manual ao de princípios e técnicas em centro cirúrgico

1 Princípios do centro cirúrgico

1.1 Paciente 17Judy Orson, Donna Russell-Larson

1.2 Pessoal 33Rossana Fornazzari, Myriam Sanchez

1.3 Ambiente 45Christine Booth

1.4 Instrumentação 59Isabel van Rie Richards

1.5 Implantes 69

1.5.1 Material 69Nicola Kildea, Jessica Hayes

1.5.2 Cuidado e armazenamento de implantes 74Judith Roberson

1.5.3 Implantes danificados e quebrados 77 Nicola Kildea, Anna Wilkins

1.6 Equipamentos 81

1.6.1 Mesa cirúrgica 81Sari Cohen

1.6.2 Intensificador de imagem 85 Poh Yan Lim, Merng Koon Wong

1.6.3 Garrote pneumático 93Poh Yan Lim, Merng Koon Wong

1.6.4 Fornecimento de ar e energia 99Poh Yan Lim, Siew Hong Lau, Donna Russell-Larson

Porteous_livro.indb 15 Porteous_livro.indb 15 04/12/12 10:2604/12/12 10:26

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1.1 Paciente

1.1.1 Introdução 17

1.1.2 Entrada no centro cirúrgico 17

1.1.3 Preparação para a cirurgia 24

1.1.4 Posicionamento para a cirurgia 25

1.1.5 Desinfecção e isolamento do campo cirúrgico 29

1.1.6 Leituras complementares 31


Autores Judy Orson, Donna Russell-Larson

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1.1.1 Introdução

Um paciente que chega à sala cirúrgica (OR – Operation Room) para uma cirurgia entrega a responsabilidade de seu bem-estar e sua segurança à equipe perioperatória. Essa tem como função fornecer um ambiente seguro, por meio do exercício de seu conhecimento e suas habilidades, proteger o paciente de lesões e minimizar o risco de infecção pós-operatória.

Destinado à equipe do centro cirúrgico (ECC), esta seção re-toma os princípios de cuidado ao paciente que permanece no cen-tro cirúrgico durante a fase pré-operatória e oferece diretrizes para a prática clínica aplicáveis a uma ampla variedade de contextos nos quais uma ECC trabalha.

1.1.2 Entrada no centro cirúrgico

As providências para a entrada de pacientes no centro cirúrgico va-riam. Alguns locais têm uma área pré-operatória designada a receber os pacientes; em outros, os pacientes podem ser levados diretamente para a sala de anestesia ou ainda para o próprio centro cirúrgico. Não importa a forma como essa etapa é organizada; o ambiente no qual o paciente será recebido deve ser calmo e silencioso, um local onde a ECC possa criar empatia e completar as verificações, que o ajudará a garantir a segurança e o bem-estar do paciente durante sua permanência no departamento de cirurgia.

O centro cirúrgico é uma área com equipamentos extremamen-te técnicos e pessoal com alto nível de treinamento. Sons, odores e equipamentos, tão familiares para a ECC, podem ser intimida-dores ou até assustadores para uma vítima de trauma que chega ao centro cirúrgico. A ECC, que é a primeira a cumprimentar o pa-ciente, pode ajudar a tranquilizá-lo com uma abordagem empática e profissional. Apresentar-se e cumprimentar o paciente pelo nome

e a qualquer outra pessoa envolvida em seu atendimento não é só cortesia; é também uma atitude tranquilizadora e ajudará a diminuir a ansiedade. No entanto, como o membro da equipe normalmente tem pouco tempo para criar empatia com o paciente, ele deve ser perceptivo o suficiente para certificar-se das necessidades psicológi-cas de cada paciente. O funcionário deve apresentar-se a qualquer familiar/cuidador que esteja acompanhando o paciente, pois ele também precisa de consideração e tranquilidade.

Transferência para a mesa cirúrgica

A ECC deve avaliar a condição do paciente antes da transferên-cia. Deve-se permitir que o paciente, se for capaz, passe sozinho para a mesa cirúrgica (MC), com o mínimo de assistência. Porém, a maioria dos pacientes vítimas de trauma precisa de ajuda para a transferência. A despeito da forma como essa passagem se organi-za, a ECC deve certificar-se de que a transferência seja feita com segurança. Antes do início da transferência, a MC e o carrinho de transporte do paciente devem estar em posição adequada, ambos com as rodas totalmente travadas. Para mover o paciente com segu-rança, são necessários pessoal adequado e equipamento de auxílio, por exemplo, equipamento para deslizamento. O paciente deve ser mantido coberto, de modo a preservar sua dignidade e mantê-lo aquecido. Antes de ser movido, o paciente precisa ser informado sobre a transferência, que deve ser realizada com delicadeza e de modo coordenado. É necessário o cuidado com linhas intraveno-sas ou arteriais, cateteres, drenos torácicos, etc., e o membro ferido deve ser apoiado adequadamente.

Lista de verificação pré-operatória

A tarefa mais importante da equipe pré-operatória é proteger o pa-ciente de lesões. Assim, a ECC deve certificar-se de que todos os documentos/pedidos/exames estejam presentes e completos e que sejam realizadas as confirmações, de acordo com as políticas do hos-pital, antes de o paciente ser anestesiado.

1.1 Paciente


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Lista de verificação pré-operatória

Deve incluir, porém não precisa se limitar a:

Paciente correto ■ Cumprimentar o paciente pelo nome ■ Confirmar se a identidade corresponde àquela que consta na lista de cirurgias, os

documentos de médicos/enfermeiros e a pulseira de identidade do paciente, que deve conter seu nome, seu número hospitalar e sua data de nascimento (recomenda-se que pacientes submetidos à anestesia geral usem duas pulseiras em membros diferentes)

Sinalização do local cirúrgico correto ■ Confirmar o local com o paciente, as anotações médicas e a lista de cirurgias ■ Checar visualmente a sinalização do local correto

Documentação de consentimento preenchida ■ Averiguar se o paciente entende o procedimento cirúrgico e concorda com a cirurgia ■ Confirmar se os documentos de consentimento estão preenchidos e completos, assinados

e com data (deve-se estar ciente da privacidade do paciente e do sigilo)

Alergias ■ Alergias devem ser anotadas em uma pulseira à parte da pulseira de identidade do paciente

Pré-medicação ■ Checar se a pré-medicação prescrita foi administrada

Período de jejum – alimentação via oral ■ Confirmar o horário da última refeição ou ingestão de bebida feitos pelo paciente

Dentadura/tratamento odontológico/próteses Checar se o paciente tem: ■ qualquer dentadura, dentes soltos, coroas ou jaquetas dentárias ■ aparelhos de audição ■ óculos/lentes de contato ■ marca-passo ou desfibrilador cardíaco automatizado interno ■ próteses implantadas

Documentação Checar se todos os documentos exigidos estão com o paciente, incluindo: ■ anotações médicas e da enfermagem com avaliação de viabilidade tecidual ■ resultados de exames ■ raios X ■ tabela de prescrições com a medicação atual e a usada no dia da cirurgia

Joias e piercings ■ Outros itens devem ser cobertos e presos com fita adesiva, se não tiverem sido removidos ■ Todas as joias na língua e nos lábios devem ser removidas antes da anestesia geral


1.1 Paciente

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Todo paciente deve ter um tratamento individualizado. Apesar de essas verificações pré-operatórias serem importantes para proteger os pacientes, às vezes, informações adicionais são relevantes para a equipe perioperatória. Lesões e limitações de mobilidade de um pa-ciente podem, por exemplo, afetar o modo como ele é movido e posi-cionado; já a possibilidade de gravidez de uma paciente terá implica-ções em exames por imagem e possivelmente no efeito da anestesia.

Deve-se fornecer o que for preciso para pacientes com necessi-dades particulares, como os portadores de deficiências, os com défi-cit visual ou auditivo ou com necessidades especiais, e para os que precisam de um intérprete. Pode ser necessário que os cuidadores acompanhem esses pacientes até a indução da anestesia, para ajudar com a comunicação e a transferência, e que estejam novamente dis-poníveis para o cuidado pós-operatório.

Pacientes pediátricos precisam de cuidado especial e devem sempre ser acompanhados de um dos pais ou de um cuidador até a indução da anestesia ou o estágio apropriado de seu atendimento. Deve-se deixar a criança portar algo pessoal, como um brinquedo, para confortá-la. A ECC deve cumprimentar tanto os pais quanto a criança de modo amigável e profissional e, como parte da verifica-ção pré-operatória, deve certificar-se de que o formulário de consen-timento tenha sido preenchido corretamente e assinado pelo pai/mãe/responsável. Os pais podem ficar emotivos e precisar de apoio e conforto por parte da ECC.

Verificação pré-operatória do local correto da cirurgia

A verificação de que o paciente é o correto, que está na lista para tal procedimento, e que a cirurgia será feita no local cirúrgico correto é um processo contínuo que deve ser realizado sempre que o atendi-mento do paciente for transferido.

O risco de se operar o local errado deve ser manejado efetivamente. Deve haver em todas as áreas em que ocorram cirurgias, procedimentos e protocolos para promover a cirurgia no local correto.

A possibilidade de se operar o local errado é um risco sempre presente. A sinalização pré-operatória do local cirúrgico é impor-tante para promover a cirurgia no local correto, e a ECC que realizar as verificações pré-operatórias deve conferir se o local correto está sinalizado. É importante lembrar que pacientes anestesiados não po-dem falar por si e dependem da equipe pré-operatória para garantir que o procedimento seja realizado no local cirúrgico correto.

O local cirúrgico deve ser sinalizado com caneta permanente na área da incisão ou próxima a ela, com uma seta que permaneça visível após a aplicação da preparação da pele, ainda que talas ges-sadas ou outros tipos de tala, às vezes, dificultem esse processo. A sinalização do local cirúrgico deve ser realizada antes da cirurgia (se possível na ala hospitalar) e antes que o paciente receba qualquer medicação, devendo ser conferida pelo cirurgião antes de o paciente chegar ao centro cirúrgico.

A cada transferência do paciente, a sinalização deve ser checada com a documentação para confirmar se foi feita no local correto.

Consentimento

O formulário de consentimento documenta que o paciente con-corda com que seja realizada a cirurgia proposta, devendo este ser conferido com os pacientes ao chegarem ao centro cirúrgico. Para fornecer o consentimento, o paciente deve receber informações re-levantes em relação à cirurgia e deve ser capaz de compreendê-las, tomando uma decisão consciente.

Pode haver casos em que os pacientes são incapazes de fornecer consentimento; por exemplo, quando o paciente está inconsciente ou não tem capacidade mental para compreender as informações. Em princípio, nenhum adulto pode fornecer consentimento por ou-tro adulto, e é responsabilidade do cirurgião que propõe a cirurgia avaliar a capacidade de o paciente consenti-la ou não. Deve-se con-sultar e envolver os familiares em todas as decisões sempre que pos-sível; no entanto, a decisão final de realizar a cirurgia é do cirurgião,


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que deve sempre agir de acordo com o que acredita ser o interesse do paciente que não tem capacidade de tomar a decisão por si.

O processo de consentimento pode ser complexo e deve estar de acordo com a legislação de cada país. Por exemplo, pode variar a idade com a qual a criança pode ser considerada competente para o consentimento. Portanto, a ECC deve conhecer e estar ciente da legislação que regulamenta o consentimento de pacientes em seu país.

Chegada de emergência ao centro cirúrgico

Pacientes politraumatizados precisam de tratamento urgente e po-dem chegar ao centro cirúrgico sem aviso prévio. Salvar a vida e os membros do paciente é a prioridade e, em situações de emergência, pode não ser possível conseguir todas as informações habituais nem realizar todas as averiguações rotineiras de segurança. Não se pode postergar, por exemplo, uma cirurgia que salvará a vida do paciente porque o membro não foi sinalizado. Deve-se obter também o máxi-mo de informações para proteger o paciente de outras lesões, como detalhes sobre alergias e quaisquer condições médicas existentes que possam afetar o atendimento imediato. Além disso, é importante que se tente ao máximo determinar a identidade de pacientes incons-cientes, sobretudo se houver mais de um caso envolvido. A ECC deve estar preparada ainda para lidar com familiares ansiosos e preo-cupados que também podem chegar ao departamento de cirurgia.

Controle de infecções

A ECC que atende pacientes recém-chegados ao centro cirúrgico deve estar ciente das políticas de controle de infecções a fim de mi-nimizar o risco de transmissão de infecção para funcionários e ou-tros pacientes. Para tanto, devem tomar as precauções padronizadas para controle de infecção em todos os pacientes com quem entrem em contato.

Lista de verificação de segurança para cirurgias da OMS

A preocupação com a segurança dos pacientes é uma questão uni-versal, e a ECC deve estar ciente da lista de verificação de seguran-ça desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que tem como objetivo melhorar a segurança do atendimento cirúrgico

em todo o mundo, para cirurgias. São três as fases de um procedi-mento cirúrgico, com uma série de itens a serem verificados em cada fase. Esses itens mostraram-se capazes de reduzir a probabilidade de dano grave e evitável ao paciente, promovendo, ao mesmo tempo, melhorias na comunicação da equipe perioperatória e em seu traba-lho. A equipe deve confirmar se a lista de verificação de “entrada” (fase 1) foi preenchida antes da indução da anestesia.

Anestesia

Esta seção apresenta um panorama dos desafios enfrentados pelos anestesistas enquanto atendem pacientes ortopédicos que serão sub-metidos a cirurgia. O nível de consciência do paciente, o manejo das vias aéreas, a duração e o tipo de cirurgia e, às vezes, a prefe-rência do cirurgião por determinado tipo de anestesia determinam a escolha do anestésico a ser administrado para um procedimento ou intervenção cirúrgica. A compreensão da anestesia escolhida, do manejo das vias aéreas e do apoio circulatório necessário são preo-cupações primárias da equipe intraoperatória ortopédica. Além dis-so, ao se conhecer a ansiedade de um paciente que será submetido a anestesia e cirurgia, deve-se buscar reduzir sua apreensão. Permitir que ele expresse seus medos ou preocupações, acompanhá-lo duran-te a indução da anestesia e, se possível, garantir um centro cirúrgico com pouca iluminação são ações valiosas para minimizar a ansieda-de e o medo do paciente durante a indução. A ECC capaz de avaliar e prever as necessidades do anestesista também facilita o cuidado intraoperatório do paciente.

Nível de consciência do paciente

Há considerável variação entre a necessidade de anestesia de um paciente saudável que será submetido a um procedimento menor e a de um paciente politraumatizado com comorbidades. O monito-ramento padrão da American Society of Anesthesiologists (ASA) para todos os pacientes inclui oximetria de pulso, aferição não in-vasiva da pressão sanguínea, eletrocardiograma (ECG) e controle de temperatura. Quando houver indicação para um monitoramen-to mais extensivo, pode-se incluir aferição da pressão arterial e/ou venosa central, da pressão arterial pulmonar e ecocardiografia transesofágica. A necessidade de equipamentos para monitoramen-to mais extensivo depende da história de doença cardiovascular ou pulmonar grave, da gravidade das lesões do paciente, do tipo e da


1.1 Paciente

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duração do procedimento cirúrgico e da posição do paciente. Uma discussão pré-operatória com o anestesista e a equipe cirúrgica sobre essas questões facilita o atendimento ao paciente.

Manejo das vias aéreas

É fundamental a avaliação adequada das vias aéreas de um paciente e do status de alimentação via oral antes de qualquer intervenção cirúrgica a fim de garantir sua segurança. O paciente apresenta vias aéreas normais ou obstruídas? Deve-se fazer um planejamento dos equipamentos adicionais necessários para entubação por fibra ótica na preparação do centro cirúrgico quando ficar evidente que o pa-ciente tem vias aéreas obstruídas, como em caso de lesão instável na região cervical, ou quando o paciente estiver usando um colar cervi-cal/tração com halo. No entanto, pode haver um caso inesperado de vias aéreas obstruídas a qualquer momento, exigindo acesso rápido a equipamento especializado para entubação. Mesmo em entuba-ções traqueais sem intercorrências, o anestesista pode precisar da assistência da ECC para fazer pressão na laringe para baixo ou para a lateral a fim de facilitar a entubação.

O status de alimentação via oral deve ser verificado para evitar a possibilidade de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico. Quando o paciente apresentar história de obstrução intestinal, hemorragia eso-fágica ou gástrica, ingestão recente de refeição, forte história de re-fluxo gastresofágico sem controle ou for vítima de trauma agudo, são necessárias técnicas especiais visando à entubação endotraqueal se-gura. Essas técnicas incluem inserção de cânula intravenosa segura, instalação de todos os monitores necessários e pré-oxigenação antes do início da anestesia. Pode-se então solicitar ao membro da equi-pe que realize pressão sobre a cricoide durante a indução da anes-tesia (Fig. 1.1-1). A pressão sobre a cricoide deve ser aplicada com a maior firmeza possível com dois dedos, comprimindo em direção posterior (em direção à coluna). Essa pressão deve ser mantida até que o anestesista indique não mais haver necessidade de realizá-la.

Podem ser necessários tubos traqueais especiais para alguns ti-pos de cirurgia ortopédica. É aconselhável, por exemplo, usar um tubo reforçado com fios metálicos quando a cirurgia for realizada em um paciente em posição decúbito pronado, ou quando a cabeça estiver virada em ângulo forçado para o lado oposto ao local cirúrgi-

a

b

Figura 1.1-1a–b Aplicação de pressão sobre a cricoide. Nota: a pressão deve ser aplicada com a maior firmeza possível com dois de-dos, pressionando em direção posterior (em direção à coluna).


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co, como em cirurgia de laminectomia cervical anterior, de ombro superior ou clavicular. Esse tipo de tubo não dobra se forçado em ângulo reto.

Escolhas de anestesia

Há quatro possíveis escolhas de anestesia para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica:Anestesia local: injeção local de anestésico realizada pelo cirurgião no local a ser operado. Para esse tipo de anestesia, pode-se pedir ao membro da equipe que prepare o anestésico a ser utilizado, insta-le os equipamentos de monitoramento de acordo com as políticas da instituição e, se necessário, forneça oxigênio mediante máscara plástica ou cânula nasal. A anestesia local pode ser combinada à sedação consciente.

Sedação consciente (anestesia monitorada): administração de sedativo/hipnótico (midazolam, propofol, cetamina) e/ou opioide (fentanila, meperidina) para diminuir a ansiedade e proporcionar alívio da dor enquanto o paciente é submetido a um procedimento breve, como redução de fratura simples, colocação de tala ou redu-ção de luxação articular. Se houver incisão, e não apenas manipula-ção, como em caso de liberação do túnel do carpo, o cirurgião tam-bém tem de administrar anestésico local (lidocaína, bupivacaína, com ou sem adrenalina).

Anestesia regional: administração de anestésico local no canal es-pinal ou no espaço epidural (anestesia epidural, caudal ou espinal) ou diretamente em um conjunto de nervos, como no plexo braquial (axilar, infraclavicular, supraclavicular, interescaleno), ou no ciá-tico, no femoral, no poplíteo ou nos nervos periféricos mais distais (dedo, pulso, tornozelo). Substâncias anestésicas locais, como li-docaína, bupivacaína ou ropivacaína, são usadas isoladas ou mais comumente combinadas com adrenalina, opioides e mais recente-mente com clonidina (antagonista de receptor ß-adrenérgico) a fim de prolongar a duração do alívio da dor no pós-operatório.

Pode-se administrar anestesia regional em associação à anes-tesia monitorada ou como acréscimo à anestesia geral. A anestesia

regional apresenta vantagens para pacientes idosos, pois pode dimi-nuir a frequência, a intensidade e a duração da desorientação pós--operatória. Os anestésicos regionais em combinação com a anes-tesia geral têm a vantagem de diminuir a quantidade de anestesia geral necessária para manter o efeito anestésico e facilitar o controle da dor no pós-operatório. Pacientes com comorbidades, como con-dições cardíacas/pulmonares, submetidos a cirurgia de substituição articular total ou redução aberta e fixação interna (RAFI) em caso de fratura intertrocantérica se beneficiam com essa combinação de anestésicos. No entanto, os anestésicos regionais não são livres de riscos: sua injeção intravascular acidental pode precipitar crises convulsivas, arritmias e até mesmo levar à morte.

A anestesia de Bier é uma forma de anestesia regional usada para cirurgia em extremidades. Coloca-se um garrote com manguito duplo no membro e consegue-se acesso intravenoso distalmente. O sangue do membro é removido utilizando-se uma faixa de Esmar-chTM e ambos os manguitos são inflados até a pressão desejada; en-tão, o manguito distal é desinflado para permitir que o tecido sob ele seja anestesiado.

A faixa de EsmarchTM é removida e o agente anestésico local é injetado no membro. Quando o paciente começa a sentir dor no manguito proximal, o manguito distal, sob o qual foi aplicada a anestesia, é inflado, e o garrote superior é desinflado. Isso alivia a dor do garrote superior.

Caso o garrote proximal se desinfle acidentalmente pouco de-pois da injeção do agente anestésico, o paciente pode apresentar queda repentina na pressão arterial, tontura, perda de consciência e até crise convulsiva devido à liberação de anestésico local na cir-culação central. Por esse motivo, se a operação durar menos de 1 hora, o manguito deve ser desinflado intermitentemente para evitar liberação muito rápida do anestésico local na circulação sistêmica. Se a operação durar mais de 1 hora, o manguito pode ser desinflado com segurança e não mais inflado. É essencial que o membro da equipe saiba dessas possíveis complicações se a anestesia de Bier for escolhida. Ele também deve estar ciente de que essa técnica não é adequada se a operação puder se estender por mais de 2 horas.


1.1 Paciente

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Anestesia geral: administração de múltiplas substâncias para pro-vocar amnésia, analgesia, bloqueio neuromuscular e ablação de re-flexos indesejados. Essa forma de anestesia pode ser administrada via máscara laríngea ou tubo endotraqueal. Pode-se solicitar que a ECC dê assistência na entubação traqueal, conforme observado. Às vezes, uma anestesia regional é convertida em geral, podendo ser solicitado que o membro da equipe auxilie o anestesista durante essa transição.

Considerações sobre o garrote

Quando é necessário um garrote para um procedimento cirúrgico, o ideal é que os antibióticos sejam administrados 10 minutos antes de que o manguito seja inflado; isso garante um nível sanguíneo tera-pêutico no local cirúrgico. Fármacos miorrelaxantes também devem ser administrados antes de o manguito ser inflado, o que tem como resultado um ótimo bloqueio neuromuscular. Quando o garrote é desinflado, há o risco de o paciente apresentar hipotensão devido ao alargamento repentino do leito vascular, assim como acidose sistêmica devido à liberação repentina de resíduos anabólicos na circulação venosa. O FCC deve estar ciente dessas possibilidades e preparado para auxiliar o anestesista.

Possíveis complicações

A ECC deve conhecer as complicações intraoperatórias relacio-nadas especificamente à cirurgia ortopédica que possam afetar o manejo da anestesia. A fresagem do canal intramedular, por exem-plo, pode causar diminuição significativa na pressão sanguínea do paciente ou mesmo embolia gordurosa, levando à dificuldade na ventilação pulmonar e, mais raramente, ao desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório do adulto. O anestesista pode solicitar que o membro da equipe o auxilie com infusão intravenosa rápida de fluidos ou sangue, ou que rapidamente procure medica-mentos específicos. Em caso de hemorragia grave (p. ex., fraturas expostas ou de ossos grandes combinadas com desenluvamento de tecidos moles ou fraturas pélvicas graves), pode-se solicitar que a equipe de apoio auxilie o anestesista com a circulação do pacien-

te. Saber usar um equipamento cell-salvaging é extremamente útil quando se prevê a perda de grande volume de sangue durante um procedimento cirúrgico.

