infeções-respiratorias

1

TERAPÊUTICA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes [email protected]

Infecções respiratórias

FACTOS:

• São a principal causa de morbilidade derivada de doença aguda

nos países desenvolvidos

• Uma das principais causas razões de queixa apresentada pelos

doentes

Infecções Respiratórias

Infecções do tracto

respiratório superior


respiratório inferior

Constipação comum

Otite média

Faringite

Sinusite

Epiglotite

Laringite

Gripe

Bronquite (aguda, crónica)

Bronquiolite

Pneumonia

(Caso especial: fibrose quística)

Infeccções do tracto respiratório superior

Constipação comum

Diagnóstico diferencial

• A constipação comum é na maior parte dos casos uma Infecção

viral, por Rinovirus (30-40%)

Outros: Coronavirus, vírus sincicial respiratório, Coxsackie, Echovirus, Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovirus

• O farmacêutico tem de distinguir entre infecções virais e outras

patologias que apresentam a mesma sintomatologia (e.g. gripe e

rinite aguda e crónica)

• Questões específicas e orientadas poderão ajudar a determinar

se o doente deve ou não ser referenciado para a consulta

médica

2


Constipação comum

Questões específicas a observar perante o doente

Questões Relevância

Início dos sintomas

- O pico da incidência da gripe é nos meses de inverno; a constipação comum ocorre em qualquer altura do ano

- Os sintomas de gripe tendem a instalar-se de forma mais

abrupta que os da constipação – numa questão de horas

em vez de 1 a 2 dias

- As constipações de verão são comuns mas devem ser

diferenciadas da rinite alérgica sazonal (febre dos fenos)

Natureza dos sintomas - Mialgia, arrepios de frio e sensação de mal estar generalizado são mais proeminentes na gripe do que na

constipação comum. Perda de apetite é comum na gripe.

Factores precipitantes - Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para

a frente, sugere complicações ao nível dos sinusóides. Se

dor do ouvido estiver presente, em especial nas crianças,

é provável o envolvimento do ouvido médio.


Constipação comum

Gripe (influenza) vs

Constipação comum

Apresentação Gripe Constipação

Clínica Sistémica Local – nariz e gargante

Início dos sintomas Súbito Gradual

Febre Em geral elevada Usualmente ligeira

Sintomatologia Arrepios, mialgia, mal-estar

geral, tosse, garganta inflamada Sneezing, nasal

congestion, sinusitis

Gravidade Prostração Usualmente ligeira

Curso Pode ser prolongado Usualmente ligeira

Complicações

Pode ser graves, e.g. pneumonia, exacerbação de

outras patologias latentes

Usualmente ligeiras

Gripe (influenza) vs Constipação comum

3

Influenza virus

Parainfluenza virus

RSV

3

2

4

Adenovirus

Rhinovirus

Coronavirus

Enterovirus

33

> 90

4–5

> 70

Tipos de vírus Serotipos diferentes

Diagnóstico diferencial Tipos de vírus influenza e influenza-like

Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011 (incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

4

Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011 (incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

Sumário do aconselhamento para a profilaxia após exposição para a gripe sazonal 2010/2011

(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

Propriedades dos principais activirais utilizados

Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza January 2011

13

Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness

5

Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza January 2011

14

Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure

Respiratory tract infections antibiotic prescribing

Implementing NICE guidance

Em primeiro lugar, no contacto “cara-a-cara” os doentes que nos cuidados primários se apresentem com uma história clínica das seguintes deverá sofrer uma avaliação clínica:

- Otite média aguda

- Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite aguda

- Constipação comum

- Rinosinusite aguda

- Tosse aguda/Bronquite aguda

Recomendações:

Disponibilizar uma avaliação

clínica

As preocupações e

expectativas do doente ou pais do doente/prestadores de cuidados de saúde devem ser determinadas e avaliadas quando se concorda quanto ao uso das 3 estratégias de prescrição de antibióticos:

- Não prescrição

- Prescrição posterior

- Prescrição para utilização imediata

Recomendações:

Acertar com o doente qual a

estratégia para prescrição do

antibiótico

6

Recomendações:

Dar aconselhamento

– Aconselhamento quanto à história natural

da doença

– Aconselhamento quanto ao tratamento

sintomático, incluindo a febre

Para todas as estratégias de prescrição de antibióticos deverá ser fornecido ao

doente:

Recomendações:

Opções de prescrição de

antibióticos

Uma estratégia de não prescrição do antibiótico ou uma estratégia de prescrição posterior do antibiótico deverá ser utilizada para a maioria dos doentes com as seguintes patologias:

- Otite média aguda

- Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite aguda

- Constipação comum

- Rinosinusite aguda

- Tosse aguda/Bronquite aguda

Recomendações:

Opções de prescrição de

antibióticos

Dependendo da avaliação clínica da gravidade,

os doentes dos subgrupos que se seguem

podem também ser considerados para

prescrição imediata de antibióticos :

- Crianças com idade menor que 2 anos com otite média

aguda bilateral

- Crianças com otorreia que têm otite média aguda

- Doentes com dores agudas de garganta/faringite

aguda/amigdalite aguda quando 3 ou mais critérios

Centor estão presentes: presença de exsudado,

linfoadenopatia ou linfadenite cervical anterior mole à

palpação, história de febre e ausência de tosse.

