manejo dm mód ii apostila
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Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes
Módulo II
Conselho Regional de Farmácia
do Estado de São Paulo
Objetivos
• Aprimorar e discutir os aspectos clínicos do Diabetes
mellitus (DM) nos serviços farmacêuticos:
– Fisiopatologia;
– Tratamento medicamentoso;
• Insulinoterapia; e
– Monitorização glicêmica capilar.
• Atendimento farmacêutico em DM.
• Trocar experiências entre diferentes serviços.
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RELEMBRANDO CONCEITOS...
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Fatores de risco para DM2
• Indivíduos com mais de 45 anos;
• Excesso de peso;
• Dislipidemia (HDL ⇓ junto com Triglicérides ⇑);
• Hipertensão arterial; e/ou Doença cardiovascular;
• Antecedente familiar de diabetes;
• Diabetes gestacional prévio; história de macrossomia e
abortos de repetição;
• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
4Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010
Conceito Diabetes
• “DM... um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresenta em
comum a hiperglicemia, a qual é o
resultado de defeitos na ação da insulina,
na secreção de insulina ou ambas.”
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Diretrizes SBD, 2011
Conceito Diabetes
• Independente de sua etiologia, o DM
passa por vários estágios clínicos durante
sua evolução natural.
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Diretrizes SBD, 2011
Fisiopatologia do DM2Bases Atuais
• A hiperglicemia no DM2, decorre de múltiplos fatores,
originados em múltiplos órgãos:
– Pâncreas: ↓ insulina, ↑ glucagon
– Nos músculos, ↑ a resistência à ação da insulina
– O tecido adiposo ↓ a produção de leptina (que
deveria controlar a saciedade) e de adiponectina
(que facilita a ação da insulina) e ↑ a produção de
resistina (que ↓ a ação da insulina).
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• No intestino são produzidos os hormônios GLP-1 e GIP,
chamados de incretinas., que contribuem para o
controle da glicemia:
– ⇑⇑⇑⇑ da secreção de insulina dependente da glicose
– Supressão da secreção do glucagon
– Regulação do esvaziamento gástrico
– Regulação da Ingestão de alimentos
Fisiopatologia do DM2
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Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ,
et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.
Principais Sinais e Sintomas
• Glicosúria; Poliúria;
• Desidratação; Polidipsia;
• Polifagia; Perda de peso (mesmo sentindo mais fomee comendo mais do que o habitual);
• Fadiga; Fraqueza muscular;
• Dores e/ou dormências nas pernas;
• Visão embaçada;
• Infecções repetidas na pele ou mucosas (periodontite,infecções geniturinárias);
• Dificuldade na cicatrização.
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Critérios diagnósticos para o Pré-Diabetes ou Risco Aumentado de DM
Critérios Comentários
Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL ... OU...
Condição antes chamada “Glicemia de jejum alterada”
Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose entre 140-199
mg/dL ... OU...
Em teste oral de tolerância à glicose.Condição antes chamada “tolerância diminuída à glicose”
A1C entre 5,7% e 6,4% De acordo com recomendação recente para o uso da A1C no diagnóstico do diabetes e do pré-diabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos CONFIRMA o diagnóstico de pré-diabetes
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Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011
Critérios diagnósticos para o Diabetes
Critérios Comentários
A1C ≥ 6,5% ... OU... O teste deve ser feito através de método rastreável ao método do DCCT...
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ... OU...
O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas
Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL ... OU...
Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser feito em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL
Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos CONFIRMA o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes
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Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011
Classificação Etiológica – DM1
• “O DM1 é o resultado da destruição de
células beta pancreáticas e consequente
deficiência de insulina.”
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Diretrizes SBD, 2011
DM1 - Características
• O paciente necessitará de insulina exógena desde o
diagnóstico.
• A taxa de destruição das células beta é variável, o que
explica porque certos pacientes com características
semelhantes, usam diferentes doses de insulina.
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Diretrizes SBD, 2011
DM1 - Tratamento
• Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e
em casos de lactentes ou diagnóstico precoce sem
cetoacidose, as doses serão ainda menores.
• Na fase de “lua de mel”, presente em 50% a 60% dos
casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses são
menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia.
• Em DM1 já estabelecida a dose diária total pode variar
entre 0,7 a 1 U/kg/dia.
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Complicação Aguda:Cetoacidose Diabética
• Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia,
glicosúria e cetonúria, acompanhadas dos seguintes
sinais e sintomas:
– Hálito cetônico, boca seca, sede intensa, poliúria,
cansaço, dor abdominal, náuseas e vômitos,
respiração profunda e em casos mais graves:
alteração do sensório e coma.
• Encaminhar para atendimento médico e conforme a
gravidade, para local com UTI.
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Caso Clínico 1
Personagens:
• Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu
4kg nas últimas semanas (está com 28kg).
• Acompanhantes... dona Jurema (mãe) e duas irmãs
mais velhas.
• Farmacêutico Carlos e auxiliar (balconista) Márcia.
• Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 após
internação com cetoacidose.
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Caso Clínico 1
• Primeira vez na farmácia... A receita indica:
• Insulina NPH 4U pela manhã
• Insulina R 2U antes do café da manhã, 1 ou 2U antes
do almoço e antes do jantar, conforme medida de
glicemia pré-prandial.
• Monitorização glicêmica capilar de 4 a 6 vezes por dia
sendo: antes e 2h depois das refeições, na hora de
dormir e na madrugada (entre 2 e 4h)
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Caso Clínico 1
• Como orientar para autoaplicação de insulina?
• Pode misturar as duas insulinas numa única aplicação?
• Como orientar para o rodízio dos lugares para
aplicação e monitorização?
• Como orientar para automonitorização glicêmica?
• Como escolher o aparelho para glicemia capilar?
• Como o farmacêutico e/ou a farmácia pode ajudar o
paciente e/ou família?
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Complicação Aguda:Hipoglicemia
• É a complicação aguda mais frequente no DM... cerca
de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em
média dois episódios por semana.
• Em geral, o limiar para hipoglicemia é 50mg/dl, mas
alguns pacientes apresentam sintomas em níveis mais
altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos
30-40mg/dl sem sintomas.
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Hipoglicemia- Sinais e Sintomas -
• Decorrentes do ↑ da adrenalina: taquicardia, palidez,sudorese, tremores, apreensão, ansiedade,hiperventilação, náuseas, incontinência.
• Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza,tontura, confusão mental, perda da consciência,convulsão, coma...
• Como característica individual, constituindo-se em umsinal de advertência: distúrbios da fala e da visão,incapacidade de concentração, alteração de humor ede personalidade.
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Como tratar a Hipoglicemia
• Paciente acordado, consciente: oferecer um alimentoassim que desconfiar que está hipoglicêmico(preferencialmente confirmado pela medição daglicemia na ponta do dedo).Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como porexemplo:– 1 colher de sopa rasa de açúcar com água– 150 ml de refrigerante regular (não dietético)– 150 ml de suco de laranja– 1 sache de açúcar líquido
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Como tratar a Hipoglicemia
• Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente.
Caso permaneça menor que 79 mg/dl, repetir o
esquema.
• Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos,
o paciente não consegue mais ingerir alimentos. A
melhor opção é injetar glucagon.
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Caso Clínico 2
Personagens:• Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e
Farmacêutica Marina.
Caso:
• Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e estágrávida após tratamento específico. O médico endócrinoquer intensificar a insulinoterapia e a monitorização.
• Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda já passoupor vários episódios de hipoglicemia noturna e temmedo do novo esquema.
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Caso Clínico 2
• Receita indica...
• Insulina análoga de ação basal, 30U a noite
• Insulina análoga de ação ultrarrápida três aplicações
pré-prandias conforme valores de glicemia no
momento e contagem de carboidrato da refeição
• Monitorização glicêmica capilar pré-prandias, na hora
de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre
95 e 105mg/dl nos pré-prandiais e 120mg/dl no pós.
• Preparar o “Diário do Paciente” completo.
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Caso Clínico 2
• Como orientar para autoaplicação de insulina?
• Mesmo grávida, poderá continuar usando o abdômen?
• Como evitar hipoglicemia noturna? Como corrigir, se
necessário?
• Qual orientação para automonitorização?
• O que é o “Diário do Paciente”?
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Classificação Etiológica – DM2
• “O DM2... caracteriza-se por defeitos na ação e
secreção de insulina. Em geral ambos os
defeitos estão presentes quando a
hiperglicemia se manifesta, porém pode haver
predomínio de um deles.”
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Diretrizes SBD, 2011
DM2 - Características
• Normalmente é diagnosticado após os 40 anos
de idade em pessoas com sobrepeso ou
obesidade...
• ... assim, a maioria dos pacientes também
apresenta redução da ação biológica da
insulina, ou seja, o organismo apresenta
resistência insulínica.
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Diretrizes SBD, 2011
Caso clínico 3
Personagens:
• Dona Ana, 53 anos, obesa; acompanhante, senhor
João, seu esposo, 57 anos.
• Farmacêutico Luciano e auxiliar (balconista) Andrea.
Caso:
• D. Ana tem hipertensão arterial diagnosticada há 7
anos e já faz tratamento com atenolol 100mg a noite e
hidroclorotiazida 25mg pela manhã.
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Caso clínico 3
• D. Ana foi diagnosticada com pré-diabetes há 2 anos e
o médico indicou metformina 500mg após as refeições.
• Nesta última consulta, os exames confirmaram DM2 e
a nova receita contém:
– Glibenclamida 5mg – Tomar 1 comp. pela manhã.
– Metformina 850mg – Tomar 3 vezes ao dia, nas
refeições.
– Continuar com os outros medicamentos.
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Caso Clínico 3
• Existem orientações para tratamento não
farmacológico? Quais medidas devem ser
implementadas?
