indicadores de qualidade em terapia...
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INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA
DO DISTRITO FEDERAL
RESUMO
Devido aos riscos de intercorrências e complicações inerentes à terapia nutricional, o monitoramento sistemático assim como a aplicação de indicadores de qualidade é extremamente importante para o suporte nutricional. O objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional. O presente estudo tem caráter prospectivo. Baseando-se na literatura disponível foram selecionados 6 indicadores e 1 indicador teste foi criado de acordo com a necessidade do serviço. Foram analisados 114 prontuários de pacientes cardiopatas em terapia nutricional, em um período de 26 dias, sendo 55,3% do sexo feminino e 44,7% do sexo masculino, a grande maioria 86% foi representada por pacientes idosos. O estudo revelou que a constipação foi frequente neste pacientes, assim como a diarreia, porém esta em menor frequência do que a constipação. A hiperglicemia também esteve presente nos pacientes críticos cardiopatas da unidade com uma frequência baixa em relação à meta prevista em literatura. Métodos de triagem e avaliação nutricional estiveram acima da meta, demonstrando que os pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esses indicadores. Para a estimativa da meta nutricional esteve abaixo do indicador, e apenas 62,3% dos pacientes atingiram sua meta nutricional. Os indicadores de qualidade podem ser medidas eficazes para rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de pacientes graves. Descritores: Unidade de Terapia Intensiva. Indicadores de qualidade. Terapia Nutricional.
Trabalho de Conclusão de Residência apresentado como requisito à obtenção do grau de Especialista em Nutrição Clínica, Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital de Base do Distrito Federal, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
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ROSELLY CARVALHO DA COSTA
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1. INTRODUÇÃO
Os indicadores de qualidade são unidades de medidas usadas para
determinar o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição e
avaliar o quão próximo está do objetivo final (PROJETO DIRETRIZES TNIQ, 2011).
O Ministério da Saúde do Brasil define “qualidade” como o grau de
atendimento a padrões determinados, frente às normas e protocolos que regem as
ações práticas assim como conhecimentos técnico-científicos atuais (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2006).
A gestão da qualidade implica cinco procedimentos em terapia nutricional
(TN): a elaboração e padronização dos guias de manipulação; elaboração dos
controles de registro; ações preventivas e corretivas; monitoramento de incidentes e
eventos adversos; revisão e ajuste dos processos e objetivos do serviço de TN
(WAITZBERG, 2010).
Assim os hospitais tem se tornado alvo de reflexão para ajuste a novas
demandas, sendo estruturas complexas e dispendiosas (GARCIA, 2006). Estudos
envolvendo 1.327 pacientes adultos hospitalizados nos Estados Unidos, 12%
estavam severamente desnutridos e entre 40% e 55% encontravam-se desnutridos
ou em risco para a desnutrição (GALLAGHER-ALLRED et al, 1996).
No Brasil no ano de 1996 foi realizado um grande estudo envolvendo 4.000
pacientes internados em hospitais públicos do país, e revelou através do inquérito
brasileiro de avaliação nutricional hospitalar – IBRANUTRI que 12,5% dos pacientes
estavam gravemente desnutridos e quase metade dos pacientes 48,1%
apresentavam algum grau de desnutrição (WAITZBERG, CAIAFFA e CORREIA,
2001).
Na unidade de terapia intensiva (UTI) a depleção nutricional é característica
nos pacientes graves, envolvendo intenso catabolismo, mobilização de proteínas
para reparo de tecidos lesados, resposta metabólica ao “stress”, intolerância a
glicose, sobrecarga fluida, entre outras alterações (ARANJUES et. al, 2008). Tem se
discutido cada vez mais sobre o controle de qualidade dos cuidados em terapia
intensiva (CARTOLANO, CARUSO e SORIANO, 2009).
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A partir dos indicadores é possível medir qualidade e quantidade dos serviços
e programas de saúde, indispensável no planejamento, organização, coordenação e
avaliação/controle das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001).
Portanto, definir qualidade no ambiente de terapia intensiva, envolve além do
atendimento com uma equipe multidisciplinar comprometida, protocolos, efetividade
e inovação. Mas, uma definição de objetivos, possibilita um conjunto de benefícios
para os pacientes, que mostre como se encaixam os elementos das atividades da
unidade e em longo prazo, gere uma continuidade de direção, com sustentação de
valor (FERNANDES, JUNIOR e FILHO, 2010).
Diante disso o objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia
nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de
um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em
terapia nutricional (IQTN).
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Desnutrição Hospitalar
A desnutrição está associada ao prognóstico ruim no paciente grave, é
considerada consequência e não causa, porém, subestimá-la ou ignorá-la pode
trazer graves consequências ao paciente (PROJETO DIRETRIZES, 2011). Os
pacientes desnutridos exigem maiores cuidados intensivos, são mais susceptíveis a
infecções, apresentam o processo de cicatrização comprometido, além de aumentar
o tempo de internação e na unidade de terapia intensiva (FERREIRA, 2007).
Os pacientes cardiopatas com desnutrição calórica moderada ou grave
apresentam duas vezes mais risco de mortalidade. No grau mais leve da
insuficiência cardíaca é encontrada a anorexia e nos pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) mais grave é mais frequente a caquexia (YAMAUTI et al,
2006).
Segundo Logan e Hildebrandt a desnutrição proteica afeta entre 30% a 60%
dos pacientes, tornando um problema prevalente nos hospitais. McWhirter e
Pennington relataram que 40% dos pacientes são desnutridos quando de seu
ingresso no hospital e que 78% desses pacientes perdem peso durante a
internação.
A desnutrição é um dos principais contribuintes para o aumento da morbidade
e mortalidade, além do aumento da frequência e tempo de internação hospitalar e
maiores custo em saúde (WHITE et al, 2012).
2.2. Terapia Nutricional
Pacientes em estado crítico necessitam de terapia nutricional (TN) intensiva e
requerem uma necessidade nutricional mais complexa. A resposta metabólica frente
ao trauma, doença de fase aguda ou sepse pode elevar o gasto energético basal
gerando um catabolismo intenso. Alterações como hiperglicemia com resistência a
insulina, lipólise acentuada, perda progressiva de massa corpórea magra, retenção
de líquidos, mudanças nos níveis de minerais e redução da síntese de proteínas
viscerais como albumina, podem ocorrer. A associação destas alterações
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metabólicas, a imobilização prolongada e o suporte nutricional inadequado
perpetuam na rápida progressão da depleção da massa magra corpórea e por fim a
“desnutrição”, podendo ser intensificada com fatores coexistentes: idade avançada,
desnutrição preexistente e baixa condição socioeconômica (DIESTEL et al, 2013).
