UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

Por: Maria Lucia de Freitas Pequeno

Orientador

Prof. William Rocha

Rio de Janeiro

2015

POSSIBILIDADES DE APLICAÇÃO DA METODOLOGIA DA MEDIAÇÃO DE CONFLITOS

NO ATENDIMENTO A FAMILIARES DE PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS

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2

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

POSSIBILIDADES DE APLICAÇÃO

DA METODOLOGIA DA MEDIAÇÃO DE CONFLITOS

NO ATENDIMENTO A FAMILIARES

DE PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS

Apresentação de monografia à AVM Faculdade

Integrada como requisito parcial para obtenção do

grau de especialista em Mediação de Conflitos com

Ênfase em Família.

Por: . Maria Lucia de Freitas Pequeno

3

AGRADECIMENTOS

A Deus, por nada menos que tudo,

aos meus amigos e família, pelo

incentivo e força.

4

DEDICATÓRIA

Ao meu Pai, eternamente presente.

5

RESUMO

O presente estudo teve como objeto investigar a possibilidade de

utilização da metodologia de mediação de conflitos no contexto do atendimento

a familiares de pacientes em cuidados paliativos. Inicialmente, descreveu-se a

metodologia da medição de conflitos, abordando tanto a definição de conflito, o

papel do mediador, a fase de investigação de interesses e necessidades, bem

como o aspecto transformativo que o processo encerra. O trabalho prosseguiu

atendo-se sobre a filosofia de cuidados paliativos e as premissas que regem

sua intervenção, debruçando-se sobre o conceito da expressão, seus

objetivos, sua origem e evolução no mundo, bem com sobre os princípios que

o norteiam, entre eles a utilização da assistência domiciliar e o enfoque na

intervenção junto às famílias. Em seguida, tratou dos conflitos comumente

presentes no contexto de um hospital voltado para cuidados paliativos,

analisando alguns deles e discutindo a possiblidade de utilização da

metodologia da mediação de conflitos naquele cenário. Por fim, o estudo

concluiu-se considerando que a referida metodologia pode ser implementada

com êxito no universo em questão, favorecendo tanto o alcance dos objetivos

organizacionais como também representando oportunidade de crescimento,

aprendizado e fortalecimento a todos que se deparam com o intenso e

profundo acompanhamento do processo de morrer.

6

METODOLOGIA

A pesquisa desenvolvida teve como delimitação a bibliografia sobre os

temas da Mediação de Conflitos e da proposta de Cuidados Paliativos. Do

mesmo modo, foi balisada na prática de meu dia-a-dia profissional na atuação

como psicóloga junto a familiares de pacientes em cuidados paliativos em um

hospital focado neste perfil de pacientes. Desta maneira, a metodologia

utilizada para este estudo consistiu na revisão da literatura disponível sobre

Mediação de Conflitos e a respeito dos Cuidados Paliativos, sendo os tópicos

abordados pelos autores discutidos e relacionados com a realidade da prática

de meu cotidiano de trabalho como psicóloga atuando junto a familiares de

pacientes em Cuidados Paliativos, que, concomitantemente descrevi.

7

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I - A Metodologia da Mediação de Conflitos

e sua Aplicação no Âmbito Hospitalar 10

CAPÍTULO II - A Filosofia dos Cuidados Paliativos

e suas Premissas de Intervenção 21

CAPÍTULO III – Os Conflitos Presentes

Num Hospital de Cuidados Paliativos

e a Possibilidade da Aplicação

do Uso da Técnica da Mediação 35

CONCLUSÃO 53

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 56

ÍNDICE 58

8

INTRODUÇÃO

— OBJETIVOS O presente estudo teve como objetivo central discutir a possibilidade de

aplicação da metodologia da Mediação de Conflitos no contexto do

atendimento a familiares de pacientes em Cuidados Paliativos. Com este

intuito, foi preciso, como objetivos secundários, discorrer sobre a metodologia

da Mediação de Conflitos e seus princípios, analisar as formas de utilização

desta metodologia no contexto hospitalar, bem como descrever a filosofia e a

metodologia de trabalho em Cuidados Paliativos.

— JUSTIFICATIVA

O interesse pelo assunto surgiu a partir de minha experiência

profissional como psicóloga, atuando no setor de internação hospitalar de um

hospital focado no atendimento a pacientes em cuidados paliativos oncológicos

e seus familiares. No dia-a-dia de meu trabalho, me deparo com conflitos

peculiares deste contexto hospitalar, que se relacionam a conflitos de interesse

entre os diferentes familiares de um paciente — vinculados, prioritariamente, à

identificação dos cuidadores, escolha de seu local de moradia, divisão das

tarefas que compõem o cuidado do paciente em casa e à administração dos

recursos e/ou bens do paciente — bem como conflitos entre os interesses e

necessidades dos familiares e os objetivos institucionais do hospital.

Ao estudar a metodologia da Mediação de Conflitos, constatei que ela

pode ser útil para a resolução de conflitos que se delineiem em diferentes

contextos, facilitando diálogos e permitindo uma comunicação mais eficaz

entre as partes envolvidas. Especialmente no caso de conflitos entre pessoas

que mantém entre si relacionamentos de caráter contínuo, como nas relações

familiares, a metodologia da Mediação de Conflitos pode ser de grande valia,

9

por ter como meta a resolução do conflito a partir da preservação dos laços

afetivos entre os envolvidos no mesmo.

Assim, considero bastante relevante discutir as possibilidades de

aplicação da metodologia da mediação de Conflitos no universo do

atendimento a familiares de pacientes em Cuidados Paliativos, uma vez que

este é permeado por conflitos e que a proposta de intervenção em Cuidados

Paliativos é voltada para o bem-estar e qualidade de vida do paciente e seus

familiares, o que exige capacidade de comunicação e articulação de esforços

entre os membros destas famílias atendidas.

—HIPÓTESE

Utilizou-se como hipótese deste estudo a idéia que a metodologia da

Mediação de Conflitos pode ser útil no contexto do atendimento a familiares de

pacientes em Cuidados Paliativos.

10

CAPÍTULO I

A METODOLOGIA

DA MEDIAÇÃO DE CONFLITOS

1.1— DEFINIÇÕES E VISÕES SOBRE O CONFLITO Os conflitos estão presentes nos relacionamentos humanos, em todas

as sociedades e tempos. De acordo com YARN (1999) apud AZEVEDO (2009,

p. 27), o conflito pode ser definido como:

“um processo ou estado em que duas ou mais pessoas

divergem em razão de metas, interesses ou objetivos

individuais percebidos como mutuamente incompatíveis”

(p. 27)

Para SUARES (2011), o conceito pode ser descrito e explicado ainda de

forma mais ampla e complexa. Para esta autora, o conflito seria um processo

interacional, co-construído por duas ou mais partes, a partir das ações,

pensamentos, afetos e discursos de cada uma das pessoas envolvidas, e no

qual predominam relações antagônicas e/ou competitivas, que, por sua vez,

podem ainda se desdobrar eventualmente em processos agressivos.

Como aponta MOORE (1998) diferentes aspectos podem ser o foco de

um conflito entre uma ou mais pessoas. Este pode se constituir em uma

disputa com relação a valores, ou ainda uma competição por status, poder ou

recursos escassos.

Em geral, os conflitos costumam gerar prejuízos e custos de várias

ordens, que incluem desde gastos financeiros e materiais, desgaste emocional

até dano físico e sofrimento psicológico, além de, em muitas ocasiões

contribuírem para o fim de relacionamentos, destruição de laços familiares ou

11

comunitários. Em função disto, são percebidos normalmente como situações

nocivas e bastante negativas.

Contudo, conforme sinaliza VASCONCELOS (2008), é premente que se

compreenda o conflito como contingência inerente, natural e inevitável dos

relacionamentos humanos; e não como algo negativo. Para este autor, o

conflito corresponde simplesmente a um “dissenso”, e seria “fruto de

percepções e posições divergentes quanto a fatos e condutas que envolvem

expectativas, valores ou interesses comuns” (p. 19). Assim, por esta ótica,

entende-se que o conflito advém tão somente do fato de cada pessoa ter seu

repertório próprio e pessoal de valores, experiências, vivências existenciais e

percepções únicas, o que gera, portanto, expectativas e interesses

diferenciados do de outras pessoas numa mesma situação.

Partindo deste ponto de vista de que os conflitos são conseqüência “da

convivência social do homem com suas contradições”, o autor postula que se

pode classificar os conflitos em quatro grupos diferentes, com base em sua

origem. Deste modo, temos conflitos de valores, no caso de diferenças

relacionadas à moral, concepções religiosas ou ideológicas; conflitos de

informação, quando este aspecto encontra -se distorcido ou com conotação

negativa; bem como os conflitos estruturais, que envolvem diferenças nos

campos políticos ou econômicos das partes, e ainda, os conflitos de

interesses, que correspondem a contradições a respeito da reivindicação de

bens e direitos de interesse comum. Cabe lembrar que estas espécies de

conflitos não são excludentes, podendo, como é comum, serem cumulativas.

Seguindo esta mesma linha de pensamento, AZEVEDO (2009) defende

que o conflito, compreendido como um elemento inevitável da vida em

sociedade, pode e precisa ser traduzido como uma situação potencialmente

produtiva. Assim, o contexto do conflito corresponde, em última instância, para

os participantes da disputa, em uma oportunidade de crescimento, que pode

se dar nos campos pessoal, profissional ou organizacional, conforme a

situação. Pela ótica do autor, uma situação de conflito pode se constituir, para

seus envolvidos, dependendo da dinâmica como a situação seja conduzida,

em possibilidade de amadurecimento, proporcionando auto-conhecimento, e,

12

num nível mais amplo, até o aprimoramento de valores como responsabilidade

e ética.

1.2— A GESTÃO DO CONFLITO E A PROPOSTA DA MEDIAÇÃO

DE CONFLITOS

Diante da situação de conflito, ou seja, do dissenso, da divergência de

metas, interesses ou objetivos entre duas ou mais pessoas, diferentes cenários

podem se descortinar. De acordo com SUARES (2011), os pontos

determinantes na forma de abordagem de um conflito por cada uma das partes

consistem na importância dada à relação com a outra parte envolvida e a

valoração do resultado ou do fruto da disputa. Deste modo, quando o interesse

pela outra parte e pelo próprio resultado da disputa é pequeno, ou quando se

acredita que não vale a pena entrar em conflito aberto com a outra parte,

tende-se a tomar uma postura de evitação do conflito. Assim, as contradições

podem não ser expressas e o problema tende a não ser resolvido, mas

minimizado ou adiado.

Por outro lado, quando o interesse em manter boa relação com a outra

parte envolvida é maior do que o desejo de atingir seu próprios objetivos na

disputa em questão, a estratégia comumente adotada tende a ser a

acomodação, ou seja, uma das partes cede em prol da outra parte.

Entretanto, quando por sua vez, o interesse por manter relação

amigável com a outra parte é significativamente menor do que o interesse em

satisfazer seus objetivos pessoais, apresenta-se uma postura de competição.

Uma das partes deseja vencer a outra e, muito comumente, nestes casos, não

pesa os prejuízos das possíveis conseqüências da disputa nestas bases.

AZEVEDO (2009) chama a atenção para os riscos da abordagem

competitiva em um conflito, sinalizando que muitas vezes as relações

conflituosas transformam-se em círculos viciosos, através do quais uma ação

realizada por uma das partes tende a provocar uma reação proporcionalmente

mais severa pela outra parte, gerando, assim, um novo ponto de disputa.

Deste modo, desenrola-se uma “escalada do conflito”, ou seja, a disputa ou o

conflito passa a se desenvolver em “espirais”, por meio da qual as motivações

13

e causas primárias ou originárias do conflito passam a ser colocadas em

segundo plano, e os envolvidos ocupam-se mais em responder a ação

anteriormente praticada pela outra parte, gerando um processo sem fim.

Por seu turno, quando as partes tem interesse mediano pelos resultados

da disputa e de igual proporção na manutenção da relação positiva entre elas,

a postura adotada costuma ser a contemporização e surge o que MOORE

(1998) chama de barganha ou compromisso negado. Nestes casos, os

interesses não são considerados interdependentes ou compatíveis e não há

confiança suficiente entre as partes para que acreditem que possam ambas

estabelecer um acordo em que todos os lados saiam ganhando.

