MAMILO 522,25 42008069 TORACOTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 1.107,03 42009065 TORACOTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 1.868,39 42010012 RESSECÇÃO EM CUNHA 1.477,55 42010063 PLEUROSTOMIA 1.077,05 42010071 SETORECTOMIA 498,19 42011019 RESSECÇÃO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADO A

RESTAURAÇÃO E ANASTOMOSE 2.090,50

42011078 SETORECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.017,66 42012015 SEGMENTECTOMIA 1.713,39 42013011 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 1.475,71 42704014 LOBECTOMIA PULMONAR 2.335,32 42704073 MASTECTOMIA SIMPLES 1.102,55

30

42705010 PNEUMOMECTOMIA 2.335,32 42705061 TORACECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO PARIETAL PARA PRÓTESE 2.469,27 42705070 MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 2.472,97 42707064 TORACOTOMIA EXPLORADORA 1.645,47 42707072 EXTIRPAÇÃODE MAMILO 548,86 42708060 TORACECTOMIA COM RESSECÇÃO ESTRUTURAS INTRA-TORÁCICAS 3.194,01 42708079 RESSECÇÃO DE LESÃO DE MAMA 741,83 43000002 DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLÍNICA 134,05 43001017 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE (TRATAMENTO COMPLETO) 979,46 43002013 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA (TRATAMENTO COMPLETO) 979,46 43003010 MOLDAGEM EM COLO E/OU CORPO UTERINO 979,46 43010016 BRAQUITERAPIA COM FIOS DE IRIDIUM (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) 979,46 43015018 BRAQUITERAPIA COM IODO 125 OU OURO 198 (QUALQUER

LOCALIZAÇÃO) 979,46

44001037 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO I (UMA UNIDADE) 370,14 44001053 FRATURA DE MANDIBULA,UNILATERAL,REDUÇÃO INCRUENTA 462,66 44002033 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO II (DUAS UNIDADES) 425,18 44002050 FRATURA DE MANDIBULA, BILATERAL, REDUÇÃO INCRUENTA 567,41 44003030 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO III (TRES UNIDADES) 632,47 44003056 FRATURA DE MANDIBULA,UNILATERAL, REDUÇÃO CRUENTA 971,20 44004036 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO IV (QUATRO A SEIS UNIDADES) 1.050,34 44004044 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO DA BOCA 342,85 44004052 FRATURA DE MANDÍBULA, BILATERAL, REDUÇÃO CRUENTA 1.210,56 44005032 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO V (MAIS DE SETE UNIDADES) 1.743,29 44005040 CIRURGIA PARA ENUCLEAÇÃO DE CISTO 439,55 44005059 FRATURA COMINUTIVA DA MANDÍBULA, REDUÇÃO CRUENTA 1.130,49 44006055 FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR (LE FORT I) 850,75 44007043 CIRURGIA DE OSTEOMA, ODONTOMA E OUTROS TUMORES 936,10 44007051 FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR (LE FORTII, REDUÇÃO INCRUENTA) 850,75 44008058 FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR (LE FORTIII, REDUÇÃO INCRUENTA) 890,78 44009054 FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR (LE FORT III REDUÇÃO CRUENTA) 1.130,49 44010044 CIRURGIA DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO 342,82 44010052 FRATURA MAXILAR SUP (LE FORT-III REDUÇÃO CRUENTA) 1.248,55 44011040 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA 120,00 44012055 FRATURA DO MALAR, REDUÇÃO CRUENTA E APARELHO 492,84 44013051 FRATURAS ALVEOLO-DENTÁRIAS, REDUÇÃO INCRUENTA UNILATERAL 322,63 44014058 FRATURAS ALVEOLO-DENTÁRIAS, REDUÇÃO INCRUENTA BILATERAL 342,85 44015054 FRATURAS ALVEOLO-DENTÁRIAS, REDUÇÃO CRUENTA 327,64 44016042 CIRURGIA PLÁSTICA DE HIPERTROFIA DO LÁBIO 342,85 44017049 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO SINUSAL OU BUCO-MAXILAR 872,12 44018045 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA CUTÂNEA DE ORIGEM 327,64 44020031 TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM LESÕES LÁBIO PALATAIS 441,20 44021038 REABILITAÇÃO ORAL PROTÉTICA ORTODÔNTICA EM LESÕES LÁBIO

PALATAIS 441,20

44022042 BIÓPSIA DO MAXILAR OU MANDÍBULA 342,70 44030045 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO SINUSAL EM PACIENTES

COM DEFORMIDADES 936,06

44040032 IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA ORAL 2.417,40 44050046 CIRURGIA DE DENTE INCLUSO OU INCRUSTADO EM PACIENTES COM

DEFOMIDADES CRANIANAS 280,51

46800018 TRANSPLANTE DE CORAÇÃO 22.369,56 46800085 TRANSPLANTE DE FÍGADO 52.196,01 46800204 TRANSPLANTE MEDULA ALOGÊNICO APARENTADO 44.485,21 46801014 TRANSPLANTE DE PULMÃO 37.282,82

31

46802010 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA AUTOLOGO 23.100,04 46803017 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGÊNICO NÃO APARENTADO 58.308,78 46804013 TRANSPLANTE SIMULTANEO DE PANCREAS E RIM 22.369,37 46805010 TRANSPLANTE DE PANCREAS APOS RIM 14.912,88 46806016 TRANSPLANTE DE PANCREAS ISOLADO 14.912,88 47800011 RETRANSPLANTE DE CORAÇÃO 22.369,57 47800089 RETRANSPLANTE DE FÍGADO 52.195,99 47801018 RETRANSPLANTE DE PULMÃO 37.282,80 47805013 ACOMPANHAMENTO POS TRANSPLANTE DE RIM (S) FÍGADO, PULMÃO 236,25 47807016 ACOMPANHAMENTO POS TRANSPLANTE DE CÓRNEA (BI/UNILATERAL) 212,99 62002007 LOCALIZAÇÃO E ABORDAGEM DE POSSIVEL DOADOR DE ÓRGÃOS PARA

TRANSPLANTE 349,98

62003011 AVALIAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA EM POSSIVEL DOADOR DE ÓRGÃOS

MENOR DE 2 ANOS 532,51

62003020 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DE PORTADORES DE LESÕES

LÁBIOPALATAIS E/OU CRIA 357,91

62004034 AVALIAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA EM POSSIVEL DOADOR DE ÓRGÃOS

MAIORES DE 2 ANOS 357,91

62005022 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DE DEFICIENTE AUDITIVO COM

IMPLANTE COCLEAR 352,00

63000008 DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PSIQUIATRIA 134,05 63001101 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL 138,85 63001209 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA 125,36 63001306 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL PSIQUIATRICO A 57,70 63001403 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA HOSPITAL PSIQUIATRICO - B 115,40 67300014 TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO (PEDIATRIA) 170,75 67500013 TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO (CLÍNICA MÉDICA) 170,75 69000018 INFECÇÃO DO APARELHO GENITAL DURANTE GRAVIDEZ 355,50 69000026 MASTITE 181,00 69000034 INFECÇÃO PAREDE ABDOMINAL POS-CESARIANA 355,50 69000042 PERITONITE PÓS-CESARIANA 355,50 69000050 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE 193,25 69000069 ECLÂMPSIA 193,25 69000077 HIPEREMESE GRAVÍDICA (FORMA MÉDIA) 181,00 69000085 HIPEREMESE GRAVÍDICA (FORMA GRAVE) 181,00 69000093 INFECÇÃO DO PARTO E DO PUERPÉRIO 355,50 69000107 FALSO TRABALHO DE PARTO 181,00 69000115 AMEAÇA DE ABORTO 181,00 69000123 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 181,00 69000131 GRAVIDEZ MOLAR SEM PARTO 181,00 69000140 HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ 186,75 69000204 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 181,00 69500010 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ EM GESTANTES DE ALTO

RISCO 1.000,97

69500029 INTERCORRÊNCIA CLÍNICA EM ATENDIMENTO SECUNDÁRIO + GESTANTE 1.000,70 70300011 AFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 2.340,60 70300020 AFECÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO - AIDS 2.211,60 70300038 DOENÇAS DISSEMINADAS - AIDS 1.956,30 70300046 AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 1.042,97 70500010 AFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 2.340,60 70500029 AFECÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO - AIDS 2.211,60 70500037 DOENÇAS DISSEMINADAS - AIDS 1.956,30 70500045 AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 1.042,97 71300007 DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLÍNICA PEDIÁTRICA 134,05

32

71300015 PREMATURIDADE 1.546,82 71300023 TOCOTRAUMATISMOS 574,30 71300031 ANOXIA PERINATAL GRAVE 574,30 71300040 DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO 574,30 71300058 SÍNDROME DA A.P.I. DO RECÉM NATO (MEMBRANA HIALINA) 1.114,04 71300066 PNEUMOPATIAS AGUDAS 1.216,78 71300074 DOENÇAS HEMOLÍTICAS PERI-NATAIS 574,30 71300082 ICTERICIAS NEONATAIS 574,30 71300090 INFECÇÕES PERINATAIS 574,30 71300104 ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS 893,25 71300112 OUTRAS AFECÇÕES DO RECÉM-NASCIDO 574,30 71300120 ATENDIMENTO AO RECÉM NASCIDO DE BAIXO PESO 855,03 72300019 DESIDRATAÇÃO AGUDA (PEDIATRIA) 281,95 72500000 DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLÍNICA MEDICA 134,05 72500018 DESIDRATAÇÃO AGUDA (CLÍNICA MEDICA) 281,95 73300012 DESNUTRIÇÃO PROTÉICO CALÓRICA (1 E 2 GRAUS) PEDIATRIA 666,05 73300020 KWASHIORKOR (PEDIATRIA) 1.381,00 73300039 MARASMO (PEDIATRIA) 1.381,00 73300047 KWASHIORKOR-MARASMÁTICO (PEDIATRIA) 1.381,00 73300055 SÍNDROMES DISABSORTIVAS (PEDIATRIA) 503,80 73300063 MUCOVISCIDOSE (PEDIATRIA) 1.216,78 73300071 RAQUITISMO (PEDIATRIA) 666,05 73500011 DESNUTRIÇÃO (CLÍNICA MEDICA) 666,05 73500038 SÍNDROMES DISABSORTIVAS (CLÍNICA MEDICA) 503,80 74300016 COLERA (PEDIATRIA) 565,85 74300024 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (PEDIATRIA) 565,85 74300032 TUBERCULOSE PULMONAR 1.396,59 74300040 MENINGITE TUBERCULOSA 1.396,59 74300059 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZAÇÕES 1.396,59 74300067 GANGRENA GASOSA (PEDIATRIA) 1.439,10 74300075 PESTE (PEDIATRIA) 565,85 74300083 BRUCELOSE (PEDIATRIA 565,85 74300091 LISTERIOSE (PEDIATRIA) 565,85 74300105 DIFTERIA (PEDIATRIA) 565,85 74300113 MENINGITES PURULENTAS (PEDIATRIA) 1.437,09 74300121 TÉTANO (PEDIATRIA) 1.439,10 74300130 COQUELUCHE (PEDIATRIA) 565,85 74300148 MALARIA (PEDIATRIA) 492,35 74300156 LEISHMANIOSE (PEDIATRIA) 492,35 74300164 TRIPANOSOMIASE (DOENÇA DE CHAGAS) (PEDIATRIA) 492,35 74300172 SIFILIS CONGÊNITA E ADQUIRIDA (PEDIATRIA) 794,35 74300180 BOUBA (PEDIATRIA) 794,35 74300199 LEPTOSPIROSE (PEDIATRIA) 794,35 74300202 FILARIOSE (PEDIATRIA) 477,45 74300210 TOXOPLASMOSE (PEDIATRIA) 492,35 74300229 ESTREPTOCOCCIAS (PEDIATRIA) 614,80 74300237 ESTAFILOCOCCIAS (PEDIATRIA) 614,80 74300245 INFECÇÕES POR PIOCIANICO (PEDIATRIA) 1.956,35 74300253 INFECÇÕES MENINGOCÓCCICAS (PEDIATRIA) 1.437,09 74300261 SEPTICEMIAS (PEDIATRIA) 1.956,35 74300270 ENTERO-INFECÇÕES (PEDIATRIA) 610,30 74300288 INTOXICAÇÃO ALIMENTAR (PEDIATRIA) - TOXINFECÇÃO 610,30 74300296 MENINGO-ENCEFALITE A VIRUS (PEDIATRIA) 921,90 74300300 POLIOMIELITE (PEDIATRIA) 921,87

33

74300318 SARAMPO (PEDIATRIA) 533,15 74300326 CAXUMBA (PEDIATRIA) 533,15 74300334 MONONUCLEOSE (PEDIATRIA) 533,15 74300342 FEBRE AMARELA (PEDIATRIA) 533,15 74300350 HEPATITE INFECCIOSA (PEDIATRIA) 533,15 74300369 RAIVA (PEDIATRIA) 533,15 74300377 TRACOMA (PEDIATRIA) 533,15 74300393 MICOSES SISTEMICAS (PEDIATRIA) 1.956,35 74300415 ESQUISTOSOMOSE (PEDIATRIA) 477,45 74300423 LARVA MIGRANS VISCERAL (PEDIATRIA) 477,45 74300431 HANSENÍASE (PEDIATRIA) 565,85 74300440 DENGUE PEDIATRIA 533,15 74300466 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESÕES EXTENSAS E