Recomendações:

Quando não é prescrito

antibiótico Oferecer aos doentes:

- A segurança que os

antibióticos não são

necessários de imediato

- Uma nova avaliação clínica

se existir agravamento da

patologia ou se esta se

torna prolongada

7

Recomendações: Quando se concorda com a prescrição

posterior

Oferecer aos doentes:

- A segurança que os antibióticos não são necessários

de imediato

- Aconselhamento sobre a prescrição posterior se os

sintomas não se iniciam de acordo com o curso

natural esperado

- Aconselhamento sobre o regresso à consulta se

existir um agravamento significativo dos sintomas

apesar da medicação previamente prescrita

Recomendações: Considerar a prescrição imediata de

antibióticos nos doentes em risco de

desenvolver complicações

Prescrição imediata de antibiótico e/ou mais pesquisas ou outras abordagens apenas nos adultos e crianças nas seguintes situações:

- Se o doente está persistentemente mal do ponto de vista sistémico

- Se o doente tem sintomas e sinais de doença grave e/ou complicações

- Se o doente está em elevado risco de complicações sérias devido à existência de comorbilidades pré-existentes.

Recomendações: Considerar a prescrição imediata de

antibióticos nos doentes em risco de

desenvolver complicações

- Se o doente tem mais de 65 anos com tosse aguda e dois ou mais dos sintomas seguintes (ou 80 anos de idade com tosse aguda e 1 ou mais dos seguintes sintomas):

• Hospitalização no ano prévio

• Diabetes tipo 1 ou tipo 2

• História de insuficiência cardíaca congestiva

• Utilização actual de corticosteróides

Infecções bacterianas vs. virais Porque não funcionam os antibióticos nas infecções virais?

http://www.microbelibrary.org/microbelibrary/files/ccImages/Articleimages/simonson/Images/Streptococcus%20sobrinus%20fig1.jpg MicrobeLibrary.org; © Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin

Polio Virus Streptococcus

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of

Harvard College.

8

Infecções Bacterianas Infecções virais

Consegue identificar patologias causadas por bactérias e vírus?

• Amigdalite bacteriana

• Gastroenterite

• Cólera

• Tuberculose

• Envenenamento alimentar

• Botulismo

• Gangrena

• Fasceíte necrosante (Síndroma de

Fournier)

• Granulomas, abcessos

• Pneumonia

• Acne

• Meningite

• úlceras

• Gripe

• Constipação

• SIDA

• Hepatite

• Varicela

• Gastroenterite

• Sarampo

• Papeira

• Ebola

• Pneumonia

• Febre do Nilo

• Cancro do cérvix

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Propriedades dos vírus

Virião

Célula Hospedeira

Nucleo

Ribosoma

Golgi

Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Virus_Replication.svg#file

Ciclo de vida do vírus

• virus liga-se à célula hospedeira

• virus entra na célula via endocitose

• degradação da cápsula

• hospedeiro transcreve DNA viral

• ribosomas fazem tradução do RNA viral

• montagem dos novos virus


Tratamento das Infecções Bacterianas com Antibióticos

• São bactericidas ou bacteriostáticos

• São produzidos naturalmente por fungos e bactérias

• Produzidos em escala maior através de culturas de microrganismos protectores

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aureus_%28AB_Test%29.jpg

Porque motivo produzem os microrganismos antibióticos na

natureza?

Para impedir o crescimento de microrganismos competidores

Staphyloccocus aureus

antibiotico


Mecanismo de Acção dos Antibióticos

Inibição da síntese proteica bacteriana

Alguns antibióticos ligam-se à subunidade maior e menor dos

ribosomas bacterianos

Exemplos: neomicina,

estreptomicina,

azitromicina,

eritromicina,

tetraciclina


9

Mecanismo de Acção dos Antibióticos

Inibição da síntese da parede celular

Alguns antibióticos inibem a síntese do peptidoglicano

Exemplos: vancomicina,

amoxicilina, ampicillina,

penicillina



Constipação comum


Constipação comum

Entrada do vírus Replicação Lise celular

Activação dos mecanismos inflamatórios de defesa

Mediadores pró-inflamatórios:

Cininas (bradicinina) Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8)

Hiperémia

↑ permeabilidade vascular EDEMA Congestão

↑ secreção glandular Rinorreia

Estimulação das vias

nervosas sensoriais Irritação

Infiltração leucocitária

10


Constipação comum

PONTOS DE ALERTA para referência à

consulta médica: constipação comum

• Envolvimento agudo dos sinusóides

• Dor do ouvido com origem no ouvido médio

• Doentes com sintomas que indiquem gripe

• Grupos mais vulneráveis (idosos e crianças)


Constipação comum

Terapêutica farmacológica

• Analgésicos e anti-inflamatórios sistémicos

• Descongestionantes sistémicos

• Descongestionantes tópicos

• Anti-histamínicos

• Antibióticos, antissépticos e anti-inflamatórios tópicos

• Essências e mentol

• Vitamina C


Constipação comum

Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos

Indicação: febre, mal estar generalizado, cefaleias

Paracetamol*

Ac. Acetilsalicílico

Ibuprofeno

Naproxeno

*Nota: anti-pirético e analgésico

MEMBRANAS CELULARES

(fosfolípidos)

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

ENDOPERÓXIDOS CICLICOS

PGG2 PGH2

FOSFOLIPASE A2

CICLOOXIGENASE

DOR

VASOCONSTRIÇÃO

AGREG.

PLAQUETÁRIA

VASOCONSTRIÇÃO

INIB. AGREG.

PLAQUET.

VASODILATAÇÃO

INFLAMAÇÃO CONTRACÇÃO

UTERINA

VASODILATAÇÃO

A.I.N.E.

