impacto das diferentes tÉcnicas hemostÁticas...
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CLARA MICALLI FERRUZZI BARACAT
IMPACTO DAS DIFERENTES TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS EMPREGADAS NA OOFOROPLASTIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA SOBRE A RESERVA OVARIANA: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós- -Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título de Mestra em Pesquisa em Cirurgia.
São Paulo 2019
CLARA MICALLI FERRUZZI BARACAT
IMPACTO DAS DIFERENTES TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS EMPREGADAS NA OOFOROPLASTIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA SOBRE A RESERVA OVARIANA: REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós--Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título de Mestra em Pesquisa em Cirurgia
Área de Concentração: Anormalidades da proliferação e morte celular
Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
São Paulo 2019
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Baracat, Clara Micalli Ferruzzi Impacto das diferentes técnicas hemostáticas empregadas na oo-foroplastia videolaparoscópica sobre a reserva ovariana: revisão sis-temática e meta-análise. / Clara Micalli Ferruzzi Baracat. São Paulo, 2019.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da San-ta Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Anormalidades da Proliferação e Morte Celular
Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
1. Ovário 2. Laparoscopia 3. Hemostasia 4. Eletrocoagulação 5. Suturas 6. Reserva ovariana 7. Hormônio antimülleriano
BC-FCMSCSP/77-18
“Planejamento de longo prazo não
lida com decisões futuras, mas com o futuro
de decisões presentes”
Peter Drucker
Dedicatória
Ao amor da minha vida Felipe, dono dos
sorrisos que se tornaram a matéria prima para minha
felicidade e motivação diárias, além de fonte inspirado-
ra para essa tese e cúmplice nos meus sonhos pesso-
ais e profissionais. Que sorte a minha ter você ao meu
lado.
À minha filha Bianca, que no seu belo olhar
me transmite serenidade e no seu sorriso singelo me
mostra que estamos trilhando o caminho certo.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, meu orientador e diretor do De-
partamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por
se manter como uma inesgotável força e estímulo à pesquisa científica.
À Profa. Dra. Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro, chefe do Setor de Endos-
copia Ginecológica e Endometriose da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, além de
membro da banca de qualificação desta dissertação, pelo seu rigor crítico que nos ajuda a
desempenharmos sempre o melhor de nós mesmos.
Ao Prof. Dr. Wanderlei Marques Bernardo, por me ensinar a fazer, interpretar e a
questionar cálculos e gráficos.
À Dra. Silvia Carramão e ao Dr. Sergio Pogdaec, membros da banca de qualificação
desta dissertação, pelas grandes contribuições na elaboração final desta tese.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade de
Misericórdia da Santa Casa de São Paulo por terem me acolhido jovem e terem se trans-
formado na minha segunda casa, com aprendizados que vão muito além da medicina e suas
especialidades.
À CAPES, por ter acreditado neste trabalho e ter dado suporte imprescindível para
sua continuidade e conclusão.
Ao meu pai, Odivaldo, por me ensinar a sonhar alto e a lutar diariamente para alcan-
çar meus objetivos, além de ser maravilhoso exemplo de médico e de ser humano.
À minha mãe, Carmem, por não medir esforços para me ajudar a qualquer momento
com simplesmente todos e quaisquer entraves e também por ter o colo mais acolhedor que
eu poderia desejar.
Aos meus irmãos Pedro e Ivan, meus primeiros e melhores amigos, por contribuírem
há décadas para minha evolução e felicidade pessoal.
Às minhas amigas que, próximas ou distantes, são fontes de amor e alegria constan-
tes.
À Ana Maria Alexandre, por permitir que eu trabalhasse com a tranquilidade de que
meu tesouro estava sendo bem cuidado e feliz.
Aos professores assistentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo por tanto ensinamento nos anos de residência e, em es-
pecial, ao Dr. Romulo Negrini, Dr. Noel Aquino Marques e Dr. Antônio Pedro Flores Auge
pelo acolhimento e incentivo profissional desde os tempos de aluna.
A todos os colegas que fizeram residência comigo, mais velhos, do mesmo ano e
principalmente às mais novas, por me permitirem ensinar e aprender intensamente em anos
tão únicos e marcantes em minha vida.
Nas pessoas de Fabio Sakae Kuteken, Beatriz Taliberti da Costa Porto, Fabio Ohara
e Anna Luiza Lobão Gonçalves, agradeço ao Setor de Endoscopia Ginecológica e Endome-
triose, pela extraordinária formação cirúrgica que me foi proporcionada.
À Gislaine, secretária do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, pela eficácia em sua ajuda durante toda a residência e após.
À Virginia Ayres, meu agradecimento pela agilidade e zelo na estruturação dessa
dissertação.
Na pessoa de Daniel agradeço toda a equipe da Pós Graduação e da Biblioteca da
Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo, pela prontidão e precisão nos detalhes for-
necidos durante toda a jornada deste trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFC Contagem de folículos antrais
AMH Hormônio Antimülleriano
Chi2 Método qui-quadrado
CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials
ELISA Teste de imunoabsorção enzimática
MD Diferenças das médias
I2 Heterogeneidade de um resultado
IC95% Intervalo de confiança de 95%
LESS Acesso com punção única
LILACS Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses
PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews
RevMan Software Review Manager
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 5 .....................................................................................................2 OBJETIVO 11 ...........................................................................................................3 MATERIAL E MÉTODOS 12 ....................................................................................
3.1 Protocolo e Registro 12 .......................................................................................3.2 Critérios de Elegibilidade 12 ................................................................................3.3 Fontes de Dados 13 ............................................................................................3.4 Busca 13 ..............................................................................................................3.5 Seleção de Estudos 13 ........................................................................................3.6 Processo de Coleta de Dados 14 ........................................................................3.7 Risco de Viés nos Estudos 14 .............................................................................3.8 Métodos Planejados para as Análises 15 ............................................................3.9 Risco de Viés entre os Estudos e Análises Adicionais 16 ...................................
4 RESULTADOS 17 .....................................................................................................4.1 Seleção dos Estudos 17 ......................................................................................4.2 Características dos Estudos 18 ..........................................................................4.3 Riscos de Viés nos Estudos 21 ...........................................................................4.4 Resultados Individuais dos Estudos 24 ...............................................................4.5 Síntese dos Resultados, Risco de Viés entre os Estudos e Análises
Adicionais 26 .......................................................................................................4.5.1 Bipolar versus Agente Hemostático 26 ......................................................4.5.2 Bipolar versus Sutura 28 ............................................................................4.5.3 Bipolar versus Bisturi Ultrassônico 37 ........................................................
5 DISCUSSÃO 39 ........................................................................................................6 CONCLUSÃO 50 ......................................................................................................7 ANEXOS 51 ..............................................................................................................8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52 ...................................................................RESUMO 58 ................................................................................................................ABSTRACT 59 ............................................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
A epidemiologia dos cistos de ovário é incerta, tanto devido à natureza
assintomática de muitos casos, como também pela falta de estudos consistentes
sobre o tema. Estima-se que cerca de 7% das mulheres serão diagnosticadas com
um cisto ovariano em algum momento de suas vidas (Farghaly, 2014). A prevalência
de cada tipo de tumor ovariano está diretamente ligada à faixa etária da paciente,
sendo que, na terceira década de vida, 94% das massas ovarianas diagnosticadas
correspondem a lesões benignas (Koonings et al, 1989). Quando analisamos a
incidência dos diferentes tipos de cistos, constatamos que o cisto folicular é o mais
comum e costuma regredir espontaneamente em dois a quatro ciclos menstruais
(Rouanet et al, 2000). Entretanto, alguns tumores benignos são persistentes e
apresentam indicação cirúrgica, como os teratomas maduros e os endometriomas
maiores que quatro centímetros (Gelbaya, et al, 2010; Yokomizo et al, 2018;). Os
primeiros representam 70% dos cistos nas mulheres com menos de 30 anos, já os
endometriomas estão presentes em 20% a 40% das mulheres com endometriose
(Vercellini et al, 2003).
Devido à maioria das pacientes acometidas estar em idade reprodutiva (Brun
et al, 2014) e, por conseguinte, manifestarem desejo gestacional, a cirurgia mais
recomendada nesses casos é a ooforoplastia, método no qual há a exérese da lesão
e manutenção do parênquima ovariano funcionante (Hart et al, 2005). A
ooforectomia é então realizada apenas em casos de exceção. Para a realização da
ooforoplastia, a laparoscopia é atualmente a via preconizada na literatura (Song,
2014), pois, além da vantagem de ser realizada com menores incisões, apresenta no
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pós-operatório menores taxas de infecção, menos dor, possibilita a alta hospitalar
mais precoce e um menor tempo de recuperação (Donnez et al, 1994).
Dentre as técnicas cirúrgicas existentes para a ooforoplastia, dá-se
preferência para a exérese completa do tumor anexial, com destaque para a técnica
de ‘tração e contra-tração’ (Gelbaya et al, 2011). Esta modalidade apresenta
menores taxas de recidiva das lesões e de recorrência dos sintomas e maiores taxas
de gestação quando comparada à técnica de excisão e ablação, como demonstrado
em uma revisão sistemática recente (Dan, Limin, 2013). A técnica inicia-se pela
identificação do plano de clivagem entre o parênquima ovariano saudável e a
cápsula do cisto, e então esses tecidos são separados por dissecção após a incisão
da área fibrosa com uma tesoura fria. A parede do cisto é completamente dissecada
do tecido ovariano sadio com uma tração oposta a ele, resultando na maior
preservação possível do mesmo. Um cuidado especial deve ser prestado com
relação ao sangramento quando realizada a dissecção próxima ao hilo ovariano
(Wang et al, 2014).