MULTICAVITÁRIAS (PEDIATRIA) 111,65

74300474 TRATAMENTO DA HANSENÍASE COM LESÕES EXTENSAS (PEDIATRIA) 65,15 74500015 COLERA (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500023 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500031 TUBERCULOSE PULMONAR 1.396,59 74500040 MENINGITE TUBERCULOSA 1.396,59 74500058 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZAÇÕES 1.396,59 74500066 GANGRENA GASOSA (CLÍNICA MEDICA) 1.439,10 74500074 PESTE (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500082 BRUCELOSE (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500090 LISTERIOSE (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500104 DIFTERIA (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500112 TÉTANO (CLÍNICA MEDICA) 1.439,10 74500120 MALARIA (CLÍNICA MEDICA) 492,35 74500139 LEISHMANIOSE (CLÍNICA MEDICA) 492,35 74500147 TRIPANOSOMIASE (DOENÇA DE CHAGAS) (CLÍNICA MEDICA) 492,35 74500155 SIFILIS (CLÍNICA MEDICA) 794,35 74500163 BOUBA (CLÍNICA MEDICA) 794,35 74500171 LEPTOSPIROSE (CLÍNICA MEDICA) 794,35 74500180 FILARIOSE (CLÍNICA MEDICA) 477,45 74500198 TOXOPLASMOSE (CLÍNICA MEDICA) 492,35 74500201 ESTREPTOCOCCIAS (CLÍNICA MEDICA) 614,80 74500210 ESTAFILOCOCCIAS (CLÍNICA MEDICA) 614,80 74500228 INFECÇÕES POR PIOCIANICO (CLÍNICA MEDICA) 1.956,35 74500236 DOENÇA MENINGOCOCICA (CLÍNICA MEDICA) 1.437,09 74500244 SEPTICEMIAS (CLÍNICA MEDICA) 1.956,35 74500252 ENTERO-INFECÇÕES (CLÍNICA MEDICA) 610,30 74500260 INTOXICAÇÃO ALIMENTAR (CLÍNICA MEDICA) 610,30 74500279 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA (CLÍNICA MEDICA) 1.437,09 74500287 MENINGOENCEFALITE VIRAL (CLÍNICA MEDICA) 921,90 74500295 POLIOMIELITE (CLÍNICA MEDICA) 921,88 74500309 MONONUCLEOSE INFECCIOSA (CLÍNICA MEDICA) 533,15 74500317 FEBRE AMARELA (CLÍNICA MEDICA) 533,15 74500325 HEPATITE INFECCIOSA (CLÍNICA MEDICA) 533,15 74500333 RAIVA (CLÍNICA MEDICA) 533,15 74500350 MICOSES SISTEMICAS (CLÍNICA MEDICA) 1.956,35 74500376 ESQUISTOSOMOSE (CLÍNICA MEDICA) 477,45 74500384 LARVA MIGRANS INFECTADA GRAVE (CLÍNICA MEDICA) 614,80 74500414 MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS 1.437,09 74500430 HANSENÍASE (CLÍNICA MEDICA) 565,85 74500457 DENGUE CLÍNICA MEDICA 533,15

34

74500465 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESÕES EXTENSAS E

MULTICAVITÁRIAS (CLÍNICA MÉDICA) 111,65

74500473 TRATAMENTO DA HANSENÍASE COM LESÕES EXTENSAS (CLÍNICA) 65,15 75300028 AFECÇÕES ESOFAGIANAS 411,50 75300036 ABSCESSO HEPÁTICO 547,30 75300044 CIRROSE HEPÁTICA 924,70 75300052 GASTRITE, DUODENITE OU TRANSTORNOS FUNCIONAIS DO ESTÔMAGO 411,50 75300060 OBSTRUÇÃO INTESTINAL 437,65 75300079 ÍLEO PARALÍTICO 437,65 75300087 COLITE ULCERATIVA OU COLON IRRITÁVEL 503,80 75300095 PERITONITES 547,30 75300109 ABSCESSO INTESTINAL 547,30 75300117 LINFADENITE AGUDA MESENTÉRICA 547,30 75300125 COLICISTITE AGUDA 547,30 75300133 PANCREATITE 547,30 75300141 MEGACOLON 437,65 75300150 DIVERTICULITE 503,80 75300176 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 791,00 75300192 ENTERITE NECROSANTE 503,80 75500019 AFECÇÕES ESOFAGIANAS 411,50 75500027 ÚLCERA PEPTICA 411,50 75500035 GASTRITE E DUODENITE 411,50 75500051 ENTERITE REGIONAL 503,80 75500078 PROCTOCOLITE IDIOPATICA 503,80 75500094 OBSTRUÇÃO INTESTINAL 437,65 75500116 DOENÇA DIVERTICULAR 503,80 75500124 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 791,00 75500132 PERITONITE 547,30 75500159 LINFADENITE AGUDA MESENTÉRICA 547,30 75500175 ATROFIA AMARELA AGUDA DO FÍGADO 924,70 75500183 HEPATITE AGUDA OU SUBAGUDA NÃO INFECCIOSA 533,15 75500191 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA 924,70 75500213 CIRROSE HEPÁTICA 924,70 75500230 COLANGITE 547,30 75500248 ABSCESSO HEPÁTICO 547,30 75500256 COMA HEPÁTICO 924,70 75500272 COLICISTITE AGUDA 547,30 75500299 AFECÇÕES PANCREATICAS 547,30 76300021 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 413,65 76300030 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALISMO 413,65 76300048 OTITE-OTOMASTOIDITE 359,75 76300056 BRONQUIOLITE AGUDA 413,65 76300064 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA 1.026,96 76300072 OUTRAS PNEUMONIAS 610,42 76300080 BRONCOPNEUMONIA 610,42 76300099 ENFISEMA PULMONAR 818,02 76300102 CRISE ASMÁTICA 610,26 76300110 PNEUMOTORAX 1.026,96 76300129 ABSCESSO PULMONAR 1.026,96 76300145 MICOSES PULMONARES 1.026,96 76300153 BRONQUIECTASIA 610,42 76300161 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 413,65 76300170 SARCOIDOSE 799,40 76300188 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 1.216,78

35

76400077 PNEUMONIAS DO LACTENTE 1.216,78 76400085 BRONCOPNEUMONIA EM LACTENTE 1.216,78 76400271 ENTERO-INFECÇÕES EM LACTENTE 741,65 76500012 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 413,65 76500020 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO 413,65 76500039 PNEUMONIA A VIRUS 610,42 76500047 PNEUMONIA BACTERIANA 610,42 76500055 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA 1.026,96 76500063 PNEUMONIA NÃO ESPECIFICADA 610,42 76500071 BRONCOPNEUMONIA 610,42 76500080 ENFISEMA PULMONAR 818,02 76500110 COR PULMONALE DESCOMPENSADO 1.221,68 76500128 CRISE ASMÁTICA 610,26 76500136 PNEUMOTORAX 1.026,96 76500144 ABSCESSO PULMONAR 1.026,96 76500160 PNEUMOCONIOSE 818,02 76500179 MICOSES PULMONARES 1.026,96 76500187 BRONQUIECTASIA 610,42 76500195 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 413,65 76500209 FIBROSES INTERSTICIAIS DIFUSAS DO PULMÃO 818,02 76500217 SARCOIDOSE 799,40 76500225 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 818,02 76500233 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 818,02 76500241 MUCUVISCIDOSE 799,40 77300017 DOENÇA REUMÁTICA COM COMPROMETIMENTO CARDÍACO 633,95 77300025 MIOCARDITES 633,95 77300033 ENDOCARDITE BACTERIANA SUBAGUDA 1.957,95 77300041 PERICARDITE 633,95 77300050 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 1.221,68 77300068 CRISE HIPERTENSIVA 408,30 77300076 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 408,30 77300084 HIPERTENSÃO MALIGNA 408,30 77300106 ANEURISMAS COMPLICADOS 677,60 77300114 VASCULOPATIAS PERIFÉRICAS 677,60 77300122 EMBOLIAS OU ENFARTES PULMONARES 1.026,96 77300130 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS C/INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 1.221,68 77300149 EDEMA AGUDO DE PULMÃO 1.221,68 77300157 ARRITMIAS PAROXISTICAS 462,60 77300165 OUTRAS VASCULOPATIAS 677,60 77500016 DOENÇA REUMÁTICA COM COMPROMETIMENTO CARDÍACO 633,95 77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 1.066,75 77500032 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA 519,90 77500067 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUBAGUDA 1.957,95 77500083 PERICARDITE AGUDA 633,95 77500091 HEMOPERICARDIO 633,95 77500105 ANEURISMAS ARTÉRIAIS COMPLICADOS 677,60 77500113 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 1.221,68 77500121 CRISE HIPERTENSIVA 408,30 77500130 HIPERTENSÃO MALIGNA 408,30 77500148 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 1.221,68 77500156 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES 1.026,96 77500164 EDEMA AGUDO DE PULMÃO 1.221,68 77500172 TRANSTORNOS DA CONDUÇÃO 462,60 77500180 ARRITIMIAS 462,60

36

77500199 CHOQUE POR CARDIOVASCULOPATIA 1.066,75 77500202 VASCULOPATIAS PERIFÉRICAS 677,60 77500229 MIOCARDITE 633,95 77500237 TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 677,60 78300010 DOENÇAS REUMÁTICAS SEM CARDITE 415,15 78300029 LUPUS ERITEMATOSO 595,35 78300037 ARTRITE REUMATOIDE 595,35 78300045 DERMATOMIOSITE 595,35 78300053 ESCLERODERMIA 595,35 78300061 PERIARTERITE NODOSA 595,35 78500010 DOENÇAS REUMÁTICAS SEM CARDITE 415,15 78500028 LUPUS ERITEMATOSO 595,35 78500036 ARTRITE REUMATOIDE 595,35 78500044 DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE 595,35 78500052 ESCLERODERMIA 595,35 78500060 PERIARTERITE NODOSA 595,35 79300014 ANEMIAS CARENCIAIS 528,95 79300022 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 609,80 79300030 ANEMIAS APLÁSTICAS 922,35 79300057 HEMOFILIAS OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGULAÇÃO 1.046,25 79300065 PÚRPURA TROMBOCITOPENICA 540,25 79300073 OUTRAS PÚRPURAS OU AFECÇÕES HEMORRAGICAS 540,25 79300081 AGRANULOCITOSE 922,35 79300090 OUTRAS DOENÇAS DO SANGUE E ÓRGÃOS HEMATOPOIETICOS 592,35 79500013 ANEMIAS CARENCIAIS 528,95 79500021 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 609,80 79500030 ANEMIA APLÁSTICA 922,35 79500048 HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULAÇÃO 1.046,25 79500056 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA 540,25 79500064 OUTRAS PÚRPURAS OU AFECÇÕES HEMORRAGICAS 540,25 79500072 AGRANULOCITOSE 922,35 79500080 POLICITEMIA 592,35 79500099 HIPERESPLENISMO 609,80 79500102 OUTRAS DOENÇAS DO SANGUE E ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS 592,35 79700853 QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL 589,61 79700861 QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA (INTRA PLEURAL INTRAPERICARDICA

OU INTRA PERITONEAL) 592,51

79700870 INTERNAÇÃO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTINUA

(INFUSÃO VENOSA) 1.057,07

79700888 INTERNAÇÃO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTINUA

(INFUSÃO VENOSA) 492,33

79700896 INTERNAÇÃO PARA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS CRÔNICAS EM AGUDIZAÇÃO

1.251,58

79700900 INTERNAÇÃO PARA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS (LINFOIDES

E NÃO LINFOIDES 1.258,72

80300014 SÍNDROME NEFRÓTICA 977,55 80300022 SÍNDROME NEFRÍTICA 587,95 80300030 GLOMERULONEFRITE CRÔNICA 977,55 80300049 GLOMERULOPATIAS CRÔNICAS 977,55 80300057 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 587,95 80300065 HIPERTENSÃO NEFRÓGENA RENOVASCULAR 408,30 80300073 PIELONEFRITE 489,40 80300081 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 977,55 80300090 ABSCESSO RENAL 489,40

37

80300103 RETENÇÃO E OBSTRUÇÃO URINÁRIA 464,70 80300111 CÓLICA NEFRÉTICA 395,70 80300120 NEFROPATIAS METABÓLICAS 977,55 80300138 NEFROPATIAS CONGÊNITAS DOENÇAS CISTICAS 977,55 80300146 HIDRO E PIONEFROSE 489,40 80300154 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ACIDOSE METABÓLICA 977,55 80300189 DESEQUILÍBRIO POS DIÁLISE 281,95 80300235 INTERCORRÊNCIA PACIENTE RENAL CRÔNICO ( PEDIATRIA ) 227,44 80500013 SÍNDROME NEFRÓTICA 977,55 80500021 SÍNDROME NEFRÍTICA 587,95 80500030 GLOMERULONEFRITE CRÔNICA ACUTISADA 977,55 80500048 GLOMERULOPATIAS CRÔNICAS 977,55 80500056 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 587,95 80500064 HIPERTENSÃO NEFRÓGENA E RENOVASCULAR 408,30 80500072 PIELONEFRITES 489,40 80500080 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 977,55 80500099 ABSCESSO RENAL 489,40 80500102 RETENÇÃO URINÁRIA 464,70 80500110 CÓLICA NEFRÉTICA 395,70 80500129 NEFROPATIAS METABÓLICAS 977,55 80500137 NEFROPATIAS CONGÊNITAS - DOENÇAS CÍSTICAS 977,55 80500145 HIDRONEFROSE � PIONEFROSE 489,40 80500161 ANEXITE AGUDA 489,40 80500170 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA E ACIDOSE METABÓLICA 977,55 80500200 DESEQUILIBRIO POS-DIÁLISE 281,95 80500218 OUTRAS AFECÇÕES DO APARELHO GENITO-URINÁRIO 489,40 80500226 ORQUITE E EPIDIDIMITE 170,45 80500234 INTERCORRÊNCIA PACIENTE RENAL CRÔNICO ( CLÍNICA MÉDICA ) 227,44 81001010 EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA DA EPILEPSIA 12.337,15 81300018 HIDROCEFALIA 989,73 81300026 HEMATOMA SUBDURAL 1.023,75 81300034 ABSCESSO CEREBRAL 1.217,25 81300042 EPILEPSIAS 245,65 81300050 COREIA AGUDA 415,15 81300069 PARALISIA CEREBRAL 718,20 81300140 PROCESSOS TOXI-INFECCIOSOS DO CEREBRO E MEDULA 617,15 81300204 POLISSONOGRAFIA 504,31 81500017 HIDROCEFALIA 742,75 81500025 HEMATOMA SUBDURAL 1.023,75 81500033 ABSCESSO CEREBRAL 1.217,25 81500041 ESCLEROSE 718,20 81500068 PARALISIA CEREBRAL 718,20 81500076 EPILEPSIAS 245,65 81500084 COREIA AGUDA 415,15 81500092 DOENÇA DE PARKINSON 742,75 81500106 AVC AGUDO 1.005,05 81500114 POLIRRADICULITE E POLINEUROPATIAS 617,15 81500122 DOENÇAS HEREDUÇÃO DEGENERATIVAS 742,75 81500130 DOENÇAS NEUROMUSCULARES HEREDUÇÃOITÁRIAS 742,75 81500149 PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA 617,15 81500157 DOENÇAS VASCULARES DA MEDULA 617,15 81500165 PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS E RAQUIANOS 617,15 81500173 DOENÇAS DOS NEURONIOS MOT.CENT.COM OU S/MIOTROFIAS 718,20 81500181 POLINEUROPATIAS 617,15

