ANTINEOPLÁSICOS E NUTRIÇÃO PARENTERAL

Noções Básicas de Farmacoterapêutica e

Manipulação

Ana Beatriz Larangeira RibeiroJean Carlos Brandão StorckJuliana Soares de Faria Neto

ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS, HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER, MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES, VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST. DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES, TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS, NOVAS DROGAS, ANALISE DE PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, DESCARTE, CONTAMINAÇÃO), CAPELA, RDC 220/04, MERCADO, PESQUISAS, SOCIEDADE

NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS, HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C. IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN, CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO, INCOMPATIBILIDADE E ESTABILIDADE, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, CUIDADOS, ASSEPSIA, ANTISEPSIA, MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC 272/98, MERCADO, SOCIEDADE

Câncer: Conceitos Tumor e neoplasia Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese “Imortalidade” e alta multiplicação

“...é uma massa crescente de células anormais derivadas de uma única célula normal do organismo...” (PAGE,1999)

Quimioterápicos: Conceitos Terapia antineoplásica; Abordagem: localizado

ou sistêmico; Objetivo: paliativo ou

curativo; Tempo: Adjuvante ou

neoadjuvante.Célula cancerígena em movimento

Histórico Surgimento da doença 1ª comprovação: 8000 anos a/C 1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600

anos a/C (Índia)

Histórico Hipócrates:

deu o nome que originou a palavra

Histórico Galeno:

referência por mais de 1000 anos

Histórico Michelangelo:

“a arte imita a vida”

“La noche”

Histórico Século XVIII: O tumor poderia ser curado

com cirurgia Hormônios influenciam a doença Câncer escrotal em limpadores de chaminé

Histórico Século XIX: os perigos do tabaco

Tumor de laringe

Histórico Século XIX: surgem a anestesia, a

mastectomia e o raio-X

Histórico Século XX: avanços e descoberta da

radioterapia, quimioterapia e cirurgia

Histórico Mostardas sulfuradas:

meados da I Guerra; II Guerra: Era da

Moderna Quimioterapia do Câncer

Fisiologia do câncer

Fisiologia do câncer Pré-disposição versus gatilho Oncogenes: DNA cancerígeno

Fisiologia do câncer

Fisiologia do câncer Mutação: proto-oncogene → oncogene

Fisiologia do câncer Proteínas anormais Taxas alteradas Supressão da apoptose Angiogênese

acentuada

Fisiologia do câncer Divisão acelerada

Fisiologia do câncerTAMANHO DO TUMOR TEMPO DE DUPLICAÇÃO FRAÇÃO DE

CRESCIMENTO2 mg 12 hs 100 %25 mg 0,7 dia 61 %250 mg 1,2 dia 40 %750 mg 1,3 dia 25 %1300 mg 2,7 dias 19 %5000 mg 7,5 dias 7 %

Causas Fatores genéticos Hábitos Ambientais Vírus oncogenes . Outros

Vírus inserindo material genético em uma célula

Divisão tumoral

fígado

Pâncreas

Vias biliares

reto

anus

cólon

I. delgado

estômago

esôfago

Células não-pequenas

Células pequenasPulmão

Gastrointestinal

Genital

cérvice

ovário

endométrio

mama

pênis

Trofoblástica

gestacional

vulva

Cérebro

Cabeça e pescoço

próstata

testículo

bexiga

rim

Encéfalo

Mielomas

Leucemias

Doença de

Hodgkin

Linfoma

não-Hodgkin

Hematológico

Mesotelioma EndócrinosCarcinoma

Tímico

Carcinoma

desconhecido

Melanoma Partes molesOsteossarcoma

Outros tumores

Mecanismos de ação dos QT’s

Alquilação ou quelação de ácidos nucleicos; Mimetização de metabólitos da biossíntese

de ácidos nucleicos; Reação com DNA; Complexação com a Tubulina; Ação hormonal

Mecanismos de ação

Alquilação de ácido nucleico Via de ação de antimetabólitos

Divisão dos agentes

AlquilantesNitrosuréias

Mostardas

nitrogenadas

Ciclofosfamida

Clorambucila

Carmustina

Fotemustina

Sulfonados

Triazenos

Bussulfano

Dacarbazina

Divisão dos agentes

Antimetabólitos A. Pirimidinas

Análogos do

Ácido FólicoMetotrexato

Gencitabina

Fluorouracil

A. Purinas Fludarabina

Divisão dos agentes

Compostos de

Platina

Carboplatina

Cisplatina

Antibióticos

Bleomicina

Doxorrubicina

Dactinomicina

Divisão dos agentes

Produtos vegetais Podofilotoxinas

Alcalóides

da vinca

Vimblastina

Vincristina

Etoposido

TaxanosPaclitaxel

Docetaxel

Combinação de quimioterápicos Eliminação por porcentagem Ciclos repetidos

10%QT

tumor

Combinação de quimioterápicos Combate a resistência Uso de doses mais baixas Associar fármacos com eficácia própria Associar fármacos com ações diferentes Efeito sinérgico ou aditivo

