introduÇÃo e justificativa

Fundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde Pública

Programa de Pós-Graduação em Saúde PúblicaDoutorado em Saúde Pública

ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS: FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E

INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS ASSISTENCIAIS EM GRANDES CENTROS URBANOS

por

Patty Fidelis de Almeida

Orientadora:Drª Lígia Giovanella

Rio de Janeiro, 05/2010

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INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVAHá certo consenso de que a coordenação dos cuidados é um tema pendente tanto para os países europeus, quanto para países latinoamericanos;

Mudanças no perfil epidemiológico, sobretudo, predomínio das doenças crônicas e a reconhecida fragmentação na prestação do cuidado em um contexto de pressão por otimização das relações custo-efetividade, tornaram premente a busca de soluções;

Os ritmo de implantação de reformas têm sido diferenciados entre os países a depender do modelo de proteção social (Conill e Fausto, 2007; Gervás J e Rico A, 2005).



INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

Em contexto latinoamericano no qual concorrem diferentes visões de APS:- seletiva com cesta restrita de serviços;- primeiro nível de atenção;- estratégia para organizar o sistema de saúde ou para causar impacto sobre os determinantes sociais;

Recente consenso entre especialistas para construção de um marco analítico para avaliação da APS reconhece a coordenação dos cuidados e o trabalho intersetorial como componentes essenciais de uma concepção abrangente (Haggerty, 2009).



INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

“Coordenação” e “planejamento dos serviços”, foram os atributos da APS que alcançaram baixo nível de consenso no que se refere à clareza e significado do conceito;

No documento da OMS – APS agora, mais que nunca” – a atenção primária aparece como responsável por uma resposta integral, viabilizada por meio da existência de serviços conformados em redes (WHO, 2008);

Este não é um valor agregado, mas um atributo essencial dos serviços de APS;



O CONCEITO DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS

“Compreendido como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção em saúde de forma que, independente do local onde sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum” (Boerma, 2007; Hofmarcher et al. 2007; Núnez et al. 2007)

Sustenta-se na existência de uma rede integrada de prestadores de serviços de saúde, de modo que distintas intervenções do cuidado sejam percebidas e experenciadas pelo usuário de forma contínua, adequada às suas necessidades de atenção em saúde e compatível as suas expectativas pessoais;

Confusão teórica e a utilização indiscriminada dos termos continuidade assistencial, coordenação, integração de serviços, bem como diversas formas de mensurá-la;



COMPONENTES DA COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS

Componentes da coordenação dos cuidados e principais campos de reformas pró-coordenação:

- Instrumentos e estratégias para integração entre níveis assistenciais; - Padrões de financiamento e alocação de recursos entre os níveis que compõem o sistema de saúde; - Tecnologias de Informação e Comunicação; - Mudanças empreendidas no âmbito da APS;



PREMISSAS DO ESTUDO

1ª - Os serviços de APS, pelos atributos que os caracterizam, são os mais adequados para assumirem a responsabilidade de coordenar o percurso terapêutico do usuário. Contudo, somente uma APS “forte”, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados;

2ª - A coordenação dos cuidados, a ser exercida pela APS, pressupõe, necessariamente, a existência de instrumentos e estratégias de integração da rede de serviços de saúde.



EIXOS DE ANÁLISE

“Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde”

Fortalecer a APS significa consolidar seus atributos essenciais, visto haver certo consenso que seu maior ou menor alcance constitui parâmetro para avaliar sua robustez em determinado sistema de saúde:

• Porta de entrada;• Acessibilidade;• Integralidade - analisado com foco na oferta e desenvolvimento de ações capazes de aumentar a resolutividade dos serviços de APS; • Integração entre APS e programas de saúde pública/coletiva;• Reconhecimento profissional e social em APS.


EIXOS DE ANÁLISE

“Integração entre níveis assistenciais”

A capacidade de coordenação é fortemente afetada pela relação entre os prestadores, principalmente em função da existência de barreiras que dificultam o trânsito no interior do sistema de saúde:

- Estruturas de regulação;- Instrumentos de integração dos serviços de saúde;- Organização de fluxos;- Instrumentos para continuidade informacional.



