semiologia nutricional em pediatria exame físico e bioquímico especialização em nutrição...
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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
Exame físico e bioquímico
SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
Exame físico e bioquímico
Especialização em Nutrição Parenteral e EnteralNutricionista Ms. Sônia Alscher
OBJETIVOS
• Identificar pacientes com desnutrição marginal
• Quantificar e classificar o tipo de distúrbios
nutricionais, identificando a etiologia
• Monitorizar o suporte nutricional
• Analisar o prognóstico de risco
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Sistemática e seqüencial:
detecção precoce da desnutrição
• História clínica
• Medidas antropométricas
• História alimentar
• Exame físico
• Dados laboratoriais
HISTÓRIA CLÍNICA
PERÍODO NEONATAL - FATORES MATERNOS:
• História gestacional
• Doenças maternas
• Intercorrências no pré-natal
• Peso pré-gestacional
• Uso de álcool/ tabagismo
HISTÓRIA CLÍNICA
PERÍODO NEONATAL - FATORES FETAIS:
• Infecções congênitas (malformações congênitas, redução do peso fetal)
• Agravos peri-parto
• Idade gestacional
HISTÓRIA CLÍNICA
LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES:
• Ingestão alimentar recente
• Capacidade de deglutição e retenção de nutrientes
• Doença de base
• Sintomas de dor, dispnéia, depressão
• Ganho ou perda de peso recente
• Uso crônico de medicamentos
HISTÓRIA ALIMENTAR
• Aleitamento e introdução de novos alimentos
• Hábito alimentar atual:– Antes da doença
– Depois da doença
– Recordatório 24h
– Registro alimentar de 3 dias
– Controle de resto-ingestão
• Intolerâncias, alergias, particularidades em relação a alimentação
EXAME FÍSICO
• Alterações ósseas:
– Protuberâncias em costelas, clavículas, escápulas e
articulações, fraturas
• Edema:
– Anasarca, localizado em membros, local específico
• Reserva de massa magra e tecido adiposo
subcutâneo:
– Tonicidade muscular, movimentos, visivelmente
emagrecido
Exame Físico Nutricional
• Limitações:Depende do conhecimento técnico
específico e de um observador e/ou equipe bem treinados;
Algumas deficiências nutricionais podem não ser identificadas por outros métodos isoladamente;
Exame Físico com Enfoque Nutricional
• Pode ser conduzido de modo organizado, numa progressão lógica, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais dos pacientes;
Técnicas de exame físico
• Inspeção: observação inicial geral até mais detalhada;
• Palpação;
• Percussão;
• Auscultação;
Inspeção
A inspeção geral inicial proporciona muitas informações sobre o estado geral nutricional do paciente;
EXAME FÍSICO
• Nível de atividade:
– hipoativo, prostrado, hipotonia
• Brilho nos olhos e expressão:
– abertura ocular espontânea, dor
• Aparência da pele, cabelos e unhas
– Coloração, brilho, pele fina e macerada
• Lesões de mucosas
– Mucosites, hidratação e coloração
Exame Físico com Enfoque Nutricional
Aparência física geral (obeso, emagrecido, edemaciado);
Todos os achados devem ocorrer bilateralmente, pois qualquer atrofia unilateral deve ser descartada como causa nutricional;
Espaços intercostais
Fascie triste, envelhecida
Face
Fácies: informa sobre a repercussão de uma determinada doença na expressão facial do paciente;
O paciente parece exausto, pouco consegue manter os olhos abertos;
Observar diferença quando baixo nível consciência ou sedação;
Paciente parece mais triste ou deprimido;
Lesões de pele, edema
Edema, fascie
Avaliação da gordura subcutânea
bíceps; tríceps;clavícula; escápula;ombros; costelas;
TECIDO ADIPOSO ESCASSO PREGAS LONGITUDINAIS
Avaliação da Massa Muscular
Clavícula (indica perda crônica);
Tórax e musculatura paravertebral (perdas implicam em menor força respiratória, hipoventilação e maior risco de pneumonia);
Avaliação da Massa Muscular
• Lembrar: sempre que se perde musculatura
estrutural significa que diminui também a capacidade de formação adequada de anticorpos;
Quanto mais atrófico for o paciente, menor sua capacidade imunológica;
Perda de Massa Muscular
A massa muscular varia com o nível de atividade da pessoa e o repouso prolongado leva à atrofia muscular...