38

81500190 POLISSONOGRAFIA 329,73 82300011 DISFUNÇÃO TIREOIDIANA 485,85 82300020 TIREO-TOXICOSES 485,85 82300038 DIABETE INSIPIDO 766,40 82300046 DIABETE SACARINO 766,40 82300054 DISFUNÇÃO SUPRA-RENAL 747,05 82300062 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DAS PROTEINAS E DOS AMIDOS 440,00 82300070 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 440,00 82300089 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 440,00 82300097 ANORMALIDADES DAS PROTEINAS PLASMÁTICAS 440,00 82300100 CALCINOSE UNIVERSAL 440,00 82300119 AMILOIDOSES 440,00 82300127 PORFIRIA 440,00 82300135 OUTRAS DOENÇAS ENDOCRINAS E METABÓLICAS 440,00 82500010 DISFUNÇÃO TIREOIDIANA 485,85 82500029 TIREO-TOXICOSES 485,85 82500037 TIREOIDITE 485,85 82500045 DIABETE INSIPIDO 766,40 82500053 DIABETE SACARINO 766,40 82500061 DISFUNÇÃO SUPRA-RENAL 747,05 82500070 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 440,00 82500088 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 440,00 82500096 GOTA 440,00 82500100 ANORMALIDADES DAS PROTEINAS PLASMÁTICAS 440,00 82500118 CALCINOSE UNIVERSAL 440,00 82500126 AMILOIDOSES 440,00 82500134 PORFIRIA 440,00 82500142 OUTRAS DOENÇAS ENDOCRINAS E METABÓLICAS 440,00 83300015 ARTRITE 488,95 83300023 LUMBAGO AGUDO 407,09 83300031 OSTEOMIELITE AGUDA 877,35 83300058 OSTEOCONDROSE 488,95 83300066 OUTRAS DOENÇAS OSSEAS 488,95 83300074 MIOSITES 464,45 83300082 MIASTENIA GRAVE 464,45 83300090 DISTROFIAS MUSCULARES 464,45 83300104 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 464,45 83500014 ARTRITES 488,95 83500022 LUMBAGO AGUDO 407,09 83500030 OSTEOMIELITE AGUDA 877,35 83500057 OSTEOCONDROSE 488,95 83500065 OSTEOPOROSE 488,95 83500073 OSTEITE 488,95 83500081 MIOSITES 464,45 83500090 MIASTENIA GRAVE 464,45 83500103 DISTROFIAS MUSCULARES 464,45 83500120 ESPONDILITE ANCILOSANTE 488,95 83500138 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 464,45 84300027 PENFIGO FOLIACEO 614,80 84300035 MICOSES SUPERFICIAIS 614,80 84500018 LIFADENITES INESPECIFICAS 614,80 84500026 PENFIGO FOLIACEO 614,80 84500034 MICOSES SUPERFICIAIS 614,80 84500042 ÚLCERA DE PERNA 614,80

39

85300110 DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO 328,60 85300705 ATENDIMENTO DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADE TERAPÊUTICA 111,65 85300713 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES

CARDIOVASCULARES 217,89

85300721 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLÓGICAS

217,89

85300730 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS

217,89

85300748 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADE OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO

217,89

85300756 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLÓGICAS

217,89

85300764 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS

217,89

85300772 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDOS A CAUSAS EXTERNAS

217,89

85300780 INTERNAÇÃO DOMICILIAR COM EQUIPE HOSPITALAR 80,00 85300829 INTERNAÇÃO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA OU

ACELERADOR LINEAR) 40,39

85300837 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO 299,09 85300888 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE ABLATIVA

(100 MCI) 906,31

85300900 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE

TERAPÊUTICA (150 MCI) 1.132,93

85300926 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE

TERAPÊUTICA (200 MCI) 1.237,51

85500704 ATENDIMENTO DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADE TERAPÊUTICA 111,65 85500712 DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO 328,60 85500739 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES

CARDIOVASCULARES 217,89

85500747 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLÓGICAS

217,89

85500755 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS

217,89

85500763 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADE OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO

217,89

85500771 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLÓGICAS

217,89

85500780 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS

217,89

85500798 PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDOS A CAUSAS EXTERNAS

217,89

85500801 INTERNAÇÃO DOMICILIAR COM EQUIPE HOSPITALAR 80,00 85500836 INTERNAÇÃO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA OU

ACELERADOR LINEAR) 40,39

85500879 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO 299,09 85500887 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE ABLATIVA

(100 MCI) 906,31

85500909 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE

TERAPÊUTICA (150 MCI) 1.132,93

85500925 IODOTERAPIA DO CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREÓIDE DOSE

TERAPÊUTICA (200 MCI) 1.237,51

86300016 CHOQUE ANAFILATICO 196,75 86300024 FARMACODERMIAS 614,80 86300032 DERMATITES E ECZEMAS 614,80

40

86300040 OUTRAS DOENÇAS ALERGICAS 614,80 86500015 CHOQUE ANAFILATICO 196,75 88300013 ESPINHA BIFIDA 989,73 88300021 NEUROFIBROMATOSE 617,15 88300030 OUTRAS ANOMALIAS CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO 989,73 88300048 ANOMALIAS CONGÊNITAS DO CORAÇÃO E APARELHO CIRCULATÓRIO 1.400,10 88300056 ATRESIA DAS COANAS 999,70 88300064 ANOMALIAS DA LARINGE, TRAQUEIA E BRONQUIOS 999,70 88300072 PULMÃO CISTICO CONGÊNITO 999,70 88300080 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 999,70 88300099 ESTENOSE DO PILORO 1.032,06 88300102 FÍSTULA TRAQUEOESOFAGICA 999,70 88300110 DIVERTICULO DE MECKEL 1.032,06 88300129 DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG 437,65 88300137 ATRESIA DE VIAS BILIARES 1.032,06 88300145 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO DIGESTIVO 1.032,06 88300161 ANOMALIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS URINÁRIAS 464,70 88300170 OUTRAS ANOMALIAS DO TRATO GENITO-URINÁRIO 464,70 88300188 CONDRODISTROFIA 488,95 88300196 OSTEOGENESE IMPERFEITA 488,95 88300200 OUTRAS ANOMALIAS DO SIST. MÚSCULO-OSTEO-ARTICULAR 488,95 88300218 ICTIOSE 614,80 88300234 OUTRAS ANOMALIAS DA PELE, FANEROS E SISTEMA LINFÁTICO 614,80 88300242 ANOMALIAS CONGÊNITAS DO SISTEMA GLANDULAR 747,05 88300250 SÍNDROME DOWN (ANOMALIAS CONGÊNITAS E/OU HEREDITÁRIAS) 893,25 89300017 INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS 297,95 89300025 INTOXICAÇÃO POR DERIVADOS DE PETROLEO 297,95 89300033 INTOXICAÇÃO POR INSETICIDAS, FERTILIZANTES E ADUBOS 297,95 89300041 INTOXICAÇÃO POR OUTRAS SUBSTÂNCIAS QUIMICAS

(ENVENENAMENTO INTOX.) 297,95

89300050 INTOXICAÇÃO POR ALCOOL 297,95 89300068 INTOXICAÇÃO POR ALIMENTOS OU PLANTAS 297,95 89300076 INTOXICAÇÃO POR GASES OU VAPORES 297,95 89300084 OUTRAS INTOXICAÇÕES E ENVENENAMENTO 297,95 89500016 INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS 297,95 89500024 INTOXICAÇÃO POR DERIVADOS DE PETROLEO 297,95 89500032 INTOXICAÇÃO POR INSETICIDA, FERTILIZANTES E ADUBOS 297,95 89500040 ENVENENAMENTO E INTOXICAÇÃO 297,95 89500059 INTOXICAÇÃO POR ALCOOL 297,95 89500067 INTOXICAÇÃO POR ALIMENTAÇÃO OU PLANTA 297,95 89500075 INTOXICAÇÃO POR GASES OU VAPORES 297,95 90300041 ACIDENTE POR AFOGAMENTO 439,60 90300050 ACIDENTE POR MORDEDURA DE RATO 439,60 90300068 ACIDENTE CAUSADO POR OUTROS ANIMAIS 439,60 90300076 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 439,60 90300084 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 439,60 90300092 ACIDENTE P/ FATORES NATURAIS AMBIENTAIS NÃO ESPECIFICADOS 439,60 90300106 ACIDENTE P/ ASPERSÃO OU INGESTÃO ALIMENTOS/OBJETOS

PROVOCANDO OBSTRUÇÃO 439,60

90300114 ACIDENTE POR SUFOCAÇÃO MECANICA 439,60 90300122 ACIDENTES POR PENETRAÇÃO CORPO ESTRANHO EM ORIFÍCIOS

NATURAIS 439,60

90300130 ACIDENTE POR MATERIAIS EXPLOSIVOS 439,60 90300149 ACIDENTES POR ARMA DE FOGO 439,60

41

90300157 ACIDENTE POR INSTRUMENTOS CORTANTES OU PENETRANTES 439,60 90300165 ACIDENTE POR SUBSTÂNCIA CORROSIVA 439,60 90300173 ACIDENTE POR QUEDA 439,60 90500040 ACIDENTE POR AFOGAMENTO 439,60 90500059 ACIDENTE POR MORDEDURA DE ANIMAIS 439,60 90500067 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 439,60 90500075 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 439,60 90500083 ACIDENTES POR AGENTES NATURAIS E AMBIENTAIS NÀO

ESPECIFICADOS 439,60

90500091 ACIDENTE POR ASPIRAÇÃO OU INGESTAO DE ALIMENTO OU OBJETO 439,60 90500105 ACIDENTE POR SUFOCAÇÃO MECANICA 439,60 90500113 ACIDENTE POR PENETRAÇÃO CORPO ESTRANHO NOS ORIFÍCIOS

NATURAIS 439,60

90500121 ACIDENTES POR MATERIAIS EXPLOSIVOS 439,60 90500130 ACIDENTE POR ARMA DE FOGO 439,60 90500148 ACIDENTES POR INSTRUMENTOS CORTANTES OU PENETRANTES 439,60 90500156 ACIDENTE POR SUBSTÂNCIA CORROSIVA 439,60 90500164 ACIDENTES POR QUEDA 439,60 91300010 LUXAÇÕES E FERIMENTOS COM GRAVE COMPROMETIMENTO ORGÂNICO 442,70 91300029 FRATURAS DO CRÂNIO 485,80 91300037 FRATURA COLUNA VERTEBRA C/LESÃO DA MEDULA ESPINHAL 879,70 91300045 FRATURAS DAS COSTELAS E ESTERNO 314,85 91300053 FRATURA DOS OSSOS DA BACIA 314,85 91300061 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO 485,80 91300070 TRAUMATISMO INTERNOS COM LESÃO VISCERAL 442,70 91300088 POLITRAUMATISMOS 442,70 91300096 LACERAÇÕES E FERIMENTOS DE LOCALIZAÇÕES DIVERSAS 439,60 91300100 LESÕES SUPERFICIAIS INFECTADAS 439,60 91300150 CONCUSSÃO CONTUSÃO CEREBRAL 219,55 91300207 HOSPITAL DIA ATE 06 HORAS DE PERMANÊNCIA 99,58 91300215 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 06 A 12 HORAS 99,58 91300223 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 12 A 24 HORAS 112,89 91300231 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 25 A 48 HORAS 165,00 91300240 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 49 A 72 HORAS 226,85 91500010 LUXAÇÕES E FERIMENTOS C/GRAVE COMPROMETIMENTO ORGÂNICO 442,70 91500028 FRATURAS DO CRÂNIO 485,80 91500036 FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 879,70 91500044 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL .C/LESÕES DE MEDULA ESPINHAL 879,70 91500052 FRATURAS DAS COSTELAS, ESTERNO E LARINGE 314,85 91500060 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA 314,85 91500079 TRAUMATISMOS CRANIOENCEFÁLICO 485,80 91500087 TRAUMATISMOS INTERNOS COM LESÃO VISCERAL 442,70 91500109 LACERAÇÕES E FERIMENTOS DE LOCALIZAÇÕES DIVERSAS 439,60 91500117 LACERAÇÕES E FERIMENTOS COM AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA 439,60 91500125 LESÕES SUPERFICIAIS INFECTADAS 614,80 91500141 COMPLICAÇÕES DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OU MEDICOS 439,60 91500150 CONTUSÃO-CONCUSSÃO CEREBRAL 219,55 91500206 ATENDIMENTO EM HOSPITAL DIA GERIÁTRICO (UM TURNO) 104,60 91500214 ATENDIMENTO EM HOSPITAL DIA GERIÁTRICO (DOIS TURNOS) 115,85 91500222 HOSPITAL DIA ATE 06 HORAS DE PERMANÊNCIA 99,58 91500230 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 06 A 12 HORAS 99,58 91500249 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 12 A 24 HORAS 112,89 91500257 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 25 A 48 HORAS 165,00 91500265 HOSPITAL DIA COM PERMANÊNCIA DE 49 A 72 HORAS 226,85

42

91904013 TRATAMENTO DA AIDS EM HOSPITAL-DIA 78,45 92017010 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 104,04 92017029 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 208,08 92017037 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 312,12 92017045 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 416,16 92017053 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 520,20 92017061 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 624,24 92017070 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 728,28 92017088 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 832,32 92017096 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 936,36 92017100 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.040,40 92017118 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.144,44 92017126 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.248,48 92017134 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.352,52 92017142 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.456,56 92017150 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.560,60 92017169 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.664,64 92017177 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.768,68 92017185 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.872,72 92017193 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 1.976,76 92017207 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.080,80 92017215 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.184,84 92017223 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.288,88 92017231 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.392,92 92017240 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.496,96 92017258 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.601,00 92017266 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.705,04 92017274 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.809,08 92017282 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 2.913,12 92017290 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.017,16 92017304 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.121,20 92017312 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.225,24 92017320 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.329,28 92017339 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.433,32 92017347 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.537,36 92017355 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.641,40 92017363 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.745,44 92017371 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.849,48 92017380 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 3.953,52 92017398 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.057,56 92017401 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.161,60 92017410 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.265,64 92017428 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.369,68 92017436 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.473,72 92017444 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.577,76 92017452 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.681,80 92017460 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.785,84 92017479 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.889,88 92017487 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 4.993,92 92017495 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.097,96 92017509 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.202,00 92017517 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.306,04 92017525 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.410,08 92017533 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.514,12

