Marcella dos Santos Amorim R1 – Pediatria

Orientador: Dr.Bruno VazHospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

25/3/2008

Infecções de Partes MolesPELE (estrutura) Epiderme Derme Hipoderme ou

tecido celular subcutâneo

Anexos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas)

Infecções de Partes Moles Classificação: ( de acordo com estrutura acometida) Epiderme Impetigo, Ectima Vias linfáticas e tecido celular subcutâneo

Erisipela e Celulite Anexos cutâneos Foliculite (folículo piloso) e

Furúnculo ou Antraz (folículos pilosos e tec.subcutâneo)

Infecções de Partes Moles Piodermites Infecções da pele causada por bactérias piogênicas

primária : processo patogênico inicial cutâneo (70% casos)

secundária : manifestação cutânea infecciosa originada em outro órgão (30% casos)

20 a 30% queixas em ambulatório de Pediatria a infecção bacteriana de pele é o mais comum!!

Infecções de Partes Moles Fisiopatologia Desequilíbrio entre hospedeiro e agente

infeccioso. Pele barreira importante contra

microorganismos!

Hospedeiro(pele) X Agente infeccioso - estrato córneo íntegro

- enzimas (lisozima, defensina) - acidez (pH 5.0)

Infecções de Partes Moles Patogenia - patogenicidade da bactéria - porta de entrada - capacidade de defesa do hospedeiro

Infecções de Partes MolesFlora bacteriana

Flora residente maioria gram +-Staphylococcus sp.-Streptococcus sp. gram –-E. Coli-Proteus sp.-Enterobacter sp. anaeróbios-Propionibacterium sp.-Peptococcus saccharolyticus

Flora transitória - Staphylococcus aureus

(região perianal, perioral, portadores de eczema e psoríase, HIV +)

- Neisseria sp. - Streptococcus pyogenes

(região perioral)

Infecções de Partes Moles Etiologia :

- frequentemente estreptococos e/ou estafilococos

Fatores predisponentes :

- baixo nível sócio-econômico

- crianças 1 e 5 anos

Impetigo Infecção cutânea infantil mais comum 10% de todos os problemas de pele em Pediatria Etiologia : estafilococos coagulase + ou

estreptococos beta hemolítico Classificação : Não-bolhoso Bolhoso Fatores predisponentes (local de trauma) :

queimadura, picada de inseto e más condições de higiene

Impetigo bolhoso estafilocócico Lactentes e crianças pequenas 30% casos de impetigo Staphylococcus aureus (coagulase +) Colonização da mucosa nasal Face, nádegas, tronco, períneo e membros Bolhas flácidas transparentes ruptura

lesões c/ bordas elevadas e erosão rasa e úmida Adenomegalia regional (geralmente) Não há sintomas sistêmicos

Impetigo não-bolhosoestreptocócico 70% casos Streptococcus pyogenes ( beta-hemolítico grupo A) Face e membros : mais comum Colonização prévia cutânea associada à lesões

traumáticas Mácula vesícula c/ hiperemia ao redor pústula

crosta melicérica Disseminação Não há sintomas constitucionais Linfadenopatia satélite

Impetigo Diagnóstico :

Clínico (essencialmente) Bacterioscópio Cultura do líquido da bolha Histopatológico

Impetigo Diagnóstico Diferencial Bolhoso

- não-bolhoso

- epidermólise bolhosa

- infecção herpética

- queimaduras

- pênfigo e penfigóide bolhoso

Não-bolhoso

- bolhoso

- infecções virais (herpes, varicela-zoster)

- infecções fúngicas (tinea)

- infecções parasitárias ( escabiose)

Impetigo Complicações: - osteomielite - artrite séptica - septicemia - celulite ( raro na forma bolhosa) - linfangite, linfadenite supurativa, psoríase e escarlatina

podem complicar a forma estreptocócica - GNDA (cepas nefritogênicas) forma estreptocócica - Síndrome da pele escaldada (suceder a forma bolhosa)

Impetigo Tratamento - lesões restritas cuidados locais/ limpeza antibióticos tópicos : mupirocina, bacitracina, neomicina - lesões extensas ou envolvimento profundo antibióticos sistêmicos : penicilina resistente à

betalactamase, cefalosporinas de 1ª geração, macrolídeos (?), eritromicina, clindamicina.

Tempo : 7 a 10 dias. - cura sem deixar cicatriz - se resistência pensar em estafilococos!