Além dos riscos anestésicos e operatórios, há três principais preocupações
associadas à cirurgia ovariana na mulher em idade fértil, que são o risco de
aderências periovarianas, a recorrência da lesão e a possibilidade de diminuição da
reserva ovariana (Uncu et al, 2013).
A reserva ovariana é definida como o potencial funcional do ovário, refletindo
a qualidade dos folículos remanescentes em um determinado período (Iwase et al,
2010). Na prática clínica, é apenas possível aferir a reserva ovariana funcional, a
qual se refere aos folículos maduros e em crescimento (Gleicher et al, 2011).
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Para a avaliação da reserva ovariana podemos utilizar marcadores séricos,
tais como o hormônio folículo estimulante basal, a inibina B, o hormônio luteinizante,
o estradiol, ou o hormônio antimülleriano (AMH) e variáveis ultrassonográficas, como
o volume ovariano, o diâmetro ovariano, o pico de velocidade sistólica da artéria
ovariana e a contagem de folículos antrais (AFC) (Lukaszuk et al, 2013). Dentre
todos os marcadores citados, a contagem de folículos antrais e a dosagem do AMH
são considerados os mais sensíveis (Lukaszuk et al, 2013; Vural et al, 2014) e com a
melhor correlação histológica com a perda dos oócitos no pós-operatório (Hansen et
al, 2011; Rosen et al, 2012;).
O AMH consiste em uma glicoproteína produzida pelas células da granulosa
dos folículos antrais pequenos e pré-antrais. Considera-se que seu valor sérico
representa indiretamente a quantidade de folículos viáveis, assim, quanto maior seu
valor, melhor é a reserva ovariana da paciente (Vigier et al, 1984). As vantagens
desse método, além de sua alta sensibilidade, são a conveniência de poder ser
realizado em qualquer fase do ciclo menstrual e a independência com relação ao
uso de pílulas contraceptivas orais, pois seu valor não sofre variação durante e nem
entre os ciclos, diferentemente dos outros hormônios supracitados (Vigier et al,
1984; Seifer, Mcclaughlin, 2007; Domingues, 2010;). Entretanto, sabe-se que a
leitura do AMH pode ser facilmente afetada, por apresentar certa instabilidade em
sua amostra. Desse modo, as amostras precisam ser colhidas, processadas,
transportadas e armazenadas com o correto rigor para não sofrerem grande
variabilidade (Rustamov et al, 2014).
Já a contagem de folículos antrais é realizada por meio da ultrassonografia
transvaginal, que deve ser feita até o terceiro dia do ciclo menstrual. Trata-se da
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somatória dos folículos primordiais, que são definidos como os cistos ovarianos com
dois a dez milímetros de diâmetro. É um exame operador dependente, e também
apresenta a desvantagem da dificuldade técnica na avaliação pré-operatória de
ovários com grandes lesões. Porém, é um método de amplo acesso, não invasivo e
seu principal benefício, quando comparado aos marcadores hormonais, é a
correlação direta com a reserva ovariana de um único ovário, já que avalia os dois
ovários de forma independente (Muzii et al, 2014; Ding, et al 2015).
Apesar do AFC poder controlar a lateralidade da doença, a aferição do AMH
tem sido considerada o método mais fidedigno para a avaliação da reserva ovariana
pós-operatória (Seifer et al, 2002; Fanchin et al, 2003; Mcllveen, 2007; Kwee et al,
2008).
Revisões sistemáticas prévias comprovaram que o tratamento cirúrgico de
cistos ovarianos altera a sua reserva folicular (Somigliana et al, 2003; Raffi et al,
2012), podendo inclusive levar à falência ovariana prematura (Canis et al, 2001; Hwu
et al, 2011). Porém, não há na literatura indícios claros de quais são os mecanismos
causadores desse dano (Garcia-Velasco, Somigliana, 2009). Algumas teorias
incluem a remoção inadvertida de tecido ovariano sadio durante o procedimento
cirúrgico e outras apontam para uma relação entre as diferentes técnicas
hemostáticas disponíveis com a queda da função ovariana (Vercellini et al, 2003;
Mohamed et al, 2011).
O método hemostático mais comumente utilizado é a aplicação de energia
elétrica bipolar, devido às suas características de conveniência e eficiência. Esta
modalidade apresenta um efeito preciso, além de ser de rápida aplicação e de fácil
manejo (Zhang, et al, 2016). Entretanto, esse tipo de método hemostático, por ser
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utilizado em local próximo ao parênquima ovariano saudável, pode resultar em um
dano térmico aos folículos normais, comprometendo assim a reserva ovariana,
principalmente se realizada perto do hilo, por prejudicar a vascularização do órgão
(Ata et al, 2015). Ensaios clínicos estudando a energia harmônica estão sendo
realizados com o intuito de questionar se a lesão térmica, e consequente alteração
folicular, seria menor com esta modalidade de energia (Zhang, 2016).
Uma opção interessante para a hemostasia do leito ovariano é a sutura
laparoscópica. Ela certamente demanda maior habilidade técnica, porém ao evitar o
dano térmico, causaria menor prejuízo na reserva ovariana. Entretanto, há a
hipótese de que a compressão provocada pelos pontos possa aumentar a pressão
intra-ovariana, resultando em isquemia local, o que também acarretaria um dano
folicular (Ding et al, 2015).
Um método novo e alternativo, porém com maior custo, é a aplicação local de
agentes hemostáticos. Dentre os produtos existentes, há o selante hemostático
FloSealR (Baxter Healthcare Corporation, Deer- field, IL, USA), que consiste em dois
componentes: uma matriz gelatinosa e uma solução de trombina. Em contato com o
sangue, as partículas gelatinosas se dissolvem e tamponam o sangramento. Este
produto é considerado capaz de alcançar a hemostasia rapidamente devido à
interação entre os seus componentes e a cascata de coagulação (Song et al, 2004).
Um agente ainda mais recente é o TachoSilR (Nycomed Linz, Austria). Ele
consiste em uma esponja composta por colágeno, a qual, em um dos lados, é
revestida com fibrinogênio e trombina. Para alcançar a hemostasia ele atua
mimetizando as etapas finais do processo de coagulação sanguínea, por meio da
criação de uma rede de fibrina no sítio cirúrgico (Toro et al, 2011).
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Além destas opções, o SurgifloR (Johnson & Johnson) é uma matriz que
fornece uma base para a adesão das plaquetas, acelerando a formação do tampão
plaquetário e auxiliando na formação do coágulo de fibrina. Por não apresentar
efeitos adversos no pós-operatório, ele pode ser uma opção útil como auxílio à
hemostasia em cirurgias mais complicadas (Obermair et al, 2016).
Nas últimas décadas tem-se valorizado o estudo e o aprimoramento das
técnicas hemostáticas na cirurgia laparoscópica. Como durante a realização da
ooforoplastia, prioriza-se a manutenção de um tecido ovariano saudável e
funcionante, é essencial compreender qual é a técnica hemostática menos agressiva
à reserva folicular, uma vez que existem algumas variedades de métodos
hemostáticos disponíveis.
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2 OBJETIVO
O objetivo dessa revisão sistemática é avaliar o impacto das diferentes
técnicas hemostáticas na alteração da reserva ovariana em mulheres submetidas à
ooforoplastia videolaparoscópica.
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3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Protocolo e Registro
Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com as recomendações do
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)
(Liberati et al, 2009). A revisão foi registrada no banco de dados internacional do
International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o
número CRD42017060903.
3.2 Critérios de Elegibilidade
a) Tipos de estudo – Ensaios clínicos que avaliam a influência das diferentes
técnicas hemostáticas na reserva ovariana quando realizada a ooforoplastia
videolaparoscópica. Não houve restrição de idioma ou de data de publicação na
busca realizada.
b) Pacientes – Pacientes com cistos ovarianos de aparência benigna ao
ultrassom submetidas a ooforoplastia videolaparoscópica pela técnica de tração e
contratração.
c) Tipos de intervenção – Foram incluídos estudos que avaliaram as seguintes
técnicas hemostáticas: sutura, cauterização com energia bipolar ou com energia
ultrassônica e uso de selantes hemostáticos. Foram excluídos ensaios que
estudaram a ooforoplastia pela via laparotômica.
d) Desfecho – O desfecho analisado foi a avaliação da reserva ovariana
estimada pelo hormônio antimülleriano ou pela contagem dos folículos antrais.
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3.3 Fontes de Dados
Os estudos foram identificados através de pesquisa em bases de dados
eletrônicas e listas de referência de artigos. As bases de dados pesquisadas foram
Medline/Pubmed, Embase, Cochrane e Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde (LILACS). Foi realizada também a busca cinzenta
e manual através da análise de teses, capítulos de livros, referência das referências,
guidelines e revisões.
3.4 Busca
A seguinte estratégia de busca foi utilizada para os bancos de dados Medline
e Embase: “((ovarian cysts OR ovarian cyst OR teratoma OR teratomas OR dermoid
cyst OR dermoid cysts OR endometrioma OR endometriomas OR endometriotic cyst
OR endometriotic cysts OR non endometriotic cysts OR non endometriotic cysts))
AND (stripping OR suturing OR suture OR bipolar OR electrocautery OR
electrocoagulation OR coagulation OR sealant OR sealants OR hemostatic matrix
OR hemostatic OR hemostatics OR hemostasis OR cystectomy)”.