Em contrapartida, nos casos em que se valoriza a manutenção da

relação com a outra parte tanto quanto se valoriza os interesses pessoais,

pode surgir uma postura de cooperação, pela qual a negociação tende a se

estabelecer. Nesta abordagem, ambas as partes possuem um mínimo de

confiança entre si e conseguem visualizar interesses mutuamente

interdependentes, acreditando na possibilidade de um acordo satisfatório para

ambas as partes.

Dado o entendimento de que o conflito é uma contingência das relações

humanas e que não é possível suprimi-lo ou negá-lo, criou-se uma metodologia

para o manejo e a gestão dos conflitos. Compreendendo que “não é possível

transformar antagonismos em concordâncias” e simplesmente “resolvê-los”,

conforme apontam FIORELLI, MALHADAS e MORAES (2004), a metodologia

da mediação de conflitos surgiu como uma proposta de mudança de

paradigma, pelo qual se abandona a busca por soluções estáticas e almeja-se

o “o realinhamento das divergências, reduzindo as proporções em que as

forças se opõem sem, entretanto, ter por objetivo a uniformidade que conduz à

estagnação”. (p. 44) Portanto, segundo a visão destes autores, o propósito da

mediação de conflitos não se funde na tentativa de neutralizar o conflito, mas

tem como meta realizar a gestão do conflito, o que corresponderia a :

“aplicação de um conjunto de estratégias capazes de

neutralizá-lo, compreendê-lo, interpretá-lo e utilizá-lo

14

para benefício da homeostase dinâmica de cada

indivíduo, das famílias, dos grupos sociais, das

organizações e enfim, da sociedade” (p.15).

A gestão dos conflitos por meio da proposta de mediação tem como

objetivo reduzir ou minimizar os custos e prejuízos de várias ordens geradas

pela situação conflituosa e ainda, reverter estes custos em ganhos, de modo

que, ao longo do processo de transformação, o saldo final possa ser positivo.

1.3— A METODOLOGIA DA MEDIAÇÃO DE CONFLITOS

1.3.1 — O MEDIADOR E SEU PAPEL

A mediação de conflitos consiste, como explica MOORE (1998), em um

processo de negociação pelo qual duas partes envolvidas no conflito

concordam em receber a ajuda de uma terceira parte não diretamente

envolvida na disputa para construírem um acordo mutuamente satisfatório.

Este processo de negociação precisa ocorrer de forma voluntária e por meio

de uma relação colaborativa entre os participantes.

Conforme esclarece o autor, o mediador atuará trazendo novas

perspectivas relacionadas às questões envolvidas, mas tem poder de decisão

limitado nos casos. Sua função é de facilitador do diálogo entre os

participantes. Não possui uma autoridade oficial, não ocupa o lugar de juiz ou

árbitro. Seu potencial encerra-se tão somente em sua credibilidade pessoal e

na confiança que os envolvidos depositam em sua pessoa.

Segundo descreve, o mediador precisa, em geral, assumir múltiplas

funções num processo de mediação. Em primeiro lugar, ele tem o papel de

facilitador da comunicação e do processo entre as partes, por promover o

diálogo entre as mesmas. Atua, também, como legitimador, uma vez que

trabalha no sentido de favorecer que cada um dos envolvidos possa

reconhecer os direitos dos demais. Não deixa de ser, ainda, um treinador, já

que orienta e instrui os negociadores iniciantes no processo. Por outro lado,

age como ampliador de recursos, a partir do momento em que propicia acesso

a novos saberes, informações e recursos que se façam necessários no

15

decorrer da negociação, capacitando, assim, os envolvidos para uma melhor

tomada de decisão. Do mesmo modo, o mediador trabalha durante todo o

processo de negociação como um explorador do problema, posto que

investiga e busca destrinchar melhor os pontos de vista e sentimentos dos

participantes, de maneira a permitir que examinem a situação por outros

prismas não dantes percebidos. Funciona, ainda, como um agente da

realidade, a partir do momento em que procura situar as partes em termos do

que seria razoável e viável no que consiste às bases do acordo. Além disso,

muitas vezes o mediador precisa assumir o posto de bode expiatório, quando

as partes necessitam depositar a culpa ou responsabilidade por algo não tão

agradável que elas mesmas precisem aceitar. E, em última instância, o

mediador é, antes de mais nada, um líder, pois é aquele que tomará a

iniciativa das negociações e as dirigirá. (MOORE, 1998, p. 31)

O autor também postula que podem haver três tipos de mediadores, no

que se refere ao grau de envolvimento deste na disputa em foco.

O primeiro, seria o “mediador da rede social”, que corresponderia aos

casos em que a função é exercida por um indivíduo que faça parte da rede

social das partes envolvidas e que é escolhido justamente por ser considerada

um figura que lhes transmite confiabilidade, discrição e credibilidade, tal como

ocorre comumente no caso de uma amigo pessoal comum, de um líder

religioso ou comunitário.

Outra possibilidade seria o “mediador com autoridade”, que, por seu

turno, em função de ocupar de fato uma posição superior frente aos

envolvidos, teria o poder real ou potencial de tomar decisões pelas partes,

mas que se abstém de fazê-lo em nome da proposta de acordo comum pela

mediação. MOORE (1998) diferencia o “mediador benevolente com

autoridade”, que seria aquele que apesar do seu poder de influenciar o

resultado da disputa em favor de seus interesses pessoais não o faz,

valorizando o acordo coletivo; do “mediador administrativo/gerencial”, que por

ser parte da organização ou da comunidade, ocupando posição superior,

autoridade organizacional ou legal possui interesse fundamental no resultado

a ser alcançado nas negociações.

16

Por fim, o autor cita o “mediador independente”, que corresponde a

alguém que não tem qualquer relacionamento anterior com nenhuma das

partes ou não se encontra inserido na comunidade a que pertencem. Sua

relação é de neutralidade em relação às partes e sua postura é sempre de

imparcialidade no que tange à questão em jogo.

Qualquer que seja o caso, a tarefa última ou primordial do mediador

deve ser a de atuar como um conciliador entre as partes, de modo que sejam

capazes de compreender o que realmente desejam alcançar naquela disputa,

percebendo seus reais interesses e necessidades envolvidos.

1.3.2 — IDENTIFICANDO INTERESSES E NECESSIDADES

A mediação de conflitos funciona a partir do entendimento de que os

conflitos são processos complexos, que abarcam elementos muito mais

intensos e profundos do que os que são inicialmente verbalizados. Como

afirmam FIORELLI, MALHADAS e MORAES (2004), os conflitos incluem os

conteúdos emocionais das pessoas envolvidas, que na grande maioria das

ocasiões, não são claros nem para estas mesmas. Com base nesta ótica, os

autores explicam que toda situação de conflito possui seus conteúdos

manifestos, que correspondem às posições que os participantes assumem na

disputa, ou seja, aquilo que expressam como o que desejam alcançar e,

concomitantemente, os conteúdos reais ou latentes, que encerram os

interesses reais que mobilizam os participantes a estarem buscando um

acordo. Portanto, conforme formulam os autores:

“Na mediação buscam-se, pois, interesses ocultos pelas

posições; eles constituem a essência das forças psíquicas que

precisam ser identificadas para poderem manifestar suas

influências de modo construtivo e não destrutivo” (p. 42)

Deste modo, o mediador precisa ter clareza de que as posições

tomadas por cada um dos participantes ou demandas apresentadas não são o

aspecto mais importante a ser observado num conflito. Tais posições na

17

realidade ocultam o que é muito mais precioso e essencial, que se constitui

nos interesses e necessidades verdadeiros de cada pessoa. Todos os seres

humanos tem necessidade de segurança material e emocional, que se

traduzem pela satisfação de necessidades básicas como alimentação,

moradia, vestimenta, entre outras; bem como por necessidade de

reconhecimento pessoal e profissional, autonomia, bem-estar, empatia,

aceitação e pertencimento a um grupo. Cada uma destas necessidades pode

ser traduzida e decomposta em diferentes interesses. O trabalho do mediador

é, portanto, transcrever as posições cristalizadas dos participantes do conflito

nos reais interesses e necessidades das pessoas envolvidas, as causas e

motivações reais do conflito.

Como os citados autores e MOORE (1998) lembram, para cada

interesse latente, normalmente existem diversas posições possíveis. Assim,

mesmo em posições aparentemente ou superficialmente opostas e assumidas

por partes distintas de um conflito, pode estar presente um mesmo interesse

comum. Do mesmo modo, cada participante de um conflito, mesmo adotando

uma única posição em uma disputa, pode possuir diferentes interesses ocultos

na questão. Tais teóricos salientam também que a maior parte das pessoas

possui grande dificuldade em reconhecer e identificar seus reais interesses e,

muitas vezes, igualmente alimentam uma dificuldade grande ou até maior em

expressá-los, hierarquizá-los e/ou distribuí-los em ordem de prioridade e

importância.

O processo da mediação de conflitos consistirá, portanto, na

identificação de interesses comuns aos participantes, que, antes escondidos

atrás de posições aparentemente opostas não podiam ser vislumbradas. Com

base nesta percepção, as partes podem estabelecer relação de proximidade e

confiança, identificando-se mutuamente e, a partir daí, estabelecer um acordo

razoável em que os interesses de ambos os envolvidos sejam satisfeitos,

mesmo que para isto, se faça necessário ceder em alguns pontos menos

importantes. Deste modo, como MOORE (1998) define:

18

“ A mediação trabalha para colocar as questões em termos dos

interesses reais dos participantes — imprimindo ao processo,

como um todo, um caráter educativo, porque possibilita aos

participantes compreender que seus interesses podem ser

mutuamente exclusivos, mistos ou compatíveis (p. 211)

Como sinalizam FIORELLI, MALHADAS e MORAES (2004), a

constatação de que existem interesses comuns, na maior parte das vezes não

evidentes, possibilita “buscar soluções criativas e apaziguadoras em

significativa parcela dos casos” (p. 42)

Por meio de um número pré-estabelecido de encontros previamente

agendados entre as parte e o mediador, o processo de mediação permite que

cada um dos participantes expresse, de uma maneira não violenta, sua visão

do conflito e seus sentimentos e sensações pertinentes a este contexto. O

mediador vai fazendo perguntas e intervenções com o intuito de esmiuçar,

clarificar, traduzir e sintetizar o que foi dito, de modo que a pessoa que falou e

a outra parte que ouve compreendam melhor os reais interesses e

necessidades daquele que se expressou. Assim, cada pessoa ouve a si

mesma e ao outro, podendo entender-se com maior amplitude, assim como

também à outra parte. Através deste mecanismo, acessa-se o cerne das

questões em pauta e identifica-se o que é realmente relevante para cada

pessoa naquela situação, podendo-se, assim, negociar-se com clareza até o

momento em que se consiga chegar ao ponto da construção de um acordo

mutuamente aceito e satisfatório.

Assim, Como MOORE (1998) descreve:

“O mediador trabalha para reconciliar os interesses

competitivos dos dois adversários. A tarefa do mediador é

ajudar as partes a examinar seus interesses e necessidades e

a negociar uma troca de promessas e a definição de um

relacionamento que venha a ser mutuamente satisfatório e

possa corresponder aos padrões de justiça de ambos.” (p. 30)

19

1.4— O CARÁTER TRANSFORMATIVO DA MEDIAÇÃO

Segundo VASCONCELOS (2008) destaca, o processo de mediação de

conflitos busca concentrar-se nos aspectos construtivos do conflito, posto que

tem como condição que as partes formulem soluções criativas que favoreçam

a compatibilização de interesses aparentemente opostos, bem como que

descortinem este processo de negociação sem atribuição de culpa a nenhuma

das partes. Do mesmo modo, o autor postula que o processo de negociação

apresenta este aspecto construtivo ao favorecer que os pontos do acordo

possam futuramente ser reformulados caso haja novos impasses, e, além

disso, por ter disponibilidade para abordar quaisquer questões que estejam

influenciando o relacionamento entre as partes e não só as inicialmente

enunciadas. Em função disto, o processo de mediação, ao seu término, tende

a alcançar como conclusão um “fortalecimento da relação social preexistente

à disputa”.