43

92017541 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.618,16 92017550 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.722,20 92017568 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.826,24 92017576 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 5.930,28 92017584 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.034,32 92017592 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.138,36 92017606 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.242,40 92017614 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.346,44 92017622 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.450,48 92017630 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.554,52 92017649 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.658,56 92017657 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.762,60 92017665 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.866,64 92017673 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 6.970,68 92017681 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.074,72 92017690 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.178,76 92017703 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.282,80 92017711 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.386,84 92017720 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.490,88 92017738 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.594,92 92017746 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.698,96 92017754 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.803,00 92017762 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 7.907,04 92017770 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.011,08 92017789 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.115,12 92017797 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.219,16 92017800 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.323,20 92017819 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.427,24 92017827 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.531,28 92017835 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.635,32 92017843 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.739,36 92017851 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.843,40 92017860 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 8.947,44 92017878 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.051,48 92017886 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.155,52 92017894 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.259,56 92017908 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.363,60 92017916 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.467,64 92017924 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.571,68 92017932 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.675,72 92017940 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.779,76 92017959 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.883,80 92017967 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 9.987,84 92017975 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 10.091,88 92017983 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 10.195,92 92017991 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 10.299,96 92021018 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 208,04 92021026 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 416,08 92021034 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 624,12 92021042 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 832,16 92021050 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 1.040,20 92021069 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 1.248,24 92021077 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 1.456,28 92021085 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 1.664,32

44

92021093 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 1.872,36 92021107 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 2.080,40 92021115 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 2.288,44 92021123 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 2.496,48 92021131 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 2.704,52 92021140 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 2.912,56 92021158 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 3.120,60 92021166 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 3.328,64 92021174 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 3.536,68 92021182 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 3.744,72 92021190 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 3.952,76 92021204 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 4.160,80 92021212 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 4.368,84 92021220 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 4.576,88 92021239 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 4.784,92 92021247 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 4.992,96 92021255 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 5.201,00 92021263 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 5.409,04 92021271 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 5.617,08 92021280 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 5.825,12 92021298 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 6.033,16 92021301 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 6.241,20 92021310 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 6.449,24 92021328 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 6.657,28 92021336 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 6.865,32 92021344 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 7.073,36 92021352 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 7.281,40 92021360 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 7.489,44 92021379 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 7.697,48 92021387 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 7.905,52 92021395 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 8.113,56 92021409 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 8.321,60 92021417 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 8.529,64 92021425 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 8.737,68 92021433 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 8.945,72 92021441 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 9.153,76 92021450 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 9.361,80 92021468 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 9.569,84 92021476 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 9.777,88 92021484 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 9.985,92 92021492 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 10.193,96 92021506 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 10.402,00 92021514 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 10.610,04 92021522 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 10.818,08 92021530 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 11.026,12 92021549 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 11.234,16 92021557 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 11.442,20 92021565 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 11.650,24 92021573 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 11.858,28 92021581 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 12.066,32 92021590 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 12.274,36 92021603 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 12.482,40 92021611 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 12.690,44 92021620 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 12.898,48

45

92021638 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 13.106,52 92021646 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 13.314,56 92021654 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 13.522,60 92021662 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 13.730,64 92021670 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 13.938,68 92021689 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 14.146,72 92021697 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 14.354,76 92021700 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 14.562,80 92021719 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 14.770,84 92021727 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 14.978,88 92021735 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 15.186,92 92021743 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 15.394,96 92021751 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 15.603,00 92021760 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 15.811,04 92021778 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 16.019,08 92021786 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 16.227,12 92021794 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 16.435,16 92021808 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 16.643,20 92021816 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 16.851,24 92021824 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 17.059,28 92021832 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 17.267,32 92021840 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 17.475,36 92021859 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 17.683,40 92021867 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 17.891,44 92021875 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 18.099,48 92021883 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 18.307,52 92021891 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 18.515,56 92021905 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 18.723,60 92021913 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 18.931,64 92021921 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 19.139,68 92021930 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 19.347,72 92021948 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 19.555,76 92021956 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 19.763,80 92021964 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 19.971,84 92021972 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 20.179,88 92021980 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 20.387,92 92021999 FATOR IX DE COAGULAÇÃO HUMANA 500 UI 20.595,96 92033016 FATORES II, VII, IX, X DA COAGULAÇÃO 500 UI 258,81 92033024 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 517,62 92033032 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 776,43 92033040 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 1.035,24 92033059 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 1.294,05 92033067 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 1.552,86 92033075 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 1.811,67 92033083 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 2.070,48 92033091 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 2.329,29 92033105 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 2.588,10 92033113 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 2.846,91 92033121 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 3.105,72 92033130 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 3.364,53 92033148 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 3.623,34 92033156 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 3.882,15 92033164 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 4.140,96 92033172 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 4.399,77

46

92033180 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 4.658,58 92033199 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 4.917,39 92033202 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 5.176,20 92033210 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 5.435,01 92033229 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 5.693,82 92033237 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 5.952,63 92033245 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 6.211,44 92033253 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 6.470,25 92033261 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 6.729,06 92033270 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 6.987,87 92033288 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 7.246,68 92033296 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 7.505,49 92033300 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 7.764,30 92033318 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 8.023,11 92033326 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 8.281,92 92033334 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 8.540,73 92033342 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 8.799,54 92033350 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 9.058,35 92033369 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 9.317,16 92033377 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 9.575,97 92033385 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 9.834,78 92033393 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 10.093,59 92033407 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 10.352,40 92033415 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 10.611,21 92033423 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 10.870,02 92033431 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 11.128,83 92033440 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 11.387,64 92033458 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 11.646,45 92033466 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 11.905,26 92033474 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 12.164,07 92033482 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 12.422,88 92033490 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 12.681,69 92033504 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 12.940,50 92033512 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 13.199,31 92033520 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 13.458,12 92033539 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 13.716,93 92033547 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 13.975,74 92033555 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 14.234,55 92033563 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 14.493,36 92033571 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 14.752,17 92033580 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 15.010,98 92033598 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 15.269,79 92033601 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 15.528,60 92033610 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 15.787,41 92033628 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 16.046,22 92033636 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 16.305,03 92033644 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 16.563,84 92033652 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 16.822,65 92033660 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 17.081,46 92033679 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 17.340,27 92033687 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 17.599,08 92033695 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 17.857,89 92033709 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 18.116,70 92033717 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 18.375,51

47

92033725 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 18.634,32 92033733 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 18.893,13 92033741 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 19.151,94 92033750 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 19.410,75 92033768 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 19.669,56 92033776 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 19.928,37 92033784 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 20.187,18 92033792 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 20.445,99 92033806 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 20.704,80 92033814 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 20.963,61 92033822 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 21.222,42 92033830 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 21.481,23 92033849 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 21.740,04 92033857 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 21.998,85 92033865 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 22.257,66 92033873 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 22.516,47 92033881 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 22.775,28 92033890 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 23.034,09 92033903 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 23.292,90 92033911 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 23.551,71 92033920 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 23.810,52 92033938 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 24.069,33 92033946 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 24.328,14 92033954 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 24.586,95 92033962 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 24.845,76 92033970 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 25.104,57 92033989 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 25.363,38 92033997 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULAÇÃO 500 UI 25.622,19 92034012 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/ 250 UI+SOLUÇÃO DILUENTE

2 ML 1,51

92034020 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 3,02 92034039 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 4,53 92034047 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 6,04 92034055 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 7,55 92034063 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 9,06 92034071 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 10,57 92034080 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 12,08 92034098 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 13,59 92034101 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 15,10 92034110 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 16,61 92034128 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 18,12 92034136 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 19,63 92034144 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 21,14 92034152 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 22,65 92034160 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 24,16 92034179 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 25,67 92034187 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 27,18 92034195 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 28,69 92034209 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 30,20 92034217 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 31,71 92034225 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 33,22 92034233 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 34,73 92034241 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 36,24 92034250 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 37,75

48

92034268 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 39,26 92034276 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 40,77 92034284 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 42,28 92034292 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 43,79 92034306 IMUNOGLOBINA ANTITETÂNICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 45,30 92035019 IMUNOGLOBULINA HUMANA C/ 320 MG + DILUENTE 2 ML 0,95 92035027 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 1,90 92035035 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 2,85 92035043 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 3,80 92035051 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 4,75 92035060 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 5,70 92035078 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 6,65 92035086 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 7,60 92035094 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 8,55 92035108 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 9,50 92035116 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 10,45 92035124 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 11,40 92035132 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 12,35 92035140 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 13,30 92035159 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 14,25 92035167 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 15,20 92035175 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 16,15 92035183 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 17,10 92035191 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 18,05 92035205 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 19,00 92035213 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 19,95 92035221 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 20,90 92035230 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 21,85 92035248 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 22,80 92035256 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 23,75 92035264 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 24,70 92035272 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 25,65 92035280 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 26,60 92035299 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 27,55 92035302 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 28,50 92035310 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 29,45 92035329 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 30,40 92035337 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 31,35 92035345 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 32,30 92035353 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 33,25 92035361 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 34,20 92035370 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 35,15 92035388 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 36,10 92035396 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 37,05 92035400 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 38,00 92035418 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 38,95 92035426 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 39,90 92035434 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 40,85 92035442 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 41,80 92035450 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 42,75 92035469 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 43,70 92035477 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 44,65 92035485 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 45,60 92035493 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 46,55

49

92035507 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 47,50 92035515 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 48,45 92035523 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 49,40 92035531 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 50,35 92035540 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 51,30 92035558 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 52,25 92035566 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 53,20 92035574 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 54,15 92035582 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 55,10 92035590 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 56,05 92035604 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 57,00 92035612 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 57,95 92035620 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 58,90 92035639 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 59,85 92035647 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 60,80 92035655 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 61,75 92035663 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 62,70 92035671 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 63,65 92035680 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 64,60 92035698 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 65,55 92035701 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 66,50 92035710 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 67,45 92035728 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 68,40 92035736 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 69,35 92035744 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 70,30 92035752 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 71,25 92035760 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 72,20 92035779 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 73,15 92035787 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 74,10 92035795 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 75,05 92035809 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 76,00 92035817 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 76,95 92035825 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 77,90 92035833 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 78,85 92035841 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 79,80 92035850 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 80,75 92035868 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 81,70 92035876 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 82,65 92035884 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 83,60 92035892 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 84,55 92035906 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 85,50 92035914 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 86,45 92035922 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 87,40 92035930 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 88,35 92035949 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 89,30 92035957 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 90,25 92035965 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 91,20 92035973 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 92,15 92035981 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 93,10 92035990 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 94,05 92036015 IMUNOGLOBULINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250

MG+DILUENTE 0,61

92036023 IMUNOGLOBINA "G" PARAUSO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 1,22 92036031 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 1,83

50

92036040 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 2,44 92036058 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 3,05 92036066 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 3,66 92036074 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 4,27 92036082 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 4,88 92036090 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 5,49 92036104 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 6,10 92036112 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 6,71 92036120 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 7,32 92036139 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 7,93 92036147 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 8,54 92036155 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 9,15 92036163 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 9,76 92036171 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 10,37 92036180 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 10,98 92036198 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 11,59 92036201 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 12,20 92036210 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 12,81 92036228 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 13,42 92036236 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 14,03 92036244 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 14,64 92036252 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 15,25 92036260 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 15,86 92036279 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 16,47 92036287 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 17,08 92036295 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 17,69 92036309 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 18,30 92036317 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 18,91 92036325 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 19,52 92036333 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 20,13 92036341 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 20,74 92036350 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 21,35 92036368 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 21,96 92036376 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 22,57 92036384 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 23,18 92036392 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 23,79 92036406 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 24,40 92036414 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 25,01 92036422 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 25,62 92036430 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 26,23 92036449 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 26,84 92036457 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 27,45 92036465 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 28,06 92036473 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 28,67 92036481 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 29,28 92036490 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 29,89 92036503 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 30,50 92036511 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 31,11 92036520 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 31,72 92036538 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 32,33 92036546 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 32,94 92036554 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 33,55 92036562 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 34,16 92036570 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 34,77

51

92036589 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 35,38 92036597 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 35,99 92036600 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 36,60 92036619 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 37,21 92036627 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 37,82 92036635 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 38,43 92036643 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 39,04 92036651 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 39,65 92036660 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 40,26 92036678 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 40,87 92036686 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 41,48 92036694 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 42,09 92036708 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 42,70 92036716 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 43,31 92036724 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 43,92 92036732 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 44,53 92036740 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 45,14 92036759 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 45,75 92036767 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 46,36 92036775 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 46,97 92036783 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 47,58 92036791 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 48,19 92036805 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 48,80 92036813 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 49,41 92036821 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 50,02 92036830 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 50,63 92036848 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 51,24 92036856 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 51,85 92036864 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 52,46 92036872 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 53,07 92036880 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 53,68 92036899 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 54,29 92036902 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 54,90 92036910 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 55,51 92036929 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 56,12 92036937 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 56,73 92036945 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 57,34 92036953 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 57,95 92036961 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 58,56 92036970 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 59,17 92036988 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 59,78 92036996 IMUNOGLOBINA "G" PARA USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DILUENTE 60,39 92037011 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP. 50 ML 69,77 92037020 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 139,54 92037038 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 209,31 92037046 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 279,08 92037054 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 348,85 92037062 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 418,62 92037070 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 488,39 92037089 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 558,16 92037097 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 627,93 92037100 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 697,70 92037119 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 767,47 92037127 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 837,24

52

92037135 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 907,01 92037143 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 976,78 92037151 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.046,55 92037160 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.116,32 92037178 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.186,09 92037186 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.255,86 92037194 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.325,63 92037208 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.395,40 92037216 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.465,17 92037224 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.534,94 92037232 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.604,71 92037240 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.674,48 92037259 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.744,25 92037267 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.814,02 92037275 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.883,79 92037283 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 1.953,56 92037291 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.023,33 92037305 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.093,10 92037313 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.162,87 92037321 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.232,64 92037330 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.302,41 92037348 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.372,18 92037356 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.441,95 92037364 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.511,72 92037372 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.581,49 92037380 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.651,26 92037399 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.721,03 92037402 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.790,80 92037410 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.860,57 92037429 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 2.930,34 92037437 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.000,11 92037445 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.069,88 92037453 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.139,65 92037461 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.209,42 92037470 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.279,19 92037488 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.348,96 92037496 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.418,73 92037500 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.488,50 92037518 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.558,27 92037526 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.628,04 92037534 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.697,81 92037542 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.767,58 92037550 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.837,35 92037569 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.907,12 92037577 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 3.976,89 92037585 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.046,66 92037593 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.116,43 92037607 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.186,20 92037615 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.255,97 92037623 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.325,74 92037631 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.395,51 92037640 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.465,28 92037658 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.535,05 92037666 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.604,82

