mestrado integrado em medicina resultados do tratamento …
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Resultados do tratamento da úlcera péptica
hemorrágica num hospital central
Joana de Aboim Mota
M 2019
Resultados do tratamento da úlcera péptica hemorrágica
num hospital central
Joana de Aboim Mota
Orientadora: Doutora Isabel Margarida Moura Mesquita
Assistente Hospitalar em Cirurgia Geral; Assistente Convidada do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar.
Coorientador: Professor Doutor Jorge Manuel Nunes dos Santos
Assistente Graduado Sénior em Cirurgia Geral; Professor Catedrático do Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar.
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Junho 2019
i
Agradecimentos
À Dra. Isabel Mesquita, agradeço por toda a dedicação e pela permanente disponibilidade que
demonstrou desde o primeiro dia.
Ao Dr. Jorge Santos, pela amabilidade com que aceitou colaborar na orientação deste trabalho.
Ao Serviço de Hematologia Clínica do CHUP e em especial à técnica Cidália, pela valiosa ajuda
prestada.
Aos meus pais, um eterno obrigada por tornarem este sonho possível e pelo apoio incondicional ao
longo de todos estes anos, nunca vos poderei retribuir.
À minha família, por toda a compreensão e pelo inestimável apoio que sempre me deram.
A todos os meus amigos, principalmente aqueles que ganhei ao longo deste percurso, agradeço por
todos os momentos memoráveis que partilhámos e por terem feito esta jornada valer a pena. Um
obrigada especial à Joana, por me motivar diariamente desde o outro lado do mundo, à Barbara,
por ter sido a primeira a acreditar que eu seria capaz e à Raquel, por ser a minha maior companheira
desde o primeiro dia.
Finalmente, ao meu namorado Tiago, por acreditar em mim mais do que eu própria e por viver
comigo cada conquista como se fosse sua.
ii
Resumo
Introdução/Objetivo: A ulcera péptica hemorrágica representa uma urgência médica com elevada
taxa de morbimortalidade. Apesar de hoje em dia ser possível tratar a maioria dos doentes de forma
conservadora, a cirurgia de emergência continua a ser life-saving quando todas as outras medidas
falham. O objetivo deste estudo foi rever a gestão terapêutica e os resultados clínicos obtidos dos
doentes operados a úlcera péptica hemorrágia num hospital central, comparando-os com as
recomendações atuais disponíveis na literatura, a fim de identificar potenciais áreas de melhoria
futura.
Metodologia: Realizou-se uma análise restrospetiva dos processos clínicos eletrónicos dos doentes
operados a úlcera péptica hemorrágica, durante um período de nove anos, no Serviço de Cirurgia
Geral do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Os doentes incluídos no estudo (n = 23) foram
selecionados com base no diagnóstico endoscópico e/ou cirúrgico. Variáveis clínicas, laboratoriais,
endoscópicas e cirúrgicas foram analisadas, desde a admissão no serviço de urgência até à alta.
Resultados: Dos 23 doentes incluídos neste estudo, 65.2% eram do género masculino, a média
etária foi de 63.7 ± 18.9 anos e a média de comorbilidades por doente de 2.9 ± 1.8. As hematemeses
constituíram a apresentação clínica mais frequente e o choque à admissão verificou-se em 21.7%
dos doentes. A média de unidades de concentrado de glóbulos rubros transfundidas por doente foi
de 7.3 ± 4.1. Todos os doentes foram submetidos a pelo menos uma endoscopia digestiva alta, em
91.3% dos casos nas primeiras 12 horas. Nesta, 69.6% das úlceras tinham localização duodenal,
52.2% apresentavam hemorragia ativa e 43.5% estigmas de hemorragia recente. O registo da
sinalização do caso à equipa cirúrgica foi documentado em 73.9% dos doentes e a indicação
cirúrgica mais frequentemente referida foi a hemorragia de alto débito impossível de controlar
endoscopicamente. Foram realizadas técnicas de cirurgia definitiva e não definitiva, em relação à
doença ulcerosa péptica, em 52.2% e 47.8% dos casos, respetivamente. No total, 60.9% dos doentes
tiveram algum tipo de complicação no pós-operatório, com uma taxa de mortalidade durante o
internamento de 13.0%. No grupo dos doentes que morreram, todos apresentaram um score
Rockall completo ≥ 6 e uma classificação ASA ≥ IV.
Conclusões: Este estudo demonstrou que a úlcera péptica hemorrágica continua a associar-se a
elevadas taxas de morbimortalidade. Com uma casuística de doentes submetidos a cirurgia cada
vez menor, a melhoria dos seus outcomes deve passar pela centralização de cuidados e pela adoção
de normas de orientação clínica que permitam otimizar a sua gestão terapêutica em contexto de
urgência.
Palavras-chave: úlcera gastroduodenal, úlcera péptica hemorrágica, hemostase endoscópica, cirurgia.
iii
Abstract
Background/Objectives: Hemorrhagic peptic ulcer represents a medical emergency with a high
morbimortality rate. Nowadays, despite the possibility to treat most patients conservatively,
emergency surgery it’s still life-saving when all other procedures fail. Ideal timing for surgical
treatment remains controversial, relying essentially on a multidisciplinary decision. The aim of this
study was to review the therapeutic management and clinical outcomes obtained from patients
submitted to surgery due to peptic ulcer hemorrhage at a central hospital, comparing them with
the current recommendations available, in order to gain further insights into future improvements.
