LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES

MELLITUS TIPO 2

SES/AMMFCBelo Horizonte

Junho/2009

Objetivo GeralDiminuir a morbi-mortalidade por HAS e DM e suas complicações no Estado de Minas Gerais

Objetivos específicosOrganizar a assistência ao portador de HAS e DM no Estado de Minas Gerais

Apresentar material de que subsidie a decisão clínica inerente à prevenção, tratamento e reabilitação da HAS e DM

Apresentar material que subsidie a decisão clínica inerente ao rastreamento das complicações macro e microvasculares, oftalmológicas e renais causadas pela HAS e DM

Equipe responsável pela linha-guia

Coordenação Rodrigo Pastor Alves Pereira

Elaboração

Pôr os nomes de todos em ordem alfabética

Adriana Lúcia MeirelesFernandoGustavo LandsbergLeandro GodoyLeonardo Pinho RibeiroLizianeMárcia Braz RossettiRicardo Alexandre

Equipe técnica da SES

Pôr os nomes de todos em ordem alfabética

Utilizadores potenciaisMédicos, dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, agentes comunitários de saúde, acadêmicos de cursos de interesse da saúde, gestores municipais e estaduais de saúde, entre outros.

População-alvoAs recomendações desta linha-guia destinam-se ao cuidado de crianças, adultos e idosos; de ambos os sexos.

ElaboraçãoEsta linha-guia foi feita com base na revisão de literatura em fonte de dados secundários (Dynamed). O Dynamed é uma ferramenta de atualização clínica criada por médicos para outros médicos e demais profissionais de saúde. A ferramenta é atualizada diariamente através da vigilância à literatura científica de mais de 500 dos principais jornais e revistas científicas da área (maiores informações, consultar o site http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php )A revisão foi realizada durante o período de 05 de abril de 2009 a 30 de maio de 2009, com concomitante análise das evidências, classificação e elaboração do texto pelos autores.

Validação Aguardar as outras linhas-guia e unificar

Níveis de evidência e grau de recomendação

Aguardar as outras linhas-guia e unificar

Conflitos de interesse Os autores dessa linha-guia não reconhecem nenhum conflito de interesse no seu desenvolvimento

Introdução

O presente material foi elaborado com vistas a revisar as evidências que embasam o cuidado preventivo e terapêutico de pessoas saudáveis, em risco ou portadoras de HAS e DM.

Com vistas a facilitar o acesso do leitor às evidências aqui reunidas, o texto foi dividido em três grandes seções: HAS, DM e anexos. Em cada uma dessas seções há sub-seções que orientam o cuidado em prevenção primária, prevenção secundária, rastreamento de lesões de órgão-alvo, estratificação de risco cardiovascular, tratamento e reabilitação.

SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

1) INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A hipertensão arterial é, na atualidade, um dos principais motivos tanto de consultas

com profissionais de saúde quanto de prescrição farmacológica em todo o mundo. A

prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) varia de acordo com a medida de

corte, com a cidade e com a idade da população de estudo. Estudo de revisão de 13 estudos

selecionados, mostrou taxas de prevalência de cerca de 20% hipertensão para adulto. Em

ambos os sexos, o diagnóstico de hipertensão arterial se torna mais comum com a idade,

alcançando cerca de 6% dos indivíduos entre os 18 e os 24 anos de idade e cerca de 60% na

faixa etária de 65 anos ou mais de idade.

Os valores de pressão arterial acima dos quais se considera um paciente hipertenso,

surgiram por convenção, baseados nas evidências científicas que demonstram o benefício

clínico de se reduzir a PA a partir de certos valores. Sendo assim, pode-se afirmar que a

hipertensão arterial é o nível de PA acima do qual a investigação e o tratamento produzem

mais benefícios do que danos. Especificamente na prática da APS tal afirmação encontra

sentido, na medida em que há uma tendência a se considerar a HAS como um fator de risco

cardiovascular, e não como uma doença.

A elevação da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD),

foi demonstrada em estudo de coorte, ser altamente preditiva de infartos e outras

morbidades cérebro e cardiovasculares3 (1A). Meta-análise de um milhão de pessoas,

estabeleceu a associação entre pressão arterial e várias morbidades de maneira precisa 1

(1A). Independente de idade, o aumento da pressão arterial é o maior preditor de

mortalidade por doenças coronarianas e por infarto1 (1A). Para cada 20 mm Hg de aumento

da PAS o risco de eventos duplica1 (1B). Ela é um dos mais importantes fatores de risco

para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo

responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das

mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabetse, 50% dos casos de

insuficiência renal terminal no Brasil4.

Pôr estudo da carga de doenças em Minas Gerais

As doenças do aparelho circulatório são o primeiro grupo de causas responsáveis

pelos óbitos de residentes em Minas Gerais com um total de 30.711 registros, no Sistema

de Informações de Mortalidade para o ano de 2006, o que significa quase um terço da

mortalidade no Estado (28,9%). Nota-se, ainda, que o risco de morte começa a se tornar

mais importante a partir dos 39 anos de idade e aumenta com o avançar da idade5.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual BP to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 60 prospective studies. Lancet 2002;14:1903-19132 PASSOS, Valéria Maria de Azeredo, ASSIS, Tiago Duarte e BARRETO, Sandhi Maria. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional . Epidemiol. Serv. Saúde, mar. 2006, vol.15, no.1, p.35-45. ISSN 1679-4974.3 Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med 1992;1S2:S6-64.4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Cadernos de Atenção Básica n0. 15. Brasília, 20065 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Análise de Situação de Saúde de Minas Gerais, ano 2007.6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2008: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde

2) ABORDAGEM DO PROBLEMA A NÍVEL POPULACIONAL

Com base em uma população fictícia, poderíamos ter várias situações individuais

em relação à HAS: pessoas sem hipertensão arterial e sem fatores de risco para o

desenvolvimento da condição, pessoas sem hipertensão arterial e com fatores de risco para

o desenvolvimento da condição, pessoas com hipertensão arterial e sem lesões de órgão-

alvo e, por fim, pessoas com hipertensão arterial e com lesões de órgão-alvo. É com base

em cada uma das possíveis situações que as equipes de saúde devem desenvolver o seu

plano de cuidados, como ilustrado no diagrama a seguir:

Figura 1: Modelo de atenção às condições crônicas (MACC)

Fonte: Mendes, 2007

A organização do processo de trabalho nas equipes de saúde, segundo o modelo de

atenção proposto, deve comportar ações desde o nível promocional da saúde até o nível de

gestão de casos. Para cada nível da pirâmide ações diferenciadas se fazem necessárias.

Sendo assim, é razoável entender que grande parte da população sob os cuidados de uma

equipe de saúde encontra-se nos níveis 1 e 2 de necessidades de intervenções. Nesse estágio

as principais ferramentas a serem utilizadas são as ações de promoção de estilo de vida

saudável a nível individual e coletivo. É nesse nível também que se estimula a prática do

rastreamento seletivo dos fatores de risco para o desenvolvimento de HAS e DM em

indivíduos selecionados. À medida que vamos subindo nos níveis de intervenção as

ferramentas para controle dos danos causados pela HAS e DM vão se modificando. No

nível 3 de intervenção estariam alocadas ações de rastreamento das condições dessa linha-

guia, assim como de seu tratamento em fase inicial, visando seu controle e impedindo as

lesões de órgão-alvo. Nos níveis 4 e 5 os pacientes já estarão fatalmente com algum órgão

ou sistema acometido pelas condições, cabendo então o manejo do caso de maneira

NÍVEL 1: INTERVENÇOES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

NÍVEL 2: INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

NÍVEL 3: GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

NÍVEL 4: GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

NÍVEL 5: GESTÃO DE CASO

DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE INTERMEDIÁRIOS E DISTAIS

COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA

CONDIÇÃO DE SAÚDE ESTABELECIDA

POPULAÇÃO TOTAL

SUBPOPULAÇÃO COM FATOR DE RISCO

SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES

SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA

SUBPOPULAÇÂO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA

ATENÇÃO À SAÚDE

individualizada e, muito comumente, em co-gestão com profissionais especialistas de áreas

focais.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Acrescentar referência do livro do Eugênio Vilaça mendes

3) PREVENÇÃO PRIMÁRIA (Ações de nível 2)

A prevenção primária tem impacto na melhora da qualidade de vida e no controle

dos custos envolvidos no tratamento da hipertensão e suas complicações. Espera-se com

essas ações a redução da exposição individual e coletiva a fatores de risco para o

surgimento da hipertensão arterial e a redução da pressão arterial naqueles indivíduos em

que há uma elevação pressórica em relação aos níveis considerados ótimos (ou seja,

qualquer valor acima de 120/80 mmHg), mas que ainda não se encontram acima do ponto

de corte para diagnóstico de hipertensão.

Aos indivíduos que não são portadores de HAS, com ou sem fatores de risco, as

seguintes recomendações são feitas

3.1) Orientação alimentar

São recomendadas1 seis abordagens alimentares para a prevenção primária da

hipertensão:

Manutenção do peso corporal normal

Consumo limitado de bebidas alcoólicas

Redução no consumo de sódio

Manutenção adequada do consumo de potássio

Dieta rica em frutas, hortaliças e laticínios desnatados e redução na gordura total e

saturada (explicar melhor, talvez por um item abaixo – considero que a explicação

está no anexo 1, como descrito abaixo. Esta é apenas a introdução!)

No ANEXO 1 desse material encontra-se detalhes do plano alimentar para prevenção da

hipertensão.

Algumas orientações e evidências com relação ao peso corporal e fatores dietéticos para a

prevenção primária da hipertensão arterial merecem destaque:

Peso corporal:

Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial

contribui para a prevenção da hipertensão2.

Recomenda-se que o índice de massa corporal esteja entre 18,5 e 24,9 kg/m² 3,4 e a

circunferência da cintura não seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as

mulheres5.

Sódio

A restrição de sódio apresenta-se controversa em relação à prevenção primária da

hipertensão <3C>, baseado em revisões sistemáticas e meta-análises6,7,8.

Em indivíduos com pressão arterial normal, a restrição de sódio na dieta mostrou-se muito

pouco benéfica (diminuição de 1 mmHg na pressão sistólica)

Em adultos com pré-hipertensão, a dieta hipossódica pode estar associada com menores

taxas de doenças cardiovasculares após 10-15 anos9 <2>.

Potássio

O aumento na ingestão de potássio deve ser recomendado para a prevenção da hipertensão

arterial, <3C>, baseado em meta-análise de 33 ensaios clínicos randomizados. Ver

alimentos fonte de potássio e quantidade em miligramas na tabela 1.

A suplementação de 2,3g a 4,7g/dia de potássio reduz a pressão arterial sistólica e

diastólica, respectivamente em 1,8 e 1,0 mmHg em normotensos11.

Tabela 1. Conteúdo de potássio em miligramas em alguns alimentos

Alimento Quantidade (mg)Feijão 1397,0Uva passa 842,0Alfafa 620,00Ameixa seca 615,0

Taioba 991,2Mandioquinha ou batata-baroa 586,6Chicória 519,5Melão 429,4Salmão cozido 396,0Batata-inglesa 394,4Almeirão 371,2Banana Prata 370,0Maracujá 360,0Acelga 391,4Abacate 347,1Banana d’água 333,4Couve 325,3Brócolis 255,2Mamão 212,1Tomate 209,4

Fonte: Leão & Gomes, 2003

Referências bibliográficas (orientação alimentar):1. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R, Vallbona C, Winston

MC, Karimbakas J; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Primary

prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure

Education Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882

2. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium

reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000;35:544-9.

3. Wang L, Gaziano JM, Liu S, Manson JE, Buring JE, Sesso HD. Whole- and refined-grain intakes and the

risk of hypertension in women. Am J Clin Nutr. 2007 Aug;86(2):472-9.

4. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on

blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA. 1997 May 28;277(20):1624-32.

5. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, Erdman JW, Jr., Kris-Etherton

P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch WE, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rosett J, St Jeor S,

Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare

professionals from the Nutrition Committee of the American. Heart Association. Circulation 2000;102:2284-

99

6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek, E, Conlin PR, Miller ER

3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the

Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N

Engl J Med 2001;344:3-10

7. Niels A. Graudal, MD; Anders M. Galløe, MD; Peter Garred, DrMedSci . Effects of Sodium Restriction on

Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterols, and Triglyceride. A Meta-analysis.

JAMA. 1998;279:1383-1391.

8. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood

pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1590-7.

9. Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, et al. Low urinary sodium is associated with greater risk of

myocardial infarction among hypertensive men. Hypertension 1995; 25:1144.

10. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2007; 89(3): e24-e79.

11. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH, Lang JD, Cook DJ, Hatala R, Hunt DL. Effects of dietary calcium

supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 Apr

3;275(13):1016-22.

12. Leão LSCS, Gomes MCRG. Manual de Nutrição Clínica: Para atendimento ambulatorial do adulto. 3 ed.

Petrópolis, RJ: Vozes, 2003.

3.2) Orientação para atividades físicas

3.2.1) Na infância e adolescência

Desde a tenra idade são recomendadas atividades físicas diárias para a prevenção de

doenças cardiovasculares e com efeito provável na redução das taxas de morbi-mortalidade.

Visto que o sedentarismo de crianças e adolescentes tende a crescer devido ao excesso de

horas em frente a TVs, computadores e afins, recomenda-se evitar um tempo maior que 2

horas/dia em atividades sedentárias, além do estímulo a atividades físicas.4 Mesmo as

crianças e adolescentes hipertensos, desde que sem envolvimento cardíaco, devem ser

estimulados à realização de pelo menos 30 minutos diários de atividade física de

intensidade moderada a vigorosa, lúdica ou recreativa, em programas estruturados de

esportes ou não3,4. O aconselhamento para a prática regular de exercícios deve ser uma

importante ferramenta clínica da equipe de saúde5.

3.2.2) Na vida adulta

Também nesta fase da vida se observa que níveis mais altos de aptidão física são

inversamente proporcionais ao risco de desenvolvimento de HAS e DCV 6<B>,

contribuindo para a redução nas taxas de morbidade e mortalidade por doenças

cardiovasculares (DCV), acidentes vasculares cerebrais (AVEs) e por outras causas 7-11

<A>.