Emergência anestésica

Ao despertar de uma anestesia geral, o paciente pode desenvolver laringospasmo após a remoção da máscara laríngea ou do tubo en-dotraqueal; isso exige uma equipe anestésica atenta. Em casos or-topédicos, deve-se estabelecer comunicação entre o cirurgião e o anestesista a fim de garantir que o paciente permaneça anestesiado por tempo suficiente até a colocação de tala e/ou a realização de exames de raio X pós-operatórios quando necessário.

Considerações pediátricas

Crianças que serão submetidas a cirurgia ortopédica apresentam mais desafios do que a maioria dos adultos. A impossibilidade de acompanhamento dos pais, o medo do desconhecido, a compreen-são mínima do ambiente pré-operatório e operatório e a percepção de que os pais estão temerosos contribuem para causar ansiedade na criança, provocando choro e falta de cooperação. A maior parte dos temores e da ansiedade da criança pode ser reduzida com atitudes de tranquilização por parte da ECC, permitindo que um dos pais acompanhe a criança ao centro cirúrgico e fique com ela até que a indução da anestesia esteja completa, além de entretê-la durante a aplicação dos monitores essenciais.

Se o acesso intravenoso não for possível, o anestesista contará com a indução inalatória usando sevoflurano. O membro da equipe pode ser útil nessa situação certificando-se de que o centro cirúr-gico esteja silencioso e com pouca iluminação, segurando as mãos ou os braços do paciente durante a fase de excitação ou auxiliando o anestesista a estabelecer o acesso intravenoso após o término da indução. Manejo das vias aéreas, indução da anestesia, emergência anestésica, dessaturação rápida e perda de calor são situações em que a ECC deve ser capaz de reagir de modo rápido e eficaz para garantir a segurança do paciente.


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Considerações adicionais

A anestesia caudal pode ser usada para procedimentos nas extremi-dades inferiores. Seja ela feita antes da incisão ou no pós-operatório para maior controle da dor, o anestesista provavelmente precisará do apoio da ECC. A comunicação entre o anestesista e o membro da equipe quanto ao nível de consciência do paciente, ao manejo planejado das vias aéreas, à escolha da anestesia, às considerações sobre garrote, a possíveis complicações, à emergência anestésica e às considerações pediátricas garante o melhor atendimento possível para pacientes ortopédicos.

1.1.3 Preparação para a cirurgia

Cirurgias são invasivas, podendo expor o paciente à infecção quan-do o sistema natural de defesa do corpo, a pele, é rompido. A prepa-ração do paciente para a cirurgia tem como objetivo reduzir o risco de infecção pós-operatória na ferida.

Há uma variedade de microrganismos normalmente encontra-dos na pele. Alguns são bactérias transitórias fáceis de serem remo-vidas com água e sabão, enquanto outras estão permanentemente sobre a pele, sendo mais difíceis de eliminar.

A flora cutânea do próprio paciente é a fonte mais comum de infecção pós-operatória no local cirúrgico. Assim, é importante tomar medidas para reduzir o nível de flora cutânea antes de qualquer intervenção cirúrgica.

A pele ao redor da incisão deve estar limpa. Como a pele lesio-nada ou rompida representa uma área ideal para a colonização de microrganismos, a condição e a integridade da pele de cada paciente devem ser avaliadas antes da cirurgia, e deve ser documentada a pre-sença de cortes, abrasões, irritações ou de outras condições cutâneas ao redor do local cirúrgico. A pele sob tala ou sob curativos, por exemplo, pode precisar de lavagem com água e sabão para remo-ver sujeira ou fragmentos antes da aplicação de antissépticos para a

preparação da pele. Feridas traumáticas abertas podem estar extre-mamente contaminadas e devem sempre ser irrigadas e limpas com solução salina normal ou outra solução apropriada, que deverá ser aplicada com esponja estéril ou escova macia antes da preparação antisséptica da pele.

Remoção pré-operatória de pelos

Sempre que possível, é preferível não remover os pelos no pré--operatório, pois o processo em si representa um risco de lesão para a pele do paciente, dando oportunidade para que microrganismos invadam e colonizem os tecidos.

A remoção de pelos só é necessária se o pelo for espesso ou longo e atrapalhar a incisão ou contaminar a ferida.

Se for necessário remover os pelos, deve-se evitar o uso de lâmi-nas, pois esse método provoca traumas na pele, deixando abrasões e cortes microscópicos através dos quais podem entrar bactérias. Se possível, devem ser utilizados, por serem menos traumáticos, apara-dores elétricos ou movidos à pilha com cabeça descartável ou reu-tilizável, desde que adequada a desinfecção (Fig. 1.1-2). A remoção dos pelos deve ser feita o mais próximo possível do horário da cirur-gia, em uma área longe do campo esterilizado – de preferência em uma sala separada –, pois pelos soltos podem se espalhar e compro-meter a esterilização.

Figura 1.1-2 Remoção de pelos com aparador movido à pilha.


1.1 Paciente

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1.1.4 Posicionamento para a cirurgia

Para a cirurgia, o paciente vítima de trauma deve ser posicionado de forma que possibilite ótimo acesso para o cirurgião, que permita o manejo seguro das vias aéreas ao anestesista, que facilite o acesso a instrumentos vasculares e que também leve em consideração a posi-ção de qualquer outro equipamento necessário, como intensificador de imagem.

A maioria dos sistemas do corpo humano, incluindo os sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso, muscular, articular e a pele, pode ser afetada de maneira adversa pela posição do paciente na MC. Assim, a movimentação de um paciente vítima de trauma exi-ge planejamento, boa comunicação e trabalho em equipe para pro-teger o paciente já ferido.

É essencial a eficaz comunicação entre o cirurgião, o aneste-sista e a ECC que estão atendendo a vítima de trauma para que as necessidades particulares do paciente possam ser previstas durante o posicionamento. Antes do posicionamento do paciente, todos os membros da equipe multidisciplinar devem realizar uma análise de risco, e todos devem estar cientes de qualquer fator que precise ser levado em consideração, como os seguintes:

� Os detalhes clínicos das lesões do paciente, a duração e a natu-reza da cirurgia, o tipo de anestesia, o posicionamento requeri-do e a necessidade de qualquer equipamento adicional.

� A idade e a condição física do paciente, incluindo qualquer condição preexistente, qualquer implante/prótese ou limitação de mobilidade que possa causar restrição à movimentação.

� A sequência proposta dos procedimentos cirúrgicos planejados para um paciente politraumatizado, de modo que o posiciona-mento para cada procedimento possa ser planejado.

Equipe devidamente treinada em procedimentos manuais deve estar disponível para mover e posicionar o paciente, pois más técni-cas de manuseio podem ser prejudiciais tanto para o paciente quan-to para a equipe.

Qualquer movimentação de um paciente anestesiado deve ser realizada apenas com a aprovação do anestesista, que é o responsá-vel pelas vias aéreas. É necessária uma abordagem coordenada com uma pessoa no comando, em geral o anestesista responsável, e uma contagem ou comando combinado anteriormente para iniciar o mo-vimento. Equipamentos como cateter urinário e infusão intraveno-sa devem ser retirados dos ganchos e transferidos com o paciente. Deve-se cuidar do membro lesionado, fornecendo apoio enquanto o paciente é movido e posicionado; se houver qualquer suspeita de le-são na coluna, o paciente deve ser rolado para manter a estabilidade espinal. O cirurgião responsável deve estar ativamente envolvido, pois é o maior responsável pelo posicionamento seguro do paciente.

A segurança e o bem-estar do paciente são os fatores mais im-portantes a serem considerados durante o posicionamento. Com isso, o papel da ECC inclui:

� Preparar a MC e os acessórios, como equipamento para tração; certificar-se de que estejam limpos e montados corretamente assim como verificar se todo o equipamento necessário está dis-ponível no centro cirúrgico antes de mover o paciente.

� Proteger o paciente de queimaduras por diatermia, conferindo se, após posicionado, nenhuma área da sua pele está em contato com qualquer parte metálica da MC.

� Evitar hipotermia e preservar a dignidade do paciente, não o expondo em demasia durante o posicionamento.

� Certificar-se de que o paciente está na posição correta antes da preparação da pele e do isolamento do campo cirúrgico.

� Manter um cuidado na área de pressão.


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Um paciente consciente muda de posição como resposta à dor ou ao desconforto, mas um paciente anestesiado não é capaz de responder dessa forma. Portanto, ele depende da equipe intraope-ratória para evitar lesões. O membro da equipe deve, assim, com-preender os problemas fisiológicos associados ao posicionamento, que podem incluir:

� Lesão na pele e em tecidos moles: lesões por pressão podem ser causadas por pressão direta, cisalhamento da pele durante o movimento e fricção da pele quando houver atrito sobre uma superfície áspera. – Pacientes anestesiados precisam ser movidos e manuseados

com cuidado; pontos de pressão nos calcanhares, no sacro, na escápula e na nuca devem ser protegidos com superfícies de apoio bem acolchoadas e equipamentos adequados para o alívio de pressão.

� Dano ocular causado por ressecamento da córnea, abrasão ou pressão nos olhos: – Os olhos devem ser fechados com protetores e lubrificados

quando necessário. � Lesão em articulações e extremidades: é necessário muito cui-

dado durante o posicionamento de um paciente anestesiado para evitar qualquer movimento antinatural que normalmente não seria tolerado por um paciente acordado. – O alinhamento correto do corpo deve ser mantido; arti-

culações e extremidades devem ser apoiadas o tempo todo para evitar que sejam lesionadas por hiperextensão.

– Deve-se tomar maior cuidado com pacientes com artro-plastias durante o posicionamento, a fim de evitar deslo-camentos.

� Lesão de nervos periféricos: pode ser causada por trauma direto, compressão, alongamento e pela pressão de garrotes e mangui-tos para monitoramento da pressão sanguínea. – Devem-se usar apoios acolchoados para os membros supe-

riores e inferiores para minimizar a compressão. � Interferência no sistema circulatório: a anestesia geral e a re-

gional causam perda do tônus vasomotor nos vasos sanguíneos, que, em combinação com a diminuição no tônus muscular do paciente imóvel na MC, leva ao acúmulo de sangue e ao au-mento no risco de tromboembolismo, isquemia e, em casos ra-ros, síndrome compartimental. – Meias compressivas ou compressão pneumática intermi-

tente podem ser usadas como profilaxia para evitar retorno venoso.

É importante que o membro da equipe ponha em prática seu conhecimento sobre tais problemas ao mover e posicionar pacien-tes no centro cirúrgico e que também identifique as considerações específicas necessárias para proteger o paciente de lesões quando colocado em diferentes posições requeridas pela cirurgia do trauma.

Documentação

A documentação fornece um registro confiável do atendimento prestado ao paciente e deve incluir:

� Condição da pele antes e depois do procedimento � Posição do paciente para a cirurgia, incluindo o tipo de apoio e

os equipamentos utilizados para alívio de pressão � Nome e designação da equipe envolvida no posicionamento do

paciente


1.1 Paciente

27

Posição Pontos de posicionamento Considerações especiais

Supina ■ Deixar o corpo alinhado ■ Manter as pernas paralelas e não cruzadas ■ Manter os braços presos

– Ao lado do paciente – Cruzados sobre o peito – Abduzidos em pranchas para os braços (Fig. 1.1-3)

■ Proteger o sacro, as vértebras torácicas, a escápula e a nuca

■ Colocar acolchoados sob os calcanhares ■ Certificar-se de que os braços nunca estejam abduzidos

acima de 90°, pois isso pode provocar lesão do plexo braquial

Mesa de tração ■ Contratracionar por um pilar bem acolchoado no períneo ■ Apoiar a perna não lesionada em um suporte acolchoado ■ Manter o braço do lado operado seguro com tipoia

(Fig. 1.1-4)

■ Verificar se o paciente está apoiado sobre o ramo púbico do lado operado

■ Evitar pressão na genitália externa e no nervo pudendo

Lateral ■ Manter a coluna do paciente alinhada enquanto o vira ■ Estabilizar pelve, ombros e coluna para evitar que o

paciente role ■ Proteger braços e pernas de pressão e lesão nervosa

■ Usar apoios acolchoados ou colchões especializados que se tornam rígidos após remoção do ar, pois isso evita que o paciente role

■ Usar apoios acolchoados para proteger o ombro do peso do tórax

■ Manter o braço sobre apoio acolchoado ■ Colocar um acolchoado macio entre as pernas ■ Acolchoar pontos de pressão – quadril, ombro, joelho e

tornozelo

Prona ■ Manter alinhamento cervical e da coluna enquanto vira o paciente; o anestesista é o responsável pelo controle da cabeça

■ Certificar-se de que há funcionários apropriados para mover e posicionar o paciente e apoiar o corpo, as nádegas, os braços e as pernas

■ Usar apoio de cabeça acolchoado para evitar pressão sobre os olhos

■ Deixar o abdome livre para auxiliar na função respiratória

■ Verificar o tubo traqueal após virar o paciente ■ Mover os braços simultânea e simetricamente. Se fletidos

no cotovelo e posicionados ao lado da cabeça, não devem ser abduzidos além de 90°

■ Proteger olhos com protetores ■ Usar colchão especial com abertura no centro para o

abdome ou travesseiros sob a pelve e o peito para evitar que o conteúdo abdominal empurre o diafragma para cima

■ Acolchoar pontos de pressão – testa/rosto, espinhas ilíacas, joelhos e pés

Cadeira de praia ■ Colocar o paciente em posição semissentada ■ Manter alinhamento cervical neutro ■ Posicionar e prender a cabeça no apoio ■ Manter livre o posicionamento do ombro e do braço a

serem operados ■ Posicionar e proteger braço oposto ■ Apoiar nádegas, costas e pelve ■ Manter os joelhos fletidos e apoiados ■ Proteger calcanhares para evitar pressão

■ Proteger cabeça, coluna cervical e tubo traqueal ■ Evitar extensão cervical ■ Acolchoar pontos de pressão – cabeça, braços, nádegas,

joelhos e calcanhares ■ Fletir ligeiramente os joelhos para aliviar a tensão do

nervo ciático


28


Figura 1.1-3 Braço posicionado em prancha com o ombro abduzido a menos de 90°.

Figura 1.1-4 Braço posicionado do lado operado com uma tipoia.

80˚


1.1 Paciente

29

1.1.5 Desinfecção e isolamento do campo cirúrgico

Preparação antisséptica da pele

Os antissépticos usados para preparar a pele imediatamente antes da cirurgia atuam contra os microrganismos residentes e transitó-rios encontrados na pele, tendo rápida ação em reduzir os níveis microbianos e inibir seu crescimento por certo tempo a fim de di-minuir o risco de contaminação da ferida pela flora da pele do pró-prio paciente.

A escolha da solução antisséptica não deve ser influenciada apenas pela preferência do cirurgião, mas também orientada pela condição da pele do paciente, por qualquer hipersensibilidade co-nhecida à solução e pela área a ser preparada. Soluções à base de álcool, por exemplo, devem ser evitadas em membranas mucosas ou feridas abertas.

As soluções antissépticas podem ser fornecidas em aplicação única, frascos pequenos prontos para uso, ou em frascos para múl-tiplas aplicações, apesar de teoricamente ser possível que estes últimos sejam contaminados a cada vez que a tampa é removida e recolocada. Se forem usados frascos para múltiplas aplicações, qualquer solução restante deve ser descartada antes da data de vencimento, e os frascos não devem jamais ser reutilizados com conteúdo de outro frasco.

O uso de antissépticos à base de álcool, como soluções de iodo-povidona ou clorexidina, apresenta alguns riscos dos quais a ECC deve estar ciente:

� Preparações à base de álcool são inflamáveis, e o vapor pode pegar fogo na presença de fonte de ignição, como fagulhas de unidade eletrocirúrgica.

� Podem ocorrer queimaduras químicas se a solução se acumular sob o paciente, sob um garrote pneumático ou no eletrodo dis-persivo de uma unidade eletrocirúrgica.

Assim, deve-se ter cuidado ao aplicar antissépticos à base de álcool; deve-se esperar a solução secar antes de colocar o campo

cirúrgico para evitar o acúmulo de gases sob ele. As soluções an-tissépticas são mais eficazes quando secam sobre a pele antes do isolamento do campo cirúrgico. Deve-se ter o cuidado de evitar o acúmulo de solução sob o paciente durante a preparação da pele; pode-se colocar material absorvente ao redor da área de prepara-ção para absorver o excesso de solução, e então remover o material absorvente antes do isolamento do campo cirúrgico. Colocar uma barreira à prova d’água (como um plástico) ao redor do membro e por baixo do garrote, ou isolar o garrote do local cirúrgico antes da preparação da pele evita que a solução se acumule sob ele.

Antes do início da preparação da pele, a equipe perioperatória deve certificar-se de que o paciente esteja posicionado de forma correta e segura, de que os apoios e equipamentos para alívio de pressão estejam colocados e, se adequado, que o garrote esteja in-flado. A pessoa que prepara o campo cirúrgico deve compreender os princípios da preparação antisséptica da pele e ter treinamento e habilidade para realizar o procedimento. Deve-se começar no lo-cal da incisão, utilizar materiais estéreis e técnica sem toque para evitar a contaminação das luvas estéreis, devendo a solução ser pas-sada de dentro para fora, em direção à periferia. O processo deve ser repetido pelo menos duas vezes, utilizando uma esponja nova a cada vez, com cuidado para que qualquer área considerada conta-minada, como o púbis, a axila ou ferimentos abertos, seja preparada por último. Deve-se levar em conta que a área preparada deve ser suficiente para permitir a ampliação da incisão, a inclusão de dre-nos e a acomodação de qualquer movimento acidental do campo cirúrgico. Caso haja coleta de enxerto ósseo, o local doador deve ser preparado ao mesmo tempo.

Os detalhes da preparação da pele devem ser registrados nos documentos do paciente, pois assim haverá um relato detalhado da atenção individual dispensada a cada paciente. Esse registro deve conter no mínimo:

� A condição pré-operatória da pele do paciente � Se relevante, a área onde houve remoção de pelos e o método

de remoção � O tipo de preparação cutânea utilizada � O nome da(s) pessoa(s) envolvida(s) na preparação da pele


30


Campos cirúrgicos

Posicionado ao redor do local da incisão, o campo cirúrgico é uma barreira para proteger os tecidos expostos de contaminação por mi-crorganismos de áreas não estéreis e de qualquer equipamento não estéril trazido para próximo do campo. O campo cirúrgico também tem um papel importante para proteger a equipe cirúrgica de conta-minação com fluidos corporais dos pacientes.

O campo cirúrgico pode ser de duas categorias: � Reutilizável: feito de tecidos com trama pesada, como o isola-

mento tradicional de algodão ou linho com tratamento quími-co para fornecer uma barreira contra a passagem de microrga-nismos e fluidos, ou feito de microfibra

� Descartável: material de uso único, não tecido

O membro da equipe provavelmente terá sua escolha de campo cirúrgico limitada de acordo com políticas e disponibilidade locais, porém deve compreender como o desempenho do isolamento do campo cirúrgico interfere em sua habilidade de evitar infecção pós--operatória. O campo cirúrgico deve:

� Agir como uma barreira resistente a fluidos e ser eficaz contra contaminação mesmo quando molhada

� Ser resistente à penetração microbiana, estando seca ou molhada � Ser o mais livre possível de fiapos � Não ser tóxica � Ser forte o suficiente para resistir a rasgos, estando seca ou mo-

lhada � Ser fácil de usar � Se adaptar ao paciente e aos equipamentos � Ser resistente ao fogo e antiestática

Em uma situação cirúrgica, apesar de os tecidos de trama tradi-cional serem fortes e protegerem bem, observou-se que são menos resistentes à transferência de microrganismos para o local da inci-são do que os materiais descartáveis de uso único, usados hoje com maior frequência. Com o uso repetido e o processamento no ciclo de descontaminação, o tecido pode se tornar poroso e perder seu

efeito de barreira. No entanto, a nova geração reutilizável de têxteis desenvolvidos para campo cirúrgico, como tecidos de microfilamen-tos em uma única camada, apresenta melhor desempenho e oferece maior proteção contra a transferência de microrganismos do que os tecidos tradicionais.

Como isolar o campo cirúrgicoO isolamento do campo cirúrgico é aplicado após a pele ser pre-

parada com solução antisséptica. O isolamento deve ser realizado por membros da equipe cirúrgica que compreendam os princípios da assepsia e que tenham recebido treinamento para a técnica, sendo competentes para aplicá-la.

� A pele do paciente deve estar seca antes da colocação dos cam-pos cirúrgicos

� Os campos cirúrgicos devem ser manuseados o mínimo possível e segurados em um nível bem acima do paciente a fim de evitar a contaminação proveniente de áreas não estéreis

� Luvas estéreis são protegidas de contaminação dobrando-se o material de isolamento sobre as mãos

� Os campos cirúrgicos devem ser colocados primeiro no local da incisão e depois abertos cuidadosamente para as extremidades

Os campos cirúrgicos devem ser fixados firmemente e, após po-sicionados, não devem ser movidos durante a cirurgia até que os curativos sejam colocados no fim da cirurgia.

Há uma variedade de formatos e tamanhos de campos cirúrgi-cos, os quais fornecem a proteção necessária para a maioria dos tipos de cirurgia. Os campos descartáveis de único uso também apresen-tam uma gama de tipos especiais projetados para atender exigên-cias de isolamento específicas; o campo plástico usado para isolar o paciente na mesa de tração, por exemplo, isola também o braço do intensificador de imagem.

No entanto, a cirurgia do trauma pode apresentar alguns desafios em relação ao isolamento que precisarão de planejamento pré--operatório para garantir o isolamento eficaz e seguro do paciente (Fig. 1.1-5). Como exemplo, há as complexidades associadas ao iso-


1.1 Paciente

31

lamento em caso de paciente politraumatizado, que pode ser subme-tido a múltiplos procedimentos simultaneamente.

Verificação pré-operatória final do local cirúrgico correto

Como parte do processo continuado de verificação, é aconselhável uma final, antes de se iniciar a cirurgia ou o procedimento, a fim de confirmar a identidade do paciente, a marcação correta do local cirúrgico e o procedimento correto a ser realizado.

A segunda fase da lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS deve ser realizada antes de qualquer incisão na pele, de-vendo-se envolver toda a equipe perioperatória que participará do procedimento cirúrgico planejado. O membro da equipe deve estar ciente do protocolo para abordar qualquer discrepância observada durante essa verificação, não devendo a cirurgia ser realizada en-quanto houver qualquer dúvida.

Conclusão

A meta da equipe perioperatória é certificar-se de que os pacien-tes estejam protegidos de lesões e minimizar o risco de infecção pós-operatória. Como membros essenciais da equipe, o funcionário pode proteger o paciente quando ele mesmo não estiver em condi-ções de fazê-lo, fornecendo atendimento adequado e com conhe-cimento que atenda às necessidades individuais de cada paciente e garanta uma estada segura e bem-sucedida para todos os pacientes no centro cirúrgico.

1.1.6 Leituras complementares

Association for Perioperative Practice (2007) Standards and Recommendations for Safe Perioperative Practice. Harrogate: AFPP.

AORN (2008) Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver: AORN Inc.

Fortuna NM (2000) Berry & Kohn’s Operating Room Technique. 9th ed. St Louis: Mosby.

Kurkowski CM, Hawk D (2003) Orthopaedic aspects of the operating room. In: Jannetti AJ (ed), NAON Orthopaedic Operating Room Manual. 2nd ed. New Jersey: Pitman Publishing.

World Health Organization Surgical Safety Checklist (2009) Disponível em: www.who.int/patientsafety/safesurgery/en

Agradecimentos

Agradecemos a Anita Bolt, Regina Dries e Alexander Motzny pela contribuição no desenvolvimento desta seção.

Figura 1.1-5 Desafios no isolamento do campo cirúrgico de pacien-te politraumatizado para o seguimento da cirurgia.