Para as bases Cochrane e LILACS, a estratégia de busca foi simplificada
para: “cystectomy and ovarian reserve”. Como parte do processo de busca de
artigos, as estratégias de busca foram revistas por Baracat CMF e Simões R.
3.5 Seleção de Estudos
Dentre todos os artigos encontrados foram excluídos os duplicados e feita a
seleção dos que abordavam o tema de interesse pelo título de cada um deles. Após
essa etapa, uma avaliação mais rigorosa foi feita pela leitura dos resumos ou artigos
completos e assim excluídos os que não preencheram os critérios de inclusão. A
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avaliação da elegibilidade e da seleção de estudos encontrados foi realizada de
forma independente e padronizada por dois revisores (Baracat CMF e Simões R). As
divergências entre os revisores foram resolvidas por consenso.
Foi usado o fluxograma adaptado do PRISMA para resumir os processos de
seleção dos estudos (Liberati et al, 2009).
3.6 Processo de Coleta de Dados
O método de extração de dados de cada estudo incluído consistiu no
preenchimento de fichas de informação. Após a leitura de um ensaio clínico, foi
utilizada uma lista de critérios com base nas recomendações do Consolidated
Standards of Reporting Trials (CONSORT) para relato de um ensaio clínico. Depois
disso, um revisor (Baracat CMF) extraiu os dados de cada estudo incluído através
de um formulário padronizado (Anexo A), e um segundo revisor (Simões R) verificou
os dados extraídos. Discordâncias foram resolvidas por discussão e consenso entre
ambos os revisores.
As informações extraídas de cada ensaio incluíram: características dos
pacientes e dos cistos (endometriomas e não-endometriomas); tipo de grupos de
intervenção e de controle (considerando as diferentes técnicas hemostáticas: sutura,
coagulação com energia elétrica ou ultrassônica e uso de selantes hemostáticos);
desfechos: valores da dosagem do AMH e da contagem dos folículos antrais no pós
operatório.
3.7 Risco de viés nos estudos
Os dois revisores avaliaram de forma independente a adequação da
randomização e da alocação; cegamento de pacientes, e de profissionais de saúde,
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coletores de dados e avaliadores de resultados; bem como o relato e a extensão das
perdas de seguimento. Esses itens atendem aos critérios aplicados pela escala de
Jadad (Anexo B), para a avaliação do risco de viés de ensaios clínicos
randomizados, que foi calculada para cada estudo (Jadad et al, 1996). Além destes
dados, foi também analisado se houve diferença significativa nas características
prognósticas dos grupos de pacientes de cada estudo, se os desfechos foram bem
definidos e detalhados, e se foi feito o cálculo amostral para se estimar o tamanho
dos grupos de intervenção e controle.
A nível de cada estudo, também foi avaliado se as técnicas de hemostasia
foram devidamente descritas (por exemplo, tipo de fio usado para a sutura, tipo de
sutura, potência da corrente elétrica, tipo de selante aplicado) ou se elas foram mal
relatadas, ou não bem o suficiente para serem reproduzidas.
Não houve a intenção de excluir qualquer artigo desta revisão, com base em
um maior risco de viés que ele apresentar. No entanto, temos a intenção de produzir
uma análise de subgrupo dos ensaios que apresentarem uma melhor qualidade
metodológica.
3.8 Métodos Planejados para as Análises
Os resultados de cada estudo incluído na meta-análise foram expressos como
as diferenças das médias (MD) e com desvio padrão, com intervalo de confiança
(IC) de 95%. Caso os estudos fornecessem os resultados em mínimo e máximo,
esses dados foram convertidos para o formato analisado por meio do software
intitulado Hozo (Hozo, Djulbegovic, 2005). Já no caso dos ensaios apresentarem
seus resultados apenas em forma gráfica, seus dados foram extraídos manualmente
de maneira aproximada para que pudessem ser utilizados.
!16
As meta-análises foram realizadas utilizando o software Review Manager
(RevMan) 5,3, obtido a partir do site da Cochrane Informática e Departamento de
Gestão do Conhecimento. Os resultados foram agregados para a meta-análise
utilizando o método da variância inversa para as variáveis contínuas e a
inconsistência (heterogeneidade) foi testada pelo método qui-quadrado (Chi2) e pelo
método Higginns. Este último método (designado I2) representa a percentagem da
variação total de um efeito estimado pelos estudos que é devido à heterogeneidade
em vez de probabilidade (Higgins et al, 2003).
3.9 Risco de viés entre os estudos e análises adicionais
Foi analisada a possibilidade de viés de publicação avaliando a assimetria e o
desvio padrão de um gráfico de funil (funnel plot) dos ensaios clínicos, o que pode
resultar da não publicação de pequenos estudos com resultados negativos ou de
dados que faltam em um dos estudos incluídos.
A análise foi avaliada com modelo fixo e se a heterogeneidade foi maior que
50%, foi realizada uma procura de viés de publicação (funnel plot) que justificasse a
alta heterogeneidade. Foi(ram) então excluído(s) o(os) estudo(s) localizado(s) fora
do funil (discrepante) e, em seguida, realizou-se outra meta-análise, sem o(os)
respectivo(s) estudo(s). No caso de não haver um estudo discrepante que possa ser
retirado, foi aplicado o modelo randômico e então realizada nova meta-análise.
Reconheceu-se que outros fatores podem produzir assimetria nos gráficos de
funil, levando a uma alta heterogeneidade (heterogeneidade verdadeira), tais como
diferenças na qualidade metodológica dos estudos, na população estudada
(expressas pelos critérios de inclusão/exclusão) ou mesmo diferenças técnicas entre
os aplicadores dos métodos hemostáticos).
!17
4 RESULTADOS
4.1 Seleção dos estudos
Após a busca realizada nas bases de dados já mencionadas, 2.413 estudos
foram triados e avaliados para elegibilidade; 2.386 artigos foram descartados porque
eram duplicados ou, porque, após a leitura do título e do resumo, claramente o artigo
não cumpria os critérios de elegibilidade. Um total de 27 estudos foi
meticulosamente avaliado para elegibilidade, dos quais 15 foram excluídos pois
apresentavam alguma das seguintes características: eram revisões e/ou meta-
análises; estudos não comparativos ou que não comparavam diferentes técnicas
hemostáticas; artigos que abordavam diversas técnicas cirúrgicas; duas publicações
em chinês, com impossibilidade de tradução. Assim, 12 estudos foram incluídos na
análise qualitativa e 11 estudos foram incluídos na análise quantitativa. Um ensaio
clínico foi excluído da meta-análise (Coric et al, 2011), pois avaliou desfechos de
forma que não pode ser adaptado aos desfechos analisados nessa revisão. A Figura
1 mostra um fluxograma adaptado do PRISMA, sugerido por Liberati et al (2009),
que ilustra o processo de seleção dos estudos.
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FIGURA 1 – Fluxograma da seleção dos estudos (adaptado de Liberati et al, 2009).
4.2 Características dos Estudos
a) Métodos: Dentre os doze estudos selecionados para a revisão, dez foram
ensaios clínicos randomizados e dois foram não randomizados. Todos foram
publicados em inglês.
b) Pacientes: Foram envolvidas nesta revisão 1.047 pacientes. Apesar de
todas apresentarem cisto ovariano, os critérios de inclusão e de exclusão foram
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distintos entre os ensaios clínicos. Com relação aos critérios de inclusão, a faixa
etária estipulada foi bem próxima entre os estudos, variando de 18 ou 19 anos até
no máximo 45 anos. A maioria dos trabalhos envolveu apenas cistos de origem
endometriótica e pacientes com patologia ovariana unilateral. Todos os estudos
excluíram pacientes portadoras de alguma endocrinopatia e a maioria dos ensaios
também eliminou as mulheres que haviam feito o uso de pílula anticoncepcional ou
qualquer outro medicamento hormonal previamente à cirurgia e as quais a
tumoração ovariana tivesse alguma suspeita de malignidade. Alguns ensaios
optaram por excluir também pacientes com valores pré-operatório de AMH muito
baixos (menor que meio) ou com antecedente familiar de falência ovariana
prematura. Apenas os estudos de Özgönen et al (2013) e Ferrero et al (2012) não
exigiram que o ciclo menstrual da paciente fosse regular, provavelmente porque
estes dois trabalhos incluíram pacientes inférteis e, entre outros desfechos,
avaliaram a taxa de gestação no pós-operatório.
c) Intervenções: Os ensaios clínicos foram divididos em grupos de análises de
acordo com as técnicas hemostáticas comparadas (por exemplo, uso de energia
bipolar versus sutura). Um artigo (Zhang et al, 2016) foi colocado em mais de um
grupo de comparação por apresentar três grupos de pacientes no estudo e, neste
caso, cada comparação foi analisada separadamente. O grupo de intervenção com a
aplicação dos agentes hemostáticos foi avaliado de duas maneiras: na primeira
avaliação foram agrupados os diversos tipos de agentes, posteriormente foi
realizada uma subanálise apenas com a aplicação do FloSealR, já que este foi o tipo
de agente mais predominante nos estudos. Após a adequada organização dos
ensaios clínicos, foram obtidos três grupos de comparação, apresentados na Tabela
1.