Subjects/Methods: Patients included in the study (n = 23) were selected based on endoscopic
and/or surgical diagnosis of hemorrhagic peptic ulcer made at Centro Hospitalar Universitário do
Porto, during a period of nine years. Clinical, laboratory, endoscopic, and surgical variables were
retrospectively analyzed from admission to discharge.
Results: 65.2% of patients were males, the mean age was 63.7 ± 18.9 years and the mean
comorbidities per patient was 2.9 ± 1.8. Hematemesis were the most frequent clinical presentation
and shock at admission occurred in 21.7% of patients. The mean number of packed units of blood
cells transfused per patient was 7.3 ± 4.1. All patients underwent at least one upper gastrointestinal
endoscopy, in 91.3% of cases within the first 12 hours. In this group, 69.6% of ulcers had duodenal
location, 52.2% had active bleeding and 43.5% had recent bleeding stigmas. Record of case
signaling to the surgical team was documented in 73.9% of patients and the most frequently
reported surgical indication was active bleeding that could not be controlled endoscopically.
Definitive and non-definitive surgical techniques were performed in 52.2% and 47.8% of cases,
respectively. Overall, 60.9% of patients had some postoperative complication with an in-hospital
mortality rate of 13.0%. All of patients that eventually died had a complete Rockall score ≥ 6 and an
ASA score ≥ IV.
Conclusions: This study showed that hemorrhagic peptic ulcer disease continue to be associated
with high morbidity and mortality rates. With a smaller number of patients undergoing surgery, the
improvement of their outcomes should focus on centralization of care and adoption of robust
clinical guidelines that optimize their therapeutic management in an emergency context.
Keywords: gastroduodenal ulcer, peptic ulcer hemorrhage, endoscopic hemostasis, surgery.
iv
Abreviaturas
DUP Doença ulcerosa péptica
HP Helicobacter pylori
IBPs Inibidores da bomba de protões
AINEs Anti-inflamatórios não esteróides
AAP Antiagregantes plaquetários
EDA Endoscopia digestiva alta
UPH Úlcera péptica hemorrágica
CHUP Centro Hospitalar Universitário do Porto
SU Serviço de Urgência
ASA American Society of Anesthesiology
GBS Score de Glasgow-Blatchford
IMC Índice de Massa Corporal
CGR Concentrado de glóbulos rubros
ESGE European Society of Gastrointestinal Endoscopy
ACO Anticoagulantes orais
v
Índice
Agradecimentos ..............................................................................................................................i
Resumo.......................................................................................................................................... ii
Abreviaturas ................................................................................................................................. iv
Índice ............................................................................................................................................. v
Lista de Tabelas............................................................................................................................. vi
Lista de Figuras ............................................................................................................................ vii
Introdução .....................................................................................................................................1
Materiais e métodos ......................................................................................................................2
Resultados .....................................................................................................................................4
Discussão .......................................................................................................................................7
Conclusão .................................................................................................................................... 11
Bibliografia .................................................................................................................................. 12
vi
Lista de Tabelas
Tabela I – Codificações clínicas da amostra em estudo.
Tabela II – Caracterização da amostra.
Tabela III – Parâmetros clínicos e laboratoriais à admissão.
Tabela IV – Número de transfusões em função do tempo decorrido desde a primeira EDA até à
cirurgia.
Tabela V - Intervalos de tempo desde a admissão até à cirurgia.
Tabela VI – Achados endoscópicos na primeira endoscopia conclusiva.
Tabela VII – Scores de risco.
Tabela VIII – Dados cirúrgicos.
Tabela IX – Resultados pós-operatórios.
vii
Lista de Figuras
Figura 1 – Fluxograma das intervenções endoscópicas até à cirurgia.
1
Introdução
A doença ulcerosa péptica (DUP) permanece a principal causa de hemorragia digestiva alta
não varicosa e representa uma urgência médica com elevada taxa de morbimortalidade.1-3 Nas
últimas décadas assistiu-se a uma drástica mudança no paradigma de tratamento desta patologia,
que passou de primariamente cirúrgico para fundamentalmente médico.4 Vários fatores estão na
base desta mudança, entre eles: a descoberta do papel do Helicobacter pylori (HP), o acesso à
terapêutica de erradicação e à terapêutica de supressão ácida, nomeadamente com a introdução
dos inibidores da bomba de protões (IBPs), assim como a evolução das técnicas endoscópicas e a
sua maior acessibilidade.3-5 Apesar da diminuição significativa da incidência global da DUP não
complicada, o mesmo não se verificou para a DUP complicada e seu tratamento, cuja taxa de
mortalidade permanece elevada.1-3 Estes dados refletem um desvio na epidemiologia da DUP
complicada, verificando-se uma maior incidência em doentes com mais idade, com múltiplas
comorbilidades, polimedicados, com maior consumo anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e
antiagregantes plaquetários (AAP), configurando assim um novo desafio na sua gestão clínica. 3-6
Hoje em dia é possível tratar a maioria dos doentes com DUP de forma médica, ou seja,
farmacológica, reservando-se a terapêutica endoscópica e cirúrgica para o tratamento das suas
complicações5, nomeadamente a hemorrágica, que será o foco deste trabalho.