Pacientes com perdas importantes de massa muscular perdem força e permanecem mais deitados;
Hipoatividade
Presença de Edema
Pode ser influenciado pela doença de base. Ex. hepatopatia, nefropatia;
A presença deve considerar o decúbito preferencial do paciente;
Presença de Edema
Edema de membros inferiores: em pessoas que ficam mais sentadas ou em pé;
Após suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra a estrutura óssea, procura-se a presença de depressão tecidual que demora algum tempo até voltar ao normal (sinal de cacifo);
Edema em MsIs
Ascite
Fascie triste, com edema de pálpebra
Lesões de pele
Edema com cacifo
Lesões de pele
O que também devemos lembrar durante o exame físico...
Os sinais de deficiências nutricionais podem não ser tão específicos e precisam ser diferenciados daqueles de etiologia não nutricional;
Muitos sinais resultam da falta de vários nutrientes, tanto quanto por causas não nutricionais;
• Sintomas de deficiências nutricionais podem ou não ser aparentes no exame físico;
Ascite
Edema
MsIs
Fascie
triste
Edema
Protuberancias ósseas
Protuberancias ósseas
Fascie triste, hipoatividade
Queda de cabelo Edema com cacifo
Lesões de pele Cicatrização deficiente
Fascie em “Lua cheia”
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Avaliação estática; dosagens isoladas podem
confirmar ou auxiliar mensurações clínicas e/ ou
antropométricas
• Avaliação dinâmica: mensurações seriadas,
permitindo avaliação do tratamento no decorrer
do tempo
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Devem ser solicitados de acordo com
indicações e suspeitas clínicas, por exemplo:
– Criança obesa – perfil lipídico, glicemia;
– Criança com sinais de anemia (mucosas
hipocoradas, baixa ingestão de alimentos
ricos em Fe+) – hemograma;
INTRODUÇÃO
• Uma avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva para avaliar o estado nutricional
• O ideal é associar:• Dados antropométricos• Inquérito alimentar• Achados laboratoriais
• Traçar o diagnóstico nutricional•Adequar intervenções dietoterápicas
INTRODUÇÃODéficit calórico protéicoDéficit calórico protéico
XX
Alguma injúriaAlguma injúria
(neoplasias, queimaduras, trauma, (neoplasias, queimaduras, trauma,
sepse...)sepse...)
Velocidade de consumo Velocidade de consumo
metabólicometabólico
Acometendo os compartimentosAcometendo os compartimentos• GordurososGordurosos
• ProtéicosProtéicos
Catecolaminas Glicocorticóides Glucagon
Estado hipercatabólico
5 x excreção urinária de N e de outros metabólitos protéicos
Massa magra
INTRODUÇÃO
DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA
[proteínas plasmática] %proteínas viscerais
IMPORTÂNCIA DA DOSAGEMDESTAS PROTEÍNAS PARA
AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL
DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA
[proteínas plasmática] %proteínas viscerais
IMPORTÂNCIA DA DOSAGEMDESTAS PROTEÍNAS PARA
AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL
• Proteína/ sangue• Proteína/ urina• Glicose• Ferro• Fósforo• Zinco• Vitamina A• Vitamina C• Vitamina D• Vitamina K
• Riboflavina• Vitamina B6• Folacina• Tiamina • Vitamina B12• Fósforo• Ferro• Zinco• Colesterol e frações
TESTES BIOQUÍMICOS NOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM CRIANÇAS
PROTEÍNAS VISCERAIS
• Albumina (20 dias)
• Transferrina (8 dias)
• Pré-albumina (2 dias) + proteína C-reativa)
• Fibronectina (24 hs)
• Podem cair em resposta ao esttresse
• Na presença de inflamação dosar com PCR
PROTEÍNAS TOTAISPROTEÍNAS TOTAIS
Redução na concentração sérica de proteínas de síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição. (6,4 – 8,1)
Outros fatores não nutricionais também podem influenciarEx. insuficiência hepática, aumento do catabolismo ou excreção
ALBUMINAALBUMINA
• Proteína de síntese hepática abundante no
meio extracelular• Responsável pela manutenção da pressão
oncótica do plasma (redução leva a
passagem de líquido para o espaço
extravascular = edema)• Transporta substâncias no sangue. Ex.
