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  • Largo PROF. ABEL SALAZAR, 2, 4099-003 Porto

    Artigo de Investigao.

    Mestrado Integrado em Medicina.

    Parmetros Operatrios e xito da Cirurgia Laparoscpica ( Drilling

    ovariano) no tratamento da infertilidade por Sndrome do Ovrio

    Poliqustico (SOP).

    Carine Alves Marinho

    Orientadora:

    Dra. Cludia Macario Loureno.

    Porto - Maio 2011

  • 1

    Abstract:

    Objective: To evaluate the effects of laparoscopic ovarian drilling on the endocrine,

    clinical and reproductive profile. To establish parameters or variables of success.

    Methods: We conducted a retrospective study based on a sample of 54 patients referred

    between 2000 and 2010 to laparoscopic ovarian drilling in the Central Hospital of Porto.

    Statistical analysis was performed with SPSS 17.

    Results: The results of laparoscopic surgery were satisfactory, having been registered

    spontaneous ovulation in 72.2% of the cases and about 60% of reproductive success

    (pregnancy). Based on these results and previous studies, we tried to establish the

    parameters or variables of success. In our sample, for the variables that influence the

    ovulatory result, we obtained data in agreement with previous studies concerning

    analytical variables as follows: LH post (after drilling), ratio LH / FSH and LH pre

    (before drilling), and also age and BMI. Note that the results to LH post and ratio LH /

    FSH post were considered statistically significant. Moreover, we could not show

    compliance with previous theories regarding the variables: duration of infertility

  • 2

    possible to create such a model due to the reduced sample size and lack of detailed

    information on clinical processes. Thus, it is proposed a protocol of first consultation for

    patients with PCOS who will be subjected to laparoscopic ovarian drilling.

    Keyword: PCOS, Laparoscopy, Infertility, ovulation / induction, menstrual pattern,

    reproduction.

  • 3

    Agradecimentos:

    minha orientadora, Dra. Cludia Loureno, pela oportunidade que me proporcionou

    de realizar este projecto de investigao numa rea de especial interesse pessoal bem

    como pela sua ajuda para a elaborao deste trabalho.

    Ao director de Servio de Ginecologia/Obstetrcia, Dr. Serafim Guimares por ter

    autorizado a realizao deste trabalho.

    Dra. Rita Sousa pelos conselhos e ajuda a realizao do poster exposto no Congresso

    de Ginecologia/Obstetrcia Nacional Maro 2011.

    Aos meus amigos por todo o apoio, com um especial agradecimento Ins Ribeiro pela

    sua ajuda.

    Aos meus pais, irmo e namorado, por todo o apoio incondicional sempre demonstrado.

  • 4

    Introduo:

    A Sndrome do Ovrio Poliqustico (SOP) representa actualmente o mais importante

    distrbio hormonal feminino, atingindo uma incidncia de 5-10% das mulheres em

    idade reprodutiva. (1)

    Caracteriza-se por um excesso de produo de andrognios pelos

    ovrios sendo responsvel por sintomas como oligo/amenorreia, hirsutismo e/ou acne,

    entre outros. Est igualmente envolvida em distrbios reprodutivos, endcrinos,

    neoplsicos e metablicos, aumentando, por exemplo, o risco de doena cardiovascular.

    (2-3-4)

    As doentes com SOP apresentam elevada taxa de infertilidade por ciclos anovulatrios,

    podendo em alguns pases como os Estados Unidos, representar a prncipal causa de

    infertilidade feminina. (5-4-6-7)

    A sua fisiopatologia e etiologia permanecem

    desconhecidas, mas acredita-se que na sua gnese podero estar envolvidos factores de

    origem gentica (genes envolvidos na biossntese, aco e regulao de andrognios e

    genes envolvidos na resistncia da insulina) e factores ambientais (estilo de vida,

    obesidade).

    O Citrato de Clomifeno (CC) em combinao com a perda de peso (nos casos de IMC>

    25), representa actualmente o tratamento de primeira linha, estando associado a uma

    taxa de ovulao de cerca de 75%-80%. (8-9-10)

    No entanto, 20% das pacientes so

    resistentes a este tratamento, pelo que o drilling ovrico laparoscpico (DL) constitui

    uma alternativa teraputica.

    O drilling ovrico laparoscpico (DL) foi descrito pela primeira vez por Gjonnaess em

    1984. Permite induzir ovulao nas pacientes com SOP resistentes ao tratamento

    mdico. (11)

    So obtidos resultados significativos aps cirurgia, com cerca de 70% de

    ovulao espontnea, havendo, no entanto, 20-30% que permanecem anovulatrias. (12)

    O DL ao provocar a destruio do tecido ovrico e ao permitir a drenagem de pequenos

    folculos leva a uma diminuio dos nveis de andrognios intra-ovricos e

    circulatrios. Consequentemente, h uma reduo da sua converso em estrognios, o

    que corrige a hipersecreo de LH a nvel hipofisrio. (12-13-14-15)

    A correcta estimulao

    dos folculos induz ao recrutamento e maturao adequados, de forma a induzir

    ovulao.

  • 5

    Num estudo randomizado e controlado que comparava o DL e o tratamento com

    gonadotrofinas para mulheres infrteis resistentes ao CC Farquhar et al. (12)

    , pareceu

    no haver diferenas significativas em termos de resultados reprodutivos e

    abortamento.(7)

    O DL acompanhado por uma reduo dos custos directos e indirectos

    bem como uma reduo das gestaes mltiplas, induzidas por gonadotrofinas e menor

    risco de sndrome de hiperestimulao ovrica (10-16-17)

    . Portanto, o DL uma alternativa

    razovel em mulheres resistentes ao Citrato de Clomifeno.

    Por outro lado, no podemos deixar de referenciar que o DL pode colocar a paciente em

    risco de falncia ovrica. A reduo da reserva ovrica e, na pior das hipteses, a

    insuficincia ovrica (falncia ovrica precoce) tm sido relatadas como complicaes

    raras, mas possveis desta tcnica cirrgica (13-14-18-19-20-21)

    . Vrios indicadores foram

    definidos para medir a reserva ovrica: a inibina B, a hormona anti-mlleriana (HAM),

    o nmero de folculos antrais, o volume ovariano e a medio FSH no 3 dia do ciclo.(13)

    A HAM est presente desde o nascimento at menopausa, devido sua exclusiva

    produo pelas clulas granulosas dos folculos pr-antrais, representa um marcador

    confivel de reserva ovrica. Alm disto, como complicao aps drilling podem-se

    formar aderncias entre o ovrio e outras estruturas da pelve. (22-23-24)

    Estudos anteriores publicados por Abdel et al. (25)

    , Li et al. (18)

    e TC Li et al. (26)

    ,

    demonstraram que as pacientes que tinham nveis altos de LH antes da cirurgia,

    respondiam melhor ao tratamento - taxa de ovulao mais alta. Concluram que o LH

    pr-operatrio um factor determinante na eficcia do DL. Contudo, poder haver

    outros parmetros envolvidos no sucesso da mesma. Permanecem desconhecidos os

    parmetros que afectam o resultado ovulatrio e reprodutivo desta tcnica.

  • 6

    Material e Mtodos:

    Pacientes:

    Estudo retrospectivo realizado entre 2000 e 2010, em 54 mulheres infrteis

    referenciadas ao Centro Hospitalar do Porto, com diagnstico estabelecido de SOP,

    baseados nos critrios de diagnstico de Roterdo definidos no consenso da European

    Society of Human Reproduction and Embriology/American Society for Reproductive

    Medecine em 2003 (ESHRE/ARMS). (8-27)

    Desta amostra: 26 doentes no foram submetidas a qualquer tipo de tratamento prvio

    cirurgia; 16 tinham realizado induo da ovulao com citrato de clomifeno e/ou

    metformina; 3 tinham sido submetidas induo da ovulao com Gonadotrofinas, 7 a

    tcnicas de PMA (Procriao medicamente assistida: FIV, IAC, ICSI) e 5 tinham

    realizado os dois tipos de tratamento.

    A resistncia ao citrato de clomifeno definida como a ausncia de folculo dominante

    em desenvolvimento ao 14dia, aps a estimulao ovrica com a dose mxima de CC

    150 mg / dia, durante 5 dias, comeando a toma no 2 dia do ciclo menstrual, numa

    frequncia de trs a seis ciclos. (28)

    Variveis:

    A pesquisa foi efectuada com base nos processos clnicos. A investigao baseou-se na

    definio de variveis nomeadamente: Caractersticas da doente: a idade, o IMC, o tipo

    de infertilidade e sua durao, o tipo de padro menstrual antes e aps DL; Variveis

    clnicas: hirsutismo e/ou acne; Variveis imagiolgicas: caractersticas ecogrficas

    (morfologia dos ovrios); Variveis analticas: os nveis de LH e FSH antes e aps

    drilling, o nvel de testosterona e de androstenediona antes da cirurgia. Por fim,

    informaes sobre possveis tratamentos prvios ou aps a cirurgia e, finalmente, os

    resultados ovulatrios, reprodutivos e as alteraes no padro dos ciclos menstruais.

    Este estudo foi submetido a aprovao pela comisso de tica.

    Tcnica cirrgica:

    A tcnica utilizada para realizar o DL, foi a electrocauterizao monopolar dos ovrios

    com agulha. Durante esse procedimento, foram realizadas cerca de 10 punes de 2-

  • 7

    3mm em cada ovrio dependentes do seu volume e submetidas a coagulao monopolar

    de 60W durante 5 segundos.

    Monitorizao ps-operatria (follow up):

    O objectivo principal deste estudo determinar os factores preditivos independentes do

    DL na ovulao, gravidez e observar alteraes no perfil hormonal e no ciclo menstrual.

    Os resultados da ovulao so avaliados atravs da realizao de uma ecografia a meio

    do ciclo at visualizao de um folculo pr-ovulatrio de pelo menos 18 mm e

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