A endoscopia digestiva alta (EDA), enquanto método que conjuga simultaneamente
capacidade diagnóstica e terapêutica, é atualmente a primeira linha na gestão do doente com
suspeita de úlcera péptica hemorrágica (UPH), juntamente com a terapêutica farmacológica, após
a estabilização hemodinâmica.3,4 Apesar do sucesso desta abordagem conservadora,
nomeadamente na diminuição das taxas de ressangramento e de mortalidade, a cirurgia de
emergência continua a ser life-saving quando todas as outras medidas falham.3,7
O momento ideal para o tratamento cirúrgico permanece ainda controverso5, baseando-se
essencialmente numa decisão multidisciplinar, centrada não só nas indicações cirúrgicas vigentes
como também no julgamento e experiência dos clínicos envolvidos na gestão clínica do doente. No
sentido de otimizar esta gestão terapêutica, recomendações atuais defendem a utilização
sistemática de scores de risco validados, que com base em variáveis clínicas, laboratoriais e
endoscópicas, permitem estratificar e sinalizar precocemente os doentes em baixo e alto risco.1,8-12
O objetivo deste estudo é rever a gestão terapêutica e os resultados clínicos obtidos de
doentes operados a UPH num hospital central, durante um período de nove anos, comparando-os
com as recomendações atuais disponíveis na literatura, a fim de identificar potenciais áreas de
melhoria futura.
2
Materiais e métodos
Realizou-se uma análise restrospetiva dos doentes operados a úlcera péptica complicada
de hemorragia, entre janeiro de 2010 e dezembro de 2018, no Serviço de Cirurgia Geral do Centro
Hospitalar Universitário do Porto – CHUP. Os doentes incluídos no estudo (n = 23) foram
selecionados com base no diagnóstico endoscópico e/ou cirúrgico. Foram definidos como critérios
de exclusão todas as situações com potencial confundidor ou que condicionassem por si só uma
alteração à normal evolução da UPH, nomeadamente: outras complicações de DUP, como a
perfuração e a obstrução, HDA de causa varicosa, DUP complicada de hemorragia no decorrer do
internamento por outra patologia, cirurgia eletiva, úlcera de etiologia neoplásica já conhecida e
doentes transferidos de outras instituições que foram previamente submetidos a intervenção
terapêutica, endoscópica ou cirúrgica. Todos os dados foram recolhidos através da consulta do
sistema informativo de registos clínicos eletrónicos – Sclínico e Processo Clínico Eletrónico, com a
exceção dos dados relativos às transfusões de componentes sanguíneos e derivados, que foram
fornecidos pelo Serviço de Hematologia Clínica do CHUP.
Os dados foram analisados para todos os doentes desde a admissão no Serviço de Urgência
(SU) até à alta ou transferência inter-hospitalar, seguida de uma análise da presença ou não na
consulta pós-operatória e respetiva evolução clínica até então. Foram estudadas variáveis
demográficas (género, idade, dados antropométricos), clínicas (comorbilidades, história de DUP,
medicação habitual e recente, apresentação clínica à admissão e avaliação hemodinâmica),
laboratoriais (à admissão), endoscópicas (número total de intervenções e tratamentos
endoscópicos até à cirurgia bem como dados iniciais relativos à primeira EDA conclusiva, incluindo
o diagnóstico endoscópico, localização e tamanho da lesão, classificação de Forrest, estigmas
endoscópicos de hemorragia recente e tratamentos endoscópicos instituídos), cirúrgicas
(indicações, tipo de cirurgia e classificação da American Society of Anesthesiology13 (ASA)), bem
como dados relativos à gestão médica dos doentes, nomeadamente terapêuticas farmacológicas e
transfusões sanguíneas. Os resultados foram avaliados sob a forma de dias de internamento,
complicações intra-hospitalares, médicas e cirúrgicas, bem como ressangramento e mortalidade
intra-hospitalar. Os Scores de Rockall (clínico, endoscópico e completo) e de Glasgow-Blatchford
(GBS)9 foram calculados de forma retrospetiva para cada doente, uma vez que não foram
encontrados registos clínicos a seu respeito. Consideraram-se como critérios para choque, tensão
arterial sistólica ≤ 100 mmHg acompanhada de uma frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por
minuto e para coagulopatia, um INR superior a 1.5 e/ou um tempo de protrombina 3 segundos
acima do limite superior do normal (superior a 15 segundos). Foram considerados como sintomas
dispépticos a dor ou desconforto epigástrico, náuseas e vómitos.
3
A análise dos dados foi realizada através de estatística descritiva, utilizando-se o Microsoft
Office Excel e o Software Statistical Package for the Social Sciences versão 24.0 (SPSS-24.0), ambos
para Windows. Variáveis categóricas foram representadas através do número de casos (n) e
respetiva percentagem (%) e as variáveis contínuas pela média ± desvio padrão (dp).
4
Resultados
A distribuição das codificações clínicas atribuídas aos 23 doentes em estudo está
representada na Tabela I. Destas, três não codificavam especificamente a etiologia ulcerosa como
origem da hemorragia (códigos 578, 5310 e 5789), correspondendo a um total de 9 doentes e outras
três incluíam de forma errónea a perfuração como complicação concomitante (códigos 5312, 5322
e 53220), num total de 4 doentes.