Os efeitos da prática de atividade física na expectativa de vida tendem a ocorrer de

forma dose-dependente, ou seja, os ganhos tendem a duplicar com a prática de exercícios

mais vigorosos 9, conclusão que inclui os indivíduos mais idosos 12,13<A>. Qualquer tipo de

exercício físico capaz de gerar altos níveis de gasto energético, idealmente acima de 770

kcal/dia, pode influenciar a sobrevivência humana 14<A>. Seja a caminhada ou quaisquer

outros exercícios mais vigorosos, facilmente identificáveis no cotidiano da maioria das

pessoas, podem reduzir o risco de morbidades. Em contraste, quanto maior o tempo de

exposição a atividades sedentárias, maior o risco de desenvolvimento de DCV15 <A>. Uma

tabela de custo metabólico das atividades físicas em termos de equivalentes metabólicos de

gasto energético (METs) 16 se encontra no ANEXO 2 deste material.

A correta prescrição de exercícios físicos é crítica para se alcançar resultados

significativos na promoção da saúde da população. Associado à prática da atividade física

regular, é necessário que ocorra uma mudança de estilo de vida (MEV) que seja viável para

cada indivíduo, de modo que o mesmo possa mantê-la ao longo de sua vida (para maiores

informações sobre técnicas para mudanças no estilo de vida, consulta Manual da APS,

SES/MG, 2009). No entanto, a perda de adesão às recomendações para a prática de

atividade física é muito freqüente, o que pode ser modificado positivamente com programas

reeducativos multiprofissionais . A conscientização sobre a importância da manutenção do

novo estilo de vida é fundamental.

No contexto de prevenção primária, por exemplo, diferentes tipos e intensidades de

esforço físico, inclusive aquelas do cotidiano, como levar o cachorro para uma caminhada,

subir os degraus ao invés de usar o elevador, praticar Tai Chi Chuan <3>, podem gerar

benefícios efetivos. Também é reconhecido que a prática diária de curtos períodos de

esforço de pelo menos 10 min de duração, 4 x dia, realizados isoladamente ou em grupo,

geram efeitos dose-dependentes nos níveis pressóricos e forma similar a programas de

duração contínua17 <C>.

3.3) Abordagem dos outros fatores de risco

Além dos fatores já citados a abordagem do tabagismo, mostrou-se eficaz na

prevenção de morbi-mortalidade geral, por doenças cardiovasculares e por câncer (A).

O tabagismo deve ser rastreado (A) e, para indivíduos que fazem uso do tabaco em

qualquer de suas formas, devem ser ofertadas intervenções adequadas para a cessação do

hábito (A).

Em relação ao uso de álcool, a recomendação é que se realize o rastreamento do uso

abusivo em todos indivíduos adultos da população (B).

Os instrumentos de rastreio mais estudados são o AUDIT e o CAGE (por em

anexo). Em indivíduos com rastreio positivo recomenda-se a estratificação do uso em:

bebedor social, bebedor excessivo ou bebedor problema e dependentes químicos. Para cada

um dos estágios acima uma abordagem diferente se faz necessária18,19. De maneira geral, o

uso do álcool pode ser considerado seguro na dosagem de até 2 drinks-padrão/ dia para

homem e 1 drink-padrão/dia para mulheres e indivíduos acima de 65 anos e até 4 drinks-

padrão por ocasião para homens e 3 drinks-padrão por ocasião para mulheres, desde que

não exceda o limite semanal (calculado pelo padrão diário multiplicado por 7)

3.4) Síntese da evidências

As mudanças no estilo de vida reduzem a incidência de hipertensão arterial ( 2?) Baseado

na análise de revisão sistemática de 105 ensaios clínicos randomizados, as intervenções que

apresentaram efeitos estatisticamente significativos e robustos com redução média na

pressão sistólica foram: dieta 5 mmHg, exercício aeróbico 4.6 mmHg, restrição de álcool

3.8 mmHg, suplementos de óleo de peixe 2.3 mmHg<3C>.

4) Rastreamento e diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica (Ações de nível 3)

4.1) Rastreamento da população adulta

Recomenda-se a medida da pressão arterial em todos os adultos (com 18 anos ou

mais) devido à boa evidência de que a detecção e o tratamento da hipertensão arterial

sistêmica reduz o risco cardiovascular.1 <A> Deve-se realizar a média de duas aferições

com intervalo de pelo menos dois minutos entre elas, para se obter a referência de pressão

arterial do paciente.(vide técnica em anexo) O intervalo de rastreamento ideal não é

conhecido. O Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)5 e o MS recomendam os seguintes intervalos:

Tabela 1: Recomendações para seguimento baseadas na medida inicial da pressão arterial para adultos sem lesões em órgão-alvo

Pressão Arterial Inicial* Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

Seguimento**

Normal <120 e <80 Reavaliar em 2 anosPré-hipertensão 120-139 ou 80-89 Reavaliar em 1 ano***Hipertensão estágio 1 140-159 ou 90-99 Confirmar no período de 2

meses***Hipertensão estágio 2 >160 ou >100 Avaliar ou referir no

período de 1 mês. Para aqueles com P.A. mais elevada (e.x.: >180/110 mmHg), avaliar e tratar imediatamente ou no período de 1 semana

dependendo das condições clínicas e complicações

Fonte: JNC 75

*Se a pressão sistólica e diastólica forem diferentes, seguir as recomendações para o seguimento mais curto (e.x.: 160/86 mmHg deve-se avaliar ou referir no período de 1 mês).**Modificar o seguimento planejado de acordo com informações confiáveis sobre medidas de PA prévias, outros fatores de risco ou doença em órgão-alvo.***Providenciar conselhos sobre mudanças no estilo de vida.

4.2) Rastreamento da população infantil

A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os

três anos de idade ou em circunstâncias especiais de risco antes desta idade (C).3,10

Tabela 2: Condições nas quais crianças < 3 anos devem ter a medida da pressão arterial aferida:

História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais requerendo cuidados intensivosDoença cardíaca congenita (corrigida ou não)Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúriaDoença renal conhecida ou malformações do trato urinárioHistória familiar de doença renal congênitaTransplante de órgãos-sólidosMalignidade ou transplante de medula ósseaTratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterialOutras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc)Evidência de pressão intracraniana elevada

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents 3

4.3) Diagnóstico de HAS na população adulta

O diagnóstico de HAS está presente quando a medida acurada (vide técnica de aferição da

pressão arterial- anexo?), da pressão arterial é alta (maior ou igual a 140/90) em três

ocasiões diferentes.4 <3>

Realiado o diagnóstico de HAS, a classificação da pressão arterial deve ser baseada na

média de duas ou mais aferições, por visita, em pelo menos duas visitas ao consultório.5

<3-C>

4.4) Diagnóstico da HAS na população infantil

Hipertensão em crianças e adolescentes continua a ser definida como pressão

arterial sistólica e/ou diastólica, que é, em medidas repetidas, maior ou igual ao percentil

95.3 Se a pressão arterial da criança (sistólica ou diastólica) é maior ou igual ao percentil

95, a criança pode ser hipertensa, e a medida deve ser repetida em pelo menos duas

ocasiões adicionais para confirmar o diagnóstico.3

Para uma classificação e diagnóstico acurado é necessário em primeiro lugar obter o

percentil da criança de altura por idade e sexo. A seguir é feita a classificação do percentil

de nível pressórico, por idade, sexo e percentil de altura (ver anexo 3 - tabelas para

diagnóstico da HAS na população infantil).

A partir dos dados coletados nas tabelas temos a seguinte classificação e

recomendações:

Tabela 3: Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes <C>

Percentil para PAS ou PAD * Frequência da medição da PA

Normal PA < percentil 90 Medir novamente no próximo exame físico

agendado

Pré-hipertensão PA entre percentis 90 a <95 ou se a PA exceder 120/80 (mesmo que < percentil 90) até o limite da PA < percentil 95 **

Medir novamente em 6 meses

Hipertensão estágio 1 PA entre percentis 95 a 99 mais 5 mmHg

Medir novamente em 1-2 semanas ou antes se o paciente for sintomático; se persistentemente elevada em mais duas ocasiões avaliar ou referir no prazo de 1 mês

Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg

Avaliar ou referir no prazo de 1 semana ou imediatamente se o paciente for sintomático

* Para sexo, idade e percentil de altura com PA medida em pelo menos 3 ocasiões diferente; se a PAS e PAD forem de categorias diferentes, classificar pelo maior valor;

** Isso ocorre tipicamente aos 12 anos de idade para PAS e 16 anos de idade para PAD.

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents 3

4.5) Outros métodos diagnósticos

Além da medida da pressão arterial em consultório, outros métodos diagnósticos e de

acompanhamento dos níveis pressóricos foram desenvolvidos. A tabela a seguir lista os

principais métodos, seus valores de referência e utilidade:

Tabela 4: Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão arterial sistêmica (Fonte: compilação própria)

METODO CONCEITO VALORES ANORMAIS UTILIDADE

MEDIDA RESIDÊNCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA)

registro da pressão arterial por método indireto, pela manhã e à noite, durante 5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho.17 *

Até que a relação entre a automedida da pressão arterial e a incidência de morbidade e mortalidade cardiovascular seja esclarecida por estudos prospectivos, a média da automedida da pressão arterial acima de 135/85 mmHg deve ser considerada hipertensão.17<3-C>

●avaliação da terapêutica anti-hipertensiva;●seguimento do hipertenso do avental branco;●possibilidade de realizar maior número de medidas fora do ambiente do consultório;●boa aceitabilidade do método;●limitação: dificuldade de medidas durante o sono. 17<3-C>

AUTO-MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

registro não sistematizado da pressão arterial, realizado de acordo com a orientação do médico do paciente.17

média da automedida da pressão arterial acima de 135/85 mmHg (baseado em meta-análise do MEDLINE) .6 <3-C>

●resposta a anti-hipertensivos (melhorando a aderência a terapia medicamentosa);●avaliação da hipertensão do avental branco5

MEDIDA AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) **

fornece informações sobre a pressão arterial durante as atividades diárias e durante o sono.5

médias das aferições é maior do que 135/85 mmHg em vigília e maior que 120/75 mmHg durante o sono.5

●avaliação da hipertensão do avental branco na ausência de lesão em órgãos-alvo;●avaliação de pacientes com possível resistência às medicações;●sintomas de hipotensão com o uso de medicações;●hipertensão episódica;

●disfunção autonômica.5

*Vide Protocolo para realização da MRPA (ANEXO MRPA)

**O nível da pressão arterial utilizando o MAPA correlaciona-se melhor com lesão em órgão-alvo do que a medida em consultório.5 <3-C>

**A monitorização ambulatorial da pressão arterial é mais exata do que a medida em consultório em predizer a mortalidade por risco cardiovascular e a morbidade por A.V.E. em estudo de coorte de 1332 pessoas com mais de 40 anos no Japão acompanhadas por uma média de 10 anos.18 <2>

**Assim, deve-se considerar a utilidade clínica do MAPA para o refinamento da classificação de risco cardiovascular, além dos marcadores de risco tradicionais, em todos os pacientes com hipertensão arterial sistêmica essencial não-tratada, e naqueles pacientes com hipertensão arterial resistente (em uso de 3 ou mais medicamentos, sendo um deles um diurético). Não há evidências que a medida ambulatorial da pressão arterial melhora a estratificação de risco cardiovascular na maioria dos pacientes com hipertensão tratada, particularmente naqueles bem controlados.7 <2-B>

4.6) Hipertensão do avental branco

A hipertensão do avental branco (HAB) é definida como hipertensão quando aferida

em um estabelecimento de saúde, mas não em casa. É uma condição comum: 39% dos

pacientes hipertensos tinham apenas hipertensão do avental branco em uma série de 345

hipertensos moderados.8

O significado da HAB é controverso. As evidências atuais são insuficientes para

apoiar ou refutar a associação dessa condição com o risco de infarto (meta-análise mostrou

que a hipertensão do avental branco não está associada com um aumento do risco de infarto

durante o período de acompanhamento do estudo). Entretanto, a HAB pode não ser uma

condição benigna para infarto em longo prazo.9

Falar sobre pseudo-hipertensão

4.7) Hipertensão arterial secundária

Apresenta causa identificável, passível ou não de correção. A taxa de prevalência,

que gira em torno de 3% a 10% dos casos de HAS, depende dos recursos diagnósticos

disponíveis.10

Procedimentos diagnósticos adicionais podem estar indicados para identificar as

causas da hipertensão, particularmente nos pacientes em que:

►A idade, a história, o exame físico, a severidade da hipertensão ou os exames

laboratoriais iniciais sugerem tais causas;

►Resposta inadequada da pressão arterial com uso de medicamentos;

►Os níveis de pressão arterial começam a elevar, sem motivo aparente, após a pressão

arterial ter sido controlada;

►Quando o início da HAS é repentino.5

É mais provável causa secundária se não há história familiar positiva para HAS, nos

casos de hipocalemia, insuficiência renal, claudicação, hematúria, proteinúria, intolerância

a glicose, episódios de sudorese/tremor/diarréia (feocromocitoma).

Entretanto, antes de se prosseguir na investigação, deve-se fazer o diagnóstico

diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da pressão arterial;

hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não-adesão ao tratamento;

progressão da HAS essencial; presença de comorbidades; interação com

medicamentos.10Os pacientes com HAS secundária suspeita ou confirmada devem ter seu

manejo clínico feito em gestão compartilhada entre o próprio (auto-cuidado), o centro de

atenção primária à saúde e o centro de referência de atenção secundária.

Tabela 5: Achados que sugerem HAS secundária

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial10

Tabela 6: Fármacos e drogas que podem induzir hipertensão

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial10

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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18 - J Am Coll Cardiol 2005 Aug 2;46(3):508

5) ABORDAGEM INICIAL E RASTREAMENTO DE LESÕES DE ORGÃO-ALVO

(Níveis 3 e 4 de intervenção)

O desdobramento almejado, após o diagnóstico de HAS é, assim como o seu

tratamento, a avaliação da presença de lesões de órgão-alvo. Esse processo fará com que se

reconheçam as peculiaridades do paciente de forma a individualizar as modalidades de

tratamento farmacológico e não-farmacológico e avaliar a necessidade de referência a

centros especializados.