!20
TABELA 1 – Características dos ensaios clínicos, organizados por grupo de comparação
n.: número de pacientes incluídas em cada ensaio clínico; AMH: Hormônio
Antimülleriano; AFC: Contagem de folículos antrais.
d) Desfechos: A maioria dos ensaios clínicos avaliou, no mínimo, os mesmos
desfechos que pretendemos avaliar (valor sérico do AMH e contagem de folículos
antrais). Apesar de existir certa variação na época em que foram feitas essas
avaliações, a maioria dos artigos avaliou a reserva ovariana em um mês, três
meses, seis meses e/ou doze meses de pós-operatório. Dois artigos expressaram
Autor, ano n. Tipo de lesão ovariana
Desfecho ava-liado
Tempo da ava-liação
Bipolar x Agente hemostático
Kang et al, 2015 129 endometriomas e não endometriomas AMH 3 meses
Song et al, 2014 100 endometriomas e não endometriomas AMH 3 meses
Sönmezer et al, 2012 30 endometriomas AMH 1 e 3 meses
Bipolar x Sutura
Zhang et al, 2016 207 endometriomas AMH e AFC 1, 3, 6, 12 meses
Sahin et al, 2016 90 endometriomas e não endometriomas AMH e AFC 1, 3, 12 meses
Asgari et al, 2015 109 endometriomas AMH 3 meses
Song et al, 2015 125 endometriomas AMH 3 meses
Tanprasertkul et al, 2014 50 endometriomas AMH 1, 3, 6 meses
Özgönen et al, 2013 60 endometriomas e não endometriomas AFC 1 e 3 meses
Takashima et al, 2013 44 endometriomas AMH e AFC 3 meses
Ferrero et al, 2012 100 endometriomas AMH 3, 6, 12 meses
Coric et al, 2011 50 endometriomas AFC 2, 4, 6 meses
Bipolar x Energia ultrassônica
Zhang et al, 2016 207 endometriomas AMH e AFC 1, 3, 6, 12 meses
!21
seus resultados apenas em diferença do AMH (calculada em porcentagem como:
100 x [valor do AMH pré-operatório – valor do AMH pós-operatório/valor do AMH pré-
operatório]), coincidentemente, ambos somente no terceiro mês. Sete estudos
expressaram os valores absolutos dos níveis sérios de AMH em seus respectivos
períodos de avaliação. Dois outros ensaios clínicos utilizaram ambas as formas de
resultado. A contagem de folículos antrais foi realizada por cinco artigos. Como
mencionado anteriormente, apenas um estudo (Coric et al, 2011) não pôde fazer
parte das análises quantitativas, pois forneceu o valor da contagem dos folículos
antrais como uma somatória da análise feita em três meses distintos do pós-
operatório (segundo, quarto e sexto mês), não podendo assim ser agrupado com os
outros estudos que avaliaram a contagem de folículos antrais separadamente a cada
mês.
4.3 Riscos de Viés nos Estudos
Como mencionado anteriormente, a análise individual do risco de viés nos
estudos foi realizada pela aplicação da escala de Jadad nos ensaios clínicos
randomizados. Apesar de alguns estudos relatarem o cegamento das pacientes,
nenhum ensaio clínico foi duplo cego (conforme o esperado para este tipo de
intervenção), e isso é considerado como uma fonte de viés. Portanto, a pontuação
máxima dos artigos foi de três pontos, a qual foi alcançada por mais da metade dos
ensaios clínicos.
Foram também avaliadas nos estudos outras fontes de viéses, tais como:
alocação dos casos, presença de diferença prognóstica nos grupos de pacientes de
cada estudo, se os desfechos foram bem definidos e se sua avaliação foi detalhada
(como por exemplo, modo de armazenamento e método de análise do AMH, dia do
!22
ciclo menstrual e valores de referência para a contagem dos folículos antrais pela
ultrassonografia) e se foi realizado um cálculo amostral para se estimar o tamanho
dos grupos de intervenção e controle. Os dados a respeito do risco de viés de cada
estudo estão resumidos na Tabela 2.
TABELA 2 – Análise do risco de viés nos estudos.
+: item avaliado como “positivo” denotando menor risco de viés; - : item avaliado como “negativo” denotando maior risco de viés; N: ausência; NA: critério não avaliado
Autor, anoAloca-
ção
Diferença Prognós-
tica
Definições dos des-fechos
Cálcu-lo
Amos-tral
JADAD
Randomiza-ção Perdas Cegamen-
to total
Sahin et al, 2016 + N + - 2 1 0 3
Zhang et al, 2016 - N + - 1 1 0 2
Asgari et al, 2015 + N + - 2 1 0 3
Kang et al, 2015 - N - - NA NA NA NA
Song et al, 2015 - N + - NA NA NA NA
Tanprasert-kul et al,
2014+ N + + 2 0 0 2
Song et al, 2014 + N + + 2 1 0 3
Takashima et al, 2013 - N + - 1 0 0 1
Sönmezer et al, 2012 + N + - 2 1 0 3
Özgönen et al, 2013 - N + - 2 0 0 2
Ferrero et al, 2012 + N + + 2 1 0 3
Coric et al, 2011 - N + + 2 1 0 3
!23
A maioria dos estudos relatou satisfatoriamente os detalhes das técnicas
hemostáticas, tais como a potência utilizada no bisturi e o tipo de fio empregado na
sutura, como pode-se observar na Tabela 3. Entretanto, mais informações sobre
esses métodos, como por exemplo, o tempo de cauterização do tecido, número de
regiões coaguladas ou o número de nós confeccionados, não foram especificadas
por todos os artigos. Quando a energia bipolar foi utilizada nos estudos, houve
heterogeneidade quanto à potência utilizada por cada autor, variando de 20 a 40
Watts. Já com relação à sutura, os tipos de fios e de nós também foram distintos
entre os artigos, sendo que a maioria deles fez uso de fios multifilamentares. A
aplicação do agente hemostático foi feita seguindo a técnica preconizada por cada
fornecedor, porém apenas um estudo detalhou o volume aplicado (Sönmezer et al,
2012). Finalmente, com relação às punções acessórias, dois estudos fizeram uso do
acesso com punção única (LESS), três utilizaram duas punções acessórias, dois
utilizaram três punções acessórias e dois estudos deixaram a critério do cirurgião o
uso de dois ou três trocaters auxiliares, os demais não deixaram claro o número de
punções utilizadas.
TABELA 3 – Características complementares de cada estudo.
Autor, ano Potência Bisturi Fio da Sutura/ Tipo de agente hemostático
Sahin et al, 2016 30 W multifilamentar e absorvível 2.0
Zhang et al, 2016 25 W absorvível 3.0
Asgari et al, 2015 40 W multifilamentar e absorvível 2.0
Kang et al, 2015 NM FloSealR e TachoSilR
Song et al, 2015 20 - 30 W barbado 2.0
Tanprasertkul et al, 2014 25 - 30 W multifilamentar e absorvível 2.0
Song et al, 2014 20 - 30 W FloSealR
Takashima et al, 2013 40 W monofilamentar 2.0
Sönmezer et al, 2012 NM FloSealR
!24
W: watt; NM: não mencionado.
4.4 Resultados Individuais dos Estudos
A contagem dos folículos antrais nos diferentes meses de análise está
expressa na Tabela 4 em média e desvio padrão. A Tabela 5 apresenta os valores
séricos do AMH avaliados pelos estudos expressos da mesma forma.
TABELA 4 – Resultados da AFC individualmente nos estudos (média e desvio padrão).
pré-op: pré-operatório; m: mês; -: não avaliado ou não mencionado.
Como já citado anteriormente, alguns estudos avaliaram o valor do AMH no
terceiro mês do pós-operatório expondo seus resultados como a diferença do AMH,
Özgönen et al, 2013 NM multifilamentar e absorvível 2.0
Ferrero et al, 2012 20 - 30 W multifilamentar e absorvível 2.0
Coric et al, 2011 25 - 30 W multifilamentar e absorvível 2.0
CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS
Autor, ano pré-op 1m 3m 6m 12m pré-op 1m 3m 6m 12m
ENERGIA BIPOLAR SUTURA
Zhang et al, 2016 4.0 ± 1.6 3.2 ±
1.6 3.6 ± 1.3
3.9 ± 1.4
4.2 ± 1.5
4.1 ± 1.5
3.1 ± 1.4
4.7 ± 1.3
6.0 ± 1.9
6.3 ± 2.0
Sahin et al, 2016 - 4.26 ±
4.125.30 ± 4.59 -
5.86 ±
4.53- 6.79 ±
4.54
7.48 ±
5.02- 7.55 ±
5.23
Özgönen et al, 2013 - 6.9 ±
1.04 8.63 ± 1.21 - - - 7.23 ±
1.38
8.60 ±
1.24 - -
Takashima et al, 2013
- - 2.7 ± 0.9 - - - - 1.7 ±
0.7 - -
ENERGIA BIPOLAR ENERGIA ULTRASSÔNICA
Zhang et al, 2016 4.0 ± 1.6 3.2 ±
1.63.6 ± 1.3
3.9 ± 1.4
4.2 ± 1.5
4.0 ± 1.7
3.0 ± 1.7
3.6 ± 1.4
3.9 ± 1.3
4.0 ± 1.2
!25
que foi expressa em porcentagem [calculada por: 100 x (AMH pré-operatório – AMH
pós-operatório)/ AMH pré-operatório] e intervalo interquartil. Sendo assim, para
esses estudos foi realizada uma análise separadamente. Seus dados estão
expressos na Tabela 6.