32


1.2 Pessoal

1.2.1 Introdução 33

1.2.2 Comunicação 33

1.2.3 Comportamento e disciplina 35

1.2.4 Precauções universais 37

1.2.5 Segurança no centro cirúrgico 42

1.2.6 Conclusão 43



Autores Rossana Fornazzari, Myriam Sanchez

33

1.2.1 Introdução

“O recurso mais importante para uma empresa são as pessoas que trabalham nela.”

Essa citação é particularmente válida para o centro cirúrgico, onde o sucesso de uma cirurgia depende da sincronização de três fatores:

� Paciente � Pessoal � Ambiente

A equipe do centro cirúrgico (ECC), como o pilar central des-se processo, deve ter uma atitude positiva e responsável, devendo também desenvolver competência técnica por meio de treinamento sistemático.

Esta seção apresenta aos membros da ECC as habilidades que precisam desenvolver para se tornarem participantes centrais da equipe e fornecerem um ambiente seguro, eficiente e de alta quali-dade no qual se desenvolverá uma cirurgia em traumatologia.

1.2.2 Comunicação

A comunicação é a mais importante de todas as habilidades ne-cessárias para um membro da equipe. O universo médico gera uma imensa quantidade de informações relativas tanto ao paciente quan-to à operação em si, e grande parte desse conhecimento é técnico. Esse aspecto, associado ao fato de que a cirurgia tradicionalmente tem uma estrutura hierárquica que nem sempre estimula o questio-namento objetivo, pode ser um dos maiores riscos para o paciente.

Apesar de haver medidas de segurança para proteger o paciente de erros, investigações a respeito de erros cirúrgicos mostram que

esses se devem, sobretudo, à falha na comunicação entre membros da equipe.

Elementos de segurança

Estão relacionados a rotinas oficiais para segurança do paciente e a averiguações dentro do centro cirúrgico para garantir que o pa-ciente correto esteja sendo submetido à cirurgia no local cirúrgico correto. Apenas fazer essas averiguações e registrá-las não é o sufi-ciente; o ponto central é a informação do funcionário em relação à importância dessas averiguações. O membro da equipe deve estar ciente de seu papel e de suas responsabilidades, e também de como implementá-las com precisão.

Estrutura técnica

Para garantir a segurança do paciente, deve haver listas de verifi-cação e protocolos escritos para que nada seja omitido. Esses docu-mentos podem ser usados como provas quando for necessária uma análise de caso após um erro ou quase erro. Podem também ser sub-metidos a auditorias e inspeções para determinar níveis de adesão.

Há diferenças entre cirurgiões; para garantir o andamento sem intercorrências em uma operação, o membro da equipe precisa sa-ber as preferências do então cirurgião, como o tipo de implante que provavelmente será usado, os instrumentos especiais solicitados e o material preferido para sutura.

Também deve haver métodos para conferir o cronograma do centro cirúrgico e garantir que equipamentos especiais estejam disponíveis, particularmente se houver apenas um conjunto de determinado tipo de equipamento. O membro da equipe também deve conferir se o equipamento de empréstimo foi solicitado caso seu uso seja provável. Quanto mais cedo forem identificados os possíveis problemas, menor a chance de haver interrupções no procedimento (Fig. 1.2-1).

1.2 Pessoal


34

Princípios do centro cirúrgico

Comunicação oral

A comunicação oral é o fator principal para a redução de riscos no centro cirúrgico e garante maior satisfação no trabalho. Uma equipe de centro cirúrgico satisfeita é aquela em que os funcionários falam uns com os outros e sentem-se à vontade ao comunicar-se; com isso, é muito menos provável que ocorram erros. O contrário também acontece se funcionários sentem-se incapazes de comunicar qual-quer preocupação que porventura tenham.

A boa comunicação oral não precisa de investimento finan-ceiro, porém exige um investimento de tempo e esforço de todos. Funcionários mais novos na equipe tendem a seguir os passos dos mais experientes; assim, quanto mais antigo na equipe, mais esfor-ço se deve fazer para dar um bom exemplo, devendo também estar consciente de que outras pessoas podem considerá-lo um modelo a ser seguido. Isso se aplica tanto para o cirurgião quanto para os funcionários experientes do centro cirúrgico.

O contato pessoal direto é particularmente importante para: � Ensinar funcionários sobre protocolos adequados e documenta-

ção, como lidar com equipamentos ou materiais adquiridos pelo centro cirúrgico e como fazer sua manutenção.

� Corrigir um erro iminente de um membro da equipe. A interven-ção a tempo de evitar lesão ao paciente enquanto se maximiza a experiência de aprendizado para o indivíduo e para a equipe é uma habilidade importante para funcionários experientes.

� Comunicar-se com o cirurgião para garantir que o membro da equipe saiba exatamente o que é necessário para a cirurgia, e se não for um procedimento de rotina, como deve ser realizado. Quanto mais cedo a equipe conhecer o procedimento, mais pode prever e planejar. Entender o que acaba de ser feito e o porquê também é uma experiência útil.

� Desenvolver o relacionamento entre a equipe mantendo a es-trutura hierárquica do modo mais confortável possível.

Figura 1.2-1 Membros da equipe checando equipamento de em-préstimo para garantir que esteja completo.


1.2 Pessoal

35

Comunicação formal e feedback

O monitoramento formal de medidas de garantia de qualidade é uma parte cada vez mais importante do feedback recebido pela equipe do centro cirúrgico. Esse monitoramento fornece um indicador mensurá-vel de desempenho, de segurança do paciente e, cada vez mais, de cus-to-benefício, o que pode passar por auditorias. Os exemplos incluem taxas de infecção de local cirúrgico, preenchimento de cronograma cirúrgico, risco de incidentes intraoperatórios e operações canceladas.

A ECC também é envolvida em auditorias com escopo mais amplo, como no caso de registros conjuntos, ou até mesmo partici-pando de projetos de pesquisa.

Todas essas ferramentas são úteis para identificar áreas preo-cupantes e tomar providências corretivas antes de que se tornem um problema significativo e que a segurança do paciente seja com-prometida. Pedir para que os funcionários coletem dados adicionais pode parecer trabalho extra desnecessário, porém a precisão dessas providências depende da necessidade dos dados coletados. O envol-vimento da equipe cria uma sensação de propriedade compartilhada quando se identificam problemas, dando a todos uma maior satisfa-ção quando os resultados são positivos.

1.2.3 Comportamento e disciplina

As prioridades da ECC são o bem-estar e a segurança do paciente, cada membro da equipe tem a responsabilidade de relatar qualquer ocorrência que possa causar prejuízos, como um lapso na técnica asséptica ou o esquecimento de uma verificação de segurança.

Os papéis e as responsabilidades de cada membro da equipe, bem como a forma como qualquer passo do procedimento padrão é realizado devem estar escritos com clareza no formulário de “Regras do centro cirúrgico” ou no “Manual de procedimentos do hospital”. A natureza dessas regras varia entre hospitais e depende de fatores como diversi-dade de pessoal, tamanho e variedade de casos de um departamento.

O centro cirúrgico pode também ser um lugar de trabalho ex-tremamente estressante. As responsabilidades individuais e da equi-pe são grandes, e é importante que a carga de trabalho não supere a capacidade da equipe, de modo que todos se sintam capazes de tra-balhar de modo eficiente e seguro e que ninguém caia na tentação de “dar um jeitinho”.

A importância de que cada membro da equipe reconheça que tem, acima de tudo, um dever ético de garantir a segurança do pa-ciente sob qualquer circunstância é uma consideração educacional essencial. A autodisciplina e o desenvolvimento de uma consciên-cia cirúrgica combinados aos princípios de assepsia e à técnica es-téril não devem apenas ser ensinados em contexto exterior, mas também reforçados regularmente por sessões de ensino formal e, so-bretudo, por bons exemplos dados por membros mais experientes da equipe. Uma boa habilidade de liderança depende, em parte, de que sejam identificados os indivíduos cuja apatia pode apresentar um risco para a integridade do paciente e da equipe, e instruí-los antes de que isso se torne um problema.

Reconhecer seus erros é uma coisa que a maioria das pessoas considera difícil; porém, em cirurgias, os erros podem causar da-nos aos pacientes – e realmente causam. Assim, é importante criar no centro cirúrgico, um ambiente no qual qualquer erro – como contagem incorreta de swabs ou falta de um instrumento – seja ad-mitido imediatamente, sendo tal comportamento considerado por todos, em especial pelo cirurgião, o correto dos pontos de vista mo-ral e ético.

Sugere-se que uma forma de reduzir os erros no centro cirúrgi-co é o treinamento para que os funcionários tenham múltiplas ha-bilidades ou assumam qualquer papel, de assistente do anestesista a responsável pelos aventais cirúrgicos. Essa abordagem promove competências técnicas e garante que todos os membros da equipe conheçam todos os papéis realizados pelos demais. Isso pode aumen-tar a flexibilidade e a satisfação no emprego; no entanto, possivel-mente à custa de se reduzir a especialização individual em áreas do centro cirúrgico.


36


Tecnologia complexa

O atual ritmo dos avanços tecnológicos apresenta uma série de desa-fios no centro cirúrgico: como introduzir novas tecnologias, treinar funcionários para usá-las adequadamente e fazer sua manutenção ao mesmo tempo em que se maximiza sua disponibilidade para uso em cirurgias? E para instrumentos mais delicados, como minimizar danos acidentais de equipamentos caros?

A tecnologia também pode causar problemas. Os programas, com frequência, não funcionam como desejado, são complicados e pouco intuitivos para os usuários. Alguns hospitais coletam dados suficientes para produzir indicadores de desempenho; essa é, uma das formas de monitoramento de controle de qualidade. Isso signi-fica que toda a ECC aprenderá a lidar com sistemas de computação no hospital onde trabalha, e os gerentes precisarão ser capazes de interpretar e avaliar as informações geradas por ela.

Cada nível adicional de complexidade no centro cirúrgico torna a tarefa de organização e instrução mais difícil, além de aumentar o risco de a equipe dedicar tempo demais à tecnologia em detrimento de suas disciplinas cirúrgicas básicas, que devem ser regularmente reforçadas por boas práticas de equipe e de gerenciamento.

Responsabilidades legais

A equipe do centro cirúrgico trabalha em uma sociedade com ten-dência cada vez maior a conflitos de interesse. Além disso, há uma crescente ameaça de pacientes e funcionários tomando medidas le-gais contra hospitais. Os custos financeiros e pessoais envolvidos mostram que os gestores apreciam funcionários que se mantenham atualizados com práticas e responsabilidades de redução de riscos.

Novos modelos de gerenciamento

Atualmente a qualidade do serviço é imprescindível. Os usuários do sistema de saúde pública estão exigindo padrões mais altos; já no

setor privado, os usuários esperam que seu dinheiro gere um nível de serviço ainda melhor e mais personalizado.

Hoje, devido ao ritmo das mudanças, já não é suficiente ape-nas o treinamento do pessoal para tarefas e deveres específicos. A equipe deve receber as ferramentas necessárias para praticar, desen-volver e adaptar-se ao ambiente de trabalho em ritmo acelerado; além disso, tais treinos ajudam a lidar com os conflitos e problemas interpessoais que essas mudanças trazem.

A principal característica nesse tipo de treinamento é a capaci-dade de priorizar. É muito fácil perder de vista os objetivos quando se está sob pressão em várias direções ao mesmo tempo. O treina-mento adequado pode melhorar bastante a capacidade de lidar com múltiplas tarefas e identificar as que têm prioridade enquanto se mantém a segurança do paciente.

Influências externas

O manejo de pessoal não se restringe ao membro da equipe imedia-to. O gerenciamento de um centro cirúrgico também envolve ou-tras pessoas que não estão familiarizadas com esse ambiente, como equipes de manutenção e visitantes. Essas pessoas que não fazem parte da equipe devem receber instruções básicas sobre o que podem ou não fazer em um centro cirúrgico. Outros profissionais, como psi-cólogos e sociólogos, podem ser convidados a observar a prática de trabalho para verem como a eficiência, o conforto e o bem-estar do paciente podem ser melhorados. Todas essas “pessoas externas” têm contribuições valiosas para o desenvolvimento de um centro cirúrgico bem organizado e devem ser bem recebidas e acomoda-das. Isso pode, às vezes, ser um desafio, sobretudo quando a equipe consideram-nas uma ameaça para as práticas de trabalho já esta-belecidas. Em vez disso, esses profissionais devem ser considerados uma oportunidade para ajudar a equipe a se adaptar ao ambiente cada vez mais complexo e mutável do centro cirúrgico, onde, com o passar dos anos, a cirurgia e a anestesia se tornaram mais complexas, e a documentação, mais complexa.


1.2 Pessoal

37

O centro cirúrgico é apenas uma parte do complexo sistema que forma um hospital, e é inevitável que haja grande interdependência entre os departamentos. Trabalhar bem e criar relações com outros departamentos, sem perder de vista a função primária do centro ci-rúrgico, que é realizar cirurgias seguras e de alta qualidade, talvez sejam os maiores desafios do gerenciamento.

1.2.4 Precauções universais

Os protocolos exigidos para proteger profissionais da saúde da ex-posição a produtos biológicos são chamados “precauções universais com sangue e outros fluidos corporais”. Esses protocolos (técnicas e procedimentos) são elaborados para proteger funcionários da saúde envolvidos ativamente em atividades nas quais haja contato direto com sangue ou fluidos corporais do paciente.

Precauções universais se referem ao uso de barreiras físicas (lu-vas, proteção para os olhos, roupas de proteção, e assim por diante) ao manipular sangue e determinados fluidos corporais, usar instru-mentos perfurocortantes, manusear resíduos de materiais biológicos e realizar a descontaminação de instrumentos sujos.

Luvas

As luvas formam uma barreira física e são usadas para evitar o con-tato das mãos e do antebraço com sangue, secreções e membranas mucosas durante um procedimento ou ao manusear instrumentos cirúrgicos.

São usadas em cirurgias e em outros procedimentos invasivos. As luvas cirúrgicas são esterilizadas com radiação gama e, às vezes, com óxido de etileno. Elas vêm embaladas em envelopes duplos in-dividuais e são de uso único; não devem, portanto, ser reutilizadas.

O uso de luvas estéreis fornece proteção tanto para o paciente quanto para o usuário. As luvas, no entanto, não substituem a lava-gem das mãos e não resistem à penetração de agulhas ou instrumen-tos cortantes.

Há situaçoões em que se recomenda o uso de dois pares de lu-vas ao mesmo tempo, como quando o paciente representa risco co-nhecido de infecção para o membro da equipe, em procedimentos cirúrgicos de longa duração, naqueles em que tecidos duros, como ossos, serão manuseados, ou quando houver sangramento significa-tivo. O uso de dois pares de luvas reduz o risco de penetração e fornece proteção adicional contra contaminação. Alguns cirurgiões ortopédicos usam luvas de algodão ou Kevlar por cima das luvas de látex para maior proteção ao manusearem ossos. O efeito protetor do látex diminui com o tempo; portanto, em procedimentos mais longos, recomenda-se a troca regular das luvas.

Outra recomendação é o uso de luvas do tamanho correto, so-bretudo em procedimentos cirúrgicos; luvas que não se adaptam corretamente reduzem a sensibilidade tátil do usuário e podem pro-vocar amortecimento nos dedos com uso prolongado.

A maioria das luvas cirúrgicas é feita de látex. Deve-se usar lu-vas livres de látex se houver qualquer suspeita de que o paciente ou o funcionário seja alérgico à substância.

Colocação de luvas estéreis

A primeira etapa é realizar a lavagem cirúrgica das mãos e escolher luvas do tamanho correto.


38


O princípio do enluvamento fechado é a técnica de escolha quando se colocam luvas e aventais estéreis:

� Deve-se abrir a embalagem interna e identificar a luva direita e a esquerda à sua frente.

� Usando o avental, deve-se pegar a barra da luva esquerda com a mão direita e removê-la da embalagem (Fig. 1.1-2a).

� Deve-se, então, colocar a luva no punho esquerdo (Fig. 1.2-2b). � Ainda enquanto segura-se a barra da luva, cerra-se o punho e

puxa-se a dobra sobre a mão, com o objetivo de cobrir as articu-lações dos dedos e a do polegar antes de esticar o dedo na mão esquerda (Figs. 1.2-2c–d).

� Deve-se mover os dedos para garantir uma boa colocação (Figs. 1.2-2e–f).

� Com a mão esquerda já com a luva, pega-se a luva direita (Fig. 1.2-3a).

� Como anteriormente, deve-se colocar a luva sobre o punho, cerrá-lo e puxar a luva sobre o avental até que esteja bem colo-cada (Fig. 1.2-3b).

� Ao fim, ambas as luvas podem ser ajustadas sem medo de con-taminação (Fig. 1.2-3c).

Ao remover as luvas, é boa prática certificar-se de que a super-fície externa contaminada não toque a mão sem proteção. Deve--se sempre lavar as mãos ou aplicar álcool após retirar as luvas; isso protege a pele das mãos. É importante também estar ciente de que, com frequência, há perfurações que não são facilmente observáveis nas luvas.

a cb

ed f

Figura 1.2-2a–f Técnica do enluvamento fechado para a mão esquerda.


1.2 Pessoal

39

Aventais cirúrgicos

Os aventais cirúrgicos estabelecem uma barreira física entre o usuá-rio e o paciente, mantendo o campo cirúrgico para o paciente e protegendo o usuário. Recomenda-se o uso de jalecos descartáveis e à prova d’água para cirurgias, pois são impermeáveis e apresentam menor tendência a vazamento em condições extremas. Caso esse tipo de jaleco não esteja disponível, use os de tecido especial à pro-va d’água que toleram lavagens e esterilizações repetidas.

O modelo recomendado é aberto nas costas; deve cobrir total-mente as costas com fecho de contato ou prendedores no pescoço e tiras internas e externas na cintura. Os tamanhos devem servir para indivíduos de estatura média a alta.

a cb

Figura 1.2-3a–c Técnica do enluvamento fechado para a mão direita.


40


Como vestir um avental estéril

Após os membros da equipe realizarem a lavagem cirúrgica das mãos: � O avental é elevado acima e para longe da mesa, devendo ser

prendido com firmeza no pescoço e desdobrado completamente com a parte de dentro voltada para o usuário.

� Deve-se deslizar ambas as mãos para dentro das aberturas para os braços, mantendo-as ao nível do ombro e longe do corpo. Ambas as mãos e os antebraços são, então, empurrados para dentro das mangas, levando as mãos apenas até a margem pro-ximal do punho para usar a técnica de enluvamento fechado (Fig. 1.2-4).

� A mão sem luva nunca deve tocar a frente do avental. � O enfermeiro disponível deve segurar as tiras da gola e da cintu-

ra, tocando apenas o lado interno do avental. � Após colocar as luvas estéreis, pode-se fechar e amarrar o

avental.

Máscaras

As máscaras são um filtro que cria uma barreira de proteção entre o usuário e o paciente, evitando a transmissão de microrganismos; são descartáveis, e há vários modelos delas. Não foram observadas diferenças significativas entre os diferentes tipos de materiais de que são feitas. Devem cobrir o nariz e a boca, porém, mesmo com o uso da máscara, ao tossir, há o risco aumentado de contaminação para o paciente. Além disso, a fala deve ser limitada ao mínimo. Alguns modelos de máscaras vêm com um equipamento de proteção ocular para proteger o usuário de respingos de fluidos corporais (Fig. 1.2-5).

Óculos de proteção

Os óculos de proteção são projetados unicamente para proteger o usuário de contaminação das conjuntivas e subsequente infecção por fluidos corporais contaminados. Esse risco é pouco comum, mas reconhecido. Os óculos devem ser usados em cirurgias de pacientes

Figura 1.2-4 Mãos por dentro das mangas do avental. Figura 1.2-5 Máscara com proteção para os olhos.


1.2 Pessoal

41

de alto risco e em qualquer procedimento em que seja provável a ocorrência de respingos. É importante que o equipamento de pro-teção ocular seja confortável e firme, de modo que não caia no pa-ciente durante a cirurgia.

Proteção pessoal

A prática de precauções universais reduz o risco de transmissão de patógenos infecciosos para pacientes e profissionais da saúde, seja o paciente considerado de alto risco ou não. As precauções universais se aplicam a todos os pacientes, em todos os momentos.

Essas precauções devem ser praticadas quando houver contato com material potencialmente infectado, incluindo fluidos corporais:

� Maiores riscos: sangue, fluidos contendo sangue visível, drena-gem ou exsudatos de ferimentos.

� Outros: sêmen, secreção vaginal, tecidos, escarro, fezes, líquido cerebrospinal, pleural, peritoneal, amniótico.

As precauções universais não se aplicam aos seguintes mate-riais, a menos que haja sangue: lágrimas, secreções nasais, saliva, suor, urina ou vômito.

Manejo de instrumentos perfurocortantes

Durante um procedimento cirúrgico, as seguintes precauções deve-rão ser tomadas no manejo de todo e qualquer instrumento perfu-rocortante:

� Não dobrar agulhas nem recolocar sua capa de proteção. � Não tocar instrumentos perfurocortantes (como agulhas ou lâ-

minas) com as mãos se estiveram em contato com sangue ou outros fluidos corporais.

� Abrir ampolas de medicamentos utilizando abridor de ampolas ou gaze.

Pequenos instrumentos perfurocortantes, como lâminas, agu-lhas e outros, devem ser deixados na mesa de instrumentos estéreis em uma “zona neutra” acordada previamente com a equipe médica. O cirurgião pegará os itens perfurocortantes colocados nessa área pelo membro da equipe; isso evita o risco de lesão associado à passa-gem de instrumentos de mão em mão. Apenas um instrumento per-furocortante deve estar na zona neutra de cada vez; os itens deverão

ser colocados nesse local para facilitar que o cirurgião os pegue com a mão dominante. Como alternativa, o membro da equipe pode pas-sar esses itens para o cirurgião em uma pequena bandeja.

Todos os instrumentos perfurocortantes devem ser descartados em embalagens especiais, resistentes a perfurações e vazamentos, com rótulo vermelho ou amarelo indicativo de risco biológico. As embalagens devem ser lacradas e substituídas quando atingirem três quartos de sua capacidade.

Lista de verificação para assistência segura durante procedi-mentos estéreis:

� Evitar manuseio de agulhas. � Nunca segurar um bisturi ou qualquer outro objeto cortante com

a mesma mão ao mesmo tempo em que segura outros objetos. � Usar alerta verbal para anunciar a transferência de instrumento

perfurocortante. � Utilizar suturas ou equipamentos de segurança removíveis para

facilitar a remoção da agulha. � Evitar contato dos dedos com tecidos a serem cortados ou su-

turados. � Ficar atento a todos os instrumentos perfurocortantes em uso

até que sejam devolvidos à zona neutra. � Recolocar a proteção na ponta de um dreno ou de um trocarte

utilizando um instrumento, não os dedos. � Quando for necessário encher novamente uma seringa para au-

mentar a dose injetada, a agulha pode ser mantida no tecido – remove-se a seringa, e essa, após o preenchimento é reconec-tada à agulha.

� Ao remover a agulha de uma sutura, deve-se coloca-lá em local seguro ou proteger a ponta com o protetor.

A maioria das lesões (56%) ocorre em enfermeiros e ECCs. Mais de 80% dos incidentes de contaminação envolvem ferimento penetrante com instrumento perfurocortante; prevalecem a perfura-ções com agulhas que, com frequência, não são relatadas. Cerca de 30% das lesões com agulhas são provocadas pelo próprio indivíduo que a manuseia. Estima-se que 39% das lesões com lâminas também aconteçam assim, e algumas ocorrem quando a lâmina está sendo passada de uma pessoa para a outra.


42


Mais de 30% dos casos de hepatite B são transmitidos por le-sões com agulhas, taxa seis vezes mais frequente do que na infecção pelo HIV.