Abscesso Coleção, interna ou

superficial, de pus e de material infectado na pele

Podem surgir seguida de uma infecção bacteriana ou a partir de um pequeno ferimento ou lesão

Etiologia - S. aureus - Anaeróbios

Abscesso Sinais e sintomas - centro necrótico e edema

periférico - tumefação - flutuação c/ pus - eritema - dor - febre - mal-estar - linfadenopatia regional - fistulização e descarga

purulenta

Fatores predisponentes - foliculite, furúnculo,

celulite - trauma/queimadura - cateteres intravenosos

Abscesso Diagnóstico : clínico,

cultura da drenagem Tratamento :

- compressa morna/quente

- limpeza, incisão e drenagem

- antibióticos : Clindamicina, Vancomicina

Enfoque : Celulite Periorbitária

*Skin and Soft tissue infections (2006)

*Periorbital and Orbital Infections(2007)

Celulite e Fascite Necrosante Complicações de infecções de partes moles MRSA : alteração da abordagem inicial e crescente

emergência dentro das infecções de partes moles

Celulite Infecção da derme c/

extensão variável Maior acometimento

em extremidades Perda da barreira de

proteção da epiderme ( solução de continuidade)

- trauma - úlcera - eczema

Celulite Fatores

predisponentes

- tinea

- DM

- doença vascular / estase linfática

- história anterior de celulite

- imunodeprimidos

Etiologia

- estreptococos beta-hemolítico ( subtipos A e B) S. pyogenes

( se trauma)

- S. aureus

( abscesso, foliculite)

- MRSA

- Outros : cenários clínicos específicos

Celulite Etiologia RN : estreptococos grupo B, E. coli ( investigar

sepse) Imunodeprimidos, diabéticos : P. aeruginosa,

Legionella Celulite facial : pensar em H. influenzae tipo B

Celulite Quadro clínico - eritema ( bordas pouco delimitadas) - edema - calor - hiperestesia Eritema bordas bem delimitadas : Erisipela - linfadenopatia - abscesso - toxicidade sistêmica : fascite necrosante ou

disseminação hematogênica

Celulite Diagnóstico Clínico Hemocultura : positividade em apenas 5% casos Punção biópsia da área Exames laboratoriais : valor limitado, não estabelece a

causa Avaliação radiológica

- gás/creptação

- abscesso

- corpo estranho

Celulite Complicações

- abscesso subcutâneo

- osteomielite

- artrite séptica

- tromboflebite

- bacteremia

- fascite necrosante

Celulite Tratamento

- seleção adequada do antibiótico ( empírico)

- current infections disease guidline recomenda: beta-lactâmicos : 1 ª escolha celulite

ambulatorial cefalosporinas de 1ª geração

alérgicos : clindamicina e vancomicina

Celulite Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina,

quinolona 3ª e 4ª geração

Estafilocócica : beta-lactâmico resistente à penicilinase ou cefalosporinas de 1ª geração

* MRSA : tem aumentado o nº de falha terapêutica

* Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA

Celulite Tratamento RN : Meticilina ( Oxacilina) + Aminoglicosídeo

ou

Cefotaxima Cobrir estafilococos, gram negativos e listeria Lactente e criança < 5 anos: cobrir S. pyogenes,

S. aureus, H. influenza e pneumococo.

Celulite Tratamento hospitalar :

- toxicidade sistêmica

- Instabilidade hemodinâmica

- falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou piora em 48 h)

Escolhas :

- penicilinas resistentes à penicilinases

- cefalosporinas de 1ª geração ( Cefazolina)

- se alérgico à penicilina : Clindamicina ou vancomicina Tempo: casos não complicados 10 dias ; complicados 14

a 21 dias

MRSA adquirido na comunidade ca-Mrsa Aumento da incidência em infecções de partes

moles Pacientes de risco :

- hospitalização recente

- internação de longa permanência em abrigos

- usuários de drogas injetáveis

- crianças habitam em creches

- prisioneiros

MRSA adquirido na cominidade Obs: Impetigo ou Furúnculo recorrentes ou

persistentes, nesta população acima, que não respondem ao tratamento oral c/ beta-lactâmicos, devem ser investigados p/ ca-MRSA!

MRSA adquirido na cominidade Resistência aos beta-lactâmicos Sensíveis aos :

- clindamicina

- SMZ-TMP

- quinolonas

- linezolida

- vancomicina

Estes dois últimos reservados p/ casos graves!

Celulite Periorbitária

Celulite Periorbitária Podem ser classificadas como : - pré- septal (parte anterior ao septo orbital) - pós- septal ou orbital ( posterior ao septo orbital) protusão ocular Diferenciar de outras causas não-infecciosas de edema

periorbital como: - trauma contuso - tumores ( hemangioma de pálpebra, retinoblastoma,

neoplasia orbital, neuroblastoma, rabdomiossarcoma) - alergia - hipoproteinemia, ICC

Celulite Periorbitária Patogênese

- anatomia ocular ( permite a disseminação por estruturas contíguas)

- veias que drenam a órbita ( anastomoses)

- seios paranasais

- seio cavernoso Celulite bacteriana em estruturas faciais pode causar por

contiguidade flebites e envolver sítios distantes! Podem também resultar em trombose de seio cavernoso,

por isso terapia c/ antibióticos EV é indicada p/ apressar a resolução!