TABELA 5 – Resultados do AMH individualmente nos estudos (média e desvio padrão).
pré-op: pré-operatório; m: mês; -: não avaliado
HORMÔNIO ANTIMÜLLERIANO
Autor, ano pré-op 1m 3m 6m 12m pré-
op 1m 3m 6m 12m
ENERGIA BIPOLAR SUTURA
Sahin et al, 2016
3.81 ± 3.05
2.32 ± 2.01
2.38 ± 2.57 - 2.78 ±
2.85 4.82 ± 4.18
3.24 ± 3.01
3.17 ± 3.40 - 3.71 ±
3.09
Zhang et al, 2016
4.3 ± 1.8
1.9 ± 0.7
1.8 ± 1.0
1.9 ± 0.8
2.0 ± 0.9
4.1 ± 1.9
2.9 ± 1.8
3.0 ± 1.8
3.0 ± 1.5
3.1 ± 1.6
Takashima et al, 2013
3.25 ± 1.16 - 3.16 ±
1.27 - - 3.48 ± 0.91
- 2.88 ± 0.83 - -
Ferrero et al, 2012
2.3 ± 2.20 - 1.85 ±
1.671.75 ± 1.94
1.75 ± 1.82
2.7 ± 2.45 - 2.65 ±
2.422.25 ± 1.53
2.30 ± 1.77
Asgari et al, 2015
2.5 ± 1.77 - 1.25 ±
0.84 - - 2.25 ± 0.95 - 2.10 ±
0.88 - -
Tanprasert-kul et al, 2014
2.9 ± 2.26
1.76 ± 1.50
2.09 ± 1.66
2.11 ± 1.84 - 2.52 ±
2.372.09 ± 1.62
1.96 ± 1.68
1.72 ± 1.68 -
ENERGIA BIPOLAR AGENTE HEMOSTÁTICO
Song et al, 2014
3.26 ± 0.75
- 2.04 ± 0.64
- - 3.20 ± 0.94
- 2.67 ± 0.95
- -
Sönmezer et al, 2012
3.66 ± 1.20
1.64 ± 0.93
2.84 ± 1.12 - - 3.73 ±
1.502.72 ±1.49
3.07 ± 1.43 - -
ENERGIA BIPOLAR ENERGIA ULTRASSÔNICA
Zhang et al, 2016
4.3 ± 1.8
1.9 ± 0.7
1.8 ± 1.0
1.9 ± 0.8
2.0 ± 0.9
4.1 ± 1.9
1.5 ± 0.9
1.8 ± 0.9
1.9 ± 1.0
2.0 ± 1.0
!26
TABELA 6 – Resultados dos desfechos avaliados individualmente nos estudos (expressos pela porcentagem da diferença do AMH no pré e no pós-operatório e o intervalo interquartil).
4.5 Síntese dos Resultados, Risco de Viés entre os Estudos e Análises Adicionais
Os dados expressos pela diferença média e intervalos de confiança de cada
estudo estão graficamente exibidos, juntamente com os resultados das meta-
análises, incluindo as respectivas medidas de heterogeneidade. Foi produzido um
gráfico forest plot com o respectivo gráfico em funil (funnel plot) para cada desfecho,
e um gráfico forest plot adicional excluindo artigos discrepantes, se necessário.
Conforme já mencionado anteriormente, caso a heterogeneidade continuasse alta
após a análise de sensibilidade ou se não fosse possível aplicar esse tipo de
análise, foi empregado o modelo de efeito randômico e assim gerado novo gráfico
forest plot.
4.5.1 Bipolar versus Agente Hemostático
Diferença do AMH
ENERGIA BIPOLAR SUTURA
Asgari et al, 2015 53.42 ± 15.28 15.94 ± 18.55
Song et al, 2015 42.2 ± 9.12 24.6 ± 6.35
ENERGIA BIPOLAR AGENTE HEMOSTÁTICO
Kang et al, 2015 41.2 ± 8.92 15.4 ± 6.1
Song et al, 2014 41.2 ± 9.32 16.1 ± 9.1
!27
Este grupo de comparação contém três ensaios clínicos, sendo que apenas
um deles avaliou como desfecho o AMH no primeiro mês após a ooforoplastia.
Todos os três realizaram a coleta hormonal também no terceiro mês de pós-
operatório, porém dois deles expressaram seus resultados como a diferença do
AMH, conforme já mencionado anteriormente. Nenhum deles avaliou a contagem de
folículos antrais.
AMH no primeiro mês de pós-operatório
Apenas o estudo de Sönmezer et al (2012) avaliou os valores do AMH um
mês após a ooforoplastia ao utilizar a energia bipolar e a matriz hemostática na
contenção da hemostasia. No primeiro grupo, a média do AMH foi de 1.64 ± 0.93 e
no segundo grupo foi de 2.72 ± 1.49. Resultando na superioridade do hemostático
tópico na manutenção da reserva ovariana (MD= -1.08, IC95%= -2.02 a -0.14).
Diferença do AMH
O Gráfico 1 mostra que houve uma significância estatística entre o uso de
energia bipolar e o emprego de agentes hemostáticos na diferença do valor do AMH
entre o pré e o terceiro mês de pós-operatório com favorecimento à aplicação do
agente hemostático. Este dado foi encontrado quando analisamos os agentes
hemostáticos em conjunto (MD= 25.52, IC95%= 23.23 a 27.81) e apenas o FloSeal
isoladamente (MD= 25.44, IC95%= 22.83 a 28.04), ambos sem heterogeneidade (I2=
0%).
GRÁFICO 1 – Valores da diferença do AMH comparando energia bipolar versus aplicação de agentes hemostáticos agrupados e do FloSeal apenas.
!28
AMH no terceiro mês de pós-operatório
Quando foi avaliado o valor do AMH três meses após o procedimento
cirúrgico também foi evidenciada diferença estatística entre o uso de energia bipolar
e o emprego de agentes hemostáticos, com favorecimento para o último grupo (MD=
-0.59, IC95%= -0.89 a -0.29), com a I2= 0%.
GRÁFICO 2 – Valores do AMH no terceiro mês, comparando energia bipolar versus aplicação de agentes hemostáticos
4.5.2 Bipolar versus Sutura
Esta categoria de comparação contém oito ensaios clínicos, sendo que quatro
deles avaliaram apenas o valor do AMH, um realizou somente a contagem de
folículos antrais e três mensuraram a reserva por meio dos dois desfechos.
Diferença do AMH
O Gráfico 3 mostra que houve uma significância estatística entre o uso de
energia bipolar e a aplicação da sutura na diferença do valor do AMH entre o pré e o
!29
terceiro mês de pós-operatório com favorecimento à aplicação da sutura (MD=
20.30, IC95%= 17.73 a 22.86), com a I2= 96%.
GRÁFICO 3 – Valores da diferença do AMH comparando energia bipolar versus aplicação da sutura.
Devido à alta heterogeneidade encontrada nesta amostra, realizamos uma
nova análise, desta vez usando o modelo randômico, o que manteve o resultado
favorável à aplicação da sutura (MD= 27.27, IC95%= 7.80 a 46.75), como mostrado
no Gráfico 4.
GRÁFICO 4 – Valores da diferença do AMH comparando energia bipolar versus aplicação da sutura utilizando o modelo randômico.
AMH no primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo mês de pós-operatório
A aferição do AMH no primeiro mês após a cirurgia mostra uma diferença
estatística em favorecimento ao uso da sutura (MD= -0.86, IC95%= -1.25 a -0.47),
sem heterogeneidade entre os ensaios clínicos (I2= 0%), conforme observado no
Gráfico 5.
!30
GRÁFICO 5 – Valores do AMH no primeiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
Na avaliação do AMH após três meses do procedimento cirúrgico obtivemos
um grupo maior de ensaios clínicos para análise e, apesar de seu resultado ser
significativamente favorável ao uso da sutura (MD= -0.70, IC95%= -0.94 a -0.47),
observamos uma alta heterogeneidade, com I2= 70% (Gráfico 6). Ao analisar o
funnel plot gerado por esta meta-análise, representado no Gráfico 7, notamos
claramente a presença de um estudo discrepante (Takashima et al, 2013) e, ao
realizar a análise de sensibilidade com a exclusão de tal estudo, observamos uma
queda da heterogeneidade entre os ensaios (I2= 36%) e manutenção do resultado
favorecendo a aplicação da sutura (MD= -0.86, IC95%= -1.12 a -0.61), conforme
demonstrado no Gráfico 8.
GRÁFICO 6 – Valores do AMH no terceiro mês de pós-operatório, comparando energia bipolar versus sutura
!31
GRÁFICO 7 – Distribuição dos ensaios clínicos avaliando os valores do AMH no terceiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 8 – Valores do AMH no terceiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura, após a exclusão do artigo discrepante
Ao avaliar os valores do AMH em seis meses, novamente obtivemos um
resultado significativamente/estatisticamente relevante ao uso da técnica de sutura
(MD= -0.79, IC95%= -1.12 a -0.45), com I2= 76%, conforme demonstrado no Gráfico
9. Esta alta heterogeneidade foi determinada pelo estudo de Tanprasertkul et al
(2014), como demonstrado no Gráfico 10, pois após sua exclusão, notamos que a
heterogeneidade entre os ensaios caiu para I2= 54% e o resultado final manteve-se
!32
favorável à aplicação da sutura como técnica hemostática (MD= -0.94, IC95%= -1.29
a -0.59) (Gráfico 11).