Caracterização da amostra
A média de idade da amostra em estudo foi de 63.7 ± 18.9 anos (Tabela II), com 61% dos
doentes a apresentarem idade ≥ 60 anos. Verificou-se um maior número de doentes do género
masculino relativamente ao feminino (15:8). Relativamente aos dados antropométricos, apenas foi
possível determinar o índice de massa corporal (IMC) de 14 doentes uma vez que não havia registo
do peso e da altura em 8 e 9 doentes, respetivamente. A média do número de comorbilidades por
doente foi de 2.9 ± 1.8, com 56.5% dos doentes a apresentarem pelo menos duas. A hipertensão
arterial foi a comorbilidade mais prevalente (52.2%), tendo-se seguido a dislipidemia (30.4%) e a
diabetes mellitus (21.7%). Três doentes tinham antecedente de DUP, todos com história prévia de
algum tipo de complicação (dois do tipo hemorrágica e um de perfuração). Seis doentes (26.1%)
apresentaram consumo de AINEs à admissão.
Apresentação à admissão
Todos os doentes foram admitidos em contexto de urgência, 9 dos quais (39.1%) foram
transferidos de outro hospital. Os dados clínicos e analíticos à admissão no SU, encontram-se
representados na Tabela III. Quanto à apresentação clínica, a maioria apresentou-se com
hematemeses (73.9%) e/ou melenas (47.8%), acompanhados de sintomas dispépticos em 52.2%
dos casos. Em 10 doentes (43.5%) verificou-se um doseamento sérico de hemoglobina inferior a 7
g/dl.
Transfusões e IBP
Todos os doentes foram transfundidos com pelo menos duas unidades de concentrado de
glóbulos rubros (CGR) durante o internamento, com uma média global de 7.3 ± 4.1 unidades por
doente. Dezasseis doentes (69.6%) foram transfundidos nas primeiras doze horas. A média global
de unidades transfundidas foi mais alta nos três doentes que ressangraram após a cirurgia (12.3 ±
3.9) quando comparada com a totalidade da amostra (7.3 ± 4.1). A distribuição do total de unidades
transfundidas em função do tempo decorrido desde a primeira EDA até à cirurgia, encontra-se
disponível na Tabela IV.
5
Em todos os registos clínicos havia referência à realização de IBPs no CHUP, no entanto, nos
doentes transferidos, não foi possível avaliar a sua administração no hospital de origem pela falta
de dados.
Endoscopia
Após estabilização hemodinâmica, todos os doentes foram submetidos a pelo menos uma
EDA, tendo sido realizada, em 91.3% dos casos, nas primeiras 12 horas (Tabela V). O fluxograma
relativo às intervenções endoscópicas até à cirurgia encontra-se na Figura 1 em anexo e os
resultados dos achados endoscópicos da primeira endoscopia conclusiva estão discriminados na
Tabela VI.
Dos 23 doentes, 11 foram submetidos a apenas uma EDA, com ou sem tratamento, dos
quais 8 (72.3%) apresentavam hemorragia ativa (Forrest Ia e Ib). Dos restantes, 12 (52.2%) foram
submetidos a uma segunda EDA e 4 (17.4%) a uma terceira. Relativamente à origem da hemorragia,
a localização mais prevalente foi a duodenal (69.6%). Apenas 9 relatórios endoscópicos faziam
referência ao tamanho da úlcera, cuja média foi de 2.6 ± 0.9 cm. Dos restantes 14 (60.9%), 8 (34.8%)
descreveram a úlcera como sendo de “grandes dimensões”. No total, 20 doentes foram submetidos
a pelo menos uma tentativa de tratamento endoscópico, que incluiu uma ou mais das seguintes
técnicas: adrenalina, polidocanol 1%, endoclips, termocoagulação e árgon plasma.
Os cálculos do score de Rockall (clínico, endoscópico e total) e do GBS, estão dispostos na
Tabela VII. No total da amostra, a média do score de Rockall completo foi de 6.3 ± 1.8 e do GBS 11.7
± 2.6.
Cirurgia
O registo da sinalização do caso à equipa cirúrgica foi documentado em 17 doentes (73.9%).
Os casos em que apenas foi referida a realização da EDA no bloco operatório na presença da equipa
cirúrgica, foi também considerado um registo válido. Quanto à indicação cirúrgica, a mais
frequentemente referida foi a “hemorragia de alto débito impossível de controlar
endoscopicamente”, seguida do ressangramento sob a forma de queda da hemoglobina ou má
rentabilidade transfusional. Todos os doentes foram operados por laparotomia. A distribuição da
classificação ASA e das técnicas cirúrgicas utilizadas encontra-se na Tabela VIII. Em 52.2% dos
doentes foi realizada uma técnica definitiva, como a vagotomia associada a piloroplastia ou a
ressecção gástrica, associada ou não a vagotomia, e em 47.8% foi realizada uma técnica não
definitiva, como a rafia da úlcera, associada ou não a piloroplastia. Em 78.3% dos doentes foi
realizada hemostase com laqueação do vaso sangrante.
6
Pós-operatório
A média do total de dias de internamento foi de 15.5 ± 12.0, com 43.5% dos doentes a
necessitarem de internamento em UCI (Tabela IX). No total, 14 doentes (60.9%) tiveram algum
tipo de complicação no pós-operatório. Das complicações médicas, as mais frequentes foram as
cardíacas (21.7%) seguidas das respiratórias (17.4%). Três doentes apresentaram recidiva
hemorrágica no pós-operatório mas apenas um foi re-intervencionado cirurgicamente, através de
nova rafia da úlcera. Um segundo doente foi submetido a re-intervenção cirúrgica, por evisceração.