1.2.5 Segurança no centro cirúrgico

A segurança nas áreas cirúrgicas pode ter três focos: � Paciente � Equipe cirúrgica � Procedimento

Paciente

A cultura da equipe deve ter por objetivo revelar todos os eventos ad-versos que possam ocorrer durante a estada de um paciente no hospi-tal. Por esse motivo, é essencial compilar um programa para o manejo de risco que permita (quando houver notificação de evento adverso) o registro da incidência, a avaliação das tendências, a determinação da causa e a avaliação do impacto das consequências. Essas medidas têm por objetivo trazer melhorias e evitar recorrências.

Essa prática é particularmente importante no centro cirúrgico, onde os pacientes estão sujeitos a um ambiente desconhecido e em situação vulnerável durante a anestesia, sendo incapazes de se de-fender ou de questionar as ações dos funcionários.

Equipe cirúrgica

A segurança e a proteção para a equipe cirúrgica tem dois objetivos: treinamento e saúde dos funcionários.

O manejo da saúde dos funcionários deve estar voltado para a prevenção de lesões e doenças às quais os indivíduos estão expostos em seu ambiente de trabalho. O principal objetivo é ter uma equipe saudável, que não precise tirar licença médica e não apresente risco de transmitir doenças para os pacientes ou de ser infectada por eles.

Um programa abrangente de saúde deve incluir: � Programa de imunização (hepatite B, gripe)

� Programa de monitoramento por raio X � Programa de prevenção e tratamento de lesões por perfuração � Programa de prevenção de exaustão

O treinamento formal tem por objetivo tornar os funcionários competentes – competência é definida como a capacidade de agir com responsabilidade e eficiência para chegar a um resultado que satisfaça o paciente.

Tornar-se competente está relacionado com o desenvolvimento de habilidades e conhecimento, que podem ser então usados, trans-feridos e integrados a habilidades e conhecimentos dos demais, criando um “estilo de trabalho” seguro e informado.

Um programa de treinamento deve ter como meta a determina-ção das competências exigidas para o trabalho, a avaliação das neces-sidades de instrução e treinamento individuais e a elaboração de um programa de treinamento adequado para atender a essas necessidades. Todos esses programas devem ser planejados e avaliados formalmente.

Procedimento

Um procedimento cirúrgico é uma série de processos interligados. Alguns são imediatamente visíveis, enquanto outros envolvem pontos de apoio em sua maior parte não observáveis, como o depar-tamento de solicitações para requerimento de implantes e serviços de esterilização para o processamento de instrumentos. É importan-te, assim, que toda a equipe tenha confiança em cada passo do pro-cesso de apoio.

Isso se aplica sobretudo à provisão de instrumentos estéreis, que não apenas devem ser limpos e esterilizados corretamente, mas também precisam passar por manutenção adequada. É importante, ainda, garantir que os conjuntos de instrumentos corretos estejam completos antes que um procedimento seja iniciado.

A disponibilidade de implantes estéreis para manejo de fraturas também é importante. Com a tendência dos implantes estéreis pré--embalados em alguns países, a esterilização está se tornando uma ques-tão menos relevante do que a garantia de que todos os equipamentos necessários estejam disponíveis antes de se iniciar um procedimento.


1.2 Pessoal

43

1.2.6 Conclusão

Em resumo, o desempenho do membro da equipe exige a adequação a muitos fatores, em especial comunicação, instrução cirúrgica, con-siderações do ambiente (que devem levar em conta a segurança do pessoal e também do paciente) e o desenvolvimento de habilidades técnicas para realizar a atividade cirúrgica.

Todos esses aspectos devem ser desenvolvidos em uma estrutura formal que equilibre esses fatores a fim de produzir um ambiente segu-ro para o paciente e estabelecer uma prática clínica de alta qualidade.


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Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2006) Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Disponível em: www.jointcommission.org

Agradecimentos

Agradecemos a Lucia Alves, Ivany Nunes e Margaret Weedon pela contribuição para o desenvolvimento desta seção.


44


1.3 Ambiente

1.3.1 Pré-requisitos 45

1.3.2 Design e estrutura arquitetônica 47

1.3.3 Vestimentas 52

1.3.4 Ventilação 53

1.3.5 Limpeza do ambiente 54

1.3.6 Equipe 56



Autor Christine Booth

45

Para melhorar a condição física do paciente, são realizados proce-dimentos invasivos no centro cirúrgico. Eles podem variar de pro-cedimentos menores a procedimentos agudos para salvar a vida ou um dos membros do paciente. Apesar de alguns parecerem triviais para a equipe do centro cirúrgico (ECC), todos e quaisquer proce-dimentos são eventos importantes na vida do paciente, até mesmo os menores.

O projeto, a construção e a localização do centro cirúrgico são cruciais para um atendimento seguro, eficiente e eficaz.

Esta seção explora as exigências para um centro cirúrgico segu-ro, incluindo projeto, controle ambiental e limpeza.

1.3.1 Pré-requisitos

No passado, os centros cirúrgicos eram diferentes. As operações eram realizadas por cirurgiões em suas roupas normais e em con-dições totalmente não estéreis, com frequência assistidas por uma grande plateia de observação.

Com o advento dos antibióticos e a compreensão da necessida-de de assepsia e de condições estéreis, o prognóstico para o paciente começou a melhorar.

O objetivo do projeto do centro cirúrgico moderno é fornecer condições ideais para equipe e pacientes.

Projeto

Ao construir um novo centro cirúrgico, há muitos fatores a serem considerados, porém vários princípios de orientação determinam o projeto:

� Localização � Necessidade de assepsia � Segurança do paciente e da equipe � Uso eficiente de recursos

Localização

O centro cirúrgico deve ocupar uma área independente da circula-ção geral, ficando livre do trânsito de pacientes e de funcionários. No entanto, o centro cirúrgico deve ser de fácil acesso para serviços como setor de emergência, de terapia intensiva e outros setores es-pecializados. Também é necessário o fácil acesso às alas de cirurgia a fim de facilitar o transporte de entrada e saída de pacientes no cen-tro cirúrgico. Longas distâncias entre as alas hospitalares e o centro cirúrgico podem resultar em demora para o transporte do paciente e em muito tempo para transferi-lo por corredores e elevadores, e no pós-operatório apresentam maior risco de complicações pós-anestesia enquanto estão em trânsito. Deve-se considerar também a proximi-dade a departamentos de serviços de esterilização, ainda que alguns hospitais hoje utilizem instalações de esterilização externas.

Pode ser necessário ter centros cirúrgicos em mais de um local no mesmo hospital para facilitar todas as considerações anteriores, como, por exemplo, um departamento de traumatologia, localizado perto do setor de emergência. Isso dá margem a um debate sobre eficiência e relação custo-eficácia; há os que argumentam que ter todos os centros cirúrgicos em um só local permite um uso mais eficiente dos recursos. Uma área de armazenamento central pode atender a todos os centros cirúrgicos no departamento; já no caso de centros cirúrgicos localiza-dos em áreas diferentes do hospital, há a necessidade de duplicação dos suplementos. A rotatividade dos funcionários também pode ser mais difícil se os centros cirúrgicos não forem construídos juntos.

A localização no prédio também deve ser decidida. O último andar de um prédio não costumava ser considerado ideal, pois tem o maior depósito de partículas de poeira, uma vez que tais partículas transportadas na atmosfera tendem a subir com o ar quente. Com o advento de sistemas de ventilação atuais, esse problema é menor nos prédios mais modernos.

Seja o projeto de um único centro cirúrgico ou de uma insta-lação cirúrgica completa, os princípios são os mesmos. Os centros cirúrgicos devem atender às exigências de assepsia e criar um am-biente seguro para pacientes e funcionários, devendo também o uso de recursos ser eficiente.

1.3 Ambiente


46


Assepsia

A necessidade de assepsia é o ponto central do projeto do centro cirúrgico e domina todas as outras considerações. O princípio subja-cente para a assepsia é a separação de áreas limpas e contaminadas. Há vários projetos que conseguem isso, todos atuam com base na se-gregação de áreas “limpas” e “sujas” dentro do departamento. Com um bom projeto, o risco de contaminação cruzada entre essas áreas é minimizado.

Os centros cirúrgicos são divididos em áreas projetadas para as atividades realizadas.

A área externa ou de recepção é localizada na entrada do centro cirúrgico. Equipe e visitantes podem ter acesso a essa área usando roupas comuns, podendo ser este o local de entrega de suprimentos. É por esse ponto que os pacientes entram e saem.

O acesso aos vestiários deve ser feito a partir dessa área de re-cepção, com saída separada para a área limpa após a equipe e visi-tantes trocarem suas roupas pelas apropriadas para uso no centro cirúrgico (Fig. 1.3-1).

O leiaute de cada departamento varia muito entre hospitais; no entanto, em todos os casos os centros cirúrgicos e as áreas de arma-zenamento de instrumentos devem ser as áreas mais limpas. Deve-se evitar qualquer trânsito desnecessário, e os sistemas de ventilação (descritos a seguir) devem ser projetados adequadamente.

Os suprimentos e equipamentos devem ser armazenados jun-tamente ao centro cirúrgico no qual serão necessários. Alguns equipamentos, como microscópios, anexos para mesas de cirurgia e sistemas de monitoramento para procedimentos endoscópicos, são volumosos e ocupam muito espaço, devendo, portanto, ser armaze-nados fora do centro cirúrgico.

Acesso ao centro cirúrgicoAcesso ao centro cirúrgico

Recepção

Acesso para pacientes e para entrega de suprimentos

Acesso aos vestiários

Entrada do centro cirúrgico

Corredor para vestiários

Vestiário masculino

Vestiário feminino

Figura 1.3-1 Acesso ao centro cirúrgico.


1.3 Ambiente

47

Os equipamentos do centro cirúrgico são delicados e caros. Instalações inadequadas de armazenamento resultam em danos que não são apenas caros, mas que também podem retardar a cirurgia enquanto estão sendo reparados.

Também precisa haver uma área “contaminada” no departa-mento, que deve ficar bem separada da área cirúrgica. Nesse local, são realizados a descontaminação, o reprocessamento de instrumen-tos e o descarte dos resíduos do centro cirúrgico.

Dentro do departamento, também há uma unidade de atendi-mento pós-anestesia, que deve ser acessível a todos os centros ci-rúrgicos no departamento. A entrada dos pacientes será pela área limpa, e deve haver uma saída separada para levar os pacientes de volta para as alas hospitalares.

Ambiente seguro

A equipe cirúrgica é responsável pelo atendimento de alto padrão aos pacientes; para tanto, as condições devem ser ideais. O ambien-te cirúrgico deve ser seguro tanto para o paciente quanto para os funcionários; portanto, a segurança física e mental de ambos os gru-pos deve ser considerada no projeto. Deve-se utilizar o espaço dispo-nível de modo eficiente, devendo ser criados ambientes de trabalho para reduzir o estresse físico devido ao excesso de carga.

Uso eficiente de recursos

O projeto do centro cirúrgico deve ajudar a equipe a conseguir os melhores resultados com um mínimo de energia, considerando-se a minimização dos custos financeiros e de gerenciamento. Um projeto inteligente limita o fluxo de pessoas que passam pelo centro cirúrgi-co e reduz movimentos desnecessários da equipe e dos equipamentos.

1.3.2 Design e estrutura arquitetônica

Para se obter os melhores resultados, a equipe de projetos deve ser mul-tidisciplinar. O grupo deve incluir ECCs e equipe da cirurgia, represen-tantes da equipe de controle de infecções, funcionários da engenharia hospitalar e da manutenção e membros da equipe de limpeza. Todos devem ter a oportunidade de oferecer informações valiosas, usando seu conhecimento prático e profissional. O arquiteto também deve estar familiarizado com as exigências especiais de um centro cirúrgico, in-cluindo as condições de temperatura, de iluminação e de acústica.

Além da necessidade de assepsia, de um ambiente seguro, da facilidade de manutenção e do uso eficiente de recursos, há outras considerações que irão influenciar a estrutura arquitetônica.

É importante também o uso a que o departamento se propõe; deve-se considerar o número e os tipos de procedimentos a serem realizados, o número e a diversidade de especialidades que utilizam o centro cirúrgico, a proporção de procedimentos eletivos e de emer-gência e as horas de uso. Departamentos utilizados em grande propor-ção para cirurgias de um dia (internação de um dia) têm exigências distintas das observadas para departamentos utilizados para cirurgias maiores. Os departamentos de casos de um dia costumam ser separa-dos devido a suas necessidades específicas. São necessárias mais salas de espera para os pacientes, e o centro cirúrgico geralmente não pre-cisa ser tão grande quanto os para cirurgias mais complexas.

O orçamento, a capacidade do hospital, o ambiente local, a ca-pacidade de expansão futura e o progresso técnico também influen-ciam o projeto e a localização da instalação cirúrgica.

Outra questão a considerar é que, caso se deseje ampliar uma instalação cirúrgica em vez de se construir outra, é necessário fazer um planejamento que garanta o mínimo de perturbação para conti-nuar o trabalho na instalação. Se for impossível fechar a instalação durante a reforma, a área de trabalho deve ser totalmente excluída dos centros cirúrgicos ainda em uso. Também vale lembrar que a segurança dos pacientes e funcionários deve ser o aspecto mais im-portante, o tempo todo.


48


Tamanho da sala cirúrgica

As dimensões da sala cirúrgica devem ser determinadas (Fig. 1.3-2), o que, até certo ponto, depende do tipo de cirurgia a ser realizada no local. Uma sala cirúrgica para ser usada em ortopedia e traumatolo-gia, por exemplo, precisa ser maior do que uma sala cirúrgica para procedimentos gerais menores. Isso ocorre devido à quantidade de equipamentos e instrumentos necessários, como, por exemplo, me-sas de tração para traumas, intensificadores de imagem e vídeo para artroscopia. Substituições articulares e cirurgia para trauma, com frequência, exigem um grande número de conjuntos de instrumen-tos, ou seja, o campo cirúrgico que será ocupado pelo instrumen-tador, pela equipe cirúrgica e pelos carrinhos de instrumentação deve ser maior do que o ocupado para um procedimento simples. É importante destacar que é necessário espaço para que os funcioná-rios “circulantes” realizem suas tarefas sem comprometer o campo cirúrgico. Deve-se também considerar se é mais adequado uma sala cirúrgica quadrada ou retangular de acordo com seu propósito.

Pisos

O piso da sala cirúrgica deve ser: � Liso � Duro � Sem juntas � Antiderrapante � Antiestático � Não poroso e à prova de manchas � Curvo na junção com a parede

Todas as características listadas atendem às condições de segu-rança e de assepsia. É essencial que o material usado no piso seja de fácil manutenção e limpeza. O piso deve ser duro o suficiente para suportar o uso repetido de equipamentos pesados. Pisos lisos têm menor probabilidade de reter sujeira e são mais fáceis de limpar, e é importante observar que, por motivos de saúde e segurança, a super-fície deve ser antiderrapante. A junção curva entre a extensão do material do piso e a parede também facilita a limpeza.

Figura 1.3-2 Sala cirúrgica.


1.3 Ambiente

49

Paredes

As paredes e o teto devem ser: � Não porosos � Sem juntas ou rachaduras � Não reflexivo � Resistentes ao fogo � Fáceis de limpar � De cor adequada � Arredondados na junção entre a parede e o teto

É importante que as paredes não tenham juntas ou rachaduras, pois podem armazenar sujeira e serem difíceis de limpar, levando a aumento no risco de infecção. A cobertura da parede é importante; apesar de o gesso pintado fornecer uma superfície lisa e fácil de lim-par, é fácil de ser danificada, deixando exposto o gesso puro – ma-terial poroso e impossível de limpar efetivamente, transformando o local em um ambiente perfeito para o crescimento de bactérias e esporos. Uma parede laminada de 1 a 1,5 m de altura evita esse tipo de dano, não é porosa e é fácil de limpar.

Se as paredes forem pintadas, deve-se usar tinta sem brilho para reduzir os reflexos. A escolha das cores também é importante. Al-gumas cores, quando combinadas com luz artificial, podem alterar a percepção da cor da pele do paciente, o que pode causar proble-mas, sobretudo em salas de anestesia e em áreas de atendimento pós-anestesia. A escolha da lâmpada e da localização pode ter um efeito semelhante.

Portas

O ideal é que as portas sejam deslizantes, automáticas e fechadas hermeticamente. Esse tipo de porta ajuda a garantir a manutenção da pressão correta do ar no centro cirúrgico. Portas com abertura normal causam maior perturbação no fornecimento de ar. Em alguns países, é exigência que as portas tenham uma camada de chumbo se houver uso de raio X no centro cirúrgico.

Armazenamento

É necessário espaço de armazenamento de fácil acesso para equipa-mentos grandes dentro da área limpa do departamento, assim como espaço adequado para o armazenamento de instrumentos e implan-tes estéreis. Deve haver também, em cada centro cirúrgico, espa-ço disponível para o armazenamento de itens de consumo e outros itens estéreis necessários durante a cirurgia, como suturas, swabs ou curativos. Além disso, qualquer tipo de carrinho de armazenamento localizado dentro de um centro cirúrgico deve ser fechado para re-duzir o risco de contaminação dos itens armazenados.

Iluminação

A iluminação em uma sala cirúrgica deve ser adequada para as exi-gências de todos. A intensidade da luz deve ser constante em todo o ambiente, sem áreas escuras ou com sombra.

Em geral, não há janelas em centros cirúrgicos, pois podem ser motivo de distração. Além disso, a variação na luz transmitida devido a condições climáticas externas produzem inconstância na iluminação da sala, e o reflexo nas janelas também pode causar in-terferência e distração quando se usam monitores e microscópios.

É uma boa opção o uso de janelas nas áreas de descanso da equi-pe, pois permitem acesso à luz natural durante o dia de trabalho. No entanto, as janelas não devem ser abertas para que não ocorra alteração na ventilação do departamento.

Iluminação fluorescente é a escolha mais comum, pois a luz pro-duzida é geralmente uniforme, não causa sombras e produz menos ca-lor do que os outros tipos de iluminação. Há lâmpadas de diferentes cores, e a escolha deve ser aquela que ofereça condições de iluminação o mais próximas possível da luz do dia. A cor das lâmpadas deve ser a mesma em todas as áreas do departamento, pois isso evita que os cirurgiões e anestesistas tenham que se adaptar a condições diferentes. A iluminação durante a indução da anestesia, por exemplo, deve ser igual à iluminação geral do centro cirúrgico, pois a cor da pele do pa-ciente pode parecer alterada sob diferentes condições de iluminação.


50


A iluminação do teto deve ser interna para evitar acúmulo de poeira em soquetes pendentes. Em todo o centro cirúrgico, deve ha-ver dimmers (dispositivos utilizados para variar a intensidade da luz) para que a iluminação geral possa ser reduzida quando necessário, por exemplo, ao se realizar um procedimento artroscópico, permi-tindo, assim, melhor visualização do monitor de TV.

A lâmpada cirúrgica deve fornecer uma área de luz intensa e livre de sombras; a iluminação deve ter grande amplitude e ser fácil de mover em todos os planos. Muitas lâmpadas cirúrgicas moder-nas usam diodos emissores de luz (LED), que produzem iluminação de alta qualidade. A qualidade da lâmpada cirúrgica terá impacto direto sobre a eficácia e a eficiência da equipe – deve-se levar em consideração o tipo de cirurgia e a profundidade da cavidade, por exemplo. Outro aspecto importante é que o foco da lâmpada cirúr-gica deve ser ajustável, de modo a permitir maior intensidade da luz direcional, conforme necessário. Em ortopedia e traumatologia, em geral, duas lâmpadas cirúrgicas fornecem melhor iluminação do campo cirúrgico do que apenas uma.

Deve ser possível, ainda, conectar manoplas de focalização este-relizáveis na lâmpada cirúrgica para que a equipe ajuste a sua direção durante o procedimento. Isso minimiza a circulação de funcionários e diminui o risco de comprometimento do campo visual enquanto ajustam a lâmpada cirúrgica. Alguns cirurgiões podem optar pelo uso de uma lâmpada frontal, além da lâmpada cirúrgica, o que pro-porciona maior controle direcional ao operar áreas inacessíveis para a lâmpada cirúrgica principal.

Eletricidade, gases e vácuo

A provisão de pontos adequados de suprimento de energia é vital. Grande parte dos equipamentos utilizados no centro cirúrgico é elé-trica. Deve, assim, haver pontos de energia distribuídos ao redor do centro cirúrgico em número suficiente para reduzir a necessidade de extensões, o que não só minimiza o risco de tropeções e quedas devi-do aos fios, mas também evita a sobrecarga de tomadas. Pode-se tam-bém minimizar as extensões dispostas no chão com o uso de ganchos.

É necessário haver, ainda, geradores de emergência em caso de falta de eletricidade. Esses geradores estão com frequência lo-calizados junto aos geradores de apoio principais para o restante do

hospital ao invés de estarem no conjunto do centro cirúrgico. Tais geradores precisam ser testados com regularidade a fim de garantir seu funcionamento no caso de uma emergência.

O sistema de fornecimento de gases anestésicos, vácuo e ar comprimido também deve ser considerado na elaboração do proje-to. Assim como as saídas de eletricidade, os pontos de fornecimen-to desses elementos podem estar dispostos mediante um sistema de ganchos suspensos no teto, o que minimiza o uso de fios ou tubula-ções, ou por meio de saídas nas paredes.

A localização do equipamento de anestesia é outro aspecto a ser considerado. O tipo de cirurgia determina se o equipamento ficará em um local único ou se será movido dentro do centro cirúrgico. Por esse motivo, pode ser aconselhável ter acesso a gases anestésicos em vários pontos. Cada centro cirúrgico deve ter pontos de corte indivi-duais para gases, o que, além de ser uma exigência de segurança, per-mite o trabalho de manutenção em centros cirúrgicos individuais.

Já a provisão adequada de vácuo é necessária tanto para uso anestésico quanto para uso cirúrgico. Em processos que envolvam hemorragia grave, esses dois equipamentos de sucção podem ser ne-cessários para a equipe cirúrgica e devem estar disponíveis sem com-prometer o suprimento de vácuo para a equipe de anestesia.

Da mesma forma, cada sala cirúrgica deve ter fornecimento de ar comprimido. Máquinas de anestesia e garrotes pneumáticos re-querem ar a 4 bars de pressão; portanto, as saídas devem estar lo-calizadas de modo a permitir a provisão adequada para ambos. Os equipamentos são movidos a bateria ou ar comprimido; os movidos a ar comprimido exigem pressão de 7 bars. Mais uma vez, as saídas devem ser distribuídas no centro cirúrgico de modo a permitir fácil acesso a mangueiras de ar para as mesas de instrumentação sempre que posicionadas para cirurgia.

Equipamento de raio X e tecnologia da informação

Deve haver telas adequadas para visualização de raios X no centro cirúrgico, localizadas de modo a permitir boa visualização para as equipes cirúrgicas durante procedimentos. O crescente uso de ima-gens digitais pode tornar necessária a provisão de grandes telas de computador ligadas em rede ao hospital. Os computadores necessá-


1.3 Ambiente

51

rios para o manejo de sistemas do centro cirúrgico estão sendo insta-lados com frequência cada vez maior em todos os centros cirúrgicos.

Equipamentos

A gama de equipamentos necessários em cada sala cirúrgica depen-de do tipo de cirurgia; no entanto, há determinados equipamentos que geralmente são padrão para todas.

Equipamento de anestesia

O equipamento de anestesia é composto pelo equipamento de aneste-sia em si, pelo de ventilação e pelos equipamentos de monitoramento do paciente. O uso de equipamentos adicionais de anestesia dependem se há ou não uma sala separada para indução da anestesia (Fig. 1.3-3).

