IRAS: Infecção do Sítio Cirúrgico

Magda de Souza da ConceiçãoInfectologista

Set/2014

Introdução A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é responsável por 20%

das IRAS nos EUA; Aproximadamente 160.000 a 300.000 ISC ocorrem a

cada ano segundo dados do SHEA; 60% das ISC são preveníveis segundo os guidelines

americanos; As ISC são responsáveis por um acréscimo de 7-11 dias

de pós-operatório; além do risco de morte de 2 a 11 x mais em relação ao pacientes sem ISC;

77% das mortes de pacientes com ISC são atribuíveis a ISC.

s h e a / i d s a p r a c t i c e recommendation, 2014

Introdução No Brasil, segundo MS, a ISC ocupa a 3ª

posição entre a IRAS (1999);

Impacto: dor, retardo na cicatrização, cicatrizes, tempo de vida útil, do tempo de internação, em 2x a chance de óbito.

NHSN, 2008; Anderson et al,2009MS (Critérios diagnósticos, 2013)

Introdução Estudo de vigilância em ISC em Belo Horizonte

encontrou uma taxa de 11,9%; Segundo o Centers Disease Control and

Prevention (CDC) , ISC é aquela que acomete tecidos órgãos e cavidades incisados ou manipulados durante um procedimento cirúrgico, podendo ser diagnosticada até 30 após a realização do procedimento, ou até um ano, em caso de implante de prótese.

Martins et al, 2008; NHSN, 2008

Critérios Diagnósticos

Existem várias metodologias adotadas pelos diversos países para definir ISC –limitando comparações externas;

No Brasil, em 2008 a ANVISA criou um documento onde uniformiza – adequando à realidade brasileira;

Este documento foi revisado em 2013

Introdução

O projeto SENIC concluiu que é possíveluma redução de até 20% na ocorrência deISC em hospitais com programa devigilância e controle de infecçõeshospitalares, incluindo-se programa dedivulgação de índice específico de ISC porcirurgião.

ISC - Definição e classificação

ISC: superficial/incisional superficial – ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve pele e subcutâneo, com pelo menos 1 dos seguintes critérios:

Drenagem purulenta da incisão superficial;Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swabs) ;A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a cultura for negativa;Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.

OBS: No caso de cirurgia oftalmológica, conjuntivite será definida como infecção incisional superficial;Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.

ISC - Definição e classificação ISC: profunda - ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou

até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos a incisão (ex: fáscia e/ou músculos), com pelo menos UM dos seguintes:

Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de orgão/cavidade;

Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38oC,dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;

Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

Diagnostico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.

ISC - Definição e classificação ISC: órgão/cavidade - Ocorre nos primeiros 30 dias após a

cirurgia ou ate UM ano, se houver colocação de prótese, eenvolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia, com pelo menos UM dos seguintes:

Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;

Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.

pele

Tecido celularsubcutâneo

Fáscia e músculo

Órgão/espaço

InfecçãoCirúrgicaSuperficial

Infecção Cirúrgica Profunda

InfecçãoCirúrgica Órgão/cavidade

OBSERVAÇÕES Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou

endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade; Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com

penetração de cavidade, serão utilizados os mesmos critérios de infecção do sitio cirúrgico do tipo órgão-cavidade;

Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profundidade.

Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.

OBSERVAÇÕES Em caso de múltiplos procedimentos feitos,

utilizando o mesmo acesso cirúrgico num mesmo paciente, apenas o procedimento de maior risco de infecção será computado para efeito de cálculo das taxas de ISC;

Em caso de múltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirúrgicos diferentes, serão notificados ISC separadamente.

Patogenia

Os patógenos causadores de ISC podem ser provenientes de 3 fontes:

microbiota do próprio paciente (fonteendógena);

da equipe de saúde; do ambiente

Fonte exógena

Patogenia Os microrganismos causadores de ISC atingem a ferida

operatória na maioria das vezes durante o ato cirúrgico,quando há exposição de tecidos internos ao meioambiente. A ruptura de continuidade da pele é,conseqüentemente, o principal evento que predispõe àocorrência de ISC. Quando não há fechamentoprimário da ferida, deiscência, presença de dreno oumanipulação excessiva da ferida, a contaminação podese dar no período pós-operatório, quando também podehaver ocasionalmente implante secundários depatógenos por via hematogênica, esta última associadoa episódio de bacteremia.