No total, 3 doentes morreram durante o internamento, todos por falência multiorgânica, segundo
os registos clínicos. Destes, todos apresentaram um score Rockall clínico ≥ 3, um score Rockall
completo ≥ 6 e uma classificação ASA ≥ IV. A média do score Rockall completo neste grupo (n=3) foi
superior relativamente ao grupo dos que não morreram (n=20), 7.0 ± 1.7 versus 6.25 ± 1.9,
respetivamente.
Relativamente à investigação para a presença de HP, apenas dois doentes tinham
resultados anatomopatológicos disponíveis à data do internamento, ambos negativos. Quanto à
terapêutica de erradicação, 8 doentes tinham registo da sua instituição à data da alta, ainda que
sem diagnóstico confirmado.
No total, 13 doentes tinham registo da consulta pós-operatória no CHUP, e destes, todos
tiveram uma evolução clínica favorável. Nos restantes 7 doentes, a consulta pós-operatória foi
desmarcada ou não havia registo da sua marcação.
7
Discussão
Os avanços no tratamento médico e endoscópico da DUP condicionaram um marcado
declínio na necessidade de intervenção cirúrgica, que atualmente é reservada para o tratamento
das suas complicações, geralmente em contexto de urgência.5,14 O número limitado de doentes
incluídos neste estudo é um reflexo desta nova realidade. A amostra foi constituída na sua maioria
por doentes sexagenários, com múltiplas comorbilidades, cuja principal apresentação clínica foi a
hemorragia digestiva alta ativa sob a forma de hematemeses, associada a instabilidade
hemodinâmica ou choque à admissão. Estas características demográficas e clínicas são consistentes
com outros estudos, corroborando a tendência atual para uma população cirúrgica de alto risco, à
partida associada a um pior prognóstico.2,5,6,15
O primeiro passo na gestão clínica de doentes com HDA associada a instabilidade
hemodinâmica passa por medidas de reposição da volémia, onde a transfusão de CGR tem
frequentemente um papel life-saving.4,10,12 No entanto, o valor de hemoglobina a partir do qual a
transfusão deve ser iniciada é controverso, uma vez que resultados de vários estudos têm vindo a
demonstrar que estratégias de transfusão mais liberais estão associadas a piores outcomes,
nomeadamente maiores taxas de ressangramento.10,16,17 Na nossa amostra, os doentes que
ressangraram apresentaram uma média de unidades transfundidas maior do que os doentes que
não ressangraram, ainda que não tenha sido possível verificar uma relação de causalidade. A
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomenda uma estratégia de transfusão
restritiva, com um alvo de hemoglobina sérica entre 7 e 9 g/dl, devendo ser considerados valores
mais altos na presença de comorbilidades significativas, como a doença cardíaca isquémica.10
Verificou-se ainda uma tendência para um maior número de transfusões quanto maior o intervalo
desde a primeira EDA até à cirurgia, o que sugere poder haver um impacto do atraso na
referenciação cirúrgica no número de unidades transfundidas.
Relativamente à administração de IBPs, o protocolo interno recomenda realização de bólus
de 80 mg endovenoso, seguido de perfusão de 8 mg/h durante 72h ou 40 mg de 12/12h, conforme
sejam doentes de alto ou médio risco, respetivamente. Estas recomendações vão ao encontro das
orientações preconizadas pela ESGE10, cujo principal objetivo é diminuir a hemorragia e o risco de
ressangramento em úlceras de alto risco.
Atualmente, a estratificação formal do risco é considerada uma recomendação major pelas
diretivas internacionais na avaliação inicial de um doente com HDA.10-12 É recomendado que a
estratificação do risco pré-endoscópica seja realizada com o GBS (criado para prever a necessidade
de intervenção terapêutica – transfusional, endoscópica ou cirúrgica), seguido da utilização pós-
endoscópica do score de Rockall completo (criado para prever o risco de mortalidade).2,8,10,11 Na
8
amostra em estudo, o predomínio de pontuações tendencialmente mais altas para ambos os scores
calculados, nomeadamente uma média do score Rockall completo superior no grupo de doentes
que morreu, vem reafirmar a acuidade destas ferramentas. Para que esta estratificação seja feita
de forma sistemática é necessário que haja uma familiarização dos clínicos com estes scores,
através da criação de protocolos internos que orientem a sua aplicação e de plataformas que
facilitem o seu cálculo de forma rápida e intuitiva.
De acordo com o que está preconizado, todos os doentes foram submetidos a pelo menos
uma EDA antes de avançarem para a intervenção cirúrgica. Perante a recidiva hemorrágica, após
hemostase eficaz na primeira endoscopia, é recomendada a realização de uma segunda tentativa
de terapêutica endoscópica. Caso ocorra falência deste segundo tratamento endoscópico, o
recomendado como segunda opção terapêutica, são as técnicas de radiologia de intervenção ou a
cirurgia.10-12 A embolização percutânea tem vindo a ser sugerida como alternativa à cirurgia na UPH,
principalmente em doentes de alto risco, demonstrando estar associada a menores taxas de
mortalidade.18-20 À semelhança do que acontece noutros países, também em Portugal a sua
disponibilidade é limitada, não sendo realizada no nosso hospital em contexto de urgência, na UPH.