5.1)Avaliação Inicial

A avaliação de pacientes hipertensos tem três objetivos:

(1) verificar o estilo de vida e identificar outros fatores de risco cardiovascular ou

condições concomitantes que podem afetar o prognóstico e orientar tratamento (Tabela A);

(2) avaliar causas de hipertensão secundária;

(3) avaliar a presença de lesões em órgãos-alvo e DCV (Tabela B).

Tabela A

Fatores de Risco Cardiovascular

Hipertensão

Idade (acima de 55 anos em homens e 65 em mulheres)

Diabetes mellitus

Elevado LDL (ou colesteros total) ou baixo HDL

TFG estimada inferior a 60mL/min.

História familiar de DCV precoce (antes de 55 anos em homens e 65 em

mulheres)

Microalbuminúria

Obesidade (IMC>30Kg/m2)

Tabagismo

Sedentarismo

Tabela B

Lesões de órgãos-alvo

Coração

Hipertrofia ventricular esquerda

Angina ou IAM pregresso

Revascularização coronariana pregressa

Insuficiência cardíaca

Cérebro

AVE ou Ataque isquêmico transitório

Doença renal crônica

Doença arterial periférica

Retinopatia

A avaliação do paciente hipertenso é feita através da história clínica, exame físico,

exames laboratoriais rotineiros e outros procedimentos diagnósticos.

História Clínica

Identificação: sexo, idade, raça, condição socioeconômica.

História da moléstia atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de

pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sinais e sintomas da

doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou

doença vascular encefálica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal;

diabetes mellitus; indícios de hipertensão secundária.

Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: tabagismo, sobrepeso,

obesidade, sedentarismo, dislipidemia, função sexual, doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC).

História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronariana, insuficiência

cardíaca .

História familiar: diabetes mellitus, dislipidemia, doença renal, acidente vascular

encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos e mulheres <65

anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.

Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, avaliação da saúde mental,

situação familiar, fases do ciclo vital, condições de trabalho e grau de escolaridade.

Avaliação dietética: consumo de sal e de bebidas alcoólicas, gordura saturada,

cafeína e ingestão de fibras, de frutas e de vegetais.

Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou

interferir em seu tratamento (vide tabela ?).

Grau de atividade física.

Exame Físico

Os achados do exame físico que devem ser priorizados encontram-se na tabela C.1,9

<3>

Tabela C: Dados relevantes do exame físico

(fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial)

Esclarecer quais pontos do ex. neurológico focar? Utilizar cincinatti para rastreio de

doentes crônicos?

Propedêutica Complementar

Não existem atualmente grandes estudos que considerem os exames ideais na

avaliação do inicial e no rastreamento das lesões em órgãos-alvo do paciente hipertenso2.

As recomendações são baseadas em 4 consensos de especialistas, portanto com nível de

evidência <3> e recomendação <C>, sumarizados na tabela D1-5. Igualmente, não está clara

a periodicidade com que se deveria realizar o rastreamento das lesões de órgãos-alvo.

Sugere-se, exceto quando mencionado em contrário, que seja realizado anualmente.

Tabela D: Sumário dos exames complementares para avaliação inicial

de pacientes portadores de hipertensão arterial

Todos os 4 consensos recomendam:

- Exame de urina rotina

- Glicemia de jejum

- Hematócrito

- Potássio sérico

- Creatinina sérica

- Lipidograma (HDL, LDL, triglicérides)

- Eletrocardiograma

Exames opcionais:

Microalbunúria (citados pelos 4 como teste opcional em não-

diabéticos)

Sódio sérico (recomendado por 2 deles)

Cálcio sérico (recomendado por 1 deles)

Ácido úrico (recomendado por 1 deles)

Ecocardiograma (recomendado por 2 deles para HAS grave ou refratária)

Resumos dos consensos: Joint National Committee (JNC 7), 2003 European Society of

Cardiology, 2004 Canadian Hypertension Education Program and Institute for Clinical

Systems Improvement (ICSI)

5.2) Rastreio de lesões de Órgãos-alvo

5.2.1. Hipertrofia ventricular esquerda

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um espessamento anormal da parede

muscular do ventrículo esquerdo, e pode ser considerada uma resposta adaptativa à

sobrecarga crônica à qual o ventrículo está submetido. A HVE é um fator de risco

independente de morbimortalidade cardiovascular, sendo , portanto, lógica a importância de

sua detecção precoce, bem como a adoção de medidas terapêuticas visando a sua regressão.

Apesar das recomendações consensuais de realização de ECG para exclusão de

hipertrofia ventricular esquerda, uma revisão sistemática analisou diversos índices

eletrocardiográficos usados para detecção de HVE, tendo encontrado alta especificidade

porém baixa sensibilidade em todos eles, relativizando, assim, sua utilidade como

ferramenta de rastreio6. Nesse estudo, o índice que apresentou melhor resultado foi o de

Sokolow-Lyon (onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 >35mm), com sensibilidade média de

21%. O estudo levanta o questionamento sobre uso da ecocardiografia em pacientes de

baixo ou intermediário risco cardiovascular (os achados ecocardiográficos não teriam

grande interferência na conduta frente a pacientes de alto risco). Faltam, ainda, estudos de

custo-efetividade que elaborem algoritmos orientando em quais pacientes deveria se

realizar tal exame. <3>

Exame Físico Orientado:

Ictus cordis: normalmente localizado na linha hemiclavicular entre 5o e 6o espaço

intercostal, tem até 3 cm de diâmetro (para referência, uma moeda de 1 real tem 2,7 cm),

com duração de até 2/3 da sístole, sentida como um impulso sob dedo do examinador. Deve

ser avaliado com paciente em posição supina, 45o de inclinação.

São características sugestivas de HVE12-15:

o localização: lateral à linha hemiclavicular E (correlaciona-se com cardiomegalia

à radiografia de tórax com ICT>0,5) <3>

o diâmetro: maior que 3 cm ou ocupando mais de um EIC <3>

o duração e intensidade: impulsos muito vigorosos (por exemplo, suficientemente

fortes para levantarem dedos do examinador contra resistência) ou sustentados,

durando toda a sístole <3>

5.2.2. Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual existe uma anormalidade na

estrutura ou função cardíaca, com consequente incapacidade por parte do coração de ejetar

ou encher-se de sangue a um ritmo compatível com a demanda do metabolismo tecidual. A

hipertensão arterial é uma de suas principais causas.

História Clínica e Exame Físico Orientados:

A história e exame físico isoladamente têm pouca sensibilidade no diagnóstico da

ICC16-19, principalmente devido a baixa sensibilidade. Entretanto, alguns achados podem ser

úteis:

o Dispnéia + história de edema + ortopnéia + dispnéia paroxística

noturna: sensibilidade de 10% e especificidade de 94%, com VPP de

32% e VPN 85%. Ou seja, a ausência destes sintomas na história

clínica pode ser útil para descartar ICC. <3>

o Desvio do ictus cordis associado a qualquer outro sinal (crepitação,

edema, distensão jugular ou presença de B3) teve sensibilidade de 44%

e especificidade de 99%, com VPP de 86% e VPN 90%. <3>

Figura 2 – Método de avaliação da distensão jugular

O diagnóstico da ICC requer que a história clínica seja colhida detalhadamente, que

achados ao exame físico sejam considerados, além de eventuais exames complementares11.

Recomenda-se na APS a utilização de regras de predição clínica para o auxílio no

estabelecimento do diagnóstico, especificamente os critérios de Boston (tabela E). Estes

apresentaram sensibilidade de 50% e especificidade de 78% comparado ao padrão-ouro de

disfunção sistólica20, utilizando-se da anamnese, exame físico e raio X de tórax. <3>

Tabela E: Critérios de Boston para diagnóstico de ICC

Fonte: Marantz adaptada20

5.2.3. Angina, IAM pregresso ou Cirurgia de revascularização prévia

A anamnese é a principal ferramenta para a detecção destas lesões, que, caso

presentes, classificarão o paciente como de risco elevado.

Angina Pectoris

História Clínica e Exame Físico Orientados

No caso específico da angina, é importante detalhar os aspectos mais relevantes da

história clínica – que fornecerá dados para o diagnóstico, essencialmente clínico.

A dor anginosa é descrita como dor, desconforto, peso ou pressão na região

precordial ou subesternal, podendo ser irradiada para a mandíbula, ombros, dorso ou

membros superiores, e acompanhada de outros sintomas como sudorese, dispnéia, tontura,

náuseas e vômitos.

Na descrição dos sintomas, devem ser considerados localização, características,

duração e fatores precipitantes e de alívio da dor torácica. Um desconforto repentino, fugaz,

ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente é angina. Da mesma forma, dor

localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem

cardíaca21,22. <3>

Exame Físico: o exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável.

Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da

existência ou não de DAC. Quando é possível realizar o exame físico do paciente na

vigência de dor, a presença de B3, B4 ou galope, sopro de regurgitação mitral,

desdobramento paradoxal de B2 e estertoração pulmonar bibasal indicam achados

sugestivos e preditores de DAC.

A partir de 3 dados, é possível classificar a dor em três grupos:

o Angina típica (definida)

A) Desconforto ou dor retroesternal;

B) provocado por exercício ou estresse emocional;

C) e aliviado rapidamente em repouso ou com nitratos.

o Angina atípica (provável)

Preenche apenas duas da três características recém enumeradas.

o Dor torácica não cardíaca

Apresenta apenas uma ou nenhuma dessas três características.

A angina é também classificada como estável e instável. Angina é denominada

estável quando há dor precordial típica, desencadeada por estresse físico e/ou emocional e

que se mantém estável nas últimas 8 semanas. A angina instável pode ser divida em três

grupos, conforme certas características clínicas: angina em repouso, angina de

aparecimento recente, angina em crescendo.

Tabela F: apresentações da angina instável

Uma vez diagnosticada a angina, esta poderá ser graduada da seguinte forma:

Tabela G: Graduação da angina do peito

A determinação da probabilidade da presença de doença aterosclerótica coronariana

baseada na história clínica e no exame físico, descrita por Diamond e Forrester22, foi

elaborada de maneira retrospectiva, por meio da análise de dados angiográficos comparados

a aspectos clínicos como caracterização da dor, idade e sexo. Posteriormente, estudos

prospectivos confirmaram a validade da avaliação da probabilidade de doença

aterosclerótica coronária baseada na história clínica e no exame físico (tabela seguintes)23.

<3>

Tabela H: Probabilidade pré-teste de DAC em pacientes sintomáticos de acordo com idade e sexo

Tabela I: Probabilidade pré-teste de DAC em pacientes sintomáticos de acordo com idade, sexo e risco cardiovascular

5.2.4. Doença Arterial Periférica

Pode ocorrer devido a doença aterosclerótica ou tromboembólica, inclusive doenças

estenóticas, oclusivas ou aneurismas de aorta abdominal e de artérias dos membros

inferiores.

Os fatores de risco da doença vascular periférica (definida como ITB < 0,9) são

apresentados a seguir, em ordem decrescente de magnitude de associação24:

oHistória de claudicação intermitente (odds ratio 5,6)

o Idade > 60 anos (OR 4,1)

oHistória de doença cerebrovascular (OR 3,6)

oHistória de cardiopatia isquêmica (OR 3,5)

oDiabetes mellitus (OR 2.5)

oHistória de tabagismo (OR 1,6)

oSexo masculino (OR 1,6) <3>

História Clínica e Exame Físico Orientados:

A. Diagnóstico de claudicação intermitente

Questionário de claudicação de Edinburgh

A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo, mostrou sensibilidade de 85%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 80%, valor preditivo negativo de 95%. <3>

(Makdisse e cols. Adaptação transcultural e validação do questionário de claudicação de Edimburgo Arq Bras Cardiol 2007; 88(5) : 501-506)

Figura 3: Questionário de Edinburgh

Fonte: Makdisse e cols. Adaptação transcultural e validação do questionário de claudicação

de Edimburgo

O resultado é considerado como POSITIVO (presença de claudicação) caso as respostas

às perguntas sejam:

1 = “sim”,

2 = “não”,

3 = “sim”,

5 = “geralmente desaparece em 10 minutos ou menos” e

6 = “panturrilha” e/ou “coxa” e/ou “região glútea” (independentemente de terem sido

marcados outros lugares)

NEGATIVO se assinalada qualquer combinação diferente da descrita acima.

A questão 4 não é utilizada para definir a presença e sim a gravidade da claudicação:

“Não” = Grau 1 (menor gravidade); e “Sim” = Grau 2 (maior gravidade).

B. Diagnóstico de Doença Arterial Periférica

Índice tornozelo-braquial (ITB)

Um ITB menor que 0,9 correlaciona-se com eventos cardiovasculares graves e

aumento da mortalidade geral26-30. <1>

Aferição:

- Registrar a maior PAS em cada membro superior

- Registrar PAS em cada tornozelo na artéria tibial posterior e a. pedial dorsal

em posição supina após manter-se deitado por 10 minutos

- ITB direito: maior PAS do tornozelo D dividido pela maior PAS do MSD

- ITB esquerdo: maior PAS do tornozelo E dividido pela maior PAS do MSE

- Interpretação:

1.00-1.29 normal

0.90-0.99 limítrofe

0.41-0.90 DAP leve/moderada

≤ 0.40 DAP grave

≥ 1.30 artéria não compressiva

- Recomenda-se repetidas medidas para diagnóstico da DAP; medidas repetidas

do ITB tomadas com 1 ano de diferença tiveram 60-70% de confiabilidade em

estudo com 119 pessoas nos EUA.