PROSTACICLINA

PGI2

SINTETASE DA

PROSTACICLINA

PGE2

PGF2

SINTETASE DAS

PROSTAGLANDINAS

TROMBOXANO A2

SINTETASE DO

TROMBOXANO

CASCATA DO

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

http://www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology/ed/ch_2/c2_s1.jpg

11

Temperatura corporal média 36,6ºC – 37,5ºC

Ciclo circadiano Temperatura máxima (entre as 17h e 19h) Temperatura mínima (entre as 3h e as 5h)

Considera-se febre:

- temperatura rectal superior a 37,6ºC

- temperatura oral superior a 37,1ºC

- temperatura axilar superior a 37,2ºC

Regulação térmica

Febre

Hipertermia elevação da temperatura corporal independentemente da causa

Febre elevação da temperatura corporal derivada da alteração no

mecanismo de regulação (“termostato”) hipotalâmico.

Na febre ocorre: - aumento da temperatura corporal acima de 37ºC

- aumento da sudação - vasodilatação cutânea

Mecanismo de produção da febre

Febre

Estímulo

Hipotálamo regula a temperatura corporal. Mecanismos de controlo impedem que esta suba acima dos 41,1ºC

Em determinadas condições (ex.: infecções bacterianas ou virais) há formação de

citocinas (IL-1, TNF, etc.) que induzem a formação de PGE2 em vasos situados na região

pré-óptica do hipotálamo

Injecção de PGs, especialmente PGE2, directamente no hipotálamo febre

Febre é efeito secundário frequente quando se administram PGs para a indução do

aborto

Febre induzida pela administração directa de PGs no hipotálamo não é afectada pelos

AINE, ao contrário da febre induzida pela administração de IL-1 ou outras citocinas.

Febre

FEBRE

A maioria dos estados febris são autolimitados e de

baixo risco

A utilização de MNSRM no controlo da febre só deve

perdurar até 3 dias

se a situação se mantiver há indicação clínica

Melhorar o estado do doente

Evitar complicações

Objectivos terapêuticos

http://creative.gettyimages.com/source/Search/10','2','

http://creative.gettyimages.com/source/Search/18','2','

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Grupos de fármacos e fármacos capazes de induzir febre

Febre

Complicações da febre

Desidratação

Delírios

Convulsões (+ frequentes em crianças até 5 anos)

Lesões neurológicas

Lesões musculares

Coma

+ raras

Febre

Referência ao médico (1)

crianças até 2 anos de idade

gravidez

temperatura superior a 39ºC

febre há mais de 3 dias

febre contínua, ondulante ou recorrente

doentes imunodeprimidos

Febre

Referência ao médico (2)

febre associada a sinais/queixas sugestivas de doença que

requer avaliação clínica (ex. vómitos, diarreia, dificuldade

respiratória, exantema, petéquias, disuria, confusão mental,

rigidez da nuca, desidratação e convulsão)

ineficácia a todos os antipiréticos de dispensa sem receita

médica quando utilizados na posologia indicada

com manifestação de reacções adversas aos antipiréticos de

dispensa sem receita médica

com contra-indicação para a toma de antipiréticos de dispensa

sem receita

Febre

13

banho com água tépida

(25/30ºC – indicado ao fim de 30 minutos da toma do

antipirético)

utilização de roupa ligeira

ingestão de água ou outros liquídos não alcoólicos em abundância, por forma a repor as perdas por transpiração e prevenir uma eventual desidratação

Medidas não farmacológicas (MNF)

Febre

Indicação Farmacêutica de MNSRM para a Febre

Decisão de acordo com os critérios de terapêutica

sem prescrição médica:

• Medicamentos aprovados para automedicação

(segurança e eficácia)

• Medicamentos monofármacos (preferencialmente)

• Avaliação individual das contra-indicações

• Avaliação individual das precauções

• Avaliação das interacções

Febre

14


Constipação comum

Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos

Adjuvantes (associações):

Cafeína

Codeína

Grupos especiais e efeitos laterais:

Grávida – paracetamol (fármaco de escolha)

Pediatria – ibuprofeno e naproxeno (AAS contra-indicado)

Efeitos laterais – perturbações gástricas e renais


Constipação comum

Descongestionantes nasais sistémicos

• agonista dos receptores adrenérgicos alfa

• efeitos vasocontritores

• alivia a congestão nasal

• Surgem principalmente sob a forma de combinações (com paracetamol, clorofenamina, dextrametorfano, etc...)

Aminas simpáticomiméticas

Pseudoefedrina (+ triprolidina ACTIFED®, DINAXIL®)

15


Constipação comum


Reacções adversas:

- Elevação da pressão arterial

- Hiperglicémia

- Estimulação SNC (nervosismo, tremores, alucinações, cefaleias, insónias)

reduz-se com anti-histamínicos

- Estimulação cardíaca (taquicardia, palpitações)

Contra-indicações:

HTA, hipertiroidismo, diaetes, doença isquémica cardíaca,

hipertrofia prostática, glaucoma, insuficiência renal


Constipação comum



Pseudoefedrina

Fenilpropanolamina

Efeitos adversos

• taquicardia, palpitações

• ↑ pressão arterial

• nervosismo, insónia, ansiedade

• podem ↑ glicémia na diaetes Tipo I

Interacções

• IMAOs

• bloqueadores adrenérgicos

• antidepressivos tricíclicos

• quinidina

• ergotamina

• digitálicos

Nota: desaconselhados a idosos e

doentes com perturbações do sono!