53

92037674 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.674,59 92037682 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.744,36 92037690 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.814,13 92037704 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.883,90 92037712 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 4.953,67 92037720 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.023,44 92037739 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.093,21 92037747 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.162,98 92037755 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.232,75 92037763 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.302,52 92037771 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.372,29 92037780 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.442,06 92037798 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.511,83 92037801 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.581,60 92037810 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.651,37 92037828 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.721,14 92037836 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.790,91 92037844 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.860,68 92037852 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 5.930,45 92037860 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.000,22 92037879 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.069,99 92037887 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.139,76 92037895 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.209,53 92037909 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.279,30 92037917 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.349,07 92037925 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.418,84 92037933 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.488,61 92037941 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.558,38 92037950 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.628,15 92037968 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.697,92 92037976 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.767,69 92037984 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.837,46 92037992 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 6.907,23 92038018 FRAÇÃO PLASMA HUMANO C/AÇÃO ANTI-INIBIDORA DE FATOR VIII-250UI 297,34 92038026 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 594,68 92038034 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 892,02 92038042 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 1.189,36 92038050 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 1.486,70 92038069 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 1.784,04 92038077 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 2.081,38 92038085 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 2.378,72 92038093 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 2.676,06 92038107 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 2.973,40 92038115 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 3.270,74 92038123 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 3.568,08 92038131 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 3.865,42 92038140 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 4.162,76 92038158 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 4.460,10 92038166 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 4.757,44 92038174 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 5.054,78 92038182 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 5.352,12 92038190 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 5.649,46 92038204 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 5.946,80 92038212 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 6.244,14

54

92038220 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 6.541,48 92038239 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 6.838,82 92038247 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 7.136,16 92038255 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 7.433,50 92038263 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 7.730,84 92038271 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 8.028,18 92038280 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 8.325,52 92038298 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 8.622,86 92038301 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 8.920,20 92038310 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 9.217,54 92038328 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 9.514,88 92038336 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 9.812,22 92038344 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 10.109,56 92038352 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 10.406,90 92038360 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 10.704,24 92038379 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 11.001,58 92038387 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 11.298,92 92038395 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 11.596,26 92038409 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 11.893,60 92038417 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 12.190,94 92038425 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 12.488,28 92038433 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 12.785,62 92038441 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 13.082,96 92038450 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 13.380,30 92038468 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 13.677,64 92038476 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 13.974,98 92038484 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 14.272,32 92038492 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 14.569,66 92038506 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 14.867,00 92038514 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 15.164,34 92038522 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 15.461,68 92038530 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 15.759,02 92038549 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 16.056,36 92038557 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 16.353,70 92038565 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 16.651,04 92038573 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 16.948,38 92038581 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 17.245,72 92038590 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 17.543,06 92038603 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 17.840,40 92038611 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 18.137,74 92038620 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 18.435,08 92038638 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 18.732,42 92038646 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 19.029,76 92038654 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 19.327,10 92038662 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 19.624,44 92038670 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 19.921,78 92038689 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 20.219,12 92038697 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 20.516,46 92038700 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 20.813,80 92038719 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 21.111,14 92038727 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 21.408,48 92038735 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 21.705,82 92038743 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 22.003,16 92038751 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 22.300,50

55

92038760 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 22.597,84 92038778 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 22.895,18 92038786 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 23.192,52 92038794 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 23.489,86 92038808 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 23.787,20 92038816 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 24.084,54 92038824 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 24.381,88 92038832 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 24.679,22 92038840 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 24.976,56 92038859 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 25.273,90 92038867 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 25.571,24 92038875 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 25.868,58 92038883 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 26.165,92 92038891 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 26.463,26 92038905 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 26.760,60 92038913 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 27.057,94 92038921 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 27.355,28 92038930 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 27.652,62 92038948 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 27.949,96 92038956 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 28.247,30 92038964 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 28.544,64 92038972 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 28.841,98 92038980 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 29.139,32 92038999 FRAÇÃO PLASMA HUM.C/AÇÃO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 29.436,66 92039014 PRAZIQUANTEL 50 MG (12 COMPRIMIDOS) 4,57 92039022 PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 9,14 92039030 PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 13,71 92039049 PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 18,28 92039057 PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 22,85 92040012 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1 G + DILUENTE 10,22 92040020 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 20,44 92040039 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 30,66 92040047 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 40,88 92040055 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 51,10 92040063 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 61,32 92040071 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 71,54 92040080 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 81,76 92040098 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 91,98 92040101 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 102,20 92040110 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 112,42 92040128 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 122,64 92040136 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 132,86 92040144 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 143,08 92040152 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 153,30 92040160 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 163,52 92040179 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 173,74 92040187 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 183,96 92040195 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 194,18 92040209 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 204,40 92040217 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 214,62 92040225 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 224,84 92040233 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 235,06 92040241 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 245,28 92040250 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 255,50

56

92040268 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 265,72 92040276 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 275,94 92040284 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 286,16 92040292 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 296,38 92040306 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 306,60 92040314 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 316,82 92040322 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 327,04 92040330 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 337,26 92040349 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 347,48 92040357 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 357,70 92040365 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 367,92 92040373 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 378,14 92040381 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 388,36 92040390 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 398,58 92040403 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 408,80 92040411 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 419,02 92040420 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 429,24 92040438 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 439,46 92040446 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 449,68 92040454 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 459,90 92040462 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 470,12 92040470 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 480,34 92040489 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 490,56 92040497 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 500,78 92040500 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 511,00 92040519 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 521,22 92040527 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 531,44 92040535 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 541,66 92040543 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 551,88 92040551 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 562,10 92040560 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 572,32 92040578 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 582,54 92040586 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 592,76 92040594 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 602,98 92040608 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 613,20 92040616 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 623,42 92040624 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 633,64 92040632 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 643,86 92040640 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 654,08 92040659 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 664,30 92040667 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 674,52 92040675 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 684,74 92040683 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 694,96 92040691 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 705,18 92040705 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 715,40 92040713 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 725,62 92040721 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 735,84 92040730 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 746,06 92040748 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 756,28 92040756 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 766,50 92040764 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 776,72 92040772 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 786,94 92040780 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 797,16 92040799 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 807,38

57

92040802 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 817,60 92040810 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 827,82 92040829 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 838,04 92040837 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 848,26 92040845 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 858,48 92040853 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 868,70 92040861 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 878,92 92040870 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 889,14 92040888 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 899,36 92040896 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 909,58 92040900 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 919,80 92040918 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 930,02 92040926 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 940,24 92040934 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 950,46 92040942 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 960,68 92040950 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 970,90 92040969 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 981,12 92040977 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 991,34 92040985 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 1.001,56 92040993 FIBRINOGÊNIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 1.011,78 92041019 PÉROLAS DE GENTAMICINA 81,43 92041027 PÉROLAS DE GENTAMICINA 162,86 92041035 PÉROLAS DE GENTAMICINA 244,29 93311052 GUIA METÁLICO PARA INTRODUÇÃO DE CATETER DUPLO LUMEN 13,97 93311060 DILATADOR PARA IMPLANTE CATETER DUPLO LUMEN 19,57 93311117 IMPLANTE PENIANO MALEAVEL/PAR 660,00 93321023 MARCAPASSO CARDÍACO MULTIPROGRAMÁVEL COM TELEMETRIA 2.867,26 93321163 MARCAPASSO CARDÍACO CÂMARA DUPLA 2.867,26 93321198 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL 21.000,00 93321201 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR - GERADOR 17.000,00 93322097 INTRODUTOR DE PUNÇÃO PARA IMPLANTE DE ELETRODO

ENDOCÁRDICO 69,63

93322100 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORÁRIO ENDOCÁRDICO 121,70 93322119 ELETRODO ENDOCÁRDICO DEFINITIVO 415,64 93322127 ELETRODO EPICÁRDICO DEFINITIVO 415,64 93322135 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORÁRIO EPICÁRDICO 23,69 93323123 PRÓTESE VALVULAR MECANICA DE BOLA (1) 738,63 93323131 PRÓTESE VALVULAR BIOLÓGICA 637,18 93323140 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 181,77 93323158 PRÓTESE VALVULAR MECÂNICA DE DUPLO FOLHETO 2.631,75 93323166 PRÓTESE VALVULAR MECÂNICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 1.383,56 93324146 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM2) ATÉ 70 CM2 18,01 93324189 ENXERTO TUBULAR ARTERIAL INORGÂNICO 300,07 93324197 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGÂNICO 218,31 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGÂNICO 406,38 93324219 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGÂNICO 1.036,96 93325053 PATCH INORGÂNICO (POR CM2) ATÉ 125 CM2 0,67 93326041 FILTRO DE LINHA ARTERIAL 54,51 93326130 HEMOCONCENTRADOR PARA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 99,20 93326149 RESERVATÓRIO DE CARDIOTOMIA 67,20 93326157 RESERVATÓRIO PARA CARDIOPLEGIA COM TUBO SEM FILTRO 105,52 93326165 FILTRO DE SANGUE ARTERIAL PARA RECIRCULAÇÃO DA PERFUSÃO 37,78 93326173 FILTRO PARA CARDIOPLEGIA 22,88 93326238 OXIGENADOR DE BOLHAS COM TUBO PARA CIRCULAÇÃO EXTRA 470,17

58

CORPÓREA 93326246 OXIGENADOR DE MEMBRANA COM TUBOS PARA CIRCULAÇÃO EXTRA

CORPÓREA 705,25

93326262 KIT CÂNULA 71,42 93327021 CATETER BALÃO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA 70,83 93327099 CATETER BALÃO PARA SEPTOSTOMIA 244,76 93327102 CATETER BALÃO ANGIOPLASTIA RECÉM-NATO, LACTENTE, BERRMANN 108,98 93327129 CATETER ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 863,40 93327137 CATETER GUIA PARA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 143,90 93327153 CATETER BALÃO PARA VALVOPLASTIA 980,82 93327161 CATETER BALÃO PARA ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA 412,51 93327170 GUIA PARA ANGIOPLASTIA 143,90 93327188 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSÃO 114,46 93327196 CONJUNTO PARA CORONARIOPLASTIA C/IMPLANTE - STENT 2.707,00 93328010 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO/ DIAGNÓSTICO) 298,35 93328028 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOL./ TERAPÊUT.) 991,22 93361220 LENTE PARA FACECTOMIA CÂMARA ANTERIOR 80,00 93361238 LENTE PARA FACECTOMIA CÂMARA POSTERIOR 50,00 93361246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXAÇÃO ESCLERAL 120,00 93371101 PRÓTESE DE AÇO-TEFLON 36,77 93381093 ESPAÇADOR DE TENDÃO 29,30 93381212 PRÓTESE MAMÁRIA DE SILICONE 400,00 93381220 EXPANSOR PARA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA 350,00 93390017 PRÓTESE DE SILICONE 720,00 93391013 COMPONENTE PARCIAL CONVENCIONAL 153,53 93391021 COMPONENTE PARCIAL S/ CABEÇA 276,58 93391030 COMPONENTE TOTAL CIMENTADO 236,06 93391048 COMPONENTE TOTAL CIMENTADO S/ CABEÇA 276,58 93391056 COMPONENTE NÃO CIMENTADO 1.248,32 93391064 COMPONENTE NÃO CIMENTADO PARA REVISÃO 1.560,40 93392010 COMPONENTE ACETABULAR POLIETILENO 96,28 93392028 COMPONENTE ACETABULAR METÁLICO+POLIETILENO 478,66 93392036 CABEÇA INTERCAMBIÁVEL 253,86 93392044 PARAFUSO PARA COMPONENTE ACETABULAR 77,32 93392052 TELA DE REFORÇO DE FUNDO ACETABULAR 14,38 93392060 RESTRITOR DE CIMENTO ACETABULAR 5,14 93392079 RESTRITOR DE CIMENTO FEMURAL 8,01 93392087 ANEL DE REFORÇO ACETABULAR 66,76 93392095 COMPONENTE ACETABULAR POLIETILENO PARA REVISÃO 96,28 93392141 COMPONENTE ACETABULAR METÁLICO+POLIETILENO PARA REVISÃO 478,67 93393016 COMPONENTE UMERAL 524,87 93393032 PRÓTESE TOTAL DE COTOVELO 743,00 93393067 COMPONENTE PATELAR CIMENTADO 229,43 93393083 COMPONENTE BASE TIBIAL 1.191,33 93393113 PRÓTESE LIGAMENTAR QUALQUER SEGMENTO 267,65 93393121 COMPONENTE PATELAR 286,78 93393148 COMPONENTE GLENOIDAL 91,77 93393156 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO 953,07 93393164 COMPONENTE FEMURAL CIMENTADO 953,07 93393172 COMPONENTE FEMURAL 1.191,33 93393180 COMPONENTE PLATEAU TIBIAL CIMENTADO 395,33 93393199 COMPONENTE PLATEAU TIBIAL 317,32 93394012 ENDOPRÓTESE DISTAL COM ARTICULAÇÃO UMERAL 1.136,45 93394020 ENDOPRÓTESE PROXIMAL UMERAL 956,65

59

93394039 ENDOPRÓTESE TOTAL UMERAL 1.097,28 93394047 ENDOPRÓTESE DIAFISÁRIA 347,90 93394055 ENDOPRÓTESE DISTAL COM ARTICULAÇÃO FEMURAL 1.851,16 93394063 ENDOPRÓTESE PROXIMAL FEMURAL 1.631,27 93394071 ENDOPRÓTESE DIAFISÁRIA FEMURAL 573,93 93394080 ENDOPRÓTESE TOTAL BIARTICULADA FEMURAL 2.492,47 93394098 ENDOPRÓTESE PROXIMAL COM ARTICULAÇÃO TIBIAL 1.851,16 93394101 ENDOPRÓTESE DIAFISÁRIA TIBIAL 573,93 93395000 PLACA COM FINALIDADE ESPECÍFICA L/T/Y 50,70 93395051 PLACA AUTO COMPRESSIVA LARG. ATÉ 15 MM COMPRIM. ATÉ 150 MM 45,39 93395060 PLACA AUTO COMPRESSIVA LARG. ATÉ 15 MM COMPRIM. ACIMA 150 MM 60,85 93395078 PLACA AUTO COMPRESSIVA. LARG. ATÉ 15 MM PARA USO DE PARAFUSO

3,5 MM 37,76

93395086 PLACA AUTO COMPRESSIVA LARG. ACIMA 15 MM COMPRIM. ATÉ 220 MM 57,39 93395094 PLACA AUTO COMPRESSIVA. LARG. ACIMA 15 MM COMPRIM. ACIMA 220