5.2.5. Doença renal crônica

No rastreio de nefropatia, que tem seus estágios definidos de acordo com os valores

do ritmo de filtração glomerular (RFG), a creatinina sérica é o exame de sangue mais

utilizado, e valores altos implicam em função renal baixa, mas valores normais ou baixos

nem sempre indicam boa função renal. O cálculo do clearance de creatinina, que se

relaciona ao RFG, requer coleta de urina de 24 horas, mas seu valor pode ser estimado

através da equação de Cockcroft-Gault, com boa sensibilidade e reprodutibilidade8.Sendo

assim, é recomendado a todo paciente hipertenso a obtenção do clearence de creatinina,

estimado pela fórmula abaixo: <3C>

Figura 4: Fórmula de Cockcroft-Gault para estimativa do clearence de creatinina

Classificação do Estágio da DRC

A partir do cálculo estimado do clearance de creatinina, classifica-se o estágio da

doença renal crônica:

Figura 5: Estadiamento da DRC

Fonte: Cadernos de Atenção Básica – Prevenção Cerebrocardiovascular

Avaliação da progressão da doença renal

Pacientes de risco no estágio 0 e 1 da DRC devem ter seu clearance de creatinina

calculado uma vez por ano, e semestralmente no estágio 2. A avaliação trimestral é

recomendada para todos os pacientes no estágio 3 e para aqueles com declínio rápido da

filtração glomerular (acima de 4ml/min/1,73m2/ano). Os pacientes nos estágios 4 e 5

apresentam um risco maior de deterioração da função renal e devem

OBRIGATORIAMENTE ser encaminhados ao nefrologista10. <3> POR NA TABELA

ACIMA

5.2.6. Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e Acidente Vascular Encefálico

(AVE)

A definição clássica de AIT é: déficit neurológico focal súbito com duração inferior

a 24 horas, de origem vascular presumida, e restrita a uma área do encéfalo ou olho

perfundida por uma artéria específica.

Já no acidente vascular encefálico, há uma necrose do parênquima devido a

perfusão tecidual inadequada sustentada. Pode ser isquêmico ou hemorrágico. Ambas as

condições têm fatores de risco semelhantes aos das doenças cardíacas: sexo masculino,

idade (acima de 55 em homens e 65 em mulheres), diabetes, história familiar, hipertensão,

tabagismo e hipercolesterolemia.

Em geral, a anamnese bem executada trará as informações sobre a história de AVE

ou AIT prévios, que caso detectados determinarão a presença de lesão de órgão-alvo, e

consequentemente classificarão o paciente como de risco elevado.

A Escala de Cincinatti (Anexo ?) é uma ferramenta para o diagnóstico de casos

agudos idealizada para o contexto pré-hospitalar, e pode ser rapidamente realizada

utilizando apenas 3 parâmetros.

Caso qualquer um desses parâmetros esteja alterado, a probabilidade pré-teste de um AVE

é de 72%. O paciente deve ser encaminhado imediatamente a Unidade de Pronto-

Atendimento, após as seguintes medidas:

suplementação de oxigênio, se necessário

checagem da glicemia capilar

contato com a unidade de destino

acesso endovenoso

5.2.7. Retinopatia Hipertensiva

O exame atualmente disponível e para rastreio da retinopatia hipertensiva é a

fundoscopia, que deverá ser realizada por profissional treinado ou pelo especialista.

As alterações retinianas secundárias à hipertensão arterial podem ser classificadas

em 4 graus, de acordo com KEITH-WAGENER-BARKER33:

Tabela J: Estadiamento da retinopatia hipertensiva

Alterações retinianas leves (grau 1 e 2) são inespecíficas, exceto em pacientes

jovens. Por isso seu uso para prognóstico tem sido questionado. Já hemorragia, exsudato

(grau 3) e papiledema (grau 4), estão associadas com risco aumentado de DCV, entretanto

estão presentes principalmente na HAS grave e são raramente observadas34. <3>

6) CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR ( Níveis 3, 4 e 5 de intervenção)

6.1) Introdução

O tratamento baseado na redução dos fatores de risco é uma estratégia importante

que deve levar em consideração os custos e os riscos. Os métodos que envolvem a soma

dos fatores de risco (comparado com decisões em fatores isolados como pressão arterial ou

dislipidemia) melhoram significativamente a precisão da avaliação do risco cardiovascular,

contudo, ainda identificam para tratamento algumas pessoas com baixo risco que podem ser

prejudicadas com o tratamento ou deixam de tratar algumas com alto risco.16 <3>

Entretanto, os métodos baseados na escala de risco de Framingham são um passo a frente

para assegurar que aquelas pessoas com alto risco sejam tratadas e aquelas com baixo risco

não sejam prejudicadas.16<3>

A SES/MG preconiza o uso de estratificação de risco cardiovascular em todo

paciente portador de hipertensão

6.2) Definições

Doença coronariana - infarto agudo do miocárdio, angina; (Dynamed)

Doença cardiovascular - doença coronariana, acidente vascular encefálico, doença

vascular periférica, insuficiência cardíaca. (Dynamed)

A maioria das fontes e guidelines foca na prevenção de doença coronariana. O risco

de doença cardiovascular correlaciona com o risco de doença coronariana (o risco de

doença cardiovascular pode ser estimado por 4/3 risco de doença coronariana).19

6.3) Escala de risco de Framingham

Existem vários tipos de escalas de risco feitas a partir do estudo de Framingham. De

acordo com cada escala, pode-se analisar um desfecho clínico diferente: doença

cardiovascular em 10 anos, doença coronariana em 10 anos, doença coronariana em 2 anos,

doença coronariana recorrente, acidente vascular encefálico, acidente vascular encefálico

após fibrilação atrial,claudicação intermitente, etc.21

A tabelas abaixo estimam o risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana,

infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, A.V.E. isquêmico e hemorrágico,

ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca) em pessoas

de 30 a 74 anos de idade sem doença cardiovascular no exame de base. Os preditores

utilizados são: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial tratada e não-tratada,

colesterol total e HDL.21

Para fins de estratificação de risco cardiovascular, os pacientes que são sabidamente

portadores de insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular

esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica grau 3 ou maior , ou

que tenham passado de AVE ou AIT, são considerados como de alto risco cardiovascular

Tabela K: Escore de Framingham Revisado para Homens

Tabela L: Escore de Framingham Revisado para Mulheres

Fonte: Cadernos de Atenção Básca n°14. Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crônica. Ministério da Saúde. Brasília - DF. 2006.23

Tabela M: Classificação de Risco Global, segundo Escore de Risco de Framingham

Fonte: Cadernos de Atenção Básca n°14. Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crônica. Ministério da Saúde. Brasília - DF. 2006.23

6.5) Tabela da Joint British Societies Sheffield

A tabela da Joint British Societies Sheffield foi baseada no trabalho de Framingham e estima o risco de doença coronariana em 10 anos (infarto do miocárdio fatal ou não-fatal mais angina incidente) baseado na presença ou ausência de hipertensão, diabetes, tabagismo, sexo, idade e razão entre colesterol total e HDL.16

A tabela e as instruções são projetadas em um guia de uma página para rastreamento, avaliação do risco coronariano, tratamento com aspirina e estatinas e tratamento para hipertensão moderada de acordo com as linhas-guia britânicas da época do estudo.16

Tabela M: Tabela de Sheffield para a prevenção de doença cardiovascular

HDL = high-density lipoprotein; CHD = coronary heart disease; MI = myocardial infarction; PVD = peripheral vascular disease; TIA = transient ischemic attack; LVH = left ventricular hypertrophy; BP =

blood pressure; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; ECG = electrocardiograph; SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.

►Modificações na estimativa do risco:

●Uso da média dos valores de colesterol total/HDL;

●Utilizar HDL colesterol de 46 mg/dl se não disponível;

●Se houver hipertrofia de ventrículo esquerdo no ECG deve-se adicionar 20 anos a idade;

●Se houver história familiar de doença coronariana prematura deve-se adicionar 6 anos a idade;

●Obs.: Nenhuma evidência direta foi achada para explicar a origem dessas modificações para a classificação de risco (comentário do DynaMed).

●A tabela foi estabelecida para ser utilizada apenas após o controle da hipertensão moderada a severa com a avaliação do uso de aspirina e estatina adiado até que esse controle tenha sido atingido.

●A tabela de Sheffield identifica aquelas pessoas as quais deve ser oferecido o tratamento, mas ela não deve ser utilizada para negar o tratamento para aquelas pessoas próximas do limiar de tratamento.16<3>

5.6) Comparação entre as diversas escalas de classificação de risco cardiovascular

O risco cardiovascular estimado através da escala de risco de Framingham pode ser impreciso (revisão sistemática de 27 estudos de predição de risco cardiovascular ou doença coronariana utilizando a escala de risco de Framingham). 15 <1-A>

A Joint British Societies Sheffield table tem alta sensibilidade e especificidade para identificação de pessoas com alto risco de doença coronariana (baseado na comparação com a escala de Framingham em 1000 pessoas randomicamente selecionadas de idade entre 35-64 anos da pesquisa de saúde escocesa de 1995).16<3>

Um estudo comparando a nova tabela de Sheffield com uma outra tabela, a tabela de classificação de risco coronariano modificada da Joint British Societies (JBS), mostra que a última fornece riscos graduados, o que pode ser uma vantagem sobre a nova tabela de Sheffield, que identifica limiares de risco. Entretanto, a nova tabela de Sheffield, diferente de qualquer outro método, pode ser usado como uma ferramenta de rastreamento para medida de colesterol. O estudo conclui que as duas ferramentas de classificação (Sheffield e JBS) são válidas para o uso na atenção primária e sugere que os profissionais devam escolher a classificação de risco que lhes é mais familiar e utilizá-la.22<3>

Dentre os métodos, aqueles baseados na razão de colesterol total/HDL são mais acurados do que aqueles baseados no colesterol total isoladamente.16<3>

5.7) Conclusão

A comparação entre os resultados dos estudos e preditores de risco pode ser confusa devido aos diferentes desfechos analisados. 14 Dessa forma, a escolha de uma determinada classificação de risco cardiovascular a ser utilizada seria arbitrária. Sugere-se que o profissional utilize a classificação de risco que lhe é mais familiar, ficando como sugestão as duas tabelas acima.

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13 - BMJ 2003 Feb 1;326(7383):251

14 - BMJ 2001 Aug 18;323(7309):396

15- Heart 2006 Dec;92(12):1752

16 - BMJ 2000 Mar 11;320(7236):671

19 - BMJ 2000 Mar 11;320(7236):659

21 - http://www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html

22 - Rabindranath KS, Anderson NR, Gama R, Holland MR. Comparative evaluation of the new Sheffield table and the modified joint British societies coronary risk prediction chart against a laboratory based risk score calculation. Postgrad Med J. 2002 May;78(919):269-72.

23 - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção á Saúde, Departamento de Atenção Básica. Basília: Ministério da Saúde, 2006. 56p. (Caderno de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

7) TRATAMENTO DA HAS E MEDIDAS PARA O PACIENTE COM

AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR (Níveis 3, 4 e 5 de intervenção)

Concomitantemente ao diagnóstico e à estratificação de risco é necessário que se

inicie o tratamento do paciente portador de hipertensão. Em todos os casos a abordagem

inicial será endereçar junto ao paciente as mudanças no estilo de vida necessárias para o

controle da HAS e diminuição do risco cardiovascular global10. Em casos específicos,

em que a pessoa se encontra em maior risco, seja devido a altos níveis pressóricos ou

lesão estabelecida de órgão-alvo poderá se iniciar o tratamento farmacológico

concomitantemente às mudanças no estilo de vida.

Para a tomada de decisão terapêutica é necessária a confirmação diagnóstica,

seguindo-se a estratificação de risco, que levará em conta, além dos valores de pressão

arterial, a presença de fatores de risco cardiovasculares, as lesões em órgãos-alvo e as

doenças cardiovasculares e, finalmente, a meta mínima de valores da pressão arterial

que deverá ser atingida com o tratamento.10A estratégia terapêutica deverá ser

individualizada de acordo com a estratificação de risco e a meta do nível de pressão

arterial a ser alcançado.10

Utilizando-se a Joint British Societies Sheffield table16, deve-se tratar a

hipertensão desde o início com fármacos se:

●Hipertensão grau 2: pressão sistólica >160 ou diastólica>100 mmHg;

●Hipertensão grau 1 mais lesão em órgão-alvo (hipertrofia ventrículo esquerdo,

proteinúria, lesão renal );

●Hipertensão grau 1 mais diabetes (nota: meta do nível de pressão arterial 130/85 (ver

com tratamento abaixo) para pacientes com diabetes);

●Hipertensão grau 1 mais risco de doença coronariana de 15% ou mais em 10 anos.

►Tratar com aspirina se risco de doença coronariana de 15% ou mais em 10 anos.

►Tratar com estatina se risco de doença coronariana de 30% ou mais em 10 anos e

colesterol total >193 mg/dl.

O fluxograma a seguir objetiva sintetizar as evidências para a abordagem inicial

do paciente portador de hipertensão arterial sem lesão de órgão-alvo

Fluxograma 1 : Abordagem terapêutica inicial do portador de hipertensão

DIAGNÓSTICO HAS

AVALIAÇÃO INICIAL

CLASSIFICAÇÃO HAS ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR (SHEFFIELD)

DECISÃO TERAPÊUTICA:*

1)TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (TM) DA HAS:

Pressão sistólica >160 ou diastólica >100?

Hipertensão grau 1 (140-159 ou 90-99) mais lesão em órgão alvo (hipertrofia ventrículo esquerdo, proteinúria, lesão renal)?

Hipertensão grau 1 (140-159 ou 90-99) mais diabetes?

Hipertensão grau 1 (140-159 ou 90-99) mais risco de doença coronariana > 15% em 10 anos?

2) USO DE AAS:***Se risco de doença coronariana >15% em 10 anos.

3) USO DE ESTATINAS:Se risco de doença coronariana >30% em 10 anos e colesterol total >193 mg/dl.****

*Não utilizar para prevenção secundária: pacientes com infarto do miocárdio, angina, doença arterial periférica, A.V.E. não-hemorrágico, doença renal crônica estágio 3 ou maior, ataque isquêmico transitório ou diabetes com complicações microvasculares possuem alto risco coronariano. Deve-se tratar hipertensão moderada; utilizar AAS; utilizar estatina se colesterol total >193 mg/dl.

**Modificações no estilo de vida.Considerar tratamento medicamentoso apenas após 6 meses de conselhos apropriados sobre tabagismo, dieta e medidas seriadas da pressão arterial.

***Para maiores informações sobre o risco/benefício do uso de AAS ver ANEXO 4.

****Estatinas estão também justificadas quando o risco coronariano é de 15% em 10 anos, mas devido implicações financeiras o guideline recomenda tratar quando o risco coronariano é >30% em 10 anos como prioridade, podendo o tratamento, quando o risco coronariano é de 15%, ser realizado quando e onde os recursos permitirem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 - V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia;

Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. Rev. bras. hipertens; 13(4):

260-312, out.-dez. 2006.