Constipação comum

Descongestionantes nasais tópicos


(agonistas dos receptores alfa)

- Aplicação local na mucosa nasal

- Actuação rápida (≈ 5 min)

- Duração do efeito: variável com o fármaco

- Taquifilaxia (por aplicação repetida e prolongada)

- Algum efeito antagonista dos anti-hipertensores

- Irritação local


Constipação comum



aplicadas directamente na mucosa

Actuação mais rápida

Sem efeitos sistémicos


• Lactentes

• Grávidas

• Doença mental grave

Interacções:

IMAO

Anti-HTA

16


Constipação comum


Má técnica de

aplicação

Possibilidade

de deglutição

Reacções

adversas

sistémicas

No aconselhamento a prestar ao doente: - Gotas recomendadas para crianças (2-6 anos de idade)

- Spray recomendado a partir dos 6 anos (aplicação + fácil; ↑ contaminação)

- O frasco de gotas ou o spray não deverão ser partilhados

- O medicamento não deverá ser utilizado mais de 3 a 5 dias

- Informar sobre técnica de aplicação, e assoar antes de aplicar:

Gotas – inclinar a cabeça para trás, rodar a cabeça para um lado e

para o outro para espalhar a solução pela mucosa

Spray – manter a cabeça direita, deixar o ar encher cá fora, lavar aplicador, deitar fora frasco após a constipação


Constipação comum


Duração de acção Fármacos

curta

4 horas

efedrina (+ codeína SEDOTUSSE®;

+ dextrametorfano IPESANDRINE®)

fenilefrina (só uso oftálmico)

média

6 horas

nafazolina (+ clorofenamina + gramicidina e outras associações

GRAMIXINA®, Naso-PRIEULINA®)

longa

8 a 12 horas

oximetazolina (NASAROX®, NASEX®, RINERGE®,

NASORHINATIOL®, BISOLSPRAY®)

xilometazolina (OTRIVINA®)


Constipação comum

Anti-histamínicos

• Pela sintomatologia da constipação ser análoga à rinite

• Associam-se aos descongestionantes sistémicos e

analgésicos

• Reduzem a rinorreia e os espirros


- anticolinérgicos

- sedação

- sonolência

- redução dos reflexos


- glaucoma

- hipertrofia prostática

- obstipação

- gravidez e aleitamento


Constipação comum

Anti-histamínicos

Anti-histamínicos de 1ª geração

Etanolaminas difenidramina (BENYLIN®)

Etilenodiaminas tonzilamina (+ lisozima + isobenzidrina NARIZIMA®)

Alquilaminas bromofeniramina

(+ ác. ascórbico + cafeína + paracetamol ILVICO®)

dexbromofeniramina (CONSTIPAL®)

No aconselhamento a prestar ao doente: - Cuidado com a condução ou atenção

- Tomar preferencialmente à noite

- Teste a sua reacção ao medicamento

17


Constipação comum

Anti-histamínicos

Anti-histamínicos de 2ªgeração

- Loratadina

(CLARITINE ®, ALERTRIN®)

- Desloratadina (AERIUS®, AZOMYR ®)

- Baixa incidência de sedação

- Baixa incidência de efeitos antimuscarínicos


Constipação comum

Antibacterianos tópicos

• Usados principalmente no alívio das laringites

• Não são usados sistemicamente

• Sem eficácia porque a infecção é usualmente viral

Pastilhas

Spray

• Tirotricina (HYDROTRICINE®)

• Gramicidina (DROPCINA® + combinações)

• Fusafungina (LOCABIOSOL®)

Desaconselhados!

Origem viral [ ]’s irrisórias

de AB


Constipação comum

Antissépticos tópicos Alguns são virucídas; actuam em Gram + e Gram -


- alterações do paladar

- reacções de

hipersensibilidade retardada


- hipersensibilidade

Pastilhas

Spray

Hexetidina Clorohexidina

Álcool diclorobenzílico Compostos de amónio quaternário

(cetilpiridínio, dequalínio, domifeno)


Constipação comum

Anestésicos tópicos


- reacções de

hipersensibilidade retardada


- hipersensibilidade a

anestésicos locais

Pastilhas

Benzocaína (DENTISPRAY® + combinações)

Tetracaína (DRILL®)

Oxibuprocaína (MEBOCAÍNA® em combinação)

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Constipação comum

Outros componentes das pastilhas

Benzidamida:

- alívio da dor e inflamação da boca e faringe (AINE)

- Pode provocar dormência transitória da boca

Mentol, eucaliptol, cânfora e essências:

- Mentol: acção anestésica passageira e descongestionante

- Eucaliptol e cânfora: acção balsâmica e expectorante

- alívio da faringite

- emoliente

- ADRs: hipersensibilidade, apneia, colapso


Constipação comum

Outros componentes das pastilhas

Vitamina C

- Pode reduzir a sintomatologia

- Grande variabilidade interindividual

- Doses superiores a 5g podem ser prejudiciais

- DDR: 30-60mg; DDR (fumador): 100mg

Interacções:

- Aumento da absorção de ferro

- Interferência com glicosúria (interfere com

testes laboratoriais)


- Oxalúria

- Deficiência em G6PD

- Perturbações TGI


Constipação comum

Terapêutica não farmacológica

- Aumento do consumo de líquidos

- Chupar rebuçados com mel, essências

- Soro fisiológico nasal

- Descanso

- Lavar as mãos frequentemente

- Usar lenços descartáveis


Otite média

- Inflamação do ouvido médio

- Diagnóstico mais comum em crianças (≠ anatomicas)