OBJETIVO GERALDescrever e analisar o desenvolvimento de estratégias e instrumentos de coordenação dos cuidados em quatro grandes centros urbanos

Objetivos Específicos

Compreender a posição e a prioridade conferida ao tema da coordenação dos cuidados nas políticas municipais de saúde;

Identificar estratégias para o fortalecimento dos serviços de APS;

Descrever e analisar o desenvolvimento de instrumentos de integração da APS aos demais níveis assistenciais;

Identificar fatores facilitadores e entraves à efetivação da coordenação dos cuidados.



METODOLOGIA

Para alcançar os objetivos propostos nesta tese foram analisados dados produzidos por estudo realizado pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, em 2008, denominado “Estudos de caso sobre a implementação da Estratégia Saúde da Família em grandes centros urbanos”;

Os casos investigados foram: Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória;

Também foi realizado, de março a agosto de 2009, estudo em três Comunidades Autônomas espanholas - Programa de Doutorado com Estágio no Exterior da CAPES.



METODOLOGIA

Os dados foram produzidos com base em diferentes técnicas e considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos, trianguladas para responder às perguntas de investigação.

As principais fontes de informação foram:

- 54 entrevistas com base em roteiros semiestruturados realizadas com gestores e gerentes municipais (27 entrevistas na Espanha);

- Estudos transversais com amostras probabilísticas com aplicação de questionários autopreenchidos a profissionais da ESF e questionários fechados a famílias cadastradas.



METODOLOGIA

Questionários aplicados a médicos, enfermeiros e famílias cadastradas por município - 2008

Entrevistados AracajuBelo

HorizonteFlorianópolis Vitória Total

Médicos 56 72 61 35 224

Enfermeiros 66 75 70 50 261

Famílias 800 900 789 822 3.311

Total 922 1047 920 907 3.796

Fonte: Giovanella et al.



METODOLOGIA

EIXOS DE ANÁLISE:

•“Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde”: – seis dimensões,

• 17 variáveis e indicadores correspondentes;

•“Integração entre níveis assistenciais”: – cinco dimensões

• 16 variáveis e indicadores



EIXO: Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde

Dimensões VariáveisPosição ocupada pela APS no sistema de saúde Organização da porta de entrada pela APS

Acesso à Unidade de Saúde da Família

Conhecimento da Unidade de APS

Acessibilidade à Unidade de APS

Capacidade de resolução da APS

Provas diagnósticas solicitadas pelo médico da ESF

Coleta de exames para patologia clínica na própria USF

Distribuição regular de medicamentos

Realização de pequenas cirurgias

Realização de capacitação

Supervisão das equipes de Saúde da Família

Atendimento aos grupos prioritários

Avaliação geral da capacidade de resolução da ESF

Descentralização das ações e programas de saúde pública/coletiva para as unidades de APS

Grau de descentralização entre os serviços de APS as demais áreas da saúde pública/vigilância à saúde

Reconhecimento profissional e social em APS Reconhecimento profissional e social em APS

Utilização dos serviços de APS pelas famílias cadastradas

Serviço de saúde de uso regular

Acompanhamento de grupos prioritários



EIXO: Integração entre níveis assistenciais Dimensões Variáveis

Estrutura organizacional e administrativa do setor de regulação da rede de serviços de saúde

Organização de regionais ou distritos de saúde

Estrutura de regulação da Secretaria Municipal de Saúde

Principal propriedade dos prestadores de serviços de saúde para a atenção especializada

Instrumentos de integração dos serviços de saúde

Sistema municipal de regulação e marcação de consultas e exames especializados

Central municipal de regulação e controle de leitos e internações

Instrumentos de referência e contra-referência para atenção especializada

Organização dos fluxos para atenção especializada, hospitalar e de urgência/emergência

Percurso mais comum do paciente para acesso a atenção especializada

Prática sistemática de análise dos encaminhamentos para serviços especializados realizados pelos profissionais da APS

Monitoramento das filas de espera para atenção especializada

Fluxo formalizado para acesso à atenção hospitalar

Articulação entre centros de saúde e serviços de pronto-atendimento

Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada e hospitalar

Principal serviço municipal para realização de consultas/exames especializados

Acesso e utilização dos serviços de apoio à diagnose e terapia e consultas especializadas

Acesso e utilização dos serviços de atenção hospitalar

Instrumentos para continuidade informacional

Prontuários eletrônicos

Protocolos clínicos



RESULTADOS

Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde



Posição ocupada pela APS no sistema de saúde e Acesso à Unidade de Saúde da Família

Indicadores Aracaju BH Florianópolis Vitória

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a população procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de saúde