O suporte nutricional adequado é um importante componente do cuidado com
pacientes hospitalizados, uma vez que a desnutrição atinge parte desta população
(MOTA et al, 2009).
Nos últimos 20 anos a terapia nutricional tem ganhado considerável atenção,
tornando-se peça-chave nos cuidados ao paciente crítico com evidências científicas
de que o estado nutricional do paciente interfere na sua evolução clínica, como na
redução da resposta catabólica, incremento do sistema imune, manutenção da
integridade funcional do trato gastrointestinal, menor morbimortalidade, além de
ajudar para um menor tempo de internação e redução no custo do tratamento
(DIESTEL et. al, 2013).
Nos pacientes graves com diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo
intenso decorrente do quadro patológico, a terapia nutricional deve ser instituída logo
nas primeiras 24-48hs, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a
5 dias (PROJETO DIRETRIZES, 2011).
Tem-se recomendado o uso de nutrição enteral preferencialmente a nutrição
parenteral total (NPT), nos pacientes requerendo TN, devido ao menor risco de
complicações, na prevenção de atrofia intestinal e translocação bacteriana, além de
atenuar na resposta inflamatória (VASCONCELOS e TIRAPEGUI, 2002).
A terapia nutricional enteral (TNE) visa à manutenção ou recuperação do
estado nutricional do paciente, através do controle da ingestão de nutrientes
(FUJINO e NOGUEIRA, 2007). Segundo a definição da Resolução RCD n° 63 da
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 6/7/00, nutrição
enteral:
“ (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada
e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em
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pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas” .
As comunidades internacionais representadas pela sociedade americana
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) e europeia
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (E.S.P.E.N.) de nutrição
fazem menção às recomendações recente de apoio a nutrição em pacientes adultos
em estado crítico. A ASPEN recomenda o suporte nutricional enteral em pacientes
críticos quando estes são incapazes de manter a ingestão normal. A alimentação
enteral deve ser logo instituída após sua admissão nas primeiras 24-48h em direção
ao alvo nas próximas 48-72h (MCCLAVE et al, 2009).
Orientações da ESPEN nos cuidados intensivos, recomendam a nutrição
enteral a todos pacientes de UTI que não se espera retomar a nutrição oral normal
dentro de 3 dias. O fornecimento de energia entre 20 – 25 kcal / kg peso corporal/
dia na fase inicial da doença ou fase aguda, já na fase de recuperação/ anabólica
valores entre 25-30 kcal /kg peso/ dia podem ser ofertados, este com recomendação
de grau C de evidência. Quando a nutrição enteral não atinge valores alvo
prescritos, a nutrição parenteral suplementar está indicada (KREYMANN et al,
2006).
A nutrição parenteral é uma opção alternativa ou adicional de terapia
nutricional quando não é possível a utilização de outras rotas ou mesmo quando
outras vias não estão tendo sucesso. Quando a nutrição normal não é esperada
dentro de três dias, a nutrição parenteral deve ser almejada dentro de 24-48h, e em
casos que a NE não é bem aceita ou está contraindicada. Os pacientes internados
na UTI devem receber 25 kcal / kg / dia, na ausência de calorimetria indireta,
aumentando a meta para os próximos 2-3 dias (SINGER et al, 2009).
No pré-operatório a nutrição parenteral é indicada em pacientes gravemente
desnutridos que não podem ser adequadamente alimentados por via oral ou enteral;
já no pós-operatório a nutrição parenteral está indicada nos pacientes desnutridos
em que NE não é tolerada ou não é viável e em pacientes com complicações que
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comprometa a função gastrointestinal e são incapazes de receber nos primeiros 7
dias quantidades adequadas por via oral ou enteral (BRAGA et al, 2009).
2.3. Indicadores de Qualidade
A mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas
organizações hospitalares tem sido observada em vários países há vários anos, com
o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços
(CAMACHO, 1998).
Os indicadores de qualidade são ferramentas que irão trazer informações
palpáveis do andamento de um determinado processo para busca de meta e
melhoria contínua (PROJETO E DIRETRIZES TNIQ, 2011).
Um programa de garantia da qualidade em Terapia Nutricional (TN) procura
aplicar triagem e avaliação nutricional, oferecer a TN ótima com eficiência e
segurança, possuir critérios de indicação de TN enteral e parenteral, evitar as
complicações e efeitos adversos e, finalmente, avaliar o resultado final
(WAITZBERG, 2010).
A aplicação de métodos para avaliar o estado nutricional e o monitoramento
durante a internação ou no acompanhamento de pacientes crônicos passou a ser
uma indicação para a redução de complicações clínicas e custos hospitalares
(MCMAHON, DECKER, OTTERY, 1998).
Existem vários protocolos na literatura para avaliar o estado nutricional de
pacientes com risco nutricional ou em desnutrição, dos quais: a NRS-2002 é um
sistema de triagem nutricional que identifica a presença de desnutrição e o risco
de desenvolver a desnutrição no ambiente hospitalar. Sendo um sistema que
inclui quatro perguntas como pré-seleção para as categorias, e também inclui a
idade avançada como um fator de risco. Contém três variáveis que são utilizadas
na maioria das ferramentas de rastreio: IMC, percentual de perda de peso
recente e alteração no consumo de alimentos, além disso, uma classificação da
gravidade da doença como um reflexo do aumento das exigências nutricionais.
Dada a gravidade da doença com os protótipos, destina-se a cobrir todas as
possíveis categorias de pacientes em um ambiente hospitalar (KONDRUP et al,
2003).
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A avaliação subjetiva global (ASG) é um método simples de avaliação
nutricional, considerada padrão ouro, pode ser realizado a beira do leito em poucos
minutos, permite a coleta da história clínica, dietética e exame físico, além de
identificar a presença de sintomas gastrointestinais, capacidade funcional
relacionada ao estado nutricional e presença de edema resultante da desnutrição. A
ASG pode identificar risco de complicações associadas ao estado nutricional durante
a internação, não sendo apenas um instrumento de diagnóstico. Entretanto este
método depende da experiência do examinador para a precisão diagnóstica
(DETSKY et al.,1987).
Um novo método de avaliação nutricional foi proposto por White (2012) é
utilizado para o diagnóstico de desnutrição no paciente adulto. O diagnóstico é feito
identificando duas ou mais das seis características: ingestão energética insuficiente,
a perda de peso, perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea, acúmulo
de líquido localizado ou generalizado, diminuição da capacidade funcional;
distinguido quanto a sua gravidade em desnutrição grave e não grave. A definição
da doença aguda ou crônica é baseada no tempo, onde a doença crônica ou
condição que perdura por três meses ou mais, esse método deve ser rotineiramente
avaliado durante toda a permanência do paciente no ambiente hospitalar (WHITE et
al., 2012). É necessário empregar diferentes parâmetros que visem à avaliação do
estado nutricional de pacientes críticos para um diagnóstico mais preciso
(ESCRIBANO, TELLO e SANTANA, 2005).
Um estudo que selecionou a lista dos dez indicadores de qualidade em
terapia nutricional (IQTN) mais importante na opinião dos especialistas, a frequência
de diarreia ocupou a segunda posição em pacientes usando TNE. Comumente a
diarreia é definida como três ou mais evacuações líquidas em 24horas, estando
associada ao aumento significativo do tempo de internação e custos hospitalares.
Há relação significativa entre diarreia intra-hospitalar, medicações, idade avançada,
estado clínico do paciente, números de dias de hospitalização, infecções, níveis de
albumina e uso de TNE, que pode ter causas variadas, entre elas, o uso de fórmulas
hiperosmolar, contaminação bacteriana e a infusão rápida da dieta. Sua frequência
pode variar de 5% a 70% (VEROTTI, 2012; TRABAL et al., 2008).
Em contrapartida, a obstipação intestinal obteve a classificação em 11° dos
IQTNs no mesmo estudo. Caracterizada como a ocorrência de menos de uma
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evacuação em três dias; podendo afetar os pacientes em TNE, devido sua
associação com a distensão abdominal, obstrução intestinal, vômitos e perfuração
intestinal. Sua frequência varia de 15,7 a 29,7%, com alta incidência (85%) em
paciente de UTI. Os medicamentos (benzodiazepínicos e opióides) e a desidratação
são as principais causas da obstipação nos pacientes recebendo nutrição enteral
(NE). Além disso, a constipação esteve associada a maior tempo de internação em
UTI, a ausência de fibras na dieta enteral e necessidade de ventilação mecânica
(VEROTTI, 2012), (MOSTAFA et al., 2003). Os pacientes críticos são propensos
devido a vários fatores: limitação ao leito, bloqueadores neuromusculares, uso de
sedativos e opióides, choque, mediadores inflamatórios, drogas vasopressoras,
desidratação e distúrbios eletrolíticos, entre outros (AZEVEDO et al, 2009).
Com relação à hiperglicemia, estudos tem demonstrado associação com a
disfunção imunológica e endotelial, assim como a alterações de coagulação e
distúrbios hidroeletrolíticos, sendo uma resposta metabólica comum em pacientes
críticos e atribuída à resposta fisiológica ao trauma (ZAUNER et.al., 2007), (SILVA,
2013). A associação entre a hiperglicemia e a mortalidade tem sido claramente
mostrada em varias condições clínicas críticas entre elas o infarto agudo do
miocárdio, trauma, cirurgia cardíaca e sepse (GABBANELLI et al., 2005),
(KRINSLEY, 2003).
Também foi demonstrado aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar,
insuficiência cardíaca congestiva ou choque cardiogênico em pacientes com infarto
agudo do miocárdio apresentando hiperglicemia (CAPES et al., 2000).
A hiperglicemia em pacientes críticos pode ser causada pela resposta ao
stress, devido a uma interação complexa entre hormônios contra-reguladores,
citoquinas, e as alterações na sensibilidade a insulina. Doença/ infecção,
superalimentação, medicamentos (como ex.: corticosteroides), soluções dialíticas,
imunossupressores, insulina insuficiente, podem ser contribuintes adicionais.
(KOVALASKE e GANDHI, 2009).
Quanto à adequação da oferta energética, esta representa um importante
desafio ao paciente crítico. A primeira opção de alimentação quando a via oral não
é possível, tem sido a terapia nutricional enteral (TNE), comumente a TNE resulta
em oferta insuficiente de energia e proteína, visto que fatores podem limitar o
fornecimento adequado da fórmula enteral, tais como disfunção gastrointestinal
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(dada, por exemplo, distensão abdominal, vômitos, diarreia, estase gástrica), jejuns
para procedimentos médicos e exames (HEIDEGGER, DARMON e PICHARD,
2008). Sendo assim é possível que os pacientes em TNE não atendam 100% da
prescrição dietética feita com base na estimativa das suas necessidades
nutricionais, na literatura descrevem valores de 50% a 87% da energia administrada
com base na meta prescrita (VAN DEN BROEK et al, 2009), (O’MEARA et al., 2008).
A monitoração diária da oferta nutricional real permite que sejam
estabelecidas estratégias para aumentar a eficiência da terapia nutricional e
melhorar a qualidade na assistência, sendo assim um instrumento para identificação
das causas responsáveis pela administração abaixo do planejado (ARANJUES et
al., 2008).
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3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas
da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por
meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN).
3.2. Objetivos Específicos
o Selecionar os IQTN a serem coletados de acordo com opinião de
nutricionistas com experiência em terapia nutricional;
o Elaborar o instrumento de coleta dos IQTN;
o Elencar as limitações do método de coleta;
o Avaliar a adequação de cada IQTN dentro da unidade estudada;
o Comparar as prevalências de adequação obtidas dos IQTN com as metas de
qualidade recomendadas pela literatura;
o Verificar possíveis correlações entre os IQTN.
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo de caráter prospectivo, descritivo e analítico, abrangendo todos os
pacientes em terapia nutricional, internados na unidade de terapia intensiva da
cirurgia cardíaca e coronária de um hospital terciário do Distrito Federal.
Dos IQTN utilizados e/ou sugeridos por Waitzberg (2010), foram selecionados
seis de acordo com a rotina de nutricionistas com experiência em terapia nutricional.
Um indicador teste foi criado baseado na especificidade e necessidade do serviço
onde foi realizado o estudo. Para o indicador B2 (Freqüência da aplicação da
avaliação subjetiva global em pacientes em TN) o instrumento de avaliação
nutricional utilizado foi o método proposto por White (2012), pois é o instrumento de
avaliação adotado pela unidade. O indicador G7 (Frequência de pacientes com
alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral) sofreu uma
adaptação para população do estudo, utilizando apenas os dados da hiperglicemia.
Os indicadores coletados foram (Anexo 1):
Categoria B) Avaliação Nutricional:
-B2. Frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em pacientes em
TN;
-B5. Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes
hospitalizados;
-B6. Frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade
protéica em pacientes em TN;
Categoria G) Controle Clínico e Laboratorial:
-G1. Frequência de diarreia em pacientes em TNE;
-G3. Frequência de episódios de obstipação em pacientes em TNE;
-G7. Frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia
nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP).
Indicador Teste: Porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de
energia e proteína.
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A meta nutricional utilizada no estudo seguiu as recomendações de proteínas
da ASPEN, 2009 de 1,2 a 2,0g/kg de peso para pacientes com IMC < 30kg /m2, para
obesos críticos grau I e II (IMC 30 a 40) foram usados proteína ≥ 2g/kg peso ideal e
≥2.5g /kg peso ideal por dia para grau III (IMC ≥ 40), e o fornecimento de energia
para obeso com IMC >30kcal/m2 de 11 a 14kcal por peso real ou 22 a 25kcal/kg
peso ideal. E seguiu a recomendação da ESPEN, 2006 para calorias de 20 a
25kcal/kg inicialmente e de 25 a 30kcal/kg peso corporal na fase de recuperação.
4.1. Desenho do estudo
Os dados foram coletados pela nutricionista responsável pela população em
estudo através da análise do prontuário e/ou ficha de acompanhamento individual
dos pacientes. Foi utilizado um instrumento de coleta elaborado na forma de planilha
de dados do programa Excel. A coleta de dados foi realizada durante um período de
4 meses (julho a novembro de 2014), com a frequência de duas a três vezes por
semana em dias aleatórios, com um total de 26 dias de coleta e iniciada após um
estudo de teste piloto. Para critério de inclusão da amostra os pacientes deveriam
estar em terapia nutricional.
4.2. Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada primeiramente em forma descritiva, por meio
de medidas de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e medida de dispersão
(desvios padrão). Após a análise descritiva realizou-se o teste t de student, a fim de
comparar os valores encontrados com aqueles preditos na literatura Waitzberg
(2010). Também se verificou a correlação entre os indicadores através do
coeficiente de correlação linear de Pearson.
As análises foram feitas utilizando os softwares Microsoft Excel 2007 e
Statistical Package for The Social Science versão 18.0. Consideraram-se
significativos os testes com p-valor inferior a 5% (p<0,05).
4.3. Critérios Éticos
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Esse trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para sua
aprovação. Os dados foram coletados após a autorização do hospital de origem e a
aprovação pelo CEP. Foi solicitada a dispensa da assinatura do Termo de
Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), pois os pacientes foram decodificados,
não sendo possível a identificação pessoal, portanto, coletados apenas dados
pontuais relacionados à TN.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de 26 dias foram analisados no total 114 prontuários de pacientes
internados na UTI cirúrgica cardíaca e coronária, destes 55,3% (n= 63) eram do
sexo feminino e 44,7% (n= 51) do sexo masculino. Na tabela 1 é caracterizado o
perfil dos pacientes.
TABELA 1 – Caracterização da população (n=114)
Características Resultado (%)
Faixa Etária
18 a 30 anos 0,0
30 a 40 anos 6,1
40 a 50 anos 2,6
50 a 60 anos 5,3
Maior que 60 anos 86,0
Sexo
Masculino 44,7
Feminino 55,3
IMC Adulto
Desnutrido 12,5
Eutrófico 31,3
Sobrepeso 50,0
Obesidade I 6,3
Obesidade II 0,0
Obesidade III 0,0
IMC Idoso
Baixo peso 19,4
Eutrófico 55,1
Excesso de peso 25,5
Nota-se que a grande maioria da população é caracterizada por pacientes
idosos (86% n=98), seguido de um menor percentual de pacientes adultos na faixa
etária intermediária 30 a 40 anos e 50 a 60 anos 6,1% e 5,3% respectivamente.
Com relação ao IMC a desnutrição foi mais frequente nos pacientes idosos
(19,4%) do que em pacientes adultos (12,5%), porém mais da metade desta
população estava na faixa de eutrofia. Os pacientes adultos estiveram com metade
na faixa de sobrepeso, tendo um percentual na faixa de obesidade grau I (6,3%),
graus maiores de obesidade não foram observados. Analisando a amostra em sua
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totalidade observou-se 18,4% de desnutridos ou baixo peso, 51,7% de eutróficos,
29% de excesso de peso/sobrepeso e apenas 0,9% de obesidade.
Comparando com um estudo transversal realizado em uma unidade hospitalar
com 100 pacientes adultos internados recebendo TNE exclusiva, 31% apresentavam
o diagnóstico de doença cardiovascular, e foi avaliado o estado nutricional pelo IMC,
revelando 29% desnutridos, 53% eutróficos e 18% obesos (MERHI, MORETE e
OLIVEIRA, 2009).
Dos pacientes que estiveram durante o período do estudo presente, 157
foram excluídos, pois não estavam em terapia nutricional. A via de alimentação
mais utilizada nestes pacientes em terapia nutricional da UTI cardíaca e coronária no
estudo foi à nutrição enteral exclusiva com 77,2%, o uso da terapia nutricional
enteral por via oral foi a segunda mais utilizada 19,3% nos pacientes cardíacos da
unidade (Figura 1).
A nutrição enteral exclusiva em um estudo descrito por Lasierra et. al (2013),
também foi a forma mais utilizada de suporte nutricional em 89% dos 37 pacientes
internados em uma UTI de pós-cirurgia cardíaca, nesse estudo a nutrição enteral foi
iniciada no segundo dia de internação na UTI em 36 (97,3%) dos pacientes
internados.
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Figura 1. Percentual de pacientes em terapia nutricional com a distribuição segundo a via de alimentação. Legenda: terapia nutricional oral TNO; terapia nutricional parenteral TNP; terapia nutricional enteral TNE.
A tabela 2 apresenta os indicadores avaliados no presente estudo, a meta de
cada indicador conforme Waitzberg (2010), o valor observado nos dias analisados e
o p-valor da comparação entre ambos os valores.
TABELA 2 - Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional
Indicadores
Meta do
Indicador
(%)
Valor
encontrado
(%)
Dp *p-
valor
Frequência de aplicação de avaliação nutricional
em pacientes em terapia nutricional (TN)
> que
75%
98,20% 6,89 0,001
Frequência de realização de triagem nutricional
em pacientes hospitalizados.
≥ 80% 97,90% 7,73 0,001
Frequência de medida ou estimativa de gasto
energético e necessidade proteica em pacientes
em terapia nutricional (TN)
≥80% 78,80% 22,49 0,795
Frequência de diarréia em pacientes em terapia
nutricional enteral (TNE)
≤10% 15,60% 38,91 0,637
Frequência de episódios de obstipação em
pacientes em terapia nutricional enteral (TNE)
<20% 21% 29,61 0,866
Frequência de pacientes com alteração da
glicemia em terapia nutricional enteral e
parenteral (TNE e TNP)
<70% 32,00% 23,26 0,001
Porcentagem de pacientes em terapia nutricional
(TN) que atingiram a meta de energia e proteína.
80% 62,3 32,05 0,009
*nível de significância p<0,05
Dos indicadores avaliados, nota-se um percentual elevado (97,9%) de
aplicação de triagem nos pacientes da UTI cirúrgica cardíaca/ coronária.
Provavelmente este dado pode ser verificado por se tratar de um hospital escola,
com programa de residência, o que favoreceu a assistência nutricional pelo maior
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número de profissionais atuantes, além de ser a rotina na unidade realizar a triagem
nutricional na admissão do paciente. Dos pacientes que foram triados, 90,1%
apresentaram risco nutricional pela NRS 2002, verificado por ser um método de
triagem que inclui protótipos como a idade avançada e cirurgia de grande porte,
atingindo a maioria dos pacientes nesta UTI. O indicador proposto pela literatura
sugere que a triagem seja realizada em até 24h após admissão do paciente, no
entanto, para a coleta dos dados não foi possível identificar o tempo em que foi
realizada a triagem, visto apenas se os pacientes eram triados ou não, podendo ter
influenciado para essa frequência maior de pacientes triados.
Aquino (2011) também verificou um alto percentual de risco nutricional (71%)
em pacientes hospitalizados. A triagem deve ser realizada no momento da
internação hospitalar para adequada intervenção e consequentemente, melhorar o
prognóstico nutricional.
Um estudo transversal que utilizou a mesma ferramenta de triagem NRS 2002
para triagem nutricional, (n= 386) com pacientes adultos e idosos hospitalizados nas
unidades de internação clínica, verificou que 57 (14,8%) dos pacientes tiveram o
escore ≥ 3, caracterizando risco nutricional (GABBARDO e BOSCAINI, 2014). Esse
percentual baixo de paciente com risco nutricional encontrado nesse estudo talvez
possa ser inferido por se tratar de pacientes não atendidos em UTI.
Um trabalho realizado em um hospital base em Israel mostrou que dos 504
pacientes avaliados na admissão hospitalar, 159 (31,5%) estavam com alto risco de
desnutrição, quando verificado em departamentos cirúrgicos observou que o risco
triplicou (13,8% vs. 40,9%, P <0,0001) (GIRYES et al, 2012).
Estudos de grupos de pacientes considerados nutricionalmente em risco
possuem maior probabilidade do efeito positivo da intervenção nutricional
(KONDRUP et al, 2003).
No presente estudo houve uma correlação significativa entre os indicadores
de frequência de pacientes que foram triados e a frequência de pacientes que
realizaram avaliação nutricional (p-valor < 0,001 e correlação de pearson de 0,957).
A relação é diretamente proporcional, isto é, quanto maior o percentual de pacientes
26
triados maior tende a ser o percentual de pacientes em que fizeram a avaliação
nutricional. A utilização de método de triagem pode indicar os pacientes que devem
ser avaliados nutricionalmente.
A avaliação nutricional em pacientes em terapia nutricional no presente
estudo obteve valores acima da meta (>75%) com 98,2%. A avaliação nutricional na
unidade observada é realizada com frequência; o estudo revelou que estes
pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esse indicador, e o número de
profissionais contribuiu para a obtenção da avaliação nutricional destes pacientes.
Neste estudo não foi avaliado o diagnóstico nutricional dos pacientes, não sendo
possível comparar com outros estudos.
Quanto aos episódios de obstipação, alcançaram a média de 21%,
apresentando-se um pouco acima da meta (<20%), esse dado encontrado pode ser
visto por atingir a maioria dos pacientes internados na UTI cirúrgica cardíaca e
coronária, e talvez indique a necessidade de tratamento preventivo para estes
pacientes.
Percentuais maiores de obstipação também foram achados em estudo com
pacientes cirúrgicos cardíacos, evidenciada em 46% dos pacientes (LASIERRA et al,
2013). Mostafa et al., 2003 verificou a ocorrência de 83% de constipação em
pacientes de UTI, em seu estudo a mediana da proporção de pacientes que não
conseguiram se alimentar por via entérica e o tempo de permanência na UTI foram
maiores em pacientes constipados.
Verificou-se no presente estudo a correlação significativa de quanto maior a
frequência de pacientes com obstipação maior tende ser a porcentagem de
pacientes que atingiram a meta nutricional (p-valor 0,027), foi observada que nas
UTI’s em geral a constipação não é considerado um problema para os profissionais
que lidam de perto com esses pacientes e geralmente as dietas não são suspensas
e nem interrompidas por esta complicação. Em um estudo prospectivo, realizado na
UTI com 26 pacientes em uso de dieta enteral de forma exclusiva, por no mínimo 3
dias durante a internação na UTI, foi revelado que os pacientes constipados
atingiram sua meta nutricional prescrita em um tempo maior, porém, receberam mais
27
calorias, proteínas e fibras do que os pacientes não constipados (COSTA et al,
2013).
A obstipação no presente estudo também foi associada com um maior
percentual de pacientes com alteração da glicemia, se mostrando bastante
significativo (p-valor 0,001), este achado embora interessante, deve ser interpretado
com cautela, pois o estudo não foi desenhado para analisar isto e deve ser
confirmado com outros estudos.
A constipação intestinal entre os pacientes graves é uma complicação
comumente identificada. A carência de uma definição aplicável a estes pacientes faz
com que sua incidência seja bastante variável, e pode estar relacionada ao pior
prognóstico de pacientes críticos (AZEVEDO et al., 2009).
Em relação á frequência de episódios de diarreia foi um dado revelador dentro
da unidade, se mostrando acima (15,6%) da meta estimada pela literatura (≤10%),
porém visto em menor frequência do que a constipação.
Outros estudos também encontraram percentuais semelhantes ao do
presente estudo, como o de um trabalho com pacientes adultos internados em um
hospital universitário terciário de cuidados gerais, em unidades clínicas ou cirúrgicas,
com 302 pacientes tratados com a nutrição enteral e utilizando igual numero de
pacientes não tratados para comparação, houve a incidência de 18% de diarréia
para os pacientes que receberam nutrição enteral e 6% para os pacientes não
tratados (p<0,01). Na análise multivariada a nutrição enteral foi independentemente
associada com a diarreia com 95% de intervalo de confiança (LUFT et al, 2008).
Bittencourt et al., 2012, observou em seu estudo 13% de diarreia nos
pacientes internados alimentados exclusivamente com a nutrição enteral. A diarreia
também foi associada ao consumo de antibióticos, e a combinação de dois ou mais
antibióticos esteve associada a uma maior incidência (TRABAL et al, 2008).
Estratégias voltadas para a melhoria da qualidade das práticas de nutrição
enteral e no tratamento dos pacientes críticos devem ser avaliadas para minimizar
este resultado clínico deletério encontrado na amostra estudada, já que estudos têm
28
demonstrado que a maior frequência de diarreia esta associada com o aumento
significativo do tempo de internação e custos hospitalares.
A hiperglicemia foi avaliada nos pacientes com nutrição enteral e parenteral,
revelando uma frequência média baixa de 32%, mostrando-se significativamente (p-
valor 0,001) em relação à meta (<70%) esperada para esta população, podendo ser
inferido que a medida de controle adotada na unidade para os cuidados da
hiperglicemia nestes pacientes (uso de insulinoterapia para manter níveis glicêmicos
abaixo de 180mg/dl) está sendo eficaz.
A mortalidade em pacientes críticos associada a níveis glicêmicos, foi
reportada por Krinsley em 2003, apresentando em seu estudo um percentual de
9,6%, quando a glicemia foi mantida entre valores médios de 80 e 99mg/dl, quando
a glicemia aumentou para valores médios superiores a 300mg/dl o percentual de
mortalidade atingiu 42,5%.
Van den Berghe et al, no ano de 2001 comparou-se um protocolo de
insulinoterapia (manutenção de glicose no sangue em um nível entre 80 e 110
mg/dl) com um grupo-controle com tratamento convencional (infusão de insulina
somente se o nível de glicose no sangue ultrapassasse 215 mg/dl) e depois mantida
com níveis de glicose entre 180 e 200 mg/dl. A mortalidade foi significativamente
mais baixa no grupo estrito 4,6% (P <0,04, com ajuste para análises sequenciais)
comparado com o grupo convencional 8%. Mais tarde vários estudos entraram em
discussão quanto a este método restrito de glicemia em pacientes críticos devido o
risco de hipoglicemia e mortalidade aumentada, meta-análise de estudos
randomizados controlados sugere que não há nenhum benefício para o controle
restrito da glicemia aos níveis normais em relação a uma meta razoável e exequível
de 140 a 180 mg/dl (KOVALASKE e GANDHI, 2009).
Com relação à estimativa do gasto energético e necessidade proteica para
cálculo de meta nutricional, apresentou-se abaixo com 78,8%, sendo a meta
indicada ≥80%. Cabe ressaltar que a meta calculada foi individualizada para cada
paciente de acordo com suas condições clínicas e com o peso previamente
estabelecido pela avaliação nutricional, seguindo as recomendações das sociedades
29
internacionais de nutrição para paciente crítico, além disso, foi observada que os
pacientes em terapia nutricional enteral por via oral não tinham meta nutricional
descrita no seu prontuário ou ficha de acompanhamento individual, o que pode
explicar o alto desvio padrão e o percentual abaixo do indicador. Cartolano e
colaboradores (2009) em seu estudo com pacientes em TNE na UTI demonstrou
que é possível que esse indicador seja atendido, verificou que 100% dos pacientes
tiveram a estimativa do gasto energético e necessidade proteica realizados nos anos
de 2005 a 2008.
No presente estudo este indicador revelou uma correlação significativa para o
alcance em atingir a meta nutricional, mostrando que quanto maior a frequência de
pacientes que tiveram a meta traçada, maior tende a ser porcentagem de pacientes
que atingem a meta de energia e proteína (p valor 0,001 e correlação de pearson
0,796). Logo, o indicador em questão revela ainda a necessidade de treinamentos
com a equipe, no intuito de reforçar a importância de traçar metas energéticas e
proteicas para um melhor direcionamento durante a progressão da TN.
Em relação à meta de energia e proteína atingida o percentual encontrado de
62,3% foi abaixo da meta do indicador (80%). Geralmente os pacientes levam em
torno de 48 a 72h para atingirem a sua meta traçada e esses dias de progressão
também foram contabilizados e identificava o paciente fora da meta, isso poderia
justificar esse percentual tão abaixo do esperado. Outros motivos que podem
justificar os pacientes não terem atingido a meta são descritos na literatura:
instabilidade hemodinâmica, jejum para exames e procedimentos de enfermagem,
intolerâncias gastrointestinais (vômitos, alto volume de resíduo gástrico), problemas
mecânicos com a SNE e intervenções cirúrgicas (CARTOLANO, CARUSO e
SORIANO, 2009).
Lasierra, et. al (2013) em um estudo recente verificou um déficit alto de
energia acumulada, a meta foi alcançada em apenas 40% dos pacientes estudados
e atribuiu o resultado a cautelosa abordagem para atingir o objetivo de energia
predefinido e as tentativas de estimulação da alimentação por via oral, sendo tais
tentativas frequentemente uma fonte ineficiente de calorias nos pacientes cirúrgicos
cardíacos.
30
Em contra partida Van den Broek e colaboradores (2009) verificaram haver
maior adequação entre o volume de NE prescrito e o administrado em UTI com 99%,
nas enfermarias de medicina interna receberam em média 87% do prescrito.
Cartolano et al. (2009) acompanhou os anos de 2005 a 2008 e verificou que
no primeiro ano de acompanhamento foi encontrada uma adequação do
administrado frente ao prescrito em torno de 74% tanto para calorias quanto pra
proteínas, esta adequação aumentou para 89% em 2008.
Em um estudo prospectivo com pacientes de UTI ou de unidade de cuidados
cardíacos, Spain et al., 1999 descobriu que os pacientes críticos receberam apenas
52% de sua meta nutricional.
Um perfil encontrado semelhante ao do estudo presente foi analisado, dado
de 63 pacientes de UTI, com idade média de 58 anos e uma frequência maior de
pacientes femininos 51%, 17% eram pacientes cardiológicos. Este estudo
demonstrou maiores adequações da oferta calórica onde 47,6% receberam mais de
90% da energia prescrita, 44,4% receberam entre 70 e 90% e somente 7,9% dos
pacientes receberam menos de 70% da energia prescrita (OLIVEIRA et al, 2011).
Uma das limitações apresentadas neste presente estudo foi quanto ao
tamanho da amostra, que foi pequena para a representação da população de
pacientes críticos cardiopatas em terapia nutricional de hospitais do Distrito Federal,
além do que a unidade amostral é referência em trauma, podendo assim ter limitado
o número de pacientes críticos da unidade da cirurgia cardíaca e coronária. E ainda
o período curto de dias em que foi analisado o estudo. Outro ponto importante é a
falha de dados pendentes em prontuários e fichas incompletas que podem ter
subestimado dados da amostra. O estudo também encontrou limitações para
comparar com dados da literatura, devidos a poucos estudos relacionados à IQTN.
31
6. CONCLUSÃO
Os indicadores de qualidade revelaram serem medidas eficazes para o
rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para
que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de
pacientes graves. Revelando ainda a necessidade de inserção de outros indicadores
para que possam auxiliar na identificação das causas dos pontos que apresentaram
limitações neste estudo.
Alguns indicadores tiveram destaque por atingirem a meta proposta em
literatura, são eles a frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em
pacientes em TN; frequência de realização de triagem nutricional em pacientes
hospitalizados e a frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia
nutricional enteral e parenteral, esse fato pode ser justificado pela existência de um
protocolo de alteração da glicemia na unidade e pela maior assistência nutricional
prestada com o programa de residência.
Entretanto foram encontrados indicadores abaixo da meta proposta como a
frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em
pacientes em TN e a porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de
energia e proteína. Diante desse achado este indicador revelou a necessidade de
outros indicadores que possam avaliar melhor o porquê da limitação desses
pacientes em atingir suas metas nutricionais, tendo como exemplo: avaliação do
tempo de jejum, resíduo gástrico, perda de SNE, entre outros, e a implementação de
treinamentos com os profissionais que lidam com a TN para realizarem a estimativa
da meta nutricional destes pacientes e mostrar a importância desse indicador.
Esta população merece atenção especial, pois apresentam risco nutricional e
devem ser cuidadosamente monitorados. Dessa forma sugere-se método de
comparação de levantamentos periódicos de monitoração da terapia nutricional
nestes pacientes para confirmar dados e correlações encontradas, e ainda ampliar a
monitorização desses pacientes para verificar se realmente estes estão sendo
atendidos com uma assistência nutricional de qualidade, além de contribuir para a
redução de custos hospitalares.
32
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ZAUNER, A. et al. Severity of insulin resistance in critically ill medical patients. Metabolism, v. 56, n.1 p. 1-5, 2007.
36
ANEXO
37
IQTN coletados de acordo com Waitzberg (2010)
B2 - FREQUÊNCIA DE APLICAÇÃO DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN)
Objetivo estratégico Verificar o estado nutricional de pacientes em TN
Descrição Mensurar a frequência da aplicação da ASG em pacientes
em TN
Propósito/justificativa Identificar e classificar desnutrição hospitalar em
pacientes em TN
Fórmula Nº de pacientes em TN em que ASG foi feita x 100
Nº total de pacientes em TN
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Ficha de avaliação nutricional
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta > que 75%
Responsável pela
informação
Nutricionista
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista e EMTN
B5 - FREQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS.
Objetivo estratégico Conhecer a frequência da realização de triagem nutricional* no primeiro dia da hospitalização
Descrição Frequência da prática de triagem nutricional até 48h da admissão hospitalar
Propósito/justificativa Conhecer o risco nutricional do paciente até 48h da admissão hospitalar
Fórmula Nº de triagens nutricionais em 24h x 100 Nº de internações hospitalares em 24h
Unidade de medida Porcentagem
38
Fonte dos dados Registro de internação hospitalar, ficha de triagem
nutricional
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta ≥ 80%
Responsável pela
informação
Nutricionista, EMTN
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista
* Recomenda-se, para realização de triagem nutricional, o uso das seguintes ferramentas: NRS2002 e MAN. B6 - FREQUÊNCIA DE MEDIDA OU ESTIMATIVA DE GASTO ENERGÉTICO E NECESSIDADE PROTEICA EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN)
Objetivo estratégico Conhecer o valor dos gastos energético e proteico em
pacientes em TN
Descrição Frequência do número de pacientes em TN que tiveram
seus gastos energético e proteico avaliados*
Propósito/justificativa Verificar se foi realizada avaliação dos gastos energético e
proteico dos pacientes em TN
Fórmula Nº de pacientes em TN que fizeram avaliação dos gastos
energético e proteico x100
Nº total de pacientes em TN
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento
nutricional
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta ≥80%
Responsável pela
informação
Nutricionista e EMTN
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista
*De acordo com equações preditivas ou medidas.
39
G1 - FREQUÊNCIA DE DIARREIA EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
Objetivo estratégico Conhecer a frequência de pacientes em TNE que
apresentam diarreia
Descrição Mensurar o número de pacientes em TNE que
apresentam diarreia (três ou mais evacuações líquidas por
dia)
Propósito/justificativa Conhecer a frequência de diarreia em pacientes em TNE,
visando à prevenção e ao tratamento desta complicação.
Fórmula Nº de pacientes em TNE que apresentam diarreia x100
Nº total de pacientes em TNE
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento
nutricional
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta ≤10%
Responsável pela
informação
EMTN, enfermeiro, nutricionista, médico
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista, EMTN e médico
G3 - FREQUÊNCIA DE EPISÓDIOS DE OBSTIPAÇÃO EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
Objetivo estratégico Controle dos episódios de obstipação em pacientes em
TNE
Descrição Mensurar a taxa de ocorrência de obstipação (menos de
três evacuações por semana) em pacientes sob TNE
Propósito/justificativa Conhecer a incidência de obstipação em pacientes que
fazem uso de TNE e tomar medidas preventivas e
terapêuticas para diminuir esta complicação
Fórmula Nº de pacientes em TNE que apresentam obstipação x100
Nº de pacientes em TN
40
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento
nutricional
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta <20%
Responsável pela
informação
EMTN, enfermeiro, nutricionista
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista e EMTN
G7 - FREQUÊNCIA DE PACIENTES COM ALTERAÇÃO DA GLICEMIA EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (TNE e TNP)
Objetivo estratégico Controlar a frequência de complicações metabólicas glicêmicas em TNE e TNP
Descrição Identificar e medir a frequência de alteração da glicemia em paciente em TNE e TNP. A alteração da glicemia mais frequente é a hiperglicemia. A monitorização rigorosa é fundamental para maior eficácia da terapêutica
Propósito/justificativa Conhecer a incidência de hipo e hiperglicemia em pacientes em uso de TNE e TNP e implementar medidas de controle, visando à diminuição destas complicações
Fórmula Nº de pacientes com hiperglicemia x 100 Nº total de pacientes em TNE, TNP ou ambas
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Ficha de seguimento da TN, prontuário do paciente e exames laboratoriais
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta HIPERGLICEMIA pacientes críticos <70% Manter glicemia <180 mg/dL*
Responsável pela
informação
Médico, enfermeiro e EMTN
41
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista, médico e enfermeiro
IQTN Teste – criado para o presente estudo.
A. PORCENTAGEM DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN) QUE
ATINGIRAM A META DE ENERGIA E PROTEINA.
Objetivo estratégico Conhecer a freqüência de pacientes que atingiram as
metas estimadas de energia e proteína
Descrição Mensurar se as necessidades energéticas e proteicas
estimadas aos pacientes em TN estão sendo atingidas
Propósito/justificativa Verificar se os pacientes estão recebendo as suas metas
energético-proteicas por meio da TN para que essa seja
efetiva.
Fórmula Nº de pacientes em TN que atingiram as metas de energia
e proteína x100
Nº total de pacientes em TN
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Ficha individual de acompanhamento nutricional,
anotações dos registros da enfermagem
Frequência Duas a três vezes por semana
Meta 80%
Responsável pela
informação
Nutricionista, enfermeiro
Responsável pela tomada
de decisão
Nutricionista, enfermeiro
42
APÊNDICES
43
R E Q U E R I M E N T O
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Eu, Roselly Carvalho da Costa, Nutricionista Residente do Hospital de Base do
Distrito Federal, CPF:007.145.091-24, Telefone: (61) 8289-4428, pesquisadora
responsável pelo Projeto Titulado “ INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA
NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL
TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL”, vem requerer a
___________________________________________________________________
a utilização para fins de pesquisa dos dados registrados em prontuário eletrônico.
Cabe mencionar que os nomes dos pacientes serão mantidos em sigilo, sendo
utilizados apenas os dados referentes ao tratamento e terapia nutricional, sem
revelar a identidade destes. O projeto acima mencionado será desenvolvido no
Hospital de Base do Distrito Federal, no período de dezembro de 2013 a março de
2015.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília, 03 de fevereiro de 2014.
_______________________________________
________________________________________
Pesquisadora Responsável – Roselly Carvalho da Costa CRN6293
44
PLANILHA DE COLETA DE DADOS DOS IQTN
MÊS/ANO:______________
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) - Dados
Data de coleta: Total
Sexo:
Masculino
Feminino
Faixa Etária:
18-30anos
30-40anos
40-50anos
50-60anos
>60anos
IMC Adulto
Eutrofia 18,5 a 24,9
Sobrepeso 25 a 29,9
Obesidade I 30 a 34,9
Obesidade II 35 a 39,9
IMC Idoso
Baixo peso <22
Eutrofia 22 a 27
Excesso peso >27
NRS >3 com risco
NRS <3 sem risco
Número de paciente internado na UTI da cirurgia cardíaca e coronária
Número de pacientes em TNE exclusiva
Número de pacientes em TNE e TNO
Número de pacientes em TNE e TNP
Número de pacientes em TNP exclusiva
Número de pacientes com TNO e com suplemento/complemento
Número total de pacientes da cirurgia cardíaca e coronária em TN
Número de pacientes com avaliação nutricional
Número de paciente em TN com estimativa de gasto energético e PTN calculado
Número de pacientes em TN com meta calórica e proteica atingida
Número de paciente recebendo TNE com obstipação intestinal
Número de paciente recebendo TNE com diarréia
Número de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados
Número de pacientes com alteração da glicemia em TNE e TNP
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) - Frequências (%)
Datas de coleta Total
Fequência da aplicação de avaliação nutricional (ANC e/ou ANSG)em pacientes em TN - B2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Fequência da medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em pacientes em TN - B6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Frequência de diarréia em pacientes em TNE - G1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados - B5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Número de pacientes com alteração da glicemia em TNE e TNP -G7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Frequência de epsódios obstipação em pacientes em TNE - G3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Frequência de pacientes em TN que atingiram as metas calórica e proteica - teste #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Nutricionista Responsável:______________________________________________________
Local: UTI Cirúrgica Cardíaca e Coronária