GRÁFICO 9 – Valores do AMH no sexto mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 10 – Distribuição dos ensaios clínicos avaliando os valores do AMH no sexto mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 11 – Valores do AMH no sexto mês de pós operatório comparando energia bipolar versus sutura, com a exclusão do artigo discrepante
!33
Não por coincidência, estes dois estudos apontados como discrepantes são
os que apresentaram menor qualidade metodológica quando avaliada a escala de
Jadad.
Concordante com os resultados anteriores, a avaliação do AMH em doze
meses mostrou-se fortemente favorável à aplicação da sutura em detrimento do uso
da energia bipolar, desta vez com resultados homogêneos (MD= -0.94, IC95%=
-1.31 a -0.58) e, logo, heterogeneidade nula (I2= 0%) (Gráfico 12).
GRÁFICO 12 – Valores do AMH no décimo segundo mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
Contagem dos folículos antrais
Para a avaliação deste desfecho obtivemos estudos com dados para as meta-
-análises apenas no períodos de um, três e doze meses de pós-operatório.
Na primeira análise, que foi realizada um mês após a cirurgia, nota-se
ausência de significância estatística (MD= -0.15, IC95%= -0.54 a -0.24) entre as
técnicas de bipolar e sutura na contenção da hemostasia, porém com alta
heterogeneidade (I2= 65%) (Gráfico 13). Foi então feita a pesquisa de estudos
discrepantes e encontrado o ensaio clínico de Sahin et al (2016), fora do funil, como
demonstrado no Gráfico 14. A análise de sensibilidade com a exclusão deste estudo
baixou consideravelmente a heterogeneidade entre os demais ensaios (I2= 9%),
!34
porém manteve o resultado sem diferença estatística (MD= -0.07, IC95%= -0.47 a
0.32) (Gráfico 15).
GRÁFICO 13 – Contagem dos folículos antrais no primeiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 14 – Distribuição dos ensaios clínicos avaliando a contagem dos folículos antrais no primeiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 15 – Contagem dos folículos antrais no primeiro mês de pós operatório comparando energia bipolar versus sutura, após a exclusão de estudo discrepante
!35
Na contagem de folículos antrais no terceiro mês de pós-operatório, não foi
identificada uma diferença estatística entre as técnicas hemostáticas de sutura e
energia bipolar (MD= -0.13, IC95%= -0.41 a 0.16), porém com I2= 93% (Gráfico 16).
Realizamos então a análise do funnel plot (Gráfico 17) e excluímos os dois estudos
discrepantes. A nova meta-análise mostrou um favorecimento da sutura (MD= -0.72,
IC95%= -1.08 a -0.36), porém com heterogeneidade ainda alta (I2= 88%), como
ilustrado no Gráfico 18. Caracterizamos assim nesse caso heterogeneidade
verdadeira.
GRÁFICO 16 – Contagem dos folículos antrais no terceiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 17 – Distribuição dos ensaios clínicos avaliando a contagem dos folículos antrais no terceiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
GRÁFICO 18 – Contagem dos folículos antrais no terceiro mês de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura, após a exclusão dos estudos discrepantes
!36
Após um ano do procedimento cirúrgico, o resultado encontrado foi
semelhante à análise do AMH avaliado no mesmo período. A aplicação da energia
bipolar manteve-se como desfavorável ao avaliar a reserva folicular por meio da
contagem dos folículos antrais, como exemplificado no Gráfico 19 (MD= -2.08,
IC95%= -2.67 a -1.49 com I2= 0%).
GRÁFICO 19 – Contagem dos folículos antrais após um ano de pós-operatório comparando energia bipolar versus sutura
!37
4.5.3 Bipolar versus Bisturi Ultrassônico
Apenas um estudo comparou essas duas técnicas hemostáticas e os
resultados encontrados foram semelhantes nos dois desfechos avaliados. Com
relação à contagem dos folículos antrais, a avaliação em um, três, seis e doze
meses após a cirurgia mostrou-se equivalente entre os métodos, sendo que no
primeiro e no décimo segundo mês houve uma tendência ao favorecimento da
energia bipolar, porém sem significância estatística (MD= 0.20, IC95%= -0.37 a 0.77
e -0.27 a 0.67), conforme o Gráfico 20.
GRÁFICO 20 – Valores do AFC comparando energia bipolar versus energia ultrassônica após um, três, seis e doze meses da ooforoplastia
O Gráfico 21 representa os valores do AMH no primeiro, terceiro, sexto e 12º
mês de pós-operatório ao comparar os efeitos da aplicação da energia bipolar
versus a energia ultrassônica. No primeiro mês observamos um favorecimento do
uso da energia elétrica bipolar (MD= 0.40, IC95%= 0.12 a 0.68), enquanto nos
!38
meses subsequentes não foi identificada superioridade entre as técnicas (MD=
0.00). Vale mencionar que nesta meta-análise obtivemos apenas um ensaio clínico e
por isso não é possível calcular a heterogeneidade desta avaliação.
GRÁFICO 21 – Valores do AMH comparando energia bipolar versus energia ultrassônica após um, três, seis e doze meses da ooforoplastia
!39
5 DISCUSSÃO
A área de atuação da endoscopia ginecológica, em especial da
videolaparoscopia ginecológica, evoluiu consideravelmente nas últimas décadas,
proporcionando a ampliação do arsenal de instrumentos e tornando a técnica
cirúrgica mais rápida e segura. A reserva ovariana deve ser considerada uma
preocupação crucial na cirurgia que envolve os ovários, às vezes impondo um
verdadeiro desafio técnico ao cirurgião, já que a hemostasia não pode ser
negligenciada em nenhum procedimento operatório.
É interessante observarmos que a avaliação da reserva ovariana é uma
maneira de estimar o grau de lesão nos ovários após um procedimento cirúrgico,
entretanto, ele tem um valor clínico indireto para predizer o futuro reprodutivo da
paciente.
Embora as taxas de gestação espontâneas ou as de sucesso de reprodução
assistida possam parecer mensurações mais adequadas para a prática clinica do
ginecologista, tais desfechos sofrem influência de inúmeras variáveis difíceis de
serem controladas no ambiente científico. Assim, o risco de viés nos resultados de
estudos que utilizassem tais maneiras de avaliação certamente seria maior.
Além disso, é importante lembrarmos que a presença do endometrioma
apresenta uma alta correlação com a endometriose profunda, o que por si só altera
o potencial reprodutivo da paciente. Sendo assim, independente da manipulação do
parênquima ovariano durante a cirurgia e da lesão ocasionada, estas pacientes já
apresentam-se com uma menor taxa de fertilidade.
Pelas razões expostas, consideramos adequada a análise pós operatória da
reserva ovariana utilizando-se dos desfechos avaliados por essa revisão.
!40
Esta revisão sistemática contou com um satisfatório número de estudos, a
maioria dos quais de alta qualidade metodológica e a meta-análise encontrou
resultados interessantes que merecem ser discutidos.
A contenção do sangramento ovariano é habitualmente realizada por meio da
energia elétrica bipolar. Devido à sua ampla disponibilidade e ao seu uso fácil e
rápido, tornou-se a forma tradicional de atingir a hemostasia, o que é constatado por
ser a técnica controle em todos os trabalhos analisados. Entretanto, os resultados
apresentados mostram que o emprego de outras técnicas hemostáticas minimizam o
impacto cirúrgico da ooforoplastia na reserva ovariana.
A sutura do leito ovariano é uma alternativa ao uso da energia elétrica bipolar
para a contenção do sangramento. No grupo de comparação que confrontou a
sutura com a energia bipolar, a avaliação da reserva ovariana foi favorável à técnica
de sutura em praticamente todas as análises, confirmadas inclusive após a
aplicação das técnicas de análise de sensibilidade. Nove autores utilizaram o
hormônio antimülleriano como parâmetro de avaliação em diferentes intervalos. A
meta-análise realizada aos três meses de pós-operatório (grupo com maior número
de trabalhos incluídos) contou com alta heterogeneidade, a qual foi resolvida após a
análise de sensibilidade por meio do gráfico em funil ao apontar o estudo de
Takashima et al (2013) como o discrepante. A heterogeneidade desse artigo em
relação aos demais pode ser explicada por dois fatores. Este foi o único estudo com
nota um na escala de Jadad, sugerindo uma baixa qualidade metodológica.
Ademais, somente este ensaio clínico fez uso da vasopressina durante a
ooforoplastia, tática que tem como objetivo favorecer a identificação do plano de
clivagem entre o cisto e o tecido ovariano saudável. Além desta facilidade técnica, a
droga tem o potencial efeito de vasoconstrição, o que diminuiria o sangramento no
!41
leito cirúrgico, assim evitando a coagulação excessiva do estroma ovariano
remanescente e reduzindo o dano ao parênquima ovariano normal (Saeki et al,
2010; Ding et al, 2015).