PatogeniaO desenvolvimento da ISC é o resultado da interação de 3 fatores:

A quantidade e virulência do microrganismo;As condições locais da ferida;Suscetibilidade do hospedeiro.

Fica claro, entretanto, que a contaminação microbiana é o precursor necessário do evento.

Equipe

MãosDispersão - portadores nasaisInstrumental, fluidos

BacteremiaManipulação de

tecidos contaminados

Microbiota residual da pele

Bactériassuspensas

Cálculo da taxa de ISC

Taxa de incidência O cálculo deve ser feito por procedimento para fins

de notificação; Como numerador, devem ser incluídas todas as

infecções diagnosticadas no procedimento sob avaliação;

Como denominador devem ser incluídos todos os procedimentos sob analise realizados no período.

Taxa de ISC = nº de ISC em procedimento X x 100nº de procedimento X

Classificação das cirurgias

Cirurgia limpa - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório local, falhas técnicas grosseiras, ausência de drenos (ex: herniorrafias, cirurgia de mama). Risco de infecção varia de 1 a 5%.

Classificação das cirurgias

Potencialmente contaminada –

procedimentos limpos com pequena quebra de técnica, cirurgia de tracto urinário com urinocultura negativa, digestivo alto, biliar com bile cultura negativa, respiratório e genital, reoperações de cirurgias limpas. Risco de infecção de 3 a 11%.

Classificação das cirurgias

Cirurgias contaminadas – cirurgia com grande quebra de assepsia, tracto biliar com bile cultura positiva, trato urinário com urinocultura positiva, contaminação do tracto gastrointestinal, presença de inflamação sem pus, trauma penetrante há menos de 4 horas. Risco de infecção de 10 a 17%.

Classificação das cirurgias

Cirurgias infectadas – onde há procedimentos envolvendo trauma penetrante há mais de 4 horas, tecido isquêmico, presença de pus, de corpo estranho, ou víscera perfurada, ou contaminação fecal.

Fatores de Risco e Prevenção

Fatores de risco ASA; Potencial de contaminação; Cultura intra-operatória positiva; Tabagismo; Glicemia não controlada; Obesidade; Uso de corticosteróides; Hemorragia intra-operatória; Hipotermia no intra-operatório.

Medidas de prevenção

Pré-operatório;

Intra-operatório;

Pós-operatório

Pré-operatório

Razões: facilitar a

visualização do local da incisão

evitar que os pêlos caiam na cavidade

evitar que os pêlos interfiram na técnica de sutura

cortes microscópicos na pele servem como foco para proliferação demicrorganismos

Tempo de internação – mínima possível; Retirada de pêlos:

X

Remoção de pêlos

Quando? próximo do momento cirúrgico idealmente, na S.O. após anestesia

Como? área mais restrita possível; sobre a pele previamente limpa de preferência com tricotomizador elétrico

Pré-operatório

Banho – objetivo: eliminar sujidade e ↓

microbiota. Preconizado ao menos na noite anterior a cirurgia. O uso de antisséptico está reservado a situações especiais como antes da realização de cirurgias de grande porte, em cirurgias com implantes/próteses ou em situações específicas como surtos.

Pré-operatório Antibioticoprofilaxia - consagrado como fator coadjuvante

na prevenção de ISC; A profilaxia é utilizada para reduzir os riscos de infecção no

sítio da cirurgia mas não tem como finalidade reduzir o risco de infecção em outros sítios;

O espectro deve ser relacionado com a microbiota a ser encontrada no sítio cirúrgico e compatível com o perfil de sensibilidade determinado pelo hospital. o uso prolongado de antibiótico no pós-operatório não reduz o risco de infecção e aumenta o custo, a resistência bacteriana e os efeitos colaterais indesejáveis.

Antibioticoprofilaxia A profilaxia deve:

Ser endovenosa;

Manter concentrações locais durante o período de exposição.