Administração de quimioterápicos Intramuscular Subcutânea Endovenosa Intraperitoneal Intravesical

Administração de quimioterápicos Oral Intratecal Intrapleural Intra-arterial Topicamente

Administração de quimioterápicos Volume: tipo de droga Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética Tempo: vai depender do tipo de QT Fotossensibilidade Vesicantes e irritantes: cuidados na

administração

Administração de QT: oral

Boa absorção não-irritantes ao TGI Manusear em CFLV,

paramentado

Administração de QT: EV Cuidados especiais Mais propensa a acidentes “Push” Infusão contínua .

Administração de QT: EV

Complicações Atenção especial aos

vesicantes e irritantes; Dor; Flebite; Urticária; Eritema e

hiperpigmentação

Complicações Vasoespasmo; necrose tecidual

secundária; Choque

Complicações

Necrose tecidual

Catéteres Acesso venoso: QT, soros, antibióticos,

sangue, coleta de sangue Dificuldade de punção: fragilidade,

desnutrição, esclerose Indicações: fragilidade, tempo prolongado

Catéteres de curta permanência QT vesicantes sob

infusão > que 1 Hr Infusão contínua Membros livres de

“scalps” Manutenção de

estabilidade nos níveis séricos de QT

Catéteres de curta permanência Cuidados: infusão contínua, heparinização,

troca de curativo, condições cutâneas, integridade do catéter

Intracath® .

Catéteres de longa permanência Via segura para longas infusões Via para sangue, antibióticos, soro,

nutrição parenteral Eliminar traumas

Catéteres de longa permanência Port-a-cath®: venoso, arterial, peritoneal,

espinhal

Catéteres de longa permanência Totalmente implantado: dispensa cuidados

caseiros e heparinização frequente, < infecções, não limitam atividades

Parcialmente implantado: mais durável, infusão de grandes volumes, dispensa punção percutânea

Toxicidade Hematológica Gastrointestinal Cardiotoxicidade Hepatotoxidade Toxicidade pulmonar Neurotoxicidade

Toxicidade Disfunção reprodutiva Nefrotoxicidade Toxicidade dermatológica Alterações metabólicas Reações alérgicas e anafilaxia

Nova geração de drogas Anticorpos monoclonais:

preserva a célula sadia

Indutores de Apoptose: ativam o relógio biológico

Nova geração de drogas Inibidores de Fatores de

Crescimento: inibe o processo de multiplicação

Inibidores de Angiogênese: bloqueio da formação de vasos Anticorpo atacando célula

cancerígena

Trastuzumab (Herceptin) Anticorpo monoclonal Atinge o HER2

Trastuzumab (Herceptin) Câncer de mama metastático Sobrevida de 13 meses Resposta tumoral > 15%

Mais dados

Erlotinib (Tacerva) Inibidores de Fatores de Crescimento Atinge o HER1 Câncer de pulmão e de pâncreas Evolução??????? Melhora???? Outros dados??????

Etapas da quimioterapia Análise de prescrição e dispensação; Preparo ou diluição; Controle da qualidade; Conservação e transporte.

Análise de prescrição Conferência do esquema: drogas, doses,

duração, ciclos Conferência da superfície corporal Conversão das doses Estabelecimento dos veículos Conferência de tempo / forma de

administração

Análise de prescrição Conferência de medicamentos adjuvantes Conferência de incompatibilidades Dispensação

Maria José Pereira48 anos - 60 kg - 1,70 mTumor de mama

nº ciclos: 6

Protocolo: FAC(ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1; doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1; fluorouracil 500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada 21 dias).

Checar esquemaSuperfície corporal?????