No grupo do sexto mês de pós-operatório, também obtivemos um resultado
favorável à sutura, e também com alta heterogeneidade, desta vez atribuída ao
ensaio clínico de Tanprasertkul et al (2014). Esse estudo não constou nenhuma
peculiaridade em sua técnica cirúrgica ou na seleção dos pacientes quando
comparado aos demais, porém apresentou uma qualidade metodológica menor –
nota 2 na escala de Jadad. Já na análise dos estudos que dosaram o hormônio doze
meses após a cirurgia, constatamos que a sutura mostrou-se favorável com
significância estatística e baixa heterogeneidade.
Ainda com relação à comparação entre a energia bipolar e a sutura, agora por
meio da contagem dos folículos antrais como avaliador da reserva ovariana, também
obtivemos resultados favoráveis à sutura, quando realizada três e doze meses após
a ooforoplastia. Na avaliação após três meses, foi constatada alta heterogeneidade
e a análise de sensibilidade evidenciou serem Takashima et al (2013) e Özgönen et
al (2013) os estudos discrepantes. O primeiro ensaio apresenta baixa qualidade
metodológica, além da variação técnica já mencionada; o segundo não apresentou
nenhuma variação técnica em sua metodologia, mas obteve nota 2 na escala de
Jadad. Após a exclusão desses ensaios destoantes e a realização de nova meta-
análise, a heterogeneidade manteve-se alta, caracterizando uma heterogeneidade
verdadeira, o que diminui a credibilidade desse resultado especificamente.
Novamente a avaliação no décimo segundo mês de pós-operatório teve
heterogeneidade nula, o que comprovou a superioridade da técnica de sutura
laparoscópica na manutenção da reserva folicular.
!42
Esse resultado consistente serve como incentivo ao cirurgião para
aprimoramento da sua técnica cirúrgica. Isto porque a sutura laparoscópica
demanda um tempo de aprendizado maior para poder ser aplicada, e pode acarretar
em um aumento do tempo cirúrgico se não for bem dominada. Além de ser menos
danosa à reserva ovariana, a aplicação da sutura laparoscópica, quando comparada
ao uso da energia bipolar, apresentou menor associação com a formação de
aderências pélvicas no pós-operatório evidenciada no estudo de Pellicano et al
(2008).
Outra técnica utilizada para a realização da hemostasia da ooforoplastia foi a
aplicação da energia ultrassônica. Apenas um estudo comparou energia bipolar
versus energia ultrassônica e seus resultados não apresentaram diferença
estatística. O fato de quase não encontrarmos estudos que envolvam esse tipo de
energia é esperado se considerarmos que a energia ultrassônica apresenta outras
utilidades primordiais que não a hemostasia. Entretanto, como há casos em que a
ooforoplastia é realizada juntamente com a ressecção de focos de endometriose, por
exemplo, na qual a energia ultrassônica tem boa aplicabilidade, seria interessante
saber se o uso dessa energia para a hemostasia do leito ovariano traz benefícios ou
não. Sendo assim, novos estudos poderão somar a essa análise para resultados
mais consistentes.
Uma opção mais recente para manutenção da hemostasia é a aplicação
tópica de agentes hemostáticos. Os resultados gerados pela meta-análise da
comparação entre o uso da energia bipolar e a aplicação dos selantes hemostáticos
mostraram-se favoráveis ao segundo grupo. Vale a pena citar que o único desfecho
avaliado foi o AMH no terceiro mês pós-operatório, aferido em seu valor absoluto e
na diferença do AMH, ou seja, sua redução relativa (calculada em porcentagem
!43
como: 100 x [valor do AMH pré-operatório - valor do AMH pós-operatório/valor do
AMH pré-operatório]). Apesar de apenas dois estudos serem incluídos em cada uma
dessas análises, a heterogeneidade foi nula e a análise de subgrupo com os
diferentes tipos de selantes não favoreceu um agente específico. Esta análise
sugere que a menor manipulação tecidual promovida pelo selante interfere
positivamente no prognóstico da reserva ovariana.
Dentre as desvantagens dos agentes hemostáticos, a principal seria a sua
pouca disponibilidade, por agregar um alto custo à cirurgia. Novos ensaios clínicos
capazes de demonstrar seus benefícios a longo prazo são bem vindos para que sua
implementação nos serviços hospitalares seja realizada.
Uma complicação relatada da matriz FloSeal é a possibilidade de
desencadear uma resposta alérgica por meio da formação de um tecido
granulomatoso eusinofílico e fibrose. Essa reação foi associada à dor pélvica no
pós-operatório precoce tornando necessária uma nova intervenção cirúrgica
(Thomas, Tawfic, 2009; Carter et al, 2011). Há também relatos na literatura de casos
de complicações pós-operatórias após a aplicação desse agente, como
tromboembolismo pulmonar com evolução para óbito (Ferschl, Rollins, 2009;
Steinestel et al, 2013;) e de formação de aderências e obstrução do intestino
delgado (Hobday et al, 2009; Clapp, Santillan, 2011).
Já o hemostático TachoSil apresenta outras limitações, como sua relativa
fragilidade. Durante sua inserção na cavidade abdominal pelo trocater laparoscópico
ele pode desfazer-se facilmente e tornar-se pegajoso quando em contato com os
fluidos abdominais, dificultando a manipulação dos instrumentos. Com o intuito de
minimizar estes inconvenientes, técnicas singulares já foram propostas para sua
aplicação (Kang et al, 2015).
!44
Outra preocupação teórica com relação a possíveis efeitos adversos dos
selantes hemostáticos diz respeito à alteração da gametogênese e formação de
adesões no pós-operatório, o que poderiam levar a uma diminuição potencial do
futuro reprodutivo (Song et al, 2014).
Estes riscos devem ser considerados antes da aplicação dos agentes
hemostáticos, especialmente quando se considera a disponibilidade do uso da
energia bipolar ou da sutura como alternativas mais seguras.
Além das modalidades hemostáticas empregadas, acreditamos que há outros
fatores técnicos importantes a serem discutidos na ooforoplastia, como o número de
punções acessórias. A maioria dos ensaios clínicos incluídos nesta revisão refere o
uso de duas ou três punções acessórias, sendo que dois deles fizeram uso do
acesso único (LESS) e outros não mencionam esse detalhe técnico. Yoon et al
(2014) conduziu de maneira pertinente um ensaio clínico randomizado que apontou
não haver diferença no nível de AMH aferido após ooforoplastias realizadas com um,
dois ou quatro trocaters. Apesar de não ser o foco desta revisão, notamos resultados
homogêneos entre os artigos incluídos, independente do número de punções
utilizadas, corroborando o resultado do estudo mencionado. Além de Yoon et al
(2014), há outro estudo que compara o uso de duas ou quatro punções acessórias
na ooforoplastia e que demonstra equivalência entre as técnicas com relação aos
desfechos operatórios, como o tempo cirúrgico, a perda sanguínea e o tempo de
internação hospitalar (Choi et al, 2014).
Para que as técnicas aplicadas tenham o menor impacto possível na reserva
folicular, é relevante que a manipulação ovariana seja mínima e o menos agressiva
possível. Assim, com relação ao uso da energia elétrica, poderíamos avaliar o
número de aplicações e sua localização (como a proximidade do hilo ovariano, por
!45
exemplo), porém os autores não detalharam esses pormenores. A maioria deles
relatou a potência utilizada (que variou entre 20 e 40 Watts) e que fizeram o uso
mínimo necessário para alcançar a hemostasia. Os tipos de fios e de pontos
aplicados também foram heterogêneos entre os estudos. Ademais, apenas um
estudo informou a área abrangida pelo selante hemostático. Apesar de não haver
consenso a respeito da potência ideal ou do melhor fio para a hemostasia ovariana,
consideramos esses fatores técnicos relevantes em uma cirurgia na qual a
manutenção do parênquima do órgão saudável é fundamental.
À exceção de um artigo, todos os estudos que avaliaram o AMH descreveram
precisamente os detalhes técnicos do armazenamento da amostra de sangue
coletada para a dosagem do hormônio e o kit para o teste de imunoabsorção
enzimática utilizado (ELISA), reiterando a importância dessas particularidades na
avaliação rotineira deste marcador para evitar erros sistemáticos (Rustamov et al,
2014).
Ainda é incerto na literatura qual o período ideal para se mensurar a reserva
folicular após a ooforoplastia. Existem estudos que sugerem a avaliação mais
precoce no que diz respeito à lesão aguda do parênquima e outros que defendem a
análise mais tardia, como sendo aquela que dita o futuro reprodutivo da paciente.
Nesta revisão notamos que o menor impacto na reserva ovariana das técnicas de
sutura e da aplicação dos agentes hemostáticos é sustentado pelos resultados
obtidos nas meta-análises do sexto e décimo segundo mês de pós-operatório.
Notamos ainda que existe uma melhora progressiva da reserva ovariana pós-
-cirúrgica, independente do modo em que ela é avaliada. Este aumento dos valores
do AMH e AFC ao longo do pós-operatório pode ser explicado por duas teorias. A
primeira delas sugere um mecanismo compensatório acompanhado do dano
!46
cirúrgico ovariano. É possível que qualquer dano agudo ao parênquima do ovário
estimule o crescimento de mais folículos primordiais estocados (Nilsson et al, 2001).
O outro fenômeno possível diz respeito à neovascularização como uma resposta ao
trauma cirúrgico. Devido à hipóxia tecidual causada, há estimulação do fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF), promovendo a mitose das células
endoteliais e levando a mudanças nas condições de recrutamento dos folículos
primordiais e da secreção do AMH (Koga et al, 2000; Bianco et al, 2005; Bedaiwy et
al, 2008).