Critérios: Eficácia clínica

Estudos clínicos criteriosos

Toxicidade Custos Não seja de uso

corrente em clínica Baixo impacto na

resistência

Antibioticoprofilaxia Dose certa, hora certa

e antibiótico certo.Hora certa: De 30 minutos a 1 hora antes da incisão cirúrgica; Cirurgias com garroteamento: deve ser feito antes da insuflaçãoATB: Cefalosporinas de 1a. e 2a. Geração

Classen, NEJM 1992; 326(5)

Antibioticoprofilaxia Nos portadores de germes multirresistentes, individualizar a antibioticoterapia de

acordo com os resultados de cultura;

O momento da dose pós-operatória deve considerar o horário da última dose intra-operatória e não o fim da cirurgia.

Em casos de grande perda sanguínea durante a cirurgia (>1.500ml) deverá ser repetida a dose de cefazolina e penicilina, devido à queda da concentração sérica destas drogas nesta situação;

Em casos de insuficiência renal, apenas a segunda dose do antibiótico deverá ser ajustada;

Paciente já em uso de antibioticoterapia e que necessite submeter-se à cirurgia, deverá ser ajustada à dose, garantindo a administração;

Cirurgias vídeo-assistidas seguem a mesma recomendação

Pré-operatório Preparo da pele da equipe cirúrgica –

objetivos: Eliminar a microbiota transitória e reduzir a

microbiota residente da pele das mãos e dos antebraços dos profissionais que participam das cirurgias;

Proporcionar efeito residual na pele do profissional.

Preparo da pele da equipe cirúrgica Duração do procedimento: Deve ser de 3 a 5

minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora após a primeira escovação;

Utiliza-se água de torneira, escova estéril impregnada com degermante ou escova estéril com fibras sintéticas ou de origem animal, antisséptico degermante (clorexidina 2%) e compressa estéril;

Não usar jóias nas mãos e braços;

Preparo da pele da equipe cirúrgica

Após a escovação manter os braços em flexão com as mãos para cima para que a água escorra dos dedos e mãos para os cotovelos;

Manter unhas curtas e não usar unhasartificiais;

Limpar abaixo das unhas antes de iniciar aescovação;

Intra-operatório Preparo da pele do paciente (campo cirúrgico) – objetivo:

redução da carga microbiana no local da incisão; Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão

cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica; Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido

centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais de inserções de drenos, com soluções alcoólica de Povidona Iodo – PVPI ou clorexidina;

Evitar incompatibilidade entre soluções antissépticas

incisão

Intra-operatório Aspectos relacionados: hemostasia

adequada (hematomas x uso criterioso de eletrocautério); remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados; suturas muito apertadas; utilização de drenos somente quando indicados;

Manter fechadas as portas da sala de cirurgia, exceto para passagem de equipamentos, pessoas e o paciente;

Intra-operatório

Paramentação cirúrgica – minimizar a dispersão de microrganismos da pele, mucosa ou cabelo da equipe cirúrgica e proteção ocupacional dos profissionais contra substâncias orgânicas de pacientes;

Componentes: uniforme privativo, sapato privativo, gorro, máscara, luva e óculos.

Intra-operatório

Cuidado com o material esterilizado; Manter, na climatização da sala cirúrgica,

um mínimo de 15 trocas de ar total por hora;

Intra-operatório Ambiente e superfícies – raramente podem ser

correlacionados a ISC. Diretrizes recomendadas a fim de reduzir partículas na sala: manter, na climatização da sala cirúrgica, um mínimo de 15 trocas de ar total por hora, trocar e limpar filtros do sistema de ar condicionado regularmente e limpeza de superfícies e equipamentos quando sujo ou contaminado com desinfetante aprovado pelo MS.