Mesa cirúrgica

O estilo da mesa cirúrgica depende do tipo de cirurgia há tipos dife-rentes de mesas para uso especializado. Mesas cirúrgicas para cirur-

gia do trauma, por exemplo, possuem uma ampla gama de anexos e acessórios para posicionamento do paciente. Todas as mesas devem ter um colchão para alívio de pressão coberto por uma superfície impermeável. A integridade da capa do colchão deve passar por ve-rificação regular, devendo ser substituída para evitar vazamento de fluidos durante a cirurgia, pois corre o risco de infecção. Indepen-dentemente do tipo de cirurgia e de se a mesa cirúrgica ser elétrica ou manual, todas as mesas de cirurgia devem ter a capacidade de co-locar o paciente “de cabeça para baixo” (posição de Trendelemburg) de modo rápido e fácil em caso de emergência anestésica.

Carrinhos e mesas

O aço inoxidável costuma ser o material escolhido para mesas de instrumentação e outros pequenos carrinhos. O material é durável, resistente a manchas e fácil de limpar entre um procedimento e ou-tro (Fig. 1.3-4). Isso também se aplica a suportes para tratamento intravenoso e para vasilhames.

Figura 1.3-3 Equipamento de anestesia na sala cirúrgica e em sala separada para indução de anestesia.

Figura 1.3-4 Mesas de instrumentação.


52


Carrinhos de armazenamento

Os carrinhos de armazenamento são necessários para armazenar ma-teriais como swabs e suturas, que precisam ter disponibilidade imedia-ta no centro cirúrgico para evitar movimento desnecessário de mem-bros da equipe durante a cirurgia. Devem, porém, ter a frente fechada para evitar a contaminação acidental de materiais armazenados.

É necessário haver coletores de resíduos e sacos de linho reutilizá-veis para descarte, devendo ser portáteis a fim de facilitar o transporte até a área contaminada para descarte logo após cada procedimento.

Outros equipamentos gerais incluem bancos (ou cadeiras), pla-taformas sobre as quais se pode subir e equipamentos de sucção e diatermia.

1.3.3 Vestimentas

As vestimentas são importantes no ambiente do centro cirúrgico. O Working Group Hygiene in Hospital and Practice afirma que:

“A vestimenta para o centro cirúrgico e os materiais de isolamen-to para o paciente devem formar uma barreira efetiva contra a dissemi-nação de infecção da ferida tanto por parte da equipe quanto por parte do paciente e, não menos importante, do paciente para a equipe.”

Cada instalação da sala cirúrgica deve ter políticas específicas em relação ao código de vestimentas. Todos os funcionários da área limpa de um centro cirúrgico devem usar aventais, que não devem ser vestidos fora da instalação e devem ser trocados quando sujos. Deve--se cobrir o cabelo com touca e usar máscaras. Há muita discussão em relação à eficácia das máscaras faciais. Muitas instituições exigem que sejam usadas na presença de ferida aberta ou de instrumentos cirúrgicos estéreis abertos, porém outras não fazem tal exigência. No entanto, o uso de máscaras e visores ou óculos de proteção pela equi-pe protege não apenas os pacientes, mas também os funcionários.

O uso de sapatos apropriados para o centro cirúrgico protege o indivíduo de contaminação por líquidos. Devem ser confortáveis e fornecer apoio, sendo fechados na ponta e com tiras no calcanhar ou fechados também atrás. É necessário que sejam limpos com regu-laridade, se possível à máquina.

Outros itens de proteção, como luvas e aventais não estéreis, de-vem estar disponíveis e serem usados pelos funcionários circulantes conforme necessário. Sempre que houver exposição a raios X, todos os membros da equipe devem usar aventais de chumbo no centro ci-rúrgico, incluindo a equipe de anestesia. É necessário também o uso de proteção especial para os olhos durante cirurgias a laser.

Aventais e luvas cirúrgicas

O uso de aventais e luvas cirúrgicas protege tanto os instrumentado-res quanto os pacientes. Devem ser feitos de material impermeável, podendo ser descartáveis ou reutilizáveis.

Isolamento do campo cirúrgico

O Working Group Hygiene in Hospital and Practice recomenda que:

“O isolamento do campo cirúrgico para o paciente deve evitar que patógenos da pele entrem na ferida cirúrgica. Assim, o material para o isolamento deve ser suficientemente resistente para tolerar possíveis danos provocados por instrumentos e funcionários – mes-mo na presença de líquidos.”

Em geral, o material de isolamento do campo cirúrgico para o paciente deve ser absorvente e impermeável a líquidos.

Muitos hospitais hoje utilizam isolamento do campo cirúrgico descartável em vez de reutilizável. O uso do algodão quase não exis-te mais, pois oferece pouca ou nenhuma proteção para pacientes ou funcionários.


1.3 Ambiente

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1.3.4 Ventilação

A ventilação é um aspecto importante no projeto de instalações cirúr-gicas. Ela é o meio pelo qual se remove e substitui o ar em um espaço. Primeiro, a ventilação deve fornecer um ambiente seguro e confortá-vel para o paciente e para a equipe. A ligação entre qualidade do ar e infecções no local cirúrgico é bem conhecida; assim, a ventilação deve atingir os padrões exigidos para reduzir o risco para os pacientes.

A seção “Ventilação especializada para premissas de atendi-mento à saúde” no documento do Heating and Ventilation Systems estabelece as seguintes exigências para ventilação especializada nos departamentos de cirurgia:

� Remover, reter/diluir contaminantes e gases específicos � Garantir o isolamento de uma área para a outra � Preservar uma via desejável de fluxo de ar de uma área limpa

para outra menos limpa � Controlar a limpeza de um espaço � Controlar a temperatura � Controlar a umidade

Qualquer sistema de ventilação em um centro cirúrgico deve garantir que seja mínimo o trânsito de ar contaminado de uma área contaminada para outra menos contaminada. Para tanto, deve-se manter as áreas limpas sob alta pressão, o que evita o fluxo contrário de ar para dentro da área limpa, mesmo quando as portas são abertas.

A contaminação do ar acontece de várias formas: � Por meio do suprimento de ar � Por meio dos ocupantes da sala � Como resultado das atividades de trabalho � Por transferência de espaços adjacentes

O ar contém microrganismos carregados por partículas suspen-sas como fragmentos de pele, pó, fibras ou gotículas respiratórias. A

principal fonte de ar contaminado são os ocupantes da sala. Os frag-mentos de pele provenientes de ocupantes podem ser minimizados com a restrição de acesso apenas ao pessoal essencial, com a escolha das vestimentas e com taxa de troca de ar na sala.

Os fatores que determinam a necessidade de ventilação são: � Atividades como a extração de odores, aerossóis, vapores,

gases e pó � Diluição e controle de patógenos carregados pelo ar � Conforto térmico

Há dois sistemas de ventilação principais utilizados em centros cirúrgicos: a ventilação convencional mantém um fluxo de ar espe-cífico entre as salas mesmo quando as portas são abertas; já a ven-tilação ultralimpa fornece um grande volume de ar limpo filtrado para a área na qual a operação é realizada.

Sistemas de ventilação convencionais: liberam ar atmosférico fil-trado sob pressão diferencial. O ar é filtrado na Unidade de Ma-nutenção do Ar e liberado por deslocamento para baixo. Grades de transferência permitem que o ar passe para cima ou para baixo entre salas com igual pressão e limpeza. Estabilizadores de pressão permitem o fluxo de ar apenas em uma direção – de áreas limpas para áreas menos limpas. Cada área tem uma taxa recomendada de troca de ar: quanto mais limpa a área, maior o número de trocas de ar por hora. O ar passa por dutos para a atmosfera externa; parte do ar é filtrada e circula novamente na instalação cirúrgica.

A temperatura no centro cirúrgico deve estar entre 18 e 25°C. Se a sala estiver muito fria, pode provocar hipotermia no paciente (e nos funcionários). Por outro lado, temperaturas muito altas não só tornam as condições desagradáveis para a equipe, mas também aumentam o crescimento microbiano. Os funcionários devem ser capazes de controlar a temperatura da sala de acordo com esses limi-tes usando um painel de controle localizado dentro da sala cirúrgica. Esse painel deve indicar claramente a temperatura da sala, a umida-de e as condições da planta de ventilação.


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A temperatura fornecida por sistemas convencionais deve pro-ver o seguinte número de trocas de ar por hora em pressão especi-ficada:

Área Trocas de ar/hora Pressão (pascais)

Preparação estéril (sala de preparação)

> 25 35

Armazenamento de materiais e equipamentos esterilizados

10 25

Sala de cirurgia 25 25

Sala de anestesia 15 > 10

Sala de lavagem/suja > 20 –5

Cuidado pós-anestesia 15 0

Sistemas de ventilação ultralimpa: aumenta significativamente o efeito de diluição de contaminantes realizado pelos sistemas con-vencionais por meio do fornecimento de um grande volume de ar limpo filtrado para a área onde a cirurgia é realizada e onde os ins-trumentos estéreis estão expostos. Esse sistema, geralmente usado para procedimentos ortopédicos maiores, como substituição articu-lar e fixação de fraturas, remove os contaminantes da área limpa abaixo dele. Além disso, a pressão na área limpa evita a entrada de contaminantes externos.

O fluxo de ar é unidirecional laminar e sujeito a um nível mais alto de filtração. Esse sistema de ventilação não é adequado para todos os tipos de cirurgia, pois a alta taxa de fluxo de ar pode levar a maior perda de umidade dos tecidos. No entanto, o sistema apresen-ta taxa de infecção no local cirúrgico significativamente reduzida para procedimentos ortopédicos.

Umidade

A umidade era necessária no passado para controlar o risco de gases anestésicos inflamáveis. Como esses gases não são mais utilizados, não é mais necessário manter um controle tão rigoroso. É aceitável que a umidade varie entre 35 e 60%.

Resíduos de gases anestésicos

Os gases anestésicos estão sujeitos a limites de exposição no local de trabalho e devem ser retidos e removidos por um sistema de re-moção de gases adequado. Ocorre algum vazamento em todos os sis-temas anestésicos, sobretudo durante a transferência de pacientes, quando os sistemas de respiração podem ser desconectados.

O movimento do ar no sistema de ventilação deve garantir que esse vazamento seja diluído e removido da atmosfera. Agentes anes-tésicos são mais pesados que o ar; assim, um nível elevado de supri-mento associado a um nível mais baixo de remoção minimiza o risco para funcionários.

A manutenção regular dos sistemas de ventilação garante que funcionem corretamente. O pessoal da engenharia deve, portanto, monitorar as trocas de ar e as taxas de pressão e ter um programa regular para limpeza/troca de filtros e de limpeza de dutos.

1.3.5 Limpeza do ambiente

Em julho de 2004, o Departamento de Saúde do Reino Unido publi-cou o relatório Towards cleaner hospitals and lower rates of infection (Para hospitais mais limpos e taxas mais baixas de infecção) que afirma que “um ambiente limpo fornece o contexto correto para a boa prática de atendimento a pacientes e um bom controle de infecções, sendo isso importante para um atendimento à saúde eficiente e efetivo”.


1.3 Ambiente

55

A limpeza ambiental é um esforço da equipe e responsabilidade tanto do pessoal da cirurgia quanto do pessoal dos serviços ambien-tais. Um ambiente cirúrgico limpo, associado a bons sistemas de ven-tilação e boas técnicas da equipe do centro cirúrgico, reduz o risco de os pacientes desenvolverem infecções. Políticas e procedimentos para limpeza ambiental devem ser escritos e revisados com regulari-dade, devendo ser prontamente disponibilizado para os funcionários. Cada departamento terá suas próprias políticas, que podem diferir dependendo do tipo de cirurgia e das diretrizes regionais de controle de infecções. A seguir, um exemplo de exigências de limpeza.

Geral

� Superfícies como mesas cirúrgicas e qualquer outro equipamen-to em contato direto com os pacientes devem ser limpos com detergente entre a troca de pacientes para restabelecer um am-biente seguro e limpo para o paciente seguinte.

� Sangue e outros contaminantes no chão devem ser limpos as-sim que possível.

� Todas as áreas, ou seja, o centro cirúrgico, as salas de indução de anestesia e as áreas gerais devem ser mantidas livres de objetos que atrapalhem o tráfego, isso ajuda na limpeza.

� Os materiais ou objetos não devem ser armazenados no chão. A falha em armazenar materiais ou objetos em prateleiras ou me-sas impede a limpeza do chão e pode levar a acúmulo de sujeira e poeira.

� Os centros cirúrgicos devem ser visivelmente limpos e sem poeira.

� As grades de ventilação nas paredes e portas não devem ser obs-truídas ou fechadas.

� O armazenamento de suprimentos e bens de consumo deve ser mínimo a fim de auxiliar a rotatividade do estoque e evitar o acúmulo de poeira.

� A instalação cirúrgica deve estar em bom estado. Quaisquer defeitos, paredes ou pisos danificados devem ser relatados e re-parados.

Diariamente

Os pisos devem ser limpos com equipamentos que esfreguem o piso utilizando água e detergente aprovado. Deve-se fazer isso no início e no fim de cada dia, depois que as operações do dia acabarem. Deve--se limpar todo o piso, incluindo laterais e cantos.

Todas as superfícies horizontais e equipamentos fixos devem ser limpos para retirar a poeira, utilizando-se, para tanto, um pano úmido de tecido que não solte fiapos nem perca as fibras. Caso o pano perca as fibras, pode acarretar depósito de fiapos na superfície após a limpeza, levando a uma possível contaminação adicional por poeira na atmosfera.

Todas as outras instalações, incluindo lâmpadas de cirurgia, devem ser limpas com detergente aprovado, certificando-se de que passe por uma avaliação cuidadosa em busca de respingos e con-taminação.

Os carrinhos de instrumentos devem ser limpos a mão ou pro-cessados em esteira de lavagem antes e depois de cada uso.

Quando houver esfregões em uso, eles devem ser marcados com código de cores para reduzir a contaminação cruzada de uma área para a outra. Além disso, devem ser armazenados em uma área designada para esse fim, com o esfregão para cima para que seque em contato com o ar. Os baldes devem ser esvaziados, la-vados e, então, armazenados invertidos após cada uso. Esfregões usados devem retornar à lavanderia ou ser descartados se forem de uso único.


56


Todas as áreas: centro cirúrgico, áreas de preparação estéril, sala de indução de anestesia, sala de instrumentadores, e sala de instrumen-tos e equipamentos, devem passar por limpeza completa todos os dias.

Cronograma de manutenção

Ainda que derramamentos e respingos em paredes devam ser limpos diariamente, deve haver também um planejamento para a limpeza das paredes e do teto. Serviços de limpeza ambiental devem fazer isso pelo menos a cada seis meses.

Essa limpeza deve ser completada no tempo planejado para cada centro cirúrgico. Pode ser à noite ou nos finais de semana, quando não estiver em uso. Para centros cirúrgicos de emergência/24 horas, deve-se agendar um horário quando a cirurgia puder ser realizada em outro centro cirúrgico. Qualquer manutenção ou reparo plane-jado também pode ser realizado durante o tempo de paralização do centro cirúrgico.

1.3.6 Equipe

Os funcionários são o recurso mais importante do departamento. Independentemente do design arquitetônico, de a instalação ser nova ou antiga ou da disponibilidade de equipamentos e tecnolo-gias, nenhum departamento funciona com eficácia sem cooperação e trabalho de equipe. Não são só as instalações que precisam de ma-nutenção e atenção, mas também a equipe: é necessário aprender e ensinar habilidades especializadas, pois funcionários experien-tes são um bem valioso, qualquer que seja seu grau. Programas de treinamento e recursos educacionais devem ser oferecidos a fim de permitir que toda a equipe atinja um grau comum de atendimento de excelência para os pacientes. Os cuidados com os pacientes são confiados à equipe médica durante a cirurgia, e toda a equipe, auxi-liares, de limpeza, de manutenção, instrumentadores, circulantes de sala, de recuperação, da cirurgia e da anestesia têm participação no fornecimento desse cuidado.


1.3 Ambiente

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Association of Scientific Medical Societies (2005) The Working Group Hygiene in Hospital and Practice. 3rd. ed. Wiesbaden: mph-Verlag GmbH.

Phillips NF (2004) Berry and Kohn’s Operating Room Technique. 10th ed. St Louis: Mosby.

UK Dept of Health (2004) Towards cleaner hospitals and lower rates of infection. In: Heating and Ventilation Systems HTM 03-01. United Kingdom: Dept of Health.

Agradecimentos

Agradecemos a Suganya Boonrab, Martin van Dijen, Tanudsintum Surasawadee e Pauline Lee por sua contribuição para o desenvolvi-mento desta seção.


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1.4 Instrumentação

1.4.1 Preparação pré-operatória 59

1.4.2 Cuidado intraoperatório 61

1.4.3 Cuidado pós-operatório 62



Autor Isabel van Rie Richards

59

Um instrumento cirúrgico é uma ferramenta projetada para reali-zar uma ação específica durante um procedimento cirúrgico. Já um implante cirúrgico é projetado para ser deixado dentro do paciente para realizar uma função específica (como fixar uma fratura). Todos os equipamentos médicos, sejam instrumentos ou implantes, têm de obedecer a várias regulamentações e padrões governamentais e internacionais para garantir que sejam adequados a determinado propósito. Os equipamentos médicos têm por objetivo melhorar a condição médica do paciente e facilitar o procedimento cirúrgico. Seu uso também deve ser considerado seguro tanto para o paciente quanto para os profissionais da saúde.

Esta seção explica os padrões de cuidado e manutenção dos ins-trumentos nas fases pré, intra e pós-operatória. Aqui são apresenta-dos os padrões para o processo de descontaminação e as diretrizes para organização e planejamento no centro cirúrgico.

1.4.1 Preparação pré-operatória

Obtenção de informações

Antes do procedimento, devem-se obter informações para uma ope-ração. Os cirurgiões dão à equipe detalhes da operação a ser rea-lizada; devem fornecer informações claras e adequadas, incluindo nome, sexo, idade e condição geral do paciente, a natureza das le-sões e o tipo de operação. Os cirurgiões devem também informar à equipe os desejos do paciente. Listas de verificação e bom conhe-cimento geral do centro cirúrgico permitem que a equipe prepare instrumentos, equipamento e implantes necessários para o procedi-mento. A comunicação entre todos e a obtenção dessas informações são essenciais para uma preparação efetiva e para que a operação seja bem-sucedida. Além disso, os pontos fortes e fracos de cada membro da equipe devem ser observados, de modo que, se neces-sário, qualquer falta de conhecimento ou experiência profissional sejam compensadas. Quando esses aspectos são evidentes, devem ser fornecidos treinamento e instrução adicionais.

Preparação da operação

Determinação do material

O tempo no centro cirúrgico é o recurso mais caro no hospital. Ter instrumentos adequado, em perfeitas condições de uso, e equipamentos disponíveis aumenta a segurança do paciente, evi-ta atrasos, economiza verbas e aumenta a satisfação da equipe e do cirurgião. Paciente, tipo de operação, preferências do cirur-gião e instalações disponíveis são os fatores que determinam a seleção do equipamento. Os conjuntos desses materiais, instru-mentos e implantes são preparados e separados de acordo com as práticas institucionais.

Cada hospital deve ter listas de verificação atualizada para simplificar a tarefa da ECC ao preparar-se para uma cirurgia. Es-pecialmente em casos de emergência, quando alguns itens podem ser esquecidos devido ao estresse, ou em caso de procedimentos que podem ser realizados fora do horário normal por membros da equipe que não estão familiarizados. Essas listas de verificação e todos os itens devem ter identificação clara e correta, devendo receber eti-quetas para simplificar o processo de preparação.

No caso de um conjunto de instrumentos ser emprestado, de-ve-se conferi-lo a fim de garantir que esteja completo. Ao chegar ao centro cirúrgico, o pacote de transporte do conjunto deve ser removido. Como o material geralmente não está estéril nesse mo-mento, o responsável por seu recebimento deve conferir o conteúdo para garantir que nada esteja faltando nem que esteja danificado. Também há fortes recomendações para que o instrumentador e o cirurgião que trabalharão no procedimento se familiarizem com os instrumentos, atentando para a sua ordem de uso durante a cirurgia antes que sejam enviados para esterilização. Em situações excepcio-nais, o conjunto de instrumentos de empréstimo chega estéril (p. ex., quando vem de um hospital próximo). Nesse caso, a integridade estéril do conjunto é obrigatória, e a verificação completa do con-teúdo é feita no pré-operatório.



60


Verificação e preservação da integridade de instrumentos estéreis

Após os procedimentos de descontaminação e esterilização es-tarem completos, os conjuntos de equipamentos estéreis são ar-mazenados. O método de embalagem, manuseio, transporte e ar-mazenamento de instrumentos determina a vida de prateleira do material (tempo de validade da esterilização). A vida de prateleira é o período que se considera seguro armazenar um equipamento es-téril antes de que possa haver comprometimento da integridade de sua embalagem. Não é possível fornecer uma recomendação geral para a vida de prateleira de todos os itens estéreis devido à grande variação nos métodos de embalagem e armazenamento.

Todos os equipamentos para esterilização devem ser embala-dos com materiais resistentes a líquidos e bactérias e que mante-nham a esterilidade do conteúdo. A penetração de calor úmido (vapor) através da embalagem permite a esterilização do conteúdo. Outros métodos de esterilização usam gases, como óxido de etile-no, formaldeído ou plasma. A radiação em alta dosagem é usada por algumas empresas para itens de uso único, porém não apre-senta praticidade no caso de reesterilização de equipamentos. A escolha da embalagem depende do peso e do formato do conteúdo. Instrumentos mais pesados e mais longos geralmente são esteri-lizados em contêineres de metal; itens mais leves e menores são envolvidos em duas camadas de papel ou em sacos para esterili-zação. As duas camadas são importantes porque facilitam a forma como o conteúdo estéril é apresentado para o instrumentador. A embalagem com tecido de algodão não é indicada, pois não age como barreira contra microrganismos, especialmente quando há contato com líquidos. O algodão pode ser usado como camada protetora apenas para evitar a perfuração do papel da embalagem. Instrumentos perfurocortantes, por sua vez, devem ser protegidos de modo a evitar danos causados pela manipulação durante o pro-cesso de esterilização, transporte ou armazenamento. Os processos de embalagem e de embrulho devem ser realizados de acordo com as diretrizes institucionais, que devem atender aos padrões nacio-nais e internacionais. Devem, então, ser completados com o uso de fita adesiva para embalagens, passando finalmente pelo processo de vedação por sacos ou etiquetas de vedação para contêineres. O uso de fita de esterilização tem tripla função. A primeira delas é

fechar a embalagem; a segunda é indicar que o produto passou por processo de esterilização devido à mudança de cor na fita, o que, no entanto, não prova que o processo de esterilização foi realizado com sucesso; e a terceira é permitir que a fita também aja como vedação para a embalagem. Se a fita não estiver intacta antes do uso, a embalagem deve ser considerada não estéril.

Todo equipamento médico deve ser manuseado com cuidado durante todo o tempo – antes, durante e depois da esterilização. Bandejas de instrumentos pesados não devem ser colocadas sobre instrumentos mais leves ou frágeis. Também é importante man-ter a integridade de suprimentos estéreis durante o deslocamento. Ao transportar bandejas e instrumentos, deve-se ter o cuidado de protegê-los em embalagem ou carrinho fechado para reduzir o ris-co de dano acidental e de exposição à poeira e a outras influências externas. O armazenamento de instrumentos cirúrgicos também deve atender a critérios e padrões definidos. Devem ser armaze-nados em sala seca, livre de fluxo de ar e de luz UV, e sob tempe-ratura de 20 a 25°C. Os instrumentos nunca devem ser expostos a mudanças bruscas de temperatura. Na sala de armazenamento, as bandejas mais pesadas devem ser armazenadas nas prateleiras mais baixas, e os equipamentos mais leves, nas mais altas. Se faltar lugar para o armazenamento, e os itens mais pesados precisarem ser armazenados nas prateleiras mais altas, o uso de um elevador mecânico pode facilitar o deslocamento. Não se recomenda em-pilhar embalagens. Movimentação e mudanças desnecessárias não são ergonomicamente ideais e podem causar dor nas costas. O flu-xo de ar produzido pelo excesso de movimento também deve ser limitado para minimizar o acúmulo de partículas de poeira na área de armazenamento. Respeitar o princípio “o que entrou primeiro, deve sair primeiro” evita o vencimento de itens estéreis. A verifi-cação regular de datas de vencimento e integridade de embalagens é obrigatória. Equipamentos não estéreis devem ser armazenados em lugar diferente, ou ainda em uma sala distinta da utilizada para o armazenamento de equipamentos estéreis.