esteróides• Baixo custo
PROTEÍNA DE MASSA VICERAL
•Longa meia vida: 18-20 dias
•Correlaciona-se com estado
nutricional
•Eficiente indicativo de prognóstico
nutricional
•Outros fatores além do estado
nutricional podem influenciar os níveis
de albumina: hidratação, inflamação,
doença renal ou hepática
AlbuminaAlbumina
Albumina
• Valores normais
> 2,5 -3g/dl lactente
2 - 3g/ dl crianças < 9 anos
Transferrina
• Indicações: diagnóstico diferencial de anemias e avaliação do estado nutricional
• A transferrina é a proteína que transporta o ferro no plasma
• Proteína de síntese hepática• Meia-vida: 7-8 dias (mais sensível para
desnutrição aguda)
Transferrina
• Pode ser determinda indiretamente pela CTLF (capacidade total de ligação com o ferro)
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
• Valor normal:
170 - 250 g/ dl
Pré-albumina
• Proteína sintetizada no fígado com ação no transporte da tirosina
• Vida média = 2 dias
• Diminuída na desnutrição e enfermidades hepáticas
HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA
• É intracelular, diferente das demais proteínas circulantes, sofrendo transformação metabólica muito lenta;
• tem sensibilidade menor à desnutrição do que
as demais proteínas para avaliação
nutricional;
• Diminuição ocorre mais tardiamente na
depleção protéica;
Índice pouco específico para desnutrição.
PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL
• Ligada à albumina tem ação no transporte de
vitamina A (retinol) do tecido hepático para
outros tecidos;• Sensibilidade grande à restrição de calorias
e proteínas por ter meia vida de 12 horas e
pequena reserva no organismo;• Limitação para uso na prática por alta
labilidade e por sofrer alteração nos níveis
séricos quando há hipovitaminose A;
* Proteínas de Fase AgudaProteínas de Fase Aguda *
•Condições orgânicas com caráter agudo (trauma, infecções, neoplasias, IAM) levam ao aumento da produção de proteínas de fase aguda em detrimento às demais proteínas.
Proteínas de fase aguda: proteína C reativa, fibrinogênio, ceruloplasmina, alfamacroglobulinas, inibidores de protease
* Proteínas de Fase AgudaProteínas de Fase Aguda *
Em condições de lesão ou infecção, a utilização de albumina, pré-albumina e transferrina deixam de ser parâmetros aceitáveis para avaliação nutricional.
Necessário dosar a proteína C reativa - serve como contraprova p/ as demais tnas plasmáticas
•Meia -vida de 8-12 h
IMUNIDADE CELULAR
• Reatividade cutânea; baixa sensibilidade e
especificidade em pacientes graves
• Contagem de linfócitos totais; valores
inferiores a 1.500/ mm3 - relacionados ao maior
grau de desnutrição
Contagem total de linfócitosContagem total de linfócitos:
• Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas;
• Indica as condições do mecanismo de defesa celular do organismo;
• Pode ser influenciada pelo estado nutricional, infecções, cirrose hepática, queimaduras e medicamentos
Contagem total de linfócitos:Contagem total de linfócitos:
• Calculada a partir do leucograma:
• CTL= % de linfócitos x leucócitos 100
• Valores de referência:> 1200 mm3 - aceitável800- 1200 mm3 - depleção moderada< 800 mm3 – depleção grave
METABOLISMO PROTÉICO
• Índice creatinina-altura
• Excreção urinária de 3-metil -histidina
• Dosagem de nitrogênio uréico urinário
associado à amônia urinária
• Balanço nitrogenado
ÍNDICE CREATININA/ALTURA (ICA)
• Estima a massa protéica muscular
• Utiliza-se volume urinário de 24 hs
• Influência da idade (< 2m), função renal,
hidratação, hipercatabolismo, ingestão recente de
refeição com alto teor protéico
Preparo para exame: dieta restrita em carnes por
24h-48h prévias e durante a coleta.
ICAICA
ICA= Creatinina urinária de 24 hs(mg) x 100
Vlor. Diário de excreção creatinina ur. 24hs por
altura ( olha-se em tabela e expressa-se como % do
padrão
Classificação em relação à massa muscular:• 60 - 80% depleção protéica leve• 40 -60% depleção moderada• < 40% depleção graveem: lopez et al, 2002. Terapia Nutricional em Pediatria
3-METIL HISTIDINA URINÁRIA
• Metabólito da histidina (excreção urinária)• Marcador do catabolismo muscular
esquelético ( actina)• Alto custo e pouco acessível• Restrita a pesquisas• Excreção influenciada por: consumo de
carnes, sexo, catabolismo, idade, atividade física intensa.