16 - BMJ 2000 Mar 11;320(7236):671

NÃO MEV**

SIM MEV + TM

7.1) Modificações no estilo de vida

A adoção de estilo de vida saudável é indispensável para o tratamento dos

hipertensos <3>1. Intervenções no estilo de vida (incluindo dieta DASH, redução no

consumo de sódio e prática de atividade física) reduziram a pressão arterial e o

colesterol (total, HDL, LDL) <3C>, baseado em ensaios clínicos randomizados2.

Tabela 12. Modificações do estilo de vida para tratamento da HAS (Adaptado

JNCVII)¹

Modificação Recomendação Redução aproximada da pressão sanguínea sistólica*

Redução do peso Manutenção do peso corporal normal (Índice de Massa Corporal 18,5 – 24,9 Kg/m²)

5-20mmHg/10Kg

Adoção de plano alimentar DASH

Consumo de dieta rica em frutas, verduras e legumes e laticínios desnatados com redução na gordura saturada e total.

8-14 mmHg

Redução do sódio dietético

Redução do consumo de sódio dietético para menos que 100 mmol por dia (2-4 g de sódio ou 6g de cloreto de sódio)

2-8 mmHg

Atividade física Prática de atividade física aeróbica regular (mínimo de 30 minutos por dia, maioria dos dias da semana)

4-9 mmHg

Moderação do consumo de álcool

Consumo limitado a 2 drinks por dia para homens e 1 drink por dia para mulheres e pessoas com baixo peso.

2-4 mmHg

* Os efeitos da implementação destas modificações são dependentes da dose e do tempo, e podem ser maiores para alguns indivíduos.

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006

7.1.1) Padrão alimentar

A dieta preconizada pelo estudo DASH (Anexo 1) (Dietary Approachs to Stop

Hypertension) reduz a pressão arterial sistólica aproximadamente em 8-14 mmHg

<3C>3,4,5. Além disso, estudos mostram que a dieta DASH:

Associada à redução moderada no consumo de sal, mostra benefícios ainda mais

evidentes, sendo, portanto, recomendada para hipertensos <3C>6.

Reduz níveis de lipídeos e de homocisteína <3C>, baseado em ensaios clínicos

randomizados sem desfechos clínicos reportados.

Associou-se com risco reduzido de mortalidade cardiovascular, infarto do

miocárdio e derrame <2> (baseado em estudo observacional)7.

Restrição do consumo de sal:

A restrição de sódio a longo-prazo reduz pressão arterial em pacientes

hipertensos e normotensos <3C>, baseado em revisão sistemática da Cochrane9 e em

meta-análise de ensaios clínicos randomizados10.

O consumo médio de sal da população é em torno de 10 a 12 gramas por dia. O

consumo total de sódio pode ser considerado proveniente de três fontes: 75% de

alimentos processados, 10% de sódio intrínseco e 15% de sal de adição. Dessa forma, a

dietoterapia baseia-se em uma dieta hipossódica em torno de 6 g de sal por dia (100

mmol ou 2,4 g/dia de sódio), correspondente a quatro colheres de café rasas de sal

adicionadas aos alimentos <3C>11.

Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos e seguir as

orientações nutricionais propostas na tabela 13.

Tabela 13: Orientações nutricionais a pacientes portadores de hipertensão

A orientação nutricional a pacientes hipertensos deve preconizar11, 12, 13, 14:

Preparar as refeições com pouco sal <3C>.

Não utilizar o saleiro à mesa <3C>.

Restrição aos alimentos processados que apresentam adição de sódio como molhos e

temperos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados,

defumados, salgados de pacote tipo snacks e bebidas isotônicas <3C>.

Uso restrito ou abolição de bebidas alcoólicas <3C>.

Uso de temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em

substituição aos similares industrializados <3C>.

Outras mudanças dietéticas

Ligeira redução (no artigo, não é citado os valores em mg, apenas a proporção de

redução (17,2% - 10,5%) por isso não coloquei) na ingestão de gordura saturada

acrescido da utilização de azeite de oliva extra-virgem pode diminuir

significativamente a dosagem diária de anti-hipertensivo15<3C>.

Suplementação (dose média, 11,5 g / d) de fibra solúvel pode reduzir modestamente

a pressão sanguínea (PA sistólica -1,13 mm Hg; e diastólica -1,26 mm Hg) <3C>,

baseado em revisão sistemática e meta-análise16,17.

Aumento no consumo de frutas e vegetais (mínimo 5 porções por dia) associou-se

com redução modesta na pressão sanguínea <3C>, baseado em ensaio clínico

randomizado18.

Restrição de café pode ser benéfica em pacientes hipertensos <3C>, baseado em

ensaio clínico randomizado19. (Não coloquei quantificação pois o estudo restringiu

completamente o café por 4 semanas...)

Suplementação de potássio, cálcio e magnésio:

Suplementação de cálcio, magnésio e/ou potássio isolada ou combinada não

parece efetiva no controle da hipertensão primária em adultos <3C>, baseado em

revisão sistemática da Cochrane de 3 ensaios clínicos randomizados20.

Potássio: (tirar?por que?)

Suplementação oral de potássio associou-se a redução da pressão sanguínea, mas

não apresentou resultados estatisticamente significativos <3C>, baseado em

revisão sistemática da Cochrane sem desfecho clínico reportado21.

Alimentos fontes de potássio: feijão, ervilha, tomate, batata, folhas de cor verde

escura, cenoura, laranja, banana e melão.

Cálcio

Suplementação de cálcio pode reduzir a pressão sanguínea, mas as evidências

são fracas e limitadas em curto seguimento <3C>, baseado em revisão

sistemática da Cochrane31 e em ensaios clínicos randomizados com hipertensos

<3C>22,23,24

Alimentos fontes de cálcio: ovos, leite e derivados, folhas de cor verde escura e outros.

Magnésio

Evidências insuficientes para recomendar a suplementação de magnésio no

tratamento da hipertensão arterial essencial em adultos <3C>, baseado em

revisão sistemática da Cochrane de 12 ensaios clínicos randomizados25.

Alimentos fontes de magnésio: cereais, leite, soja, grão-de-bico, milho e outros.

7.1.2) Perda de peso

Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de

emagrecimento com restrição de ingestão calórica e aumento de atividade física. A meta

é alcançar índice de massa corporal inferior a 25 kg/m² e circunferência da cintura

inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. A medida da circunferência da

cintura é obtida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral. A perda

de peso de apenas 4,5 kg reduz pressão arterial em uma grande proporção de pessoas

com excesso de peso, sendo que o ideal é a manutenção do peso corporal dentro das

faixas de normalidade11,26,27.

Segundo revisão sistemática da Cochrane, modesta perda de peso (3 a 9% peso

corporal) em obesos hipertensos está associada com modesta diminuição da pressão

arterial sistólica e diastólica de 3 mmHg, além de diminuir a dosagem requerida de

medicamentos hipertensivos28 <3C>.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. JNC 7. National High Blood Pressure Education Program.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. December 2003 in Hypertension. 2003;42:1206. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/

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3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997 Apr 17;336(16):1117-24.

4. Conlin PR, Chow D, Miller ER 3rd, Svetkey LP, Lin PH, Harsha DW, Moore TJ, Sacks FM, Appel LJ. The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial. Am J Hypertens. 2000 Sep;13(9):949-55.

5. Moore TJ, Conlin PR, Ard J, Svetkey LP. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension. Hypertension. 2001 Aug;38(2):155-8.

6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):3-10.

7. Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med. 2008 Apr 14;168(7):713-20.

8. Azadbakht L, Mirmiran P, Esmaillzadeh A, Azizi T, Azizi F. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2823-31.

9. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004937. DOI: 10.1002/14651858.CD004937.

10. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1590-7.

11. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2007; 89(3): e24-e79.

12. Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial de Saúde. Doenças crônico-degenerativas e obesidade: Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília, 2003. (http://www.who.int/hpr/gs.facts.shtml).

13. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296-308.

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18. John JH, Ziebland S, Yudkin P, Roe LS, Neil HA. Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Jun 8;359(9322):1969-74.

19. Rakic V, Burke V, Beilin LJ. Effect of coffee on ambulatory blood pressure in older men and women: a randomized controlled trial. Hypertension 1999;33:869–873. 

20. Beyer FR, Dickinson HO, Nicolson D, Ford GA, Mason J. Combined calcium, magnesium and potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004805. DOI: 10.1002/14651858.CD004805.pub2

21. Dickinson HO, Nicolson D, Campbell F, Beyer FR, Mason J. Potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004641. DOI: 10.1002/14651858.CD004641.pub2.

22. Yamamoto ME, Applegate WB, Klag MJ, Borhani NO, Cohen JD, Kirchner KA, Lakatos E, Sacks FM, Taylor JO, Hennekens CH. Lack of blood pressure effect with calcium and magnesium supplementation in adults with high-normal blood pressure. Results from Phase I of the Trials of Hypertension Prevention (TOHP). Ann Epidemiol. 1995 Mar;5(2):96-107.

23. Sacks FM, Brown LE, Appel L, Borhani NO, Evans D, Whelton P. Combinations of potassium, calcium, and magnesium supplements in hypertension. Hypertension. 1995 Dec;26(6 Pt 1):950-6.

24. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH, Lang JD, Cook DJ, Hatala R, Hunt DL. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 Apr 3;275(13):1016-22.

25. Dickinson HO, Nicolson D, Campbell F, Cook JV, Beyer FR, Ford GA, Mason J. Magnesium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004640. DOI: 10.1002/14651858.CD004640.pub2

26. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997;157:657-67. RA

27. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000;35:544-9.

28. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Grimm R, Cornell J, Summerbell CD, Anagnostelis BB, Brand M. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000484. DOI: 10.1002/14651858.CD000484.pub2.

29. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003 Nov;42(5):878-84.

7.1.3) Atividades físicas

Após avaliação médica, clínica e funcional, a aplicação de exercícios terapêuticos

para pacientes com HAS leve, moderada ou grave, parece otimizar a saúde pública, de

forma prática e acessível. Na HAS leve e moderada a indicação inicial é o exercício

aeróbico (p. ex. caminhadas, ciclismo, natação, dança, futebol), com as seguintes

características:

com duração de pelo menos 30 minutos por dia,

regular,

com frequência de 3 a 5 x semana e

intensidade moderada (coincide com a freqüência cardíaca (FC) alvo na

faixa de 60 a 85% da FC máxima prevista para a idade, ou seja, 220 – idade

ou escala de Borg).

uso de grandes grupos musculares (principalmente os membros inferiores),

Períodos de aquecimento/alongamentos e volta à calma (5 a 10 minutos, antes e

após a fase de ganho aeróbico) devem compor o programa de exercícios físicos.

Associada com aconselhamento para perda de peso, estas medidas podem resultar em

redução da PA e da hipertrofia ventricular esquerda de pacientes obesos com HAS

moderada 18-21<3C>.

Tanto o exercício aeróbico isolado gerou redução na ordem de 3,84/2,58 mmHg na

pressão arterial 1 <1C>, quanto a associação deste tipo de exercício com os de

resistência muscular (musculação) reduziram significativamente a pressão arterial

sistólica (PAS) e diastólica (PAD) de pacientes idosos com HAS moderada2 <3C>.

Programas alternativos também podem reduzir a PA de hipertensos de forma

comparada com a prática de exercícios aeróbicos. Tanto a prática de Tai Chi Chuan leve 22 como a qigong, ambas técnicas milenares de origem chinesa, se mostraram capazes de

reduzir a PA de pacientes idosos com HAS, alcançando resultados comparáveis com a

intervenção clássica descrita acima 23<3C>. (rever evidências que sustentam)

7.1.4) Abordagem do tabagismo e abuso de álcool

Sugere-se as mesmas recomendações da seção Prevenção Primária dessa linha-guia

(item 2.3)

7.2) Tratamento farmacológico

7.2.1)Visão Geral.

O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) objetiva

reduzir os níveis pressóricos para valores inferiores a 140/90 (A). Para os pacientes com

alto risco cardiovascular (ex: diabéticos, renais cônicos, portadores de doença

aterosclerótica e AVC pregresso) sugere-se uma redução inferior a 130/80 (A)25. O

benefício cardiovascular deve-se mais à diminuição dos níveis da pressão arterial do que

ao uso específico de qualquer classe de anti-hipertensivo (B)27.

6.2.2) O uso de agentes anti-hipertensivos

De maneira genérica, a escolha do agente anti-hipertensivo deve, sempre que

possível respeitar as seguintes características:25.

• Ser eficaz por via oral e bem tolerado

• Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência

para dose única diária.

• Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação

clínica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores

serão as probabilidades de efeitos adversos.

• Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágio 2 ,

que na maioria das vezes, não respondem à monoterapia.

• Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais,

para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso.

As classes de agentes anti-hipertensivos, suas características,associações e interações

medicamentosas encontram-se no anexo ? dessa linha-guia. Em relação às classes

específicas de fármacos pode-se afirmar que:

1) Baixas doses de diurético tiazídico é a terapia mais custo-efetiva (A)24.

2) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA), antagonistas dos

receptores da angiotensina II (ARA II), bloqueadores dos canais de cálcio

(BCC) e betabloqueadores (BB) parecem reduzir a mortalidade e a morbidade

em pacientes hipertensos com diabetes (2)13.

3) Os seguintes anti-hipertensivos: IECA, ARA II, BCC, BB parecem ter similar

efeitos a curto e médio prazo em relação aos eventos cardiovasculares maiores

(2)8.

As tabelas a seguir objetivam sintetizar a escolha da intervenção a ser seguida, por grau

de hipertensão e por condição de co-morbidade

Tabela 15 – Intervenção segundo os níveis pressóricos e a presença ou ausencia de

complicações.

       

Modificações no

estilo de vida Abordagem inicial terapêutica

Classificação da

HAS

PA

Sistólica

PA

diastólica        

            sem complicações com complicações

Normal   <120 <80 orientações gerais não usar não usar

                   

Pré-hipertensão 120 – 139 80 – 89 Sim não usar não usar

                   

Hipertensão Grau

1 140 – 159 90 – 99 Sim

Tiazídico para a

maioria* droga específica***

                   

Hipertensão Grau

2 > ou =160 > ou =100 Sim

Tiazídico mais outra**

classe droga específica***

           

pelo menos para a

maioria associada a outras

Adaptado do VII Joint30

Pacientes sem complicações:

* Hipertensão estágio 1 (140-159/90-99 mmHg) necessitará de uma droga na maior

parte das vezes. Deve-se usar tiazídicos (hidroclorotiazida, por exemplo), podendo-se

considerar o uso de IECA, ARA II, BB, CCB.