Vários fatores têm vindo a ser estudados enquanto possíveis preditores de falência do
tratamento endoscópico. Na sua maioria são achados endoscópicos, nomeadamente hemorragia
ativa e estigmas de hemorragia recente (classificação Forrest Ia até IIb), úlcera de localização
duodenal e de tamanho superior a 2 cm, para além de outros fatores clínicos como o choque e
coagulopatia à admissão bem como presença de comorbilidades severas.6,8,18,21-23 Nesta amostra,
dados relativos à primeira EDA conclusiva, mostraram que 69.6% das úlceras eram duodenais, a
maioria de grandes dimensões, com uma média de 2.6 ± 0.9 cm nos doentes em que foi possível
apurar o seu tamanho, 52.2% com hemorragia ativa e 43.5% com estigmas de hemorragia recente.
A integração destes achados com as variáveis clínicas pré-endoscópicas já referidas anteriormente,
leva-nos a concluir que esta amostra configurava à priori, uma população de alto risco. Alguns
autores defendem que a intervenção cirúrgica precoce destes doentes de alto risco pode contribuir
para uma diminuição global da mortalidade por UPH.5,24,25
À semelhança dos resultados obtidos no UK National Audit18, também no nosso estudo a
indicação mais frequente para o tratamento cirúrgico foi a hemorragia de alto débito impossível de
controlar de forma conservadora. No entanto, apenas 34.8% dos doentes foram imediatamente
submetidos a cirurgia após uma primeira EDA com hemorragia ativa. Apesar destes dados serem
consistentes com a realidade atual, na qual a cirurgia representa o último recurso quando todas as
outras medidas falham, a sinalização precoce dos restantes doentes permitiria intervencioná-los
numa fase prévia à sua descompensação clínica, o que poderia contribuir para melhorar os seus
9
resultados peri-operatórios. Além disso, seria possível referenciá-los ao Grupo de Cirurgia
Esofagogastroduodenal, o que nem sempre é possível em contexto de urgência.
Com a mudança de paradigma no tratamento da DUP, a cirurgia deixou de ter um papel
curativo e passou a ter como principal objetivo o controlo hemostático na fase aguda, induzindo o
mínimo de trauma possível.7,24 A escolha da técnica cirúrgica é controversa. Se por um lado há
estudos que defendem a utilização de técnicas ditas não definitivas, principalmente numa
população alto risco cirúrgico, por estarem associadas a menos complicações peri-operatórias, por
outro lado estas técnicas apresentam maiores taxas de ressangramento quando comparadas com
as técnicas ditas convencionais e definitivas, relativamente ao tratamento da doença de base.14,26,27
Com o advento de uma estratégia terapêutica primariamente médica e endoscópica, tem-se
assistido a uma diminuição da utilização de técnicas de cirurgia definitiva.7,15 Na prática clínica, esta
é uma decisão feita caso a caso, em função do historial clínico do doente face à DUP e tentativas
anteriores de tratamento, estabilidade ou instabilidade do doente no momento da decisão clínica,
risco cirúrgico e experiência do cirurgião. Assim é possível que esta natureza multifatorial seja o
motivo pelo qual não se verificaram diferenças significativas entre ambas as técnicas no nosso
estudo.
A infeção por HP é frequentemente descrita como o principal fator etiológico na UPH. A sua
erradicação no contexto agudo está associada a uma diminuição da recorrência da DUP e do risco
de recidiva hemorrágica.28,29 Orientações da ESGE10 e da American College of Gastroenterology12
recomendam que todos os doentes com UPH sejam testados para a presença de HP no contexto
agudo, seguido da terapêutica de erradicação, se o resultado for positivo. Se o resultado for
negativo, recomendam a repetição do teste em follow-up, devido à alta taxa de falsos negativos
que se verificam quando este é realizado na presença de hemorragia. Neste estudo, 34.8% dos
doentes tinham registo da prescrição da terapêutica de erradicação do HP à data da alta, ainda que
sem um diagnóstico formal. Estes dados sugerem não haver uma prática sistemática de rastreio do
HP em contexto agudo no nosso hospital, protelando o diagnóstico e terapêutica de erradicação,
ou o seu reajuste no caso dos doentes previamente medicados, para as avaliações de follow-up,
altura em que há uma maior acuidade dos testes de diagnóstico e um menor risco hemorrágico,
quando comparado com a fase aguda.
As taxas de mortalidade associadas à UPH são muito variáveis, com os valores reportados
para a mortalidade até aos 30 dias a oscilar entre os 6.5% a 25.6%, conforme os estudos.30-33 Na
nossa amostra verificou-se uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 13.0%, no entanto, a perda
de 7 doentes no follow-up não permitiu uma avaliação da globalidade da amostra neste período
pelo que este valor poderá estar subestimado.
10
A abordagem da UPH é multidisciplinar, pelo que para melhorar a sua gestão é necessário
criar protocolos internos à luz das recomendações atuais que permitam otimizar a gestão
terapêutica destes doentes e facilitar a comunicação inter-disciplinar. Com uma casuística de
cirurgias eletivas por DUP cada vez menor, há uma crescente dificuldade em formar cirurgiões mais
novos, que acabarão por ser confrontados com esta patologia em contexto de urgência.