92,5 89,2 87,2 83,0

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USF é acessível a toda a população cadastrada

81,0 87,1 74,2 65,9

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USF cumpre na prática as funções de pronto atendimento

55,2 67,4 55,6 55,9


IndicadoresAracaju BH Florianópolis Vitória

% % % %


Famílias que conhecem a ESF (espontânea + estimulada)

N=80084,1

N=90084,4

N=78970,0

N=82282,5

Famílias que conhecem o local de funcionamento da ESF

N=67369,1

N=76069,3

N=55257,4

N=67879,5

Famílias que relatam chegar a pé ao local de funcionamento da ESF

N=46589,2

N=52785,6

N=31773,2

N=53984,0




IndicadoresAracaju BH Florianópolis Vitória

% % % %Acesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESF

N= 518 N=624 N=400 N=528

Recebem todos os medicamentos 26,6 36,1 40,5 45,6Recebem apenas alguns medicamentos

65,5 60,9 55,3 50,8

Avaliação das famílias quanto à necessidade de encaminhamento para especialista

N=605 N=711 N=469 N=614

Conseguem resolver o problema de saúde neste atendimento

60,4 60,5 56,9 61,6

Precisam procurar um especialista 35,9 32,5 39,9 37,5Avaliação das famílias quanto à procura por hospitais e especialistas após implantação da ESF

N=605 N=711 N=469 N=614

Procuram mais 19,0 9,0 10,0 20,5Procuram menos 44,8 52,3 33,9 52,9



Capacidade de resolução da APS Indicadores Aracaju BH Florianópolis Vitória

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatório/satisfatório o acompanhamento dos grupos prioritários

78,7 83,8 82,7 87,3

% de médicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatória/satisfatória a resolução de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe de saúde da família

81,1 83,7 81,2 81,3

% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que com a ESF, a população atendida procura menos os serviços hospitalares e especializados

76,1 71,6 80,4 69,3


IndicadoresAracaju BH Florianópoli

s Vitória

% % % %Avaliação das famílias quanto à melhoria do atendimento após implantação da ESF

N=605 N=711 N=469 N=614

Melhorou muito 26,6 32,9 22,4 51,3Melhorou um pouco 44,5 40,1 33,5 28,2Ficou igual 15,1 15,2 17,5 12,7Piorou 5,1 2,8 2,3 2,3


Descentralização dos programas de saúde pública/coletiva


% de médicos/enfermeiros que concordam/concordam muito que a ESF atua articulado aos programas de saúde pública/coletiva

95,5 92,4 94,7 90,1

Reconhecimento profissional e social em APS


% de médicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que os especialistas

22,0 13,0 29,4 14,6

Utilização dos serviços de APS Indicadores

Aracaju BH Florianópolis Vitória

% % % %

Famílias que indicam a USF como serviço de procura regular

N=61069,6

N=76574,4

N=58650,3

N=62169,1

Serviços de saúde procurados pelas famílias com moradores que adoeceram nos últimos 30 dias

N=214 N=248 N=189 N=198

USF 41,1 52,4 31,8 47,0

Pronto-socorro, emergência ou SAMU 29,0 15,3 28,0 8,1

Serviços privados de saúde 20,6 18,6 23,3 17,7

Serviço de saúde responsável acompanhamento dos hipertensos*

N=397 N=587 N=326 N=488

USF 58,2 65,4 53,1 68,6

Serviços privados de saúde 25,7 17,4 20,1 18,9

RESULTADOS

Integração entre níveis assistenciais

Estruturas de regulação e Instrumentos de integração dos serviços de saúde

Dimensões Aracaju BH Florianópolis Vitória

Estrutura organizacional e administrativa do setor de regulação dos serviços de saúde

Principal propriedade dos prestadores de serviços de saúde para AE

município município município estado

Instrumentos de integração dos serviços de saúde

Sistema municipal de regulação e marcação de consultas e exames

SISREG SISREG SISREG SISREG

Central municipal de regulação e controle de leitos e internações

não sim não não

Instrumentos de referência e contra-referência

sim (manual)

sim (informatizado)

sim (informatizado)

sim (manual)

Organização dos fluxos


Organização dos fluxos para atenção especializada, hospitalar e de urgência/emergência