Estudos realizados em ovários transplantados sugerem que o tempo
necessário ao folículo primordial para alcançar o estágio pré-antral é de cerca de 90
a 120 dias da sua quiescência, o qual é a principal fonte de produção do AMH
(Bedaiwy et al, 2008). Sendo assim, a transformação dos folículos antrais e pré-
antrais em folículos primordiais requer no mínimo três meses, o que sugere que a
avaliação da reserva ovariana neste tempo pós-cirúrgico deve apresentar melhores
resultados do que no pós-operatório imediato (um mês), porém pode ainda não ter
alcançado seu máximo. Tal raciocínio condiz com os resultados encontrados em
nossa meta-análise.
Apesar dessa revisão sistemática ter realizado a meta-análise de todos os
períodos de pós-operatório constatados na literatura, acreditamos que a avaliação
da reserva ovariana precoce, realizada um ou três meses após a cirurgia, serve
somente para estimar a lesão aguda aos folículos. Apenas as avaliações após esse
período é que estimariam a reserva pensando no futuro reprodutivo da paciente.
Infelizmente, nem todos os estudos realizaram a avaliação da reserva a longo prazo,
provavelmente devido a dificuldade e aumento do custo imposto para
!47
acompanhamento das pacientes por esse maior período de tempo. Entretanto
consideramos que este dado seria o de maior contribuição à literatura.
Esta revisão sistemática englobou quatro ensaios clínicos que avaliaram a
reserva folicular em pacientes com diferentes tipos histológicos de lesão ovariana,
entretanto, apenas um destes estudos realizou uma análise de subgrupo para
observar se a reserva ovariana se modificava diferentemente após a ooforoplastia
de cistos endometrióticos e não-endometrióticos. Este trabalho (Kang et al, 2015)
não constatou diferença significativa nos valores do AMH entre estes subgrupos.
A maioria dos ensaios clínicos incluídos nessa revisão avaliou apenas cistos
de origem endometriótica. Como já foi demonstrado na literatura, quando
comparamos o tecido ovariano retirado na ooforoplastia em diferentes tipos de lesão
ovariana, a quantidade de parênquima ovariano retirado na cirurgia de
endometriomas é maior. Entretanto, a análise anátomo-patológica desses tecidos
não demostrou características morfológicas de um parênquima ovariano saudável,
ou seja, com matriz folicular (Muzii 2002). Apesar do tipo histológico do cisto
geralmente impor uma dificuldade técnica maior aos endometriomas, esta
adversidade não se reflete na reserva folicular das pacientes operadas.
O estudo de Coric et al (2011), que não foi incluído na meta-análise por
apresentar seus resultados de uma maneira divergente em relação aos demais,
avaliou também os ovários não operados. Ao comparar a energia bipolar à técnica
de sutura, constatou que os ovários intactos apresentam maior reserva ovariana que
os operados e, dentre estes, a sutura demonstrou menor impacto na reserva folicular
quando comparada à energia bipolar. Esse resultado é compatível com o apontado
pelas meta-análises desta revisão.
!48
Apesar dos resultados consistentes, essa revisão sistemática apresenta
algumas limitações. A primeira delas é o número relativamente baixo de ensaios
clínicos incluído em cada meta-análise. Como os estudos avaliaram seus desfechos
em diferentes épocas pós-operatórias, a análise em cada período apresentou em
sua maioria apenas três ou quatro artigos.
Outra limitação da revisão reside no número reduzido de avaliações da
reserva ovariana a longo prazo. Acreditamos que mais estudos com um maior tempo
de acompanhamento dos casos são necessários para determinarmos com maior
precisão as vantagens de cada método.
Apresentamos apenas um ensaio clínico em que comparou a energia
ultrassônica, sendo assim, sua meta-análise tem menor relevância. Neste contexto,
novos estudos incluindo esta modalidade de energia e com a aferição da reserva
folicular a longo prazo são bem-vindos.
Apesar de cada artigo demonstrar equivalência e comparabilidade entre
pacientes pertencentes a cada grupo de comparação incluído no determinado
estudo, deve ser levado em consideração que, em uma revisão sistemática, agrega-
se pacientes heterogêneos e, por isso, os resultados obtidos de uma meta-análise
não devem ser considerados como absolutos. As avaliações de risco de viés e os
testes de sensibilidade (por meio das funnel plot) atuam no sentido de atenuar esta
heterogeneidade, entretanto ela não deve ser considerada como eliminada,
especialmente em um tema tão amplo e complexo como os cistos ovarianos, em que
múltiplos fatores interferem diretamente nos desfechos, como o histórico de cada
paciente, a experiência do cirurgião, entre outros.
!49
Entretanto, com base no que foi apresentado por esta revisão sistemática,
recomendamos a aplicação da sutura para obtenção de hemostasia na ooforoplastia
laparoscópica.
!50
6 CONCLUSÃO
Em conclusão, os resultados dessa revisão sistemática mostraram que o
impacto negativo da cirurgia ovariana, sob a reserva folicular, é maior quando se
utiliza a energia elétrica bipolar, em comparação com a sutura e com a aplicação de
agentes hemostáticos tópicos.
!51
7 ANEXOS
Anexo A – Formulário padronizado para análise crítica dos estudos selecionados
1. População incluída e excluída 2. Métodos de randomização e alocação dos pacientes 3. Intervenção, controle e cegamento 4. Desfecho primário e período de seguimento 5. Desfecho secundário 6. Cálculo amostral e população randomizada 7. Análise dos dados (intervenção versus controle) 8. Perdas, migrações e diferenças prognósticas
Anexo B – Explicação abreviada da escala de Jadad (avaliação de risco de viés dos ensaios clínicos randomizados)
!52
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RESUMO
Baracat CMF. Impacto das diferentes técnicas hemostáticas empregadas na ooforoplastia videolaparoscópica sobre a reserva ovariana: revisão sistemática e meta-análise [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2018.
Os cistos ovarianos são uma condição ginecológica comum e quando sua remoção
cirúrgica está indicada, a técnica de tração e contra-tração via laparoscópica é a de
escolha. Entretanto, ela pode causar danos à reserva ovariana, que pode ser
estimada pelo hormônio antimülleriano ou pela contagem de folículos antrais. Para
atingir a hemostasia, a coagulação pela energia bipolar é o método tradicional,
sendo a sutura e o uso de agentes hemostáticos tópicos opções valiosas. O objetivo
desta revisão é comparar o impacto dos diferentes métodos hemostáticos na reserva
ovariana durante a ooforoplastia laparoscópica. Os estudos foram identificados
através da pesquisa de bases de dados eletrônicas e listas de referência de artigos.
Selecionamos ensaios clínicos que avaliaram a influência das técnicas hemostáticas
na reserva ovariana em pacientes com cistos ovarianos com aspecto
ultrassonográfico benigno submetidos à ooforoplastia laparoscópica pela técnica de
tração e contra-tração. Os estudos incluídos compararam as técnicas hemostáticas:
sutura, energia bipolar, energia ultrassônica e selantes hemostáticos. Os desfechos
avaliados foram o hormônio antimülleriano e a contagem de folículos antrais. A
possibilidade de viés de publicação foi avaliada por gráficos de funil. Doze estudos
foram avaliados. A sutura foi superior à coagulação bipolar e na comparação entre
selantes e energia bipolar, os resultados favoreceram o uso do primeiro grupo. O
uso de energia ultrassônica não foi superior ao uso da energia bipolar.Em conclusão,
recomendamos a sutura para hemostasia durante a ooforoplastia laparoscópica.
Palavras-chave: Ovário. Laparoscopia. Hemostasia. Reserva ovariana.
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ABSTRACT
Baracat C M F. The impact on ovarian reserve of different hemostasis methods in laparoscopic cystectomy: a systematic review and meta-analysis [Dissertation]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2018.
Ovarian cysts are a common gynecological situation and when surgical removal of
the cyst is indicated, stripping the ovarian cyst wall by laparoscopic approach is the
technique of choice. However, it may cause detrimental effects on ovarian reserve,
which can be estimated by Anti-Mullerian hormone or count of antral follicles. To
achieve hemostasis, bipolar electrocoagulation is the traditional method, and suture
or the use of topical hemostatic agents are valuable options. The objective of this
review was to analyze the impact on ovarian reserve of the different hemostatic
methods used during laparoscopic cystectomy. Studies were identified by searching
electronic databases and scanning reference lists of articles. We selected clinical
trials that assessed the influence of hemostatic techniques on ovarian reserve in
patients with ovarian cysts with benign sonographic appearance submitted to
laparoscopic cystectomy by stripping technique. The included trials compared
different laparoscopic hemostatic techniques: suture, bipolar electrocoagulation,
ultrasonic energy and hemostatic sealants. The outcomes evaluated were level of
serum anti-Mullerian hormone and antral follicle count. The possibility of publication
bias was evaluated by funnel plots. Twelve trials were evaluated. Suture was
superior to bipolar coagulation. In the comparison between bipolar and hemostatic
sealants, the results favored the use of hemostatic agents. The use of ultrassonic
energy was not superior to the use of bipolar energy. In conclusion, we recommend
suture for hemostasis during laparoscopic cystectomy.
KEYWORDS: Laparoscopy. Ovary. Hemostasis. Ovarian reserve.