Converter doses

Determinar veículos e diluentesChecar tempo de infusão/administraçãoChecar medicamentos adjuvantes (pré-QT)Checar incompatibilidades

Dispensação

Preparo das drogas Formas orais Extemporâneas Concentradas Diluídas

Preparo das drogas Centralizado em área própria Câmara de fluxo laminar vertical classe II

Ambiente calmo, sem fluxo de ar, pessoal autorizado

grelha

paramentação

anteparo

Preparo das drogas Paramentação

adequada: macacão, máscara, gorro, luva, óculos;

Troca de luvas cada 30’;

Papel absorvente

Preparo das drogas Máscara tripla, com

filtro ou escudo facial;

Roupa esterilizada; Luvas grossas e não

entalcadas

Máscara Tripla

Preparo das drogas Não beber, comer ou fumar; Evitar movimentos bruscos; Refrigerador no local; Sala climatizada; Luminosidade adequada

Preparo das drogas Limpeza diária com álcool 70% (mínimo) Semanalmente detergente alcalino e água Tempo de espera para início do fluxo e

descontaminação Mínimo de material

Preparo das drogas

Higienização das mãos: irgasan, clorexidine, álcool

Preparo das drogas Gaze umedecida com álcool na abertura de

ampolas Diluir ou injetar pelas paredes do frasco Atenção as diferenças de pressão Optar por conexões luerlock

Controle da qualidade Visual: partículas, fragmentos etc. Volume Componentes Etiquetas individuais

Descarte das drogas Atenção com agulhas e

seringas; Descartar restos de

quimioterápicos dentro de frascos;

Atenção a soros, gaze, algodão etc

Descarte das drogas

Tóxico

Biológico Radioativo

Incompatibilidades Carmustina: incompatível

com PVC; Cladribina: incompatível

com dextrose; Clodronato: só infundir

em dextrose ou salina; Epirrubicina: não expor a

luz

Acidentes com QT Descarte de vestimentas Lavagem da pele ou olhos Atendimento médico Superfícies contaminadas Spill kit

Câmara de Fluxo Laminar Vertical Massa contínua de ar ultrafiltrado Filtro Absoluto Hepa Classe II - tipo B: trabalhos de risco Unidades pequenas

Câmara de Fluxo Laminar Vertical

Filtro Hepa aberto

Câmara de Fluxo Laminar Vertical Luz UV Validação

contínua Monitoramento

rotineiro Cuidados na

quebra do fluxo

RDC 220/04 Regulamenta tecnicamente o

funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica;

Responsabiliza o Farmacêutico da manipulação de antineoplásicos

Pesquisas e atualidade Complexidade da doença 20 anos: “cura” Ultimas décadas: cura de vários canceres Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon Até 2015: ↓ 25% na freqüência e ↓ 50% na

mortalidade Lentidão para outros tipos

Pesquisas e atualidade O câncer a nível molecular; Projeto Genoma; Seleção de ataque a células malignas; Conscientização da população

Especialização Conhecimentos diversificados; SOBRAFO; www.sobrafo.com.br

Nutrição Parenteral: Conceitos Nutrientes Endovenosa Desnutrição Incapacidade de via oral

“...aquela administrada por via intravenosa, central ou periférica, sendo uma solução ou emulsão composta obrigatoriamente de aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração diária de lipídios...”(portaria 135)

“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não.”(portaria 272)

Nutrição Parenteral: Conceitos Regime domiciliar ou hospitalar Síntese ou manutenção de tecidos Adulto e pediátrico

Nutrição Parenteral: Conceitos Complicações diversas: contaminações microbianas instabilidade extrema incompatibilidades diversas alto custo difícil controle

Histórico

Composição Sistema 2 em 1: Glicose, aminoácidos, micro nutrientes

Sistema 3 em 1: Glicose, aminoácidos, micro nutrientes,

lipídeos

fotos

Composição Água Macronutrientes Micronutrientes

Composição Água: maior necessidade Adultos: peso e diurese Pediátricos: prematuridade e idade pós-

natal Repõe o peso

Foto Agua p injeção

Composição Aminoácidos: fonte de nitrogênio Adultos (10%) Pediátricos (10%) Insuficiência hepática Insuficiência renal

Composição AA essenciais:

fenilalanina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, treonina, triptofano, valina

Composição Lipídios: reserva,

integridade celular 10, 20 e 30% TCM/TCL 10, 20 e 30% TCL Agente emulsificante

(fosfolípide)

Composição Carboidrato: fonte energética Glicose: 4 calorias/grama Glicose hipertônica 50% Glicose hipertônica 70%

Figura glicose

Composição Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12 Vitaminas para adultos e crianças

Figura vitamina

Composição Eletrólitos Sódio: cloreto, acetato Potássio: cloreto, acetato, fosfato Cálcio: cloreto, acetato, gluconato Fósforo: fosfato ácido de potássio Magnésio: sulfato. cloreto