**Hipertensão estágio 2 (160/100 mmHg ou mais) deve-se combinar pelo menos duas

drogas: um tiazídico associado a alguma das seguintes classes: IECA, ARA II, BB,

CCB.

***Pacientes com complicações ou condições especiais:

Insuficiência cardíaca – diurético tiazídico ou de alça, BB,IECA, ARA II, antagonista

da aldosterona.

Pós infarto do miocárdio - BB, IECA, Antagonista da Aldosterona.

Alto risco cardiovascular - tiazídico, BB, IECA, BCC

Diabetes - diurético tiazídico, BB, IECA, ARA II, BCC.

Doença Renal Crônica- IECA, ARA II, diurético de alça.

Prevenção de acidente vascular encefálico recorrente – diurético tiazídico e IECA.

Tabela 16 – Escolha do agente anti-hipertensivo conforme situação especial.

Fonte: JNC 7 Report – 2003 30

Situações Especiais

Drogas Recomendadas*

diuréticos BB IECA ARA II BCC AA

Insuficiência Cardíaca X x x X   X

Pós Infarto do Miocárdio   x x     X

Alto Risco Coronariano X x x   x  

Diabetes X x x X x  

Doença Renal Crônica     x X    

Prevenção de AVC

recorrente X   x      

* Abreviações: BB (betabloqueadores), IECA (inibidor da enzima de conversão da

angiotensina II), ARA II (antagonista do receptor da angiotensina II), BCC(bloqueador

do canal de cálcio), AA (antagonista da aldosterona).

7.2.3) Escolha da agente anti-hipertensivo em grupos específicos

Raça.

Diuréticos tiazídicos são as drogas de escolha inicial para os negros (B), seguido

dos bloqueadores de canal de cálcio11, 21.

Diabetes

Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80

mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinuria > 1 g/24 hs 6.

A manutenção da PA diastólica menor que 80 mmHg em pacientes com diabetes

diminui as taxas de mortalidade e eventos cardiovasculares (2)9

IECAs:

podem reduzir o risco de infarto do miocárdio mais que os bloqueadores de

canal de cálcio em diabéticos (2)6

parecem reduzir todas as causas de mortalidade na nefropatia diabética (2)

reduzem a velocidade de progressão da nefropatia diabética inicial (3)9

ARAs II

limitada evidência nos resultados de mortalidade9.

reduzem a velocidade de progressão da nefropatia diabética (1)10.

Idosos

O tratamento da hipertensão arterial isolada em idosos reduz a morbidade (1) e

provavelmente a mortalidade (2)29.

Sugere-se que o tratamento da hipertensão no idoso seja iniciado com

bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico de longa ação (anlodipina, nifedipina

retard), que reduz a incidência de déficit cognitivo e demência12.Há melhora da

morbidade e da mortalidade com diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em

combinação, bloqueadores de canais de calcio de ação longa, inibidores da ECA e ARA

II 9.

Crianças e adolescentes

Não há estudos que indiquem a melhor opção, devendo-se estar atento à

restrição do uso de IECA e ARA II em adolescentes do sexo feminino, pelo seu

potencial efeito teratogênico30.

Mulheres

As seguintes medicações podem ser usadas nas gestantes: metildopa (1ª

escolha), BCC, BB (pode estar associada a crescimento intra- uterino restrito) e

vasodilatadores (ex: hidralazina)30,25.

Os anticoncepcionais orais (ACOs) podem aumentar os níveis pressóricos. Por

isso, mulheres que fazem uso desses devem ter a pressão arterial aferida regularmente e,

caso tornem-se hipertensas, deverá haver substituição do método contraceptivo.

Doença renal crônica.

A maior parte deverá ser tratada com a combinação de: IECA ou ARA II e

diurético: tiazídicos nos estágios 1,2 e 3, e nos estágios 4 e 5 (ver tabela ?), usar

diuréticos de alça.

A diminuição dos níveis pressóricos associa-se com a diminuição do risco

cardiovascular e da mortalidade nos pacientes em diálise (2). Manter a PA menor que

130/80 mmHg.

Obesos

Principais drogas a usar: BCC, IECA, ARAII e diuréticos em baixa dose30.

7.3) O uso de ácido acetilssalicílico (AAS) e estatinas em paciente portadores de

HAS

7.3.1) Indicações para o uso do AAS (utilizar tabelas ? do anexo)

Recomenda-se o uso de AAS para homens com idade de 45 a 79 anos quando o

potencial benefício de reduzir os episódios de infarto agudo do miocárdio

superam o potencial risco de hemorragia intestinal ( A )31.

Recomenda-se ainda o uso de AAS para mulheres com idade de 55 a 79 anos

quando o potencial benefício de prevenir os episódios de AVC superam os

riscos de hemorragia intestinal (A)31.

As evidências atuais são insuficientes para suportar recomendação contra ou

favor ao uso do AAS em homens e mulheres com mais de 80 anos de idade31.

Não é recomendável o uso do AAS para a prevenção de AVC em mulheres com

idade inferior a 55 anos, bem como para infarto do miocárdio em homens com

menos de 45 anos de idade (A)31.

O risco de hemorragia digestiva grave com o uso concomitante de anti-

inflamatórios não esteróides e AAS quadriplica em relação ao uso isolado do AAS. O

risco de hemorragia digestiva no homem é duas vezes maior do que na mulher. O efeito

protetor de 75 mg de AAS é o mesmo que em doses maiores, porém os riscos de

sangramento aumentam com a dose31.

O AAS pode ser utilizado também para a prevenção secundária de eventos

cardiovasculares9 A associação de outro antiagregante plaquetário (ex: dipiridamol) ao

AAS pode melhora a eficácia contra novos eventos cardiovasculares na prevenção

secundária, mas não traz benefícios na prevenção primária (2)28.

As tabelas 2 e 3 no anexo 3 têm o objetivo de individualizar o estudo do

risco/benefício por paciente, cruzando o poder de prevenção dos eventos

cardiovasculares em comparação com os riscos de sangramento.

7.3.2) Indicações para o uso de estatinas

Tratar com estatina se:

risco de doença coronariana de 30% ou mais em 10 anos e colesterol total >193

mg/dl.

lesão estabelecida de órgão-alvo

Estatinas reduzem a incidência de infarto do miocárdio e AVC em pacientes

(mais homens) sem doença cardiovascular (nível 1 de evidência)9. Esse benefício

depende mais do risco cardiovascular geral do que dos níveis de colesterol9.

A terapia para redução dos níveis lipídicos pode reduzir o risco de eventos

coronarianos em mulheres com doença cardiovascular, mas não em mulheres que não

possuem doença (2)9.

Estatinas reduzem a mortalidade e os infartos do miocárdio em adultos com

doença coronariana (1)34.

7.4) Urgências e emergências hipertensivas

O antigo conceito de crise hipertensiva- situação em que havia um grave

problema clínico causado pelo aumento do nível tensional- já não mais se sustenta.

Estudos indicam que a elevação da pressão arterial em eventos cardiovasculares pode

dever-se mais a estímulos hipertensores oriundos do órgão em sofrimento (p.ex. uma

necrose por um infarto agudo do miocárdio) do que efetivamente ser a causa imediata

do problema. Há poucas situações em que elevações abruptas da pressão arterial podem

provocar dano orgânico em curto prazo. As mais conhecidas são a hipertensão

acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situações, a elevação

acentuada da PA parece contribuir para a exacerbação de condições clínicas.

As situações descritas como urgências e emergências estão listadas no quadro

abaixo:

Quadro 1: Urgências e emergências hipertensivas

Fonte: Caderno de Atenção Básica 15, M.S., 2006

Foge do escopo dessa linha-guia o aprofundamento do tratamento dessas condições, entretanto algumas considerações merecem ser feitas no sentido de orientar o profissional na abordagem inicial do paciente que se apresente com uma das condições acima listadas. A princípio, qualquer paciente que se apresente PA diastólica acima de 130 mmhg deve ser avaliado cuidadosamente para lesões de órgão-alvo, incluindo fundoscopia (C), e classificado como portador de urgência, emergência hipertensiva, ou ainda como hipertensão não controlada (C).

Pacientes com elevação da pressão sem lesão de órgão-alvo devem ter os níveis pressóricos reduzidos gradualmente, em 24 horas, com instituição de tratamentos com medicações orais convencionais (captopril, propranolol e clonidina) (C). Pacientes com quadro caracterizado como emergência hipertensiva devem ser encaminhados para atendimento hospitalar preferencialmente em unidades de terapia intensiva (C).

Anexo I - Plano Dietético DASH

Objetivos nutricionais:

Metas diárias de nutrientes usados em estudos DASH (para uma dieta de 2.100 kcal)

o Gorduras totais 27% kcalo Ácidos graxos saturados 6% kcal o Proteína 18% kcal o Carboidratos 55% kcal o Fibras dietéticas 30 g o Colesterol 150 mg o Sódio 1500-2300 mg o Potássio 4700 mg o Cálcio 1250 mg o Magnésio 500 mg

Tabela 1. Plano alimentar simplificado baseado em dieta de 2000 calorias por dia segundo grupo de alimentos:

Grupo de alimentos

Porções

diárias

Tamanho da porção

Exemplos e observações

Significado de cada grupo

alimentar para o padrão da Dieta

DASHCereais e derivados

7-8 1 fatia de pão½ xícara de cereal

½ xícara de arroz ou macarrão

Pães integrais, pão sírio, sêmola, cereais integrais

e massas integrais

Fontes importantes de energia e fibras

Hortaliças 4-5 180 ml de suco de hortaliças

1 xícara de folhas cruas

½ xícara de legumes cozidos

Verduras e legumes em geral (tomate, cenoura,

abóbora, brócolis, espinafre, couve, batatas)

Fontes importantes de potássio, magnésio e

fibras

Frutas 4-5 180 ml de suco de frutas

¼ xícara (60 ml) de fruta seca

1 fruta média

Frutas em geral e seus sucos (banana, damasco, tâmaras, uvas, laranjas, manga, melão, pêssego, abacaxi, ameixa, passas,

morango, tangerina)

Fontes importantes de potássio, magnésio e

fibras

Laticínios com baixo teor de

gordura

2-3 1 copo grande (240 ml) de leite desnatado

1 xícara de iogurte desnatado ou diet

1 fatia média (45g) de queijo magro

Leite desnatado ou semidesnatado, iogurte

desnatado, queijo branco magro

Maiores fontes de cálcio e proteína

Carnes, aves ou 2 ou 1 porção pequena Sempre magras, Fontes ricas em

peixes menos (85g) de carne, frango ou peixe

removendo as gorduras visíveis e a pele das aves

antes do preparo; cozidas, grelhadas,

assadas ao invés de fritas

proteínas e magnésio

Leguminosas, nozes e

sementes

1-2 40g ou 1/3 xícara ou 2 colheres de sopa

de sementes½ xícara de leguminosas

Amêndoas, avelãs, amendoins, nozes,

sementes de girassol, feijão, lentilha

Fontes ricas em energia, magnésio, proteínas e fibras

Gorduras e óleos

2-3 2 colheres de sopa de margarina

2 colheres de sopa de óleo vegetal

2 colheres de sopa de maionese

4 colheres de sopa de molho para

salada

Doces e açúcares

adicionados

5 ou menos

por semana

2 colheres de sopa de açúcar

2 colheres de geléia½ xícara de gelatina

1 xícara de limonada

Fonte: Your Guide To Lowering Your Blood Pressure with DASH.

Para dietas de 2600 e 3100 Kcal/dia seguir as seguintes recomendações de porções da tabela 2:

Tabela 2. Plano DASH e o número de porções alimentares recomendado para ingestão diária em dietas de 1600, 2600 e 3100 Kcal, segundo grupo de alimentos.

Grupo de alimentos 1600 Kcal/dia 2600 Kcal/dia 3100 Kcal/diaPorções diárias Porções diárias Porções diárias

Cereais e derivados 6 10-11 12-13Hortaliças 3-4 5-6 6

Frutas 4 5-6 6Laticínios com baixo teor de

gordura 2-3 3 3-4

Carnes, aves ou peixes 3-6 6 6-9Leguminosas, nozes e

sementes3/semana 1 1

Gorduras e óleos 2 3 4Doces e açúcares adicionados 0 < 2 < 2

Fonte: Your Guide To Lowering Your Blood Pressure with DASH.

U.S. Department of Health and Human Services/National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute: Your Guide To Lowering Your Blood Pressure with

DASH. DASH Eating Plan. Abril 2006. Disponível em http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf. Acesso em 27/05/2009.

ANEXO 2:

Instruções para a prática de Exercício físico para pacientes hipertensos e

diabéticos

A prática regular de exercícios físicos é recomendada para todos os hipertensos,

inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz significativamente a

pressão arterial média, o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares

cerebrais e a mortalidade geral 55 <A>.

Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, os hipertensos

devem ser submetidos a avaliação médica pré-exercício prudente e para ajuste da

medicação, se for o caso. Pacientes com HAS grave só devem iniciar o exercício após

estabilização da PA.

Ao iniciar o programa de atividade física, é desejável a orientação de um

fisioterapeuta ou profissional de educação física para esclarecimento de questões

importantes como a perfeita execução dos movimentos, alongamentos, posturas, auto-

monitorização, evitando sobrecargas aos sistemas cardiovascular e musculoesquelético.

As recomendações abaixo foram extraídas da V Diretriz Brasileira de Hipertensão

Arterial, 2006.

INCLUDEPICTURE

"http://www.scielo.br/img/revistas/abc/v89n3/a12tab3b.gif" \*

MERGEFORMATINET

Compêndio de Custo Energético de Atividades Físicas

Este Compêndio de Atividades Físicas é um sistema único de codificação, que

classifica o custo energético das atividades físicas. Baseando-se em dados previamente

publicados, agrupa atividades de acordo com seu objetivo e intensidade expressa em

valores de METs (equivalente de gasto energético; 1 MET = 3,5 ml O2/kg/min). É fácil

de ser usado e fornece flexibilidade no cálculo do custo energético de vários tipos de

atividades físicas, para fins de pesquisa, educacionais ou de uso clínico.