- Manifestações clínicas:

otalgia, perda de audição (otite média com efusão),

febre, irritabilidade

19


Otite média


Otite média

Microbiologia

Streptococcus

pneumoniae

(20-35%)

Haemophilus

influenzae

(20-30%)

Moraxella

catarrhalis

(20%)

Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia

coli, Pseudomonas aeruginosa, streptococci grupo B


Otite média

1980s Problema de resistência aos AB -lactâmicos

(e.g. amoxicilina)

As estirpes de H. Influenzae e M. catarrhalis produtoras de -

lactamases triplicaram na última década:

- Resistência passou de 15 a 55% para H. influenzae

- Resistência passou para praticamente 100% para M. catarrhalis


Otite média

• Controlo da dor

• Erradicação da infecção

• Prevenção de complicações

• Evitar antibioterapia desnecessária

• Minimizar os efeitos adversos do tratamento

Objectivos gerais da terapêutica

% significativa de crianças curada apenas com

tratamento sintomático, no entanto a antibioterapia

permanece uma abordagem comum

20


Otite média

• Na criança a aplicação de calor local alivia e conforta

• No tratamento cirúrgico de episódios recorrentes:

- miringotomia - inserção de tubos de timpanostomia

Terapêutica não-farmacológica


Otite média

paracetamol

ibuprofeno (ou AINEs)


Alívio sintomático

Alívio da dor, inflamação e mal-estar

descongestionantes

anti-histamínicos

corticosteróides tópicos

expectorantes

NÃO são eficazes na otite média aguda


Otite média

H. Influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae resistentes


Antibioterapia

produtores de -lactamase

• Fármaco de escolha: amoxicilina (40 a 45 mg/kg/dia)

2,8g/dia

• Se houver suspeita de infecção por S. pneumoniae resistente,

ou doente de alto risco para infecções resistentes:

- amoxicilina em doses elevadas (80 a 90mg/kg/dia) 5,6g/dia • Se falhar amoxicilina, escolhem-se fármacos contra:

Amoxicilina-

Ác.Clavulânico

Cefuroxima

Ceftriaxona i.m.


Otite média


Antibioterapia

Em doentes alérgicos à penicilina:

• cefalosporinas (se hipersensibilidade não é do tipo imediato)

• macrólidos:

- azitromicina,

- claritromicina,

- eritromicina,

- sulfisoxazol,

- sulfametoxazol-trimetoprim

• se identificado S. pneumoniae resistente: clindamicina

21


Otite média


Antibioterapia para profilaxia de infecções recorrentes

Otite média recorrente:

3 episódios em 6 meses, ou 4 episódios ou mais em 12 meses

Terapêutica a iniciar no inverno ou primavera e continuada por 3

meses ou até ao aparecimento de novo episódio:

• amoxicilina (20-30mg/kg/dia) 1x dia (deitar) ou 2x (12/12h)

• sulfisoxazol (80-100mg/kg/dia) 1x dia

• TMP/SMX (equivalente a 4mg/kg/dia de TMP) 1x dia

• vacinas anti-pneumococci

• vacinas anti-H.influenzae


Otite média


Efeitos adversos

• Gastrintestinais

amoxicilina maior incidência de diarreira

amoxicilina-ácido clavulânico aumento diarreira, náuseas, vómitos

• Cutâneos

cefalosporinas

• Hematológicos


Faringite

- Inflamação da garganta de início súbito, em geral autolimitada

- Febres e sintomas constitucionais que melhoram em 3 a 5 dias

- Manifestações clínicas:

Inflamação da garganta

Dor à deglutição

Febre

Cefaleias, náuseas, vómitos e dor abdominal (crianças)

Eritema e inflamação das amígdalas e da faringe

Gânglios linfáticos aumentados e doridos

Úvula vermelha e edemaciada, petéquias no palato mole

* Tosse, conjuntivite, diarreia, rinorreia ( infecção não é causada por estreptococos do grupo A)


Faringite

22


Faringite

Microbiologia

Streptococcus

pyogenes

(-hemolítico Grupo A)

15 – 30%

Vírus

Causam maioria das

faringites agudas!

rinovirus (20%)

coronavirus (5%)

adenovirus (5%)

influenza (2%)

parainfluenza (2%)

Epstein-Barr (<1%)

Outros: Pneumococci patogénicos (Grupos A, C, G), Corynebacterium

diphtheriae, Clamydia pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrhea


Faringite

Questões específicas a observar perante o doente

Questões Relevância

Idade

- A causa da inflamação da garganta é influenciada pela idade. Embora na maior parte dos casos esta infecção

seja de origem viral (incluindo nos adultos), a infecção por

Streptococcus é mais prevalente nas crianças em idade

escolar

- A febre glandular é mais prevalente nos adolescentes

Gânglios cervicais Os gânglios estão marcadamente aumentados nos doentes com infecção por estreptococos e febre glandular.