Celulite Periorbitária Infecções originadas na mucosa dos seios

paranasais podem se espalhar envolvendo ossos e conteúdo intraorbitário.

Septo orbital : barreira à disseminação de infecções para a orbita.

Embora às vezes rotulada de celulite periorbitária, é importante a distinção em pré ou pós-septal pois exigem abordagens e condutas diferentes!

Complicações : bacteremia, abscesso orbitário, acometimento SNC e/ou meninges, acometimento visual.

Celulite Pré-Septal Fisiopatologia : 1) secundária à infecção localizada na conjuntiva,

pálpebra ou estruturas adjacentes Ex: conjuntivite dacryadenitis hordéolo dacrycstitis 2) secundária à disseminação hematogênica de

patógenos da nasofaringe 3) manifestação inflamatória de pacientes c/ sinusite

aguda 4) Pós- trauma

Celulite Pré-Septal pós trauma Celulite ( infecção bacteriana secundária) em local

de trauma ou microtrauma prévio. Pele sobrejacente eritematosa, edemaciada

( edema palpebral) ou discreta flogose Febril ou afebril Principais agentes : Staphylococcus aureus Streptococcus sp. ( grupo A) MRSA Outras causas : miíase, Bacillus anthracis, Nocardia

brasiliensis, Mycobacterium tuberculosis

Celulite Pré-Septal pós trauma Diagnóstico - clínico ( anamnese e exame físico) - bacteriológico : cultura do exsudato ou aspiração

tissular

Tratamento - beta-lactâmicos c/ inibidores de beta- lactamase

( Ampicilina-Sulbactam) - cefalosporinas de 1ª geração - clindamicina *meticilinas * vancomicina

Celulite Periorbitária Bacterêmica Na maioria das vezes é pré-septal Crianças jovens (< 18 meses) Precedida por IVAS ou quadro respiratório inferior Início agudo de febre alta + edema palpebral

rapidamente progressivo Ausência de protusão ocular e diminuição dos

movimentos oculares Pré-vacinal : Hib Atualmente : pneumococo , H. influenza não tipável

Celulite Periorbitária Bacterêmica Patogênese : durante um quadro respiratório ocorre

disseminação hematogênica a partor da nasofaringe.

Raramente surge dos seios paranasais ( H. influenza raramente são vistos nos aspirados de seios da face)

Tratamento

- antibiótico EV ( ampicilina-sulbactam, ceftriaxona)

- atenção para o comprometimento meníngeo

Celulite pré-septal por edema inflamatório dos seios paranasais Uma das complicações da sinusite é o edema periorbital

( “edema inflamatório”) A infecção se limita aos seios paranasais Quadro respiratório viral + edema palpebral posterior

( progressivo, porém não muito pronunciado) Dor ocular e hipersensibilidade são variáveis Febre baixa NÃO HÁ PROTUSÃO OCULAR NEM

COMPROMETIMENTO DOS MOVIMENTOS OCULARES!

Celulite pré-septal por edema inflamatório dos seios paranasais Hemograma inespecífico, hemocultura negativa Rx seios da face : parasinusite ipsilateral Idade, evolução do edema e febre ajudam a

diferenciar da celulite periorbitária bacterêmica Patogênese : drenagem venosa da pálpebra e

estruturas adjacentes Essa drenagem passa ao lado do seio etmoidal, se

congesto ocorrerá edema palpebral retrógrado! Pode complicar c/ disseminação da infecção do

seio para a região periorbital!

Celulite pré-septal por edema inflamatório dos seios paranasais Patógenos : - S. pneumonie - H. influenza - M. catarralis Tratamento : - se edema modesto e criança não toxêmica :

antibiótico VO ( amoxicilina-clavulanato) - caso contrário : internação e antibiótico EV

( Cefuroxime, ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, oxacilina)

Celulite Pós-septal ou Orbital Verdadeira doença orbital secundária à Sinusite

Aguda Surgimento súbito de edema e eritema ocular após

dias de quadro respiratório típico de Sinusite Dor ocular Febre e sintomas sitêmicos ( 30% afebril na

apresentação) Proptose ocular, diminuição dos movimentos

oculares,redução da acuidade visual e edema da conjuntiva bulbar

Celulite Pós-septal ou Orbital Maioria dos casos : formação de abscesso

subperiostal Pode resultar em osteíte etmoidal Crianças maiores e adolescentes : seio frontal

envolvido Raramente há celulite pós-septal sem a formação

de abscesso subperiostal# Diagnóstico : - clínico - exames de imagem ( pode não ser conclusivo)