Percurso mais comum do paciente para acesso à AE

Encaminha-mento do CS




Monitoramento de filas de espera para a AE

parcial sim sim sim

Fluxo formalizado para acesso à AH

não sim não não

Articulação entre USF e serviços de pronto-atendimento

não sim não não



Prontuários eletrônicos não sim sim não

Protocolos clínicos sim sim sim sim


Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada


Principal forma de acesso ao especialista informada por usuários referenciados nos últimos 12 meses

N= 303 N=324 N=227 N=330

A consulta com especialista foi agendada pela USF

43,2 66,7 40,1 62,7

Procurou por conta própria sem qualquer encaminhamento

25,7 19,4 15,0 19,4

% de usuários referenciados nos últimos 12 meses pelo médico da ESF que conseguiram realizar os exames solicitados

N=27286,0

N=30393,1

N=17478,7

N=26090,0


% de médicos que conseguem realizar sempre/na maioria das vezes agendamento para outros serviços

Serviço de atenção especializada 42,9 80,6 47,6 71,5

Serviço de apoio diagnóstico 37,5 55,5 42,7 42,9

Maternidade 57,2 86,1 75,4 74,3

Principais problemas para integração da rede de serviços segundo médicos/enfermeiros da ESF

Listas de espera que impedem o acesso adequado ao cuidado especializado e hospitalar

81,1 91,8 91,6 89,4

Indicadores de integração entre níveis

Acesso e utilização dos serviços de atenção especializada


Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usuários

N=163 N=241 N=162 N=231

até 30 dias 59,5 58,1 43,9 76,5

3 meses e mais 9,2 17,0 16,0 10,8

Tempo de espera estimado por usuários referenciados por médico da ESF

Realização dos exames N=234 N=282 N=137 N=234

de 0 a 7 dias 18,0 53,6 19,0 50,4

em até 30 dias 68,4 89,4 57,7 90,6

Recebimento dos resultados dos exames N=234 N=282 N=137 N=234

de 0 a 7 dias 19,2 22,3 51,8 36,3

em até 30 dias 76,5 91,4 84,6 93,6

Indicadores de continuidade informacional


% de médicos que referiram fazer registros no prontuário após cada consulta

100,0 100,0 100,0 100,0

% de médicos que fornecem informações por escrito sempre/na maioria das vezes quando o paciente é referenciado

76,8 95,8 93,4 100,0

% de médicos que recebem a contra-referência sempre/na maioria das vezes após consulta do usuário com especialista

5,4 2,8 11,5 11,4

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os municípios apresentam iniciativas para fortalecer a APS e integrá-la à rede, aumentando seu potencial para tornar-se coordenadora dos cuidados;

Resultados apresentaram variações importantes entre os municípios estudados, apontando graus distintos de implementação da ESF;

Resultados sistematicamente mais favoráveis para Belo Horizonte e Vitória, principalmente na avaliação dos usuários.


Fatores facilitadores para a coordenação dos cuidados

• Fortalecimento do discurso político pró-APS – alinhado aos movimentos internacionais pela APS abrangente e distinta da concepção seletiva (OMS/OPS) e ao discurso do gestor federal;

• Alto grau de concordância por parte dos gestores e profissionais de que a APS deve ser a coordenadora dos cuidados;

• Expansão de cobertura pela ESF – elemento facilitador para que estes serviços se tornem de uso regular – insuficiente provisão de APS um dos fatores de busca de serviços de urgência como primeiro contato;

CONSIDERAÇÕES FINAIS• Fortalecimento do papel de porta de entrada;

• Aumento da acessibilidade às USF principalmente pela diminuição de barreiras geográficas de acesso – grande importância por tratar-se de grandes centros urbanos;

• Responsabilização pelo percurso terapêutico do usuário – até a atenção especializada;

• Presença de estratégias para atender à demanda espontânea – acolhimento;


• Acompanhamento dos grupos específicos – principalmente acompanhamento da gestação – cuidado aos portadores de patologias crônicas;

• Ampliação da resolutividade e autonomia dos serviços de APS – apoio diagnóstico e terapêutico, coleta de material para exame na USF, educação continuada, supervisão, apoio de outros profissionais;

• Articulação e descentralização das ações de saúde coletiva/pública – potencial para superação da organização dos serviços na lógica das ações programáticas e para ampliar a integralidade da APS – desafio aos sistemas europeus;


•Preocupação em integrar a ESF à rede – resposta integral em saúde;