BALANÇO NITROGENADO
• Não informa reservas: metabolismo e ingestão protéica de 24 hs.
• POSITIVO: anabolismo• NEGATIVO: ingestão protéica insuficiente,
hipercatabolismo ou perdas não mensuradas ( queimaduras, doença renal, diarréia)
• Utiliza-se urina de 24 hs• Adequação da oferta protéica e grau de
hipercatabolismo
BALANÇO NITROGENADO (BN)
BN = N2 ingerido - N2 excretado, onde:
Proteína ingerida (g/24 h) - uréia urinária (g/24 h) + 4*
6,25 2,14
* Valor estimado das perdas nitrogenadasextra-urinárias; deve ser usado apenas em adolescentes. Em crianças menores, utilizar o nomograma de Wilmore. Essa estimativa deve ser feita na ausência de diarréia ou perdas anormais
MEDIDA DO GASTO ENERGÉTICO
• Calorimetria indireta; determinação do consumo
de O2 e da produção de CO2 num período de
tempo
• Determinação do Quociente Respiratório (QR)
MONITORIZAÇÃO BIOQUÍMICA MAIS COMPLETA
• Eletrólitos
• Vitaminas
• Oligoelementos
• Hemoglobina
ANEMIA• Hemoglobina e hematócrito:
– OMS: de 6 meses a 6 anos são consideradas
anêmicas as cças com hemoglobina abaixo de
11g⁄100ml ou hematócrito abaixo de 33%
– Geralmente o primeiro hemograma, em cças
saudáveis é feito por volta dos 2 anos de idade
– Em pessoas da raça negra, a hemoglobina é em
média 0,5g/dl mais baixa
ANEMIA
• Diagnóstico da anemia moderada a grave • Queda de Hb e Ht
• Aumento da RDW (variação de volume de eritrócitos)
• Hipocromia (HbCM baixa – Hemoglobina corpuscular
média)
• Microcitose (VCM diminuído – Volume corpuscular médio)
• Queda do ferro sérico, aumento da capacidade total de
ligação ao ferro e queda da saturação de transferrina
• Anemia leve: valores normais e alterados
ANEMIA
• A variação do volume das hemáceas (RDW) é o
sinal mais precoce da deficiência de ferro
• Por meio do VCM podemos classificar as
anemias em:
– Normocíticas
– Microcíticas: graus mais avançados da deficiência
de ferro e hipocrômicas (queda do HbCM)
– Macrocíticas
www.criancasemanemia.com.br
• Albumina:– Meia vida longa (20 dias– Síntese diminuída na DP e hepatopatias– Perdas importantes nas enteropatias perdedoras
de ptn, sind. Nefrótica e queimaduras
• Transferrina:– Meia vida de 4 a 8 dias– 99% do ferro circulante liga-se à ela– Anemia [] aumentada
DESNUTRIÇÃO
• Pré-albumina:– Meia vida de 2,5 a 3 dias
– Transporta tiroxina e retinol
– Variação de 20 à 50 mg⁄dl
– Diminuída na cirros, hepatites, infla-
mação, estresse e doenças crônicas
• Balanço nitrogenado
• Índice Creatinina – altura
DESNUTRIÇÃO
DESNUTRIÇÃO
• Concentrações de albumina menores que 3g/dl
sugerem desnutrição protéica
• Alteração mais precoce é fornecida pela transferrina
• Hipocalcemia, hipofosfatemia e alta atividade de
fosfatase alcalina: deficiência de vit D
• Baixas excreções urinárias de cálcio e fósforo
sugerem raquitismo ou osteomalácia
• Creatinina sérica na ausência de doença renal é um
índice de massa muscular
DESNUTRIÇÃO
• Ferro sérico menor que 60µg/dl é indicativo de
deficiência de ferro
• Baixas concentrações de vitamina A e caroteno:
deficiência de vit A e índice de má absorção de gordura
• Baixa concentração sérica de Zinco sugere além da
deficiência, desnutrição protéica
MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO
Na admissãoNa admissão::• Exame físico• Histórias clínica e alimentar/ alteração
da capacidade funcional
Diária:Diária:• PesoPeso• Oferta de nutrientesOferta de nutrientes• Balanço hídricoBalanço hídrico
MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO
Semanal ou cfe. indicação clínica:Semanal ou cfe. indicação clínica:• HemogramaHemograma• EletrólitosEletrólitos• GlicemiaGlicemia• TGTG• Uréia séricaUréia sérica• GasometriaGasometria• Nitrogênio urinárioNitrogênio urinário• Balanço nitrogenadoBalanço nitrogenado
MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO
QuinzenalQuinzenal
• EstaturaEstatura• Prega cutâneaPrega cutânea• Circunferência do braçoCircunferência do braço• Albumina séricaAlbumina sérica
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO ESTRESSE METABÓLICO
• Proteínas plasmáticas: somente são úteis junto com a da proteína C reativa
• Triglicerídios plasmáticos: nutrição parenteral - antes do início da administração e a cada aumento de taxa de infusão
• Balanço nitrogenado• ICA• Metil-histidina
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL
• Parâmetros Até a 1a.