Preparação do centro cirúrgico

Depois da seleção de materiais a serem usados em uma operação, o passo seguinte é a preparação do centro cirúrgico. Na maioria dos



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casos, o instrumentador prepara seus próprios carrinhos. O número de carrinhos, equipamentos, embalagens e instrumentos e os im-plantes necessários para uma operação em particular são organiza-dos no centro cirúrgico de modo que o trabalho possa ser realizado de forma eficiente. O tipo e o lado da operação, por exemplo, de-terminam como os carrinhos são posicionados e organizados. Todos os carrinhos são posicionados abaixo do fluxo de ar laminar. Equi-pamentos estéreis devem ser mantidos separados dos não estéreis e dos líquidos necessários para enxaguar e desinfetar o local cirúrgico. Equipamentos não necessários para a operação devem ser removidos do centro cirúrgico, devendo, porém, registros médicos e raios X do paciente serem mantidos no local. Deve ser realizada uma ve-rificação final da integridade de todos os conjuntos de instrumen-tos antes de retirá-los da embalagem. O material de embrulho ou a embalagem não podem estar danificados, devendo estar secos, com adesivos e etiquetas de vedação intactos e dentro do prazo de valida-de. O membro da equipe circulante finaliza a organização da sala e é responsável pela apresentação, ao seu colega, de todos os materiais requisitados, atentando-se para que estejam esterilizados e organiza-dos em uma ordem lógica. O bom conhecimento do procedimento e a atenção à operação são, pré-requisitos para o sucesso de seu tra-balho. O membro circulante também é responsável pela supervisão contínua da técnica asséptica e das necessidades do paciente. Em uma boa equipe, as experiências tanto do instrumentador quanto do membro da equipe circulante se complementam.

O membro da equipe circulante tem de preencher toda a do-cumentação administrativa. O instrumentador confere e aprova a documentação. Deve-se fazer a contagem de todos os instrumentos, swabs, agulhas e outros pequenos itens antes e depois da cirurgia. O fechamento da incisão no paciente ao fim da cirurgia deve ser interrompido se a segunda contagem não estiver de acordo com a primeira. O instrumentador organiza os instrumentos estéreis na mesma mesa conforme seu uso e os passos da operação. Instrumen-tos ausentes serão, então, relatados e, se disponíveis, substituídos imediatamente. Se um ou mais instrumentos estiverem contamina-dos, o conjunto inteiro deve ser descartado e precisa ser submetido a outro ciclo de descontaminação. Cada incidente de instrumento ausente, danificado ou não limpo deve ser relatado de modo que o problema seja evitado no futuro.

1.4.2 Cuidado intraoperatório

Um instrumentador profissional presta uma grande contribuição para minimizar o tempo de cirurgia ao realizar um bom trabalho em equipe e uma rigosrosa prática de assepsia, melhorando a saúde do paciente e reduzindo os riscos de complicações como infecções do local cirúrgico. O instrumentador deve ser capaz de pensar e traba-lhar pelo menos um passo à frente do cirurgião, antecipando suas necessidades. Isso exige, além de concentração, disciplina e aborda-gem sistemática, um conhecimento sólido de todo o procedimento e de suas possíveis complicações.

A ECC é responsável pelo cuidado dos instrumentos. A expe-riência mostra que cuidado intraoperatório regular e profissional, uso correto e boa manutenção de instrumentos aumentam significa-tivamente a vida útil de cada item. O membro da equipe deve, por exemplo, opor-se a qualquer uso não profissional e incorreto de um instrumento pelo cirurgião, como bater no mandril universal com o martelo.

Se houver tempo suficiente, é recomendado que se limpem os instrumentos à medida que ocorre a operação. Isso simplifica o processo de descontaminação posterior e garante o bom funciona-mento dos instrumentos (um instrumento coberto com uma gros-sa camada de sangue pode não ter um funcionamento adequado). Deve-se limpar o excesso de sangue, lavar o lúmen de instrumentos ocos e remover pedaços de osso em mandris, perfuradores e machos para rosca. Já os instrumentos danificados devem ser separados do conjunto e identificados para posterior conserto. Todas as partes de um instrumento quebrado e de qualquer implante removido (placas, parafusos e arruelas) devem ser identificadas e contadas. Ao fim da operação, o instrumentador remove todos os itens per-furocortantes e os coloca em um recipiente especial, que pode ser travado e não mais destravado. Os materiais descartáveis são joga-dos fora. Todos os instrumentos são devolvidos para seu conjun-to correto e colocados em embalagens fechadas para transporte. Dependendo das políticas locais, todos os instrumentos devem ser desmontados e abertos para facilitar o processo de descontamina-ção. Ao empilhar vários conjuntos, deve-se prestar atenção aos ins-


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trumentos individuais. Bandejas e instrumentos pesados devem ser colocados embaixo, e os mais leves, em cima. É necessário também tomar cuidado para não esmagar objetos ópticos delicados, cabos de luz ou cabos eletrocirúrgicos.

Material estéril não utilizado pode ser retornado para seu local de armazenamento se sua integridade não tiver sido comprometida.

A documentação detalhada de todos os implantes utilizados é anotada e reorganizada de acordo com práticas institucionais. Se houver um conjunto de implantes não estéril (p. ex., parafusos ou placas), o conjunto deve ser completado antes de se iniciar o processo de descontaminação, de modo que a camada invisível de poeira e qualquer sujeira na superfície do implante sejam removidas antes da esterilização.

Durante toda a operação, a equipe do centro cirúrgico deve agir de modo correto. As portas devem ser mantidas fechadas duran-te toda a cirurgia para garantir a função máxima do fluxo laminar. Deve-se evitar movimento desnecessário de pessoal. Pessoal que não passou pelo processo de esterilização que se aproxima do local cirúrgico ou de carrinhos e equipamentos estéreis deve manter uma distância mínima e ficar fora do fluxo laminar.

Quando a operação termina, deve-se estar atento à transferên-cia do paciente. A equipe de enfermagem deve preparar a sala para limpeza intermediária ou final só depois que o anestesista e sua equi-pe receberem o apoio necessário e o resumo final da operação tiver sido feito.

1.4.3 Cuidado pós-operatório

O reprocessamento dos instrumentos começa assim que o material chega à unidade central de esterilização. Todos os passos pelos quais passa um instrumento, do uso ao reuso, estão ilustrados no ciclo de vida dos instrumentos (Fig. 1.4-1). Cada passo deve ser totalmente completado para garantir a esterilização. Se as condições não forem atendidas de modo satisfatório durante uma das fases, os instrumen-tos devem ser considerados não estéreis, e o processo total de des-contaminação deve ser repetido.

Uso

Transporte

Processo de descontaminação

Controle e montagem

EmbalagemEsterilização

Transporte

Armazenamento

Transporte

Figura 1.4-1 Ciclo de vida dos instrumentos.



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Processo de descontaminação

A descontaminação é um procedimento rígido e padronizado. É uma combinação de processos que inclui limpeza, desinfecção e/ou esteri-lização para tornar um equipamento médico seguro para uso posterior. O objetivo é manter a funcionalidade do instrumento e reduzir micror-ganismos, sujeira, substâncias químicas, corrosão e outros possíveis re-síduos da superfície do equipamento de modo que seja higienicamente seguro tanto para o paciente quanto para a equipe do centro cirúrgico. A garantia de qualidade desse processo reduz o risco de infecção.

A corrosão pode ser consequência de um processo de descon-taminação incorreto. Instrumentos cirúrgicos de alta qualidade são resistentes à corrosão (ver Seção 1.5). A resistência à corrosão de-pende da condição da camada de passivação na superfície do instru-mento, que protege o metal por baixo. Essa camada pode ser destru-ída por danos mecânicos, químicos ou térmicos devido a manuseio não profissional.

O material de que é feito um instrumento determina o tipo de descontaminação necessária. Apenas produtos reutilizáveis devem voltar para o ciclo de descontaminação. Apesar de alguns itens des-cartáveis poderem ser desinfetados e esterilizados, seu reuso é proi-bido, pois podem ser danificados no primeiro uso ou no processo de reesterilização.

Recomenda-se consultar o manual de instruções de um instru-mento antes que ele volte para o ciclo de reciclagem, pois alguns instrumentos, sobretudo câmaras e ferramentas elétricas, têm exi-gências especiais para descontaminação e manutenção e podem so-frer sérios danos caso essas exigências não sejam cumpridas.

Separação do material

O processo de descontaminação começa com a limpeza inicial ime-diatamente após o uso. Todos os instrumentos e conjuntos são então separados para limpeza e desinfecção manual ou automatizada.

Os instrumentos devem ser manuseados com cuidado para evi-tar danos e lesões. Aqueles com vários componentes devem ser des-montados (apesar de haver exceções, como as ferramentas elétricas,

que devem ser lavadas fechadas e esterilizadas abertas). Materiais inadequados para lavagem à máquina precisam ser separados.

Deve-se ter cuidados especiais com alguns instrumentos: � Perfurocortantes: devem ser colocados em uma bandeja separada. � Canulados: devem ser verificados em busca de fios-guia esque-

cidos ou partículas estranhas restantes. � Corroídos: devem ser removidos, pois podem “contaminar” ou-

tros instrumentos. � Danificados: se o reparo não for possível, devem ser descartados

em recipiente de lixo lacrado. � Para conserto: devem ser processados totalmente antes do reparo. � Delicados: deve-se evitar encher demais as bandejas para não

esmagá-los.

O pessoal envolvido no processo de descontaminação tem de se proteger usando roupas de proteção adequadas, que incluem touca, máscara, óculos ou visor, avental resistente à água, com proteção com-pleta para braços e corpo, e luvas de vinil resistentes (Fig. 1.4-2).

Figura 1.4-2 Proteção pessoal.


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Procedimento de limpeza-desinfecção

Limpar significa remover da superfície dos instrumentos todos os resíduos visíveis como poeira, manchas, sangue, tecidos e outros materiais. Desinfetar, por sua vez, é remover da superfície os micror-ganismos patogênicos que podem causar infecção.

Quatro fatores são essenciais para um procedimento adequado de limpeza-desinfecção:

� Água: é necessária para remover sujeiras maiores dos instru-mentos.

� Ação mecânica: inclui a limpeza com pano, escovação, enxá-gue ou vibração com ondas por ultrassom. A ação mecânica no processo automatizado é enxaguar e limpar com processo de spray.

� Ação química: é fornecida por detergente misturado à água para matar patógenos. Gorduras e proteínas também são dissol-vidas por detergentes, que podem conter aditivos para proteger a superfície dos instrumentos.

� Calor: melhora o poder de diluição da água e do detergente. A temperatura correta deve ser escolhida para otimizar o procedi-mento de limpeza e desinfecção. Se a temperatura for maior do que 45°C, sangue e resíduos de tecidos tendem a coagular. De-tergentes alcalinos, por sua vez, precisam de temperatura mais alta para hidrolisar as proteínas.

O procedimento de lavagem termina com um enxágue com-pleto e com secagem para remover totalmente qualquer resíduo ou detergente. O enxágue, de preferência com água de alta qualidade (baixa concentração de minerais), reduz o risco de manchas e cor-rosão de instrumentos.

Limpeza automatizada

A descontaminação automatizada, comparada à manual, tem a van-tagem de poder ter validade e diminuir o risco de incidentes com o

pessoal. A validação é um procedimento documentado para obter, registrar e interpretar resultados necessários para estabelecer um processo consistente de produção de produtos que cumpram condi-ções predeterminadas. Todo o processo é definido claramente com critérios mensuráveis. Para atender a esses critérios, devem ser reali-zados controles de qualidade precisos e regulares.

A limpeza automatizada é realizada com lavadora/desinfetante. O ciclo de lavagem é seguido por desinfecção. Convém observar que é de extrema importância abastecer os carrinhos tendo o cuida-do em expor todas as superfícies dos instrumentos.

O primeiro passo é enxaguar os instrumentos com água fria, de modo que toda a sujeira mais pesada seja removida. Acrescenta-se detergente ao processo de limpeza, sendo a temperatura escolhida de acordo com o tipo de detergente utilizado. A temperatura cos-tuma ser abaixo de 45°C, apesar de detergentes alcalinos exigirem temperaturas mais altas. Se forem utilizados detergentes alcalinos, a água deve ser neutralizada para evitar corrosão. A duração e a temperatura da desinfecção dependem da quantidade de material, mas, em geral, o processo dura cerca de 10 minutos com temperatu-ra próxima a 90°C.

Por fim, o processo de secagem dificulta a recontaminação das superfícies e minimiza o risco de corrosão e a formação de manchas de água.

Há vários tipos de lavadoras/desinfetantes. Um exemplo é a do tipo túnel (Fig. 1.4-3). Esse modelo permite que todos os equipa-mentos contaminados entrem na máquina pelo lado não limpo da unidade central de esterilização e então saiam pelo lado limpo, de-sinfetados e secos.

Todas as lavadoras/desinfetantes oferecem vários programas de acordo com diferentes tipos e quantidades de instrumentos, são fáceis de usar e podem lavar grandes quantidades de instrumentos.



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A lavadora/desinfetante do tipo túnel é dividida em comparti-mentos, e cada parte do ciclo é realizada em um compartimento separado.

Limpeza manual

A limpeza manual deve ser restrita a itens que não podem ser pro-cessados em lavadoras automatizadas. É difícil remover sangue e tecidos secos dos instrumentos; por isso, é altamente recomenda-da uma “limpeza rápida” durante a cirurgia e logo após o uso. Se o material não puder passar por um imediato processo de descon-taminação, pode-se imergi-lo em solução detergente adequada por período de tempo predeterminado ou enxaguá-lo em água corrente. Deve-se também ter o cuidado de evitar qualquer respingo. Além disso, a água deve estar abaixo de 45°C, pois proteínas coagulam a essa temperatura.

Em alguns países, no entanto, a limpeza manual é a única opção. Algumas ferramentas podem ajudar a tornar esse processo mais fácil. Escovas, com cerdas duras ou macias, disponíveis em tamanhos e for-matos diferentes, podem ser usadas para remover resíduos da superfície ou do lúmen de instrumentos ocos. Já o uso de escovas de metal é proi-bido, pois podem danificar a camada de passivação do instrumento. Para instrumentos mais delicados, devem-se usar esponjas e toalhas.

Pistolas spray também são uma forma eficiente para a limpe-za de instrumentos ocos (Fig. 1.4-4a). Há diferentes bicos injetores disponíveis, que podem ser escolhidos de acordo com o instrumento e a superfície a ser limpa (Fig. 1.4-4b).

Após a limpeza, todos os instrumentos devem ser enxaguados com água abundante de alta qualidade. É importante observar que se deve usar roupas de proteção o tempo todo.

Figura 1.4-3 Lavadora/desinfetante do tipo túnel. ba

Figura 1.4-4a–ba Pistola spray.b Bicos injetores para pistola spray.


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Ferramentas elétricas

O tipo de ferramenta elétrica, o fornecedor e as instalações de descontaminação no hospital determinam qual método de limpe-za deve ser realizado. O procedimento automatizado deve, porém, sempre ser utilizado quando disponível. Com relação às ferramentas elétricas, se puderem passar por lavadora automatizada, a conexão da mangueira ou as placas de contato da bateria devem ser cobertas por seus respectivos protetores.

Limpeza por ultrassom

A limpeza também pode ser realizada com ondas ultrassônicas. As ondas da lavadora ultrassônica quebram qualquer resíduo na super-fície do instrumento, inclusive nos pontos de difícil acesso, permi-tindo, assim, uma limpeza completa do equipamento. As ondas são produzidas pela “agitação” da água com uma frequência maior que a do som. A temperatura deve estar abaixo dos 45°C.

Ao utilizar um ultrassom, é essencial que toda a superfície do instrumento esteja em contato com a água. O uso da lavadora ul-trassônica é recomendado para instrumentos de aço inoxidável pe-quenos e delicados quando o processo automatizado não for adequa-do. Já endoscópios, ferramentas elétricas e cabos de equipamentos elétricos nunca devem ser imersos na bacia do ultrassom ou em qualquer outra. No entanto, alguns componentes desses equipa-mentos, quando feitos de aço inoxidável ou outro metal, podem ser imersos em água, e, portanto, na lavadora ultrassônica. Materiais mais macios, como bandagens EsmarchTM, absorvem as ondas e neu-tralizam sua função, não devendo passar pela lavadora ultrassônica.

Controle e montagem

Finalizado o procedimento de limpeza-desinfecção, confere-se o re-sultado. Se houver qualquer irregularidade, o processo todo deve ser repetido. Também é necessário vestir roupas de proteção do lado limpo da unidade de esterilização quando se manuseiam instrumen-tos e conjuntos de equipamentos. Todos os equipamentos devem ser inspecionados para avaliar a presença de sujeira, sua funcionalidade e seus danos e verificar se estão completos e secos. Instrumentos molhados devem ser enxugados. Instrumentos danificados, não fun-cionais e incompletos precisam ser retirados e substituídos. É impor-

tante observar que alguns instrumentos não funcionam adequada-mente em alta temperatura; esses devem esfriar antes da verificação.

Pode-se fazer uma inspeção mais precisa dos instrumentos com uma lupa (Fig. 1.4-5). Pequenos danos, corrosão, articulações não funcionais, entre outros, podem ser detectados com essa inspeção. Se necessário, pode-se aplicar óleo adequado para lubrificar os ins-trumentos. O óleo para lubrificação de instrumentos cirúrgicos deve ser livre de silicone, ter função antibacteriana e ser permeável ao vapor. Os instrumentos devem então ser colocados nas bandejas de instrumentos de acordo com as exigências institucionais. Instru-mentos perfurocortantes e delicados devem ser protegidos, tendo-se o cuidado para que instrumentos mais pesados não fiquem em cima deles. Instrumentos com catracas devem ser esterilizados em posição aberta (não travada). Instrumentos com múltiplos componentes, por sua vez, devem ser montados, mas com cuidado de deixar suas peças frouxas. Após carregar a bandeja, deve-se preencher e assinar uma lista com os itens, e qualquer instrumento que esteja faltando deve ser registrado.

Figura 1.4-5 Inspeção detalhada com lupa.



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Embalagem

Para embalar bandejas de instrumentos são utilizadas embalagens que podem ser lacradas com grampos ou etiquetas. Há embrulhos e sacos para conjuntos de equipamentos menores ou instrumentos isolados. Os sacos para instrumentos unidos devem ser de tamanho adequado e fechados corretamente. Em todos os casos, a embalagem externa deve indicar a data da esterilização, a data de validade, o conteúdo e todos os instrumentos ou implantes que faltam. Devem ser usados marcadores e rótulos especiais adequados para esterilização.

Esterilização

O processo de esterilização é escolhido de acordo com os equipa-mentos a serem esterilizados. O calor úmido (vapor) é adequado na maioria dos casos. Para algumas peças de equipamentos, a esteriliza-ção a gás é a única forma de esterilização adequada.

Todo o procedimento deve atender a muitos critérios rigida-mente regulamentados de um procedimento de esterilização válido. O periódico controle de qualidade garante o bom desempenho do esterilizador. O ciclo de esterilização de cada carga deve ser registra-do; qualquer interrupção no processo de esterilização, por qualquer que seja o motivo, deve ser indicada e registrada, devendo-se reini-ciar todo o processo.

Devido à complexidade de todo o processo de descontaminação e esterilização e às rígidas condições que devem ser cumpridas, cada vez mais hospitais preferem contratar esse serviço. O serviço espe-cializado desse processo não só reduz custos, mas também transfere em grande parte a responsabilidade pela validação e pelo rastrea-mento. No entanto, pesquisas mostram que os usuários nem sempre

ficam satisfeitos com a disponibilidade e a condição dos instrumen-tos entregues. Em muitos casos, o motivo é a falha de comunicação entre o hospital e o centro de descontaminação. Assim, é importan-te observar que depender de serviços externos tem aspectos positi-vos e negativos.

Todos os profissionais da saúde envolvidos no cuidado e na ma-nutenção de instrumentos cirúrgicos têm a responsabilidade de ga-rantir tanto sua própria saúde e segurança quanto as dos pacientes e demais, evitando, assim, o risco de infecção.


AWMF Working Group for Hygiene in Hospital and Practice (2005) Hygiene in Hospital and Practice. 3rd ed. Wiesbaden: mhp-Verlag GmbH.

Gilmour D (2008) Instrument integrity and sterility: the perioperative practitioner’s responsibilities. J Perioper Pract 18(7):292-296.

Weinig F, Hahnen K (1999) Handbuch Sterilisation. Rüschlikon, Switzerland: 3M Innovation.

World Forum for Hospital Sterile Supply. Disponível em: www.wfhss.com

Huys J (2004) Cleaning of Equipment and Materials to be Sterilized. Renkum, the Netherlands: HEART Consultancy.

Agradecimentos

Agradecemos a June Pindard, Anne Kari Bo, Ma-Li Lee e Ling Fu Shaw por sua contribuição para o desenvolvimento desta seção.


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1.5 Implantes

1.5.1 Material Nicola Kildea, Jessica Hayes 69

1.5.1.1 Biocompatibilidade1.5.1.2 Leituras complementares

1.5.2 Cuidado e armazenamento de implantes Judith Roberson 74

1.5.2.1 Ambiente de armazenamento1.5.2.2 Princípios de cuidado e manuseio de implantes1.5.2.3 Verificação e garantia de validade de implantes estéreis1.5.2.4 Manuseio e rastreamento intraoperatório1.5.2.5 Leituras complementares

1.5.3 Implantes danificados e quebrados Nicola Kildea, Anna Wilkins 77

1.5.3.1 Remoção de implantes1.5.3.2 Solução de problemas


Autores Nicola Kildea, Jessica Hayes, Judith Roberson, Anna Wilkins

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O objetivo dos implantes na fixação de fraturas é restaurar a integri-dade estrutural e funcional do osso lesionado, estimulando-o tam-bém a se consolidar. Atingir tal objetivo depende de uma interação complexa entre propriedades dos materiais, design da peça, exigências fisiológicas, manuseio do implante e condição de saúde do paciente.

1.5.1 Material Nicola Kildea, Jessica Hayes

Os materiais utilizados para fixação de fraturas incluem metais, polí-meros degradáveis e não degradáveis, cerâmicas, cimentos de fosfato de cálcio bioabsorvíveis e cimentos não bioabsorvíveis, mas não se restringem a eles. Novos materiais para implantes (geralmente nes-sas classes) são sempre pesquisados e desenvolvidos.

Os materiais de implantes usados na fixação interna de fraturas devem atender a certos pré-requisitos mecânicos e biológicos. Pro-priedades como segurança biológica (biocompatibilidade), resistên-cia a corrosão, ductilidade, força, rigidez e resistência à fadiga devem ser consideradas na escolha do material de um implante. O metal oferece um bom grau dessas propriedades e é o material usado com maior frequência na manufatura de implantes para fixação interna. Os metais usados hoje na fixação de fraturas são aço inoxidável, titâ-nio comercialmente puro (cpTi) ou ligas de titânio, como titânio-6% alumínio-7% nióbio (TAN) e titânio-15%molibdênio (Ti-15Mo).