ATIVIDADE DESCRIÇÃO METs

Ciclismo Pedalando, BMX ou em montanhas 8,5

Ciclismo Pedalando < 10 mph, geral, lazer, p/ trabalhar ou

divertir. 4,0

Ciclismo Pedalando, 10-11,9 mph, lazer, lento, esforço leve 6,0

Ciclismo Pedalando, 12-13,9 mph, lazer, esforço moderado 8,0

Ciclismo Pedalando, 14-15,9 mph, competição, lazer, rápido

esforçovigoroso 10,0

Ciclismo Pedalando, 16-19 mph, competição sem ensaio ou

ensaio > 19 mph, muito rápido, competição em geral 12,0

Ciclismo Pedalando > 20 mph, competindo 16,0

Ciclismo Pedalando monociclo 5,0

Exercícios de condicionamento:

Pedalando bicicleta ergométrica, 5,0

Pedalando bicicleta ergométrica,50W, esforço muito leve 3,0

Pedalando bicicleta ergométrica, 100W, esforço fraco 5,5

Pedalando bicicleta ergométrica, 150W, esforço moderado 7,0

Pedalando bicicleta ergométrica, 200W, esforço vigoroso 10,5

Pedalando bicicleta ergométrica, 250W, esforço muito vigoroso 12,5

Calistenia (exercícios de flexão com os braços) pesado, vigoroso 8,0

Exercícios domésticos, esforço de leve à moderado, geral (por exemplo, exercícios com

as costas), levantando e abaixando no chão 4,5

Treinamento em circuito em geral 8,0

Levantamento de pesos (pesos livres, equipamento tipo

Nautilus ou universais), fisioculturismo ou treinamento

de força, esforço vigoroso 6,0

Exercícios gerais em clubes para manutenção da saúde 5,5

Esteira e escada ergométrica, geral 6,0

Remo fixo ergométrico, geral 9,5

Remo fixo, 50 W, esforço leve 3,5

Remo fixo, 100W, esforço moderado 7,0

Remo fixo, 150W, esforço vigoroso 8,5

Remo fixo, 200W, esforço muito vigoroso 12,0

Hidroginástica, calistenia na água 4,0

Dança Aeróbia, ballet ou moderno, “Twist” 6,0

Dança Aeróbia em geral 6,0

Dança Aeróbia de baixo impacto 5,0

Dança Aeróbia de alto impacto 7,0

Dança Geral 4,5

Dança Dança de salão, rápido (discoteca) 5,5

Dança Dança de salão, lento (dançar com música lenta) 3,0

Pescaria e Caça Pescaria em geral 4,0

Pescar nas margens de rios,andando 5,0

Pescar assentado no bote 2,5

Pescar nas margens de rios, parado em pé 3,5

Caçar com arco e flecha 2,5

Caçar em geral 5,0

Atirar com pistola, na posição de pé 2,5

Varrer carpetes e pisos em geral 2,5

Fazer limpesa pesada (lavar carros, lavar janelas, arrumar depósitos), esforço vigoroso

4,5

Limpar a casa, geral 3,5

Limpeza leve (tirar pó, usar aspirador de pó, coletar lixo), esforço

moderado 2,5

Lavar pratos de pé, geral 2,3

Cozinhar, assentado ou de pé, ou de forma geral 2,5

Servir refeições, incluindo colocar a mesa 2,5

Descarregar sacolas de compras em supermercados 2,5

Carregar sacolas de compras escada acima 8,0

Fazer compras em supermercado, andando 2,3

Passar roupas 2,3

Fazer lavagem de roupas, utilizando máquinas 2,3

Arrumar cama 2,0

Brincar assentado com crianças, esforço leve 2,5

Brincar de pé e parado com crianças, esforço leve 2,8

Brincar com crianças, andando/correndo, esforço moderado 4,0

Brincar com crianças, andando/correndo, esforço vigoroso 5,0

Cuidar de criança (dar banho, vestir, alimentar, carregar, esforço leve) 3,0

Cuidar de criança estando de pé, dar banho, vestir, alimentar,às vezes carregar,

esforço leve 3,5

Conserto de carro em geral 3,0

Trabalho de carpintaria em geral 3,0

Pintar paredes fora da casa 5,0

Pintar paredes dentro de casa, remodelando 4,5

Serviços de bombeiro em geral 3,0

Estar deitado tranquilamente, assistindo TV 0,9

Estar assentado tranquilamente, escutando música, assistindo TV ou um filme nop

cinema 1,0

Dormir 0,9

Falar ao telefone 1,0

Jardinagem Limpar a terra usando ancinho 5,0

Jardinagem Plantar sementes de modo geral 4,0

Jardinagem Plantar mudas de árvores 4,5

Jardinagem Aplicar fertilizantes nas plantas, andando 2,5

Jardinagem Regar plantas, de pé ou caminhando 1,5

Jardinagem Jardinagem de forma geral 5,0

Diversos Jogar cartas ou outro tipo de jogo, asentado 1,5

Diversos Ler livros, jornais ou revistas, assentado 1,3

Diversos Fazer trabalhos manuscritos, assentado 1,8

Diversos Estudar, assentado, incluindo ler e/ou escrever 1,8

Diversos Estar assentado assistindo aulas, fazendo anotações 1,8

Diversos Ler estando de pé 1,8

Execução musical Tocar acordeon 1,8

Execução musical Tocar violoncelo 2,0

Execução musical Regência 2,5

Execução musical Tocar bateria 4,0

Execução musical Tocar flauta (assentado) 2,0

Execução musical Tocar trompa 2,0

Execução musical Tocar piano ou wazzu órgão 2,5

Execução musical Tocar trombone 3,5

Execução musical Tocar trompete 2,5

Execução musical Tocar violino 2,5

Execução musical Tocar instrumentos de sopro de madeira 2,0

Execução musical Tocar guitarra popular, assentado 2,0

Execução musical Tocar guitarra de pé em bandas de rock 3,0

Execução musical Tocar em bandas marciais, andando 4,0

Ativ. ocupacionais Panificação em geral 4,0

Ativ. ocupacionais Carpintaria em geral 3,5

Ativ. ocupacionais Trabalhar em mina de carvão, geral 6,0

Ativ. ocupacionais Reforma de construções 5,5

Ativ. ocupacionais Trabalho de eletricista e bombeiro 3,5

Ativ. ocupacionais Atividade rural: dirigir trator 2,5

Ativ. ocupacionais Atividade rural: alimentar pequenos animais 4,0

Ativ. ocupacionais Atividade rural: alimentar gado 4,5

Ativ. ocupacionais Atividade rural: tirar leite de vaca manualmente 3,0

Ativ. ocupacionais Atividade rural: tirar leite de vaca mecanicamente 1,5

Ativ. ocupacionais Bombeiro em geral (apagar incêndio) 8,0

Ativ. ocupacionais Lenhador: cortar madeira c/machado, rapidamente 17,0

Ativ. ocupacionais Lenhador: cortar madeira c/machado, lentamente 5,0

Ativ. ocupacionais Lenhador: trabalho geral 8,0

Ativ. ocupacionais Plantar com as mãos (florestas) 6,0

Ativ. ocupacionais Andar a cavalo: galopando 8,0

Ativ. ocupacionais Andar a cavalo: trotando 6,5

Ativ. ocupacionais Andar a cavalo: passeando 2,6

Ativ. ocupacionais Operar equipamento pesado/automático 2,5

Ativ. ocupacionais Atividade policial: dirigir trânsito, de pé 2,5

Ativ. ocupacionais Atividade policial:dirigir uma viatura 2,0

Ativ. ocupacionais Atividade policial: fazer uma prisão 8,0

Ativ.ocupacionais Reparar calçados de forma geral 2,5

Ativ. ocupacionais Trabalho de escritório em geral (assentado) 1,5

Ativ. ocupacionais Participar de reuniões em geral, conversando 1,5

Ativ. ocupacionais Trabalhos leves, na posição de pé

(balconistas em geral) 2,5

Ativ. ocupacionais Trabalhos leve/moderado na posição de pé

(conserto de peças, reparo de peças de automóveis

empacotar etc.) cuidar de pacientes (enfermaria) 3,0

Ativ. ocupacionais Trabalhos pesados, na posição de pé

(levantar mais que 20 Kg) 4,0

Ativ. ocupacionais Alfaiataria em geral 2,5

Ativ. ocupacionais Dirigir caminhão, carregando/descarregando 6,5

Ativ. ocupacionais Digitar máquina elétrica/manual ou em computador 1,5

Ativ. ocupacionais Caminhar no trabalho, menos de 2 milhas/h

(no escritório ou laboratório), muito lento 2,0

Ativ. ocupacionais Caminhar no trabalho, 3 milhas/h, no escritório,

velocidade moderada, sem carregar nada nas mãos 3,5

Ativ. ocupacionais Caminhar no trabalho, 3,5 milhas/h, no escritório,

velocidade rápida, sem carregar nada nas mãos 4,0

Ativ. ocupacionais Caminhar, 2,5 milhas/h, devagar e carregando

objetos leves nas mãos (menos que 10 Kg) 3,0

Ativ. ocupacionais Caminhar, 3,0 milhas/h, moderadamente e carregando

objetos leves nas mãos (menos que 10 Kg) 4,0

Ativ. ocupacionais Caminhar, 3,5 milhas/h, rapidamente e carregando

objetos leves nas mãos (menos que 10 Kg) 4,5

Ativ. ocupacionais Caminhar, descer escadas ou ficar parado, carregando

objetos pesando entre 12-25 Kg 5,0

Ativ. ocupacionais Caminhar, descer escadas ou ficar parado, carregando

objetos pesando entre 25-35 Kg 6,5

Ativ. ocupacionais Caminhar, descer escadas ou ficar parado, carregando

objetos pesando entre 35-50 Kg 7,5

Ativ. ocupacionais Caminhar, descer escadas ou ficar parado, carregando

objetos pesando 50 Kg ou mais 8,5

Ativ. ocupacionais Trabalhar em teatro, encenando ou nos bastidores 3,0

Ativ. ocupacionais Operar máquinas 2,6

Ativ. ocupacionais* Controlador de qualidade 3,3

Ativ. ocupacionais* Trabalhar em forno de tratamento térmico (trabalho

físico intermitente) 3,4

Ativ. ocupacionais* Operar prensas leves de forjamento 3,7

Ativ. ocupacionais* Servente de pedreiro 5,0

Ativ. ocupacionais* Pedreiros 5,2

Ativ. ocupacionais* Mecânicos industriais 5,4

Ativ. ocupacionais* Azulejista 6,5

Ativ. ocupacionais* Carregador de caixas de laranjas 7,0

Ativ. ocupacionais* Bombeiro hidráulico 7,5

Ativ. ocupacionais* Carregador de sacas de mantimentos 8,1

* Estas atividades com seus respectivos gastos energéticos, foram obtidas da seguinte

fonte: COUTO,H.A. e RODRIGUES, L.O.C. Caderno Ergo n 9: Resultados de

Pesquisa: “Capacidade aeróbia de trabalhadores brasileiros e correlação com a carga de

trabalho físico que executam”. Belo Horizonte, 1984.