Precisamente por se tratar de uma patologia de urgência, acresce ainda a possibilidade destes
doentes não serem necessariamente tratados por cirurgiões da Unidade Digestiva, naturalmente
mais rotinados no pensamento e no gesto cirúrgico, o que inevitavelmente dificulta ainda mais a
melhoria dos seus outcomes. A centralização de cuidados colmataria estas dificuldades ao
aumentar o volume de casos ao mesmo tempo que melhorava o nível de especialização de
cuidados, no entanto, a sua concretização numa patologia tipicamente urgente pode ser um
desafio.
As principais limitações deste estudo centram-se no número limitado de doentes incluídos
na amostra e na colheita retrospetiva dos dados, dados esses dotados de alguma subjetividade
intra-observador, cuja acuidade não é possível verificar de forma retrospetiva. Para além disso, o
facto de termos incluído doentes transferidos de outras instituições, ainda que sem qualquer
terapêutica endoscópica ou cirúrgica prévia, pode ter subestimado alguns dados, nomeadamente
ao nível da apresentação clínica à admissão, ressangramento e unidades transfusionais
administradas. Uma das principais dificuldades encontradas prendeu-se com a identificação da
amostra, dada a variabilidade de codificações clínicas utilizadas para fazer referência à mesma
patologia, para além das codificações atribuídas de forma imprecisa. O sistema de codificação
deverá no futuro ter critérios de seleção mais uniformes e dirigidos, de forma a facilitar o processo
de inclusão e exclusão de doentes ou patologias, pela comunidade científica. Apesar da clara
melhoria na organização e rigor no preenchimento dos registos clínicos ao longo do período de
tempo estudado, continua a existir alguma dispersão de dados, para alguns dos quais poderiam ser
criados campos de preenchimento sistemático, como por exemplo para os scores de risco. No
futuro, de forma a criar um conhecimento mais alargado da realidade epidemiológica e da gestão
clínica da DUP e das suas complicações no nosso país, poderia ser considerada a realização de uma
auditoria nacional, de forma prospetiva, que colmataria as duas principais limitações impostas por
este estudo e permitira determinar estratégias futuras para melhoria dos resultados clínicos.
11
Conclusão
Este estudo demonstrou que a úlcera péptica hemorrágica continua a associar-se a
elevadas taxas de morbimortalidade. Verificou-se um balanço positivo da gestão clínica
preconizada no nosso hospital quando comparada com as recomendações internacionais vigentes.
No entanto, torna-se imprescindível a oficialização de protocolos internos que orientem a gestão
clínica destes doentes, à luz das recomendações atuais, e que facilitem a comunicação
interdisciplinar. A estratificação formal do risco é hoje em dia um pilar na abordagem pré e pós-
endoscópica destes doentes, pelo que deveria ser sistematicamente realizada, sob pena do atraso
na indicação cirúrgica se associar a piores outcomes. Com uma casuística de doentes submetidos a
cirurgia cada vez menor, a melhoria dos resultados clínicos associados a esta patologia deve passar
pela centralização de cuidados e pela adoção de normas de orientação clínica robustas que
permitam otimizar a sua gestão terapêutica em contexto de urgência. No futuro, mais estudos
deverão ser desenvolvidos no sentido de melhorar o nosso entendimento atual face a esta
patologia e às suas complicações na nossa população e à adequabilidade de novas estratégias,
enquanto futuras armas terapêuticas.
12
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14
Tabela I Codificações clínicas da amostra em estudo.
Código Descrição n = 23 (%)
531 Úlcera gástrica 1 (4.3)
578 Hemorragia gastrointestinal 1 (4.3)
5310 Hemorragia gástrica aguda com hemorragia 5 (21.7)
5312 Úlcera gástrica aguda com hemorragia e perfuração 1 (4.3)
5320 Úlcera duodenal aguda com hemorragia 2 (8.7)
5322 Úlcera duodenal aguda com hemorragia e perfuração 2 (8.7)
5324 Úlcera duodenal crónica ou não especificada, com hemorragia 1 (4.3)
5789 Hemorragia do trato gastrointestinal, não especificada 3 (13.0)
53100 Úlcera gástrica aguda com hemorragia, sem obstrução 1 (4.3)
53200 Úlcera duodenal aguda com hemorragia, sem obstrução 5 (21.7)
53220 Úlcera duodenal aguda com hemorragia e perfuração, sem obstrução 1 (4.3)
15
Tabela II
Caracterização da amostra.
IMC: índice de massa corporal, DUP: doença ulcerosa péptica, AINEs: anti-inflamatórios não
esteróides, ACO: anticoagulantes orais, IBPs: inibidores da bomba de protões, AAP:
antiagregantes plaquetários.
n = 23 (%) Média ± dp
Idade (anos) ― 63.7 ± 18.9
Género
Masculino 15 (65.2) ―
Feminino 8 (34.8) ―
Dados antropométricos
Peso (Kg) 15 (65.2) 66.9 ± 14.7
Altura (m) 14 (60.9) 1.69 ± 2.6
IMC (Kg/m²) 14 (60.9) 23.3 ± 5.8
Comorbilidades (nº)
≥1 20 (87.0) 2.9 ± 1.8
História de DUP 3 (13.0) ―
Medicação
AINEs 6 (26.1) ―
ACO 2 (8.7) ―
IBPs 2 (8.7) ―
AAP 1 (4.3) ―
Outra 16 (69.6) ―
Nenhuma 5 (21.5) ―
16
Tabela III
Parâmetros clínicos e laboratoriais à admissão.