Escolha do material de implante

A escolha do material depende, sobretudo, da função a ser desem-penhada e da maneira como o implante será aplicado. A localização anatômica e a função requerida (p. ex., descarga de peso alta ou baixa, sistema com componente único ou múltiplos) também deter-minarão o tipo de material a ser utilizado. Os materiais usados para fixação interna devem atender a várias exigências mecânicas fun-damentais. Os principais aspectos a serem considerados são a rigi-dez e a força do material, sua ductilidade e sua biopassividade. Essas características serão discutidas nas seções seguintes. Outros fatores, como economia, disponibilidade do implante, preferência do cirur-

gião e necessidades do paciente, também podem ser importantes na escolha do material a ser utilizado.

Aço inoxidável

Hoje o aço inoxidável é um dos biomateriais usados com maior fre-quência em implantes de fixação interna. É um bom material para esse fim por ter excelentes propriedades mecânicas; é resistente à corrosão e tem maior custo-efetividade se comparado a outros mate-riais adequados (apesar de isso não mais ser verdade quando se trata de implantes complexos de alta engenharia, como placas LCP (pla-ca bloqueada, do inglês locking compression plate) e hastes especiais para tíbia, pois o custo do material é pequeno se comparado aos de fabricação e engenharia de cada peça). Também tem um histórico excelente, pois vem sendo usado e tendo sucesso há muitos anos em seres humanos como material de implante.

No entanto, há estudos que mostram reação alérgica a níquel. Estima-se que o aço inoxidável contenha de 1 a 2% de níquel, mas a relevância clínica dessa porcentagem não está clara. Em contraste, o cpTi e suas ligas metálicas têm a vantagem de não conter níquel no material a granel; assim, a sensibilidade ao níquel não é um pro-blema. Para resolver essa questão, estão sendo desenvolvidos aços inoxidáveis livres de níquel, mas são mais caros do que o aço inoxi-dável convencional.

Titânio comercialmente puro (cpTi)

O titânio também é um material de implante seguro que vem sen-do usado há muitos anos. Devido à força, resistência à corrosão, aceitação por ossos e tecidos moles (boa biocompatibilidade), su-perioridade em comparação ao aço inoxidável sob carga cíclica e excelente biopassividade, o cpTi, nos últimos anos, tem sido o ma-terial mais usado em peças para fixação interna na Europa (apesar de o mesmo não ocorrer na América do Norte, com exceção de hastes). A densidade do titânio não ligado é menor do que a do inoxidável; essa menor densidade equivale a uma redução de peso de cerca de 50% quando se comparam materiais de volume seme-lhante. Esse fato pode tornar os implantes de titânio mais confor-táveis quando implantados no paciente. Além disso, comparado

1.5 Implantes


70


ao aço, o titânio também produz menos artefatos em imagens de ressonância magnética nuclear (RMN).

Ligas de titânio

Uma questão acerca do uso de titânio não ligado é sua aparente fraqueza quando usado em regiões de alta descarga de peso. Essa preocupação deixou de existir com a introdução das ligas de titâ-nio. Nos últimos 25 anos, o TAN se tornou a primeira opção. A microestrutura do TAN fornece melhora na força do implante em comparação com a do cpTi, porém tem menor força tênsil e ducti-lidade. Assim, as ligas de titânio, como o TAN, não são adequadas para fio de cerclagem, pois a baixa ductilidade significa que não possuem a maleabilidade necessária para fios. Essas ligas tendem a não ser utilizadas em áreas que precisam de muita conformação da peça e manipulação devido a microfissuras que podem ocorrer. Em contraste, a força e o baixo módulo de elasticidade das ligas de titânio são ideais para implantes que exijam alta resistência a estresse. As ligas têm propriedades de biocompatibilidade seme-lhantes às do titânio e produzem menos artefatos nas imagens de RMN do que as do aço.

Resistência à corrosão

“A corrosão é um processo eletroquímico que resulta na destruição do metal pela liberação de metal iônico.”

A corrosão difere para sistemas de componentes únicos ou múl-tiplos (p. ex., placa e parafuso). Se testados como aço inoxidável de elemento único, cpTi, TAN e Ti-15Mo são altamente resistentes à corrosão, mesmo na presença de fluidos biológicos; no entanto, sistemas multicomponentes são mais desafiadores (Fig. 1.5-1).

A resistência à corrosão de todos esses metais é atribuível à ca-mada de óxido que se forma na superfície (imediatamente para o titânio e suas ligas). Essa camada de passivação oferece proteção dos elementos tóxicos encontrados no material bruto, evitando o excesso de difusão de oxigênio para dentro do material de base. A composição e a espessura dessa camada de óxido diferem de acordo

com o material. Devido a essas diferenças, o filme óxido de passiva-ção que se forma no titânio e em suas ligas é mais resistente à corro-são e termodinamicamente mais estável do que o filme de óxido de cromo que se forma no aço inoxidável.

Para peças de fixação interna, a principal forma de erosão é a fricção que ocorre quando o micromovimento entre os componen-tes adjacentes do implante se encontram (como quando a cabeça do parafuso se move em relação ao furo na placa). Esse micromovi-mento pode resultar na produção de pequenas partículas metálicas de “atrito” em tecidos adjacentes, e, se for intenso o suficiente, pode causar falha na fixação. Com cpTi e suas ligas, os fragmentos de metal produzidos pelo micromovimento em geral resultam em partí-culas metálicas relativamente grandes (da ordem de micrômetros) e com frequência produzem descoloração dos tecidos circunvizinhos. No entanto, devido ao fato de as partículas produzidas pela fricção do aço serem menores (nanopartículas), geralmente encontra-se disseminação, e partículas metálicas derivadas do aço podem ser en-contradas no fígado, nos rins e no sistema linfático.

Figura 1.5-1 Corro-são de placa de aço inoxidável.


1.5 Implantes

71

Ductilidade

“A ductilidade de um material é o grau de deformação permanente (plástica) que o material tolera antes de quebrar”, ou, em outras palavras, o grau em que um implante, como uma placa, pode ser conformado com segurança. Materiais com grande força, como as ligas de titânio e cpTi, oferecem menor ductilidade do que o aço; isso significa que uma placa de titânio geralmente não pode ser con-formada com tanta facilidade quanto uma placa de aço inoxidável. No entanto, se comparado ainda ao aço inoxidável, o cpTi e suas ligas têm um módulo elástico mais próximo ao do osso; assim, a con-centração local do estresse sobre o osso é reduzida com o uso destes últimos. As placas de titânio só devem ser dobradas uma vez, porque outras dobras podem causar perda de força na área; recomenda-se que os cirurgiões não dobrem placas de titânio pré-formado.

Força

Força é a capacidade de um material de resistir à aplicação de forças sem deformação. Assim, a força determina a quantidade de carga a que um implante pode resistir. “Para fixação interna, a resistência de um implante a cargas repetidas, que pode resultar em fadiga, é uma questão crítica.” A força do cpTi é aproximadamente 10% me-nor do que a do aço; no entanto, um aumento na secção transversa/espessura compensa a diferença na força. Apesar de o aço ser mais resistente a cargas isoladas do que o cpTi, este apresenta melhor desempenho em altas cargas cíclicas mais naturais repetidas.

1.5.1.1 Biocompatibilidade

Biocompatibilidade é a adequação do material à exposição a tecidos ou fluidos corporais no local de aplicação; ou seja, a forma como o organismo reage ao material implantado. O organismo é um am-biente eletrolítico hostil que pode levar à corrosão de implantes. Materiais não biocompatíveis podem provocar reação ao corpo ex-terno com encapsulamento fibroso e/ou inflamação.

A forma como o material afeta o organismo deve ser demons-trada por testes e análises antes de serem aprovados por comitês de regulamentação para o implante no organismo. Os principais ma-

teriais usados para implantes de manejo de fraturas, definidos aqui, são considerados biocompatíveis e foram aprovados para uso em seres humanos. No entanto, de fato nenhum material é realmente biocompatível; a maioria dos materiais usados para fazer implantes ortopédicos tem alguns componentes tóxicos, porém a camada de passivação que ocorre naturalmente na superfície ajuda a formar um escudo entre esses elementos e o organismo. Convém destacar que todos os materiais são passíveis de corrosão e podem causar com-plicações no organismo. Em geral, o cpTi e as ligas de titânio são considerados mais biocompatíveis do que o aço inoxidável, o que é também atribuível à camada de oxidação do material; além disso, há algumas evidências de que os implantes de titânio podem ser mais resistentes à infecção do que os de aço inoxidável.

Interface implante-tecido

A interface implante-tecido é o contato entre implantes e teci-dos moles e ossos. Há diferentes reações teciduais, dependendo do metal de implante utilizado. Até o momento, os implantes de aço inoxidável são fabricados para clínicas com superfície lisa e espelhada; o cpTi e suas ligas, por sua vez, são produzidos com su-perfície microáspera padronizada. Essa diferença na superfície do material produz diversas respostas biológicas devido às diferen-ças resultantes de sua interface implante-tecido. No caso do aço inoxidável, devido à sua superfície ser lisa, pode ocorrer micro-movimento na interface implante-tecido. Esse micromovimento pode levar à formação de uma cápsula fibrosa espessa e densa com um espaço preenchido por líquido. O espaço morto formado pela cápsula impede o acesso de qualquer mecanismo de defesa celular do organismo, criando um local ideal para possível crescimento de bactérias e posterior infecção. No entanto, em alguns casos, pode ser benéfico evitar a adesão de tecidos moles ao implante, como em cirurgia da mão, na qual é necessário o deslizamento dos tendões para que ocorra o movimento livre sobre os implan-tes. O movimento dos tendões é amplo (de vários milímetros), e isso evita a formação de um espaço preenchido por líquidos. Na pediatria, a remoção de implantes é mais comum e costuma ser mais fácil remover implantes de aço inoxidável polido do que implantes de titânio (não polidos atualmente) (Fig. 1.5-2).


1.6 Equipamentos

91

� O feixe de raio X deve estar direcionado de modo que os resí-duos vão em direção ao chão e não à equipe cirúrgica. Na práti-ca, significa posicionar o tubo de raio X sob o paciente.

� O receptor do intensificador de imagem deve ser mantido o mais próximo possível do paciente (Fig. 1.6-11), o que não só reduz os resíduos, mas também melhora a qualidade da imagem e reduz a dose de radiação.

� Como a quantidade de resíduos produzida aumenta com o ta-manho da área irradiada, é uma boa prática restringir o tama-nho do campo à área que recebe a imagem.

� A exposição da equipe pode ser limitada mantendo-se fisica-mente o mais longe possível do feixe quando a imagem estiver sendo obtida.

� Na projeção lateral, a fonte (ou seja, o tubo de raio X) em ge-ral está do lado do cirurgião; a equipe cirúrgica deve ficar mais longe da fonte, e ninguém deve ficar logo atrás do receptor do intensificador de imagem, pois os raios X são voltados direta-mente para o receptor.

� Cirurgiões e assistentes que precisem ver o local cirúrgico du-rante o uso do intensificador de imagem devem evitar a posição direta ao feixe (Fig. 1.6-12).

Intensifi-cador de imagem

Tubo de raio X

Figura 1.6-11 Intensificador de imagem posi-cionado o mais próximo possível do paciente.

Distância do paciente = 1 m

mSv/h em 0,5 m

0 m 0,5 m

3,2 mSv/h)

3,2 mSv/h)

3,2 mSv/h) 0,3 mSv/h

0,6 mSv/h

0,8 mSv/h)

1 m

mSv/h em 1 m

100 kV1 mA

Tubo de raio X

Espessura do paciente = 18 cm

Figura 1.6-12 Eficácia da distância em relação à dose residual recebida de radiação.


92


1.6.2.2 Documentação

Todo hospital deve ter um protocolo de segurança contra radiação como parte integral do programa de segurança e saúde ocupacional. Apesar de as regulamentações e práticas variarem em diferentes par-tes do mundo, os seguintes princípios devem ser aplicados:

� Políticas e procedimentos abordando a adesão a padrões, leis e regulamentações

� O comparecimento no programa de conscientização para segu-rança contra radiação é obrigatório para funcionários do hospital

� Todos os funcionários expostos à radiação são registrados e re-cebem dosímetro termoluminescente pessoal (DTL) para mo-nitorar sua exposição à radiação: – A autoridade reguladora distribui um novo DTL a cada 2

meses e relata os resultados – Os DTLs têm de ser usados na altura da cintura, abaixo do

avental de chumbo � Manuseio de aventais de chumbo:

– Aventais de chumbo têm etiqueta com número de identifi-cação e são inspecionados anualmente

– Os relatórios devem ser preenchidos pelo departamento do usuário

– Os aventais de chumbo devem ser pendurados de forma ade-quada em ganchos de metal quando não estiverem em uso

� Placas informativas: todas as salas cirúrgicas com raio X/inten-sificador de imagem devem ter placa visível e clara para alertar indivíduos de que tais equipamentos produzem radiação quan-do operados

� Deve-se criar uma lista de verificação para segurança contra radia-ção para auxiliar na auditoria e na inspeção das áreas de radiação

� Manuais de segurança contra radiação e descarte de material radioativo devem estar disponíveis na rede interna do hospital

� Todos os equipamentos de raio X apresentam um “registro de uso” no qual constam as seguintes informações toda vez que a máquina é usada: – Data do uso – Nome do operador – Descrição do uso

– Voltagem e corrente do feixe – Tempo do feixe ligado e desligado – Comentários sobre alterações na operação, reparos e outras

informações pertinentes

Conclusão

O aumento no uso de raio X e intensificador de imagens é inevi-tável na sala cirúrgica, tornando inevitável também a radiação no ambiente cirúrgico. O risco para pacientes e funcionários pode ser facilmente reduzido aderindo-se aos princípios centrais das reco-mendações da ICRP, estando dentre elas: incentivar a conscienti-zação entre os funcionários da saúde, entender os riscos de se traba-lhar em área controlada, entender as responsabilidades individuais, praticar comportamentos corretos e entender as medidas de prote-ção contra radiação disponíveis em seu contexto de trabalho.

1.6.2.3 Leituras complementares

Sutherland AG, Finlayson DF (1998) Screening times with image intensifier in orthopaedic trauma surgery. J R Coll Surg; 43:265–266.

Devalia KL, Guha A, Devadoss VG (2004) The need to protect the thyroid gland during image intensifier use in orthopaedic procedures. Acta Orthop Belg; 70(5):474–477.

International Commission on Radiological Protection (1990) Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. No. 60:21:72–79.

The Department of PET and Nuclear Medicine at Royal Prince Alfred Hospital (2001) Introduction to radiation protection, dose limits and dose constraints, radiation and dose measurement, effects of radiation on humans, the system of radiation protection protocol, radiation safety and personal protection in diagnostic radiology. In: Personal Dosimetry, Revised.

The University of Iowa, Health Protection Office, Diagnostic X-Ray Procedures (2003) Radiation Safety Training Program, Revised.

US Environmental Protection Agency (2004) Understanding Radiation, Ionizing and Non-Ionizing Radiation. Washington, DC: EPA.

US Nuclear Regulatory Commission (2005) What is radiation? www.nrc.gov

US Nuclear Regulatory Commission (2003) How can exposure to radiation be minimized? www.nrc.gov


1.6 Equipamentos

93

1.6.3 Garrote pneumático Poh Yan Lim, Merng Koon Wong

O garrote inflável (pneumático) foi desenvolvido por Harvey Cushing em 1904. Para comprimir os vasos sanguíneos de uma ex-tremidade, foi introduzido gás comprimido em uma bexiga cilín-drica. O aparelho tem duas vantagens se comparado ao garrote de Esmarch: é mais rápido de colocar e tirar e apresenta incidência significativamente menor de paralisia de nervos.

O uso de dois garrotes para administração de anestesia segmen-tar foi introduzido por August Bier em 1908. No procedimento com dois garrotes, a circulação é isolada em uma porção da extremidade, e o anestésico local é administrado via intravenosa. A anestesia re-gional intravenosa é comumente chamada de bloqueio de Bier (ver Seção 1.1).

No início da década de 1980, sistemas eletrônicos de garrote (também chamados garrotes computadorizados ou controlados por microprocessador) foram introduzidos por James McEwen. Esses garrotes automáticos são mais seguros e confiáveis do que os antigos sistemas mecânicos regulados por pressão.

Um garrote pode ser definido como um equipamento de cons-trição ou compressão usado para controlar circulação arterial e ve-nosa para uma extremidade por um determinado período. É aplica-da uma pressão circunferencial sobre a pele e os tecidos subjacentes de um membro. A pressão é transferida para as paredes dos vasos sanguíneos, ocluindo-os temporariamente. Em contexto cirúrgico, o garrote é usado após um procedimento de exsanguinação para criar um campo operatório quase sem sangue.

1.6.3.1 Tipos de garrotes

Há dois tipos de garrotes: � Garrotes não infláveis (não pneumáticos) feitos de borracha ou

tecido elástico. Seu uso cirúrgico é hoje limitado. Para cuidado pré-hospitalar de paciente com trauma em uma extremidade, o garrote não pneumático pode ser usado como último recurso para controle de hemorragia.

� Os garrotes pneumáticos usam um manguito inflado com gás para constringir o fluxo de sangue. Esse método não difere dos manguitos medidores de pressão sanguínea. No entanto, os gar-rotes pneumáticos usados em salas de cirurgia têm manguitos cuja pressão tem controle eletrônico. Todos os manguitos va-zam um pouco, e é necessário bombear pequenas quantidades de gás no sistema para manter a pressão do manguito durante a operação. O uso de manguito com controle eletrônico, que faz o bombeamento automático, permite o controle preciso da pressão do manguito (Fig. 1.6-13).

Figura 1.6-13 Monitor de garrote para dois membros.


94


Contraindicações

Os riscos de usar um garrote para oclusão vascular temporária du-rante um procedimento cirúrgico deve ser avaliado antes da aplica-ção. Já o uso de garrotes em membros com vascularidade compro-metida deve ser evitado.

As situações nas quais o uso de garrotes é contraindicado in-cluem as seguintes:

� Infecção � Fraturas expostas � Fresagem intramedular da tíbia � Tromboembolismo venoso � Tumor distal ao garrote � Reconstrução de longa duração pós-trauma de mão � Lesões graves por esmagamento � Circulação vascular comprometida, como doença arterial pe-

riférica � Extremidades usadas para diálise � Diabetes melito � Anemia falciforme � Enxertos cutâneos nos quais todos os pontos de sangramento

devem ser identificados prontamente

Há algumas evidências de que o uso de garrote pode retardar a cicatrização pós-operatória. Essa é, no entanto, uma questão con-troversa, e a equipe cirúrgica tem de considerar os benefícios de um campo sem sangue e do tempo cirúrgico reduzido em comparação com o risco percebido.

1.6.3.2 Precauções de uso

� O sistema do garrote deve ser mantido bem calibrado e funcional. Os acessórios devem ser checados com regularidade para verificar ocorrência de vazamentos e outros defeitos antes de cada uso.

� A exsanguinação cuidadosa e completa prolonga o tempo do garrote sem dor e melhora a qualidade da anestesia regional in-travenosa.

� A exsanguinação com o uso de bandagem elástica ajuda a con-seguir um campo cirúrgico sem sangue, porém é contraindicada na presença de infecção, fraturas e tumores malignos. Elevar o membro por pelo menos 30 segundos é suficiente para permitir que o sangue venoso saia da extremidade.

� O manguito do garrote deve ser aplicado na posição correta no membro: – Para o braço e a coxa, as posições ideais são o terço proxi-

mal da extremidade. – Para a perna, deve ser colocado sobre a panturrilha em seu

ponto de maior circunferência. � Um garrote nunca deve ser colocado sobre a área do nervo fi-

bular comum na parte proximal da panturrilha ou diretamente sobre as articulações do joelho ou do tornozelo. Um manguito que foi inflado não deve ser ajustado com movimento de rota-ção, pois produz forças de cisalhamento que podem danificar os tecidos subjacentes.

� A isquemia prolongada pode acarretar dano temporário ou per-manente a tecidos, vasos sanguíneos e nervos. Pode haver para-lisia por garrote devido à pressão excessiva em nervo periférico. Pressão insuficiente no manguito pode resultar em congestão passiva no membro e precipitar síndrome do compartimento, com possível perda irreversível de função. Tempo prolongado com garrote também pode produzir alterações na capacidade e no aumento do tempo de coagulação do sangue.

� O garrote deve ser inflado rapidamente para ocluir ao mesmo tempo tanto artérias quanto veias, de modo a evitar congestão venosa.

� Caso não se consiga um campo livre de sangue, a pressão do manguito do garrote pode ter aumentos graduais de 25 mmHg até que a área de operação esteja suficientemente livre de san-gue. Às vezes, é melhor desinflar o manguito e repetir a ex-sanguinação do membro antes de inflar de novo o garrote. É importante observar que inflar novamente um sistema venoso cheio de sangue pode levar à trombose intravascular.

� Funcionários que usam garrotes devem ter experiência na se-quência inflar-desinflar ao usar um garrote com manguito duplo para anestesia regional intravenosa.


1.6 Equipamentos

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� Deve-se escolher o tamanho adequado do manguito para cada indivíduo, de modo a permitir sobreposição em 5 a 10 cm da porção inflável do manguito. Sobreposição muito alta pode le-var a rolamento ou telescopagem do manguito, podendo levar à distribuição indesejada de pressão sobre o membro. Um man-guito muito curto, com pouca sobreposição da porção inflável, produz distribuição desigual da pressão e pode levar a afrouxa-mento do manguito ou incapacidade de manter a oclusão.

� A pele sob o manguito do garrote deve ser protegida com acol-choado leve, como duas camadas de uma meia elástica. A apli-cação sem dobras do manguito ajuda a evitar lesões mecânicas aos tecidos subjacentes (Fig. 1.6-14a–b). O manguito desinfla-do e todas as bandagens subjacentes devem ser removidos com-pletamente assim que a pressão foi liberada. Mesmo o menor impedimento do retorno venoso pode provocar congestão e acúmulo de sangue no campo operatório.

� Se forem usadas preparações para a pele no pré-operatório, não se deve deixar que escorram e se acumulem sob o manguito, pois podem provocar queimaduras químicas. Recomenda-se o uso de um curativo oclusivo ou de proteção com fita impermeá-vel (Fig. 1.6-14c).

� Quando a pressão do manguito do garrote é liberada, a ferida deve ser protegida do sangue que flui de volta para o membro usando-se curativos adequados ou, se necessário, elevando-se o membro. Dor transitória após a liberação da pressão do garrote pode ser reduzida elevando-se o membro. Se a cor da pele não voltar ao normal em 3 a 4 minutos após a liberação do garrote, o membro deve ser posicionado ligeiramente abaixo do nível do corpo.

� Quando é administrada anestesia regional intravenosa, o garro-te deve permanecer inflado por pelo menos 20 minutos a partir do tempo da injeção (ver Seção 1.1).

cba

Figura 1.6-14a-ca Acolchoamento macio para proteção da pele.b Aplicação sem dobras do manguito do garrote.c Proteção antifluidos com fita impermeável.


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Efeitos adversos

Pode ocorrer dor de garrote em todo o membro após o uso do garro-te. Alterações fisiopatológicas devido à pressão, hipoxia, hipercar-bia e acidose de tecidos podem ocorrer, e a frequência de compli-cações significativas tem aumento após aproximadamente 1 hora e meia de uso dos garrotes. Os sintomas de paralisia do garrote são paralisia motora e perda da sensação de tato, assim como pressão e respostas cinestésicas.