Figura eletrolito

Composição Oligoelementos Ferro Zinco Cobre Cromo Manganês Iodo

Figura oligoelemento

Apresentação Soluções concentradas Emulsões Extemporâneos

Figura emulsao

Vias de administração Endovenosa Periférica ou

central Catéter

Incompatibilidades e estabilidade: vitaminas Vitaminas fotossensíveis: perda ou diminuição de atividade alteração de cor oxidação e hidrólise

Foto bolsa

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Formação de precipitados Sais insolúveis Reação fosfato + cálcio

Cristais de fosfato

de cálcio

Embolia

pulmonar

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Fatores Teor de Ca e P pH > 7: íons mais dissociados

Foto bolsa

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Fatores indiretos: Teor de Mg: < 12 mEq/L Presença de AA: diminui a precipitação Diluição: diminui a precipitação Temperatura: favorece a precipitação

Foto bolsa

Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Prevenção: Adição de Cisteína 4% Uso do Fósforo orgânico

Foto bolsa

Incompatibilidades e estabilidade: lipídeos Separação de fases Lipídeos versus Cálcio e Magnésio Instabilidade da emulsão

Foto bolsa

Incompatibilidades e estabilidade Validade: 24 a 48 hs (RDC 272)

Etapas da nutrição parenteral Análise de prescrição Assepsia e anti-sepsia Preparo da NP Controle da qualidade Conservação e transporte

Assepsia e anti-sepsia Vulnerabilidade microbiana Esterilidade dos insumos farmacêuticos Assepsia pessoal Higienização do ambiente

Assepsia e anti-sepsia: paramentação Paramentação adequada: luvas, macacão,

botas, gorro, máscara, óculos Materiais apropriados Esterilizáveis

Assepsia e anti-sepsia: degermação Degermação das mãos e antebraços Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%

Assepsia e anti-sepsia: degermação

Garantia do método

Assepsia e anti-sepsia: higienização Higienização do ambiente Higienização dos equipamentos Higienização dos insumos farmacêuticos:

seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos, ampolas etc

Figurassssssss

Assepsia e anti-sepsia: higienização Higienizante adequado: cloro, formol, sais

metálicos, álcool, etc Garantia do método

Figurassssssss

Preparo da NP: Manipulação Técnica utilizada: automática versus

manual

Preparo da NP: Manipulação Ligar a CFLH Conectar equipos, agulhas, bolsas e

seringas Automix em bom funcionamento Alcoolizar todo o material

Figurassssssss

Preparo da NP: Manipulação Troca de luvas freqüentemente Evitar tocar nas partes estéreis Cuidado com agulhas Agilidade Atenção

Figurassssssss

Preparo da NP: Manipulação Contaminação cruzada:

materiais exclusivos; evitar aerossóis; fluxo de materiais; campo estéril; fluxo de ar livre

Preparo da NP: Manipulação Contaminação microbiológica:

integridade da CFLH; tempo de exposição; cumprimento da assepsia e

anti-sepsia

Controle da Qualidade da NP Certificação de fornecedores Padronização de insumos Monitoramento dos processos: Temperatura; Umidade; Assepsia e anti-sepsia; Microbiológico: pessoas, ambiente

Figura placas

maos

Controle da Qualidade da NP Rotulagem e verificação da NP: Cruzar dados com a prescrição; Observar: partículas, precipitação,

separação, coloração, danos à bolsa; Verificar volume.

Foto ecram

Controle da Qualidade da NP Análise microbiana da NP: Alto custo; Ensaio imediato; Resposta demorada; Teste de esterilidade.

Foto BA

Conservação e transporte da NP Condições devem ser assépticas Faixa de temperatura: 2 e 20ºC Processo deve ser validado e monitorado

Foto refrigerador

Sala limpa Salas classificadas: 100: câmara de fluxo laminar 10.000: sala que envolve a câmara 100.000: salas de higienização, vestiário,

outrasFotos sala limpa

Sala Limpa Dotadas de purificação de ar: Sistema de filtros; Fluxo contínuo; Estrutura farmacêutica Higienização cautelosa

Fotos dos filtros e grelhas

Sala Limpa Ambientes controlados fisicamente e

monitorados microbiologicamente Validados e certificados Resultado: salas altamente assépticas Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

CFLH Massa contínua de ar ultrafiltrado Filtro Absoluto Hepa

Câmara de Fluxo Laminar Vertical

Luz UV Validação

contínua Monitoramento

rotineiro Cuidados na

quebra do fluxo

Trocar foto

RDC 272/98 Estabelece os requisitos mínimos para a

Terapia de Nutrição Parenteral Coloca o Farmacêutico como o responsável

pelo preparo da NP

Especialização Exigencia de conhecimentos diversos SBNPE www.sbnpe.com.br

Referências bibliográficas