Controle de VRE O que há de novo?

Magda de Souza da Conceição

Infectologista do HFL

Coordenação da CCIH do HBD

VRE - Definição• Enterococcus resistente à vancomicina;• Enterococcus sp – são bactérias gram positivas (cocos), que

se dispõem em par ou cadeias curtas, catalase negativa;• Crescem numa faixa ampla de temperatura (10-45ºC);• Suportam condições adversas no ambiente (meses);• Até 1984 – Streptococcus sp;• Hoje – 40 espécies;• Baixa virulência que colonizam humanos e outros

mamíferos, aves, répteis e insetos;

Enterococcus sp• Colonização intestinal: faecalis, faecium;

Twenty-five of shared life with vancomycin-resistant enterococci: Is it time to divorceJAC. 2013 Apr,68(4):731-42

Enterococcus sp - patologias

• Aparece no ambiente hospitalar – 1960;

• Infecções do trato urinário;

• Infecções de feridas;

• Bacteremias - Endocardites;

• Infecções pélvicas, intra-abdominais

Control of the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospital epidemiology and clinical relevanceDAI. 2013 Oct;110(43):725-31

Enterococcus – resistência a antimicrobianos

Resistência Intrínseca:

Cefalosporinas;

Clindamicina;

Cotimoxazol;

Aminoglicosídeos (níveis baixos);

Vancomicina

Resistência Adquirida:

Aminoglicosídeos – níveis elevados;

B-lactâmicos;

Fluoroquinolonas;

Glícopeptídeos;

Tetraciclinas;

Rifampicina;

Macrolídeos

Enterococcus - terapêutica

• Penicilina;• Ampicilina;• Piperacilina;• Imipenem;• Vancomicina;• Teicoplanina;• Aminoglicosídeos - gentamicina e estreptomicina;• Linezolida.

• Daptomicina

Enterococcus - resistência a vancomicina (VRE)

VRE – mecanismo de resistência

• Há múltiplos genes envolvidos na aquisição deresistência à vancomicina;

• Até o momento nove diferentes genótipos sãodescritos: VAN A (F), B, C, D, E, G, L, M, N;

• Mais comuns:

A

B

C – natural (não transferível) E. gallinarum

E. casseliflavus

Adquirida - transferível

Mecanismo de resistência a vancomicina

VRE - Histórico

10. Caso - 1986

EUROPA – RU e França

1989

EUA - NYVRE

HospitalarComunitário

Avoparcina

VRE - epidemiologia

VRE comunitário:

• Sensível a ampicilina;

• E. faecium;

• Van A;

• Presença em animais da cadeia alimentar;

• Proibição da avoparcina –1995/97;

• Redução do reservatório animal Redução da colonização humana

VRE hospitalar:

• Resistentes a ampicilina;

• E. faecium;

• Van A (75%) e Van B (25%);

• Não encontrado na comunidade;

• Não encontrado em animais produtores de alimentos.

VRE – onde estamos?

• Infecções – E. faecium (80%);

• Europa (EARSS):

Finlândia e Holanda - < 2%

Irlanda, Grécia, Portugal – 10 - 25%

Itália, França, Espanha - < 5%

• EUA (NHSN) – 33%

• Canadá - < 10%

Twenty-five years of shared life with vancomycin – resistant enterococci: Is it time to divorce? – JAC, 2013 Apr;68(4):731-42

VRE - Brasil

1996 - Curitiba E. faecium vanD4• Hemocultura de criança ( F ) portadora de anemia aplásica

submetida a transplante de medula.MICs: Vanco = 256 µg/ml

Teico = 4 µg/ml

1997/98 - São Paulo, SP E. faecium vanA Adulto (F ) com meningiteE. faecalis vanAAdulto ( F ) com leucemia, transplantado

2000- Rio de Janeiro, RJHospital da rede pública

Enterococcus faecalis vanAHospital da rede pública - Enterococcus gallinarum vanA

2000/2001/2002 – Rio de JaneiroEnterococcus gallinarum vanA, vancC1

Lúcia Martins Teixeira- Departamento de Microbiologia Médica do Instituto de Microbiologia da UFRJ