semanaApós a 2a.semana
Controles Diário Diário
Resíduogástrico
A cada 3h/diário
Diário
Pesocorporal
Diário 3 x semana
Ingestão Diário 3 x semanaVol. fecal Diário 3 x semana
Vo. urinário Diário 1 x semana
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL
• Parâmetros Até a 1a.semana
Após a 2a.semana
Hemoglob./hematócrito
3 x semana 1 x semana
Perfilbioquímico
2 x semana 1 x semana
Perfilhepático
2 x semana 1 x semana
Perfil renal 2 x semana 1 x semana
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: controles diários
• Sinais vitais
• Velocidade do gotejamento
• Posicionamento da sonda enteral
• Sinais de intolerância: vômitos, diarréia,
distensão abdominal, náuseas
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL:ingestão
• Balanço hídrico
• Balanço nitrogenado
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil bioquímico
• Glicemia
• Proteína total e frações
• Ca, P, Na, K, Mg, gasometria rterial
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil hepático/renal
• TGO/TGP
• FOSFATASE ALCALINA
• BILIRRUBINA
• URÉIA E CREATININA
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL
1-2 sem. 2-4 sem.
Glicosúria 4-12h Diária
Glicemia 8-24h 24-72h
Eletrólitos 1-3 dias Semanal
Gasometria 1-3 dias Semanal
Uréia,Creatinina
1-3 dias semanal
MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL
1-2 sem. 2-4 sem.
Cálcio 1-3 dias Semanal
P, Mg Semanal semanal
Bilirrubina, fosf.Alcal.
Inicial 1-2 sem.
TGO, TGP Inicial 1-2 sem.
Hemogr. 2-3 dias Semanal
TG Apósaumentosde 1g/kg/dia
MONITORIZAÇÃO NA AIDS
Além dos parâmetros normais para desnutrição, ênfase em alguns micronutrientes (sistema
imunológico, defesas antioxidantes): • Fe, Ca, P Fe, Ca, P
• Oligoelementos: Zn, Se e CuOligoelementos: Zn, Se e Cu
• Vitaminas A, B12, D, E e KVitaminas A, B12, D, E e K
Avaliação Metabólico-Nutricional Seqüencial
• Padronização da monitoração
• Condições de atendimento do serviço
• Aplicabilidade clínica rotineira
A ESCOLHA DO MÉTODO
• Alta sensibilidade: consistentemente anormal na
desnutrição
• Alta especificidade: normal nos indivíduos nutridos
• Não ser afetdo por fatores não nutricionais
• Sensível à repleção nutricional
• Fácil execução e baixo custo
Concluindo...
O diagnóstico nutricional pelo exame físico deve estar sempre associado aos outros métodos disponíveis;
Nenhum método é considerado padrão ouro isoladamente;
A interpretação dos achados do exame físico deve ser avaliada de forma multidisciplinar para garantir melhores resultados;
Referências
• Gaw et al. Bioquímica Clínica . 2a. Ed. Guanabara Koogan, 2001
• Telles Jr., M. ; Leite,H.P. Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico Grave. Ed. Atheneu, 2005.
• Lopez, F. A. et al. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. Ed. Sarvier, 2002.