2017

[RELATÓRIO REGIONAL DA NOTIFICAÇÃO DE MICRORGANISMOS EPIDEMIOLOGICAMENTE SIGNIFICATIVOS]

PROGRAMA DE PREVENÇÃO E

CONTROLO DE INFEÇÕES E DE

RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

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FICHA TÉCNICA Administração Regional de Saúde do Algarve, IP Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos /2017 PALAVRAS CHAVE: Infeção, Microrganismos, resistências, transferência de doentes EDITOR ARS Algarve. IP AUTOR Grupo de Coordenação Regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos Redatora: Elena Noriega Revisores: Helena Ferreira, Maria Manuela Almeida, Fernanda Faleiro, Renato Santos Faro, julho – 2018

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SIGLAS E ACRÓNIMOS ARS – Administração Regional de Saúde GCL – Grupo de Coordenação Local GCR – Grupo de Coordenação Regional PPCIRA - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos MES – Microrganismos Epidemiologicamente Significativos UCCI – Unidades de Cuidados Continuados Integrados Agradecimentos: Agradecemos aos elementos dos GCL do CHUAlgarve (Unidade de Faro e Portimão/Lagos) e de outras entidades notificadoras sem as quais este trabalho em rede não seria possível. Agradecemos também a todos os nossos interlocutores nos Lares, Hospitais e UCCI sem os quais não seria possível a implementação de medidas preventivas atempadas para a prevenção da transmissão de MES.

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INTRODUÇÃO Os Microrganismos Epidemiologicamente Significativos (MES) são Microrganismos multirresistentes, ou outros epidemiologicamente significativos (Clostridium difficile), que pelas suas características específicas possam ser relevantes, na transmissão cruzada da infeção, justificando o seu estudo nas unidades de saúde. A presença de MES tem merecido a especial atenção dos hospitais e cada vez mais dos cuidados não agudos pelo risco de aparecimento e propagação de novas estirpes de microrganismos resistentes através da grande mobilidade do doente pelos 3 níveis de cuidados de saúde. A comunicação entre as diferentes instituições que cuidam destes doentes é essencial para o planeamento do tratamento precoce, identificação dos fatores de risco e promoção das medidas de controlo de infeção mais adequadas em tempo útil. Neste contexto, foi publicado em 2015, um estudo sobre o impacto da articulação e coordenação entre as instituições de saúde, na propagação de infeções associadas à transferência de doentes (Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 7 de agosto 2015 / 64(30); 826-831). Um grupo de investigadores com base em dados do CDC e utilizando modelos matemáticos comparou projeções da prevalência de MES, em 3 cenários distintos, resultantes:

Da intervenção habitualmente realizada em controlo da infeção e da resistência aos antimicrobianos em cada instituição de saúde, de forma independente (cada uma por si…);

Do reforço desta intervenção realizada por cada instituição também de forma independente;

Da intervenção resultante da articulação/coordenação entre instituições. Foram conclusões desse estudo que a ameaça das infeções por Microrganismos Multirresistententes e por Clostridium difficile, não se limita a determinadas áreas ou tipos de instituições; A situação atual da resistência aos antibióticos, indica que os esforços de prevenção desenvolvidos de forma independente, por cada instituição, têm sido inadequados; Os esforços são mais efetivos se as instituições de saúde se articularem. Este estudo veio reforçar a importância do sistema de notificação de MES, entre as Instituições de Saúde na ARS Algarve, implementado com maior enfâse a partir de 2011. METODOLOGIA O sistema de reporte e comunicação é centrado no GCR-PPCIRA que por sua vez está integrado no Departamento de Saúde Publica e Planeamento seguindo um esquema semelhante ao representado na Fig.1.

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As notificações de MES são realizadas de acordo com os seguintes procedimentos:

Os GCL do CHUAlgarve ou doutra Instituição de Saúde fazem a notificação por e-mail ao GCR/PPCIRA (DSPP) gcr_iacs@arsalgarve.min-saude.pt ;

o Sempre que é identificado um MES em doentes vindos de Lares, UCCI, Cuidados de Saúde Primários ou outros Hospitais;

o Sempre que num doente durante o internamento foi identificado um MES e tem alta para Lares, UCCI, Cuidados de Saúde Primários ou outros Hospitais;

Comunicação imediata do GCR com o Lar, UCCI, Hospital e Cuidados de Saúde Primários;

Avaliação da necessidade de apoio pelo GCR;

Reforço das recomendações necessárias através do envio de e-mail com informação pertinente;

Deslocação às instituições pelo GCR – reuniões, visitas e avaliação de risco, elaboração de relatório para o órgão de gestão;

Formação aos profissionais dos Lares;

Colaboração no controlo e prevenção de surtos por MES;

Registo sistemático da informação recebida em tabela Excel;

Análise de dados, elaboração e divulgação de relatório.