MM 77,24

93395108 PLACA RETA MALEÁVEL 18,98 93395116 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5 MM 19,64 93395124 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 3,5 MM 19,79 93395132 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7 MM 15,61 93395140 PLACA ANGULADA PERFIL "U" OSTEOTOMIA 87,42 93395159 PLACA ANGULADA PERFIL "U" AUTOCOMPRESSÃO 108,42 93395167 CONJUNTO PLACA ANGULADA (PLACA TUBO+PARAFUSO

DESLIZANTE+CONT.) 200,83

93395175 PLACA JEWETT COMPRIMENTO ATÉ 150 MM 93,33 93395183 PLACA JEWETT COMPRIMENTO ACIMA 150 MM 109,75 93395191 CONJ. PLACA TIPO COVENTRY (PLACA E PARAFUSO PEDIÁTRICO) 60,23 93395213 PLACA COM FINALIDADE ESPECÍFICA - TODAS PARA PARAFUSO ATÉ 3,5

MM 44,41

93395221 PLACA COM FINALIDADE ESPECÍFICA - TODAS PARA PARAFUSO ACIMA 3,5 MM

85,25

93395248 PLACA COM FINALIDADE ESPECÍFICA COBRA PARA PARAFUSO 4,5 MM 103,61 93396058 HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER 24,22 93396066 HASTE DE COMPRESSÃO 41,76 93396074 HASTE DE DISTRAÇÃO 36,41 93396082 HASTE DE LUQUE LISA 12,34 93396090 HASTE DE LUQUE EM "L" 15,29 93396147 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH 7,50 93396155 RETÂNGULO TIPO HARTSHILL OU SIMILAR 92,31 93396228 HASTE INTRAMEDULAR DE KUNTSCHER TIBIAL BIFINESTRADA 55,60 93396244 HASTE INTRAMEDULAR DE KUNTSCHER FEMURAL BIFINESTRADA 52,20 93396252 HASTE BLOQUEADA PARA FÊMUR 420,00 93396260 HASTE BLOQUEADA PARA TÍBIA 420,00 93396279 HASTE BLOQUEADA PARA ÚMERO 390,00 93397054 GRAMPOS DE BLOUNT 7,71 93397062 GRAMPOS DE COVENTRY 17,85 93397070 GRAMPOS EM "M" 18,76 93397089 ARRUELA PARA PARAFUSO 3,17 93397097 ARRUELA EM "C" 6,13 93397119 GANCHO SUPERIOR DE DISTRAÇÃO (TODOS) 41,11 93397127 GANCHO INFERIOR DE DISTRAÇÃO (TODOS) 41,11 93397135 GANCHOS DE COMPRESSÃO (TODOS) 39,65 93397143 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO 10,36 93397151 PINOS DE KNOWLES 23,62

60

93397160 PINO DE BARR E TÍBIAS 17,67 93397178 PINO DE GOUFFON 36,35 93397186 PREGO 'OPS' 23,08 93398018 PARAFUSO CORTICAL DIÂM. MENOR OU IGUAL A 3,5 MM 4,95 93398026 PARAFUSO CORTICAL DIÂM. MAIOR OU IGUAL A 4,5 MM 9,05 93398034 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 8,48 93398042 PARAFUSO ESPONJOSO DIÂMENTRO ACIMA 4,0 MM 12,00 93398050 PARAFUSO ESPONJOSO DIÂMENTRO ATÉ 4,0 MM 8,96 93398077 PORCA HASTE DE COMPRESSÃO 5,77 93398093 FIO LISO DE STEINMANN 4,31 93398131 PARAFUSO PARA PLACA DESLIZANTE 45,78 93398182 FIO MALEÁVEL (SUTURA OU CERCLAGEM DIÂM. MENOR 1,00 MM POR

METRO) 11,05

93398190 FIO MALEÁVEL (SUTURA OU CERCLAGEM DIÂM. IGUAL OU MAIOR 1,00 MM

POR METRO) 12,60

93398247 FIO MALEÁVEL TIPO LUQUE DIÂM. IGUAL OU MAIOR 1,00 MM 9,22 93398255 FIO DE NYLON 8,0 72,00 93398263 FIO DE NYLON 10,0 72,00 93398271 FIO DE NYLON 9,0 72,00 93398280 PARAFUSO PARA HASTE BLOQUEADA 60,00 93399707 FIXADOR DINÂMICO PARA MÃO OU PÉ 319,27 93399715 FIXADOR DINÂMICO PARA BUCO-MAXILO-FACIAL 319,27 93399723 FIXADOR DINÂMICO PARA RÁDIO, ULNA OU ÚMERO 383,12 93399731 FIXADOR DINÂMICO PARA PELVE 446,97 93399740 FIXADOR DINÂMICO PARA TÍBIA 510,83 93399758 FIXADOR DINÂMICO PARA FÊMUR 510,83 93401051 CATETER ATRIAL/PERITONEAL 122,31 93401060 CATETER VENTRICULAR COM RESERVATÓRIO 85,98 93401078 CONJUNTO DE HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL 631,70 93401108 CLIPS PARA ANEURISMA 150,70 93401213 CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM EXTERNA OU MPIC 437,52 93401221 COLETOR PARA UNIDADE DE DRENAGEM EXTERNA 71,71 93401230 SHUNT LOMBO-PERITONEAL 473,70 93401256 CONECTOR EM "Y" 68,23 93401434 CONJUNTO DE HIDROCEFALIA STANDARD 511,85 93401442 VÁLVULA PARA HIDROCEFALIA 303,53 93401450 CATETER VENTRICULAR ISOLADO 40,50 93481101 SUBSTITUTO TEMPORÁRIO DE PELE (BIOLÓGICO) POR CM2 SÓ PARA

QUEIMADO 0,02

93481110 INTRODUTOR PARA CATETER COM E SEM VÁLVULA 50,87 93481160 KIT GRAMPEADOR INTRALUMINAR 689,09 93481179 PRÓTESE PARA ESÔFAGO 66,02 93481187 CATETER DE TERMODILUIÇÃO 166,58 93481195 CÂNULA PARA TRAQUEOSTOMIA SEM BALÃO 7,65 93481233 CONJUNTO DESCARTÁVEL DE CIRCULAÇÃO ASSISTIDA 544,89 93481250 CONJUNTO DESCARTÁVEL DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1.362,25 93481268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 689,09 93481276 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE + UMA CARGA 881,09 93481284 KIT LINEAR CORTANTE + DUAS CARGAS 1.073,09 93481292 VÁLVULA PARA TRATAMENTO DE ASCITE 900,00 93481306 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE + TRES CARGAS 1.265,09 93485018 AASI EXTERNO, COM AMPLIFICADOR DE BOLSO 455,00 93485026 AASI EXTERNO, COM AMPLIFICADOR RETRO-AURICULAR ANALÓGICO 1.040,00 93485034 AASI EXTERNO, COM AMPLIFICADOR RETRO-AURICULAR DIGITAL 1.560,00

61

93485042 AASI EXTERNO, COM VIBRADOR ÓSSEO 650,00 93485050 AASI INTRA-AURICULAR 1.000,00 93485069 AASI INTRA-CANAL 1.560,00 93485077 AASI MICRO-CANAL 1.820,00 93485085 PRÓTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL 30.000,00 93485093 PRÓTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL 14.000,00 93800398 LÍQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO PARA FÍGADO 787,50 93800410 LÍQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO PARA RIM 61,25 93800436 LÍQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO PARA CÓRNEA 140,00 93800452 LÍQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO DE CORAÇÃO 61,25 93800479 LÍQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO DE PULMÃO 141,75 93800487 LIQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO PARA ENXERTO PANCREATICO

(01 LITRO) 450,00

93800533 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 1.073,09 93800541 KIT GRAMPEADOR LINEAR 881,09 94001014 CRIOPRECIPITADO PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94002010 CONCENTRADO DE PLAQUETAS PRÉ-TRANSUSIONAL 41,19 94003017 SANGUE TOTAL OU COMPONENTE IRRADIADO PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94004013 CONCENTRADO DE LEUCÓCITOS PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94005010 PLASMA INDIVIDUAL 41,19 94006016 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94007012 UNIDADE DE SANGUE TOTAL PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94008019 PLASMAFERESE TERAPÊUTICA PRÉ-TRANSFUSIONAL 41,19 94009015 SANGRIA TERAPÊUTICA 14,07 94020019 MODULO TRANSFUSIONAL 16,17 95001018 ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO 44,64 96001011 DIÁRIA DE UTI 812,10 96001020 DIÁRIA DE UTI 812,10 96001038 DIÁRIA DE UTI 812,10 96002018 DIÁRIA DE UTI 812,10 96002026 DIÁRIA DE UTI 812,10 96002034 DIÁRIA DE UTI 812,10 96003014 DIÁRIA DE UTI 812,10 96003022 DIÁRIA DE UTI 812,10 96003030 DIÁRIA DE UTI 812,10 96004010 DIÁRIA DE UTI 812,10 96004029 DIÁRIA DE UTI 812,10 96004037 DIÁRIA DE UTI 812,10 96005017 DIÁRIA DE UTI 812,10 96005025 DIÁRIA DE UTI 812,10 96005033 DIÁRIA DE UTI 812,10 96006013 DIÁRIA DE UTI 812,10 96006021 DIÁRIA DE UTI 812,10 96006030 DIÁRIA DE UTI 812,10 96007010 DIÁRIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAL MÊS

INICIAL 123,20

96007028 DIÁRIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAL / MÊS

ANTERIOR 123,20

96007036 DIÁRIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAL / MÊS DA

ALTA 123,20

96800011 DIÁRIA DE UTI 812,10 96800038 DIÁRIA DE UTI 812,10 97001007 ANGIOGRAFIA CEREBRAL UNILATERAL 314,06 97001058 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 823,11

62

97001066 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPOPATIAS CONGÊNITAS

C/ATRIOSEPTOSTOMIA 823,11

97002003 ANGIOGRAFIA CEREBRAL BILATERAL 314,06 97003000 ARTERIOGRAFIA SELETIVA 314,06 97003050 ESTUDO HEMODINÂMICO DE VALVOPATIAS, MIOCARDIOPATIAS E

PERIDARDIOPATIAS 823,11

97004006 ARTERIOGRAFIA DE MEMBROS 314,06 97004057 ESTUDO HEMODINÂMICO DE ARTÉRIAS CORONARIAS 823,11 97005002 ARTERIOGRAFIA DA CARÓTIDA UNILATERAL 212,82 97006009 ARTERIOGRAFIA DA CARÓTIDA BILATERAL 245,00 97007005 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 314,06 97008001 ARTERIOGRAFIA CÉRVICO-TORÁCICA 314,06 97011002 AORTOGRAFIA 298,27 97012009 ESPLENOPORTOGRAFIA 240,00 97013013 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA I (CRÂNIO E COLUNA) 228,33 97013021 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CRÂNIO E COLUNA) 305,36 97014001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA II (TÓRAX) 238,70 97015008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III (ABDOME) 452,00 97018007 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 823,11 97203009 MIELOGRAFIA 212,85 97204005 PNEUMOENCEFALOGRAFIA 212,85 97205001 ANGIOGRAFIA MEDULAR 271,53 97206008 CISTERNOGRAFIA 212,82 97207004 VENTRICULOGRAFIA 212,82 97208000 LITOTRIPSIA EXTRA-CORPÓREA 301,00 97209007 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (MPIC) 140,00 97210005 LOCALIZAÇÃO ESTEREOSTÁTICA DE LESÕES INTRACRANIANAS 437,50 97220000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRÂNIO EM SERVIÇOS

CREDENCIADOS NEUROCIRURGIA 228,00

97221007 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA CRÂNIO EM SERVIÇOS

CREDENCIADOS NEUROCIRURGIA 470,31

97222003 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COLUNA CERVICAL OU TORÁCICA

OU LOMBO-SACRA 470,31

97223000 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA EM SERVIÇOS

CREDENCIADOS NEUROCIRURGIA 525,00

97224006 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA EM SERVIÇOS

CREDENCIADOS NEUROCIRURGIA 433,75

98300016 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 72,34 98300024 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 144,68 98300032 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 217,02 98300040 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 289,36 98300059 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 361,70 98300067 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 434,04 98300075 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 506,38 98300083 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 578,72 98300091 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 651,06 98300105 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 723,40 98300113 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 795,74 98300121 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 868,08 98300130 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 940,42 98300148 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.012,76 98300156 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.085,10 98300164 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.157,44 98300172 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.229,78

63

98300180 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.302,12 98300199 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.374,46 98300202 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.446,80 98300210 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.519,14 98300229 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.591,48 98300237 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.663,82 98300245 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.736,16 98300253 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.808,50 98300261 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.880,84 98300270 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 1.953,18 98300288 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 2.025,52 98300296 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 2.097,86 98300300 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 2.170,20 98300318 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA (APLICAÇÃO/DIA) 2.242,54 98500015 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 144,68 98500023 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 289,36 98500031 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 434,04 98500040 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 578,72 98500058 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 723,40 98500066 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 868,08 98500074 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.012,76 98500082 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.157,44 98500090 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.302,12 98500104 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.446,80 98500112 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.591,48 98500120 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.736,16 98500139 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 1.880,84 98500147 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.025,52 98500155 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.170,20 98500163 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.314,88 98500171 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.459,56 98500180 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.604,24 98500198 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.748,92 98500201 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 2.893,60 98500210 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.038,28 98500228 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.182,96 98500236 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.327,64 98500244 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.472,32 98500252 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.617,00 98500260 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.761,68 98500279 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 3.906,36 98500287 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 4.051,04 98500295 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 4.195,72 98500309 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 4.340,40 98500317 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO (APLICAÇÃO/DIA) 4.485,08 99001012 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 44,19 99001020 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 88,38 99001039 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 132,57 99001047 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 176,76 99001055 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 220,95 99001063 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 265,14 99001071 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 309,33 99001080 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 353,52 99001098 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 397,71

64

99001101 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 441,90 99001110 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 486,09 99001128 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 530,28 99001136 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 574,47 99001144 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 618,66 99001152 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 662,85 99001160 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 707,04 99001179 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 751,23 99001187 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 795,42 99001195 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 839,61 99001209 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 883,80 99001217 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 927,99 99001225 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 972,18 99001233 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.016,37 99001241 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.060,56 99001250 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.104,75 99001268 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.148,94 99001276 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.193,13 99001284 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.237,32 99001292 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.281,51 99001306 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.325,70 99001314 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.369,89 99001322 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.414,08 99001330 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.458,27 99001349 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.502,46 99001357 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.546,65 99001365 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.590,84 99001373 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.635,03 99001381 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.679,22 99001390 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.723,41 99001403 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.767,60 99001411 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.811,79 99001420 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.855,98 99001438 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.900,17 99001446 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.944,36 99001454 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 1.988,55 99001462 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.032,74 99001470 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.076,93 99001489 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.121,12 99001497 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.165,31 99001500 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.209,50 99001519 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.253,69 99001527 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.297,88 99001535 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.342,07 99001543 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.386,26 99001551 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.430,45 99001560 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.474,64 99001578 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.518,83 99001586 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.563,02 99001594 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.607,21 99001608 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.651,40 99001616 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.695,59 99001624 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.739,78 99001632 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.783,97

65

99001640 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.828,16 99001659 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.872,35 99001667 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.916,54 99001675 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 2.960,73 99001683 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.004,92 99001691 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.049,11 99001705 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.093,30 99001713 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.137,49 99001721 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.181,68 99001730 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.225,87 99001748 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.270,06 99001756 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.314,25 99001764 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.358,44 99001772 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.402,63 99001780 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.446,82 99001799 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.491,01 99001802 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.535,20 99001810 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.579,39 99001829 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.623,58 99001837 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.667,77 99001845 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.711,96 99001853 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.756,15 99001861 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.800,34 99001870 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.844,53 99001888 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.888,72 99001896 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.932,91 99001900 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 3.977,10 99001918 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.021,29 99001926 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.065,48 99001934 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.109,67 99001942 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.153,86 99001950 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.198,05 99001969 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.242,24 99001977 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.286,43 99001985 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.330,62 99001993 DIÁRIA DE RECÉM-NATO 4.374,81 99003015 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 50,50 99003023 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 101,00 99003031 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 151,50 99003040 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 202,00 99003058 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 252,50 99003066 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 303,00 99003074 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 353,50 99003082 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 404,00 99003090 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 454,50 99003104 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 505,00 99003112 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 555,50 99003120 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 606,00 99003139 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 656,50 99003147 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 707,00 99003155 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 757,50 99003163 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 808,00 99003171 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 858,50 99003180 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 909,00

66

99003198 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 959,50 99003201 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.010,00 99003210 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.060,50 99003228 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.111,00 99003236 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.161,50 99003244 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.212,00 99003252 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.262,50 99003260 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.313,00 99003279 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.363,50 99003287 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.414,00 99003295 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.464,50 99003309 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.515,00 99003317 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.565,50 99003325 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.616,00 99003333 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.666,50 99003341 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.717,00 99003350 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.767,50 99003368 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.818,00 99003376 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.868,50 99003384 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.919,00 99003392 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 1.969,50 99003406 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.020,00 99003414 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.070,50 99003422 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.121,00 99003430 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.171,50 99003449 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.222,00 99003457 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.272,50 99003465 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.323,00 99003473 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.373,50 99003481 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.424,00 99003490 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.474,50 99003503 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.525,00 99003511 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.575,50 99003520 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.626,00 99003538 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.676,50 99003546 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.727,00 99003554 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.777,50 99003562 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.828,00 99003570 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.878,50 99003589 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.929,00 99003597 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 2.979,50 99003600 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.030,00 99003619 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.080,50 99003627 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.131,00 99003635 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.181,50 99003643 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.232,00 99003651 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.282,50 99003660 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.333,00 99003678 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.383,50 99003686 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.434,00 99003694 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.484,50 99003708 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.535,00 99003716 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.585,50 99003724 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.636,00

67

99003732 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.686,50 99003740 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.737,00 99003759 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.787,50 99003767 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.838,00 99003775 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.888,50 99003783 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.939,00 99003791 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 3.989,50 99003805 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.040,00 99003813 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.090,50 99003821 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.141,00 99003830 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.191,50 99003848 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.242,00 99003856 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.292,50 99003864 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.343,00 99003872 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.393,50 99003880 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.444,00 99003899 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.494,50 99003902 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.545,00 99003910 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.595,50 99003929 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.646,00 99003937 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.696,50 99003945 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.747,00 99003953 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.797,50 99003961 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.848,00 99003970 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.898,50 99003988 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.949,00 99003996 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 4.999,50 99004011 BERA - POTÊNCIAL EVOCADO DE TRONCO CEREBRAL 105,00 99004038 EMISSÃO OTO-ACÚSTICA 61,25 99004054 SELEÇÃO DE MODELO DE AASI 61,25 99004097 FONOTERAPIA PARA PACIENTE COM PROTETIZAÇÃO (SESSÃO) 14,00 99020017 IMUNOGLOBULINA IGG ANTI RH 80,66 99040018 DIÁLISE PERITONEAL 176,23 99040026 DIÁLISE PERITONIAL 352,46 99040034 DIÁLISE PERITONIAL 528,69 99040042 DIÁLISE PERITONIAL 704,92 99040050 DIÁLISE PERITONIAL 881,15 99040069 DIÁLISE PERITONIAL 1.057,38 99040077 DIÁLISE PERITONIAL 1.233,61 99040085 DIÁLISE PERITONIAL 1.409,84 99040093 DIÁLISE PERITONIAL 1.586,07 99040107 DIÁLISE PERITONIAL 1.762,30 99040115 DIÁLISE PERITONIAL 1.938,53 99040123 DIÁLISE PERITONIAL 2.114,76 99040131 DIÁLISE PERITONIAL 2.290,99 99040140 DIÁLISE PERITONIAL 2.467,22 99040158 DIÁLISE PERITONIAL 2.643,45 99041014 HEMODIÁLISE 160,81 99041022 HEMODIÁLISE 321,62 99041030 HEMODIÁLISE 482,43 99041049 HEMODIÁLISE 643,24 99041057 HEMODIÁLISE 804,05 99041065 HEMODIÁLISE 964,86 99041073 HEMODIÁLISE 1.125,67

68

99041081 HEMODIÁLISE 1.286,48 99041090 HEMODIÁLISE 1.447,29 99041103 HEMODIÁLISE 1.608,10 99041111 HEMODIÁLISE 1.768,91 99041120 HEMODIÁLISE 1.929,72 99041138 HEMODIÁLISE 2.090,53 99041146 HEMODIÁLISE 2.251,34 99041154 HEMODIÁLISE 2.412,15 99050005 CRIAÇÃO DE/OU INTERVENÇÃO SOBRE FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA 126,58 99051001 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR LONGA

PERMANÊNCIA DIÁLISE PERITONIAL. 96,00

99052008 ENXERTO AUTÓLOGO - CRIAÇÃO DE/OU INTERVENÇÃO SOBRE ALÇA DE

SAFENA 562,17

99053004 INSTALAÇÃO DE ENXERTO HETERÓLOGO TUBULAR DE PTFE 86,24 99060019 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 53,34 99060027 EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 106,68 99060035 EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 160,02 99060043 EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 213,36 99060051 EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 266,70 99061015 CICLOSPORINA SOLUÇÃO ORAL 494,55 99061023 CICLOSPORINA SOLUÇÃO ORAL 989,10 99061031 CICLOSPORINA SOLUÇÃO ORAL 1.483,65 99061040 CICLOSPORINA SOLUÇÃO ORAL 1.978,20 99061058 CICLOSPORINA SOLUÇÃO ORAL 2.472,75 99062011 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 19,16 99062020 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 38,32 99062038 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 57,48 99062046 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 76,64 99062054 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 95,80 99062062 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 114,96 99062070 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 134,12 99062089 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 153,28 99062097 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 172,44 99062100 CICLOSPORINA INJETÁVEL CX. 10 AMP COM 1 ML 191,60 99063018 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 115,92 99063026 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 231,84 99063034 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 347,76 99063042 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 463,68 99063050 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 579,60 99063069 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 695,52 99065010 SURFACTANTE FR/AMP 826,86 99070014 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 26,25 99070022 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 52,50 99070030 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 78,75 99070049 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 105,00 99070057 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 131,25 99070065 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 157,50 99070073 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 183,75 99070081 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 210,00 99070090 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 236,25 99070103 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 262,50 99070111 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 288,75 99070120 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 315,00 99070138 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 341,25

69

99070146 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 367,50 99070154 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 393,75 99070162 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 420,00 99070170 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 446,25 99070189 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 472,50 99070197 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 498,75 99070200 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 525,00 99070219 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 551,25 99070227 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 577,50 99070235 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 603,75 99070243 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 630,00 99070251 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 656,25 99070260 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 682,50 99070278 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 708,75 99070286 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 735,00 99070294 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 761,25 99070308 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 787,50 99070316 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 813,75 99070324 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 840,00 99070332 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 866,25 99070340 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 892,50 99070359 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 918,75 99070367 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 945,00 99070375 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 971,25 99070383 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 997,50 99070391 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.023,75 99070405 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.050,00 99070413 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.076,25 99070421 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.102,50 99070430 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.128,75 99070448 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.155,00 99070456 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.181,25 99070464 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.207,50 99070472 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.233,75 99070480 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.260,00 99070499 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.286,25 99070502 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.312,50 99070510 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.338,75 99070529 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.365,00 99070537 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.391,25 99070545 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.417,50 99070553 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.443,75 99070561 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.470,00 99070570 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.496,25 99070588 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.522,50 99070596 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.548,75 99070600 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.575,00 99070618 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.601,25 99070626 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.627,50 99070634 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.653,75 99070642 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.680,00 99070650 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.706,25 99070669 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.732,50 99070677 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.758,75

70

99070685 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.785,00 99070693 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.811,25 99070707 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.837,50 99070715 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.863,75 99070723 CICLOSPORINA 25 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.890,00 99071010 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 29,25 99071029 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 58,50 99071037 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 87,75 99071045 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 117,00 99071053 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 146,25 99071061 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 175,50 99071070 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 204,75 99071088 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 234,00 99071096 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 263,25 99071100 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 292,50 99071118 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 321,75 99071126 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 351,00 99071134 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 380,25 99071142 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 409,50 99071150 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 438,75 99071169 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 468,00 99071177 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 497,25 99071185 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 526,50 99071193 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 555,75 99071207 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 585,00 99071215 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 614,25 99071223 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 643,50 99071231 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 672,75 99071240 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 702,00 99071258 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 731,25 99071266 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 760,50 99071274 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 789,75 99071282 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 819,00 99071290 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 848,25 99071304 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 877,50 99071312 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 906,75 99071320 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 936,00 99071339 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 965,25 99071347 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 994,50 99071355 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.023,75 99071363 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.053,00 99071371 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.082,25 99071380 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.111,50 99071398 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.140,75 99071401 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.170,00 99071410 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.199,25 99071428 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.228,50 99071436 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.257,75 99071444 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.287,00 99071452 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.316,25 99071460 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.345,50 99071479 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.374,75 99071487 CICLOSPORINA 50 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.404,00 99072017 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 98,88

71

99072025 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 197,76 99072033 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 296,64 99072041 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 395,52 99072050 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 494,40 99072068 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 593,28 99072076 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 692,16 99072084 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 791,04 99072092 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 889,92 99072106 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 988,80 99072114 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.087,68 99072122 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.186,56 99072130 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.285,44 99072149 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.384,32 99072157 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.483,20 99072165 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.582,08 99072173 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.680,96 99072181 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.779,84 99072190 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.878,72 99072203 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 1.977,60 99072211 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 2.076,48 99072220 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 2.175,36 99072238 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 2.274,24 99072246 CICLOSPORINA 100 MG - CÁPSULAS (BLISTER COM 10) 2.373,12 99073013 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 36,68 99073021 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 73,36 99073030 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 110,04 99073048 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 146,72 99073056 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 183,40 99073064 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO � AMPOLA 220,08 99074010 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI CD3, 05ML/5MG 1.230,48 99074028 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 2.460,96 99074036 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 3.691,44 99074044 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 4.921,92 99074052 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 6.152,40 99074060 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 7.382,88 99074079 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 8.613,36 99074087 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 9.843,84 99074095 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 11.074,32 99074109 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 12.304,80 99075016 GLOBULINA ANTILINFOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA:5 ML/100MG 160,28 99075024 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 320,56 99075032 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 480,84 99075040 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 641,12 99075059 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 801,40 99075067 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 961,68 99075075 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.121,96 99075083 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.282,24 99075091 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.442,52 99075105 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.602,80 99075113 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.763,08 99075121 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 1.923,36 99075130 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.083,64 99075148 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.243,92 99075156 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.404,20

72

99075164 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.564,48 99075172 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.724,76 99075180 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 2.885,04 99075199 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.045,32 99075202 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.205,60 99075210 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.365,88 99075229 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.526,16 99075237 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.686,44 99075245 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 3.846,72 99075253 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.007,00 99075261 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.167,28 99075270 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.327,56 99075288 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.487,84 99075296 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.648,12 99075300 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.808,40 99075318 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 4.968,68 99075326 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.128,96 99075334 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.289,24 99075342 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.449,52 99075350 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.609,80 99075369 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.770,08 99075377 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 5.930,36 99075385 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.090,64 99075393 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.250,92 99075407 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.411,20 99075415 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.571,48 99075423 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.731,76 99075431 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 6.892,04 99075440 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.052,32 99075458 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.212,60 99075466 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.372,88 99075474 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.533,16 99075482 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.693,44 99075490 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 7.853,72 99075504 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.014,00 99075512 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.174,28 99075520 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.334,56 99075539 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.494,84 99075547 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.655,12 99075555 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.815,40 99075563 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 8.975,68 99075571 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.135,96 99075580 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.296,24 99075598 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.456,52 99075601 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.616,80 99075610 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.777,08 99075628 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 9.937,36 99075636 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.097,64 99075644 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.257,92 99075652 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.418,20 99075660 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.578,48 99075679 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.738,76 99075687 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 10.899,04 99075695 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.059,32

73

99075709 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.219,60 99075717 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.379,88 99075725 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.540,16 99075733 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.700,44 99075741 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 11.860,72 99075750 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.021,00 99075768 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.181,28 99075776 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.341,56 99075784 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.501,84 99075792 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.662,12 99075806 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.822,40 99075814 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 12.982,68 99075822 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 13.142,96 99075830 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 13.303,24 99075849 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 13.463,52 99076012 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS:5 ML/25 MG 254,71 99076020 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 509,42 99076039 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 764,13 99076047 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 1.018,84 99076055 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 1.273,55 99076063 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 1.528,26 99076071 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 1.782,97 99076080 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 2.037,68 99076098 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 2.292,39 99076101 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 2.547,10 99076110 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 2.801,81 99076128 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 3.056,52 99076136 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 3.311,23 99076144 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 3.565,94 99076152 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 3.820,65 99076160 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 4.075,36 99076179 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 4.330,07 99076187 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 4.584,78 99076195 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 4.839,49 99076209 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 5.094,20 99076217 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 5.348,91 99076225 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 5.603,62 99076233 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 5.858,33 99076241 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 6.113,04 99076250 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 6.367,75 99076268 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 6.622,46 99076276 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 6.877,17 99076284 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 7.131,88 99076292 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 7.386,59 99076306 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 7.641,30 99076314 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 7.896,01 99076322 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 8.150,72 99076330 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 8.405,43 99076349 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 8.660,14 99076357 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 8.914,85 99076365 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 9.169,56 99076373 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 9.424,27 99076381 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 9.678,98 99076390 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 9.933,69

74

99076403 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 10.188,40 99076411 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 10.443,11 99076420 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 10.697,82 99076438 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 10.952,53 99076446 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 11.207,24 99076454 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 11.461,95 99076462 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 11.716,66 99076470 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 11.971,37 99076489 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 12.226,08 99076497 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 12.480,79 99076500 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 12.735,50 99076519 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 12.990,21 99076527 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 13.244,92 99076535 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 13.499,63 99076543 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 13.754,34 99076551 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 14.009,05 99076560 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 14.263,76 99076578 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 14.518,47 99076586 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 14.773,18 99076594 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 15.027,89 99076608 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 15.282,60 99076616 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 15.537,31 99076624 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 15.792,02 99076632 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 16.046,73 99076640 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 16.301,44 99076659 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 16.556,15 99076667 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 16.810,86 99076675 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 17.065,57 99076683 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 17.320,28 99076691 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 17.574,99 99076705 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 17.829,70 99076713 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 18.084,41 99076721 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 18.339,12 99076730 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 18.593,83 99076748 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 18.848,54 99076756 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 19.103,25 99076764 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 19.357,96 99076772 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 19.612,67 99076780 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 19.867,38 99076799 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 20.122,09 99076802 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 20.376,80 99076810 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 20.631,51 99076829 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 20.886,22 99076837 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 21.140,93 99076845 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 21.395,64 99077019 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS:5 ML/100MG 393,75 99077027 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 787,50 99077035 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 1.181,25 99077043 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 1.575,00 99077051 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 1.968,75 99077060 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 2.362,50 99077078 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 2.756,25 99077086 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 3.150,00 99077094 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 3.543,75

75

99077108 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 3.937,50 99077116 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 4.331,25 99077124 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 4.725,00 99077132 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 5.118,75 99077140 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 5.512,50 99077159 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 5.906,25 99077167 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 6.300,00 99077175 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 6.693,75 99077183 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 7.087,50 99077191 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 7.481,25 99077205 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 7.875,00 99077213 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 8.268,75 99077221 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 8.662,50 99077230 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 9.056,25 99077248 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 9.450,00 99077256 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 9.843,75 99077264 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 10.237,50 99077272 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 10.631,25 99077280 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 11.025,00 99077299 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 11.418,75 99077302 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 11.812,50 99077310 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 12.206,25 99077329 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 12.600,00 99077337 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 12.993,75 99077345 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 13.387,50 99077353 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 13.781,25 99077361 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 14.175,00 99077370 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 14.568,75 99077388 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 14.962,50 99077396 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 15.356,25 99077400 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 15.750,00 99077418 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 16.143,75 99077426 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 16.537,50 99077434 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 16.931,25 99077442 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 17.325,00 99077450 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 17.718,75 99077469 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 18.112,50 99077477 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 18.506,25 99077485 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 18.900,00 99077493 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 19.293,75 99077507 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 19.687,50 99077515 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 20.081,25 99077523 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 20.475,00 99077531 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 20.868,75 99077540 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 21.262,50 99077558 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 21.656,25 99077566 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 22.050,00 99078015 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA COELHOS:10ML/200MG 787,50 99078023 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 1.575,00 99078031 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 2.362,50 99078040 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 3.150,00 99078058 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 3.937,50 99078066 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 4.725,00 99078074 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 5.512,50

76

99078082 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 6.300,00 99078090 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 7.087,50 99078104 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 7.875,00 99078112 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 8.662,50 99078120 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 9.450,00 99078139 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 10.237,50 99078147 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 11.025,00 99078155 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 11.812,50 99078163 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 12.600,00 99078171 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 13.387,50 99078180 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 14.175,00 99078198 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 14.962,50 99078201 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 15.750,00 99078210 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 16.537,50 99078228 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 17.325,00 99078236 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 18.112,50 99078244 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 18.900,00 99078252 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 19.687,50 99078260 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 20.475,00 99078279 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 21.262,50 99078287 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 22.050,00 99080010 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE PARA PACIENTES IDOSOS 15,00 99081016 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE PARA PACIENTES IDOSOS SEM PERNOITE 8,00 99300010 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 72,34 99300028 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 144,68 99300036 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 217,02 99300044 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 289,36 99300052 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 361,70 99300060 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 434,04 99300079 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 506,38 99300087 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 578,72 99300095 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 651,06 99300109 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 723,40 99300117 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 795,74 99300125 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 868,08 99300133 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 940,42 99300141 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.012,76 99300150 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.085,10 99300168 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.157,44 99300176 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.229,78 99300184 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.302,12 99300192 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.374,46 99300206 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.446,80 99300214 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.519,14 99300222 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.591,48 99300230 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.663,82 99300249 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.736,16 99300257 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.808,50 99300265 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.880,84 99300273 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 1.953,18 99300281 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.025,52 99300290 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.097,86 99300303 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.170,20 99300311 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.242,54

77

99300320 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.314,88 99300338 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.387,22 99300346 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.459,56 99300354 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.531,90 99300362 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.604,24 99300370 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.676,58 99300389 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.748,92 99300397 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.821,26 99300400 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.893,60 99300419 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 2.965,94 99300427 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.038,28 99300435 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.110,62 99300443 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.182,96 99300451 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.255,30 99300460 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.327,64 99300478 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.399,98 99300486 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.472,32 99300494 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.544,66 99300508 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.617,00 99300516 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.689,34 99300524 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.761,68 99300532 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.834,02 99300540 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.906,36 99300559 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 3.978,70 99300567 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.051,04 99300575 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.123,38 99300583 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.195,72 99300591 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.268,06 99300605 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.340,40 99300613 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.412,74 99300621 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.485,08 99300630 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.557,42 99300648 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.629,76 99300656 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.702,10 99300664 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.774,44 99300672 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.846,78 99300680 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.919,12 99300699 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 4.991,46 99300702 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.063,80 99300710 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.136,14 99300729 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.208,48 99300737 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.280,82 99300745 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.353,16 99300753 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.425,50 99300761 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.497,84 99300770 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.570,18 99300788 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.642,52 99300796 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.714,86 99300800 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.787,20 99300818 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.859,54 99300826 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 5.931,88 99300834 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.004,22 99300842 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.076,56 99300850 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.148,90

78

99300869 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.221,24 99300877 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.293,58 99300885 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.365,92 99300893 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.438,26 99300907 NUTRIÇÃO PARENTERAL � PEDIATRIA 6.510,60 99500019 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MÉDICA 88,04 99500027 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 176,08 99500035 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 264,12 99500043 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 352,16 99500051 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 440,20 99500060 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 528,24 99500078 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 616,28 99500086 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 704,32 99500094 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 792,36 99500108 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 880,40 99500116 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 968,44 99500124 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.056,48 99500132 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.144,52 99500140 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.232,56 99500159 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.320,60 99500167 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.408,64 99500175 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.496,68 99500183 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.584,72 99500191 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.672,76 99500205 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.760,80 99500213 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.848,84 99500221 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 1.936,88 99500230 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.024,92 99500248 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.112,96 99500256 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.201,00 99500264 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.289,04 99500272 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.377,08 99500280 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.465,12 99500299 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.553,16 99500302 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.641,20 99500310 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.729,24 99500329 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.817,28 99500337 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.905,32 99500345 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 2.993,36 99500353 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.081,40 99500361 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.169,44 99500370 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.257,48 99500388 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.345,52 99500396 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.433,56 99500400 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.521,60 99500418 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.609,64 99500426 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.697,68 99500434 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.785,72 99500442 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.873,76 99500450 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 3.961,80 99500469 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.049,84 99500477 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.137,88 99500485 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.225,92 99500493 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.313,96

79

99500507 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.402,00 99500515 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.490,04 99500523 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.578,08 99500531 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.666,12 99500540 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.754,16 99500558 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.842,20 99500566 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 4.930,24 99500574 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.018,28 99500582 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.106,32 99500590 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.194,36 99500604 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.282,40 99500612 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.370,44 99500620 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.458,48 99500639 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.546,52 99500647 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.634,56 99500655 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.722,60 99500663 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.810,64 99500671 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.898,68 99500680 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 5.986,72 99500698 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.074,76 99500701 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.162,80 99500710 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.250,84 99500728 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.338,88 99500736 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.426,92 99500744 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.514,96 99500752 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.603,00 99500760 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.691,04 99500779 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.779,08 99500787 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.867,12 99500795 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 6.955,16 99500809 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.043,20 99500817 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.131,24 99500825 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.219,28 99500833 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.307,32 99500841 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.395,36 99500850 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.483,40 99500868 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.571,44 99500876 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.659,48 99500884 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.747,52 99500892 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.835,56 99500906 NUTRIÇÃO PARENTERAL - CLÍNICA MEDICA 7.923,60 99800055 REALIZAÇÃO MÓDULO SOROLÓGICO POSSÍVEL DOADOR ÓRGÃOS 131,25 99800071 HLA CLASSE I POSSÍVEL DOADOR RIM 132,74 99800080 HLA CLASSE II POSSÍVEL DOADOR RIM 143,68 99800098 REALIZAÇÃO DE CROSS MATCH 404,25 99800101 REALIZAÇÃO TIPAGEM E OUTROS HEMATOLÓGICOS. 26,25 99800110 REALIZAÇÃO DE EEG EM POSSÍVEL DOADOR 60,00 99800136 REALIZAÇÃO DE ANGIOGRAFIA CEREBRAL 4 VASOS 612,50 99800144 REALIZAÇÃO DE ECODOPPLER COLORIDO CEREBRAL 279,00 99800152 TAXA DE SALA CIRÚRGICA E MATERIAIS PARA RETIRADA DE ÓRGÃOS

PARA TRANSPLANTE 437,50

99800179 ENUCLEAÇÃO UNILATERAL OU BILATERAL 122,50 99800195 RETIRADA DE CORAÇÃO PARA TRANSPLANTE ( 1º CIRURGIÃO) 262,50 99800217 RETIRADA DE CORAÇÃO PARA TRANSPLANTE ( 2º CIRURGIÃO) 78,75

80

99800233 RETIRADA DE PULMÕES PARA TRANSPLANTE ( 1º CIRURGIÃO ) 525,00 99800250 RETIRADA DE PULMÕES PARA TRANSPLANTE ( 2º CIRURGIÃO ) 157,50 99800276 RETIRADA UNI/BILATERAL DE RIM ( 1º CIRURGIÃO) 268,32 99800292 RETIRADA UNI/BILATERAL DE RIM ( 2º CIRURGIÃO) 80,50 99800314 RETIRADA DE FÍGADO PARA TRANSPLANTE (1º CIRURGIÃO) 525,00 99800330 RETIRADA DE FÍGADO PARA TRANSPLANTE ( 2º CIRURGIÃO) 157,50 99800357 COORDENADOR DE SALA CIRÚRGICA EM RETIRADA DE ÓRGÃO 87,50 99800500 EEG EM POSSÍVEL DOADOR DE ÓRGÃOS (MENOR DE 2 ANOS) 52,50 99800527 CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CEREBRAL 166,25 99800535 MANUTENÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE A RETIRADA DE ÓRGÃOS 350,00 99801019 DOSAGEM DE CICLOSPORINA 117,04 99801035 ECOGRAFIA 21,00 99801051 BIÓPSIA EM PACIENTE TRANSPLANTADO 61,25 99801078 RADIOLOGIA EM PACIENTE TRANSPLANTADO 43,75 99801094 CD4/CD3 EM PACIENTE TRANSPLANTADO 131,25 99801116 MÓDULO SOROLÓGICO EM PACIENTE TRANSPLANTADO 35,00 99801132 MÓDULO MICROBIOLÓGICO EM PACIENTE TRANSPLANTADO 26,25 99801507 INTERCORRÊNCIA PÓS TRANSPLANTE DE RIM 236,25 99801523 INTERCORRÊNCIA PÓS TRANSPLANTE OUTROS 236,25 99803011 CAPTAÇÃO DO ENXERTO PANCREATICO (1º CIRURGIAO) 525,00 99803020 CAPTAÇÃO DO ENXERTO PANCREATICO (2º CIRURGIAO) 157,50 99870010 CICLOSPORINA 25MG 15,00 99871017 CICLOSPORINA 50MG 29,25 99872013 CICLOSPORINA 100MG 56,50 99873010 METILPREDNISOLONA 500MG INJ. 20,96 99874016 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI CD3 05ML/100MG 703,13 99875012 GLOBULINA ANTILINFOCITÁRIA, ORIGEM EQUINA 05ML/100 MG 91,59 99876019 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA OBTIDA/COELHOS 05ML/25MG 145,55 99877015 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA OBTIDA/COELHOS 05ML/100MG 225,00 99878011 GLOBULINA ANTITIMOCITÁRIA OBTIDA/COELHOS 10ML/200MG 450,00 99879018 MICOFENOLATO MOFETIL 500 MG COMPRIMIDOS 3,90 99880016 TACROLIMUS, 5MG � CÁPSULA/MES 17,95 99881012 TACROLIMUS 0,5MG/01ML AMP/ MES 206,81 99882019 BASILIXIMAB, 20MG-AMPOLA/MES 2.581,87 99883015 CICLOSPORINA, 10MG CÁPSULA/DIA 0,71 99884011 DOSAGEM DO TACROLIMUS 45,00 99885018 TACROLIMUS 1MG - CÁPSULA/MES 3,61 99886014 IMUNOGLOBINA HIPERIMUNE ANTI-HBS FRASCO 02 E 10 ML TOTAL 16500

UI 11.550,00

99886022 IMUNOGLOBINA HIPERIMUNE ANTI-HBS FRASCO 02 E 10 ML TOTAL 16500 UI

23.100,00

99886030 IMUNOGLOBINA HIPERIMUNE ANTI-HBS FRASCO 02 E 10 ML TOTAL 16500 UI

34.650,00

99887010 DACLIZUMAB AMPOLA 25 MG 6.970,00 99887029 DACLIZUMAB AMPOLA 25 MG 13.940,00 99887037 DACLIZUMAB AMPOLA 25 MG 20.910,00