FC: frequência cardíaca, TA: tensão arterial, Choque: tensão arterial sistólica ≤ 100 mmHg
acompanhada de frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por minuto, Coagulopatia: INR
superior a 1.5 e/ou um tempo de protrombina 3 segundos acima do limite superior do
normal (superior a 15 segundos).
n = 23 (%) Média ± dp
Apresentação clínica
Hematemeses 17 (73.9) ―
Melenas 11 (47.8) ―
Hematoquézia 1 (4.3) ―
Alteração da consciência 6 (26.1) ―
Síncope 4 (17.4) ―
Sintomas dispépticos 12 (52.2) ―
Sinais vitais e parâmetros laboratoriais
FC ― 98.7 ± 23.6
TA
Sistólica ― 102.9 ± 22.0
Diastólica ― 61.1 ± 15.4
Plaquetas (×10^3/µl) ― 228.4 ± 91.7
Hemoglobina (g/dl) ― 7.9 ± 2.0
Ureia (mg/dl) ― 93.3 ± 46.5
Creatinina (mg/dl) ― 1.1 ± 0.4
Albumina (g/dl) 21 (91.3) 2.5 ± 0.7
Choque 5 (21.7) ―
Coagulopatia 6 (26.1) ―
17
Tabela IV
Número de transfusões em função do tempo decorrido desde a
primeira EDA até à cirurgia.
CGR: concentrado de glóbulos rubros, EDA: endoscopia digestiva alta.
Tempo 1ªEDA - Cirurgia (h)
< 12
12-24
> 24 9.3 ± 4.6
Transfusão CGR (unidades)
Média ± dp
6.3 ± 3.9
6.6 ± 3.4
18
Tabela V
Intervalos de tempo desde a admissão até à cirurgia.
EDA: endoscopia digestiva alta.
n = 23 (%) Média ± dp
Tempo admissão-1ª EDA (h)
< 12 21 (91.3) ―
12-24 1 (4.3) ―
>24 1 (4.3) ―
Tempo 1ª EDA-cirurgia (h)
< 12 11 (47.8) ―
12-24 5 (21.7) ―
>24 7 (30.4) ―
19
Tabela VI
Achados endoscópicos na primeira EDA conclusiva.
EDA: endoscopia digestiva alta.
n = 23 (%) Média ± dp
EDA até à cirurgia (nº) ― 1.7 ± 0.8
Origem da hemorragia
Úlcera gástrica 3 (13.0) ―
Úlcera duodenal 16 (69.6) ―
Úlcera gastroduodedal 1 (4.4) ―
Lesão não visualizada 3 (13.0) ―
Tamanho da úlcera
COM referência a dimensões (cm) 9 (39.1) 2.6 ± 0.9
SEM referência a dimensões 14 (60.9) ―
Classificação de Forrest
Ia (hemorragia ativa em jato) 8 (34.8) ―
Ib (hemorragia ativa em toalha) 4 (17.4) ―
IIa (vaso visível) 3 (13.0) ―
IIb (coágulo aderente) 6 (26.1) ―
IIc (pigmento hemossidérico) 1 (4.4) ―
III (base limpa) 0 (0.0) ―
20
Tabela VII
Scores de risco.
GBS: score de Glasgow-Blatchford.
ScoreNúmero de doentes
(n=23)
Rockall clínico (pré-endoscópico)
0 1
1 1
2 4
3 9
4 0
≥5 8
Rockall completo (pós-endoscópico)
0 0
1 0
2 0
3 1
4 1
5 7
6 6
7 2
≥8 6
Score GBS
0-5 0
6-10 8
11-15 13
16-23 2
21
Tabela VIII
Dados cirúrgicos.
ASA: American Society of Anesthesiology
n = 23 (%) Média ± dp
Classificação ASA
I 0 (0.0) ―
II 2 (8.7) ―
III 5 (21.7) ―
IV 11 (47.8) ―
V 5 (21.7) ―
Técnica cirúrgica
Piloroplastia + vagotomia troncular 8 (34.8) ―
Gastrectomia parcial 3 (13.0) ―
Antrectomia + vagotomia 1 (4.3) ―
Rafia da úlcera + piloroplastia 8 (34.8) ―
Rafia da úlcera 3 (13.0) ―
22
Tabela IX
Resultados pós-operatórios.
UCI: unidade de cuidados intensivos, UCIM: unidade de cuidados intermédios, CIR1: serviço
de cirurgia 1.
n = 23 (%) Média ± dp
Internamento (dias)
UCI 10 (43.5) 3.5 ± 8.3
UCIM 16 (69.6) 4.3 ± 4.9
CIR1 18 (78.3) 6.5 ± 7.4
Outras unidades 2 (8.7) 13.5 ± 6.4
Total ― 15.5 ± 12.0
Complicações durante o internamento
Médicas 11 (47.8) 1.9 ± 1.0
Cirúrgicas 8 (34.8) 1.8 ± 0.7
Médicas e Cirúrgicas 5 (21.7) ―
Alta 17 (73.9) ―
Transferência inter-hospitalar 3 (13.0) ―
Mortalidade 3 (13.0) ―
23
Fig.
1
Flu
xogr
ama
das
inte
rven
ções
en
do
scó
pic
as a
té à
cir
urg
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EDA
: en
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