Cuidados e complicações pós-operatórias

Após a remoção do garrote, o paciente deve ser observado e moni-torado por pelo menos 15 minutos para excluir o risco de complica-ções, que podem incluir:

� Lesão local na pele, nos músculos, nos nervos e nos vasos sob o garrote

� Lesão vascular, congestão venosa ou êmbolo distal ao local do garrote

� Hematoma e edema � Síndrome do compartimento � Embolia pulmonar

1.6.3.3 Uso de garrotes

Operação com manguito único

A unidade é conectada a uma saída de eletricidade e executará um teste diagnóstico de verificação quando ligada:

� Não se deve colocar o garrote se a pele estiver em más condi-ções ou com bolhas.

� Deve-se usar a pressão mínima efetiva. A pressão é determina-da pela pressão sistólica pré-operatória e pelo aumento máximo previsto na pressão sistólica durante o procedimento. A pressão precisa ser mais alta na perna do que no braço, e mais alta em membros com muito tecido adiposo.

� Deve-se usar um manguito livre de vazamentos e sem dobras. A saída da válvula e as conexões devem ser posicionadas de modo que a mangueira não se dobre quando o membro for posicio-nado para a cirurgia. O membro é então preparado, e é feito o isolamento do campo cirúrgico.

� O tempo do garrote depende em grande parte da anatomia e da idade do paciente e da ausência de doença vascular. O cirurgião determina: – Quando o garrote deve ser inflado – Com qual pressão – Por quanto tempo – Se deve permitir ou não a aeração intermitente dos tecidos

desinflando o manguito por 10 a 15 minutos – Em que momento durante a cirurgia o garrote deve ser li-

berado

É consenso que para adultos razoavelmente saudáveis o uso de garrotes é seguro por cerca de 1 hora e meia, não devendo, porém, exceder 2 horas sem a liberação do garrote, pois deve-se permitir a oxigenação dos tecidos subjacentes. Durante esse tempo, o membro deve ser elevado em aproximadamente 60°, aplicando-se pressão constante na incisão com curativos estéreis.

� O manguito é inflado até uma pressão predeterminada, e o mar-cador de tempo é reiniciado.

� Ao fim do procedimento, o manguito é desinflado. � Recomenda-se que o manguito do garrote e qualquer bandagem

subjacente sejam retirados imediatamente após o esvaziamento final. O momento de remoção do manguito deve ser anotado, e a circulação do membro deve ser verificada. O tempo total do garrote deve ser registrado.

Operação com manguito duplo

A operação da unidade é idêntica à da operação com manguito úni-co, exceto pelos seguintes aspectos:

� Ambos os manguitos são conectados na parte de baixo da unidade. � O esvaziamento do segundo manguito não é possível enquanto

o primeiro estiver inflando. � Ao inflar o segundo manguito com o outro manguito já inflado,

a unidade verificará continuamente o manguito original para garantir que a pressão esteja dentro dos limites permitidos. A unidade parará de inflar e manterá o manguito original dentro de 10 mmHg do ponto de ajuste antes de retornar para o man-guito que está sendo inflado. Isso garante que pelo menos um manguito mantenha a oclusão durante todo o tempo.


1.6 Equipamentos

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Formato do manguito

O manguito padrão retangular (ou cilíndrico) é projetado para se adaptar corretamente em membros de formato cilíndrico. No en-tanto, os membros dos indivíduos podem ser cônicos (particular-mente naqueles muito musculosos ou obesos), o que pode resultar em má adaptação, deslizamento distal no membro durante o proce-dimento e incapacidade de se conseguir campo livre de sangue em pressão normal caso sejam usados os manguitos retangulares padrão (Fig. 1.6-15).

Manguitos curvos têm formato arqueado e atingem diâmetro menor na parte distal ao envolver o membro. Esses manguitos au-mentam o conforto para pacientes com membros em formato mais cônico e reduzem o risco de cisalhamento mecânico. Os garrotes curvos ocluem o fluxo sanguíneo em pressão mais baixa do que os manguitos retangulares padrão de mesma largura, o que pode ser

atribuído a melhor adaptação do manguito e transmissão mais efi-ciente de pressão para tecidos mais profundos.

Largura do manguito

Deve-se escolher um garrote com manguito o mais largo possível. Um manguito com bexiga maior oclui o fluxo sanguíneo com menor pressão do que um com bexiga mais estreita. A pressão menor pode reduzir o risco de lesão decorrente da pressão. É importante ter cuida-do especial na seleção de um manguito de largura correta para adultos de compleição física menor e para pacientes pediátricos para que as bordas do manguito não fiquem próximas às articulações do membro.

Manguitos descartáveis versus reutilizáveis

Há manguitos estéreis descartáveis disponíveis para situações que exijam a colocação de um garrote estéril próximo ao local cirúrgico (p. ex., quando houver risco de contaminação pelo manguito devi-do à exposição a sangramento excessivo).

Manutenção do sistema de garrote

Todo sistema de garrote é projetado e fabricado de acordo com altos padrões industriais; recomenda-se fazer calibração e inspeção perió-dicas para garantir que sua operação seja sempre segura e eficaz.

Manutenção periódica

A unidade deve ser inspecionada por um técnico qualificado em in-tervalos de seis meses e deve ser submetida a verificações funcionais e de calibração.

Descontaminação

� A parte externa da unidade pode ser limpa com um pano ume-decido e com detergente adequado.

� As mangueiras externas do manguito podem ser limpas com uma solução adequada de detergente ou álcool.

� As mangueiras internas do manguito não devem ser limpas. � O manguito deve passar por processo de descontaminação de

acordo com as instruções do fabricante.

Figura 1.6-15 Manguito cilíndrico padrão (esquerda); manguito do garrote largo para perna (direita).


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Teste para vazamento

A maioria dos sistemas de garrote pneumático é capaz de manter inflado um manguito com vazamento substancial. No entanto, recomenda-se manter os vazamentos ao mínimo. Por esse motivo, é importante verificar se há vazamento significativo em intervalos regulares e após qualquer procedimento.

Guia de solução de problemas

Unidades de garrote automáticas vêm com um conjunto de cartões para referência rápida, com instruções para uso e para ajudar quando houver problemas. Esses cartões definem várias possíveis disfunções que podem ocorrer com a unidade e as causas mais prováveis para cada problema.

Conclusão

O uso de garrote pneumático para produzir um campo cirúrgico sem sangue põe o paciente em risco de complicações. Alguns pacien-tes, devido a seu tamanho, sua idade ou condição física, têm maior probabilidade de ter resposta desfavorável ao uso de um garrote pneumático. Como a maioria das complicações está relacionada à pressão, é importante estabelecer as seguintes medidas preventivas:

� Realizar uma avaliação pré-operatória adequada do paciente � Garantir que o visor mostre a pressão correta � Usar um manguito com tamanho e encaixe adequados e que

possa manter a oclusão do fluxo sanguíneo arterial com uma pressão mínima efetiva

� Determinar com precisão a pressão sistólica � Atentar para a pressão do manguito � Informar o cirurgião regularmente sobre o tempo decorrido com

o garrote

Os médicos são responsáveis por determinar a pressão correta do manguito e o tempo do garrote, porém a ECC compartilha essas responsabilidades. Além disso, a ECC assume a responsabilidade pela manutenção do manguito e de seus acessórios para garantir a função adequada e a segurança do paciente.


Tubing misconnections: A persistent and potentially deadly occur-rence. Sentinel Event Alert; April 3, 2006:36.Crenshaw AG, Hargens AR, Gershuni DH, et al (1988) Wide tourniquet cuffs more effective at lower inflation pressures. Acta Orthop Scand; 59:447-451.

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1.6 Equipamentos

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1.6.4 Fornecimento de ar e energia Poh Yan Lim, Siew Hong Lau, Donna Russell-Larson

Equipamentos de energia

Hoje temos o privilégio de ter uma seleção de instrumentos de ener-gia (ferramentas) no mercado. Os instrumentos de energia podem ser movidos a ar comprimido, bateria ou eletricidade, e podem ser controlados manualmente ou com o uso de um pedal. Alguns são para uso específico e especializado, como para remoção de cimento, enquanto outras oferecem uma combinação de opções de desempe-nho. Sistemas como o perfurador radioluzante da Synthes oferecem ao cirurgião opções para serrar, furar e fresar, tudo isso em um único sistema. Qualquer que seja a escolha, há vantagens e desvantagens.

A seleção de instrumentos de energia para uso na sala de cirur-gia depende de:

� Tipo de cirurgia � Preferência do cirurgião � Versatilidade dos equipamentos � Restrições orçamentárias do departamento (provavelmente o

fator mais importante)

Um sistema que possa ser usado por múltiplos serviços na sala de cirurgia (p. ex., ortopedia, neurocirurgia e cirurgia craniomaxilo-facial) seria custo-efetivo e ideal; no entanto, isso raramente ocorre. Assim, ao escolher equipamentos de energia de qualquer fabricante, as questões a serem consideradas são a versatilidade do produto, ga-rantias e custo-eficácia.

Devido ao alto custo dos equipamentos de energia, é essencial que a equipe da sala de cirurgia e/ou os responsáveis pelos equipa-mentos de energia tenha treinamento adequado para seu uso, cuida-do e manutenção. Formação continuada de funcionários e adesão às diretrizes dos fabricantes prolongam a vida útil das ferramentas de energia e diminuem seu custo geral de manutenção.

Critérios de desempenho

São várias as características dos equipamentos de energia. As se-guintes opções devem ter cuidadosa consideração ao selecionar no-vos equipamentos:

Serra: reciprocante versus oscilante

Uma serra oscilante se move de um lado para o outro, enquanto uma reciprocante se move para frente e para trás. As lâminas para cada tipo estão disponíveis em vários formatos e tamanhos para que possam ser usadas tanto em macro quanto em microcirurgias (para ossos grandes e pequenos, respectivamente).

Perfuração: padrão versus alta velocidade

Ferramentas de energia para perfuração usam alta velocidade e bai-xo torque. Em geral, o perfurador de velocidade-padrão é usado para perfurar um osso para a inserção de um parafuso. A ponta do per-furador é presa com um adaptador de encaixe rápido ou mandril e chave universais. O mandril universal também pode ser usado para inserir um fio de Kirschner ou um pino de Steinmann, apesar de um perfurador adicional ser mais versátil.

Um perfurador de alta velocidade (50.000 a 100.000 rpm) pode ser usado para cortar ou “polir” o osso usando fresas de corte ou polimento (diamante) e/ou brocas finas. Perfuradores de alta ve-locidade também são usados com fresas e anexos específicos para cortar metal e remover cimento ósseo. Alguns perfuradores elétricos de alta velocidade podem requerer o uso de proteção para a fresa de comprimento e tamanho adequados a fim de proteger contra quebra e/ou desconexão inesperada da fresa do corpo da ferramenta.

Mandrilagem

Ferramentas elétricas com capacidade de fresagem funcionam em baixa velocidade e alto torque. Muitos sistemas elétricos têm um anexo que oferece essa possibilidade. A função de fresagem é usada com ferramentas específicas de corte para ampliar, aumentar ou dar forma ao osso, podendo-se citar como exemplo fresagens intramedu-lares para inserção de hastes. Muitos instrumentos projetados para fresagem usam acoplamentos específicos, e o tipo e a quantidade


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de adaptadores necessários para conectá-los ao corpo do perfurador precisa ser considerado.

Especialização

Ferramentas projetadas especificamente para a dissecção fina de ossos, para corte de metais e plásticos e para remoção de cimento ósseo fazem parte de uma nova variedade de ferramentas de energia de alto nível de especialização.

Fonte de energia

Ao selecionar uma ferramenta de energia, deve-se considerar o tipo de fonte de energia necessária. As três fontes possíveis são ar ou nitrogênio comprimido, bateria e eletricidade.

Ar ou nitrogênio comprimido

A vantagem do uso de uma ferramenta movida com ar comprimido (ou nitrogênio) é logicamente que ela não precisa de energia elé-trica. Esse pode ser um fator decisivo no caso de hospitais sujeitos a quedas de energia. Os sistemas pneumáticos oferecem ao cirur-gião grande potência, além de minimização do peso do instrumento. Vale destacar que uma ferramenta movida a ar é controlada por um gatilho manual ou por pedal.

Ao escolher ferramentas movidas a ar, a fonte de ar comprimido precisa ser avaliada. Será um suprimento por tubulação interna na sala de cirurgia ou proveniente de um cilindro de gás portátil? Ao usar suprimento interno, a mangueira de ar será comprida o sufi-ciente para dar conta da distância entre a saída na parede e o campo cirúrgico? Se forem usados cilindros de gás, onde serão armazena-dos? São facilmente acessíveis para a equipe? Quem será responsável por recarregar os cilindros vazios? Além disso, a equipe deve ser trei-nada para o transporte e o uso adequados de cilindros de ar.

Todos os equipamentos movidos a ar usam uma mangueira que pode ser incômoda; além disso, apresentam maior risco de contami-nação durante cirurgias do que ferramentas movidas à bateria. As fer-ramentas a ar devem ser usadas com o limite de pressão recomendado pelo fabricante (geralmente 90 a 100 psi), evitando, assim, danos ao mecanismo interno do corpo da ferramenta, aos anexos e à manguei-

ra de ar. É importante observar que ferramentas a ar nunca devem ser operadas com oxigênio devido ao risco de explosão (Fig. 1.6-16).

Bateria

Ferramentas movidas à bateria têm a vantagem de não precisar de cabo de força conectado ao corpo da ferramenta, o que, no entanto, aumenta seu peso. Esses instrumentos precisam de um carregador de bateria elétrico, que deve ser armazenado em local fresco com acesso a tomadas (Fig. 1.6-17). O ideal é usar tomadas conectadas ao gerador de emergência em caso de queda de energia. As informa-ções sobre a vida útil da bateria, o número provável necessário para determinado procedimento e o tempo necessário para recarregá-las ajudam a determinar a quantidade de baterias e carregadores a se-rem comprados.

Há dois tipos de baterias disponíveis: as que são esterilizadas (de acordo com as diretrizes do fabricante) antes do uso e as usadas sem esterilização. As sem esterilização são colocadas em um invólucro estéril antes do uso; esse invólucro permanece fechado durante toda a operação, e nunca deve ser submerso em água.

Figura 1.6-16 Ferramentas movidas a ar.


1.6 Equipamentos

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Eletricidade

Ferramentas elétricas são semelhantes às pneumáticas por prescindi-rem de um cabo de eletricidade ligado ao seu corpo para serem usa-das. As ferramentas elétricas podem ser controladas por pedal, gati-lho no corpo da ferramenta ou ambos. Algumas oferecem uma ampla gama de velocidades com características constantes ou intermitentes de irrigação. Geralmente são leves, com formato ergonômico e fáceis de usar. Também são capazes de realizar tarefas multifuncionais para muitos serviços na sala de cirurgia. A maioria precisa de um controle elétrico, no qual se liga o cabo de eletricidade. É importante ainda que o comprimento do cabo elétrico seja considerado ao se escolher um sistema, permitindo o planejamento eficaz da organização da sala de modo a criar uma posição adequada do console e de possíveis extensões do cabo de eletricidade (Fig. 1.6-18).

Cuidado e manutenção

Ferramentas elétricas são máquinas complexas usadas extensiva-mente. Cuidado e manutenção adequados são essenciais para evitar

danos onerosos. Ao comprar uma ferramenta ou um sistema elétri-co, sempre devem ser consideradas tanto a política de manutenção quanto a de garantia do fabricante, e, ainda, a forma como as dire-trizes de esterilização do fabricante se adéquam às políticas de es-terilização da instituição. Vale destacar aqui que algumas empresas oferecem programas de instrução e outros suportes para a equipe da sala cirúrgica.

Criar um cronograma de serviço permite o desempenho ideal de uma ferramenta elétrica e prolonga sua vida útil. O mais im-portante é que, ao seguir as recomendações do fabricante em rela-ção a uso e cuidado da ferramenta elétrica, promove-se segurança e evitam-se problemas. O treinamento adequado do pessoal com educação continuada em serviço é outro fator crucial para proteger esses instrumentos. Além disso, é útil criar uma lista de verificação de competências que inclua uma demonstração de cuidado e uso de ferramentas elétricas para avaliar o conhecimento do pessoal sobre uma ferramenta ou um sistema elétrico.

Figura 1.6-17 Ferramenta movida à bateria. Figura 1.6-18 Ferramenta elétrica.


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Precauções de limpeza

Sempre que possível, as ferramentas elétricas, assim como outros equipamentos, devem ser lavadas em lavador/sanitizador automáti-co, de acordo com as diretrizes do fabricante (ver Seção 1.4). Se for necessário lavar as ferramentas elétricas à mão por qualquer motivo, deve-se considerar o seguinte:

� O corpo da ferramenta, mangueiras ou anexos nunca devem ser imersos.

� O corpo da ferramenta (a menos que possa ser fechado) nunca deve ser limpo com alvejante, detergentes à base de cloro, de-sinfetantes líquidos ou químicos ou produtos que contenham hidróxido de sódio, pois degradam a cobertura anodizada.

� Deve-se certificar de que a solução de lavagem não entre na entrada de ar.

� Não se deve usar objetos perfurantes para a limpeza. � Os anexos do corpo da ferramenta devem ser removidos antes

da limpeza. � Todos os anexos canulados devem passar por um enxágue com-

pleto utilizando escovas recomendadas para a limpeza (fios) (Fig. 1.6-19).

� Todas as partes móveis dos anexos e o corpo da ferramenta devem ser manipulados para garantir que os resíduos sejam removidos.

� Após a limpeza, os anexos devem ser enxaguados em água cor-rente para remover agentes de limpeza, e então enxaguados com água destilada para evitar descoloração do metal (Fig. 1.6-20).

� Os anexos devem ser suavemente agitados para retirar a água; sua superfície deve ser enxugada com uma toalha limpa que não solte fiapos.

Antes da esterilização, todas as ferramentas devem passar pelos seguintes procedimentos:

� Após cada uso e limpeza, o corpo da ferramenta elétrica e todos os anexos e mangueiras/cabos devem ser inspecionados para ve-rificar a ausência de desgaste e danos.

� Mangueiras/cabos devem ser removidos e embalados separada-mente ou em um compartimento separado da embalagem da ferramenta elétrica, pois o metal quente pode danificá-los. É por isso que o corpo da ferramenta, os anexos, os acessórios ou as ferramentas nunca devem ficar sobre mangueiras ou cabos durante o processo de esterilização.

Figura 1.6-19 Limpeza do corpo de ferra-menta canulada com escova. Figura 1.6-20 Enxágue do corpo da ferramenta e seus anexos.


1.6 Equipamentos

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� O corpo da ferramenta e seus anexos devem ser lubrificados após a limpeza e antes da esterilização de acordo com as diretri-zes do fabricante.

� O corpo de ferramenta ou os anexos para esterilização não de-vem ser colocados em embalagem vedada. A esterilização em bolsa selada retém umidade, o que pode causar danos aos equi-pamentos.

� O método de esterilização a ser usado deve ser o recomendado pelo fabricante.

Baterias

� As baterias devem estar sempre totalmente carregadas antes do uso.

� Deve-se saber a vida de prateleira da bateria armazenada fora do carregador. Podem ser necessários mais ciclos de carga/descarga para que uma bateria fique totalmente carregada.

� Apenas carregadores recomendados pelo fabricante devem ser usados. Usar um carregador não originário do mesmo fabricante pode resultar em danos à bateria.

� As baterias devem ser carregadas em um ambiente com tempe-ratura entre 0 e 40°C.

� A estação de carregamento deve estar sempre ligada quando a ba-teria estiver na base; isso garante disponibilidade e evita descarga.

� A bateria deve ser anexada ao corpo da ferramenta logo antes do uso da ferramenta elétrica. Isso economiza energia da bateria e reduz a probabilidade de precisar de substituição de bateria durante a cirurgia. Sempre deve-se ter mais de uma bateria dis-ponível para cada procedimento.

� Baterias danificadas nunca devem ser usadas; podem danificar o corpo da ferramenta.

� As baterias devem ser limpas de acordo com as recomendações do fabricante.

� No caso de uso de baterias que possam ser esterilizadas, devem--se seguir as diretrizes recomendadas pelo fabricante.

Ao usar ferramentas elétricas, o membro da equipe deve obser-var as seguintes diretrizes:

� A trava de segurança sempre deve ser usada quando os equi-pamentos não estiverem em uso e/ou ao trocar algum anexo, como lâmina de serras ou fresas.

� Todas as fresas e os anexos de serras devem ser verificados para ver se estão montados adequadamente no encaixe da ferramen-ta elétrica antes do uso.

� Certificar-se de que cabos de energia (mangueiras de ar, ca-bos elétricos) são mantidos dentro do perímetro do campo cirúrgico.

� Mangueiras de energia/cabos elétricos sempre devem ser inspe-cionados antes do uso em busca de sinais de desgaste ou dano. Devem ser substituídos imediatamente se tiverem algum defei-to, pois uma mangueira de ar rompida pode causar lesões graves.

� Verificar mangueiras pneumáticas em busca de vazamentos. Não devem ser usadas se foi detectado vazamento.

� Certificar-se de que todo o corpo da ferramenta e seus anexos estejam conectados de forma adequada antes do uso.

� Se necessário, ao usar mangueiras de energia, certificar-se de que difusores adequados estejam conectados a mangueiras de ar para evitar contaminação do campo cirúrgico.

� O corpo da ferramenta e seus anexos devem ter contínua verifi-cação em busca de superaquecimento. Se for observado supera-quecimento, o uso deve ser interrompido e o item enviado para o serviço de consertos.

� A pressão recomendada pelo fabricante não deve ser excedida ao operar equipamentos elétricos a ar.

� Não se deve operar um corpo de ferramenta que estiver quente logo após sair da autoclave. A operação de um corpo de ferra-menta que não esteja totalmente frio e seco pode diminuir seu desempenho e/ou confiabilidade. Deve-se estar ciente do risco de queimadura para o paciente por um corpo de ferramenta ou anexo quente devido à transferência de calor do metal. Não se deve imergir o corpo da ferramenta em líquido nem cobri-lo com pano úmido para esfriá-lo. Deve-se resfriá-lo apenas com exposição à temperatura ambiente.

� Brocas e fresas devem ser limpas após cada uso. O acúmulo de resíduos reduz a eficiência de corte, o que prolonga o tempo de corte e perfuração. Menor eficiência de corte pode provocar


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acúmulo excessivo de calor, resultando em necrose óssea – um risco de infecção.

� Fresas e lâminas de serra devem ser descartadas de acordo com as recomendações do fabricante e/ou as políticas do hospital.

� No caso de uso do pedal para controlar a ferramenta, o usuário deve saber exatamente onde está situado, sobretudo se outros pedais estiverem sendo usados ao mesmo tempo, como pedal para diatermia.

� Toda a ECC deve usar proteção para os olhos ao operar ferra-mentas elétricas, em especial quando a ferramenta estiver sen-do usada para cortar metal ou cimento.

� Implementar precauções universais, incluindo roupas de prote-ção e políticas hospitalares ao manusear e limpar instrumentos contaminados evita lesões à equipe.

Conclusão

Ferramentas quando usadas de forma adequada, diminuem o tempo de operação, aumentam a precisão técnica e melhoram os resultados cirúrgicos. O membro da equipe deve, portanto, estar familiarizado com as ferramentas que podem encontrar na sala de cirurgia. A se-

leção de uma ferramenta depende de muitos fatores, incluindo pre-ferências do cirurgião, capacidade e versatilidade da ferramenta elé-trica/sistema e restrições orçamentárias. Outro aspecto importante é que a vida útil da ferramenta é prolongada quando são seguidas as diretrizes recomendadas pelo fabricante, com educação continuada da equipe e adesão às políticas hospitalares.


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Orthopaedics Overseas-Moldova Program Description. Disponível em: www.hvousa.org

Agradecimentos

Agradecemos a Lena Brauer, Tan Gek Noi e Konstantin Polischuk por sua contribuição no desenvolvimento inicial desta seção.


manual ao de princípios e técnicas em centro cirúrgico

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