Corrida Combinação trote/caminhada (componente

trote 10 min) 6,0

Corrida Trote em geral 7,0

Corrida Correr, a 5 milhas/h (12 min.milha-1 ) 8,0

Corrida Correr a 5,2 milhas/h (11,5 min.milha-1 ) 9,0

Corrida Correr a 6,0 milhas/h (10 min.milha-1 ) 10,0

Corrida Correr a 6,7 milhas/h (9 min.milha-1 ) 11,0

Corrida Correr a 7,0 milhas/h (8,5 min.milha-1 ) 11,5

Corrida Correr a 7,5 milhas/h (8,0 min.milha-1 ) 12,5

Corrida Correr a 8,0 milhas/h (7,5 min.milha-1 ) 13,5

Corrida Correr a 8,6 milhas/h (7,0 min.milha-1 ) 14,0

Corrida Correr a 9,0 milhas/h (6,5 min.milha-1 ) 15,0

Corrida Correr a 10 milhas/h (6,0 min.milha-1 ) 16,0

Corrida Correr a 10,9 milhas/h (5,5 min.milha-1 ) 18,0

Corrida Correr em trilhas (“cross-country”) 9,0

Corrida Correr em geral 8,0

Corrida Correr no lugar 8,0

Corrida Correr escada acima 15,0

Corrida Correr em pista de corrida, treinando 10,0

Corrida Correr, treinando, empurrando cadeira de rodas 8,0

Auto-cuidado Estar de pé, estando pronto para dormir, geral 2,5

Auto-cuidado Estar assentado no toalete 1,0

Auto-cuidado Tomar banho (assentado) 2,0

Auto-cuidado Vestir/despir (de pé ou assentado) 2,5

Auto-cuidado Comer (assentado) 1,5

Auto-cuidado Estar de pé inclinado p/ escovar dentes, barbear,

lavar as mãos, maquear 2,5

Ativ. sexual Ativa, esforço vigoroso 1,5

Ativ. sexual Geral, esforço moderado 1,3

Ativ. sexual Passiva, esforço leve, beijar, abraçar 1,0

Esportes Arco e flecha (não p/ caça) 3,5

Esportes Basquete, jogo 8,0

Esportes Basquete, geral 6,0

Esportes Basquete em cadeira de rodas 6,5

Esportes Bilhar 2,5

Esportes Boliche 3,0

Esportes Boxe no ringue, geral 12,0

Esportes Jogos infantis (brincadeiras de roda, quatro cantos,

brincar em balanços, etc.) 5,0

Esportes Dar treinamento de futebol, futebol americano, bas-

quete, natação, etc. 4,0

Esportes Jogar dardos 2,5

Esportes Competição de futebol americano 9,0

Esportes Futebol americano, geral 8,0

Esportes Jogar disco (“frisbee”), geral 3,0

Esportes Golfe, geral 4,5

Esportes Handball, geral 12,0

Esportes Handball, time 8,0

Esportes Andar a cavalo 4,0

Esportes Judô, jujitsu, karatê, tae kwan dô, kick boxing 10,0

Esportes Moto-cross 4,0

Esportes Polo 8,0

Esportes Frescobol, geral 7,0

Esportes Escalar pedras, p/ cima 11,0

Esportes Saltar corda, depressa 12,0

Esportes Saltar corda, moderadamente, geral 10,0

Esportes Saltar corda, lentamente 8,0

Esportes Futebol, competitivo 10,0

Esportes Futebol, lazer, geral 7,0

Esportes Squash 12,0

Esportes Tênis de mesa, ping-pong 4,0

Esportes Tai chi 4,0

Esportes Tênis, geral 7,0

Esportes Tênis, duplas 6,0

Esportes Tênis, sozinho 8,0

Esportes Voleibol, competitivo em ginásio 4,0

Esportes Voleibol, não-competitivo, times com 6-9 pessoas 3,0

Esportes Voleibol de praia 8,0

Esportes Luta livre (um tempo= 5 min) 6,0

Transporte Dirigir um automóvel ou caminhão leve 2,0

Transporte Pilotar um aeroplano 2,0

Transporte Dirigir caminhão pesado, trator ou ônibus 3,0

Caminhada Caminhar carregando mochila nas costas, geral 7,0

Caminhada Carregando um nenem ou peso de até 7 Kg, em

terreno plano ou escada abaixo 3,5

Caminhada Carregando peso escada acima, geral 9,0

Caminhada Carregando de 0,5 a 7 Kg, escada acima 5,0

Caminhada Carregando de 8,0 a 12 Kg, escada acima 6,0

Caminhada Carregando de 13 a 24 Kg, escada acima 8,0

Caminhada Carregando de 25 a 37 Kg, escada acima 10,0

Caminhada Carregando acima de 38 Kg, escada acima 12,0

Caminhada Escalar montanha com carga de 0 a 4,5 Kg 7,0

Caminhada Escalar montanha com carga de 5 a 10 Kg 7,5

Caminhada Escalar montanha com carga de 11 a 21 Kg 8,0

Caminhada Escalar montanha com carga igual ou acima de 22 Kg 10,0

Caminhada Descer escadas 3,0

Caminhada Marchar rapidamente, como marcha militar 6,5

Caminhada Andar a menos de 2 milhas/h, terreno plano; caminhar

dentro de casa, muito devagar 2,0

Caminhada Andar a 2 milhas/h, no plano, passo lento em

superfície firme 2,5

Caminhada Andar a 2,5 milhas/h superfície firme 3,0

Caminhada Andar a 2,5 milhas/h em declive 3,0

Caminhada Andar a 3,0 milhas/h, no plano, passo moderado,

superfície firme 3,5

Caminhada Andar a 3,5 milhas/h, no plano, passo rápido,

superfície firme 4,0

Caminhada Andar a 3,5 milhas/h em aclive 6,0

Caminhada Andar a 4,0 milhas/h, no plano, passo muito rápido,

superfície firme 4,0

Caminhada Andar a 4,5 milhas/h, no plano, passo muitíssimo

rápido, superfície firme 4,5

Caminhada Andar por prazer, no intervalo de trabalho; passear

com cachorro 3,5

Caminhada Andar em pista de grama 5,0

Caminhada Andar indo p/ o trabalho ou escola 4,0

Ativ. aquáticas Canoagem em passeios no campo 4,0

Ativ. aquáticas Canoagem, remando a 2-3,9 milhas/h, esforço leve 3,0

Ativ. aquáticas Canoagem, remando a 4-5,9 milhas/h, esforço

moderado 7,0

Ativ. aquáticas Canoagem, remando a mais de 6 milhas/h, esforço

vigoroso 12,0

Ativ. aquáticas Canoagem, por prazer, geral 3,5

Ativ. aquáticas Velejar, usando veleiro, “wind-surf”, geral 3,0

Ativ. aquáticas Velejar competindo 5,0

Ativ. aquáticas Esquiar na água 6,0

Ativ. aquáticas Surfar com prancha 3,0

Ativ. aquáticas Mergulhar com scuba, geral 7,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo livre, rápido, esforço vigoroso 10,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo livre, lento, esforço leve a moderado 8,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo costas, geral 8,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo peito, geral 10,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo golfinho, geral 11,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo crawl, lento, cerca de 50 m.min-1,

esforço leve a moderado 8,0

Ativ. aquáticas Nadar estilo crawl, rápido, cerca de 70 m.min-1,

esforço vigoroso 11,0

Ativ. aquáticas Nadar em rios, lagos ou oceanos 6,0

Ativ. aquáticas Nadar por diversão, geral 6,0

Ativ. aquáticas Nado sincronizado 8,0

Ativ. aquáticas Polo aquático 10,0

Ativ. aquáticas Voleibol aquático 3,0

Ref: AINSWORTH,B.E., HASKELLL,W.L., LEON,A.S., JACOBS JR.,

MONTOYE,H.J., SALLIS, J.F. and PAFFENBARGER JR.. Compendium of Physical

Activities: classification of energy costs of human physical activities. Med. Sci. Sport.

Exerc. 25(1): 71-80, 1993.

Monitorando a Intensidade do Exercício Percepção Subjetiva do Esforço - Escala de Borg (Borg & Noble, 1974)

   A tabela abaixo facilita a compreensão da alteração da Frequência Cardíaca através de nossa própria percepção corporal, durante a prática da atividades fïsicas. Ela pode ser utilizada para qualquer atividade aeróbia, sendo recomendada como uma opção prática na observação da Intensidade de esforço.

   Os números de 6-20 são baseados na Frequência Cardíaca de 60-200 bpms por minuto . Sendo que o número 12 corresponde aproximadamente 55% e o 16 a 85% da Frequência Cardiaca Máxima.

6 -7 muito fácil8 -9 fácil10 -11 relativamente fácil12 -13 ligeiramente cansativo14 -15 cansativo16 -17 muito cansativo18 -19 exaustivo20 -

Ref 16c

ANEXO : TÉCNICA PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

ANEXO 3TABELAS PARA DIAGNÓSTICO DA HAS NA POPULAÇÃO INFANTIL

Gráficos de crescimento para cálculo de percentil de altura

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte:SAS/MG, 2006.

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte:SAS/MG, 2006.

Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte:SAS/MG, 2006.

Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte:SAS/MG, 2006.

Figura 7: Escala de AVE pré-hospitalar de CincinattiFonte: Acad Emerg Med, 1997; 4: 986-990

ANEXO ? Características específicas dos agentes anti-hipertensivos

Diuréticos

Existem forte evidências que os diuréticos aliviam os sintomas, reduzem os

episódios de descompensação e melhoram a capacidade de exercitar-se (1) em pacientes

com insuficiência cardíaca (IC) 9.

Diuréticos e restrição salina são indicados em pacientes que têm sinais de

retenção líquida (C)9.

Diuréticos tiazídicos parecem reduzir as taxas de formação recorrente de

cálculos urinários à base de cálcio que tenham hipercalciúria (2)35.

Adição de antagonista da aldosterona é recomendada em pacientes com sintomas

moderados a graves de insuficiência cardíaca (B) 9.

Beta bloqueadores

Beta bloqueadores (BB) não são em geral indicados como primeira linha de

terapia para hipertensão (B)20. No entanto podem ser drogas de primeira linha no caso

de pacientes jovens, mas não em idosos (2)22. BB são menos efetivos em reduzir a

incidência de AVC do que outros anti-hipertensivos (2)9. Os beta bloqueadores se

usados em idosos após infarto do miocárdio associam-se à redução da mortalidade

e,para todas as idades, reduzem a mortalidade em pelo menos 6 meses pós IAM (2)9.

Grande redução na freqüência cardíaca com o uso de beta-bloqueador pode estar

associado com o aumento de eventos cardiovasculares e morte (2) 9.Beta bloqueadores

cardiosseletivos parecem ser seguros para uso em doenças pulmonares leve e

moderada9.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

Vantagens

IECA reduzem a mortalidade cardiovascular efetivamente por todas as causas

de mortalidade e é tão efetivo quanto os outros anti-hipertensivos no controle da PA

(1)8. São indicados para todos os pacientes com redução fração de ejeção

independentemente de serem sintomáticos ou não, a menos que haja alguma contra-

indicação ou intolerância (A)9. Atuam como protetores renais (vide parte referente a

doença renal crônica e diabetes). Ramipril 10 mg uma vez por dia reduz a taxa de

mortes cardiovasculares, de infarto do miocárdio , AVC e insuficiência cardíaca em

pacientes com mais de 55 anos com doença vascular ou diabetes (1)33. Os IECAs

reduzem a progressão da macroalbuminúria em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e

microalbuminúria4.Os ARA II e IECAs parecem ter similar eficácia para retardar a

progressão de uma nefropatia diabética recente (3)9.

Desvantagens

A exposição fetal aos IECAs no primeiro trimestre de gravidez está associada a

um aumento da incidência de má formações congênitas (2)18. Os IECAs podem

exacerbar a resposta a picadas (veneno) de insetos (3)16.

IECAs podem ser a principal causa de acometimento das vias aéreas por

angioedema (3), embora não seja um efeito freqüente com os IECAs. Este efeito é

revertido, na maioria dos casos, com a interrupção do uso 7,26. Um estudo realizado com

o enalapril apresentou uma incidência de 0,68% de angioedema com essa medicação.

Os grupos de maior risco foram: os negros (OR 2,88), história de rash cutâneo por

droga (OR 3,78), idade maior que 65 anos (OR 1,6), alergias sazonais (OR 1,79). O

angioedema é mais comum ao iniciar a medicação7.

O uso de IECA concomitantemente com a espirinolactona aumenta o risco de

hipercalemia (OR 20,3)15.

Indicação de interrupção de uso dos IECAs : hipercalemia (potássio sérico maior

que 5,6 mmol/L), aumento da creatinina maior que 30% do valor basal, mesmo para

paciente com nível basal acima de 1,4 mg/d 16.

ARA II

Os efeitos colaterais são similares aos IECAs exceto por raramente causarem

tosse, angioedema, prejuízo no paladar ou hepatotoxidade9. Não parece haver diferença

individual na eficácia da redução da pressão arterial entre os ARAs II (3)14.A principal

indicação do uso dos ARA II é substituir os IECAs em casos de reações adversas a

estes23.

Um estudo demonstrou que não houve redução da mortalidade ou da morbidade

na associação entre IECA (Ramipril) e ARA II (telmisartan) comparado ao uso do

IECA isolado (1) e que poderia ocorrer uma piora na função renal para essa associação

(3)32.

BCC

Os bloqueadores de canal de cálcio podem estar associados com aumento da

mortalidade cardiovascular em mulheres com hipertensão (nível 2 de evidência)2.

ANEXO 4As tabelas 2 e 3 abaixo mostrarão conforme a idade e o risco cardiovascular do paciente o número de pessoas que deixarão de sofrer um evento cardiovascular ( homem- IAM e mulher AVE) através do uso do AAS, ou seja mostrará o NNT (número necessário para tratar) por 1000 pessoas que usam o AAS. Na segunda parte das tabelas será mostrado o NNH, número de pessoas que sofrerão dano (hemorragia digestiva ou ) ao ingerir o AAS por 1000 usuários do AAS.Essas tabelas mostram-se importantes instrumentos para a tomada de decisão. Deve-se observar como o risco de ano aumenta significativamente com a idade.Tabela 2- Estimativa de episódios de Infartos Agudos do Miocárdio prevenidos e de Acidente Vascular Encefálico e sangramento digestivo causados, ambos pelo uso de AAS, conforme a idade e o risco cardiovascular, por 1000 homens.Variável Estimativa de IAM prevenidos (por 1000 homens), n

Idade 45–59 anos

Idade60–69 anos

idade 70–79 anos

Risco IAM em 10 anos

 

1% 3.2 3.2 3.2

2% 6.4 6.4 6.4

3% 9.6 9.6 9.6

4% 12.8 12.8 12.8

5% 16 16 16

6% 19.2 19.2 19.2

7% 22.4 22.4 22.4

8% 25.6 25.6 25.6

9% 28.8 28.8 28.8

10% 32 32 32

11% 35.2 35.2 35.2

12% 38.4 38.4 38.4

13% 41.6 41.6 41.6

14% 44.8 44.8 44.8

15% 48 48 48

16% 51.2 51.2 51.2

17% 54.4 54.4 54.4

18% 57.6 57.6 57.6

19% 60.8 60.8 60.8

20% 64 64 64

  Estimativa dos danos, n

Tipo de evento

 

Sangramento digestivo

8 24 36

AVEHemorrágico

1 1 1

Tabela 3 - Estimativa de episódios de Acidentes Vasculares Encefálicos prevenidos e de e sangramento digestivo causados, ambos pelo uso de AAS, conforme a idade e o risco cardiovascular, por 1000 mulheres.Variável Estimativa de IAM prevenidos (por 1000 mulheres), n

Idade 45–59 anos

Idade60–69 anos

idade 70–79 anos

Risco de AVCem 10 anos

 

1% 1.7 1.7 1.7

2% 3.4 3.4 3.4

3% 5.1 5.1 5.1

4% 6.8 6.8 6.8

5% 8.5 8.5 8.5

6% 10.2 10.2 10.2

7% 11.9 11.9 11.9

8% 13.6 13.6 13.6

9% 15.3 15.3 15.3

10% 17 17 17

11% 18.7 18.7 18.7

12% 20.4 20.4 20.4

13% 22.1 22.1 22.1

14% 23.8 23.8 23.8

15% 25.5 25.5 25.5

16% 27.2 27.2 27.2

17% 28.9 28.9 28.9

18% 30.6 30.6 30.6

19% 32.3 32.3 32.3

20% 34 34 34

  Estimativa dos danos, n

Tipo de evento

 

Sangramento digestivo

4 12 18

ANEXO 5Deverá ser inserido as tabelas já existentes no anexo da 2ª Edição da Linha Guia da SES de Atenção à Saúde do Adulto: Hipertensão e Diabetes.A saber:1) Tabela – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil.2) Tabela – Associações fixas de Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil3) Tabela – Anti-hipertensivos: interações medicamentosas.4) Tabela – Denominações genéricas e comerciais de alguns fármacos utilizados no tratamento do diabetes e da obesidade.