Parâmetros de ventilação da SO

Temperatura: 20 a 23ºC; Umidade relativa: 30-60%; Direção do ar: das áreas mais limpas para

as menos limpas; Trocas de ar: mínimo de 15 trocas de

ar/hora e mínimo de 3 trocas de ar externo/hora

American Institute of Archtects, 1996

Pós-operatório Ferida cirúrgica - Sistematizar e gerenciar

a avaliação de feridas e a realização dos curativos. Podem ser classificadas como:

Abertas: existe perda de continuidade de superfície cutânea;

Fechadas: a lesão do tecido mole ocorre embaixo da pele, mas sem perda de continuidade da superfície cutânea;

MS/ANVISA, 2013

Pós-operatórioOrientações gerais para realização de curativos: Consultar prontuário do paciente antes da realização do

curativo para tomar ciência do caso clínico e conduta utilizada;

Avaliar a classificação das feridas quanto ao tipo de cicatrização: primeira, segunda ou terceira intenção. Na primeira intenção: os bordos são aproximados por pontos de sutura. Na segunda intenção: os bordos estão separados e a cicatrização ocorre espontaneamente. Na terceira intenção: os bordos são aproximados por suturas por planos teciduais;

Utilizar os EPIs necessários.

MS/ANVISA, 2013

Pós-operatório Preparar o paciente e explicar o procedimento; Utilizar técnica asséptica em todos os curativos realizados no

ambiente hospitalar; Utilizar luvas de procedimento para a retirada do curativo

anterior; O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pelo

médico staff, médico residente ou enfermeiro especializado. O enfermeiro líder poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós-

-operatório caso haja impossibilidade do residente ou médico staff em realizá-lo;

Orientar paciente quanto aos cuidados com a incisão.

MS/ANVISA, 2013

Pós-operatório Em ferida cirúrgica fechada primariamente

(ferida é limpa e sem drenagem) a cobertura estéril poderá ser retirada após 24-48 horas, não havendo consenso sobre a necessidade de cobertura após 48 horas;

A abordagem de feridas abertas infectadas (cicatrização por segunda/terceira intenção), não invalida a necessidade de técnica asséptica e necessitam de cobertura específica;

Dar o Feedback a equipe.

National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, 2008;Mangram, 1999MS,/ANVISA 2013

Indicadores de resultados Taxa de ISC - O cálculo deve ser feito por

procedimento para fins de notificação; A CCIH pode calcular taxas de infecção

por especialista, mas recomenda-se que a sua divulgação respeite as normas vigentes. Devido as diferenças de risco entre pacientes e procedimentos, a comparação entre taxas brutas de especialista está sujeita a falhas;

Indicadores de resultados Escolha do procedimento para vigilância - cada

unidade de saúde deve escolher os procedimentos a partir dos critérios para cálculo das taxas de incidência:

Frequência da realização na unidade e/ou; Procedimentos limpos de grande porte ou

complexidade e/ou; Procedimentos limpos com uso de prótese e/ou; Outros procedimentos relevantes para a

instituição especifica.

Indicadores de resultados A CCIH deve priorizar a vigilância

procedimentos com menor risco intrínseco de infecção;

Para cálculo de taxas, recomenda-se um acúmulo mínimo (denominador) de 30 procedimentos no período considerado para o cálculo.

Cálculo do índice de risco

Taxa de ISC - NHSN

Cálculo da taxa de ISC/IR

Taxa de ISC

Taxa de ISC

2011 2012 2013 2014

Neuro1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3ºT 4ºT 1ºT 2ºT 3ºT 4ºT 1º T 2º T

NºInfec.

2 1 0 3 2 1 1 2 2 0 0 1 0 0

Taxa Hosp. A

4,4 2,5 0 7,9 4,4 1,9 2,3 5,9 5,4 0 0 2,4 0 0

NHSN 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4

NºCirurg.

45 40 36 38 45 52 43 34 37 45 52 41 33 34

OBS: Protocolo de Cirurgia segura – início em julho de 2013

Indicadores de processo

Tricotomia com intervalo ≤ 2h:

Tricotomia com aparador ou tesoura:

Indicadores de processo

Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão:

Duração da antibioticoprofilaxia:

Indicadores de estrutura

SO – Procedimentos básicosDisciplina - o

profissional deve: Ter hábitos

automatizados (rotinas) Respeitar hierarquia Comportar-se na SO

como ambiente especial

“Talvez pareça estranho enunciar

como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente.”

Florence Nightingale