Fig.1 – Esquema do fluxo de notificação de MES no Algarve

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RESULTADOS Ao longo dos anos foi-se sentindo necessidade gradual de compilação sistemática dos dados recebidos das Instituições de maneira a perceber que tipos de Microrganismos circulam entre instituições. A compilação de dados e sua análise tem-nos permitido dar informação de retorno às Instituições de saúde de maneira a sensibilizar para a necessidade de investirem na prevenção. As variáveis da Base de dados onde se tem registado a informação têm vindo a sofrer algumas alterações ao longo dos anos, o que dificultou o tratamento de dados e a elaboração do presente relatório. Os dados que iremos apresentar são resultado da análise das notificações realizadas entre 2011 e 2017. Desde o segundo semestre de 2011 até dezembro de 2017, foram notificados 414 doentes com MÊS, que circularam entre instituições. De salientar que em 2012 e 2015 houve dois surtos de Clostridium difficile nos hospitais públicos da região o que contribuiu para o aumento das notificações (fig.2). Fig.2 – Notificação de MES ao longo dos anos

6

76

55

39

75 75

87

Notificações ao longo do tempo

6

Quanto ao género, 202 eram do sexo feminino e 212 eram do sexo masculino (fig.3) Fig.3 – Distribuição segundo género

Quanto ao Grupo etário (Fig.4) tem-se verificado que os doentes são cada vez mais idosos. O grupo etário mais notificado foi o dos 85-94 anos, seguido pelo dos 75-84 e dos 65-74. Fig.4 – Distribuição por Grupo Etário

Sex. Feminino. 202

Sex. Masculino 212

Distribuição segundo género

0 20 40 60 80 100 120 140 160

< 25

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64

65 - 74

75 - 84

85 - 94

>=95

Desc

1

4

9

8

28

51

130

156

19

8

Grupo Etário

7

Lar ; 220

UCCI; 69 CHA Portimão; 2

CHA Faro ; 9

Domicilio; 88

Outros Hosp; 14

Outros; 3 Desc; 15

Instituição de proveniência

Quanto à Instituição notificadora, como se pode verificar na fig.5, são os dois hospitais públicos quem o faz com maior frequência, seguidas pelas UCCI. Não houve notificações da parte dos hospitais privados. Fig.5 Instituições notificadoras

Quanto à Instituição de proveniência dos doentes notificados, como se pode ver na fig.6, maioritariamente vêm de Lares, seguindo-se domicilio e em 3.º lugar UCCI. Fig.6 Instituição de proveniência dos doentes notificados

228

173

15 1 3

Instituição Notificadora

8

Quanto ao produto analisado, como mostra a fig.7, maioritariamente é urina, seguindo-se fezes, exsudados e sangue. Fig.7 Produto de identificação do MES

Quanto aos MES identificados (fig.8), verifica-se que em 1.º lugar surge o Staphylococcus aureus, em segundo o Clostridium difficile, em 3.º lugar a Escherichia coli e, já com um número razoável, em 4.º lugar a Klebsiella pneumoniae. Fig.8 Microrganismos Epidemiologicamente Significativos isolados

Exsudado (vários); 54

Expetoração; 24

Secreções Bronquicas; 5

Fezes; 128

Sangue; 42

Urina; 186

Liquido Ascitico; 1 Liquido sinovial; 1 Liquido Peritoneal; 1

Produto onde foi identificado o MES

Enterobacter cloacae; 4

Escherichia coli; 98

Klebsiella pneumoniae; 40

Klebsiella oxytoca ; 1

Acinetobacter; 14

Alcaligenes faecalis; 1

Clostridium difficile; 128

Enterococcus faecium; 4

Mycobacterium tuberculosis; 3

Pseudomonas aeruginosa; 12

Staphylococcus aureus ; 138

Citrobacter freundii; 1

MES isolados

9

Quanto aos MES identificados em doentes provenientes de Lares, pode-se ver na fig.9 que o mais frequente é a Escherichia coli, seguido pelo Staphylococcus aureus, o Clostridium difficile, e já com um número razoável a Klebsiella pneumoniae Fig.9 MES isolados em doentes provenientes de lares

Quanto aos MES identificados em doentes provenientes de UCCI, pode-se ver na fig.10 que o mais frequente é o Staphylococcus aureus seguido pelo Clostridium difficile, a Escherichia coli e, já com um número razoável, a Klebsiella pneumoniae Fig.10 - MES isolados em doentes provenientes de UCCI

Acinetobacter; 5 Enterobacter cloacae; 1

Alcaligenes faecalis; 1

Clostridium difficile; 56

Enterococcus faecium; 2

Escherichia coli; 75

Klebsiella pneumoniae; 14

Mycobacterium tuberculosis; 1

Pseudomonas aeruginosa; 2

Staphylococcus aureus ; 65

MES Identificados em doentes provenientes de Lares

Acinetobacter baumannii complex; 4

Clostridium difficile; 17

Escherichia coli; 12

Klebsiella pneumoniae; 7

Klebsiella oxytoca ; 1

Pseudomonas aeruginosa; 2

Staphylococcus aureus ; 23

Mycobacterium tuberculosis; 1

Citrobacter freundii; 1

Enterococcus faecium; 1

MES em doentes provenientes de UCCI

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Pode-se verificar na tabela 1 o perfil de resistências dos MES notificados entre 2011 e 2017. Predominam MRSA, seguidos pela Escherichia coli ESBL e pelas KPC. Tabela 1- Resistências de MES notificados entre 2011 e 2017