VRE: Brasil – contexto atual

Antimicrobial susceptibility of gram-positive bacteria isolated in Brazilian hospitals participating in the SENTRY Program (2005-2008).Gales AC et al. Braz. J Infect Dis. 2009 Apr;13(2):90-8

Susceptibility rates in Latin American nations: report from a regional resistance surveillance program (2011) - Jones R.N. Braz. J. Infect. Dis.2013; 17 (6): 672-681

• 2003 – 5%;

• 2008 – 15%

Fatores de Risco

• Internação prolongada;• Ter imunossupressão (oncológica, transplante);• Insuficiência renal (hemodiálise);• Diarréia;• Cateter venoso central;• Uso de antimicrobiano de amplo espectro;• Uso de vancomicina por período extenso;• Estar próximo de paciente colonizado/infectado por

VRE (1:20);• Exposição a produtos animais que foram expostas a

glicopeptídeos.Informe técnico nº 05/07ANVISA- 2007

Guideline for the managenent of patients with VRE - CDC 1999Control of the spread of vancomicycin-resistant enterococci in hospitais: epidemiology and clinical relevance DAÍ, 2013 oct;110(43):725-31

Controle - VRE

• Reservatórios:

TGI;

Meio ambiente;

Pacientes;

Animais expostos a glicopetídeos

Fatores desafiantes para o controle

• Distribuição ubiquitária – fontes endógena e exógena (comunitária e hospitalar);

• Capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos gens de resistência;

• Emergência de novos padrões de resistência -resistência a níveis elevados de: aminoglicosídeos, b-lactâmicos, glicopeptídeos;

• vantagens seletivas - sobrevivência e disseminação

Control of the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospital epidemiology and clinical relevanceDAI. 2013 Oct;110(43):725-31

Representa sítios de culturas VRE positivas

~ Superfícies contaminadas aumentam as chances de transmissão cruzada ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

Controle- VRE

• CDC- 1994

Educação aos profissionais de saúde (higiene de mãos, uso de antisséptico)

Culturas de vigilância;

Precaução de contato – tempo (???);

Controle de antimicrobiano

Educação em saúde - precaução padrão

Usada para proteção do profissional.

Os equipamentos deproteção individual (EPI),serão utilizados de acordocom o procedimento a serrealizado.

Luvas

Máscara

Óculos

Avental

Gorro

Sapato fechado

Controle de antimicrobianos

• Antimicrobianos implicados principalmente em colonização/infecção por VRE:

Vancomicina;

Cefalosporinas de 3ª geração;

Ciprofloxacin;

Antianaeróbios.

Vancomycin-resistantenterococci: transmissionand control. Int. J. Antimicrob Agents 2008; 31: 99-106Vancomycin resistant enerococci healthcare associated infections. Ann Ig 2013; 25: 485-492

O que há de novo?

• Identificação de VRE em amostra (infecção/colonização) deve ser imediatamente notificada;

• A primeira cultura de VRE de cada paciente deverá ser enviada ao laboratório de referência (confirmação e identificação genotípica);

• Vigilância deverá ser feita co m swabs retal ou fezes;

• Deverá ser desenvolvido um plano detalhado na manipulação de paciente e ambiente;

• Identificação e transferência do paciente: precaução de contato;

• Vigilância de rotina não é recomendada. Entretanto, em população de risco (unidade oncológica, hematológica, transplante de órgão sólido, nefrologia, UTI – dependendo da epidemiologia) – fazer screening;

• Confirmação de resultado positivo deverá ser realizado;

• Vigilância – swab retal ou fezes;

• Precaução de contato instituída até aquela alta – não colher swabde controle para retirada de isolamento (recorrência é frequente)

Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13

Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE). Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014

O que há de novo?