• Fortalecimento e descentralização da função de regulação (SISREG) – comissões locais de regulação – impulsionada pela expansão da ESF – indução de mudanças no modelo assistencial;

• Estabelecimento de fluxos formais para a atenção especializada;

• Possibilidade de dimensionar o tamanho das filas de espera;

• Ampliação da oferta de atenção especializada por iniciativa da gestão municipal;


• Territorialização dos serviços especializados – estratégia para grandes centros urbanos prestar cuidado mais oportuno;

• Preocupação com o registro de informações clínicas e referência por parte dos profissionais de APS;

• Utilização de TICs – implantação recente de prontuário eletrônico;

• Implantação de protocolos clínicos discutidos com profissionais de ambos os níveis – evidências de que a adoção passiva de diretrizes clínicas não melhora o processo de referência.


Barreiras à coordenação dos cuidados

Consolidação da função de porta de entrada:

• barreiras organizacionais de acesso: horários de funcionamento restrito ao horário laboral; dificuldade de atendimento à demanda espontânea e de grupos prioritários como diabéticos;

• resolutividade da atenção: distribuição regular de medicamentos, acesso a exames e à consultas especializadas, qualificação profissional;


• Qualificar o processo descentralizado de regulação – necessidade de avaliação e qualificação das referências realizadas pela APS;

• Listas de espera, principalmente apoio diagnóstico – desafio aos serviços nacionais de saúde:

1. insuficiente oferta de atenção especializada;2. desarticulação entre prestadores – tradicional barreira à

coordenação dos cuidados – necessidade de integrar a oferta, sistemas de regulação e garantir a continuidade informacional;

3. valores pagos pela tabela SUS;4. ausência de política para atenção especializada por parte do

gestor federal;

CONSIDERAÇÕES FINAIS• Estabelecimento de fluxos formais para a atenção hospitalar – importante barreira à coordenação dos cuidados, agravada pela ausência de contra-referência;

• Necessidade premente de reforço dos mecanismos que garantam a continuidade informacional – contra-referência;

•Criar cultura de colaboração entre níveis assistenciais e definir claramente o papel de cada nível de atenção e objetivos comuns – usuário centrado – adaptação mútua;

• Estratégias para valorizar e dar visibilidade ao trabalho dos profissionais de APS pelos pares e sociedade.

•Esforços para que o restante dos profissionais que fazem parte da rede SUS reconheçam a posição ocupada pela APS;


Pode-se afirmar que a APS se fortaleceu e está mais integrada à rede nos casos estudados, embora ainda não seja a coordenadora de todo o ciclo de cuidados. As experiências estudadas se afastam do modelo seletivo de APS, se aproximam da atenção de primeiro nível ao instituir hierarquicamente a APS como porta de entrada e filtro para a atenção especializada. Contudo, não se restringe à atenção medico-centrada dos países europeus, incorporando outros atores com formação de equipe multidisciplinar e desenvolvimento de ações comunitárias e de saúde pública. As iniciativas para fortalecer a APS e integrá-la à rede situam a ESF como “reorganizadora da atenção básica” com potencial para “reorganizar o modelo de atenção à saúde” sendo a coordenação completa do ciclo de cuidados pela ESF um elemento essencial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASConill E, Fausto M. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. Rio de Janeiro: EuroSocial Salud; 2007. Gérvas J, Rico A. La coordinación en el sistema sanitario y su mejora a través de las reformas europeas de la Atención Primaria. SEMERGEN 2005; 31(9):418-23.Haggerty JL, Yavich N, Báscolo EP, Grupo de Consenso sobre un Marco de Evaluación de la Atención Primaria en América Latina. Un marco de evaluación de la atención primaria de salud en América Latina. Rev Panam Salud Pública 2009; 26(5):377–84. World Health Organization. Primary Health Care. Now more than ever. The World Health Report 2008. Geneva: WHO; 2008. Núñez RT, Lorenzo IV, Naverrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20(6):485-95.Boerma WGW. Coordination and integration in European primary care. In: Saltman RS, Rico A, Boerma WGW (ed) Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. Berkshire: Open University Press; 2007. p. 3-21Giovanella L, Escorel S, Mendonça MHM, coordenadores. Estudos de Caso sobre a Implementação da Estratégia Saúde da Família em Grandes Centros Urbanos. Relatório Final. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2009. http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca.cfm?ID=9439&tip=B

introduÇÃo e justificativa

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