• Qual orientação quanto à polifarmácia?
• Existem possíveis interações medicamentosas?
• A farmácia pode se oferecer para fazer o controle
glicêmico? Qual a orientação de horários?
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VOLTANDO ÀS COMPLICAÇÕES...
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Retinopatia Diabética
• Acomete os pequenos vasos da retina e é a principal
causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16
a 64 anos).
• É uma complicação tardia comum, chegando a 90%
nos indivíduos com mais de 20 anos de doença.
• O risco de perda visual e cegueira é muito reduzido
com detecção precoce e rápido acesso a tratamento.
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Neuropatia Diabética
• Neuropatia Diabética é definida como a “presença de
sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos
periféricos em pessoas com DM, após a exclusão de
outras causas”.
• A prevalência é de 50%, chegando mesmo a 100% em
métodos de diagnósticos de maior sensibilidade.
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Neuropatia Diabética
• O mais comum é a polineuropatia sensório-motora
simétrica que apresenta dormência, queimação,
formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos
membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de
lençóis, etc.
• Esses sintomas, acompanhados de úlceras nos pés,
caracteriza o “PÉ DIABÉTICO”.
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Pé diabético
• “Situação de infecção, ulceração ou também
destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a
anormalidades neurológicas e vários graus de doença
vascular periférica, nos membros inferiores de
pacientes com DM". (OMS)
• Atinge 10% dos portadores de DM.
• Pessoas com DM são responsáveis por 50% das
amputações não traumáticas de extremidades dos
membros inferiores (MMII).
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Caso clínico 4
Personagens:
• Senhor Mário, 60 anos, acima do peso;
acompanhante dona Lúcia, sua esposa, de 66
anos.
• Farmacêutica Adriana.
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Caso clínico 4
• Sr. Mário tem DM2 há 17 anos. Ultimamente sua visão
piorou muito... ele tem apresentado os sintomas da
polineuropatia sensório-motora simétrica... suas
frieiras não melhoram como antes... Sua esposa, que
cuida de seus pés, tem dificuldade ao cortar suas
unhas...
• Está medicado com: glibenclamida 5mg pela manhã e
a noite, metformina 850mg 3 vezes ao dia, valsartan
80mg e hidroclorotiazida 12,5mg.
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Caso clínico 4
• Nesta última consulta os exames confirmaram a piora
do quadro glicêmico (A1c de 12,3%) e agravo da
hipertensão (PA no consultório de 151 X 92 mmHg).
• A nova receita indica:
– Insulina NPH 14U antes do jantar
– Metformina 850mg três vezes ao dia
– Valsartan 160mg + AMLO 5mg tomar a noite
– Clortalidona 25mg pela manhã
– Acompanhamento da glicemia e da pressão arterialaté a próxima consulta em 60 dias.
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Caso clínico 4
• Explique a mudança da terapia medicamentosa.
• Exponha os riscos das complicações.
• Como orientar para autoaplicação de insulina?
• Como orientar nos cuidados com os pés? Quem deve
cuidar dos pés?
• Como a farmácia pode ajudar no controle da PA e da
glicemia?
• Podemos indicar o “Diário do Paciente”? Quais os
dados importantes?
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VOLTANDO ÀS COMPLICAÇÕES...
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Nefropatia Diabética
• É uma alteração renal caracterizada pela presença de
albuminúria persistente (excreção de albumina acima
de 300 mg/dia), na ausência de outro distúrbio renal.
• Está associada a aumento da mortalidade relacionado
a DCV e é principal causa de insuficiência renal crônica.
• Tratamento: remissão para a normoalbuminúria e
controle da glicemia e da PA intensificado.
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Diretrizes SBD, 2011
Caso Clínico 5
Personagens:
• Dona Marta, 87 anos; acompanhante, Juliana,
cuidadora profissional.
• Farmacêutica Mariana, auxiliar (balconista) Pedro.
Caso:
• Dona Marta tem DM2 há 33 anos, é hipertensa há 25
anos, já apresenta retinopatia diabética e os últimos
exames mostram tendência à insuficiência renal. Seu
quadro emocional piorou após a morte do esposo.
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Caso Clínico 5
• Está medicada com polifarmácia... Toma,
glibenclamida, valsartan, atenolol, amlodipino, ramipril
e outros... e por último acrescentou amitriptilina.
• A Juliana (cuidadora) sempre comparece à farmácia
para comprar os medicamentos... desta vez vem
acompanhada pela dona Marta que pede ajuda ao
Pedro (balconista) na escolha de um anti-inflamatório
não esteroidal (AINE), pois teve uma queda em casa e
sente muitas dores na região pélvica.
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Caso Clínico 5
• Como o balconista deve se portar?
• Qual a intervenção da farmacêutica?
• Explique os possíveis efeitos adversos que poderiam
levar tontura e consequente queda.
• Qual a orientação sobre os cuidados pós queda e sobre
o uso do anti-inflamatório?
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