• O isolamento poderá ser feito por cohort quando houver vários casos – avaliando riscos principalmente quando houver diarréia (ideal quarto privativo), com banheiro de uso exclusivo para estes pacientes;

• Higiene das mãos com clorexidina , podendo ser usada a clorexedinaalcoólica;

• Todos devem usar luvas e capotes não estéreis no ambiente do paciente;

• Equipamentos como esteto, esfigma, termômetro devem ser individualizados

• Precaução de contato em quarto privativo ou em área geográfica com banheiro exclusivo sempre que possível – sinalização pelo Controle de Infecção;

• Usar solução antisséptica antes e após a manipulação destes pacientes;

• Poderão ser utilizadas como estratégia, banho com clorexidina e em UTI - toalhas impregnadas com clorexedina para redução de carga microbiana;

• Uso exclusivo dos equipamentos, se possível. Quando não for possível desinfecção após o uso;

• Uso criterioso de ATB de amplo espectro;Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.

Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).

Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014

O que há de novo?• Visitantes não deverão usar luvas,

porém, deverão ser esclarecidos para lavar as mãos e não visitar outros pacientes;

• Minimizar equipamentos no ambiente;

• Limpeza deverá ter planejamento neste ambiente, principalmente nos pacientes com diarréia (usar hipoclorito);

• Limpeza terminal deverá incluir todo o ambiente incluindo telefone e TV;

• Recipientes de urina e fezes deverão ser imediatamente desinfetados após o uso;

• Visitantes não deverão usar EPIs, exceto se visitarem outros pacientes;

• Pacientes e parentes deverão ser esclarecidos sobre a transmissão e como auxiliar na redução da disseminação;

• Profissional de saúde colonizadopor VRE não deve serdiscriminado, porém deve ter aresponsabilidade de tomarmedidas para não transmitir apacientes;

• Minimizar produtos e mobílias próximos ao paciente;

• Limpeza adequada com uso de detergente/desinfetante autorizados pelo SCCIH;

Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.

Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).

Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014

O que há de novo?

• Transferência do paciente com preparo sistemático: profissional paramentado, deverá tomar banho e higienizar as mãos (quando necessário)com clorexedina;

• O tempo de isolamento não é definido;

• Na readmissão hospitalar – alerta e precaução de contato instituído.

• Atenção específica para áreas que são tocadas como: cama, porta, cômodas , lavatórios e torneiras;

• Procedimentos racional nas próximas internações:

+ de 3 meses do último swabpositivo;

3 swabs consecutivos negativos obtidos em 1 semana;

O paciente não deverá estar em uso antibióticos (oral ou venoso) nos últimos 2 meses

Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.

Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).

Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014

O que há de novo?

• Considerações podem ser feitas em pacientes com 1 swabnegativo e múltiplas culturas negativas nos últimos 6 meses,porém não poderá estar sendo admitido com fator de risco:

UTI; Nefrologia; Transplante de órgão sólido; Unidade onco hematológica; Não estar em uso de antibiótico neste período.• A retirada do isolamento, bem como as razões devem ser bem

documentadas• Em situações de surto, os profissionais de saúde devem se

envolver no processo e colaborar, protocolos devem serestabelecidos e definidas as áreas ou por cohort.

Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13

Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014

O que há de novo?

Descolonização de VRE – bem sucedida (combinação de medidas –ambiente, isolamento e preparo intestinal):

Relato de caso em HongKong com 4 pacientes cirróticos, pós transplante hepático e endocardite por VRE;

Protocolo com uso de clorexidina banho e shampoo, minunciosa desinfecção ambiental com hipoclorito 2 x dia, troca de roupa e roupa de cama diariamente enquanto descoloniza e uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus) + linezolida+ daptomicina (5 dias);

Os pacientes não podiam apresentar litíase;

Preparo intestinal prévio com polietileno glicol;

Os pacientes mantiveram mais de 100 dias após descolonização - negativos para VRE ( apesar do uso de antibióticos de amplo espectro)

Decolonization of gastrointestinal carriage of vancomycin-resistant Enterococcus faecium: case series andreview of literature.Cheng VC et al. BMC Infect Disease 2014 Sep 23;14:514.

Controle de Infecção é uma questão de Cultura! As vezes de Antibiograma.

Alexandre Adler

OBRIGADA!