Este aspecto é menos evidente quando a infecção é de

origem viral

Presença de exsudado

nas amigdalas

A presença de pús nas amigdalas sugere infecção bacteriana

Ulceração

Ter em atenção que as infecções a herpes simplex podem originar ulcerações herpéticas na zona posterior da boca

podendo originar manifestações clínicas semelhantes


Faringite

PONTOS DE ALERTA para referência à consulta

médica: faringite

• Alguma reacção adversa a um medicamento

• Rash cutâneo associado

• Duração superior a 2 semanas

• Disfagia

• Marcada presença de exsudado nas amigdalas

com febre elevada e edema gânglionar


Faringite

Fármacos susceptíveis de induzir agranulocitose

(que se pode manifestar por dores de garganta)

• captopril

• carbimazole

• Citotóxicos

• Neurolépticos (e.g. clozapina)

• penicilamina

• sulfasalazina

• Antibióticos contendo grupos com enxofre

23


Faringite

• Melhorar os sinais e sintomas clínicos

• Circunscrever e erradicar a infecção

• Prevenção de complicações (e.g. febre reumática)



• Minimizar a transmissão a pessoas próximas


Dever-se-á utilizar antibioterapia apenas em doentes

com características clínicas e epidemiológicas de

faringite por estreptococos do grupo A e exame

laboratorial positivo


Faringite


Faringite


Faringite


paracetamol

ibuprofeno (ou AINEs)


Alívio da dor, inflamação e mal-estar

Antibioterapia

• Penicilina é o fármaco de escolha no tratamento da faringite

por estreptococos do grupo A

• Em doentes alérgicos à penicilina usam-se:

- macrólidos (como a eritromicina, azitromicina, claritromicina)

- cefalosporina de 1ª geração (como a cefalexina)

• Se via oral não é viável benzilpenicilina benzatínica i.m.

24


Faringite


Antibioterapia


Faringite


Antibioterapia


Faringite

• Repouso e dieta mole

• Pastilhas para alívio sintomático

• Gargarejos com água e sal

• Hidratação para reposição de líquidos

• Lavar as mãos várias vezes



Sinusite

• Inflamação ou infecção da mucosa dos seios perinasais

• Rinossinusite (quando também envolve mucosa nasal)

• Maioria das infecções são de origem viral

• A sinusite bacteriana pode ser aguda ou crónica

Aguda < 30 dias

Crónica > 3 meses + sintomas respiratórios persistentes

25


Sinusite


Sinusite

Sinais e sintomas

Agudos

Adulto

- Corrimento e congestão nasal

- Dor nos dentes, maxilares, na face ou nos seios da face com possível

irradiação (em especial unilateral), e que piora após uma melhoria inicial

- Sinais e sintomas graves e persistentes (por mais de 7 dias) têm maior

hipótese de ser de origem bacteriana antibioterapia

Criança - Corrimento nasal e tosse por mais de 10 a 14 dias

- temperatura acima de 39ºC

- edema facial

- dor

indicação para antibioterapia


Sinusite

Sinais e sintomas:

Crónicos

Adulto - Sintomas semelhantes aos da sinusite aguda, porém menos específicos

- Rinorreia associada a exacerbações agudas

- Tosse crónica não produtiva, laringite, cefaleias

- As infecções crónicas recorrentes ocorrem 3 a 4 vezes ao ano e não

respondem ao vapor de água ou a descongestionantes


Sinusite aguda bacteriana

Microbiologia

Streptococcus

pneumoniae

(30-40%)

Haemophilus

influenzae

(20-30%)

Moraxella

catarrhalis

(12-20%)

Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (15-20% nas

crianças), bactérias anaeróbias, vírus (15%) – rinovirus, influenza,

parainfluenza, adenovirus

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Sinusite

• Alívio sintomático

• Restaurar e melhorar a função dos sinusóides

• Prevenção de complicações intracranianas (e.g. celulite periorbital, meningite, osteomielite facial)



• Prevenir a progressão da sinusite crónica

• Erradicar os patogénios causadores


Muitos dos sintomas de sinusite aguda desaparecem

por si em 48 horas sem necessidade de terapêutica!


Sinusite


fenilefrina

oximetazolina


Descongestionantes inalatórios (vasoconstritores)

* Podem também ser utilizados descongestionantes sistémicos (via oral)

• Irrigação cavidade nasal com soro fisiológico e inalação de vapor

restaurar função mucociliar e aumentar humidade da mucosa

• Mucolíticos ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais

• Anti-histamínicos NÃO devem ser utilizados na sinusite bacteriana

aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de

secreções a partir da mucosa


Sinusite bacteriana aguda


Antibioterapia

Cerca de 40% dos doentes com sinusite recuperam de forma

espontânea!

Amoxicilina

TMP/SMX

Tratamento de 1ª linha

* Se houver elevada resistência ao S. pneumoniae a

dosagem de amoxicilina deverá duplicar!

- Pode ser ineficaz nas infecções por estreptococos do Grupo A

- De 1ª linha nos doentes alérgicos à penicilina

10 a 14 dias de antibioterapia, pelo menos 7 dias, após os sinais

e sintomas estarem sob controlo




Antibioterapia

Amoxicilina - Ác.Clavulânico Azitromicina

Claritromicina

Cefuroxima axetil Cefixima

Cefaclor

Eritromicina - Sulfisoxazole

Flouroquinolonas – levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina activas sobre os principais m.o. patogénicos (resistentes ou não), para além de uma

excelente penetração tecidular ao nível dos sinusóides

Antibióticos -lactâmicos são tratamento de 2ª linha

1ª Geração – efeito reduzido sobre H. Influenzae 2ª Geração 3ª Geração

excelente actividade (exceptuando S. pneumoniae)

efeitos comparáveis

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Antibioterapia

In

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resp

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rio

in

ferio

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Epiglotite

• Epiglote uma das principais cartilagens da laringe que

bloqueia a entrada para a glote durante a deglutição

• Emergência ventilatória obstrução aguda das vias aéreas

• Maioria das infecções causadas por Haemophilus influnzae

tipo b (HIB)

• Mais prevalente nas crianças com idades entre 2 a 6 anos

(incidência decresceu com a vacina HIB)

• Manifestações clínicas: alterações respiratórias, hipersecreção

salivar, disfagia e disfonia


Epiglotite

epiglote normal epiglotite

28


Epiglotite


• Restaurar a ventilação (desobstruir vias aéreas)

• Evitar manipulação do doente, mantendo-o sentado

• Não tentar o exame à garganta

• Se a criança se apresentar com insuficiência

respiratória oxigénio em atmosfera húmida


Epiglotite

Após restabelecimento das vias aéreas:

cefuroxima (150mg/kg/dia, 8/8h) cefotaxima (150-225mg/kg/dia, 6/6h) ceftriaxone (80-100mg/kg/dia, 12/12h) *Uma vez observadas melhoras, o doente é desentubado, e inicia-se a terapêutica antibiótica por via oral (pelo menos 10 dias)


Antibioterapia empírica dirigida a HIB

Corticosteróides (dexametazona) – para redução do edema da laringe


Laringite

- Ligeira, moderada, grave -Tratamento depende do tipo

de laringite


• Oxigénio húmido (se SAO2 < 90%)

• Atmosfera húmida (sem evidência científica)


Laringite


Adrenalina racémica (na laringite moderada a grave) Agonista adrenérgico e

- causa vasoconstrição e diminui o edema subglótico (efeitos )

- causa broncodilatação e alivia a obstrução das vias aéreas (efeitos )

Corticosteróides (na laringite moderada a grave) Dexametasona, budesonido (via inalatória)

Antibióticos Apenas utilizados quando foi feito o diagnóstico de laringo-traqueite bacteriana

S. aureus Estreptococos HIB *Enterobatérias

cefuroxima (1ª linha) cloxacilina + cefotaxima vancomicina + aminoglicosido

Combinação é preferida quando laringite é

contraida no hospital

29

Infecções Respiratórias


respiratório inferior

Bronquite (aguda, crónica)

Bronquiolite

Pneumonia

(Caso especial: fibrose quística)

Infeccções do tracto respiratório inferior

Bronquite aguda

• Doença inflamatória dos componentes maiores da

árvore traqueobrônquica

• O processo inflamatório não se estende até aos

alvéolos

Bronquite aguda é mais comum nos meses de inverno

Climas frios e húmidos

Poluição do ar

Fumo de cigarro

Precipitam

crises da

doença


Bronquite aguda

Microbiologia

Mycoplasma

pneumoniae

Chlamydia

pneumoniae Bordetella

pertussis

Mais comuns: vírus respiratórios – rinovirus, coronavirus, influenza,

adenovirus, virus sincicial respiratório


Bronquite aguda


• Repouso e conforto



• Prevenir a desidratação associada

• Prevenir o comprometimento respiratório


http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Image:Chlamydia_200.jpg

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://correio.fc.ul.pt/~mcg/vacinacao/pnv/Bordetella.jpg&imgrefurl=http://correio.fc.ul.pt/~mcg/vacinacao/pnv/index3.htm&h=400&w=500&sz=26&hl=pt-PT&sig2=Dk9erbSpi01SdY_SdzscNw&start=3&um=1&tbnid=7EmwwIgPkmBF5M:&tbnh=104&tbnw=130&ei=8OsXRqumM5y8-AKlurCrCg&prev=/images?q=bordetella+pertussis&svnum=10&um=1&hl=pt-PT&rls=SNYJ,SNYJ:2005-11,SNYJ:en

30


Bronquite aguda


Alívio sintomático e de suporte

• analgésicos e antipiréticos Paracetamol

Adultos – Máximo 4g/dia; Crianças – 10 a 15mg/kg/dose, máximo 60mg/kg

Ibuprofeno

Adultos – Máximo 3,2g/dia; Crianças – 10 mg/kg/dose, máximo 40mg/kg

• ingestão de líquidos e uso de nebulizador/vaporizador

ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais

• antitússicos na tosse leve e persistente – dextrometorfano; na

tosse mais acentuada – codeína intermitente

• Anti-histamínicos NÃO devem ser utilizados na bronquite aguda

porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secreções a

partir da mucosa


Bronquite aguda


Antibioterapia

Descontinuar o uso rotineiro de antibióticos na bronquite aguda.

Só utilizar se estiver associada etiologia bacteriana: doentes com febre e sintomas

respiratórios por mais de 4 a 6 dias.

• Antibioterapia dirigida aos agentes patogénicos mais prováveis no tracto

respiratório: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou

contra os que cresceram em cultura da orofaringe

• Se suspeita de M. pneumoniae: eritromicina (ou análogos). Em adultos

pode utilizar-se uma fluoroquinolona (gatifloxacina, levofloxacina)

• Em epidemias de virus influenza A: amantadina e rimantadina, minimização

da sintomatologia se administradas em fases precoces da doença

• Em epidemias de virus influenza A e B: zanamivir e oseltamivir, minimização

da sintomatologia se administrados em fases precoces da doença


Bronquite crónica

• Doença inflamatória dos componentes maiores da

árvore traqueobrônquica

• O processo inflamatório não se estende até aos

alvéolos

Bronquite crónica é mais comum nos adultos

Climas frios e húmidos

Poluição do ar

Poeiras

Infecções bacterianas

Infecções virais

Fumo de cigarro

Factores

precipitantes


Bronquite crónica

Microbiologia

Bactérias mais frequentemente isoladas em culturas de secreções de

doentes vítimas de uma exacerbação aguda de bronquite crónica são:

Haemophilus influenzae 24 a 26% (com frequência -lactamase +) Haemophilus parainfluenzae 20%

Streptococcus pneumoniae 15%

Moraxella catarrhalis 15% (com frequência -lactamase+)

Klebsiella pneumoniae 4%

Serratia marcescens 2% Neisseria meningitidis 2% (com frequência -lactamase +)

Pseudomonas aeruginosa 2%

31


Bronquite crónica


• Conforto

• Melhorar as exacerbações agudas

• Obter longos intervalos livres de infecção


Abordagem geral do tratamento

• Reduzir a exposição do doente aos agentes irritantes

• Promover hábitos de higiene das vias respiratórias

• No caso de exacerbações agudas determinar os

microrganismos envolvidos antibioterapia dirigida


Bronquite crónica


• História ocupacional e

ambiental completa

• Humidificar o ar inspirado (utilização de mucolíticos em aerossol é de

valor terapêutico duvidoso!)

• Drenagem postural (promove

eliminação secreções)


Bronquite crónica


Broncodilatadores (orais ou em aerossol, p.ex. salbutamol)

Podem ser benéficos durante as exacerbações pulmonares agudas

Se existirem limitações constantes do fluxo de ar re-avaliar broncodilatadores


O uso de antibióticos nesta situação é controverso!

A antibioterapia deve:

- ser eficaz contra os patogénios mais prováveis ou concretamente isolados

- apresentar o menor risco possível de interacções medicamentosas

- apresentar uma posologia que facilite a adesão ao tratamento

Antibioterapia


Bronquite crónica


A ampicilina é muitas vezes o fármaco de escolha nas exacerbações agudas:

- administração várias doses ao dia (4x/dia)

- aumento das estirpes resistentes à penicilina

- aumento das estirpes produtoras de -lactamase

Antibioterapia

Limitam o uso deste

antibiótico

A azitromicina é o fármaco de escolha se for detectado Mycoplasma pneumoniae

(grupo dos macrólidos)

A gatifloxacina é o fármaco de escolha em doentes em que há envolvimento de

bactérias negativas ao Gram ou em doentes mais graves. Muitas estirpes de S.

Pneumoniae são resistentes às quinolonas mais antigas, como a ciprofloxacina

(grupo das fluoroquinolonas)

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Bronquite crónica


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Bronquiolite

• Infecção viral aguda afectando principalmente crianças (2-10 meses de idade)

• Sazonalidade bem definida (pico meses de inverno e persistência até início da primavera)

• Virus sincicial respiratório causa mais frequente (45-60%)

• Virus parainfluenza é a 2ª causa mais comum

• Bactérias: patogénios secundários em apenas alguns casos


Bronquiolite


Broncodilatadores (em aerossol, p.ex. salbutamol)

Úteis em crianças com predisposição para o broncospasmo


Doença em geral autolimitada, cujo tratamento consiste em reconfortar o doente

e administrar antipiréticos (excepto em crianças com hipóxia ou desidratação)

Na criança gravemente doente:

- oxigenoterapia

- fluidos intravenosos

Antibióticos não devem ser administrados por rotina! As bactérias não são os agentes etiológicos primários

Ribavirina, na bronquiolite por vírus sincicial respiratório Em doentes portadores de doenças pulmonares ou cardíacas subjacentes, ou com infecções agudas e graves. Administração especial (aerossol gerador de pequenas particulas).

33


Pneumonia

Atinge pessoas de todas as idades Manifestações clínicas mais graves em doentes muito jovens, idoses e doentes crónicos


Pneumonia

Pneumonia bacteriana por Gram + e Gram - Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila

Microbiologia

Pneumonia por anaeróbios Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus,

Bacteroides fragilis e Peptococcus spp.

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia viral Virus respiratórios

Pneumonia nosocomial Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae

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Pneumonia

Circunstâncias particulares

• Pneumonia em doentes infectados pelo HIV

• Pneumonia do hospedeiro neutropénico

• Pneumonia nosocomial

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Pneumonia


• Erradicação do microrganismo responsável

• Promover a cura completa


Abordagem geral do tratamento

• Avaliar função respiratória, doença sistémica, desidratação

ou colapso cardiovascular

• Análises para determinação dos microrganismos

causadores (excepção: pneumonia adquirida na

comunidade)

• Escolha adequada do antibiótico


Pneumonia


• Restaurar a hidratação (via i.v. se necessário)

• Suporte nutricional

• Controlo da febre

• Drenagem adicional se houver retenção de secreções


Pneumonia



- oxigénio em atmosfera húmida

- broncodilatadores (e.g. albuterol)

- drenagem postural

- antipiréticos para controlo da febre


Pneumonia


Antibioterapia

Utilização empírica de um antibiótico (ou antibióticos) de

espectro mais amplo, eficaz contra os microrganismos

prováveis.

Uma vez obtidos os resultados das culturas, dever-se-á

reduzir o espectro do tratamento para cobrir patogénios

específicos

36


Pneumonia


Antibioterapia

- O sucesso do tratamento depende de concentrações de antibiótico

superiores à concentração inibitória mínima (MIC) do agente patogénico

nas secreções respiratórias

- Não se observou um benefício consistente com o uso de antibióticos

em aerossol ou por instilação endotraqueal directa

- Vacinas contra S. pneumoniae e H. Influenzae tipo b podem prevenir a

pneumonia. A amantadina pode prevenir a infecção por influenza A.

Iniciar logo que possível após exposição e mantê-la por pelo menos 10

dias.

Antibioterapia

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Pneumonia

Terapêutica farmacológica Antibioterapia

infeções-respiratorias

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