Por sua vez, FOLGER e BARUCH (2006), sinalizam que a metodologia

da mediação de conflitos pode ter importantes e amplas funções sociais. Além

de se constituir em poderosa ferramenta para a satisfação das necessidades

humanas autênticas dos indivíduos envolvidos em disputas, a partir do

momento em que, ao decompor todas as dimensões do problema e das partes

que a enfrentam, favorece a resolução de conflitos mediante a colaboração e a

integração entre as partes, conduzindo a resultados criativos, ela pode gerar

também resultados no nível coletivo e social mais abrangente por encerrar em

si um potencial transformador.

Conforme levantamento feito pelos citados autores de análises sobre a

mediação, entende-se que este processo poderia contribuir para uma melhor

organização dos indivíduos ao redor de uma estrutura comunitária mais sólida,

uma vez que, ao facilitar os indivíduos a identificar os interesses comuns entre

si, pode também propiciar que percebam quais são os seus reais inimigos ou

adversários comuns, permitindo que se unam e criem alianças para enfrentá-lo

num contexto mais amplo. Da mesma maneira, tende a gerar menor percepção

de dependência em relação aos órgãos e organismos legais e governamentais,

20

estimulando os processos de auto-ajuda e incentivando a criação de estruturas

comunitárias de base. Como efeito mais generalizado deste processo,

teríamos a promoção do sentido de justiça social e o incremento da

participação na vida cívica entre os envolvidos.

Além destes efeitos, FOLGER e BARUCH (2006) lembram que outra

corrente de estudos sobre a mediação enfatiza os efeitos transformativos da

mediação sobre os participantes de seu processo. Segundo comentam, ao

exercitar a autodeterminação e mobilizar seus próprios recursos pessoais na

busca de soluções para um conflito, em conjunto com a outra parte

interessada, cada participante tende a aumentar sua própria capacidade de

enfrentar e solucionar toda sorte de situações adversas no futuro, mesmo as

diferenciadas da situação enfrentada naquele conflito específico. A partir desta

experiência, as pessoas envolvidas desenvolveriam um sentido mais claro de

auto-respeito, de reconhecimento de suas potencialidades e forças pessoais e,

portanto, de auto-confiança. Como conseqüência, ainda, desta elevação da

auto-estima e auto-valoração dos indivíduos participantes, associado também

à elevação da capacidade de compreender, aceitar e criar condição empática

com o outro, por mais que este possa ser visto como diferente ou discrepante,

os indivíduos se tornariam mais disponíveis e mais aptos para se relacionarem

entre si, criando, assim, laços sociais mais duradouros e sólidos. Por seu turno,

em uma escala mais abrangente, os efeitos deste processo se perpetuariam

num movimento de empoderamento das massas e, mais tarde, em um

processo de transformação social.

Apesar de concordarem que estes resultados mais amplos do processo

de mediação correspondem ainda a ideais longínquos do que se almeja

alcançar e que se encontram, no momento, distantes da realidade, os autores

consideram que este fim social corresponderia ao propósito último e mais

importante do processo de mediação de conflitos.

21

CAPÍTULO II

A FILOSOFIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS

E SUAS PREMISSAS DE INTERVENÇÃO

2.1 — O conceito de Cuidados Paliativos e seus objetivos

Segundo MELO (2003), a expressão “Cuidados paliativos” origina-se

dos vocábulos latinos pallium e palliarem, que significam “proteger, amparar,

cobrir, abrigar”, ou seja, ações relacionadas ao cuidado e ao ato de cuidar.

Conforme define a Organização Mundial de Saúde, a terminologia

compreende:

“O cuidado ativo total dos pacientes cuja doença não

responde mais ao tratamento curativo. O controle da dor e

de outros sintomas, o cuidado dos problemas de ordem

psicológica, social e espiritual são o mais importante. O

objetivo do cuidado paliativo é conseguir a melhor

qualidade de vida possível para o paciente e suas

famílias” (Word Health Organization, 1990 in PISSINI,

2003)

Ou, ainda, como explicita uma atualização mais recente desta

definição pela mesma organização:

“Cuidados paliativos consistem na assistência promovida

por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da

qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de

uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e

do alívio do sofrimento, da identificação precoce, a

avaliação impecável e tratamento de dor e demais

22

sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais” (OMS,

2002)

Corresponde a uma proposta de atendimento ao paciente de caráter

holístico, focado no entendimento de que o sujeito, a pessoa do doente e suas

necessidades, em suas mais variadas nuances e dimensões, devem estar em

primeiro plano no olhar da equipe em relação à doença. Como bem explica

PISSINI (2003), tal perspectiva de atenção representa um afastamento do

“paradigma do curar” que predomina na medicina moderna, pelo qual

emprega-se a mais alta tecnologia com o objetivo de prolongar a vida o

máximo possível e a qualquer preço, entendendo a morte como um fracasso e

um inimigo que pode e precisa ser vencido constantemente. Por outro lado,

compreende uma retomada à ótica do “paradigma do cuidar”, por meio do qual

as práticas humanistas, a solidariedade entre paciente e equipe de saúde,

bem como a preservação da soberania e da dignidade do paciente são tidos

como os recursos mais valorizados e eficazes. Por esta lógica, o doente é

percebido como um ser integral, sendo a morte vista como um fenômeno

natural e condição indissociável da natureza e da vida humana.

Esta abordagem tem como objetivo evitar e minimizar todo e qualquer

sofrimento do paciente e de sua família, enxergando-se este sofrimento em

todas as suas múltiplas facetas. A meta consiste, portanto, em prover conforto

físico, psicossocial e espiritual, visando a qualidade de vida dos atendidos até

o fim da vida. Desse modo, o ideal perseguido pela medicina paliativa é o da

ortotanásia, ou “boa morte”, que nada mais seria do que a morte em paz e

sem sofrimento. Assim, em última instância, o que se pretende, como formula

PISSINI (2003) é “capacitar a pessoa que está morrendo a viver tão

plenamente quanto possível a própria morte.” (p. 19)

23

2.2 — O Nascimento e evolução dos Cuidados Paliativos no

mundo

Conforme aponta MACIEL (2008), a filosofia de Cuidados Paliativos tem

origem no chamado “Movimento Hospice Moderno”, alavancado por Cicely

Saunders, na década de 60, na Inglaterra.

Segundo explicita PISSINI (2003), o vocábulo hospice é derivado do

latim hospes, que significa tanto “estranho”, quanto “anfitrião” e,

posteriormente, passou a designar “hospitalidade”. O termo era usado, de

acordo com MACIEL (2008), para nomear instituições de caridade, dirigidos

por religiosos católicos ou protestantes que, na Europa do Século XVIII,

acolhiam órfãos, peregrinos e enfermos, fornecendo suporte espiritual e

buscando fornecer alívio da dor até sua morte, a partir de recursos leigos. Tais

instituições se disseminaram pelo continente e, no século seguinte, acabaram

por voltar-se mais especificamente para o cuidado a pacientes com doenças

mais graves, como tuberculose e câncer. No Século XX, a precursora dos

Cuidados Paliativos trabalhou numa instituição como esta, o St. Lukes´ Home,

em Londres. Enfermeira e assistente social, Cicely Saunders foi

profundamente tocada pela causa do cuidado a pacientes terminais e decidiu

estudar medicina, para melhor atuar no controle da dor e no alívio de sintomas

clínicos. Mais tarde, em 1967, fundou o St. Cristopher Hospice, passando a

desenvolver pesquisas e a publicar artigos com enfoque nos variados

sintomas e múltiplas necessidades dos pacientes fora de possibilidades de

cura, bem como a formar profissionais capacitados para propiciar suporte a

este perfil de pacientes, com base em conhecimentos científicos e em atitudes

humanitárias. Desta forma, contribuiu em larga escala para a difusão deste

novo ramo da medicina, no qual o cuidado integral e a atenção à subjetividade

dos pacientes são vistos como primordiais. (MACIEL, 2008).

Quase uma década depois, em 1975, o primeiro Hospice é criado nos

Estados Unidos, a partir do contato entre Cicely Saunders e a psiquiatra norte-

americana Elizabeth Kubler –Ross, difundindo esta proposta de cuidado no

continente americano. Em seguida, nos anos 80, a Organização mundial de

Saúde, por meio de seu Comitê de Câncer, passa a elencar recomendações

24

voltadas para o alívio e controle de sintomas de pacientes oncológicos a

serem seguidas por todos os países, utilizando a expressão Cuidados

Paliativos, em função da dificuldade de traduzir o termo hospice em todos os

idiomas.

Posteriormente, em 2002, a filosofia ganha notoriedade, quando a OMS

publica estudos nos quais os Cuidados Paliativos figuram como importante

estratégia de ação a ser desejavelmente implementada nos sistemas

nacionais de saúde para a abordagem de pacientes não apenas oncológicos,

mas também portadores de HIV e de doenças crônicas, e ainda na área da

pediatra e da geriatria, entre outras. Deste modo, em muitos países, foi

somente a partir deste período que este segmento da medicina começou a ser

posto em uso.

De acordo com MATSUMOTO (2009), em nosso país, a primeira

inserção desta filosofia de cuidado em termos práticos ocorreu em 1980, mas

somente após os anos 2000 houve uma difusão mais significativa desta

vertente da medicina. Em 2005, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria

2439/2005 GM/MS incluiu o tratamento em cuidados paliativos como uma das

seis estratégias da Política Nacional de Atenção Oncológica, ao lado da

promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento curativo e a reabilitação, a ser

implementada em todas as unidades federadas do país. (BRASIL, 2012).

Contudo, avançamos pouco, de uma forma geral, nesse sentido.

Segundo MATSUMOTO (2009), até cinco anos atrás, haviam apenas 40

unidades de saúde voltadas diretamente para esta especialidade da medicina

em todo o território nacional, o que se constitui num número muito pouco

representativo frente ao quantitativo e necessidades da população.

Conforme dados veiculados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012),

apesar de a primeira iniciativa de Cicely Saunders de buscar sistematizar

técnicas para promover conforto a pacientes no fim de vida já estar

completando quase 50 anos, estudos recentes demonstraram que esta área

da medicina ainda tem alcance extremamente reduzido, com fica claro no

mapa divulgado pelo Observatório Internacional sobre Cuidados Paliativos

(IOELC), pelo qual percebe-se que nos países em desenvolvimento há casos

25

em que não há qualquer atividade neste campo e outros que se encontram

“em processo incipiente de estruturação de cuidados paliativos”.(p. 20). Para

além disso, sabe-se que a qualidade da atenção a pacientes terminais ainda é

precária mesmo em países onde a medicina é considerada avançada, como

nos Estados Unidos. Conforme relata MACIEL (2008), estudo envolvendo

pacientes com prognóstico de vida de seis meses concluíram que: “a

comunicação entre pacientes e familiares com a equipe de saúde sobre o final

da vida é pobre; o custo da atenção no final da vida é elevado e metade dos

pacientes morre com dor moderada ou severa, sem nenhuma prescrição

analgésica” (p.19). Fica evidente, assim, que há muito o que investir teórica e

empiricamente nesta área da medicina em todo o mundo, posto que a

realidade está bem distante do que se almeja alcançar nesta área de cuidado.

2.3 — Princípios Norteadores dos Cuidados Paliativos

A atuação em Cuidados Paliativos ocorre a partir de intervenções

clínicas baseadas em conhecimentos científicos reconhecidos por cada uma

das especialidades dos profissionais que a compõem. Contudo, existem

princípios bastante claros, determinados pela OMS em 1986 e reafirmados em

2002, que norteiam as ações de uma equipe de Cuidados Paliativos de forma

ampla, direcionando todo o trabalho de atenção a pacientes e familiares.

A primeira premissa deste trabalho corresponde à busca pelo alívio da

dor e de todos os demais sintomas angustiantes ao paciente. Assim, todos os

fatores que possam ser motivadores de desconforto físico e emocional devem

sempre ser investigados e identificados junto ao paciente o mais

precocemente possível, para tão logo serem abordados por medidas

farmacológicas ou não farmacológicas, conforme sua etiologia e característica,

como afirma ANCP (2009).