Resistências de MES notificados entre 2011 e 2017 N.º

Enterobacter cloacae Carbapn + 3

Enterobacter cloacae Multi R 1

Escherichia coli Carbapn + 1

Escherichia coli ESBL 96

Escherichia coli R Meropneme 1

KPC 35

Klebsiella oxytoca ESBL + 1

KlebsielaAmpC 1

Klebsiela pneumoniae ESBL+ 4

Klebsiela pneumoniae resistente ao meropeneme 2

Acinetobacter Multi R 14

Alcaligenes faecalis Multi R 1

Enterococcus faecium R Vancomicina 3

Enterococcus faecium Multi R 1

Pseudomonas aeruginosa Multi R 8

Pseudomonas aeruginosa N MDR 4

MRSA 138

Mycobacterium tuberculosis 3

Citrobacter freundii ESBL+ 1

Quanto à evolução das resistências dos MES, pode verificar-se na Fig. 11 a informação colhida relativamente à Klebsiela pneumoniae. Fig. 11 Variação da resistência da Klebsiela pneumoniae ao longo dos anos

1 3

1 3

4 4 3

4 4

5

1 1

3

0

2

4

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8

10

12

14

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Variação da resistência da KP ao longo dos anos

KP Resist Merop

KPC AmpC

KPC

KP ESBL+

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Quanto à Escherichia col, pode-se verificar a evolução da resistência ao longo dos anos na Fig. 12. Fig. 12 Variação da resistência da Escherichia coli ao longo dos anos Resultante do reporte de MES, o GCR contactou 414 instituições (Lares, Hospitais e UCCI) por telefone, e-mail, deslocando-se sempre que pertinente. Foram desenvolvidas ações de formação sendo estas ministradas nas instalações do Centro Distrital da Segurança Social Faro, nas instalações da ARS e nos próprio Lares. Fez-se formação nos locais acima descritos a cerca de 200 formandos (diretores técnicos, auxiliares, enfermeiros). Não foram contabilizados os profissionais de saúde que são alvo desta sensibilização dentro dos próprios Lares. Fig.13 Fotografias das formações dirigidas a profissionais de Lares

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17

9

18 17 17

1 1

0

2

4

6

8

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12

14

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18

20

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Variação da Resistência da Ecoli ao longo dos anos

E.Coli Carbp +

E.Coli R Meropneme

E.Coli ESBL +

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Conclusões/considerações Os MES podem propagar-se nas instituições de saúde e durante a transferência de doentes entre instituições, se não forem cumpridas medidas para evitar a sua propagação. A falta de coordenação entre as instituições de saúde pode colocar os doentes em maior risco, sendo fundamental que os serviços de saúde pública e as instituições colaborem, partilhem experiências e coordenem esforços. É muito importante que as instituições recebam alertas sobre infeções resistentes, infeção por Clostridium difficile, ou surtos pois quando as instituições são alertadas podem melhorar o uso dos antibióticos e reforçar as medidas de controlo de infeção. A ameaça das infeções por Microrganismos Multirresistentes e por Clostridium difficile, não se limita a determinadas áreas ou tipos de instituições tendo-se verificado que a situação atual da resistência aos antibióticos, indica que os esforços de prevenção desenvolvidos de forma independente, por cada instituição, têm sido inadequados. Os esforços são mais efetivos se as instituições de saúde se articularem. A análise e divulgação de toda a informação colhida devido ao sistema de reporte de MES implementado no Algarve, tem facilitado a sensibilização para a prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antibióticos de instituições de saúde como Hospitais e UCCI mas também nos Lares. Os Lares têm sido alvo de ações do GCR que vão desde o alerta imediatamente após a receção da informação para existência de utentes com algum MES e medidas preventivas para cada situação até à formação sobre Precauções Básicas de prevenção e controlo de Infeção. Ao longo dos anos fizeram-se várias formações abrangendo grande parte dos Lares do Algarve. Permitiu também que houvesse um envolvimento do Centro Regional de Segurança Social na tentativa de os tornar parceiros nesta área tão importante para a segurança do utente. Consideramos ainda preocupante o facto de haver aumento das resistências de determinados microrganismos em doentes que circulam entre instituições, pelo que consideramos importante reforçar as estruturas do PPCIRA na região. Com o desenvolvimento deste trabalho de articulação entre as Instituições e no sentido de minimizar o risco de transmissão de IACS consideramos ainda importante envolver, de futuro, as empresas de transporte de doentes. As ambulâncias e os seus tripulantes são elementos muito importantes na cadeia de transmissão de MES pelo que se torna premente uma abordagem por parte do GCR PPCIRA. Todos os intervenientes na cadeia de transferências interinstitucionais deverão estar sensíveis para a problemática e aplicar eficazmente as Precauções Básicas de Controlo de Infeção.