Celulite Pós-septal ou Orbital Tratamento:

- drenagem do seio paranasal ou do abscesso

( abordagem endoscópia intranasal)

- pequenos abscessos : somente antibióticos

- antibioticoterapia empírica contra:

- S. aureus

- S. pyogenes

- anaeróbios do trato respiratório

- S. pneumonie, M. catharralis e H. influenzae

Celulite Pós-septal ou Orbital Tratamento

- beta-lactâmicos c/ inibidor de beta lactamase

- cefalosporina de 3ª geração

- clindamicina

- metronidazol

- vancomicina ( MRSA e pneumococo de alta resistência)

Tempo : mínimo 21 dias!

Fascite Necrosante Infecção do tecido

subcutâneo que envolve a camada profunda da fáscia superficial

Destruição tissular importante

Rápida disseminação bacteriana pelos planos tissulares

Fascite Necrosante Apresentação clínica enigmática Reconhecimento precoce Mortalidade : 24 a 34% Alta morbidade : amputação, diálise, múltiplos

procedimentos cirúrgicos, longas hospitalizações DIAGNÓSTICO NÃO PODE SER POSTERGADO

E A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRECOCE TEM SIGNIFICATIVO VALOR PROGNÓSTICO!!!!

Fascite Necrosante Acometimento :

membros, abdome e região perineal

Alta incidência em imunodeprimidos

Pode ocorrer após trauma na pele, contusão ou procedimento cirúrgico

Fascite Necrosante Etiologia :

- S. pyogenes

- S. aureus

- Clostridium perfringens

- P. aeruginosa

- E. coli

- Enterobacter

Polimicrobiana : anaeróbios e aeróbios

Fascite Necrosante Classificação : Tipo I

- polimicrobiana

- estreptococos grupo A, S. aureus, enterococos, Bacterioides fragilis, Clostridium sp.

- pacientes de risco : diabéticos, ferida cirúrgica, doença vascular periférica, usuários de drogas

- Ex : Fournier

Fascite Necrosante Classificação : Tipo II

- infecção monobacteriana : Streptococcus pyogenes

- pacientes de risco semelhantes ao tipo I

- qualquer grupo etário é suscetível

- hipótese de propagação hematogênica a partir de um foco na faringe

- geralmente associada à sindrome do choque tóxico estreptocócico

Fascite Necrosante Quadro clínico - edema, eritema, dor,

calor local - desenvolvimento de

bolha hemorrágica - febre, mialgia,

taquicardia, hipotensão ( 1ª 24h)

- creptação ( Clostridium)

Fascite Necrosante Quadro clínico Desproporção entre

a queixa ( intensa) e manifestações cutâneas ( discretas)

Progressão do eritema ou mudança dos sinais clínicos em poucas horas

Toxicidade sistêmica

Fascite Necrosante Diagnóstico - avaliação laboratorial e radiológica - leucocitose c/ desvio p/ esquerda - hiponatremia, elevação da creatinina, hipocalcemia,

hipoalbuminemia e hiperglicemia - estudo mostrou : leucocitose > 14.000 e Na < 135

mEq/L ( 90% sens. E 76% espec.) Distinção de necrotizante e não-necrotizante

- hemocultura : positiva em 60% casos - aumento ác. lático, aumento CPK

Fascite Necrosante Diagnóstico

- gasometria arterial : acidose metabólica

- CIVD

- Rx : evidencia gás subcutâneo ( 39% sensibilidade e 95% especificidade)

- TC ( superior) : revela acúmulo de líquido, necrose muscular e espessamento fascial

- RNM : maior sensibilidade e especificidade que a TC, porém despende mais tempo.

Fascite Necrosante Tratamento “ Tempo é tecido” - debridamento cirúrgico ( principal) - antibióticos EV de largo espectro - medidas de suporte ( ressuscitação líquida e

monitorização invasiva) Regime de escolha na maioria dos estudos : Beta-lactâmico c/ inibidor de beta-lactamase + Clindamicina

Fascite Necrosante Tratamento:

* infecção polimicrobiana : ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam

+

Clindamicina ou Ciprofloxacina Imipenem / Meropenem Cefotaxime + Metronidazol

Fascite Necrosante Tratamento:

* infecção estreptocócica penicilina + clindamicina

* infecção estafilocócica Oxacilina Vancomicina

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF