Incidência e fatores de riscoda nutrição parenteral

associados a doença hepática em recém-nascidos

Incidence and Risk Factors of parenteral nutrition-associated liver disease in newborn infants

Photchanaphorn Koseesirikul, M.D., Somporn Chotinaruemol, M. D. Nuthapong Ukarapol, M.D.

Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai 50200, Thailand

Pediatr Int. 2012 Jun;54(3):434-6Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira

Tatiane Melo de OliveiraCoordenação: Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 7/6/2012

HRAS

Introdução

Avanços na Nutrição Parenteral (NP) resultaram em melhora na sobrevida de prematuros críticos e de crianças;

No entanto, seu uso a longo prazo está associado a eventos adversos:

Complicações como mecânicas com o cateter e infecções;

Complicações metabólicas e doenças hepáticas associadas a nutrição parenteral (PNALD)

Doenças Hepáticas associadas a Nutrição parenteral (PNALD)

Apesar dos fatores associados:

Componentes da solução, excesso ou deficiência de nutrientes;

Infecções em que endotoxinas induzem lesões hepáticas;

Fatores associados ao hospedeiro: prematuridade, patologias gastrointestinais associadas.

Sua etiologia é desconhecida;

Objetivo

Avaliar os possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento de doença hepática associada a nutrição parenteral.

Material e Métodos

Coorte Prospectiva com duração de 1 ano;

Foram incluídos no estudo:

Recém-nascidos (RN) internados na UTIN e RN doentes nas enfermarias;

Receberam NP por mais de 1 semana;

Peso de nascimento maior 1000g.

Material e Métodos

Solicitado termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para os participantes;

Foram utilizados:

Emulsão lipídica Intralipid (a base de soja)

Aminoven infantil como solução de aminoácido

Realizado teste da função hepática semanalmente durante o primeiro mês e mensalmente até interrupção da NP.

Material e Métodos

Critérios para o diagnóstico da PNALD:

Uso de NP;

Bilirrubina direta > 2mg/dL;

Exclusão de outras causas de colestase neonatal por meio dos valores de GGT, USG abdominal, DISIDA scan, sorologias e triagem metabólica.

Cisto do colédoco, atresia biliar, infecções congêntias, hepatites virais ou metabólicas.

Material e Métodos

Dados analisados:

Demográficos;

Relacionados ao hospedeiro: Idade gestacional (IG), peso ao nascer, anomalias congênitas, infecções, asfixia, cirurgias, síndrome do intestino curto e tempo de jejum;

Fatores relacionados a NP: duração e caloria total, máximo de carboidrato e ingestão de gordura e proteína.

Material e Métodos

Todos os dados foram analisados pelo programa SPSS.

Foram feitas análises, com dados cruzados, pelo teste qui-quadrado e Mann Whitney U.

Considerou-se com valor estatisticamente significativo p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina, Chiang Mai University.

Resultados

Durante o período de estudo, houve 62 pacientes que correspondem aos critérios de inclusão, dos quais somente 24 tiveram o consentimento.

Dezoito eram do sexo masculino e a média de idade gestacional e peso ao nascer foram 32,54 (28-40) semanas e 1840 (549-3080) g, respectivamente.

Seis pacientes apresentaram sepse clínica ( 5 pacientes por enterocolite necrosante (ECN) e 1 paciente por pneumonia - PNM).

Resultados

• Doze fizeram cirurgia gastrointestinal, dos quais um desenvolveu um quadro de síndrome do intestino curto depois de um determinado tempo.

• Três pacientes apresentavam anomalias congênitas, incluindo um que tinha síndrome de Down.

• O tempo médio de jejum foi de 12,33 dias.Veja na tabela 1:

Resultados

62 pacientes apresentavam critérios de inclusão; 24 obtiveram TCLE

ResultadosOito pacientes (33,3%) desenvolveram doença hepática associada à NP.

Tendo em vista os parâmetros dos pacientes, somente a cirurgia gastrointestinal e a duração do jejum foram os fatores estatisticamente significantes associados com colestase. (tabela 2).

Além disso, a duração da NP, ingestão total de energia e máximo de carboidratos ingeridos foram associados com doença hepática relacionada a NP, quando os fatores da NP foram analisados (tabela 3).

Resultados

Resultados

Resultados

• Alterações nas provas de função hepática foram inicialmente observadas na 2a semana após introdução da NP.

• Dentre os marcadores, a bilirrubina direta foi a primeira a alterar;

• As transaminases aumentaram em torno da 4a semana.

Discussão

Incidência de PNALD nos prematuros < 1000g de 33.3%:

É comparável ao encontrado por Beath SV e A Kubota, et.al;

Menor do que a encontrada por Moss RL, et al (71%).

Cautela quanto as diferenças da população comparada entre os estudos.

A incidência permanece alta, mesmo com novas tecnologias utilizadas nos cuidados intensivos neonatais.

Discussão

Assim como em estudos anteriores, a PNALD tem sido atribuída a vários fatores de risco, incluindo prematuridade, baixo peso ao nascer, falhas na alimentação enteral, sepse, cirurgias gastrointestinais e duração da NP

Entretanto:

prematuridade

baixo peso ao nascer

sepse

Não tem sido consistentemente associados

com doença hepática relacionada com anutrição parenteral

Discussão

A cirurgia gastrointestinal parece ser fator de risco para PNALD.

Christensen RD et al demonstraram a relação com PNALD e ECN com a intervenção cirúrgica, gastroquise e atresia de jejuno.

Pode ser um fator confundidor, pois estes RN permanecem por mais tempo em jejum e por mais tempo com NP;

A falha de introdução da dieta foi maior no grupo com PNALD em relação os sem (21.75 e 7.63, respectivamente, p = 0,016).

• A duração da NP tem sido mencionada como outro fator de risco para PNALD

• O excesso de calorias na NP também tem sido associado a PNALD. A ingesta calórica excessiva do carboidrato e gordura tem sido associado com esteatose hepática e colestase. Apesar do presente estudo dá suporte a associação entre ingesta calórica/máxima ingesta de carboidrato e PNALD, os autores não acharam o efeito do excesso devido a política de limitar a ingesta lipídica a 3g/kg

Discussão

Discussão

Doenças subjacentes e taxa de mortalidade neonatal foram relacionadas com a presença de PNALD.

Estratégias de prevenção no grupo de alto risco devem ser consideradas: baixo peso e submetidos a cirurgia gastrointestinal.

Continuidade e alimentação enteral precoce;

Evitar excesso de calorias e de carboidratos;

Substituição do lipídio convencional por óleo de peixe em pacientes com colestase. **

**Várias séries de caso e coortes retrospectivas que mostram resultados fascinantes na reversão da PNALD. É necessário a confirmação com ensaios randomizados e controlados.

Conclusão

PNALD não é incomum e surge tão cedo quanto 2 semanas após o início da NP em RN, em que a elevação da bilirrubina direta é o primeiro marcador.

Monitorização, prevenção e detecção precoce devem ser enfatizadas particularmente nos RN submetidos a cirurgia gastrointestinal e ausência prolongada de nutrição enteral.

O total de energia e o consumo de carboidratos a partir da NP devem ser cuidadosamente revistos.

REFERÊNCIAS

Consultem também:

• Crianças com colestase associada à nutrição parenteral (PNAC) receberam uma quantidade significativamente menor de nutrição enteral 0-14, 0 a 21, e de 0 a 28 dias de vida e precisavam de um longo período de jejum em comparação com crianças que não tiveram desenvolvimento de PNAC.

• cada 10 mL/kg de aumento significa uma redução de risco de 34% do PNAC.

Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem colestase associada a nutrição parenteral

Autor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão   

OBRIGADO!

Dra. Tatiane Oliveira, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Rodrigo Moreira, Dra. Márcia Pimentel de Castro