Desse modo, outro princípio básico desta Filosofia de Cuidado consiste

na integração dos aspectos psicológicos e espirituais nos cuidados ao

paciente. Levando-se em consideração que as perdas relacionadas a uma

doença sem possibilidade de abordagem curativa atingem dimensões muito

além da física, abarcando questões como a redução progressiva da

26

autonomia, transformações da autoimagem, fim da capacidade laborativa e

alteração no status social, que por sua vez tendem a impulsionar quadros de

ansiedade e depressão e, ainda, muito comumente propiciam

questionamentos sobre compreensões religiosas e o sentido mais amplo da

vida, torna-se essencial que o paciente seja assistido também de forma

integral. Para tanto, uma equipe multidisciplinar precisa estar discutindo,

planejando e executando as diferentes tarefas de atenção ao paciente de

forma integrada e em conjunto, como salienta MACIEL (2008).

Como ponto essencial desta abordagem, a premissa da reafirmação da

vida, mas tendo esta como pilar a percepção do processo de morte como algo

natural e normal, sintetiza o que se pretende em Cuidados Paliativos, que

seria retomar esta vivência da morte de forma natural. Por esta via, entende-

se e aceita-se a inevitabilidade da terminalidade da vida humana, sem contudo

banaliza-la ou negligenciar o respeito à vida. Pelo contrário, exalta-se a

importância da vida e de viver bem cada dia. Portanto, por esta ótica, é

possível falar abertamente com o paciente sobre sua condição de finitude e

deixar que decida tudo que desejar a respeito da melhor forma de viver o

tempo que ainda possui.

Não por acaso, outro princípio dos Cuidados Paliativos refere-se à

compreensão de que a intervenção da medicina nesta abordagem não deve

nunca abreviar ou antecipar este processo do morrer, nem, tampouco, por

outro lado, deve postergá-lo, devendo o mesmo seguir este seu curso natural.

O foco de todas as intervenções, por este prisma, será sempre a qualidade de

vida do paciente e não o tempo de vida. O que se almeja é prevenir problemas

e possíveis desconfortos, realizando o mínimo de intervenções invasivas e

somente aquelas que possam verdadeiramente trazer alívio e bem-estar ao

paciente. Cabe ressaltar, entretanto, como lembra MACIEL (2008), que

algumas destas intervenções acabam, em contrapartida, em certas situações,

prolongando o tempo de vida, mas este nunca será o objetivo primordial das

mesmas, mas apenas uma consequência.

Complementarmente, outro norte dos Cuidados Paliativos descortina-se

na afirmação de que a atenção da equipe em Cuidados Paliativos deve prover

27

um sistema de apoio que auxilie os pacientes a viverem o mais ativamente

quanto possível até sua morte. A equipe multidisciplinar deve, assim, trabalhar

para a manutenção da autonomia do paciente e para sua qualidade de vida

até o último dia de sua existência, gerindo os distintos fatores necessários

para tanto, mantendo-o lúcido e confortável, bem como estimulando que

expresse desejos e vontades em todos os momentos.

De maneira extensiva, há também o princípio que de uma equipe de

Cuidados Paliativos devem oferecer um sistema de apoio à família do

paciente, de modo a ampará-la em todo o processo de adoecimento e morte

do paciente, assim como com seu luto. Em Cuidados Paliativos, o foco de

intervenção ou a Unidade de cuidado é formado por sua família e por seu

núcleo familiar, entendendo-se que o paciente não existe afastado de seu

núcleo familiar, precisando dele para que possa estar bem cuidado e, que, do

mesmo modo, a família também precisa estar bem amparada para poder

prestar bons cuidados ao paciente. Desta maneira, os profissionais precisam

se comunicar abertamente com os membros da família e entes queridos do

paciente, passando informações precisas e sinceras sobre todo o quadro, a

fim de construir ambiente de confiança e parceria, bem como necessitam

acolher suas dúvidas, angústias e inquietações frente a todo o quadro do

adoecimento do paciente, a fim de minimizar o sofrimento e evitar casos de

luto complicado. Vale salientar que o conceito de família a ser considerado

neste caso deve ser o de família mais ampla, que vai além dos laços

consanguíneos, como o definido pela OMS como sendo “aqueles com quem

se pode contar”. (FIORANI, 2004)

MATSUMOTO (2009) afirma complementarmente que “oferecer

abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus

familiares, incluindo acompanhamento no luto” corresponde a outro princípio

dos Cuidados Paliativos, uma vez que no acompanhamento a paciente em

cuidados paliativos e seus familiares nos defrontaremos com uma série de

aspectos que interferirão mutuamente na adesão terapêutica e na resposta

terapêutica medicamentosa, no curso da doença e ainda na qualidade da

relação entre profissional e paciente e entre profissional e familiar. Faz-se,

28

portanto, mister, que se observe o paciente em todas as suas dimensões, a

fim de que seja possível integrá-las no plano de cuidados do paciente,

contemplando assim, suas necessidades como um todo, bem como as de sua

família.

A referida autora cita ainda a importância de se “melhorar a qualidade

de vida e influenciar positivamente o curso da doença”, considerando que

quanto mais os desejos e necessidades do paciente forem atendidos e os

sintomas físicos estiverem sob controle, melhor a percepção do paciente

acerca de estar vivendo com qualidade e, desta forma, ele tenderá a se sentir

mais estimulado a aproveitar o tempo de vida que ainda possui, resgatando

pendências com familiares e experimentando prazer no viver.

Por fim, há ainda uma última premissa em relação aos Cuidados

Paliativos, a de que estes devem se iniciar o mais precocemente possível,

juntamente com tratamentos curativos como quimioterapia e radioterapia,

incluindo todas as medidas necessárias para identificação e controle dos

sintomas estressores de qualquer natureza. Compreende-se, por esta via, que

o tratamento paliativo não exclui o tratamento curativo e que o primeiro deve

ser iniciado assim que houver o diagnóstico de uma doença potencialmente

fatal, com o intuito de antecipar e prevenir sintomas, contribuindo para um

cuidado integral ao paciente. (MACIEL, 2008)

2.4 — A assistência domiciliar como braço importante dos

Cuidados Paliativos

No Brasil, o Ministério da Saúde estabelece que os serviços de alta

complexidade devem oferecer cuidados paliativos, como no caso da

oncologia, garantindo a atenção integral aos pacientes em diferentes

modalidades, sejam elas ambulatorial, hospitalar ou domiciliar. Sendo assim,

dentro deste sistema, a assistência domiciliar adquire status de “braço

assistencial importantíssimo para a implementação de CP de forma

abrangente e equitativa, principalmente em nossa realidade e em outros

países com limitações de recursos na saúde e poucas possibilidades de

recursos institucionais” (BRASIL, 2012, p. 22)

29

Segundo postula PISSINI (2003), os programas de cuidados paliativos

devem ser formados por diferentes elementos, entre eles a clínica-dia, a

internação, a assistência domiciliar, serviços de consultoria e suporte para o

luto. Conforme define este autor, a assistência domiciliar constitui-se no

“atendimento integral no contexto familiar, utilizando-se de serviços

especializados e equipamentos que monitoram o paciente em seu próprio lar,

integrando os familiares e proporcionando um ambiente acolhedor”. (p. 60)

O serviço de atenção domiciliar passa a representar interessante

estratégia de atenção a pacientes em cuidados paliativos, uma vez que avalia-

se que o uso deste mecanismo pode representar ganhos em diferentes

esferas tanto para pacientes, familiares e também para o Estado.

No caso do paciente, a maior permanência em casa é traduzida em

geral como conforto, no sentido de propiciar sentimento de estar no seu

próprio ambiente, conhecido, no qual tende a ser mais possível a preservação

de um maior grau de sua autonomia, bem como a manutenção de sua

intimidade e privacidade em patamares mais elevados. Além disso, o espaço

doméstico costuma facilitar ainda a manutenção de hábitos pessoais, tais

como rotinas de horários de higiene, alimentação, consumo de tipos

específicos de alimentos, como também, a presença de pessoas da residência

e vizinhos.

Em relação aos familiares, o ganho geralmente obtido por este tipo de

suporte em domicílio repousa na economia de tempo e dinheiro com

deslocamento entre a casa e o hospital, que se reflete no maior acesso de

membros e entes queridos ao paciente, favorecendo o revezamento de

cuidadores. Da mesma forma, também há a tendência de que os familiares

tenham maior condição de manter sua própria rotina pessoal de vida com o

paciente em casa e, somando-se a isto é comum surgir também a satisfação

por estar atendendo o desejo do paciente de permanecer em casa.

No âmbito do governo e do sistema de saúde, a atenção domiciliar

representa significativa economia financeira de verbas públicas, uma vez que

propicia a redução de internações hospitalares que, pelo perfil deste tipo de

paciente, tenderiam a ser longas e de alto custo. Além disso, por meio desta

30

estratégia, evita-se também infecções hospitalares e complicações

decorrentes da longa permanência hospitalar que, por sua vez, se traduziriam

em mais gastos com medicações e exames. Conclui-se, portanto, que se

constitui como grande negócio para o governo investir na capacitação das

famílias para o cuidado do paciente em casa, evitando ao máximo internações

hospitalares.

Conforme descreve o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), existem

pilares que alicerçam a assistência domiciliar em cuidados paliativos. O

primeiro deles se refere a considerar sempre o aspecto cultural envolvido no

mecanismo de funcionamento das famílias, ou seja, identificar os valores

relacionados ao significado de doença e morte que permeiam cada família em

particular, reconhecendo sua competência para lidar com cada momento do

cuidado e cada fase da doença. Deve-se, portanto, respeitar as diferenças

culturais de cada unidade familiar, valorizando suas possibilidades e aceitando

seus limites.

Em segundo lugar, é fundamental ter muita cautela com a qualidade da

comunicação. Esta precisa ser muita clara e precisa, fornecendo todas as

informações que pacientes e familiares necessitarem, de acordo com seu

desejo de serem informados e condições emocionais para tanto. Cabe,

também, salientar a relevância da capacidade de escuta da equipe, que deve

estar disponível para ouvir e acolher as expressões de sentimentos dos

mesmos.

Igualmente, o controle de sintomas da forma mais eficaz possível é um

dos pilares essenciais deste serviço. Esta condição é que permite que os

pacientes permaneçam em domicílio por maior tempo, afastados do ambiente

hospitalar e de internações.

A fim de que o controle de sintomas seja passível de ser alcançado, é

essencial que outro pilar possa estar bastante solidificado: o referente à

capacitação e treinamento dos familiares e cuidadores para o exercício do

cuidado paliativo em domicílio. Por meio desta instrumentalização, os

cuidadores adquirem condição de administrar medicamentos e medidas de

31

conforto ao paciente, além de preparar alimentos e aprender a como se portar

no caso do surgimento de novos sintomas dos pacientes.

Da mesma forma, os profissionais do serviço de assistência domiciliar

de uma equipe de cuidados paliativos precisam trabalhar os conteúdos

emocionais associados à questão do agravamento do quadro da doença e da

aproximação do óbito, tanto com familiares, como com pacientes, de modo a,

de acordo com as possibilidades individuais de cada um dos envolvidos,

prepará-los emocionalmente para a vivência da perda e do desenlace do

paciente.

Por fim, todos estes pilares podem ser sintetizados no último, que

corresponde ao objetivo de oferecer o máximo de suporte a pacientes e

familiares, de modo que possam se sentir seguros e amparados,

proporcionando-lhes, deste modo, a maior dignidade e qualidade de vida, num

momento tão único como este.

Além disso, uma das metas a ser perseguida pela assistência domiciliar

e que representa indicativo de qualidade dos serviços, constitui-se no óbito do

paciente em domicílio. Desde que o paciente possa ter condições de estar

com seus sintomas controlados e confortável, este costuma ser um desejo de

muitos pacientes, principalmente por permitir a sensação de estar num

ambiente conhecido e junto a familiares. Entretanto, tal idéia não costuma ser

facilmente aceita pela maioria das famílias. O receio de ter de vivenciar o

momento da partida do paciente, o medo de não conseguir lidar com a

associação entre as lembranças do momento doloroso e o espaço físico da

residência, o temor de que, no momento final, o paciente possa sofrer e,

ainda, dúvidas sobre como proceder para a realização dos trâmites para

obtenção de certidão de óbito e remoção do corpo do domicílio costumam

representar os maiores motivadores desta aversão.

Também neste caso a atuação da equipe tem papel crucial. Aos

profissionais compete fornecer informações, capacitar e oferecer acolhimento

e segurança aos familiares, com o intuito de tranquiliza-los a ponto de que se

sintam em condições de realizar este desejo do paciente. Da mesma forma,

por outro lado, cabe-lhes, ainda, identificar as dinâmicas familiares em que

32

esta condição não poderá ser atingida, em virtude das fragilidades e dos

limites pessoais dos membros que compõem esta estrutura familiar, e indicar a

necessidade de internação para a realização de cuidados ao fim de vida e

óbito no ambiente hospitalar.

2.5 — A intervenção junto às famílias:

A Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (2014) sublinha o

grande impacto emocional associado à vivência do adoecimento e da

terminalidade no seio familiar, enfatizando os medos e temores mais comuns,

entre eles o receio de ver o sofrimento do ente querido, o medo da perda, a

incerteza quanto ao adequado acesso à assistência médica de qualidade, a

dúvida relativa à própria capacidade pessoal e familiar de cuidar

adequadamente do paciente, bem como o medo de não saber reconhecer que

o paciente esteja morto quando isto ocorrer. Lembrando que a forma como a

família lida com a situação do adoecimento repercute diretamente sobre o

bem estar emocional do paciente, faz-se mister averiguar e compreender os

múltiplos fatores que podem estar interferindo na sua capacidade de lidar com

a situação.

Conforme pontua esta referida sociedade, vários aspectos interferem na

capacidade do grupo familiar de enfrentar adequadamente a condição de

terminalidade do paciente, na possibilidade de prestar cuidados adequados e

de vivenciar a perda e elaborar o luto de forma saudável. O primeiro destes

fatores refere-se à qualidade das relações entre o paciente e seus familiares,

ou seja, se o relacionamento é próximo, distante ou conflituoso. Quanto

melhor o vínculo entre os familiares e pacientes maior tende a ser a

disponibilidade interna para o cuidado e vice-versa. Contudo, nos casos de

vínculo de dependência afetiva, o luto pode ser complicado. Cabe, ainda,

sinalizar que a qualidade das relações entre os demais membros da família

também interfere. Havendo a existência de conflitos prévios entre estes pode

ser mais difícil atingir um nível de cooperação familiar adequado à divisão

equilibrada de tarefas em prol do cuidado ao paciente.

33

Outro ponto que tem efeito sobre a capacidade da família de

enfrentamento correlaciona-se à fase do Ciclo Vital em que esta família se

encontra. Quando há crianças pequenas e dependentes de cuidados, os

membros da família tem normalmente mais preocupações e tarefas a

equacionar além do próprio cuidado ao paciente. Por outro lado, quando os

filhos já se tornaram adultos há teoricamente mais pessoas para participar dos

cuidados ao paciente. Entretanto, se estes já são pais de crianças pequenas,

novamente tem-se que dar conta de outros afazeres.

Da mesma maneira, cumpre investigar o histórico de perdas anteriores

na família e a forma como as mesmas foram vividas e elaboradas, pois perdas

recentes e traumáticas podem deixar os familiares mais fragilizados ou, em

contraposição, fortalecer sua capacidade de enfrentamento. O fato de ser a

primeira perda de um contexto familiar também é algo bastante significativo,

podendo carregar a situação de um peso ainda maior.

Cabe, também, levar em conta o nível de suporte que a família recebe

da comunidade, uma vez que mesmo famílias pequenas podem se tornar

aptas a prestar cuidado adequado e sem sobrecarga para os cuidadores

quando podem contar com o suporte de amigos, vizinhos, membros de uma

mesma igreja, associação de moradores, etc. As sensações de desamparo e

insegurança tendem ainda a diminuir quando há apoio comunitário.

Outro aspecto que muito modifica a capacidade de uma organização

familiar lidar com a situação de doença de um membro relaciona-se ao

enfrentamento de outros problemas concretos em concomitância com o

adoecimento, tais como situação de vulnerabilidade socioeconômica,

privações de necessidades, casos de dependência química e outras doenças

na família, que geram, além da intensificação da fragilidade e do desgaste

emocional, mais preocupações e problemas a serem resolvidos.

Por fim é preciso lembrar que a compreensão religiosa que a família

possui e o suporte proporcionado por este recurso de enfrentamento são

aspectos bastante relevantes no modo como a situação de doença e morte

são absorvidos. Nas famílias cujo entendimento religioso e espiritual pode

34

trazer algum significado para a situação de dor vivida, há tendência a um

melhor enfrentamento da mesma.

Partindo desta ótica, elencou-se algumas intervenções a serem realizadas

com as famílias pelos profissionais da equipe de cuidados paliativos a fim de

que se possa facilitar este processo de enfrentamento pelos familiares. A

princípio, deve-se avaliar a capacidade emocional dos membros da família

para enfrentar o adoecimento, identificando dos limites pessoais de cada

familiar, elegendo aqueles que tem condições emocionais e desejo de

permanecer no acompanhamento no hospital e em casa. Em seguida, passa-

se à Investigação do histórico de perdas na família e à identificação dos

significados atribuídos à morte, com base na compreensão espiritual e

religiosa adotadas, o que favorece a percepção para os riscos de luto

antecipatório e de luto complicado.

É fundamental, também, estabelecer um canal de comunicação aberto

entre equipe e família, pelo qual possam receber todo o tipo de informação

que necessitarem, bem como seja possível expressarem seus sentimentos

face à situação, bem como todos os conteúdos psíquicos relacionados.

Além disso, a equipe deve estar favorecendo a comunicação e a

resolução de conflitos entre os membros, de modo que estes possam estar

apoiando-se mutuamente nesta fase difícil, superando conflitos anteriores e

fortalecendo-se emocionalmente. Do mesmo modo, é importante valorizar todo

o esforço realizado pela família no amparo e cuidado ao paciente durante

cada fase do tratamento, ajudando-a a discernir o que é possível fazer daquilo

que não está a seu alcance, favorecendo a aceitação dos aspectos sobre os

quais não se tem controle.

35

CAPÍTULO III

OS CONFLITOS PRESENTES

NUM HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS

E A POSSIBILIDADE DA APLICAÇÃO

DO USO DA TÉCNICA DA MEDIAÇÃO

Um hospital focado em cuidados paliativos, que se preocupa em seguir

os princípios desta filosofia da medicina, precisa lidar com uma série de

peculiaridades específicas deste perfil de pacientes e relacionados à prática

desta linha clínica, não tão comuns a outras realidades de hospitais de

natureza diferenciada. Em função de sua especificidade de assistência, este

tipo de hospital encerra invariavelmente em seu cotidiano conflitos diversos.

Entre eles, nos deteremos nos mais frequentes, expostos a seguir.

3.1 — A Premissa de Internações Breves X O Desejo de Manter

O Paciente Internado

Dentro desta linha de intervenção, as internações hospitalares devem

ser o mais curtas possível e o objetivo institucional é manter o paciente sob

acompanhamento em casa, a partir de consultas regulares no ambulatório ou

por meio da assistência em domicílio. Entendendo-se que a permanência

prolongada no hospital representa risco de infeções e desconforto para o

paciente, as internações se destinam tão somente a situações de surgimento

de sintomas novos ou momentos em que os sintomas antigos se encontrem

sem controle.

Visando alcançar esta meta, a instituição procura fornecer o máximo de

suporte às famílias, no que se relaciona a capacitá-las para o exercício do

cuidado em domicílio e prepara-las para lidar com os diversos momentos da

doença, acolhendo suas necessidades múltiplas e particulares. Para tanto, as

famílias de pacientes são instruídas e acolhidas, por meio da distribuição de

cartilhas educativas contendo orientações gerais de cuidados aos pacientes e

36

sobre seus direitos sociais, através da realização semanal de reuniões

informativas e de acolhimento, bem como de treinamento de cuidadores. Do

mesmo modo, as famílias recebem gratuitamente todos os medicamentos e

material para higiene do paciente, e é disponibilizado um telefone de contato

que funciona 24 horas por dia, assim como o serviço de emergência do

hospital, pelo qual familiares e cuidadores podem tirar dúvidas sobre sintomas

que se apresentem e no que concerne a como proceder em situações de

mudança de quadro clínico. Além disso, há o atendimento em regime de

consultas domiciliares para os pacientes elegíveis a esta modalidade de

atendimento, em razão do quadro clínico mais debilitado, da distância

geográfica em relação à Unidade Hospitalar e de condições de segurança da

localidade de moradia. Estas ocorrem pelo menos uma vez por semana e

envolvem médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais e

psicólogos, que atendem às demandas dos pacientes e familiares no que diz

respeito à vivência da situação de adoecimento e organização dos cuidados.

Do mesmo modo, também os profissionais que atendem na enfermaria

ocupam-se da capacitação e auxílio aos familiares inclusive, se for preciso,

realizando reuniões com os membros das famílias para esclarecer a respeito

do quadro clínico do paciente e auxiliá-los no planejamento de decisões sobre

o cuidado, tais como na escolha e organização dos cuidadores e /ou no

planejamento de ações e do plano de cuidados na residência.

Contudo, mesmo todo este arsenal de medidas nem sempre é suficiente

para trazer sensação de segurança às famílias e gerar confiança sobre sua

capacidade de cuidar adequadamente do paciente na residência, o que tende

a levar a resistência por parte das famílias quanto à alta hospitalar.

Como apontam autores como Durham (1983), a família ocidental

moderna passa pela crise do individualismo, pela qual se tenta conciliar a

liberdade individual com os laços e a segurança afetiva do modelo anterior de

lar. Dentro deste contexto de nossa sociedade capitalista, voltada para a

produção e para o infindável consumo de bens, quando soma-se à esta crise

familiar à crise do confronto com a morte, em função da necessidade de

enfrentamento de doenças e da incapacidade que gera dependência, não raro

37

se observa a eclosão de agudos conflitos do ser. Tal situação tende a gerar na

família, célula primeira da sociedade e que tende a absorver mais fortemente

os impactos das transformações e pressões da sociedade como um todo,

grande desorganização. Em decorrência deste processo interno, estas

passam

a demandar suporte político e social de instituições externas, que, por sua vez,

em sua grande maioria, não estão em condições de atender a tais exigências,

em razão de se encontrarem também sucateadas e decadentes, e pela

gigantesca e crescente demanda a ser assistida. (BORGES, 1999).

As famílias atuais não estão estruturadas para lidar com a situação de

dependência de adultos enfermos. Nossa sociedade está voltada totalmente

para o trabalho e para a vida individual. Em sua grande maioria, os adultos em

idade laborativa tem seus dias da semana compromissados com as rotinas e

atividades ligadas ao trabalho e o padrão de vida das famílias depende da

renda obtida com a referida jornada laborativa. Não há preparação para lidar

com o adoecimento e situações de dependência de idosos ou enfermos.

Portanto, a presença deste tipo de condição costuma estar associada muito

frequentemente a desestruturação, conflitos familiares e perdas financeiras.

Além disso, há as contingências associadas à realidade social de nosso

país e de cada núcleo familiar. Encontramos famílias com nível sociocultural

muito baixo (com presença de analfabetos funcionais em alguns casos) o que

dificulta uma boa compreensão da realidade da doença, da gravidade do

quadro e das necessidades do paciente, como ainda o próprio aprendizado

das medidas de cuidado. Da mesma maneira, parte considerável destas

famílias vivem em moradias precárias, localizadas muito longe do hospital,

inclusive em outros municípios fora da região metropolitana, num raio de

distância maior que o coberto pelo serviço de assistência domiciliar e/ou numa

região considerada como área de risco, o que também inviabiliza o

atendimento em casa. Parte destes núcleos familiares dispõe de situação

financeira muito crítica, passando por privações de necessidades e sem

condições de incluir qualquer despesa fora da rotina no orçamento. Outras

famílias defrontam-se ainda com outros problemas internos tais como

38

situações de dependência química, envolvimento com atos ilícitos e violência

doméstica, contextos estes que prejudicam em larga escala à qualidade do

cuidado prestado ao paciente e desgastam em demasia aos cuidadores.

Por outro lado, o hospital atende também pacientes de famílias com

rendas maiores, que não passam por quadros econômicos tão críticos. Em boa

parte delas, entretanto, o paciente encontrava-se em idade laborativa e seu

afastamento do trabalho, decorrente da doença, comumente representa perda

financeira. Associado a isto, os demais adultos membros da família também

estão, na maior parte das vezes, empregados e não tem condições de

dispensar o ganho obtido com suas atividades laborativas para cuidar do

paciente ou possuem recursos financeiros para pagamento de cuidadores.

Da mesma forma, existem ainda os limites de ordem relacional e afetiva.

Conforme autores como BAUMAN (2003) descrevem, como consequência do

crescente individualismo em nossa sociedade ocidental contemporânea, os

membros das famílias tendem a viver cada vez de forma mais isolada e os

laços de solidariedade e pertencimento vem se esgarçando. Sendo assim,

encontramos pacientes que, mesmo tendo familiares vivos perderam contato

com os mesmos ou simplesmente não podem contar com seu apoio e

cuidados nesta fase de dependência física, como consequência de

relacionamentos conflituosos, relações ambivalentes e/ou permeadas pela

agressividade ou distanciadas.

Cada um destes aspectos ou o conjunto deles faz com que, mesmo com

todo o suporte fornecido pela instituição, o gerenciamento do cuidado do

paciente em domicílio por parte das famílias, conforme pressupõe e prevê a

filosofia de cuidados paliativos, represente, em última instância, um grande

desafio à autonomia e capacidade de enfrentamento das famílias. Desafio este

que muitas famílias não se percebem preparadas para assumir. Seja por

acreditarem que não tem condições para cuidar bem do paciente em casa, que

no caso de uma emergência ficará muito difícil o transporte até o hospital e que

não saberão como medicá-lo ou socorrê-lo no lar, que não estão preparados

emocionalmente ou não dispõem de tempo para fazê-lo, ou ainda por

entenderem que o domicílio nunca oferecerá a mesma segurança que o

39

ambiente hospitalar. Sendo assim, não é surpreendente que muitos familiares,

quando são informados sobre a necessidade de organizarem cuidados em

domicílio para pacientes, na maior parte dos casos dependentes e/ou

acamados, em meio a uma programação breve de alta hospitalar, mostram-se

resistentes a esta idéia, reagindo a esta possibilidade em geral através da

adoção de posturas de afastamento ou enfrentamento em relação à equipe.

Alguns tentam ganhar tempo ausentando-se do hospital ou deixando de

atender ligações, enquanto outros buscam ações judiciais com o intuito de

garantir o que enxergam como um direito do paciente e da família

O desenrolar deste roteiro consiste no fato de que muito

frequentemente se instaura um conflito entre família e hospital, no qual cada

uma das partes, sendo elas familiares do paciente e equipe de saúde, passam

a assumir posições contrárias e divergentes, onde os profissionais visam

promover a alta hospitalar o quanto antes e os parentes desejam posterga-la,

para manter o paciente o maior tempo possível internado.

3.2 — Lógica da não realização de intervenções fúteis x o

desejo de manter o paciente vivo a qualquer preço

Além dos fatores explicitados na sessão anterior, figura a grande

dificuldade de lidar com a morte em nossa sociedade atual. Hoje, vivemos

como se a finitude não existisse e o evento da morte pudesse ser algo capaz

de ser vencido ou suplantado. Evita-se tocar no assunto e todo e qualquer

tópico que venha a lembrar o tema, como o envelhecimento, por exemplo, é

incansavelmente combatido e escondido, constituindo um tabu. (OLIVEIRA,

2008) O indivíduo moderno tem normalmente aversão a estes assuntos e

procura se afastar e desvencilhar do que lhe traz desagradado. Em

decorrência disso, mesmo com o aumento significativo da expectativa de vida

e o envelhecimento da população, as famílias não costumam se preparar para

lidar com quadros de adoecimento, dependência de cuidados ou para a perda

de um de seus membros e a vivência destes episódios não raramente gera a

irrupção de crises familiares e pessoais, pela falta de estrutura interna para

encará-los.

40

Paralelamente a este quadro sociocultural, em nosso país, encontramos

um sistema de saúde público pouco eficaz, onde a dificuldade de acesso à

assistência no nível da atenção básica ou a sua morosidade ocasionam, em

algumas situações, o diagnóstico tardio de doenças. Parte destes casos

correspondem a doenças em estágio avançado, já sem possibilidade de

tratamento curativo, em função do momento da descoberta da enfermidade,

como ocorre no caso do câncer. Em função disso, o impacto emocional para

pacientes e familiares é ainda maior. A brevidade do tempo entre o diagnóstico

e o encaminhamento para o tratamento paliativo tende a interferir muito

negativamente na capacidade de enfrentamento de todos os envolvidos no

processo, dificultando ainda mais a assimilação da realidade da doença e da

condição de terminalidade dos pacientes.

Outro elemento que se soma a este contexto sociocultural corresponde

à falta de divulgação da filosofia de Cuidados Paliativos e suas diretrizes e

princípios em nossa sociedade brasileira contemporânea, possuindo o tema

pouquíssimo espaço nos meios de comunicação e no próprio ambiente

acadêmico. Sendo assim, além de todo componente emocional que mobiliza

os familiares pela vivência da situação de perda e do adoecimento do ente

querido, tornando os mesmos bastante sensíveis e, em certos casos, reativos

à equipe de saúde e suas intervenções, encontramos a não incomum ausência

de familiaridade com a proposta e as estratégias dos cuidados paliativos, por

ser esta uma área da medicina ainda pouco difundida e veiculada no Brasil. Tal

distanciamento tende a provocar grande estranhamento com relação às

condutas que regem o tratamento paliativo, em especial a não realização de

procedimentos invasivos considerados fúteis, tais como a não ressuscitação e

a não utilização de unidades de tratamento intensivo, bem como a ausência de

alimentação ou hidratação em pacientes que se encontram em cuidados ao fim

de vida.

Como consequência, muito comumente, os familiares que já se

encontram em sofrimento psíquico pela dificuldade de aceitação da

incurabilidade da doença do paciente, bastante mobilizados com as perdas já

experimentadas na capacidade funcional do mesmo e assustados pela

41

anunciação de uma perda iminente, vivenciam sentimentos de insegurança e

desconfiança com relação à linha de tratamento adotada. Não raro,

questionam tais ações, acreditando que o paciente estaria sendo

negligenciado nos cuidados e que as decisões médicas poderiam ser a origem

de novos sintomas apresentados pelo paciente, por sua condição atual ou até

por seu óbito. Em muitas situações, permanece ainda a crença de que a

continuidade do tratamento curativo ou a opção por outras intervenções mais

invasivas poderia salvar a vida do paciente. Desta maneira, tomados por tais

crenças e movidos por sentimentos de medo da morte do ente querido,

familiares que não dispõem de recursos emocionais e psíquicos para lidar com

a inevitabilidade da situação da doença em estágio terminal, em certos casos

reagem ao problema, passando a adotar posição de enfrentamento ao médico

e a outros membros da equipe, cobrando ou exigindo ações diferentes

daquelas realizadas, imaginando estar agindo em prol do bem-estar de seu

familiar e, algumas vezes, inclusive de sua possibilidade de sobrevivência.

Neste cenário, o aspecto emocional costuma dificultar em muito a

capacidade de escuta dos envolvidos, prejudicando intensamente a

possibilidade de comunicação e de estabelecimento de diálogo. Por sua vez,

os médicos, em geral, tem dificuldade de identificar a intensidade da influência

do componente emocional na atitude dos familiares e acompanhantes, ou não

sabem manejá-la, passando, em certos casos, a tomar como pessoais os

confrontos e questionamentos por parte daqueles. Em decorrência disso,

assumem cada uma das partes posições antagônicas no que tange ao

andamento do tratamento, e instaura-se o conflito.

3.3 — Respeito ao Princípio da autonomia do paciente X o

desejo de poupar o paciente de notícias difíceis

Alguns familiares entendem que o paciente não deva ser informado

sobre a gravidade de sua condição clínica e a incurabilidade de sua doença,

por entenderem que a comunicação destas más notícias poderia agravar o

sofrimento psíquico do paciente e até mesmo precipitar um quadro de

depressão. Em razão desta crença, muitos membros da família procuram

42

obstacularizar a comunicação entre paciente e os componentes da equipe de

saúde, de modo a filtrar toda sorte de informações que a eles é transmitida.

Como, dentro da perspectiva de cuidados paliativos, a autonomia do

paciente será sempre respeitada, em todas as ocasiões em que o paciente

demandar informações sobre sua doença e tratamento, formulando perguntas

ao médico ou a outro membro da equipe, entende-se que estas devam ser

respondidas, posto que o paciente tem direito à informação que desejar

receber. Por outro lado, se o paciente não manifestar este desejo, comunica-se

apenas o que for imprescindível para a condução do tratamento e a gravidade

do quadro clínico não é sequer mencionada.

Parte dos familiares tem dificuldade de entender a postura tomada pela

equipe de dar respostas e fornecer dados quando o paciente as solicita,

considerando que deveriam eles decidir o que seria melhor para o paciente e

sobre qual seria a melhor conduta a ser adotada pela equipe a este respeito.

Alguns reagem de forma hostil e assumem posição de disputa sobre o ponto

com relação à equipe. Está criado o conflito.

3.4 — Conflitos intrafamiliares

A família, entendida como um sistema complexo por meio do qual os

membros que a compõem se relacionam entre si, influenciando-se

mutuamente de modo contínuo e interdependente, também pode possuir seus

próprios conflitos internos. Tais conflitos podem ser anteriores ao confronto

com a situação de adoecimento do paciente ou posteriores.

Encontramos organizações familiares nas quais há a presença de

vínculos interrompidos e existem membros que não estabelecem contato com

outros desde muitos anos. Irmãos que não falam com irmãos, tios que não se

dirigem a sobrinhos, pais que não suportam estar no mesmo ambiente que

filhos e vice-versa. Condição gerada pela vivência de problemas e conflitos

prévios, não resolvidos. Em outros sistemas familiares, por seu turno, os

vínculos são conflituosos e os sentimentos, muitas vezes ambivalentes. As

pessoas convivem e conversam umas com as outras, mas as relações

costumam ser permeadas pela competitividade, pela agressividade e pelo

43

desentendimento constante. Num contexto como esse, o período de

tratamento em cuidados paliativos de um membro do sistema, que por si só já

mobiliza conteúdos emocionais diversos em cada um dos integrantes da

família, pode acirrar as divergências e os embates diretos, fomentando outros

conflitos ainda mais graves.

Trata-se de uma fase em que por vezes é preciso que o grupo familiar

tome decisões importantes e que tem efeito sobre o bem-estar e a qualidade

de vida do paciente. Pela perda crescente da capacidade funcional do paciente

e a consequente progressão de sua condição de dependência, faz-se

necessário que o paciente precise estar acompanhado durante as 24 horas de

seu dia. Em função destas mudanças, em muitos casos torna-se

imprescindível eleger cuidadores, criar escalas de revezamento destes, ou

ainda, escolher, contratar e remunerar cuidadores formais. Do mesmo modo,

em certas situações, o paciente precisa mudar de domicílio, pelo fato de a

residência que habitava até o momento não se tornar favorável ou compatível

com seu estado de saúde atual. Além disso, há ainda a questão financeira.

Pacientes que não contribuíram para o sistema de seguridade social e tinham

seus rendimentos financeiros oriundos de seu trabalho como autônomos, ao se

tornarem impossibilitados de trabalhar por sua doença, passam a depender

integralmente de familiares que possam suprir sua subsistência, enquanto

buscam junto ao INSS um benefício social a que façam jus. Percebe-se,

portanto, que há uma série de tarefas a serem executadas e assumidas por

membros da família durante esta fase. Além disso, não é incomum que o

avanço da doença e as condições que ela impõe exijam da família

posicionamentos quanto ao tratamento e procedimentos relacionados.

Realizações de ostomias pra controle de sintomas e evitação de complicações

e o uso de sedação controlada, por exemplo, são indicados pelos médicos,

mas necessitam de consentimento do paciente ou do familiar, caso este não

se encontre lúcido e orientado.

Quando a família já comporta relacionamentos conturbados e há

conflitos presentes, estes podem se agravar, pela necessidade maior de

contato entre seus membros, pelo estado de tensão emocional elevado de

44

todos, bem como pela demanda contínua de respostas adequadas por parte

do grupo que o cuidado ao paciente traz, gerando necessidade de

reorganização e adaptação constantes. Por outro lado, mesmo em grupos

familiares onde não havia conflitos explícitos, estes podem se descortinar.

Pode haver discordância quanto às decisões tomadas ou a serem tomadas.

Mais de um membro da família pode desejar levar o paciente para sua própria

residência e assumir a gestão da renda de que este dispõe. Em alguns casos,

nenhum integrante da família deseja ou se considera em condições de se

responsabilizar pelos cuidados ao paciente. Em outros, um membro da família

pode considerar que o outro integrante não está cuidando ou se dedicando de

forma adequada ao paciente, culpando-o por sintomas por sintomas

descontrolados. Se estas divergências não puderem ser bem equacionadas e

partes assumirem posições antagônicas, eclode o conflito.

Uma vez que a filosofia de Cuidados Paliativos entende o paciente e

sua família como uma unidade de cuidado (FIORANI, 2004), compreendendo

que, se a família não estiver organizada de forma funcional, não poderá

garantir cuidados adequados ao paciente de modo a suprir suas necessidades

e propiciar qualidade de vida nesta fase, os conflitos familiares também são

objeto de intervenção da equipe de Cuidados Paliativos. Portanto, os

profissionais identificam os conflitos existentes e buscam atuar minimamente

de forma a sensibilizar os envolvidos acerca de seus efeitos negativos sobre o

ambiente em que o paciente se insere e sobre seu estado físico e emocional.

3.5— A utilização da metodologia de mediação de conflitos

neste contexto

A partir do momento em que identificamos que há um conflito, é possível

tratar a situação através da metodologia da mediação de conflitos, analisando

o problema das divergências existentes através da leitura do contexto que se

apresenta, com base nas diretrizes que regem esta teoria. Dessa maneira,

torna-se viável realizar uma intervenção com o objetivo de dirimi-lo.

45

Em primeiro lugar, cabe avaliar a natureza do conflito em questão.

Considerando os exemplos aqui citados como os mais comuns dentro da

realidade de um hospital focado em cuidados paliativos, percebe-se que os

conflitos em pauta podem ser classificados como conflitos de informação ou

conflitos de interesses. Isto porque, no caso de familiares que cobram da

equipe condutas e procedimentos que acreditam ser imprescindíveis para

manter o paciente confortável e não aceitam a lógica de intervenções

vinculadas aos princípios da Filosofia de Cuidados Paliativos, predomina a falta

de conhecimento sobre as diretrizes que regem esta linha da medicina e sobre

seu embasamento teórico. Já quando se observa as situações em que os

familiares tem intenção de prorrogar o tempo de internação do paciente e adiar

sua alta hospitalar, acreditando que em casa o paciente não poderá estar

igualmente seguro ou tão bem cuidado, contrariando a proposta da instituição

de internações breves e somente para controle de sintomas, temos um conflito

de interesses. O mesmo se dá quando dentro de uma família há membros que

desejam administrar os recursos do paciente ou assumir a gestão dos

cuidados dele a partir de motivações diferenciadas, tais como o desejo de

usufruir de bens ou recursos que este possua ou o intuito de propiciar cuidado

e bem-estar ao paciente. Por outro lado, nos casos em que familiares almejam

impedir o paciente de ser informado sobre a gravidade de seu quadro,

postulando que seria uma maneira de protegê-lo ou reduzir seu sofrimento,

opondo-se ao princípio da autonomia do paciente, vislumbra-se um conflito de

valores.

Outro ponto importante a considerar consiste no tipo de mediador a ser

utilizado e na escolha do mesmo. No cenário do hospital e levando em conta a

alta frequência de conflitos presentes no mesmo, fica impossível pensar na

figura de um mediador externo que pudesse ser contratado ou acionado todas

as vezes em que se fizesse necessário gerir um conflito. Torna-se

imprescindível abrir mão da neutralidade do mediador, ao optar-se por delegar

a função a um membro da equipe de saúde. Partindo da composição da

mesma, e da especificidade de funções e tarefas que se vinculam ao perfil de

cada categoria profissional, verifica-se que os psicólogos e assistentes sociais,

46

por utilizarem como instrumento de sua prática laborativa a escuta e o

acolhimento do sofrimento dos familiares, bem como a identificação da

dinâmica das relações no núcleo familiar e a realidade em que as mesmas se

encerram, são os mais indicados para assumirem este papel.

Definido o mediador, cumpre se ocupar das tarefas que compõem o

processo de mediação em si. A investigação dos conteúdos latentes que

movem as partes envolvidas no conflito, ocultas sob os aspectos manifestos ou

posições, objetivo crucial para a possibilidade de mediação. Através de

atendimentos a um membro da família ou envolvendo mais de um deles,

busca-se identificar os interesses e necessidades que se escondem por trás

das posições assumidas no conflito. Dessa maneira, percebemos que, com

grande frequência, sob uma postura de resistência à alta hospitalar

encontramos a necessidade de segurança que os membros da família do

paciente, assim como todos os seres humanos, possuem. A situação de

cuidados a um paciente dependente de terceiros para realização de suas

atividades da vida diária e em estágio avançado da doença tende a provocar

sensações de medo e insegurança, por representar uma ameaça à

estabilidade anterior, uma ruptura da zona de conforto pré-estabelecida. Do

mesmo modo, a convivência com condições de dor, sofrimento e morte,

especialmente no círculo íntimo de relacionamentos tal como no ambiente

doméstico, costumam abalar o equilíbrio emocional dos que precisam se

envolver em tais situações. Nada mais natural que significativa parcela das

pessoas reajam a tais contextos de modo a garantir algum tipo de afastamento

e o estabelecimento de uma distância segura destes cenários difíceis. Quando

se alcança esta compreensão, é possível entender posicionamentos e atitudes

adotadas por familiares e pacientes que buscam postergar a alta hospitalar. Do

mesmo modo, a postura de familiares que se ausentam dos cuidados, dizendo

não disporem de tempo para participar dos mesmos e, ao mesmo tempo não

visitam ou procuram notícias sobre o quadro do paciente com quem existia um

laço afetivo próximo antes do adoecimento normalmente tem raiz nesta

necessidade de autopreservação e nesta forma mais defendida de

enfrentamento.

47

De forma equivalente, não raro constatamos que também a dificuldade

de lidar com a finitude e a terminalidade do ser humano e a proximidade da

morte de um ente querido, tornando primordial a negação deste quadro, por

meio da exigência de condutas e procedimentos supérfluos, tem a mesma

origem. A busca voraz por estratégias que possam produzir alguma ilusão de

controle, implementadas pela necessidade latente de segurança que a

situação vivida imensamente desafia. Em igual proporção, os familiares que se

opõem à transmissão de informações relacionadas à gravidade de seu quadro

clínico ao próprio paciente, costumam, em geral, almejar a manutenção do

equilíbrio emocional do mesmo não seja afetado, uma vez que qualquer

alteração neste nível provocaria, invariavelmente, transformações nos limiares

de estabilidade e segurança nos âmbitos familiar e pessoal.

Também encobertas sob a capa das posições e atitudes reativas às

intervenções e posturas da equipe, está presente de forma praticamente

unânime entre os familiares o interesse de que o paciente seja bem cuidado,

tenha acesso a tratamento médico eficiente e condizente com suas

necessidades clínicas e subjetivas, bem como possa ter seu sofrimento

aliviado, ou seja o interesse pelo bem-estar do paciente. Este interesse tanto

pode impulsionar atitudes de familiares que travam embates com o hospital

para estender as internações, quanto motivar atitudes de bloqueio à

transmissão de más notícias ao paciente. Cabe apontar que o que direciona

sempre tais condutas corresponde às crenças que cada um dos familiares

constrói e alimenta, a partir de suas próprias experiências pessoais de vida, de

vivências anteriores de quadros semelhantes em sua família e com base nas

informações a que tem acesso, a respeito das necessidades do paciente no

momento e sobre as medidas que poderiam lhe proporcionar bem-estar nesta

fase.

Outra necessidade motivadora de posições neste cenário e comumente

encontrada corresponde à necessidade de segurança financeira que o quadro

de adoecimento costuma ameaçar, quer seja pela perda da capacidade

laborativa do paciente e seu consequente impacto sobre sua capacidade de

autosustento e/ou de custear os gastos de sua família, quando este exercia o

48

papel de provedor, pela necessidade de contratação de cuidadores formais ou

ainda pela necessidade de outro membro da família precisar abandonar seu

emprego para cuidar do paciente no domicílio. Tal necessidade costuma estar

vinculada à posição de resistência à alta hospitalar, bem como muitas vezes

está relacionada a argumentos de familiares que se recusam a integrar o

revezamento de cuidados do paciente em casa ou a contribuir para o

pagamento do salário de cuidadores. Por outro lado, em alguns casos verifica-

se que este conteúdo latente pode ser o aspecto que impulsiona posição de

familiares que desejam assumir o comando dos cuidados ao paciente com

quem não possuem vínculo afetivo tão estreito, com o intuito de poder ter

gerência sobre os benefícios e recursos deste durante o período dos cuidados

paliativos ou após seu óbito.

Da parte dos profissionais que compõem a equipe de cuidados no

hospital, também se observa uma série de elementos não manifestos para as

posições tomadas. Ao conversar, individualmente ou em grupo, com médicos,

enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos e

ouví-los verbalizar seu descontentamento com a incapacidade ou dificuldade

das famílias de se organizarem para estruturar a rede de cuidados domiciliar

capaz de possibilitar a alta hospitalar em prazo menor, identificados

necessidades e interesses ocultos. Entre estes, sempre presente, figura o

interesse da equipe de alcançar o cumprimento de metas e objetivos

institucionais traçados anteriormente, que se associam a prazos máximos para

internação e exigências de produtividade. Por sua vez, tal interesse está

intimamente legado a necessidades. Necessidade pessoal de possuir

reconhecimento profissional, a partir do momento que seu trabalho é bem visto

por suas chefias imediata ou não, como também a necessidade de segurança

financeira, já que boas notas na avaliação de seu desempenho profissional

traduzem-se em gratificações maiores em seu salário. Existem também alguns

que podem almejar a possibilidade de alcance de prestígio, pela intenção de

galgar cargos de liderança e chefia, em função do interesse pelo poder.

No que compete à dificuldade por parte dos membros da equipe de

aceitar e manejar comportamento de familiares que insistem na utilização de

49

procedimentos estranhos à proposta de cuidados paliativos ou solicitam que

nenhuma má-notícia sobre impossibilidade de tratamento curativo seja

repassada ao paciente, independentemente da vontade e desejo deste,

identificamos também outros interesses e necessidades. Além das já citadas

necessidade de reconhecimento profissional e segurança, temos em larga

escala a identificação dos profissionais com a filosofia e os princípios que

regem a atenção em Cuidados Paliativos. Esta, por seu turno, mobiliza o

interesse pessoal e profissional destes membros da equipe em realizar

condutas pautadas pelos mesmos, que se atrela ao desejo de respeitar, seguir

e divulgar suas diretrizes, em função de sua necessidade de embasar e balizar

suas práticas em um arcabouço teórico que as legitime e as resguarde

legalmente.

Além destes interesses e necessidades, encontramos fortemente

presente entre os membros da equipe profissional o interesse pelo bem estar

amplo do paciente e a preocupação de que ele possa estar bem assistido em

suas variadas necessidades, encontrando acolhimento e um ambiente de

confiança no diálogo com a equipe. Os profissionais demonstram, em geral,

interesse em controlar sintomas e proporcionar alívio e minimização dos

múltiplos sofrimentos que integram o quadro do estágio avançado da doença.

Tais conteúdos inspiram posições de membros da equipe que se negam a

realizar procedimentos fúteis e não indicados, apesar da insistência de alguns

familiares, e incluem pressão à família para que possa agilizar a alta do

paciente e melhor estruturar a rede de cuidados em domicílio, uma vez que

estes profissionais entendem que tais medidas são essenciais para o alcance

de condição de conforto e melhor qualidade de vida para o paciente. O mesmo

se dá no caso da comunicação com os pacientes que demandam receber

informações sobre seu quadro clínico, quando os profissionais preferem

atender ao desejo do paciente, mesmo que seja preciso entrar em atrito e

confronto com familiares que se opõem a isso, por acreditar que é o que o

paciente realmente precisa e anseia receber da equipe. Estes interesses estão

ainda associados, na grande maioria das situações a uma necessidade maior

de cada participante da equipe de sentir que sua intervenção como profissional

50

integra uma ação ampla de cuidado, estruturada e eficiente, capaz de atender

à necessidade de satisfação profissional, bem como aos ideais pessoais e à

necessidade existencial de se perceber realizando ações altruístas, o que

costuma se constituir na mola propulsora da opção vocacional por profissões

vinculadas ao cuidado, como é o caso das que se enquadram à área da saúde

e, em especial, ao ramo da assistência.

A simples identificação destas motivações latentes, contudo, não é

suficiente para a resolução dos conflitos que se apresentam. Faz-se

necessário estabelecer um canal de comunicação aberto entre as partes, por

meio da qual o diálogo favoreça a compreensão das necessidades e

interesses em jogo por todos os envolvidos. Através de reuniões incluindo

membros de uma mesma família e profissionais da equipe, a condição clínica

do paciente é abordada assim como suas necessidades sob o ponto de vista

do olhar dos cuidados paliativos, da instituição e dos profissionais. Os objetivos

e propostas institucionais são relembrados e as diretrizes dos cuidados

paliativos são reafirmadas. Do mesmo modo, limites, dificuldades, dúvidas,

medos e anseios de cada um dos familiares são apresentados. A qualidade

das relações e vínculos entre os membros da família evidencia-se e a

composição da rede de cuidados é descortinada. Por meio destes encontros,

inaugura-se a possibilidade da construção de uma relação empática entre as

partes envolvidas, a partir da qual cada indivíduo pode reconhecer as reais

motivações que mobilizam os comportamentos, atitudes e posições dos outros

componentes do conflito.

Passa a ser possível, daí em diante, caminhar-se na direção do

entendimento e de uma relação de confiança, especialmente porque interesses

e necessidades comuns são identificados. Normalmente, quando familiares se

dão conta de que os objetivos do hospital, o interesse primeiro dos membros

da equipe e o fim último de todas as intervenções realizadas e propostas

consiste em propiciar bem estar ao paciente, o que vai ao encontro do desejo

da imensa maioria dos familiares, alcança-se uma mudança no patamar do

diálogo. Através da compreensão de que há objetivos coletivos, pode se

estruturar uma relação de cooperação mútua tanto entre familiares que

51

possuem uma relação distante ou conflituosa, como entre profissionais e

familiares. Sendo assim, identificadas as fontes da ansiedade, medos e

receios, ações podem ser realizadas para minimizá-los e contemplar a

necessidade de segurança dos familiares. Mais informações e dados sobre o

quadro podem ser fornecidos, medicações podem ser otimizadas,

treinamentos de cuidados podem ser introduzidos. Da mesma maneira, outras

estratégias podem ser discutidas, traçadas e postas em prática em conjunto.

Uma delas consiste na convocação de novos membros do grupo familiar, com

o intuito de promover sua posterior sensibilização com relação às

necessidades do paciente e à condição de sobrecarga de familiares, visando o

engajamento de mais pessoas nas tarefas de atenção ao paciente e o

fortalecimento da rede de cuidados. Caso nenhuma das medidas adotadas

tenha se mostrado eficiente, outras podem ser pensadas e implementadas em

regime de corresponsabilidade, como o encaminhamento do paciente a asilos

conveniados nos quais é ofertada assistência por meio de visitas de

profissionais da equipe do hospital.

Cumpre comentar que o grau de cooperação e empatia obtido nesta

relação entre membros da família e da equipe dependerá, em grande

proporção, da capacidade de escuta, do nível de abertura subjetiva e da

disponibilidade interna de cada um dos envolvidos no processo. Quando uma

das partes ou ambas não se mostram interessadas em ouvir os interesses e

necessidades da outra ou resistem em expor seus sentimentos e motivações,

a possibilidade de diálogo e, consequentemente de entendimento e acordo,

podem ser gravemente prejudicadas e comprometidas.

De forma geral, pode-se afirmar que a realização de reuniões

envolvendo familiares de pacientes e membros da equipe de profissionais de

saúde, a fim de discutir coletivamente as problemáticas que envolvem a

condição de terminalidade do paciente e suas múltiplas demandas, como

também organizar seus cuidados em domicílio, a partir das dificuldades

expressas e do estabelecimento de uma comunicação mais eficientes entre as

partes envolvidas, tem se mostrado útil para o alcance de um diálogo mais

genuíno e a conquista de uma maior capacidade colaborativa entre todos,

52

contribuindo para a satisfação de necessidades de todos e, em especial, o

bem-estar do paciente.

53

CONCLUSÃO

Com base no que foi discutido neste estudo, pode-se chegar a algumas

conclusões.

Inicialmente, verifica-se que o conflito é condição inevitável nas relações

humanas, pois sempre pode haver situações onde duas ou mais pessoas

assumam posições divergentes ou antagônicas a respeito de uma disputa. A

Mediação de conflitos, por seu turno, corresponde a uma metodologia para a

gestão dos conflitos, que se baseia na proposta de realização de encontros

entre as partes envolvidas, articulados por um mediador, com o objetivo de

facilitar a comunicação entre os envolvidos de modo a propiciar a possiblidade

de diálogo entre os mesmos. A partir destes encontros e do estabelecimento

de uma comunicação mais eficiente, almeja-se identificar as reais motivações

que se ocultam sob os comportamentos, atitudes e posições adotadas, ou

seja, os interesses e necessidades pessoais de cada um. Em seguida, partindo

deste patamar, torna-se possível reconhecer necessidades comuns às partes

e, como consequência, numa relação de cooperação, os atores tornam-se

capazes de construir um acordo coletivo satisfatório a todos, por contemplar os

interesse e necessidades de ambos. Esse processo pode se dar em diferentes

cenários e costuma trazer como resultado empoderamento e crescimento

pessoal aos sujeitos envolvidos, gerando aprendizados que podem ser

replicados em outras relações e contextos, podendo constituir-se, assim,

portanto, em relevante instrumento de transformação social, uma vez que tem

o potencial de contribuir para relações humanas e sociais mais colaborativas,

autênticas e satisfatórias.

A respeito dos cuidados paliativos constatou-se que consiste em uma

filosofia de cuidados dentro da medicina, surgida na década de 60, na

Inglaterra, a partir do movimento Hospice, mas ainda pouco difundida no Brasil

e no mundo, que tem como objetivo propiciar a melhoria da qualidade de vida

de pacientes com doença avançada, sem possibilidade de tratamento curativo.

Focado na compreensão das necessidades do indivíduo como um todo, os

54

princípios dos cuidados paliativos incluem a busca pelo alívio de todos os

sintomas que possam atingir ao paciente, considerando-os em todos as suas

dimensões e abordando-os a partir de uma intervenção multidisciplinar,

inclusive pela ótica espiritual. Postulando que o mais importante é afirmação

da vida, sem o intuito de prolonga-la sem qualidade ou encurtá-la, esta filosofia

de toma como foco de sua intervenção não apenas o paciente, mas também

seu círculo familiar, entendendo que ambos compõem uma mesma unidade de

cuidado. Dentro desta perspectiva a atenção ao paciente em domicílio

representa importante estratégia de trabalho, posto que um dos principais

objetivos desta linha teórica é manter o paciente o maior tempo possível fora

do hospital e assistido em seu ambiente doméstico, que por si só já se acredita

que seja fato gerador de conforto e qualidade de vida.

O cenário de um hospital focado em cuidados paliativos, em função de

suas especificidades, é permeado por uma série de conflitos envolvendo a

equipe de profissionais e os familiares dos pacientes. Entre os mais

frequentes, temos a premissa institucional de internações o mais curtas

possíveis, que se choca com o desejo dos familiares de manterem o paciente

por mais tempo no hospital, por não se perceberem em condições de realizar

mudanças em seu cotidiano familiar a ponto de poderem dar conta

adequadamente dos cuidados ao paciente dependente no domicílio. Outro

aspecto de disputa consiste na disparidade existente entre as premissas que

regem esta linha de cuidados, enfatizando a exclusão de todo e qualquer

procedimento que não resulte em benefício real para a qualidade de vida do

paciente, e as expectativas dos familiares que desconhecem os fundamentos

de tais decisões e que, movidos pela dificuldade de aceitação da morte,

transformada esta em tabu dentro da cultura ocidental pós-moderna e

veementemente negada, exigem a realização de condutas consideradas fúteis

dentro desta lógica de intervenção. Além destes, também a atitude de

familiares de tentar bloquear o acesso do paciente a informações tidas como

más-notícias, com a intenção de poupá-los e protegê-los de sofrimentos que

consideram evitáveis, indispondo-se, muitas vezes, com os profissionais que

se veem na obrigação de atender às demandas do paciente por informação, e

55

ainda, os conflitos pertinentes ao sistema familiar, intrínsecos à qualidade das

relações entre os mesmos que o compõem e anteriores ao quadro do

adoecimento, fazem parte do dia-a-dia desta realidade institucional.

Dentro deste contexto, a metodologia da mediação de conflitos tem sido

utilizada com algumas adaptações necessárias, com o intuito de favorecer a

resolução de impasses que se apresentam. Deste modo, assistentes sociais e

psicólogos tem assumido a função de mediadores dentro da equipe,

promovendo a realização de reuniões que englobam membros da família e da

equipe. Nas mesmas, os limites e dificuldades do grupo familiar relacionados

ao cuidado, bem como os objetivos e propostas institucionais são salientados,

buscando-se, através da construção de um diálogo colaborativo, identificar os

interesses e necessidades motivadores das posições assumidas por cada uma

das partes e, em última instância reconhecer, os interesses comuns. Visando a

promoção do bem-estar do paciente, que constitui fim último tanto da atuação

de cada profissional e da instituição como um todo, tal como o maior desejo da

esmagadora maioria dos familiares, ações passam a ser pensadas

coletivamente e, muito comumente, as necessidades de todos os segmentos,

família, equipe, e, em particular, o próprio paciente, tendem a ser atendidas e

satisfeitas.

Conclui-se, por fim, que a metodologia da mediação de conflitos pode

ser utilizada com êxito no contexto de um hospital voltado para cuidados

paliativos, contribuindo para o alcance dos objetivos organizacionais, bem

como para a gestão dos conflitos peculiares à intensa mobilização que o

confronto com a morte, dor e sofrimento, para o qual a vida cotidiana não nos

tem preparado, representando oportunidade de crescimento e aprendizado

individual para cada sujeito envolvido e, numa escala mais ampla, potencial de

transformação social, em função da possibilidade de transposição das lições

obtidas na vivência para outras relações que integrem a rede social dos

participantes do processo.

56

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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VASCONCELOS, C.E. Mediação de Conflitos e Práticas Restaurativas. São

Paulo: Método, 2008.

58

ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTO 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

METODOLOGIA 6

SUMÁRIO 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I

A METODOLOGIA DA MEDIAÇÃO DE CONFLITOS

E SUA APLICAÇÃO NO ÂMBITO HOSPITALAR 10

1.1 – Definições e Visões Sobre o Conflito 10 1.2 – A Gestão do Conflito e a Proposta da Mediação

de Conflitos 12

1.3 - A Metodologia da Mediação de Conflitos 14

1.3.1 – O Mediador e o Seu Papel 17

1.3.2 - — Identificando Interesses e Necessidades 16

1.4 - O Caráter Transformativo da Mediação 19

CAPÍTULO II

A FILOSOFIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS

E SUAS PREMISSAS DE INTERVENÇÃO 21

2.1 — O Conceito de Cuidados Paliativos e Seus Objetivos 21

2.2 - O Nascimento e evolução dos Cuidados Paliativos

no mundo 23

2.3 - — Princípios Norteadores dos Cuidados Paliativos 25

2.4 - A Assistência Domiciliar como Braço Importante dos

Cuidados Paliativos 28

59

2.5 - A Intervenção Junto as Famílias 32

CAPÍTULO III – OS CONFLITOS PRESENTES

NUM HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS

E A POSSIBILIDADE DA APLICAÇÃO

DO USO DA TÉCNICA DA MEDIAÇÃO 35

3.1 - A Premissa de Internações Breves X O Desejo

de Manter o Paciente Internado 35

3.2 - Lógica da Não Realização de

Intervenções Fúteis X O Desejo de Manter O Paciente Vivo

a Qualquer Preço 39

3.3 - Respeito ao Princípio da Autonomia

do Paciente X O Desejo de Poupar o Paciente

de Notícias Difíceis 41

3.4 - Conflitos Intrafamiliares 42

3.5 - A Utilização da Metodologia de Mediação de

Conflitos neste Contexto 44

CONCLUSÃO 53

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 56

ÍNDICE 59